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特開2024-63842第三者行為に伴う請求事務管理システム、プログラム及び記録媒体
(19)【発行国】日本国特許庁(JP)
(12)【公報種別】公開特許公報(A)
(11)【公開番号】P2024063842
(43)【公開日】2024-05-14
(54)【発明の名称】第三者行為に伴う請求事務管理システム、プログラム及び記録媒体
(51)【国際特許分類】
G16H 40/20 20180101AFI20240507BHJP
【ＦＩ】
G16H40/20
【審査請求】未請求
【請求項の数】19
【出願形態】ＯＬ
(21)【出願番号】P 2022171965
(22)【出願日】2022-10-27
(71)【出願人】
【識別番号】500577518
【氏名又は名称】株式会社アジャスト
(74)【代理人】
【識別番号】100081271
【弁理士】
【氏名又は名称】吉田 芳春
(72)【発明者】
【氏名】横溝 宏昌
【テーマコード（参考）】
5L099
【Ｆターム（参考）】
5L099AA01
(57)【要約】 （修正有）
【課題】医療機関で作成されたレセプトデータに基づいて、第三者行為に伴う請求内容の仕分けを行い、請求書類の作成及び支払額の調整を行うための第三者行為に伴う請求事務管理システム、プログラム及び記録媒体を提供する。
【解決手段】第三者行為に伴う請求事務管理システム１００において、処理手段４０は、レセプトデータに基づいて、治療内容が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定する判定手段４２と、判定手段の判定結果に基づいて、第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容を抽出する抽出手段４４と、抽出手段により抽出された第三者の行為による事故の治療内容に関する第三者行為に伴う請求額を計算する請求額計算手段４５と、を備える。
【選択図】図２
【解決手段】第三者行為に伴う請求事務管理システム１００において、処理手段４０は、レセプトデータに基づいて、治療内容が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定する判定手段４２と、判定手段の判定結果に基づいて、第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容を抽出する抽出手段４４と、抽出手段により抽出された第三者の行為による事故の治療内容に関する第三者行為に伴う請求額を計算する請求額計算手段４５と、を備える。
【選択図】図２
【特許請求の範囲】
【請求項1】
医療機関で作成されたレセプトデータに基づいて、第三者行為に伴う請求内容の確認及び第三者行為に伴う請求額の精算を行うための第三者行為に伴う請求事務管理システムであって、
前記レセプトデータに基づいて、治療内容が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定する判定手段と、
前記判定手段の判定結果に基づいて、第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容を抽出する抽出手段と、
前記抽出手段により抽出された第三者の行為による事故の治療内容に関する第三者行為に伴う請求額を計算する請求額計算手段とを備えていることを特徴とする第三者行為に伴う請求事務管理システム。
前記レセプトデータに基づいて、治療内容が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定する判定手段と、
前記判定手段の判定結果に基づいて、第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容を抽出する抽出手段と、
前記抽出手段により抽出された第三者の行為による事故の治療内容に関する第三者行為に伴う請求額を計算する請求額計算手段とを備えていることを特徴とする第三者行為に伴う請求事務管理システム。
【請求項2】
前記レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に傷病名判断テーブルを生成する傷病名判断テーブル生成手段と、
前記レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に診療行為判断テーブルを生成する診療行為判断テーブル生成手段と、
前記レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に医薬品判断テーブルを生成する医薬品判断テーブル生成手段と、
前記レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に特定器材判断テーブルを生成する特定器材判断テーブル生成手段と、
通信ネットワークを介して外部データベースから取得した交通事故情報に基づいて事案管理テーブルを生成する事案管理テーブル生成手段と、
前記判定手段の判定結果を前記傷病名判断テーブル、前記診療行為判断テーブル、前記医薬品判断テーブル及び前記特定器材判断テーブルのいずれかに書き込み、記録する書き込み手段とをさらに備え、
前記判定手段は、前記傷病名判断テーブル、前記診療行為判断テーブル、前記医薬品判断テーブル及び前記特定器材判断テーブルのいずれか、及び前記事案管理テーブルに基づいて、前記治療内容が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定するように構成されていることを特徴とする請求項１に記載の第三者行為に伴う請求事務管理システム。
前記レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に診療行為判断テーブルを生成する診療行為判断テーブル生成手段と、
前記レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に医薬品判断テーブルを生成する医薬品判断テーブル生成手段と、
前記レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に特定器材判断テーブルを生成する特定器材判断テーブル生成手段と、
通信ネットワークを介して外部データベースから取得した交通事故情報に基づいて事案管理テーブルを生成する事案管理テーブル生成手段と、
前記判定手段の判定結果を前記傷病名判断テーブル、前記診療行為判断テーブル、前記医薬品判断テーブル及び前記特定器材判断テーブルのいずれかに書き込み、記録する書き込み手段とをさらに備え、
前記判定手段は、前記傷病名判断テーブル、前記診療行為判断テーブル、前記医薬品判断テーブル及び前記特定器材判断テーブルのいずれか、及び前記事案管理テーブルに基づいて、前記治療内容が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定するように構成されていることを特徴とする請求項１に記載の第三者行為に伴う請求事務管理システム。
【請求項3】
前記請求額計算手段の計算結果に基づいて、第三者行為に伴う請求書類を作成する請求書類作成手段とをさらに備えていることを特徴とする請求項１又は２に記載の第三者行為に伴う請求事務管理システム。
【請求項4】
前記抽出手段により抽出された事故外の治療内容に関する請求額を計算する事故外請求額計算手段と、
前記事故外請求額計算手段の計算結果に基づいて、事故外である根拠を記載した事故外リストを作成する事故外リスト作成手段と、
前記通信ネットワークを介して接続された請求側端末と被請求側端末に前記事故外請求額計算手段により計算された請求額及び前記事故外リストを共有する精算処理手段とをさらに備えていることを特徴とする請求項１又は２に記載の第三者行為に伴う請求事務管理システム。
前記事故外請求額計算手段の計算結果に基づいて、事故外である根拠を記載した事故外リストを作成する事故外リスト作成手段と、
前記通信ネットワークを介して接続された請求側端末と被請求側端末に前記事故外請求額計算手段により計算された請求額及び前記事故外リストを共有する精算処理手段とをさらに備えていることを特徴とする請求項１又は２に記載の第三者行為に伴う請求事務管理システム。
【請求項5】
前記判定手段は、前記傷病名判断テーブル及び予め用意された傷病名参照マスタを参照し、前記傷病が事故傷病名又は事故外傷病名のいずれであるかを判定する傷病名判定処理手段を備え、
前記傷病名判定処理手段は、
通信ネットワークを介して傷病名ナショナルマスタを参照して、前記傷病名判断テーブルの傷病名にＩＣＤ－１０コードを付与する傷病名コード付与手段と、
前記事案管理テーブル及び前記傷病名判断テーブルを参照し、既往症であるか否かを判定する診療開始日判定処理手段と、
予め用意された傷病名参照マスタ及び修飾語参照マスタを参照し、前記傷病が外傷性であるか否かを判定する外傷性判定処理手段と、
外部サーバのＩＣＤ－１０参照マスタを参照し、前記傷病が外因であるか否かを判定する外因判定処理手段と、
前記事案管理テーブル及び前記傷病名参照マスタを参照し、受傷機転から傷病の妥当性を判定する妥当性判定処理手段と、
前記事案管理テーブル、前記傷病名参照マスタ及び前記修飾語参照マスタを参照し、前記傷病が急性期であるか否かを判定する急性期判定処理手段と、
前記傷病名参照マスタ及び前記修飾語参照マスタを参照し、前記傷病が四肢であるか否かを判定する四肢判定処理手段と、
前記傷病名参照マスタ及び予め用意された続発症参照マスタと続発親傷病参照マスタを参照し、前記傷病が続発性であるか否かを判定する続発性判定処理手段と、
前記傷病名判断テーブルを参照し、前記傷病が交通事故との因果関係を有するか否かを判定する因果判定処理手段とを有し、
前記書き込み手段は、前記診療開始日判定処理手段、前記外傷性判定処理手段、前記外因判定処理手段、前記妥当性判定処理手段、前記急性期判定処理手段、前記四肢判定処理手段、前記続発性判定処理手段及び前記因果判定処理手段の判定結果を前記傷病名判断テーブルに書き込みむように構成されていることを特徴とする請求項２に記載の第三者行為に伴う請求事務管理システム。
前記傷病名判定処理手段は、
通信ネットワークを介して傷病名ナショナルマスタを参照して、前記傷病名判断テーブルの傷病名にＩＣＤ－１０コードを付与する傷病名コード付与手段と、
前記事案管理テーブル及び前記傷病名判断テーブルを参照し、既往症であるか否かを判定する診療開始日判定処理手段と、
予め用意された傷病名参照マスタ及び修飾語参照マスタを参照し、前記傷病が外傷性であるか否かを判定する外傷性判定処理手段と、
外部サーバのＩＣＤ－１０参照マスタを参照し、前記傷病が外因であるか否かを判定する外因判定処理手段と、
前記事案管理テーブル及び前記傷病名参照マスタを参照し、受傷機転から傷病の妥当性を判定する妥当性判定処理手段と、
前記事案管理テーブル、前記傷病名参照マスタ及び前記修飾語参照マスタを参照し、前記傷病が急性期であるか否かを判定する急性期判定処理手段と、
前記傷病名参照マスタ及び前記修飾語参照マスタを参照し、前記傷病が四肢であるか否かを判定する四肢判定処理手段と、
前記傷病名参照マスタ及び予め用意された続発症参照マスタと続発親傷病参照マスタを参照し、前記傷病が続発性であるか否かを判定する続発性判定処理手段と、
前記傷病名判断テーブルを参照し、前記傷病が交通事故との因果関係を有するか否かを判定する因果判定処理手段とを有し、
前記書き込み手段は、前記診療開始日判定処理手段、前記外傷性判定処理手段、前記外因判定処理手段、前記妥当性判定処理手段、前記急性期判定処理手段、前記四肢判定処理手段、前記続発性判定処理手段及び前記因果判定処理手段の判定結果を前記傷病名判断テーブルに書き込みむように構成されていることを特徴とする請求項２に記載の第三者行為に伴う請求事務管理システム。
【請求項6】
前記判定手段は、前記診療行為判断テーブル及び予め用意された診療行為参照マスタを参照し、各診療行為が、前記傷病名判定処理手段により判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って行われた行為であるかを判定する診療行為判定処理手段をさらに備え、
前記診療行為判定処理手段は、通信ネットワークを介して診療行為ナショナルマスタを参照して、前記診療行為判断テーブルの診療行為コードに診療行為の名称を付与する診療行為名付与手段と、一般的にどのような傷病名に対して実施しうる診療行為であるかを確認する第１の適応傷病名候補確認手段と、前記レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して実施されているかを確認する第１の確定傷病名確認手段と、確定傷病名が特定できない診療行為における適応傷病名候補が既往症の可能性の有無を確認する第１の既往症可能性確認手段とを有し、
前記書き込み手段は、前記診療行為判定処理手段の判定結果を前記診療行為判断テーブルに書き込みむように構成されていることを特徴とする請求項５に記載の第三者行為に伴う請求事務管理システム。
前記診療行為判定処理手段は、通信ネットワークを介して診療行為ナショナルマスタを参照して、前記診療行為判断テーブルの診療行為コードに診療行為の名称を付与する診療行為名付与手段と、一般的にどのような傷病名に対して実施しうる診療行為であるかを確認する第１の適応傷病名候補確認手段と、前記レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して実施されているかを確認する第１の確定傷病名確認手段と、確定傷病名が特定できない診療行為における適応傷病名候補が既往症の可能性の有無を確認する第１の既往症可能性確認手段とを有し、
前記書き込み手段は、前記診療行為判定処理手段の判定結果を前記診療行為判断テーブルに書き込みむように構成されていることを特徴とする請求項５に記載の第三者行為に伴う請求事務管理システム。
【請求項7】
前記判定手段は、前記医薬品判断テーブル及び予め用意された医薬品参照マスタを参照し、各医薬品が、傷病名判定処理手段により判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って使用されたものであるかを判定する医薬品判定処理手段をさらに備え、
前記医薬品判定処理手段は、通信ネットワークを介して医薬品ナショナルマスタを参照して、前記医薬品判断テーブルの医薬品コードに医薬品の名称を付与する医薬品名付与手段と、一般的にどのような傷病名に対して使用しうる医薬品であるかを確認する第２の適応傷病名候補確認手段と、前記レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して使用されているかを確認する第２の確定傷病名確認手段と、確定傷病名が特定できない医薬品における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無を確認する第２の既往症可能性確認手段とを有し、
前記書き込み手段は、前記医薬品判定処理手段の判定結果を前記医薬品判断テーブルに書き込みむように構成されていることを特徴とする請求項６に記載の第三者行為に伴う請求事務管理システム。
前記医薬品判定処理手段は、通信ネットワークを介して医薬品ナショナルマスタを参照して、前記医薬品判断テーブルの医薬品コードに医薬品の名称を付与する医薬品名付与手段と、一般的にどのような傷病名に対して使用しうる医薬品であるかを確認する第２の適応傷病名候補確認手段と、前記レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して使用されているかを確認する第２の確定傷病名確認手段と、確定傷病名が特定できない医薬品における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無を確認する第２の既往症可能性確認手段とを有し、
前記書き込み手段は、前記医薬品判定処理手段の判定結果を前記医薬品判断テーブルに書き込みむように構成されていることを特徴とする請求項６に記載の第三者行為に伴う請求事務管理システム。
【請求項8】
前記判定手段は、前記特定器材判断テーブル及び予め用意された特定器材参照マスタを参照し、各特定器材が、傷病名判定処理手段により判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って使用されたものであるかを判定する特定器材判定処理手段をさらに備え、
前記特定器材判定処理手段は、通信ネットワークを介して特定器材ナショナルマスタを参照して、前記特定器材判断テーブルの特定器材コードに特定器材の名称を付与する特定器材名付与手段と、一般的にどのような傷病名に対して使用しうる特定器材であるかを確認する第３の適応傷病名候補確認手段と、前記レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して使用されているかを確認する第３の確定傷病名確認手段と、確定傷病名が特定できない特定器材における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無かを確認する第３の既往症可能性確認手段とを有し、
前記書き込み手段は、前記特定器材判定処理手段の判定結果を前記特定器材判断テーブルに書き込みむように構成されていることを特徴とする請求項７に記載の第三者行為に伴う請求事務管理システム。
前記特定器材判定処理手段は、通信ネットワークを介して特定器材ナショナルマスタを参照して、前記特定器材判断テーブルの特定器材コードに特定器材の名称を付与する特定器材名付与手段と、一般的にどのような傷病名に対して使用しうる特定器材であるかを確認する第３の適応傷病名候補確認手段と、前記レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して使用されているかを確認する第３の確定傷病名確認手段と、確定傷病名が特定できない特定器材における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無かを確認する第３の既往症可能性確認手段とを有し、
前記書き込み手段は、前記特定器材判定処理手段の判定結果を前記特定器材判断テーブルに書き込みむように構成されていることを特徴とする請求項７に記載の第三者行為に伴う請求事務管理システム。
【請求項9】
前記判定手段は、前記レセプトデータの画像診断情報、調剤料情報、処方料情報、検査判断料情報、通則加算及びその他の加算情報を用いて、どの診療行為又は傷病に伴い実施されている項目であるかを判断し、当該項目が事故分か事故外分かを判定するように構成され、前記書込み手段は、各判定結果を前記診療行為判断テーブル、前記医薬品判断テーブル、前記特定器材判断テーブルのいずれかに書き込むように構成されていることを特徴とする請求項８に記載の第三者行為に伴う請求事務管理システム。
【請求項10】
コンピュータを、
医療機関で作成されたレセプトデータに基づいて、治療内容が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定する判定手段と、
前記判定手段の判定結果に基づいて、第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容を抽出する抽出手段と、
前記抽出手段により抽出された第三者の行為による事故の治療内容に関する第三者行為に伴う請求額を計算する請求額計算手段として機能させることを特徴とする第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
医療機関で作成されたレセプトデータに基づいて、治療内容が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定する判定手段と、
前記判定手段の判定結果に基づいて、第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容を抽出する抽出手段と、
前記抽出手段により抽出された第三者の行為による事故の治療内容に関する第三者行為に伴う請求額を計算する請求額計算手段として機能させることを特徴とする第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
【請求項11】
コンピュータを、
前記レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に傷病名判断テーブルを生成する傷病名判断テーブル生成手段と、
前記レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に診療行為判断テーブルを生成する診療行為判断テーブル生成手段と、
前記レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に医薬品判断テーブルを生成する医薬品判断テーブル生成手段と、
前記レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に特定器材判断テーブルを生成する特定器材判断テーブル生成手段と、
通信ネットワークを介して外部データベースから取得した交通事故情報に基づいて事案管理テーブルを生成する事案管理テーブル生成手段と、
前記判定手段の判定結果を前記傷病名判断テーブル、前記診療行為判断テーブル、前記医薬品判断テーブル及び前記特定器材判断テーブルのいずれかに書き込み、記録する書き込み手段としても機能させ、
前記判定手段は、前記傷病名判断テーブル、前記診療行為判断テーブル、前記医薬品判断テーブル及び前記特定器材判断テーブルのいずれか、及び前記事案管理テーブルに基づいて、前記治療内容が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定するように機能させることを特徴とする請求項１０に記載の第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
前記レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に傷病名判断テーブルを生成する傷病名判断テーブル生成手段と、
前記レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に診療行為判断テーブルを生成する診療行為判断テーブル生成手段と、
前記レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に医薬品判断テーブルを生成する医薬品判断テーブル生成手段と、
前記レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に特定器材判断テーブルを生成する特定器材判断テーブル生成手段と、
通信ネットワークを介して外部データベースから取得した交通事故情報に基づいて事案管理テーブルを生成する事案管理テーブル生成手段と、
前記判定手段の判定結果を前記傷病名判断テーブル、前記診療行為判断テーブル、前記医薬品判断テーブル及び前記特定器材判断テーブルのいずれかに書き込み、記録する書き込み手段としても機能させ、
前記判定手段は、前記傷病名判断テーブル、前記診療行為判断テーブル、前記医薬品判断テーブル及び前記特定器材判断テーブルのいずれか、及び前記事案管理テーブルに基づいて、前記治療内容が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定するように機能させることを特徴とする請求項１０に記載の第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
【請求項12】
前記コンピュータを、
前記請求額計算手段の計算結果に基づいて、第三者行為に伴う請求書類を作成する請求書類作成手段としても機能させることを特徴とする請求項１１に記載の第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
前記請求額計算手段の計算結果に基づいて、第三者行為に伴う請求書類を作成する請求書類作成手段としても機能させることを特徴とする請求項１１に記載の第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
【請求項13】
前記コンピュータを、
前記抽出手段により抽出された事故外の治療内容に関する請求額を計算する事故外請求額計算手段と、
前記事故外請求額計算手段の計算結果に基づいて、事故外である根拠を記載したリストを作成する事故外リスト作成手段と、
前記通信ネットワークを介して接続された請求側端末と被請求側端末に前記事故外請求額計算手段により計算された請求額及び前記事故外リストを共有する精算処理手段としても機能させることを特徴とする請求項１１に記載の第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
前記抽出手段により抽出された事故外の治療内容に関する請求額を計算する事故外請求額計算手段と、
前記事故外請求額計算手段の計算結果に基づいて、事故外である根拠を記載したリストを作成する事故外リスト作成手段と、
前記通信ネットワークを介して接続された請求側端末と被請求側端末に前記事故外請求額計算手段により計算された請求額及び前記事故外リストを共有する精算処理手段としても機能させることを特徴とする請求項１１に記載の第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
【請求項14】
コンピュータを、
前記傷病名判断テーブル及び予め用意された傷病名参照マスタを参照し、前記傷病が事故傷病名又は事故外傷病名のいずれであるかを判定する傷病名判定処理手段と、
通信ネットワークを介して傷病名ナショナルマスタを参照して、前記傷病名判断テーブルの傷病名にＩＣＤ－１０コードを付与する傷病名コード付与手段と、
前記事案管理テーブル及び前記傷病名判断テーブルを参照し、既往症であるか否かを判定する診療開始日判定処理手段と、
予め用意された傷病名参照マスタ及び修飾語参照マスタを参照し、前記傷病が外傷性であるか否かを判定する外傷性判定処理手段と、
外部サーバのＩＣＤ－１０参照マスタを参照し、前記傷病が外因であるか否かを判定する外因判定処理手段と、
前記事案管理テーブル及び前記傷病名参照マスタを参照し、受傷機転から傷病の妥当性を判定する妥当性判定処理手段と、
前記事案管理テーブル、前記傷病名参照マスタ及び前記修飾語参照マスタを参照し、前記傷病が急性期であるか否かを判定する急性期判定処理手段と、
前記傷病名参照マスタ及び前記修飾語参照マスタを参照し、前記傷病が四肢であるか否かを判定する四肢判定処理手段と、
前記傷病名参照マスタ及び予め用意された続発症参照マスタと続発親傷病参照マスタを参照し、前記傷病が続発性であるか否かを判定する続発性判定処理手段と、
前記傷病名判断テーブルを参照し、前記傷病が交通事故との因果関係を有するか否かを判定する因果判定処理手段として機能させ、
前記書き込み手段を、前記診療開始日判定処理手段、前記外傷性判定処理手段、前記外因判定処理手段、前記妥当性判定処理手段、前記急性期判定処理手段、前記四肢判定処理手段、前記続発性判定処理手段及び前記因果判定処理手段の判定結果を前記傷病名判断テーブルに書き込みむように機能させることを特徴とする請求項１１に記載の第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
前記傷病名判断テーブル及び予め用意された傷病名参照マスタを参照し、前記傷病が事故傷病名又は事故外傷病名のいずれであるかを判定する傷病名判定処理手段と、
通信ネットワークを介して傷病名ナショナルマスタを参照して、前記傷病名判断テーブルの傷病名にＩＣＤ－１０コードを付与する傷病名コード付与手段と、
前記事案管理テーブル及び前記傷病名判断テーブルを参照し、既往症であるか否かを判定する診療開始日判定処理手段と、
予め用意された傷病名参照マスタ及び修飾語参照マスタを参照し、前記傷病が外傷性であるか否かを判定する外傷性判定処理手段と、
外部サーバのＩＣＤ－１０参照マスタを参照し、前記傷病が外因であるか否かを判定する外因判定処理手段と、
前記事案管理テーブル及び前記傷病名参照マスタを参照し、受傷機転から傷病の妥当性を判定する妥当性判定処理手段と、
前記事案管理テーブル、前記傷病名参照マスタ及び前記修飾語参照マスタを参照し、前記傷病が急性期であるか否かを判定する急性期判定処理手段と、
前記傷病名参照マスタ及び前記修飾語参照マスタを参照し、前記傷病が四肢であるか否かを判定する四肢判定処理手段と、
前記傷病名参照マスタ及び予め用意された続発症参照マスタと続発親傷病参照マスタを参照し、前記傷病が続発性であるか否かを判定する続発性判定処理手段と、
前記傷病名判断テーブルを参照し、前記傷病が交通事故との因果関係を有するか否かを判定する因果判定処理手段として機能させ、
前記書き込み手段を、前記診療開始日判定処理手段、前記外傷性判定処理手段、前記外因判定処理手段、前記妥当性判定処理手段、前記急性期判定処理手段、前記四肢判定処理手段、前記続発性判定処理手段及び前記因果判定処理手段の判定結果を前記傷病名判断テーブルに書き込みむように機能させることを特徴とする請求項１１に記載の第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
【請求項15】
コンピュータを、
前記診療行為判断テーブル及び予め用意された診療行為参照マスタを参照し、各診療行為が、傷病名判定処理手段により判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って行われた行為であるかを判定する診療行為判定処理手段と、
通信ネットワークを介して診療行為ナショナルマスタを参照して、前記診療行為判断テーブルの診療行為コードに診療行為の名称を付与する診療行為名付与手段と、
一般的にどのような傷病名に対して実施しうる診療行為であるかを確認する第１の適応傷病名候補確認手段と、
前記レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して実施されているかを確認する第１の確定傷病名確認手段と、
確定傷病名が特定できない診療行為における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無を確認する第１の既往症可能性確認手段として機能させ、
前記書き込み手段を、前記診療行為判定処理手段の判定結果を前記診療行為判断テーブルに書き込みむように機能させることを特徴とする請求項１４に記載の第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
前記診療行為判断テーブル及び予め用意された診療行為参照マスタを参照し、各診療行為が、傷病名判定処理手段により判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って行われた行為であるかを判定する診療行為判定処理手段と、
通信ネットワークを介して診療行為ナショナルマスタを参照して、前記診療行為判断テーブルの診療行為コードに診療行為の名称を付与する診療行為名付与手段と、
一般的にどのような傷病名に対して実施しうる診療行為であるかを確認する第１の適応傷病名候補確認手段と、
前記レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して実施されているかを確認する第１の確定傷病名確認手段と、
確定傷病名が特定できない診療行為における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無を確認する第１の既往症可能性確認手段として機能させ、
前記書き込み手段を、前記診療行為判定処理手段の判定結果を前記診療行為判断テーブルに書き込みむように機能させることを特徴とする請求項１４に記載の第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
【請求項16】
コンピュータを、
前記医薬品判断テーブル及び予め用意された医薬品参照マスタを参照し、各医薬品が、傷病名判定処理手段により判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って使用されたものであるかを判定する医薬品判定処理手段と、
通信ネットワークを介して医薬品ナショナルマスタを参照して、前記医薬品判断テーブルの医薬品コードに医薬品の名称を付与する医薬品名付与手段と、
一般的にどのような傷病名に対して使用しうる医薬品であるかを確認する第２の適応傷病名候補確認手段と、
前記レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して使用されているかを確認する第２の確定傷病名確認手段と、
確定傷病名が特定できない医薬品における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無を確認する第２の既往症可能性確認手段として機能させ、
前記書き込み手段は、前記医薬品判定処理手段の判定結果を前記医薬品判断テーブルに書き込みむように機能させることを特徴とする請求項１５に記載の第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
前記医薬品判断テーブル及び予め用意された医薬品参照マスタを参照し、各医薬品が、傷病名判定処理手段により判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って使用されたものであるかを判定する医薬品判定処理手段と、
通信ネットワークを介して医薬品ナショナルマスタを参照して、前記医薬品判断テーブルの医薬品コードに医薬品の名称を付与する医薬品名付与手段と、
一般的にどのような傷病名に対して使用しうる医薬品であるかを確認する第２の適応傷病名候補確認手段と、
前記レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して使用されているかを確認する第２の確定傷病名確認手段と、
確定傷病名が特定できない医薬品における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無を確認する第２の既往症可能性確認手段として機能させ、
前記書き込み手段は、前記医薬品判定処理手段の判定結果を前記医薬品判断テーブルに書き込みむように機能させることを特徴とする請求項１５に記載の第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
【請求項17】
コンピュータを、
前記特定器材判断テーブル及び予め用意された特定器材参照マスタを参照し、各特定器材が、傷病名判定処理手段により判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って使用されたものであるかを判定する特定器材判定処理手段と、
通信ネットワークを介して特定器材ナショナルマスタを参照して、前記特定器材判断テーブルの特定器材コードに特定器材の名称を付与する特定器材名付与手段と、
一般的にどのような傷病名に対して使用しうる特定器材であるかを確認する第３の適応傷病名候補確認手段と、
前記レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して使用されているかを確認する第３の確定傷病名確認手段と、
確定傷病名が特定できない特定器材における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無かを確認する第３の既往症可能性確認手段として機能させ、
前記書き込み手段は、前記特定器材判定処理手段の判定結果を前記特定器材判断テーブルに書き込みむように機能させることを特徴とする請求項１６に記載の第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
前記特定器材判断テーブル及び予め用意された特定器材参照マスタを参照し、各特定器材が、傷病名判定処理手段により判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って使用されたものであるかを判定する特定器材判定処理手段と、
通信ネットワークを介して特定器材ナショナルマスタを参照して、前記特定器材判断テーブルの特定器材コードに特定器材の名称を付与する特定器材名付与手段と、
一般的にどのような傷病名に対して使用しうる特定器材であるかを確認する第３の適応傷病名候補確認手段と、
前記レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して使用されているかを確認する第３の確定傷病名確認手段と、
確定傷病名が特定できない特定器材における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無かを確認する第３の既往症可能性確認手段として機能させ、
前記書き込み手段は、前記特定器材判定処理手段の判定結果を前記特定器材判断テーブルに書き込みむように機能させることを特徴とする請求項１６に記載の第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
【請求項18】
前記判定手段を、前記レセプトデータの画像診断情報、調剤料情報、処方料情報、検査判断料情報、通則加算及びその他の加算情報を用いて、どの診療行為又は傷病に伴い実施されている項目であるかを判断し、当該項目が事故分か事故外分かを判定するように機能させ、前記書込み手段を、各判定結果を前記診療行為判断テーブル、前記医薬品判断テーブル、前記特定器材判断テーブルのいずれかに書き込むように機能させることを特徴とする請求項１７に記載の第三者行為に伴う請求事務管理プログラム。
【請求項19】
請求項１０から１８のいずれか１項に記載のプログラムを記録したことを特徴とするコンピュータ読み取り可能な記録媒体。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【0001】
本発明は、医療機関が治療費の請求を行う際に発行する「診療報酬明細書」や「治療費請求内訳書」等（以下、「レセプト」という。）を基に、第三者（加害者）行為（即ち、他人の加害行為）に伴う請求内容の仕分けを行い、請求書類の作成及び支払額の調整を行うための第三者行為に伴う請求事務管理システム、プログラム及び記録媒体に関するものである。
【背景技術】
【0002】
医療機関は、自動車事故の場合、治療に伴う費用を自動車保険(会社)へ請求し、通勤途中の事故は主に労災保険、第三者の行為が原因で怪我等をした時は加害者又は加害者が加入している保険会社、患者本人が怪我をした場合は、患者（健康保険の被保険者）の加入している健康保険（以下、「保険者」という）等へ請求することになる。
【0003】
医療機関は、レセプトを用いて治療費を請求している。例えば交通事故の場合、医療機関は交通事故に伴う治療費部分（以下、「事故分」という）は、加害者（もしくは加害者の加入している保険会社、以下「保険会社」）へ、事故前からの既往症といった事故とは関わりのない治療費部分（以下、「事故外分」という）は保険者へ請求するため、治療費を仕分けし、それぞれ別なレセプトを作成することになる。
【0004】
仮に、医療機関で交通事故による事故分と事故外分を仕分けせず１通のレセプトとして保険者へ請求した場合、保険者は医療機関から送られたレセプトを点検の上、レセプトから事故分を抽出し、新たに作成した事故分の請求内容がわかる書類（請求書）により、保険会社へ請求（求償）を行うことになる。
【0005】
しかし、保険者で交通事故による事故分と交通事故と関わりのない請求内容を仕分けせず、そのまま保険会社へ請求（求償）する場合もある。
【0006】
また、医療機関が通勤時の事故として都道府県労働局へ請求した場合、都道府県労働局は医療機関から送られたレセプトを点検し、交通事故に関わる治療費については保険会社へ請求（求償）することになるが、保険者と同様、交通事故と関わりのない請求内容との仕分けをせず、そのまま交通事故による治療費として、保険会社へ請求（求償）する場合もある。
【0007】
このような場合、保険会社ではレセプトを点検し、交通事故と関わりのない請求内容である事故外分が含まれていた場合には、事故分と事故外分を仕分けし、判断根拠がわかるリスト（精算書）を作成の上、精算する内容について保険者や都道府県労働局と協議・調整することになる。
【0008】
また、様々の理由で被保険者から保険者へ「傷病届」が提出されない場合がある。また、医療機関では、被保険者から申告が無い場合には、レセプトの特記事項欄に第三者の行為による怪我の治療を表す「１０．第三」を記入することができない。そのため、保険者は第三者の行為による怪我の治療費について、第三者への請求（求償）漏れが発生する。
【0009】
このような、請求（求償）漏れを防止するために、警察・消防等の交通事故出勤記録を翌月提出されるレセプト情報と突合し、自動車による保険事故であることを確認し、併せてレセプトに「１０．第三」の表示の有無をチェックすることにより、交通事故に対して医療保険給付を行う第三者求償事務管理通信装置が提案されている（例えば、特許文献１）。
【先行技術文献】
【特許文献】
【0010】
【特許文献1】実用新案登録第３１５５００２号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【0011】
第三者行為に伴う医療費請求の場合、医療機関において、事故分は加害者又は加害者が加入している保険会社へ、事故外分は保険者へ向けて、レセプトを２通作成の上、レセプトの特記事項欄に「１０．第三」と記入することになる。
【0012】
しかしながら、医療機関が、交通事故に起因する治療費の請求であっても、「１０．第三」と記入しないままレセプトを保険者へ請求する場合や、請求内容について、医療機関で事故分と事故外分を仕分けせず、１通のレセプトとして保険者もしくは保険会社等へ請求する場合がある。
【0013】
仮に、医療機関が、交通事故に起因する治療費の請求であっても、「１０．第三」と記入しないまま、請求内容も仕分けされていない１通のレセプトとして保険者へ請求した場合、保険者は本来、保険会社へ請求（求償）する治療費（一次立替である治療費）を公的医療保険（国民健康保険等）から支払うこととなってしまう（求償漏れになってしまう）ため、レセプトを点検し、「１０．第三」の記載が無いレセプトについても傷病名等から、交通事故に伴う治療である可能性が高いものについては、被保険者や医療機関へ受傷原因等を確認する必要がある。また、請求内容（治療内容）についても、「１０．第三」に該当する場合は事故外分を除外し、事故分について、判断する根拠になる精算書類（請求書）を作成することになる。その際、保険者ではレセプトに記載されている内容から、医療的な専門性の高い知見をもって、薬の投与目的（薬効）や検査目的、（主傷病名への）管理費用等その他の記載内容における実施目的を考慮し、それぞれの治療行為ごとに事故外分と事故分に分ける必要がある。
【0014】
しかしながら、保険者に医療的な専門性の高い知見を有する人材が不足しているため、「１０．第三」である可能性が高いレセプトであるかの判断や、事故外分と事故分に仕分けして第三者行為に伴う請求金額を計算することが難しい。
【0015】
その他、医療機関が交通事故に伴う治療費の請求として、事故分と事故外分を仕分けせず１通のレセプトとして保険会社へ請求し、保険会社がレセプトを受領した場合も同様に、事故外分について根拠がわかる精算書を作成の上、精算する内容について医療機関と協議・調整することになる。調整後、医療機関は事故外分については、レセプトを作成し直し、保険者へ請求することになる。
【0016】
特許文献１に記載の従来の第三者求償事務管理通信装置においては、自動車による保険事故であること自体を確認することで、求償漏れを指摘することが可能となるが、その求償請求の内容が適正であるかの確認（どの治療行為が求償に該当するものであるかの特定）は困難である。その為、被請求側である保険会社との協議・調整に係る負荷軽減には至っていない。
【0017】
また、保険者が自動車による保険事故であることを確認し、医療機関から受領したレセプトに「１０．第三」の表示がない場合、医療機関に送り返すことになり、作業量が増え、点検コストが増大するという問題点があった。
【0018】
そこで、本発明は従来技術の上述した問題点を解消するものであり、本発明の目的は、医療機関で作成するレセプトデータに基づいて、請求者及び被請求者のそれぞれが必要に応じて第三者行為に伴う請求内容の仕分けを行い、事故分又は事故外分を抽出の上、請求書類を作成することができる第三者行為に伴う請求事務管理システム、プログラム及び記録媒体を提供することにある。
【0019】
本発明の他の目的は、医療機関で作成するレセプトデータに基づいて、第三者行為に伴う請求内容の仕分けを行い、事故分又は事故外分を抽出の上、精算書類及び請求書類をオンラインで共有し、調整を行うことを可能とする第三者行為に伴う請求事務管理システム、プログラム及び記録媒体を提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【0020】
本発明によれば、医療機関で作成されたレセプトデータに基づいて、第三者行為に伴う請求内容の確認及び第三者行為に伴う請求額の精算を行うための第三者行為に伴う請求事務管理システムであって、レセプトデータに基づいて、治療内容が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定する判定手段と、判定手段の判定結果に基づいて、第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容を抽出する抽出手段と、抽出手段により抽出された第三者の行為による事故の治療内容に関する第三者行為に伴う請求額を計算する請求額計算手段とを備えている。
【0021】
これにより、医療機関で作成されたレセプトデータに基づいて、傷病が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定し、この判定結果に基づいて、第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容を抽出し、第三者の行為による事故の治療内容に関する第三者行為に伴う請求額を計算することにより、請求側においては、第三者行為に伴う請求事務を自動的かつ正確に処理することにより適正請求が可能となる。また、被請求側においては、客観性をもったレセプト点検が行われることで適正かつ早期の支払いが実現する。また、第三者行為に伴う請求事務処理負担を軽減し、業務の効率化を図ることができる。また、レセプトデータに基づいて、傷病が第三者の行為による事故の傷病又は事故外の傷病のいずれであるかを判定し、その判定結果に基づいて、第三者の行為による事故の治療内容を抽出することにより、レセプトに「１０．第三」が記入されていなくても、第三者の行為による事故の治療内容を自動的に抽出することができ、その結果、求償漏れを防ぐこともできる。
【0022】
レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に傷病名判断テーブルを生成する傷病名判断テーブル生成手段と、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に診療行為判断テーブルを生成する診療行為判断テーブル生成手段と、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に医薬品判断テーブルを生成する医薬品判断テーブル生成手段と、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に特定器材判断テーブルを生成する特定器材判断テーブル生成手段と、通信ネットワークを介して外部データベースから取得した交通事故情報に基づいて事案管理テーブルを生成する事案管理テーブル生成手段と、判定手段の判定結果を前記傷病名判断テーブル、診療行為判断テーブル、医薬品判断テーブル及び特定器材判断テーブルのいずれかに書き込み、記録する書き込み手段とをさらに備え、判定手段は、傷病名判断テーブル、診療行為判断テーブル、医薬品判断テーブル及び特定器材判断テーブルのいずれか、及び事案管理テーブルに基づいて、治療内容が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定するように構成されていることが好ましい。これにより、傷病が第三者の行為による事故に起因する傷病（以下、「事故傷病名」という）又は事故との因果関係の無い傷病（以下、「事故外傷病名」という）のいずれであるかを判定・記録の上、各診療行為等（診療行為、医薬品、特定器材などの請求内容）がどの傷病に対して実施されているかを判断することで、事故分と事故外分とに請求内容を分けることが可能となる。また、交通事故情報等により、事故と傷病との因果関係についての確認が可能となる。
【0023】
請求額計算手段の計算結果に基づいて、第三者行為に伴う請求書類を作成する請求書類作成手段とをさらに備えていることが好ましい。これにより、請求書類を正確に作成することができる。
【0024】
抽出手段により抽出された事故外の治療内容に関する請求額を計算する事故外請求額計算手段と、事故外請求額計算手段の計算結果に基づいて、事故外である根拠を記載した事故外リストを作成する事故外リスト作成手段と、通信ネットワークを介して接続された請求側端末と被請求側端末に事故外請求額計算手段により計算された請求額及び事故外リストを共有する精算処理手段とをさらに備えていることが好ましい。これにより、事故外分の請求内容及び判断根拠を請求側または被請求側へ提示し、協議・調整の上、精算することが可能である。
【0025】
判定手段は、傷病名判断テーブル及び予め用意された傷病名参照マスタを参照し、傷病が事故傷病名又は事故外傷病名のいずれであるかを判定する傷病名判定処理手段を備え、傷病名判定処理手段は、通信ネットワークを介して傷病名ナショナルマスタを参照して、傷病名判断テーブルの傷病名にＩＣＤ－１０等の公的コード（以下、「ＩＣＤ－１０」という）を付与する傷病名コード付与手段と、事案管理テーブル及び傷病名判断テーブルを参照し、既往症であるか否かを判定する診療開始日判定処理手段と、予め用意された傷病名参照マスタ及び修飾語参照マスタを参照し、傷病が外傷性であるか否かを判定する外傷性判定処理手段と、外部サーバのＩＣＤ－１０参照マスタを参照し、傷病が外因であるか否かを判定する外因判定処理手段と、事案管理テーブル及び傷病名参照マスタを参照し、受傷機転から傷病の妥当性を判定する妥当性判定処理手段と、事案管理テーブル、傷病名参照マスタ及び修飾語参照マスタを参照し、傷病が急性期であるか否かを判定する急性期判定処理手段と、傷病名参照マスタ及び前記修飾語参照マスタを参照し、傷病が四肢であるか否かを判定する四肢判定処理手段と、傷病名参照マスタ及び予め用意された続発症参照マスタと続発親傷病参照マスタを参照し、傷病が続発性であるか否かを判定する続発性判定処理手段と、傷病名判断テーブルを参照し、傷病が交通事故との因果関係を有するか否かを判定する因果判定処理手段とを備え、書き込み手段は、診療開始日判定処理手段、外傷性判定処理手段、外因判定処理手段、妥当性判定処理手段、急性期判定処理手段、四肢判定処理手段、続発性判定処理手段及び因果判定処理手段の判定結果を傷病名判断テーブルに書き込みむように構成されていることが好ましい。
【0026】
判定手段は、診療行為判断テーブル及び予め用意された診療行為参照マスタを参照し、各診療行為が、傷病名判定処理手段により判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って行われた行為であるかを判定する診療行為判定処理手段をさらに備え、診療行為判定処理手段は、通信ネットワークを介して診療行為ナショナルマスタを参照して、診療行為判断テーブルの診療行為コードに診療行為の名称を付与する診療行為名付与手段と、一般的にどのような傷病名に対して実施しうる診療行為であるかを確認する第１の適応傷病名候補確認手段と、レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して実施されているかを確認する第１の確定傷病名確認手段と、確定傷病名が特定できない診療行為における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無を確認する第１の既往症可能性確認手段とを有し、書き込み手段は、診療行為判定処理手段の判定結果を前記診療行為判断テーブルに書き込みむように構成されていることが好ましい。
【0027】
判定手段は、医薬品判断テーブル及び予め用意された医薬品参照マスタを参照し、各医薬品が、傷病名判定処理手段により判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って使用されたものであるかを判定する医薬品判定処理手段をさらに備え、医薬品判定処理手段は、通信ネットワークを介して医薬品ナショナルマスタを参照して、医薬品判断テーブルの医薬品コードに医薬品の名称を付与する医薬品名付与手段と、一般的にどのような傷病名に対して使用しうる医薬品であるかを確認する第２の適応傷病名候補確認手段と、レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して使用されているかを確認する第２の確定傷病名確認手段と、確定傷病名が特定できない医薬品における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無を確認する第２の既往症可能性確認手段とを有し、書き込み手段は、医薬品判定処理手段の判定結果を前記医薬品判断テーブルに書き込みむように構成されていることが好ましい。
【0028】
判定手段は、特定器材判断テーブル及び予め用意された特定器材参照マスタを参照し、各特定器材が、傷病名判定処理手段により判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って使用されたものであるかを判定する特定器材判定処理手段をさらに備え、特定器材判定処理手段は、通信ネットワークを介して特定器材ナショナルマスタを参照して、特定器材判断テーブルの特定器材コードに特定器材の名称を付与する特定器材名付与手段と、一般的にどのような傷病名に対して使用しうる特定器材であるかを確認する第３の適応傷病名候補確認手段と、レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して使用されているかを確認する第３の確定傷病名確認手段と、確定傷病名が特定できない特定器材における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無かを確認する第３の既往症可能性確認手段とを有し、書き込み手段は、特定器材判定処理手段の判定結果を前記特定器材判断テーブルに書き込みむように構成されていることが好ましい。
【0029】
判定手段は、レセプトデータの画像診断情報、調剤料情報、処方料情報、検査判断料情報、通則加算及びその他の加算情報を用いて、どの診療行為又は傷病に伴い実施されている項目であるかを判断し、当該項目が事故分か事故外分かを判定するように構成され、書込み手段は、各判定結果を診療行為判断テーブル、医薬品判断テーブル、特定器材判断テーブルのいずれかに書き込むように構成されていることが好ましい。
【0030】
本発明によれば、第三者行為に伴う請求事務管理プログラムは、コンピュータを、医療機関で作成されたレセプトデータに基づいて、治療内容が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定する判定手段と、判定手段の判定結果に基づいて、第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容を抽出する抽出手段と、抽出手段により抽出された第三者の行為による事故の治療内容に関する第三者行為に伴う請求額を計算する請求額計算手段として機能させることを特徴とする。
【0031】
また、コンピュータを、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に傷病名判断テーブルを生成する傷病名判断テーブル生成手段と、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に診療行為判断テーブルを生成する診療行為判断テーブル生成手段と、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に医薬品判断テーブルを生成する医薬品判断テーブル生成手段と、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に特定器材判断テーブルを生成する特定器材判断テーブル生成手段と、通信ネットワークを介して外部データベースから取得した交通事故情報に基づいて事案管理テーブルを生成する事案管理テーブル生成手段と、判定手段の判定結果を傷病名判断テーブル、診療行為判断テーブル、医薬品判断テーブル及び特定器材判断テーブルのいずれかに書き込み、記録する書き込み手段としても機能させ、判定手段は、傷病名判断テーブル、診療行為判断テーブル、医薬品判断テーブル及び特定器材判断テーブルのいずれか、及び事案管理テーブルに基づいて、治療内容が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定するように機能させることが好ましい。
【0032】
また、コンピュータを、請求額計算手段の計算結果に基づいて、第三者行為に伴う請求書類を作成する請求書類作成手段としても機能させることが好ましい。
【0033】
また、コンピュータを、抽出手段により抽出された事故外の治療内容に関する請求額を計算する事故外請求額計算手段と、事故外請求額計算手段の計算結果に基づいて、事故外である根拠を記載したリストを作成する事故外リスト作成手段と、通信ネットワークを介して接続された請求側端末と被請求側端末に事故外請求額計算手段により計算された請求額及び事故外リストを共有する精算処理手段としても機能させることが好ましい。
【0034】
また、コンピュータを、傷病名判断テーブル及び予め用意された傷病名参照マスタを参照し、傷病が事故傷病名又は事故外傷病名のいずれであるかを判定する傷病名判定処理手段と、通信ネットワークを介して傷病名ナショナルマスタを参照して、傷病名判断テーブルの傷病名にＩＣＤ－１０コードを付与する傷病名コード付与手段と、事案管理テーブル及び傷病名判断テーブルを参照し、既往症であるか否かを判定する診療開始日判定処理手段と、予め用意された傷病名参照マスタ及び修飾語参照マスタを参照し、傷病が外傷性であるか否かを判定する外傷性判定処理手段と、外部サーバのＩＣＤ－１０参照マスタを参照し、傷病が外因であるか否かを判定する外因判定処理手段と、事案管理テーブル及び傷病名参照マスタを参照し、受傷機転から傷病の妥当性を判定する妥当性判定処理手段と、事案管理テーブル、傷病名参照マスタ及び修飾語参照マスタを参照し、傷病が急性期であるか否かを判定する急性期判定処理手段と、傷病名参照マスタ及び修飾語参照マスタを参照し、傷病が四肢であるか否かを判定する四肢判定処理手段と、傷病名参照マスタ及び予め用意された続発症参照マスタと続発親傷病参照マスタを参照し、傷病が続発性であるか否かを判定する続発性判定処理手段と、傷病名判断テーブルを参照し、傷病が交通事故との因果関係を有するか否かを判定する因果判定処理手段として機能させ、書き込み手段を、診療開始日判定処理手段、外傷性判定処理手段、外因判定処理手段、妥当性判定処理手段、急性期判定処理手段、四肢判定処理手段、続発性判定処理手段及び因果判定処理手段の判定結果を前記傷病名判断テーブルに書き込みむように機能させることが好ましい。
【0035】
また、コンピュータを、診療行為判断テーブル及び予め用意された診療行為参照マスタを参照し、各診療行為が、傷病名判定処理手段により判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って行われた行為であるかを判定する診療行為判定処理手段と、通信ネットワークを介して診療行為ナショナルマスタを参照して、診療行為判断テーブルの診療行為コードに診療行為の名称を付与する診療行為名付与手段と、一般的にどのような傷病名に対して実施しうる診療行為であるかを確認する第１の適応傷病名候補確認手段と、レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して実施されているかを確認する第１の確定傷病名確認手段と、確定傷病名が特定できない診療行為における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無を確認する第１の既往症可能性確認手段として機能させ、書き込み手段を、診療行為判定処理手段の判定結果を診療行為判断テーブルに書き込みむように機能させることが好ましい。
【0036】
また、コンピュータを、医薬品判断テーブル及び予め用意された医薬品参照マスタを参照し、各医薬品が、傷病名判定処理手段により判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って使用されたものであるかを判定する医薬品判定処理手段と、通信ネットワークを介して医薬品ナショナルマスタを参照して、医薬品判断テーブルの医薬品コードに医薬品の名称を付与する医薬品名付与手段と、一般的にどのような傷病名に対して使用しうる医薬品であるかを確認する第２の適応傷病名候補確認手段と、レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して使用されているかを確認する第２の確定傷病名確認手段と、確定傷病名が特定できない医薬品における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無を確認する第２の既往症可能性確認手段として機能させ、書き込み手段は、医薬品判定処理手段の判定結果を医薬品判断テーブルに書き込みむように機能させることが好ましい。
【0037】
また、コンピュータを、特定器材判断テーブル及び予め用意された特定器材参照マスタを参照し、各特定器材が、傷病名判定処理手段により判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って使用されたものであるかを判定する特定器材判定処理手段と、通信ネットワークを介して特定器材ナショナルマスタを参照して、特定器材判断テーブルの特定器材コードに特定器材の名称を付与する特定器材名付与手段と、一般的にどのような傷病名に対して使用しうる特定器材であるかを確認する第３の適応傷病名候補確認手段と、レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して使用されているかを確認する第３の確定傷病名確認手段と、確定傷病名が特定できない特定器材における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無かを確認する第３の既往症可能性確認手段として機能させ、書き込み手段は、特定器材判定処理手段の判定結果を特定器材判断テーブルに書き込みむように機能させることが好ましい。
【0038】
さらに、判定手段を、レセプトデータの画像診断情報、調剤料情報、処方料情報、検査判断料情報、通則加算及びその他の加算情報を用いて、どの診療行為又は傷病に伴い実施されている項目であるかを判断し、当該項目が事故分か事故外分かを判定するように機能させ、書込み手段を、各判定結果を診療行為判断テーブル、医薬品判断テーブル、特定器材判断テーブルのいずれかに書き込むように機能させることが好ましい。
【0039】
本発明によれば、記録媒体は、第三者行為に伴う請求事務管理プログラムを記録したことを特徴とするコンピュータ読み取り可能な記録媒体である。
【発明の効果】
【0040】
本発明によれば、医療機関で作成されたレセプトデータに基づいて、事故傷病名又は事故外傷病名のいずれであるかを判定・記録の上、各診療行為等（診療行為、医薬品、特定器材などの請求内容）がどの傷病に対して実施されているかを判断することで、事故分と事故外分とに請求内容を分けることができる。その結果、請求側においては、第三者行為に伴う請求事務を自動的かつ正確に処理することにより適正な請求が可能となる。また、被請求側においては、レセプト点検が効率化することで、適正かつ早期の支払いが実現する。また、請求事務処理負担を軽減し、業務の効率化を図ることができる。また、レセプトデータに基づいて、傷病名や診療行為等から治療内容が第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容のいずれであるかを判定し、その判定結果に基づいて、第三者の行為による事故の治療内容を抽出することにより、レセプトに「１０．第三」が記入されていなくても、第三者の行為による事故の治療内容を自動的に抽出することができ、その結果、求償漏れを防ぐこともできる。
【0041】
また、判定手段の判定結果に基づいて、事故分又は事故外分の治療内容を抽出し、抽出された事故分の治療内容に関する第三者行為に伴う請求額を計算し、計算結果に基づいて、第三者行為に伴う請求書類を作成することができる。
【0042】
さらに、抽出手段により抽出された事故外の治療内容に関する請求額を計算し、計算結果に基づいて、事故外である根拠を記載したリストを作成することにより、事故外の請求内容及び判断根拠を請求側へ提示することができる。
【図面の簡単な説明】
【0043】
【図1】本発明の一実施形態における求償事務管理システムの応用例を概略的に示す図である。
【図4】傷病名の判断処理の手順を示すフローチャート（その１）である。
【図5】傷病名の判断処理の手順を示すフローチャート（その２）である。
【図6】傷病名の判断処理の手順を示すフローチャート（その３）である。
【図7】傷病名の判断処理の手順を示すフローチャート（その４）である。
【図8】診療行為、医薬品及び特定器材の判断処理の手順を示すフローチャートである。
【図9】最終判断処理の手順を示すフローチャート（その１）である。
【図10】最終判断処理の手順を示すフローチャート（その２）である。
【図11】最終判断処理の手順を示すフローチャート（その３）である。
【図12】最終判断処理の手順を示すフローチャート（その４）である。
【図13】最終判断処理の手順を示すフローチャート（その５）である。
【図14】最終判断処理の手順を示すフローチャート（その６）である。
【図15】最終判断処理の手順を示すフローチャート（その７）である。
【図16A】レセプトから読み込む情報（医療機関情報、レセプト共通）の例を概略的に示す図である。
【図16B】レセプトから読み込む情報（傷病名、保険者）の例を概略的に示す図である。
【図17】レセプトから読み込む情報（診療行為、医薬品）の例を概略的に示す図である。
【図18】レセプトから読み込む情報（特定器材、コメント）の例を概略的に示す図である。
【図19】傷病名判断テーブルのファイルレイオウトを概略的に示している。
【図20A】診療行為判断テーブルのファイルレイオウト（その１）を概略的に示している。
【図20B】診療行為判断テーブルのファイルレイオウト（その２）を概略的に示している。
【図21】医薬品判断テーブルのファイルレイオウトを概略的に示している。
【図22A】特定機材判断テーブルのファイルレイオウト（その１）を概略的に示している。
【図22B】特定機材判断テーブルのファイルレイオウト（その２）を概略的に示している。
【図23】第三者行為による傷病届、事故証明書、事故概況表から取り込む情報の例を概略的に示す図である。
【図24A】事案管理テーブルのファイルレイオウト（その１）を概略的に示している。
【図24B】事案管理テーブルのファイルレイオウト（その２）を概略的に示している。
【図24C】事案管理テーブルのファイルレイオウト（その３）を概略的に示している。
【図25】ナショナルマスタのファイルレイオウトを概略的に示しており、（Ａ）傷病名ナショナルマスタのファイルレイオウト、（Ｂ）診療行為ナショナルマスタのファイルレイオウト、（Ｃ）医薬品ナショナルマスタのファイルレイオウトである。
【図26A】傷病名参照マスタ及び修飾語参照マスタのファイルレイオウトを概略的に示している。
【図26B】ＩＣＤ－１０－１コード参照マスタ、及びＩＣＤ－１０－２コード参照マスタのファイルレイオウトを概略的に示している。
【図27】続発症参照マスタ及び続発症親傷病参照マスタのファイルレイオウトを概略的に示している。
【図28】傷病名参照マスタのイメージを概略的に示している。
【図29】続発症参照マスタのイメージを概略的に示している。
【図30】続発症親傷病参照マスタのイメージを概略的に示している。
【図31A】診療行為参照マスタのファイルレイオウトを概略的に示している。
【図31B】医薬品参照マスタ及び特定機材参照マスタのファイルレイオウトを概略的に示している。
【図32】第三者行為に伴う請求における事故分治療内容及び事故外分治療内容の点検結果を概略的に示している。
【図33A】請求側が被請求側に対し、請求側の内容について承認を求める際の請求書類例を示している。
【図33B】被請求側が、請求側の内容（仮請求書）について承認し、請求書として取り扱った旨の文書が作成され、請求側へ送付されることにより、請求行為が成立した（合意形成が成された）際の請求書類例を示している。
【図33C】被請求側が、請求側の内容について非承認であり、請求側に対し協議・調整を依頼する際の請求書類例を示している。
【発明を実施するための形態】
【0044】
以下、本発明に係る第三者行為に伴う請求事務管理システム、プログラム及び記憶媒体の実施形態を、図を参照して説明する。
【0045】
図１は本発明の第三者行為に伴う請求事務管理システム１００の応用例を示しており、図２は本発明の第三者行為に伴う請求事務管理システム１００の構成を概略的示している。図３は第三者行為に伴う請求事務管理システム１００の処理過程を示している。図４～図７は傷病名の判断処理の手順を示している。図８は診療行為、医薬品及び特定器材の判断処理の手順を示している。図９～図１５は最終判断処理の手順を示している。
【0046】
図１及び図２に示すように、第三者行為に伴う請求事務管理システム１００は、受信手段１０と、入力手段２０と、記録手段３０と、処理手段４０と、制御手段５０と、表示手段６０と、送信手段７０と、出力手段８０とを備えるコンピュータから構成され、医療機関からのレセプトデータ（例えば、健康保険レセプトデータ）に基づいて、傷病が第三者の行為による事故の傷病又は事故外の傷病のいずれであるかを判定し、判定結果に基づいて、第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容を抽出し、抽出された第三者の行為による事故の治療内容に関する請求額を計算し、第三者行為に伴う請求書類を作成することができると共に、抽出された事故外の治療内容に関する請求額を計算し、事故外である根拠を記載したリストを作成することができるものである。
【0047】
また、第三者行為に伴う請求事務管理システム１００は、インターネット等の通信ネットワークＮを介して医療機関、請求側端末（保険者等の第三者行為に伴う請求側端末）１０１、被請求側端末（保険会社等の第三者行為に伴う請求を受ける被請求側端末）１０２、レセプトデータベース１０３、交通事故情報データベース１０４、傷病名ナショナルマスタ１０５、診療行為ナショナルマスタ１０６、医薬品ナショナルマスタ１０７及び特定器材ナショナルマスタ１０８に接続されている。
【0048】
受信手段１０は、病院等の医療機関の基本情報、医療機関により作成されたレセプト（診療報酬明細書）及び法改訂時における厚生省等が発行した診療報酬算定時に必要な情報を、インターネット等の通信ネットワークＮを介して受信するように構成されている。この受信手段１０により取得した情報は、記録手段３０に記憶される。
【0049】
入力手段２０は、キーボード又はタッチパネル等からなり、処理動作開始指令、必要な訂正情報等を入力するためのものである。なお、ＦＤ（フロッピー（登録商標）ディスク）、ＣＤＲＯＭ（コンパクトディスク）、ＭＯ（光磁気ディスク）、ＤＶＤ（デジタルビデオディスク）などの媒体の読み取り装置を入力手段として格納した情報を読み取り、入力するように利用してもよい。
【0050】
記録手段３０は、ハードデスクドライブ（ＨＤＤ）、並びにＲＡＭ及びＲＯＭのメモリから主として構成される。記録手段３０には、制御用プログラム以外に、求償事務管理を行うためのプログラム３０ａ、傷病名参照マスタ３１、修飾語参照マスタ３２、続発症参照マスタ３３、続発親病参照マスタ３４、診療行為参照マスタ３５、医薬品参照マスタ３６、特定器材参照マスタ３７、傷病名判断テーブル３８ａ、診療行為判断テーブル３８ｂ、医薬品判断テーブル３８ｃ、特定器材判断テーブル３８ｄ、コメント判断テーブル３８ｅ、事案管理テーブル３８ｆ、請求書データ（第三者行為に伴う請求書データ）３９ａ、点検結果データ（請求における点検結果データ）３９ｂ等の情報を記憶することができる。なお、保険会社名、住所等の情報を有する保険会社参照マスタ、審査支払機関名や住所等の情報を有する審査支払機関参照マスタ及び都道府県労働局名、住所等の情報を有する都道府県労働局参照マスタも有している。第三者行為に伴う請求に関連する保険会社、審査支払機関及び都道府県労働局の検索等を行う際に利用することができる。
【0051】
プログラム３０ａは、コンピュータを、表示手段６０と、前述した入力手段２０と、出力手段８０としても機能させる。まだ、プログラム３０ａは、コンピュータを、送信手段７０と、前述した受信手段１０としても機能させる。この送信手段７０は、作成した第三者行為に伴う請求書及び第三者行為に伴う請求における点検結果を、通信ネットワークＮを介して請求側端末１０１、被請求側端末１０２へ送信するように構成されている。
【0052】
傷病名参照マスタ３１ｄは、図２６Ａ中の（Ａ）に示すように、傷病名コード、傷病名称等の情報を有するデータベースである。修飾語参照マスタ３２は、図２６Ａ中の（Ｂ）に示すように、修飾語コード、修飾語名称等の情報を有するデータベースである。また、図２６Ｂ中の（Ｃ）は、ＩＣＤ－１０－１コード参照マスタのファイルレイオウトを概略的に示しており、同図中の（Ｄ）はＩＣＤ－１０－２コード参照マスタのファイルレイオウトを概略的に示している。続発症参照マスタ３３は、図２７中の（Ａ）に示すように、続発症グループコード、続発症グループ名称等の情報を有するデータベースである。続発親病参照マスタ３４は、図２７中の（Ｂ）に示すように、続発親傷病グループコード、続発親傷病グループ名称等の情報を有するデータベースである。診療行為参照マスタ３５は、図３１Ａ中の（Ａ）に示すように、診療行為コード、診療行為名称、適応傷病名コード等の情報を有するデータベースである。医薬品参照マスタ３６は、図３１Ｂ中の（Ｂ）に示すように、医薬品コード、医薬品名称、適応傷病名コード等の情報を有するデータベースである。特定器材参照マスタ３７は、図３１Ｂ中の（Ｃ）に示すように、特定器材コード、商品名・規格・サイズ、適応傷病名コード等の情報を有するデータベースである。
【0053】
また、傷病名判断テーブル３８ａは、図１９に示すように、レセプト管理番号、医療機関コード、医療機関名、傷病名コード、傷病名称等の情報が記録されている。これらの情報は医療機関単位で時系列に記録されている。診療行為判断テーブル３８ｂは、図２０Ａ中の（Ａ）及び図２０Ｂ中の（Ｂ）に示すように、レセプト管理番号、医療機関コード、医療機関名、診療行為コード、診療行為名等の情報が記録されている。医薬品判断テーブル３８ｃは、図２１中の（Ａ）及び（Ｂ）に示すように、レセプト管理番号、医療機関コード、医療機関名、医薬品コード、医薬品名等の情報が記録されている。特定器材判断テーブル３８ｄは、図２２Ａ中の（Ａ）及びに示すように、レセプト管理番号、医療機関コード、医療機関名、特定器材コード、商品名・規格・サイズ等の情報が記録されている。コメント判断テーブル３８ｅは、図２２Ｂ中の（Ｂ）に示すように、レセプト管理番号、医療機関コード、医療機関名、コメントコード、文字データ等の情報が記録されている。事案管理テーブル３８ｆは、図２４Ａ～図２４Ｃに示すように、図２３の（Ａ）に示す第三者行為による傷病届や図２３の（Ｂ）に示す事故証明書、図２３の（Ｃ）に示す事故概況表から取り込む情報と事案管理コード（「レセプト管理番号」の頭につく患者コードと事故発生日時の組み合わせたコード）と連携した情報が記録されている。
【0054】
請求書データ３９ａは、作成された求償請求書関連の情報が記録されている。点検結果データ３９ｂは、抽出手段により抽出された事故外の治療内容に関する請求額を計算し、計算結果、事故外である根拠を記載したリスト（事故外リスト）、事故外の請求内容及び判断根拠等の点検結果が記録されている。
【0055】
処理手段４０は、判断テーブル生成手段４１、判定手段４２、書き込み手段４３、抽出手段４４、第三者行為に伴う請求額計算手段４５、第三者行為に伴う請求書類作成手段４６、事故外請求額計算手段４７、及び事故外リスト作成手段４８、精算処理手段４９を有している。
【0056】
判断テーブル生成手段４１は、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に傷病名判断テーブル３８ａを生成する傷病名判断テーブル生成手段４１ａと、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に診療行為判断テーブル３８ｂを生成する診療行為判断テーブル生成手段４１ｂと、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に医薬品判断テーブル３８ｃを生成する医薬品判断テーブル生成手段４１ｃと、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に特定器材判断テーブル３８ｄを生成する特定器材判断テーブル生成手段４１ｄと、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎にコメント判断テーブル３８ｅを生成するコメント判断テーブル生成手段４１ｅと、通信ネットワークＮを介して外部データベースから取得した交通事故情報に基づいて事案管理テーブル３８ｆを生成する事案管理テーブル生成手段４１ｆとを備えている。
【0057】
判定手段４２は、傷病名判断テーブル３８ａ及び予め用意された傷病名参照マスタ３１を参照し、傷病が事故傷病名又は事故外傷病名のいずれであるかを判定する傷病名判定処理手段４２ａと、診療行為判断テーブル３８ｂ及び予め用意された診療行為参照マスタ３５を参照し、各診療行為が、傷病名判定処理手段４２ａにより判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って行われた行為であるかを判定する診療行為判定処理手段４２ｂと、医薬品判断テーブル３８ｃ及び予め用意された医薬品参照マスタ３６を参照し、各医薬品が、傷病名判定処理手段４２ａにより判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って使用されたものであるかを判定する医薬品判定処理手段４２ｃと、特定器材判断テーブル３８ｄ及び予め用意された特定器材参照マスタ３７を参照し、各特定器材が、傷病名判定処理手段４２ａにより判定された各傷病名のうち、どの傷病名に伴って使用されたものであるかを判定する特定器材判定処理手段４２ｄとを備えている。さらに、コメント判断テーブル３８ｅを参照し、各コメントが、傷病名判定処理手段４２ａにより判定された各傷病名のうち、どの傷病名に関するものであるかを判定するコメント判定処理手段も有している。判定手段４２は、レセプトデータの画像診断情報、調剤料情報、処方料情報、検査判断料情報、通則加算及びその他の加算情報を用いて、どの診療行為又は傷病に伴い実施されている項目であるかを判断し、当該項目が事故分か事故外分かを判定するように構成されている。従って、判定手段４２は、レセプトデータに基づいて、第三者行為に伴う請求内容が第三者行為に伴う事故によるものであるか否か、又は事故外の可能性を判断する。
【0058】
傷病名判定処理手段４２ａは、通信ネットワークＮを介して傷病名ナショナルマスタ１０５を参照して、傷病名判断テーブル３８ａの傷病名にＩＣＤ－１０コードを付与する傷病名コード付与手段と、事案管理テーブル３８ｆ及び傷病名判断テーブル３８ａを参照し、既往症であるか否かを判定する診療開始日判定処理手段と、予め用意された傷病名参照マスタ３１及び修飾語参照マスタ３２を参照し、傷病が外傷性であるか否かを判定する外傷性判定処理手段と、外部サーバのＩＣＤ－１０参照マスタを参照し、傷病が外因であるか否かを判定する外因判定処理手段と、事案管理テーブル３８ｆ及び傷病名参照マスタ３１を参照し、受傷機転から傷病の妥当性を判定する妥当性判定処理手段と、事案管理テーブル３８ｆ、傷病名参照マスタ３１及び修飾語参照マスタ３２を参照し、傷病が急性期であるか否かを判定する急性期判定処理手段と、傷病名参照マスタ３１及び修飾語参照マスタ３２を参照し、傷病が四肢であるか否かを判定する四肢判定処理手段と、傷病名参照マスタ３１及び予め用意された続発症参照マスタ３３と続発親傷病参照マスタ３４を参照し、傷病が続発性であるか否かを判定する続発性判定処理手段と、傷病名判断テーブル３８ａを参照し、傷病が交通事故との因果関係を有するか否かを判定する因果判定処理手段とを有している。
【0059】
診療行為判定処理手段４２ｂは、通信ネットワークＮを介して診療行為ナショナルマスタ１０６を参照して、診療行為判断テーブル３８ｂの診療行為コードに診療行為の名称を付与する診療行為名付与手段と、一般的にどのような傷病名に対して実施しうる診療行為であるかを確認する第１の適応傷病名候補確認手段と、レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して実施されているかを確認する第１の確定傷病名確認手段と、確定傷病名が特定できない診療行為における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無を確認する第１の既往症可能性確認手段とを有している。
【0060】
医薬品判断テーブル生成手段４１ｃは、通信ネットワークＮを介して医薬品ナショナルマスタ１０７を参照して、医薬品判断テーブル３８ｃの医薬品コードに医薬品の名称を付与する医薬品名付与手段と、一般的にどのような傷病名に対して使用しうる医薬品であるかを確認する第２の適応傷病名候補確認手段と、レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して使用されているかを確認する第２の確定傷病名確認手段と、確定傷病名が特定できない医薬品における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無を確認する第２の既往症可能性確認手段とを有している。
【0061】
特定器材判定処理手段４２ｄは、通信ネットワークＮを介して特定器材ナショナルマスタ１０８を参照して、特定器材判断テーブル３８ｄの特定器材コードに特定器材の名称を付与する特定器材名付与手段と、一般的にどのような傷病名に対して使用しうる特定器材であるかを確認する第３の適応傷病名候補確認手段と、レセプトデータに記録されている傷病名のうち、どの傷病名に対して使用されているかを確認する第３の確定傷病名確認手段と、確定傷病名が特定できない特定器材における適応傷病名候補について、既往症の可能性の有無かを確認する第３の既往症可能性確認手段とを有している。
【0062】
書き込み手段４３は、判定手段４２の判定結果をそれぞれ傷病名判断テーブル３８ａ、診療行為判断テーブル３８ｂ、医薬品判断テーブル３８ｃ、特定器材判断テーブル３８ｄ又はコメント判断テーブル３８ｅに書き込むように構成されている。抽出手段４４は、判定手段４２の判定結果に基づいて、例えば、第三者行為による項目（治療内容）、又は事故外の可能性が高い項目（又は、「中」以上の項目）を抽出するように構成されている。請求額計算手段４５は、抽出手段４４により抽出された第三者行為による項目に関する請求額を計算するように構成されている。請求書類作成手段４６は、請求額計算手段４５で計算された請求額に基づいて、第三者行為に伴う請求書類を作成するように構成されている。事故外請求額計算手段４７は、抽出手段４４により抽出された事故外の可能性が高い項目（又は、「中」以上の項目）に関する請求額を計算するように構成されている。事故外リスト作成手段４８は、抽出手段４４により抽出された事故外の可能性が高い項目（又は、「中」以上の項目）のリストを作成するように構成されている。精算処理手段４９は、請求側端末１０１と被請求側端末１０２に事故外請求額計算手段４７により計算された請求額及び事故外リスト作成手段４８により作成された事故外リストを共有し、事故外リストの内容を元に、請求側と被請求側で請求内容についての協議・調整の上承認された内容について精算できるように構成されている。
【0063】
制御手段５０は、ＣＰＵ（Ｃｅｎｔｒａｌ Ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ Ｕｎｉｔ）を備え、求償事務管理システム１００の全体動作を制御するためのものである。
【0064】
表示手段６０は、ＣＲＴ（Ｃａｔｈｏｄｅ－Ｒａｙ Ｔｕｂｅ）、ＬＣＤ（Ｌｉｑｕｉｄ Ｃｒｙｓｔａｌ Ｄｉｓｐｌａｙ）、ＥＬディスプレイ（Ｅｌｅｃｔｒｏｌｕｍｉｎｅｓｃｅｎｃｅ Ｄｉｓｐｌａｙ）等からなり、レセプトデータ、文字又は画像から構成されたメッセージ、第三者行為に伴う請求書及び点検結果等を表示するように構成されている。出力手段８０は、作成した第三者行為に伴う請求書及び第三者行為に伴う請求における点検結果を表示手段６０、記録手段３０、若しくは送信手段７０、又はプリンタに出力し、紙等に印刷するように構成されている。
【0065】
図１に示すように、第三者行為に伴う請求事務管理システム１００は、通信ネットワークＮを介して医療機関、保険者等の請求側端末１０１及び保険会社等の被請求側端末１０２に接続されている。また、第三者行為に伴う請求事務管理システム１００は、プリンタに有線又は無線の通信手段により接続されている。
【0066】
ここで、通信ネットワークＮは、インターネット、又はＬＡＮ（ローカル・エリア・ネットワーク）等、種々のネットワークによって実現可能である。また、通信回線はＳＳＬやＶＰＮ等技術により暗号化されるので、漏洩・傍受の可能性が極めて低い。
【0067】
請求側端末１０１において、レセプト（例えば、健康保険レセプト）発行システムを使い、レセプトの入力作業を行う。作成したレセプトのデータを、通信ネットワークＮを介して第三者行為に伴う請求事務管理システム１００へ送信する。
【0068】
第三者行為に伴う請求事務管理システム１００において、医療機関、保険者等の請求側端末１０１から送られてきたレセプトのデータを記録手段３０に記録する。第三者行為に伴う請求に関する傷病が第三者の行為による事故の傷病又は事故外の傷病のいずれであるかを判定、又は第三者行為に伴う請求書類を作成する際に、例えば、表示手段に表示された処理開始ボタン、「判定」又は「第三者行為に伴う請求書類」等のようなボタンをクリックすることで、レセプトのデータを記録手段３０から読み出し、処理対象レセプト情報を抽出する処理作業を開始させる。
【0069】
また、抽出手段４４により抽出された事故外の治療内容に関する請求額を計算し、計算結果に基づいて、事故外である根拠を記載したリストを作成する。事故外の請求内容及び判断根拠を請求側へ提示することができる。
【0070】
以下、第三者行為に伴う請求事務管理システム１００を用いて第三者行為に伴う請求に関する傷病が第三者の行為による事故の傷病又は事故外の傷病のいずれであるかを判定、及び第三者行為に伴う請求書類を作成する処理手順について、図３～図１５を参照して説明する。図３は第三者行為に伴う請求事務管理システム１００の処理過程の一例を示すフローチャートである。
【0071】
図３に示すように、第三者行為に伴う請求事務管理システム１００の処理は、まず、医療機関から取得して記録手段３０に記憶されているレセプトデータ（例えば、健康保険レセプトデータ）をこの記録手段３０から読み込む（Ｓ１０）。図１６Ａ～図１８は、一事案中の全ての医療機関（調剤薬局等を含む）のレセプトデータから読み込んだ情報を示している。図１６Ａの（Ａ）は医療機関情報レコード（ＩＲから始まるレコード）より読み込んだ情報であり、同図（Ｂ）はレセプト共通レコード（ＲＥから始まるレコード）より読み込んだ情報である。図１６Ｂの（Ｃ）は傷病名レコード（ＳＹから始まるレコード）より読み込んだ情報であり、同図（Ｄ）は保険者レコード（ＨＯから始まるレコード）より読み込んだ情報である。図１７（Ａ）は診療行為レコード（ＳＩから始まるレコード）より読み込んだ情報であり、同図（Ｂ）は医薬品レコード（ＩＹから始まるレコード）より読み込んだ情報である。図１８（Ａ）は特定器材レコード（ＴＯから始まるレコード）より読み込んだ情報であり、同図（Ｂ）はコメントレコード（ＣＯから始まるレコード）より読み込んだ情報である。なお、労災保険の場合、労災保険レセプトデータから各種情報を読み込むことになる。
【0072】
次いで、読み込んだレセプトデータを基に、判断テーブルを作成する（Ｓ２０）。ここで、例えば、傷病名判断テーブル３８ａ（図１９中の（１）～（９）の内容を書き込む）、診療行為判断テーブル３８ｂ（図２０Ａ中の（１）～（１５）の内容を書き込む）、医薬品判断テーブル３８ｃ（図２１中の（１）～（１４）の内容を書き込む）、特定機材判断テーブル３８ｄ（図２２Ａ中の（１）～（１６）の内容を書き込む）、及びコメント判断テーブル３８ｅ（図２２Ｂ中の（１）～（８）の内容を書き込む）を作成する。
【0073】
次いで、交通事故情報データベース１０４から事故情報を読み込む（Ｓ３０）。ここで、図２３の（Ａ）に示すような被害者氏名、加害者氏名事故内容、事故発生日時、自賠責保険会社名、任意保険会社名等、図２３の（Ｂ）に示すような事故発生日時、被害者の車種、事故時の状態、事故類型等（追突等）、図２３の（Ｃ）に示すような物損状況、歩行の可否、意識障害の有無等を読み込む。図２３の（Ａ）は第三者行為による傷病届から取り込む情報を示している。図２３の（Ｂ）は事故証明書から取り込む情報、図２３の（Ｃ）は事故概況表から取り込む情報を示している。
【0074】
次いで、交通事故情報データベース１０４から事故情報を基に、事案管理テーブル（図２４Ａ～図２４Ｃ参照）を作成する（Ｓ４０）。ここで、図２４Ａに示すように、「レセプト管理番号」の頭につく患者コードと、事故発生日時を組み合わせた「事案管理コード」を付与する。
【0075】
【0076】
次いで、ステップＳ６０で、診療行為の判断処理を行う。診療行為の判断処理について、後述する図８の説明を参照する。
【0077】
次いで、ステップＳ７０で、医薬品の判断処理を行う。医薬品の判断処理について、後述する図８の説明を参照する。
【0078】
次いで、ステップＳ８０で、特定機材の判断処理を行う。特定機材の判断処理について、後述する図８の説明を参照する。
【0079】
【0080】
次いで、ステップＳ１００で、第三者行為に伴う請求額及び／又は事故外請求額の計算を行う。
【0081】
次いで、ステップＳ１１０で、第三者行為に伴う請求書類及び／又は事故外リストを作成する。
【0082】
そして、ステップＳ１２０で、計算された請求額及び事故外リストを請求側端末１０１と被請求側端末１０２に共有し、精算処理を行う。ここで、精算処理の際に、通信ネットワークを介して接続された請求側端末１０１と被請求側端末１０２に計算された請求額及び事故外リストを共有し、オンラインにて協議・調整・精算を行うことができる。
【0083】
図４から図７は、傷病名の判断処理の手順を示している。図４から図７に示すように、傷病名の判断処理は、まず、ステップＳ５０１で、交通事故情報データベース１０４及び傷病名判断テーブル３８ａを参照して、傷病名判断テーブル３８ａにＩＣＤ－１０コードを付与する（図１９中の（１０）及び（１１）参照）。次いで、ステップＳ５０２で、診療開始日の判定処理を行う。ここで、傷病名判断テーブル３８ａ及び事案管理テーブル３８ｆを参照して、ステップＳ５０３で診療開始日は事故日より前か否かを判断する。ここで、診療開始日は事故日より前であると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ５０４で事故外の可能性が高い「高」と判断し、ステップＳ５０５でその判断結果を傷病名判断テーブル３８ａ（図１９中の（１４））に書き込む。本実施の形態において、書き込む内容は、判断結果によって、例えば、「高」、「中」又は「低」とする。一方、診療開始日は事故日より前ではないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ５０６で、外傷性の判断処理を行う。ここで、傷病名参照マスタ３１、修飾語参照マスタ３２及び傷病名判断テーブル３８ａを参照して、ステップＳ５０７で、傷病に「外傷性」という用語があるか否かを判断する。ここで、傷病に「外傷性」という用語があると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ５０８で事故外の可能性が低い「低」と判断し、ステップＳ５０９でその判断結果を傷病名判断テーブル３８ａ（図１９中の（１５））に書き込む。一方、傷病に「外傷性」という用語がないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、図５のステップＳ５１０へ進む。
【0084】
ステップＳ５１０で外因の判断処理を行う。ここで、傷病名判断テーブル３８ａ及び外部サーバのＩＣＤ－１０参照マスタを参照して、ステップＳ５１１で、傷病が外因によるものか否かを判断する。ここで、傷病が外因によるものであると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ５１２で傷病名判断テーブル３８ａおよび事案管理テーブル３８ｆを参照して妥当性判定処理を行い、ステップＳ５１３で受傷機転（車両対車両で追突等）や物損状況（軽微等）から傷病が妥当であるか否かを判断する。ここで、傷病が妥当と判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ５１４で傷病名判断テーブル３８ａを参照して追加傷病の判定処理を行い、ステップＳ５１５で当月追加病名であるか否かを判断する。ここで、傷病が当月追加病名ではないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ５１６で事故外の可能性が低い「低」と判断し、ステップＳ５１７でその判断結果を傷病名判断テーブル３８ａ（図１９中の（１６）及～（１８）及び（２６））に書き込む。一方、ステップＳ５１１で傷病が外因によるものではないと判断される場合（Ｎｏの場合）及びステップＳ５１３で傷病が妥当ではないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ５１８へ進む。
【0085】
ステップＳ５１８で、急性期の判断処理を行う。ここで、傷病名判断テーブル３８ａ及び事案管理テーブル３８ｆを参照して、ステップＳ５１９で傷病が急性期であるか否かを判断する。ここで、傷病が急性期であると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ５２０で傷病名参照マスタ３１、修飾語参照マスタ３２を参照の上、事故外の可能性を判断し、ステップＳ５２１でその判断結果を傷病名判断テーブル３８ａ（図１９中の（１９）、（２６））に書き込む。一方、ステップＳ５１９で傷病が急性期ではないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、図６のステップＳ５２２へ進む。
【0086】
ステップＳ５２２で、四肢の判断処理を行う。ここで、傷病名参照マスタ３１、修飾語参照マスタ３２及び傷病名判断テーブル３８ａを参照して、ステップＳ５２３で、傷病が四肢に関連するものであるか否かを判断する。ここで、傷病が四肢に関連するものであると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ５２４で連続性の判定処理を行い、ステップＳ５２５で傷病に連続性があるか否かを判断する。ここで、傷病に連続性があると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ５２６で事故外の可能性が低い「低」と判断し、ステップＳ５２７でその判断結果を傷病名判断テーブル３８ａ（図１９中の（１９）～（２１）及び（２６））に書き込む。一方、ステップＳ５２３で傷病が四肢に関連するものではない及びステップＳ５２５で傷病に連続性がないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ５２８へ進む。
【0087】
ステップＳ５２８で、続発性の判断処理を行う。ここで、傷病名参照マスタ３１、続発性参照マスタ３３、続発親病参照マスタ３４及び傷病名判断テーブル３８ａを参照して、ステップＳ５２９で傷病が続発性であるか否かを判断する。ここで、傷病に続発性であると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ５３０で事故外の可能性が低い「低」と判断し、ステップＳ５３１でその判断結果を傷病名判断テーブル３８ａ（図１９中の（２２）～（２４）及び（２６））に書き込む。一方、ステップＳ５２９で傷病が続発性ではないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ５３２へ進む。
【0088】
ステップＳ５３２で、因果の判断処理を行う。ここで、傷病名判断テーブル３８ａを参照して、ステップＳ５３３で同一事案内に四肢傷病があるか否かを判断する。ここで、同一事案内に四肢傷病があると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ５３４で事故外の可能性が「中」と判断し、ステップＳ５３５でその判断結果を傷病名判断テーブル３８ａ（図１９中の（２５）及び（２６））に書き込む。一方、ステップＳ５３３で同一事案内に四肢傷病がないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ５３６で事故外の可能性が高い「高」と判断し、ステップＳ５３７でその判断結果を傷病名判断テーブル３８ａ（図１９中の（２５）及び（２６））に書き込む。これにより、傷病名の判断が終了し、ステップＳ６０の診療行為の判断処理へ進む。
【0089】
図８は、診療行為の判断処理、医薬品の判断処理及び特定機材の判断処理の手順を示している。図８に示すように、まず、ステップＳ６０１で、名称付与処理を行う。ここで、診療行為ナショナルマスタ１０６、医薬品ナショナルマスタ１０７及び特定器材ナショナルマスタ１０８を参照し、図２０Ａの診療行為判断テーブル３８ｂ中（９）に、図２１の医薬品判断テーブル３８ｃ中（８）に、及び図２２Ａの特定器材判断テーブル３８ｄ中（８）にそれぞれ診療行為名称、医薬品名称及び特定器材名称を付与し、書き込む。次いで、ステップＳ６０２で、適応傷病候補の確認処理を行う。ここで、診療行為参照マスタ３５、医薬品参照マスタ３６及び特定器材参照マスタ３７を参照して、ステップＳ６０３で適応傷病候補があるか否かを判断する。ここで、適応傷病候補がないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９０１へ進む。一方、適応傷病候補があると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ６０４で確定傷病名の確認処理を行い、ステップＳ６０５で確定傷病名があるか否かを判断する。ここで、確定傷病名があると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ６０６でその判断結果を診療行為判断テーブル３８ｂ、医薬品判断テーブル３８ｃ、又は特定器材判断テーブル３８ｄに書き込む。一方、ステップＳ６０５で確定傷病名がないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ６０７で適応傷病候補における既往症の可能性の確認処理を行い、ステップＳ６０８で既往症の疑いがあると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ６０９でその判断結果を診療行為判断テーブル３８ｂ、医薬品判断テーブル３８ｃ、又は特定器材判断テーブル３８ｄに書き込む。一方、ステップＳ６０８で既往症の疑いがないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ６１０でその判断結果を診療行為判断テーブル３８ｂ、医薬品判断テーブル３８ｃ、又は特定器材判断テーブル３８ｄに書き込む。これにより、診療行為の判断処理、医薬品の判断処理及び特定機材の判断処理が終了し、ステップＳ９０の最終判断処理へ進む。
【0090】
図９から図１５は、最終判断処理の手順を示している。図９から図１５に示すように、最終判断処理は、適応傷病候補がない項目に対して、まず、図９に示すステップＳ９０１で、診療行為参照マスタ３５、診療行為判断テーブル３８ｂ、医薬品判断テーブル３８ｃ、又は特定器材判断テーブル３８ｄを参照し、画像診断の確認処理を行い、ステップＳ９０２で画像診断に該当するか否かを判断する。ここで、画像診断に該当すると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９０３で撮影部位と病名の関連性の確認処理を行い、ステップＳ９０４で撮影部位情報が一致する傷病名があるか否かを判断する。ここで、撮影部位情報が一致する傷病名があると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９０５でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。一方、撮影部位情報が一致する傷病名がないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９０６で初診時スクリーニングの確認処理を行い、ステップＳ９０７で当該医療機関の初診であるか否かを判断する。ここで、当該医療機関の初診であると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９０８でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。一方、当該医療機関の初診ではないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９０９で入院時スクリーニングの確認処理を行い、ステップＳ９１０（図１０参照）で入院月に該当するか否かを判断する。ここで、入院月に該当すると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９１１でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。一方、入院月に該当しないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９１２で診断料の確認処理を行い、ステップＳ９１３で診断料に該当するか否かを判断する。ここで、診断料に該当すると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９１４で算定対象の判定結果確認処理（１）を行い、ステップＳ９１５で算定対象全て事故外の可能性があるか否かを判断する。ここで、算定対象全て事故外の可能性があると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９１６でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。一方、算定対象全てが事故外の可能性があるわけではない（事故外の可能性がない）と判断される場合（Ｎｏの場合）も、ステップＳ９１７でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。一方、上述したステップＳ９１３で診断料に該当しないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９１８でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。
【0091】
上述したステップＳ９０２で画像診断に該当しないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９１９（図１０参照）で調剤料の確認処理を行い、ステップＳ９２０（図１１参照）で調剤料に該当するか否かを判断する。ここで、調剤料に該当すると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９２１で対象医薬品の判定結果確認処理（１）を行い、ステップＳ９２２で対象医薬品全て事故外の可能性があるか否かを判断する。ここで、対象医薬品全て事故外の可能性があると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９２３でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。一方、対象医薬品全てが事故外の可能性があるわけではないと判断される場合（Ｎｏの場合）も、ステップＳ９２４でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。一方、上述したステップＳ９２０で調剤料に該当しないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９２５で処方料の確認処理を行い、ステップＳ９２６で処方料に該当するか否かを判断する。ここで、処方料に該当すると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９２７で対象医薬品の判定結果確認処理（２）を行い、ステップＳ９２９（図１２参照）で対象医薬品全て事故外の可能性があるか否かを判断する。ここで、対象医薬品全て事故外の可能性があると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９３０でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。一方、対象医薬品全てが事故外の可能性があるわけではないと判断される場合（Ｎｏの場合）も、ステップＳ９３１でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。一方、ステップＳ９２６で処方料に該当しないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９２８で検査判断料の確認処理を行い、そして、ステップＳ９３２（図１２参照）で検査判断料に該当するか否かを判断する。ここで、検査判断料に該当すると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９３３で算定対象の判定結果確認処理（２）を行い、ステップＳ９３４で算定対象全て事故外の可能性があるか否かを判断する。ここで、算定対象全て事故外の可能性があると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９３５でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。一方、算定対象全てが事故外の可能性があるわけではないと判断される場合（Ｎｏの場合）も、ステップＳ９３６でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。
【0092】
上述したステップＳ９３２で検査判断料に該当しないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９３７で通則加算の確認処理を行い、ステップＳ９３８（図１３参照）で通則加算に該当するか否かを判断する。ここで、通則加算に該当すると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９３９で親項目確認処理（１）を行い、ステップＳ９４０で親項目があるか否かを確認する。ここで、親項目があると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９４１で加算対象の確認処理（１）を行い、そして、ステップＳ９４２でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。一方、ステップＳ９４０で親項目がないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９４３で加算対象の確認処理（２）を行い、そして、ステップＳ９４４でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。
【0093】
上述したステップＳ９３８で通則加算に該当しないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９４５で加算（通則加算以外）の確認処理を行い、ステップＳ９４６で通則加算以外の加算に該当するか否かを判断する。ここで、通則加算以外の加算に該当すると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９４７で親項目確認処理（２）を行い、ステップＳ９４８（図１４参照）で親項目があるか否かを確認する。ここで、親項目がないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９４９で加算対象の確認処理（２）を行い、そして、ステップＳ９５０でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。一方、ステップＳ９４８で親項目があると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９５１で加算対象の確認処理（３）を行い、そして、ステップＳ９５２でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。
【0094】
上述したステップＳ９４６で通則加算以外の加算に該当しないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９５３（図１４参照）で診療行為に該当するか否かを判断する。ここで、診療行為に該当すると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９５４でその判定結果を診療行為判断テーブル３８ｂに書き込む。一方、ステップＳ９５３で診療行為に該当しないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９５５で親項目確認処理（３）を行い、ステップＳ９５６で親項目があるか否かを確認する。ここで、親項目があると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９５７で親項目の判定結果確認処理を行い、そして、ステップＳ９５８（図１５参照）で親項目があるか否かを確認する。ここで、親項目が事故外であると判断される場合（Ｙｅｓの場合）は、ステップＳ９５９でその判定結果を医薬品判断テーブル３８ｃ、又は特定器材判断テーブル３８ｄに書き込む。一方、ステップＳ９５８で親項目が事故外でないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９６０でその判定結果を医薬品判断テーブル３８ｃ、又は特定器材判断テーブル３８ｄに書き込む。
【0095】
上述したステップＳ９５６で親項目がないと判断される場合（Ｎｏの場合）は、ステップＳ９６１でその判定結果を医薬品判断テーブル３８ｃ、又は特定器材判断テーブル３８ｄに書き込む。これにより、すべての内容に関する判断処理が終了する。
【0096】
上述した判断処理の結果として、「高」、「中」又は「低」がそれぞれの判断テーブルに記録されている。これらの判断結果の「高」、又は「高」及び「中」に関する内容を抽出し、金額を集計し、請求額及び／又は事故外請求額の計算を行うこと（ステップＳ１００）及び請求書類及び／又は事故外リスト（図３２参照）を作成すること（ステップＳ１１０）ができる。そして、通信ネットワークＮを介して接続された請求側端末１０１と被請求側端末１０２に計算された請求額及び事故外リストを共有し、精算処理を行う（ステップＳ１２０）。
【0097】
図３２は第三者行為に伴う請求における事故分治療内容及び事故外分治療内容（即ち、事故外リスト）の点検結果を示している。図３３Ａ～３３Ｃは作成された請求書類の例を示しており、図３３Ａは請求側が被請求側に対し、請求側の内容について承認を求める際の請求書類の一例であり、図３３Ｂは被請求側が、請求側の内容（仮請求書）について承認し、請求書として取り扱った旨の文書が作成され、請求側へ送付されることにより、請求行為が成立した（合意形成が成された）際の請求書類の一例であり、図３３Ｃは被請求側が、請求側の内容について非承認であり、請求側に対し協議・調整を依頼する際の請求書類の一例である。
【0098】
このように、本実施形態における第三者行為に伴う請求事務管理システム１００は、受信手段１０と、入力手段２０と、記録手段３０と、処理手段４０と、制御手段５０と、表示手段６０と、送信手段７０と、出力手段８０とを備えるコンピュータから構成されている。処理手段４０は、判断テーブル生成手段４１、判定手段４２、書き込み手段４３、抽出手段４４、第三者行為に伴う請求額計算手段４５、第三者行為に伴う請求書類作成手段４６、事故外請求額計算手段４７、及び事故外リスト作成手段４８、精算内容の協議・調整・精算手段４９を有している。第三者行為に伴う請求事務管理システム１００において、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に傷病名判断テーブルを生成し、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に診療行為判断テーブルを生成し、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に医薬品判断テーブルを生成し、レセプトデータに基づいて医療機関毎のレセプトデータ毎に特定器材判断テーブルを生成し、通信ネットワークを介して外部データベースから取得した交通事故情報に基づいて事案管理テーブルを生成し、生成された傷病名判断テーブル、診療行為判断テーブル、医薬品判断テーブル及び特定器材判断テーブルのいずれか、及び事案管理テーブルに基づいて、傷病が第三者の行為による事故の傷病又は事故外の傷病のいずれであるかを判定し、その判定結果を傷病名判断テーブル、診療行為判断テーブル、医薬品判断テーブル及び特定器材判断テーブルのいずれかに書き込み、記録する。そして、判定結果に基づいて、第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容を抽出し、抽出された第三者の行為による事故の治療内容に関する請求額を計算し、その計算結果に基づいて、請求書類を作成する。さらに、抽出された事故外の治療内容に関する請求額を計算し、その計算結果に基づいて、事故外である根拠を記載したリストを作成する。そして、通信ネットワークを介して接続された請求側端末１０１と被請求側端末１０２に事故外請求額計算手段４７により計算された請求額及び事故外リストを共有し、オンラインにて協議・調整・精算を行う。オンラインでの協議・調整は、例えば、図３２に示すような画面で点検及び計算結果に同意する場合、請求側の画面上の「承認」ボタンをクリックすることで行うことができる。
【0099】
本発明の他の実施形態としての第三者行為に伴う請求事務管理システム１００用のプログラムは、コンピュータを上述した処理機能を実現させるものである。また、本発明の他の実施形態としての記録媒体は、上記プログラムを記記録したコンピュータが読み取ることができる記録媒体である。
【0100】
即ち、本発明の記録媒体は、上記プログラムを記録したハードデスクドライブ（ＨＤＤ）、フラッシュメモリ、ＦＤ（フロッピー（登録商標）ディスク）、ＣＤＲＯＭ（コンパクトディスク）、ＭＯ（光磁気ディスク）、又はＤＶＤ（デジタルビデオディスク）、ネットワークストレージ、オンラインストレージサービス用クラウドフォルダ等の媒体である。
【0101】
これにより、医療機関で作成されたレセプトデータに基づいて、傷病が第三者の行為による事故の傷病又は事故外の傷病のいずれであるかを判定し、記録するにより、第三者の行為による事故の請求内容と事故外の請求内容を分けることができ、第三者行為に伴う請求漏れを防ぐと共に、第三者行為に伴う請求事務を自動的にかつ正確に処理することができる。適正請求が可能となり、保険会社でのレセプト点検が効率化することで、保険金の適正かつ早期の支払いを実現することができる。また、請求事務処理負担を軽減し、業務の効率化を図ることができる。また、レセプトデータに基づいて、傷病名や診療行為等から傷病が第三者の行為による事故の傷病又は事故外の傷病のいずれであるかを判定し、その判定結果に基づいて、第三者の行為による事故の治療内容を抽出することにより、レセプトに「１０．第三」が記入されていなくても、第三者の行為による事故の治療内容を自動的に抽出することができ、その結果、求償漏れを防ぐこともできる。
【0102】
また、判定手段の判定結果に基づいて、第三者の行為による事故の治療内容又は事故外の治療内容を抽出し、抽出された第三者の行為による事故の治療内容に関する第三者行為に伴う請求額を計算し、計算結果に基づいて、第三者行為に伴う請求書類を作成することにより、第三者行為に伴う請求書類を正確に作成することができる。
【0103】
さらに、抽出手段により抽出された事故外の治療内容に関する請求額を計算し、計算結果に基づいて、事故外である根拠を記載したリストを作成することにより、事故外の請求内容及び判断根拠を請求側へ提示し、協議・調整・精算することができる。
【0104】
さらにまた、請求側は、仮請求書として請求側が判断する事故診療内容内訳（事故分と事故外分の内訳、根拠が明記された資料）を被請求側へ送付し、事故外分の内容について承認を求めること（協議依頼）もでき、被請求側は、当該内容について、承認・非承認を選択できる。
【0105】
さらにまた、被請求側が仮請求書の内容について承認を選択した場合は、仮請求書を承認し請求書として取り扱った旨の文書が作成され、請求側へ送付されることにより、請求行為が成立したことになる。
【0106】
さらにまた、被請求側が請求側の内容について非承認を選択した場合は、被請求側が判断する事故診療内容内訳（事故分と事故外分の内訳、根拠が明記された資料）と、双方の内容の間に差異がある旨及び被請求側の内容について確認・調整を依頼する旨が記載された文書が作成され、請求側へ送付されることにより、調整を行うことができる。
【0107】
さらにまた、請求側では、被請求側の内容について確認・調整を依頼する書類を受け、疑義がある場合は、その内容についてコメント等を付与したものを被請求側へ再送付することとなり、場合によっては、複数回の調整を経て協議（事故分点数の合意）が成され、合意形成の内容に基づいた請求書を作成することができる。
【0108】
なお、上述した実施形態において、第三者行為に伴う請求事務管理システム１００においては、第三者行為に伴う請求側端末１０１及び第三者行為に伴う請求を受ける側端末１０２と独立して設けられた構成としたが、本発明はこれに限定されるものではない。第三者行為に伴う請求事務管理システム１００を医療機関、保険者等の第三者行為に伴う請求側端末１０１、又は保険会社等の第三者行為に伴う請求を受ける側端末１０２と一体に構成するようにしてもよい。
【0109】
また、上述した実施形態において、第三者行為に伴う請求事務管理システム１００において、健康保険の場合、健康保険レセプトデータに基づいて、第三者の行為による傷病の事案を抽出し、請求書類の作成及び支払額の調整を行う例を説明したが、本発明はこれに限定されるものではない。労災保険の場合、労災保険レセプトデータに基づいて、第三者の行為による傷病の事案を抽出し、請求書類の作成及び支払額の調整を行うようにしても良い。
【0110】
以上述べた実施形態は本発明を例示的に示すものであって限定的に示すものではなく、本発明は他の種々の変形態様及び変更態様で実施することができる。従って本発明の範囲は特許請求の範囲及びその均等範囲によってのみ規定されるものである。
【産業上の利用可能性】
【0111】
本発明は、医療機関で作成するレセプトデータに基づいて、交通事故等の第三者の行為による傷病の事案を抽出し、請求書類の作成及び支払額の調整を行う目的に利用できる。
【符号の説明】
【0112】
１０ 受信手段
２０ 入力手段
３０ 記録手段
３０ａ プログラム
３１ 傷病名参照マスタ
３２ 修飾語参照マスタ
３３ 続発症参照マスタ
３４ 続発親病参照マスタ
３５ 診療行為参照マスタ
３６ 医薬品参照マスタ
３７ 特定器材参照マスタ
３８ａ 傷病名判断テーブル
３８ｂ 診療行為判断テーブル
３８ｃ 医薬品判断テーブル
３８ｄ 特定器材判断テーブル
３８ｅ コメント判断テーブル
３８ｆ 事案管理テーブル
３９ａ 請求書データ
３９ｂ 点検結果データ
４０ 処理手段
４１ 判断テーブル生成手段
４１ａ 傷病名判断テーブル生成手段
４１ｂ 診療行為判断テーブル生成手段
４１ｃ 医薬品判断テーブル生成手段
４１ｄ 特定器材判断テーブル生成手段
４１ｅ コメント判断テーブル生成手段
４１ｆ 事案管理テーブル生成手段
４２ 判定手段
４２ａ 傷病名判定処理手段
４２ｂ 診療行為判定処理手段
４２ｃ 医薬品判定処理手段
４２ｄ 特定器材判定処理手段
４３ 書き込み手段
４４ 抽出手段
４５ 請求額計算手段
４６ 請求書類作成手段
４７ 事故外請求額計算手段
４８ 事故外リスト作成手段
４９ 精算処理手段
５０ 制御手段
６０ 表示手段
７０ 送信手段
８０ 出力手段
１００ 第三者行為に伴う請求事務管理システム
１０１ 請求側端末
１０２ 被請求側端末
１０３ レセプトデータベース
１０４ 交通事故情報データベース
１０５ 傷病名ナショナルマスタ
１０６ 診療行為ナショナルマスタ
１０７ 医薬品ナショナルマスタ
１０８ 特定器材ナショナルマスタ
Ｎ 通信ネットワーク
２０ 入力手段
３０ 記録手段
３０ａ プログラム
３１ 傷病名参照マスタ
３２ 修飾語参照マスタ
３３ 続発症参照マスタ
３４ 続発親病参照マスタ
３５ 診療行為参照マスタ
３６ 医薬品参照マスタ
３７ 特定器材参照マスタ
３８ａ 傷病名判断テーブル
３８ｂ 診療行為判断テーブル
３８ｃ 医薬品判断テーブル
３８ｄ 特定器材判断テーブル
３８ｅ コメント判断テーブル
３８ｆ 事案管理テーブル
３９ａ 請求書データ
３９ｂ 点検結果データ
４０ 処理手段
４１ 判断テーブル生成手段
４１ａ 傷病名判断テーブル生成手段
４１ｂ 診療行為判断テーブル生成手段
４１ｃ 医薬品判断テーブル生成手段
４１ｄ 特定器材判断テーブル生成手段
４１ｅ コメント判断テーブル生成手段
４１ｆ 事案管理テーブル生成手段
４２ 判定手段
４２ａ 傷病名判定処理手段
４２ｂ 診療行為判定処理手段
４２ｃ 医薬品判定処理手段
４２ｄ 特定器材判定処理手段
４３ 書き込み手段
４４ 抽出手段
４５ 請求額計算手段
４６ 請求書類作成手段
４７ 事故外請求額計算手段
４８ 事故外リスト作成手段
４９ 精算処理手段
５０ 制御手段
６０ 表示手段
７０ 送信手段
８０ 出力手段
１００ 第三者行為に伴う請求事務管理システム
１０１ 請求側端末
１０２ 被請求側端末
１０３ レセプトデータベース
１０４ 交通事故情報データベース
１０５ 傷病名ナショナルマスタ
１０６ 診療行為ナショナルマスタ
１０７ 医薬品ナショナルマスタ
１０８ 特定器材ナショナルマスタ
Ｎ 通信ネットワーク
【図1】
【図2】
【図3】
【図4】
【図5】
【図6】
【図7】
【図8】
【図9】
【図10】
【図11】
【図12】
【図13】
【図14】
【図15】
【図16A】
【図16B】
【図17】
【図18】
【図19】
【図20A】
【図20B】
【図21】
【図22A】
【図22B】
【図23】
【図24A】
【図24B】
【図24C】
【図25】
【図26A】
【図26B】
【図27】
【図28】
【図29】
【図30】
【図31A】
【図31B】
【図32】
【図33A】
【図33B】
【図33C】