特許 6132443 関節損傷を処置するための方法

(19)【発行国】日本国特許庁(JP)

(12)【公報種別】特許公報(B2)

(11)【特許番号】6132443

(24)【登録日】2017年4月28日

(45)【発行日】2017年5月24日

(54)【発明の名称】関節損傷を処置するための方法

(51)【国際特許分類】

   A61K 39/395 20060101AFI20170515BHJP

   A61P 19/02 20060101ALI20170515BHJP

   A61P 29/00 20060101ALI20170515BHJP

   C07K 16/28 20060101ALN20170515BHJP

   A61K 31/519 20060101ALN20170515BHJP

【ＦＩ】

   A61K39/395 NZMD

   A61P19/02

   A61P29/00 101

   !C07K16/28ZNA

   !A61K31/519

【請求項の数】5

【外国語出願】

【全頁数】134

(21)【出願番号】特願2014-165704(P2014-165704)

(22)【出願日】2014年8月18日

(62)【分割の表示】特願2012-282792(P2012-282792)の分割

【原出願日】2006年11月14日

(65)【公開番号】特開2014-218518(P2014-218518A)

(43)【公開日】2014年11月20日

【審査請求日】2014年8月18日

(31)【優先権主張番号】60/737,291

(32)【優先日】2005年11月15日

(33)【優先権主張国】US

(31)【優先権主張番号】60/864,463

(32)【優先日】2006年11月6日

(33)【優先権主張国】US

(73)【特許権者】

【識別番号】306021192

【氏名又は名称】エフ・ホフマン−ラ・ロシュ・アクチェンゲゼルシャフト

(73)【特許権者】

【識別番号】398050098

【氏名又は名称】バイオジェン・エムエイ・インコーポレイテッド

【氏名又は名称原語表記】Ｂｉｏｇｅｎ ＭＡ Ｉｎｃ．

(73)【特許権者】

【識別番号】509012625

【氏名又は名称】ジェネンテック， インコーポレイテッド

(74)【代理人】

【識別番号】100078282

【弁理士】

【氏名又は名称】山本 秀策

(74)【代理人】

【識別番号】100113413

【弁理士】

【氏名又は名称】森下 夏樹

(72)【発明者】

【氏名】マーク トトリティス

(72)【発明者】

【氏名】ティモシー マーク ショー

(72)【発明者】

【氏名】スニル アガーウォル

(72)【発明者】

【氏名】デイビッド ヨクム

(72)【発明者】

【氏名】アリエラ ケルマン

【審査官】 天野 貴子

(56)【参考文献】

【文献】 国際公開第２００４／０９１６５７（ＷＯ，Ａ１）

【文献】 国際公開第２００４／０５６３１２（ＷＯ，Ａ１）

【文献】 国際公開第２００５／０６０９９９（ＷＯ，Ａ１）

【文献】 国際公開第２００５／１０３０８１（ＷＯ，Ａ１）

【文献】 FLEISCHMANN,R.M. et al，Preliminary efficacy results of rituximab retreatment in patients with active rheumatoid arthritis，Arthritis & Rheumatism，２００５年 ９月，Vol.52, No.9，p.S131

【文献】 EMERY,P. et al，Safety and tolerability of rituximab retreatment in patients with active rheumatoid arthritis，Arthritis & Rheumatism，２００５年 ９月，Vol.52, No.9，p.S341

【文献】 MARIETTE,X.，Joint, bone, spine，２００４年，Vol.71, No.6，p.470-4

【文献】 EDWARDS,J.C. et al，The New England journal of medicine，２００４年，Vol.350, No.25，p.2572-81

【文献】 KEYSTONE,E.C. et al，Expert opinion on drug safety，２００５年 ３月，Vol.4, No.2，p.149-55

(58)【調査した分野】（Int.Cl.，ＤＢ名）

Ａ６１Ｋ ３９／３９５

Ａ６１Ｐ １９／０２

Ａ６１Ｐ ２９／００

Ａ６１Ｋ ３１／５１９

ＣＡｐｌｕｓ／ＲＥＧＩＳＴＲＹ／ＭＥＤＬＩＮＥ／ＥＭＢＡＳＥ／ＢＩＯＳＩＳ（ＳＴＮ）

ＪＳＴＰｌｕｓ／ＪＭＥＤＰｌｕｓ／ＪＳＴ７５８０（ＪＤｒｅａｍＩＩＩ）

(57)【特許請求の範囲】

【請求項1】

リツキシマブによる第１の処置を受けた関節リウマチ被験体の関節損傷の進行を予防するための、リツキシマブを含む組成物であって、
該被験体は、１つ以上の腫瘍壊死因子（ＴＮＦ）インヒビターに対して不適当な応答を示しており、
該第１の処置は、メトトレキサートと併用して、該第１の処置の開始から第１日目および第１５日目に、それぞれリツキシマブを１０００ｍｇ投与することを含み、
該組成物は、該第１の処置後第２４週〜４０週に、該被験体に、メトトレキサートと併用して、第１日目および第１５日目にそれぞれ１０００ｍｇ投与されるものであることを特徴とする、
組成物。

【請求項2】

前記関節リウマチが活性な関節リウマチである、請求項１に記載の組成物。

【請求項3】

前記被験体が、前記第１の処置後２４週〜４０週に２．６以上のＤＡＳ２８−ＥＳＲを有する、請求項１または２に記載の組成物。

【請求項4】

静脈内投与されるものである、請求項１〜３のいずれか１項に記載の組成物。

【請求項5】

前記第１の処置の２４週後に投与されるものである、請求項１〜４のいずれか１項に記載の組成物。

【発明の詳細な説明】

【技術分野】

【0001】

（発明の分野）
本発明は、関節損傷に罹患している被験体において関節損傷を処置するための方法に関する。

【背景技術】

【0002】

（発明の背景）
（関節の破壊および損傷）
炎症性関節炎は、関節リウマチ（ＲＡ）、乾癬性関節炎（ＰｓＡ）、全身性エリテマトーデス（ＳＬＥ）、シェーグレン症候群および多発性筋炎をはじめとした多様な自己免疫障害における顕著な臨床症状である。これらの患者のほとんどが、理学的検査時には関節の変形を起こしているが、代表的にはＲＡおよびＰｓＡ患者のみが、画像研究において骨糜爛を表わしている。

【0003】

ＲＡは、北欧および北アメリカの成人人口の約０．５〜１％および世界の他の地域ではそれよりもわずかに少ない人々に影響を及ぼす慢性炎症性疾患である。Ａｌａｍｏｎｏｓａ ａｎｄ Ｄｒｏｓｏｓ，Ａｕｔｏｉｍｍｕｎ．Ｒｅｖ．，４：１３０−１３６（２００５）。ＲＡは、罹患している関節の滑膜における慢性炎症を特徴とする全身性炎症性疾患であり、慢性疼痛および疲労に起因して最終的には日常の機能の喪失に導くものである。患者の大部分はまた、罹患している関節において軟骨および骨の進行性変質を起こし、最終的には持続性の障害に導き得る。ＲＡの予後は、長期間にわたって悪く、患者の約５０％は、診断時から１０年以内に著しい機能障害を起こす。Ｋｅｙｓｔｏｎｅ，Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ，４４（Ｓｕｐｐｌ．２）：ｉｉ８−ｉｉ１２（２００５）。平均余命は、平均３〜１０年短縮される。Ａｌａｍａｎｏｓ ａｎｄ Ｒｏｓｏｓ，前出。高力価のリウマチ因子（ＲＦ）を有する患者（患者の約８０％）が、より攻撃的な疾患を有し（Ｂｕｋｈａｒｉら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．４６：９０６−９１２（２００２））、そしてＲＦを有しない人よりも長期間結果が悪く、死亡率が高くなる。Ｈｅｌｉｏｖａａｒａら、Ａｎｎ．Ｒｈｅｕｍ．Ｄｉｓ．５４：８１１−８１４（１９９５））。

【0004】

ＲＡなどの慢性炎症性骨疾患の病因は、完全には解明されていない。このような疾患は、破骨細胞性吸収の増大に起因して、罹患している関節周辺の骨減少を伴う。このプロセスは、主に炎症促進性サイトカインの局所的産生の増大に媒介されている。Ｔｅｉｔｅｌｂａｕｍ Ｓｃｉｅｎｃｅ，２８９：１５０４−１５０８（２０００）；Ｇｏｌｄｒｉｎｇ ａｎｄ Ｇｒａｖａｌｌｅｓｅ Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｅｓ．２（１）：３３−３７（２０００）。これらのサイトカインは、破骨細胞系統の細胞に対して直接作用し得るか、または、骨芽細胞／ストローマ細胞による、不可欠な破骨細胞分化因子であるＮＦ＜Ｂ活性化レセプターリガンド（ＲＡＮＫＬ），Ｉおよび／またはその可溶性デコイレセプターであるオステオプロテゲリン（ＯＰＧ）の産生に影響を及ぼすことによって間接的に作用し得る。Ｈｏｓｓｂａｕｅｒら、Ｊ．Ｂｏｎｅ Ｍｉｎｅｒ．Ｒｅｓ．１５（１）：２−１２（２０００）。ＴＮＦ−アルファは、炎症の主なメディエーターであり、いくつかの実験上および臨床上の証拠によって支持される様々な型の骨減少の病因において重要である（Ｆｅｌｄｍａｎｎら、Ｃｅｌｌ ８５（３）：３０７−３１０（１９９６）。しかしながら、破骨細胞形成（Ｄｏｕｎｉら、Ｊ．Ｉｎｆｌａｍｍ．４７：２７−３８（１９９６））、糜爛性関節炎（Ｃａｍｐｂｅｌｌら、Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｉｎｖｅｓｔ．１０７（１２）：１５１９−１５２７（２００１））または骨溶解（Ｃｈｉｌｄｓら、Ｊ．Ｂｏｎ．Ｍｉｎ．Ｒｅｓ．１６：３３８−３４７（２００１））は、ＴＮＦ−アルファの非存在下で生じ得るので、これらにとってＴＮＦ−アルファは必須ではない。

【0005】

特にＲＡでは、免疫応答が、滑膜の区画における１つまたはいくつかの抗原提示によって開始／永続化されると考えられており、その結果、関節への急性的な炎症細胞およびリンパ球の流入が生じる。炎症の連続的な波によって、パンヌスと呼ばれる侵襲性および糜爛性の組織の形成がもたらされる。これは、線維芽細胞様滑膜細胞の増殖および炎症促進性サイトカイン（例えば、腫瘍壊死因子−アルファ（ＴＮＦ−アルファ）およびインターロイキン−１（ＩＬ−１））を産生するマクロファージの増殖を含む。タンパク分解性酵素の局所的放出、様々な炎症性メディエーターおよび破骨細胞活性化は、組織損傷の多くに関与する。関節軟骨の喪失および骨糜爛の形成が生じる。周囲の腱および包は、炎症性プロセスによって影響を受けることになる場合がある。究極的には、関節構造の完全性が損なわれ、障害が生じる。

【0006】

ＲＡの免疫病原性に対するＢ細胞の正確な関与は、完全には特徴付けされていない。しかしながら、Ｂ細胞が疾患プロセスに関与し得るいくつかの起こり得るメカニズムが存在する。Ｓｉｌｖｅｒｍａｎ ａｎｄ Ｃａｒｓｏｎ，Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｅｓ．Ｔｈｅｒ．，５ Ｓｕｐｐｌ．４：Ｓ１−６（２００３）。

【0007】

歴史的には、Ｂ細胞は、主に自己抗体産生細胞の前駆体として働くことによってＲＡにおける疾患プロセスに関与すると考えられていた。ＩＩ型コラーゲンおよびプロテオグリカンならびにリウマチ因子に対する抗体をはじめとした多くの自己抗体特異性が、同定されている。大量の抗体の産生によって、免疫複合体の形成および補体カスケードの活性化が導かれる。これは、その後、免疫応答を増幅し、局所的な細胞溶解を招くことがある。ＲＦ合成の増大および補体の消耗は、疾患活性と相関がある。ＲＦ自体の存在が、ＲＡのより重篤な型および関節外の特徴の存在と関連する。

【0008】

近年の報告（Ｊａｎｅｗａｙ ａｎｄ Ｋａｔｚ，Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．，１３８：１０５１（１９９８）；Ｒｉｖｅｒａら、Ｉｎｔ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．，１３：１５８３−１５９３（２００１））では、Ｂ細胞が、非常に有効な抗原提示細胞（ＡＰＣ）であることが示されている。ＲＦ陽性Ｂ細胞は、その表面免疫グロブリンが、その中の抗原の存在に関係なく任意の免疫複合体の捕捉を容易に可能にし得るので、特に強力なＡＰＣであり得る。従って、多くの抗原が、Ｔ細胞に対する提示に対して処理され得る。さらに、近年、このことが、ＲＦ陽性Ｂ細胞の自己永続を可能にし得ると提案されている。Ｅｄｗａｒｄｓら、Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ，９７：１８８−１９６（１９９９）。

【0009】

Ｔ細胞の活性化では、２つのシグナルが、Ｔ細胞に送達される必要がある；１つは、主要組織適合遺伝子複合体（ＭＨＣ）抗原の存在下で処理されたペプチドを認識するＴ細胞レセプター（ＴＣＲ）を介するものであり、第２のものは、共刺激分子を介するものである。Ｂ細胞は、活性化されると、その表面上に共刺激分子を発現し、それによってＴ細胞活性化およびエフェクター細胞の産生に対する第２のシグナルをもたらし得る。

【0010】

Ｂ細胞は、サイトカインを産生することによってＢ細胞自身の機能ならびに他の細胞の機能を促進し得る。Ｈａｒｒｉｓら、Ｎａｔ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．，１：４７５−４８２（２０００）。ＴＮＦ−アルファおよびＩＬ−１、リンフォトキシン−アルファ、ＩＬ−６およびＩＬ−１０は、Ｂ細胞がＲＡ滑膜において産生し得るサイトカインのいくつかである。

【0011】

Ｔ細胞活性化が、ＲＡの病因において重要な要素であると考えられているが、重症複合免疫不全障害（ＳＣＩＤ）マウスにおいてヒト滑膜外植片を用いた近年の研究では、関節内でのＴ細胞の活性化および保持が、Ｂ細胞の存在に決定的に依存することが証明された。Ｔａｋｅｍｕｒａら、Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．，１６７：４７１０−４７１８（２００１）。他のＡＰＣは、Ｔ細胞に対して同じ作用を有していないようであったので、上記のことにおけるＢ細胞の正確な役割は不明である。

【0012】

関節に対する構造的な損傷は、慢性の滑膜の炎症の重要な結果である。関節リウマチ（ＲＡ）を有する患者の６０％〜９５％が、疾患発症の３〜８年以内に少なくとも１つのＸ線撮影によって判断される（ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ）糜爛を生じる（Ｐａｕｌｕｓら、Ｊ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．，２３：８０１−８０５（１９９６）；Ｈｕｌｓｍａｎｓら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．４３：１９２７−１９４０（２０００））。初期ＲＡでは、Ｘ線撮影によって判断される損傷スコアと機能的能力との相関は、小さいが、疾患の８年後には、相関係数は、０．６８にまで達することがある（Ｓｃｏｔｔら、Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ，３９：１２２−１３２（２０００））。少なくとも４年間ＲＡに罹患していた６０歳未満の１，００７人の患者において、Ｗｏｌｆｅらは（Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ，４３ Ｓｕｐｐｌ．９：Ｓ４０３（２０００））、Ｘ線撮影によって判断されるＬａｒｓｅｎの損傷スコア（Ｌａｒｓｅｎら、Ａｃｔａ Ｒａｄｉｏｌ．Ｄｉａｇｎ．１８：４８１−４９１（１９７７））の進行の速度と、社会保障身体障害状態の増加と、家族の収入の減少との間に著しい関連を見出した。

【0013】

Ｘ線撮影によって判断される損傷の予防または遅延は、ＲＡ処置の目標の１つである（Ｅｄｍｏｎｄｓら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．３６：３３６−３４０（１９９３））。６または１２ヶ月間の制御された臨床試験では、Ｘ線撮影によって判断される損傷スコアの進行が、メトトレキサート（ＭＴＸ）（Ｓｈａｒｐら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．４３：４９５−５０５（２０００））、レフルノミド（Ｓｈａｒｐら、前出）、スルファサラジン（ＳＳＺ）（Ｓｈａｒｐら、前出）、プレドニゾロン（Ｋｉｒｗａｎら、Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３３３：１４２−１４６（１９９５）；Ｗａｓｓｅｎｂｕｒｇら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ，４２：Ｓｕｐｐｌ ９：Ｓ２４３（１９９９））、インターロイキン−１レセプターアンタゴニスト（Ｂｒｅｓｎｉｈａｎら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ，４１：２１９６−２２０４（１９９８））またはインフリキシマブ／ＭＴＸ併用（Ｌｉｐｓｋｙら、Ｎ．Ｅｎｇ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３４３：１５９４−１６０４（２０００））を投与された群よりもプラセボ群のほうが速かったことおよびエタネルセプトによる処置後の、Ｘ線撮影によって判断される進行が、ＭＴＸによる処置後の進行よりも速くないこと（Ｂａｔｈｏｎら、Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３４３：１５８６−１５９３（２０００））が証明されている。他の研究では、コルチコステロイド（Ｊｏｉｎｔ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｆ ｔｈｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｃｏｕｎｃｉｌ ａｎｄ Ｎｕｆｆｉｅｌｄ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ，Ａｎｎ Ｒｈｅｕｍ．Ｄｉｓ．１９：３３１−３３７（１９６０）；Ｖａｎ Ｅｖｅｒｄｉｎｇｅｎら、Ａｎｎ．Ｉｎｔｅｒｎ．Ｍｅｄ．，１３６：１−１２（２００２））、シクロスポリンＡ（Ｐａｓｅｒｏら、Ｊ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ，２４：２１１３−２１１８（１９９７）；Ｆｏｒｒｅ，Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，３７：１５０６−１５１２（１９９４））、ＭＴＸ 対 アザチオプリン（Ｊｅｕｒｉｓｓｅｎら、Ａｎｎ．Ｉｎｔｅｒｎ．Ｍｅｄ．，１１４：９９９−１００４（１９９１））、ＭＴＸ 対 オーラノフィン（Ｗｅｉｎｂｌａｔｔら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，３６：６１３−６１９（１９９３））、ＭＴＸ（メタアナリシス）（Ａｌａｒｃｏｎら、Ｊ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．，１９：１８６８−１８７３（１９９２））、ヒドロキシクロロキン（ＨＣＱ） 対 ＳＳＺ（Ｖａｎ ｄｅｒ Ｈｅｉｊｄｅら、Ｌａｎｃｅｔ，１：１０３６−１０３８）、ＳＳＺ（Ｈａｎｎｏｎｅｎら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．３６：１５０１−１５０９（１９９３））、プレドニゾロンとＭＴＸとＳＳＺとのＣＯＢＲＡ（Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｅｔｈｅｒａｐｅｉ Ｂｉｊ Ｒｅｕｍａｔｏｉｄｅ Ａｒｔｒｉｔｉｓ）併用（Ｂｏｅｒｓら、Ｌａｎｃｅｔ，３５０：３０９−３１８（１９９７）；Ｌａｎｄｅｗｅら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，４６：３４７−３５６（２００２））、ＭＴＸとＳＳＺとＨＣＱとの併用（Ｏ’Ｄｅｌｌら、Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３３４：１２８７−１２９１（１９９６）；Ｍｏｔｔｏｎｅｎら、Ｌａｎｃｅｔ，３５３：１５６８−１５７３（１９９９））、シクロホスファミドとアザチオプリンとＨＣＱとの併用（Ｃｓｕｋａら、ＪＡＭＡ，２５５：２１１５−２１１９（１９８６））およびＭＴＸとアダリムマブの併用（Ｋｅｙｓｔｏｎｅら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，４６ Ｓｕｐｐｌ．９：Ｓ２０５（２００２））によって処置される患者における、Ｘ線撮影によって判断される進行を評価している。

【0014】

ＦＤＡは、現在、ある特定の薬剤、例えば、レフルノミド、エタネルセプトおよびインフリキシマブが、Ｘ線撮影によって判断される関節損傷の進行を遅延させるという表示の請求を承認した。これらの請求は、無作為に割り当てられた処置群とコントロール群との間に観察された進行速度の統計的な有意差に基づくものである。しかしながら、処置群内の個体とコントロール群内の個体とにおける進行速度は、かなりの程度で重複している；それゆえ、処置群間に有意差が存在することをよそに、これらのデータを、処置を開始している患者がＸ線撮影によって判断される損傷の進行に関して好ましい結果を有し得る確率を推定するために使用することはできない。個別の患者由来のＸ線写真の対を、進行性でない（例えば、その両方とものＸ線写真の時点において損傷スコアが０である）、損傷スコアの上昇がない、糜爛を有する新しい関節がない、および検出可能な最小の差異（すなわち、同じＸ線写真を繰り返し読み出したものの間の差について９５％信頼区間）を超えないスコアの変化、と分類するための様々な方法が提案されてきた（Ｌａｓｓｅｒｅら、Ｊ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．，２６：７３１−７３９（１９９９））。

【0015】

６ヶ月または１２ヶ月の臨床試験の開始時および終了時に得たＸ線写真の対の間で、それらの間隔の間に個別の患者において構造的な損傷が増加するか否かを判定することは、いくつかの理由により困難である。Ｘ線撮影によって判断される損傷の速度は、ＲＡ患者の集団内で一様ではない；何人かの患者の損傷は、急速に進行することがあるが、その間隔が比較的短い場合は特に、多くの患者が、ほとんど進行しないかまたは全く進行しないことがある。Ｘ線撮影によって判断される損傷をスコア付けするための方法、例えば、Ｓｈａｒｐ法（Ｓｈａｒｐら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，１４：７０６−７２０（１９７１）；Ｓｈａｒｐら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，２８：１３２６−１３３５（１９８５））、Ｌａｒｓｅｎ法（Ｌａｒｓｅｎら、Ａｃｔａ Ｒａｄｉｏｌ．Ｄｉａｇｎ．，１８：４８１−４９１（１９７７））およびこれらの方法の変法（Ｖａｎ ｄｅｒ Ｈｅｉｊｄｅ，Ｊ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ，２７：２６１−２６３（２０００））は、肋軟骨下の皮質板の明らかな不連続が、真であるか否かに関して、あるいは、反対側の関節における皮質間の距離の減少が真であるか、または、それがそのフィルムおよびＸ線ビームと比較して関節の位置のわずかな変化、Ｘ線曝露の変化、もしくは、他のいくつかの技術的な因子によるものであるかに関して、判読者の判断および解釈に依存するものである。

【0016】

それゆえ、記録されたスコアは、真の損傷の近似値であり、多くの被験体に対して同じＸ線写真の反復スコア間の検出可能な最小の差は、ベースラインと最終的なＸ線写真との間に起こった実際の変化よりも大きい。判読者が、フィルムの時系列に対して盲検化されている場合、これらの避けられないスコア誤差は、スコアが低下しているときに明らかな「治癒」となり得るか、またはフィルム間の差の読み間違いが増えるときに明らかな急速な進行となり得る。この研究が、プラセボと比べて、有効な処置を受けるように無作為に割り当てられた、十分に大きい患者の集団を含むとき、正および負の誤判読が互いに相殺し、そして処置群間の小さいけれども真の差が検出され得る。

【0017】

ＲＡ疾患活性を定量するために使用される臨床基準の不正確さは、同様の問題点の原因となっている；臨床試験に由来するある特定の結果の測定値間の統計的な有意差は、処置を開始している個体に対する改善の確率を推定するために有用でなかった（Ｐａｕｌｕｓら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，３３：４７７−４８４（１９９０））。個別の改善の属性は、Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ（ＡＣＲ）が作成した改善についての複合基準２０％（ＡＣＲ２０）（圧痛のある関節数および腫脹関節数が２０％改善している場合、および５つの追加の基準（疼痛、身体機能、患者による全般的な健康状態の評価、医師による全般的な健康状態の評価および急性期反応レベル）のうち少なくとも３つにおいて２０％改善している場合に、患者を改善したと指定するもの）を用いることにより実用的になった（Ｆｅｌｓｏｎら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，３８：７２７−７３５（１９９５））。これらの基準のすべては、検出可能な最小の差に対して大きい値を有するが、同じプロセス（疾患活性）の７つの局面のうち５つにおいて同時に改善することを求めることによって、７つの誤判定の無作為性は、限定され、真の改善を個々に帰属することが容易となる。

【0018】

ＲＡでは、関節損傷が、顕著な特徴である。関節破壊の放射線学的パラメータは、疾患の結果の記述における重要な結果尺度として考えられている。最近のＯＭＥＲＡＣＴ（Ｏｕｔｃｏｍｅ Ｍｅａｓｕｒｅｓ ｉｎ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｔｒｉａｌｓ）コンセンサスミーティングにおいて、縦断的観察研究に対する結果尺度のコアセットの一部として放射線学が選択された（Ｗｏｌｆｅら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，４１ Ｓｕｐｐ ９：Ｓ２０４（１９９８）ａｂｓｔｒａｃｔ）。放射線学はまた、ＷＨＯ／ＩＬＡＲ（Ｗｏｒｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ／Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｌｅａｇｕｅ ｏｆ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ）が長期間の臨床試験に対して求める基準のコアセットの一部である（Ｔｕｇｗｅｌｌ ａｎｄ Ｂｏｅｒｓ，Ｊ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．，２０：５２８−５３０（１９９３））。

【0019】

ＲＡにおける放射線学的損傷の結果に対する利用可能なデータは、短期間および長期間の研究の両方において得られる。最近疾患を発症したＲＡ患者の短期間の研究では、６ヶ月ごとに撮影されたＸ線写真によって、最初の急速な進行の後、２〜３年後の手および肢において放射線学的損傷の進行速度の低下が認められたことが示された（Ｖａｎ ｄｅｒ Ｈｅｉｊｄｅら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，３５：２６−３４（１９９２）；Ｆｅｘら、Ｂｒ．Ｊ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．，３５：１１０６−１０５５（１９９６））。Ｘ線撮影の頻度が低い長期間の研究では、一定速度の進行が見出され、罹患期間のうち最高２５年間にわたって過酷な損傷の変質を伴っていた（Ｗｏｌｆｅ ａｎｄ Ｓｈａｒｐ，Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，４１：１５７１−１５８２（１９９８）；Ｇｒａｕｄａｌら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，４１：１４７０−１４８０（１９９８）；Ｐｌａｎｔら、Ｊ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．，２５：４１７−４２６（１９９８）；Ｋａａｒｅｌａ ａｎｄ Ｋａｕｔｉａｉｎｅｎ，Ｊ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．，２４：１２８５−１２８７（１９９７））。Ｘ線撮影で判断される進行パターンにおけるこれらの差が、スコア付け技術の差に起因するものであるか否かは明らかではない。

【0020】

使用されるスコア付けのシステムにおいて、スコア付けされる関節の数、糜爛（ＥＲＯ）および関節腔狭小化（ＪＳＮ）に対する独立したスコアの存在、関節あたりの最大スコア、ならびに、放射線学的異常の重み付けが異なる。今までのところ、好ましいスコア付け方法についてのコンセンサスは存在しない。初期関節炎を有する患者のコホート研究における経過観察の最初の３年間において、手および肢の放射線学的損傷において判断される進行に対するＪＳＮおよびＥＲＯの寄与が異なることが見出された（Ｖａｎ ｄｅｒ Ｈｅｉｊｄｅら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，３５：２６−３４（１９９２））。さらに、ＥＲＯおよびＪＳＮを独立してスコアづけする方法（例えば、ＳｈａｒｐスコアおよびＫｅｌｌｇｒｅｎスコア）が、Ｌａｒｓｅｎスコアなどの全般的な尺度を使用した方法よりも初期ＲＡにおける変化に対して敏感であることが見出された（Ｐｌａｎｔら、Ｊ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．，２１：１８０８−１８１３（１９９４）；Ｃｕｃｈａｃｏｖｉｃｈら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，３５：７３６−７３９（１９９２））。Ｓｈａｒｐスコアは、非常に大きな労働力を要する方法である（Ｖａｎ ｄｅｒ Ｈｅｉｊｄｅ，Ｂａｉｌｌｉｅｒｅｓ Ｃｌｉｎ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．，１０：４３５−５３３（１９９６））。後期ＲＡまたは破壊性ＲＡにおいて、Ｓｈａｒｐ法およびＬａｒｓｅｎ法は、同様の情報を提供することが見出された。しかしながら、疾患の後期に対する様々なスコア付け方法の感度は、未だ調査されておらず、ＥＲＯおよびＪＳＮを独立して測定するスコア付け方法は、有用な情報を提供すると立証され得る（Ｐｉｎｃｕｓら、Ｊ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．，２４：２１０６−２１２２（１９９７））。ＲＡの長期間評価について３つの放射線学的スコア付けシステムを比較しているＤｒｏｓｓａｅｒｓ−Ｂａｋｋｅｒら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，４３：１４６５−１４７２（２０００）もまた参照のこと。

【0021】

Ｐａｕｌｕｓら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，５０：１０８３−１０９６（２００４）では、臨床試験に参加したＲＡを有する個体における、Ｘ線撮影によって判断される関節損傷を進行性または非進行性と分類し、構造的な関節損傷の多くの不正確で関連性があるが別々の尺度を含む、複合した定義を使用することによって、観察コホートにおけるＲＡ関節損傷を進行性または非進行性と分類することができると結論付けた。ＲＡ患者の日々の臨床上の管理では、１対のＸ線写真の間において、Ｘ線撮影によって判断されるＳｈａｒｐ損傷スコア単位の少なくとも５つが変化した後に、その構造の変化が真であると考えられ、そしてその変化を、処置を決定する基準として使用するべきであると思われる。

【0022】

過去１０年間の間に、ＲＡの処置は大きく進歩した。既存の疾患修飾性抗リウマチ薬（ＤＭＡＲＤ）を新しい生物剤とともに組み合わせて使用することによって、より多くの患者においてより高いレベルの有効性がもたらされるとともに、疾患の初期の診断および処置によっても、結果が改善される。

【0023】

エタネルセプトは、腫瘍壊死因子（ＴＮＦ）およびその後の炎症性サイトカインカスケードを阻害する完全なヒト融合タンパク質である。エタネルセプトは、ＲＡを有する成人において疾患活性を急速に低下させる際および改善を持続させる際に安全かつ有効であることが示されている（Ｂａｔｈｏｎら、Ｎ．Ｅｎｇ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３４３：１５８６−１５９３（２０００）；Ｍｏｒｅｌａｎｄら、Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３３７：１４１−１４７（１９９７）；Ｍｏｒｅｌａｎｄら、Ａｎｎ．Ｉｎｔｅｒｎ．Ｍｅｄ．，１３０：４７８−４８６（１９９９）；Ｗｅｉｎｂｌａｔｔら、Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３４０：２５３−２５９（１９９９）；Ｍｏｒｅｌａｎｄら、Ｊ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．，２８：１２３８−１２４４（２００１））。エタネルセプトは、多発関節炎の若年性ＲＡを有する小児においても同等に有効である（Ｌｏｖｅｌｌら、Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３４２：７６３−７６９（２０００））。エタネルセプトは、ＲＡの処置のための単独療法ならびにＭＴＸとの併用療法としての使用が承認されている。

【0024】

機能喪失およびＸ線撮影によって判断される変化は、疾患経過の初期に起こる。これらの変化を、ある特定のＤＭＡＲＤを使用することにより遅延または予防することができる。いくつかのＤＭＡＲＤが、初期に臨床的に有効であり、十分に許容されるが、これらの薬物の多くは、時間とともに効果が低下するか、毒性が高くなる。その有効性および寛容性に基づいて、ＭＴＸは、他の処置を判断する標準的な治療となっている（Ｂａｔｈｏｎら、Ｎ．Ｅｎｇ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３４３：１５８６−１５９３（２０００）；Ａｌｂｅｒｔら、Ｊ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．，２７：６４４−６５２（２０００））。

【0025】

最近の研究では、レフルノミド、ＭＴＸまたはプラセボを投与される後期ＲＡの患者（Ｓｔｒａｎｄら、Ａｒｃｈ．Ｉｎｔｅｒｎ．Ｍｅｄ．，１５９：２５４２−２５５０（１９９９））ならびにＭＴＸに対する部分奏効の後にインフリキシマブ＋ＭＴＸまたはプラセボ＋ＭＴＸを投与される患者（Ｌｉｐｓｋｙら、Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３４３：１５９４−１６０２（２０００）；Ｍａｉｎｉら、Ｌａｎｃｅｔ，３５４：１９３２−１９３９（１９９９））におけるＸ線撮影によって判断される進行が調べられた。Ｅｎｂｒｅｌ ＥＲＡ（初期ＲＡ）治験の１年目では、エタネルセプトは、疾患の徴候および症状の改善ならびにＸ線撮影によって判断される進行の阻害において、ＭＴＸよりも著しく有効であることが示された（Ｂａｔｈｏｎら、Ｎ．Ｅｎｇ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３４３：１５８６−１５９３（２０００））。Ｇｅｎｏｖｅｓｅら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．４６：１４４３−１４５０（２００２）では、研究の２年目の結果が報告されており、単独療法としてのエタネルセプトは、初期の攻撃的なＲＡを有する患者において２年間にわたって、疾患活性の低減、構造的な損傷の停止および障害の低減に対して安全であり、ＭＴＸよりも優れていると結論付けられた。

【0026】

さらに、メトトレキサートとの併用でインフリキシマブを投与された後に、初期関節リウマチを有する患者において手および肢におけるＸ線撮影によって判断される進行の低下が、観察された（Ｖａｎ ｄｅｒ Ｈｅｉｊｄｅら、Ａｎｎａｌｓ Ｒｈｅｕｍａｔｉｃ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ６４：４１８−４１９（２００５））。初期関節リウマチを有する患者は、インフリキシマブによる処置の後、臨床的に意義があり、かつ持続性の身体機能の改善を達成した（Ｓｍｏｌｅｎら、Ａｎｎａｌｓ Ｒｈｅｕｍａｔｉｃ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ６４：４１８（２００５））。初期関節リウマチを有する患者におけるインフリキシマブおよびメトトレキサートのＸ線撮影によって判断される進行に対する効果は、Ｖａｎ ｄｅｒ Ｈｅｉｊｄｅら、Ａｎｎａｌｓ Ｒｈｅｕｍａｔｉｃ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ６４：４１７（２００５）に報告されている。強直性脊椎炎を有する患者をインフリキシマブで処置することにより、臨床的な有効性に関連する炎症および骨代謝のマーカーが変化する（Ｖｉｓｖａｎａｔｈａｎら、Ａｎｎａｌｓ Ｒｈｅｕｍａｔｉｃ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ６４：３１９（２００５））。

【0027】

ＡＳＳＥＲＴと命名された無作為化プラセボ対照試験がもたらした、強直性脊椎炎（ＡＳ）を有する患者の骨塩量に対するインフリキシマブ治療の効果は、Ｖａｎ ｄｅｒ Ｈｅｉｊｄｅら、Ａｎｎａｌｓ Ｒｈｅｕｍａｔｉｃ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ６４：３１９（２００５）に報告されている。インフリキシマブは、ＡＳＳＥＲＴの結果から、ＡＳを有する患者において疲労および疼痛を改善することが見出された（Ｖａｎ ｄｅｒ Ｈｅｉｊｄｅら、Ａｎｎａｌｓ Ｒｈｅｕｍａｔｉｃ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ６４：３１８−３１９（２００５））。さらに、ＡＳＳＥＲＴの結果としての、ＡＳを有する患者におけるインフリキシマブの有効性および安全性は、ｖａｎ ｄｅｒ Ｈｅｉｊｄｅら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．５：５８２−５９１（２００５）に記載されている。この著者らは、インフリキシマブは、２４週間の研究期間中にＡＳを有する患者の大規模コホートにおいて、十分な寛容性があり、有効であると結論付けた。さらに、脊髄炎症に対するインフリキシマブ治療の効果は、２７９人のＡＳを有する患者の無作為化プラセボ対照試験において磁気共鳴画像によって評価された（Ｖａｎ ｄｅｒ Ｈｅｉｊｄｅら、Ａｎｎａｌｓ Ｒｈｅｕｍａｔｉｃ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ６４：３１７（２００５））。ＡＳを有する患者における脊髄のＸ線撮影によって判断される進行に影響を及ぼす上記処置が測定されるべき様式は、ｖａｎ ｄｅｒ Ｈｅｉｊｄｅら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．５２：１９７９−１９８５（２００５）において取り組まれている。

【0028】

１年後のインフリキシマブによる多国籍の乾癬性関節炎対照試験（ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ ｍｕｌｔｉｎａｔｉｏｎａｌ ｐｓｏｒｉａｔｉｃ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ；ＩＭＰＡＣＴ）のＸ線解析の結果は、Ａｎｔｏｎｉら、Ａｎｎａｌｓ Ｒｈｅｕｍａｔｉｃ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ６４：１０７（２００５）において報告されている。臨床的な改善を有していなかった関節リウマチ患者におけるインフリキシマブ＋ＭＴＸを用いた処置のＸ線撮影によって判断される利点の証拠は、併用治療研究を用いた関節リウマチにおける抗腫瘍壊死因子治験のデータの詳細なサブ解析とともに、Ｓｍｏｌｅｎら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．５２：１０２０−１０３０（２００５）によって報告されている。改変Ｓｈａｒｐ／ｖａｎ ｄｅｒＨｅｉｊｄｅスコア）の変化の平均によって測定されるとき、Ｘ線撮影によって判断される進行は、インフリキシマブ＋ＭＴＸを投与された患者よりもＭＴＸ＋プラセボを投与された患者においてのほうが大きい。この著者らは、インフリキシマブ＋ＭＴＸによる処置は、臨床上の改善を有しない患者においてでさえ破壊性のプロセスに関して著しい利点をもたらすと結論づけ、このことから、そのような患者においてこれらの２つの疾患尺度が解離されることが示唆された。関節リウマチを有する患者のインフリキシマブによる処置後の、ベースラインのＸ線撮影によって判断される損傷と身体機能の改善との関連性は、Ｂｒｅｅｄｖｅｌｄら、Ａｎｎａｌｓ Ｒｈｅｕｍａｔｉｃ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ６４：５２−５５（２００５）に記載されている。構造的な損傷は、Ｓｈａｒｐスコアのｖａｎ ｄｅｒ Ｈｅｉｊｄｅ変法を用いて評価された。この著者らは、ベースラインでの関節損傷が大きくなるほど、ベースラインでの身体機能が不良になることおよび処置後の身体機能の改善が小さくなることに関連したと結論付けており、関節破壊の進行を遅延させるためには初期の介入が重要であることを強調している。

【0029】

（ＣＤ２０抗体およびそれによる治療）
リンパ球は、造血プロセスの間に骨髄において産生される白血球細胞の多くのタイプのうちの１つである。リンパ球には２つの主な集団がある：Ｂリンパ球（Ｂ細胞）およびＴリンパ球（Ｔ細胞）。本明細書における特定の目的のリンパ球は、Ｂ細胞である。

【0030】

Ｂ細胞は、骨髄内で成熟し、骨髄を出て、Ｂ細胞の表面上に抗原結合抗体を発現する。まず、ナイーブＢ細胞は、その膜結合型抗体に特異的である抗原と遭遇すると、急速に分裂し始めてその子孫を記憶Ｂ細胞および「形質細胞」と呼ばれるエフェクター細胞に分化させる。記憶Ｂ細胞は、寿命が長く、もとの親細胞と同じ特異性を有する膜結合型抗体を発現し続ける。形質細胞は、膜結合型抗体を産生しないが、その代わりに、分泌され得る形の抗体を産生する。分泌された抗体は、体液性免疫の主要なエフェクター分子である。

【0031】

ＣＤ２０抗原（ヒトＢリンパ球限定分化抗原、Ｂｐ３５またはＢ１とも呼ばれる）は、４回膜貫通型グリコシル化内在性膜タンパク質で、分子量は約３５ｋＤであり、プレＢリンパ球および成熟Ｂリンパ球上に存在する。Ｖａｌｅｎｔｉｎｅら、Ｊ．Ｂｉｏｌ．Ｃｈｅｍ．２６４（１９）：１１２８２−１１２８７（１９８９）およびＥｉｎｆｅｌｄら、ＥＭＢＯ Ｊ．７（３）：７１１−７１７（１９８８）。この抗原はまた、９０％を超えるＢ細胞非ホジキンリンパ腫（ＮＨＬ）上で発現している（Ａｎｄｅｒｓｏｎら、Ｂｌｏｏｄ ６３（６）：１４２４−１４３３（１９８４））が、造血性幹細胞、プロＢ細胞、正常形質細胞または他の正常組織上では見られない（Ｔｅｄｄｅｒら、Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．１３５（２）：９７３−９７９（１９８５））。ＣＤ２０は、細胞周期の開始および分化についての活性化プロセスにおける初期の工程を制御し（Ｔｅｄｄｅｒら、前出）、そしておそらくカルシウムイオンチャネルとして機能する。Ｔｅｄｄｅｒら、Ｊ．Ｃｅｌｌ．Ｂｉｏｃｈｅｍ．１４Ｄ：１９５（１９９０）。ＣＤ２０は、活性化Ｂ細胞においてリン酸化を受ける（Ｒｉｌｅｙ ａｎｄ Ｓｌｉｗｋｏｗｓｋｉ Ｓｅｍｉｎ Ｏｎｃｏｌ，２７（１２），１７−２４（２０００））。ＣＤ２０は、プレＢ細胞の段階でＢリンパ球の表面上に出現し、成熟Ｂ細胞および記憶Ｂ細胞上で見られるが、形質細胞上には見られない（Ｓｔａｓｈｅｎｋｏら、Ｊ Ｉｍｍｕｎｏｌ １９８０；１２５：１６７８−１６８５（１９８０））；Ｃｌａｒｋ ａｎｄ Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ Ａｄｖ Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ ５２，８１−１４９（１９８９））。ＣＤ２０は、カルシウムチャネル活性を有し、Ｂ細胞の発達に関与し得る。インビトロにおける末梢ＣＤ２０^＋Ｂ細胞の溶解と、インビボにおけるリツキシマブ活性との関連は、不明である。リツキシマブは、インビトロにおいて抗体依存性細胞傷害（ＡＤＣＣ）を示す（Ｒｅｆｆら、Ｂｌｏｏｄ ８３：４３５−４４５（１９９４））。リツキシマブについては、リンパ腫細胞上および細胞株上（Ｒｅｆｆら、前出，１９９４）ならびにある特定のマウス異種移植モデル（Ｄｉ Ｇａｅｔａｎｏら、Ｊ Ｉｍｍｕｎｏｌ １７１：１５８１−１５８７（２００３））において強力な補体依存性細胞傷害（ＣＤＣ）活性も認められる。リツキシマブをはじめとしたいくつかの抗ＣＤ２０抗体は、２次抗体または他の手段によって架橋されているとき、インビトロにおいてアポトーシスを誘導することが示されている（Ｇｈｅｔｉｅら、Ｐｒｏｃ Ｎａｔｌ Ａｃａｄ Ｓｃｉ．９４，７５０９−７５１４（１９９７））。

【0032】

Ｂ細胞リンパ腫においてＣＤ２０が発現している場合、この抗原は、そのようなリンパ腫の「標的化」の候補として働き得る。要するに、そのような標的化は、以下のとおりに一般化することができる：Ｂ細胞のＣＤ２０表面抗原に対して特異的な抗体を患者に投与する。これらの抗ＣＤ２０抗体は、正常Ｂ細胞と悪性Ｂ細胞との両方のＣＤ２０抗原に（見かけ上は）特異的に結合する；ＣＤ２０表面抗原に結合している抗体は、腫瘍性Ｂ細胞の破壊および除去に導き得る。さらに、腫瘍を破壊する能力を有する化学剤または放射性標識を抗ＣＤ２０抗体に結合体化することができ、その薬剤は、腫瘍性Ｂ細胞に特異的に「送達」される。このアプローチとは無関係に、主要な目的は、腫瘍を破壊することである；その特定のアプローチは、利用される特定の抗ＣＤ２０抗体によって決定される。従って、ＣＤ２０抗原を標的化するのに利用可能なアプローチは、相当に多様なものであり得る。

【0033】

リツキシマブ（ＲＩＴＵＸＡＮ（登録商標））抗体は、遺伝的に操作された、ＣＤ２０抗原に特異的なマウス／ヒトモノクローナルキメラ抗体である。リツキシマブは、１９９８年４月７日発行の特許文献１（Ａｎｄｅｒｓｏｎら）において「Ｃ２Ｂ８」と呼ばれる抗体である。リツキシマブは、再発性または難治性の、低悪性度または濾胞性の、ＣＤ２０陽性のＢ細胞非ホジキンリンパ腫を有する患者の処置に対して示されている。インビトロにおける作用機序研究では、リツキシマブが、ヒト補体に結合し、ＣＤＣを介してリンパ系Ｂ細胞株を溶解することが証明されている。Ｒｅｆｆら、Ｂｌｏｏｄ ８３（２）：４３５−４４５（１９９４）。さらに、リツキシマブは、ＡＤＣＣについてのアッセイにおいて著しい活性を有する。より最近では、リツキシマブは、トリチウム標識されたチミジン取り込みアッセイにおいて抗増殖性作用を有することおよびアポトーシスを直接誘導することが示されている（が、他の抗ＣＤ１９抗体および抗ＣＤ２０抗体は、アポトーシスを直接誘導しない）。Ｍａｌｏｎｅｙら、Ｂｌｏｏｄ ８８（１０）：６３７ａ（１９９６）。リツキシマブと化学療法とトキシンとの相乗作用もまた、実験から観察されている。特に、リツキシマブは、薬物抵抗性ヒトＢ細胞リンパ腫細胞株を、ドキソルビシン、ＣＤＤＰ、ＶＰ−１６、ジフテリアトキシンおよびリシンの細胞傷害性作用に対して感作する（Ｄｅｍｉｄｅｍら、Ｃａｎｃｅｒ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ＆ Ｒａｄｉｏｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ １２（３）：１７７−１８６（１９９７））。インビボにおける前臨床試験では、リツキシマブが、おそらく補体媒介性プロセスおよび細胞媒介性プロセスを介して、カニクイザルの末梢血、リンパ節および骨髄からＢ細胞を枯渇することが示されている。Ｒｅｆｆら、Ｂｌｏｏｄ ８３：４３５−４４５（１９９４）。

【0034】

リツキシマブは、４回の投与で１週間あたり３７５ｍｇ／ｍ^２の用量で、再発性または難治性の、低悪性度または濾胞性のＣＤ２０^＋Ｂ細胞ＮＨＬを有する患者の処置に対して１９９７年１１月に米国で承認された。２００１年４月には、米国食品医薬品局（ＦＤＡ）は、低悪性度ＮＨＬの処置についてさらなる請求を承認した：再処置（１週間あたり４回の投与）およびさらなる投与レジメン（１週間当たり８回の投与）。３００，０００人を超える患者が、単独療法または免疫抑制剤もしくは化学療法薬との併用のいずれかとしてリツキシマブを投与されている。患者はまた、最高２年間、維持療法としてリツキシマブで処置されている。Ｈａｉｎｓｗｏｒｔｈら、Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｏｎｃｏｌ．２１：１７４６−１７５１（２００３）；Ｈａｉｎｓｗｏｒｔｈら、Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｏｎｃｏｌ．２０：４２６１−４２６７（２００２）。また、リツキシマブは、悪性および非悪性の形質細胞障害の処置において使用されている。Ｔｒｅｏｎ ａｎｄ Ａｎｄｅｒｓｏｎ，Ｓｅｍｉｎ．Ｏｎｃｏｌ．２７：７９−８５（２０００）。

【0035】

リツキシマブはまた、Ｂ細胞および自己抗体が、疾患の病態生理学に関与すると思われる種々の非悪性自己免疫障害において研究されている。Ｅｄｗａｒｄｓら、Ｂｉｏｃｈｅｍ Ｓｏｃ．Ｔｒａｎｓ．３０：８２４−８２８（２００２）。リツキシマブは、例えば、関節リウマチ（ＲＡ）（Ｌｅａｎｄｒｏら、Ａｎｎ．Ｒｈｅｕｍ．Ｄｉｓ．６１：８８３−８８８（２００２）；Ｅｄｗａｒｄｓら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，４６（Ｓｕｐｐｌ．９）：Ｓ４６（２００２）；Ｓｔａｈｌら、Ａｎｎ．Ｒｈｅｕｍ．Ｄｉｓ．，６２（Ｓｕｐｐｌ．１）：ＯＰ００４（２００３）；Ｅｍｅｒｙら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．４８（９）：Ｓ４３９（２００３））、狼瘡（Ｅｉｓｅｎｂｅｒｇ，Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ．Ｒｅｓ．Ｔｈｅｒ．５：１５７−１５９（２００３）；Ｌｅａｎｄｒｏら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．４６：２６７３−２６７７（２００２）；Ｇｏｒｍａｎら、Ｌｕｐｕｓ，１３：３１２−３１６（２００４））、免疫血小板減少性紫斑病（Ｄ’Ａｒｅｎａら、Ｌｅｕｋ．Ｌｙｍｐｈｏｍａ ４４：５６１−５６２（２００３）；Ｓｔａｓｉら、Ｂｌｏｏｄ，９８：９５２−９５７（２００１）；Ｓａｌｅｈら、Ｓｅｍｉｎ．Ｏｎｃｏｌ．，２７（Ｓｕｐｐ １２）：９９−１０３（２０００）；Ｚａｉａら、Ｈａｅｍａｔｏｌｇｉｃａ，８７：１８９−１９５（２００２）；Ｒａｔａｎａｔｈａｒａｔｈｏｒｎら、Ａｎｎ．Ｉｎｔ．Ｍｅｄ．，１３３：２７５−２７９（２０００））、赤芽球癆（Ａｕｎｅｒら、Ｂｒ．Ｊ．Ｈａｅｍａｔｏｌ．，１１６：７２５−７２８（２００２））；自己免疫性の貧血（Ｚａｊａら、Ｈａｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａ ８７：１８９−１９５（２００２）（Ｈａｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａ ８７：３３６（２００２）に正誤表）、寒冷凝集素病（Ｌａｙｉｏｓら、Ｌｅｕｋｅｍｉａ，１５：１８７−８（２００１）；Ｂｅｒｅｎｔｓｅｎら、Ｂｌｏｏｄ，１０３：２９２５−２９２８（２００４）；Ｂｅｒｅｎｔｓｅｎら、Ｂｒ．Ｊ．Ｈａｅｍａｔｏｌ，１１５：７９−８３（２００１）；Ｂａｕｄｕｅｒ，Ｂｒ．Ｊ．Ｈａｅｍａｔｏｌ．，１１２：１０８３−１０９０（２００１）；Ｄａｍｉａｎｉら、Ｂｒ．Ｊ．Ｈａｅｍａｔｏｌ．，１１４：２２９−２３４（２００１））、重篤なインスリン抵抗性のＢ型症候群（Ｃｏｌｌら、Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３５０：３１０−３１１（２００４）、混合型クリオグロブリン血症（ＤｅＶｉｔａら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．４６ Ｓｕｐｐｌ．９：Ｓ２０６／Ｓ４６９（２００２））、重症筋無力症（Ｚａｊａら、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，５５：１０６２−６３（２０００）；Ｗｙｌａｍら、Ｊ．Ｐｅｄｉａｔｒ．，１４３：６７４−６７７（２００３））、ウェゲナー肉芽腫症（Ｓｐｅｃｋｓら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ＆ Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ ４４：２８３６−２８４０（２００１））、難治性尋常性天疱瘡（Ｄｕｐｕｙら、Ａｒｃｈ Ｄｅｒｍａｔｏｌ．，１４０：９１−９６（２００４））、皮膚筋炎（Ｌｅｖｉｎｅ，Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，４６（Ｓｕｐｐｌ．９）：Ｓ１２９９（２００２））、シェーグレン症候群（Ｓｏｍｅｒら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ＆ Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ，４９：３９４−３９８（２００３））、活性ＩＩ型混合型クリオグロブリン血症（Ｚａｊａら、Ｂｌｏｏｄ，１０１：３８２７−３８３４（２００３））、尋常性天疱瘡（Ｄｕｐａｙら、Ａｒｃｈ．Ｄｅｒｍａｔｏｌ．，１４０：９１−９５（２００４））、自己免疫性ニューロパシー（Ｐｅｓｔｒｏｎｋら、Ｊ．Ｎｅｕｒｏｌ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ．Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ ７４：４８５−４８９（２００３））、腫瘍随伴性眼球クローヌス−ミオクローヌス症候群（Ｐｒａｎｚａｔｅｌｌｉら、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ６０（Ｓｕｐｐｌ．１）ＰＯ５．１２８：Ａ３９５（２００３））および再発寛解型多発性硬化症（ＲＲＭＳ）の徴候および症状を強力に緩和すると報告されている。Ｃｒｏｓｓら（ａｂｓｔｒａｃｔ）“Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ Ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｒｏｍ ａ Ｐｈａｓｅ ＩＩ Ｔｒｉａｌ ｏｆ Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｉｎ ＭＳ”Ｅｉｇｈｔｈ Ａｎｎｕａｌ Ｍｅｅｔｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｓ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅｓ ｆｏｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ Ｍｕｌｔｉｐｌｅ Ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，２０−２１（２００３）。

【0036】

第ＩＩ相試験（ＷＡ１６２９１）は、関節リウマチ（ＲＡ）を有する患者において行い、リツキシマブの安全性および有効性に対する４８週の経過観察データが提供された。Ｅｍｅｒｙら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ ４８（９）：Ｓ４３９（２００３）；Ｓｚｃｚｅｐａｎｓｋｉら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ ４８（９）：Ｓ１２１（２００３）。合計１６１人の患者を均等に４つの処置群：メトトレキサート、リツキシマブのみ、リツキシマブ＋メトトレキサートおよびリツキシマブ＋シクロホスファミド（ＣＴＸ）に無作為化した。リツキシマブの処置レジメンは、１グラムを静脈内に第１日目および第１５日目に投与するものであった。ＲＡを有するほとんどの患者においてリツキシマブの点滴は、ほとんどの患者によって十分に許容され、３６％の患者は、１回目の点滴の間に少なくとも１つの有害事象を起こした（プラセボを投与された３０％の患者と比較して）。全体的に、大部分の有害事象は、軽度から中程度の重篤度であると見られ、すべての処置群で偏りがなかった。４８週間にわたって４つの処置群において、合計１９個の重篤な有害事象が存在し、リツキシマブ／ＣＴＸ群における頻度がわずかに高かった。感染症の発生率は、すべての群にわたって偏りがなかった。このＲＡ患者集団における重篤な感染症の平均感染率は、４．６６人／１００人患者−年であり、これは、地域密着型の疫学研究において報告されているＲＡ患者における入院の必要な感染症の感染率（９．５７人／１００人患者−年）よりも低い。Ｄｏｒａｎら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．４６：２２８７−２２９３（２００２）。

【0037】

自己免疫性ニューロパシー（Ｐｅｓｔｒｏｎｋら、前出）、眼球クローヌス−ミオクローヌス症候群（Ｐｒａｎｚａｔｅｌｌｉら、前出）およびＲＲＭＳ（Ｃｒｏｓｓら、前出）を含む神経学的障害を有する少数の患者において報告されているリツキシマブの安全性プロファイルは、腫瘍学またはＲＡにおいて報告されているものと類似していた。ＲＲＭＳを有する患者におけるインターフェロン−ベータ（ＩＦＮ−Β）または酢酸グラチラマーと併用したリツキシマブの進行中の研究者主導の治験（ＩＳＴ）において（Ｃｒｏｓｓら、前出）、処置された患者の１０人中１人が、リツキシマブの１回目の点滴後に中程度の発熱および硬直を起こした後、一晩観察のために入院したが、他の９人の患者は、報告されているいかなる有害事象もなく４回の点滴レジメンを完了した。

【0038】

ＣＤ２０抗体およびＣＤ２０結合分子に関する特許および特許公報としては、米国特許第５，７７６，４５６号、同第５，７３６，１３７号、同第５，８４３，４３９号、同第６，３９９，０６１号および同第６，６８２，７３４号ならびにＵＳ２００２／０１９７２５５、ＵＳ２００３／００２１７８１、ＵＳ２００３／００８２１７２、ＵＳ２００３／００９５９６３、ＵＳ２００３／０１４７８８５（Ａｎｄｅｒｓｏｎら）；米国特許第６，４５５，０４３号およびＷＯ２０００／０９１６０（Ｇｒｉｌｌｏ−Ｌｏｐｅｚ，Ａ．）；ＷＯ２０００／２７４２８（Ｇｒｉｌｌｏ−Ｌｏｐｅｚ ａｎｄ Ｗｈｉｔｅ）；ＷＯ２０００／２７４３３（Ｇｒｉｌｌｏ−Ｌｏｐｅｚ ａｎｄ Ｌｅｏｎａｒｄ）；ＷＯ２０００／４４７８８（Ｂｒａｓｌａｗｓｋｙら）；ＷＯ２００１／１０４６２（Ｒａｓｔｅｔｔｅｒ，Ｗ．）；ＷＯ２００１／１０４６１（Ｒａｓｔｅｔｔｅｒ ａｎｄ Ｗｈｉｔｅ）；ＷＯ２００１／１０４６０（Ｗｈｉｔｅ ａｎｄ Ｇｒｉｌｌｏ−Ｌｏｐｅｚ）；ＵＳ２００１／００１８０４１、ＵＳ２００３／０１８０２９２、ＷＯ２００１／３４１９４（Ｈａｎｎａ ａｎｄ Ｈａｒｉｈａｒａｎ）；ＵＳ２００２／０００６４０４およびＷＯ２００２／０４０２１（Ｈａｎｎａ ａｎｄ Ｈａｒｉｈａｒａｎ）；ＵＳ２００２／００１２６６５、ＷＯ２００１／７４３８８および６，８９６，８８５Ｂ５（Ｈａｎｎａ，Ｎ．）；ＵＳ２００２／００５８０２９（Ｈａｎｎａ，Ｎ．）；ＵＳ２００３／０１０３９７１（Ｈａｒｉｈａｒａｎ ａｎｄ Ｈａｎｎａ）；ＵＳ２００５／０１２３５４０（Ｈａｎｎａら）；ＵＳ２００２／０００９４４４およびＷＯ２００１／８０８８４（Ｇｒｉｌｌｏ−Ｌｏｐｅｚ，Ａ．）；ＷＯ２００１／９７８５８；ＵＳ２００５／０１１２０６０および米国特許第６，８４６，４７６号（Ｗｈｉｔｅ，Ｃ）；ＵＳ２００２／０１２８４８８およびＷＯ２００２／３４７９０（Ｒｅｆｆ，Ｍ．）；ＷＯ２００２／０６０９５５（Ｂｒａｓｌａｗｓｋｙら）；ＷＯ２００２／０９６９４８（Ｂｒａｓｌａｗｓｋｙら）；ＷＯ２００２／０７９２５５（Ｒｅｆｆ ａｎｄ Ｄａｖｉｅｓ）；米国特許第６，１７１，５８６号およびＷＯ１９９８／５６４１８（Ｌａｍら）；ＷＯ１９９８／５８９６４（Ｒａｊｕ，Ｓ．）；ＷＯ１９９９／２２７６４（Ｒａｊｕ，Ｓ．）；ＷＯ１９９９／５１６４２、米国特許第６，１９４，５５１号、米国特許第６，２４２，１９５号、米国特許第６，５２８，６２４号および米国特許第６，５３８，１２４号（Ｉｄｕｓｏｇｉｅら）；ＷＯ２０００／４２０７２（Ｐｒｅｓｔａ，Ｌ．）；ＷＯ２０００／６７７９６（Ｃｕｒｄら）；ＷＯ２００１／０３７３４（Ｇｒｉｌｌｏ−Ｌｏｐｅｚら）；ＵＳ２００２／０００４５８７およびＷＯ２００１／７７３４２（Ｍｉｌｌｅｒ ａｎｄ Ｐｒｅｓｔａ）；ＵＳ２００２／０１９７２５６（Ｇｒｅｗａｌ，Ｌ）；ＵＳ２００３／０１５７１０８（Ｐｒｅｓｔａ，Ｌ．）；米国特許第６，５６５，８２７号、同第６，０９０，３６５号、同第６，２８７，５３７号、同第６，０１５，５４２号、同第５，８４３，３９８号および同第５，５９５，７２１号（Ｋａｍｉｎｓｋｉら）；米国特許第５，５００，３６２号、同第５，６７７，１８０号、同第５，７２１，１０８号、同第６，１２０，７６７号、同第６，６５２，８５２号、同第６，８９３，６２５号（Ｒｏｂｉｎｓｏｎら）；米国特許第６，４１０，３９１号（Ｒａｕｂｉｔｓｃｈｅｋら）；米国特許第６，２２４，８６６号およびＷＯ００／２０８６４（Ｂａｒｂｅｒａ−Ｇｕｉｌｌｅｍ，Ｅ．）；ＷＯ２００１／１３９４５（Ｂａｒｂｅｒａ−Ｇｕｉｌｌｅｍ，Ｅ．）；ＷＯ２０００／６７７９５（Ｇｏｌｄｅｎｂｅｒｇ）；ＵＳ２００３／０１３３９３０；ＷＯ２０００／７４７１８およびＵＳ２００５／０１９１３００Ａ１（Ｇｏｌｄｅｎｂｅｒｇ ａｎｄ Ｈａｎｓｅｎ）；ＵＳ２００３／０２１９４３３およびＷＯ２００３／６８８２１（Ｈａｎｓｅｎら）；ＷＯ２００４／０５８２９８（Ｇｏｌｄｅｎｂｅｒｇ ａｎｄ Ｈａｎｓｅｎ）；ＷＯ２０００／７６５４２（Ｇｏｌａｙら）；ＷＯ２００１／７２３３３（Ｗｏｌｉｎ ａｎｄ Ｒｏｓｅｎｂｌａｔｔ）；米国特許第６，３６８，５９６号（Ｇｈｅｔｉｅら）；米国特許第６，３０６，３９３号およびＵＳ２００２／００４１８４７（Ｇｏｌｄｅｎｂｅｒｇ，Ｄ．）；ＵＳ２００３／００２６８０１（Ｗｅｉｎｅｒ ａｎｄ Ｈａｒｔｍａｎｎ）；ＷＯ２００２／１０２３１２（Ｅｎｇｌｅｍａｎ，Ｅ．）；ＵＳ２００３／００６８６６４（Ａｌｂｉｔａｒら）；ＷＯ２００３／００２６０７（Ｌｅｕｎｇ，Ｓ．）；ＷＯ２００３／０４９６９４、ＵＳ２００２／０００９４２７およびＵＳ２００３／０１８５７９６（Ｗｏｌｉｎら）；ＷＯ２００３／０６１６９４（Ｓｉｎｇ ａｎｄ Ｓｉｅｇａｌｌ）；ＵＳ２００３／０２１９８１８（Ｂｏｈｅｎら）；ＵＳ２００３／０２１９４３３およびＷＯ２００３／０６８８２１（Ｈａｎｓｅｎら）；ＵＳ２００３／０２１９８１８（Ｂｏｈｅｎら）；ＵＳ２００２／０１３６７１９（Ｓｈｅｎｏｙら）；ＷＯ２００４／０３２８２８およびＵＳ２００５／０１８０９７２（Ｗａｈｌら）；およびＷＯ２００２／５６９１０（Ｈａｙｄｅｎ−Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ）が挙げられる。米国特許第５，８４９，８９８号およびＥＰ３３０，１９１（Ｓｅｅｄら）；ＥＰ３３２，８６５Ａ２（Ｍｅｙｅｒ ａｎｄ Ｗｅｉｓｓ）；米国特許第４，８６１，５７９号（Ｍｅｙｅｒら）；ＵＳ２００１／００５６０６６（Ｂｕｇｅｌｓｋｉら）；ＷＯ１９９５／０３７７０（Ｂｈａｔら）；ＵＳ２００３／０２１９４３３Ａ１（Ｈａｎｓｅｎら）；ＷＯ２００４／０３５６０７（Ｔｅｅｌｉｎｇら）；ＷＯ２００５／１０３０８１（Ｔｅｅｌｉｎｇら）；ＷＯ２００４／０５６３１２（Ｌｏｗｍａｎら）；ＵＳ２００４／００９３６２１（Ｓｈｉｔａｒａら）；ＷＯ２００４／１０３４０４（Ｗａｔｋｉｎｓら）；ＷＯ２００５／０００９０１（Ｔｅｄｄｅｒら）；ＵＳ２００５／００２５７６４（Ｗａｔｋｉｎｓら）；ＷＯ２００５／０１６９６９（Ｃａｒｒら）；ＵＳ２００５／００６９５４５（Ｃａｒｒら）；ＷＯ２００５／０１４６１８（Ｃｈａｎｇら）；ＵＳ２００５／００７９１７４（Ｂａｒｂｅｒａ−Ｇｕｉｌｌｅｍ ａｎｄ Ｎｅｌｓｏｎ）；ＵＳ２００５／０１０６１０８（Ｌｅｕｎｇ ａｎｄ Ｈａｎｓｅｎ）；ＷＯ２００５／０４４８５９およびＵＳ２００５／０１２３５４６（Ｕｍａｎａら）；ＷＯ２００５／０７０９６３（Ａｌｌａｎら）；ＵＳ２００５／０１８６２１６（Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ ａｎｄ Ｈａｙｄｅｎ−Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ）；ＵＳ２００５／０２０２５３４（Ｈａｙｄｅｎ−Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ ａｎｄ Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ）；ＵＳ２００５／０２０２０２８（Ｈａｙｄｅｎ−Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ ａｎｄ Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ）；ＵＳ２００５／０２０２０２３（Ｈａｙｄｅｎ−Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ ａｎｄ Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ）；米国特許第６，１８３，７４４号（Ｇｏｌｄｅｎｂｅｒｇ）；および米国特許第６，８９７，０４４号（Ｂｒａｓｌａｗｓｋｉら）も参照のこと。

【0039】

リツキシマブを用いた処置に関する刊行物としては：Ｐｅｒｏｔｔａ ａｎｄ Ａｂｕｅｌ，“Ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｒｅｌａｐｓｉｎｇ ＩＴＰ ｏｆ １０ ｙｅａｒｓ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｔｏ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ”Ａｂｓｔｒａｃｔ ＃３３６０ Ｂｌｏｏｄ １０（１）（ｐａｒｔ １−２）：ｐ．８８Ｂ（１９９８）；Ｐｅｒｏｔｔａら、“Ｒｉｔｕｘａｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐａｅｎｉｃ ｐｕｒｐｕｒａ（ＩＴＰ）”，Ｂｌｏｏｄ，９４：４９（ａｂｓｔｒａｃｔ）（１９９９）；Ｍａｔｔｈｅｗｓ，Ｒ．，“Ｍｅｄｉｃａｌ Ｈｅｒｅｔｉｃｓ”Ｎｅｗ Ｓｃｉｅｎｔｉｓｔ（２００１年４月７日）；Ｌｅａｎｄｒｏら、“Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ２２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ Ｂ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ ｄｅｐｌｅｔｉｏｎ”Ａｎｎ Ｒｈｅｕｍ Ｄｉｓ，前出；Ｌｅａｎｄｒｏら、“Ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ ｄｅｐｌｅｔｉｏｎ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ：ｅａｒｌｙ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｆｏｒ ｓａｆｅｔｙ，ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｄｏｓｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅ”Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ａｎｄ Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ ４４（９）：Ｓ３７０（２００１）；Ｌｅａｎｄｒｏら、“Ａｎ ｏｐｅｎ ｓｔｕｄｙ ｏｆ Ｂ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ ｄｅｐｌｅｔｉｏｎ ｉｎ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｕｐｕｓ ｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ”，Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ａｎｄ Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ，４６：２６７３−２６７７（２００２）、ここで、２週間の間、各患者にリツキシマブの５００ｍｇの点滴を２回、シクロホスファミドの７５０ｍｇの点滴を２回および高用量の経口コルチコステロイドを与え、その処置された患者のうちの２人がそれぞれ７および８ヶ月後に再発し、そして異なるプロトコルで再処置される；“Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｌｏｎｇ−ｔｅｒｍ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｕｐｕｓ ｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ ｗｉｔｈ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｔｈｅｒａｐｙ”Ｗｅｉｄｅら、Ｌｕｐｕｓ，１２：７７９−７８２（２００３）、ここで、患者は、リツキシマブ（１週間に１回の間隔で３７５ｍｇ／ｍ^２×４反復）で処置されており、そして、さらなるリツキシマブ適用を５〜６か月ごとに受け、次いで、３か月ごとの３７５ｍｇ／ｍ^２のリツキシマブによる維持療法を受け、そして難治性ＳＬＥを有する第２の患者は、リツキシマブで首尾よく治療され、そして、維持療法を３か月ごとに受けて、ここで、両方ともの患者は、リツキシマブ治療に対して十分に応答している；Ｅｄｗａｒｄｓ ａｎｄ Ｃａｍｂｒｉｄｇｅ，“Ｓｕｓｔａｉｎｅｄ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ａ ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｄｅｓｉｇｎｅｄ ｔｏ ｄｅｐｌｅｔｅ Ｂ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ”Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ ４０：２０５−２１１（２００１）；Ｃａｍｂｒｉｄｇｅら、“Ｂ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ ｄｅｐｌｅｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ：ｓｅｒｉａｌ ｓｔｕｄｉｅｓ ｏｆ ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ”Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，４６（Ｓｕｐｐｌ．９）：Ｓ１３５０（２００２）；Ｃａｍｂｒｉｄｇｅら、“Ｓｅｒｏｌｏｇｉｃ ｃｈａｎｇｅｓ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ Ｂ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ ｄｅｐｌｅｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ”Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，４８：２１４６−２１５４（２００３）；Ｅｄｗａｒｄｓら、“Ｂ−ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ ｄｅｐｌｅｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ”Ｂｉｏｃｈｅｍ Ｓｏｃ．Ｔｒａｎｓ．，前出；Ｅｄｗａｒｄｓら、“Ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ，ａ Ｂ−ｃｅｌｌ ｔａｒｇｅｔｅｄ ｃｈｉｍｅｒｉｃ ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ ａｎｔｉｂｏｄｙ：Ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｐｌａｃｅｂｏ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ．Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ａｎｄ Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ ４６（９）：Ｓ１９７（２００２）；Ｅｄｗａｒｄｓら、“Ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ Ｂ−ｃｅｌｌ−ｔａｒｇｅｔｅｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ”Ｎ Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．３５０：２５７２−２５８２（２００４）；Ｐａｖｅｌｋａら、Ａｎｎ．Ｒｈｅｕｍ．Ｄｉｓ．６３：（Ｓ１）：２８９−２９０（２００４）；Ｅｍｅｒｙら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．５０（Ｓ９）：Ｓ６５９（２００４）；Ｌｅｖｉｎｅ ａｎｄ Ｐｅｓｔｒｏｎｋ，“ＩｇＭ ａｎｔｉｂｏｄｙ−ｒｅｌａｔｅｄ ｐｏｌｙｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｅｓ：Ｂ−ｃｅｌｌ ｄｅｐｌｅｔｉｏｎ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｕｓｉｎｇ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ”Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ５２：１７０１−１７０４（１９９９）；Ｕｃｈｉｄａら、“Ｔｈｅ ｉｎｎａｔｅ ｍｏｎｏｎｕｃｌｅａｒ ｐｈａｇｏｃｙｔｅ ｎｅｔｗｏｒｋ ｄｅｐｌｅｔｅｓ Ｂ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ ｔｈｒｏｕｇｈ Ｆｃ ｒｅｃｅｐｔｏｒ−ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｄｕｒｉｎｇ ａｎｔｉ−ＣＤ２０ ａｎｔｉｂｏｄｙ ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ”Ｊ．Ｅｘｐ．Ｍｅｄ．１９９：１６５９−１６６９（２００４）；Ｇｏｎｇら、“Ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｃｅｌｌｕｌａｒ ｍｉｃｒｏｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ ａｎｄ ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ ｄｙｎａｍｉｃｓ ｉｎ Ｂ ｃｅｌｌ ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ”Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．１７４：８１７−８２６（２００５）；Ｈａｍａｇｕｃｈｉら、“Ｔｈｅ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｃａｖｉｔｙ ｐｒｏｖｉｄｅｓ ａ ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ ｎｉｃｈｅ ｆｏｒ Ｂ１ ａｎｄ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ Ｂ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ ｄｕｒｉｎｇ ａｎｔｉ−ＣＤ２０ ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｍｉｃｅ”Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．１７４：４３８９−４３９９（２００５）；Ｃｒａｇｇら、“Ｔｈｅ ｂｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ＣＤ２０ ａｎｄ ｉｔｓ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ａｓ ａ ｔａｒｇｅｔ ｆｏｒ ｍＡｂ ｔｈｅｒａｐｙ”Ｃｕｒｒ．Ｄｉｒ．Ａｕｔｏｉｍｍｕｎ．８：１４０−１７４（２００５）；Ｅｉｓｅｎｂｅｒｇ，“Ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｏｆ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｉｔｙ”Ｉｍｍｕｎｏｌ．Ｒｅｓ．２７：２０３−２１８（２００３）；ＤｅＶｉｔａら、“Ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ Ｂ ｃｅｌｌ ｂｌｏｃｋａｄｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ”Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ＆ Ｒｈｅｕｍ ４６：２０２９−２０３３（２００２）；Ｈｉｄａｓｈｉｄａら、“Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＤＭＡＲＤ−ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｗｉｔｈ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ．”Ａｎｎｕａｌ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ Ｍｅｅｔｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ；Ｏｃｔ ２４−２９；Ｎｅｗ Ｏｒｌｅａｎｓ，ＬＡ ２００２において発表されたもの；Ｔｕｓｃａｎｏ，Ｊ．“Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ−ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｗｉｔｈ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ”Ａｎｎｕａｌ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ Ｍｅｅｔｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ；Ｏｃｔ ２４−２９；Ｎｅｗ Ｏｒｌｅａｎｓ，ＬＡ ２００２において発表されたものおよび公開されたＴｕｓｃａｎｏ，Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．４６：３４２０（２００２）；“Ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｒｏｌｅｓ ｏｆ Ｂ ｃｅｌｌｓ ｉｎ ｈｕｍａｎ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｉｔｙ；ｉｎｓｉｇｈｔｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃ”Ｍａｒｔｉｎ ａｎｄ Ｃｈａｎ，Ｉｍｍｕｎｉｔｙ ２０：５１７−５２７（２００４）；Ｓｉｌｖｅｒｍａｎ ａｎｄ Ｗｅｉｓｍａｎ，“Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ｐｒｏｓｐｅｃｔｓ ｆｏｒ ａｎｔｉ−Ｂ ｃｅｌｌ ｔｈｅｒａｐｙ”，Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ａｎｄ Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ，４８：１４８４−１４９２（２００３）；Ｋａｚｋａｚ ａｎｄ Ｉｓｅｎｂｅｒｇ，“Ａｎｔｉ Ｂ ｃｅｌｌ ｔｈｅｒａｐｙ（ｒｉｔｕｘｉｍａｂ）ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｄｉｓｅａｓｅｓ”，Ｃｕｒｒｅｎｔ ｏｐｉｎｉｏｎ ｉｎ ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ，４：３９８−４０２（２００４）；Ｖｉｒｇｏｌｉｎｉ ａｎｄ Ｖａｎｄａ，“Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｉｎ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｄｉｓｅａｓｅｓ”，Ｂｉｏｍｅｄｉｃｉｎｅ ＆ ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒａｐｙ，５８：２９９−３０９（２００４）；Ｋｌｅｍｍｅｒら、“Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｎｔｉｂｏｄｙ ｍｅｄｉａｔｅｄ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ ｗｉｔｈ ａ ＡｎｔｉＣＤ２０ ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ ａｎｔｉｂｏｄｙ Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ”，Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ａｎｄ Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ，４８：（９）９，Ｓ（ＳＥＰ），ｐａｇｅ：Ｓ６２４−Ｓ６２４（２００３）；Ｋｎｅｉｔｚら、“Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ Ｂ ｃｅｌｌ ｄｅｐｌｅｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｄｉｓｅａｓｅｓ”，Ｉｍｍｕｎｏｂｉｏｌｏｇｙ，２０６：５１９−５２７（２００２）；Ａｒｚｏｏら、“Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ａｎｔｉｂｏｄｙ ｍｅｄｉａｔｅｄ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ ｗｉｔｈ ａｎ ａｎｔｉ−ＣＤ２０ ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ ａｎｔｉｂｏｄｙ（ｒｉｔｕｘｉｍａｂ）”Ａｎｎａｌｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｒｈｅｕｍａｔｉｃ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，６１（１０），ｐ９２２−９２４（２００２）Ｃｏｍｍｅｎｔ ｉｎ Ａｎｎ Ｒｈｅｕｍ Ｄｉｓ．６１：８６３−８６６（２００２）；“Ｆｕｔｕｒｅ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｉｎ ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ”Ｌａｋｅ ａｎｄ Ｄｉｏｎｎｅ，Ｂｕｒｇｅｒ’ｓ Ｍｅｄｉｃｉｎａｌ Ｃｈｅｍｉｓｔｒｙ ａｎｄ Ｄｒｕｇ Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙ（２００３ Ｊｏｈｎ Ｗｉｌｅｙ ＆ Ｓｏｎｓ，Ｉｎｃ．）オンライン記事投稿日：２００３年１月１５日（Ｃｈａｐｔｅｒ２ “Ａｎｔｉｂｏｄｙ−Ｄｉｒｅｃｔｅｄ Ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ”）；Ｌｉａｎｇ ａｎｄ Ｔｅｄｄｅｒ，Ｗｉｌｅｙ Ｅｎｃｙｃｌｏｐｅｄｉａ ｏｆ Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｅｃｔｉｏｎ：ＣＤ２０ ａｓ ａｎ Ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ Ｔａｒｇｅｔ，“ＣＤ２０”と題されたオンライン記事投稿日：２００２年１月１５日；“Ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ Ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ ｔｏ Ｈｕｍａｎ Ｃｅｌｌ Ｓｕｒｆａｃｅ Ａｎｔｉｇｅｎｓ”と題された付録４Ａ、Ｓｔｏｃｋｉｎｇｅｒら、ｅｄｓ：Ｃｏｌｉｇａｎら、Ｃｕｒｒｅｎｔ Ｐｒｏｔｏｃｏｌｓ ｉｎ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ（２００３ Ｊｏｈｎ Ｗｉｌｅｙ ＆ Ｓｏｎｓ，Ｉｎｃ）オンライン投稿日：２００３年５月；印刷物公開日：２００３年２月；Ｐｅｎｉｃｈｅｔ ａｎｄ Ｍｏｒｒｉｓｏｎ，“ＣＤ Ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ／ｍｏｌｅｃｕｌｅｓ：Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ；Ａｎｔｉｂｏｄｙ Ｅｎｇｉ
ｎｅｅｒｉｎｇ”Ｗｉｌｅｙ Ｅｎｃｙｃｌｏｐｅｄｉａ ｏｆ Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｓｅｃｔｉｏｎ：Ｃｈｉｍｅｒｉｃ，Ｈｕｍａｎｉｚｅｄ ａｎｄ Ｈｕｍａｎ Ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ；２００２年１月１５日にオンライン投稿が挙げられる。

【0040】

さらに、Ｌｏｏｎｅｙ“Ｂ ｃｅｌｌｓ ａｓ ａ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｔａｒｇｅｔ ｉｎ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｏｔｈｅｒ ｔｈａｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ”Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ，４４ Ｓｕｐｐｌ ２：ｉｉ１３−ｉｉ１７（２００５）；Ｃｈａｍｂｅｒｓ ａｎｄ Ｉｓｅｎｂｅｒｇ，“Ａｎｔｉ−Ｂ ｃｅｌｌ ｔｈｅｒａｐｙ（ｒｉｔｕｘｉｍａｂ）ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｄｉｓｅａｓｅｓ”Ｌｕｐｕｓ １４（３）：２１０−２１４（２００５）；Ｌｏｏｎｅｙら、“Ｂ−ｃｅｌｌ ｄｅｐｌｅｔｉｏｎ ａｓ ａ ｎｏｖｅｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｕｐｕｓ ｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ：ａ ｐｈａｓｅ Ｉ／ＩＩ ｄｏｓｅ−ｅｓｃａｌａｔｉｎｇ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ”Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．５０：２５８０−２５８９（２００４）；Ｌｏｏｎｅｙ，“Ｔｒｅａｔｉｎｇ ｈｕｍａｎ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｂｙ ｄｅｐｌｅｔｉｎｇ Ｂ ｃｅｌｌｓ”Ａｎｎ Ｒｈｅｕｍ．Ｄｉｓ．６１：８６３−８６６（２００２）；Ｅｄｅｌｂａｕｅｒら、“Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｉｎ ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｕｐｕｓ ｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｔｏ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ Ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ”Ｐｅｄｉａｔｒ．Ｎｅｐｈｒｏｌ．２０（６）：８１１−８１３（２００５）；Ｄ’Ｃｒｕｚ ａｎｄ Ｈｕｇｈｅｓ，“Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｌｕｐｕｓ ｎｅｐｈｒｉｔｉｓ”ＢＭＪ ３３０（７４８８）：３７７−３７８（２００５）；Ｌｏｏｎｅｙ，“Ｂ ｃｅｌｌ−ｔａｒｇｅｔｅｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｏｔｈｅｒ ｔｈａｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ”Ｊ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．Ｓｕｐｐｌ．７３：２５−２８；ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ２９−３０（２００５）；Ｓｆｉｋａｋｉｓら、“Ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｏｆ ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅ ｌｕｐｕｓ ｎｅｐｈｒｉｔｉｓ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ Ｂ ｃｅｌｌ ｄｅｐｌｅｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｓ ｐｒｅｃｅｄｅｄ ｂｙ ｄｏｗｎ−ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｔ ｃｅｌｌ ｃｏｓｔｉｍｕｌａｔｏｒｙ ｍｏｌｅｃｕｌｅ ＣＤ４０ ｌｉｇａｎｄ：ａｎ ｏｐｅｎ−ｌａｂｅｌ ｔｒｉａｌ”Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．５２（２）：５０１−５１３（２００５）；Ｒａｓｔｅｔｔｅｒら、“Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ：ｅｘｐａｎｄｉｎｇ ｒｏｌｅ ｉｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｌｙｍｐｈｏｍａｓ ａｎｄ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｄｉｓｅａｓｅｓ”Ａｎｎｕ．Ｒｅｖ．Ｍｅｄ．５５：４７７−５０３（２００４）；Ｓｉｌｖｅｒｍａｎ，“Ａｎｔｉ−ＣＤ２０ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｕｐｕｓ ｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ：ａ ｓｔｅｐ ｃｌｏｓｅｒ ｔｏ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃ”Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．５２（２）：３７１−７（２００５），Ｅｒｒａｔｕｍ：Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．５２（４）：１３４２（２００５）；Ａｈｎら、“Ｌｏｎｇ−ｔｅｒｍ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｆｒｏｍ ｌｉｆｅ−ｔｈｒｅａｔｅｎｉｎｇ ｈｙｐｅｒｃｏａｇｕｌａｂｌｅ ｓｔａｔｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌｕｐｕｓ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ（ＬＡ）ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｔｈｅｒａｐｙ”Ａｍ．Ｊ．Ｈｅｍａｔｏｌ．７８（２）：１２７−１２９（２００５）；Ｔａｈｉｒら、“Ｈｕｍａｎｉｚｅｄ ａｎｔｉ−ＣＤ２０ ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ ａｎｔｉｂｏｄｙ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｕｐｕｓ ｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ ｉｎ ａ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ ａｇａｉｎｓｔ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ”Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ，４４（４）：５６１−５６２（２００５），Ｅｐｕｂ ２００５ Ｊａｎ １１；Ｌｏｏｎｅｙら、“Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＳＬＥ ｗｉｔｈ ａｎｔｉ−ＣＤ２０ ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ ａｎｔｉｂｏｄｙ”Ｃｕｒｒ．Ｄｉｒ．Ａｕｔｏｉｍｍｕｎ．８：１９３−２０５（２００５）；Ｃｒａｇｇら、“Ｔｈｅ ｂｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ＣＤ２０ ａｎｄ ｉｔｓ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ａｓ ａ ｔａｒｇｅｔ ｆｏｒ ｍＡｂ ｔｈｅｒａｐｙ”Ｃｕｒｒ．Ｄｉｒ．Ａｕｔｏｉｍｍｕｎ．８：１４０−１７４（２００５）；Ｇｏｔｔｅｎｂｅｒｇら、“Ｔｏｌｅｒａｎｃｅ ａｎｄ ｓｈｏｒｔ ｔｅｒｍ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｉｎ ４３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｄｉｓｅａｓｅｓ”Ａｎｎ．Ｒｈｅｕｍ．Ｄｉｓ．６４（６）：９１３−９２０（２００５）Ｅｐｕｂ ２００４ Ｎｏｖ １８；Ｔｏｋｕｎａｇａら、“Ｄｏｗｎ−ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ＣＤ４０ ａｎｄ ＣＤ８０ ｏｎ Ｂ ｃｅｌｌｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｉｆｅ−ｔｈｒｅａｔｅｎｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｕｐｕｓ ｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ ａｆｔｅｒ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ”Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ ４４（２）：１７６−１８２（２００５），Ｅｐｕｂ ２００４ Ｏｃｔ １９を参照のこと。Ｌｅａｎｄｒｏら、“Ｂ ｃｅｌｌ ｒｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ ｏｃｃｕｒｓ ｍａｉｎｌｙ ｆｒｏｍ ｎａｉｖｅ Ｂ ｃｅｌｌｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ａｎｄ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｕｐｕｓ ｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ”Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，４８（Ｓｕｐｐｌ ９）：Ｓ１１６０（２００３）もまた参照のこと。

【0041】

Ｓｐｅｃｋｓら、“Ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｏｆ Ｗｅｇｅｎｅｒ’ｓ ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ ｔｏ ａｎｔｉ−ＣＤ２０ ｃｈｉｍｅｒｉｃ ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ ａｎｔｉｂｏｄｙ ｔｈｅｒａｐｙ”Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ＆ Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ ４４（１２）：２８３６−２８４０（２００１）では、ウェゲナー肉芽腫症の処置が、リツキシマブの３７５ｍｇ／ｍ^２の４回の点滴および高用量の糖質コルチコイドを使用して成功したことが開示されている。この治療は、ｃＡＮＣＡが再発したときに１１ヵ月後に再度行われたが、その治療では糖質コルチコイドは用いなかった。リツキシマブの第２クールの８ヶ月後には、患者の疾患は、完全に緩解したままであった。さらに、別の研究において、リツキシマブを、経口プレドニゾン１ｍｇ／ｋｇ／日とともに３７５ｍｇ／ｍ^２×４の用量（１週ごとに４〜４０ｍｇ／日ずつ減少させる）で使用したとき、リツキシマブは、十分に許容され、重篤なＡＮＣＡ関連血管炎に対する有効な緩解誘導剤であることが見出され、そして、その後１６週間にわたって中断が完了した。ＡＮＣＡの再発／ＡＮＣＡの力価の上昇に対して、４人の患者をリツキシマブのみで再処置した。糖質コルチコイド以外、さらなる免疫抑制剤は、緩解誘導および持続した緩解の維持（６ヶ月以上）に必要でないと思われる。Ｋｅｏｇｈら、“Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｆｏｒ Ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ Ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ Ｓｅｖｅｒｅ ＡＮＣＡ−Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ Ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ：Ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ａ Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ Ｏｐｅｎ−Ｌａｂｅｌ Ｐｉｌｏｔ Ｔｒｉａｌ ｉｎ １０ Ｐａｔｉｅｎｔｓ”，Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ，Ｓｅｓｓｉｏｎ Ｎｕｍｂｅｒ：２８−１００，Ｓｅｓｓｉｏｎ Ｔｉｔｌｅ：Ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ，Ｓｅｓｓｉｏｎ Ｔｙｐｅ：ＡＣＲ Ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ Ｓｅｓｓｉｏｎ，Ｐｒｉｍａｒｙ Ｃａｔｅｇｏｒｙ：２８ Ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ，Ｓｅｓｓｉｏｎ １０／１８／２００４のオンライン上の要旨の投稿および案内（＜ｗｗｗ．ａｂｓｔｒａｃｔｓｏｎｌｉｎｅ．ｃｏｍ／ｖｉｅｗｅｒ／ＳｅａｒｃｈＲｅｓｕｌｔｓ．ａｓｐ＞）を参照のこと。難治性ＡＮＣＡ関連血管炎を有する１１人の患者を、１週間に４回の３７５ｍｇ／ｍ^２のリツキシマブの投与および高用量糖質コルチコイドで処置し、その結果、緩解がもたらされたことが報告されている、Ｋｅｏｇｈら、Ｋｉｄｎｅｙ Ｂｌｏｏｄ Ｐｒｅｓｓ．Ｒｅｓ．２６：２９３（２００３）もまた参照のこと。

【0042】

難治性ＡＮＣＡ関連血管炎を有する患者に、免疫抑制薬（例えば、静脈内へのシクロホスファミド、ミコフェノール酸モフェチル、アザチオプリンまたはレフルノミド）とともにリツキシマブを投与したところ、明らかに有効性であった。Ｅｒｉｋｓｓｏｎ，“Ｓｈｏｒｔ−ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｉｎ ５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＡＮＣＡ−ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ”，Ｋｉｄｎｅｙ ａｎｄ Ｂｌｏｏｄ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｒｅｓｅａｒｃｈ，２６：２９４（２００３）（４週間、１週間に１回、リツキシマブ３７５ｍｇ／ｍ^２で処置したＡＮＣＡ関連血管炎を有する５人の患者は、その処置に応答した）；Ｊａｙｎｅら、“Ｂ−ｃｅｌｌ ｄｅｐｌｅｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｆｏｒ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ”Ｋｉｄｎｅｙ ａｎｄ Ｂｌｏｏｄ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｒｅｓｅａｒｃｈ，２６：２９４−２９５（２００３）（バックグラウンドの免疫抑制およびプレドニゾロンと共にシクロホスファミドを含む３７５ｍｇ／ｍ^２のリツキシマブの点滴を１週間に４回受けた難治性血管炎を有する６人の患者は、血管炎活性が大きく低下した）。難治性全身性血管炎を有する患者に投与するために静脈内シクロホスファミドとともに４用量中３７５ｍｇ／ｍ^２／用量のリツキシマブを使用するさらなる報告は、Ｊａｙｎｅ，ポスター８８（１１^ｔｈ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ ａｎｄ ＡＮＣＡ ｗｏｒｋｓｈｏｐ），２００３ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙに提供されている。Ｓｔｏｎｅ ａｎｄ Ｓｐｅｃｋｓ，“Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ Ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ａｎｄ Ｔｏｌｅｒａｎｃｅ ｉｎ ＡＮＣＡ−ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ Ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ”，Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｔｒｉａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｓｕｍｍａｒｙ ｏｆ ｔｈｅ ２００２−２００３ Ｉｍｍｕｎｅ Ｔｏｌｅｒａｎｃｅ Ｎｅｔｗｏｒｋ，ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｉｍｍｕｎｅｔｏｌｅｒａｎｃｅ．ｏｒｇ／ｒｅｓｅａｒｃｈ／ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ／ｔｒｉａｌｓ／ｓｔｏｎｅ．ｈｔｍｌもまた参照のこと。ここでは、ＡＮＣＡ関連血管炎において、合計１８ヶ月の長さのリツキシマブの治験が、提案されている。５００ｍｇの用量のリツキシマブを１週間に２回または４回で首尾良く処置されたＡＮＣＡ陽性血管炎を有する９人の患者に関するＥｒｉｋｓｓｏｎ，Ｊ．Ｉｎｔｅｒｎａｌ Ｍｅｄ．，２５７：５４０−５４８（２００５）ならびに２０００年１月から２００２年９月に行われた、３７５ｍｇ／ｍ^２の用量のリツキシマブで１週間に４回処置または再処置された難治性ＡＮＣＡ関連血管炎を有する１１人の患者において、Ｂリンパ球枯渇によって緩解が誘導されたことを報告されているＫｅｏｇｈら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ａｎｄ Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ，５２：２６２−２６８（２００５）もまた参照のこと。

【0043】

ヒト化抗ＣＤ２０抗体の活性に関しては、例えば、Ｖｕｇｍｅｙｓｔｅｒら、“Ｄｅｐｌｅｔｉｏｎ ｏｆ Ｂ ｃｅｌｌｓ ｂｙ ａ ｈｕｍａｎｉｚｅｄ ａｎｔｉ−ＣＤ２０ ａｎｔｉｂｏｄｙ ＰＲＯ７０７６９ ｉｎ Ｍａｃａｃａ ｆａｓｃｉｃｕｌａｒｉｓ”Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒ．２８：２１２−２１９（２００５）を参照のこと。ヒトモノクローナル抗体に関する論考については、Ｂａｋｅｒら、“Ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ＬｙｍｐｈｏＳｔａｔ−Ｂ，ａ ｈｕｍａｎ ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ ａｎｔｉｂｏｄｙ ｔｈａｔ ａｎｔａｇｏｎｉｚｅｓ ｔｈｅ ｂｉｏａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ ｏｆ Ｂ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ ｓｔｉｍｕｌａｔｏｒ”Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．４８：３２５３−３２６５（２００３）を参照のこと。

【0044】

ＤＭＡＲＤ（抗ＴＮＦ薬剤を含む）に対して不適当な応答を示していた関節リウマチ患者における研究ＷＡ１７０４３（第ＩＩｂ相無作為化二重盲検用量設定試験）の知見（Ｅｍｅｒｙら、Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｌｅａｇｕｅ ａｇａｉｎｓｔ Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ（ＥＵＬＡＲ）（２００５年６月）ＯＰ０００８；Ｖａｎ Ｖｏｌｌｅｎｈｏｖｅｎら、ＥＵＬＡＲ（２００５年６月）ＳＡＴ００７２）は、リツキシマブとＭＴＸとの併用が、疾患の症状の臨床的な改善および統計的に有意な改善と関連することを示唆する。この研究では、ＭＴＸと併用するときのリツキシマブの用量が特定されたが、これは、第ＩＩＩ相臨床試験の設定内のさらなる調査および確認を必要とする。ＥＵＬＡＲ研究について記載し、そして第ＩＩＩ相ＲＥＦＬＥＸ試験でのＸ線データは、リツキシマブが関節損傷を遅延させることができることを示し得るか否かを推測している２００５年６月１３日付の“Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ａ ｆｕｔｕｒｅ ｃｈａｌｌｅｎｇｅ ｆｏｒ ａｎｔｉ−ＴＮＦｓ？”と題されたＷｏｒｌｄ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｎｅｗｓ，ｗｗｗ．ｓｃｒｉｐｐｈａｒｍａ．ｃｏｍのＳｃｒｉｐ記事もまた参照のこと。さらに、２００４年１０月２８日に公開されたＷＯ２００４／０９１６５７では、ＣＤ２０抗体を用いたＴＮＦα−インヒビター治療に対して不適当な応答を示す関節リウマチを有する患者の処置を開示しており、ここで、その患者は、中央の判断施設によって判定される、関節リウマチに起因しうる明確な糜爛を有する少なくとも１つの関節のＸ線撮影によって判断される証拠を有し得る（手のＤＩＰ関節を除いた、手、手首または肢の任意の関節）。有望な副次エンドポイントとしては、Ｘ線撮影によって判断されるＳｈａｒｐ改変総合スコア、糜爛スコアおよび関節腔狭小化スコアの変化（必要に応じて連続的またはカテゴリー的な方法論を用いて解析され得る）が挙げられる。診査（Ｅｘｐｌｏｒａｔｏｒｙ）エンドポイントおよび解析は、第２４週およびそれ以上で評価され得る非糜爛性の進行をしている患者の割合を含むＸ線解析を含み得る。リツキシマブを用いた関節リウマチを有する患者の処置に関する、２００５年７月７日に公開されたＷＯ２００５／０６０９９９の等価物である２００５年８月２５日に公開されたＵＳ２００５／００００１８６２もまた参照のこと。ここで、有望な副次エンドポイントおよび診査エンドポイントならびに解析としては、ＷＯ２００４／０９１６５７，前出におけるものが挙げられる。

【先行技術文献】

【特許文献】

【0045】

【特許文献1】米国特許第５，７３６，１３７号明細書

【発明の概要】

【発明が解決しようとする課題】

【0046】

関節疾患の処置が進歩しているにもかかわらず、かなりの数の患者が、現在の処置に対して適任ではないか、現在の処置に対して不寛容性であるか、または現在の処置に対して不十分な応答をしている。それゆえ、新しい処置の選択肢、特に、疾患の病態の様々な局面を標的化し得る選択肢および類似のレベルまたはより良好なレベルの臨床上の利点を提供し得る選択肢が必要である。

【課題を解決するための手段】

【0047】

（発明の要旨）
本発明は、関節損傷を有する被験体において安全かつ活性な処置レジメンを提供するＣＤ２０アンタゴニストの投与を含み、効果的な投薬レジメンおよび予定されているかまたは予定されていない再処置の選択を含む。このアンタゴニストは、初期治療と難治性疾患の管理の両方において有効である。

【0048】

従って、本発明は、特許請求の範囲に記載するとおりである。第１の局面において、本発明は、被験体において関節損傷を処置するための方法に関し、この方法は、その被験体にＣＤ２０抗体を投与する工程、および、投与から少なくとも約１ヶ月後に投与前のベースラインと比較したときの関節損傷の減少を判断するＸ線検査を被験体に与える工程を含み、ここで、投与されるＣＤ２０抗体の量は、該関節損傷の減少を達成するのに有効な量である。

【0049】

別の局面において、本発明は、被験体における関節損傷の処置をモニターする方法に関し、この方法は、有効量のＣＤ２０抗体を被験体に投与する工程、および、関節損傷が投与の前のベースラインよりも減少しているか否かを投与から少なくとも約１ヶ月後のＸ線撮影によって判断する工程を含み、ここで、処置後の被験体におけるベースラインに対する減少は、ＣＤ２０抗体が、関節損傷に対して効果を有していることを示唆する。好ましい実施形態において、ベースラインに対する減少の程度は、ＣＤ２０抗体の投与後の第２の時点で判断される。

【0050】

さらなる局面において、本発明は、関節損傷を有する被験体へのＣＤ２０抗体の投与を継続するか否かを判定する方法を提供し、この方法は、初めてＣＤ２０抗体を投与した後の被験体における関節損傷の減少をＸ線撮影によって判断する工程、２回目にＣＤ２０抗体を投与した後に被験体における関節損傷の減少をＸ線撮影によって判断する工程、１回目と２回目における被験体のＸ線撮影スコアを比較する工程、および、そのスコアが１回目よりも２回目のほうが低い場合にＣＤ２０抗体の投与を継続する工程を含む。

【0051】

さらに別の局面において、本発明は、
（ａ）ＣＤ２０抗体を含む容器；および
（ｂ）被験体において関節損傷を処置するための指示を含む添付文書
を備えた製品に関し、ここで、
その指示は、被験体が、ＣＤ２０抗体を投与され、次いで、投与から少なくとも約１ヶ月後に、投与の前のベースラインと比較したときの関節損傷の減少を判断するＸ線検査に供されることを示しており、ここで、投与されるＣＤ２０抗体の量は、関節損傷の減少を達成するのに有効な量である。

【0052】

好ましい局面において、その製品は、第２の薬物を含む容器をさらに備え、ここで、ＣＤ２０抗体は、第１の薬物であり、添付文書中に有効量の第２の薬物で被験体を処置するための指示をさらに含む。

【0053】

本発明の別の実施形態において、被験体における関節損傷を処置するための方法が、提供され、その方法は、被験体にＣＤ２０抗体を投与する工程および投与から少なくとも約５２週間後に投与前のベースラインと比較したときの関節損傷の減少を判断するＸ線検査を被験体に与える工程を含み、ここで、投与されるＣＤ２０抗体の量は、関節損傷の減少を達成するのに有効な量である。

【0054】

なおもさらなる実施形態において、本発明は、被験体における関節損傷の処置をモニターする方法を提供し、この方法は、有効量のＣＤ２０抗体を被験体に投与する工程、および、関節損傷が投与の前のベースラインよりも減少しているか否かを投与から少なくとも約５２週間後のＸ線撮影によって判断する工程を含み、ここで、処置後の被験体におけるベースラインに対する減少は、ＣＤ２０抗体が、関節損傷に対して効果を有していることを示唆する。

【0055】

さらに、本発明は、
（ａ）ＣＤ２０抗体を含む容器；および
（ｂ）被験体において関節損傷を処置するための指示を含む添付文書
を備えた製品を提供し、ここで、その指示は、被験体が、ＣＤ２０抗体を投与され、次いで、投与から少なくとも約５２週間後に、投与の前のベースラインと比較したときの関節損傷の減少を判断するＸ線検査に供されることを示しており、ここで、投与されるＣＤ２０抗体の量は、関節損傷の減少を達成するのに有効な量である。

【0056】

さらなる局面において、本発明は、被験体において関節損傷を処置するための方法を提供し、ここで、（ａ）被験体は、１つ以上の抗腫瘍壊死因子（ＴＮＦ）インヒビターに対して不適当な応答を示しており；（ｂ）被験体は、ＣＤ２０抗体による処置の少なくとも１つの先のクールを受けており、そして（ｃ）処置は、ＣＤ２０抗体による処置の少なくとも１つのさらなるクールを施すことを含む。

【0057】

これらの局面およびさらなる局面は、実施例および添付の特許請求の範囲を含む本開示の残りの部分から明らかであろう。
本発明はまた、以下の項目を提供する。
（項目１）
被験体において関節損傷を処置するための方法であって、該方法は、該被験体にＣＤ２０抗体を投与する工程および該投与から少なくとも約１ヶ月後に該投与前のベースラインと比較したときの該関節損傷の減少を判断するＸ線検査を該被験体に与える工程を含み、ここで、投与されるＣＤ２０抗体の量は、該関節損傷の減少を達成するのに有効である、方法。
（項目２）
上記ＣＤ２０抗体を投与した後の上記Ｘ線検査を、該抗体の投与から少なくとも約２ヶ月後に行う、項目１に記載の方法。
（項目３）
上記ＣＤ２０抗体を投与した後の上記Ｘ線検査を、該抗体の投与から少なくとも約１０週間後に行う、項目１に記載の方法。
（項目４）
上記ＣＤ２０抗体を投与した後の上記Ｘ線検査を、該抗体の投与から少なくとも約３ヶ月後に行う、項目１に記載の方法。
（項目５）
上記ＣＤ２０抗体を投与した後の上記Ｘ線検査を、該抗体の投与から少なくとも約４ヶ月後に行う、項目１に記載の方法。
（項目６）
上記ＣＤ２０抗体を投与した後の上記Ｘ線検査を、該抗体の投与から少なくとも約５ヶ月後に行う、項目１に記載の方法。
（項目７）
上記ＣＤ２０抗体を投与した後の上記Ｘ線検査を、該抗体の投与から少なくとも約２４週間後に行う、項目１に記載の方法。
（項目８）
上記ＣＤ２０抗体を投与した後の上記Ｘ線検査を、該抗体の投与から少なくとも約５２週間後に行う、項目１に記載の方法。
（項目９）
ＣＤ２０抗体の先の投与の効果と比較して関節損傷の減少の継続または維持を達成するのに有効な量のＣＤ２０抗体を上記被験体に追加投与する工程をさらに含む、項目１〜８のいずれか１項に記載の方法。
（項目１０）
たとえ先の投与の後の上記Ｘ線検査の時点において臨床上の改善が上記被験体において認められなくても、上記ＣＤ２０抗体を該被験体にさらに投与する、項目９に記載の方法。
（項目１１）
上記臨床上の改善が、圧痛のある関節もしくは腫大した関節の数を評価すること、乾癬評価重篤度指標、上記被験体の全般的な臨床上の評価、赤血球沈降速度を評価すること、または、Ｃ反応性タンパク質レベルの量を評価することによって判定される、項目１０に記載の方法。
（項目１２）
上記検査が、改変Ｓｈａｒｐ総合スコアを測定する、項目１に記載の方法。
（項目１３）
上記抗体が、リツキシマブである、項目１に記載の方法。
（項目１４）
上記抗体が、配列番号２および８における可変ドメイン配列を含むヒト化２Ｈ７である、項目１に記載の方法。
（項目１５）
上記抗体が、配列番号３９および４０における可変ドメイン配列を含むヒト化２Ｈ７である、項目１に記載の方法。
（項目１６）
上記抗体が、配列番号３２および３３における可変ドメイン配列を含むヒト化２Ｈ７である、項目１に記載の方法。
（項目１７）
上記抗体が、配列番号８におけるＮ１００Ａの変更またはＤ５６ＡおよびＮ１００Ａの変更またはＤ５６Ａ、Ｎ１００ＹおよびＳ１００ａＲの変更を含む可変重鎖ドメインならびに配列番号２におけるＭ３２Ｌの変更またはＳ９２Ａの変更またはＭ３２ＬおよびＳ９２Ａの変更を含む可変軽鎖ドメインを含むヒト化２Ｈ７である、項目１に記載の方法。
（項目１８）
上記関節損傷が、関節炎、整形外科用インプラントの無菌的な関節の緩み、骨折の偽関節、脊椎関節症、乾癬またはクローン病に起因する、任意の項目１に記載の方法。
（項目１９）
上記関節損傷が、関節炎に起因する、項目１８に記載の方法。
（項目２０）
上記関節損傷が、関節リウマチ、変形性関節症、強直性脊椎炎および乾癬性関節炎に起因する、項目１９に記載の方法。
（項目２１）
上記抗体が、静脈内に投与される、項目１に記載の方法。
（項目２２）
上記抗体が、皮下に投与される、項目１に記載の方法。
（項目２３）
上記被験体が、以前にＣＤ２０抗体で処置されたことがない、項目１に記載の方法。
（項目２４）
上記被験体が、メトトレキサート未処置患者である、項目１に記載の方法。
（項目２５）
上記メトトレキサート未処置患者が、活性な関節リウマチを有する、項目２４に記載の方法。
（項目２６）
上記抗体が、裸の抗体である、項目１に記載の方法。
（項目２７）
上記抗体が、別の分子と結合体化されている、項目１に記載の方法。
（項目２８）
上記抗体が、約０．４〜４グラムの用量で投与される、項目１に記載の方法。
（項目２９）
上記抗体が、約０．４〜１．３グラムの用量で投与される、項目２６に記載の方法。
（項目３０）
上記用量が、約１．５〜３．５グラムである、項目２９に記載の方法。
（項目３１）
上記用量が、約１．５〜２．５グラムである、項目３０に記載の方法。
（項目３２）
上記抗体が、約１ヶ月の期間内に１〜４回の投薬の頻度で投与される、項目１に記載の方法。
（項目３３）
上記用量が、約５００ｍｇ〜１．２グラムである、項目３２に記載の方法。
（項目３４）
上記用量が、約７５０ｍｇ〜１．１グラムである、項目３３に記載の方法。
（項目３５）
上記抗体が、２〜３用量で投与される、項目１に記載の方法。
（項目３６）
上記抗体が、約２〜３週間の期間内に投与される、項目１に記載の方法。
（項目３７）
上記関節損傷を処置するために上記ＣＤ２０抗体以外の薬物は、上記被験体に投与されない、項目１に記載の方法。
（項目３８）
有効量の第２の薬物が投与され、ここで、上記ＣＤ２０抗体が、第１の薬物である、項目１に記載の方法。
（項目３９）
上記第２の薬物が、１つより多い薬物である、項目３８に記載の方法。
（項目４０）
上記第２の薬物が、抗生物質、免疫抑制剤、疾患修飾性抗リウマチ薬（ＤＭＡＲＤ）、疼痛管理薬剤、インテグリンアンタゴニスト、非ステロイド性抗炎症性薬物（ＮＳＡＩＤ）、サイトカインアンタゴニスト、ビスホスホネートもしくはホルモンまたはそれらの組み合わせである、項目３８または３９に記載の方法。
（項目４１）
上記第２の薬物が、ＤＭＡＲＤである、項目４０に記載の方法。
（項目４２）
上記ＤＭＡＲＤが、オーラノフィン、クロロキン、Ｄ−ペニシラミン、注射可能な金、経口用の金、ヒドロキシクロロキン、スルファサラジン、ミオクリシン（ｍｙｏｃｒｉｓｉｎ）およびメトトレキサートからなる群から選択される、項目４１に記載の方法。
（項目４３）
上記第２の薬物が、ＮＳＡＩＤである、項目４０に記載の方法。
（項目４４）
上記ＮＳＡＩＤが、ペンタサ、メサラジン、アサコール（ａｓａｃｏｌ）、リン酸コデイン、ベノリレート（ｂｅｎｏｒｙｌａｔｅ）、フェンブフェン、ナプロシン、ジクロフェナク、エトドラク、インドメタシン、アスピリンおよびイブプロフェンからなる群から選択される、項目４３に記載の方法。
（項目４５）
上記第２の薬物が、疼痛管理薬剤である、項目４０に記載の方法。
（項目４６）
上記疼痛管理薬剤が、パラセタモールおよびデキストロプロポキシフェンからなる群から選択される、項目４５に記載の方法。
（項目４７）
上記免疫抑制剤が、エタネルセプト、インフリキシマブ、アダリムマブ、レフルノミド、アナキンラ、アザチオプリンおよびシクロホスファミドからなる群から選択される、項目４０に記載の方法。
（項目４８）
上記第２の薬物が、ＯＰＧ、エタネルセプト、インフリキシマブ、エタネルセプト、アダリムマブ、キナレット（ｋｉｎａｒｅｔ）、ラプティバ（ｒａｐｔｉｖａ）、オステオプロテゲリン（ＯＰＧ）、ＲＡＮＫＦｃ、抗ＲＡＮＫＬ、パミドロネート、アレンドロネート、アクトネル（ａｃｔｏｎｅｌ）、ゾレドロネート（ｚｏｌｅｎｄｒｏｎａｔｅ）、クロドロネート、メトトレキサート、アズルフィジン（ａｚｕｌｆｉｄｉｎｅ）、ヒドロキシクロロキン、ドキシサイクリン、レフルノミド、スルファサラジン（ＳＳＺ）、プレドニゾロン、インターロイキン−１レセプターアンタゴニスト、プレドニゾンおよびメチルプレドニゾロンからなる群から選択される、項目４０に記載の方法。
（項目４９）
上記第２の薬物が、インフリキシマブ、インフリキシマブ／メトトレキサート（ＭＴＸ）併用、ＭＴＸ、エタネルセプト、コルチコステロイド、シクロスポリンＡ、アザチオプリン、オーラノフィン、ヒドロキシクロロキン（ＨＣＱ）、プレドニゾロンとＭＴＸとＳＳＺとの併用、ＭＴＸとＳＳＺとＨＣＱとの併用、シクロホスファミドとアザチオプリンとＨＣＱとの併用およびアダリムマブとＭＴＸとの併用からなる群から選択される、項目４０に記載の方法。
（項目５０）
上記コルチコステロイドが、プレドニゾン、プレドニゾロン、メチルプレドニゾロン、ヒドロコルチゾンまたはデキサメタゾンである、項目４９に記載の方法。
（項目５１）
上記第２の薬物が、ＭＴＸである、項目４９に記載の方法。
（項目５２）
上記被験体が、リウマチ因子陰性である、項目１に記載の方法。
（項目５３）
上記被験体が、リウマチ因子陽性である、項目１に記載の方法。
（項目５４）
上記被験体が、上記ベースラインの前にメトトレキサートを投与された、項目１に記載の方法。
（項目５５）
上記メトトレキサートが、約１０〜２５ｍｇ／週の用量で投与された、項目５４に記載の方法。
（項目５６）
上記メトトレキサートが、上記ベースラインの少なくとも約１２週間前に投与された、項目５４または５５に記載の方法。
（項目５７）
上記メトトレキサートが、上記ベースライン前の最後の４週間、固定用量で投与された、項目５６に記載の方法。
（項目５８）
上記メトトレキサートが、経口的または非経口的に投与された、項目５４に記載の方法。
（項目５９）
上記関節損傷が、関節リウマチに起因し、上記被験体が、１つ以上の抗腫瘍壊死因子（ＴＮＦ）インヒビターに対して不適当な応答を示している、項目１に記載の方法。
（項目６０）
併用メトトレキサートが、上記ＣＤ２０抗体とともに上記被験体に投与される、項目５９に記載の方法。
（項目６１）
上記ＣＤ２０抗体が、上記処置開始の第１日目および第１５日目に約１０００ｍｇ×２の用量で静脈内に投与される、項目６０に記載の方法。
（項目６２）
被験体における関節損傷の処置をモニターする方法であって、該方法は、有効量のＣＤ２０抗体を該被験体に投与する工程、および、該関節損傷が該投与の前のベースラインよりも減少しているか否かを該投与から少なくとも約１ヶ月後のＸ線撮影によって判断する工程を含み、ここで、処置後の該被験体におけるベースラインに対する減少は、該ＣＤ２０抗体が、該関節損傷に対して効果を有していることを示唆する、方法。
（項目６３）
ベースラインに対する減少の程度が、上記ＣＤ２０抗体の投与後の第２の時点において測定される、項目６２に記載の方法。
（項目６４）
上記測定が、少なくとも約２４週間後である、項目６２または項目６３に記載の方法。
（項目６５）
ａ．ＣＤ２０抗体を含む容器；および
ｂ．被験体において関節損傷を処置するための指示を含む添付文書を備えた製品であって、
ここで、該指示は、該被験体が、該ＣＤ２０抗体を投与され、次いで、該投与から少なくとも約１ヶ月後に、該投与の前のベースラインと比較したときの該関節損傷の減少を判断するＸ線検査に供されることを示しており、ここで、投与されるＣＤ２０抗体の量は、該関節損傷の減少を達成するのに有効である、製品。
（項目６６）
第２の薬物を含む容器をさらに備え、ここで、上記ＣＤ２０抗体が、第１の薬物であり、上記添付文書中に有効量の該第２の薬物で上記被験体を処置するための指示をさらに含む、項目６５に記載の製品。
（項目６７）
被験体において関節損傷を処置するための方法であって、該方法は、該被験体にＣＤ２０抗体を投与する工程、および、該投与から少なくとも約５２週間後に該投与前のベースラインと比較したときの該関節損傷の減少を判断するＸ線検査を該被験体に与える工程を含み、ここで、投与されるＣＤ２０抗体の量は、該関節損傷の減少を達成するのに有効である、方法。
（項目６８）
上記検査が、改変Ｓｈａｒｐ総合スコアを測定する、項目６７に記載の方法。
（項目６９）
上記抗体が、リツキシマブである、項目６７に記載の方法。
（項目７０）
上記抗体が、配列番号２および８における可変ドメイン配列を含むヒト化２Ｈ７である、項目６７に記載の方法。
（項目７１）
上記抗体が、配列番号３９および４０における可変ドメイン配列を含むヒト化２Ｈ７である、項目６７に記載の方法。
（項目７２）
上記抗体が、配列番号３２および３３における可変ドメイン配列を含むヒト化２Ｈ７である、項目６７に記載の方法。
（項目７３）
上記抗体が、配列番号８におけるＮ１００Ａの変更またはＤ５６ＡおよびＮ１００Ａの変更またはＤ５６Ａ、Ｎ１００ＹおよびＳ１００ａＲの変更を含む可変重鎖ドメインならびに配列番号２におけるＭ３２Ｌの変更またはＳ９２Ａの変更またはＭ３２ＬおよびＳ９２Ａの変更を含む可変軽鎖ドメインを含むヒト化２Ｈ７である、項目６７に記載の方法。
（項目７４）
上記関節損傷が、関節炎に起因する、項目６７に記載の方法。
（項目７５）
上記関節炎が、関節リウマチである、項目７４に記載の方法。
（項目７６）
上記関節炎が、初期の活性な関節リウマチである、項目７５に記載の方法。
（項目７７）
上記被験体が、上記処置方法においてＣＤ２０抗体の第一の用量の投与前に免疫抑制剤で先に処置されていない、項目６７に記載の方法。
（項目７８）
上記抗体が、約０．４〜４グラムの用量で投与される、項目６７に記載の方法。
（項目７９）
上記抗体が、約１ヶ月の期間内に１〜４回の投薬の頻度で約０．４〜１．３グラムの用量で投与される、項目６７に記載の方法。
（項目８０）
上記用量が、約５００ｍｇ〜１．２グラムである、項目７９に記載の方法。
（項目８１）
上記用量が、約７５０ｍｇ〜１．１グラムである、項目８０に記載の方法。
（項目８２）
上記抗体が、２〜３用量で投与される、項目６７に記載の方法。
（項目８３）
上記抗体が、約２〜３週間の期間内に投与される、項目６７に記載の方法。
（項目８４）
上記被験体に有効量の上記ＣＤ２０抗体を投与することによって該被験体を再処置する工程をさらに含む、項目６７に記載の方法。
（項目８５）
上記再処置が、上記ＣＤ２０抗体の１回目の投与から少なくとも約２４週間後に開始される、項目８４に記載の方法。
（項目８６）
さらなる再処置が、開始される、項目８５に記載の方法。
（項目８７）
上記さらなる再処置が、上記ＣＤ２０抗体の２回目の投与から少なくとも約２４週間後に開始される、項目８６に記載の方法。
（項目８８）
関節損傷が、上記再処置の後に減少している、項目８４に記載の方法。
（項目８９）
上記被験体において、上記再処置の後のＸ線検査の時点において臨床上の改善が認められない、項目８４に記載の方法。
（項目９０）
上記臨床上の改善が、圧痛のある関節もしくは腫大した関節の数を評価すること、乾癬評価重篤度指標、上記被験体の全般的な臨床上の評価、赤血球沈降速度を評価すること、または、Ｃ反応性タンパク質レベルの量を評価することによって判定される、項目８９に記載の方法。
（項目９１）
第２の薬物が、有効量で投与され、上記ＣＤ２０抗体が、第１の薬物である、項目６７に記載の方法。
（項目９２）
上記第２の薬物が、１つより多い薬物である、項目９１に記載の方法。
（項目９３）
上記第２の薬物が、抗生物質、免疫抑制剤、疾患修飾性抗リウマチ薬（ＤＭＡＲＤ）、疼痛管理薬剤、インテグリンアンタゴニスト、非ステロイド性抗炎症性薬物（ＮＳＡＩＤ）、サイトカインアンタゴニスト、ビスホスホネートもしくはホルモンまたはそれらの組み合わせである、項目９１に記載の方法。
（項目９４）
上記第２の薬物が、メトトレキサートである、項目９３に記載の方法。
（項目９５）
上記被験体が、リウマチ因子陰性である、項目６７に記載の方法。
（項目９６）
上記被験体が、リウマチ因子陽性である、項目６７に記載の方法。
（項目９７）
上記ＣＤ２０抗体が、静脈内に投与される、項目６７に記載の方法。
（項目９８）
上記ＣＤ２０抗体が、皮下に投与される、項目６７に記載の方法。
（項目９９）
被験体における関節損傷の処置をモニターする方法であって、該方法は、有効量のＣＤ２０抗体を該被験体に投与する工程、および、該関節損傷が該投与の前のベースラインよりも減少しているか否かを該投与から少なくとも約５２週間後のＸ線撮影によって判断する工程を含み、ここで、処置後の該被験体におけるベースラインに対する減少は、該ＣＤ２０抗体が、該関節損傷に対して効果を有していることを示唆する、方法。
（項目１００）
ベースラインに対する減少の程度が、上記ＣＤ２０抗体の投与後の第２の時点において測定される、項目９９に記載の方法。
（項目１０１）
（ａ）ＣＤ２０抗体を含む容器；および
（ｂ）被験体において関節損傷を処置するための指示を含む添付文書
を備えた製品であって、
ここで、該指示は、該被験体が、有効量の該ＣＤ２０抗体を投与され、次いで、該投与から少なくとも約５２週間後に、該投与の前のベースラインと比較したときの該関節損傷の減少を判断するＸ線検査に供されることを示しており、ここで、投与されるＣＤ２０抗体の量は、該関節損傷の減少を達成するのに有効である、製品。
（項目１０２）
第２の薬物を含む容器をさらに備え、ここで、上記ＣＤ２０抗体が、第１の薬物であり、上記添付文書中に有効量の該第２の薬物で上記被験体を処置するための指示をさらに含む、項目１０１に記載の製品。
（項目１０３）
上記第２の薬物が、メトトレキサートである、項目１０２に記載の製品。
（項目１０４）
被験体において関節損傷を処置するための方法であって、ここで、（ａ）該被験体は、１つ以上の抗腫瘍壊死因子（ＴＮＦ）インヒビターに対して不適当な応答を示しており；（ｂ）該被験体は、ＣＤ２０抗体による処置の少なくとも１回の先のクールを受けており、そして（ｃ）該処置は、ＣＤ２０抗体による処置の少なくとも１回のさらなるクールを施すことを含む、方法。
（項目１０５）
上記被験体が、抗ＣＤ２０抗体による処置の少なくとも１回の先のクールに対して応答した、項目１０４に記載の方法。
（項目１０６）
上記関節損傷が、関節炎に起因する、項目１０４に記載の方法。
（項目１０７）
上記関節炎が、関節リウマチである、項目１０６に記載の方法。
（項目１０８）
上記抗体が、リツキシマブである、項目１０４に記載の方法。
（項目１０９）
上記抗体が、配列番号２および８における可変ドメイン配列を含むヒト化２Ｈ７である、項目１０４に記載の方法。
（項目１１０）
上記抗体が、配列番号３９および４０における可変ドメイン配列を含むヒト化２Ｈ７である、項目１０４に記載の方法。
（項目１１１）
上記抗体が、配列番号３２および３３における可変ドメイン配列を含むヒト化２Ｈ７である、項目１０４に記載の方法。
（項目１１２）
上記抗体が、配列番号８におけるＮ１００Ａの変更またはＤ５６ＡおよびＮ１００Ａの変更またはＤ５６Ａ、Ｎ１００ＹおよびＳ１００ａＲの変更を含む可変重鎖ドメインならびに配列番号２におけるＭ３２Ｌの変更またはＳ９２Ａの変更またはＭ３２ＬおよびＳ９２Ａの変更を含む可変軽鎖ドメインを含むヒト化２Ｈ７である、項目１０４に記載の方法。

【図面の簡単な説明】

【0058】

【図1】図１は、コントロール（プラセボ＋ＭＴＸ）またはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いてＲＡ患者を処置する研究デザインを示している（本明細書中の実施例１）。

【図2】図２は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者の６ヶ月間にわたるＡＣＲ反応を示している。

【図3】図３は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者の第６ヶ月におけるＡＣＲ２０反応を示している。

【図4】図４は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者の第６ヶ月における３２８ＤＳの変化を示している。

【図5】図５は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者の第６ヶ月におけるＥＵＬＡＲ反応を示している。

【図6】図６は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者の第６ヶ月におけるＥＵＬＡＲ緩解または低疾患を示している。

【図7】図７は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置したＲＡ患者の６ヶ月間にわたるＣ反応性タンパク質（ＣＲＰ）の中央値を示している。

【図8】図８は、第６ヶ月における、臨床的に関連した機能の改善を示したＲＡ患者の割合を示しており、ここで、その患者は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されている。

【図9】図９は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者の第６ヶ月におけるＡＣＲスコアセットのパーセンテージ変化を示している。

【図10】図１０は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者の第６ヶ月におけるＦＡＣＩＴ−Ｆの変化を示している。

【図11】図１１は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者の第６ヶ月におけるＳＦ−３６カテゴリー（精神的および肉体的な健康状態）の変化を示している。

【図12】図１２は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者の第６ヶ月における総合的なリウマチ因子を示している。

【図13】図１３は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者の第６ヶ月におけるＳｈａｒｐ−Ｇｅｎａｎｔ総合スコアの変化の平均を示している。

【図14】図１４は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者の第６ヶ月におけるＳｈａｒｐ−Ｇｅｎａｎｔ糜爛スコアの変化の平均を示している。

【図15】図１５は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者の第６ヶ月におけるＳｈａｒｐ−Ｇｅｎａｎｔ関節腔狭小化（ＪＳＮ）スコアの変化の平均を示している。

【図16】図１６は、６ヶ月において糜爛スコアが変化していないＲＡ患者の割合を示しており、ここで、その患者は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されている。

【図17】図１７は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者に対する、第２４週におけるＸ線エンドポイント（診査エンドポイント）の変化を示している。

【図18】図１８は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者に対する、第２４週におけるＡＣＲコアセットパラメータの平均パーセント変化を示している。

【図19】図１９は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者の第６ヶ月におけるＣＤ１９の中央値を示している。

【図20】図２０は、６ヶ月間にわたるＲＡ患者の研究において最もよく報告された有害事象を示しており、ここで、その患者は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されている。

【図21】図２１は、６ヶ月間にわたるＲＡ患者の研究において脱落に導く有害事象を示しており、ここで、その患者は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されている。

【図22】図２２は、６ヶ月間にわたるＲＡ患者の研究において点滴中／点滴の２４時間以内に発生する事象を示しており、ここで、その患者は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されている。

【図23】図２３は、６ヶ月間にわたるＲＡ患者の研究における急性の点滴反応を示しており、ここで、その患者は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されている。

【図24】図２４は、６ヶ月間にわたるＲＡ患者の研究において点滴中／点滴の２４時間以内に発生する重大な有害事象を示しており、ここで、その患者は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されている。

【図25】図２５は、６ヶ月間にわたるＲＡ患者の研究における器官系クラス−感染症および侵襲を示しており、ここで、その患者は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されている。

【図26】図２６は、６ヶ月間にわたるＲＡ患者の研究における重大な感染症を示しており、ここで、その患者は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されている。

【図27】図２７は、６ヶ月間にわたるＲＡ患者の研究における感染率を示しており、ここで、その患者は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されている。

【図28】図２８は、６ヶ月間にわたるＲＡ患者の研究におけるＨＡＣＡを示しており、ここで、その患者は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されている。

【図29】図２９は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者における６ヶ月間にわたるＩｇＧレベルを示している。

【図30】図３０は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者における６ヶ月間にわたるＩｇＡレベルを示している。

【図31】図３１は、コントロールまたはリツキシマブ（１０００ｍｇ×２）＋ＭＴＸを用いて処置されたＲＡ患者における６ヶ月間にわたるＩｇＭレベルを示している。

【図32A】図３２Ａは、マウス２Ｈ７（配列番号１）、ヒト化２Ｈ７．ｖ１６改変体（配列番号２）およびヒトカッパー軽鎖サブグループＩ（配列番号３）の各々の軽鎖可変ドメイン（Ｖ_Ｌ）のアミノ酸配列を比較している配列アラインメントである。２Ｈ７およびｈｕ２Ｈ７．ｖ１６のＶ_ＬのＣＤＲは、以下のとおりである：ＣＤＲ１（配列番号４）、ＣＤＲ２（配列番号５）およびＣＤＲ３（配列番号６）。図３２Ａおよび図３２Ｂにおいて、示されるようにフレームワーク領域ＦＲ１−ＦＲ４に隣接する、各鎖中のＣＤＲ１、ＣＤＲ２およびＣＤＲ３は、角括弧で囲まれている。２Ｈ７とは、マウス２Ｈ７抗体のことをいう。２列の配列間の星印は、２つの配列間で異なる位置を示している。残基のナンバリングは、Ｋａｂａｔら、Ｓｅｑｕｅｎｃｅｓ ｏｆ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ Ｉｎｔｅｒｅｓｔ，５ｔｈ Ｅｄ．Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｒｖｉｃｅ，Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ，Ｂｅｔｈｅｓｄａ，Ｍｄ．（１９９１）に従い、ａ、ｂ、ｃ、ｄおよびｅと示される挿入を含む。

【図32B】図３２Ｂは、マウス２Ｈ７（配列番号７）、ヒト化２Ｈ７．ｖ１６改変体（配列番号８）および重鎖サブグループＩＩＩのヒトコンセンサス配列（配列番号９）の各々の重鎖可変ドメイン（Ｖ_Ｈ）のアミノ酸配列を比較している配列アラインメントである。２Ｈ７およびｈｕ２Ｈ７．ｖ１６のＶ_ＨのＣＤＲは、以下のとおりである：ＣＤＲ１（配列番号１０）、ＣＤＲ２（配列番号１１）およびＣＤＲ３（配列番号１２）。図３２Ａおよび図３２Ｂにおいて、示されるようにフレームワーク領域ＦＲ１−ＦＲ４に隣接する、各鎖中のＣＤＲ１、ＣＤＲ２およびＣＤＲ３は、角括弧で囲まれている。２Ｈ７とは、マウス２Ｈ７抗体のことをいう。２列の配列間の星印は、２つの配列間で異なる位置を示している。残基のナンバリングは、Ｋａｂａｔら、Ｓｅｑｕｅｎｃｅｓ ｏｆ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ Ｉｎｔｅｒｅｓｔ，５ｔｈ Ｅｄ．Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｒｖｉｃｅ，Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ，Ｂｅｔｈｅｓｄａ，Ｍｄ．（１９９１）に従い、ａ、ｂ、ｃ、ｄおよびｅと示される挿入を含む。

【図33】図３３は、成熟２Ｈ７．ｖ１６のＬ鎖のアミノ酸配列（配列番号１３）を示している。

【図34】図３４は、成熟２Ｈ７．ｖ１６のＨ鎖のアミノ酸配列（配列番号１４）を示している。

【図35】図３５は、成熟２Ｈ７．ｖ３１のＨ鎖のアミノ酸配列（配列番号１５）を示している。２Ｈ７．ｖ３１のＬ鎖は、２Ｈ７．ｖ１６と同じである。

【図36】図３６は、ヒト化２Ｈ７．ｖ１６改変体（配列番号２）およびヒト化２Ｈ７．ｖｌ３８改変体（配列番号２８）の軽鎖アミノ酸配列を比較している配列アラインメントである。

【図37】図３７は、ヒト化２Ｈ７．ｖ１６改変体（配列番号８）およびヒト化２Ｈ７．ｖ１３８改変体（配列番号２９）の重鎖アミノ酸配列を比較している配列アラインメントである。

【図38】図３８は、Ｋａｂａｔ可変ドメイン残基ナンバリングおよびＥｕ定常ドメイン残基ナンバリングとともに、成熟２Ｈ７．ｖ１６および２Ｈ７．ｖ５１１の軽鎖（それぞれ配列番号１３および３０）のアラインメントを示している。

【図39】図３９は、Ｋａｂａｔ可変ドメイン残基ナンバリングおよびＥｕ定常ドメイン残基ナンバリングとともに、成熟２Ｈ７．ｖ１６および２Ｈ７．ｖ５１１の重鎖（それぞれ配列番号１４および３１）のアラインメントを示している。

【図40】図４０Ａは、ヒト化２Ｈ７．ｖ１１４可変軽鎖ドメインの配列（配列番号３２）を示しており；図４０Ｂは、ヒト化２Ｈ７．ｖ１１４可変重鎖ドメインの配列（配列番号３３）を示しており；そして、図４０Ｃは、Ｋａｂａｔ可変ドメイン残基ナンバリングおよびＥｕ定常ドメイン残基ナンバリングとともに、ヒト化２Ｈ７．ｖ１１４全長重鎖の配列（配列番号３４）を示している。

【図41】図４１は、第ＩＩＩ相ＲＥＦＬＥＸ臨床試験の処置群およびプラセボ群から選択される患者のサブグループの進行中の処置を含む、第５６週におけるＲＥＦＬＥＸ臨床試験の患者の傾向を図示している。

【図42】第５６週におけるＸ線エンドポイントの変化。

【図43】経時的なＳｈａｒｐ−Ｇｅｎａｎｔ総合スコアの変化の平均。

【図44】Ｓｈａｒｐ−Ｇｅｎａｎｔ総合スコアの変化の累積分布。

【図45】感度解析：Ｓｈａｒｐ−Ｇｅｎａｎｔ総合スコアの変化（ｖｈａｎｇｅ）。

【図46】第５６週においてＸ線撮影によって判断される変化を示さない患者。

【発明を実施するための形態】

【0059】

（好ましい実施形態の詳細な説明）
（Ｉ．定義）
「Ｂ細胞」は、骨髄内で成熟するリンパ球であり、それらとしては、ナイーブＢ細胞、記憶Ｂ細胞またはエフェクターＢ細胞（形質細胞）が挙げられる。本明細書中においてＢ細胞は、正常なＢ細胞または非悪性のＢ細胞である。

【0060】

「Ｂ細胞表面マーカー」または「Ｂ細胞表面抗原」は、本明細書中において、Ｂ細胞の表面上に発現している抗原であり、それに結合するアンタゴニストで標的化され得る。代表的なＢ細胞表面マーカーとしては、ＣＤ１０、ＣＤ１９、ＣＤ２０、ＣＤ２１、ＣＤ２２、ＣＤ２３、ＣＤ２４、ＣＤ３７、ＣＤ４０、ＣＤ５３、ＣＤ７２、ＣＤ７３、ＣＤ７４、ＣＤｗ７５、ＣＤｗ７６、ＣＤ７７、ＣＤｗ７８、ＣＤ７９ａ、ＣＤ７９ｂ、ＣＤ８０、ＣＤ８１、ＣＤ８２、ＣＤ８３、ＣＤｗ８４、ＣＤ８５およびＣＤ８６白血球表面マーカーが挙げられる（説明については、Ｔｈｅ Ｌｅｕｋｏｃｙｔｅ Ａｎｔｉｇｅｎ Ｆａｃｔｓ Ｂｏｏｋ，２^ｎｄ Ｅｄｉｔｉｏｎ．１９９７，ｅｄ．Ｂａｒｃｌａｙ ｅｔ ａｌ Ａｃａｄｅｍｉｃ Ｐｒｅｓｓ，Ｈａｒｃｏｕｒｔ Ｂｒａｃｅ ＆ Ｃｏ．，Ｎｅｗ Ｙｏｒｋを参照のこと）。他のＢ細胞表面マーカーとしては、ＲＰ１０５、ＦｃＲＨ２、Ｂ細胞ＣＲ２、ＣＣＲ６、Ｐ２Ｘ５、ＨＬＡ−ＤＯＢ、ＣＸＣＲ５、ＦＣＥＲ２、ＢＲ３、Ｂｔｉｇ、ＮＡＧ１４、ＳＬＧＣ１６２７０、ＦｃＲＨ１、ＩＲＴＡ２、ＡＴＷＤ５７８、ＦｃＲＨ３、ＩＲＴＡ１、ＦｃＲＨ６、ＢＣＭＡおよび２３９２８７が挙げられる。特定の目的のＢ細胞表面マーカーは、哺乳動物の他の非Ｂ細胞組織と比べて優先的にＢ細胞上に発現されており、前駆体Ｂ細胞と成熟Ｂ細胞の両方の上に発現していることがある。好ましいＢ細胞表面マーカーは、本明細書中においてＣＤ２０およびＣＤ２２である。

【0061】

「ＣＤ２０」抗原または「ＣＤ２０」は、末梢血由来またはリンパ系器官由来のＢ細胞の９０％超の表面上に見られる約３５ｋＤａの非グリコシル化リンタンパク質である。ＣＤ２０は、正常Ｂ細胞と悪性Ｂ細胞の両方の上に存在するが、幹細胞上には発現されていない。本明細書でのＣＤ２０に対する他の名称としては、「Ｂリンパ球限定抗原」および「Ｂｐ３５」が挙げられる。ＣＤ２０抗原は、例えば、Ｃｌａｒｋら、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ（ＵＳＡ）８２：１７６６（１９８５）に記載されている。

【0062】

ＢＬ−ＣＡＭまたはＬｙｂ８としても知られる「ＣＤ２２」抗原または「ＣＤ２２」は、約１３０ｋＤ（還元型）〜１４０ｋＤ（非還元型）の分子量を有する１型内在性膜糖タンパク質である。このタンパク質は、Ｂリンパ球の細胞質と細胞膜の両方において発現されている。ＣＤ２２抗原は、ＣＤ１９抗原とほぼ同じ段階のＢ細胞リンパ球分化の初期に出現する。他のＢ細胞マーカーとは異なり、ＣＤ２２膜発現は、成熟Ｂ細胞（ＣＤ２２＋）および形質細胞（ＣＤ２２−）の間を含む分化段階の後期に限られている。ＣＤ２２抗原は、例えば、Ｗｉｌｓｏｎら、Ｊ．Ｅｘｐ．Ｍｅｄ．１７３：１３７（１９９１）およびＷｉｌｓｏｎら、Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．１５０：５０１３（１９９３）に記載されている。

【0063】

「アンタゴニスト」は、Ｂ細胞上のＣＤ２０に結合した際に、哺乳動物においてＢ細胞を破壊するかもしくは枯渇させ、そして／または、例えば、Ｂ細胞によって誘発される体液性応答を低減するかもしくは妨げることによって１つ以上のＢ細胞の機能を干渉する分子である。このアンタゴニストは、好ましくは、それで処置された哺乳動物においてＢ細胞を枯渇する（すなわち、循環Ｂ細胞のレベルを低下させる）ことができる。そのような枯渇は、様々なメカニズム（例えば、ＡＤＣＣおよび／またはＣＤＣ）、Ｂ細胞増殖の阻害および／またはＢ細胞死の誘導（例えば、アポトーシスを介して）を介して達成され得る。本発明の範囲内に含まれるアンタゴニストとしては、ＣＤ２０に結合し、必要に応じて別の分子と結合体化されているかまたは融合されている、抗体、合成ペプチドのまたは天然配列のペプチド、イムノアドヘシンおよび低分子アンタゴニストが挙げられる。好ましいアンタゴニストは、抗体を含む。

【0064】

「抗体アンタゴニスト」は、本明細書中において、Ｂ細胞上のＢ細胞表面マーカーに結合した際に、哺乳動物においてＢ細胞を破壊するかもしくは枯渇させ、そして／または、例えば、Ｂ細胞によって誘発される体液性応答を低減するかもしくは妨げることによって１つ以上のＢ細胞の機能を干渉する抗体である。この抗体アンタゴニストは、好ましくは、それで処置された哺乳動物においてＢ細胞を枯渇させる（すなわち、循環Ｂ細胞のレベルを低下させる）ことができる。そのような枯渇は、様々なメカニズム（例えば、ＡＤＣＣおよび／またはＣＤＣ）、Ｂ細胞増殖の阻害および／またはＢ細胞死の誘導（例えば、アポトーシスを介して）を介して達成され得る。

【0065】

用語「抗体」は、本明細書中において、最も広い意味で使用され、特に、モノクローナル抗体、ポリクローナル抗体、少なくとも２つのインタクトな抗体から形成される多特異性抗体（例えば、二重特異性抗体）を包含し、所望の生物学的活性を示す限り抗体フラグメントも包含する。

【0066】

「抗体フラグメント」は、好ましくは、その抗原結合領域を含むインタクトな抗体の一部を含む。抗体フラグメントの例としては、Ｆａｂ、Ｆａｂ’、Ｆ（ａｂ’）_２およびＦｖフラグメント；ダイアボディ；鎖状抗体；一本鎖抗体分子；ならびに抗体フラグメントから形成される多特異性抗体が挙げられる。

【0067】

本明細書中の目的で、「インタクトな抗体」は、重鎖および軽鎖の可変ドメインならびにＦｃ領域を含む抗体である。

【0068】

「Ｂ細胞表面マーカーに結合する抗体」は、Ｂ細胞表面マーカーに結合した際に、哺乳動物においてＢ細胞を破壊するかもしくは枯渇させ、そして／または、例えば、Ｂ細胞によって誘発される体液性応答を低減するかもしくは妨げることによって１つ以上のＢ細胞の機能を干渉する分子である。この抗体は、好ましくは、それで処置された哺乳動物においてＢ細胞を枯渇させる（すなわち、循環Ｂ細胞のレベルを低下させる）ことができる。そのような枯渇は、様々なメカニズム（例えば、ＡＤＣＣおよび／またはＣＤＣ）、Ｂ細胞増殖の阻害および／またはＢ細胞死の誘導（例えば、アポトーシスを介して）を介して達成され得る。１つの好ましい実施形態において、Ｂ細胞表面マーカーは、ＣＤ２０またはＣＤ２２であり、Ｂ細胞表面マーカーに結合する抗体は、それぞれＣＤ２０またはＣＤ２２に結合する抗体、すなわち、それぞれ「ＣＤ２０抗体」または「ＣＤ２２抗体」である。ＣＤ２２抗体の例としては、ＥＰ１，４７６，１２０（Ｔｅｄｄｅｒ ａｎｄ Ｔｕｓｃａｎｏ）、ＥＰ１，４８５，１３０（Ｔｅｄｄｅｒ）およびＥＰ１，５０４，０３５（Ｐｏｐｐｌｅｗｅｌｌら）に記載されているものならびにＵＳ２００４／０２５８６８２（Ｌｅｕｎｇら）に記載されているものが挙げられる。なおもより好ましい実施形態において、上記抗体は、ＣＤ２０抗体である。特に好ましい実施形態は、ＣＤ２０抗体またはＣＤ２２抗体であり、好ましくは、ＣＤ２０抗体である。

【0069】

ＣＤ２０抗体の例としては、現在「リツキシマブ」（「ＲＩＴＵＸＡＮ（登録商標）／ＭＡＢＴＨＥＲＡ（登録商標）」）と呼ばれている「Ｃ２Ｂ８」（米国特許第５，７３６，１３７号）；Ｂｉｏｇｅｎ Ｉｄｅｃ，Ｉｎｃ．から市販されている「Ｙ２Ｂ８」または「イブリツモマブチウキセタン」（ＺＥＶＡＬＩＮ（登録商標））と称されるイットリウム−［９０］−標識２Ｂ８マウス抗体（例えば、米国特許第５，７３６，１３７号；１９９３年６月２２日にアクセッション番号ＨＢ１１３８８としてＡＴＣＣに寄託された２Ｂ８）；「トシツモマブ」とも呼ばれるマウスＩｇＧ２ａ「Ｂ１」、必要に応じて^１３１Ｉで標識されて生成された、Ｃｏｒｉｘａから市販されている「１３１Ｉ−Ｂ１」または「ヨウ素Ｉ１３１トシツモマブ」抗体（ＢＥＸＸＡＲ^ＴＭ）（例えば、米国特許第５，５９５，７２１号もまた参照のこと）；マウスモノクローナル抗体「１Ｆ５」（例えば、Ｐｒｅｓｓら、Ｂｌｏｏｄ ６９（２）：５８４−５９１（１９８７）および「フレームワークパッチ（ｆｒａｍｅｗｏｒｋ ｐａｔｃｈｅｄ）」またはヒト化１Ｆ５（例えば、ＷＯ２００３／００２６０７、Ｌｅｕｎｇ，Ｓ．；ＡＴＣＣ寄託ＨＢ−９６４５０）を含むその改変体；マウス２Ｈ７およびキメラ２Ｈ７抗体（例えば、米国特許第５，６７７，１８０号）；ヒト化２Ｈ７（例えば、ＷＯ２００４／０５６３１２（Ｌｏｗｍａｎら）および以下に示すとおり）；Ｂ細胞の細胞膜のＣＤ２０分子を標的化したＨＵＭＡＸ−ＣＤ２０^ＴＭ完全ヒト高親和性抗体（Ｇｅｎｍａｂ，Ｄｅｎｍａｒｋ；例えば、Ｇｌｅｎｎｉｅ ａｎｄ ｖａｎ ｄｅ Ｗｉｎｋｅｌ，Ｄｒｕｇ Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙ Ｔｏｄａｙ ８：５０３−５１０（２００３）およびＣｒａｇｇら、Ｂｌｏｏｄ １０１：１０４５−１０５２（２００３）を参照のこと）；ＷＯ２００４／０３５６０７およびＷＯ２００５／１０３０８１（Ｔｅｅｌｉｎｇら、ＧｅｎＭａｂ／Ｍｅｄａｒｅｘ）に示されているヒトモノクローナル抗体；ＵＳ２００４／００９３６２１（Ｓｈｉｔａｒａら）に記載されている、Ｆｃ領域に結合したＮ−グリコシド連結型糖鎖の複合体を有する抗体；ＣＤ２０に結合するモノクローナル抗体および抗原結合フラグメント（例えば、ＷＯ２００５／０００９０１，Ｔｅｄｄｅｒら）（例えば、ＨＢ２０−３、ＨＢ２０−４、ＨＢ２０−２５およびＭＢ２０−１１）；ＣＤ２０に結合する一本鎖タンパク質（例えば、ＵＳ２００５／０１８６２１６（Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ ａｎｄ Ｈａｙｄｅｎ−Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ）；ＵＳ２００５／０２０２５３４（Ｈａｙｄｅｎ−Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ ａｎｄ Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ）；ＵＳ２００５／０２０２０２８（Ｈａｙｄｅｎ−Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ ａｎｄ Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ）；ＵＳ２００５／０２０２０２３（Ｈａｙｄｅｎ−Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ ａｎｄ Ｌｅｄｂｅｔｔｅｒ）−Ｔｒｕｂｉｏｎ Ｐｈａｒｍ Ｉｎｃ．）；ＣＤ２０結合分子（例えば、一連のＡＭＥ抗体、例えば、ＷＯ２００４／１０３４０４およびＵＳ２００５／００２５７６４（Ｗａｔｋｉｎｓら、Ａｐｐｌｉｅｄ Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ，Ｉｎｃ．）に示されているようなＡＭＥ−３３^ＴＭ抗体）および、例えば、ＷＯ２００５／０７０９６３（Ａｌｌａｎら、Ａｐｐｌｉｅｄ Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ，Ｉｎｃ．）に示されているようなＦｃ変異を含むＣＤ２０抗体；ＷＯ２００５／０１６９６９およびＵＳ２００５／００６９５４５（Ｃａｒｒら）に記載されているものなどのＣＤ２０結合分子；例えばＷＯ２００５／０１４６１８（Ｃｈａｎｇら）に示されているような二重特異性抗体；例えばＵＳ２００５／０１０６１０８（Ｌｅｕｎｇ ａｎｄ Ｈａｎｓｅｎ；Ｉｍｍｕｎｏｍｅｄｉｃｓ）に記載されているようなヒト化ＬＬ２モノクローナル抗体；例えばＷＯ２００５／０４４８５９およびＵＳ２００５／０１２３５４６（Ｕｍａｎａら；ＧｌｙｃＡｒｔ Ｂｉｏｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ＡＧ）に記載されているようなＣＤ２０に対するキメラまたはヒト化Ｂ−Ｌｙ１抗体；Ａ２０抗体またはその改変体（例えば、キメラまたはヒト化Ａ２０抗体（それぞれｃＡ２０、ｈＡ２０）およびＩＭＭＵＮ−１０６（例えば、ＵＳ２００３／０２１９４３３，Ｉｍｍｕｎｏｍｅｄｉｃｓ））；ならびに、Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｌｅｕｋｏｃｙｔｅ Ｔｙｐｉｎｇ Ｗｏｒｋｓｈｏｐから入手可能なモノクローナル抗体Ｌ２７、Ｇ２８−２、９３−１Ｂ３、Ｂ−ＣｌまたはＮＵ−Ｂ２（例えば、Ｖａｌｅｎｔｉｎｅら、Ｌｅｕｋｏｃｙｔｅ Ｔｙｐｉｎｇ ＩＩＩ（ＭｃＭｉｃｈａｅｌ，Ｅｄ．，ｐ．４４０，Ｏｘｆｏｒｄ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｐｒｅｓｓ（１９８７））が挙げられる。好ましいＣＤ２０抗体は、本明細書中において、キメラ、ヒト化またはヒトＣＤ２０抗体であり、より好ましくは、リツキシマブ、ヒト化２Ｈ７、キメラまたはヒト化Ａ２０抗体（Ｉｍｍｕｎｏｍｅｄｉｃｓ）、ＨＵＭＡＸ−ＣＤ２０^ＴＭヒトＣＤ２０抗体（Ｇｅｎｍａｂ）およびＣＤ２０に結合する免疫グロブリン／タンパク質（Ｔｒｕｂｉｏｎ Ｐｈａｒｍ Ｉｎｃ．）である。

【0070】

用語「リツキシマブ」または「ＲＩＴＵＸＡＮ（登録商標）」とは、本明細書中において、ＣＤ２０抗原に対して特異的で、米国特許第５，７３６，１３７号において「Ｃ２Ｂ８」と称される、遺伝的に操作されたキメラマウス／ヒトモノクローナル抗体（ＣＤ２０に結合する能力を保持しているそのフラグメントを含む）のことをいう。

【0071】

純粋に本明細書中における目的で、また、別途示されない限り、「ヒト化２Ｈ７」とは、ヒト化ＣＤ２０抗体または以下のＣＤＲ配列の１、２、３、４、５または６個を含む、ヒト化ＣＤ２０抗体の抗原結合フラグメントのことをいう：ＣＤＲ Ｌ１配列 ＲＡＳＳＳＶＳＹＸＨ（ここで、Ｘは、ＭまたはＬであり（配列番号３５）、例えば、配列番号４（図３２Ａ））、配列番号５（図３２Ａ）のＣＤＲ Ｌ２配列、ＣＤＲ Ｌ３配列 ＱＱＷＸＦＮＰＰＴ（ここで、Ｘは、ＳまたはＡ（配列番号３６）であり、例えば、配列番号６（図３２Ａ）），配列番号１０（図３２Ｂ）のＣＤＲ Ｈ１配列、ＣＤＲ Ｈ２配列 ＡＩＹＰＧＮＧＸＴＳＹＮＱＫＦＫＧ（ここで、Ｘは、ＤまたはＡ（配列番号３７）であり、例えば、配列番号１１（図３２Ｂ））、およびＣＤＲ Ｈ３配列 ＶＶＹＹＳＸＸＹＷＹＦＤＶ（ここで、６位のＸは、Ｎ、Ａ、Ｙ、ＷまたはＤであり、７位のＸは、ＳまたはＲであり（配列番号３８）、例えば、配列番号１２（図３２Ｂ））。

【0072】

ヒト化２Ｈ７抗体は、本明細書中において、Ｃ末端のリシンを含む重鎖アミノ酸配列を有する抗体およびそれを有しない抗体を含む。上記ＣＤＲ配列は、一般に、ヒト可変軽鎖フレームワーク配列およびヒト可変重鎖フレームワーク配列（例えば、ヒト軽鎖カッパーサブグループＩ（Ｖ_Ｌ６Ｉ）の実質的にヒトコンセンサスＦＲ残基およびヒト重鎖サブグループＩＩＩ（Ｖ_ＨＩＩＩ）の実質的にヒトコンセンサスＦＲ残基）内に存在する。ＷＯ２００４／０５６３１２（Ｌｏｗｍａｎら）もまた参照のこと。

【0073】

その可変重鎖領域は、ヒトＩｇＧ鎖定常領域に結合され得、ここで、この領域は、天然配列および非天然配列の定常領域を含み、例えば、ＩｇＧ１またはＩｇＧ３であり得る。

【0074】

好ましい実施形態において、そのような抗体は、配列番号８（図３２Ｂに示されるようなｖ１６）の可変重鎖ドメイン配列を含み、必要に応じて、配列番号２（図３２Ａに示されるようなｖ１６）の可変軽鎖ドメイン配列も含み、それは、必要に応じて、可変重鎖ドメインにおいて５６位、１００位および／または１００ａ位の１つ以上のアミノ酸置換、例えば、Ｄ５６Ａ、Ｎ１００ＡもしくはＮ１００Ｙおよび／またはＳ１００ａＲ、ならびに、可変軽鎖ドメインにおいて３２位および／または９２位のアミノ酸置換の１つ以上、例えば、Ｍ３２Ｌおよび／またはＳ９２Ａを含む。好ましくは、上記抗体は、配列番号１３または３０の軽鎖アミノ酸配列および配列番号１４、１５、２９、３１、３４または３９の重鎖アミノ酸配列（配列番号３９の配列は以下に示す）を含むインタクトな抗体である。

【0075】

好ましいヒト化２Ｈ７抗体は、オクレリズマブ（ｏｃｒｅｌｉｚｕｍａｂ）（Ｇｅｎｅｎｔｅｃｈ，Ｉｎｃ．）である。

【0076】

この抗体は、本明細書中において、ＡＤＣＣ活性を改善するＦｃ領域中に少なくとも１つのアミノ酸置換（例えば、そのアミノ酸置換は、重鎖残基のＥｕナンバリングを用いて、２９８位、３３３位および３３４位におけるものであり、好ましくは、Ｓ２９８Ａ、Ｅ３３３ＡおよびＫ３３４Ａである）をさらに含み得る。米国特許第６，７３７，０５６号，Ｌ．Ｐｒｅｓｔａもまた参照のこと。

【0077】

これらの抗体のいずれかは、Ｆｃ領域中にＦｃＲｎ結合または血清半減期を改善する少なくとも１つの置換（例えば、Ｎ４３４Ｗなどの重鎖の４３４位での置換）を含み得る。米国特許第６，７３７，０５６号，Ｌ．Ｐｒｅｓｔａもまた参照のこと。

【0078】

これらの抗体のいずれかは、Ｆｃ領域中にＣＤＣ活性を増大させる少なくとも１つのアミノ酸置換（例えば、少なくとも３２６位での置換、好ましくは、Ｋ３２６ＡまたはＫ３２６Ｗを含む）をさらに含み得る。米国特許第６，５２８，６２４号，Ｉｄｕｓｏｇｉｅらもまた参照のこと。

【0079】

いくつかの好ましいヒト化２Ｈ７改変体は、配列番号２の可変軽鎖ドメインおよび配列番号８の可変重鎖ドメインを含む改変体（Ｆｃ領域（存在する場合）中に置換を有するかまたは有しない改変体を含む）、ならびに、配列番号８中にＮ１００Ａ；またはＤ５６ＡおよびＮ１００Ａ；またはＤ５６Ａ、Ｎ１００ＹおよびＳ１００ａＲの変更を有する可変重鎖ドメイン；ならびに配列番号２中にＭ３２Ｌ；またはＳ９２Ａ；またはＭ３２ＬおよびＳ９２Ａの変更を有する可変軽鎖ドメインを含む改変体である。

【0080】

２Ｈ７．ｖ１６の可変重鎖ドメイン中のＭ３４は、抗体の安定性の潜在的な源として同定されており、置換のための別の有望な候補である。

【0081】

本発明のいくつかの様々な好ましい実施形態の要約において、２Ｈ７．ｖ１６に基づく改変体の可変領域は、下記の表に示されるアミノ酸置換の位置を除いたｖ１６のアミノ酸配列を含む。別途示されない限り、２Ｈ７改変体は、ｖ１６の軽鎖と同じ軽鎖を有する。

【0082】

【化1】

【0083】

【化2】

１つの好ましいヒト化２Ｈ７は、２Ｈ７．ｖ１６可変軽鎖ドメイン配列：

【0084】

【化3】

および２Ｈ７．ｖ１６可変重鎖ドメイン配列：

【0085】

【化4】

を含む。

【0086】

ヒト化２Ｈ７．ｖ１６抗体が、インタクトな抗体である場合、軽鎖アミノ酸配列：

【0087】

【化5】

および配列番号１４の重鎖アミノ酸配列または：

【0088】

【化6】

を含み得る。

【0089】

別の好ましいヒト化２Ｈ７抗体は、２Ｈ７．ｖ５１１可変軽鎖ドメイン配列：

【0090】

【化7-1】

および２Ｈ７．ｖ５１１可変重鎖ドメイン配列：

【0091】

【化7-2】

を含む。

【0092】

ヒト化２Ｈ７．ｖ５１１抗体が、インタクトな抗体である場合、軽鎖アミノ酸配列：

【0093】

【化8】

および配列番号３１の重鎖アミノ酸配列または：

【0094】

【化9】

を含み得る。

【0095】

重鎖に対するＣ末端のリシン配列を用いてヒト化２Ｈ７．ｖ１６とヒト化２Ｈ７．ｖ５１１の成熟軽鎖および重鎖をそれぞれアラインメントしている図３８および３９を参照のこと。

【0096】

ヒト化２Ｈ７．ｖ３１抗体が、インタクトな抗体である場合、軽鎖アミノ酸配列：

【0097】

【化10】

および配列番号１５の重鎖アミノ酸配列または：

【0098】

【化11】

【0099】

【化12】

を含み得る。

【0100】

本明細書中において好ましい実施形態は、上記抗体が、配列番号２および８中の可変ドメイン配列（バージョン１６）を含むヒト化２Ｈ７である場合である。本明細書中において好ましい別の実施形態は、上記抗体が、配列番号３９および４０中の可変ドメイン配列（バージョン５１１）を含むヒト化２Ｈ７である場合である。さらに好ましいのは、上記抗体が、配列番号３２中の可変軽鎖ドメインおよび配列番号３４の重鎖アミノ酸配列を含む抗体などの、配列番号３２および３３中の可変ドメイン配列（図４０のｒｅバージョン１１４を参照のこと）を含むヒト化２Ｈ７である場合である。さらに好ましいのは、上記抗体が、配列番号８中にＮ１００Ａの変更またはＤ５６ＡおよびＮ１００Ａの変更またはＤ５６Ａ、Ｎ１００ＹおよびＳ１００ａＲの変更を含む可変重鎖ドメインならびに配列番号２中にＭ３２Ｌの変更またはＳ９２Ａの変更またはＭ３２ＬおよびＳ９２Ａの変更を含む可変軽鎖ドメインを含むヒト化２Ｈ７である場合である。

【0101】

「抗体依存性細胞媒介性細胞傷害」および「ＡＤＣＣ」とは、Ｆｃレセプター（ＦｃＲ）を発現する非特異的な細胞傷害性細胞（例えば、ナチュラルキラー（ＮＫ）細胞、好中球およびマクロファージ）が、標的細胞上の結合抗体を認識し、その後、標的細胞の溶解を引き起こす、細胞媒介性の反応のことをいう。ＡＤＣＣを媒介するための主要な細胞であるＮＫ細胞は、ＦｃγＲＩＩＩのみを発現する一方で、単球は、ＦｃγＲＩ、ＦｃγＲＩＩおよびＦｃγＲＩＩＩを発現する。造血細胞上のＦｃＲ発現は、Ｒａｖｅｔｃｈ ａｎｄ Ｋｉｎｅｔ，Ａｎｎｕ．Ｒｅｖ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．９：４５７−４９２（１９９１）の４６４頁の表３に要約されている。目的の分子のＡＤＣＣ活性を評価するために、米国特許第５，５００，３６２号または同第５，８２１，３３７号に記載されているものなどのインビトロＡＤＣＣアッセイを行ってもよい。そのようなアッセイに対して有用なエフェクター細胞としては、末梢血単核球（ＰＢＭＣ）およびナチュラルキラー（ＮＫ）細胞が挙げられる。あるいは、またはさらに、目的の分子のＡＤＣＣ活性は、インビボにおいて、例えば、Ｃｌｙｎｅｓら、ＰＮＡＳ（ＵＳＡ）９５：６５２−６５６（１９９８）に開示されているものなどの動物モデルにおいて評価され得る。

【0102】

「ヒトエフェクター細胞」は、１つ以上のＦｃＲを発現し、エフェクター機能を示す白血球である。好ましくは、上記細胞は、少なくともＦｃγＲＩＩＩを発現し、ＡＤＣＣエフェクター機能を表わす。ＡＤＣＣを媒介するヒト白血球の例としては、末梢血単核球（ＰＢＭＣ）、ナチュラルキラー（ＮＫ）細胞、単球、細胞傷害性Ｔ細胞および好中球が挙げられ；ＰＢＭＣおよびＮＫ細胞が、好ましい。

【0103】

用語「Ｆｃレセプター」または「ＦｃＲ」は、抗体のＦｃ領域に結合するレセプターを記載するために使用される。好ましいＦｃＲは、天然配列のヒトＦｃＲである。さらに、好ましいＦｃＲは、ＩｇＧ抗体に結合するもの（ガンマレセプター）であり、ＦｃγＲＩ、ＦｃγＲＩＩおよびＦｃγＲＩＩＩサブクラスのレセプター（これらのレセプターの対立遺伝子変異体および選択的にスプライスされた型を含む）を含む。ＦｃγＲＩＩレセプターとしては、ＦｃγＲＩＩＡ（「活性化レセプター」）およびＦｃγＲＩＩＢ（「阻害性レセプター」）が挙げられ、それらは、その細胞質ドメインが主に異なる同様のアミノ酸配列を有する。活性化レセプターＦｃγＲＩＩＡは、その細胞質ドメイン中に免疫レセプターチロシンベースの活性化モチーフ（ＩＴＡＭ）を含む。阻害性レセプターＦｃγＲＩＩＢは、その細胞質のドメイン中に免疫レセプターチロシンベースの阻害モチーフ（ＩＴＩＭ）を含む（Ｄａｅｒｏｎ，Ａｎｎｕ．Ｒｅｖ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．１５：２０３−２３４（１９９７）を参照のこと）。ＦｃＲは、Ｒａｖｅｔｃｈ ａｎｄ Ｋｉｎｅｔ，Ａｎｎｕ．Ｒｅｖ．Ｉｍｍｕｎｏｌ ９：４５７−４９２（１９９１）；Ｃａｐｅｌら、Ｉｍｍｕｎｏｍｅｔｈｏｄｓ ４：２５−３４（１９９４）；およびｄｅ Ｈａａｓら、Ｊ．Ｌａｂ．Ｃｌｉｎ．Ｍｅｄ．１２６：３３０−３４１（１９９５）に概説されている。将来同定されるものを含むその他のＦｃＲは、本明細書中において用語「ＦｃＲ」によって包含される。この用語はまた、胎児への母親のＩｇＧの輸送に関与する新生児レセプターであるＦｃＲｎも含む（Ｇｕｙｅｒら、Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．１１７：５８７（１９７６）およびＫｉｍら、Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．２４：２４９（１９９４））。

【0104】

「補体依存性細胞傷害」または「ＣＤＣ」とは、ある分子が補体の存在下において標的を溶解する能力のことをいう。補体活性化経路は、補体系の第１の成分（Ｃ１ｑ）が、同族抗原と複合体化した分子（例えば、抗体）に結合することによって開始される。補体活性化を評価するために、ＣＤＣアッセイ、例えば、Ｇａｚｚａｎｏ−Ｓａｎｔｏｒｏら、Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ２０２：１６３（１９９６）に記載されているようなＣＤＣアッセイを行ってもよい。

【0105】

「増殖阻害」抗体は、抗体が結合する抗原を発現している細胞の増殖を妨げるか、または低減する抗体である。例えば、上記抗体は、インビトロおよび／またはインビボにおいてＢ細胞の増殖を妨げ得るか、または低減し得る。

【0106】

「アポトーシスを誘導する」抗体は、標準的なアポトーシスアッセイ（例えば、アネキシンＶの結合、ＤＮＡの断片化、細胞の縮み、小胞体の膨張、細胞の細分化および／または膜ベシクル（アポトーシス小体と呼ばれる）の形成）によって判定されるプログラムされた細胞死、例えば、Ｂ細胞のプログラムされた細胞死を誘導する抗体である。

【0107】

「天然の抗体」は、通常、約１５０，０００ダルトンのヘテロ四量体の糖タンパク質であり、２本の同一の軽（Ｌ）鎖および２本の同一の重（Ｈ）鎖から構成される。各軽鎖は、１つの共有ジスルフィド結合によって重鎖に連結されているが、ジスルフィド結合の数は、様々な免疫グロブリンアイソタイプの重鎖の中で多様である。各重鎖および各軽鎖はまた、規則的な間隔の鎖間ジスルフィド架橋を有する。各重鎖は、一方の端に可変ドメイン（Ｖ_Ｈ）を有し、その後ろに、多くの定常ドメインを有する。各軽鎖は、一方の端に可変ドメイン（Ｖ_Ｌ）および他方の端に定常ドメインを有し；軽鎖の定常ドメインは、重鎖の第１の定常ドメインと並列しており、軽鎖可変ドメインは、重鎖の可変ドメインと並列している。特定のアミノ酸残基が、軽鎖可変ドメインと重鎖可変ドメインとの間の界面を形成すると考えられている。

【0108】

用語「可変」とは、可変ドメインのある特定の部分が、抗体の配列間で広く異なり、その特定の抗原に対する特定の抗体の各々の結合性および特異性において使用される事実のことをいう。しかしながら、その可変性は、抗体の可変ドメイン全体で一様に分布していない。可変性は、軽鎖可変ドメインと重鎖可変ドメインの両方における超可変領域と呼ばれる３つのセグメントに集中している。可変ドメインのより高度に保存された部分は、フレームワーク領域（ＦＲ）と呼ばれる。天然の重鎖および軽鎖の可変ドメインの各々は、４つのＦＲ（大部分がβシート配置である）を含み、そのＦＲは、３つの超可変領域と接続されており、それらは、βシート構造を接続するループを形成し、いくつかの場合においてβ−シート構造の一部を形成するループを形成する。各鎖中の超可変領域は、ＦＲに隣接し、他方の鎖由来の超可変領域とともに保持されており、また、抗体の抗原結合部位の形成に寄与する（Ｋａｂａｔら、Ｓｅｑｕｅｎｃｅｓ ｏｆ Ｐｒｏｔｅｉｎｓ ｏｆ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ Ｉｎｔｅｒｅｓｔ，５ｔｈ Ｅｄ．Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｒｖｉｃｅ，Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ，Ｂｅｔｈｅｓｄａ，ＭＤ．（１９９１）を参照のこと）。定常ドメインは、抗体が抗原に結合する際に直接関与しないが、ＡＤＣＣにおける抗体の関与などの様々なエフェクター機能を示す。

【0109】

抗体のパパイン消化によって、２つの同一の抗原結合フラグメント（「Ｆａｂ」フラグメントと呼ばれ、各々が単一の抗原結合部位を有する）および残り部分の「Ｆｃ」フラグメント（この名称は、この部分が容易に結晶化することができることを反映している）が生成する。ペプシン処理によって、２つの抗原結合部位を有し、なおも抗原を架橋することができるＦ（ａｂ’）_２フラグメントが生成される。

【0110】

「Ｆｖ」は、完全な抗原認識部位および抗原結合部位を含む最小の抗体フラグメントである。この領域は、堅固な非共有結合による、１つの重鎖可変ドメインと１つの軽鎖可変ドメインとの二量体からなる。この配置において、各可変ドメインの３つの超可変領域が、Ｖ_Ｈ−Ｖ_Ｌ二量体の表面上の抗原結合部位を定義するために相互作用する。この６つの超可変領域が、集合的に抗体への抗原結合特異性をもたらす。しかしながら、単一の可変ドメイン（または抗原に特異的な３つのみの超可変領域を含むＦｖの半分）であっても、抗原を認識し、結合する能力を有するが、その場合、結合部位全体よりも親和性が低い。

【0111】

Ｆａｂフラグメントはまた、軽鎖の定常ドメインおよび重鎖の第１の定常ドメイン（ＣＨ１）を含む。Ｆａｂ’フラグメントは、抗体ヒンジ領域からの１つ以上のシステインを含む重鎖ＣＨ１ドメインのカルボキシ末端に数個の残基が付加されているという点でＦａｂフラグメントと異なる。Ｆａｂ’−ＳＨは、本明細書中において、定常ドメインのシステイン残基が少なくとも１つの遊離チオール基を有しているＦａｂ’に対する名称である。Ｆ（ａｂ’）_２抗体フラグメントは、元々、それらの間にヒンジシステインを有するＦａｂ’フラグメントの対として生成された。抗体フラグメントの他の化学的結合もまた公知である。

【0112】

任意の脊椎動物種由来の抗体（免疫グロブリン）の「軽鎖」は、その定常ドメインのアミノ酸配列に基づいてカッパー（κ）およびラムダ（λ）と呼ばれる、明らかに異なる２つのタイプのうちの１つに割り当てられ得る。

【0113】

それらの重鎖の定常ドメインのアミノ酸配列に応じて、抗体は、様々なクラスに割り当てられ得る。インタクトな抗体の５つの主なクラス：ＩｇＡ、ＩｇＤ、ＩｇＥ、ＩｇＧおよびＩｇＭがあり、これらのうちのいくつかは、サブクラス（アイソタイプ）、例えば、ＩｇＧ１、ＩｇＧ２、ＩｇＧ３、ＩｇＧ４、ＩｇＡおよびＩｇＡ２にさらに分類され得る。抗体の様々なクラスに対応する重鎖定常ドメインは、それぞれα、δ、ε、γおよびμと呼ばれている。様々なクラスの免疫グロブリンのサブユニット構造および３次元配置は、周知である。

【0114】

「一本鎖Ｆｖ」または「ｓｃＦｖ」抗体フラグメントは、抗体のＶ_ＨおよびＶ_Ｌドメインを含み、ここで、これらのドメインは、１本のポリペプチド鎖中に存在する。好ましくは、Ｆｖポリペプチドは、Ｖ_ＨドメインとＶ_Ｌドメインとの間に、ｓｃＦｖが抗原結合のために所望の構造を形成することができるポリペプチドリンカーをさらに含む。ｓｃＦｖの概説については、Ｐｌｕｅｃｋｔｈｕｎ Ｔｈｅ Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ ｏｆ Ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ Ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ，ｖｏｌ．１１３，Ｒｏｓｅｎｂｕｒｇ ａｎｄ Ｍｏｏｒｅ ｅｄｓ．，Ｓｐｒｉｎｇｅｒ−Ｖｅｒｌａｇ，Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ，ｐｐ．２６９−３１５（１９９４）を参照のこと。

【0115】

用語「ダイアボディ」とは、２つの抗原結合部位を有する小型の抗体フラグメントのことをいい、そのフラグメントは、同一のポリペプチド鎖（Ｖ_Ｈ−Ｖ_Ｌ）において軽鎖可変ドメイン（Ｖ_Ｌ）に接続された重鎖可変ドメイン（Ｖ_Ｈ）を含む。同一鎖上の２つドメイン間で対を成すためには短すぎるリンカーを使用することによって、それらのドメインを別の鎖の相補的なドメインと対にして、２つの抗原結合部位を作製する。ダイアボディは、例えば、ＥＰ４０４，０９７；ＷＯ９３／１１１６１；およびＨｏｌｌｉｎｇｅｒら、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ ＵＳＡ，９０：６４４４−６４４８（１９９３）においてより詳細に説明されている。

【0116】

用語「モノクローナル抗体」とは、本明細書中で使用されるとき、実質的に均一な抗体の集団（すなわち、同一である個別の抗体を含む集団であり、そして／または同じエピトープと結合する集団（モノクローナル抗体の作製中に生じ得る改変体（そのような改変体は、一般に微量存在する）を除く））から得られる抗体のことをいう。代表的には様々な決定基（エピトープ）に特異的な様々な抗体を含むポリクローナル抗体調製物とは対照的に、各モノクローナル抗体は、抗原上の単一の決定基に対して特異的である。それらの特異性に加えて、モノクローナル抗体は、他の免疫グロブリンが混入していないという点で有利である。修飾語「モノクローナル」は、実質的に均一な抗体の集団から得られる抗体の特性を示し、任意の特定の方法によってその抗体が作製される必要があると解釈されるべきではない。例えば、本発明に従って使用されるモノクローナル抗体は、Ｋｏｈｌｅｒら、Ｎａｔｕｒｅ，２５６：４９５（１９７５）において初めて報告されたハイブリドーマ法によって作製してもよいし、組換えＤＮＡ法（例えば、米国特許第４，８１６，５６７号を参照のこと）によって作製してもよい。「モノクローナル抗体」はまた、例えば、Ｃｌａｃｋｓｏｎら、Ｎａｔｕｒｅ，３５２：６２４−６２８（１９９１）およびＭａｒｋｓら、Ｊ．Ｍｏｌ．Ｂｉｏｌ．，２２２：５８１−５９７（１９９１）に記載されている技術を用いてファージ抗体ライブラリーから単離され得る モノクローナル抗体は、本明細書中において、特に、重鎖および／または軽鎖の一部が、特定の種由来の抗体または特定の抗体クラスもしくはサブクラスに属する抗体における対応配列と同一であるか、相同であり、一方、その鎖の残部は、別の種由来の抗体または別の抗体クラスまたはサブクラスに属する抗体ならびに所望の生物学的活性を示す限りそのような抗体のフラグメントにおける対応配列と同一であるか、または相同である「キメラ」抗体（免疫グロブリン）を含む（米国特許第４，８１６，５６７号；Ｍｏｒｒｉｓｏｎら、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ． ＵＳＡ，８１：６８５１−６８５５（１９８４））。目的のキメラ抗体は、本明細書中において、非ヒト霊長類（例えば、ヒヒ、アカゲザルまたはカニクイザルサルなどの旧世界ザル）由来の可変ドメイン抗原結合配列およびヒト定常領域配列を含む「霊長類化（ｐｒｉｍａｔｉｚｅｄ）」抗体（米国特許第５，６９３，７８０号）を含む。

【0117】

非ヒト（例えば、マウス）抗体の「ヒト化」型は、非ヒト免疫グロブリン由来の最小配列を含むキメラ抗体である。ほとんどの部分について、ヒト化抗体は、レシピエントの超可変領域由来の残基が、所望の特異性、親和性および能力を有する非ヒト種（例えば、マウス、ラット、ウサギまたは非ヒト霊長類）の超可変領域由来の残基（ドナー抗体）で置換されているヒト免疫グロブリン（レシピエント抗体）である。いくつかの場合において、ヒト免疫グロブリンのフレームワーク領域（ＦＲ）残基は、対応する非ヒト残基によって置換されている。さらに、ヒト化抗体は、レシピエント抗体またはドナー抗体において見られない残基を含み得る。これらの改変は、抗体の性能をさらに洗練するために行われる。一般に、ヒト化抗体は、少なくとも１つ、および代表的には２つの可変ドメインの実質的にすべてを含み、ここで、その超可変ループのすべてまたは実質的にすべてが、非ヒト免疫グロブリンのすべてまたは実質的にすべてに対応し、そして、上記のようなＦＲ置換を除いてＦＲのすべてまたは実質的にすべてがヒト免疫グロブリン配列のすべてまたは実質的にすべてである。ヒト化抗体はまた、必要に応じて、免疫グロブリン定常領域の少なくとも一部、代表的にはヒト免疫グロブリンの少なくとも一部を含む。さらなる詳細については、Ｊｏｎｅｓら、Ｎａｔｕｒｅ ３２１：５２２−５２５（１９８６）；Ｒｉｅｃｈｍａｎｎら、Ｎａｔｕｒｅ ３３２：３２３−３２９（１９８８）；およびＰｒｅｓｔａ，Ｃｕｒｒ．Ｏｐ．Ｓｔｒｕｃｔ．Ｂｉｏｌ．２：５９３−５９６（１９９２）を参照のこと。

【0118】

用語「超可変領域」とは、本明細書中において使用されるとき、抗原結合に関与する抗体のアミノ酸残基のことをいう。超可変領域は、「相補性決定領域」すなわち「ＣＤＲ」由来のアミノ酸残基（例えば、軽鎖可変ドメイン中の残基２４−３４（Ｌ１）、５０−５６（Ｌ２）および８９−９７（Ｌ３）ならびに重鎖可変ドメイン中の３１−３５（Ｈ１）、５０−６５（Ｈ２）および９５−１０２（Ｈ３）；Ｋａｂａｔら、Ｓｅｑｕｅｎｃｅｓ ｏｆ Ｐｒｏｔｅｉｎｓ ｏｆ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ Ｉｎｔｅｒｅｓｔ，５ｔｈ Ｅｄ．Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｒｖｉｃｅ，Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ，Ｂｅｔｈｅｓｄａ，ＭＤ．（１９９１））および／または、「超可変ループ」由来のアミノ酸残基（例えば、軽鎖可変ドメイン中の残基２６−３２（Ｌ１）、５０−５２（Ｌ２）および９１−９６（Ｌ３）ならびに重鎖可変ドメイン中の２６−３２（Ｈ１）、５３−５５（Ｈ２）および９６−１０１（Ｈ３）；Ｃｈｏｔｈｉａ ａｎｄ Ｌｅｓｋ Ｊ．Ｍｏｌ．Ｂｉｏｌ．１９６：９０１−９１７（１９８７））を含む。「フレームワーク」または「ＦＲ」残基は、本明細書中において定義されるような超可変領域残基以外の可変ドメイン残基である。

【0119】

「裸の抗体」は、異種分子（例えば、細胞傷害性部分、ポリマーまたは放射性標識）に結合体化されていない抗体（本明細書中において定義されるような）である。

【0120】

「単離された」抗体は、同定されており、そして、その天然の環境の成分から分離および／または回収されている抗体である。その天然の環境の夾雑成分は、抗体に対して診断的または治療的な用途を干渉し得る物質であり、それらとしては、酵素、ホルモンおよび他のタンパク質性または非タンパク質性の溶質が挙げられ得る。好ましい実施形態において、上記抗体は、（１）Ｌｏｗｒｙ法によって測定される場合に、抗体の９５重量％超にまで、最も好ましくは９９重量％超にまで精製され得るか、（２）スピニングカップ（ｓｐｉｎｎｉｎｇ ｃｕｐ）配列決定装置を使用することによって、Ｎ末端のアミノ酸配列または内部アミノ酸配列の少なくとも１５残基を得るのに十分な程度に精製され得るか、または（３）クマシーブルー、もしくは好ましくは銀染色を用いて還元条件下または非還元条件下においてＳＤＳ−ＰＡＧＥによって均一となるまで精製され得る。抗体の天然の環境の少なくとも１つの成分が存在していないので、単離された抗体には、組換え細胞内のインサイチュにおける抗体が含まれる。しかしながら、通常は、単離された抗体は、少なくとも１つの精製工程によって調製される。

【0121】

「関節損傷」は、最も広い意味で使用され、結合組織および軟骨をはじめとした１つ以上の関節の任意の部分に対する、損傷または部分的もしくは完全な破壊（その損傷は、任意の原因による構造的および／または機能的な損傷を含み、関節の疼痛／関節痛（ａｒｔｈａｌｇｉａ）を引き起こし得るか、または引き起こし得ない）のことをいう。関節損傷には、炎症性関節疾患ならびに非炎症性関節疾患に関連するか、またはそれらによって生じる関節損傷が含まれるが、これに限定されない。この損傷は、任意の状態（例えば、自己免疫疾患（例えば、狼瘡（例えば、全身性エリテマトーデス）、関節炎（例えば、急性および慢性の関節炎、関節リウマチ（若年性発症関節リウマチ、若年性特発性関節炎（ＪＩＡ）または若年性ＲＡ（ＪＲＡ）を含む）ならびにリウマチ滑膜炎、痛風または痛風関節炎、急性の免疫学的関節炎、慢性炎症性関節炎、変形性関節症、ＩＩ型コラーゲン誘導関節炎、感染性関節炎、化膿性関節炎、ライム関節炎、増殖性関節炎、乾癬性関節炎、スティル病、椎骨関節炎、変形性関節症、慢性プログレディエンテ関節炎（ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｃｈｒｏｎｉｃａ ｐｒｏｇｒｅｄｉｅｎｔｅ）、慢性関節リウマチ（ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｄｅｆｏｒｍａｎｓ）、慢性多発性プライマリア関節炎（ｐｏｌｙａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｃｈｒｏｎｉｃａ ｐｒｉｍａｒｉａ）、反応性関節炎、更年期関節炎、エストロゲン欠乏性関節炎および強直性脊椎炎／リウマチ様脊椎炎などの段階）、ＲＡ以外のリウマチ性自己免疫疾患、ＲＡに続発する顕著な全身の関与（血管炎、肺線維症またはフェルティ症候群が挙げられるがこれらに限定されない）、シェーグレン症候群、特定のそのような続発性症候群、ＲＡによる続発性の限定された皮膚血管炎、セロネガティブ脊椎関節症、ライム病、炎症性腸疾患、強皮症、炎症性筋障害、混合結合組織病、任意の重複症候群、滑液包炎、腱炎、骨髄炎、感染症（インフルエンザ、麻疹（はしか）、リウマチ熱、エプスタイン・バーウイルス症候群、肝炎、耳下腺炎、風疹（ｒｅｂｅｌｌａ）（三日ばしか）および水痘（水疱瘡）を含む）、膝蓋軟骨軟化症、コラーゲン蓄積大腸炎、コラーゲン疾患に関連する自己免疫障害、関節炎症、普通でない労作または使い過ぎ（例えば、捻挫または過労）、骨折、痛風を含む損傷（特に母趾に見られ、神経性障害、血友病性障害（例えば、血友病性関節症）、筋障害、進行性障害、骨障害、軟骨障害および血管障害に起因する）に起因し得る。本明細書中の目的で、関節は、骨格（動物などの脊椎動物の）のエレメント間における接点であり、その接点は、その骨格を包囲し、支持する部分を含み、そして、その関節としては、例えば、股関節部、脊椎の椎骨間の関節、脊椎と骨盤の間の関節（仙腸関節）、腱および靭帯が骨に接着している関節、肋骨と脊椎の間の関節、肩、膝、肢、肘、手、手指、足首および足指、特に、特に手および肢における関節が挙げられるが、これらに限定されない。

【0122】

「被験体」は、本明細書中において、処置に適格なヒト被験体（患者を含む）であり、その被験体は、関節損傷の１つ以上の徴候、症状または他の指標を示しているか、または示していた（例えば、新たに診断されたか、以前に診断されていたかに関係なく関節損傷と診断された）被験体であり、かつ、現在、その原因を問わず、関節損傷を再発もしくは再燃しているか、または関節損傷を発症する危険性がある被験体である。その被験体は、以前にＣＤ２０抗体で処置されていることもあるし、そのように処置されていないこともある。関節損傷の処置に適格な被験体は、必要に応じて、血液中の浸潤性ＣＤ２０細胞の高レベルについてスクリーニングされた被験体または自己抗体を検出するアッセイを用いてスクリーニングされる被験体として同定され得、ここで、自己抗体産生は、定性的に評価され、好ましくは、定量的に評価される。その被験体は、処置を開始するときに、使用される第２の薬物に対して未処置であり得る。すなわち、その被験体は、例えば、「ベースライン」（すなわち、処置を開始する前に被験体をスクリーニングする日などの、本明細書中の処置法においてＣＤ２０抗体の１回目の投薬を行う前のある設定時点）においてメトトレキサートなどの免疫抑制剤であらかじめ処置されていない。そのような被験体は、一般に、そのような第２の薬物での処置に対する候補であると考えられる。

【0123】

被験体の「処置」とは、本明細書中において、治療的な処置と予防的（ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ）または予防的な（ｐｒｅｖｅｎｔａｔｉｖｅ）処置の両方のことをいう。処置を必要とする者としては、関節損傷をすでに有する者ならびに関節損傷または関節損傷の進行を予防すべき者が挙げられる。従って、上記被験体は、関節損傷を有すると診断されている場合があるか、または関節損傷に罹患しやすくなり得るか、もしくは関節損傷に感受性となり得るか、または、限定された関節損傷（処置されないと進行する可能性がある関節損傷）を有し得る。投与の前と比べて、関節損傷が、軽減もしくは治癒されるか、または関節損傷もしくは構造的な損傷の進行が、停止されるか、もしくは減速する場合、処置は本明細書中において成功である。処置の成功は、関節損傷の発症の完全または部分的な予防をさらに含む。本明細書中の目的で、関節損傷または関節損傷の進行を減速または低減することは、関節損傷の停止、減少または逆転と同じである。

【0124】

「臨床上の改善」とは、関節損傷のさらなる進行の予防、または、Ｘ線検査以外によって測定されるときの処置の結果としての関節損傷の任意の改善のことをいう。従って、臨床上の改善は、例えば、圧痛のある関節数もしくは腫脹した関節数を評価すること、乾癬評価重篤度指標（Ｐｓｏｒｉａｓｉｓ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ Ｓｅｖｅｒｉｔｙ Ｉｎｄｅｘ）、被験体の全般的な臨床上の評価、赤血球沈降速度を評価すること、または、Ｃ反応性タンパク質レベルの量を評価することによって測定され得る。

【0125】

本明細書中の目的で、被験体が、活性な関節損傷の症状（例えば、本明細書中において開示される方法によって検出可能な症状）を有さず、かつ、ベースラインまたは処置中のある特定の時点において評価されるときに関節損傷が進行していない場合に、その被験体は「緩解」状態である。緩解状態ではない被験体としては、例えば、関節損傷が悪化または進行している被験体が挙げられる。活性な関節損傷を含む症状が戻っているような被験体は、「再燃」した被験体または「再発」した被験体である。

【0126】

関節損傷の「症状」は、被験体が経験し、そして、圧痛のある関節または腫脹した関節をはじめとした上で述べたものなどの関節損傷を示唆する、任意の病的徴候または構造、機能もしくは感覚における正常からの逸脱である。

【0127】

「有効量」という表現は、Ｘ線検査によって判断するときに、そのような量を投与する前のベースラインと比べたときに関節損傷の減少を達成するのに有効な量をはじめとした、関節損傷を処置するために有効な抗体またはアンタゴニストの量のことを指す。第２の薬物などの他の薬物の有効量は、関節損傷または他の望ましくない効果（副作用または関節損傷に付随する症状もしくは他の状態（潜在する疾患または障害を含む）を含む）を処置するのに有効なそのような薬物の量である。

【0128】

「改変Ｓｈａｒｐ総合スコア」とは、Ｇｅｎａｎｔ，Ａｍ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３０：３５−４７（１９８３）によって改変されたＳｈａｒｐに従った方法を用いてＸ線写真の評価のために得たスコアのことを意味する。主な評価は、スクリーニングからのＳｈａｒｐ−Ｇｅｎａｎｔ総合スコアの変化である。Ｓｈａｒｐ−Ｇｅｎａｎｔスコアは、手と肢の両方の糜爛スコアと関節腔狭小化スコアとを結合したものである。関節損傷は、ベースライン（本明細書中においてＣＤ２０アンタゴニストの１回目の投与の前に患者をスクリーニングするか、または試験するとき）におけるスコアより小さいという変化の平均による試験スコア付けにおいて判断される。

【0129】

本明細書中で使用されるとき、「関節リウマチ」とは、関節リウマチの分類わけについての２０００年の改訂版Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ基準または任意の同様の基準に従って診断され得る、認識されている疾患状態のことをいう。ＲＡの生理学的指標としては、関節リウマチにおいて特徴的であるが不変ではない、対称性の関節腫脹が挙げられる。手の近位指節間（ＰＩＰ）関節ならびに中手指節関節（ＭＣＰ）、手首，肘，膝，足首および中足指節（ＭＴＰ）関節の紡錘状腫脹を通常発症しており、腫脹は、容易に検出される。受動運動時の疼痛は、関節炎症に対して最も敏感な試験であり、炎症および構造的な変形は、罹患している関節の可動域を制限することが多い。代表的な明らかな変化としては、ＭＣＰ関節における指の尺側偏位、ＭＣＰおよびＰＥＰ関節の過伸展または過屈曲、肘の屈曲拘縮ならびに手根骨および足指の亜脱臼が挙げられる。関節リウマチを有する被験体は、症状を処置する際にＤＭＡＲＤが有効でないか、または完全に有効でないという点においてＤＭＡＲＤに対して抵抗性であり得る。さらに、本発明に記載の治療に対する候補としては、毒性または不適当な有効性のためにＴＮＦインヒビター（例えば、エタネルセプト、インフリキシマブおよび／またはアダリムマブ）を用いた以前または現在の処置（例えば、２５ｍｇのエタネルセプトを１週間に２回、３ヶ月間または３ｍｇ／ｋｇのインフリキシマブの少なくとも４回の点滴）に対して不適当な応答をしている者が挙げられる。「活性な関節リウマチ」を有する患者とは、関節リウマチの活性な症状および潜伏性でない症状を有する患者のことを意味する。「初期の活性な関節リウマチ」を有する被験体は、ＲＡの分類わけの１９８７年改訂のＡＣＲ基準に従って、少なくとも８週間であるが４年未満の間、活性な関節リウマチと診断された被験体である。

【0130】

乾癬性関節炎（ＰｓＡ）は、広範な骨吸収を特徴とする炎症性関節疾患である。ＰｓＡ患者、特に単純Ｘ線撮影写真において骨糜爛を有する患者由来の血液サンプルは、健常なコントロールと比べて破骨細胞前駆体（ＯＣＰ）が顕著に増加することも本明細書中において開示される。

【0131】

「抗体曝露」とは、約１日から約５週間の期間にわたって投与される１回以上の投薬による本明細書中の抗体との接触またはその抗体への曝露のことをいう。その用量は、一度に投与されてもよいし、この曝露期間にわたって固定された間隔または不規則な間隔（例えば、４週間にわたって１週間に１回または約１３−１７日間隔で２回に分けて）で投与されてもよい。最初の抗体曝露および後の抗体曝露は、本明細書中において詳細に記載されるように互いの時点から離れている。

【0132】

曝露が、「最初の曝露から」ある特定の時間まで、または、以前の任意の曝露からある特定の時間まで、投与されないか、またはもたらされないとは、１回より多い投薬が、その曝露において行われる場合に、第２の曝露またはその後の曝露の時点は、以前に投与された曝露の投薬のいずれかの時点から測定されることを意味する。例えば、最初の曝露において２回の投薬が行われるとき、第２の曝露は、その前の曝露のうち投与された第１または第２の投薬から測定される、少なくとも約１６〜５４週間行われない。同様に、３回の投薬が行われるとき、第２の曝露は、その前の曝露のうち第１、第２または第３の投薬の時点から測定され得る。好ましくは、「最初の曝露から」または任意の前の曝露からは、第１の投薬の時点から測定される。

【0133】

用語「免疫抑制剤」とは、補助的療法のために本明細書中で使用されるとき、本明細書中において処置される哺乳動物の免疫系を抑制するか、または遮断するように作用する物質のことをいう。これには、サイトカインの産生を抑制する物質、自己抗原の発現をダウンレギュレートするかもしくは抑制する物質、またはＭＨＣ抗原をマスクする物質が含まれ得る。そのような薬剤の例としては、２−アミノ−６−アリール−５−置換ピリミジン（米国特許第４，６６５，０７７号を参照のこと）；非ステロイド性抗炎症性薬物（ＮＳＡＩＤ）；ガンシクロビル、タクロリムス、コルチゾルまたはアルドステロンなどの糖質コルチコイド、抗炎症剤（例えば、シクロオキシゲナーゼインヒビター、５−リポキシゲナーゼインヒビターまたはロイコトリエンレセプターアンタゴニスト）；プリンアンタゴニスト（例えば、アザチオプリンまたはミコフェノール酸モフェチル（ＭＭＦ）；シクロホスファミドなどのアルキル化剤；ブロモクリプチン；ダナゾール；ダプソン；グルタルアルデヒド（米国特許第４，１２０，６４９号に記載されているような、ＭＨＣ抗原をマスクするもの）；ＭＨＣ抗原およびＭＨＣフラグメントに対する抗イディオタイプ抗体；シクロスポリンＡ；ステロイド（例えば、コルチコステロイドまたは副腎皮質ステロイドもしくは糖質コルチコイドアナログ、例えば、プレドニゾン、メチルプレドニゾロン（ＳＯＬＵ−ＭＥＤＲＯＬ（登録商標）メチルプレドニゾロンナトリウムスクシネートを含む）およびデキサメタゾン）；ジヒドロ葉酸還元酵素インヒビター（例えば、メトトレキサート（経口用または皮下用））；クロロキンおよびヒドロキシクロロキンなどの抗マラリア剤；スルファサラジン；レフルノミド；サイトカインアンタゴニスト（例えば、サイトカイン抗体またはサイトカインレセプター抗体（抗インターフェロン−アルファ抗体、−ベータ抗体または−ガンマ抗体、抗腫瘍壊死因子（ＴＮＦ）−アルファ抗体（インフリキシマブ（ＲＥＭＩＣＡＤＥ（登録商標）またはアダリムマブ）、抗ＴＮＦ−アルファイムノアドヘシン（エタネルセプト）、抗ＴＮＦ−ベータ抗体、抗インターロイキン−２（ＩＬ−２）抗体および抗ＩＬ−２レセプター抗体ならびに抗インターロイキン−６（ＩＬ−６）レセプター抗体およびアンタゴニストを含む））；抗ＣＤ１１ａ抗体および抗ＣＤ１８抗体を含む抗ＬＦＡ−１抗体；抗Ｌ３Ｔ４抗体；異種抗リンパ球グロブリン；ｐａｎ−Ｔ抗体、好ましくは、抗ＣＤ３抗体または抗ＣＤ４／ＣＤ４ａ抗体；ＬＦＡ−３結合ドメイン含有可溶性ペプチド（７／２６／９０に公開されたＷＯ９０／０８１８７）；ストレプトキナーゼ；トランスフォーミング成長因子−ベータ（ＴＧＦ−ベータ）；ストレプトドルナーゼ；宿主由来のＲＮＡまたはＤＮＡ；ＦＫ５０６；ＲＳ−６１４４３；，クロラムブシル；デオキシスペルグアリン；ラパマイシン；Ｔ細胞レセプター（Ｃｏｈｅｎら、米国特許第５，１１４，７２１号）；Ｔ細胞レセプターフラグメント（Ｏｆｆｎｅｒら、Ｓｃｉｅｎｃｅ，２５１：４３０−４３２（１９９１）；ＷＯ９０／１１２９４；Ｉａｎｅｗａｙ，Ｎａｔｕｒｅ，３４１：４８２（１９８９）；およびＷＯ９１／０１１３３）；ＢＡＦＦアンタゴニスト（例えば、ＢＡＦＦ抗体およびＢＲ３抗体ならびにｚＴＮＦ４アンタゴニスト（概説としては、Ｍａｃｋａｙ ａｎｄ Ｍａｃｋａｙ，Ｔｒｅｎｄｓ Ｉｍｍｕｎｏｌ．，２３：１１３−５（２００２）を参照のこと）；Ｔ細胞ヘルパーシグナル伝達を干渉する生物剤（例えば、ＣＤ４０−ＣＤ４０リガンドに対するブロッキング抗体を含む抗ＣＤ４０レセプターまたは抗ＣＤ４０ リガンド（ＣＤ１５４）（例えば、Ｄｕｒｉｅら、Ｓｃｉｅｎｃｅ，２６１：１３２８−３０（１９９３）；Ｍｏｈａｎら、Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．，１５４：１４７０−８０（１９９５））およびＣＴＬＡ４−Ｉｇ（Ｆｉｎｃｋら、Ｓｃｉｅｎｃｅ，２６５：１２２５−７（１９９４））；ならびにＴ１０Ｂ９などのＴ細胞レセプター抗体（ＥＰ３４０，１０９）が挙げられる。本明細書中のいくつかの免疫抑制剤はまた、メトトレキサートなどのＤＭＡＲＤである。本明細書中の好ましい免疫抑制剤の例としては、シクロホスファミド、クロラムブシル、アザチオプリン、レフルノミド、ＭＭＦまたはメトトレキサートが挙げられる。

【0134】

用語「サイトカイン」は、細胞間メディエーターとして別の細胞に対して作用する、１つの細胞集団によって放出されるタンパク質に対する一般的な用語である。そのようなサイトカインの例は、リンフォカイン、モノカイン；インターロイキン（ＩＬ）（例えば、ＩＬ−１、ＩＬ−１α、ＩＬ−２、ＩＬ−３、ＩＬ−４、ＩＬ−５、ＩＬ−６、ＩＬ−７、ＩＬ−８、ＩＬ−９、ＩＬ−１１、ＩＬ−１２、ＩＬ−１５（ＰＲＯＬＥＵＫＩＮ（登録商標）ｒＩＬ−２を含む））；ＴＮＦ−αまたはＴＮＦ−βなどの腫瘍壊死因子；ならびにＬＩＦおよびｋｉｔリガンド（ＫＬ）を含む他のポリペプチド因子である。本明細書中で使用されるとき、用語サイトカインには、天然の起源由来または組換え細胞培養物由来のタンパク質および天然配列のサイトカインの生物学的に活性な等価物（合成的に生成された小分子実体ならびにその薬学的に許容可能な誘導体および塩を含む）が含まれる。「サイトカインアンタゴニスト」は、任意のメカニズムによってそのようなサイトカインを阻害するか、またはそれに拮抗する分子であり、それらとしては、例えば、サイトカインに対する抗体、サイトカインレセプターに対する抗体およびイムノアドヘシンが挙げられる。

【0135】

用語「ホルモン」とは、一般に管を備えた腺器官によって分泌されるポリペプチドホルモンのことをいう。このホルモンに含まれるのは、例えば、成長ホルモン（例えば、ヒト成長ホルモン、Ｎ−メチオニルヒト成長ホルモンおよびウシ成長ホルモン）；副甲状腺ホルモン；チロキシン；インスリン；プロインスリン；レラキシン；エストラジオール；ホルモン補充療法；アンドロゲン（例えば、カルステロン、プロピオン酸ドロモスタノロン、エピチオスタノール、メピチオスタンまたはテストラクトン）；プロレラキシン；糖タンパク質ホルモン（例えば、卵胞刺激ホルモン（ＦＳＨ）、甲状腺刺激ホルモン（ＴＳＨ）および黄体形成ホルモン（ＬＨ））；プロラクチン、胎盤性ラクトーゲン、マウスゴナドトロピン関連ペプチド、性腺刺激ホルモン放出ホルモン；インヒビン；アクチビン；ミューラー阻害物質；ならびにトロンボポエチンである。本明細書中で使用されるとき、用語ホルモンには、天然の起源由来または組換え細胞培養物由来のタンパク質および天然配列のホルモンの生物学的に活性な等価物（合成的に生成された小分子実体ならびにその薬学的に許容可能な誘導体および塩を含む）が含まれる。

【0136】

用語「成長因子」とは、成長を促進するタンパク質のことをいい、それらとしては、例えば、肝臓成長因子；線維芽細胞成長因子；血管内皮成長因子；ＮＧＦ−βなどの神経成長因子；血小板由来成長因子；トランスフォーミング成長因子（ＴＧＦ）（例えば、ＴＧＦ−αおよびＴＧＦ−β）；インスリン様成長因子−Ｉおよび−ＩＩ；エリトロポイエチン（ＥＰＯ）；骨誘導因子（ｏｓｔｅｏｉｎｄｕｃｔｉｖｅ ｆａｃｔｏｒ）；インターフェロン（例えば、インターフェロン−α、−βおよび−γ）およびコロニー刺激因子（ＣＳＦ）（例えば、マクロファージ−ＣＳＦ（Ｍ−ＣＳＦ））；顆粒球−マクロファージ−ＣＳＦ（ＧＭ−ＣＳＦ）；ならびに顆粒球−ＣＳＦ（Ｇ−ＣＳＦ）が挙げられる。本明細書中で使用されるとき、用語成長因子には、天然の起源由来または組換え細胞培養物由来のタンパク質および天然配列の成長因子の生物学的に活性な等価物（合成的に生成された小分子実体ならびにその薬学的に許容可能な誘導体および塩を含む）が含まれる。

【0137】

用語「インテグリン」とは、細胞が細胞外マトリックスに結合し、かつ、それに応答することができ、そして、種々の細胞機能（例えば、創傷治癒、細胞分化、腫瘍細胞のホーミングおよびアポトーシス）に関与する、レセプタータンパク質のことをいう。それらは、細胞−細胞外マトリックスおよび細胞−細胞相互作用に関与する細胞接着レセプターの大ファミリーの一部である。機能的なインテグリンは、非共有結合的に結合している２つの膜貫通糖タンパク質サブユニット（アルファおよびベータと呼ばれる）からなる。アルファサブユニットすべては、ベータサブユニットがそうであるように互いにいくらかの相同性を共有する。このレセプターは、常に、１本のアルファ鎖および１本のベータ鎖を含む。例としては、アルファ６ベータ１、アルファ３ベータ１、アルファ７ベータ１、ＬＦＡ−１などが挙げられる。本明細書中で使用されるとき、用語「インテグリン」には、天然の起源由来または組換え細胞培養物由来のタンパク質および天然配列のインテグリンの生物学的に活性な等価物（合成的に生成された小分子実体ならびにその薬学的に許容可能な誘導体および塩を含む）が含まれる。

【0138】

本明細書中の目的で、「腫瘍壊死因子アルファ（ＴＮＦ−アルファ）」とは、Ｐｅｎｎｉｃａら、Ｎａｔｕｒｅ，３１２：７２１（１９８４）またはＡｇｇａｒｗａｌら、ＪＢＣ，２６０：２３４５（１９８５）に記載されているようなアミノ酸配列を含むヒトＴＮＦ−アルファ分子のことをいう。「ＴＮＦ−アルファインヒビター」は、本明細書中において、一般にＴＮＦ−アルファに結合することおよびその活性を中和することによってＴＮＦ−アルファの生物学的機能をある程度阻害する薬剤である。特に本明細書中において企図されるＴＮＦインヒビターの例は、エタネルセプト（ＥＮＢＲＥＬ（登録商標））、インフリキシマブ（ＲＥＭＩＣＡＤＥ（登録商標））およびアダリムマブ（ＨＵＭＩＲＡ^ＴＭ）である。

【0139】

「疾患修飾性抗リウマチ薬」または「ＤＭＡＲＤ」の例としては、ヒドロキシクロロキン（ｈｙｄｒｏｘｙｃｌｏｒｏｑｕｉｎｅ）、スルファサラジン、メトトレキサート、レフルノミド、エタネルセプト、インフリキシマブ（＋経口用および皮下用メトトレキサート）、アザチオプリン、Ｄ−ペニシラミン、金塩（経口用）、金塩（筋肉内用）、ミノサイクリン、シクロスポリン（シクロスポリンＡおよび局所的シクロスポリンを含む）、ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃａｌプロテインＡ（Ｇｏｏｄｙｅａｒ ａｎｄ Ｓｉｌｖｅｒｍａｎ，Ｊ．Ｅｘｐ．Ｍｅｄ．，１９７，（９），ｐ１１２５−３９（２００３））（それらの塩および誘導体を含む）などが挙げられる。本明細書中の好ましいＤＭＡＲＤは、メトトレキサートである。

【0140】

「非ステロイド性抗炎症性薬物」または「ＮＳＡＩＤ」の例としては、アスピリン、アセチルサリチル酸、イブプロフェン、フルルビプロフェン、ナプロキセン、インドメタシン、スリンダク、トルメチン、フェニルブタゾン、ジクロフェナク、ケトプロフェン、ベノリレート（ｂｅｎｏｒｙｌａｔｅ）、メフェナム酸、メトトレキサート、フェンブフェン、アザプロパゾン；セレコキシブ（ＣＥＬＥＢＲＥＸ（登録商標）；４−（５−（４−メチルフェニル）−３−（トリフルオロメチル）−１Ｈ−ピラゾール−１−イル）ベンゼンスルホンアミドなどのＣＯＸ−２インヒビター、バルデコキシブ（ＢＥＸＴＲＡ（登録商標））、メロキシカム（ＭＯＢＩＣ（登録商標））、ＧＲ２５３０３５（Ｇｌａｘｏ Ｗｅｌｌｃｏｍｅ）；およびＭＫ９６６（Ｍｅｒｃｋ Ｓｈａｒｐ ＆ Ｄｏｈｍｅ）（それらの塩および誘導体を含む）などが挙げられる。好ましくは、それらは、アスピリン、ナプロキセン、イブプロフェン、インドメタシンまたはトルメチンである。

【0141】

「インテグリンアンタゴニストまたは抗体」の例としては、本明細書中において、ＬＦＡ−１抗体（例えば、Ｇｅｎｅｎｔｅｃｈから市販されているエファリツマブ（ＲＡＰＴＩＶＡ（登録商標））またはアルファ４インテグリン抗体（例えば、Ｂｉｏｇｅｎから入手可能なナタリズマブ（ＡＮＴＥＧＲＥＮ（登録商標））またはジアザ環式（ｄｉａｚａｃｙｃｌｉｃ）フェニルアラニン誘導体（ＷＯ２００３／８９４１０）、フェニルアラニン誘導体（ＷＯ２００３／７０７０９、ＷＯ２００２／２８８３０、ＷＯ２００２／１６３２９およびＷＯ２００３／５３９２６）、フェニルプロピオン酸誘導体（ＷＯ２００３／１０１３５）、エナミン誘導体（ＷＯ２００１／７９１７３）、プロパン酸誘導体（ＷＯ２０００／３７４４４）、アルカン酸誘導体（ＷＯ２０００／３２５７５）、置換フェニル誘導体（米国特許第６，６７７，３３９号および同第６，３４８，４６３号）、芳香族アミン誘導体（米国特許第６，３６９，２２９号）、ＡＤＡＭディスインテグリンドメインポリペプチド（ＵＳ２００２／００４２３６８）、アルファｖベータ３インテグリンに対する抗体（ＥＰ６３３９４５）、アザ架橋二環式アミノ酸誘導体（ＷＯ２００２／０２５５６）などが挙げられる。

【0142】

「コルチコステロイド」とは、天然に存在するコルチコステロイドの作用を模倣するかまたは増強する、ステロイドの一般化学構造を有するいくつかの合成物質または天然に存在する物質のいずれか１つのことをいう。合成コルチコステロイドの例としては、プレドニゾン、プレドニゾロン（メチルプレドニゾロン（例えば、ＳＯＬＵ−ＭＥＤＲＯＬ（登録商標）メチルプレドニゾロンナトリウムスクシネート）を含む）、デキサメタゾンまたはデキサメタゾントリアムシノロン、ヒドロコルチゾンおよびベタメタゾンが挙げられる。本明細書中の好ましいコルチコステロイドは、プレドニゾン、メチルプレドニゾロン、ヒドロコルチゾンまたはデキサメタゾンである。

【0143】

用語「ＢＡＦＦ」、「ＢＡＦＦポリペプチド」、「ＴＡＬＬ−１」または「ＴＡＬＬ−１ポリペプチド」および「ＢＬｙＳ」は、本明細書中において使用されるとき、「天然配列のＢＡＦＦポリペプチド」および「ＢＡＦＦ改変体」を包含する。「ＢＡＦＦ」は、以下に示されるアミノ酸配列のいずれか１つを有するポリペプチド：
ヒトＢＡＦＦ配列（配列番号１６）：

【0144】

【化13】

マウスＢＡＦＦ配列（配列番号１７）：

【0145】

【化14】

ならびに天然のＢＡＦＦの生物学的活性を有するそのホモログおよびフラグメントおよび改変体に対して与えられた名称である。ＢＡＦＦの生物学的活性は、Ｂ細胞生存の促進、Ｂ細胞成熟の促進およびＢＲ３への結合からなる群から選択され得る。ＢＡＦＦの改変体は、ＢＡＦＦポリペプチドの天然配列に対して、好ましくは、少なくとも８０％またはそれに続く１００％までの任意の整数のアミノ酸配列同一性を有し、それには、より好ましくは、少なくとも９０％およびなおもより好ましくは、少なくとも９５％のアミノ酸配列同一性が含まれる。

【0146】

「天然配列」のＢＡＦＦポリペプチドは、天然に由来する、対応するＢＡＦＦポリペプチドと同じアミノ酸配列を有するポリペプチドを含む。例えば、ＢＡＦＦは、フューリンタイプのプロテアーゼによって細胞表面から切断された後の可溶性の型として存在する。そのような天然配列のＢＡＦＦポリペプチドは、天然から単離され得るか、または組換え手段および／または合成手段によって生成され得る。

【0147】

用語「天然配列のＢＡＦＦポリペプチド」または「天然ＢＡＦＦ」は、このポリペプチドの、天然に存在する切断型または分泌型（例えば、細胞外ドメイン配列）、天然に存在する改変型（例えば、選択的にスプライシングされた型）および天然に存在する対立遺伝子変異体を特に包含する。用語「ＢＡＦＦ」には、Ｓｈｕら、Ｊ．Ｌｅｕｋｏｃｙｔｅ Ｂｉｏｌ，６５：６８０（１９９９）；ＧｅｎＢａｎｋアクセッション番号ＡＦ１３６２９３；１９９８年５月７日公開のＷＯ１９９８／１８９２１；１９９８年１０月７日公開のＥＰ８６９，１８０；１９９８年６月２５日公開のＷＯ１９９８／２７１１４；１９９９年３月１８日公開のＷＯ１９９９／１２９６４；１９９９年７月８日公開のＷＯ１９９９／３３９８０；Ｍｏｏｒｅら、Ｓｃｉｅｎｃｅ，２８５：２６０−２６３（１９９９）；Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒら、Ｊ．Ｅｘｐ．Ｍｅｄ．，１８９：１７４７−１７５６（１９９９）およびＭｕｋｈｏｐａｄｈｙａｙら、Ｊ．Ｂｉｏｌ．Ｃｈｅｍ．，２７４：１５９７８−１５９８１（１９９９）に記載されているポリペプチドが含まれる。

【0148】

用語「ＢＡＦＦアンタゴニスト」は、本明細書中で使用されるとき、最も広い意味で使用され、（１）天然配列のＢＡＦＦポリペプチドと結合するかまたはＢＲ３の天然配列と結合することによって、ＢＡＦＦポリペプチドとのＢＲ３相互作用を部分的または完全に阻止する任意の分子、および（２）天然配列のＢＡＦＦの活性を部分的または完全に阻止、阻害または中和する任意の分子を含む。１つの好ましい実施形態において、阻止されるＢＡＦＦレセプターは、ＢＲ３レセプターである。天然のＢＡＦＦ活性は、とりわけ、Ｂ細胞生存および／またはＢ細胞成熟を促進する。１つの実施形態において、ＢＡＦＦ活性の阻害、阻止または中和により、Ｂ細胞の数が減少する。本発明に記載のＢＡＦＦアンタゴニストは、ＢＡＦＦポリペプチドの１つ以上の生物学的活性をインビトロおよび／またはインビボにおいて部分的または完全に阻止、阻害または中和する。１つの実施形態において、生物学的に活性なＢＡＦＦは、インビトロおよび／またはインビボにおける以下の事象のいずれか１つまたはその組み合わせを増強する：Ｂ細胞の生存の増大、ＩｇＧおよび／またはＩｇＭのレベルの上昇、形質細胞数の増加ならびに脾臓Ｂ細胞におけるＮＦ−κｂ２／１００からｐ５２ ＮＦ−κｂへのプロセシング（例えば、Ｂａｔｔｅｎら、Ｊ．Ｅｘｐ．Ｍｅｄ．１９２：１４５３−１４６５（２０００）；Ｍｏｏｒｅら、Ｓｃｉｅｎｃｅ ２８５：２６０−２６３（１９９９）；Ｋａｙａｇａｋｉら、Ｉｍｍｕｎｉｔｙ １７：５１５−５２４（２００２））。

【0149】

上で述べたように、ＢＡＦＦアンタゴニストは、インビトロまたはインビボにおいてＢＡＦＦシグナル伝達を部分的または完全に阻止、阻害または中和する直接的または間接的な様式において機能し得る。例えば、ＢＡＦＦアンタゴニストは、ＢＡＦＦと直接結合することができる。例えば、ヒトＢＡＦＦの残基１６２−２７５ならびに／または１６２、１６３、２０６、２１１、２３１、２３３、２６４および２６５からなる群から選択される残基の隣接残基を含むヒトＢＡＦＦのある領域内に結合するＢＡＦＦ抗体（これにより、ＢＡＦＦ抗体はＢＡＦＦがＢＲ３に結合することを立体的に妨げる）が企図され、ここで、そのような残基の番号は、配列番号１６についてをいう。別の実施例において、直接的な結合物質は、ＢＡＦＦに結合するＢＡＦＦレセプターの任意の部分（例えば、ＢＡＦＦレセプターの細胞外ドメイン）または天然ＢＡＦＦに結合するそのフラグメントおよび改変体を含むポリペプチドである。別の実施例において、ＢＡＦＦアンタゴニストは、式Ｉ：Ｘ_１−Ｃ−Ｘ_３−Ｄ−Ｘ_５−Ｌ−Ｘ_７−Ｘ_８−Ｘ_９−Ｘ_１０−Ｘ_１１−Ｘ_１２−Ｃ−Ｘ_１４−Ｘ_１５−Ｘ_１６−Ｘ_１７（式Ｉ）（配列番号１８）の配列を含むポリペプチドの配列を有するポリペプチドを含み、ここで、Ｘ_１、Ｘ_３、Ｘ_５、Ｘ_７、Ｘ_８、Ｘ_９、Ｘ_１０、Ｘ_１１、Ｘ_１２、Ｘ_１４、Ｘ_１５およびＸ_１７は、システイン以外の任意のアミノ酸であり；Ｘ_１６は、Ｌ，Ｆ，ＩおよびＶからなる群から選択されるアミノ酸であり；上記ポリペプチドは、式Ｉの最もＮ末端のシステインＣに対するＮ末端の７アミノ酸残基内および最もＣ末端のシステインＣに対するＣ末端にシステインを含有しない。

【0150】

１つの実施形態において、式Ｉの配列を含むポリペプチドは、ジスルフィド結合によって結合された２つのＣを有し；Ｘ_５ＬＸ_７Ｘ_８は、ＬとＸ_７の間にターンの中心を有するＩ型ベータターン構造の立体配座を形成し；Ｘ_８の正の値の二面角フィーを有する。１つの実施形態において、Ｘ_１０は、Ｗ、Ｆ、Ｖ、Ｌ、Ｉ、Ｙ、Ｍおよび非極性アミノアミノ酸からなる群から選択される。別の実施形態において、Ｘ_１０は、Ｗである。別の実施形態において、Ｘ_３は、Ｍ、Ｖ、Ｌ、Ｉ、Ｙ、Ｆ、Ｗおよび非極性アミノ酸からなる群から選択されるアミノ酸である。別の実施形態において、Ｘ_５は、Ｖ、Ｌ、Ｐ、Ｓ、Ｉ、ＡおよびＲからなる群から選択される。別の実施形態において、Ｘ_７は、Ｖ、Ｔ、ＩおよびＬからなる群から選択される。別の実施形態において、Ｘ_８は、Ｒ、Ｋ、Ｇ、Ｎ、ＨおよびＤ−アミノ酸からなる群から選択される。別の実施形態において、Ｘ_９は、Ｈ、Ｋ、Ａ、ＲおよびＱからなる群から選択される。別の実施形態において、Ｘ_１１は、ＩまたはＶである。別の実施形態において、Ｘ_１２は、Ｐ、Ａ、Ｄ、ＥおよびＳからなる群から選択される。別の実施形態において、Ｘ_１６は、Ｌである。１つの特定の実施形態において、式Ｉの配列は、ＥＣＦＤＬＬＶＲＡＷＶＰＣＳＶＬＫ（配列番号１９）、ＥＣＦＤＬＬＶＲＨＷＶＰＣＧＬＬＲ（配列番号２０）、ＥＣＦＤＬＬＶＲＲＷＶＰＣＥＭＬＧ（配列番号２１）、ＥＣＦＤＬＬＶＲＳＷＶＰＣＨＭＬＲ（配列番号２２）、ＥＣＦＤＬＬＶＲＨＷＶＡＣＧＬＬＲ（配列番号２３）およびＱＣＦＤＲＬＮＡＷＶＰＣＳＶＬＫ（配列番号２４）からなる群から選択される配列である。好ましい実施形態において、ＢＡＦＦアンタゴニストは、配列番号１９、２０、２１、２２および２３からなる群から選択されるアミノ酸配列のいずれか１つを含む。

【0151】

なおも別の実施例において、ＢＡＦＦアンタゴニストは、式ＩＩの配列を含むポリペプチドの配列を有するポリペプチドを含む：
Ｘ_１−Ｃ−Ｘ_３−Ｄ−Ｘ_５−Ｌ−Ｖ−Ｘ_８−Ｘ_９−Ｗ−Ｖ−Ｐ−Ｃ−Ｘ_１４−Ｘ_１５−Ｌ−Ｘ_１７（式ＩＩ）（配列番号２５）
ここで、Ｘ_１、Ｘ_３、Ｘ_５、Ｘ_８、Ｘ_９、Ｘ_１４、Ｘ_１５およびＸ_１７は、システイン以外の任意のアミノ酸であり；上記ポリペプチドは式ＩＩの最もＮ末端のシステインＣに対するＮ末端の７アミノ酸残基内および最もＣ末端のシステインＣに対するＣ末端にシステインを含有しない。

【0152】

１つの実施形態において、式ＩＩの配列を含むポリペプチドは、２つのＣの間にジスルフィド結合を有し、ＬとＸ_７の間にターンの中心を有するＩ型ベータターン構造を形成するＸ_５ＬＸ_７Ｘ_８の立体配座を有し；Ｘ_８の正の値の二面角フィーを有する。式ＩＩの別の実施形態において、Ｘ_３は、Ｍ、Ａ、Ｖ、Ｌ、Ｉ、Ｙ、Ｆ、Ｗおよび非極性アミノ酸からなる群から選択されるアミノ酸である。式ＩＩの別の実施形態において、Ｘ_５は、Ｖ、Ｌ、Ｐ、Ｓ、Ｉ、ＡおよびＲからなる群から選択される。式ＩＩの別の実施形態において、Ｘ_８は、Ｒ、Ｋ、Ｇ、Ｎ、ＨおよびＤ−アミノ酸からなる群から選択される。式ＩＩの別の実施形態において、Ｘ_９は、Ｈ、Ｋ、Ａ、ＲおよびＱからなる群から選択される。

【0153】

さらなる実施形態において、細胞外ドメインまたはそのＢＡＦＦ結合フラグメントもしくはＢＡＦＦ結合改変体が由来するＢＡＦＦレセプターは、ＴＡＣＩ、ＢＲ３またはＢＣＭＡである。あるいは、ＢＡＦＦアンタゴニストは、インビトロ、インサイチュまたはインビボにおいてＢＡＦＦがＢＲ３に結合することを部分的または完全に阻止、阻害または中和する天然配列のＢＲ３の細胞外ドメインにそのＢＡＦＦ結合領域において結合し得る。例えば、そのような間接的アンタゴニストは、以下に定義されるようなヒトＢＲ３の残基２３−３８（配列番号２６）またはそれらの残基の隣接領域を含むＢＲ３の領域において結合する抗ＢＲ３抗体（これにより、ヒトＢＲ３がＢＡＦＦに結合することが立体的に妨げられる）である。

【0154】

いくつかの実施形態において、本発明に記載のＢＡＦＦアンタゴニストには、天然のＢＡＦＦに結合するＢＡＦＦレセプターの細胞外ドメインまたはそのフラグメントおよび改変体を含む、ＢＡＦＦ抗体およびイムノアドヘシンが含まれる。さらなる実施形態において、細胞外ドメインもしくはＢＡＦＦ結合フラグメントまたはそのＢＡＦＦ結合改変体が由来するＢＡＦＦレセプターは、ＴＡＣＩ、ＢＲ３またはＢＣＭＡである。なおも別の実施形態において、イムノアドヘシンは、配列番号１９、２０、２１、２２、２３および２４からなる群のいずれか１つから選択されるアミノ酸配列を含む、上に示されるような式Ｉまたは式ＩＩのそれのアミノ酸配列を含む。

【0155】

１つの実施形態によれば、ＢＡＦＦアンタゴニストは、１００ｎＭ以下の結合親和性でＢＡＦＦポリペプチドまたはＢＲ３ポリペプチドに結合する。別の実施形態によれば、ＢＡＦＦアンタゴニストは、１０ｎＭ以下の結合親和性でＢＡＦＦポリペプチドまたはＢＲ３ポリペプチドに結合する。なおも別の実施形態によれば、ＢＡＦＦアンタゴニストは、１ｎＭ以下の結合親和性でＢＡＦＦポリペプチドまたはＢＲ３ポリペプチドに結合する。

【0156】

用語「ＢＲ３」、「ＢＲ３ポリペプチド」または「ＢＲ３レセプター」は、本明細書中において使用されるとき、「天然配列のＢＲ３ポリペプチド」および「ＢＲ３改変体」（本明細書中においてさらに定義される）を包含する。「ＢＲ３」は、天然のＢＡＦＦに結合する、以下のアミノ酸配列を含むポリペプチドならびにそのホモログおよびその改変体またはフラグメントに対して与えられる名称である：
ヒトＢＲ３配列（配列番号２６）：

【0157】

【化15】

本発明のＢＲ３ポリペプチドは、ヒト組織タイプなどの種々の起源または別の起源から単離され得るか、または組換え法および／もしくは合成法によって調製され得る。用語ＢＲ３には、ＷＯ２００２／２４９０９およびＷＯ２００３／１４２９４に記載されているＢＲ３ポリペプチドが含まれる。

【0158】

「天然配列」のＢＲ３ポリペプチドまたは「天然のＢＲ３」は、天然由来の対応するＢＲ３ポリペプチドと同じアミノ酸配列を有するポリペプチドを含む。そのような天然配列のＢＲ３ポリペプチドは、天然から単離され得るか、または組換え手段および／もしくは合成手段によって生成され得る。用語「天然配列のＢＲ３ポリペプチド」は、そのポリペプチドの、天然に存在する、切断型、可溶性型または分泌型（例えば、細胞外ドメイン配列）、天然に存在する改変体型（例えば、選択的にスプライシングされた型）および天然に存在する対立遺伝子変異体を特に包含する。本発明のＢＲ３ポリペプチドには、ヒトＢＲ３のアミノ酸残基１〜１８４（配列番号２６）の連続的な配列を含むかまたはそれからなるＢＲ３ポリペプチドが含まれる。

【0159】

ＢＲ３の「細胞外ドメイン」または「ＥＣＤ」とは、本質的に膜貫通ドメインおよび細胞質ドメインを含まないＢＲ３ポリペプチドの型のことをいう。ＢＲ３のＥＣＤ型には、ヒトＢＲ３のアミノ酸１−７７、２−６２、２−７１、１−６１、７−７１、２３−３８および２−６３からなる群から選択されるアミノ酸配列のいずれか１つを含むポリペプチドが含まれる。本発明は、ヒトＢＲ３ならびに天然のＢＡＦＦに結合するその改変体およびフラグメントの上記のＥＣＤ型のいずれか１つを含むポリペプチドであるＢＡＦＦアンタゴニストを企図する。

【0160】

ミニＢＲ３は、ＢＲ３のＢＡＦＦ結合ドメインの２６残基のコア領域、すなわち、アミノ酸配列：ＴＰＣＶＰＡＥＣＦＤＬＬＶＲＨＣＶＡＣＧＬＬＲＴＰＲ（配列番号２７）である。

【0161】

「ＢＲ３改変体」とは、天然配列の全長ＢＲ３またはＢＲ３ ＥＣＤのアミノ酸配列に対して少なくとも約８０％のアミノ酸配列同一性を有するＢＲ３ポリペプチドのことを意味し、そして天然ＢＡＦＦポリペプチド配列に結合する。必要に応じて、ＢＲ３改変体は、単一のシステインリッチドメインを含む。そのようなＢＲ３改変体ポリペプチドとしては、例えば、ＢＲ３ポリペプチドが挙げられ、ここで、Ｎ末端および／またはＣ末端において、ならびに、全長アミノ酸配列の１つ以上の内部ドメイン内において、１つ以上のアミノ酸残基が、付加されるか、または欠失される。天然配列のＢＡＦＦポリペプチドに結合するＢＲ３ ＥＣＤのフラグメントもまた企図される。１つの実施形態によれば、ＢＲ３改変体ポリペプチドは、ヒトＢＲ３ポリペプチドまたはその特定のフラグメント（例えば、ＥＣＤ）に対して、少なくとも約８０％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約８１％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約８２％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約８３％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約８４％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約８５％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約８６％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約８７％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約８８％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約８９％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約９０％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約９１％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約９２％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約９３％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約９４％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約９５％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約９６％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約９７％のアミノ酸配列同一性、少なくとも約９８％のアミノ酸配列同一性または少なくとも約９９％のアミノ酸配列同一性を有する。ＢＲ３改変体ポリペプチドは、天然のＢＲ３ポリペプチド配列を包含しない。別の実施形態によれば、ＢＲ３改変体ポリペプチドは、少なくとも約１０アミノ酸長、少なくとも約２０アミノ酸長、少なくとも約３０アミノ酸長、少なくとも約４０アミノ酸長、少なくとも約５０アミノ酸長、少なくとも約６０アミノ酸長または少なくとも約７０アミノ酸長である。

【0162】

１つの好ましい実施形態において、ＢＡＦＦアンタゴニストは、本明細書中において、ＢＡＦＦに結合するＢＲ３、ＴＡＣＩもしくはＢＣＭＡの一部を含むイムノアドヘシンまたはＢＡＦＦに結合するその改変体である。他の実施形態において、ＢＡＦＦアンタゴニストは、ＢＡＦＦ抗体である。「ＢＡＦＦ抗体」は、ＢＡＦＦに結合する抗体であり、好ましくは、「ＢＡＦＦ」定義（配列番号１６）下で本明細書中において開示されるヒトＢＡＦＦ配列の残基１６２−２７５を含むヒトＢＡＦＦの領域内のＢＡＦＦに結合する抗体である。別の実施形態において、ＢＡＦＦアンタゴニストは、ＢＲ３抗体である。「ＢＲ３抗体」は、ＢＲ３に結合する抗体であり、好ましくは、「ＢＲ３」定義（配列番号２６）下で本明細書中において開示されるヒトＢＲ３配列の残基２３−３８を含むヒトＢＲ３の領域内のＢＲ３に結合する抗体である。一般に、本明細書中において言及されるヒトＢＡＦＦおよびヒトＢＲ３のアミノ酸の位置は、「ＢＡＦＦ」および「ＢＲ３」定義下で本明細書中において開示されるヒトＢＡＦＦおよびヒトＢＲ３（それぞれ配列番号１６および２６）中の配列に従う。

【0163】

ＢＡＦＦ結合ポリペプチドまたはＢＡＦＦ抗体の他の例は、例えば、ＷＯ２００２／０９２６２０、ＷＯ２００３／０１４２９４、Ｇｏｒｄｏｎら、Ｂｉｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ ４２（２０）：５９７７−５９８３（２００３）、Ｋｅｌｌｅｙら、Ｊ．Ｂｉｏｌ．Ｃｈｅｍ．２７９（１６）：１６７２７−１６７３５（２００４）、ＷＯ１９９８／１８９２１、ＷＯ２００１／１２８１２、ＷＯ２０００／６８３７８およびＷＯ２０００／４０７１６に見ることができる。

【0164】

「添付文書」は、適応症、用法、用量、投与、禁忌症、同包される製品と併用される他の治療用製品および／またはそのような治療用製品の使用に関する警告などについての情報を含む、治療用製品の市販のパッケージに習慣的に含まれる指示書をいうために使用される。

【0165】

「薬物」は、関節損傷またはその症状もしくは副作用を処置するための活性な薬物である。
（ＩＩ．治療）
１つの局面において、本発明は、患者などの被験体において関節損傷を処置する方法を提供し、その方法は、Ｂ細胞表面マーカーに結合するアンタゴニスト、好ましくは、抗体（より好ましくは、ＣＤ２０抗体）を被験体に投与する工程、および、その被験体が、処置に対して関節損傷の減少を示したか否かをＸ線によって評価する工程を含む。

【0166】

従って、本発明は、被験体において関節損傷を処置するための方法を企図し、その方法は、Ｂ細胞表面マーカーに結合するアンタゴニストを被験体に投与する工程、および、投与から少なくとも約１ヶ月後に投与前のベースラインと比較したときの関節損傷の減少を判断するＸ線検査を被験体に与える工程を含み、ここで、投与されるアンタゴニストの量は、被験体の関節損傷が首尾よく処置されたことを示す関節損傷の減少を達成する際に有効な量である。

【0167】

本発明はまた、被験体において関節損傷を処置するための方法を企図し、その方法は、Ｂ細胞表面マーカーに結合する抗体を被験体に投与する工程、および、投与から少なくとも約１ヶ月後に投与前のベースラインと比較したときの関節損傷の減少を判断するＸ線検査を被験体に与える工程を含み、ここで、投与される抗体の量は、被験体の関節損傷が首尾よく処置されたことを示す関節損傷の減少を達成する際に有効な量である。

【0168】

本発明は、被験体において関節損傷を処置するための方法をさらに企図し、その方法は、ＣＤ２０抗体を被験体に投与する工程、および、投与から少なくとも約１ヶ月後に投与前のベースラインと比較したときの関節損傷の減少を判断するＸ線検査を被験体に与える工程を含み、ここで、投与されるＣＤ２０抗体の量は、被験体の関節損傷が首尾よく処置されたことを示す関節損傷の減少を達成する際に有効な量である。

【0169】

好ましい実施形態において、アンタゴニストまたはＣＤ２０抗体などの抗体の投与後のＸ線検査は、そのアンタゴニストまたは抗体の投与の、少なくとも約２ヶ月後、より好ましくは、少なくとも約１０週間後、なおもより好ましくは、少なくとも約３ヶ月後、さらに好ましくは、少なくとも約４ヶ月後、なおもより好ましくは、少なくとも約５ヶ月後、さらにより好ましくは、少なくとも約２４週間後、または、少なくとも約６ヶ月後、そして最も好ましくは、少なくとも約５２週間後に行われる。別の好ましい実施形態において、上記検査は、改変Ｓｈａｒｐ総合スコアを測定する。

【0170】

別の好ましい実施形態において、被験体は、アンタゴニストまたはＣＤ２０抗体などの抗体の先の投与の効果と比較したときの、関節損傷の減少の継続または維持を達成するのに有効な量のアンタゴニストまたはＣＤ２０抗体などの抗体を被験体に投与する工程をさらに含むという方法において再処置される。従って、その被験体に、アンタゴニストまたは抗体の第２の投薬を行い、そのような第２の投薬の少なくとも約１ヶ月後（および、好ましくは約２ヶ月を超えた後、より好ましくは約２４週間後または約６ヶ月後）にＸ線検査によって評価することにより、第１の投薬の効果を維持するため、または、第１の投薬の効果と比べて関節損傷の減少を改善するために、第２の投薬が有効であるか否か（すなわち、有効量のアンタゴニストまたは抗体が投与されたか否か）を判定し得る。この再処置レジメンは、関節損傷の処置の成功を示唆する関節損傷の減少の達成もしくは維持が所望であるか、または、必要である限り、繰り返され得る。

【0171】

別の実施形態において、上記アンタゴニストまたはＣＤ２０抗体などの抗体は、アンタゴニストまたは抗体の第１の投与などの先の投与の後のＸ線検査の時点で被験体において臨床上の改善が認められなかったとしても、被験体にさらに投与される（投与され続ける）。後者の実施形態において、好ましくは、臨床上の改善は、圧痛のある関節もしくは腫脹した関節の数を評価すること、乾癬評価重篤度指標、被験体の全般的な臨床上の評価、赤血球沈降速度を評価すること、または、Ｃ反応性タンパク質レベルの量を評価することによって判定される。

【0172】

本発明の目的で、再処置のための第２のアンタゴニスト曝露または抗体曝露は、被験体が、最初の抗体曝露の後にアンタゴニストまたは例えばＣＤ２０抗体で処置される次の回のことであり、ここで、最初の曝露と第２の曝露との間に介在するアンタゴニストまたは例えばＣＤ２０抗体による処置または曝露を行わない。そのような再処置は、予定されていてもよいし、予定されていなくてもよいが、好ましくは、特に、腎臓などの器官を損傷から保護するために予定された再投薬である。抗体、特にＣＤ２０抗体が使用される場合、好ましくは、第２の抗体曝露は、約０．５〜４グラム、より好ましくは、約１．５〜３．５グラム、なおもより好ましくは、約１．５〜２．５グラムであり、ここで、第２の曝露は、最初の曝露から約２０〜３５週間（好ましくは、約２３〜３０週間、より好ましくは、約２３〜２８週間）まで行われない。

【0173】

上記方法は、好ましくは、約０．５〜４グラム、より好ましくは、約１．５〜３．５グラム、なおもより好ましくは、約１．５〜２．５グラムの第３のアンタゴニスト曝露または抗体曝露（抗体である場合、より好ましくは、ＣＤ２０抗体）をもたらす、被験体への有効量のアンタゴニストまたは例えばＣＤ２０抗体の投与を企図し、ここで、第３の曝露は、最初の曝露から約４６〜６０週間（好ましくは、約４６〜５５週間、より好ましくは、約４６〜５２週間）まで行われない。好ましくは、さらなるアンタゴニスト曝露または抗体曝露は、最初の曝露から少なくとも約７０〜７５週間まで行われず、なおもより好ましくは、さらなるアンタゴニスト曝露または抗体曝露は、最初の曝露から約７４〜８０週間まで行われない。

【0174】

抗体が使用される場合、本明細書中における任意の１回以上の抗体曝露は、抗体の単一用量としてか、または、抗体の分割用量として、例えば、約１〜４分割用量（例えば、第１および第２の用量または第１、第２および第３の用量または第１、第２、第３および第４の用量などを構成する）として被験体に対して行われ得る。各々の抗体曝露に対して使用される特定の回数の投薬（１回、２回もしくは３回またはそれ以上）は、例えば、処置される関節損傷のタイプ、使用される抗体のタイプ、以下に述べられるように、どのようなタイプの第２の薬物が使用されるかということ、ならびにどれくらいの量の第２の薬物およびどれくらいの回数で第２の薬物が使用されるかということに依存し、そして、投与の方法および頻度に依存する。分割して投与される場合、後の投薬（例えば、第２または第３の投薬）は、好ましくは、その前の投薬が、行われた時点から、約１〜２０日後、より好ましくは、約６〜１６日後、最も好ましくは、約１４〜１６日後に投与される。分割した投薬は、好ましくは、約１日〜４週、より好ましくは、約１〜２０日の総期間内（例えば、６〜１８日の期間内）に行われる。１つのそのような局面において、分割した投薬は、ほぼ毎週行われ、ここで、第２の投薬は、第１の投薬から約１週間後に行われ、任意の第３またはその後の投薬は、第２の投薬から約１週間後に行われる。抗体のそのような分割した投薬の各々は、好ましくは、約０．５〜１．５グラム、より好ましくは、約０．７５〜１．３グラムである。

【0175】

最も好ましい実施形態において、被験体において関節損傷を処置する方法が、提供され、その方法は、Ｂ細胞表面マーカーに結合する抗体（例えば、ＣＤ２０抗体）の有効量を被験体に投与することにより、最初の抗体曝露がもたらされ、続いて、第２の抗体曝露がもたらされる工程を含み、ここで、第２の曝露は、最初の曝露から約１６〜５４週までは行われず、抗体曝露の各々は、抗体の単一用量または２回または３回の分割用量として被験体にもたらされる。そのような方法において好ましくは、抗体曝露は、各々約０．５〜４グラムであり、最も好ましくは、上で示した量である。

【0176】

１つの実施形態において、被験体には、少なくとも約３回の抗体曝露、例えば、約３〜６０回の曝露、より詳細には約３〜４０回の曝露、最も詳細には約３〜２０回の曝露がもたらされる。好ましくは、そのような曝露は、各々２４週間の間隔でもたらされる。１つの実施形態において、各抗体曝露は、抗体の単一用量としてもたらされる。代替の実施形態において、各抗体曝露は、抗体の分割用量としてもたらされる。しかしながら、すべての抗体曝露が、単一用量または分割用量としてもたらされる必要はない。１つの好ましい実施形態において、約２〜３グラムのＣＤ２０抗体が、最初の曝露として投与される。約３グラムが投与される場合、最初の曝露として約１グラムのＣＤ２０抗体が、約３週間にわたって毎週投与される。最初の曝露として約２グラムのＣＤ２０抗体が投与される場合、最初の曝露として、約１グラムのＣＤ２０抗体が、投与された約２週間後に、別の約１グラムの抗体が投与される。好ましい局面において、第２の曝露は、最初の曝露から約２４週間または６ヶ月において行われ、約２グラムの量で投与される。代替の好ましい局面において、第２の曝露は、最初の曝露から約２４週間または６ヶ月において行われ、約１グラムの抗体として投与された２週間後に、別の約１グラムの抗体が投与される。

【0177】

本明細書中の複数回の曝露方法の好ましい実施形態において、最初のアンタゴニスト曝露もしくは抗体曝露またはその後の任意のアンタゴニスト曝露または抗体曝露の後、被験体は、緩解状態である。より好ましくは、本明細書中の複数回の曝露方法は、第２のアンタゴニスト曝露または抗体曝露がもたらされるとき、および好ましくは、すべてのアンタゴニスト曝露または抗体曝露がもたらされるとき、被験体が、緩解状態であるような、予定された再投薬または再処置を含む。そのような再投薬は、任意の再燃、再発または器官損傷を治療的に処置するためではなく、それらを予防するために予定されている。最も好ましくは、被験体は、再処置法において最後に行われたアンタゴニスト曝露または抗体曝露から、少なくとも約２４週間または６ヶ月間、なおも最も好ましくは、少なくとも約９ヶ月間、さらになおも最も好ましくは、少なくとも約５２週間または１年間、緩解状態である。

【0178】

なおも別の実施形態において、被験体は、少なくとも２回のアンタゴニスト曝露または抗体曝露のために、好ましくは、アンタゴニスト曝露または抗体曝露の各々のために、同じアンタゴニストまたは抗体（例えば、ＣＤ２０抗体）で処置される。従って、最初および２回目のアンタゴニスト曝露または抗体曝露は、好ましくは、同じアンタゴニストまたは抗体を用い、より好ましくは、すべてのアンタゴニスト曝露または抗体曝露で、同じアンタゴニストまたは抗体を用い、すなわち、第１の２回の曝露に対する処置が行われ、好ましくは、すべての曝露で、１タイプのアンタゴニストまたはＢ細胞表面マーカーに結合する抗体（例えば、ＣＤ２０抗体）を用い、例えば、すべての曝露でリツキシマブを用いるか、またはすべての曝露で同じヒト化２Ｈ７を用いる。

【0179】

本明細書中において示される本発明のすべての方法において、アンタゴニスト（例えば、ＣＤ２０抗体またはＢ細胞表面マーカー抗体）は、結合体化されていなくてもよい（例えば裸の抗体であってもよい）し、さらなる有効性のために（例えば、半減期を延長するために）別の分子と結合体化されていてもよい。本明細書中の好ましいＣＤ２０抗体は、キメラＣＤ２０抗体、ヒト化ＣＤ２０抗体またはヒトＣＤ２０抗体であり、より好ましくは、リツキシマブ、（例えば、配列番号２および８中の可変ドメイン配列を含むヒト化２Ｈ７であるか、あるいは、配列番号３９および４０中の可変ドメイン配列を含むヒト化２Ｈ７であるか、または配列番号３２および３３中の可変ドメイン配列を含むヒト化２Ｈ７であるか、または配列番号８中のＮ１００Ａの変更もしくはＤ５６ＡおよびＮ１００Ａの変更もしくはＤ５６Ａ、Ｎ１００ＹおよびＳ１００ａＲの変更を有する可変重鎖ドメインならびに配列番号２中のＭ３２Ｌの変更もしくはＳ９２Ａの変更もしくはＭ３２ＬおよびＳ９２Ａの変更を有する可変軽鎖ドメインを含むヒト化２Ｈ７であるか、キメラＡ２０抗体もしくはヒト化Ａ２０抗体（Ｉｍｍｕｎｏｍｅｄｉｃｓ）、ＨＵＭＡＸ−ＣＤ２０^ＴＭヒトＣＤ２０抗体（Ｇｅｎｍａｂ）、またはＣＤ２０に結合する一本鎖タンパク質（Ｔｒｕｂｉｏｎ Ｐｈａｒｍ Ｉｎｃ．）である。なおもより好ましいのは、リツキシマブまたはヒト化２Ｈ７である。

【0180】

本明細書中のすべての方法のさらなる実施形態において、被験体は、例えば、関節炎を処置するために１つ以上の薬物（例えば、抗ＴＮＦ−アルファインヒビター、例えば、抗ＴＮＦ−アルファ抗体または抗ＴＮＦ−アルファレセプター抗体）、または、関節損傷もしくは自己免疫障害などの根本にある原因を処置するために免疫抑制剤であらかじめ処置されておらず、そして／または、Ｂ細胞表面マーカーに対するアンタゴニスト（例えば、抗体）であらかじめ処置されていない（例えば、ＣＤ２０抗体であらかじめ処置されていない）。１つのそのような実施形態において、被験体は、抗アルファ４インテグリン抗体または共刺激調節因子（ｍｏｄｕｌａｔｏｒ）、生物剤、アザチオプリンおよび／またはレフルノミドを除いたＭＴＸ以外のＤＭＡＲＤ、細胞枯渇治療（治験薬（例えば、ＣＡＭＰＡＴＨ、抗ＣＤ４、抗ＣＤ５、抗ＣＤ３、抗 ＣＤ １９、抗ＣＤ１１ａ、抗ＣＤ２２またはＢＬｙｓ／ＢＡＦＦ）を含む）、ベースラインの前の２８日以内の生ワクチン／弱毒化ワクチン、または、ベースラインの前の４週間以内の関節内もしくは非経口の糖質コルチコイドであらかじめ処置されていない。

【0181】

なおもさらなる局面において、被験体は、上記の方法のいずれかにおいて処置される前に（最初または後のアンタゴニスト曝露または抗体曝露の後を含む）、関節損傷または腎臓損傷などの器官損傷による再燃を起こしていてもよい。しかしながら、好ましくは、被験体は、関節損傷の再燃を起こしておらず、より好ましくは、少なくとも最初の処置の前にそのような再燃を起こしていない。

【0182】

別の実施形態において、アンタゴニスト（例えば、ＣＤ２０抗体）は、関節損傷を処置するために被験体に投与される唯一の薬物である。別の実施形態において、アンタゴニスト（例えば、ＣＤ２０抗体）は、関節損傷を処置するために使用される薬物のうちの１つである。さらなる実施形態において、被験体は、悪性疾患（固形腫瘍、血液悪性腫瘍または上皮内癌（切除し、治癒した皮膚の基底細胞癌および扁平上皮癌を除く）を含む）を有していない。なおもさらなる実施形態において、被験体は、関節リウマチ（ＲＡ）を有していない。別の局面において、被験体は、ＲＡ以外のリウマチ性自己免疫疾患またはＲＡに続発する顕著な全身的な併発（血管炎、肺線維症またはフェルティ症候群が挙げられるがこれらに限定されない）を有していない。別の実施形態において、被験体は、続発性シェーグレン症候群または続発性の限定された皮膚血管炎を有していない。別の実施形態において、被験体は、ＡＣＲ Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ Ｓｔａｔｕｓ ｉｎ ＲＡによって定義されるような機能性クラスＩＶを有していない。さらなる実施形態において、被験体は、ＲＡ以外の炎症性関節疾患（痛風、反応性関節炎、乾癬性関節炎、セロネガティブ脊椎関節症、ライム病が挙げられるがこれらに限定されない）または他の全身性自己免疫障害（全身性エリテマトーデス、炎症性腸疾患、強皮症、炎症性筋障害、混合結合組織病または任意の重複症候群が挙げられるがこれらに限定されない）を有していない。別の実施形態において、被験体は、若年性特発性関節炎（ＪＩＡ）もしくは若年性ＲＡ（ＪＲＡ）および／または１６歳前にＲＡを有していない。別の実施形態において、被験体は、顕著なおよび／もしくは制御されない心疾患または肺疾患（閉塞性肺疾患を含む）あるいは顕著な合併症（神経系、腎臓、肝臓、内分泌または胃腸管系の障害が挙げられるがこれらに限定されない）および原発性免疫不全または続発性免疫不全（その病歴または現在活性なもの）（既知のＨＩＶ感染の病歴を含む）を有していない。別の局面において、被験体は、有効性評価のいずれかに影響を及ぼし得る任意の神経性（先天的または後天的）、血管性または全身性の障害、特に、関節疼痛および腫脹（例えば、パーキンソン病、脳性麻痺、糖尿病性ニューロパシー）を有していない。なおもさらなる実施形態において、被験体は、多発性硬化症を有していない。なおもさらなる実施形態において、被験体は、狼瘡またはシェーグレン症候群を有していない。なおも別の実施形態において、被験体は、自己免疫疾患を有していない。本発明のさらに別の局面において、関節損傷は、自己免疫疾患もしくは関節炎以外の自己免疫疾患または自己免疫疾患もしくは関節炎以外の自己免疫疾患を発症する危険性と関連していない。これらの最後の記載に関する目的で、本明細書中の「自己免疫疾患」は、個体自身の組織または器官から生じ、それらに特異的な疾患または障害であるか、または、その同時に隔離されるもの（ｃｏ−ｓｅｇｒｅｇａｔｅ）もしくは症状またはそれらから生じる状態である。任意の１つの理論に限定するわけではないが、Ｂ細胞は、多数の機構的経路を介してヒト自己免疫疾患において病原性の作用（自己抗体の産生、免疫複合体の形成、樹状細胞およびＴ細胞の活性化、サイトカインの合成、直接的なケモカインの放出ならびに病巣を異所性のリンパ球新生に提供することを含む）を示す。これらの経路の各々は、様々な程度で自己免疫疾患の病態に関与する。

【0183】

好ましい実施形態において、関節損傷は、関節炎、整形外科用インプラントの無菌的な関節の緩み、骨折の偽関節、脊椎関節症、乾癬またはクローン病に起因する。より好ましくは、関節損傷は、関節炎に起因し、より好ましくは、関節リウマチ、変形性関節症、強直性脊椎炎または乾癬性関節炎に起因する。

【0184】

なおもさらなる実施形態において、アンタゴニストが抗体である場合、その抗体は、静脈内または皮下に投与される。

【0185】

さらなる好ましい局面において、アンタゴニストが抗体である場合、その抗体は、約０．４〜４グラム、より好ましくは、約１．５〜３．５グラム、なおもより好ましくは、約１．５〜２．５グラムの用量で投与される。別の局面において、抗体は、好ましくは、約１ヶ月の期間内に１〜４回の頻度で約０．４〜１．３グラムの用量で、より好ましくは、約５００ｍｇ〜１．２グラムで、なおもより好ましくは、約５００ｍｇまたは約７５０ｍｇ〜約１．１グラムで投与され、そして、より好ましくは、抗体は、２〜３用量で投与される。なおもより好ましくは、抗体は、約２〜３週間の期間内に投与される。

【0186】

別の好ましい局面において、被験体は、リウマチ因子陰性である。別の局面において、被験体は、リウマチ因子陽性である。

【0187】

上記の方法の別の好ましい局面において、被験体に、ベースラインまたは処置開始の前にメトトレキサートを投与した。より好ましくは、約１０〜２５ｍｇ／週の用量でメトトレキサートを投与した。また、好ましくは、ベースラインの少なくとも約１２週間前にメトトレキサートを投与し、なおもより好ましくは、ベースラインの最も近い４週間前に固定用量でメトトレキサートを投与した。他の実施形態では、メトトレキサートを経口的または非経口的に投与した。

【0188】

上で特定した方法の特に好ましい実施形態において、関節損傷は、関節リウマチに起因し、被験体は、１つ以上の抗腫瘍壊死因子（ＴＮＦ）インヒビターに対して不適当な応答を示し、そして／または、メトトレキサートは、アンタゴニスト、例えば、ＣＤ２０抗体と共に被験体に投与され、そして／または、そのアンタゴニストは、処置開始の第１日目および第１５日目に静脈内に約１０００ｍｇ×２の用量で投与されるＣＤ２０抗体である。

【0189】

なおもさらなる実施形態において、本発明は、被験体において関節損傷の処置をモニターする方法を提供し、その方法は、Ｂ細胞表面マーカーに対するアンタゴニスト（例えば、ＣＤ２０抗体をはじめとした、Ｂ細胞表面マーカーに対する抗体）の有効量を被験体に投与する工程、および、関節損傷が投与の前のベースラインよりも減少しているか否かを投与から少なくとも約１ヶ月後のＸ線撮影によって判断する工程を含み、ここで、処置後の被験体におけるベースラインに対する減少は、アンタゴニストまたはＣＤ２０抗体などの抗体が、関節損傷に対して効果を有していることを示唆する。好ましくは、ベースラインに対する減少の程度は、アンタゴニストまたはＣＤ２０抗体などの抗体の投与後の第２の時点において判断される。また、好ましくは、その判断は、投与から少なくとも約２４週間後に行われる。

【0190】

被験体において関節損傷の処置をモニターする方法もまた本明細書中に含まれ、その方法は、Ｂ細胞表面マーカーに対するアンタゴニスト（例えば、ＣＤ２０抗体をはじめとした、Ｂ細胞表面マーカーに対する抗体）の有効量を被験体に投与する工程、および、関節損傷が投与の前のベースラインよりも減少しているか否かを投与から少なくとも約５２週間後のＸ線撮影によって判断する工程を含み、ここで、処置後の被験体におけるベースラインに対する減少は、アンタゴニストまたはＣＤ２０抗体などの抗体が、関節損傷に対して効果を有していることを示唆する。好ましくは、ベースラインに対する減少の程度は、アンタゴニストまたはＣＤ２０抗体などの抗体の投与後の第２の時点において判断される。

【0191】

さらに別の局面において、本発明は、関節損傷を有する被験体へのＢ細胞表面マーカーに対するアンタゴニスト（例えば、ＣＤ２０抗体をはじめとした、Ｂ細胞表面マーカーに対する抗体）の投与を継続するか否かを判定する方法を提供し、この方法は、初めてＣＤ２０抗体などのアンタゴニストを投与した後の被験体における関節損傷の減少をＸ線撮影によって判断する工程、２回目にＣＤ２０抗体などのアンタゴニストを投与した後に被験体において関節損傷の減少をＸ線撮影によって判断する工程、第１の時点と第２の時点における被験体のＸ線撮影スコアを比較する工程、および、そのスコアの第１の時点よりも第２の時点のほうが低い場合にアンタゴニストまたはＣＤ２０抗体などの抗体の投与を継続する工程を含む。

【0192】

なおもさらなる実施形態において、応答レベルが関節損傷を処置するのに有効であるか否かを判定するために、投与工程の後に、処置した被験体の応答について試験する工程が処置法中に含まれる。例えば、スコアが変化していることを判断することおよびどれくらい変化しているか判断することによって処置が有効であるか否かを判定するために、投与後にＸ線スコアを検査し、それを投与前に得られたベースラインＸ線スコアと比較する工程が含まれる。この検査は、任意の部分的または完全な緩解の維持を判定するために、投与後の様々な予定された間隔または予定されていない間隔で繰り返され得る。あるいは、本明細書中の方法は、上に示されたように１つ以上の生物学的マーカーまたは症状が関節損傷に対して存在するか否かを調べるために、投与前の被験体を検査する工程を含む。別の方法において、例えば、抗体またはアンタゴニストを被験体に投与する前の被験体の状態の原因、例えば根本原因として感染症または悪性疾患を除外するために、上に詳述されたように被験体の臨床上の病歴を確認する工程が、含まれ得る。好ましくは、関節損傷は、原発性（すなわち、主要な疾患）であり、続発性ではない、例えば、感染症または悪性疾患（固体または液体の腫瘍に関係なく）に続発したものではない。

【0193】

本明細書中のすべての方法のうちの１つの実施形態において、ＣＤ２０抗体などのアンタゴニスト以外の他の薬物は、関節損傷を処置するために被験体に投与されない。

【0194】

本明細書中における方法のいずれかにおいて、好ましくは、被験体は、Ｂ細胞表面マーカーに結合するアンタゴニストまたは抗体と共に、有効量の第２の薬物を投与され得る（ここで、そのＢ細胞表面マーカーに結合するアンタゴニストまたは抗体（例えば、ＣＤ２０抗体）は第１の薬物である）。第２の薬物は、１つ以上の薬物であり得、その薬物としては、例えば、免疫抑制剤、サイトカイン抗体などのサイトカインアンタゴニスト、成長因子、ホルモン、インテグリン、インテグリンアンタゴニストもしくはインテグリン抗体または任意のそれらの組み合わせが挙げられる。そのような第２の薬物のタイプは、様々な因子に依存し、その因子としては、関節損傷のタイプ、関節損傷の重篤度、被験体の状態および年齢、使用される第１の薬物のタイプおよび用量などが挙げられる。

【0195】

そのような追加の薬物の例としては、インターフェロンクラス薬物（例えば、インターフェロン−アルファ（例えば、Ａｍａｒｉｌｌｏ Ｂｉｏｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｉｎｃ．製）、ＩＦＮ−ベータ−１ａ（ＲＥＢＩＦ（登録商標）およびＡＶＯＮＥＸ（登録商標））またはＩＦＮ−ベータ−１ｂ（ＢＥＴＡＳＥＲＯＮ（登録商標））、酢酸グラチラマー（ＣＯＰＡＸＯＮＥ（登録商標））などのオリゴペプチド、ＣＤ４０−ＣＤ４０リガンドを阻止する薬剤、免疫抑制剤（例えば、ミトキサントロン（ＮＯＶＡＮＴＲＯＮＥ（登録商標））、メトトレキサート、シクロホスファミド、クロラムブシル、レフルノミドおよびアザチオプリン）、静脈内免疫グロブリン（ガンマグロブリン）、リンパ球枯渇治療（例えば、ミトキサントロン、シクロホスファミド、ＣＡＭＰＡＴＨ^ＴＭ抗体、抗ＣＤ４、クラドリビン、自己反応性Ｂ細胞のＩｇレセプターによって特異的に認識される、脱免疫された（ｄｅ−ｉｍｍｕｎｉｚｅｄ）自己反応性抗原を含む少なくとも２つのドメインを有するポリペプチド構築物またはそのフラグメント（ＷＯ２００３／６８８２２）、全身照射法、骨髄移植）、インテグリンアンタゴニストまたはインテグリン抗体（例えば、ＬＦＡ−１抗体（例えば、Ｇｅｎｅｎｔｅｃｈから市販されているエファリツマブ／ＲＡＰＴＩＶＡ（登録商標））またはアルファ４インテグリン抗体（例えば、Ｂｉｏｇｅｎから入手可能なナタリズマブ／ＡＮＴＥＧＲＥＮ（登録商標））または上で述べたようなもの）、本明細書中において述べるものなどの関節損傷に続発する症状または関連する症状を処置する薬物、ステロイド（例えば、コルチコステロイド（例えば、プレドニゾロン、メチルプレドニゾロン（例えば、注射用のＳＯＬＵ−ＭＥＤＲＯＬ^ＴＭメチルプレドニゾロンナトリウムスクシネート、低用量プレドニゾンなどのプレドニゾン））、デキサメタゾンまたは糖質コルチコイド、例えば、関節注射を介したもので、全身性コルチコステロイド治療を含む）、非リンパ球枯渇免疫抑制治療（例えば、ＭＭＦまたはシクロスポリン）、「スタチン」クラスのコレステロール低下薬物（例えば、セリバスタチン（ＢＡＹＣＯＬ^ＴＭ）、フルバスタチン（ＬＥＳＣＯＬ^ＴＭ）、アトルバスタチン（ＬＥＰＩＴＯＲ^ＴＭ）、ロバスタチン（ＭＥＶＡＣＯＲ^ＴＭ）、プラバスタチン（ＰＲＡＶＡＣＨＯＬ^ＴＭ）およびシンバスタチン（ＺＯＣＯＲ^ＴＭ）が挙げられる）、エストラジオール、テストステロン（必要に応じて高用量で；Ｓｔｕｖｅら、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ８：２９０−３０１（２００２））、アンドロゲン、ホルモン補充療法、ＴＮＦ−アルファに対する抗体などのＴＮＦインヒビター、ＤＭＡＲＤ、ＮＳＡＩＤ、プラスマフェレシスまたは血漿交換、トリメトプリム−スルファメトキサゾール（ＢＡＣＴＲＩＭ^ＴＭ、ＳＥＰＴＲＡ^ＴＭ）、ミコフェノール酸モフェチル、Ｈ２−ブロッカーまたはプロトンポンプインヒビター（潜在的には潰瘍発生性免疫抑制治療を行っている間）、レボチロキシン、シクロスポリンＡ（例えば、ＳＡＮＤＩＭＭＵＮＥ（登録商標））、ソマトスタチン（ｓｏｍａｔａｓｔａｔｉｎ）アナログ、ＤＭＡＲＤまたはＮＳＡＩＤ、抗体などのサイトカインアンタゴニスト、抗代謝産物、免疫抑制剤、回復手術（ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ）、放射性ヨウ素、甲状腺摘出、ＢＡＦＦアンタゴニスト（例えば、ＢＡＦＦ抗体もしくはＢＲ３抗体またはイムノアドヘシン）、抗ＣＤ４０レセプターまたは抗ＣＤ４０リガンド（ＣＤ１５４）、抗ＩＬ−６レセプターアンタゴニスト／抗体、別のＢ細胞表面アンタゴニストまたはＢ細胞表面抗体（例えば、リツキシマブとのヒト化２Ｈ７または他のヒト化ＣＤ２０抗体もしくはヒトＣＤ２０抗体；ＩＬ−１ブロッカー（例えば、ｒＨＵＩＬ−１Ｒａ（Ａｍｇｅｎ−Ｓｙｎｅｒｇｅｎ）およびチアプロフェン酸Ｉ−１Ｂインヒビター（Ｈｏｅｃｈｓｔ））；および共刺激変更因子（ｃｏ−ｓｔｉｍｕｌａｔｏｒｙ ｍｏｄｉｆｉｅｒ）（例えば、ＯＲＥＮＣＩＡ（登録商標）（アバタセプト）（Ｂｒｉｓｔｏｌ−Ｍｙｅｒｓ Ｓｑｕｉｂｂ）；エンリモマブ（ｅｎｌｉｍｏｍａｂ）（抗ＩＣＡＭ−１モノクローナル抗体）；ＣＤＯ−８５５（クラスＩＩ ＭＨＣ複合体のある領域に特異的に結合するヒト化抗体，Ｃｅｌｌｔｅｃｈ）；ＣＨ−３２９８（Ｃｈｉｒｏｓｃｉｅｎｃｅ）；アセメタシン（Ｍｅｒｃｋ）；ＧＷ３５３４３０（抗ＣＤ２３モノクローナル抗体，Ｇｌａｘｏ Ｗｅｌｌｃｏｍｅ）；ＧＲ ２５２０２５（ＣＯＸ０２インヒビター、Ｇｌａｘｏ Ｗｅｌｌｃｏｍｅ）；４１６２Ｗ９４（抗ＣＤ４ヒト化抗体；Ｇｌａｘｏ Ｗｅｌｌｃｏｍｅ）；アザチオプリン（ＤＭＡＲＤ，Ｇｌａｘｏ Ｗｅｌｃｏｍｅ）；ペニシラミン（ｐｅｎｉｃｉｌａｍｉｎｅ）およびフェノプロフェン（Ｅｌｉ Ｌｉｌｌｙ）；など）が挙げられる。

【0196】

好ましいそのような薬物は、抗生物質、抗インテグリン、ガンマグロブリン、疼痛管理薬剤、インテグリンアンタゴニスト、抗ＣＤ４、クラドリビン、トリメトプリムスルファメトキサゾール、Ｈ２−ブロッカー、プロトンポンプインヒビター、シクロスポリン、スタチンクラスのコレステロール低下薬物、エストラジオール、テストステロン、アンドロゲン、ホルモン置換薬物、ＴＮＦ−アルファインヒビターなどのＴＮＦインヒビター、ＤＭＡＲＤ、ＮＳＡＩＤ（例えば、筋骨格の症状を処置するもの）、レボチロキシン、シクロスポリンＡ、ソマトスタチンアナログ、サイトカインアンタゴニスト（サイトカインレセプターアンタゴニストを含む）、抗代謝産物、ＢＡＦＦ抗体またはＢＲ３抗体などのＢＡＦＦアンタゴニスト、特にＢＡＦＦ抗体、メトトレキサートまたはコルチコステロイドなどの免疫抑制剤、ビスホスホネート、ホルモンおよび別のＢ細胞表面マーカー抗体（例えば、リツキシマブおよびヒト化２Ｈ７または他のヒト化ＣＤ２０抗体との併用）である。

【0197】

より好ましいそのような薬物は、抗生物質、メトトレキサートまたはコルチコステロイドなどの免疫抑制剤、ＤＭＡＲＤ、疼痛管理薬剤、インテグリンアンタゴニスト、ＮＳＡＩＤ、サイトカインアンタゴニスト、ビスホスホネートもしくはホルモンまたはそれらの組み合わせである。

【0198】

１つの特に好ましい実施形態において、第２の薬物は、ＤＭＡＲＤであり、好ましくは、オーラノフィン、クロロキン、Ｄ−ペニシラミン、注射可能な金、経口用の金、ヒドロキシクロロキン、スルファサラジン、ミオクリシンおよびメトトレキサートからなる群から選択される。

【0199】

別のそのような実施形態において、第２の薬物は、ＮＳＡＩＤであり、好ましくは、ペンタサ、メサラジン、アサコール（ａｓａｃｏｌ）、リン酸コデイン、ベノリレート、フェンブフェン、ナプロシン、ジクロフェナク、エトドラクおよびインドメタシン、アスピリンおよびイブプロフェンからなる群から選択される。

【0200】

別のそのような実施形態において、第２の薬物は、疼痛管理薬剤であり、好ましくは、パラセタモールおよびデキストロプロポキシフェンからなる群から選択される。

【0201】

さらなるそのような実施形態において、第２の薬物は、免疫抑制剤であり、好ましくは、エタネルセプト、インフリキシマブ、アダリムマブ、レフルノミド、アナキンラ、アザチオプリン、メトトレキサートおよびシクロホスファミドからなる群から選択される。

【0202】

他の好ましい実施形態において、第２の薬物は、ＯＰＧ、エタネルセプト、インフリキシマブ、エタネルセプト、アダリムマブ、キナレット（ｋｉｎａｒｅｔ）、ラプティバ、オステオプロテゲリン（ＯＰＧ）、ＲＡＮＫＦｃ、抗ＲＡＮＫＬ、パミドロネート、アレンドロネート、アクトネル（ａｃｔｏｎｅｌ）、ゾレドロネート（ｚｏｌｅｎｄｒｏｎａｔｅ）、クロドロネート、メトトレキサート、アズルフィジン（ａｚｕｌｆｉｄｉｎｅ）、ヒドロキシクロロキン、ドキシサイクリン、レフルノミド、スルファサラジン（ＳＳＺ）、プレドニゾロン、インターロイキン−１レセプターアンタゴニスト、プレドニゾンおよびメチルプレドニゾロンからなる群から選択される。

【0203】

なおも好ましい実施形態において、第２の薬物は、インフリキシマブ、インフリキシマブ／メトトレキサート（ＭＴＸ）併用、エタネルセプト、コルチコステロイド、シクロスポリンＡ、アザチオプリン、オーラノフィン、ヒドロキシクロロキン（ＨＣＱ）、プレドニゾロンとＭＴＸとＳＳＺとの併用、ＭＴＸとＳＳＺとＨＣＱとの併用、シクロホスファミドとアザチオプリンとＨＣＱとの併用およびアダリムマブとＭＴＸとの併用からなる群から選択される。第２の薬物が、コルチコステロイドである場合、第２の薬物は、好ましくは、プレドニゾン、プレドニゾロン、メチルプレドニゾロン、ヒドロコルチゾンまたはデキサメタゾンである。また、好ましくは、そのコルチコステロイドは、コルチコステロイドで処置される被験体にＣＤ２０抗体が投与されない場合に使用される量よりも少ない量で投与される。最も好ましくは、第２の薬物は、メトトレキサートである。

【0204】

これらのすべての第２の薬物は、第１の薬物とともに互いに併用して使用してもよいし、または単独で使用してもよく、そのそれぞれにおいて、「第２の薬物」との表現は、本明細書中で使用されるとき、第１の薬物に加えられる唯一の薬物であることを意味しない。従って、第２の薬物は、１つの薬物である必要はないが、１つより多いそのような薬物を構成し得るかまたは含み得る。

【0205】

本明細書中において示されるようなこれらの第２の薬物は、一般に、本明細書中の前で使用されるものと同じ投与量で、かつ、同じ投与経路を用いて使用されるか、またはこれまでに使用した用量の約１〜９９％で使用される。そのような第２の薬物が、使用される場合、好ましくは、その第２の薬物は、それに起因する副作用を排除するかまたは低減するために、特に第１の薬物の最初の投薬の後の投薬において、第１の薬物が存在しない場合よりも少ない量で使用される。

【0206】

本明細書中に記載される再処置法について、第２の薬物が、アンタゴニスト曝露または抗体曝露とともに有効量で投与される場合、その第２の薬物は、任意の曝露、例えば、１回の曝露のみ、または２回以上の曝露とともに投与され得る。１つの実施形態において、第２の薬物は、最初の曝露とともに投与される。別の実施形態において、第２の薬物は、最初の曝露および第２の曝露とともに投与される。なおもさらなる実施形態において、第２の薬物は、すべての曝露とともに投与される。副作用を有する薬剤（例えば、プレドニゾン、プレドニゾロン、メチルプレドニゾロンおよびシクロホスファミド）への被験体の曝露を低減するために、最初の曝露（例えば、ステロイドの最初の曝露）の後に、そのような第２の薬物の量を、減少させるか、または排除することが好ましい。

【0207】

第２の薬物の併用投与としては、別個の処方物または単一の薬学的処方物を用いた同時投与（同時的投与）およびいずれかの順序による連続投与が挙げられ、ここで好ましくは、両方（またはすべて）の活性な薬剤（薬物）が、それらの生物学的活性を同時に発揮する時間が存在する。

【0208】

本明細書中の抗体またはアンタゴニストは、任意の適当な手段によって投与され、その手段としては、非経口、局所的、皮下、腹腔内、肺内、鼻腔内および／または病巣内の投与が挙げられる。非経口点滴としては、筋肉内、静脈内（ｉ．ｖ．）、動脈内、腹腔内または皮下の投与が挙げられる。鞘内投与もまた企図される（例えば、ＣＤ２０抗体の鞘内送達に関するＵＳ２００２／０００９４４４，Ｇｒｉｌｌｏ−Ｌｏｐｅｚを参照のこと）。さらに、上記抗体またはアンタゴニストは、例えば、抗体またはアンタゴニストの用量を減少させながらパルス点滴によって適当に投与され得る。好ましくは、投薬は、静脈内または皮下に行われ、より好ましくは、静脈内点滴によって行われる。

【0209】

抗体の複数回の曝露がもたらされる場合、各曝露は、同じかまたは異なる投与手段を用いてもたらされ得る。１つの実施形態において、各曝露は、静脈内投与によるものである。別の実施形態において、各曝露は、皮下投与によって行われる。さらに別の実施形態では、曝露は、静脈内投与と皮下投与の両方によってもたらされる。

【0210】

１つの実施形態において、ＣＤ２０抗体は、静脈内へのプッシュまたはボーラスではなく緩徐な静脈内点滴として投与される。例えば、プレドニゾロンまたはメチルプレドニゾロンなどのステロイド（例えば、約８０〜１２０ｍｇ ｉ．ｖ．、より詳細には約１００ｍｇ ｉ．ｖ．）が、ＣＤ２０抗体の任意の点滴の約３０分前に投与される。ＣＤ２０抗体は、例えば、専用ラインを介して点滴される。

【0211】

ＣＤ２０抗体に対する多用量曝露の最初の用量または単一用量について、その曝露が、１用量のみを含む場合、そのような点滴は、好ましくは約５０ｍｇ／時の速度で開始される。これは、例えば、約３０分ごとに約５０ｍｇ／時の速度ずつ、最大約４００ｍｇ／時まで速めてもよい。しかしながら、被験体が、点滴関連の反応を示している場合、その点滴の速度を、好ましくは例えば、その時点の速度の半分、例えば、１００ｍｇ／時〜５０ｍｇ／時にまで減速する。好ましくは、そのような用量（例えば、約１０００ｍｇ総用量）のＣＤ２０抗体の点滴は、約２５５分（４時間１５分）で完了する。必要に応じて、被験体は、点滴開始の約３０〜６０分前に、アセトアミノフェン／パラセタモール（例えば、約１ｇ）の予防的処置およびジフェンヒドラミンＨＣｌ（例えば、約５０ｍｇまたは同様の薬剤の等価な用量）を経口によって投与される。

【0212】

ＣＤ２０抗体の１つより多い点滴（投薬）が投与されることにより、総曝露が達成される場合、この点滴実施形態において第２またはその後のＣＤ２０抗体の点滴は、好ましくは、最初の点滴よりも速い速度、例えば、約１００ｍｇ／時で開始される。この速度は、例えば、約３０分ごとに約１００ｍｇ／時ずつ、最大約４００ｍｇ／時まで速めてもよい。点滴関連の反応を示す被験体には、好ましくは、点滴の速度をその速度の半分、例えば、１００ｍｇ／時〜５０ｍｇ／時に減速する。好ましくは、そのような第２またはその後の投薬のＣＤ２０抗体の点滴（例えば、約１０００ｍｇ総用量）は、約１９５分（３時間１５分）までに完了する。

【0213】

別の実施形態において、被験体において関節損傷を処置するための方法が提供され、その方法は、被験体にＢ細胞表面マーカーに対するアンタゴニスト（例えば、Ｂ細胞表面マーカーに対する抗体、例えば、ＣＤ２０抗体）を投与する工程、および、その投与から少なくとも約５２週間後に投与前のベースラインと比較したときの関節損傷の減少を判断するＸ線検査を被験体に与える工程を含み、ここで、投与されるアンタゴニストまたはＣＤ２０抗体などの抗体の量は、被験体が首尾よく処置されていることを示す、関節損傷の減少を達成するのに有効な量である。

【0214】

この方法において、好ましくは、上記検査は、改変Ｓｈａｒｐ総合スコアを測定する。別の好ましい実施形態において、上記アンタゴニストは、ＣＤ２０抗体である。より好ましくは、ＣＤ２０抗体は、リツキシマブであるか、または配列番号２および８中の可変ドメイン配列を含むヒト化２Ｈ７であるか、または配列番号３９および４０中の可変ドメイン配列を含むヒト化２Ｈ７であるか、または配列番号３２および３３中の可変ドメイン配列を含むヒト化２Ｈ７であるか、または配列番号８中のＮ１００Ａの変更またはＤ５６ＡおよびＮ１００Ａの変更またはＤ５６Ａ、Ｎ１００ＹおよびＳ１００ａＲの変更を有する可変重鎖ドメインならびに配列番号２中のＭ３２Ｌの変更またはＳ９２Ａの変更またはＭ３２ＬおよびＳ９２Ａの変更を有する可変軽鎖ドメインを含むヒト化２Ｈ７である。

【0215】

別の好ましい実施形態において、関節損傷は、関節炎に起因し、好ましくは、ＲＡ、より好ましくは、初期の活性なＲＡに起因する。別の好ましい実施形態において、被験体は、その処置法において、アンタゴニストまたはＣＤ２０抗体などの抗体の第１の投薬を行う前に免疫抑制剤であらかじめ処置されていない。好ましい実施形態において、上記アンタゴニストまたは抗体は、約０．４〜４グラムの用量で投与され、より好ましくは、上記アンタゴニストまたは抗体は、約１ヶ月間以内に１〜４回の頻度で約０．４〜１．３グラムの用量で投与される。なおもより好ましくは、上記用量は、約５００ｍｇ〜１．２グラムであり、他の実施形態では、約７５０ｍｇ〜１．１グラムである。そのような局面において、上記アンタゴニストまたは抗体は、好ましくは、２〜３用量で投与され、そして／または約２〜３週間の期間以内に投与される。

【0216】

別の局面において、そのような方法は、アンタゴニストまたはＣＤ２０抗体などの抗体の先の投与の効果と比べたときの、関節損傷の減少の継続または維持を達成するのに有効な量のＣＤ２０抗体などのアンタゴニストを被験体にさらに投与することによる被験体の再処置をさらに含む。この実施形態の１つの局面において、先の投与の後のＸ線検査の時点で被験体において臨床上の改善が認められなかったとしても、上記アンタゴニストまたはＣＤ２０抗体などの抗体は、被験体にさらに投与される。その再処置は、ＣＤ２０抗体などのアンタゴニストの第１の投与から少なくとも約２４週間後に開始され得、そして、１回以上のさらなる再処置が、必要に応じて開始される。別の実施形態において、ＣＤ２０抗体などのアンタゴニストの第２の投与から少なくとも約２４週間後にさらなる再処置を開始する。さらなる好ましい局面において、関節損傷は、再処置の後、第１のＸ線写真による評価の後の関節損傷の程度と比べて低減している。

【0217】

好ましくは、約第５２週の評価に関するこの方法において、第２の薬物は、有効量で投与され、ここで、ＣＤ２０抗体などのアンタゴニストまたは抗体が、第１の薬物である。１つの局面において、第２の薬物は、２つ以上の薬物である。別の局面において、第２の薬物は、抗生物質、免疫抑制剤、疾患修飾性抗リウマチ薬（ＤＭＡＲＤ）、疼痛管理薬剤、インテグリンアンタゴニスト、非ステロイド性抗炎症性薬物（ＮＳＡＩＤ）、サイトカインアンタゴニスト、ビスホスホネートもしくはホルモンまたはそれらの組み合わせであり、最も好ましくは、メトトレキサートである。被験体は、リウマチ因子陰性または陽性であり得る。また、好ましくは、ＣＤ２０抗体などのアンタゴニストは、静脈内または皮下に、最も好ましくは、静脈内に投与される。

【0218】

そのような抗体を作製、改変および製剤化する方法に関する記述は、以下に示す。

【0219】

（ＩＩＩ．抗体の作製）
本発明の方法および製品は、Ｂ細胞表面マーカーに結合する抗体、特にＣＤ２０に結合する抗体を使用するか、または組み込んでいる。従って、そのような抗体を作製するための方法を、ここで説明していく。

【0220】

抗体の作製またはスクリーニングに使用されるＣＤ２０抗原は、例えば、所望のエピトープを含むＣＤ２０またはその一部の可溶性の形態であり得る。あるいは、またはさらに、細胞表面にＣＤ２０を発現している細胞を使用して、抗体を作製またはスクリーニングすることができる。抗体を作製するために有用なＣＤ２０のその他の形態は、当業者に明らかであろう。

【0221】

本発明に従って使用される抗体の作製のための代表的な技術の説明は、以下に続く。
（ｉ）ポリクローナル抗体
ポリクローナル抗体は、好ましくは、関連する抗原およびアジュバントの複数回の皮下（ｓ．ｃ．）または腹腔内（ｉ．ｐ．）注射によって動物において惹起される。関連する抗原を、免疫しようとする種において免疫原性であるタンパク質（例えば、キーホールリンペットヘモシアニン、血清アルブミン、ウシチログロブリンまたはダイズトリプシンインヒビター）に、二官能性の薬剤または誘導体化剤、例えば、マレイミドベンゾイルスルホスクシンイミドエステル（システイン残基を介した結合体化）、Ｎ−ヒドロキシスクシンイミド（リシン残基を介して）、グルタルアルデヒド、無水コハク酸、ＳＯＣｌ_２またはＲ^１Ｎ＝Ｃ＝ＮＲ（ここで、ＲおよびＲ^１は、異なるアルキル基である）を用いて結合体化することが有用であり得る。

【0222】

例えば、１００μｇまたは５μｇのタンパク質または結合体（それぞれウサギまたはマウスに対して）と、３容積のフロイント完全アジュバントとを混合し、その溶液を複数部位の皮内に注射することによって、動物に、抗原、免疫原性結合体または誘導体を免役する。１ヶ月後、その動物に、フロイント完全アジュバント中の最初の量の１／５〜１／１０のペプチドまたは結合体を複数部位に皮下注射によって追加免疫する。７〜１４日後、その動物から採血し、その血清を抗体価についてアッセイする。抗体価がプラトーに達するまで、動物を追加免疫する。好ましくは、その動物を、異なるタンパク質と、そして／または、異なる架橋試薬を用いて結合体化された同じ抗原の結合体で追加免疫する。結合体は、タンパク質融合として組換え細胞培養中で作製してもよい。また、ミョウバンなどの凝集剤が、免疫応答を増強するために適切に使用される。

【0223】

（ｉｉ）モノクローナル抗体
モノクローナル抗体は、実質的に均一な抗体の集団（すなわち、その個別の抗体が同一である集団であり、そして／または同じエピトープと結合する（モノクローナル抗体の作製中に生じ得る改変体（そのような改変体は、一般に微量存在する）を除く）集団）から得られる。従って、修飾語「モノクローナル」は、別々の抗体またはポリクローナル抗体の混合物ではない抗体の特性のことを示す。

【0224】

例えば、モノクローナル抗体は、Ｋｏｈｌｅｒら、Ｎａｔｕｒｅ，２５６：４９５（１９７５）で初めて報告されたハイブリドーマ法を用いて作製してもよいし、組換えＤＮＡ法（米国特許第４，８１６，５６７号）によって作製してもよい。

【0225】

ハイブリドーマ法では、マウスまたは他の適切な宿主動物（ハムスターなど）を、本明細書の上に記載されているとおりに免疫することにより、免疫に使用したタンパク質に特異的に結合する抗体を産生するかまたは産生することができるリンパ球を誘発する。あるいは、リンパ球をインビトロにおいて免疫してもよい。次いで、ポリエチレングリコールなどの適当な融合剤を用いて、リンパ球をミエローマ細胞と融合することにより、ハイブリドーマ細胞を形成する（Ｇｏｄｉｎｇ，Ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ Ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ：Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ ａｎｄ Ｐｒａｃｔｉｃｅ，ｐｐ．５９−１０３（Ａｃａｄｅｍｉｃ Ｐｒｅｓｓ，１９８６））。

【0226】

そのようにして調製されたハイブリドーマ細胞を播種し、好ましくは融合していない親ミエローマ細胞の成長または生存を阻害する１つ以上の物質を含む適当な培養液中で生育する。例えば、親ミエローマ細胞が、酵素ヒポキサンチングアニンホスホリボシルトランスフェラーゼ（ＨＧＰＲＴまたはＨＰＲＴ）を有してない場合、ハイブリドーマ用の培養液は、代表的には、ヒポキサンチン、アミノプテリンおよびチミジン（ＨＡＴ培地）（これらの物質は、ＨＧＰＲＴ欠損細胞の成長を妨げる）を含む。

【0227】

好ましいミエローマ細胞は、効率的に融合する細胞、選択された抗体産生細胞による安定した高レベルの抗体産生を支持する細胞、およびＨＡＴ培地などの培地に感受性である細胞である。とりわけ、好ましいミエローマ細胞株は、マウスミエローマ系統（例えば、ＭＯＰＣ−２１およびＭＰＣ−１１マウス腫瘍に由来する系統（Ｓａｌｋ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ Ｃｅｌｌ Ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｓａｎ Ｄｉｅｇｏ，Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａ ＵＳＡから入手可能）およびＳＰ−２またはＸ６３−Ａｇ８−６５３細胞に由来する系統（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｔｙｐｅ Ｃｕｌｔｕｒｅ Ｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎ，Ｒｏｃｋｖｉｌｌｅ，Ｍａｒｙｌａｎｄ ＵＳＡから入手可能））である。ヒトミエローマ細胞株およびマウス−ヒトヘテロミエローマ細胞株もまた、ヒトモノクローナル抗体の産生について報告されている（Ｋｏｚｂｏｒ，Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．，１３３：３００１（１９８４）；Ｂｒｏｄｅｕｒら、Ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ Ａｎｔｉｂｏｄｙ Ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ａｎｄ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｐｐ．５１−６３（Ｍａｒｃｅｌ Ｄｅｋｋｅｒ，Ｉｎｃ．，Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ，１９８７））。

【0228】

ハイブリドーマ細胞を生育している培養液を、抗原に特異的なモノクローナル抗体の産生についてアッセイする。好ましくは、ハイブリドーマ細胞によって産生されたモノクローナル抗体の結合特異性は、免疫沈降またはインビトロ結合アッセイ（例えば、ラジオイムノアッセイ（ＲＩＡ）または酵素結合免疫吸着アッセイ（ＥＬＩＳＡ））によって測定される。

【0229】

モノクローナル抗体の結合親和性は、例えば、Ｍｕｎｓｏｎら、Ａｎａｌ．Ｂｉｏｃｈｅｍ．，１０７：２２０（１９８０）のＳｃａｔｃｈａｒｄ解析によって測定され得る。

【0230】

ハイブリドーマ細胞が、所望の特異性、親和性および／または活性の抗体を産生すると同定された後、そのクローンを限界希釈手順によってサブクローニングし、そして標準的な方法（Ｇｏｄｉｎｇ，Ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ Ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ：Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ ａｎｄ Ｐｒａｃｔｉｃｅ，ｐｐ．５９−１０３（Ａｃａｄｅｍｉｃ Ｐｒｅｓｓ，１９８６））によって生育してもよい。この目的に適した培養液としては、例えば、Ｄ−ＭＥＭまたはＲＰＭＩ−１６４０培地が挙げられる。さらに、ハイブリドーマ細胞を、動物における腹水腫瘍としてインビボにおいて生育してもよい。

【0231】

サブクローンによって分泌されたモノクローナル抗体は、従来の免疫グロブリン精製手順（例えば、プロテインＡ−ＳＥＰＨＡＲＯＳＥ^ＴＭ、ヒドロキシルアパタイトクロマトグラフィ、ゲル電気泳動、透析またはアフィニティークロマトグラフィ）によって、培養液、腹水または血清から適切に分離される。

【0232】

モノクローナル抗体をコードするＤＮＡは、従来の手順を使用して（例えば、マウス抗体の重鎖および軽鎖をコードする遺伝子に特異的に結合することができるオリゴヌクレオチドプローブを使用することによって）、容易に単離され、配列決定される。ハイブリドーマ細胞は、そのようなＤＮＡの好ましい起源として働く。そのＤＮＡは、一旦単離されると、発現ベクター内に組み込まれ、次いで、そのベクターは、宿主細胞（例えば、Ｅ．ｃｏｌｉ細胞、サルＣＯＳ細胞、チャイニーズハムスター卵巣（ＣＨＯ）細胞、または、免疫グロブリンタンパク質を別途産生しないミエローマ細胞）にトランスフェクトされることにより、組換え宿主細胞においてモノクローナル抗体の合成が行われ得る。抗体をコードするＤＮＡの細菌中での組換え発現についての総論としては、Ｓｋｅｒｒａら、Ｃｕｒｒ．Ｏｐｉｎｉｏｎ ｉｎ Ｉｍｍｕｎｏｌ．，５：２５６−２６２（１９９３）およびＰｌｕｅｃｋｔｈｕｎ，Ｉｍｍｕｎｏｌ． Ｒｅｖｓ．，１３０：１５１−１８８（１９９２）が挙げられる。

【0233】

さらなる実施形態において、抗体または抗体フラグメントは、ＭｃＣａｆｆｅｒｔｙら、Ｎａｔｕｒｅ，３４８：５５２−５５４（１９９０）に記載されている技術を用いて作製された抗体ファージライブラリーから単離され得る。Ｃｌａｃｋｓｏｎら、Ｎａｔｕｒｅ，３５２：６２４−６２８（１９９１）およびＭａｒｋｓら、Ｊ．Ｍｏｌ． Ｂｉｏｌ．，２２２：５８１−５９７（１９９１）では、ファージライブラリーを用いた、それぞれマウス抗体およびヒト抗体の単離について記載されている。その後の刊行物では、チェインシャフリングによる高親和性（ｎＭ範囲）のヒト抗体の産生（Ｍａｒｋｓら、Ｂｉｏ／Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，１０：７７９−７８３（１９９２））、ならびに、非常に大きなファージライブラリーを構築するためのストラテジーとしてのコンビナトリアル感染およびインビボ組換え（Ｗａｔｅｒｈｏｕｓｅら、Ｎｕｃ．Ａｃｉｄｓ．Ｒｅｓ．，２１：２２６５−２２６６（１９９３））が記載されている。従って、これらの技術は、モノクローナル抗体を単離するための従来のモノクローナル抗体ハイブリドーマ技術に対する実行可能な代替手段である。

【0234】

例えば、相同なマウス配列の代わりにヒト重鎖定常ドメインおよびヒト軽鎖定常ドメインに対するコード配列を置換することによって（米国特許第４，８１６，５６７号；Ｍｏｒｒｉｓｏｎら、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ Ａｃａｄ．Ｓｃｉ． ＵＳＡ，８１：６８５１（１９８４））、または、免疫グロブリンコード配列に、非免疫グロブリンポリペプチドに対するコード配列の全部または一部を共有結合することによって、ＤＮＡを改変してもよい。

【0235】

代表的には、そのような非免疫グロブリンポリペプチドを、抗体の定常ドメインと置換するか、または、抗体の１つの抗原結合部位の可変ドメインと置換することにより、ある抗原に対する特異性を有する１つの抗原結合部位および異なる抗原に対する特異性を有する別の抗原結合部位を含むキメラ二価抗体が作製される。

【0236】

さらに、ＦｃγＲに対する親和性が高い改変Ｆｃ領域を含む抗体は、例えば、ＵＳ２００５／００３７０００およびＷＯ２００４／６３３５１（Ｍａｃｒｏｇｅｎｉｃｓ，Ｉｎｃ．ＳＴＡＶＥＮＨＡＧＥＮら）に示されるように、有効性の高いエフェクター細胞機能が望まれる疾患（例えば自己免疫疾患）を処置するために有用である。

【0237】

（ｉｉｉ）ヒト化抗体
非ヒト抗体をヒト化するための方法は、当該分野で報告されている。好ましくは、ヒト化抗体は、非ヒトである起源由来の抗体に導入された１つ以上のアミノ酸残基を有する。これらの非ヒトアミノ酸残基は、しばしば「移入」残基と呼ばれ、代表的には「移入」可変ドメインから得られる。ヒト化は、本質的には、超可変領域配列をヒト抗体の対応配列に置換することによる、Ｗｉｎｔｅｒおよび共同研究者の方法（Ｊｏｎｅｓら、Ｎａｔｕｒｅ，３２１：５２２−５２５（１９８６）；Ｒｉｅｃｈｍａｎｎら、Ｎａｔｕｒｅ，３３２：３２３−３２７（１９８８）；Ｖｅｒｈｏｅｙｅｎら、Ｓｃｉｅｎｃｅ，２３９：１５３４−１５３６（１９８８））に従って行なわれ得る。従って、そのような「ヒト化」抗体は、キメラ抗体（米国特許第４，８１６，５６７号）であり、ここで、インタクトなヒト可変ドメインよりも実質的に少ない分が、非ヒト種由来の対応配列によって置換されている。実際には、ヒト化抗体は、代表的には、いくつかの超可変領域残基および可能性のあるいくつかのＦＲ残基が、げっ歯類抗体における類似部位由来の残基によって置換されているヒト抗体である。

【0238】

ヒト化抗体を作製する際に使用するヒト可変ドメイン（軽鎖および重鎖）の選択は、抗原性を低減するために非常に重要である。いわゆる「ベストフィット（ｂｅｓｔ−ｆｉｔ）」法によれば、げっ歯類抗体の可変ドメインの配列を、既知のヒト可変ドメイン配列のライブラリー全体に対してスクリーニングする。次いで、げっ歯類の配列に最も近いヒト配列を、ヒト化抗体用のヒトフレームワーク領域（ＦＲ）として認める（Ｓｉｍｓら、Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．，１５１：２２９６（１９９３）；Ｃｈｏｔｈｉａら、Ｊ．Ｍｏｌ． Ｂｉｏｌ．，１９６：９０１（１９８７））。別の方法では、軽鎖または重鎖可変領域の特定のサブグループのすべてのヒト抗体のコンセンサス配列由来の特定のフレームワーク領域を使用する。同じフレームワークが、いくつかの異なるヒト化抗体に対して使用され得る（Ｃａｒｔｅｒら、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ．ＵＳＡ，８９：４２８５（１９９２）；Ｐｒｅｓｔａら、Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．，１５１：２６２３（１９９３））。

【0239】

抗原に対する高親和性および他の好ましい生物学的特性を保持している抗体をヒト化することがさらに重要である。この目的を達成するために、好ましい方法によれば、ヒト化抗体は、親配列およびヒト化配列の３次元モデルを用いて、親配列および様々な概念的なヒト化産物の解析のプロセスによって調製される。３次元免疫グロブリンモデルは、市販されており、当業者によく知られている。選択された候補免疫グロブリン配列の可能性のある３次元立体配座構造を図示および表示するコンピュータプログラムが利用可能である。これらの表示を調べることにより、免疫グロブリン配列候補が機能する際の残基のもっともらしい役割の解析、すなわち、免疫グロブリン候補が抗原に結合する能力に影響を及ぼす残基の解析が可能となる。このようにして、レシピエントおよび移入配列からＦＲ残基が、選択されて結合され得、所望の抗体の特徴（例えば、標的抗原に対する高親和性）が達成される。一般に、抗原結合に影響を及ぼす際に、超可変領域残基は、直接的かつ最も実質的に関与する。

【0240】

（ｉｖ）ヒト抗体
ヒト化の代替として、ヒト抗体を作製してもよい。例えば、免疫の際に、内因性の免疫グロブリン産生が行われない状況下で、ヒト抗体の全レパートリーを産生することができるトランスジェニック動物（例えば、マウス）を作製することが現在可能である。例えば、キメラマウスおよび生殖細胞系変異マウスにおける抗体重鎖連結領域（Ｊ_Ｈ）遺伝子のホモの欠失により、内因性の抗体産生が完全に阻害されることが報告されている。そのような生殖細胞系変異マウスにおけるヒト生殖細胞系免疫グロブリン遺伝子アレイの移入により、抗原チャレンジの際にヒト抗体が産生されることになる。例えば、Ｊａｋｏｂｏｖｉｔｓら、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ．ＵＳＡ，９０：２５５１（１９９３）；Ｊａｋｏｂｏｖｉｔｓら、Ｎａｔｕｒｅ，３６２：２５５−２５８（１９９３）；Ｂｒｕｇｇｅｒｍａｎｎら、Ｙｅａｒ ｉｎ Ｉｍｍｕｎｏ．，７：３３（１９９３）；および米国特許第５，５９１，６６９号、同第５，５８９，３６９号および同第５，５４５，８０７号を参照のこと。

【0241】

あるいは、ファージディスプレイ技術（ＭｃＣａｆｆｅｒｔｙら、Ｎａｔｕｒｅ ３４８：５５２−５５３（１９９０））を使用することにより、免疫されていないドナー由来の免疫グロブリン可変（Ｖ）ドメイン遺伝子レパートリーからインビトロにおいてヒト抗体および抗体フラグメントを作製することができる。この技術によれば、抗体Ｖドメイン遺伝子が、繊維状バクテリオファージ（例えば、Ｍ１３またはｆｄ）の多数または少数のコートタンパク質遺伝子にインフレームでクローニングされ、そして、ファージ粒子の表面上に機能的な抗体フラグメントとして提示する。その繊維状粒子が、ファージゲノムの一本鎖ＤＮＡコピーを含むので、抗体の機能的特性に基づいた選別により、それらの特性を示す抗体をコードする遺伝子の選別がなされる。従って、ファージは、Ｂ細胞の特性のいくつかを模倣する。ファージディスプレイは、種々の様式で行われ得る；それらの概説については、例えば、Ｊｏｈｎｓｏｎら、Ｃｕｒｒｅｎｔ Ｏｐｉｎｉｏｎ ｉｎ Ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ Ｂｉｏｌｏｇｙ ３：５６４−５７１（１９９３）を参照のこと。Ｖ遺伝子セグメントのいくつかの起源が、ファージディスプレイに使用され得る。Ｃｌａｃｋｓｏｎら、Ｎａｔｕｒｅ，３５２：６２４−６２８（１９９１）では、免疫されたマウスの脾臓由来のＶ遺伝子の小さい無作為なコンビナトリアルライブラリーから抗オキサゾロン抗体の多様なアレイが単離された。免疫されていないヒトドナー由来のＶ遺伝子のレパートリーが、構築され得、そして、抗原（自己抗原を含む）の多様なアレイに対する抗体が、Ｍａｒｋｓら、Ｊ．Ｍｏｌ．Ｂｉｏｌ．２２２：５８１−５９７（１９９１）またはＧｒｉｆｆｉｔｈら、ＥＭＢＯ Ｊ．１２：７２５−７３４（１９９３）によって報告された技術に従って本質的に単離され得る。米国特許第５，５６５，３３２号および同第５，５７３，９０５号もまた参照のこと。

【0242】

ヒト抗体は、インビトロにおいて活性化されたＢ細胞によっても産生され得る（米国特許第５，５６７，６１０号および同第５，２２９，２７５号を参照のこと）。

【0243】

（ｖ）抗体フラグメント
抗体フラグメントを作製するための様々な技術が開発されてきた。従来は、これらのフラグメントは、インタクトな抗体のタンパク分解性消化から得られていた（例えば、Ｍｏｒｉｍｏｔｏら、Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌ ａｎｄ Ｂｉｏｐｈｙｓｉｃａｌ Ｍｅｔｈｏｄｓ ２４：１０７−１１７（１９９２）およびＢｒｅｎｎａｎら、Ｓｃｉｅｎｃｅ，２２９：８１（１９８５）を参照のこと）。しかしながら、現在、これらのフラグメントは、組換え宿主細胞によって直接産生され得る。例えば、抗体フラグメントは、上に記述された抗体ファージライブラリーから単離され得る。あるいは、Ｆａｂ’−ＳＨフラグメントを、Ｅ．ｃｏｌｉから直接回収して、化学的に結合することにより、Ｆ（ａｂ’）_２フラグメントが形成され得る（Ｃａｒｔｅｒら、Ｂｉｏ／Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ １０：１６３−１６７（１９９２））。別のアプローチによれば、Ｆ（ａｂ’）_２フラグメントは、組換え宿主細胞培養物から直接単離され得る。抗体フラグメントを作製するための他の技術は、当業者に明らかであろう。他の実施形態において、好ましい抗体は、一本鎖Ｆｖフラグメント（ｓｃＦｖ）である。ＷＯ９３／１６１８５；米国特許第５，５７１，８９４号；および米国特許第５，５８７，４５８号を参照のこと。抗体フラグメントはまた、例えば米国特許第５，６４１，８７０号に記載されているような、例えば「鎖状抗体」であり得る。そのような鎖状抗体フラグメントは、単一特異性または二重特異性であり得る。

【0244】

（ｖｉ）二重特異性抗体
二重特異性抗体は、少なくとも２つの異なるエピトープに対して結合特異性を有する抗体である。代表的な二重特異性抗体は、ＣＤ２０抗原の２つの異なるエピトープに結合し得るものである。他のそのような抗体は、ＣＤ２０に結合し得、第２のＢ細胞表面マーカーにさらに結合し得る。あるいは、抗ＣＤ２０結合腕は、細胞防御メカニズムをＢ細胞に集中させるために、白血球上のトリガー分子（例えば、Ｔ細胞レセプター分子（例えば、ＣＤ２またはＣＤ３）またはＩｇＧに対するＦｃレセプター（ＦｃγＲ）（例えば、ＦｃγＲＩ（ＣＤ６４）、ＦｃγＲＩＩ（ＣＤ３２）およびＦｃγＲＩＩＩ（ＣＤ１６）））に結合する腕と組み合わせられ得る。二重特異性抗体を使用することにより、ある特定の薬剤をＢ細胞に局在化させ得る。これらの抗体は、ＣＤ２０結合腕および上記薬剤（例えば、メトトレキサート）と結合する腕を有する。二重特異性抗体は、全長抗体または抗体フラグメント（例えば、Ｆ（ａｂ’）_２二重特異性抗体）として調製され得る。

【0245】

二重特異性抗体を作製するための方法は、当該分野で公知である。全長二重特異性抗体の従来の作製は、２つの免疫グロブリン重鎖−軽鎖対の同時発現に基づくものであり、その２本の鎖は、異なる特異性を有する（Ｍｉｌｌｓｔｅｉｎら、Ｎａｔｕｒｅ，３０５：５３７−５３９（１９８３））。免疫グロブリン重鎖および軽鎖の無作為な組み合わせであるので、これらのハイブリドーマ（クアドローマ）は、１０個の異なる抗体分子の可能性のある混合物（そのうちの１つだけが正しい二重特異性構造を有する）を産生する。その正しい分子の精製は、通常、アフィニティークロマトグラフィ工程によって行われるが、これは、繁雑であり、生成物の収率が低い。同様の手順は、ＷＯ９３／０８８２９およびＴｒａｕｎｅｃｋｅｒら、ＥＭＢＯ Ｊ．，１０：３６５５−３６５９（１９９１）において開示されている。

【0246】

別のアプローチによれば、所望の結合特異性（抗体−抗原結合部位）を有する抗体可変ドメインが、免疫グロブリン定常ドメイン配列に融合される。融合は、好ましくは、ヒンジ、ＣＨ２およびＣＨ３領域の少なくとも一部を含む免疫グロブリン重鎖定常ドメインを用いて行われる。その融合物の少なくとも１つに存在する軽鎖結合に必要な部位を含んでいる第１の重鎖定常領域（ＣＨ１）を有することが好ましい。免疫グロブリン重鎖融合物および所望であれば免疫グロブリン軽鎖をコードするＤＮＡは、別個の発現ベクターに挿入され、適当な宿主生物に同時にトランスフェクトされる。これにより、その構築物において使用される３つのポリペプチド鎖の比が等しくないことによって最適な収率がもたらされる実施形態において、その３つのポリペプチドフラグメントの相互の比率を調整することが非常に柔軟に行われる。しかしながら、少なくとも２つのポリペプチド鎖の等しい比での発現により、高収率がもたらされるとき、または、その比が、特に顕著でないとき、１つの発現ベクター中に２つまたは３つすべてのポリペプチド鎖に対するコード配列を挿入することが可能である。

【0247】

このアプローチの好ましい実施形態において、二重特異性抗体は、一方の腕における第１の結合特異性を有するハイブリッド免疫グロブリン重鎖および他方の腕におけるハイブリッド免疫グロブリン重鎖−軽鎖対（第２の結合特異性をもたらす）から構成される。この非対称構造により、不必要な免疫グロブリン鎖の組み合わせから所望の二重特異性化合物を分離することが容易となることが見出された。なぜなら、二重特異性分子の半分の１本のみに免疫グロブリン軽鎖が存在することにより、分離が容易となるからである。このアプローチは、ＷＯ９４／０４６９０に開示されている。二重特異性抗体の作製のさらなる詳細については、例えば、Ｓｕｒｅｓｈら、Ｍｅｔｈｏｄｓ ｉｎ Ｅｎｚｙｍｏｌｏｇｙ，１２１：２１０（１９８６）を参照のこと。

【0248】

米国特許第５，７３１，１６８号に記載されている別のアプローチによれば、抗体分子の対の間の界面を、操作することにより、組換え細胞培養物から回収されるヘテロ二量体のパーセンテージを最大にすることができる。好ましい界面は、少なくとも１対の抗体定常ドメインのＣ_Ｈ３ドメインを含む。この方法では、第１の抗体分子の界面由来の１つ以上の小さいアミノ酸側鎖が、より大きい側鎖（例えば、チロシンまたはトリプトファン）で置換される。大きいアミノ酸側鎖をより小さい側鎖（例えば、アラニンまたはトレオニン）で置換することによって、その大きい側鎖に対する代償性の同一または類似のサイズの「空洞」が、第２の抗体分子の界面上に作製される。これにより、ホモ二量体などの他の不必要な最終産物よりもヘテロ二量体の収量を増大させるメカニズムがもたらされる。

【0249】

二重特異性抗体には、架橋された抗体または「ヘテロ結合体」抗体が含まれる。例えば、ヘテロ結合体における抗体のうちの一方は、アビジンに結合され得、他方は、ビオチンに結合され得る。そのような抗体は、例えば、不必要な細胞に免疫系細胞を標的化するため（米国特許第４，６７６，９８０号）およびＨＩＶ感染の処置のために（ＷＯ９１／００３６０、ＷＯ９２／２００３７３およびＥＰ０３０８９）提案されている。ヘテロ結合体抗体は、任意の簡便な架橋方法を用いて作製され得る。適当な架橋剤は、当該分野で周知であり、多くの架橋技術とともに米国特許第４，６７６，９８０号において開示されている。

【0250】

抗体フラグメントから二重特異性抗体を作製するための技術もまた、文献に記載されている。例えば、二重特異性抗体は、化学結合を用いて調製され得る。Ｂｒｅｎｎａｎら、Ｓｃｉｅｎｃｅ，２２９：８１（１９８５）では、インタクトな抗体をタンパク分解的に切断して、Ｆ（ａｂ’）_２フラグメントを生成する手順が記載されている。これらのフラグメントを、ジチオール錯化剤亜ヒ酸ナトリウムの存在下で還元することにより、ビシナルジチオールを安定化し、そして分子間のジスルフィド形成を妨げる。次いで、生成されたＦａｂ’フラグメントをチオニトロベンゾエート（ＴＮＢ）誘導体に変換する。次いで、Ｆａｂ’−ＴＮＢ誘導体の１つを、メルカプトエチルアミンを用いて還元することによりＦａｂ’−チオールに再変換し、そして等モル量の他のＦａｂ’−ＴＮＢ誘導体と混合することにより、二重特異性抗体が形成される。この生成された二重特異性抗体は、酵素の選択的固定化用の薬剤として使用され得る。

【0251】

組換え細胞培養物から直接的に二重特異性抗体フラグメントを作製し、単離するための様々な技術もまた、報告されている。例えば、二重特異性抗体は、ロイシンジッパーを用いて作製される。Ｋｏｓｔｅｌｎｙら、Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．，１４８（５）：１５４７−１５５３（１９９２）。ＦｏｓおよびＪｕｎタンパク質由来のロイシンジッパーペプチドを、遺伝子融合によって２つの異なる抗体のＦａｂ’部分に連結した。抗体ホモ二量体をヒンジ領域において還元することにより、モノマーが形成され、次いで、再度酸化されることにより、抗体へテロ二量体が形成された。この方法は、抗体ホモ二量体を作製するためにも利用され得る。Ｈｏｌｌｉｎｇｅｒら、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ． ＵＳＡ，９０：６４４４−６４４８（１９９３）によって報告された「ダイアボディ」技術は、二重特異性抗体フラグメントを作製するための別のメカニズムをもたらした。そのフラグメントは、同一鎖上の２つドメイン間で対を成すためには短すぎるリンカーによって軽鎖可変ドメイン（Ｖ_Ｌ）に接続された重鎖可変ドメイン（Ｖ_Ｈ）を含む。従って、１つのフラグメントのＶ_ＨおよびＶ_Ｌドメインを、別のフラグメントの相補的なＶ_ＬおよびＶ_Ｈドメインと対にすることより、２つの抗原結合部位が形成される。一本鎖Ｆｖ（ｓＦｖ）二量体を使用することによって二重特異性抗体フラグメントを作製するための別のストラテジーもまた報告されている。Ｇｒｕｂｅｒら、Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．，１５２：５３６８（１９９４）を参照のこと。

【0252】

２より多い結合価を有する抗体が、企図される。例えば、三重特異性抗体が、調製され得る。Ｔｕｔｔら、Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．，１４７：６０（１９９１）。
（ＩＶ．抗体の結合体および他の改変）
抗体の改変が、本明細書中において企図される。従って、１つの実施形態において、例えば、半減期もしくは安定性を増大するためかまたは別途抗体の薬物動態を改善するために、抗体を別の分子に結合体化してもよい。例えば、抗体は、種々の非タンパク質性ポリマー、例えば、ポリエチレングリコール（ＰＥＧ）、ポリプロピレングリコール、ポリオキシアルキレンまたはポリエチレングリコールとポリプロピレングリコールとの共重合体の１つに連結され得る。１つ以上のＰＥＧ分子に連結された、Ｆａｂ’などの抗体フラグメントは、本発明の特に好ましい実施形態である。

【0253】

本明細書中において開示される抗体はまた、リポソームとして製剤化され得る。抗体を含んだリポソームは、Ｅｐｓｔｅｉｎら、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ． ＵＳＡ，８２：３６８８（１９８５）；Ｈｗａｎｇら、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ． ＵＳＡ，７７：４０３０（１９８０）；米国特許第４，４８５，０４５号および同第４，５４４，５４５号；および１９９７年１０月２３日公開のＷＯ９７／３８７３１に記載されている方法などの当該分野で公知の方法によって調製される。循環時間が長いリポソームは、米国特許第５，０１３，５５６号に開示されている。

【0254】

特に有用なリポソームは、ホスファチジルコリン、コレステロールおよびＰＥＧ誘導体化ホスファチジルエタノールアミン（ＰＥＧ−ＰＥ）を含む脂質組成物を用いた逆相蒸発法によって生成され得る。リポソームは、規定のポアサイズのフィルターを通して押し出すことにより、所望の直径を有したリポソームが得られる。本発明の抗体のＦａｂ’フラグメントは、Ｍａｒｔｉｎら、Ｊ．Ｂｉｏｌ．Ｃｈｅｍ．２５７：２８６−２８８（１９８２）に記載されているようにジスルフィド交換反応を介してリポソームに結合体化され得る。

【0255】

本明細書中において記載されるタンパク質またはペプチド抗体のアミノ酸配列改変が、企図される。例えば、抗体の結合親和性および／または他の生物学的特性を改善することが望ましいことがある。抗体のアミノ酸配列改変体は、適切なヌクレオチド変化を抗体核酸に導入することによってか、またはペプチド合成によって、調製される。そのような改変としては、例えば、抗体のアミノ酸配列内の残基からの欠失および／または抗体のアミノ酸配列内の残基への挿入および／または抗体のアミノ酸配列内の残基の置換が挙げられる。欠失、挿入および置換の任意の組み合わせがなされることにより、最終的な構築物に至るが、ただし、その最終的な構築物は、所望の特徴を有するものである。そのアミノ酸変化はまた、抗体の翻訳後のプロセスを変化させ得る（グリコシル化部位の数または位置を変化させ得る）。

【0256】

変異誘発に好ましい位置である抗体のある特定の残基または領域を同定するために有用な方法は、Ｃｕｎｎｉｎｇｈａｍ ａｎｄ Ｗｅｌｌｓ，Ｓｃｉｅｎｃｅ，２４４：１０８１−１０８５（１９８９）に報告されているように「アラニンスキャニング変異誘発」と呼ばれている。ここでは、標的残基の残基または基（例えば、ａｒｇ、ａｓｐ、ｈｉｓ、ｌｙｓおよびｇｌｕなどの荷電残基）を特定し、それらをアミノ酸と抗原との相互作用に影響を与える中性アミノ酸または負に帯電したアミノ酸（最も好ましくは、アラニンまたはポリアラニン）で置換する。次いで、その置換部位においてまたは置換部位に対してさらなる改変体または他の改変体を導入することによって、置換に対して機能性の感受性を示すそれらのアミノ酸の位置を絞る。このようにして、アミノ酸配列バリエーションを導入するための部位を予め決定するが、変異の性質自体は、予め決定する必要はない。例えば、所与の部位における変異の成績を解析するために、標的コドンまたは標的領域においてアラニンスキャニングまたはランダム突然変異誘発を行い、発現される抗体改変体を所望の活性についてスクリーニングする。

【0257】

アミノ酸配列挿入には、１残基から１００以上の残基を含むポリペプチドの範囲の長さの、アミノ末端および／またはカルボキシル末端の融合ならびに１個または複数個のアミノ酸残基の配列内の挿入が含まれる。末端挿入の例としては、Ｎ末端にメチオニル残基を有する抗体またはポリペプチドもしくはポリマーに融合された抗体が挙げられる。抗体分子の他の挿入性の改変体としては、酵素の抗体のＮ末端もしくはＣ末端への融合または抗体の血清半減期を増大させるポリペプチドへの融合が挙げられる。

【0258】

改変体の別のタイプは、アミノ酸置換改変体である。これらの改変体は、抗体分子中に異なる残基によって置換された少なくとも１つのアミノ酸残基を有する。抗体の置換による変異誘発のための最も関心の高い部位としては、超可変領域が挙げられるが、ＦＲの変更もまた企図される。保存的置換は、以下の「好ましい置換」という表題の表において示される。そのような置換が、生物学的活性の変化をもたらす場合、以下の表中で「代表的な置換」と称されるか、またはアミノ酸クラスを参照して以下にさらに記載されるような、さらなる置換による変更が、導入され得、そしてその生成物がスクリーニングされ得る。

【0259】

【化16】

【0260】

【化17】

抗体の生物学的特性における置換性の改変は、（ａ）置換の範囲におけるポリペプチド骨格の構造、例えば、シートまたはへリックスの立体配座、（ｂ）標的部位における分子の電荷もしくは疎水性、または（ｃ）側鎖の容積、の維持に対する効果が著しく異なる置換を選択することによって達成される。アミノ酸は、それらの側鎖の特性の類似性に従って分類され得る（Ａ．Ｌ．Ｌｅｈｎｉｎｇｅｒ，Ｂｉｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ，ｓｅｃｏｎｄ ｅｄ．，ｐｐ．７３−７５，Ｗｏｒｔｈ Ｐｕｂｌｉｓｈｅｒｓ，Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ（１９７５））：
（１）非極性：Ａｌａ（Ａ）、Ｖａｌ（Ｖ）、Ｌｅｕ（Ｌ）、Ｉｌｅ（Ｉ）、Ｐｒｏ（Ｐ）、Ｐｈｅ（Ｆ）、Ｔｒｐ（Ｗ）、Ｍｅｔ（Ｍ）
（２）非電荷極性：Ｇｌｙ（Ｇ）、Ｓｅｒ（Ｓ）、Ｔｈｒ（Ｔ）、Ｃｙｓ（Ｃ）、Ｔｙｒ（Ｙ）、Ａｓｎ（Ｎ）、Ｇｌｎ（Ｑ）
（３）酸性：Ａｓｐ（Ｄ）、Ｇｌｕ（Ｅ）
（４）塩基性：Ｌｙｓ（Ｋ）、Ａｒｇ（Ｒ）、Ｈｉｓ（Ｈ）
あるいは、天然に存在する残基は、共通の側鎖特性に基づいて以下の群に分類され得る：
（１）疎水性：ノルロイシン、Ｍｅｔ、Ａｌａ、Ｖａｌ、Ｌｅｕ、Ｉｌｅ；
（２）中性親水性：Ｃｙｓ、Ｓｅｒ、Ｔｈｒ、Ａｓｎ、Ｇｌｎ；
（３）酸性：Ａｓｐ、Ｇｌｕ；
（４）塩基性：Ｈｉｓ、Ｌｙｓ、Ａｒｇ；
（５）鎖配向に影響を及ぼす残基：Ｇｌｙ、Ｐｒｏ；
（６）芳香族：Ｔｒｐ、Ｔｙｒ、Ｐｈｅ。

【0261】

非保存的置換は、これらのクラスのうちの１つのメンバーを別のクラスのメンバーと交換することを伴う。

【0262】

抗体の適正な立体配座の維持に関与しない任意のシステイン残基もまた、分子の酸化的な安定性を改善するため、および異常な架橋を妨げるために、一般にセリンで置換され得る。逆に、システイン結合は、その安定性を増大させるために抗体に付加され得る（特に、抗体が、Ｆｖフラグメントなどの抗体フラグメントである場合）。

【0263】

置換性の改変体の特に好ましいタイプは、親抗体の１つ以上の超可変領域残基の置換を含む。一般に、さらなる発展のために選択される改変体は、それらを生成する親抗体と比べて生物学的特性が改善されている。そのような置換性の改変体を生成するための簡便な方法は、ファージディスプレイを用いた親和性成熟である。簡潔には、いくつかの超可変領域部位（例えば、６〜７部位）を成熟させて、各部位において可能なすべてのアミノ置換を生成する。このように生成された抗体改変体を、各粒子内にパッケージングされたＭ１３の遺伝子ＩＩＩ産物への融合物として繊維状ファージ粒子から一価の様式で提示する。次いで、ファージディスプレイされた改変体を、本明細書中において開示されるようなそれらの生物学的活性（例えば、結合親和性）についてスクリーニングする。改変のための超可変領域の候補部位を同定するために、アラニンスキャニング変異誘発を行うことにより、抗原結合性に著しく寄与する超可変領域残基を同定することができる。あるいは、または、さらに、抗体と抗原との接点を同定するために、抗原−抗体複合体の結晶構造を解析することが有益であり得る。そのような接触残基および隣接残基は、本明細書中において詳述される技術に従う置換の候補である。一旦、そのような改変体が生成されると、改変体のパネルは、本明細書中において記載されるようなスクリーニングに供され、そして、１つ以上の関連アッセイにおいて優れた特性を有した抗体が、さらなる発展のために選別され得る。

【0264】

別のタイプの抗体のアミノ酸改変体は、抗体の元のグリコシル化パターンを変化させるものである。そのような変化としては、抗体中に見られる１つ以上の炭水化物部分の欠失および／または抗体中に存在しない１つ以上のグリコシル化部位の付加が挙げられる。

【0265】

ポリペプチドのグリコシル化は、代表的には、Ｎ結合型またはＯ結合型である。Ｎ結合型とは、アスパラギン残基の側鎖への炭水化物部分の付着のことをいう。トリペプチド配列アスパラギン−Ｘ−セリンおよびアスパラギン−Ｘ−トレオニン（ここで、Ｘは、プロリン以外の任意のアミノ酸である）は、アスパラギン側鎖への炭水化物部分の酵素的な付着の認識配列である。従って、ポリペプチド中にこれらのトリペプチド配列のいずれかが存在することにより、グリコシル化可能部位が作製される。Ｏ結合型グリコシル化とは、ヒドロキシアミノ酸（最もよくあるのはセリンまたはトレオニンであるが、５−ヒドロキシプロリンまたは５−ヒドロキシリジンもまた使用され得る）への糖Ｎ−アセチルガラクトサミン（ａｃｅｙｌｇａｌａｃｔｏｓａｍｉｎｅ）、ガラクトースまたはキシロースのうちの１つの付着のことをいう。

【0266】

抗体へのグリコシル化部位の付加は、上記のトリペプチド配列の１つ以上を含むようにアミノ酸配列を変更することによって都合よく達成される（Ｎ結合型グリコシル化部位の場合）。元の抗体の配列に対して、１つ以上のセリンまたはトレオニン残基を付加するか、またはそれらによって置換することによる変更を行ってもよい（Ｏ結合型グリコシル化部位の場合）。

【0267】

抗体が、Ｆｃ領域を含む場合、それに付着している炭水化物が、変更され得る。例えば、抗体のＦｃ領域にフコースが付着されていない成熟炭水化物構造を有する抗体は、米国特許出願ＵＳ２００３／０１５７１０８（Ｐｒｅｓｔａ，Ｌ．）に記載されている。ＵＳ２００４／００９３６２１（Ｋｙｏｗａ Ｈａｋｋｏ Ｋｏｇｙｏ Ｃｏ．，Ｌｔｄ）もまた参照のこと。抗体のＦｃ領域に付着している炭水化物中に分岐Ｎ−アセチルグルコサミン（ＧｌｃＮＡｃ）を有する抗体は、ＷＯ２００３／０１１８７８，Ｊｅａｎ−Ｍａｉｒｅｔらおよび米国特許第６，６０２，６８４号，Ｕｍａｎａらにおいて言及されている。抗体のＦｃ領域に付着しているオリゴ糖中に少なくとも１つのガラクトース残基を有する抗体は、ＷＯ１９９７／３００８７，Ｐａｔｅｌらにおいて報告されている。抗体のＦｃ領域に付着している炭水化物を変更させた抗体に関するＷＯ１９９８／５８９６４（Ｒａｊｕ，Ｓ．）およびＷＯ１９９９／２２７６４（Ｒａｊｕ，Ｓ．）もまた参照のこと。改変グリコシル化が行われた抗原結合分子についてのＵＳ２００５／０１２３５４６（Ｕｍａｎａら）もまた参照のこと。

【0268】

本明細書中の好ましいグリコシル化改変体は、Ｆｃ領域に付着した炭水化物構造がフコースを有しないＦｃ領域を含む。そのような改変体は、ＡＤＣＣ機能が改善されている。必要に応じて、Ｆｃ領域は、ＡＤＣＣをさらに改善する、Ｆｃ領域中の１つ以上のアミノ酸置換（例えば、Ｆｃ領域の２９８位、３３３位および／または３３４位（残基のＥｕナンバリング）における置換）をさらに含む。「脱フコシル化された（ｄｅｆｕｃｏｓｙｌａｔｅｄ）」抗体または「フコース欠損」抗体に関する刊行物の例としては、ＵＳ２００３／０１５７１０８；ＷＯ２０００／６１７３９；ＷＯ２００１／２９２４６；ＵＳ２００３／０１１５６１４；ＵＳ２００２／０１６４３２８；ＵＳ２００４／００９３６２１；ＵＳ２００４／０１３２１４０；ＵＳ２００４／０１１０７０４；ＵＳ２００４／０１１０２８２；ＵＳ２００４／０１０９８６５；ＷＯ２００３／０８５１１９；ＷＯ２００３／０８４５７０；ＷＯ２００５／０３５５８６；ＷＯ２００５／０３５７７８；ＷＯ２００５／０５３７４２；Ｏｋａｚａｋｉら、Ｊ．Ｍｏｌ．Ｂｉｏｌ．３３６：１２３９−１２４９（２００４）；Ｙａｍａｎｅ−Ｏｈｎｕｋｉら、Ｂｉｏｔｅｃｈ．Ｂｉｏｅｎｇ．８７：６１４（２００４）が挙げられる。脱フコシル化された抗体を産生する細胞株の例としては、タンパク質フコシル化が欠損したＬｅｃ１３ ＣＨＯ細胞（Ｒｉｐｋａら、Ａｒｃｈ．Ｂｉｏｃｈｅｍ．Ｂｉｏｐｈｙｓ．２４９：５３３−５４５（１９８６）；米国特許出願ＵＳ２００３／０１５７１０８Ａ１，Ｐｒｅｓｔａ，Ｌ；およびＷＯ２００４／０５６３１２Ａ１，Ａｄａｍｓら、特に実施例１１）およびノックアウト細胞株（例えば、アルファ−１，６−フコシルトランスフェラーゼ遺伝子であるＦＵＴ８ノックアウトＣＨＯ細胞）（Ｙａｍａｎｅ−Ｏｈｎｕｋｉら、Ｂｉｏｔｅｃｈ．Ｂｉｏｅｎｇ．８７：６１４（２００４））が挙げられる。

【0269】

抗体のアミノ酸配列改変体をコードする核酸分子は、当該分野で公知の種々の方法によって調製される。これらの方法としては、天然源からの単離（天然に存在するアミノ酸配列改変体の場合）、または、抗体のそれより前に調製された改変体もしくは非改変体バージョンのオリゴヌクレオチド媒介性（または部位特異的）突然変異誘発、ＰＣＲ突然変異誘発およびカセット突然変異誘発による調製が挙げられるが、これらに限定されない。

【0270】

エフェクター機能に関して、例えば、抗体のＡＤＣＣおよび／またはＣＤＣを増強するために本発明の抗体を改変することが望ましい場合がある。これは、抗体のＦｃ領域に１つ以上のアミノ酸置換を導入することによって達成され得る。あるいは、または、さらに、システイン残基をＦｃ領域に導入してもよく、それにより、この領域における鎖間のジスルフィド結合の形成が可能となる。そのように生成されたホモ二量体の抗体は、内部移行の能力が改善され得、そして／または、補体媒介性細胞殺滅およびＡＤＣＣが増大され得る。Ｃａｒｏｎら、Ｊ．Ｅｘｐ Ｍｅｄ．１７６：１１９１−１１９５（１９９２）およびＳｈｏｐｅｓ，Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．１４８：２９１８−２９２２（１９９２）を参照のこと。ホモ二量体の抗体はまた、Ｗｏｌｆｆら、Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ５３：２５６０−２５６５（１９９３）において記載されているようなへテロ二官能性クロスリンカーを用いて調製され得る。あるいは、２つのＦｃ領域を有し、それにより増強された補体溶解能力およびＡＤＣＣ能力を有し得る抗体が、設計され得る。Ｓｔｅｖｅｎｓｏｎら、Ａｎｔｉ−Ｃａｎｃｅｒ Ｄｒｕｇ Ｄｅｓｉｇｎ ３：２１９−２３０（１９８９）を参照のこと。

【0271】

ＷＯ００／４２０７２（Ｐｒｅｓｔａ，Ｌ．）では、ヒトエフェクター細胞の存在下でＡＤＣＣ機能が改善された抗体（そのＦｃ領域中にアミノ酸置換を含む）が記載されている。好ましくは、ＡＤＣＣが改善された抗体は、Ｆｃ領域の２９８位、３３３位および／または３３４位において置換を含む。好ましくは、変更されたＦｃ領域は、これらの位置のうち１、２または３個の置換を含むかまたはそれらからなるヒトＩｇＧ１Ｆｃ領域である。

【0272】

Ｃ１ｑ結合性および／またはＣＤＣが変化した抗体は、ＷＯ９９／５１６４２、米国特許第６，１９４，５５１Ｂ１号、米国特許第６，２４２，１９５Ｂ１号、米国特許第６，５２８，６２４Ｂ１号および米国特許第６，５３８，１２４号（Ｉｄｕｓｏｇｉｅら）に記載されている。その抗体は、そのＦｃ領域の２７０位、３２２位、３２６位、３２７位、３２９位、３１３位、３３３位および／または３３４位のアミノ酸の１つ以上においてアミノ酸置換を含む。

【0273】

抗体の血清半減期を増大させるために、例えば、米国特許第５，７３９，２７７号に記載されているように抗体（特に抗体フラグメント）にサルベージレセプター結合エピトープを組み込んでもよい。本明細書中で使用されるとき、用語「サルベージレセプター結合エピトープ」とは、ＩｇＧ分子のインビボ血清半減期の増大に関与する、ＩｇＧ分子（例えば、ＩｇＧ_１、ＩｇＧ_２、ＩｇＧ_３またはＩｇＧ_４）のＦｃ領域のエピトープのことをいう。Ｆｃ領域中に置換を有し、血清半減期が増大された抗体はまた、ＷＯ００／４２０７２（Ｐｒｅｓｔａ，Ｌ．）に記載されている。

【0274】

３つ以上（好ましくは、４つ）の機能的な抗原結合部位を有する操作された抗体もまた企図される（米国特許出願番号ＵＳ２００２／０００４５８７Ａ１，Ｍｉｌｌｅｒら）。（Ｖ．薬学的処方物）
本発明に従って使用される抗体の治療的な処方物は、所望の程度の純度を有する抗体を任意の薬学的に許容可能なキャリア、賦形剤または安定剤と混合することによって（Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ’ｓ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ １６ｔｈ ｅｄｉｔｉｏｎ，Ｏｓｏｌ，Ａ．Ｅｄ．（１９８０））、凍結乾燥された処方物または水溶液の形態で、貯蔵のために調製される。許容可能なキャリア、賦形剤または安定剤は、使用される投薬量および濃度においてレシピエントに対して無毒性であり、それらとしては、緩衝液（例えば、リン酸、クエン酸および他の有機酸）；アスコルビン酸およびメチオニンを含む酸化防止剤；保存剤（例えば、オクタデシルジメチルベンジル塩化アンモニウム；塩化ヘキサメトニウム；塩化ベンザルコニウム、塩化ベンゼトニウム；フェノール、ブチルまたはベンジルアルコール；メチルパラベンまたはプロピルパラベンなどのアルキルパラベン；カテコール；レソルシノール；シクロヘキサノール；３−ペンタノール；およびｍ−クレゾール）；低分子量（約１０残基未満）のポリペプチド；タンパク質（例えば、血清アルブミン、ゼラチンまたは免疫グロブリン）；ポリビニルピロリドンなどの親水性ポリマー；アミノ酸（例えば、グリシン、グルタミン、アスパラギン、ヒスチジン、アルギニンまたはリシン）；グルコース、マンノースまたはデキストリンを含む、単糖類、二糖類および他の炭水化物；ＥＤＴＡなどのキレート剤；糖（例えば、スクロース、マンニトール、トレハロースまたはソルビトール）；ナトリウムなどの塩形成対イオン；金属錯体（例えば、Ｚｎ−タンパク質錯体）；ならびに／または非イオン性界面活性剤（例えば、ＴＷＥＥＮ^ＴＭ、ＰＬＵＲＯＮＩＣＳ^ＴＭまたはポリエチレングリコール（ＰＥＧ））が挙げられる。

【0275】

代表的な抗ＣＤ２０抗体処方物は、ＷＯ９８／５６４１８に記載されている。この公報には、２〜８℃における貯蔵での最小有効期間が２年間である、４０ｍｇ／ｍＬのリツキシマブ、２５ｍＭ酢酸塩、１５０ｍＭトレハロース、０．９％ベンジルアルコール、０．０２％ポリソルベート２０を含む（ｐＨ５．０）複数回用量の液体の処方物が記載されている。別の目的の抗ＣＤ２０処方物は、９．０ｍｇ／ｍＬの塩化ナトリウム中の１０ｍｇ／ｍＬのリツキシマブ、７．３５ｍｇ／ｍＬのクエン酸ナトリウム二水和物、０．７ｍｇ／ｍＬのポリソルベート８０および注射用滅菌水を含む（ｐＨ６．５）。

【0276】

皮下投与用に適応された凍結乾燥処方物は、米国特許第６，２６７，９５８号（Ａｎｄｙａら）に記載されている。そのような凍結乾燥処方物は、適当な希釈剤を用いて高タンパク質濃度に再構成され得、そしてその再構成された処方物は、本明細書中において処置される哺乳動物の皮下に投与され得る。

【0277】

抗体の結晶化された形態もまた企図される。例えば、ＵＳ２００２／０１３６７１９Ａ１（Ｓｈｅｎｏｙら）を参照のこと。

【0278】

本明細書中の処方物はまた、必要であれば、１つより多い活性な化合物（上で述べられたような第２の薬物）を含み得、好ましくは、互いに悪影響を及ぼさない相補的な活性を有する化合物を含み得る。そのような薬物のタイプおよび有効量は、例えば、処方物中に存在する抗体の量および被験体の臨床上のパラメータに依存する。好ましいそのような薬物は、上に記載されたものである。

【0279】

活性成分はまた、例えば、コアセルベーション技術または界面重合によって調製されたマイクロカプセル、例えば、それぞれヒドロキシメチルセルロースマイクロカプセルまたはゼラチンマイクロカプセルおよびポリ（メチルメタクリレート（ｍｅｔｈｙｌｍｅｔｈａｃｙｌａｔｅ））マイクロカプセル中に封入され得るか、またはコロイド状薬物送達系（例えば、リポソーム、アルブミンミクロスフェア、マイクロエマルジョン、ナノ粒子およびナノカプセル）において封入され得るか、またはマクロエマルジョン中に封入され得る。そのような技術は、Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ’ｓ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ １６ｔｈ ｅｄｉｔｉｏｎ，Ｏｓｏｌ，Ａ．Ｅｄ．（１９８０）に開示されている。

【0280】

徐放性調製物が、調製され得る。徐放性調製物の適当な例としては、抗体を含む固体疎水性ポリマーの半透過性マトリックス（このマトリックスは、成形された物品の形態、例えば、フィルムまたはマイクロカプセルである）が挙げられる。徐放性マトリックスの例としては、ポリエステル、ヒドロゲル（例えば、ポリ（２−ヒドロキシエチル−メタクリレート）またはポリ（ビニルアルコール））、ポリ乳酸（米国特許第３，７７３，９１９号）、Ｌ−グルタミン酸とγエチル−Ｌ−グルタメートとの共重合体、非分解性エチレン−酢酸ビニル、分解性乳酸−グリコール酸共重合体（例えば、ＬＵＰＲＯＮ ＤＥＰＯＴ^ＴＭ（乳酸−グリコール酸共重合体および酢酸ロイプロリドから構成される注射可能なミクロスフェア）およびポリ−Ｄ−（−）−３−ヒドロキシ酪酸が挙げられる。

【0281】

インビボ投与に使用される処方物は、滅菌されていなければならない。これは、滅菌された濾過膜による濾過によって容易に達成される。

【0282】

（ＶＩ．製品）
本発明の別の実施形態において、上に記載された関節損傷の処置に有用な材料を含む製品が、提供される。本発明は、特に、（ａ）アンタゴニスト（例えば、Ｂ細胞表面マーカーに結合する抗体（例えば、ＣＤ２０抗体）を含む容器（好ましくは、その容器は、抗体および薬学的に許容可能なキャリアまたは希釈剤を容器内に含んでいる）；および（ｂ）被験体において関節損傷を処置するための指示を含む添付文書、を備えた製品を提供し、ここで、その指示は、被験体が、アンタゴニストまたは抗体（例えば、ＣＤ２０抗体）を投与され、次いで、投与から少なくとも約１ヶ月後に、投与の前のベースラインと比較したときの関節損傷の減少を判断するＸ線検査に供されることを示しており、ここで、投与されるアンタゴニストまたはＣＤ２０抗体などの抗体の量は、被験体の処置の成功を示唆する関節損傷の減少を達成するのに有効な量である。

【0283】

本発明のこの局面の好ましい実施形態において、本明細書中の製品は、第２の薬物を含む容器をさらに備え、ここで、上記アンタゴニストまたは抗体は、第１の薬物であり、上記製品は、有効量の第２の薬物で被験体を処置するための指示を含んだ添付文書にさらに備える。その第２の薬物は、上に示されたもののうちのいずれかであり得、代表的な第２の薬物は、抗生物質、免疫抑制剤、疾患修飾性抗リウマチ薬（ＤＭＡＲＤ）、疼痛管理薬剤、インテグリンアンタゴニスト、非ステロイド性抗炎症性薬物（ＮＳＡＩＤ）、サイトカインアンタゴニスト、ビスホスホネートもしくはホルモンまたはそれらの組み合わせをはじめとした上に示されたものであり、より好ましくは、ＤＭＡＲＤ、ＮＳＡＩＤ、疼痛管理薬剤または免疫抑制剤である。最も好ましくは、第２の薬物は、メトトレキサートである。

【0284】

この局面において、添付文書は、容器上に存在するか、または容器に付随している。適当な容器としては、例えば、瓶、バイアル、注射器などが挙げられる。容器は、種々の材料（例えば、ガラスまたはプラスチック）から形成され得る。容器は、関節損傷を処置するために有効な組成物を保持しているか、または含んでおり、そして、滅菌された接続口を有し得る（例えば、容器は、皮下注射用の針によって突き刺すことができる栓を有する静脈内用の溶液バッグまたはバイアルであり得る）。組成物中の少なくとも１つの活性な薬剤は、アンタゴニストまたは抗体である。表示または添付文書は、アンタゴニストまたは抗体の投薬の量および間隔に関する特別な指針を用いて、組成物を処置に適格な被験体において関節損傷を処置するために使用することおよび他の任意の薬物が提供されていることを示している。上記製品は、薬学的に許容可能な希釈緩衝液（例えば、注射用の静菌性水（ＢＷＦＩ）、リン酸緩衝食塩水、リンガー溶液および／またはデキストロース溶液）を含んでいるさらなる容器をさらに備える。上記製品は、商業的な観点およびユーザーの観点から望ましい他の材料（他の緩衝液、希釈剤、フィルター、針および注射器を含む）をさらに備え得る。

【0285】

一層特定な実施形態において、製品は、（ａ）アンタゴニスト（例えば、Ｂ細胞表面マーカーに結合する抗体（例えば、ＣＤ２０抗体）を含む容器（好ましくは、その容器は、抗体および薬学的に許容可能なキャリアまたは希釈剤を容器内に含んでいる）；および（ｂ）被験体において関節損傷を処置するための指示を含む添付文書を備え、ここで、その指示は、被験体が、アンタゴニストまたは抗体（例えば、ＣＤ２０抗体）を投与され、次いで、投与から少なくとも約５２週間後に、投与の前のベースラインと比較したときの関節損傷の減少を判断するＸ線検査に供されることを示しており、ここで、投与されるＣＤ２０抗体の量は、被験体の処置の成功を示唆する関節損傷の減少を達成するのに有効な量である。好ましい実施形態において、上記製品は、第２の薬物を含む容器を備え、ここで、上記アンタゴニストまたは抗体（例えば、ＣＤ２０抗体）は、第１の薬物であり、上記製品は、有効量の第２の薬物で被験体を処置するための指示を含んだ添付文書にさらに備える。好ましくは、第２の薬物は、メトトレキサートである。

【0286】

本発明のさらなる詳細は、以下の非限定的な実施例によって例示される。本明細書中のすべての引用文献の開示内容は、明示的に本明細書中において参考として援用される。

【実施例】

【0287】

（実施例１：以前の抗ＴＮＦ治療に対して不適当な応答を示していたかまたは寛容性を有しなかった患者におけるリツキシマブの有効性および安全性）
これは、Ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏＦ Ｌｏｎｇ−ｔｅｒｍ Ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｉｎ ＲＡ（ＲＥＦＬＥＸ）と呼ばれる多施設共同無作為化二重盲検並行群第ＩＩＩ相臨床試験である。研究デザインは、図１に示す。

【0288】

この研究の目的は、以下：
・１つ以上の抗ＴＮＦ治療に対して不適当な応答を示す、活性な関節リウマチを有する５１７人の患者においてメトトレキサート（ＭＴＸ）と組み合わせて使用するときのリツキシマブの有効性および安全性を判断すること
・この患者集団におけるリツキシマブの薬物動態および薬力学（例えば、Ｂ細胞枯渇の持続時間ならびに免疫グロブリンおよびリウマチ因子に対する効果の程度）を調査することであった。

【0289】

この研究の結果は、
・主要エンドポイント
・第２４週においてＡＣＲ２０反応を示す患者の割合
・副次エンドポイント
・第２４週においてＡＣＲ５０およびＡＣＲ７０反応を示す患者の割合
・ベースラインから第２４週までのＤＡＳ２８の変化
・第２４週におけるＥＵＬＡＲ反応
・ベースラインからのＡＣＲコアセットの変化
・ベースラインからのＳＦ−３６の変化
・第５６週におけるＧｅｎａｎｔ改変ＳｈａｒｐＸ線総合の変化
・第２４週におけるＧｅｎａｎｔ改変ＳｈａｒｐＸ線スコアの変化（診査）；
・糜爛スコアおよび関節腔狭小化スコアの変化
であった。

【0290】

この研究の重要な選択規準は、
・毒性または不適当な有効性の理由で、エタネルセプト、インフリキシマブまたはアダリムマブを用いた、以前または現在の処置に対して不適当な応答を示していること
・２５ｍｇを１週間に２回、３ヶ月以上にわたるエタネルセプト
・少なくとも４回の３ｍｇ／ｋｇ以上の点滴のインフリキシマブ
・３ヶ月間以上にわたる隔週での４０ｍｇのアダリムマブ
・スクリーニング前の最も近い４週間、固定用量で１０−２５ｍｇ／週の用量（経口（ｐ．ｏ．）または非経口）で少なくとも１２週間にわたってＭＴＸを投与されていなければならない
・無作為化の少なくとも４週間）インフリキシマブ、レフルノミドおよびアダリムマブについては８週間）前に他のすべてのＤＭＡＲＤ／生物学的応答変更因子を休薬すること
・１０ｍｇ／日以下のプレドニゾン等価物
・８個以上の腫脹関節数（ＳＪＣ）（６６関節数）および８個以上の圧痛のある関節数（ＴＪＣ）（６８関節数）
・ＣＲＰ≧１．５ｍｇ／ｄＬ（１５ｍｇ／Ｌ）またはＥＳＲ≧２８ｍｍ／ｈのいずれか
・関節リウマチに起因し得る明確な糜爛を有する少なくとも１つの関節のＸ線の証拠
であった。

【0291】

この研究の研究処置は、
・Ａ群：
・第１日目および第１５日目における１０００ｍｇのリツキシマブの２回のｉ．ｖ．点滴
・Ｂ群
・第１日目および第１５日目におけるプラセボｉ．ｖ．点滴
・両方の群
・各リツキシマブ／プラセボ点滴の前の１００ｍｇのｉ．ｖ．メチルプレドニゾロン
・第２〜７日目における６０ｍｇ／ｄおよび第８〜１４日目における３０ｍｇ／ｄのプレドニゾン
（６ヶ月後の結果：）

【0292】

【化18】

・ＩＴＴ
・無作為化
・点滴一部を投与
・無作為化されるとき解析
・プロトコル準拠
・上記のとおりであるが、プロトコルを遵守する
・安全性
・無作為化
・点滴の一部を投与
・投与されるとき解析
患者の人口統計学的項目：

【0293】

【化19】

患者のベースライン時の疾患特徴

【0294】

【化20】

患者の傾向

【0295】

【化21】

本研究の有効性の結果は、図１〜１２に示されている。

【0296】

本研究のＸ線結果は、図１３〜１７に示されている。

【0297】

ＡＣＲコアセットパラメータの変化の平均は、図１８に示されている。

【0298】

本研究の安全性解析は、図１９〜３１に示されている。

【0299】

ＲＥＦＬＥＸ研究の結論は、
・リツキシマブは、プラセボに対してＡＣＲ２０反応の比率の著しい増加に関連した（主要エンドポイント）
・副次エンドポイントおよび診査エンドポイントのすべて（ＤＡＳ、ＥＵＬＡＲ、ＡＣＲコアセット）は、主要解析を支持した
・Ｘ線結果により、治療群は、プラセボ群よりも２４週間にわたってＳｈａｒｐ−Ｇｅｎａｎｔ総合スコアが低いこと（図１３）、プラセボ群よりも２４週間にわたってＳｈａｒｐ−Ｇｅｎａｎｔ糜爛スコアが低いこと（図１４）、プラセボ群よりも２４週間にわたってＳｈａｒｐ−ＧｅｎａｎｔＪＳＮスコアが低いこと（図１５）、プラセボ群に対して処置の第２４週において糜爛スコアが変化していない患者の割合が非常に多いこと（図１６）が示され、そして図１７にプラセボ群および治療群についての第２４週におけるＸ線のエンドポイントの要約が示される
・リツキシマブは、概して十分に許容された
・点滴に関する事象
・プラセボと同等のすべての感染症の比率
・重篤な感染症の比率／発生率のわずかな増加
・免疫グロブリンに対して著しい影響がない
・低ＨＡＣＡ
（第５６週の結果：）

【0300】

【化22】

^＊第５６週において入手可能なＸ線データを有する患者
図４１は、第ＩＩＩ相ＲＥＦＬＥＸ臨床試験の処置群およびプラセボ群から選択される患者のサブグループの進行中の処置を含む、ＲＥＦＬＥＸ臨床試験の第５６週における患者の傾向をさらに例示している。

【0301】

図４２に示されているように、第５６週におけるＧｅｎａｎｔ改変Ｓｈａｒｐ総合スコア（Ｇｅｎａｎｔ，Ａｍ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３０：３５−４７（１９８３））、関節腔狭小化（ＪＳＮ）スコアおよび糜爛スコアの変化の平均のすべては、プラセボに対して統計的に有意な改善を示した。

【0302】

リツキシマブ処置の有効性は、経時的なＳｈａｒｐ−Ｇｅｎａｎｔ総合スコアの変化の平均によってさらに例示されている。図４３に示されるように、この改善は、第２４週から第５６週まで継続した。

【0303】

図４４は、Ｓｈａｒｐ−Ｇｅｎａｎｔ総合スコアの変化の累積分布を示している。

【0304】

図４５は、Ｓｈａｒｐ−Ｇｅｎａｎｔ総合スコアの変化によって表わされる感度解析の結果を示している。リツキシマブ＋ＭＴＸ治療群は、プラセボ＋ＭＴＸ治療群よりも一貫して優れていた。

【0305】

図４６は、それぞれ糜爛スコアおよびＧｅｎａｎｔ改変Ｓｈａｒｐスコアによって測定されたときに、第５６週の観察時に関節状態のＸ線変化を示さなかった患者のパーセンテージを示している。

【0306】

結論として、この臨床試験の結果は、リツキシマブが、不適当な応答を示すかまたは１つ以上のＴＮＦインヒビターに対する寛容性を有しない関節リウマチ（ＲＡ）患者においてＸ線撮影によって判断される進行を有意に阻害することを示す。さらに、この研究は、Ｂ細胞標的化治療が、Ｘ線撮影によって判断される進行を阻害することができるという第１の示唆をもたらす。

【0307】

（実施例２ ＲＡにおけるリツキシマブ：第ＩＩＩ相プログラム）
ＲＡにおいて評価する重要な結果としては、構造的な関節損傷の進行の阻害および身体機能の改善が挙げられる。これらに対する初期の影響は、長期間にわたって非常に有効であるので、この結果は、最近ＲＡと診断された患者にとって特に重要である。Ｇｅｎｏｖｅｓｅら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．４６：１４４３−１４５０（２００２）。それゆえ、初期ＲＡ患者の集団は、これらの重要な結果について研究するための適切な集団であり得る。

【0308】

これらの患者の適当なコントロール処置に関して、初期ＲＡに対する現在のゴールドスタンダードな治療は、ＭＴＸである。結果、ＭＴＸ未処置患者の集団を選別することおよびリツキシマブ＋ＭＴＸとＭＴＸのみとを比較することによって、これらの患者に対する現在のゴールドスタンダードとこの新規の処置アプローチとの比較がもたらされる。

【0309】

この研究は、活性なＲＡを有するＭＴＸ未処置患者においてＭＴＸのみと比較される、ＭＴＸと組み合わせたリツキシマブの安全性および有効性を評価するための多施設共同無作為化二重盲検（ｓｏｌｕｂｌｅ−ｂｌｉｎｄ）並行群第ＩＩＩ相対照研究である。

【0310】

（主要な目的：）
１．構造的な関節損傷において進行を予防する際のリツキシマブの有効性を判定することおよび活性なＲＡを有する患者においてＭＴＸを用いて処置を開始するリツキシマブの安全性を評価すること
２．患者の身体機能ならびにＲＡの徴候および症状を改善する際のリツキシマブの有効性を評価すること
３．標的ＲＡ患者集団におけるリツキシマブの薬物動態（ＰＫ）およびＰＫパラメータに対する共変量の影響を集団解析アプローチによって検討すること
４．リツキシマブのさらなるクールの長期間の有効性および安全性を探索すること。
（第１クール−研究デザイン：）
Ａ群：リツキシマブ５００ｍｇのｉ．ｖ．×２＋ＭＴＸ（７．５ｍｇから段階的に２０ｍｇまで増加、ｐ．ｏ．）
Ｂ群：リツキシマブ１０００ｍｇのｉ．ｖ．×２＋ＭＴＸ（７．５ｍｇから段階的に２０ｍｇまで増加、ｐ．ｏ．）
Ｃ群：リツキシマブのプラセボのｉ．ｖ．×２＋ＭＴＸ（７．５ｍｇから段階的に２０ｍｇまで増加、ｐ．ｏ．）
Ｃ群患者の場合、第１０４週から、リツキシマブ５００ｍｇのｉ．ｖ．×２＋ＭＴＸのクールによる再処置は、適格な患者に対して利用可能である。

【0311】

上記レジメンと一致して、再処置に対しては以下の規定が適用される：
（第２クール）
リツキシマブ＋ＭＴＸまたはプラセボ＋ＭＴＸの第２クールは、以下のことが達成されるときに可能な限りすぐに投与される：
１．研究中の薬剤の最後のクールの第１の点滴から最低２４週間が経過した場合
２．ＤＡＳ２８−ＥＳＲ＞２．６の場合
３．最も近い時点での血液サンプル解析において、好中球の絶対数（１．５×１０^３μＬ以上）、ＩｇＧ（５．０ｍｇ／ｍＬ以上）およびＩｇＭ（０．４０ｍｇ／ｍＬ以上）についての適格性基準が満たされた場合。

【0312】

さらに、患者は、以下に記載するような適格性除外規準８、１０および１１を満たさなければならない：
１．著しい心疾患または肺疾患（閉塞性肺疾患を含む）
２．原発性または続発性の免疫不全（その病歴または現在活性なもの）（既知のＨＩＶ感染の病歴を含む）
３．任意の種類の既知の活性な感染症（爪床の真菌感染は除く）、あるいは、入院が必要かまたは点滴の４週間以内に抗感染薬のｉ．ｖ．による処置もしくは点滴の前の２週間以内に経口抗感染薬の完了が必要な任意の感染の主要なエピソード
第２４週においてリツキシマブ／プラセボの第２クールに対する基準を満たさない患者は、その後４〜８週間ごとに続けられ、そして、上記基準に基づいて適格になった時点で第２クールを投与されることになる。
（さらなるクール：）
第４８週から、患者は、リツキシマブ／プラセボの第３クールを投与されるのに適格になり得る。第３クールおよびそれを超えるクールは、第２クールについての上記基準を満たしており、かつ、研究者が、リツキシマブの第１クールまたは第２クールの後に関連の臨床反応が存在するとみなした患者にのみ行われ得る。臨床反応を示さなかった患者は、安全性の追跡調査（ＳＦＵ）を中止するべきである。

【0313】

臨床反応を有したと見なされるが、現在はリツキシマブのさらなるクールに対する基準を満たしていない患者は、第４８週から第５６週まで４週間ごと、次いで、８週間ごとに継続され、そして上記基準に基づいて適格になった時点でさらなるクールを投与される。

【0314】

すべての患者が、各点滴の前に１００ｍｇのｉ．ｖ．メチルプレドニゾロンの前投薬を受ける。すべての患者が、単一用量または１週間あたりの分割用量として与えられる固定用量のフォレート（少なくとも５ｍｇ／週）も投与される。

【0315】

すべての患者が、固定用量で、任意のバックグラウンドコルチコステロイド（少なくとも１０ｍｇ／日のプレドニゾンまたは等価物）または経口非ステロイド性抗炎症性薬物（ＮＳＡＩＤ）を投与され続けるべきである。治療群間の地域およびＲＦ状態にわたって患者の偏りのない割り当てを確実にするために、無作為化は、地域（ＵＳまたはＲＯＷ）およびリウマチ因子（陽性または陰性）によって層別化される。

【0316】

患者は、最初の２４週間は４週間ごとに１回およびそれ以降は８週間ごとに１回（第４８〜５６週は、４週間ごとに来院することを除く）、有効性、安全性、免疫学および生活の質の評価のために来院する。Ｘ線評価は、第２４週および第５２週にスクリーニング時に行う。Ｘ線評価はまた、治験薬の１回目の投与の２および３年後にも行う。

【0317】

主要エンドポイント（改変Ｓｈａｒｐ総合スコアの変化）の評価は、第５２週に行う。副次エンドポイントおよび診査エンドポイントは、さらなるＸ線エンドポイントならびに徴候および症状、身体機能および緩解エンドポイントを含む。

【0318】

第５２週におけるＸ線評価の後の任意の時点において、腫脹関節数と圧痛のある関節数の両方において２０％の改善がなされていない患者は、高用量のＭＴＸまたは１つの非生物学的ＤＭＡＲＤによる救済療法を受け得る。

【0319】

本研究から任意の時点において脱落したか、または全処置期間を完了したすべての患者は、脱落または完了の第４、１２、２４、３６および４８週間後にＳＦＵ評価のために再度来院するべきである。これは、患者が本研究から脱落した後／本研究を完了した後の１年間、患者を効果的に追跡するものである。１年後に、患者の末梢Ｂ細胞数（ＣＤ１９）が、そのベースラインレベルまたは正常範囲内のいずれか低いほうに回復しない場合、Ｂ細胞が十分になるまで１２週間隔で、安全性の経過観察のための来院が、継続されるべきである。

【0320】

報告されるすべての重大な感染性の有害事象について、ＣＢＣ、差（ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｓ）、血小板、定量的ＩｇおよびＣＤ１９数を、感染性の有害事象が重大になる１週間以内に測定するべきである。

【0321】

脱落してＳＦＵに入る患者は、本研究から脱落した時点に関係なく、すべての予定された（第２４、５２、１０４および１５２週における）Ｘ線評価のために再度来院するように強く促される。これらの患者のＸ線写真は、無作為化のもとの日に対してもとの評価のスケジュールと一致して撮影される。

【0322】

約８５２人の患者が、この研究に起用され、３つの処置群に等しく無作為化される。患者は、地域（ＵＳまたはＲｅｓｔ ｏｆ Ｗｏｒｌｄ（ＲＯＷ））およびＲＦ状態（少なくとも２０ＩＵ／ｍＬのＲＦ陽性または２０ＩＵ／ｍＬ未満のＲＦ陰性）によって層別化される。ＲＦ陰性患者のすべての割合は、サンプルサイズ全体の２０％に制限される。起用は、いずれかの地域において登録されている３０％以上かつ７０％以下で競争される。何らかの理由で患者の処置が中断されても患者の交換は行われるべきではない。

【0323】

（標的集団：）
この研究についての標的集団は、初期の活性なＲＡを有し、ＭＴＸ未処置の患者である。

【0324】

（選択規準：）
研究に参加するのに適格な患者は、以下の基準を満たさなければならない：
１．書面によるインフォームドコンセントを受け、本研究のプロトコルの要求に応じることができ、また、それに応じる意思があること。
２．ＲＡの分類のための１９８７年改訂版ＡＣＲ基準に従って少なくとも８週間の間かつ４年以下の間、ＲＡと診断された患者であること。
３．ＭＴＸによる処置がなされておらず、かつ、その処置の候補であると考えられる患者であること。
４．スクリーニング時およびベースラインにおいて、腫脹関節数（ＳＪＣ）が少なくとも８個（６６関節数）であり、圧痛のある関節数（ＴＪＣ）が、少なくとも８個（６８関節数）であること。
５．スクリーニング時に、ＣＲＰが少なくとも１．２ｍｇ／ｄＬ（１２ｍｇ／Ｌ）であること。
６．年齢が、１８〜８０歳であること。
７．ベースラインの前の少なくとも４週間安定している場合、少なくとも１０ｍｇ／日の糖質コルチコイドであるプレドニゾロンまたは等価物が、許容されること。
８．ベースラインの前の少なくとも２週間安定している場合、ＮＳＡＩＤの使用が許容されること。
９．生殖能を有する患者（男性および女性）の場合、研究に参加している間を通して、信頼できる避妊の手段（例えば、ホルモン避妊薬、パッチ、子宮内デバイス、物理的遮断物）を使用すること。
１０．経口フォレートを投与される意思がなければならない。
１１．ＲＦ陰性患者の場合のみ、ＲＡに起因し得る明確な糜爛を有する少なくとも１つの関節のＸ線証拠があること。
１２．外来に基づく処置を受けることになる患者であるか、または現在そうである患者であること。

【0325】

（除外規準：）
ＲＡに関連した除外
１．ＲＡ以外のリウマチ性自己免疫疾患またはＲＡに続発する著しい全身性併発（例えば、血管炎、肺線維症またはフェルティ症候群が挙げられるがこれらに限定されない）。ＲＡに対して続発性のシェーグレン症候群または続発性の限定された皮膚血管炎は、許容される。
２．ＡＣＲ Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ Ｓｔａｔｕｓ ｉｎ ＲＡによって定義されるような機能性クラスＩＶ。
３．ＲＡ以外の炎症性関節疾患（例えば、痛風、反応性関節炎、乾癬性関節炎、セロネガティブ脊椎関節症、ライム病が挙げられるがこれらに限定されない）または他の全身性自己免疫障害（例えば、全身性エリテマトーデス、炎症性腸疾患、強皮症、炎症性筋障害、混合結合組織病または任意の重複症候群が挙げられるがこれらに限定されない）の病歴または現在そうである場合
４．１６歳未満で若年性特発性関節炎（ＪＩＡ）もしくは若年性ＲＡ（ＪＲＡ）および／またはＲＡと診断されていた場合。

【0326】

（全般的な健康状態に関連する除外）
５．ベースラインの前の１２週間以内に行われたか、または本研究中に計画される、骨／関節の手術／滑膜切除術（関節融合または関節置換術を含む）をはじめとした任意の外科的手順。
６．末梢静脈アクセスがないこと。
７．妊娠または授乳。
８．著しいかつ／もしくは制御されない心疾患または肺疾患（閉塞性肺疾患を含む）。
９．著しい合併症の証拠（例えば、研究者の見解で、患者の参加を妨げる、神経系、腎臓、肝臓、内分泌または胃腸管系の障害が挙げられるがこれらに限定されない）。
１０．原発性または続発性の免疫不全（その病歴または現在活性なもの）（既知のＨＩＶ感染の病歴を含む）。
１１．任意の種類の既知の活性な感染症（爪床の真菌感染は除く）、あるいは、入院が必要な任意の感染の主要なエピソード、または、ベースラインの４週間以内に抗感染薬のｉ．ｖ．による処置もしくはベースラインの前の２週間以内に経口抗感染薬の完了が必要な任意の感染の主要なエピソード
１２．ベースラインの前の５２週間以内に深層の空間（ｄｅｅｐ ｓｐａｃｅ）の感染／組織の感染（例えば、筋膜炎、膿瘍、骨髄炎）の病歴。
１３．重篤な再発性感染症または慢性感染症の病歴（胸部感染症についてのスクリーニングの場合、胸部Ｘ線検査が、スクリーニングの前の１２週間以内に行われていない場合、スクリーニング時に行われる）。
１４．癌（固形腫瘍、血液悪性腫瘍および上皮内癌（切除され、治癒した皮膚の基底細胞癌および扁平上皮癌は除く）を含む）の病歴。
１５．有効性評価のいずれか、特に、関節疼痛および腫脹に影響を及ぼし得る、任意の神経性（先天性または後天性）の血管性障害または全身性障害（例えば、パーキンソン病、脳性麻痺、糖尿病性ニューロパシー）。
１６．現在活性なアルコール乱用もしくは薬物乱用またはベースラインの前の２４週間以内のアルコール乱用もしくは薬物乱用の病歴。

【0327】

（薬剤に関連した除外）
１７．生物剤に対する重篤なアレルギー性反応もしくはアナフィラキシー反応またはリツキシマブの任意の成分もしくはマウスタンパク質に対する既知の過敏症の病歴。
１８．ＲＡに対する任意の承認された生物剤または治験中の生物剤による前処置。
１９．抗アルファ４インテグリン抗体または共刺激変更因子による前処置。
２０．ＭＴＸ以外の任意の生物剤またはＤＭＡＲＤによる同時処置。処置は、以下を除いてベースラインの１４日前に中断しなければならない：アザチオプリンについては少なくとも２８日前；レフルノミドについては少なくとも８週間前（または１１日間の標準的なコレスチラミン洗浄後または活性炭洗浄後の１４日以上）。
２１．治験薬（例えば、ＣＡＭＰＡＴＨ、抗ＣＤ４、抗ＣＤ５、抗ＣＤ３、抗ＣＤ１９、抗ＣＤ１１ａ、抗ＣＤ２２、ＢＬｙｓ／ＢＡＦＦおよび抗ＣＤ２０）を含む任意の細胞枯渇治療による前処置。
２２．ベースラインの２８日以内または治験薬の５半減期以内（いずれか長いほう）の任意の治験薬による処置。
２３．ベースラインの前の２８日以内の生ワクチン／弱毒化ワクチンの接種（リツキシマブ／プラセボを投与する前に、患者の予防接種の記録および免疫の必要性を慎重に検討すべきであることが推奨される）。
２４．ベースラインの前の４週間以内の関節内または非経口の糖質コルチコイド。
２５．ｉ．ｖ．糖質コルチコイドに対する不寛容性または禁忌。

【0328】

（検査所見に関連した除外）
２６．１回目のリツキシマブ点滴の前に測定したとき、血清ヒト絨毛性ゴナドトロピン（ｈＣＧ）が陽性である場合。
２７．Ｂ型肝炎表面抗原（ＨＢｓＡｇ）、Ｂ型肝炎コア抗体（ＨＢｓＡｂ）またはＣ型肝炎血清学に対する検査が陽性である場合。
２８．ヘモグロビンが、８．０ｇ／ｄＬ未満である場合。
２９．血清ＩｇＧおよび／またはＩｇＭの濃度が、それぞれ５．０ｍｇ／ｍＬ未満および０．４０ｍｇ／ｍＬ未満である場合。
３０．好中球絶対数（ＡＮＣ）が、１．５×１０^３／μＬ未満である場合。
３１．ＡＳＴまたはＡＬＴが、正常範囲の上限の２．５倍を超える場合。

【0329】

処置の終点は、３年経過した時点と定義され、その後、少なくとも１年間、さらなるＳＦＵ期間が設けられる。

【0330】

リツキシマブ（５００ｍｇまたは１０００ｍｇ）＋ＭＴＸまたはプラセボ＋ＭＴＸが、第１日目および第１５日目にＩＶ点滴によって投与される。患者は、２４週間ごとに１回の再処置という最大頻度での再処置（１４日空けて２用量）に適格な場合がある。リツキシマブ＋ＭＴＸを投与されるために最初に無作為化された患者は、本研究を通して同じ用量で再処置を受ける。第１０４週まで、プラセボ＋ＭＴＸに関して最初に無作為化された患者は、リツキシマブ（５００ｍｇ）＋ＭＴＸを投与されるのに適格な場合がある。１００ｍｇのｉ．ｖ．メチルプレドニゾロンによる前投薬が、各点滴の前に投与される。

【0331】

メトトレキサート錠剤（７．５ｍｇ／週から段階的に２０ｍｇ／週まで増加）をすべての群に経口的に投与する。

【0332】

すべての患者に対して、点滴反応に対する能力を低減するために点滴を開始する３０〜６０分前にパラセタモール／アセトアミノフェン（１ｇのｐ．ｏ．）およびジフェンヒドラミンＨＣｌ（１００ｍｇのｉ．ｖ．または経口の等価な抗ヒスタミン剤）を前投薬するべきであると推奨される。

【0333】

患者は、単一用量または１週間あたりの分割用量として与えられるフォレートまたは等価物（少なくとも５ｍｇ／週）を投与される。

【0334】

患者は、任意のバックグラウンド糖質コルチコイド（少なくとも１０ｍｇ／日のプレドニゾンまたは等価物）を投与され続け得る。必要であれば、鎮痛剤を疼痛のために使用してもよい。

【0335】

主要エンドポイントは、割り付けに基づいた改変（ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｉｎｔｅｎｔ−ｔｏ−ｔｒｅａｔ）（ＩＴＴ）集団を用いた、第５２週におけるスクリーニング時からの改変Ｓｈａｒｐ総合スコアの変化である。

【0336】

Ｘ線の副次エンドポイントは、
１．第２４および１０４週における改変Ｓｈａｒｐ総合スコアの変化
２．第５２週における改変Ｓｈａｒｐ糜爛スコアの変化
３．第５２週における改変関節腔狭小化スコアの変化
４．第５２週においてＸ線撮影によって判断される進行がない患者の割合（０以下の改変Ｓｈａｒｐ総合スコアの変化と定義される）。さらに、第２４および１０４週におけるＸ線撮影によって判断される進行がない患者の割合を解析する。

【0337】

Ｘ線の診査エンドポイントは、
１．改変Ｓｈａｒｐスコアの変化が、経時的に現われること。
２．第２４、５２および１０４週においてＸ線撮影によって判断される進行がない患者の割合が、以下のサブカテゴリーにおいてさらに現われること
ａ．スクリーニング時から改変Ｓｈａｒｐ糜爛スコアの変化がない患者の割合
ｂ．スクリーニング時から改変関節腔狭小化スコアの変化がない患者の割合
ｃ．新たに侵食された関節がない患者の割合
Ｘ線撮影によって判断される評価は、以下のとおりに行われる：各手の後側−前側（ＰＡ）および各肢の前側−後側（ＡＰ）の別々のＸ線写真を、評価のスケジュールのとおり撮影する。スクリーニングのための来院時に、Ｘ線写真の可読性および質（手、手首および肢のＸ線検査の手順マニュアルに見られるような）を、患者が施設を去る前に確認しなければならない。スクリーニングのための来院時のＲＦ陰性患者のＸ線写真は、中央の判断施設によって、ＲＡに起因し得る明らかな糜爛を有する少なくとも１つの関節のＸ線証拠について調べられる。すべてのＸ線写真は、Ｇｅｎａｎｔ，Ａｍ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３０：３５−４７（１９８３）による改変のようなＳｈａｒｐに従った方法を用いて評価される。主要な評価は、第５２週における改変Ｓｈａｒｐ総合スコアのスクリーニング時からの変化である。改変Ｓｈａｒｐ総合スコアは、手と肢の両方の糜爛スコアと関節腔狭小化スコアとを併せたものである。糜爛総合スコアの最大値は、手の場合は１００、肢の場合は４２であり、関節腔狭小化についての最大スコアは、手の場合は１００、肢の場合は４８である。達成可能な改変Ｓｈａｒｐ総合スコアの最大値は、２９０である。第５２週におけるスコアの変化は、
変化＝第５２週におけるスコア−スクリーニングスコア
として計算される。

【0338】

手および肢のＸ線写真が撮影され、改変Ｓｈａｒｐ総合スコアが算出される。治験を開始する前に、すべての放射線学部門が、Ｘ線写真を標準化する講習会に参加する。これは、一貫したＸ線写真を得るための、設備、フィルム、カセット、手／肢の配置および手順についての確認手順についての標準化を含む。

【0339】

改変Ｓｈａｒｐ総合スコアの変化は、歪むと予想され、ゆえに正規分布しないと予想される。それゆえ、第５２週における改変Ｓｈａｒｐ総合スコアの変化は、地域およびＲＦ状態について層別化するノンパラメトリック統計量を用いて処置群間で検定される。しかしながら、データが、ほぼ正規分布すると示される場合、そのデータは、分散分析（ＡＮＯＶＡ）モデルにおける診査な用語として地域、ＲＦ状態および処置群を用いたそのモデルの解析を使用して解析される。

【0340】

閉合原則（Ｃｌｏｓｕｒｅ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ）を用いて、主要エンドポイントの多重比較を調整する。第１の比較は、クラスカル・ワリス統計量を用いた３つの治療群の各々の間の比較である。

【0341】

以下の帰無仮説：
Ｈ_０：μ_１＝μ_２＝μ_３（すなわち、治療群のいずれにおいても改変Ｓｈａｒｐ総合スコアの変化の差のいかなる証拠もない）
を棄却するのに十分な統計的証拠が存在する場合に、その３つの治療群は、差があると考えられ、そして、代替の仮説：
Ｈ_１：μ_１は、μ_２と等しくないか、またはμ_１は、μ_３と等しくないか、または、μ_２は、μ_３と等しくない（すなわち、対での処置比較の少なくとも１つにおいて改変Ｓｈａｒｐ総合スコアの変化において差がある）
が採択される。

【0342】

検定結果が、∀＝０．０５レベルにおいて統計的に有意である場合、第５２週において治療群間で改変Ｓｈａｒｐ総合スコアのベースライン時からの変化に差があると結論づけられる。

【0343】

引き続いて、リツキシマブ群の各々を、以下に記載するように∀＝０．０５レベルにおいてプラセボ群と比較する。主要な比較は、ファン・エルターレン（Ｖａｎ Ｅｌｔｅｒｅｎ）統計量を使用した個別のリツキシマブ投与群 対 プラセボ群であると考えられる。

【0344】

以下の帰無仮説：
Ｈ_０：μ_１＝μ_２（すなわち、リツキシマブ群における改変Ｓｈａｒｐ総合スコアの変化が、プラセボ群よりも大きいという証拠がない）
を棄却するのに十分な統計的証拠が存在する場合、リツキシマブ処置群の各々は、プラセボよりも優れていると考えられ、そして代替の仮説：
Ｈ_１：μ_１は、μ_２と等しくない（すなわち、リツキシマブ群における改変Ｓｈａｒｐ総合スコアの変化が、プラセボ群よりも大きい）
が採択される。

【0345】

検定結果が、∀＝０．０５レベルにおいて統計的に有意である場合、リツキシマブ群が、プラセボ群と比較されるとき、第５２週における改変Ｓｈａｒｐ総合スコアのベースラインからの増加変化を証明すると結論づけられる。

【0346】

治験薬物を中止した場合でさえも、可能な限り、Ｘ線検査のために患者を再度来院させることを確実にするすべての努力がなされる。欠損した第５２週のデータは、以下の方法を用いて補完する：
第５２週のＸ線データが欠損している場合、第２４週のＸ線データを使用して、その患者の第５２週の結果を直線的に外挿する。第５２週の前に本研究から早めに脱落する患者は、Ｘ線データの第５２週の解析の一部として含める。スクリーニング後のＸ線データを有しない任意の患者は、改変ＩＴＴ集団から除外し、ゆえに主要エンドポイント解析からも除外する。

【0347】

特定の施設内の処置の割り当ての潜在的な偏りの影響が調査される。主要な解析に対する大幅に偏った施設の影響を評価するために感度解析を行う。

【0348】

Ｘ線副次エンドポイントに関して、主要エンドポイントのために特定した様式と同じ様式で、第２４および１０４週における改変Ｓｈａｒｐ総合スコアの変化を解析する。主要エンドポイントのために特定した様式と同じ様式で、第５２週における改変Ｓｈａｒｐ糜爛スコアの変化を解析する。さらに、第２４および１０４週における改変Ｓｈａｒｐ糜爛スコアの変化を解析する。主要エンドポイントのために特定した様式と同じ様式で、第５２週における改変関節腔狭小化スコアの変化を解析する。さらに、第２４および１０４週における改変関節腔狭小化スコアの変化を解析する。第５２週においてＸ線撮影によって判断される進行がない（改変Ｓｈａｒｐ総合スコアの変化が０以下であると定義される）患者の割合を、以下の通り評価する：地域およびＲＦ状態について層別化するコクラン・マンテル・ヘンツェル（ＣＭＨ）統計量を使用して、割合の差を検定する。さらに、第２４および１０４週においてＸ線撮影によって判断される進行がない患者の割合を解析する。

【0349】

Ｘ線診査エンドポイントに関して、改変Ｓｈａｒｐスコアの変化は、経時的に現われる。第２４、５２および１０４週においてＸ線撮影によって判断される進行がない患者の割合は、以下のサブカテゴリーにさらに入る：
・スクリーニング時から改変Ｓｈａｒｐ糜爛スコアの変化がない患者の割合
・スクリーニング時から改変関節腔狭小化スコアの変化がない患者の割合
・新たに侵食された関節がない患者の割合
Ｘ線撮影によって判断される評価のための関節の詳細および評価尺度（Ｇｅｎａｎｔ，Ａｍ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３０：３５−４７（１９８３））は、以下の通りである：
（評価尺度：）
１．関節腔狭小化（ＪＳＮ）
グレード０−正常
グレード０．５−わずかなＪＳＮまたは不確かな所見。
グレード１．０−軽度のＪＳＮ（限局的または少数）。
グレード１．５−軽度から中等度のＪＳＮ。
グレード２．０−中等度のＪＳＮ。
グレード２．５−中等度から重篤なＪＳＮ。
グレード３．０−重篤なＪＳＮ。
グレード３．５−強直症に近い重篤なＪＳＮ。
グレード４．０−明確な強直症。
２．糜爛（皮質表面の離散性の障害）
グレード０−正常
グレード０．５−皮質の連続性のわずかな喪失または骨糜爛の不確かな所見。
グレード１．０−軽度。通常、関節面の２５％未満が関与する露出した領域における片方または両方の関節の骨の明確であるが小さい糜爛。
グレード１．５−軽度から中等度。片方または両方の関節の骨の関節面の２５％未満が関与する小さい糜爛から中等度の糜爛。
グレード２．０−中等度。両方の関節の骨の関節面の２６〜５０％が関与する中等度から大きな糜爛。
グレード２．５−中等度から重篤。関節面の５１〜７５％の糜爛。
グレード３．０−重篤。関節面の７６〜９０％の糜爛。
グレード３．５−非常に重篤。関節面の１００％の糜爛（関節面の完全な破壊）。
（関節の評価：）
１．手における関節腔狭小化（片手あたり１３関節）
ａ．指ＩＩ−Ｖにおけるすべての近位指節間（ＰＩＰ）関節。

【0350】

ｂ．指Ｉにおける指節間関節。

【0351】

ｃ．すべての中手指節（ＭＣＰ）関節。

【0352】

ｄ．単一単位としての指ＩＩＩ−Ｖの手根中手（ＣＭＣ）関節。

【0353】

ｅ．有頭骨周囲の（舟状骨−有頭骨と月状骨−有頭骨とを併せた）空間。

【0354】

ｆ．橈骨手根関節。

【0355】

２．手における糜爛スコア（片手あたり１４関節）
ａ．指ＩＩ−Ｖにおけるすべての近位指節間（ＰＩＰ）関節。

【0356】

ｂ．指Ｉにおける指節間関節。

【0357】

ｃ．すべての中手指節（ｍｅｔａｃａｒｐａｌｐｈａｌａｎｇｅａｌ）（ＭＣＰ）関節。

【0358】

ｄ．指Ｉの手根中手（ＣＭＣ）関節。

【0359】

ｅ．舟状骨。

【0360】

ｆ．橈骨遠位端。

【0361】

ｇ．尺骨遠位端。

【0362】

スコアは、別々に合計される（糜爛について、１４×３．５最大値／関節×２＝９８およびＪＳＮについて、１３×４最大値／関節×２）。各々の合計値を０〜１００の尺度に規準化する。両方のスコアを加えることにより、総合スコアが得られる（０〜２００の尺度）。

【0363】

３．関節腔狭小化および糜爛（片肢あたり６関節）
ａ．すべての中足指節（ＭＴＰ）関節。

【0364】

ｂ．指Ｉにおけるすべての指節間関節。
それらのスコアを別々に合計する（糜爛について、６×３．５最大値／関節×２＝４２およびＪＳＮについて、６×４最大値／関節×２＝４８。両方のスコアを加えることによって、０〜９０の尺度の総合スコアが得られる）。

【0365】

もとのＸ線写真の質が制御される場合、それらは中央の判断施設に送付される。最初のＸ線写真が、容認できない質である場合、その施設は、どのような修正が必要かということを助言し、そして第２のＸ線写真を得るように指示する。

【0366】

少なくとも一部の用量のリツキシマブを投与された、本研究において無作為化されたすべての患者（脱落した患者を安全性の経過観察に含める）は、第２４、５２、１０４および１５２週に撮影された手／手首および肢のＸ線写真を有する。患者は、本研究から脱落した時点に関係なくすべてのＸ線評価のために再度来院するように強く促される。これらの患者のＸ線写真は、もとの無作為化の日に対して、もとの評価のスケジュールと一致して撮影される。

【0367】

さらなる副次エンドポイントおよび診査エンドポイントは、徴候および症状、身体機能、緩解ならびに患者が報告する結果についてである。

【0368】

第５２週における改変Ｓｈａｒｐ総合スコアの変化は、地域およびＲＦ状態について層別化するノンパラメトリック統計量を使用して処置群間で検定される。しかしながら、データが、ほぼ正規分布すると示される場合、そのデータは、分散分析（ＡＮＯＶＡ）モデルにおける診査的な用語として地域、ＲＦ状態および処置群を用いたそのモデルの解析を使用して解析される。

【0369】

疾患の拡大を制限することおよび構造的な損傷の進行を潜在的に制限することによって、患者を低疾患活性の状態に維持することが明らかに望ましい。上で言及されたＤＡＮＣＥＲ研究（Ｅｍｅｒｙら、ＥＵＬＡＲ，前出およびＶａｎ Ｖｏｌｌｅｎｈｏｖｅｎら、ＥＵＬＡＲ，前出）では、第２４週において、リツキシマブで処置された約９０％の患者が、ＥＵＬＡＲ（ＤＡＳ２８）緩解を達成していなかった。この実施例の主題である研究では、そのような患者は、第２４週においてリツキシマブの第１の再処置を受けるのに適格である。ＤＡＳ２８−ＥＳＲに基づく強制的な再処置は、疾患活性を基にした再処置パラダイムに関する客観的な情報を提供する。リツキシマブの薬物動態および薬力学に基づいて、クール間の最小期間は２４週間と推奨される。任意の１つの理論に限定するわけではないが、リツキシマブの薬物動態および薬力学は、この時点（第２４週）において、薬物レベルは、検出レベル未満であり、末梢ＣＤ１９＋細胞が回復するという証拠があるということを証明するらしい。これは、この時点の後に疾患活性の明らかな増大と対応し、それゆえ、さらなるクールが与えられ得る合理的な時点を表わす。

【0370】

ＭＴＸと組み合わせたリツキシマブ（またはリツキシマブに代わるヒト化２Ｈ７抗体）は、この実施例において示されるような構造的な関節損傷における進行の予防において主要エンドポイントを満たす際に有効であることが予想される。また、この研究のレジメンが、副次Ｘ線エンドポイントの１つ以上を満たすとも予想される。従って、メトトレキサートとともに第１の用量のリツキシマブまたはヒト化２Ｈ７（５００ｍｇ×２または１００ｍｇ×２での）が投与されることにより、ベースラインまたは処置の開始時から少なくとも約１ヶ月、好ましくは、ベースラインから少なくとも約２４週間、より好ましくは、ベースラインから少なくとも約５２週間、およびベースラインから１０４週までのさらなる時点において、改変Ｓｈａｒｐ総合スコアによって測定されるとき、ベースライン（ＣＤ２０抗体の第１の投与の前）よりも関節損傷が低減すると予想される。この関節損傷の進行の予防を維持するために、ベースラインから第２４または５２週において患者を効果的に再処置することができることも予想される。

【0371】

上に示された、予定された再投薬プロトコルにおける被験体へのリツキシマブまたはヒト化２Ｈ７の投与は、第５２週またはそれ以降における構造的な関節損傷の進行を妨げる際に有効であることが予測され、予想される。これらの結果は、コントロールの結果よりも著しく良好であると予想される。

【0372】

およそ第４８〜５４週において、別の１ｇまたは２ｇの用量のＣＤ２０抗体（例えば、リツキシマブまたはヒト化２Ｈ７）を一度にすべて投与することまたは０．５もしくは１グラムの量を約１４〜１６日間にわたって分けて投与することが、２年目全体にわたって、１つ以上の第２の薬物（例えば、免疫抑制剤）と併用するかまたは併用せずに、関節損傷を処置するために有効であることも予想される。従って、ＣＤ２０抗体は、約２週間以内に初めて投与され、その後、約４〜８ヶ月に別の処置が施され、その後、最初の処置から（任意の１回の投薬が行われた時点から測定して）約１年後に別の処置が施され、その後、最初の処置から約２年後に処置が施され、ここで成功が予想され、各処置については、約１．５グラムまたは１グラム×２〜４回の投薬が、一度に行われるか、または約２〜４週間にわたってほぼ毎週行われるか、もしくはほぼ隔週行われる。この処置の結果は、プラセボを用いたコントロールの結果よりも一層良好であると予想される。この再処置プロトコルは、有害作用がほとんどないかまたはまったくない状態で、数年間、首尾よく使用されると予想される。

【0373】

リツキシマブまたは別のＣＤ２０抗体が、第２の薬物（例えば、ＭＴＸ）なしで、同じ用量またはそれより多い用量での同じレジメンを用いた単独療法として主要エンドポイントを満たすこと、および、同じ用量またはそれよりも多い用量での同じレジメンを用いた再処置が、単独療法として成功することもまた、企図される。

【0374】

（実施例３ 関節リウマチを有する患者におけるリツキシマブを用いた再処置の有効性の研究）
この実施例では、バックグラウンドメトトレキサートを投与されているＲＡを有する被験体においてリツキシマブを用いた再処置の多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照第ＩＩＩ相研究について記載する。

【0375】

この研究の主な目的は、ＭＴＸを投与されていて、かつ、ＴＮＦインヒビターに対して不適当な応答を示していた、活性なＲＡを有する被験体においてリツキシマブによる再処置の有効性を評価することである。

【0376】

この研究の第２の目的は、以下のとおりである：
・ＭＴＸを投与されていて、かつ、ＴＮＦインヒビターに対して不適当な応答を示していた、活性なＲＡを有する被験体においてリツキシマブによる再処置の安全性を評価すること。
・ＭＴＸを投与されていて、かつ、ＴＮＦインヒビターに対して不適当な応答を示していた、活性なＲＡを有する被験体におけるリツキシマブの安全性を評価すること。

【0377】

これは、ＭＴＸを投与されていて活性なＲＡを有する被験体においてリツキシマブによる再処置の有効性を評価する多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照第ＩＩＩ相研究である。本研究は、４つの部分：スクリーニング、処置期間（第１クールに対する非盲検のリツキシマブで、適格な被験体に対する、二重盲検の無作為化された再処置）、安全性の経過観察（ＳＦＵ）およびＢ細胞の経過観察、からなる。被験体は、毒性または不適当な有効性の理由で、１つ以上のＴＮＦインヒビターによる処置に対して不適当な応答を示していなければならない。約５５５人の被験体が、米国内の約１５０の治験施設において処置期間に参加する。ＲＦ陽性およびＲＦ陰性の被験体が、登録され、等しく治療群に割り当てられ、そのＲＦ陰性被験体のすべての割合は、サンプルサイズ全体の２０％に制限される。

【0378】

第１日目より前に、被験体は、ＭＴＸ以外のすべてのＤＭＡＲＤを休薬する（レフルノミド、アダリムマブおよびインフリキシマブについては、８週間以上およびエタネルセプトについては、４週間以上）。すべての被験体は、本研究の期間中、１０〜２５ｍｇ／週の固定用量でＭＴＸを投与され続ける。スクリーニングのための来院は、洗浄の必要性に応じて研究処置の１回目の投薬を行う５６日前までに行うことができる。

【0379】

適格性基準を満たし、この治験に登録されているすべての被験体は、第１クールの処置について、リツキシマブを投与される。リツキシマブのクールは、１４日間隔で２回の１０００ｍｇ静脈内（ＩＶ）投与およびリツキシマブの各投薬の前のメチルプレドニゾロン１００ｍｇＩＶの前投薬と定義される。すべての被験体は、固定用量のフォレート（５ｍｇ／週以上）も投与される。すべての被験体は、任意のバックグラウンドコルチコステロイド（１０ｍｇ／日以下のプレドニゾンまたは等価物）または固定用量の経口非ステロイド性抗炎症性薬物（ＮＳＡＩＤ）を投与され続けるべきである。

【0380】

リツキシマブの１回目の投薬は、ベースライン評価後の２４時間以内に行われるべきである。しかしながら、必要であれば、ベースライン評価と治験薬の１回目の投薬との間の７２時間までが許容される。

【0381】

第２４〜４０週の間、２８の関節において２．６以上であるという疾患活性スコア（ＤＡＳ２８−赤血球沈降速度［ＥＳＲ］）に基づいて活性な疾患を有する被験体は、再処置に適格であるとみなされ、リツキシマブ（Ａ群）またはプラセボ（Ｂ群）のうちの１つの追加クールで再処置を受ける２：１の比に無作為化される。第２４〜４０週の間にリツキシマブの第２クールについての基準を満たさない被験体は、安全性および有効性について追跡され続ける。第２４〜４０週の間に再処置についての基準を満たし、何らかの理由により再処置を拒否する被験体は、処置期間から脱落し、ＳＦＵ期間に入る。

【0382】

標準的な関節炎および安全性の評価が行われる。薬力学的な手段としては、ＣＤ１９^＋Ｂ細胞、免疫グロブリンおよび自己抗体が挙げられる。ＤＡＳ２８−ＥＳＲスコアは、定期的な予定来院時に研究者によって計算される（Ｐｒｅｖｏｏら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ ３８：４４−４８（１９９５）；ＤＡＳ−ｓｃｏｒｅ．ｎｌ ２００５ ＤＡＳ−ｓｃｏｒｅ．ｎｌ ２００５：ＤＡＳ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｅｎｔｅｒ Ｎｉｊｍｅｇａｎのホーム−オランダ［２００５年９月１日］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｄａｓ−ｓｃｏｒｅ．ｎｌ／ｗｗｗ．ｄａｓ−ｓｃｏｒｅ．ｎｌ／ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍｌから入手可能）。

【0383】

処置期間は、７２週間（第１日目から第７２週）である。任意の時点で処置期間から脱落する被験体または第２４〜４０週の間にリツキシマブ／プラセボによる再処置を受けて、処置期間を完了する被験体のすべては、脱落または完了した後、ＳＦＵの第４、１２、２４、３６および４８週にＳＦＵ評価のために再度来院するべきである。すべての被験体は、最後のリツキシマブの投薬の後の少なくとも４８週間追跡される。リツキシマブ処置の１クールのみ受けるすべての被験体（すなわち、本研究の間、再処置に対して資格が与えられなかった被験体）および処置期間を完了するすべての被験体は、ＳＦＵのために再度来院しない。

【0384】

末梢Ｂ細胞数が処置期間またはＳＦＵ期間の終わりまでに回復しない被験体は、研究室評価および重大な有害事象の発生についてＢ細胞が回復するまで１２週間ごとに追跡され続ける。Ｂ細胞の回復とは、ベースライン値または正常値の下限（ＬＬＮ）のいずれか低いほうに回復した末梢Ｂ細胞数と定義される。

【0385】

再処置の後またはその１６週間後に、圧痛のある関節数（ＴＪＣ）と腫脹関節数（ＳＪＣ）の両方においてベースラインと比較して２０％改善が達成されなかった被験体は、１つの非生物学的ＤＭＡＲＤ（その選択は、処置している医師の判断である）による救済処置を開始してもよい。

【0386】

ＲＡにおけるリツキシマブの再処置研究において、達成した被験体は、Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ（ＡＣＲ）２０、５０および７０反応を持続する（Ｐａｖｅｌｋａら、“Ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｒｅｐｅａｔｅｄ ｃｏｕｒｓｅｓ ｏｆ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｔｉｖｅ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ．”ＥＵＬＡＲ ２００５中の要約）。しかしながら、この研究が、非盲検の研究であるので、ＲＡにおけるリツキシマブによる再処置の有効性および安全性を評価するコントロールデータが無い。本研究は、活性なＲＡを有する被験体におけるリツキシマブの単一の追加クールを伴うプラセボ対照試験における再処置の有効性を評価するようにデザインされている。ＤＡＳ２８−ＥＳＲ≧２．６によって特徴付けられる活性な疾患を有する被験体は、第２４〜４０週の間に第２クールの治験薬（リツキシマブまたはプラセボ）で処置される。

【0387】

リツキシマブによる再処置の目的は、発赤を防ぎ、疾患を持続的に制御することを促進し、そして潜在的に疾患進行を防ぐことである。再処置についてのＤＡＳ２８−ＥＳＲ≧２．６の基準は、臨床上著しい疾患活性を有する被験体が、再処置されることを確実にする。ＤＡＳ２８−ＥＳＲは、腫脹および圧痛のある関節の数、ＥＳＲならびに患者による疾患活性の全般的な評価（１００ｍｍ視覚的アナログスケール［ＶＡＳ］において）を用いて計算される。

【0388】

この研究の主要エンドポイントは、再処置の時点に対してではなく、ベースライン（第１日目）に対する、第４８週においてＡＣＲ２０を有する、再処置された被験体の割合である。中等度から重篤なＲＡを有する被験体におけるリツキシマブによる再処置の利点全体を評価するために、再処置の時点ではなくベースライン（第１日目）が、選択された。任意の１つの理論に限定するわけではないが、ＲＴＸによる再処置の結果、プラセボ処置した被験体における悪化と比較して、第２４週に対して第４８週においてわずかな改善についての効果が維持されると仮定される。再処置された被験体では明らかな処置の利点が存在し得るが、両方の群についての第２４週ベースラインに対して第４８週におけるＡＣＲ２０反応は、わずかであり得る。従って、この研究は、再処置の時点からの改善を評価するためにデザインされているわけではない。

【0389】

第ＩＩＩ相研究（ＲＥＦＬＥＸ、ＷＡ１７０４２／Ｕ２６４６ｓ／ＩＤＥＣ１０２−２０）における第２４週のデータに基づいて、リツキシマブで処置された被験体の約９１％が、このプロトコルの第２４週において再処置基準（ＤＡＳ２８−ＥＳＲ≧２．６）を満たし得る。ＤＡＳ２８−ＥＳＲに基づく強制的な再処置は、疾患活性に基づいた再処置パラダイムを用いた客観的な有効性の情報をもたらす。最低２４週間の期間は、リツキシマブの薬物動態および薬力学に基づく。これは、この時点の後の疾患活性の明らかな増大と対応し、それゆえ、再処置に対して合理的な時点で現れる。

【0390】

主要な結果尺度は、ベースライン（第１日目）に対する、第４８週においてＡＣＲ２０反応を有する再処置された被験体の割合である。

【0391】

副次的な結果尺度は、以下のとおりである：
・ベースライン（第１日目）に対して、第４８週においてＡＣＲ５０およびＡＣＲ７０反応を有し、再処置された被験体の割合。
・再処置される被験体について、ベースライン（第１日目）と比較して、第４８週におけるＤＡＳ２８−ＥＳＲの変化。
・ベースライン（第１日目）に対して、第４８週においてＥｕｒｏｐｅａｎ Ｌｅａｇｕｅ Ａｇａｉｎｓｔ Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ（ＥＵＬＡＲ）反応（良好または中等度）を達成する、再処置された被験体の割合。
・再処置された被験体について、ベースライン（第１日目）と比較して、第４８週におけるＡＣＲコアセット（ＳＪＣ、ＴＪＣ、健康評価質問票（Ｈｅａｌｔｈ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ）［ＨＡＱ］、患者および医師による全般的な評価、患者の疼痛評価、Ｃ反応性タンパク質［ＣＲＰ］ならびにＥＳＲ）の変化。
・再処置された被験体における第４８週におけるＡＣＲ−Ｎ。
・再処置された被験体におけるベースライン（第１日目）から第４８週までのＳＦ−３６サブスケールおよび略式のスコアの変化
・再処置された被験体におけるベースライン（第１日目）から第４８週までのＦｕｎｃｔｉｏｎａｌ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｉｌｌｎｅｓｓ Ｔｈｅｒａｐｙ−Ｆａｔｉｇｕｅ（ＦＡＣＩＴ−Ｆ）評価の変化。
・すべての被験体における第４８週のＡＣＲ２０、ＡＣＲ５０およびＡＣＲ７０反応の割合。

【0392】

診査的結果尺度は、
・ベースラインと比較して、第７２週においてＡＣＲ２０、ＡＣＲ５０およびＡＣＲ７０反応を達成するすべての被験体の割合
・第４８週においてＤＡＳ２８−ＥＳＲ緩解（ＤＡＳ２８−ＥＳＲ＜２．６）を有する被験体の割合
・第４８週においてＤＡＳ２８−ＥＳＲ低疾患（ＤＡＳ２８−ＥＳＲ≦３．２）を有する被験体の割合
・第７２週においてＤＡＳ２８−ＥＳＲ緩解（ＤＡＳ２８−ＥＳＲ＜２．６）を有する被験体の割合
・第７２週においてＤＡＳ２８−ＥＳＲ低疾患（ＤＡＳ２８−ＥＳＲ≦３．２）を有する被験体の割合
である。

【0393】

ＭＴＸを投与されていて、かつ、１つ以上のＴＮＦインヒビターに対して以前に不適当な応答を示していたかまたは現在不適当な応答を示している、活性なＲＦ陽性（≧２０ＩＵ／ｍＬ）またはＲＦ陰性ＲＡを有する適格な被験体は、研究への参加に対してスクリーニングされる。ＲＦ陰性の被験体は、登録されている集団全体の２０％に制限される。

【0394】

被験体は、研究に参加するのに適格であるためには以下の基準を満たさなければならない：
・インフォームドコンセントの形式に署名していること。
・本研究のプロトコルの要求に応じる能力があり、応じる意思があること。
・年齢が１８〜８０歳であること。
・ＲＡの分類のための１９８７年改訂版ＡＣＲ基準（Ｈｏｃｈｂｅｒｇら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ ３５：４９８−５０２（１９９２））に従って少なくとも６ヶ月間、ＲＡと診断されていること：
（クラスＩ）
ハンディキャップなしにすべての通常の責務を行うことができる完全な機能的能力
（クラスＩＩ）
不便なハンディキャップがあるか、または１つ以上の関節の可動性が制限されているが、正常な活動を行うのに適当な機能的能力
（クラスＩＩＩ）
通常の活動またはセルフケアがいくつかだけしか行えないかまたは全く行えない機能的能力
（クラスＩＶ）
大部分または完全に無能力になった被験体、寝たきりであるかまたは車椅子に制限されており、ほとんどまたは全くセルフケアができない被験体。
・外来でＲＡに対する処置を受ける
・以下のとおり、スクリーニング時に中等度から重篤な活性なＲＡ活性を示す：
ＴＪＣ≧８（６８関節数）および
ＳＪＣ≧８（６６関節数）および
０．６ｍｇ／ｄＬという異常なＣＲＰまたは２８ｍｍ／時というＥＳＲ。

【0395】

毒性または不適当な有効性の理由で、エタネルセプト、インフリキシマブおよび／またはアダリムマブの１つ以上による以前または現在の処置に対して不適当な応答を示した
不適当な有効性は、３ヶ月以上にわたる１週間に２回の２５ｍｇまたは１週間あたり５０ｍｇの用量でのエタネルセプトによる処置、３ｍｇ／ｋｇ以上のインフリキシマブの少なくとも４回の点滴または３ヶ月以上にわたって隔週での４０ｍｇのアダリムマブの処置からなる。
・第１日目より前の１２週間以上にわたって、固定用量で４週間以上１０〜２５ｍｇ／週でのＭＴＸの使用。
・経口葉酸を投与される意思を有する。
・バックグラウンドコルチコステロイド（１０ｍｇ／日以下のプレドニゾンまたは等価物）が投与される場合、コルチコステロイドの使用は、第１日目の前の４週間、固定用量でなければならない。
・用量が、第１日目の前の２週間以上固定される場合、１つのＮＳＡＩＤの使用が認められる。
・生殖能を有する男性および女性の場合、第１日目の前の３０日以上にわたって、そして本研究の期間または被験体の末梢ＣＤ１９＋Ｂ細胞が枯渇されている期間のうちのいずれか長いほうの間にわたって、信頼できる避妊の手段（例えば、ホルモン避妊薬、子宮内デバイス、物理的遮断物）を使用する意思を有する。

【0396】

以下の基準のいずれかを満たす被験体が、研究の参加から除外される：
ａ．全般的
・ＲＡ以外のリウマチ性自己免疫疾患またはＲＡに続発する著しい全身性併発（例えば、血管炎、肺線維症またはフェルティ症候群）。

【0397】

ＲＡを伴う続発性シェーグレン症候群は許容される。
・ＲＡ以外の炎症性関節疾患（例えば、痛風、反応性関節炎、乾癬性関節炎、セロネガティブ脊椎関節症またはライム病）または他の全身性リウマチ性障害（例えば、全身性エリテマトーデス、炎症性腸疾患、強皮症、炎症性筋障害または重複症候群）の病歴またはそれらを現在有していること。
・ＡＣＲ Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ Ｓｔａｔｕｓ ｉｎ Ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ）によって定義されているような機能的クラスＩＶ
・第１日目の前の１２週間以内に行われたか、または第１日目の後の４８週間以内に計画された、骨／関節の手術／滑膜切除術（関節融合または関節置換術を含む）をはじめとした任意の外科的手順。
・ヒト化モノクローナル抗体またはマウスモノクローナル抗体の任意の成分に対する既知の過敏症。
・第１日目の前の４週間以内に生ワクチンを接種されたこと。
・著しい心疾患または肺疾患（閉塞性肺疾患を含む）。
・著しい制御されない合併症（例えば、神経系、腎臓、肝臓、内分泌または胃腸管系の障害であるがこれらに限定されない）の証拠。
・既知の活性な細菌、ウイルス、真菌、放線菌もしくは他の感染症（結核または非定型抗酸菌症（爪床の真菌感染は除く）を含む）、あるいは、入院が必要な任意の感染の主要なエピソード、または、第１日目の４週間以内にＩＶ抗生物質による処置もしくは第１日目の２週間以内に経口抗生物質による処置が必要な任意の感染の主要なエピソード。
・重篤な再発性感染症または慢性感染症の病歴（胸部感染症についてのスクリーニングについては、胸部Ｘ線検査は、スクリーニングの前の１２週間以内に行われていない場合、スクリーニング時に行われる）。
・原発性または続発性の免疫不全（ＨＩＶ感染を含む）の病歴または現在活性なもの
・癌（固形腫瘍および血液悪性腫瘍（切除され、治癒した皮膚の基底細胞癌および扁平上皮癌は除く）を含む）の病歴。
・著しい血球減少症または他の骨髄障害の病歴。
・第１日目の前の２４週間以内のアルコール乱用、薬物乱用または化学物質乱用の病歴。・妊娠または授乳。
・疼痛評価を干渉し得るニューロパシーおよび神経血管障害。
・不良な末梢静脈アクセス。
・経口またはＩＶによるコルチコステロイドに対する不寛容性または禁忌。
ｂ．研究室検査値（Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ）の除外規準
・ヘモグロビン＜８．０ｇ／ｄＬ
・好中球絶対数＜１．５×１０^３／μＬ
・ＩｇＭ＜０．４０ｍｇ／ｍＬ
・ＩｇＧ＜５．０ｍｇ／ｍＬ
・アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ）またはアラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）＞２．５×正常範囲の上限
・Ｂ型肝炎表面抗原またはＣ型肝炎抗体の血清学が陽性であること
・妊娠能力のある女性（卵管結紮を行った女性を含む）の場合、スクリーニング時の血清妊娠テストが陽性であること
・除外される前投薬または併用薬剤
・ＭＴＸ以外の任意のＤＭＡＲＤを現在使用していること
・任意の生物剤との同時処置
処置は、以下：レフルノミドの場合、８週間以上（または１１日間の標準的なコレスチラミン洗浄後の１４日以上）、インフリキシマブの場合、８週間以上およびアダリムマブの場合、８週間以上、を除いて、第１日目の前の少なくとも４週間、中断されなければならない
・第１日目の前の４週間または治験薬の５半減期（いずれか長いほう）以内の任意の治験薬による処置。
・リツキシマブまたは他の細胞枯渇治療（ＣＡＭＰＡＴＨ、抗ＣＤ４、抗ＣＤ５、抗ＣＤ３、抗ＣＤ１９、抗ＣＤ１１ａ、抗ＣＤ２２、ＢＬｙｓ／ＢＡＦＦおよび他の抗ＣＤ２０薬剤を含む）による任意の前処置。
・抗α４インテグリン薬剤（ナタリズマブを含む）による前処置
・スクリーニングの６ヶ月以内の、ＩＶによるγグロブリンまたはＰｒｏｓｏｒｂａ（登録商標）Ｃｏｌｕｍｎによる前処置
被験体が包含基準および除外規準のすべてを満たす、すべてのスクリーニングの評価および検証が完了したら、施設職員は、音声応答装置（ｉｎｔｅｒａｃｔｉｖｅ ｖｏｉｃｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｓｙｓｔｅｍ；ｉｖｒｓ）に連絡して、被験体番号を得て、治験薬の在庫管理についての被験体登録を確認する。すべての登録被験体は、処置の最初のクールとしてリツキシマブを投与される。

【0398】

第２４〜４０週の間に、再処置に適格である被験体は、Ａ群（リツキシマブ再処置）またはＢ群（プラセボ；表１を参照のこと）のいずれかに２：１比で無作為化される。被験体が、第２４〜４０週の間、再処置についての適格性基準を満たす場合、施設職員は、ＩＶＲＳに連絡して、被験体の無作為化を開始し、本研究の薬物キット番号を入手する。

【0399】

独立したＩＶＲＳ提供者が、無作為化を行い、処置指定コードを保持する。無作為化は、研究センターによって、ベースラインのＲＦ状態（ＲＦ陽性、ＲＦ陰性）ならびに圧痛のある関節数および腫脹関節数の第２４週における改善（２０％以上の改善または２０％未満の改善）について層別化される。非盲検の時点において、処置指定コードおよびキット処置コードは、ＩＶＲＳ提供者から要求される。転院の証拠文書および転院に含まれるデータは、ファイルに保持される。

【0400】

【化23】

再処置の間、処置群の割り当ては、施設職員およびＧｅｎｅｎｔｅｃｈに対して盲検である。再処置の間に観察された有効性または研究室検査値の変化の理由で、非盲検となる可能性を防ぐために、２人の査定者によるアプローチを用いることにより、有効性および安全性を評価する。

【0401】

この治験に登録されているすべての被験体に対する第４８週における主要エンドポイントについてのデータベースロックのときまで、末梢ＣＤ１９Ｂ細胞数は、施設職員およびＧｅｎｅｎｔｅｃｈに知らせない。それゆえ、データベースロックの前に処置期間およびＳＦＵを完了したすべての被験体は、Ｂ細胞が末梢において枯渇していると考えられ、また、Ｂ細胞の経過観察において保持されている。

【0402】

有効性の査定者（または被指名人）は、リウマチ学者または熟練した関節炎査定者であるべきである。有効性の査定者は、試験責任医師である必要はない。有効性の査定者は、有効性データのみを入手でき、関節数および疾患活性ＶＡＳのみの医師による全般的な評価を完成させる責任がある。この治験を通じて一貫した関節の評価を確実にするために、個別の被験体が、研究のためのすべての来院において同じ関節査定者によって評価されるべきである。研究のための来院の間に、被験体は、すべての結果を、他のすべての評価の前に報告し終えておくべきである。

【0403】

安全性の査定者（または被指名人）は、リウマチ学者であるべきであり、安全性データと有効性データの両方を入手できる。安全性の査定者は、試験責任医師であり得る。安全性の査定者は、原資料、検査結果および症例報告書（ＣＲＦ）を入手でき、ＤＡＳ２８−ＥＳＲを計算し、被験体の臨床反応および研究室検査値パラメータに基づいて処置を決定する責任がある。安全性の査定者は、有効性の査定者に代わって、任意の有効性評価を完了しないか、または任意の有効性評価の結果を記録しない。

【0404】

この研究において使用するためのリツキシマブは、ＩＶ投与用に滅菌された無色透明の保存剤を含んでない液体の濃縮物である。リツキシマブは、５００ｍｇ（５０ｍＬ）の使い捨てバイアル中に１０ｍｇ／ｍＬの濃度で供給される。この製品は、９．０ｍｇ／ｍＬの塩化ナトリウム、７．３５ｍｇ／ｍＬのクエン酸ナトリウム二水和物、０．７ｍｇ／ｍＬのポリソルベート８０および注射用滅菌水中に、ＩＶ投与用として製剤化されている。ｐＨは、６．５に調整されている。

【0405】

すべての登録被験体が、最初の処置としてリツキシマブのクール（第１日目および第１５日目におけるＩＶ点滴による１０００ｍｇのリツキシマブ）を受ける。第２４〜４０週の間に、再処置に適格である被験体は、１４日間隔でリツキシマブ１０００ｍｇのＩＶの追加クール（２用量）を受けるＡ群に無作為化されるか、または１４日間隔でプラセボ１０００ｍｇのＩＶのクール（２用量）を受けるＢ群に無作為化される。

【0406】

１０００ｍｇの経口アセトアミノフェンおよび５０ｍｇの経口ジフェンヒドラミンによる前投薬が、すべての被験体に対して推奨され、各リツキシマブ／プラセボ点滴の前の３０〜６０分以内に完了する１００ｍｇのＩＶメチルプレドニゾロンが求められる。

【0407】

すべての被験体は、１０−２５ｍｇ／週の固定用量でＭＴＸを投与され続け、また、単一用量または１週間あたりの分割用量として与えられるフォレート（≧５ｍｇ／週）の固定用量を投与され続ける。

【0408】

リツキシマブ／プラセボ点滴は、充実した蘇生施設をすぐに利用できる病院または診療所において研究者または被指名人の緻密な管理の下で被験体に投与されるべきである。リツキシマブは、外来を基盤にして投与され得るが、被験体は、研究者の判断で観察するために入院させてもよい。リツキシマブ／プラセボは、緩徐なＩＶ点滴として投与されるべきである。ＩＶプッシュまたはボーラスとして投与されるべきでない。各点滴の終わりに、ＩＶラインは、ＩＶ薬物の投与が必要な場合に、その投与を可能にするために少なくとも１時間放置されたままにしておくべきである。この時間の間に有害事象が発生しない場合は、そのＩＶラインを取り外してよい。

【0409】

適切な無菌的技術を用いて、必要量のリツキシマブ／プラセボを取り出し、０．９％塩化ナトリウム、ＵＳＰまたは５％デキストロース水溶液、ＵＳＰのいずれかを含む点滴バッグ中に最終濃度４ｍｇ／ｍＬとなるように希釈する。そのバッグを穏やかに反転させ、溶液を混合する。リツキシマブバイアルは、２℃〜８℃（３６°Ｆ〜４６°Ｆ）において生物学的および化学的に安定である。バイアルは、使用期限を超えて使用してはならない。リツキシマブは、直射日光の曝露から保護されるべきである。

【0410】

点滴用のリツキシマブ溶液は、ＩＶバッグ中に再構成されたあと、２４時間２℃〜８℃（３６°Ｆ〜４６°Ｆ）に保存してもよい。点滴用のリツキシマブ溶液は、室温（２３℃または７３°Ｆ）でさらに２４時間安定であることが示されている。しかしながら、リツキシマブ溶液は、保存剤を含んでいないので、希釈溶液は、冷蔵されるべきである（２℃〜８℃）。リツキシマブとポリ塩化ビニルバッグまたはポリエチレンバッグとの間に不適合性は観察されていない。

【0411】

再処置に関して、ＤＡＳ２８−ＥＳＲは、関節数および今回の来院時の患者による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）および今回の来院時のＥＳＲまたは前回の来院時のＥＳＲ（今回の来院時のＥＳＲが入手不可能である場合のみ）を用いて計算される。第２４〜４０週の間のいずれかの来院時に以下の基準：
・ＤＡＳ２８−ＥＳＲ≧２．６
・妊娠能力のある女性（卵管結紮を行った女性を含む）の場合、尿妊娠テストが陰性であること
を満たす被験体が、治験薬（リツキシマブまたはプラセボ）による再処置を受けるのに適格である。

【0412】

さらに、第２４〜４０週の間にＤＡＳ２８−ＥＳＲ≧２．６によって再処置に認定される被験体もまた、今回の結果が入手不可能である場合、前回の来院の結果に基づいて再処置されるために、以下の基準を満たさなければならない：
・ヘモグロビン＞８．０ｇ／ｄＬ
・好中球絶対数＞１．５μ１０^３／μＬ
・ＩｇＭ＞０．４０ｍｇ／ｍＬ
・ＩｇＧ＞５．０ｍｇ／ｍＬ
・著しい心疾患または肺疾患（閉塞性肺疾患を含む）がない
・原発性または続発性の免疫不全（既知のＨＩＶ感染の病歴を含む）がない
・著しい制御されない合併症（例えば、神経系、腎臓、肝臓、内分泌または胃腸管系の障害であるがこれらに限定されない）の証拠がない
・任意の種類（爪床の真菌感染は除く）の活性な感染症、あるいは、入院が必要な任意の感染の主要なエピソード、または、点滴の４週間以内にＩＶ抗生物質による処置もしくは点滴の２週間以内に経口抗生物質の完了が必要な任意の感染の主要なエピソードがない。

【0413】

この研究中、リツキシマブの用量改変は、許されない。点滴関連の反応の事象の場合には、点滴の速度を調整してもよい。被験体が点滴の中断が必要な点滴関連の反応を示す場合、および、研究者が点滴を再開するべきでないと判断した場合、被験体は、本研究の処置期間から脱落し、ＳＦＵに登録されるべきである。

【0414】

すべての被験体は、処置する医師によって処方されるとき、併用で１０〜２５ｍｇ／週のＭＴＸを投与される。被験体は、本研究に入る前に１２週間以上にわたってＭＴＸで処置されていなければならず、また、毒性に対して改変が必要とならない限り、第１日目の前の４週間以上および本研究の間中、固定用量のＭＴＸで維持されていなければならない。

【0415】

ＭＴＸ処置に通常関連する、ある特定の有害事象が起き得る。ＭＴＸ毒性を最小限にするために、ＭＴＸで処置されるすべての被験体は、１週間あたりの１回の用量または１日あたりの分割用量として与えられる固定用量の葉酸（≧５ｍｇ／週）も投与される。投薬レジメンは、研究者の判断による。

【0416】

１０ｍｇ以下のプレドニゾンまたは等価物での毎日の処置は、その用量が、第１日目の前の４週間以上にわたって固定される場合に認められる。その用量は、毒性に対して改変が必要とならない限り、本研究を通じて固定されたままであるべきである。

【0417】

１つのＮＳＡＩＤの使用は、その用量が、第１日目の前の２週間以上にわたって固定される場合に認められる。その用量は、毒性に対して改変が必要とならない限り、本研究を通じて固定されたままであるべきである。

【0418】

さらに、３２５ｍｇ以下のアセチルサリチル酸による毎日の処置が、循環器系の予防のために認められる。

【0419】

さらなる鎮痛剤が、必要に応じて疼痛のために使用され得る。しかしながら、被験体は、有効性の評価を行う来院の前の１２時間以内に鎮痛剤を投与されるべきでない。鎮痛剤レジメンに対する調整を行ってもよいが、その変更は、適切なＣＲＦに記述されなければならない。

【0420】

特に最初の４８週間は、コルチコステロイドの関節内注射が、中止される；しかしながら、その注射は、本研究の間、限定された基準に基づいて被験体のＲＡ活性を管理するために使用してもよい。２４週間あたり２つ以上の関節に注射されるべきでなく、また、任意の４８週間において同じ関節に２回以上注射されるべきでない。１回の注射は、４０ｍｇのトリアムシノロン（または等価物）を超えるべきでなく、また、コルチコステロイドの総用量は、任意の４８週間の間、８０ｍｇのトリアムシノロン（または等価物）を超えるべきでない。

【0421】

本研究の間、被験体は、１０ｍｇ／日以下の用量のプレドニゾン（または等価物）とともにバックグラウンドコルチコステロイドを投与され続け得る。経口コルチコステロイドによる処置が必要な病的な発赤または非ＲＡ状態（例えば、喘息）の場合、最大２週間、適切な用量が投与されるべきであり、医学的に可能な限り早く以前のレベルに漸減されるべきである。

【0422】

コルチコステロイドの用量を増加させることは、被験体の状態がベースラインから悪化しているとみなされ、ＣＲＦに有害事象として記録されるべきである。

【0423】

処置プロトコルにおいて特定されるもの以外、ＩＶまたは筋肉内へのコルチコステロイドは、本研究において認められない。

【0424】

コルチコステロイドの用量を増加させることは、被験体の状態がベースラインから悪化しているとみなされ、ＣＲＦに有害事象として記録されるべきである。

【0425】

被験体は、毒性に対して改変が必要とならない限り、第１日目の前の４週間以上および本研究の間中、固定用量のＭＴＸで維持されていなければならない。

【0426】

再処置の後またはその１６週間後に、ＴＪＣとＳＪＣの両方においてベースラインと比較して２０％の改善が達成されなかった被験体は、１つの非生物学的ＤＭＡＲＤ（その選択は、処置している医師の判断である）による救済処置を開始してもよい。救済を受ける被験体は、本研究から脱落しない。

【0427】

研究室検査用サンプルは、メチルプレドニゾロンＩＶおよびリツキシマブ／プラセボの点滴の前に採取されなければならない。

【0428】

被験体が、来院時に記載することが困難である場合または読むことができない場合は、被験体が報告するデータ（例えば、患者による疾患活性の全般的な評価、患者による疼痛の評価）は、被験体の代わりに本研究の看護師／研究者によってのみ記録されてもよい。このことは、被験体の注意書きに明確に記述されなければならない。

【0429】

非盲検となる可能性を防ぐために、２人の査定者（有効性の査定者および安全性の査定者）によるアプローチを用いて、有効性および安全性が評価される。安全性の査定者による評価の前に被験体および有効性の査定者によって完成される評価が行われることが不可欠である。

【0430】

被験体による自身の最近の２４時間の間の疾患活性の全般的な評価は、１００ｍｍ水平ＶＡＳを用いて記載されるべきであり、ここで、その線の左側の極値は、疾患活性がない（症状がなく、関節炎症状もない）ことを表わし、右側の極値は、最大の疾患活性（最大の関節炎疾患活性）を表す。

【0431】

最近の２４時間の間の被験体による自身の疼痛レベルの評価は、１００ｍｍ水平ＶＡＳを用いて記載されるべきであり、ここで、その線の左側の極値は、疼痛がないことを表わし、右側の極値は、耐え難い疼痛を表す。

【0432】

Ｓｔａｎｆｏｒｄ ＨＡＱ障害指標は、被験体が報告するＲＡに特異的な質問票である。それは、８つの構成要素のセット：身支度／身づくろい、起立、食事、歩行、衛生状態、伸びること、握力および活動に注目した２０の質問からなる。その質問票は、Ｓｔａｎｆｏｒｄ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｅｎｔｅｒからの指示書に基づいてスコア付けされる（Ｆｒｉｅｓら、Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ ２３：１３７−１４５（１９８０））。

【0433】

ＦＡＣＩＴ−Ｆを用いて、疲労を評価する。それは、被験体が、各質問に対して０〜４の尺度でスコア付けを依頼されるという１３項目の質問票である。その評価は、本来、慢性疾病について開発されたものであり、現在では、ＲＡを有する被験体に対して確認されている（Ｃｅｌｌａら、Ｊ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ ３２（５）：８１１−８１９（２００５））。

【0434】

ＳＦ−３６は、その心理測定的特性について広範に検査し、そして、臨床的および疫学的な研究において広範に使用されている一般的な健康に関する生活の質の手段である（Ｗａｒｅら、Ｈｏｗ ｔｏ Ｓｃｏｒｅ Ｖｅｒｓｉｏｎ Ｔｗｏ ｏｆ ｔｈｅ ＳＦ−３６ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｕｒｖｅｙ．Ｌｉｎｃｏｌｎ，ＲＩ：Ｑｕａｌｉｔｙｍｅｔｒｉｃ Ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｅｄ，２０００）。ＳＦ−３６（バージョン２）は、Ｍｅｄｉｃａｌ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ Ｔｒｕｓｔ（Ｂｏｓｔｏｎ，ＭＡ，ＵＳＡ）によって提供されている。

【0435】

腫脹について６６の関節の評価および圧痛について６８の関節の評価は、リウマチ学者または熟練した関節査定者によって行われるべきである。関節は、理学的検査時の圧迫および関節操作に基づいて評価され、そして腫脹ありまたは腫脹なしおよび圧痛ありまたは圧痛なしと分類される。全体の人工関節を有する関節または関節固定術を行った関節は、評価されるべきでない；しかしながら、他のすべての関節が、評価されるべきである。腫脹および圧痛について評価される関節は、以下である：
側頭下顎の関節
胸鎖の関節
肩鎖の関節
肩^ａ
肘^＊
手首^＊
指Ｉにおける指節間関節^ａ
指２〜５における遠位指節間関節
指２〜５における近位指節間関節^ａ
指１〜５における中手指節関節^ａ
臀部（圧痛のみ）
膝^ａ
足首
中足骨
足指１〜５における指節間関節
足指１〜５における中手指節関節
^ａ疾患活性スコア（ＤＡＳ）２８を計算するために使用される２８の関節を含む。

【0436】

ある手技が施された関節は、以下のとおりに評価されるべきである：
・手術：本研究の前または最中の任意の時点において置換または融合された任意の関節は、本研究の期間の間、評価不可能（ＮＥ）と記述されるべきである。

【0437】

滑膜切除術（化学的および放射線学的な滑膜切除術を含む）が施された任意の関節は、滑膜切除術後の２４週間は、評価しない（ＮＤ）と記述されるべきである。この時点の後は、その関節は、再度評価され得る。
・関節内注射：コルチコステロイドの関節内注射を受けた任意の関節は、その後の１２週間はＮＤと記述されるべきである。この時点の後は、その関節は、再度評価され得る。
・関節穿刺：滑液吸引が行われた任意の関節は、その後の予定来院時には評価せず、ＮＤと類別される。この時点の後は、その関節は、再度評価され得る。

【0438】

医師による被験体の最近の２４時間の疾患活性の評価は、１００ｍｍ水平ＶＡＳを用いて記載されるべきであり、ここで、その線の左側の極値は、疾患活性がない（症状がなく、関節炎症状もない）ことを表わし、右側の極値は、最大の疾患活性を表す。これは、有効性の査定者によって完成されるべきであり、その査定者は、医師であっても医師でなくてもよい。

【0439】

ＣＲＰは、中央の研究室で解析される。ＥＳＲは、地方の研究室においてウェスターグレン法を用いて測定される。

【0440】

ＤＡＳ２８−ＥＳＲ≧２．６は、この治験における再処置についての閾値として選択されてきた。第２４〜４０週の間にＤＡＳ２８−ＥＳＲ≧２．６を有する被験体は、第２クールの治験薬（リツキシマブまたはプラセボ）を投与されるのに適格であり得る。

【0441】

一般的な理学的検査（循環器系、呼吸器系、胃腸管系および神経系を含む）が、評価のスケジュールに示されている時点で行われるべきである。任意の存在する異常は、検査が行われる都度に述べられるべきである。新しい異常の診断は、適切な場合、有害事象として記録されるべきである。

【0442】

生命徴候（心拍数、収縮期および拡張期の血圧ならびに体温）が、評価のスケジュールに示されている時点で測定される。評価は、被験体が、少なくとも５分間、半仰臥位になった後に行われるべきである。

【0443】

１２の誘導心電図（ＥＣＧ）が、評価のスケジュールに示されている時点で行われるべきである。

【0444】

前後方向および側方の胸部Ｘ線写真は、スクリーニング時に撮影されるべきであり、また、研究者または被指名人によって再調査されるべきである。スクリーニング時において、臨床上の著しい異常が示されず、また、治験から被験体を除外し得る肺疾患を示唆する徴候または症状が無い胸部Ｘ線写真が、過去１２週間以内に撮影されている場合、その胸部Ｘ線写真は、再度検査される必要はない。

【0445】

血液学、血清学、化学、尿検査、血清妊娠テスト、フローサイトメトリー、免疫学およびＣＲＰ解析は、中央の研究室によって行われ；薬物動態学的解析およびＨＡＣＡ解析は、Ｇｅｎｅｎｔｅｃｈによって行われ；そして尿妊娠テストおよびＥＳＲ評価は、本研究の施設において地方的に行われる。指示マニュアルおよび供給キット（薬物動態学的供給品およびＨＡＣＡ供給品を含む）は、すべての研究室検査値評価について提供される。研究室検査値評価は、以下を含む：
・血液学／ＣＢＣ：ヘモグロビン、ヘマトクリット、赤血球（ＲＢＣ）、差を含む白血球細胞（ＷＢＣ）および血小板数。
・血清学：Ｂ型肝炎表面抗原（ＨＢｓＡｇ）およびＣ型肝炎ウイルス（ＨＣＶ）抗体。
・血清化学：ＡＳＴ／ＳＧＯＴ、ＡＬＴ／ＳＧＰＴ、アルカリホスファターゼ、総タンパク質、アルブミン、総ビリルビン、血中尿素窒素（ＢＵＮ）、尿酸、クレアチニン、ランダムグルコース（ｒａｎｄｏｍ ｇｌｕｃｏｓｅ）、カリウム、ナトリウム、塩化物、カルシウムおよび亜リン酸。
・尿検査：血液、タンパク質およびグルコース（異常な場合および適用可能な場合、鏡検）。
・妊娠テスト：妊娠能力のあるすべての女性（卵管結紮を行った女性を含む）は、スクリーニング時に血清妊娠テストを受ける。さらに、定期的な尿妊娠テストが、他のすべての来院時に行われる。尿妊娠テストが陽性である場合、血清妊娠テストによってさらに確認しなければならない。
・血清Ｃ３およびＣ４補体レベル。
・免疫学的評価：定量的免疫グロブリン（総Ｉｇ、ＩｇＧ、ＩｇＡおよびＩｇＭ）、ＲＦ（全体およびアイソタイプ濃度）および抗環状シトルリン化ペプチド（ＣＣＰ）抗体（ＩｇＧ）。
・広範な蛍光標示式細胞分取器（ＦＡＣＳ）解析：評価される細胞集団としては、単球（ＣＤ１４およびＣＤ１６）；ＮＫ細胞（ＣＤ５６）；Ｔ細胞サブセット（ＣＤ３、ＣＤ４、ＣＤ８、ＣＤ４５ＲＯおよびＣＤ４５ＲＡ）；およびＢ細胞サブセット（ＣＤ１９、ＣＤ２７、ＣＤ３８およびＩｇＤ）が挙げられる。活性化マーカーもまた、評価され得る（ＣＤ２５、ＣＤ６９、ＣＤ４０ＬおよびＣＤ８０）。
・Ｂ細胞ＦＡＣＳ解析：絶対的なＢ細胞（ＣＤ１９）のみ。
・ＨＡＣＡ反応についての解析は、すべての登録被験体に対してＥＬＩＳＡを用いて行われる。
・薬物動態学的アッセイ：血清サンプルは、ＳＯＡに示されている来院時に薬物動態学的
アッセイのために採取され、また、同じ時点でＨＡＣＡとしても採取される。血清リツキシマブ濃度は、ＨＡＣＡ結果を正確に解釈するために必要である。
・任意の生物学的マーカーサンプル：
別々に同意する被験体の場合、任意の研究サンプル（全血、血清）が、診査生物学的マーカー評価のために本研究のクール中に回収される。ＰＡＸｇｅｎｅ^ＴＭＲＮＡチューブを用いて回収された全血サンプルは、遺伝子発現プロファイリングのために使用される。ＲＡまたはリツキシマブについてのマーカーの血清サンプル評価としては、サイトカイン／ケモカインの測定値ならびに骨および軟骨代謝のマーカーの定量が挙げられ得るが、これらに限定されない。すべてのサンプルが、最適なデータ比較のために同じ時点において回収される。

【0446】

この解析からの情報は、リツキシマブの作用様式のよりよい理解、関連する有効性および安全性、良好な応答についての予測物、ならびにＲＡ（および他の自己免疫性の）疾患進行のあり得る決定要因を介して、個別化された健康管理を促進し、容易にすると予想される。これらのサンプルは、データベースが閉鎖された後、最大１５年間保存される。

【0447】

すべての被験体は、任意の研究特異的な手順または評価（被験体の現在の処置レジメンに対する変更を含む）が行われる前に、書面によるインフォームドコンセントを受けなければならない。スクリーニング評価は、第１日目におけるリツキシマブの１回目の点滴の前の５６日間の間に行われ得る。被験体が報告する評価は、他の臨床上の評価より前に行われるべきである。

【0448】

被験体が、スクリーニング時に研究室検査値の除外基準に入らない場合、研究者は、スクリーニング期間中に２回までその試験を再度行ってもよい。被験体が、３回目に研究室検査値の基準に入らない場合、スクリーニングの失敗と考えられる。サンプルが、サンプル操作の問題、破損またはサンプルの完全性のせいで、再度採取された場合は、血液サンプルまたは研究室検査は、再検査とみなされない。スクリーニングに失敗した被験体は、再度スクリーニングされ得る。

【0449】

被験体が、最初のスクリーニングのための来院の５６日以内に、適格性基準のすべてを満たさなかった場合、被験体は再度スクリーニングされ得る。再スクリーニングされる被験体は、スクリーニングプロセス全体を再度行わなければならず、また、任意の研究特異的な手順の前に再度同意されなければならない。被験体は、１回だけ再スクリーニングされ得る。
（ａ．スクリーニングのための来院（第５６日目））
・書面によるインフォームドコンセント。
・包含規準および除外規準の再調査。
・ＩＶＲＳに連絡し、被験体スクリーニング番号の割り当てを入手する。
・人口統計学的データ（例えば、性別、年齢、人種／民族）
・すべての病歴（予防接種歴を含む）
・スクリーニング前の１２週間以内に投与された併用薬剤（ワクチン、すべてＤＭＡＲＤの前投薬および生物剤の前投薬を含む）
・生命徴候（心拍数、血圧および体温）
・すべての理学的検査（身長および体重の測定を含む）
・関節の評価
・１２の誘導ＥＣＧ
・胸部Ｘ線
胸部Ｘ線が、スクリーニングの前の１２週間以内に行われていて、臨床上の著しい異常が示されていなかった場合、胸部Ｘ線は、スクリーニング時には必要ない。
・中央の研究室による検査値の評価
血液学／ＣＢＣ
Ｂ型肝炎表面抗原およびＣ型肝炎抗体
妊娠能力のある女性（卵管結紮を行った女性を含む）に対する、血清妊娠テスト
血清化学
尿検査
ＣＲＰ
ＩｇＧおよびＩｇＭ
総ＲＦ
・ＥＳＲ（地方の研究室；ウェスターグレン法）
処置期間中のすべての評価は、各来院について特定の時間枠内に行われるべきである。リツキシマブが投与された日に予定された評価および手順は、別途示されない限り、リツキシマブ点滴の前に行われるべきである。この研究の場合、第１日目は、最初のリツキシマブ点滴の日である。その第１日目の来院は、その後の来院（例えば、第１５日目の来院）が遅れずに来院できる日に行われるべきである。被験体が報告する評価は、他の臨床上の評価の前に行われるべきである。再処置に適格である被験体の場合、被験体が再処置についての適格性基準を満たす時の来院は、認定来院とみなされる。
（ａ．第１日目）
すべての評価は、別途特定されない限り、点滴の３０分前に行われる。
・包含規準および除外規準の再調査
・被験体登録番号および治験薬の目録についてＩＶＲＳに連絡
・患者による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・患者による疼痛の評価（ＶＡＳ）
ＨＡＱ
・ＦＡＣＩＴ−Ｆ
・ＳＦ−３６
・生命徴候（心拍数、血圧および体温）：点滴前、点滴中（１時間にわたって１５分ごと、次いで、点滴が終了するまで３０分ごと）および点滴後（点滴後の１時間にわたって３０分ごと）
・理学的検査（体重の測定を含む）
・関節の評価
・医師による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・妊娠能力のある女性（卵管結紮を行った女性を含む）に対する尿妊娠テスト
・中央の研究室による検査値の評価
血液学／ＣＢＣ（点滴前および点滴後の３０分以内）
血清化学
尿検査
広範なＦＡＣＳ（点滴前および点滴後の３０分以内）
ＣＤ１９Ｂ細胞（点滴前および点滴後の３０分以内）
ＣＲＰ
免疫グロブリン
ＲＦ
抗ＣＣＰ抗体
Ｃ３、Ｃ４
薬物動態学的サンプル（点滴前および点滴後の３０分）
ＨＡＣＡサンプル
・ＥＳＲ（地方の研究室；ウェスターグレン法）
・任意の研究生物学的マーカーサンプル（全血および血清サンプル）
・メチルプレドニゾロン投与
・リツキシマブ投与
・有害事象
・併用薬剤
（ｂ．第１５日目（±１日））
すべての評価は、別途特定されない限り、点滴の３０分前に行われる。
・妊娠能力のある女性（卵管結紮を行った女性を含む）に対する尿妊娠テスト
・生命徴候（心拍数、血圧および体温）：点滴前、点滴中（１時間にわたって１５分ごと、次いで、点滴が終了するまで３０分ごと）および点滴後（点滴後の１時間にわたって３０分ごと）
・中央の研究室による検査値の評価
血液学／ＣＢＣ（リツキシマブの点滴前および点滴後の３０分以内）
血清化学
尿検査
Ｃ３、Ｃ４
薬物動態学的サンプル（点滴前および点滴後の３０分）
・メチルプレドニゾロン投与
・リツキシマブ投与
・有害事象
・併用薬剤
ｃ．第４、１２および２０週（それぞれ、第２８、８４および１４０日目；±３日）
・患者による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・患者による疼痛の評価（ＶＡＳ）
・ＨＡＱ
・ＦＡＣＩＴ−Ｆ（第１２週のみ）
・関節の評価
・医師による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・妊娠能力のある女性（卵管結紮を行った女性を含む）に対する尿妊娠テスト
・中央の研究室による検査値の評価
血液学／ＣＢＣ
血清化学
尿検査
広範なＦＡＣＳ（第１２週のみ）
ＣＤ１９Ｂ細胞（第４週および第２０週のみ）
ＣＲＰ
Ｃ３、Ｃ４（第４週のみ）
薬物動態学的サンプル
免疫グロブリン
・ＥＳＲ（地方の研究室；ウェスターグレン法）
・任意の研究生物学的マーカーサンプル（全血および血清サンプル）（第１２週のみ）
・有害事象
・併用薬剤
（ｄ．第２４週（第１６８日目±３日））
・患者による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・患者による疼痛の評価（ＶＡＳ）
ＨＡＱ
・ＦＡＣＩＴ−Ｆ
・ＳＦ−３６
・関節の評価
・医師による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・関節数および今回の来院時の患者による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）を用いてＤＡＳ２８−ＥＳＲを計算し、そして、ＥＳＲが入手不可能である場合は前回の来院時のＥＳＲを用いてＤＡＳ２８−ＥＳＲを計算する
その計算されたＤＡＳ２８−ＥＳＲおよび前回の来院時の研究室検査値の結果に基づいて、再処置に対する被験体の適格性を評価する
被験体が、再処置に対して適格である場合、再処置の第１日目に進み、規定されるように評価を完了する。
・妊娠能力のある女性（卵管結紮を行った女性を含む）に対する尿妊娠テスト
・中央の研究室による検査値の評価
血液学／ＣＢＣ
血清化学
尿検査
広範なＦＡＣＳ
ＣＲＰ
免疫グロブリン
ＲＦ
抗ＣＣＰ抗体
薬物動態学的サンプル
ＨＡＣＡサンプル
・ＥＳＲ（地方の研究室；ウェスターグレン法）
・任意の研究生物学的マーカーサンプル（全血および血清サンプル）
・有害事象
・併用薬剤
（ｅ．第２８週（第１９６日目±３日））
・患者による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・患者による疼痛の評価（ＶＡＳ）
ＨＡＱ
・関節の評価
・医師による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・被験体が再処置されていない場合のみ完了する。関節数および今回の来院時の患者による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）を用いてＤＡＳ２８−ＥＳＲを計算し、そして、ＥＳＲが入手不可能である場合は前回の来院時のＥＳＲを用いてＤＡＳ２８−ＥＳＲを計算する。

【0450】

その計算されたＤＡＳ２８−ＥＳＲおよび前回の来院時の研究室検査値の結果に基づいて、再処置に対する被験体の適格性を評価する
被験体が、再処置に対して適格である場合、再処置の第１日目に進み、規定されるように評価を完了する。
・妊娠能力のある女性（卵管結紮を行った女性を含む）に対する尿妊娠テスト
・中央の研究室による検査値の評価
血液学／ＣＢＣ
血清化学
尿検査
ＣＤ１９Ｂ細胞
ＣＲＰ
免疫グロブリン
薬物動態学的サンプル
・ＥＳＲ（地方の研究室；ウェスターグレン法）
・有害事象
・併用薬剤
（ｆ．第３２、４０および４４週（それぞれ、第２２４、２８０および３０８日目；±３日））
・患者による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・患者による疼痛の評価（ＶＡＳ）
ＨＡＱ
・ＦＡＣＩＴ−Ｆ（第３２週のみ）
・関節の評価
・医師による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・被験体が再処置されていない場合のみ完了する。関節数および今回の来院時の患者による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）を用いてＤＡＳ２８−ＥＳＲを計算し、そして、ＥＳＲが入手不可能である場合（第３２および４０週のみ）は前回の来院時のＥＳＲを用いてＤＡＳ２８−ＥＳＲを計算する。

【0451】

その計算されたＤＡＳ２８−ＥＳＲおよび前回の来院時の研究室検査値の結果に基づいて、再処置に対する被験体の適格性を評価する。

【0452】

被験体が、再処置に対して適格である場合、再処置の第１日目に進み、規定されるように評価を完了する。
・妊娠能力のある女性（卵管結紮を行った女性を含む）に対する尿妊娠テスト
・中央の研究室による検査値の評価
血液学／ＣＢＣ
血清化学
尿検査
広範なＦＡＣＳ（被験体が再処置されていない場合のみ行う；第４４週のみ）
ＣＤ１９Ｂ細胞
免疫グロブリン
ＣＲＰ
薬物動態学的サンプル
・ＥＳＲ（地方の研究室；ウェスターグレン法）
・有害事象
・併用薬剤
（ｇ．第４８週（第３３６日目±３日））
・患者による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・患者による疼痛の評価（ＶＡＳ）
ＨＡＱ
・ＦＡＣＩＴ−Ｆ
・ＳＦ−３６
・関節の評価
・医師による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・妊娠能力のある女性（卵管結紮を行った女性を含む）に対する尿妊娠テスト
・中央の研究室による検査値の評価
血液学／ＣＢＣ
血清化学
尿検査
広範なＦＡＣＳ
ＣＲＰ
免疫グロブリン
ＲＦ
抗ＣＣＰ抗体
薬物動態学的サンプル
ＨＡＣＡサンプル
・ＥＳＲ（地方の研究室；ウェスターグレン法）
・任意の研究生物学的マーカーサンプル（全血および血清サンプル）
・有害事象
・併用薬剤
（ｈ．第６０週（第４２０日目±７日））
・患者による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・患者による疼痛の評価（ＶＡＳ）
・ＨＡＱ
・ＦＡＣＩＴ−Ｆ
・関節の評価
・医師による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・妊娠能力のある女性（卵管結紮を行った女性を含む）に対する尿妊娠テスト
・中央の研究室による検査値の評価
血液学／ＣＢＣ
血清化学
尿検査
広範なＦＡＣＳ
ＣＲＰ
免疫グロブリン
任意の研究生物学的マーカーサンプル（全血および血清サンプル）
・ＥＳＲ（地方の研究室；ウェスターグレン法）
・有害事象
・併用薬剤
（ｉ．第７２週（第５０４日目±７日））
末梢Ｂ細胞（ＣＤ１９^＋）数が今回の来院の完了時に回復しなかった被験体は、Ｂ細胞経過観察期間に入る。Ｂ細胞の回復とは、ベースライン値またはＬＬＮのいずれか低いほうに回復した末梢ＣＤ１９^＋数と定義される。
・患者による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・患者による疼痛の評価（ＶＡＳ）
・ＨＡＱ
・ＦＡＣＩＴ−Ｆ
・ＳＦ−３６
・生命徴候（心拍数、血圧および体温）
・理学的検査（体重を含む）
・関節の評価
・医師による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・１２の誘導ＥＣＧ
・妊娠能力のある女性（卵管結紮を行った女性を含む）に対する尿妊娠テスト
・中央の研究室による検査値の評価
血液学／ＣＢＣ
血清化学
尿検査
広範なＦＡＣＳ
ＣＲＰ
免疫グロブリン
ＲＦ
抗ＣＣＰ抗体
・ＥＳＲ（地方の研究室；ウェスターグレン法）
・任意の研究生物学的マーカーサンプル（全血および血清サンプル）
・有害事象
・併用薬剤
第２４〜４０週の間に再処置に対して適格である被験体は、治験薬の追加クールを投与されるために無作為化される。被験体は、認定来院の間に行われていなかった評価をすべて再処置の第１日目に完了しているべきである。認定来院時から行われる評価は、再度行う必要はない。

【0453】

点滴を、認定来院と同じ日に行うことができない場合、被験体は、認定来院の７２時間以内に点滴のために再度来院するべきである。

【0454】

再処置クール（再処置の第１日目および第１５日目）の後、被験体は、被験体が再処置に認定された時点から評価のスケジュールに基づいて次の予定来院までに再度来院するべきである。例えば、被験体が、第３２週の来院時に再処置に認定される場合、再処置クール（再処置の第１日目および第１５日目）の後、被験体の次の予定来院は、第４０週の来院であるべきである。
（ａ．再処置の第１日目（Ｒ１））
すべての評価は、別途特定されない限り、点滴の３０分前に行われる。
・ＩＶＲＳを通じた無作為化および治験薬の割り当て
・患者による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・患者による疼痛の評価（ＶＡＳ）
・ＨＡＱ
・ＦＡＣＩＴ−Ｆ
・ＳＦ−３６
・生命徴候（心拍数、血圧および体温）：点滴前、点滴中（１時間にわたって１５分ごと、次いで、点滴が終了するまで３０分ごと）および点滴後（点滴後の１時間にわたって３０分ごと）
・理学的検査（体重の測定を含む）
・関節の評価
・医師による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・妊娠能力のある女性（卵管結紮を行った女性を含む）に対する尿妊娠テスト
・中央の研究室による検査値の評価
血液学／ＣＢＣ（点滴前および点滴後の３０分以内）
血清化学
尿検査
ＣＲＰ
広範なＦＡＣＳ（点滴前および点滴後の３０分以内）
ＣＤ１９Ｂ細胞（点滴前および点滴後の３０分以内）
免疫グロブリン
ＲＦ
抗ＣＣＰ抗体
Ｃ３、Ｃ４
薬物動態学的サンプル（点滴前および点滴後の３０分）
ＨＡＣＡサンプル
・ＥＳＲ（地方の研究室；ウェスターグレン法）
・任意の研究生物学的マーカーサンプル（全血および血清サンプル）
・メチルプレドニゾロン投与
・治験薬投与
・有害事象
・併用薬剤
（ｂ．再処置の第１５日目（Ｒ１５；±１日））
すべての評価は、別途特定されない限り、点滴の３０分前に行われる。
・生命徴候（心拍数、血圧および体温）：点滴前、点滴中（１時間にわたって１５分ごと、次いで、点滴が終了するまで３０分ごと）および点滴後（点滴後の１時間にわたって３０分ごと）
・妊娠能力のある女性（卵管結紮を行った女性を含む）に対する尿妊娠テスト
・中央の研究室による検査値の評価
血液学／ＣＢＣ（点滴前および点滴後の３０分以内）
血清化学
尿検査
Ｃ３、Ｃ４
薬物動態学的サンプル（点滴前および点滴後の３０分）
・メチルプレドニゾロン投与
・治験薬投与
・有害事象
・併用薬剤
何らかの理由により早期に処置期間から脱落する被験体は、早期の処置脱落来院のために再度来院するよう（脱落から１４日後までに）、次いで、脱落来院から４週間目に再度来院するよう、そして、被験体が脱落した時点から少なくとも４８週間にわたって１２週間ごとに来院するよう、要請される。以下の評価が、早期の処置脱落来院時に行われる：・患者による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・患者による疼痛の評価（ＶＡＳ）
ＨＡＱ
・ＦＡＣＩＴ−Ｆ
・ＳＦ−３６
・生命徴候（心拍数、血圧および体温）
・理学的検査（体重を含む）
・関節の評価
・医師による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・１２の誘導ＥＣＧ
・妊娠能力のある女性（卵管結紮を行った女性を含む）に対する尿妊娠テスト
・中央の研究室による検査値の評価
血液学／ＣＢＣ
血清化学
尿検査
ＣＲＰ
ＣＤ１９Ｂ細胞
免疫グロブリン
ＲＦ
抗ＣＣＰ抗体
薬物動態学的サンプル
ＨＡＣＡサンプル
任意の研究生物学的マーカーサンプル（全血および血清サンプル）
・ＥＳＲ（地方の研究室；ウェスターグレン法）
・有害事象
・併用薬剤
安全性の経過観察（ＳＦＵ）評価は、早期の脱落の後または以下の被験体に対して規定されるような処置期間が完了した後の、ＳＦＵ第４、１２、２４、３６および４８週に行われる：
・第２４〜４０週の間に再処置された被験体および処置期間を完了した被験体（すなわち、第７２週の来院）
・処置期間から早期に脱落した被験体
以下の評価が、各ＳＦＵ来院時に行われる：
・第４週まですべての有害事象
・第４週の後は、重篤な有害事象および感染性の有害事象
・これらの事象を処置するために使用した併用薬剤
・中央の研究室による検査値の評価
血液学／ＣＢＣ
免疫グロブリン
薬物動態学的サンプル
ＨＡＣＡサンプル
ＣＤ１９Ｂ細胞
最近のＳＦＵ来院時に、末梢Ｂ細胞（ＣＤ１９^＋）数が回復していなかった被験体は、Ｂ細胞経過観察期間に入る。Ｂ細胞の回復とは、ベースライン値またはＬＬＮのいずれか低いほうに回復した末梢ＣＤ１９^＋数と定義される。報告されたすべての重篤な感染性の有害事象について、差を含むＣＢＣ（ＣＢＣ ｗｉｔｈ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｓ）、定量的ＩｇおよびＣＤ１９数が、発症の１週間以内に測定されるべきである。

【0455】

末梢Ｂ細胞（ＣＤ１９^＋）数が最近のプロトコル規定来院（第７２週またはＳＦＵの最後）時に回復していなかった被験体は、Ｂ細胞経過観察期間に入り、Ｂ細胞が回復するまで最後の来院から１２週間ごとに研究のために再度来院する。Ｂ細胞の回復とは、ベースライン値またはＬＬＮのいずれか低いほうに回復した末梢ＣＤ１９^＋数と定義される。

【0456】

以下の評価および手順が、Ｂ細胞経過観察の各来院時に行われる：
・重篤な有害事象および感染性の有害事象
・これらの事象を処置するために使用した併用薬剤
・中央の研究室による検査値の評価
血液学／ＣＢＣ
免疫グロブリン
フローサイトメトリー：Ｂ細胞（ＣＤ１９^＋）数
報告されたすべての重篤な感染性の有害事象について、差を含むＣＢＣ、定量的ＩｇおよびＣＤ１９数が、発症の１週間以内に測定されるべきである。

【0457】

血液、血清および尿サンプルは、特定の時点で採取される。Ｇｅｎｅｎｔｅｃｈおよび中央の臨床検査室に対する、サンプルの処理、保存および輸送についての指示は、研究室マニュアルに提供される。標準的なアッセイが、血液学、血清学、化学、血清β−ｈＣＧ、フローサイトメトリー、免疫学および尿検査のために使用される。

【0458】

リツキシマブの薬物動態学的ＥＬＩＳＡは、ヒト血清サンプル中のリツキシマブレベルを測定する。このＥＬＩＳＡでは、捕捉試薬としてアフィニティ精製されたポリクローナルヤギ抗リツキシマブを使用し、また、検出試薬として西洋ワサビペルオキシダーゼ（ＨＲＰ）に結合体化されたマウスＩｇＧ Ｆ（ａｂ）_２に対するヤギ抗体を使用する。

【0459】

この抗リツキシマブＨＡＣＡ ＥＬＩＳＡは、捕捉試薬としてのリツキシマブならびに検出用のビオチン化リツキシマブおよびストレプトアビジン−ＨＲＰを使用するブリッジングアッセイである。このアッセイは、リツキシマブに対するアフィニティ精製されたポリクローナルヤギ抗体を用いて作成された検量線（ｃａｌｉｂｒａｔｏｒ ｃｕｒｖｅ）を使用し、リツキシマブを用いた免疫枯渇によって検証する。このアッセイの結果は、相対単位（ＲＵ）／ｍＬに関してこのポリクローナル抗体と比べて報告される。

【0460】

被験体は、処置期間から任意の時点において脱落し得るかまたは中断され得るが、早期の処置脱落来院、ＳＦＵおよび潜在的なＢ細胞経過観察のために１４日以内に本研究のセンターに再度来院するべきである。処置期間を中断された被験体は、安全性評価のために追跡される。早期に中断した被験体に対して、これらの評価を得るためのすべての努力がなされるべきである。早期中断の主要な理由は、適切なＣＲＦページに記録されなければならない。

【0461】

研究者による被験体の中断に対する理由としては、以下が挙げられるが、これらに限定されない：
・同意に関する自発的な撤回
・研究者が判断して、本研究を継続する場合に被験体の安全性を危うくし得る任意の病状・被験体が、継続するという最良の意欲がないとの研究者の判断
本研究中の任意の時点の尿妊娠テストまたは血清妊娠テストで陽性である被験体
早期に脱落する被験体は、交換されない
Ｇｅｎｅｎｔｅｃｈは、任意の時点でこの研究を終了する権利を有する。本研究を終了する理由としては、以下が挙げられ得るが、これらに限定されない：
・この研究または他の研究において有害事象の発生率または重篤度が、被験体に対して生じ得る健康状態への危険を示唆する場合
・被験体の登録数が不十分である場合
・データの記録が不正確または不完全である場合
この研究は、適格な被験体に対する１クールのリツキシマブまたはプラセボによる再処置の有効性を評価するよう、および、ＭＴＸを投与されていて、かつ、１つ以上の抗ＴＮＦ治療に対して不適当な応答を以前に示していたかまたは現在示している、活性なＲＡを有する被験体におけるリツキシマブ処置の安全性を評価するようにデザインされている。再処置に対する被験体の適格性は、ＤＡＳ２８−ＥＳＲ緩解基準（ＤＡＳ２８−ＥＳＲ≧２．６）に基づく。約５５５人の被験体が登録される。本研究は、処置（リツキシマブによる処置）の第１クールの間は非盲検であり、再処置クール（治験薬）の間は適格な被験体に対して盲検である。第２４〜４０週の間に、再処置基準を満たす被験体を、２：１の比でリツキシマブまたはプラセボに無作為化する。

【0462】

別途特定されない限り、すべての統計的検定は、両側であり、□＝０．０５有意水準で行われる。

【0463】

主要エンドポイントは、ベースライン（第１日目）に対する、第４８週においてＡＣＲ２０反応を示す被験体の割合である。すべての被験体の第４８週評価がデータベースに入り、そのデータベースが、整えられ、凍結されたら、非盲検データの解析が、開始される。

【0464】

リツキシマブによる非盲検の処置セグメント（本研究の最初の２４週間）について、登録被験体の数が、センターによって作表される。非盲検の処置セグメントを中断する被験体については、中断の理由をまとめる。重要な適格性基準違反、他の大きなプロトコル逸脱および予定された各用量を完了する被験体の数がまとめられる。

【0465】

治験薬による非盲検の再処置セグメントについて、無作為化される被験体の数が、センターによって処置群ごとに作表される。被験体の傾向が、被験体無作為化、処置および本研究の完了に関して処置群ごとにまとめられる。重要な適格性基準違反、他の大きなプロトコル逸脱および予定された各用量を完了する被験体の数が処置群ごとにまとめられる。プラセボ対照の再処置セグメントを早期に中断する被験体について、中断の理由が、処置群ごとにまとめられ、列挙される。

【0466】

処置群のベースラインは、人口統計学的項目（すなわち、性別、年齢、人種／民族）およびベースラインの特性（例えば、体重、ＲＡの罹患期間、ベースラインのＲＦ状態、ベースラインのＳＪＣ／ＴＪＣ、ベースラインのＤＡＳ２８−ＥＳＲおよびＴＮＦ治療前の数）に関して比較するために評価される。ベースライン値の任意の変数は、リツキシマブの１回目の投与（第１日目）の前の最近の入手可能な値として定義される。

【0467】

安全性は、有害事象、死亡、研究室検査結果、生命徴候およびＨＡＣＡの要約を通じて評価される。これらの要約は、非盲検の処置セグメントについてのすべての要約として、プラセボ対照の再処置セグメントについての処置群ごとに作成される。安全性解析は、任意の量の治験薬を投与された被験体に基づくものである。被験体は、施された実際の処置に応じて解析される
以下の安全性の要約は、安全性解析に含まれる。

【0468】

処置がもたらした有害事象の逐語的な記載は、ＭｅｄＤＲＡシソーラス用語に取り決められている。有害事象は、器官系クラス、治療群およびＮＣＩ ＣＴＣＡＥグレードに従って作表される。重篤な有害事象、感染に関連する有害事象、リツキシマブに関連する点滴反応および治験薬中断をもたらす有害事象についての有害事象の作表は、処置されたすべての被験体に基づき、そして、最初のリツキシマブクールおよび再処置クールの１回目の点滴の後に作表される。

【0469】

さらに、重篤な有害事象は、最初のリツキシマブクールおよび再処置クールの１回目の点滴の後のならびに観察期間全体あたりに対する発生数／患者１００人・年としてまとめられる。

【0470】

被験体の死亡および死亡の１番の原因が、列挙され、そして／またはまとめられる。

【0471】

本研究にわたる研究室検査値およびベースラインからの変化の説明的な要約が、提供される。処置によってもたらされる研究室検査値の異常を生じた被験体の割合が、まとめられる。

【0472】

本研究にわたる生命徴候およびベースラインからの変化の説明的な要約は、処置群ごとに提供される。

【0473】

リツキシマブに対して測定可能な抗体応答を示した被験体の割合が、まとめられる。

【0474】

割り付けに基づいた（ＩＴＴ）集団は、プラセボ対照再処置セグメントに無作為化され、任意の治験薬を投与されるすべての被験体からなる。このＩＴＴ集団は、主要エンドポイントおよび副次エンドポイントについての主要な解析集団である。被験体は、無作為化された処置に従って解析される。

【0475】

主要エンドポイントは、ベースライン（第１日目）に対する、第４８週においてＡＣＲ２０反応を示した再処置された被験体の割合である。

【0476】

ＡＣＲ２０を達成するには、ＴＪＣとＳＪＣの両方がベースラインと比べて２０％以上改善すること、ならびに、以下のような５つの追加の基準のうち３つにおいて２０％以上改善することが必要である：
・医師による疾患活性の全般的な評価
・患者による疾患活性の全般的な評価（ＶＡＳ）
・患者による疼痛の評価（ＶＡＳ）
・ＨＡＱ
・急性期反応物（ＣＲＰまたはＥＳＲ）
ＣＲＰは、ＡＣＲ２０の計算に使用される。ＣＲＰが欠損しているかまたは行われない場合は、ＥＳＲを使用する。

【0477】

プラセボ再処置群とリツキシマブ再治療群とのＡＣＲ２０反応の比率の差の主要な解析は、コクラン・マンテル・ヘンツェル統計量を用いて表され、ベースラインＲＦ状態によって層別化される。結果は、応答比率間の差の、対応する調整された９５％信頼区間（ＣＩ）およびｐ値を用いて、処置群ごとに説明的にまとめられ、また、割合として表される。

【0478】

ＡＣＲ２０反応比率はまた、ロジスティック回帰を用いて、そして、ロジスティック回帰モデルを用いたベースラインＲＦ状態について制御しながら、第４８週におけるＡＣＲ２０反応と治療群との関連について解析して、検定される。そのモデルからのパラメータ推定値は、対応する９５％ＣＩおよびｐ値を用いて、標準誤差、ワルト統計量およびオッズ比を作表することによって検討される。

【0479】

感度解析はまた、ＡＣＲ２０反応（例えば、ベースラインＳＪＣ）に対する可能な説明的な用語について調整して行われる。

【0480】

副次エンドポイントは、以下のとおり解析される：
・第４８週におけるＡＣＲ５０およびＡＣＲ７０反応を示す被験体の割合を、主要エンドポイントについて特定されたのと同じ様式で解析する。
・ベースラインから第４８週までのＤＡＳ２８−ＥＳＲの変化を、分散分析（ＡＮＯＶＡ）モデルを用いて評価するが、ここで、このモデルにおいてプラセボ／リツキシマブ再処置群およびベースラインＲＦ状態を説明的な用語として用いる。
・第４８週におけるＡＣＲ反応の順序づけられたカテゴリー（ＡＣＲ７０反応者、ＡＣＲ５０〜７０反応者、ＡＣＲ２０〜５０反応者およびＡＣＲ２０非反応者）を、累積ロジットモデルを用いて解析し、ベースラインＲＦ状態ごとに層別化される。このモデルからのパラメータ推定値は、対応する９５％ＣＩおよびｐ値を用いて、標準誤差、ワルト統計量およびオッズ比を作表することによって検討される。
・第４８週におけるＥＵＬＡＲ反応比率（良好または中等度）は、主要エンドポイントについて特定されたのと同じ様式で解析される。
・ベースラインから第４８週までのＡＣＲコアセット（ＳＪＣ、ＴＪＣ、ＨＡＱ、患者および医師による全般的な評価、疼痛、ＣＲＰならびにＥＳＲ）の変化を、ＡＮＯＶＡモデルにおいて解析し、ここで、このモデルにおいてプラセボ／リツキシマブ再処置群およびベースラインＲＦ状態を説明的な用語として用いる。
・第４８週におけるＡＣＲｎおよび第４８週におけるＡＣＲｎのＡＵＣを、分散分析（ＡＮＯＶＡ）モデルを使用して評価し、ここで、このモデルにおいてプラセボ／リツキシマブ再処置群およびベースラインＲＦ状態を説明的な用語として用いる。
・ベースラインから第４８週までのＳＦ−３６サブスケールおよび要約スコアの変化は、ＡＮＯＶＡモデルにおける説明的な用語としてプラセボ／リツキシマブ再処置群およびベースラインＲＦ状態を用いて、このモデルにおいて解析される、８つのドメインスコアならびに精神的および肉体的な構成要素スコアについて報告される。さらに、その精神的および肉体的な構成要素スコアは、さらに分類され、解析される。
・ベースラインから第４８週までのＦＡＣＩＴ−Ｆ評価の変化は、ＡＮＯＶＡモデルにおける説明的な用語としてプラセボ／リツキシマブ再処置群およびベースラインＲＦ状態を用いて、このモデルにおいて解析される。
・第４８週においてＤＡＳ２８−ＥＳＲ緩解（ＤＡＳ２８−ＥＳＲ＜２．６）を達成する被験体の割合を、主要エンドポイントについて特定されたのと同じ様式で解析する。
・第４８週においてＤＡＳ２８−ＥＳＲ低疾患（ＤＡＳ２８−ＥＳＲ≦３．２）を達成する被験体の割合を、主要エンドポイントについて特定されたのと同じ様式で解析する。

【0481】

リツキシマブの血清濃度から得られる薬物動態学的（ＰＫ）パラメータ（例えば、最大血清濃度（Ｃ_ｍａｘ）、最大血清濃度の時間（Ｔ_ｍａｘ）、濃度時間曲線下面積（ＡＵＣ）、全身クリアランス（ＣＬ）、分布容積（Ｖ）および半減期（ｔ_１／２）が挙げられる）は、集団ＰＫモデルを用いてすべての被験体について推定される。まばらなサンプリングに起因して、分布相は、十分に特徴付けられない場合がある。この研究からのＰＫデータを、集団ＰＫ解析についての他の研究からのデータと併せる。

【0482】

集団ＰＫ解析の場合、平均ＰＫパラメータ全体が、被験体内変動および被験体間変動の推定値ならびに偶然誤差の推定値とともに、研究集団全体に対して推定される。個別の被験体のパラメータ推定値は、事後解析手順を用いて計算される。前向き解析計画が準備され、そして集団ＰＫ解析は、臨床上の研究報告とは別個の報告に示される。

【0483】

集団ＰＫ解析は、この患者集団においてリツキシマブの薬物動態に影響を及ぼすベースライン共変量を同定する診査的解析を含む。検討されるベースライン共変量としては、人口統計学的項目および他の被験体の特性（例えば、疾患の重篤度および選択された研究室検査の測定値）が挙げられる。

【0484】

データは、説明的な統計学的項目（例えば、平均、標準偏差、幾何平均、変動係数、中央値および範囲）を用いてまとめられる。

【0485】

血液サンプルからの強力な薬力学的マーカー（例えば、Ｂ細胞数、定量的Ｉｇレベル、リンパ球サブタイプおよびＨＡＣＡ濃度が挙げられる）は、説明的にまとめられる。これらの解析の場合、第１日目の投薬前サンプルから測定されたベースライン値を使用して、各サンプリング時点においてベースラインからの変化を計算する。

【0486】

診査的解析は、薬力学的マーカーとＰＫ測定値と臨床反応との間にあり得る関係性を評価するために行われ、統計解析計画書において特定される。

【0487】

約５５５人の被験体が登録される。非盲検の処置セグメント中における脱落比率が最高２５％であり、そして、第２４週においてＤＡＳ２８−ＥＳＲ緩解を達成し、２：１無作為化比により再処置されない被験体が最高１０％であると仮定すれば、このサンプルサイズは、フィッシャーの正確検定を用いて、リツキシマブ再処置群（５０％のＡＣＲ２０反応者）とプラセボ群（３４％のＡＣＲ２０反応者）との間にベースラインから第４８週までのＡＣＲ２０反応比率の１６％の差を検出する８０％の力を有する。

【0488】

安全性評価は、プロトコルに規定された有害事象（ＡＥ）および重篤な有害事象（ＳＡＥ）；プロトコルが特定する研究室検査（血液学、臨床的化学および尿検査）変数の測定値；プロトコルが特定する生命徴候の測定値；および治験薬の安全性の評価に対して重大であるとみなされる、プロトコルが特定する他の検査をモニターすることおよび記録することからなる。

【0489】

点滴関連の反応をモニターするために、治験薬投与の日において、点滴の直前、点滴中の最初の１時間は１５分ごと、次いで点滴の残りの時間中は３０分ごと、および、点滴後の１時間は３０分ごとに、生命徴候を入手する。追加の測定値は、点滴関連の反応の事象（例えば、低血圧および／または発熱）の際に入手される。

【0490】

ＡＥは、属性に関係なく、研究用（医薬用）製品またはプロトコルが課す他の介入の使用に一時的に関連する、任意の好ましくなく、かつ、意図されない徴候、症状または疾患である。

【0491】

これは、以下を含む：
・ＡＥ報告期間の前に存在しなかったＲＡに関連する徴候または症状をはじめとした、プロトコルが特定するＡＥ報告期間中に現われる、被験体において以前に観察されなかったＡＥ
・プロトコルが課す介入（例えば、バイオプシーなどの侵襲性の手順）の結果として生じる合併症
・該当する場合、薬剤洗浄、無処置導入またはプロトコルが課す他の介入に関連する研究処置の割り当ての前に生じるＡＥ
・プロトコルが特定するＡＥ報告期間中に、重篤度または頻度が悪化しているか、または特性が変化していると研究者によって判定される基礎病状（研究中の状態以外）
ＡＥが以下の基準を満たす場合は、そのＡＥは、ＳＡＥと分類されるべきである：
・死をもたらす場合（すなわち、ＡＥが、実際に死を引き起こすか、または死に導く場合）
・生命を危うくする場合（すなわち、研究者の視点で、被験体を即時に死の危険性にさらすＡＥ。それは、より重篤な形態を生じていた、死を引き起こし得るＡＥを含まない）。・入院を要するかまたは入院を延長させる場合
・持続的または著しい障害／無能をもたらす場合（すなわち、被験体が正常な生活機能を行う能力の実質的な破壊をもたらすＡＥ）
・研究用製品に曝露された母親が出産する新生児／乳児に先天性奇形／出生時欠損をもたらす場合
・医学的判断（例えば、被験体を危険にさらし得るか、または上に列挙された結果の１つを予防するために医学的／外科的介入を必要とし得るもの）に基づいて研究者によって著しい医学的事象が考えられる場合
重大という基準のいずれも満たさないすべてのＡＥは、重大でないＡＥとみなされるべきである。

【0492】

用語「重篤」および「重大」は、同義ではない。重篤度（または強度）とは、特定のＡＥのグレード、例えば、軽度の心筋梗塞（グレード１）、中等度の心筋梗塞（グレード２）または重篤な心筋梗塞（グレード３）のことをいう。「重大」は、規制的な（ｒｅｇｕｌａｔｏｒｙ）定義であり、被験体、あるいは、被験体の生命もしくは機能に脅威を与える事象に通常関連する事象の結果または作用基準に基づくものである。重大性（重篤度ではない）は、スポンサーから適切な規制当局への規制的な報告義務を定義するための指針として働く。

【0493】

重篤度および重大性は、ＡＥおよびＳＡＥをＣＲＦに記録するときに、独立して評価されるべきである。

【0494】

研究者は、本研究中のすべての被験体の評価の時点において、ＡＥおよびＳＡＥの発生を評価する。被験体が自発的に申し出るか、質問中に研究職員が発見するか、または、理学的検査、研究室検査もしくは他の手段を介して検出されるかに関係なく、すべてのＡＥおよびＳＡＥは、被験体の医学的記録および適切なＡＥまたはＳＡＥのＣＲＦページに記録される。

【0495】

記録された各々のＡＥまたはＳＡＥは、その持続期間（すなわち、開始日および終了日）、重篤度（表２を参照のこと）、規制的な重大性基準（該当する場合）、研究用製品（以下の指針を参照のこと）と施される措置との起こり得る関係性ごとに記載される。

【0496】

ＮＣＩ ＣＴＣＡＥ，Ｖ３．０に見られるＡＥのグレード（重篤度）尺度が、ＡＥを報告するために使用される。

【0497】

【化24】

注意：重篤度に関わらず、いくつかの事象もまた、規制的な重篤基準を満たし得る。
ＳＡＥの定義を参照のこと。
^ａ観察されたＡＥまたは報告されるＡＥが、ＮＣＩ ＣＴＣＡＥリストに存在しないときは、グレード１、２、３および４の事象についてのこれらの代替の定義を使用する。

【0498】

ＡＥおよびＳＡＥの因果関係の評価の一貫性を確実にするために、研究者は、以下の一般的な指針を適用するべきである：
・有り
ＡＥの発症と研究用製品の投与との間に妥当と思われる時間的な関係性が存在し、そのＡＥは、被験体の臨床上の状態、途中で生起した疾病または併用治療によって容易に説明できない；および／またはＡＥは、研究用製品の反応の既知のパターンの後に起きる；および／またはＡＥは、研究用製品を中断するかまたは用量を減少すると、軽減するかまたは回復し、また、該当する場合、再負荷するとＡＥが再度生じる。

【0499】

・無し
ＡＥが、研究用製品以外の病因（例えば、既存の病状、根底にある疾患、途中で生起した疾病または併用薬剤）を有する証拠が存在する；および／または、ＡＥは、研究用製品の投与と妥当と思われる時間的な関係性を有しない（例えば、治験薬の第１の投薬の２日後に診断された癌）。

【0500】

注意：個別のＡＥ報告に対する因果関係の研究者の評価は、本研究の記述プロセスの一部である。個別のＡＥ報告に対する因果関係「有り」または「無し」の評価に関わらず、スポンサーは、製品が生じた累積的な事象に対してすべての報告されたＳＡＥを迅速に評価することにより、可能な新しい安全性の知見を同定し、そしてそれらを迅速に研究者および適切な規制当局に知らせる。

【0501】

ＲＡは、重篤度および／もしくは頻度が予想外に悪化するか、または、本研究中の任意の時点でその性質が変化したと研究者によって判断される場合のみ、ＡＥまたはＳＡＥと記録されるべきである。ＡＥまたはＳＡＥのＣＲＦページに関節リウマチの予期しない悪化が記録されるとき、その状態が変化したということを、適当な用語（例えば、「加速度的な関節リウマチ」）を含めることによって伝えることが重要である。

【0502】

本明細書中のプロトコルのもとでの（または異なるＣＤ２０抗体を用いた）再処置は、ＲＡに起因する構造的な関節損傷および糜爛の進行を予防するかまたは遅延させる際に有効であると予想される。ＭＴＸが使用されない場合、すなわち、ＣＤ２０抗体による単独療法を用いる場合に、有効な結果が生じると企図される。

【0503】

（実施例４ 乾癬性関節炎を有する患者におけるリツキシマブの有効性の研究）
乾癬性関節炎に起因する関節損傷について患者を処置するということ以外は、実施例２におけるプロトコルに従う。関節リウマチに関しては、同様の結果が観察されることになる（リツキシマブまたはヒト化２Ｈ７抗体を用いて）、すなわち、構造的な関節損傷の進行が、ベースラインまたは処置の開始時から少なくとも約１ヶ月、好ましくは、ベースラインから少なくとも２４週、より好ましくは、ベースラインから少なくとも５２週およびベースラインから１０４週までのさらなる時点において、ＣＤ２０抗体の１回目の投薬（例えば、適切に調節され得る投与量に応じてメトトレキサートを併用するかまたは併用せずに）によって予防される、と予想される。

【0504】

これらのリツキシマブベースのレジメンは、現在の治療の標準を負荷し、関節損傷の進行を予防するという主要な目的とともに、改善された正味の臨床上の利点を証明すると予想される。これらの結果は、コントロール群の結果よりも有意に良好であると予想される。

【0505】

実施例２に示された、予定された再投薬プロトコルにおける被験体へのリツキシマブまたはヒト化２Ｈ７の投与は、第５２週またはそれ以降における構造的な関節損傷の進行を予防する際に有効であると予測され、予想される。これらの結果は、コントロールの結果よりも有意に良好であると予想される。

【0506】

約第４８〜５４週において、全部を一度に投与されるか、または０．５グラムまたは１グラムの量で約１４〜１６日にわたって分割して投与される別の１ｇまたは２ｇの用量のＣＤ２０抗体（例えば、リツキシマブまたはヒト化２Ｈ７）が、１つ以上の第２の薬物（例えば、免疫抑制剤）を併用するかまたは併用せずに、２年目全体にわたって、関節損傷を処置するのに有効であるとも予想される。従って、ＣＤ２０抗体は、まず約２週間以内に投与され、その後、約４〜８ヶ月目に別の処置が施され、その後、最初の処置から約１年後（投与された用量のいずれか１つの時点から測定して）に別の処置が施され、その後、最初の処置から約２年後に処置が施される。ここで、各処置について、一度に投与されるか、ほぼ毎週投与されるかまたは約２〜４週間にわたってほぼ隔週で投与される、約１．５グラムまたは１グラム×２〜４回の投薬において成功が予想される。この処置の結果は、プラセボを用いたコントロールの結果よりも一層良好であると予想される。この再処置プロトコルは、有害作用がほとんどまたはまったくなく、数年間、首尾よく使用されると予想される。

【0507】

（実施例５ 変形性関節症およびクローン病を有する患者におけるリツキシマブの有効性の処置研究）
患者が、変形性関節症またはクローン病の結果としての関節損傷を有する場合、リツキシマブまたはヒト化２Ｈ７などの別のＣＤ２０抗体のいずれを使用するか、および、当業者に公知であるような免疫抑制剤を、用量を調節して使用するか、に関係なく、実施例２の結果は、成功であると予想される。さらに、そのような患者が、最初にＣＤ２０抗体で処置され、次いで、最初に処置された約６ヶ月後または約１年後にそのような抗体で再処置されるか、同じ投薬プロトコルおよび実施例２の他のプロトコルを用いて、その患者は、長期間にわたって関節損傷の進行を予防され続けると予想される。

【0508】

リツキシマブまたは他のＣＤ２０抗体は、その優れた副作用副作用プロファイル、例えば、ステロイドよりも毒性が非常に低いことおよび良好に寛容性を回復することという理由で、標準的な治療よりも実質的な利点をもたらすので、関節損傷の緩解の誘導および維持に対して、従来の処置レジメンと少なくとも同程度に有効であるとも予想される。

【0509】

治療群中の患者は、リツキシマブ点滴に対して十分寛容性を示し、また、その患者のＢ細胞は、迅速に枯渇すると予想される。必要に応じて、ＣＤ２０抗体で処置された患者において緩解の誘導および持続性の緩解（６ヶ月またはそれ以上）の維持にメトトレキサート以外の追加の免疫抑制剤は、必要ないと予想される。

【図1】

【図2】

【図3】

【図4】

【図5】

【図6】

【図7】

【図8】

【図9】

【図10】

【図11】

【図12】

【図13】

【図14】

【図15】

【図16】

【図17】

【図18】

【図19】

【図20】

【図21】

【図22】

【図23】

【図24】

【図25】

【図26】

【図27】

【図28】

【図29】

【図30】

【図31】

【図32A】

【図32B】

【図33】

【図34】

【図35】

【図36】

【図37】

【図38】

【図39】

【図40】

【図41】

【図42】

【図43】

【図44】

【図45】

【図46】

【配列表】

[この文献には参照ファイルがあります.J-PlatPatにて入手可能です(IP Forceでは現在のところ参照ファイルは掲載していません)]