特開2023-108977ＤＰＣレセプト点検システム、点検方法およびプログラム
(19)【発行国】日本国特許庁(JP)
(12)【公報種別】公開特許公報(A)
(11)【公開番号】P2023108977
(43)【公開日】2023-08-07
(54)【発明の名称】ＤＰＣレセプト点検システム、点検方法およびプログラム
(51)【国際特許分類】
G16H 20/00 20180101AFI20230731BHJP
【ＦＩ】
G16H20/00
【審査請求】未請求
【請求項の数】12
【出願形態】ＯＬ
(21)【出願番号】P 2022010317
(22)【出願日】2022-01-26
(71)【出願人】
【識別番号】514084923
【氏名又は名称】株式会社Ｕｂｉｃｏｍホールディングス
(74)【代理人】
【識別番号】100116034
【弁理士】
【氏名又は名称】小川 啓輔
(74)【代理人】
【識別番号】100144624
【弁理士】
【氏名又は名称】稲垣 達也
(72)【発明者】
【氏名】上野 直
(72)【発明者】
【氏名】北岡 明哲
(72)【発明者】
【氏名】安念 香奈子
【テーマコード（参考）】
5L099
【Ｆターム（参考）】
5L099AA01
(57)【要約】
【課題】ＤＰＣレセプトデータ自体から、手術の有無と、抽出分類番号の不整合について点検する。
【解決手段】ＤＰＣレセプト点検システム１の手術点検手段１３は、一または複数の出来高レコードから、手術に関連するレコードを検索し、抽出分類番号に含まれる手術に関する桁のコードである手術コードが、手術なしを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードがＤＰＣレセプトデータに存在した場合、または、抽出分類番号に含まれる手術コードが、手術ありを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードがＤＰＣレセプトデータに存在しない場合、抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告する。
【選択図】図２
【解決手段】ＤＰＣレセプト点検システム１の手術点検手段１３は、一または複数の出来高レコードから、手術に関連するレコードを検索し、抽出分類番号に含まれる手術に関する桁のコードである手術コードが、手術なしを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードがＤＰＣレセプトデータに存在した場合、または、抽出分類番号に含まれる手術コードが、手術ありを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードがＤＰＣレセプトデータに存在しない場合、抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告する。
【選択図】図２
【特許請求の範囲】
【請求項1】
ＤＰＣレセプトの電子データに基づいてＤＰＣレセプトを点検するＤＰＣレセプト点検システムであって、
ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む手段と、
読み込んだ前記ＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出手段と、
前記分類番号抽出手段が抽出した分類番号である抽出分類番号に対応する手術の有無の整合について点検する手術点検手段とを備え、
前記ＤＰＣレセプトデータは、出来高点数部分を示すレコードである、一または複数の出来高レコードと、包括評価部分の診療行為の内容を示すコーディングデータのレコードである一または複数のコーディングデータレコードとを含み、
前記手術点検手段は、
出来高レコードから、手術に関連するレコードを検索し、
前記抽出分類番号に含まれる手術に関する桁のコードである手術コードが、手術なしを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードが前記ＤＰＣレセプトデータに存在した場合、または、前記抽出分類番号に含まれる前記手術コードが、手術ありを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードが前記ＤＰＣレセプトデータに存在しない場合、前記抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告すること
を特徴とするＤＰＣレセプト点検システム。
ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む手段と、
読み込んだ前記ＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出手段と、
前記分類番号抽出手段が抽出した分類番号である抽出分類番号に対応する手術の有無の整合について点検する手術点検手段とを備え、
前記ＤＰＣレセプトデータは、出来高点数部分を示すレコードである、一または複数の出来高レコードと、包括評価部分の診療行為の内容を示すコーディングデータのレコードである一または複数のコーディングデータレコードとを含み、
前記手術点検手段は、
出来高レコードから、手術に関連するレコードを検索し、
前記抽出分類番号に含まれる手術に関する桁のコードである手術コードが、手術なしを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードが前記ＤＰＣレセプトデータに存在した場合、または、前記抽出分類番号に含まれる前記手術コードが、手術ありを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードが前記ＤＰＣレセプトデータに存在しない場合、前記抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告すること
を特徴とするＤＰＣレセプト点検システム。
【請求項2】
前記抽出分類番号と傷病名の整合について点検する傷病名点検手段をさらに備え、
前記傷病名点検手段は、
前記ＤＰＣレセプトデータから、傷病コードを抽出する傷病名抽出処理と、
分類番号の一部と傷病とを対応させて記憶した傷病マスタを参照して、前記傷病マスタにおいて前記抽出分類番号に対応する傷病コードと、前記傷病名抽出処理で抽出した傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合すると判定し、一致しない場合に整合しないと判定する傷病名点検処理と、
前記傷病名点検処理で、整合しないと判定した場合に、傷病名が、前記抽出分類番号と整合しないことを警告する処理と、
を実行することを特徴とする請求項１に記載のＤＰＣレセプト点検システム。
前記傷病名点検手段は、
前記ＤＰＣレセプトデータから、傷病コードを抽出する傷病名抽出処理と、
分類番号の一部と傷病とを対応させて記憶した傷病マスタを参照して、前記傷病マスタにおいて前記抽出分類番号に対応する傷病コードと、前記傷病名抽出処理で抽出した傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合すると判定し、一致しない場合に整合しないと判定する傷病名点検処理と、
前記傷病名点検処理で、整合しないと判定した場合に、傷病名が、前記抽出分類番号と整合しないことを警告する処理と、
を実行することを特徴とする請求項１に記載のＤＰＣレセプト点検システム。
【請求項3】
前記抽出分類番号が、定義副傷病の有無を示す対応コードを含む場合に、ＤＰＣレセプトデータと副傷病名の整合について点検する副傷病名点検手段をさらに備え、
前記副傷病名点検手段は、
前記ＤＰＣレセプトデータから、副傷病コードを抽出する副傷病抽出処理と、
前記抽出分類番号が、定義副傷病があることを示す対応コードを含む場合、分類番号の一部と一または複数の定義副傷病のコードとを対応させて記憶した副傷病マスタを参照して、前記副傷病マスタにおいて前記抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードと、前記副傷病抽出処理で抽出した副傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合すると判定し、一致しない場合、または、副傷病抽出処理で副傷病コードを抽出できなかった場合に整合しないと判定する副傷病点検処理と、
前記副傷病点検処理で、整合しないと判定した場合、副傷病名が、前記抽出分類番号と整合しないことを警告する処理と、
を実行することを特徴とする請求項１または請求項２に記載のＤＰＣレセプト点検システム。
前記副傷病名点検手段は、
前記ＤＰＣレセプトデータから、副傷病コードを抽出する副傷病抽出処理と、
前記抽出分類番号が、定義副傷病があることを示す対応コードを含む場合、分類番号の一部と一または複数の定義副傷病のコードとを対応させて記憶した副傷病マスタを参照して、前記副傷病マスタにおいて前記抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードと、前記副傷病抽出処理で抽出した副傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合すると判定し、一致しない場合、または、副傷病抽出処理で副傷病コードを抽出できなかった場合に整合しないと判定する副傷病点検処理と、
前記副傷病点検処理で、整合しないと判定した場合、副傷病名が、前記抽出分類番号と整合しないことを警告する処理と、
を実行することを特徴とする請求項１または請求項２に記載のＤＰＣレセプト点検システム。
【請求項4】
前記副傷病名点検手段は、前記副傷病点検処理において、
さらに、前記抽出分類番号が、定義副傷病がないことを示す対応コードを含む場合、前記副傷病マスタを参照して、前記副傷病マスタにおいて前記抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードと、前記副傷病抽出処理で抽出した副傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合しないと判定し、一致しない場合に整合すると判定することを特徴とする請求項３に記載のＤＰＣレセプト点検システム。
さらに、前記抽出分類番号が、定義副傷病がないことを示す対応コードを含む場合、前記副傷病マスタを参照して、前記副傷病マスタにおいて前記抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードと、前記副傷病抽出処理で抽出した副傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合しないと判定し、一致しない場合に整合すると判定することを特徴とする請求項３に記載のＤＰＣレセプト点検システム。
【請求項5】
前記抽出分類番号が処置の対応コードを含む場合に、当該対応コードが正しいか否かを点検する処置コード点検手段をさらに備え、
前記処置コード点検手段は、
分類番号の一部と一または複数の処置コードとを対応させて記憶した処置マスタを参照して、前記抽出分類番号に対応する処置コードに関する処置を前記ＤＰＣレセプトデータから検索し、当該処置コードに対応する処置のデータが存在しない場合、前記抽出分類番号のうち、処置の対応コードに誤りがあることを警告する処理を実行することを特徴とする請求項１から請求項４のいずれか１項に記載のＤＰＣレセプト点検システム。
前記処置コード点検手段は、
分類番号の一部と一または複数の処置コードとを対応させて記憶した処置マスタを参照して、前記抽出分類番号に対応する処置コードに関する処置を前記ＤＰＣレセプトデータから検索し、当該処置コードに対応する処置のデータが存在しない場合、前記抽出分類番号のうち、処置の対応コードに誤りがあることを警告する処理を実行することを特徴とする請求項１から請求項４のいずれか１項に記載のＤＰＣレセプト点検システム。
【請求項6】
手術または処置の日付が、入院期間内にあるか否かをチェックする日付チェック手段をさらに備え、
前記日付チェック手段は、
前記ＤＰＣレセプトデータから、入院期間を抽出する入院期間抽出処理と、
前記ＤＰＣレセプトデータに含まれる診療関連レコードの日付およびコーディングデータレコードの日付が前記入院期間内にあるかを判定し、入院期間内にないと判定した場合に、手術または処置の日付が入院期間内にないことを警告する処理を実行することを特徴とする請求項１から請求項５のいずれか１項に記載のＤＰＣレセプト点検システム。
前記日付チェック手段は、
前記ＤＰＣレセプトデータから、入院期間を抽出する入院期間抽出処理と、
前記ＤＰＣレセプトデータに含まれる診療関連レコードの日付およびコーディングデータレコードの日付が前記入院期間内にあるかを判定し、入院期間内にないと判定した場合に、手術または処置の日付が入院期間内にないことを警告する処理を実行することを特徴とする請求項１から請求項５のいずれか１項に記載のＤＰＣレセプト点検システム。
【請求項7】
コンピュータを用いて、ＤＰＣレセプトの電子データに基づいてＤＰＣレセプトを点検するＤＰＣレセプト点検方法であって、
ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む処理と、
読み込んだ前記ＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出処理と、
前記分類番号抽出処理で抽出した分類番号である抽出分類番号に対応する手術の有無の整合について点検する手術点検処理とを実行し、
前記手術点検処理において、
前記ＤＰＣレセプトデータに含まれる出来高点数部分を示すレコードである、一または複数の出来高レコードから、手術に関連するレコードを検索し、
前記抽出分類番号に含まれる手術に関する桁のコードである手術コードが、手術なしを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードが前記ＤＰＣレセプトデータに存在した場合、または、前記抽出分類番号に含まれる前記手術コードが、手術ありを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードが前記ＤＰＣレセプトデータに存在しない場合、前記抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告すること
を特徴とするＤＰＣレセプト点検方法。
ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む処理と、
読み込んだ前記ＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出処理と、
前記分類番号抽出処理で抽出した分類番号である抽出分類番号に対応する手術の有無の整合について点検する手術点検処理とを実行し、
前記手術点検処理において、
前記ＤＰＣレセプトデータに含まれる出来高点数部分を示すレコードである、一または複数の出来高レコードから、手術に関連するレコードを検索し、
前記抽出分類番号に含まれる手術に関する桁のコードである手術コードが、手術なしを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードが前記ＤＰＣレセプトデータに存在した場合、または、前記抽出分類番号に含まれる前記手術コードが、手術ありを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードが前記ＤＰＣレセプトデータに存在しない場合、前記抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告すること
を特徴とするＤＰＣレセプト点検方法。
【請求項8】
コンピュータを用いて、ＤＰＣレセプトの電子データに基づいてＤＰＣレセプトを点検するためのプログラムであって、
前記コンピュータを、
ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む手段と、
読み込んだ前記ＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出手段と、
前記分類番号抽出手段が抽出した分類番号である抽出分類番号に対応する手術の有無の整合について点検する手術点検手段として機能させ、
前記手術点検手段は、
前記ＤＰＣレセプトデータに含まれる出来高点数部分を示すレコードである、一または複数の出来高レコードから、手術に関連するレコードを検索し、
前記抽出分類番号に含まれる手術に関する桁のコードである手術コードが、手術なしを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードが前記ＤＰＣレセプトデータに存在した場合、または、前記抽出分類番号に含まれる前記手術コードが、手術ありを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードが前記ＤＰＣレセプトデータに存在しない場合、前記抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告すること
を特徴とするプログラム。
前記コンピュータを、
ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む手段と、
読み込んだ前記ＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出手段と、
前記分類番号抽出手段が抽出した分類番号である抽出分類番号に対応する手術の有無の整合について点検する手術点検手段として機能させ、
前記手術点検手段は、
前記ＤＰＣレセプトデータに含まれる出来高点数部分を示すレコードである、一または複数の出来高レコードから、手術に関連するレコードを検索し、
前記抽出分類番号に含まれる手術に関する桁のコードである手術コードが、手術なしを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードが前記ＤＰＣレセプトデータに存在した場合、または、前記抽出分類番号に含まれる前記手術コードが、手術ありを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードが前記ＤＰＣレセプトデータに存在しない場合、前記抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告すること
を特徴とするプログラム。
【請求項9】
ＤＰＣレセプトの電子データに基づいてＤＰＣレセプトを点検するＤＰＣレセプト点検システムであって、
ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む手段と、
読み込んだ前記ＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出手段と、
前記分類番号抽出手段が抽出した分類番号である抽出分類番号と傷病名の整合について点検する傷病名点検手段をさらに備え、
前記傷病名点検手段は、
前記ＤＰＣレセプトデータから、傷病コードを抽出する傷病名抽出処理と、
分類番号の一部と傷病とを対応させて記憶した傷病マスタを参照して、前記傷病マスタにおいて前記抽出分類番号に対応する傷病コードと、前記傷病名抽出処理で抽出した傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合すると判定し、一致しない場合に整合しないと判定する傷病名点検処理と、
前記傷病名点検処理で、整合しないと判定した場合に、傷病名が、前記抽出分類番号と整合しないことを警告する処理と、
を実行することを特徴とする記載のＤＰＣレセプト点検システム。
ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む手段と、
読み込んだ前記ＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出手段と、
前記分類番号抽出手段が抽出した分類番号である抽出分類番号と傷病名の整合について点検する傷病名点検手段をさらに備え、
前記傷病名点検手段は、
前記ＤＰＣレセプトデータから、傷病コードを抽出する傷病名抽出処理と、
分類番号の一部と傷病とを対応させて記憶した傷病マスタを参照して、前記傷病マスタにおいて前記抽出分類番号に対応する傷病コードと、前記傷病名抽出処理で抽出した傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合すると判定し、一致しない場合に整合しないと判定する傷病名点検処理と、
前記傷病名点検処理で、整合しないと判定した場合に、傷病名が、前記抽出分類番号と整合しないことを警告する処理と、
を実行することを特徴とする記載のＤＰＣレセプト点検システム。
【請求項10】
ＤＰＣレセプトの電子データに基づいてＤＰＣレセプトを点検するＤＰＣレセプト点検システムであって、
ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む手段と、
読み込んだ前記ＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出手段と、
前記分類番号抽出手段が抽出した分類番号である抽出分類番号が、定義副傷病の有無を示す対応コードを含む場合に、ＤＰＣレセプトデータと副傷病名の整合について点検する副傷病名点検手段をさらに備え、
前記副傷病名点検手段は、
前記ＤＰＣレセプトデータから、副傷病コードを抽出する副傷病抽出処理と、
前記抽出分類番号が、定義副傷病があることを示す対応コードを含む場合、分類番号の一部と一または複数の定義副傷病のコードとを対応させて記憶した副傷病マスタを参照して、前記副傷病マスタにおいて前記抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードと、前記副傷病抽出処理で抽出した副傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合すると判定し、一致しない場合、または、副傷病抽出処理で副傷病コードを抽出できなかった場合に整合しないと判定する副傷病点検処理と、
前記副傷病点検処理で、整合しないと判定した場合、副傷病名が、前記抽出分類番号と整合しないことを警告する処理と、
を実行することを特徴とするＤＰＣレセプト点検システム。
ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む手段と、
読み込んだ前記ＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出手段と、
前記分類番号抽出手段が抽出した分類番号である抽出分類番号が、定義副傷病の有無を示す対応コードを含む場合に、ＤＰＣレセプトデータと副傷病名の整合について点検する副傷病名点検手段をさらに備え、
前記副傷病名点検手段は、
前記ＤＰＣレセプトデータから、副傷病コードを抽出する副傷病抽出処理と、
前記抽出分類番号が、定義副傷病があることを示す対応コードを含む場合、分類番号の一部と一または複数の定義副傷病のコードとを対応させて記憶した副傷病マスタを参照して、前記副傷病マスタにおいて前記抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードと、前記副傷病抽出処理で抽出した副傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合すると判定し、一致しない場合、または、副傷病抽出処理で副傷病コードを抽出できなかった場合に整合しないと判定する副傷病点検処理と、
前記副傷病点検処理で、整合しないと判定した場合、副傷病名が、前記抽出分類番号と整合しないことを警告する処理と、
を実行することを特徴とするＤＰＣレセプト点検システム。
【請求項11】
ＤＰＣレセプトの電子データに基づいてＤＰＣレセプトを点検するＤＰＣレセプト点検システムであって、
ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む手段と、
読み込んだ前記ＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出手段と、
前記分類番号抽出手段が抽出した分類番号である抽出分類番号が処置の対応コードを含む場合に、当該対応コードが正しいか否かを点検する処置コード点検手段をさらに備え、
前記処置コード点検手段は、
分類番号の一部と一または複数の処置コードとを対応させて記憶した処置マスタを参照して、前記抽出分類番号に対応する処置コードに関する処置を前記ＤＰＣレセプトデータから検索し、当該処置コードに対応する処置のデータが存在しない場合、前記抽出分類番号のうち、処置の対応コードに誤りがあることを警告する処理を実行することを特徴とするＤＰＣレセプト点検システム。
ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む手段と、
読み込んだ前記ＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出手段と、
前記分類番号抽出手段が抽出した分類番号である抽出分類番号が処置の対応コードを含む場合に、当該対応コードが正しいか否かを点検する処置コード点検手段をさらに備え、
前記処置コード点検手段は、
分類番号の一部と一または複数の処置コードとを対応させて記憶した処置マスタを参照して、前記抽出分類番号に対応する処置コードに関する処置を前記ＤＰＣレセプトデータから検索し、当該処置コードに対応する処置のデータが存在しない場合、前記抽出分類番号のうち、処置の対応コードに誤りがあることを警告する処理を実行することを特徴とするＤＰＣレセプト点検システム。
【請求項12】
ＤＰＣレセプトの電子データに基づいてＤＰＣレセプトを点検するＤＰＣレセプト点検システムであって、
ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む手段と、
手術または処置の日付が、入院期間内にあるか否かをチェックする日付チェック手段をさらに備え、
前記日付チェック手段は、
前記ＤＰＣレセプトデータから、入院期間を抽出する入院期間抽出処理と、
前記ＤＰＣレセプトデータに含まれる診療関連レコードの日付、および、包括評価部分の診療行為の内容を示すコーディングデータのレコードである一または複数のコーディングデータレコードの日付が前記入院期間内にあるかを判定し、入院期間内にないと判定した場合に、手術または処置の日付が入院期間内にないことを警告する処理とを実行することを特徴とするＤＰＣレセプト点検システム。
ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む手段と、
手術または処置の日付が、入院期間内にあるか否かをチェックする日付チェック手段をさらに備え、
前記日付チェック手段は、
前記ＤＰＣレセプトデータから、入院期間を抽出する入院期間抽出処理と、
前記ＤＰＣレセプトデータに含まれる診療関連レコードの日付、および、包括評価部分の診療行為の内容を示すコーディングデータのレコードである一または複数のコーディングデータレコードの日付が前記入院期間内にあるかを判定し、入院期間内にないと判定した場合に、手術または処置の日付が入院期間内にないことを警告する処理とを実行することを特徴とするＤＰＣレセプト点検システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【0001】
本発明は、ＤＰＣレセプトの点検システム、点検方法およびプログラムに関する。
【背景技術】
【0002】
平成１５年より、高度医療を提供する特定機能病院において、急性期の入院についてＤＰＣ(Diagnosis Procedure Combination)という包括評価制度による診療報酬の請求制度が導入されている。この制度は、患者ごとに傷病名や年齢、意識障害レベル、手術、処置の有無などを組み合わせた「診断群分類」に応じて、入院１日当たりで診療報酬の点数（包括点数）が定められたものである。診断群分類は、医療資源を最も投入した傷病名（以下、単に「傷病名」という。）、手術の有無、所定の処置の有無などに応じて１４桁の分類番号が定められ、分類番号および入院日数毎に１日当たりの点数が決められている。
【0003】
ＤＰＣレセプトは、他のレセプトと同様に、審査支払機関がレセプトの妥当性を審査し、審査を通ったレセプトについて、保険者から医療機関に診療報酬が支払われる。審査を通らなかったレセプトについては、医療機関に戻される。
【0004】
従来、レセプトの電子化に関する特許文献としては、例えば、特許文献１がある。特許文献１には、紙のレセプトを電子化し、自動で審査するシステムが開示されている。
【先行技術文献】
【特許文献】
【0005】
【特許文献1】特開２００５－０５０２４５号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【0006】
しかしながら、特許文献１には、レセプトの点検項目については記載があるものの、具体的にどのように処理することで点検を行うかについては記載されていない。
【0007】
そこで、本発明は、ＤＰＣレセプトの妥当性を、ＤＰＣレセプトデータ自体に基づいて点検可能にすることを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【0008】
前記した目的を達成するための本発明は、ＤＰＣレセプトの電子データに基づいてＤＰＣレセプトを点検するＤＰＣレセプト点検システムであって、ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む手段と、読み込んだＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出手段と、分類番号抽出手段が抽出した分類番号である抽出分類番号に対応する手術の有無の整合について点検する手術点検手段とを備える。
手術点検手段は、ＤＰＣレセプトデータに含まれる出来高点数部分を示すレコードである、一または複数の出来高レコードと、包括評価部分の診療行為の内容を示すコーディングデータのレコードである一または複数のコーディングデータレコードとから、手術に関連するレコードを検索する。また、手術点検手段は、抽出分類番号に含まれる手術に関する桁のコードである手術コードが、手術なしを示すデータであり、かつ、手術に関連するコーディングデータレコードおよび手術に関連する出来高レコードの少なくとも一方がＤＰＣレセプトデータに存在した場合、または、抽出分類番号に含まれる手術コードが、手術ありを示すデータであり、かつ、手術に関連するコーディングデータレコードおよび手術に関連する出来高レコードのいずれもがＤＰＣレセプトデータに存在しない場合、抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告する。
手術点検手段は、ＤＰＣレセプトデータに含まれる出来高点数部分を示すレコードである、一または複数の出来高レコードと、包括評価部分の診療行為の内容を示すコーディングデータのレコードである一または複数のコーディングデータレコードとから、手術に関連するレコードを検索する。また、手術点検手段は、抽出分類番号に含まれる手術に関する桁のコードである手術コードが、手術なしを示すデータであり、かつ、手術に関連するコーディングデータレコードおよび手術に関連する出来高レコードの少なくとも一方がＤＰＣレセプトデータに存在した場合、または、抽出分類番号に含まれる手術コードが、手術ありを示すデータであり、かつ、手術に関連するコーディングデータレコードおよび手術に関連する出来高レコードのいずれもがＤＰＣレセプトデータに存在しない場合、抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告する。
【0009】
このような構成によれば、ＤＰＣレセプトデータ自体から、手術の有無と、抽出分類番号の不整合について点検し、不整合がある場合にユーザに警告することができる。
【0010】
前記したシステムは、抽出分類番号と傷病名（ＤＰＣレセプトデータに入力された「医療資源を最も投入した傷病名」としての傷病名。）の整合について点検する傷病名点検手段をさらに備えることができる。
傷病名点検手段は、ＤＰＣレセプトデータから、傷病コードを抽出する傷病名抽出処理と、分類番号の一部と傷病とを対応させて記憶した傷病マスタを参照して、傷病マスタにおいて抽出分類番号に対応する傷病コードと、傷病名抽出処理で抽出した傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合すると判定し、一致しない場合に整合しないと判定する傷病名点検処理と、傷病名点検処理で、整合しないと判定した場合に、傷病名が、抽出分類番号と整合しないことを警告する処理と、を実行する。
傷病名点検手段は、ＤＰＣレセプトデータから、傷病コードを抽出する傷病名抽出処理と、分類番号の一部と傷病とを対応させて記憶した傷病マスタを参照して、傷病マスタにおいて抽出分類番号に対応する傷病コードと、傷病名抽出処理で抽出した傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合すると判定し、一致しない場合に整合しないと判定する傷病名点検処理と、傷病名点検処理で、整合しないと判定した場合に、傷病名が、抽出分類番号と整合しないことを警告する処理と、を実行する。
【0011】
このような構成によれば、ＤＰＣレセプトデータ自体から、入力された傷病名の情報と抽出分類番号の不整合について点検し、不整合がある場合にユーザに警告することができる。
【0012】
前記したシステムは、抽出分類番号が、定義副傷病の有無を示す対応コードを含む場合に、ＤＰＣレセプトデータと副傷病名の整合について点検する副傷病名点検手段をさらに備えることができる。
副傷病名点検手段は、ＤＰＣレセプトデータから、副傷病コードを抽出する副傷病抽出処理と、抽出分類番号が、定義副傷病があることを示す対応コードを含む場合、分類番号の一部と一または複数の定義副傷病のコードとを対応させて記憶した副傷病マスタを参照して、副傷病マスタにおいて抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードと、副傷病抽出処理で抽出した副傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合すると判定し、一致しない場合、または、副傷病抽出処理で副傷病コードを抽出できなかった場合に整合しないと判定する副傷病点検処理と、副傷病点検処理で、整合しないと判定した場合、副傷病名が、抽出分類番号と整合しないことを警告する処理と、を実行する。
副傷病名点検手段は、ＤＰＣレセプトデータから、副傷病コードを抽出する副傷病抽出処理と、抽出分類番号が、定義副傷病があることを示す対応コードを含む場合、分類番号の一部と一または複数の定義副傷病のコードとを対応させて記憶した副傷病マスタを参照して、副傷病マスタにおいて抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードと、副傷病抽出処理で抽出した副傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合すると判定し、一致しない場合、または、副傷病抽出処理で副傷病コードを抽出できなかった場合に整合しないと判定する副傷病点検処理と、副傷病点検処理で、整合しないと判定した場合、副傷病名が、抽出分類番号と整合しないことを警告する処理と、を実行する。
【0013】
このような構成によれば、ＤＰＣレセプトデータ自体から、入力された副傷病の情報と抽出分類番号の不整合について点検し、不整合がある場合にユーザに警告することができる。
【0014】
副傷病名点検手段は、副傷病点検処理において、さらに、抽出分類番号が、定義副傷病がないことを示す対応コードを含む場合、副傷病マスタを参照して、副傷病マスタにおいて抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードと、副傷病抽出処理で抽出した副傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合しないと判定し、一致しない場合に整合すると判定してもよい。
【0015】
このような構成によれば、抽出分類番号として定義副傷病がない分類番号が入力されている場合に、誤りの可能性をユーザに警告することができる。
【0016】
前記したシステムは、抽出分類番号が処置の対応コードを含む場合に、当該対応コードが正しいか否かを点検する処置コード点検手段をさらに備えることができる。
処置コード点検手段は、分類番号の一部と一または複数の処置コードとを対応させて記憶した処置マスタを参照して、抽出分類番号に対応する処置コードに関する処置をＤＰＣレセプトデータから検索し、当該処置コードに対応する処置のデータが存在しない場合、抽出分類番号のうち、処置の対応コードに誤りがあることを警告する処理を実行する。
処置コード点検手段は、分類番号の一部と一または複数の処置コードとを対応させて記憶した処置マスタを参照して、抽出分類番号に対応する処置コードに関する処置をＤＰＣレセプトデータから検索し、当該処置コードに対応する処置のデータが存在しない場合、抽出分類番号のうち、処置の対応コードに誤りがあることを警告する処理を実行する。
【0017】
このような構成によれば、ＤＰＣレセプトデータ自体から、処置の有無と抽出分類番号の不整合について点検し、不整合がある場合にユーザに警告することができる。
【0018】
前記したシステムは、手術または処置の日付が、入院期間内にあるか否かをチェックする日付チェック手段をさらに備えることができる。
日付チェック手段は、ＤＰＣレセプトデータから、入院期間を抽出する入院期間抽出処理と、ＤＰＣレセプトデータに含まれる診療関連レコードの日付およびコーディングデータレコードの日付が入院期間内にあるかを判定し、入院期間内にないと判定した場合に、手術または処置の日付が入院期間内にないことを警告する処理を実行する。
日付チェック手段は、ＤＰＣレセプトデータから、入院期間を抽出する入院期間抽出処理と、ＤＰＣレセプトデータに含まれる診療関連レコードの日付およびコーディングデータレコードの日付が入院期間内にあるかを判定し、入院期間内にないと判定した場合に、手術または処置の日付が入院期間内にないことを警告する処理を実行する。
【0019】
このような構成によれば、ＤＰＣレセプトデータ自体から、入院期間の情報の入力の誤り、または、手術や処置の日付の入力の誤りについて点検し、誤りをユーザに警告することができる。
【0020】
また、前記した目的を達成するための本発明は、コンピュータを用いて、ＤＰＣレセプトの電子データに基づいてＤＰＣレセプトを点検するＤＰＣレセプト点検方法である。
この方法は、ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む処理と、読み込んだＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出処理と、分類番号抽出処理で抽出した分類番号である抽出分類番号に対応する手術の有無の整合について点検する手術点検処理とを実行する。
手術点検処理においては、ＤＰＣレセプトデータに含まれる出来高点数部分を示すレコードである、一または複数の出来高レコードから、手術に関連するレコードを検索し、抽出分類番号に含まれる手術に関する桁のコードである手術コードが、手術なしを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードがＤＰＣレセプトデータに存在した場合、または、抽出分類番号に含まれる手術コードが、手術ありを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードがＤＰＣレセプトデータに存在しない場合、抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告する。
この方法は、ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む処理と、読み込んだＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出処理と、分類番号抽出処理で抽出した分類番号である抽出分類番号に対応する手術の有無の整合について点検する手術点検処理とを実行する。
手術点検処理においては、ＤＰＣレセプトデータに含まれる出来高点数部分を示すレコードである、一または複数の出来高レコードから、手術に関連するレコードを検索し、抽出分類番号に含まれる手術に関する桁のコードである手術コードが、手術なしを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードがＤＰＣレセプトデータに存在した場合、または、抽出分類番号に含まれる手術コードが、手術ありを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードがＤＰＣレセプトデータに存在しない場合、抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告する。
【0021】
また、前記した目的を達成するための本発明は、コンピュータを用いて、ＤＰＣレセプトの電子データに基づいてＤＰＣレセプトを点検するためのプログラムである。
このプログラムは、コンピュータを、ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む手段と、読み込んだＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出手段と、分類番号抽出手段が抽出した分類番号である抽出分類番号に対応する手術の有無の整合について点検する手術点検手段として機能させる。
手術点検手段は、ＤＰＣレセプトデータに含まれる出来高点数部分を示すレコードである、一または複数の出来高レコードから、手術に関連するレコードを検索し、抽出分類番号に含まれる手術に関する桁のコードである手術コードが、手術なしを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードがＤＰＣレセプトデータに存在した場合、または、抽出分類番号に含まれる手術コードが、手術ありを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードがＤＰＣレセプトデータに存在しない場合、抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告する。
このプログラムは、コンピュータを、ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む手段と、読み込んだＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する分類番号抽出手段と、分類番号抽出手段が抽出した分類番号である抽出分類番号に対応する手術の有無の整合について点検する手術点検手段として機能させる。
手術点検手段は、ＤＰＣレセプトデータに含まれる出来高点数部分を示すレコードである、一または複数の出来高レコードから、手術に関連するレコードを検索し、抽出分類番号に含まれる手術に関する桁のコードである手術コードが、手術なしを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードがＤＰＣレセプトデータに存在した場合、または、抽出分類番号に含まれる手術コードが、手術ありを示すデータであり、かつ、手術に関連する出来高レコードがＤＰＣレセプトデータに存在しない場合、抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告する。
【発明の効果】
【0022】
本発明によれば、ＤＰＣレセプトデータ自体から、手術の有無と、抽出分類番号の不整合について点検し、不整合がある場合にユーザに警告することができる。
【図面の簡単な説明】
【0023】
【図1】ＤＰＣレセプト点検システムと関連する装置を示す図である。
【図2】ＤＰＣレセプト点検システムのブロック構成図である。
【図3】分類番号の樹形図と、対応する手術・処置の例である。
【図4】ＤＰＣレセプトデータの構造を説明する図である。
【図5】ＤＰＣレセプトデータの一例である。
【図6】手術コードマスタの一例である。
【図7】傷病マスタの一例である。
【図8】副傷病マスタの一例である。
【図9】処置マスタの一例である。
【図10】ＤＰＣレセプト点検システムが実行する処理の一例を示すフローチャートである。
【図12】ＤＰＣレセプト点検システムにおける点検後の画面表示である。
【図15】分類番号を選択したときに表示される樹形図の例である。
【図16】処置および日付についての警告を示す画面の例である。
【図17】副傷病名についての警告を示す画面の例である。
【図18】薬剤マスタの一例である。
【発明を実施するための形態】
【0024】
次に、本発明の実施形態について、適宜図面を参照しながら詳細に説明する。
本実施形態のＤＰＣレセプト点検システム１は、ＤＰＣレセプトの電子データに基づいてＤＰＣレセプトを点検するシステムである。図１に示すように、ＤＰＣレセプト点検システム１は、パーソナルコンピュータなどのコンピュータにプログラムを実行させることで実現されるもので、ネットワークと接続されていないスタンドアロン形のコンピュータでも実施可能である。図示は省略するが、ＣＰＵ（制御部）、ＲＡＭ、ＲＯＭ等を備えるコンピュータに、プログラムを実行させることで、本発明の各処理・機能が実現される。
本実施形態のＤＰＣレセプト点検システム１は、ＤＰＣレセプトの電子データに基づいてＤＰＣレセプトを点検するシステムである。図１に示すように、ＤＰＣレセプト点検システム１は、パーソナルコンピュータなどのコンピュータにプログラムを実行させることで実現されるもので、ネットワークと接続されていないスタンドアロン形のコンピュータでも実施可能である。図示は省略するが、ＣＰＵ（制御部）、ＲＡＭ、ＲＯＭ等を備えるコンピュータに、プログラムを実行させることで、本発明の各処理・機能が実現される。
【0025】
ＤＰＣレセプト点検システム１は、例えば、拡張子が「.UKE」のファイル名で保存されるＤＰＣレセプトデータを読み込んで、当該ＤＰＣレセプトデータ内での内容の不整合があるかどうかを判定し、不整合がある場合に、ユーザに警告を報知する。ＤＰＣレセプトデータや、点検に必要なマスタなどの、読み込むべきデータが記録された記憶装置は、ＤＰＣレセプト点検システム１を構成するコンピュータ内に保存されていてもよいし、ＤＰＣレセプト点検システム１とローカル接続された記憶装置Ｓ１（ＵＳＢメモリなどを含む）に保存されていてもよいし、ＤＰＣレセプト点検システム１とネットワークＮを介して接続された記憶装置Ｓ２に保存されていてもよい。本実施形態では、一例として、ＤＰＣレセプトデータは、便宜上、記憶装置Ｓ１に記憶されているものとする。
【0026】
また、ＤＰＣレセプト点検システム１は、その構成の一部が別のコンピュータに構築されていてもよい。例えば、処理の一部を、ネットワークＮを介して接続されたサーバＳＶなどの他のコンピュータが実施するように構成されていてもよい。
【0027】
図２に示すように、ＤＰＣレセプト点検システム１は、機能的手段として、読込手段１１、分類番号抽出手段１２、手術点検手段１３、傷病名点検手段１４、副傷病名点検手段１５、処置コード点検手段１６、日付チェック手段１７および警告表示手段１８を備えている。また、記憶装置Ｓ１には、手術コードマスタ２１、傷病マスタ２２、副傷病マスタ２３および処置マスタ２４が記憶されている。
【0028】
読込手段１１は、ＤＰＣレセプトの電子データであるＤＰＣレセプトデータを読み込む処理を実行する。
【0029】
分類番号抽出手段１２は、読み込んだＤＰＣレセプトデータから、包括評価の分類番号を抽出する処理を実行する。分類番号は、診断群分類、診断群分類コードなどともいわれるが、本実施形態では、基本的には「分類番号」の用語を用いる。
【0030】
ここで、分類番号と、ＤＰＣレセプトデータについて詳細に説明する。
分類番号は、１４桁の英数字で表された番号であり、図３に示すように、例えば、１３００８０ｘｘ９９ｘｘｘｘのような番号である。この番号は、入院の主要因となった病気ごとに、手術をしたか否か、所定の処置をしたか否か、定義副傷病が認められたか否かなどによって分類されている。そして、番号ごとに、一日当たりの入院の請求額（点数）が定められており、医療機関は、この点数に入院日数を乗じた点数に応じて健康保険組合等に診療報酬の請求をする。
分類番号は、１４桁の英数字で表された番号であり、図３に示すように、例えば、１３００８０ｘｘ９９ｘｘｘｘのような番号である。この番号は、入院の主要因となった病気ごとに、手術をしたか否か、所定の処置をしたか否か、定義副傷病が認められたか否かなどによって分類されている。そして、番号ごとに、一日当たりの入院の請求額（点数）が定められており、医療機関は、この点数に入院日数を乗じた点数に応じて健康保険組合等に診療報酬の請求をする。
【0031】
図３の例で説明すると、分類番号の先頭６桁は、入院の主要因となった大まかな病名を表しており、１３００８０は、再生不良性貧血を意味している。そして、手術の有無によって、先頭から９～１０桁目の番号が決まっており、手術が無い場合には９９、手術がある場合には、９７が割り当てられている。さらに、所定の手術・処置があるか否かによって分類され（手術・処置等２の欄）、手術・処置がある場合には、その内容によって１，２，３の番号（対応コード）で分類されている。図３の下の表は、その手術・処置が、１，２，３それぞれの場合に当てはまる手術・処置の内容を示している。手術がある場合には、分類番号の下から３桁目に、その内容に応じて１，２，３の番号が付され、下２桁はｘとなっている。手術・処置が無い場合は下から３桁目に０が割り当てられ、さらに、定義副傷病の有無によって、下から２桁目に０または１が割り当てられている。
【0032】
次に、図４および図５を参照してＤＰＣレセプトデータについて説明する。
ＤＰＣレセプトデータは、ｃｓｖ形式で記録されたデータであり、「.UKE」の拡張子で保存されている。ＤＰＣレセプトデータは、各行（レコード）の先頭カラムにレコード識別情報が記録され、各レコードに、その識別情報に関連するデータが記録されている。図４に示すように、レコード識別情報は、医療機関情報レコード（ＩＲ）、レセプト共通レコード（ＲＥ）、レセプト情報としての保険者レコード（ＨＯ）、公費レコード（ＫＯ）、国保連固有情報レコード（ＫＨ）、・・・などがあり、基本的には、図４の順序に従って、ＤＰＣレセプトデータの先頭レコードから順に、各レコード識別情報に関する、１または複数のレコードが記録される。
ＤＰＣレセプトデータは、ｃｓｖ形式で記録されたデータであり、「.UKE」の拡張子で保存されている。ＤＰＣレセプトデータは、各行（レコード）の先頭カラムにレコード識別情報が記録され、各レコードに、その識別情報に関連するデータが記録されている。図４に示すように、レコード識別情報は、医療機関情報レコード（ＩＲ）、レセプト共通レコード（ＲＥ）、レセプト情報としての保険者レコード（ＨＯ）、公費レコード（ＫＯ）、国保連固有情報レコード（ＫＨ）、・・・などがあり、基本的には、図４の順序に従って、ＤＰＣレセプトデータの先頭レコードから順に、各レコード識別情報に関する、１または複数のレコードが記録される。
【0033】
例えば、図５に示す一例のデータでは、先頭から、医療機関情報レコード（ＩＲ）、レセプト共通レコード（ＲＥ）がそれぞれ１行ずつ記録され、その後、２行のレセプト情報、１行の診断群分類レコード（ＢＵ）、５行の傷病レコード（ＳＢ）、１行の患者基礎レコード（ＫＫ）、１行の診療関連レコード（ＳＫ）、３行の包括評価情報、１０行の出来高レコード（出来高情報）、多数のコーディングデータレコード（ＣＤ）が記録されている。なお、図５の例は、発明の説明のために必要な範囲でデータを入力した例である。
【0034】
図５のＤＰＣレセプトデータのうち、発明の理解に必要なデータについて説明する。レセプト共通レコード（ＲＥ）には、患者およびＤＰＣレセプトについての共通の情報が記録されている。ＤＰＣレセプトは、月ごとに作成されている。例えば、図５の例では、第４カラムに２０１９年１月分のデータであることを示す「２０１９０１」が記録されている。また、レセプト共通レコード（ＲＥ）には、患者を識別する患者コード「０００９２２０４０２」が記録されている。
【0035】
診断群分類レコード（ＢＵ）には、第２カラムに分類番号が記録されている。第３カラムおよび第４カラムは、それぞれ入院年月日および退院年月日を示している。年月日のデータは、先頭４文字が西暦を表し、図５の例の先頭の４文字「２０２１」は、「西暦２０２１年」を意味する。例えば、「２０２１０１０６」は、２０２１年１月６日を意味する。
【0036】
傷病レコード（ＳＢ）は、傷病に関する情報が記録されている。傷病レコードのうち、第６カラムに「０１」が記録されている先頭レコードが傷病名のレコードであり、第５カラムの「Ｄ６１９」は、傷病名のＩＣＤコード（国際疾病分類に従った傷病の分類コード）を意味している。また、第６カラムに「０２」が記録されている２番目のレコードが副傷病のレコードであり、第５カラムの「Ｃ７９５」は、副傷病のＩＣＤコードを意味している。
【0037】
診療関連レコード（ＳＫ）は、診療行為コードや、区分番号、手術・処置の実施（予定）年月日、診療区分コード、診療名称などを記録するレコードである。
【0038】
出来高レコードは、包括評価に含まれない診療行為等についての請求情報を記録するレコードである。例えば、レコード識別情報がＳＩのレコードは、診療行為レコードであり、レコード識別情報がＩＹのレコードは、医薬品レコードである（図５の例にはない）。診療行為レコード（ＳＩ）の第２カラムの２桁の数字は、診療識別を意味する。診療識別としては、例えば、初診（１１）、投薬（２１～２８）、注射（３１～３３）、処置（４０）、手術（５０）、麻酔（５４）、検査・病理（６０）、画像診断（７０）、入院（９０，９２）などがある。つまり、診療識別のコードによって、大まかな診療行為の内容を特定することができる。
【0039】
コーディングデータレコード（ＣＤ）は、包括評価に含まれる診療行為等についての情報を記録するレコードである。コーディングデータレコードは、例えば、実施年月日（第２カラム）、診療識別（第３カラム）、レセプト電算処理システム用コード（第６カラム）などを含む。診療識別は、出来高レコードと同様の、あらかじめ処置等に対応して決められたコードである。レセプト電算処理システム用コードは、詳細な診療行為、医薬品、特定器材等に対応してあらかじめ決められている。つまり、レセプト電算処理システム用コードによって、詳細な診療行為等の内容を特定することができる。
【0040】
分類番号は、医療機関に認められる１日当たりの請求額を決めるものなので、誤りを避けなければならない。一方、ＤＰＣレセプトデータは、分類番号に従った医療費の請求内容をデータにしたものであるので、ＤＰＣレセプト点検システム１は、ＤＰＣレセプトデータの詳細な内容を参照することで、ＤＰＣレセプトデータに記録された分類番号が適切であるか否かを判定する。
【0041】
次に、各点検に用いるマスタの内容と各手段１３～１８について説明する。
【0042】
［手術の点検について］
図６に示すように、手術コードマスタ２１は、ＭＤＣコード、分類コード、対応コード、点数表名称およびＫコードを対応付けて記憶したマスタである。ＭＤＣコードと分類コードを合わせた６桁の数字は、分類番号の先頭６桁に対応し、大まかな病名に対応するコード（以下、これを「疾患コード」という。）である。対応コードは、分類番号における手術の有無を表すデータであり、通常、手術なしの場合には９９、手術ありの場合には、９７が割り当てられている。Ｋコードは、具体的手術の内容または手術なしを示すコードであり、手術なしの場合には「ＫＫＫ０」、手術ありの場合には、手術の内容に応じたＫから始まるコードが割り当てられている。これらの各データは、厚生労働省のウェブサイトにおいて提供されている「診断群分類（ＤＰＣ）電子点数表」から抜粋することで作成することができる。図６の点数表名称は、発明の理解を容易にするために、Ｋコードの内容が分かるように残したもので、必要ではない。
図６に示すように、手術コードマスタ２１は、ＭＤＣコード、分類コード、対応コード、点数表名称およびＫコードを対応付けて記憶したマスタである。ＭＤＣコードと分類コードを合わせた６桁の数字は、分類番号の先頭６桁に対応し、大まかな病名に対応するコード（以下、これを「疾患コード」という。）である。対応コードは、分類番号における手術の有無を表すデータであり、通常、手術なしの場合には９９、手術ありの場合には、９７が割り当てられている。Ｋコードは、具体的手術の内容または手術なしを示すコードであり、手術なしの場合には「ＫＫＫ０」、手術ありの場合には、手術の内容に応じたＫから始まるコードが割り当てられている。これらの各データは、厚生労働省のウェブサイトにおいて提供されている「診断群分類（ＤＰＣ）電子点数表」から抜粋することで作成することができる。図６の点数表名称は、発明の理解を容易にするために、Ｋコードの内容が分かるように残したもので、必要ではない。
【0043】
手術点検手段１３は、分類番号抽出手段１２が抽出した分類番号である抽出分類番号に対応する手術の有無の整合について点検する処理を実行する。手術点検手段１３は、ＤＰＣレセプトデータに含まれる出来高点数部分を示すレコードである、一または複数の出来高レコードと、包括評価部分の診療行為の内容を示すコーディングデータのレコードである一または複数のコーディングデータレコードとから、手術に関連するレコードを検索する。
一または複数の出来高レコードと、複数のコーディングデータレコードは、上述した図５に例示されている。
一または複数の出来高レコードと、複数のコーディングデータレコードは、上述した図５に例示されている。
【0044】
手術点検手段１３は、抽出分類番号に含まれる手術に関する桁のコードである手術コードが、手術なしを示すデータであり、かつ、手術に関連するコーディングデータレコードおよび手術に関連する出来高レコードの少なくとも一方がＤＰＣレセプトデータに存在した場合に、抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告する。また、手術点検手段１３は、抽出分類番号に含まれる手術コードが、手術ありを示すデータであり、かつ、手術に関連するコーディングデータレコードおよび手術に関連する出来高レコードのいずれもがＤＰＣレセプトデータに存在しない場合に、抽出分類番号と手術の有無の関係が不整合であることを警告する。手術点検手段１３は、警告する場合、後述する警告表示手段１８を介して警告する。
【0045】
より具体的には、手術点検手段１３は、手術コードマスタ２１において、疾患コードが抽出分類番号の先頭６桁に対応する部分を参照する。図６では、ハッチングを付した「１３００８０」の２つの行が図５のＤＰＣレセプトデータから抽出された抽出分類番号（診断群分類レコードに記録された分類番号）に対応するものとなる。そして、抽出分類番号に含まれる手術コード（９～１０桁目の数字である９７または９９）に対応する行を参照し、この行のＫコードを取得する。そして、取得したＫコードがＫＫＫ０であれば、手術なし、それ以外であれば手術ありであると判定する。
【0046】
なお、本実施形態では、手術コードマスタ２１を参照して、抽出分類番号に含まれる手術コードが、手術ありを示すか手術なしを示すかを判定したが、簡易的には、手術コードマスタ２１を用いずに、抽出分類番号の９～１０桁目の数字が９７であれば手術あり、９９であれば手術なしであると判定してもよい。
【0047】
手術点検手段１３は、抽出分類番号が手術なしを示すと判定した場合、図５のようなＤＰＣレコードデータから、手術に関連する出来高レコードが存在するかを検索する。具体的には、出来高レコードの中に、「手術」のレコードがあるかを検索する。そして、手術点検手段１３は、出来高レコードに疾患コードごとに定義されている、「手術」のレコードがあれば、手術に関連するレコードがあったと判定する。手術点検手段１３は、抽出分類番号が手術なしを示すと判定し、かつ、出来高レコードに「手術」のレコードがある場合には、手術をしているのに、抽出分類番号が手術なしを示しているので、抽出分類番号と実際の手術の有無の関係が不整合であると判定する。なお、手術点検手段１３は、コーディングレコードデータの中に、診療識別が５０のレコード（「手術」を示すレコード）があるかをさらに点検してもよい。
【0048】
また、手術点検手段１３は、抽出分類番号が手術ありを示すと判定した場合にも、ＤＰＣレコードデータから、疾患コードごとに定義されている、「手術」に関連する出来高レコードが存在するかを検索する。そして、手術点検手段１３は、抽出分類番号が手術ありを示すと判定し、かつ、出来高レコードに、疾患コードごとに定義されている、「手術」のレコードがない場合には、手術をしていないのに、抽出分類番号が手術ありを示しているので、抽出分類番号と実際の手術の有無の関係が不整合であると判定する。
【0049】
［傷病名の点検について］
図７に示すように、傷病マスタ２２は、分類番号の一部と傷病とを対応させて記憶したマスタである。傷病マスタ２２は、ＭＤＣコード、分類コード、ＩＣＤ名称およびＩＣＤコードを対応付けて記憶している。ＭＤＣコードと分類コードを合わせた６桁の疾患コードは、分類番号の先頭６桁に対応する。ＩＣＤコードは、疾患コードに対応する傷病のＩＣＤコードであり、１つの疾患コードに対して、ＩＤＣコードが１つのみ対応する場合もあれば、複数のＩＣＤコードが対応する場合もある。これらの各データは、厚生労働省のウェブサイトにおいて提供されている「診断群分類（ＤＰＣ）電子点数表」から抜粋することで作成することができる。図７のＩＣＤ名称は、発明の説明の理解を容易にするために、ＩＣＤコードの内容が分かるように残したもので、必要ではない。
図７に示すように、傷病マスタ２２は、分類番号の一部と傷病とを対応させて記憶したマスタである。傷病マスタ２２は、ＭＤＣコード、分類コード、ＩＣＤ名称およびＩＣＤコードを対応付けて記憶している。ＭＤＣコードと分類コードを合わせた６桁の疾患コードは、分類番号の先頭６桁に対応する。ＩＣＤコードは、疾患コードに対応する傷病のＩＣＤコードであり、１つの疾患コードに対して、ＩＤＣコードが１つのみ対応する場合もあれば、複数のＩＣＤコードが対応する場合もある。これらの各データは、厚生労働省のウェブサイトにおいて提供されている「診断群分類（ＤＰＣ）電子点数表」から抜粋することで作成することができる。図７のＩＣＤ名称は、発明の説明の理解を容易にするために、ＩＣＤコードの内容が分かるように残したもので、必要ではない。
【0050】
傷病名点検手段１４は、抽出分類番号と傷病名の整合について点検する処理を実行する。傷病名点検手段１４は、傷病名抽出処理と傷病名点検処理とを実行する。
【0051】
傷病名抽出処理は、ＤＰＣレセプトデータから、傷病コードを抽出する処理である。上述のように、ＤＰＣレセプトデータにおいて、傷病レコード（ＳＢ）のうち、第６カラムに「０１」が記録されているレコードが傷病名のレコードであり、当該レコードの第５カラムから傷病コード（ＩＣＤコード）を抽出する。例えば、図５のＤＰＣレセプトデータからは、「Ｄ６１９」の傷病コードが抽出される。
【0052】
傷病名点検処理は、傷病マスタ２２を参照して、傷病マスタ２２において抽出分類番号に対応する傷病コード（ＩＣＤコード）と、傷病名抽出処理で抽出した傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合すると判定し、一致しない場合に整合しないと判定する処理である。なお、傷病マスタ２２において抽出分類番号に対応する傷病コードとは、厳密には、抽出分類番号の先頭６桁の疾患コードに対応する傷病コードである。
【0053】
例えば、図７を参照すると、疾患コードが１３００８０に対応するＩＣＤコードとしては、複数のコードがある。この複数のコードの中に、ＤＰＣレセプトデータから抽出された傷病コードである「Ｄ６１９」が存在するかを検索し、存在した場合には整合すると判定し、存在しない場合には、整合しないと判定する。例えば、図７では、１３００８０に対応して「Ｄ６１９」が存在するので整合すると判定することになる。
【0054】
そして、傷病名点検手段１４は、傷病名点検処理で、整合しないと判定した場合に、傷病名が、抽出分類番号と整合しないことを警告する処理を実行する。傷病名点検手段１４は、警告する場合、後述する警告表示手段１８を介して警告する。
【0055】
［副傷病の点検について］
図８に示すように、副傷病マスタ２３は、分類番号の一部と一または複数の定義副傷病のコードとを対応させて記憶したマスタである。副傷病マスタ２３は、ＭＤＣコード、分類コード、対応コード、ＩＣＤ名称およびＩＣＤコードを対応付けて記憶している。ＭＤＣコードと分類コードを合わせた疾患コードは、分類番号の先頭６桁に対応する。対応コードは、包括評価制度において、その疾患コードに対応して定義副傷病が定義されている場合に、分類番号の所定の桁に付するコードを意味している。１３００８０の疾患コードでは、定義副傷病が定義されており、定義副傷病が「あり」である場合、分類番号の下から２桁目に１が付される（図３参照）。ＩＣＤコードは、疾患コードに対応する副傷病のＩＣＤコードであり、１つの疾患コードに対して、ＩＤＣコードが１つのみ対応する場合もあれば、複数のＩＣＤコードが対応する場合もある。これらの各データは、厚生労働省のウェブサイトにおいて提供されている「診断群分類（ＤＰＣ）電子点数表」から抜粋することで作成することができる。図８のＩＣＤ名称は、発明の説明の理解を容易にするために、ＩＣＤコードの内容が分かるように残したもので、必要ではない。
図８に示すように、副傷病マスタ２３は、分類番号の一部と一または複数の定義副傷病のコードとを対応させて記憶したマスタである。副傷病マスタ２３は、ＭＤＣコード、分類コード、対応コード、ＩＣＤ名称およびＩＣＤコードを対応付けて記憶している。ＭＤＣコードと分類コードを合わせた疾患コードは、分類番号の先頭６桁に対応する。対応コードは、包括評価制度において、その疾患コードに対応して定義副傷病が定義されている場合に、分類番号の所定の桁に付するコードを意味している。１３００８０の疾患コードでは、定義副傷病が定義されており、定義副傷病が「あり」である場合、分類番号の下から２桁目に１が付される（図３参照）。ＩＣＤコードは、疾患コードに対応する副傷病のＩＣＤコードであり、１つの疾患コードに対して、ＩＤＣコードが１つのみ対応する場合もあれば、複数のＩＣＤコードが対応する場合もある。これらの各データは、厚生労働省のウェブサイトにおいて提供されている「診断群分類（ＤＰＣ）電子点数表」から抜粋することで作成することができる。図８のＩＣＤ名称は、発明の説明の理解を容易にするために、ＩＣＤコードの内容が分かるように残したもので、必要ではない。
【0056】
副傷病名点検手段１５は、抽出分類番号が、定義副傷病の有無を示す対応コードを含む場合に、ＤＰＣレセプトデータと副傷病名の整合について点検する処理を実行する。副傷病名点検手段１５は、副傷病抽出処理と、副傷病点検処理とを実行する。
【0057】
副傷病抽出処理は、ＤＰＣレセプトデータから、副傷病コードを抽出する処理である。上述のように、ＤＰＣレセプトデータにおいて、傷病レコード（ＳＢ）のうち、第６カラムに「０２」が記録されているレコードが副傷病のレコードであり、当該レコードの第５カラムから副傷病コード（ＩＣＤコード）を抽出する。例えば、図５のＤＰＣレセプトデータからは、「Ｃ７９５」の副傷病コードが抽出される。
【0058】
副傷病点検処理は、抽出分類番号が、定義副傷病があることを示す対応コードを含む場合、副傷病マスタ２３において抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードと、副傷病抽出処理で抽出した副傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合すると判定し、一致しない場合、または、副傷病抽出処理で副傷病コードを抽出できなかった場合に整合しないと判定する。なお、副傷病マスタ２３において抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードとは、厳密には、抽出分類番号の先頭６桁の疾患コードに対応する副傷病コードである。また、副傷病マスタ２３において抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードと副傷病抽出処理で抽出した副傷病コードとが一致する、というのは、副傷病マスタ２３において抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードが複数ある場合には、その複数のコードの１つと、副傷病抽出処理で抽出した副傷病コードとが一致する、という意味である。
【0059】
例えば、図８を参照すると、疾患コードが１３００８０に対応するＩＣＤコードとしては、複数のコードがある。副傷病名点検手段１５は、この複数のコードの中に、ＤＰＣレセプトデータから抽出された傷病コードである「Ｃ７９５」が存在するかを検索し、存在した場合には整合すると判定し、存在しない場合には、整合しないと判定する。例えば、図８では、１３００８０に対応して「Ｃ７９５」が存在しないので整合しないと判定することになる。
【0060】
また、副傷病名点検手段は、副傷病点検処理において、さらに、抽出分類番号が、定義副傷病がないことを示す対応コードを含む場合、副傷病マスタを参照して、副傷病マスタ２３において抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードと、副傷病抽出処理で抽出した副傷病コードとが一致するかを判定し、一致する場合に整合しないと判定し、一致しない場合に整合すると判定する。
すなわち、抽出分類番号が、定義副傷病がないことを示す対応コードを含むにもかかわらず、ＤＰＣレコードデータで特定される副傷病コードと、副傷病マスタ２３において抽出分類番号（の先頭６桁）に対応するＩＣＤコードとが一致する場合には、本来は、分類番号として「定義副傷病がある」ことを示す番号を選択すべきであったと考えられる。そこで、副傷病名点検手段１５は、副傷病マスタ２３において抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードと、副傷病抽出処理で抽出した副傷病コードとが整合しない、と判定する。
すなわち、抽出分類番号が、定義副傷病がないことを示す対応コードを含むにもかかわらず、ＤＰＣレコードデータで特定される副傷病コードと、副傷病マスタ２３において抽出分類番号（の先頭６桁）に対応するＩＣＤコードとが一致する場合には、本来は、分類番号として「定義副傷病がある」ことを示す番号を選択すべきであったと考えられる。そこで、副傷病名点検手段１５は、副傷病マスタ２３において抽出分類番号に対応する定義副傷病のコードと、副傷病抽出処理で抽出した副傷病コードとが整合しない、と判定する。
【0061】
そして、副傷病名点検手段１５は、副傷病点検処理で、整合しないと判定した場合に、副傷病名が、抽出分類番号と整合しないことを警告する処理を実行する。副傷病名点検手段１５は、警告する場合、後述する警告表示手段１８を介して警告する。
【0062】
［処置コードの点検について］
図９に示すように、処置マスタ２４は、分類番号の一部と、一または複数の処置コードとを対応させて記憶したマスタである。処置マスタ２４は、ＭＤＣコード、分類コード、対応コード、処置の名称および処置コード（図９では、それぞれ、処置等の、名称、コードと表記）を対応付けて記憶している。ＭＤＣコードと分類コードを合わせた疾患コードは、分類番号の先頭６桁に対応する。対応コードは、包括評価制度において、その疾患コードに対応して１または複数の処置をする場合が定義されている場合に、分類番号の所定の桁に付するコードを意味している。１３００８０の疾患コードでは、「手術・処置等２」が定義されており、「手術・処置等２」が「あり」である場合、さらにその処置の内容に応じて、分類番号の下から３桁目に１，２，３のいずれかが付される（図３参照）。処置コードは、疾患コードおよび対応コードの組み合わせに対応する処置のコードであり、１つの疾患コードおよび対応コードの組み合わせに対して、処置コードが１つのみ対応する場合もあれば、複数の処置コードが対応する場合もある。これらの各データは、厚生労働省のウェブサイトにおいて提供されている「診断群分類（ＤＰＣ）電子点数表」から抜粋することで作成することができる。図９の処置の名称は、発明の説明の理解を容易にするために、処置コードの内容が分かるように残したもので、必要ではない。
図９に示すように、処置マスタ２４は、分類番号の一部と、一または複数の処置コードとを対応させて記憶したマスタである。処置マスタ２４は、ＭＤＣコード、分類コード、対応コード、処置の名称および処置コード（図９では、それぞれ、処置等の、名称、コードと表記）を対応付けて記憶している。ＭＤＣコードと分類コードを合わせた疾患コードは、分類番号の先頭６桁に対応する。対応コードは、包括評価制度において、その疾患コードに対応して１または複数の処置をする場合が定義されている場合に、分類番号の所定の桁に付するコードを意味している。１３００８０の疾患コードでは、「手術・処置等２」が定義されており、「手術・処置等２」が「あり」である場合、さらにその処置の内容に応じて、分類番号の下から３桁目に１，２，３のいずれかが付される（図３参照）。処置コードは、疾患コードおよび対応コードの組み合わせに対応する処置のコードであり、１つの疾患コードおよび対応コードの組み合わせに対して、処置コードが１つのみ対応する場合もあれば、複数の処置コードが対応する場合もある。これらの各データは、厚生労働省のウェブサイトにおいて提供されている「診断群分類（ＤＰＣ）電子点数表」から抜粋することで作成することができる。図９の処置の名称は、発明の説明の理解を容易にするために、処置コードの内容が分かるように残したもので、必要ではない。
【0063】
処置コード点検手段１６は、抽出分類番号が処置の対応コードを含む場合に、当該対応コードが正しいか否かを点検する処理を実行する。
処置コード点検手段は、処置マスタ２４を参照して、抽出分類番号（の先頭６桁）に対応する処置コードに関する処置をＤＰＣレセプトデータから検索し、当該処置コードに対応するデータが存在しない場合、抽出分類番号のうち、処置の対応コードに誤りがあることを警告する処理を実行する。処置コード点検手段１６は、警告する場合、後述する警告表示手段１８を介して警告する。
処置コード点検手段は、処置マスタ２４を参照して、抽出分類番号（の先頭６桁）に対応する処置コードに関する処置をＤＰＣレセプトデータから検索し、当該処置コードに対応するデータが存在しない場合、抽出分類番号のうち、処置の対応コードに誤りがあることを警告する処理を実行する。処置コード点検手段１６は、警告する場合、後述する警告表示手段１８を介して警告する。
【0064】
ＤＰＣレセプトデータには、処置コードが記録されている。例えば、図５のＤＰＣレセプトデータでは、診療関連レコードに、処置コードとして００２８（シクロスポリン（点眼薬を除く。））が記録されている。
【0065】
例えば、図５の例では、分類番号として１３００８０ｘｘ９７ｘ１ｘｘが記録され、診療関連レコードには処置コード００２８が記録されている。そして、図９の処置マスタには、疾患コード１３００８０の対応コード１に対応する処置コードとして００２８が存在するので、整合する、と判定することになる。
【0066】
また、診療関連レコード（ＳＫ）の第２カラム（図５の例では入力なし）、出来高情報の診療行為レコード（ＳＩ）の第４カラム、コーディングデータレコードの第６カラムには、診療行為コードが記録されるので、出来高情報およびコーディングデータレコードに記録された診療行為コードで特定される処置（投薬等）が、処置コードに対応しているかを判定することもできる。
【0067】
診療行為コードと処置コードの対応を点検するには、診療行為コードと処置コードを対応付けた別のマスタを参照すればよい。例えば、図１８の薬剤マスタは、処置として投与される薬剤の医薬品コードと処置コードとを対応付けたマスタである。薬剤マスタには、処置コードに対応して、その処置についてのダミーコード名と、薬剤の一般名と、具体的な医薬品名と、薬価基準コードと、医薬品コードとが記憶されている。薬価基準コードは、一般名と対応し、医薬品コードは医薬品名と対応している。例えば、処置コード００２８の「シクロスポリン」には、５種類の医薬品名の医薬品（医薬品コード）が薬剤マスタに記録されている。そこで、図５のＤＰＣレセプトデータの診療行為コードに、これらの医薬品コードの少なくとも１つが記録されていれば、処置コード００２８に対応する薬剤の投与が行われたということなので、整合すると判定することができる。逆に、ＤＰＣレセプトデータの診療行為コードに、これらの医薬品コードのいずれもが記録されていない場合は、整合しないと判定することができる。
【0068】
ここで、処置コード点検手段１６が「整合しない」、と判定した場合に、ＤＰＣレセプト点検システム１は、抽出分類番号の疾患コード（図５の例では１３００８０）に対応する薬剤の投与などがされていないかを、出来高レコードおよびコーディングデータレコードから検索し、投与がされている場合に、分類番号の修正候補を提示してもよい。例えば、図９を参照すると、疾患コード１３００８０（分類コード００８０）には、「抗胸腺細胞グロブリン」（コード：００２７）や、「エルトロンボパグ オラミン」（コード：０２５２）という医薬品など、シクロスポリン以外にも複数の医薬品が対応している。そこで、図１８の薬剤マスタにおいて、これらのコード（ダミーコード）に対応する医薬品コードを取得し、この医薬品コードが、出来高レコードおよびコーディングデータレコードに記録されていないかを判定する。例えば、ＤＰＣレセプト点検システム１は、図１８の薬剤マスタから、ダミーコード０２５２（「エルトロンボパグ オラミン」）に対応する医薬品コード「６２２０３６５０１」を取得する。そして、仮に、出来高レコードおよびコーディングデータレコードの診療行為コードに、「６２２０３６５０１」が存在しており、これを検出したならば、図９の対応コード「２」の「エルトロンボパグ オラミン」の処置がされていたということなので、分類番号としては、「１３００８０ｘｘ９７ｘ２ｘｘ」が適切であったと推定することができる（図３の手術・処置等２で、２の対応コードに、エルトロンボパグ オラミンが対応していることを参照）。そこで、ＤＰＣレセプト点検システム１は、画面等に、『エルトロンボパグ オラミンの処置がされていますので、分類番号は、「１３００８０ｘｘ９７ｘ２ｘｘ」が適切ではないですか？』などの提示をすることができる。また、ここで、処置コード点検手段１６が「整合しない」と判定した場合に、分類番号の修正候補を提示する場合について説明したが、「整合する」と判定した場合であっても、関連する医薬品の検索をし、疾患コードに関連する医薬品をＤＰＣレセプトデータから検出した場合には、分類番号の修正候補を提示してもよい。分類番号に応じて、診療報酬も異なるので、より適切な診療報酬の請求ができるようにするために、「整合する」と判定された場合にも、他の分類番号の候補を提示する意義は大きい。
【0069】
［日付のチェックについて］
日付チェック手段１７は、手術または処置の日付が、入院期間内にあるか否かをチェックする処理を実行する。
日付チェック手段１７は、まず、ＤＰＣレセプトデータから、入院期間を抽出する入院期間抽出処理を実行する。上述したように、ＤＰＣレセプトデータには、診断群分類レコードに、入院年月日と退院年月日が記録されているので、日付チェック手段１７は、診断群分類レコードから入院年月日と退院年月日、つまり、入院期間を抽出する。
そして、日付チェック手段１７は、ＤＰＣレセプトデータに含まれる診療関連レコードの日付およびコーディングデータレコードの日付が入院期間内にあるかを判定し、入院期間内にないと判定した場合に、手術または処置の日付が入院期間内にないことを警告する処理を実行する。日付チェック手段１７は、警告する場合、後述する警告表示手段１８を介して警告する。
日付チェック手段１７は、手術または処置の日付が、入院期間内にあるか否かをチェックする処理を実行する。
日付チェック手段１７は、まず、ＤＰＣレセプトデータから、入院期間を抽出する入院期間抽出処理を実行する。上述したように、ＤＰＣレセプトデータには、診断群分類レコードに、入院年月日と退院年月日が記録されているので、日付チェック手段１７は、診断群分類レコードから入院年月日と退院年月日、つまり、入院期間を抽出する。
そして、日付チェック手段１７は、ＤＰＣレセプトデータに含まれる診療関連レコードの日付およびコーディングデータレコードの日付が入院期間内にあるかを判定し、入院期間内にないと判定した場合に、手術または処置の日付が入院期間内にないことを警告する処理を実行する。日付チェック手段１７は、警告する場合、後述する警告表示手段１８を介して警告する。
【0070】
日付チェック手段１７は、手術または処置の日付が入院期間内にあるか否かのチェックだけでなく、診療関連レコードの日付と、コーディングデータレコードおよび出来高レコードの該当行為の日付が互いに整合しているか否かの点検処理をさらに実行する。例えば、診療関連レコード、コーディングデータレコードおよび出来高レコードに、同一の行為（手術・処置等）に対応するデータがあった場合に、それらのデータに含まれる行為の日付が互いに異なる場合には、整合しないと判定する。日付チェック手段１７は、整合しないと判定した場合に、診療関連レコード、コーディングデータレコードおよび出来高レコードに記録された行為の日付が整合しないことを警告する処理を実行する。日付チェック手段１７は、警告する場合、後述する警告表示手段１８を介して警告する。
【0071】
警告表示手段１８は、各手段１３～１７によって、警告することを指示された場合に、コンピュータの画面に、警告を表示する手段である。
【0072】
次に、ＤＰＣレセプト点検システム１による処理の一例について説明する。
図１０に示すように、ＤＰＣレセプト点検システム１の制御部は、点検をするためのプログラムが実行されると、まず、記憶装置Ｓ１からＤＰＣレセプトデータを読み込む（Ｓ１０１）。そして、ＤＰＣレセプトデータから、分類番号、傷病コード、副傷病コードおよび入院期間を抽出する（Ｓ１０２）。
図１０に示すように、ＤＰＣレセプト点検システム１の制御部は、点検をするためのプログラムが実行されると、まず、記憶装置Ｓ１からＤＰＣレセプトデータを読み込む（Ｓ１０１）。そして、ＤＰＣレセプトデータから、分類番号、傷病コード、副傷病コードおよび入院期間を抽出する（Ｓ１０２）。
【0073】
次に、制御部は、抽出した分類番号である抽出分類番号に手術コードがあるか否かを判定する（Ｓ１１０）。例えば、簡易的には、分類番号の９～１０桁目の数字が９７または９９であるかを判定する。制御部は、抽出した分類番号である抽出分類番号に手術コードがないと判定した場合（Ｓ１１０，Ｎｏ）、ＤＰＣレセプトデータに、手術に関するレコードがあるかを検索する（Ｓ１１１）。例えば、診療識別が５０のレコードがあるかを検索する。制御部は、ＤＰＣレセプトデータに、手術に関するレコードがあると判定すれば（Ｓ１１１，Ｙｅｓ）、抽出分類番号と手術の有無の不整合を画面に表示して警告して（Ｓ１１２）、ステップＳ１２０へ進む。一方、制御部は、ＤＰＣレセプトデータに、手術に関するレコードがないと判定すれば（Ｓ１１１，Ｎｏ）、警告を表示せずにステップＳ１２０へ進む。
【0074】
また、制御部は、抽出した分類番号である抽出分類番号に手術コードがあると判定した場合（Ｓ１１０，Ｙｅｓ）、ＤＰＣレセプトデータに、手術に関するレコードがあるかを検索する（Ｓ１１５）。制御部は、ＤＰＣレセプトデータに、手術に関するレコードがないと判定すれば（Ｓ１１５，Ｎｏ）、抽出分類番号と手術の有無の不整合を画面に表示して警告して（Ｓ１１２）、ステップＳ１２０へ進む。一方、制御部は、ＤＰＣレセプトデータに、手術に関するレコードがあると判定すれば（Ｓ１１５，Ｙｅｓ）、警告を表示せずにステップＳ１２０へ進む。
【0075】
ステップＳ１２０において、制御部は、傷病コードが、傷病マスタ２２において抽出分類番号に対応するコードと一致するかを判定する。そして、一致しないと判定した場合（Ｓ１２０，Ｎｏ）、抽出分類番号と傷病名の不整合を警告する表示をし（Ｓ１２１）、ステップＳ１３０へ進む。一方、一致すると判定した場合（Ｓ１２０，Ｙｅｓ）、警告を表示せずにステップＳ１３０へ進む。
【0076】
ステップＳ１３０において、制御部は、抽出分類番号が、定義副傷病があることを示す対応コードを含むかを判定する。制御部は、抽出分類番号が、定義副傷病があることを示す対応コードを含むと判定した場合（Ｓ１３０，Ｙｅｓ）、抽出された副傷病コードが、副傷病マスタ２３において抽出分類番号に対応するコードと一致するかを判定する（Ｓ１３１）。制御部は、抽出された副傷病コードが、副傷病マスタ２３において抽出分類番号に対応するコードと一致すると判定した場合（Ｓ１３１，Ｙｅｓ）、警告を表示することなくステップＳ１４０へ進む。一方、制御部は、抽出された副傷病コードが、副傷病マスタ２３において抽出分類番号に対応するコードと一致しないと判定した場合（Ｓ１３１，Ｎｏ）、抽出分類番号と副傷病名が不整合であると判定し（Ｓ１３５）、抽出分類番号と副傷病名の不整合を警告する表示をし（Ｓ１３８）、ステップＳ１４０へ進む。
【0077】
制御部は、ステップ１３０において、抽出分類番号が、定義副傷病があることを示す対応コードを含まないと判定した場合（Ｓ１３０，Ｎｏ）、さらに、抽出分類番号が、定義副傷病がないことを示す対応コードを含むかを判定する（Ｓ１３２）。制御部は、抽出分類番号が、定義副傷病がないことを示す対応コードを含むと判定した場合（Ｓ１３２，Ｙｅｓ）、抽出された副傷病コードが、副傷病マスタ２３において抽出分類番号に対応するコードと一致するかを判定する（Ｓ１３４）。制御部は、抽出された副傷病コードが、副傷病マスタ２３において抽出分類番号に対応するコードと一致する判定した場合（Ｓ１３４，Ｙｅｓ）、抽出分類番号と副傷病名が不整合であると判定し（Ｓ１３５）、抽出分類番号と副傷病名の不整合を警告する表示をし（Ｓ１３８）、ステップＳ１４０へ進む。一方、制御部は、ステップＳ１３２でＮｏと判定した、つまり、定義副傷病に関するコードがない場合や、ステップＳ１３４でＮｏと判定した場合には、警告を表示することなくステップＳ１４０へ進む。
【0078】
図１１に示すように、ステップＳ１４０において、制御部は、抽出分類番号が処置ありのコードを含むかを判定する。制御部は、抽出分類番号が処置ありのコードを含まないと判定した場合（Ｓ１４０，Ｎｏ）、処置に関する警告をすることなくステップＳ１５０へ進む。一方、制御部は、抽出分類番号が処置ありのコードを含むと判定した場合（Ｓ１４０，Ｙｅｓ）、処置マスタにおいて、抽出分類番号に対応する処置がＤＰＣレセプトデータに存在するかを検索する（Ｓ１４１）。制御部は、処置マスタ２４において、抽出分類番号に対応する処置がＤＰＣレセプトデータに存在しないと判定した場合（Ｓ１４１，Ｎｏ）、抽出分類番号のうち、処置の対応コードに誤りがあることの警告を表示し（Ｓ１４２）、ステップＳ１５０へ進む。一方、制御部は、処置マスタ２４において、抽出分類番号に対応する処置がＤＰＣレセプトデータに存在すると判定した場合（Ｓ１４１，Ｙｅｓ）、警告を表示することなくステップＳ１５０へ進む。
【0079】
ステップＳ１５０において、制御部は、手術または処置の日付が入院期間内にあるか否かを判定する。制御部は、手術または処置の日付が入院期間内にないと判定した場合（Ｓ１５０，Ｎｏ）、手術または処置の日付が入院期間内にないことの警告を表示し（Ｓ１５１）、処理を終了する。一方、制御部は、手術または処置の日付が入院期間内にあると判定した（Ｓ１５０，Ｙｅｓ）、警告を表示することなく処理を終了する。
【0080】
なお、図１０、図１１の処理はあくまで一例である。例えば、点検する項目の順序は異なっていてもよい。また、理解を容易にするため、各項目についてそれぞれ警告の表示をするように説明したが、警告するか否かについてフラグとして記録していき、警告の表示画面を作成する際に、警告する項目について警告のテキストを追加するようにしてもよい。
【0081】
次に、ＤＰＣレセプト点検システム１の動作例を画面の表示を参照しながら説明する。
ＤＰＣレセプト点検システム１は、点検の処理をすると、図１２に示すような画面（「レセプト表示画面」とする。）をモニタに表示する。図１２に示すように、レセプト表示画面は、左側に第１ウィンドウＰ１を表示し、第１ウィンドウＰ１の右側に第２ウィンドウＰ２を並べて表示したものである。この例では点検結果を示すウィンドウは、３頁にわたり、そのうち１頁目と２頁目を左右の各ウィンドウＰ１，Ｐ２で表示している。
ＤＰＣレセプト点検システム１は、点検の処理をすると、図１２に示すような画面（「レセプト表示画面」とする。）をモニタに表示する。図１２に示すように、レセプト表示画面は、左側に第１ウィンドウＰ１を表示し、第１ウィンドウＰ１の右側に第２ウィンドウＰ２を並べて表示したものである。この例では点検結果を示すウィンドウは、３頁にわたり、そのうち１頁目と２頁目を左右の各ウィンドウＰ１，Ｐ２で表示している。
【0082】
レセプト表示画面は、ＤＰＣレセプトデータを、データが示す項目とともに表示することで人が見やすい形にしたものである。また、点検処理の結果、警告すべき点があれば、警告を表示したものである。
図１３に示すように、レセプト表示画面は、第１ウィンドウＰ１の最上部に、患者に関する情報欄４１、保険・診療科に関する情報欄４２が表示される。そして、これらの下に、分類番号欄４３、傷病名欄４４、副傷病欄４５、入退院の年月日の欄４６が表示される。さらに、これらの下には、左右２段組の詳細表示欄５０が設けられる。詳細表示欄５０は、診療関連表示欄５１、警告を示す警告表示欄Ｅｎ（Ｅ１などと示すこととする）、出来高表示欄５２を有する。
図１３に示すように、レセプト表示画面は、第１ウィンドウＰ１の最上部に、患者に関する情報欄４１、保険・診療科に関する情報欄４２が表示される。そして、これらの下に、分類番号欄４３、傷病名欄４４、副傷病欄４５、入退院の年月日の欄４６が表示される。さらに、これらの下には、左右２段組の詳細表示欄５０が設けられる。詳細表示欄５０は、診療関連表示欄５１、警告を示す警告表示欄Ｅｎ（Ｅ１などと示すこととする）、出来高表示欄５２を有する。
【0083】
図１４に示すように、第２ウィンドウＰ２には、第１ウィンドウＰ１に続く詳細表示欄５０が設けられる。図１４の例では、第１ウィンドウＰ１に続く出来高表示欄５２と、コーディングデータ表示欄５３が表示されている。出来高表示欄５２およびコーディングデータ表示欄５３において、左の欄に表示された６０，９０などの２桁の数字は、診療識別である。なお、図１３，１４の例では、コーディングデータ表示欄５３が第２ウィンドウＰ２に表示されているが、出来高の項目が少ない場合など、ＤＰＣレセプトデータの内容によっては、第１ウィンドウＰ１の詳細表示欄５０に表示されることもある。
【0084】
図１２～図１４の例では、警告表示欄Ｅ１に、「［１］診断群分類番号・手術の不一致」が表示されている。これは、分類番号としては、「１３００８０ｘｘ９７ｘ１ｘｘ」がＤＰＣレセプトデータに記録されているが、詳細表示欄５０のどこにも、手術に関する情報が記載されていないためである。上述のように、手術は、診療識別が５０であるところ、図１２～図１４の例では、詳細表示欄５０に診療識別が５０の項目が表示されていない（図示省略した３頁目にもないということである。）。このため、ＤＰＣレセプト点検システム１は、分類番号と手術の不整合の警告を表示する。
【0085】
このように、本実施形態のＤＰＣレセプト点検システム１では、ＤＰＣレセプトデータ自体から、手術の有無と、抽出分類番号の不整合について点検し、不整合がある場合にユーザに警告することができる。そして、ＤＰＣレセプト点検システム１は、ＤＰＣレセプトデータを包括評価情報のみならず、出来高情報およびコーディングデータレコードも合わせて表にして表示し、複数の頁に跨がる場合に、複数頁を左右のウィンドウ（第１ウィンドウＰ１および第２ウィンドウＰ２）に並べて表示するので、警告が表示された場合に、どの点で誤りがあったのかを確認し易い。
【0086】
図１５に示すように、ＤＰＣレセプト点検システム１は、分類番号欄４３の選択（クリック、タップなどによる選択）に応じて、記録されている分類番号（抽出分類番号）の疾患コードに対応した樹形図を６０表示する。図１５の例では、疾患コード「１３００８０」の再生不良性貧血についての分類番号を、手術の有無、処置２の有無、定義副傷病の有無に応じて枝分かれさせた樹形図として表示している。そして、上述の各種の点検において、抽出分類番号と、出来高レコードおよびコーディングデータレコードが整合しないと判定した場合においては、樹形図において、修正候補となる分類番号に対応する部分を、色で示すなどして強調表示してもよい。例えば、図１５においては、「手術なし」の分類番号を入力すべきであったと判定した場合に、手術の「なし」の部分と分類番号「１３００８０ｘｘ９９ｘｘｘｘ」に対応する選択肢に対応する欄を、強調表示している。このように、分類番号欄４３の選択により、抽出分類番号に対応する樹形図６０を表示し、さらに、修正候補の分類番号を強調表示するので、ユーザは、正しい分類番号としては、どのような分類番号にすべきであったのかを容易に検討することができる。なお、この樹形図の画面において、または、樹形図とは別の画面において、修正候補となる分類番号を文字により表示してもよい。
【0087】
なお、図１５の例では、抽出分類番号が手術ありを示す場合に、ＤＰＣレセプトデータに手術に関するレコードがない場合の警告について例示したが、抽出分類番号が手術なしを示す場合に、ＤＰＣレセプトデータに手術に関するレコードがある場合も警告することができる。
【0088】
次に、他の警告の例について説明する。図１６のレセプト表示画面では、警告表示欄Ｅ２として、「［２］診断群分類番号・処置２の不一致」が表示されている。図１６の例では、ＤＰＣレセプトデータに、分類番号として、「１３００８０ｘｘ９７ｘ３ｘｘ」が記録され、手術・処置として、診療関連表示欄５１に「手術・処置など ００２８ シクロスポリン（点眼薬を除く。）平成３１年１月８日」が記録されている。しかし、図９の処置マスタ２４を参照すると、疾患コード１３００８０の対応コード３に対応する処置コードは、「００２７」（抗胸腺細胞グロブリン）であるべきなのに、この処置コードがＤＰＣレセプトデータに記録されていないので、ＤＰＣレセプト点検システム１は、処置の対応コードに誤りがあると判定し、警告する。このようにして、ＤＰＣレセプト点検システム１は、ＤＰＣレセプトデータ自体から、処置の有無と抽出分類番号の不整合について点検し、不整合がある場合にユーザに警告することができる。
【0089】
また、図１６のレセプト表示画面では、警告表示欄Ｅ３として、「［３］手術、処置実施（予定）年月日が入院期間外」が表示されている。これは、ＤＰＣレセプトデータに記録された入院期間が平成３１年１月６日～平３１年１月７日であるにもかかわらず、診療関連表示欄５１に「手術・処置など ００２８ シクロスポリン（点眼薬を除く。）平成３１年１月８日」と、平成３１年１月８日の処置が記録されているからである。このようにして、ＤＰＣレセプト点検システム１は、ＤＰＣレセプトデータ自体から、入院期間の情報の入力の誤り、または、手術や処置の日付の入力の誤りについて点検し、誤りをユーザに警告することができる。
【0090】
また、図１７のレセプト表示画面では、警告表示欄Ｅ４として、「［２］副傷病名なしまたは相違あり」が表示されている。これはＤＰＣレセプトデータに副傷病名の記録が無いこと、または、記録されているが誤っていることの警告である。図１７の例では、分類番号として「１３００８０ｘｘ９７ｘ０１ｘ」、副傷病名として、「乳癌骨転移［Ｃ７９５］」が記録されている。しかし、「Ｃ７９５」のＩＣＤコードは、図８の副傷病マスタ２３を参照すると、疾患コード１３００８０の対応コード１に対応する副傷病についてのＩＣＤコードのいずれにも一致しないので、ＤＰＣレセプト点検システム１は、副傷病名が整合しないと判定し、副傷病名が誤っている旨の警告を表示する。このようにして、ＤＰＣレセプト点検システム１は、ＤＰＣレセプトデータ自体から、入力された副傷病の情報と抽出分類番号の不整合について点検し、不整合がある場合にユーザに警告することができる。
【0091】
なお、図１７の例では、分類番号として定義副傷病があることを示す対応コードが記録されていたが、定義副傷病がないことを示す対応コードが記録されていた場合は、ＤＰＣレセプト点検システム１は、副傷病として記録されたＩＣＤコードが、図８の疾患コード「１３００８０」に対応するＩＣＤコードのいずれかと一致するかを判定する。そして、一致していた場合には、分類番号として定義副傷病があることを示す対応コードを選択すべきであるので、副傷病名が、抽出分類番号と整合しない旨の警告を表示する。このようにして、ＤＰＣレセプト点検システム１は、抽出分類番号として定義副傷病がない分類番号が入力されている場合に、誤りの可能性をユーザに警告することができる。
【0092】
また、図１２～図１７の例では、いずれも、傷病名として、「再生不良性貧血［Ｄ６１９］」が記録されている。一方、図７の傷病マスタ２２には、疾患コード「１３００８０」に対応する傷病のＩＣＤコードとして、「Ｄ６１９」がある。したがって、傷病名に関しては、不整合がないため、警告を表示していない。しかし、ＤＰＣレセプト点検システム１は、この点での不整合があれば、警告を表示する。このようにして、ＤＰＣレセプト点検システム１は、ＤＰＣレセプトデータ自体から、入力された傷病名の情報と抽出分類番号の不整合について点検し、不整合がある場合にユーザに警告することができる。
【0093】
以上に本発明の一実施形態について説明したが、本発明は、前記実施形態に限定されることなく適宜変形して実施することができる。
例えば、警告の表示の仕方は、前記した画面の例には限定されない。警告は画面に表示する方法だけでなく、音による方法や、点字による方法で行ってもよい。
例えば、警告の表示の仕方は、前記した画面の例には限定されない。警告は画面に表示する方法だけでなく、音による方法や、点字による方法で行ってもよい。
【0094】
また、処置コードの一致は、処置コード自体で判定するのではなく、処置コードをグループ化したコードに変換し、グループ化したコードで処置の一致を判定してもよい。
【0095】
また、上述の手術、処置コードの点検においては、１ヶ月分のＤＰＣレセプトデータに着目し、当該１ヶ月分のＤＰＣレセプトデータ内での分類番号と手術の有無、処置の有無等の点検を行うことを説明したが、抽出分類番号に対応する手術または処置が無い場合に、過去の連続する月のＤＰＣレセプトデータに、対応する手術または処置があるか否かを点検してもよい。つまり、点検対象のＤＰＣレセプトデータに対し、同じ患者コードで、同じ分類番号のＤＰＣレセプトデータを抽出し、抽出されたＤＰＣレセプトデータの中で、連続する過去の月の分のデータから、手術または対応する処置があるかを検索してもよい。このようにすることで、より高い精度で点検をすることができる。
【0096】
また、検査等によっては、同一月において、上限回数が決められているものがある。そこで、同じ患者について、同一月の他のＤＰＣレセプトデータおよびＤＰＣレセプトデータ以外のレセプトデータ（例えば、外来レセプトのデータ）、を参照し、上限回数が定められている検査等を検索し、上限を超える検査がなされていないかを点検してもよい。そして、上限回数を超えていた場合には、そのことを通知する警告を通知するとよい。
【0097】
また、画面上で、ＤＰＣレセプトと、他のレセプトとをセットで目視確認できるようにするとさらに望ましい。例えば、総括レセプトとＤＰＣレセプトを、連続するページとして表示できるようにしたり、別のウィンドウとして並べて表示できるようにしてもよい。また、ＤＰＣレセプトと、外来レセプトを連続するページとして表示できるようにしたり、別のウィンドウとして並べて表示できるようにしてもよい。さらに、同一月の２種類のＤＰＣレセプトを連続するページとして表示できるようにしたり、別のウィンドウとして並べて表示できるようにしてもよい。
【0098】
また、手術の有無と抽出分類番号の整合を点検するが、他の項目について点検しないＤＰＣレセプト点検システムを構成することもできる。同様に、傷病名と抽出分類番号の整合を点検するが、他の項目について点検しないＤＰＣレセプト点検システムを構成することもできる。また、副傷病と抽出分類番号の整合を点検するが、他の項目について点検しないＤＰＣレセプト点検システムを構成することもできる。また、処置と抽出分類番号の整合を点検するが、他の項目について点検しないＤＰＣレセプト点検システムを構成することもできる。また、入院期間と処置等の日付の整合を点検するが、他の項目について点検しないＤＰＣレセプト点検システムを構成することもできる。
【0099】
また、前記した実施形態および変形例で説明した各要素を、任意に組み合わせて実施してもよい。
【符号の説明】
【0100】
１ ＤＰＣレセプト点検システム
１１ 読込手段
１２ 分類番号抽出手段
１３ 手術点検手段
１４ 傷病名点検手段
１５ 副傷病名点検手段
１６ 処置コード点検手段
１７ 日付チェック手段
１８ 警告表示手段
１１ 読込手段
１２ 分類番号抽出手段
１３ 手術点検手段
１４ 傷病名点検手段
１５ 副傷病名点検手段
１６ 処置コード点検手段
１７ 日付チェック手段
１８ 警告表示手段
【図1】
【図2】
【図3】
【図4】
【図5】
【図6】
【図7】
【図8】
【図9】
【図10】
【図11】
【図12】
【図13】
【図14】
【図15】
【図16】
【図17】
【図18】