特許 5973821 レセプト分析装置及びレセプト分析プログラム

(19)【発行国】日本国特許庁(JP)

(12)【公報種別】特許公報(B2)

(11)【特許番号】5973821

(24)【登録日】2016年7月22日

(45)【発行日】2016年8月23日

(54)【発明の名称】レセプト分析装置及びレセプト分析プログラム

(51)【国際特許分類】

   G06Q 50/22 20120101AFI20160809BHJP

【ＦＩ】

   G06Q50/22

【請求項の数】6

【全頁数】23

(21)【出願番号】特願2012-159124(P2012-159124)

(22)【出願日】2012年7月17日

(65)【公開番号】特開2014-21680(P2014-21680A)

(43)【公開日】2014年2月3日

【審査請求日】2015年1月30日

(73)【特許権者】

【識別番号】512039293

【氏名又は名称】リーズンホワイ株式会社

(73)【特許権者】

【識別番号】301018603

【氏名又は名称】株式会社サイバー・ラボ

(74)【代理人】

【識別番号】100107364

【弁理士】

【氏名又は名称】斉藤 達也

(72)【発明者】

【氏名】塩飽 哲生

(72)【発明者】

【氏名】加藤 康之

【審査官】 毛利 太郎

(56)【参考文献】

【文献】 特開２００８−１３４７５６（ＪＰ，Ａ）

【文献】 特開２００３−０７６７８０（ＪＰ，Ａ）

【文献】 特開２０１２−０６８５７２（ＪＰ，Ａ）

【文献】 特開２０１２−１１３３７６（ＪＰ，Ａ）

【文献】 特開２００５−２７５５９５（ＪＰ，Ａ）

【文献】 特開２００１−１０１３０２（ＪＰ，Ａ）

【文献】 米国特許出願公開第２００８／００５７４８０（ＵＳ，Ａ１）

(58)【調査した分野】（Int.Cl.，ＤＢ名）

Ｇ０６Ｑ １０／００−９９／００

(57)【特許請求の範囲】

【請求項1】

医療機関によって行われた診療行為に対する診療報酬を請求するための複数のレセプトに関する仮レセプト点検結果情報であって、前記診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報と、前記診療行為に対する診療報酬を請求するための各レセプトに不備が存在する可能性があるか否かの点検結果を当該不備の種類と共に特定する不備可能性情報とを、相互に関連付けて構成された仮レセプト点検結果情報の入力を受け付ける入力受付け手段と、
前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、所定種類の不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより前記医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する特定手段と、
前記特定手段にて特定された疑義金額を含む情報を、所定方法で特定された形式で所定の出力手段を介して出力する出力制御手段と、を備え、
前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報のうち返戻又は査定の疑義があるレコードであり、且つ点検レベルが適応点検に該当しないレコードに対応する前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された診療報酬金額であって、前記レセプトが返戻又は査定された場合には前記医療機関への支払いが請求困難であると予測される診療報酬金額を請求困難疑義金額として特定する、
レセプト分析装置。

【請求項2】

前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報のうち返戻又は査定の疑義があるレコードであり、且つ点検レベルが適応点検に該当するレコードに対応する前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された診療報酬金額であって、診療行為属性に対応する病名が前記レセプトに記載されていない不備である病名漏れに起因する診療報酬金額を病名漏れ疑義金額として特定する、
請求項１に記載のレセプト分析装置。

【請求項3】

前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報のうち医学管理に対する管理料が前記レセプトに記載されていない不備である管理料加算漏れの疑義があるレコードに対応する前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された診療報酬金額であって、前記管理料加算漏れに起因する診療報酬金額を管理料加算漏れ疑義金額として特定する、
請求項１又は２に記載のレセプト分析装置。

【請求項4】

前記特定手段は、
前記レセプトに記載された事項に不備が存在するか否か、又は前記疑義金額が存在するか否かを考慮することなく、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された請求金額を現在の請求金額として特定し、
前記現在の請求金額に前記管理料加算漏れ疑義金額の総計を加算した金額から前記請求困難疑義金額の総計を減算することにより算定された金額であって、前記現在の請求金額に対してさらに請求できる可能性があると推定される金額を加えた金額を実施可能性金額として特定する、
請求項３に記載のレセプト分析装置。

【請求項5】

前記仮レセプト点検結果情報は、前記診療行為が行われた患者の属性を特定する患者属性情報又は前記診療行為の属性を特定する診療行為属性情報を含み、
前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に含まれる前記患者属性情報又は前記診療行為属性情報に基づいて、所定種類の不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報が同一の患者への同一の診療行為に対して重複しているか否かを判定し、重複していると判定した場合には、重複している前記診療報酬金額情報を除外して、前記疑義金額を特定する、
請求項１から４のいずれか一項に記載のレセプト分析装置。

【請求項6】

コンピュータに実行させるプログラムであって、
前記コンピュータを、
医療機関によって行われた診療行為に対する診療報酬を請求するための複数のレセプトに関する仮レセプト点検結果情報であって、前記診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報と、前記診療行為に対する診療報酬を請求するための各レセプトに不備が存在する可能性があるか否かの点検結果を当該不備の種類と共に特定する不備可能性情報とを、相互に関連付けて構成された仮レセプト点検結果情報の入力を受け付ける入力受付け手段と、
前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、所定種類の不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより前記医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する特定手段と、
前記特定手段にて特定された疑義金額を含む情報を、所定方法で特定された形式で所定の出力手段を介して出力する出力制御手段と、
として機能させるためのレセプト分析プログラムであり、
前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報のうち返戻又は査定の疑義があるレコードであり、且つ点検レベルが適応点検に該当しないレコードに対応する前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された診療報酬金額であって、前記レセプトが返戻又は査定された場合には前記医療機関への支払いが請求困難であると予測される診療報酬金額を請求困難疑義金額として特定する、
レセプト分析プログラム。

【発明の詳細な説明】

【技術分野】

【0001】

本発明は、レセプトを分析するためのレセプト分析装置及びレセプト分析プログラムに関する。

【背景技術】

【0002】

病院や診療所の如き各種の医療機関や調剤薬局は、診療報酬の中の保険負担分を保険者に請求するために、診療内容等を記載したレセプト（診療報酬明細書および調剤報酬明細書）を作成して審査支払機関に提出する必要がある。審査支払機関は、レセプトの内容を審査し、レセプトの内容に不備がない場合には、保険者に診療報酬を請求する。この請求に基づいて、保険者から医療機関や調剤薬局への診療報酬の支払いが行われる。一方、審査支払機関は、レセプトの内容に不備を見つけた場合には、その不備の内容に応じて「返戻」又は「査定（減額査定）」のいずれかの処理を行い、増減点連絡書もしくは増減点返戻通知書によって、医療機関や調剤薬局へ、請求金額から返戻、査定となった診療報酬などの金額を差し引いた金額や、不備となった事由について通知する。

【0003】

「返戻」とは、保険証の記号や番号の不備や、診療内容と病名の不一致等の不備がレセプトに存在している場合に行われる処理であり、具体的には、審査支払機関がレセプトを医療機関に差し戻す処理である。この「返戻」が行われた場合、医療機関が不備を修正等したレセプトを審査支払機関に提出して再審査請求を行うと、審査支払機関はレセプトの内容を再審査し、レセプトの内容に不備がない場合には、診療報酬の支払いが行われる。このため、「返戻」が行われた場合、医療機関にとっては、最終的には診療報酬の支払いを受けることができる可能性があるものの、レセプトの再提出のための手戻り作業や再審査に時間を要するため、診療報酬の支払いを受けるために時間を要してしまうことになり、医療機関の経営上の不利益になる。

【0004】

「査定」とは、保険適応とならない行為、薬剤の過剰投与行為、あるいは薬効類似薬品の同時投与行為等の不備がレセプトに記載されていた場合に行われる処理であり、具体的には、審査支払機関が当該行為に対応する診療報酬を減額又は削除する処理である。このため、「査定」が行われた場合、医療機関にとっては、診療行為を行ったものの、診療報酬の満額での支払いを受けることができなかった。あるいは、査定の内容に異議があれば、医学的に説明しなければならず、そのためには不備となった事由と実際に行った診療内容との差異を、カルテ並びに診療報酬点数表や薬価基準の定義書に振り返って解析し、最終的に医師やメディカルクラークが集まって再提出するためのミーティングを開くなど、大きな手戻り作業が生じる。この結果、医療機関の経営上の大きな不利益になる。

【0005】

このように「返戻」や「査定」は医療機関の経営上の不利益に直結するため、これら「返戻」や「査定」を減らすことが医療機関の経営上の大きな課題となっている。このような観点から、従来、医療機関がレセプトを審査支払機関に提出する前に、医療機関自身でレセプトの不備の有無を点検することができるレセプト点検システムが提案されている。例えば、特許文献１には、診療行為又は医薬品と病名とを相互に対応付けてデータベースに蓄積し、レセプトデータに記憶された診療行為又は医薬品に対応する病名をデータベースから取得し、当該取得した病名がレセプトデータに含まれているか否かを識別することにより、レセプトに記載されている診療行為又は医薬品が適切であったか否かを点検するレセプト点検システムが開示されている。

【先行技術文献】

【特許文献】

【0006】

【特許文献1】特開２００５−１０８１３８号公報

【発明の概要】

【発明が解決しようとする課題】

【0007】

しかしながら、上記従来のシステムは、「返戻」や「査定」の原因となるレセプトの不備を発見することには有用であるものの、このような不備に関する様々な分析を行うことができなかったので、レセプトの不備を本質的に改善するためのツールとしては利用できないものであった。

【0008】

例えば、上記従来のシステムを使用することにより、「返戻」や「査定」の原因となる不備がレセプトに存在することは把握可能であるが、この不備が生じる頻度や、この不備により発生し得る「返戻」や「査定」の金額については、把握することができなかった。このため、レセプトに複数種類の不備が存在する場合に、各不備をこれら頻度や金額に基づいて相対的に比較することができず、いずれの不備を優先的に解決すべきであるか等を判断することができなかった。

【0009】

本発明は、上記に鑑みてなされたものであって、「返戻」や「査定」の原因となるレセプトの不備に関する分析を行うことを可能とする、レセプト分析装置及びレセプト分析プログラムを提供することを目的とする。

【課題を解決するための手段】

【0010】

上述した課題を解決し、目的を達成するために、請求項１に記載のレセプト分析装置は、医療機関によって行われた診療行為に対する診療報酬を請求するための複数のレセプトに関する仮レセプト点検結果情報であって、前記診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報と、前記診療行為に対する診療報酬を請求するための各レセプトに不備が存在する可能性があるか否かの点検結果を当該不備の種類と共に特定する不備可能性情報とを、相互に関連付けて構成された仮レセプト点検結果情報の入力を受け付ける入力受付け手段と、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、所定種類の不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより前記医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する特定手段と、前記特定手段にて特定された疑義金額を含む情報を、所定方法で特定された形式で所定の出力手段を介して出力する出力制御手段と、を備え、前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報のうち返戻又は査定の疑義があるレコードであり、且つ点検レベルが適応点検に該当しないレコードに対応する前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された診療報酬金額であって、前記レセプトが返戻又は査定された場合には前記医療機関への支払いが請求困難であると予測される診療報酬金額を請求困難疑義金額として特定する。

【0011】

また、請求項２に記載のレセプト分析装置は、請求項１に記載のレセプト分析装置において、前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報のうち返戻又は査定の疑義があるレコードであり、且つ点検レベルが適応点検に該当するレコードに対応する前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された診療報酬金額であって、診療行為属性に対応する病名が前記レセプトに記載されていない不備である病名漏れに起因する診療報酬金額を病名漏れ疑義金額として特定する。

【0012】

また、請求項３に記載のレセプト分析装置は、請求項１又は２に記載のレセプト分析装置において、前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報のうち医学管理に対する管理料が前記レセプトに記載されていない不備である管理料加算漏れの疑義があるレコードに対応する前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された診療報酬金額であって、前記管理料加算漏れに起因する診療報酬金額を管理料加算漏れ疑義金額として特定する。

【0013】

また、請求項４に記載のレセプト分析装置は、請求項３に記載のレセプト分析装置において、前記特定手段は、前記レセプトに記載された事項に不備が存在するか否か、又は前記疑義金額が存在するか否かを考慮することなく、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された請求金額を現在の請求金額として特定し、前記現在の請求金額に前記管理料加算漏れ疑義金額の総計を加算した金額から前記請求困難疑義金額の総計を減算することにより算定された金額であって、前記現在の請求金額に対してさらに請求できる可能性があると推定される金額を加えた金額を実施可能性金額として特定する。

【0014】

また、請求項５に記載のレセプト分析装置は、請求項１から４のいずれか一項に記載のレセプト分析装置において、前記仮レセプト点検結果情報は、前記診療行為が行われた患者の属性を特定する患者属性情報又は前記診療行為の属性を特定する診療行為属性情報を含み、前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に含まれる前記患者属性情報又は前記診療行為属性情報に基づいて、所定種類の不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報が同一の患者への同一の診療行為に対して重複しているか否かを判定し、重複していると判定した場合には、重複している前記診療報酬金額情報を除外して、前記疑義金額を特定する。

【0015】

また、請求項６に記載のレセプト分析プログラムは、コンピュータに実行させるプログラムであって、コンピュータに実行させるプログラムであって、前記コンピュータを、医療機関によって行われた診療行為に対する診療報酬を請求するための複数のレセプトに関する仮レセプト点検結果情報であって、前記診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報と、前記診療行為に対する診療報酬を請求するための各レセプトに不備が存在する可能性があるか否かの点検結果を当該不備の種類と共に特定する不備可能性情報とを、相互に関連付けて構成された仮レセプト点検結果情報の入力を受け付ける入力受付け手段と、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、所定種類の不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより前記医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する特定手段と、前記特定手段にて特定された疑義金額を含む情報を、所定方法で特定された形式で所定の出力手段を介して出力する出力制御手段と、として機能させるためのレセプト分析プログラムであり、前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報のうち返戻又は査定の疑義があるレコードであり、且つ点検レベルが適応点検に該当しないレコードに対応する前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された診療報酬金額であって、前記レセプトが返戻又は査定された場合には前記医療機関への支払いが請求困難であると予測される診療報酬金額を請求困難疑義金額として特定する。

【発明の効果】

【0016】

請求項１に記載のレセプト分析装置又は請求項６に記載のレセプト分析プログラムによれば、レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額が特定され出力されるので、ユーザは、レセプトに「返戻」や「査定」となる不備があるために医療機関への支払いが行われないことの影響を疑義金額という具体的な数値で定量的に把握することができ、レセプトの改善状況やレセプトの不備の改善策を検討することや、レセプトの不備が経営に与える影響を把握することを、容易かつ正確に行うことが可能になる。
特に、所定種類の不備に関する疑義金額が特定して出力されるので、例えば、複数の種類の中で、レセプトの不備を改善することで疑義金額を低減するために効率的な種類に着目し、当該効率的な種類の不備に関する疑義金額を特定して出力することが可能になる。そして、このような種類の不備を優先して改善することで、疑義金額を効率的に低減することが可能になる。
また、請求困難疑義金額が特定されるので、レセプトの不備による影響を、請求困難疑義金額の観点から区別して把握することができ、レセプトの不備が経営に与える影響を把握することを、容易かつ正確に行うことが可能になる。

【0017】

また、請求項５に記載のレセプト分析装置によれば、診療報酬金額情報が同一の患者への同一の診療行為に対して重複している場合には、重複している診療報酬金額情報を除外して疑義金額が特定されるので、同一のレセプトにおける同一のレコードであってもその不備の有無がルール毎に判定されることによって複数の診療報酬金額情報が生成される場合に、このような同一のレコードに重複して生成された複数の診療報酬金額情報を単一の診療報酬金額情報に修正した上で疑義金額を特定することが可能になり、疑義金額を正確に特定することが可能になる。

【図面の簡単な説明】

【0021】

【図1】本発明の一実施の形態に係るレセプト分析装置を含んで構成されたレセプト統合システムの全体構成を概念的に示す説明図である。

【図2】仮レセプト情報の構成例を示す図である。

【図3】仮レセプト点検結果情報の構成例を示す図である。

【図4】対応病名情報の構成例を示す図である。

【図5】疑義金額履歴情報の構成例を示す図である。

【図6】疑義金額算定処理のフローチャートである。

【図7】ダッシュボード分析処理のフローチャートである。

【図8】ダッシュボード分析図の表示例を示す図である。

【図9】優先順位分析処理のフローチャートである。

【図10】優先順位分析表の表示例を示す図である。

【図11】不備改善処理のフローチャートである。

【図12】医師別実績分析処理のフローチャートである。

【発明を実施するための形態】

【0022】

以下に添付図面を参照して、この発明に係るレセプト分析装置及びレセプト分析プログラムの実施の形態について詳細に説明する。最初に、レセプト分析装置の概要について説明し、次に、レセプト分析装置の構成を説明し、このレセプト分析装置によって実行される処理（レセプト分析プログラム及びレセプト分析方法に含まれる手順）について説明し、最後に、レセプト分析装置及びレセプト分析プログラムの変形例を説明する。

【0023】

〔概要〕
この実施の形態に係るレセプト分析装置及びレセプト分析プログラムは、「返戻」や「査定」の原因となるレセプトの不備に関する分析を行うことを可能とする装置である。これら「返戻」と「査定」は、特に相互に区別する必要がない場合には、「不備」と総称する。また、返戻と査定を判定するための所定基準を「ルール」と称する。ただし、以下に示す不備やルールの例は、変更することができる。また、実際には、医療機関は、レセプトによる診療報酬の請求は各月単位で行うことになっており、より具体的には、各月のレセプトを翌月の所定日（例えば１０日）までに作成して審査支払機関に提出する。以下では、レセプトの対象となっている月を「対象月」と称する。また、医療機関によって作成されたが未だ審査支払機関には提出されていないレセプトを「仮レセプト」、医療機関によって作成された審査支払機関に提出されたレセプトを「本レセプト」と称する。

【0024】

このレセプト分析装置及びレセプト分析プログラムは、複数の医療機関の各々で作成されたレセプトを対象として横断的な分析を行うことも可能であり、あるいは一つの医療機関で作成されたレセプトを対象として分析を行うことも可能である。また、レセプト分析プログラムの利用形態としては、複数の医療機関の各々に配置されたコンピュータにレセプト分析プログラムをインストールすることでレセプト分析装置を構成し、このレセプト分析装置を他のレセプト分析装置とは切り離してスタンドアローン型で利用することが可能であり、あるいは、サーバ装置にレセプト分析プログラムをインストールすることでレセプト分析装置を構成し、このレセプト分析装置を複数の医療機関がネットワーク経由で利用するＡＳＰ（アプリケーションサービスプロバイダ）型で利用することも可能である。本実施の形態では、スタンドアローン型の利用を行う場合を例示する。なお、レセプト分析装置及びレセプト分析プログラムを利用する医療機関を「ユーザ医療機関」と称する。

【0025】

〔構成〕
図１は、本実施の形態に係るレセプト分析装置を含んで構成されたレセプト統合システムの全体構成を概念的に示す説明図である。このレセプト統合システム１は、ユーザ医療機関２の内部に配置されて、ユーザ医療機関２のレセプトに関連する情報を統合的に処理するシステムである。このレセプト統合システム１は、電子カルテ装置１０、レセプト作成装置２０、レセプト点検装置３０、及びレセプト分析装置４０を備えており、これら各装置はネットワーク５０を介して通信可能に接続されている。

【0026】

〔構成−電子カルテ装置〕
電子カルテ装置１０は、カルテを電子データとして記録及び管理するための装置である。この電子カルテ装置１０としては、公知の装置を利用することができるため、その詳細な説明は省略するが、概略的には、電子カルテ装置１０に対して、ユーザ医療機関２に勤務する医師や看護師等の医療行為従事者が、患者の氏名、診療行為が行われた年月日、診療行為の種類の名称、及び診療行為の名称等の各種情報を入力すると、これらの情報が電子カルテデータとして電子カルテ装置１０のデータベースに蓄積される。

【0027】

〔構成−レセプト作成装置〕
レセプト作成装置２０は、後述する仮レセプト情報もしくは本レセプト情報を作成するための装置である。このレセプト作成装置２０としては、公知の装置を利用することができるため、その詳細な説明は省略するが、概略的には、レセプト作成装置２０には、診療行為の名称と各診療行為に対する診療報酬金額とが相互に関連付けて格納されている。そして、レセプト作成装置２０は、電子カルテ装置１０から電子カルテデータを受信し、この電子カルテデータに含まれる診療行為の名称に対応する診療報酬金額を特定し、当該特定した診療報酬金額と、この電子カルテデータに含まれる他の情報とに基づいて、仮レセプト情報もしくは本レセプト情報を生成する。

【0028】

〔構成−レセプト点検装置〕
レセプト点検装置３０は、レセプト作成装置２０にて作成された仮レセプト情報もしくは本レセプト情報を、審査支払機関への提出に先立って点検するための装置である。このレセプト点検装置３０としては、特許文献１の如き公知の装置を利用することができるため、その詳細な説明は省略するが、概略的には、レセプト点検装置３０には、診療行為の名称とルールとが相互に関連付けて格納されている。そして、レセプト点検装置３０は、レセプト作成装置２０から仮レセプト情報もしくは本レセプト情報を受信し、この仮レセプト情報に含まれる診療行為の名称に対応するルールを特定し、当該特定したルールに基づいて、仮レセプト情報もしくは本レセプト情報に不備が存在する可能性があるか否かを公知のアルゴリズムにより判定する。そして、当該判定した結果である不備可能性情報と、仮レセプト情報に含まれる他の情報とに基づいて、後述する仮レセプト点検結果情報もしくは本レセプト点検結果情報を生成する。

【0029】

〔構成−レセプト分析装置〕
レセプト分析装置４０は、レセプトを分析するための装置であり、機能概念的に、記憶部４１、制御部４２、入力部４３、出力部４４、及び入出力インターフェース（以下、インターフェースは「ＩＦ」）４５を、バスにて相互に通信可能に接続して構成されている。例えば、レセプト分析装置４０は、公知のパーソナルコンピュータ、サーバ装置、ＰＤＡ（Ｐｅｒｓｏｎａｌ Ｄｉｇｉｔａｌ Ａｓｓｉｓｔａｎｔ）、パッド、スマートフォン等により構成することができる。

【0030】

〔構成−レセプト分析装置−記憶部〕
記憶部４１は、各種処理に必要な情報やパラメータを不揮発的に格納する格納手段であり、例えば、ＨＤ（Ｈａｒｄ Ｄｉｓｋ）にて構成される。具体的には、この記憶部４１は、機能概念的に、仮レセプト情報データベース（以下、データベースは「ＤＢ」）４１ａ、仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂ、対応病名情報ＤＢ４１ｃ、及び疑義金額履歴情報ＤＢ４１ｄを備える。これら各ＤＢに格納される情報については後述する。

【0031】

〔構成−レセプト分析装置−制御部〕
制御部４２は、レセプト分析装置４０の各部を制御する制御手段であり、機能概念的に、特定部４２ａ及び出力制御部４２ｂを備える。特定部４２ａは、入力部４３にて受け付けられた仮レセプト点検結果情報に基づいて、所定種類の不備が存在する可能性があることを特定する不備可能性情報に関連付けられた診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する特定手段である。出力制御部４２ｂは、特定部４２ａにて特定された疑義金額を含む情報を、所定方法で特定された形式で所定の出力手段（ここでは出力部４４）を介して出力する出力制御手段である。これら各部による具体的処理については後述する。

【0032】

この制御部４２は、具体的には、ＣＰＵ（Ｃｅｎｔｒａｌ Ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ Ｕｎｉｔ）や、このＣＰＵ上で解釈実行される各種のプログラム（ＯＳなどの制御プログラムや、各種の処理手順などを規定したプログラム）、及び、所要プログラムや所要データを格納するためのキャッシュメモリを備えて構成される。このＣＰＵ上で解釈実行される各種のプログラムにはレセプト分析プログラムが含まれ、このレセプト分析プログラムは、例えば、ＣＤ−ＲＯＭやＤＶＤを含む任意の記憶媒体に記憶された後、インストールされて記憶部４１に不揮発的に記憶され、ＣＰＵにて解釈実行されることで制御部４２の実質的機能を構成する。

【0033】

〔構成−レセプト分析装置−入力部〕
入力部４３は、レセプト分析装置４０に対する各種の情報の入力を受け付ける入力受付け手段であり、ここでは、図示しないキーボード及びマウスを含んで構成されている。

【0034】

〔構成−レセプト分析装置−出力部〕
出力部４４は、レセプト分析装置４０から各種の情報を出力する出力手段であり、ここでは、図示しないモニタを含んで構成されている。

【0035】

〔構成−レセプト分析装置−入出力ＩＦ〕
入出力ＩＦ４５は、インターネットやＬＡＮの如きネットワーク５０を介した通信を行うための通信手段であり、例えばネットワークボードとして構成される。この入出力ＩＦ４５を介して所定のサーバからの情報入力の受け付けが行われることから、当該入出力ＩＦ４５は、入力部４３と同様に、入力受付け手段を構成する。また、この入出力ＩＦ４５を介して各種の情報の出力が行われることから、当該入出力ＩＦ４５は、出力部４４と同様に、出力手段を構成する。特に、本実施の形態では、入出力ＩＦ４５は、医療機関によって行われた診療行為に対する診療報酬を請求するための複数のレセプトに関する仮レセプト点検結果情報であって、診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報と、診療行為に対する診療報酬を請求するための各レセプトに不備が存在する可能性があるか否かの点検結果を当該不備の種類と共に特定する不備可能性情報とを、相互に関連付けて構成された仮レセプト点検結果情報の入力を受け付ける入力受付け手段として機能する。

【0036】

〔構成−レセプト分析装置−各ＤＢ〕
次に、レセプト分析装置４０の各ＤＢに格納される情報の具体的内容について説明する。ただし、以下の構成例では本実施の形態に係る情報のみを格納する例を示し、実際には以下に説明する情報以外の任意の情報を各ＤＢに格納することができ、あるいは一部の情報については適宜省略することもある。また、各ＤＢに格納される情報のうち、同一名称の情報については、特記する場合を除いて相互に同一の内容であるものとし、重複説明は行わないものとする。

【0037】

〔構成−レセプト分析装置−仮レセプト情報ＤＢ〕
仮レセプト情報ＤＢ４１ａは、仮レセプト情報を格納する仮レセプト情報格納手段である。この仮レセプト情報は、図２に例示するように、項目「レセプト共通コード」、項目「医師コード」、項目「患者属性」、項目「診療行為属性」、及び項目「診療報酬金額」と、これら各項目に対応する情報を相互に関連付けて構成されている。なお、図示の便宜上、仮レセプト情報を分割して図示しているが、実際には一連の情報として構成することができる（図３において同じ）。

【0038】

項目「レセプト共通コード」は、各レセプトを一意に識別するためのレセプト識別情報である。項目「医師コード」は、診療行為を行った医師を特定する医師特定情報である。

【0039】

項目「患者属性」は、診療行為が行われた患者の属性を特定する患者属性情報であり、小項目として、項目「患者氏名」、項目「患者コード」、及び項目「入院年月日」を含んで構成されている。

【0040】

項目「患者氏名」に対応する情報は、診療行為の対象となった患者を特定するための患者特定情報であり、具体的には、患者の氏名である。項目「患者コード」に対応する情報は、診療行為の対象となった患者を特定するための患者特定情報であり、具体的には、患者を一意に識別するための患者コードである。項目「入院年月日」に対応する情報は、診療行為を受けた年日付を特定するための日付特定情報であり、具体的には、診療行為を受けるために入院した年月日である。

【0041】

項目「診療行為属性」は、診療行為の属性を特定する診療行為属性情報であり、小項目として、項目「診療科」、項目「診療識別」、項目「診療行為コード」、項目「行為名称」、項目「数量」、項目「回数」、項目「診療行為点数」、項目「医薬品金額」、項目「特定器材金額」、及び項目「診療報酬金額」と、これら各項目に対応する情報を相互に関連付けて構成されている。

【0042】

項目「診療科」に対応する情報は、診療行為を行った診療科を特定するための診療科特定情報であり、具体的には、診療科の名称である。項目「診療識別」に対応する情報は、診療行為の種類を特定するための診療行為種類情報であり、具体的には、診療行為の種類の名称である。項目「診療行為コード」に対応する情報は、診療行為を一意に識別するための診療行為識別情報であり、具体的には、診療行為コードである。項目「行為名称」に対応する情報は、診療行為を特定するための診療行為特定情報であり、具体的には、診療行為の名称である。

【0043】

項目「数量」に対応する情報は、診療行為の数量を特定する診療行為数量特定情報であり、例えば、薬剤の投薬量である。項目「回数」に対応する情報は、診療行為の回数を特定する診療行為回数特定情報であり、例えば、注射の回数である。項目「診療行為点数」に対応する情報は、診療行為毎に予め決められた診療報酬算定用の点数である。項目「医薬品金額」は、診療行為で使用された医薬品の金額である。項目「特定器材金額」は、診療行為で使用された特定器材の金額である。なお、この他にも、実際には、仮レセプトには、ＤＰＣコード等が含まれているが、図示を省略する（仮レセプト点検結果情報においても同じ）。

【0044】

項目「診療報酬金額」に対応する情報は、診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報であり、小項目として、項目「外来」と項目「入院」を含んで構成されている。項目「外来」に対応する情報は、外来患者に対する診療報酬金額を示している。項目「入院」に対応する情報は、入院患者に対する診療報酬金額を示している。これら項目「外来」と項目「入院」の各々は、さらに項目「国保」と項目「社保」に分かれている。項目「国保」に対応する情報は、国民健康保険に加入している患者に対する診療報酬金額を示しており、項目「社保」に対応する情報は、社会保険に加入している患者に対する診療報酬金額を示している。なお、この他にも、実際には、仮レセプトには、管理料等が含まれているが、図示を省略する（仮レセプト点検結果情報においても同じ）。

【0045】

このように構成された仮レセプト情報は、各患者毎かつ各日付毎に生成され、仮レセプト情報ＤＢ４１ａに格納される。この仮レセプト情報を生成するための具体的方法は任意であるが、例えば、上述のようにレセプト作成装置２０にて作成された仮レセプト情報が、ネットワーク５０を介して入出力ＩＦ４５において受信され仮レセプト情報ＤＢ４１ａに格納される。ただし、この仮レセプト情報は、必要に応じてレセプト作成装置２０から取得してもよい。

【0046】

〔構成−レセプト分析装置−仮レセプト点検結果情報ＤＢ〕
図１の仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂは、仮レセプト点検結果情報を格納する仮レセプト点検結果情報格納手段である。この仮レセプト点検結果情報は、図３に例示するように、図２の仮レセプト情報に対して、項目「点検結果」と、この項目に対応する情報を、付加して構成されている。

【0047】

項目「点検結果」は、仮レセプトの点検結果に関する点検結果情報であり、小項目として、項目「ルール番号」、項目「ルール名称」、項目「疑義レベル」、及び項目「点検レベル」を含んでいる。項目「ルール番号」に対応する情報は、レセプトに不備が存在する可能性があるか否かを判定するためのルールを特定するルール特定情報であって、具体的には、ルールを一意に識別するためのルール識別番号である。項目「ルール名称」に対応する情報は、レセプトに不備が存在する可能性があるか否かを判定するためのルールを特定するルール特定情報であって、具体的には、ルールの名称である。

【0048】

項目「疑義レベル」に対応する情報は、診療行為に対する診療報酬を請求するためのレセプトに不備が存在する可能性があるか否かを特定する不備可能性情報であり、具体的には、「疑義なし」、「返戻可能性高」、「査定可能性高」、「都道府県バラツキあり」のいずれかの情報である。「疑義なし」は返戻や査定される可能性が低いこと（返戻や査定の疑義がないこと）を示し、「返戻可能性高」は、返戻される可能性が高いことを示し、「査定可能性高」は、査定される可能性が高いことを示し、「都道府県バラツキあり」は、審査支払機関が設置された都道府県によって返戻される可能性や査定される可能性が異なる可能性が高いことを示している。なお、以下の説明では、「返戻可能性高」、「査定可能性高」、「都道府県バラツキあり」のいずれかに該当した場合には、「疑義あり」とし、これらのいずれにも該当しなかった場合には「疑義なし」とする。ただし、「都道府県バラツキあり」に該当した場合には、「疑義なし」に含めてもよい。あるいは、都道府県毎の詳細なルール情報を参照して、さらに明確に判定するようにしてもよい。

【0049】

項目「点検レベル」に対応する情報は、仮レセプトの点検レベルを特定するための点検レベル特定情報である。点検レベルとは、レセプト点検装置３０において、仮レセプトに含まれる各診療行為に対する診療報酬計算上の不備を点検する際に、点検の基準となる所定の複数のルールのそれぞれに対応して設定されたレベルであって、各ルールに対して、「回数制限」、「適応点検」、「用量又は日数」、「併算定」、「管理料加算漏れ」、又は「その他」のいずれかが対応する。例えば、特定の診療行為を複数のルールに基づいて点検した際、ルールに合致する（ルールに照らして不備がある）ものと判定された場合には、当該ルールに対応する点検レベルが、項目「点検レベル」に対応する情報として記録される。ここで、「回数制限」とは、所定期間内に適用できる薬剤や検査の回数に関するルールに対応する点検レベルである。「適応点検」とは、適用傷病名と薬剤の対応関係に関するルールに対応する点検レベルである。「用量又は日数」とは、処方できる薬剤や検査の用量又は日数に関するルールに対応する点検レベルである。「併算定」とは、所定期間内に実施できる複数の診療行為の相互関係に関するルールに対応する点検レベルである。「管理料加算漏れ」とは、糖尿病患者に対する食事管理等の医学管理を行ったにも関わらず、この管理に対する管理料を仮レセプトに記載漏れしたことに関するルールに対応する点検レベルである。「その他」とは、他のルールに含まれないルールに対応する点検レベルである。

【0050】

このように構成された仮レセプト点検結果情報は、各患者毎かつ各日付毎に生成され、仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂに格納される。この仮レセプト点検結果情報を生成するための具体的方法は任意であるが、例えば、上述のようにレセプト点検装置３０にて仮レセプト情報に基づいて作成された仮レセプト点検結果情報が、ネットワーク５０を介して入出力ＩＦ４５において受信され仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂに格納される。ただし、この仮レセプト点検結果情報は、必要に応じてレセプト点検装置３０から取得してもよい。

【0051】

〔構成−レセプト分析装置−対応病名情報ＤＢ〕
図１の対応病名情報ＤＢ４１ｃは、診療行為の属性と、当該属性に対応する病名とを、相互に関連付けて構成された対応病名情報を格納する対応病名情報格納手段である。この対応病名情報は、図４に例示するように、項目「診療行為属性」及び項目「病名」と、これら各項目に対応する情報を相互に関連付けて構成されている。項目「診療行為属性」は、図２の仮レセプト情報における項目「診療行為属性」とほぼ同様であるが、小項目として、項目「診療科」、項目「診療識別」、項目「診療行為コード」、及び項目「行為名称」のみを含んで構成されている。項目「病名」は、診療行為に対応する病名を特定する病名特定情報であり、具体的には病気の名称である。

【0052】

このように構成された対応病名情報は、行政機関や医師等によって事前に生成され対応病名情報ＤＢ４１ｃに格納される。

【0053】

〔構成−レセプト分析装置−疑義金額履歴情報ＤＢ〕
図１の疑義金額履歴情報ＤＢ４１ｄは、疑義金額の履歴に関する疑義金額履歴情報を格納する疑義金額履歴情報格納手段である。また、疑義金額履歴情報ＤＢ４１ｄは、診療行為を行った医師を特定する医師特定情報と、特定部にて特定された疑義金額とを、相互に関連付けて構成された医師実績情報を格納する医師実績情報格納手段に該当する。この疑義金額履歴情報は、図５に例示するように、項目「レセプト共通コード」、項目「医師コード」、項目「患者コード」、項目「入院年月日」、項目「病名漏れ疑義金額」、項目「請求困難疑義金額」、項目「管理料加算漏れ疑義金額」、及び項目「ＤＰＣコーディングミス疑義金額」と、これら各項目に対応する情報を相互に関連付けて構成されている。

【0054】

項目「レセプト共通コード」、項目「医師コード」、項目「患者コード」、及び項目「入院年月日」に対応する情報は、それぞれ図２の仮レセプト情報における同一項目名の項目に対応する情報と同じである。

【0055】

項目「病名漏れ疑義金額」、項目「管理料加算漏れ疑義金額」、及び項目「ＤＰＣコーディングミス疑義金額」に対応する情報は、疑義金額の中で、所定種類の不備が存在する疑義金額である。ここで、「所定種類の不備」としては、任意の種類の不備を設定することができるが、本実施の形態においては、「レセプトの不備を改善することで疑義金額を低減するために効率的な種類の不備」を設定している。つまり、不備を改善することによりある程度の大きな疑義金額の低減を見込むことができ、かつ、不備を改善する作業が比較的容易である不備の種類を、「所定種類の不備」としている。このような所定種類の不備を、以下では、「改善対象不備」と称する。この改善対象不備として、本実施の形態においては、具体的には、「病名漏れ」、「管理料加算漏れ」、及び「ＤＰＣコーディングミス」を設定している。「病名漏れ」とは、仮レセプトに診療行為属性が記録されているにも関わらず、この診療行為属性に対応する病名が仮レセプトに記載されていない不備である。「管理料加算漏れ」とは、糖尿病患者に対する食事管理等の医学管理を行ったにも関わらず、この管理に対する管理料等が仮レセプトに記載されていない不備である。「ＤＰＣコーディングミス」とは、医療行為を一意に識別するための統一コードであるＤＰＣコードが、仮レセプトに正しく記載されていない不備である。そして、項目「病名漏れ疑義金額」に対応する情報は、病名漏れに起因する疑義金額であり、項目「管理料加算漏れ疑義金額」に対応する情報は、管理料加算漏れに起因する疑義金額であり、項目「ＤＰＣコーディングミス疑義金額」に対応する情報は、ＤＰＣコーディングミスに起因する疑義金額である。また、項目「請求困難疑義金額」に対応する情報は、改善対象不備以外の不備に対応する疑義金額であり、保険者に請求することが困難であると予想される疑義金額である。

【0056】

このように構成された疑義金額履歴情報は、後述する疑義金額算定処理により生成され疑義金額履歴情報ＤＢ４１ｄに格納される。

【0057】

〔処理〕
次に、図１のレセプト分析装置４０においてレセプト分析プログラムを実行すること等によって行われるレセプト分析処理について説明する。以下の本処理の説明において、制御主体を特記しない処理については、レセプト分析装置４０の制御部４２にて実行されるものとし、情報の取得元や取得経路を特記しない場合については、公知のタイミング及び公知の方法にて、レセプト分析装置４０の記憶部４１に予め格納されており、あるいは、入力部４３を介してレセプト分析装置４０の提供者やユーザ医療機関２の担当者によって入力されるものとする。なお、各処理の「ステップ」は「Ｓ」と略記する。

【0058】

例えば、レセプト分析装置４０に対して、担当者が入力部４３を介した所定方法によりレセプト分析プログラムの起動を指示すると、以下の処理が起動される。

【0059】

〔処理−疑義金額算定処理〕
最初に、疑義金額算定処理が起動される。この疑義金額算定処理は、改善対象不備の疑義金額を算定するための処理である。

【0060】

この処理において、制御部４２の特定部４２ａは、分析対象特定画面を生成してモニタに表示させる。この分析対象特定画面において、担当者は、分析対象としたい仮レセプトを特定する。この特定は、例えば、分析対象としたい診療科の範囲と、分析対象としたい患者の範囲とを特定することで行われる。

【0061】

例えば、分析対象特定画面には、分析対象としたい診療科の範囲を特定するために、「病院全体」、「内科」、「外科」、「精神科」、「神経科」等のテキストと、各テキストに対応するチェックボックスが表示されている。「病院全体」はユーザ医療機関２の全ての診療科を分析対象とし、「内科」はユーザ医療機関２の内科のみを分析対象とし、「外科」はユーザ医療機関２の外科のみを分析対象とし、「精神科」や「神経科」は内科や外科に属するこれら各分科のみを分析対象とすることをそれぞれ意味する。このような分析対象特定画面において、これらチェックボックスのいずれかを担当者が入力部４３を介して選択することにより、当該選択されたチェックボックスに対応する診療科や分科が分析対象として特定される。以下、このように特定された診療科を「対象診療科」と称する。なお、これら各診療科や各分科の具体例あるいはチェックボックスを用いた特定方法は一例に過ぎず、この他の任意の各診療科や各分科を対象に、公知の任意の方法により、対象診療科を特定するようにしてもよい。

【0062】

また、例えば、分析対象特定画面には、分析対象としたい患者の範囲を特定するために、「外来」、「国保外来」、「社保外来」、「入院」、「国保入院」、「社保入院」等のテキストと、各テキストに対応するチェックボックスが表示されている。「外来」は外来患者のみを分析対象とし、「国保外来」は外来患者の中でも国民健康保険に加入している患者のみを分析対象とし、「社保外来」は外来患者の中でも社会保険に加入している患者のみを分析対象とし、「入院」は入院患者のみを分析対象とし、「国保入院」は入院患者の中でも国民健康保険に加入している患者のみを分析対象とし、「社保入院」は入院患者の中でも社会健康保険に加入している患者のみを分析対象とすることをそれぞれ意味する。このような分析対象特定画面において、これらチェックボックスのいずれかを担当者が入力部４３を介して選択することにより、当該選択されたチェックボックスに対応する患者が分析対象として特定される。以下、このように特定された患者を「対象患者」と称する。なお、これら患者の区分の具体例あるいはチェックボックスを用いた特定方法は一例に過ぎず、この他の任意の区分を対象に、公知の任意の方法により、対象患者を特定するようにしてもよい。

【0063】

このように対象診療科と対象患者を特定した後、担当者が入力部４３を介して所定操作を行うと、特定部４２ａは、仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂに格納された仮レセプト点検結果情報の中から、これら対象診療科と対象患者の組み合わせに合致する仮レセプト点検結果情報を取得する。以下、このように取得された仮レセプト点検結果情報を「対象仮レセプト点検結果情報」と称する。

【0064】

そして、特定部４２ａは、対象仮レセプト点検結果情報に基づいて、疑義金額を特定するための疑義金額特定処理を起動する。図６は、疑義金額特定処理のフローチャートである。まず、特定部４２ａは、対象仮レセプト点検結果情報に含まれる各レコードを、「返戻又は査定疑義」のレコードと、「管理料加算漏れ疑義」のレコードに区別する（ＳＡ１）。この区別は、例えば、項目「点検レベル」に対応する情報に基づいて行われ、この情報が「管理料加算漏れ」であるレコードについては「管理料加算漏れ疑義」のレコードとし、この情報が「管理料加算漏れ」以外であるレコードについては「返戻又は査定疑義」のレコードとする。

【0065】

次いで、特定部４２ａは、ＳＡ１で「返戻又は査定疑義」のレコードとされた各レコードを対象に、ＳＡ２〜ＳＡ７を行う。具体的には、特定部４２ａは、「返戻又は査定疑義」のレコードが一意であるか否かを判定する（ＳＡ２）。すなわち、レセプト点検装置３０によってレセプトが点検される際には、同一の患者への同一の診療行為に対する同一のレセプトにおける同一のレコードに関しても、ルール毎に点検が行われるため、同一のレコードにおける同一の診療報酬金額情報に対して、レセプト点検結果のレコードが複数生成される場合がある。しかし、このように複数レコードが生成された場合であっても、保険者に実際に請求が可能になるのは、一つのレコードのみであるため、疑義金額を正確に特定するためには、重複するレコードを除外する必要がある。本実施の形態では、同一の患者への同一の診療行為に対する同一のレセプトにおける同一のレコードに関して、同一の診療報酬金額情報に対して、重複していないレコードを「一意」のレコードであると称し、重複しているレコードを「一意」でないレコードであると称する。レコードが「一意」であるか否かは、患者属性情報又は診療行為属性情報に基づいて判定する。具体的には、ＳＡ１で「返戻又は査定疑義」のレコードとされた各レコードから、患者属性情報として「患者コード」及び「入院年月日」を取得し、診療行為属性情報として「診療行為コード」、「数量」、及び「回数」を取得し、さらに「レセプト共通コード」を取得する。そして、ＳＡ１で「返戻又は査定疑義」のレコードの中で、当該取得した情報の組み合わせに合致するレコードが、複数存在するか否かを判定し、複数存在しない場合には、当該レコードが「一意」であると判定し（ＳＡ２、Ｙｅｓ）、複数存在する場合には、当該レコードが「一意」でないと判定する（ＳＡ２、Ｎｏ）。ただし、「一意」であるか否かの判定は、判定が可能である場合には、これら患者属性情報又は診療行為属性情報の一部の情報を省略して行ってもよく、あるいは、他の情報をさらに考慮して行ってもよい。

【0066】

次いで、特定部４２ａは、ＳＡ２で「一意」であると判定されたレコードを対象に、疑義金額を算定する（ＳＡ３）。具体的には、当該レコードから、診療行為点数、医薬品金額、特定器材金額、数量、及び回数を取得し、疑義金額＝（診療行為点数×１０＋医薬品金額＋特定器材金額）×数量×回数として算定する。なお、診療行為点数を１０で乗算するのは、行政により、診療行為点数は１点当たり１０円と定められているためである（後述する各種の疑義金額や現在の請求金額の算定においても同じ）。

【0067】

あるいは、特定部４２ａは、ＳＡ２で「一意」ではないと判定されたレコードを対象に、疑義金額を算定する（ＳＡ４）。具体的には、当該レコードから、診療行為点数、医薬品金額、特定器材金額、数量、及び回数を取得し、疑義金額＝（（診療行為点数×１０＋医薬品金額＋特定器材金額）×数量×回数）／重複回数として算定する。重複回数とは、「返戻又は査定疑義」のレコードが一意ではないために重複している回数であり、ＳＡ２の判定基準に基づいて算定される。

【0068】

次いで、特定部４２ａは、ＳＡ２で「一意」であると判定されたレコード及び「一意」ではないと判定されたレコードを対象に、点検レベル＝適応点検であるか否かを判定する（ＳＡ５）。すなわち、点検レベル＝適応点検である場合には、適用傷病名と薬剤の対応関係に関するルールに基づいて不備が発見されたレコードであることが判り、このような不備に関する疑義金額は病名漏れ疑義金額となる可能性が高いため、点検レベル＝適応点検であるレコードを特定して病名漏れ疑義金額を算定するために、当該判定を行う。ただし、この判定基準は、点検レベルの設定に応じて変えることができ、例えば、複数の点検レベルに対応するレコードを、病名漏れ疑義金額に対応するレコードであると判定してもよい。あるいは、病名漏れ疑義金額に対応する点検レベルがより厳密に設定された場合には、当該点検レベルに対応するレコードのみを、病名漏れ疑義金額に対応するレコードであると判定してもよい。

【0069】

次いで、特定部４２ａは、ＳＡ５で点検レベル＝適応点検である（Ｙｅｓ）と判定された全てのレコードを対象に、ＳＡ３又はＳＡ４で算定した疑義金額を総計することで、病名漏れ疑義金額を算定する（ＳＡ６）。また、特定部４２ａは、ＳＡ５で点検レベル＝適応点検ではない（Ｎｏ）と判定された全てのレコードを対象に、ＳＡ３又はＳＡ４で算定した疑義金額を総計することで、請求困難疑義金額を算定する（ＳＡ７）。

【0070】

一方、特定部４２ａは、ＳＡ１で「管理料加算漏れ疑義」のレコードとされた各レコードを対象に、ＳＡ８〜ＳＡ９を行う。具体的には、特定部４２ａは、「管理料加算漏れ疑義」のレコードを対象に、疑義金額を算定する（ＳＡ８）。つまり、当該レコードから、診療行為点数、医薬品金額、特定器材金額、数量、及び回数を取得し、疑義金額＝（診療行為点数×１０＋医薬品金額＋特定器材金額）×数量×回数として算定する。

【0071】

次いで、特定部４２ａは、ＳＡ１で「管理料加算漏れ疑義」のレコードとされた全てのレコードを対象に、ＳＡ８で算定した疑義金額を総計することで、管理料加算漏れ疑義金額を算定する（ＳＡ９）。

【0072】

その後、特定部４２ａは、対象仮レセプト点検結果情報に基づいて、ＤＰＣコーディングミス疑義金額を算定する（ＳＡ１０）。ただし、この算定は、公知の方法で行うことができるので、その詳細な説明を省略する。

【0073】

そして、特定部４２ａは、これまでに算定した病名漏れ疑義金額、請求困難疑義金額、管理料加算漏れ疑義金額、及びＤＰＣコーディングミス疑義金額を、仮レセプト毎に集計し、当該仮レセプトのレセプト共通コード、医師コード、患者コード、及び入院年月日を仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂから取得し、これらの情報を相互に関連付けて疑義金額履歴情報ＤＢ４１ｄに蓄積する（ＳＡ１１）。これにて疑義金額特定処理を終了する。

【0074】

〔処理−出力制御処理〕
次に、出力制御処理が起動される。この出力制御処理は、各種の情報を出力制御するための処理である。この処理では、特定部４２ａは、出力制御方法特定画面を生成してモニタに表示させる。この出力制御方法特定画面において、担当者は、所定の出力制御方法の中から使用したい方法を特定する。この所定の出力制御方法として、本実施の形態では、ダッシュボード分析、優先順位分析、不備改善、及び医師別実績分析が設定されている。各出力制御方法の具体的内容については後述する。例えば、出力制御方法特定画面には、「ダッシュボード分析」、「優先順位分析」、「不備改善」、及び「医師別実績分析」等のテキストと、各テキストに対応するチェックボックスが表示されている。このような出力制御方法特定画面において、これらチェックボックスのいずれかを担当者が入力部４３を介して選択することにより、当該選択されたチェックボックスに対応する方法が出力制御方法として特定される。以下、このように特定された出力制御方法を「対象出力制御方法」と称する。なお、これら出力制御方法の具体例あるいはチェックボックスを用いた特定方法は一例に過ぎず、この他の任意の出力制御方法を対象に、公知の任意の方法により、対象出力制御方法を特定するようにしてもよい。

【0075】

〔処理−出力制御処理−ダッシュボード分析処理〕
出力制御方法特定画面においてダッシュボード分析が特定された場合には、ダッシュボード分析処理が起動される。このダッシュボード分析処理は、改善対象不備の疑義金額を一覧的に表示するためのダッシュボード分析図を生成して出力する処理である。図７は、ダッシュボード分析処理のフローチャートである。

【0076】

この処理において、制御部４２の特定部４２ａは、現在の請求金額を算定する（ＳＢ１）。現在の請求金額とは、仮レセプトに基づいて算定した場合の請求金額（仮レセプトに記載された事項に不備が存在するか否かや、疑義金額が存在するか否かを考慮することなく算定した場合の請求金額）である。具体的には、現在の請求金額は、（各診療行為の点数×回数）の総計×１０と、ＤＰＣ合計調整×１０とを加算することで算定される。

【0077】

次いで、特定部４２ａは、実施可能性金額を算定する（ＳＢ２）。実施可能性金額とは、仮レセプトに記載された診療行為に基づいて判断した場合に、現在の請求金額に対して、さらに請求できる可能性があると推定される金額を加えた金額である。具体的には、実施可能性金額は、先に算定した現在の請求金額＋図６のＳＡ９で算定した管理料加算漏れ疑義金額の総計−図６のＳＡ７で算定した請求困難疑義金額の総計として算定する。

【0078】

次いで、特定部４２ａは、返戻又は査定後シミュレーション金額を算定する（ＳＢ３）。返戻又は査定後シミュレーション金額とは、仮レセプトを不備を改善することなく審査支払機関に提出した場合に、支払を受けることができると考えられる金額である。具体的には、返戻又は査定後シミュレーション金額は、先に算定した現在の請求金額−図６のＳＡ６で算定した病名漏れ疑義金額の総計−図６のＳＡ７で算定した請求困難疑義金額の総計として算定する。

【0079】

その後、出力制御部４２ｂは、これまでに算定した各疑義金額に基づいて、所定形式のダッシュボード分析図を生成してモニタに出力する（ＳＢ４）。これにてダッシュボード分析処理が終了する。

【0080】

図８は、ダッシュボード分析図の表示例である。このダッシュボード分析図は、第１軸（図８の左側の縦軸）を疑義金額（単位＝千円）とすると共に、第２軸（図８の右側の縦軸）を請求金額（単位＝千円）とするグラフであり、第１軸及び第２軸と直交する第３軸（図８の横軸）における左から右に至る順に、前々月、前月、及び今月（対象月）の各種の金額が表示されている。各種の金額としては、病名漏れ疑義金額、管理料加算漏れ疑義金額、及びＤＰＣコーディングミス疑義金額が、正の棒グラフで表示され、請求困難金額が負の棒グラフで表示され、実施可能性金額、現在の請求金額、及び返戻又は査定後シミュレーション金額が折れ線グラフとして表示されている。このようなダッシュボード分析図を見ることで、担当者は、各金額の絶対値や推移を容易かつ正確に把握することが可能になる。特に、請求可能金額と請求困難疑義金額が特定されるので、レセプトの不備による影響を、請求可能金額と請求困難疑義金額の観点から区別して把握することができ、レセプトの不備が経営に与える影響を把握することを、容易かつ正確に行うことが可能になる。なお、前々月や前月の各種の金額は、対象月の各種の金額を算定した後、当該算定した金額を月毎に記憶部４１に記憶させておき必要により呼び出して利用する。ただし、対象月の各種の金額のみを表示するようにしてもよい。また、各棒グラフや折れ線グラフには、金額を数値で表示するようにしてもよい。

【0081】

〔処理−出力制御処理−優先順位分析処理〕
出力制御方法特定画面において優先順位分析が特定された場合には、優先順位分析処理が起動される。この優先順位分析処理は、改善対象不備の疑義金額を優先順位の高い順に表示するための優先順位分析図を生成して出力する処理である。図９は、優先順位分析処理のフローチャートである。

【0082】

この処理において、制御部４２の特定部４２ａは、対象仮レセプト点検結果情報によって特定される各レセプトについて、疑義金額算定処理で算定した各種の疑義金額の総計を算定する（ＳＣ１）。例えば、１つの仮レセプトに対して、疑義金額算定処理において、病名漏れ疑義金額、管理料加算漏れ疑義金額、及びＤＰＣコーディングミス疑義金額が算定された場合には、当該仮レセプトの疑義金額の総計＝病名漏れ疑義金額＋管理料加算漏れ疑義金額＋ＤＰＣコーディングミス疑義金額とする。

【0083】

そして、特定部４２ａは、各レセプトの疑義金額の総計を積算して、全てのレセプトの疑義金額の総計を算定する（ＳＣ２）。次いで、特定部４２ａは、当該算定した全てのレセプトの疑義金額の総計に対する、各レセプトの疑義金額の総計の占有率を算定する（ＳＣ３）。例えば、全てのレセプトの疑義金額の総計＝２，０００百万円であり、ある一つのレセプトの疑義金額の総計＝２０百万円である場合、当該レセプトの疑義金額の総計の占有率＝（２０／２，０００）×１００＝１％が特定される。

【0084】

そして、特定部４２ａは、占有率の大きい順にレセプトを整列し（ＳＣ４）、この占有率を当該整列した順に順次加算することで、占有率の累積値（以下、累積率）を算定する（ＳＣ５）。例えば、整列された１番目のレセプトの占有率が１０％、２番目のレセプトの占有率が８％である場合、１番目のレセプトの累積率＝１０％、２番目のレセプトの累積率＝１０％＋８％＝１８％となる。

【0085】

その後、出力制御部４２ｂは、これまでに算定した各数値に基づいて、所定形式の優先順位分析表を生成してモニタに出力する（ＳＣ６）。これにて優先順位分析処理が終了する。

【0086】

図１０は、優先順位分析表の表示例である。この優先順位分析表は、項目「診療年月日」、項目「診療科」、項目「医師コード」、項目「患者コード」、項目「疑義金額」、及び項目「累積率」と、これら各項目に対応する情報を相互に関連付けて構成されている。項目「診療年月日」、項目「診療科」、項目「医師コード」、及び項目「患者コード」に対応する情報は、図２の同一項目名の項目に対応する情報と同じである。項目「疑義金額」に対応する情報は、ＳＣ１で算定した疑義金額である。項目「累積率」に対応する情報は、ＳＣ５で算定した累積率である。このような優先順位分析表を見ることで、担当者は、各仮レセプトの疑義金額の絶対値と累積率を知ることができ、改善することにより大きな効果が得られる仮レセプトを容易かつ正確に把握することが可能になる。

【0087】

〔処理−出力制御処理−不備改善処理〕
出力制御方法特定画面において不備改善が特定された場合には、不備改善処理が起動される。この不備改善処理は、仮レセプトの不備を改善するための処理である。図１１は、不備改善処理のフローチャートである。

【0088】

特定部４２ａは、改善したい不備がある仮レセプトを特定する（ＳＤ１）。例えば、図１０の優先順位分析表において、担当者により入力部４３を介していずれか一つの仮レセプトが選択された場合には、当該選択された仮レセプトを、改善したい不備がある仮レセプトとして特定する。あるいは、仮レセプトを特定するための仮レセプト特定画面を生成してモニタに表示させ、この仮レセプト特定画面において、不備の種類、患者属性情報、あるいは診療行為属性情報等が担当者により入力部４３を介して入力された場合に、この入力内容に基づいて仮レセプトを特定してもよい。

【0089】

次いで、特定部４２ａは、ＳＤ１で特定された仮レセプトに記載されている診療行為の属性に対応する病名を特定する（ＳＤ２）。具体的には、ＳＤ１で特定された仮レセプトの仮レセプト点検結果情報を仮レセプト点検結果情報ＤＢ４１ｂから取得し、当該取得した仮レセプト点検結果情報の中から診療行為属性を取得し、当該取得した診療行為属性に対応する病名を対応病名情報ＤＢ４１ｃを参照して特定する。

【0090】

そして、出力制御部４２ｂは、不備改善提案画面を生成してモニタに表示させる（ＳＤ３）。具体的には、ＳＤ１で特定された仮レセプトに対応する仮レセプト情報を仮レセプト情報ＤＢ４１ａから取得し、当該取得した仮レセプト情報に、ＳＤ２で特定した病名等を付加することにより、不備改善提案画面を生成する。これにて不備改善処理が終了する。

【0091】

この修正提案レセプト画面は、例えば、公知の形式の仮レセプトに対して、診療行為属性から見て正しいと考えられる病名（修正候補病名、適応病名）と、修正候補病名への修正を行うべき理由（例えば、「現在の仮レセプトに記載されている病名である○○○○は、傷病名等から判断して適応と認められないのではないでしょうか？適応病名としては△△△△等があります」というテキストコメント）が付加されている。このような修正提案レセプト画面を見ることで、担当者（この場合には、仮レセプトの不備を改善する医師）は、レセプトの不備を改善する際に修正提案レセプトを参照することで、診療行為の属性に対応する病名を容易かつ正確に把握することが可能になり、レセプト不備の改善作業を簡易かつ正確に行うことが可能になる。

【0092】

〔処理−出力制御処理−医師別実績分析処理〕
出力制御方法特定画面において医師別実績分析が特定された場合には、医師別実績分析処理が起動される。この医師別実績分析処理は、医師毎の疑義金額に関する情報を分析するための処理である。図１２は、医師別実績分析処理のフローチャートである。

【0093】

特定部４２ａは、分析したい医師を特定する（ＳＥ１）。例えば、図１０の優先順位分析表において、担当者により入力部４３を介していずれか一つの仮レセプトが選択された場合には、当該選択された仮レセプトに対応する医師を、分析したい医師として特定する。あるいは、医師を特定するための医師特定画面を生成してモニタに表示させ、この医師特定画面において、不備の種類、患者属性情報、あるいは医師コード等が担当者により入力部４３を介して入力された場合に、この入力内容に基づいて医師を特定してもよい。

【0094】

次いで、特定部４２ａは、ＳＥ１で特定された医師の医師コードに対応する全ての疑義金額履歴情報を疑義金額履歴情報ＤＢ４１ｄから取得し（ＳＥ２）、出力制御部４２ｂは、医師別実績分析画面を生成してモニタに表示させる（ＳＥ３）。この医師別実績分析画面の具体的な構成は任意であるが、例えば、時間を表す横軸と、疑義金額を表す縦軸とを備えた折れ線グラフとして構成され、病名漏れ疑義金額、請求困難疑義金額、管理料加算漏れ疑義金額、及びＤＰＣコーディングミス疑義金額を、それぞれ入院年月日にプロットし、これらプロットを疑義金額の種類に線で接続することで、構成される。このような医師別実績分析画面を見ることで、担当者（医師や経営者）は、医師毎の疑義金額の大小等の各種の傾向を容易かつ正確に把握することが可能になり、レセプト不備の発生源である医師によるレセプト記載ミスの改善策を医師毎に立案等することが容易になる。なお、医師別実績分析画面は、この他にも様々な形式で出力することができ、例えば、ＳＥ１において複数の医師が選択された場合には、当該複数の医師の上記各種の疑義金額を対比可能なように、同一の画面に折れ線グラフや棒グラフで出力したり、ユーザ医療機関の疑義金額の総額に占める各医師の疑義金額の占有率を算定したりして、占有率の高い順に、医師、疑義金額、及び占有率を表示すること等ができる。

【0095】

〔変形例〕
以上、本発明に係る実施の形態について説明したが、本発明の具体的な構成及び手段は、特許請求の範囲に記載した各発明の技術的思想の範囲内において、任意に改変及び改良できる。以下、このような変形例について説明する。

【0096】

（解決しようとする課題や発明の効果について）
まず、発明が解決しようとする課題や発明の効果は、前記した内容に限定されるものではなく、本発明によって、前記に記載されていない課題を解決したり、前記に記載されていない効果を奏することもでき、また、記載されている課題の一部のみを解決したり、記載されている効果の一部のみを奏することがある。

【0097】

（構成及び制御について）
また、上記実施の形態で自動的に行われるものとして説明した制御の全部または任意の一部を手動で行っても良く、逆に、手動で行われるものとして説明した制御の全部または任意の一部を公知技術または上述した思想に基づいて自動化しても良い。また、上記実施の形態において示した各構成要素の各機能ブロックの一部又は全部を、ハードワイヤードロジックにて構成しても良い。

【0098】

（分散や統合について）
また、上述した各電気的構成要素は機能概念的なものであり、必ずしも物理的に図示の如く構成されていることを要しない。すなわち、各部の分散や統合の具体的形態は図示のものに限られず、その全部または一部を、各種の負荷や使用状況などに応じて、任意の単位で機能的または物理的に分散や統合して構成できる。例えば、レセプト分析装置４０を、複数のサーバ装置や端末装置に分散して構成してもよく、あるいは、レセプト点検装置３０とレセプト分析装置４０を１台のサーバ装置に統合してもよい。

【0099】

（データ処理の対象について）
上記実施の形態では、レセプト点検装置３０にて点検された後の仮レセプトを対象として、各種の処理を行ったが、例えば、初期の仮レセプトに対して不備が改善された後の仮レセプトを対象として各種の処理を行ったり、審査機関に提出した後の本レセプトを対象として各種の処理を行ったりしてもよい。

【符号の説明】

【0100】

１ レセプト統合システム
１０ 電子カルテ装置
２０ レセプト作成装置
３０ レセプト点検装置
４０ レセプト分析装置
４１ 記憶部
４１ａ 仮レセプト情報ＤＢ
４１ｂ 仮レセプト点検結果情報ＤＢ
４１ｃ 対応病名情報ＤＢ
４１ｄ 疑義金額履歴情報ＤＢ
４２ 制御部
４２ａ 特定部
４２ｂ 出力制御部
４３ 入力部
４４ 出力部
４５ 入出力ＩＦ
５０ ネットワーク

【図1】

【図2】

【図3】

【図4】

【図5】

【図6】

【図7】

【図8】

【図9】

【図10】

【図11】

【図12】