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▶ リジェネロン・ファーマシューティカルズ・インコーポレイテッドの特許一覧
(19)【発行国】日本国特許庁(JP)
(12)【公報種別】特許公報(B2)
(11)【特許番号】
(24)【登録日】2023-08-28
(45)【発行日】2023-09-05
(54)【発明の名称】血管形成眼障害を処置するためのＶＥＧＦアンタゴニストの使用
(51)【国際特許分類】
A61K 38/17 20060101AFI20230829BHJP
A61P 27/02 20060101ALI20230829BHJP
C07K 14/705 20060101ALN20230829BHJP
C07K 19/00 20060101ALN20230829BHJP
【ＦＩ】
A61K38/17
A61P27/02
C07K14/705 ZNA
C07K19/00
【請求項の数】
23
(21)【出願番号】P 2020526625
(86)(22)【出願日】2018-11-29
(65)【公表番号】
(43)【公表日】2021-02-18
(86)【国際出願番号】 US2018063025
(87)【国際公開番号】W WO2019108770
(87)【国際公開日】2019-06-06
【審査請求日】2021-11-26
(31)【優先権主張番号】62/593,033
(32)【優先日】2017-11-30
(33)【優先権主張国・地域又は機関】US
(31)【優先権主張番号】62/644,425
(32)【優先日】2018-03-17
(33)【優先権主張国・地域又は機関】US
(31)【優先権主張番号】62/748,782
(32)【優先日】2018-10-22
(33)【優先権主張国・地域又は機関】US
(73)【特許権者】
【識別番号】597160510
【氏名又は名称】リジェネロン・ファーマシューティカルズ・インコーポレイテッド
【氏名又は名称原語表記】ＲＥＧＥＮＥＲＯＮ ＰＨＡＲＭＡＣＥＵＴＩＣＡＬＳ， ＩＮＣ．
(74)【代理人】
【識別番号】100127926
【弁理士】
【氏名又は名称】結田 純次
(74)【代理人】
【識別番号】100140132
【弁理士】
【氏名又は名称】竹林 則幸
(72)【発明者】
【氏名】ロバート・エル・ヴィッティ
(72)【発明者】
【氏名】アリソン・ジェイ・バーライナー
(72)【発明者】
【氏名】カレン・チュー
【審査官】佐々木 大輔
(56)【参考文献】
【文献】国際公開第２０１４／２０３１８３（ＷＯ，Ａ１）
【文献】米国特許出願公開第２００５／０２６０２０３（ＵＳ，Ａ１）
【文献】糖尿病, 2005, Vol.48, No.10, pp.713-716
【文献】EYLEA (aflibercept) Injection For Intravitreal Injection，Full prescribing information, REGENERON, 2016, retrieved from the internet <URL; URL:https://web.archive.org/web/20161206164049if_/URL: https://www.regeneron.com/sites/default/files/EYLEA_FPI_pdf>，2016年
(58)【調査した分野】(Int.Cl.，ＤＢ名)
Ａ６１Ｋ ３８／００－３８／５８
Ｃ０７Ｋ １／００－１９／００
ＪＳＴＰｌｕｓ／ＪＭＥＤＰｌｕｓ／ＪＳＴ７５８０（ＪＤｒｅａｍＩＩＩ）
ＣＡｐｌｕｓ／ＭＥＤＬＩＮＥ／ＥＭＢＡＳＥ／ＢＩＯＳＩＳ（ＳＴＮ）
(57)【特許請求の範囲】
【請求項1】
処置を必要とする患者において、中央部を含む糖尿病黄斑浮腫のない、中等度から重度の非増殖性糖尿病網膜症を処置する方法で使用するための、アフリベルセプトを含む医薬組成物であって、前記方法は、患者の眼に、前記アフリベルセプトの約２．０ｍｇを約月に１回で５回の用量、それに続き前記アフリベルセプトの約２．０ｍｇを約８週間ごとに１回またはそれ以上の二次用量で投与することを含む、
前記医薬組成物。
【請求項2】
糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）における少なくとも２ステップの低減をもたらす、請求項１に記載の医薬組成物。
【請求項3】
糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）における少なくとも３ステップの低減をもたらす、請求項２に記載の医薬組成物。
【請求項4】
患者は：（ｉ）糖尿病を有する；
（ｉｉ）約８．５のヘモグロビンＡ１ｃを有する；
（ｉｉｉ）約８２の、早期処置糖尿病網膜症研究（ＥＴＤＲＳ）の最高矯正視力（ＢＣＶＡ）スコアを有する；
（ｉｖ）約２４７μｍの中心網膜厚を有する；
（ｖ）４７または５３の糖尿病網膜症重症度スコアを有する；および／または
（ｖｉ）年齢約５６歳である、
請求項１～３のいずれか１項に記載の医薬組成物。
【請求項5】
患者は、少なくとも約２４週間について治療を受ける、請求項１～４のいずれか１項に記載の医薬組成物。
【請求項6】
患者は、少なくとも約５２週間について治療を受ける、請求項１～５のいずれか１項に記載の医薬組成物。
【請求項7】
患者は、アフリベルセプトを少なくとも２４週間について投与され：（ｉ）少なくとも約１．９文字の最高矯正視力における改善；
（ｉｉ）４文字を超える最高矯正視力における低減を経験しない；
（ｉｉｉ）糖尿病黄斑浮腫を発症しない；
（ｉｖ）視力を脅かす合併症を経験しない；
（ｖ）前眼部血管新生を発症しない；
および
（ｖｉ）約１９μｍの中心網膜厚における低減を経験する、
の１つまたはそれ以上を達成する、
請求項１に記載の医薬組成物。
【請求項8】
アフリベリセプトは、硝子体内注射によって患者の眼に投与される、請求項１に記載の医薬組成物。
【請求項9】
アフリベリセプト、ヒスチジン緩衝液、糖および界面活性剤を含む、請求項８に記載の医薬組成物。
【請求項10】
アフリベリセプトを約４０ｍｇ／ｍＬの濃度で含む、請求項９に記載の医薬組成物。
【請求項11】
患者はヒトである、請求項１に記載の医薬組成物。
【請求項12】
処置を必要とする患者において、中央部を含む糖尿病黄斑浮腫のない、中等度から重度の非増殖性糖尿病網膜症を処置する方法で使用するための、アフリベリセプトを含む医薬組成物であって、前記方法は、患者の眼に、
（ｉ）前記アフリベリセプトの、約２．０ｍｇの初回用量；
（ｉｉ）前記アフリベリセプトの、前記初回用量の1カ月後の、約２．０ｍｇの二次用量；
（ｉｉｉ）前記アフリベリセプトの、前記二次用量の１か月後の、約２．０ｍｇの三次用量；
（ｉｖ）前記アフリベリセプトの、前記三次用量の８週間後の、約２．０ｍｇの四次用量；そして
（ｖ）前記アフリベリセプトの、前記四次用量の開始後１６週間ごとの、約２．０ｍｇの１回またはそれ以上の用量
を投与することを含む、
前記医薬組成物。
【請求項13】
アフリベリセプトは、硝子体内注射によって投与される、請求項１２に記載の医薬組成物。
【請求項14】
患者は、６９以上のベースライン最高矯正視力（ＢＣＶＡ）ＥＴＤＲＳ文字スコアを有する、請求項１３に記載の医薬組成物。
【請求項15】
患者の視力は、２０／４０のスネレン視力またはこれより良好であることによって特徴付けられる、請求項１３に記載の医薬組成物。
【請求項16】
患者はヒトである、請求項１３に記載の医薬組成物。
【請求項17】
患者は、１８歳以上のヒトである。請求項１３に記載の医薬組成物。
【請求項18】
患者は：・網膜血管新生；
・前眼部血管新生（ＡＳＮＶ）；
・硝子体出血；および／または
・牽引性網膜剥離
に罹患していない、請求項１３に記載の医薬組成物。
【請求項19】
１０ｍＭリン酸ナトリウム、４０ｍＭ塩化ナトリウム、０．０３％ポリソルベート２０、および５％ショ糖、ｐＨ６．２中に、アフリベリセプトを４０ｍｇ／ｍＬ含む、請求項１３に記載の医薬組成物。
【請求項20】
約５０ｍＬの医薬組成物が投与される、請求項１９に記載の医薬組成物。
【請求項21】
３０ゲージ、０．５インチ注射針を備えるシリンジを用いる硝子体内注射で投与される、請求項２０に記載の医薬組成物。
【請求項22】
アフリベリセプトを４０ｍｇ／ｍＬ、ヒスチジン緩衝液、糖および界面活性剤を含む、請求項１３に記載の医薬組成物。
【請求項23】
クエン酸、ショ糖、アルギニンおよびポリソルベート２０を含む、請求項１３に記載の医薬組成物。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【0001】
本出願は、それぞれその全体を参照によって本明細書に組み入れる米国仮特許出願第６２／５９３，０３３号、２０１７年１１月３０日出願；第６２／６４４，４２５号、２０１８年３月１７日出願；および第６２／７４８，７８２号、２０１８年１０月２２日出願；の利益を主張する。
【0002】
本発明は、眼障害の治療処置の分野に関する。さらに詳細には、本発明は、血管形成によって生じるまたはそれに関連する眼障害を処置するためのＶＥＧＦアンタゴニストの投与に関する。
【背景技術】
【0003】
いくつかの眼障害は、病理学的血管形成に関連する。例えば、加齢性黄斑変性症（ＡＭＤ）の発症は、脈絡膜血管新生（ＣＮＶ）と称されるプロセスと関連する。ＣＮＶからの漏出は、黄斑浮腫および視力喪失につながる黄斑下の体液のたまりを生じる。糖尿病黄斑浮腫（ＤＭＥ）は、血管形成構成要素での別の眼障害である。ＤＭＥは、糖尿病を有する患者における中程度の視力喪失の最も一般的な原因であり、糖尿病網膜症、網膜の血管に影響する疾患の一般的な合併症である。臨床的に重要なＤＭＥは、液が黄斑の中心、鮮明な直接視に関与する網膜の光感受性部分に漏出すると生じる。黄斑における液は、重度の視力喪失または失明を生じる場合がある。異常な血管形成に関連するさらに別の眼障害は、網膜中心静脈閉塞症（ＣＲＶＯ）である。ＣＲＶＯは、網膜における血液および体液のバックアップをもたらす網膜中心静脈の閉塞によって生じる。網膜は虚血になる可能性があり、さらなる視力喪失およびさらに重篤な合併症を生じる場合がある新たな、不適当な血管の増大をもたらす。血管内皮増殖因子（ＶＥＧＦ）の放出は、眼における血管透過性の増大および不適当な新たな血管の増加に寄与する。したがって、ＶＥＧＦの血管形成促進特性を阻害することは、血管形成眼障害を処置するための有効な戦略であると考えられる。
【0004】
ＡＭＤおよびＣＲＶＯなどの血管形成眼障害のＦＤＡが認可した処置として、ラニビズマブ（Ｌｕｃｅｎｔｉｓ（登録商標）、Ｇｅｎｅｎｔｅｃｈ、Ｉｎｃ．）と称される抗ＶＥＧＦ抗体の硝子体内注射による毎月の投与が挙げられる。
【0005】
ＶＥＧＦアンタゴニストを使用する眼障害を処置するための方法は、例えば、特許文献１；特許文献２；特許文献３；特許文献４；および特許文献５に述べられている。それにもかかわらず、血管形成眼障害のための新たな投与レジメン、特に高レベルの効能を維持しながらより少ない頻度の投薬を可能にするものが、当技術分野において必要とされたままである。
【先行技術文献】
【特許文献】
【0006】
【文献】米国特許第７，３０３，７４６号
【文献】米国特許第７，３０６，７９９号
【文献】米国特許第７，３００，５６３号
【文献】米国特許第７，３０３，７４８号
【文献】米国特許出願公開２００７／０１９００５８号
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【0007】
本発明は、血管形成眼障害（例えば、糖尿病網膜症、例えば、非増殖性糖尿病網膜症）を処置するための方法を提供する。本発明の方法は、経時的に患者にＶＥＧＦアンタゴニストの複数用量を逐次的に投与することを含む。具体的には、本発明の方法は、ＶＥＧＦアンタゴニストの単一初回用量に続いて、ＶＥＧＦアンタゴニストの１回またはそれ以上の二次用量に続いて、ＶＥＧＦアンタゴニストの１回またはそれ以上の三次用量を患者に逐次的に投与することを含む。本発明者らは、有益な治療効果が、血管形成眼障害を罹患した患者において、患者にＶＥＧＦアンタゴニストを８週間またはそれ以上ごとに１回の頻度で投与することによって、特にその様な用量が約２から４週間の頻度で患者に投与される約３用量が先行される場合に達成できることを驚くべきことに発見した。したがって、本発明の方法により、ＶＥＧＦアンタゴニストの各二次用量は、直前の用量の２から４週間後に投与され、各三次用量は直前の用量の少なくとも８週間後に投与される。本発明の投薬レジメンの一例は図１に示されている。そのような投薬レジメンの１つの有利点は、処置経過全体を通じて毎月の投与を必要とする血管形成眼障害のための先行する投与レジメンと比較して、処置経過の大部分において（すなわち、三次用量）より少ない投薬頻度（例えば、８週間ごとに１回）を可能にすることである（例えば、Ｌｕｃｅｎｔｉｓ（登録商標）［ラニビズマブ］、Ｇｅｎｅｎｔｅｃｈ、Ｉｎｃ．についての処方情報を参照されたい）。
【課題を解決するための手段】
【0008】
本発明の方法は、例えば、加齢性黄斑変性症、糖尿病網膜症、糖尿病黄斑浮腫、網膜中心静脈閉塞症、角膜血管新生などが挙げられる任意の血管形成眼障害を処置するために使用できる。
【0009】
本発明の方法は、患者に（例えば、硝子体内注射によって）任意のＶＥＧＦアンタゴニストを投与することを含む。一実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニストは、１つまたはそれ以上のＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子（複数可）（本明細書において「ＶＥＧＦ－Ｔｒａｐ」または「ＶＥＧＦＴ」とも称される）を含む。本発明の文脈において使用される例示的ＶＥＧＦアンタゴニストは、本明細書において「ＶＥＧＦＲ１Ｒ２－ＦｃΔＣ１（ａ）または「アフリベルセプト」と称される２つ以上のＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子を含む多量体ＶＥＧＦ－結合タンパク質である。
【0010】
種々の投与経路は、例えば、局所投与または眼球内投与（例えば、硝子体内投与）を含んで本発明の方法における使用のために検討される。
【0011】
アフリベルセプト（ＥＹＬＥＡ（商標）、Ｒｅｇｅｎｅｒｏｎ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ、Ｉｎｃ）は、血管新生（ウェット）加齢性黄斑変性症を有する患者の処置について、最初の３ヵ月間について４週間ごとに硝子体内注射によって投与される２ｍｇ、続いて８週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与される２ｍｇの推奨用量で２０１１年１１月にＦＤＡによって認可された。
【0012】
本発明は、処置を必要とする患者（例えば、ヒト、例えば１８歳以上、例えば１または２型糖尿病を有する）における任意の重症度レベルの糖尿病網膜症、例えば、非増殖性糖尿病網膜症（ＮＰＤＲ）（例えば、中等度から重度ＮＰＤＲ、例えば、約４７～５３、例えば４７または５３の糖尿病網膜症重症度スケールレベルによって特徴付けられる）を処置するための方法を提供し、前記方法は、患者の眼に（例えば、硝子体内注射によって）、
例えば、（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素を含む、例えばＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子である、ＶＥＧＦアンタゴニスト約２ｍｇの
（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始し、その後１６週間ごとに継続する（例えば、用量は３２、４８、６４週目などに与えられる）用量（例えば、図２を参照されたい）または
（ｉｉ）３または４または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、二次用量は３または４または５回の最後の月用量の８週間後に開始し、その後８週間ごとに与えられる用量で継続する用量
を投与することを含む。例えば、本発明の一実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニストはアフリベルセプトである。本発明の一実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニストは配列番号１の核酸配列によってコードされるＶＥＧＦＲ１Ｒ２－ＦｃΔＣ１（ａ）を含む。本発明の一実施形態では、患者は、糖尿病黄斑浮腫を罹患していない；６９以上のベースライン最高矯正視力（ＢＣＶＡ）ＥＴＤＲＳ文字スコアを有する；２０／４０のスネレン視力またはこれより良好であることによって特徴付けられる視力を有する；網膜血管新生を罹患していない；前眼部血管新生（ＡＳＮＶ）を罹患していない；硝子体出血を罹患していない；および／または牽引性網膜剥離を罹患していない、ことによって特徴付けられる。本発明の一実施形態では、本明細書において考察される場合、患者においてＮＰＤＲを「処置する」ことは、ベースライン（最初のＶＥＧＦアンタゴニスト投与前）から、例えば、２４または４８または５２週目（最初のＶＥＧＦアンタゴニスト投与開始に対して）までにＤＲＳＳ（糖尿病網膜症重症度スケール）において少なくとも約２ステップの改善をもたらすことを指す。
例えば、（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素を含む、例えばＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子である、ＶＥＧＦアンタゴニスト約２ｍｇの
（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始し、その後１６週間ごとに継続する（例えば、用量は３２、４８、６４週目などに与えられる）用量（例えば、図２を参照されたい）または
（ｉｉ）３または４または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、二次用量は３または４または５回の最後の月用量の８週間後に開始し、その後８週間ごとに与えられる用量で継続する用量
を投与することを含む。例えば、本発明の一実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニストはアフリベルセプトである。本発明の一実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニストは配列番号１の核酸配列によってコードされるＶＥＧＦＲ１Ｒ２－ＦｃΔＣ１（ａ）を含む。本発明の一実施形態では、患者は、糖尿病黄斑浮腫を罹患していない；６９以上のベースライン最高矯正視力（ＢＣＶＡ）ＥＴＤＲＳ文字スコアを有する；２０／４０のスネレン視力またはこれより良好であることによって特徴付けられる視力を有する；網膜血管新生を罹患していない；前眼部血管新生（ＡＳＮＶ）を罹患していない；硝子体出血を罹患していない；および／または牽引性網膜剥離を罹患していない、ことによって特徴付けられる。本発明の一実施形態では、本明細書において考察される場合、患者においてＮＰＤＲを「処置する」ことは、ベースライン（最初のＶＥＧＦアンタゴニスト投与前）から、例えば、２４または４８または５２週目（最初のＶＥＧＦアンタゴニスト投与開始に対して）までにＤＲＳＳ（糖尿病網膜症重症度スケール）において少なくとも約２ステップの改善をもたらすことを指す。
【0013】
本発明は、処置もしくは予防を必要とする患者（例えば、ヒト）において増殖性糖尿病網膜症（ＰＤＲ）を処置するもしくは予防するため；または非増殖性糖尿病網膜症（ＮＰＤＲ）から増殖性糖尿病網膜症、前眼部血管新生（ＡＳＮＶ）、糖尿病黄斑浮腫（ＤＭＥ）もしくは中央部を含む糖尿病黄斑浮腫（ＣＩ－ＤＭＥ）への進行を予防するための方法であって、患者は非増殖性糖尿病網膜症について最初に処置される（例えば、患者は１もしくは２型糖尿病を有する；約８．５のヘモグロビンＡ１ｃを有する；約８２のＥＴＤＲＡ ＢＣＶＡスコアを有する；約２４７μｍの中心網膜厚を有する；４７もしくは５３の糖尿病網膜症重症度スコアを有する；および／または年齢約５６歳である）方法を提供し、前記方法は、患者の眼に（例えば、硝子体内注射によって）、
例えば、（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素を含むＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、アフリベルセプト）約２ｍｇの
（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量、または
（ｉｉ）３または４または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量
を投与することを含む。例えば、本発明の一実施形態では、患者は少なくとも約２４週間、５２週間または１００週間処置され、例えば、ここで患者は２４週間かけて約３から約５回の注射を受ける。本発明の一実施形態では、患者は、例えば約２４週間以上処置され、次の利益：
（ｉ）糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）スコアにおけるベースラインからの少なくとも２ステップ改善；
（ｉｉ）糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）スコアにおけるベースラインからの少なくとも３ステップ改善；
（ｉｉｉ）少なくとも約１．９文字の最高矯正視力における改善；
（ｉｖ）４文字を超える最高矯正視力における低減を経験しない；
（ｖ）糖尿病黄斑浮腫を発症しない；
（ｖｉ）中央部を含む糖尿病黄斑浮腫を発症しない；
（ｖｉｉ）視力を脅かす合併症を経験しない；
（ｖｉｉｉ）増殖性糖尿病網膜症を発症しない；
（ｉｘ）前眼部血管新生を発症しない；
および／または（ｘ）約１９μｍの中心網膜厚における低減を経験する、
の１つまたはそれ以上を達成する。したがって、本発明は、非増殖性糖尿病網膜症を有する患者が、上に記載の投薬レジメンに従ってＶＥＧＦアンタゴニストを投与することによって、次の利益
（ｉ）糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）スコアにおけるベースラインからの少なくとも２ステップ改善；
（ｉｉ）糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）スコアにおけるベースラインからの少なくとも３ステップ改善；
（ｉｉｉ）少なくとも約１．９文字の最高矯正視力における改善；
（ｉｖ）４文字を超える最高矯正視力における低減を経験しない；
（ｖ）糖尿病黄斑浮腫を発症しない；
（ｖｉ）中央部を含む糖尿病黄斑浮腫を発症しない；
（ｖｉｉ）視力を脅かす合併症を経験しない；
（ｖｉｉｉ）増殖性糖尿病網膜症を発症しない；
（ｉｘ）前眼部血管新生を発症しない；
および／または
（ｘ）約１９μｍの中心網膜厚における低減を経験する、
の１つまたはそれ以上を達成するようにするための方法も提供する。
例えば、（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素を含むＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、アフリベルセプト）約２ｍｇの
（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量、または
（ｉｉ）３または４または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量
を投与することを含む。例えば、本発明の一実施形態では、患者は少なくとも約２４週間、５２週間または１００週間処置され、例えば、ここで患者は２４週間かけて約３から約５回の注射を受ける。本発明の一実施形態では、患者は、例えば約２４週間以上処置され、次の利益：
（ｉ）糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）スコアにおけるベースラインからの少なくとも２ステップ改善；
（ｉｉ）糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）スコアにおけるベースラインからの少なくとも３ステップ改善；
（ｉｉｉ）少なくとも約１．９文字の最高矯正視力における改善；
（ｉｖ）４文字を超える最高矯正視力における低減を経験しない；
（ｖ）糖尿病黄斑浮腫を発症しない；
（ｖｉ）中央部を含む糖尿病黄斑浮腫を発症しない；
（ｖｉｉ）視力を脅かす合併症を経験しない；
（ｖｉｉｉ）増殖性糖尿病網膜症を発症しない；
（ｉｘ）前眼部血管新生を発症しない；
および／または（ｘ）約１９μｍの中心網膜厚における低減を経験する、
の１つまたはそれ以上を達成する。したがって、本発明は、非増殖性糖尿病網膜症を有する患者が、上に記載の投薬レジメンに従ってＶＥＧＦアンタゴニストを投与することによって、次の利益
（ｉ）糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）スコアにおけるベースラインからの少なくとも２ステップ改善；
（ｉｉ）糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）スコアにおけるベースラインからの少なくとも３ステップ改善；
（ｉｉｉ）少なくとも約１．９文字の最高矯正視力における改善；
（ｉｖ）４文字を超える最高矯正視力における低減を経験しない；
（ｖ）糖尿病黄斑浮腫を発症しない；
（ｖｉ）中央部を含む糖尿病黄斑浮腫を発症しない；
（ｖｉｉ）視力を脅かす合併症を経験しない；
（ｖｉｉｉ）増殖性糖尿病網膜症を発症しない；
（ｉｘ）前眼部血管新生を発症しない；
および／または
（ｘ）約１９μｍの中心網膜厚における低減を経験する、
の１つまたはそれ以上を達成するようにするための方法も提供する。
【0014】
例えば、本発明は、患者の眼に（例えば、硝子体内注射によって）、
例えば、（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素を含むＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、アフリベルセプト）約２ｍｇの
（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量、または
（ｉｉ）３または４または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量
を投与することを含む、患者における非増殖性糖尿病網膜症の糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）レベルの低減をもたらすまたは増加を予防する（例えば、図１８を参照されたい）（例えば、少なくとも２または３レベルまで）方法を提供する。
例えば、（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素を含むＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、アフリベルセプト）約２ｍｇの
（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量、または
（ｉｉ）３または４または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量
を投与することを含む、患者における非増殖性糖尿病網膜症の糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）レベルの低減をもたらすまたは増加を予防する（例えば、図１８を参照されたい）（例えば、少なくとも２または３レベルまで）方法を提供する。
【0015】
本発明は、対象の眼に（例えば、硝子体内注射によって）、ＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子であるＶＥＧＦアンタゴニスト約２ｍｇの（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量、または（ｉｉ）３または４または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量；を投与する（例えば、硝子体内注射によって）ことを含む、その眼が非増殖性糖尿病網膜症を有する対象（例えば、ヒト）の眼における視力を脅かす合併症の発症もしくは再発または失明を処置するまたは予防するための方法も提供する。場合により、対象のもう一方の眼も、それほど苦しめられていない、低レベルのＤＲＳＳで苦しめられているまたは別の血管形成眼障害で苦しめられている場合でもＶＥＧＦアンタゴニストを投与される。例えば、本発明の一実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニストは、（ｉ）（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素を含む；（ｉｉ）（１）第１のＶＥＧＦ受容体のイムノグロブリン様（Ｉｇ）ドメイン２および（２）第２のＶＥＧＦ受容体のＩｇドメイン３、および（３）多量体化構成要素を含む；（ｉｉｉ）アフリベルセプトである；または（ｉｖ）コンベルセプト（conbercept）である、ＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子である。
【0016】
本発明の一態様は、
薬物容器；および
患者の眼に、
ＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子であるＶＥＧＦアンタゴニスト約２ｍｇの
（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量、または
（ｉｉ）３または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量；
の薬物を投与することによる薬物の使用を示す、その様な処置を必要とする患者において糖尿病網膜症を処置するまたは予防するために薬物を使用することについての説明書
を含むパッケージである。
薬物容器；および
患者の眼に、
ＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子であるＶＥＧＦアンタゴニスト約２ｍｇの
（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量、または
（ｉｉ）３または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量；
の薬物を投与することによる薬物の使用を示す、その様な処置を必要とする患者において糖尿病網膜症を処置するまたは予防するために薬物を使用することについての説明書
を含むパッケージである。
【0017】
本発明の別の態様は、ＶＥＧＦアンタゴニストは、
（ｉ）（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素を含む；
（ｉｉ）（１）第１のＶＥＧＦ受容体のイムノグロブリン様（Ｉｇ）ドメイン２および（２）第２のＶＥＧＦ受容体のＩｇドメイン３、および（３）多量体化構成要素を含む；
（ｉｉｉ）アフリベルセプトである；または
（ｉｖ）コンベルセプトである、
パッケージである。
（ｉ）（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素を含む；
（ｉｉ）（１）第１のＶＥＧＦ受容体のイムノグロブリン様（Ｉｇ）ドメイン２および（２）第２のＶＥＧＦ受容体のＩｇドメイン３、および（３）多量体化構成要素を含む；
（ｉｉｉ）アフリベルセプトである；または
（ｉｖ）コンベルセプトである、
パッケージである。
【0018】
本発明の別の態様は、説明書が薬物が硝子体内注射によって投与されることを示すパッケージである。
【0019】
本発明の別の態様は、説明書が薬物が３または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の用量で投与されることを示すパッケージである。
【0020】
本発明の別の態様は、説明書が薬物が３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量で投与され、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始することを示すパッケージである。
【0021】
本発明の別の態様は、説明書が薬物が８週間ごとに１用量薬物が投与されることを示すパッケージである。
【0022】
本発明の態様は、
薬物容器；および
患者の眼に、
ＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子であるＶＥＧＦアンタゴニスト約２ｍｇの
（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量、または
（ｉｉ）３または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量；
の薬物を投与することによる薬物の使用を示す、その様な処置を必要とする患者において増殖性糖尿病網膜症を処置するまたは予防するために薬物を使用することについての説明書
を含むパッケージである。
薬物容器；および
患者の眼に、
ＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子であるＶＥＧＦアンタゴニスト約２ｍｇの
（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量、または
（ｉｉ）３または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量；
の薬物を投与することによる薬物の使用を示す、その様な処置を必要とする患者において増殖性糖尿病網膜症を処置するまたは予防するために薬物を使用することについての説明書
を含むパッケージである。
【0023】
本発明の別の態様は、ＶＥＧＦアンタゴニストは、
（ｉ）（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素を含む；
（ｉｉ）（１）第１のＶＥＧＦ受容体のイムノグロブリン様（Ｉｇ）ドメイン２および（２）第２のＶＥＧＦ受容体のＩｇドメイン３、および（３）多量体化構成要素を含む；
（ｉｉｉ）アフリベルセプトである；または
（ｉｖ）コンベルセプトである、
パッケージである。
（ｉ）（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素を含む；
（ｉｉ）（１）第１のＶＥＧＦ受容体のイムノグロブリン様（Ｉｇ）ドメイン２および（２）第２のＶＥＧＦ受容体のＩｇドメイン３、および（３）多量体化構成要素を含む；
（ｉｉｉ）アフリベルセプトである；または
（ｉｖ）コンベルセプトである、
パッケージである。
【0024】
本発明の他の実施形態は、続く詳細な記載の説明から明らかになる。
【図面の簡単な説明】
【0025】
【図1】本発明の例示的投薬レジメンを示す図である。本レジメンでは、ＶＥＧＦアンタゴニスト（「ＶＥＧＦＴ」）の単一の「初回用量」は、処置レジメンの開始時（すなわち「０週目」）に投与され、２回の「二次用量」は４および８週目にそれぞれ投与され、少なくとも６回の「三次用量」は、その後８週間ごとに１回、すなわち１６、２４、３２、４０、４８、５６週目など、に投与される。このＶＥＧＦアンタゴニスト投与レジメンは、本発明の一部を形成する。
【図2】本発明の第２の例示的投薬レジメンを示す図である。本レジメンでは、ＶＥＧＦアンタゴニストの３回の月用量（「Ｑ４ｗｋ用量」）は、処置レジメンの開始時（すなわち０、４および８週目）に投与され、次いで単一用量が最後のＱ４ｗｋ用量（「Ｑ８ｗｋ用量」）の８週間後（すなわち、１６週目）に投与され、Ｑ８ｗｋ用量の１６週間後およびその後１６週間ごとに１回（「Ｑ１６ｗｋ用量」）投与される３回以上の追加用量（すなわち、３２、４８、６４週目など）が続く。このＶＥＧＦアンタゴニスト投与レジメンは、本発明の一部を形成する。
【図3】第３相二重盲検無作為化対照ＰＡＮＯＲＡＭＡ試験設計の概要を示す図である。中等度から重度のＮＰＤＲを有する患者は、（ｉ）シャム注射（「シャム」）、（ｉｉ）３回の月用量、それに続く、１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量（「群１」）、または（ｉｉｉ）５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量（「群２」）を受けた。
【図4】シャム、群１および群２の群のＰＡＮＯＲＡＭＡ投薬スケジュールを要約する図である。Ｘ＝活性注射；Ｏ＝シャム注射
【図5】シャム、群１、群２および群１と群２とを合わせて（すべてのＩＡＩ）を含む各投薬群でのＰＡＮＯＲＡＭＡ試験集団のベースラインでの性質および人口動態を示す図である。ＩＡＩ＝硝子体内アフリベルセプト注射
【図6】シャム、群１、群２および群１と群２とを合わせて（すべてのＩＡＩ）を含む各投薬群でのＰＡＮＯＲＡＭＡ研究集団のベースライン疾患特徴を記載する図である。
【図7】各投薬群（シャム、群１、群２および群１と群２とを合わせて：「すべてのＩＡＩ」）におけるＰＡＮＯＲＡＭＡ対象によって受けられた注射の回数を記載する図である。
【図8】糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）でベースラインから≧２－ステップの改善を達成している各投薬群（シャム、群１、群２およびすべてのＩＡＩ（群１および群２を合わせて））でのＰＡＮＯＲＡＭＡ患者の割合（％）を示す図である。
【図9】糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）でベースラインから≧３－ステップの改善を達成している各投薬群（シャム、群１、群２およびすべてのＩＡＩ（群１および群２を合わせて））でのＰＡＮＯＲＡＭＡ患者の割合（％）を示す図である。
【図10】２４週目までの視力を脅かす合併症（ＶＴＣ；増殖性糖尿病網膜症（ＰＤＲ）／前眼部血管新生（ＡＳＮＶ））および／または中央部を含む糖尿病黄斑浮腫（ＣＩ－ＤＭＥ）を経験した各投薬群（シャム、群１、群２およびすべてのＩＡＩ（群１および群２を合わせて））でのＰＡＮＯＲＡＭＡ患者の割合（％）を示す図である。
【図11】２４週間までの各ＰＡＮＯＲＡＭＡ投薬群（シャム、群１、群２および群１と群２とを合わせて：「すべてのＩＡＩ」）の最高矯正視力（ＢＣＶＡ）スコア（早期処置糖尿病網膜症研究（ＥＴＤＲＳ）文字）における平均変化の概要を示す図である。
【図12】２４週間に至るまでの各ＰＡＮＯＲＡＭＡ投薬群（シャム、群１、群２およびすべてのＩＡＩ（群１と群２とを合わせて））の中心網膜厚（ＣＲＴ、μｍ）における平均変化の概要を示す図である。
【図13】２４週目に至るまでのシャムおよびすべてのＩＡＩ（群１と群２とを合わせて）ＰＡＮＯＲＡＭＡ群における対象眼（study eye）の眼球の治療下で発現した有害事象（ＴＥＡＥ）の概要を示す図である。ＦＡＳ／ＳＡＦ＝完全分析セット／安全性分析セット
【図14】２４週目に至るまでのシャムおよびすべてのＩＡＩ（群１と群２とを合わせて）ＰＡＮＯＲＡＭＡ群における対象眼の眼球の重度の治療下で発現した有害事象（ＴＥＡＥ）の概要を示す図である。ＦＡＳ／ＳＡＦ＝完全分析セット／安全性分析セット
【図15】２４週目に至るまでのシャムおよびすべてのＩＡＩ（群１と群２とを合わせて）ＰＡＮＯＲＡＭＡ群によって経験された対象眼の眼球内炎症の概要を示す図である。
【図16】２４週目に至るまでのシャムおよびすべてのＩＡＩ（群１と群２とを合わせて）ＰＡＮＯＲＡＭＡ群によって経験された抗血小板薬臨床試験共同研究（anti-platelet trialists' collaboration）（ＡＰＴＣ）事象の概要を示す図である。
【図17】２４週目に至るまでのＰＡＮＯＲＡＭＡ対象の死亡の概要を示す図である。
【図18】国際臨床糖尿病網膜症疾患重症度スケール（ＤＲＳＳ）を詳述する表である。
【図19】５２週間後のＰＡＮＯＲＡＭＡ臨床試験の結果の概要を示す図である－ＤＲＳＳにおいて少なくとも２ステップの改善を経験した各処置群での患者の百分率および視力を脅かす合併症（ＶＴＣ）および／または中央部を含む糖尿病黄斑浮腫（ＣＩ－ＤＭＥ）を発症した対象の百分率。
【図20】５２週目に至るまでの処置群シャム、２ｑ１６（６名の内）および２ｑ８（９名の内）における対象に与えられた活性注射の回数の概要を示す図である。
【図21】５２週目でのＤＲＳＳにおけるベースラインからの少なくとも２ステップの改善を有するシャム、２ｑ１６および２ｑ８群の患者の割合の概要を示す図である。ＬＯＣＦ＝５２週目に至るまでの最終観測繰越法（last observation carried forward）。
【図22】８、１２、２４、４０および５２週目でのＤＲＳＳにおけるベースラインからの少なくとも２ステップの改善を有する各処置群（シャム、２ｑ１６および２ｑ８）の対象の百分率の概要を示す図である。
【図23】５２週目に至るまでの視力を脅かす合併症（ＶＴＣ）および／または中央部を含む糖尿病黄斑浮腫（ＣＩ－ＤＭＥ）を発症した各処置群（シャム、２ｑ１６および２ｑ８）における患者の百分率の概要を示す図である。
【図24】各処置群（シャム、２ｑ１６および２ｑ８）における対象について、経時的な視力を脅かす合併症を発症する確率のカプラン－マイヤープロットである。ＶＴＥ＝ＶＥＧＦ Ｔｒａｐ眼 ＶＴＣ＝視力を脅かす合併症。
【図25】各処置群（シャム、２ｑ１６および２ｑ８）において対象がＣＩ－ＤＭＥを発症するまでの期間の概要を示す図である。
【図26】５２週間にわたる各処置群（シャム、２ｑ１６および２ｑ８）における対象についての最高矯正視力（ＥＴＤＲＳ文字）における平均変化の概要を示す図である。
【図27】５２週間にわたる各処置群（シャム、２ｑ１６および２ｑ８）における対象についての中心網膜厚（μｍ）の概要を示す図である。
【図28】５２週間後の各処置群（シャム、２ｑ１６および２ｑ８）における対象、処置眼によって経験された眼球治療下で発現した有害事象（ＴＥＡＥ）の発生の概要を示す図である。
【図29】５２週間後の各処置群（シャム、２ｑ１６および２ｑ８）における対象、処置眼によって経験された重篤な眼球治療下で発現した有害事象（ＴＥＡＥ）の発生の概要を示す図である。
【図30】５２週間後の各処置群（シャム、２ｑ１６および２ｑ８）における対象、処置眼によって経験された眼球炎症の発生の概要を示す図である。
【図31】５２週間後の各処置群（シャム、２ｑ１６および２ｑ８）における対象、処置眼において経験された抗血小板薬臨床試験共同研究（ＡＰＴＣ）事象の発生の概要を示す図である。
【図32】５２週間後に各処置群（シャム、２ｑ１６および２ｑ８）において３ステップ以上の改善を有する患者の割合の概要を示す図である。
【発明を実施するための形態】
【0026】
本発明は、患者における糖尿病黄斑浮腫を伴わない非増殖性糖尿病網膜症の、増殖性糖尿病網膜症、糖尿病黄斑浮腫および／または前眼部血管新生などのさらに進んだ視力を脅かす障害への進行を予防するための群を抜いて有効な方法を含む。実際に、本発明のアフリベルセプト投薬レジメンにある中等度から重度の非増殖性糖尿病網膜症患者は、ＤＲＳＳレベルでの２ステップ以上の改善を達成する疾患進行の逆転を経験した。本発明の投薬レジメンにある対象の眼は、未処置の眼と比較して、視力を脅かす合併症の発症における低減も経験した。この予防は、本明細書に記載する投薬レジメンを使用する患者の眼へのアフリベルセプトなどのＶＥＧＦアンタゴニストの投与によって達成できる。
【0027】
本発明が記載される前に、本発明は、記載される具体的な方法および実験条件に、そのような方法および条件が変動する場合があることから、限定されないと考えられる。本明細書において使用される用語は、具体的な実施形態を記載する目的のためのみであり、本発明の範囲が添付の特許請求の範囲によってのみ限定されることから、限定することを意図されないことも理解される。
【0028】
他に定義されない限り、本明細書で使用するすべての技術的および科学的用語は、本発明が属する分野の当業者によって一般に理解されるものと同じ意味を有する。本明細書において使用される、用語「約」は、具体的に引用される数値を参照して使用される場合、値が、引用される値から１％未満まで変動する場合があることを意味する。例えば、本明細書において使用される、語句「約１００」は、９９および１０１ならびにその間のすべての値を含む（例えば、９９．１、９９．２、９９．３、９９．４など）。
【0029】
本明細書に記載のものと類似のまたは等価の任意の方法および材料は、本発明の実施または検査において使用できるが、好ましい方法および材料は、ここに記載される。
【0030】
対象または患者は、哺乳動物、例えば、ヒト（例えば、５０、５５、６０、６５もしくは７０歳以上のヒト）、ウサギ、マウス、非ヒト霊長類、サルまたはラットであってよい。本発明の一実施形態では、対象または患者は、ＤＲのための異なる処置、例えば、ＰＤＲ（例えば、汎網膜光凝固（レーザー）治療）を以前受けた。本発明の一実施形態では、以前の治療はＤＲを十分に処置することに失敗した。本発明の一実施形態では、患者または対象は、ＤＭＥおよび／またはＣＩ－ＤＭＥを罹患していない。本発明の一実施形態では、対象または患者は、糖尿病（例えば、１型または２型）を有する。
【0031】
投薬レジメン
本発明は、任意の重症度レベルの糖尿病網膜症、例えば、増殖性または非増殖性糖尿病網膜症（ＮＰＤＲ）、例えば中等度ＮＰＤＲまたは重度ＮＰＤＲなどの血管形成眼障害を処置するための方法を提供する。本発明の方法は、対象または患者（例えば、１８歳以上のヒトなどのヒト）の眼にＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、アフリベルセプト）の複数用量を逐次的に投与することを含む。本発明の一実施形態では、患者は糖尿病（例えば、１型または２型）を有する。本明細書において使用される「逐次的に投与する」は、ＶＥＧＦアンタゴニストの各用量が患者の眼に異なる時点で、例えば所定の間隔（例えば、数時間、数日、数週間または数ヵ月）で離れた異なる日に投与されることを意味する。本発明は、ＶＥＧＦアンタゴニストの単一初回用量に続く、ＶＥＧＦアンタゴニストの１回またはそれ以上の二次用量に続く、ＶＥＧＦアンタゴニストの１回またはそれ以上の三次用量を患者の眼に逐次的に投与することを含む方法を含む。
本発明は、任意の重症度レベルの糖尿病網膜症、例えば、増殖性または非増殖性糖尿病網膜症（ＮＰＤＲ）、例えば中等度ＮＰＤＲまたは重度ＮＰＤＲなどの血管形成眼障害を処置するための方法を提供する。本発明の方法は、対象または患者（例えば、１８歳以上のヒトなどのヒト）の眼にＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、アフリベルセプト）の複数用量を逐次的に投与することを含む。本発明の一実施形態では、患者は糖尿病（例えば、１型または２型）を有する。本明細書において使用される「逐次的に投与する」は、ＶＥＧＦアンタゴニストの各用量が患者の眼に異なる時点で、例えば所定の間隔（例えば、数時間、数日、数週間または数ヵ月）で離れた異なる日に投与されることを意味する。本発明は、ＶＥＧＦアンタゴニストの単一初回用量に続く、ＶＥＧＦアンタゴニストの１回またはそれ以上の二次用量に続く、ＶＥＧＦアンタゴニストの１回またはそれ以上の三次用量を患者の眼に逐次的に投与することを含む方法を含む。
【0032】
本発明は、対象の眼にＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、アフリベルセプト）の３または４または５回の初回月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量を投与することを含む、対象において血管形成眼障害（例えば、ＮＰＤＲ）を処置するまたは予防する；ＤＲ（例えば、ＮＰＤＲ）のさらに重度の形態またはその合併症への、例えばＰＤＲ、ＡＳＮＶ、ＤＭＥおよび／またはＣＩ－ＤＭＥへの進行を予防する；ＮＰＤＲのＤＲＳＳにおける低減をもたらす；ＶＴＣの発症もしくは再発または失明を処置するまたは予防するための方法を提供する。本発明の一実施形態では、障害を罹患している眼はアンタゴニストを投与され、場合によりもう一方の眼も、障害がその眼では現れていない場合、または重度の低い形態の障害が現れている場合または別の血管形成眼障害がもう一方の眼を苦しめている場合でも同じまたは異なる投薬レジメンを用いて処置される。したがって本発明は、３または４または５回の月用量、それに続く初回の３または４または５回の月用量の最後から数えて８週間ごとの用量としてＶＥＧＦアンタゴニストの０．５または２ｍｇ用量を（例えば、硝子体内注射によって）対象（例えば、ヒト）の眼に投与することを含む方法を提供する。本発明の一実施形態では、障害を罹患している眼はアンタゴニストを投与され、場合によりもう一方の眼も、障害がその眼では現れていない場合、または重度の低い形態の障害が現れている場合または別の血管形成眼障害がもう一方の眼を苦しめている場合でも同じまたは異なる投薬レジメンを用いて処置される。本発明の例示的な一実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニストの単一初回用量（例えば、２ｍｇ）は、処置レジメンの初日（すなわち、０週目）に、続いて２回の二次用量、それぞれ直前の用量の４週間後（すなわち、４週目および８週目）に投与される、に続いて少なくとも５回の三次用量、それぞれ直前の用量の８週間後（すなわち、１６、２４、３２、４０および４８週目）に投与される、で患者の眼に（例えば、硝子体内注射によって）投与される。三次用量は、処置レジメンの経過の際に不定に（８週間以上の間隔で）継続される。この例示的投与レジメンは、図１にグラフで示されている。
【0033】
本発明は、対象の眼に（例えば、硝子体内注射によって）：
（Ａ）ＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、２ｍｇ）の３回の初回月用量（例えば、４週間ごとに１回または「Ｑ４ｗｋ」）を投与すること；に続く
（Ｂ）対象の眼にＶＥＧＦアンタゴニストの単一用量（例えば、２ｍｇ）を直前の用量の８週間後（「Ｑ８ｗｋ」）に投与すること；に続く
（Ｃ）対象の眼にＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、アフリベルセプト）の１回またはそれ以上のさらなる（維持）用量（例えば、２ｍｇ）を直前の用量の１６週間後およびその後１６週間ごと（「Ｑ１６ｗｋ」）（初回月用量の最初から数えて３２、４８および６４週目など）に投与することを含む、対象において血管形成眼障害（例えば、ＮＰＤＲ）を処置するまたは予防する；ＤＲ（例えば、ＮＰＤＲ）のさらに重度の形態またはその合併症への、例えばＰＤＲ、ＡＳＮＶ、ＤＭＥおよび／またはＣＩ－ＤＭＥへの進行を予防する；ＮＰＤＲのＤＲＳＳにおける低減をもたらす；ＶＴＣの発症もしくは再発または失明を処置するまたは予防するための方法も含む。例えば、図２を参照されたい。本発明の方法は、（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量、でＶＥＧＦアンタゴニストを投与することを含む。本発明の一実施形態では、障害を罹患している眼は、アンタゴニストを投与され、場合によりもう一方の眼も障害がその眼では現れていない場合、または重度の低い形態の障害が現れている場合または別の血管形成眼障害がもう一方の眼を苦しめている場合でも同じまたは異なる投薬レジメンを用いて処置される。
（Ａ）ＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、２ｍｇ）の３回の初回月用量（例えば、４週間ごとに１回または「Ｑ４ｗｋ」）を投与すること；に続く
（Ｂ）対象の眼にＶＥＧＦアンタゴニストの単一用量（例えば、２ｍｇ）を直前の用量の８週間後（「Ｑ８ｗｋ」）に投与すること；に続く
（Ｃ）対象の眼にＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、アフリベルセプト）の１回またはそれ以上のさらなる（維持）用量（例えば、２ｍｇ）を直前の用量の１６週間後およびその後１６週間ごと（「Ｑ１６ｗｋ」）（初回月用量の最初から数えて３２、４８および６４週目など）に投与することを含む、対象において血管形成眼障害（例えば、ＮＰＤＲ）を処置するまたは予防する；ＤＲ（例えば、ＮＰＤＲ）のさらに重度の形態またはその合併症への、例えばＰＤＲ、ＡＳＮＶ、ＤＭＥおよび／またはＣＩ－ＤＭＥへの進行を予防する；ＮＰＤＲのＤＲＳＳにおける低減をもたらす；ＶＴＣの発症もしくは再発または失明を処置するまたは予防するための方法も含む。例えば、図２を参照されたい。本発明の方法は、（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量、でＶＥＧＦアンタゴニストを投与することを含む。本発明の一実施形態では、障害を罹患している眼は、アンタゴニストを投与され、場合によりもう一方の眼も障害がその眼では現れていない場合、または重度の低い形態の障害が現れている場合または別の血管形成眼障害がもう一方の眼を苦しめている場合でも同じまたは異なる投薬レジメンを用いて処置される。
【0034】
本発明の例示的一実施形態では、初回一次用量に続いて、各二次用量は直前の用量の２から４週間後（例えば、２週間後、２週間半後、３週間後、３週間半後または４週間後）に投与され、各三次用量は直前の用量の少なくとも８週間後（例えば、８週間後、８週間半後、９週間後、９週間半後、１０週間後、１０週間半後、１１週間後、１１週間半後、１２週間後、１２週間半後、１３週間後、１３週間半後、１４週間後、１４週間半後、またはそれより長い週間後）に投与される。代替的に二次用量に続いて、ＶＥＧＦアンタゴニストは、必要に応じて／必要なときに（ＰＲＮ）に基づいて、医師または他の認定された医療従事者によって評価された視覚および／または解剖学的転帰に基づいて投与される。
【0035】
本発明は、対象の眼に（例えば、硝子体内注射によって）：
（Ａ）ＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、アフリベルセプトまたはコンベルセプト、例えば、０．５ｍｇまたは２．０ｍｇ）の３回の初回月用量（例えば、４週間ごとに１回または「Ｑ４ｗｋ」）を投与すること；に続く
（Ｂ）
・ 対象の眼にＶＥＧＦアンタゴニストの１回またはそれ以上の用量を直前の用量の３ヵ月後（または１２週間ごともしくは年４回）にＶＥＧＦアンタゴニストを投与すること；または
・ 対象の眼にＶＥＧＦアンタゴニストを必要に応じて／必要なときに（ＰＲＮ）に基づいて、医師または他の認定された医療従事者によって評価された視覚および／もしくは解剖学的転帰に基づいて投与すること
を含む、対象において血管形成眼障害（例えば、ＮＰＤＲ）を処置するまたは予防する；ＤＲ（例えば、ＮＰＤＲ）のさらに重度の形態またはその合併症への、例えばＰＤＲ、ＡＳＮＶ、ＤＭＥおよび／またはＣＩ－ＤＭＥへの進行を予防する；ＮＰＤＲのＤＲＳＳにおける低減をもたらす；ＶＴＣの発症もしくは再発または失明を処置するまたは予防するための方法も含む。
（Ａ）ＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、アフリベルセプトまたはコンベルセプト、例えば、０．５ｍｇまたは２．０ｍｇ）の３回の初回月用量（例えば、４週間ごとに１回または「Ｑ４ｗｋ」）を投与すること；に続く
（Ｂ）
・ 対象の眼にＶＥＧＦアンタゴニストの１回またはそれ以上の用量を直前の用量の３ヵ月後（または１２週間ごともしくは年４回）にＶＥＧＦアンタゴニストを投与すること；または
・ 対象の眼にＶＥＧＦアンタゴニストを必要に応じて／必要なときに（ＰＲＮ）に基づいて、医師または他の認定された医療従事者によって評価された視覚および／もしくは解剖学的転帰に基づいて投与すること
を含む、対象において血管形成眼障害（例えば、ＮＰＤＲ）を処置するまたは予防する；ＤＲ（例えば、ＮＰＤＲ）のさらに重度の形態またはその合併症への、例えばＰＤＲ、ＡＳＮＶ、ＤＭＥおよび／またはＣＩ－ＤＭＥへの進行を予防する；ＮＰＤＲのＤＲＳＳにおける低減をもたらす；ＶＴＣの発症もしくは再発または失明を処置するまたは予防するための方法も含む。
【0036】
用語「初回用量」、「二次用量」および「三次用量」は、時間的に逐次的なＶＥＧＦアンタゴニストの投与を指す。したがって、「初回用量」は、処置レジメンの開始時に投与される用量（「ベースライン用量」とも称される）であり；「二次用量」は、初回用量後に投与される用量であり；「三次用量」は、二次用量後に投与される用量である。初回、二次および三次用量は、すべて同じ量のＶＥＧＦアンタゴニストを含み得るが、投与の頻度に関しては全般的に相互に異なる。しかしある特定の実施形態では、初回、二次および／または三次用量に含有されるＶＥＧＦアンタゴニストの量は、処置の経過の際に相互に変動する（例えば、必要に応じて増量または減量調整される）。
【0037】
本明細書において使用される表現「直前の用量」は、逐次的な複数の投与において、逐次的なまさに次の用量の投与に先行して、介在する用量を伴わずに患者の眼に投与されるＶＥＧＦアンタゴニストの用量を意味する。
【0038】
本発明の一実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニスト投薬レジメンは、２４、４８、５２、９６もしくは１００週間の（またはさらなる）経過にわたって実行される。
【0039】
本発明の一実施形態では、そのような投薬レジメンを受けている（例えば、ＮＰＤＲを罹患している）患者は、ベースライン（処置開始前）から２４または４８または５２週目に眼においてＤＲＳＳ（糖尿病網膜症重症度スケール）における少なくとも２ステップの改善を示す。本発明の一実施形態では、３ステップの改善は、眼において経験される。
【0040】
本発明の方法は、患者の眼にＶＥＧＦアンタゴニストの任意の回数の二次および／または三次用量を投与することを含み得る。例えば、ある特定の実施形態では、単一の二次用量だけが患者の眼に投与される。他の実施形態では、２回以上（例えば、２、３、４、５、６、７、８回以上）の二次用量が患者の眼に投与される。同様に、ある特定の実施形態では、単一の三次用量だけが患者の眼に投与される。他の実施形態では、２回以上（例えば、２、３、４、５、６、７、８回以上）の三次用量が患者の眼に投与される。
【0041】
複数の二次用量を含む実施形態では、各二次用量は、他の二次用量と同じ頻度で投与される。例えば各二次用量は直前の用量の４週間後に患者の眼に投与される。同様に、複数の三次用量を含む実施形態では、各三次用量は他の三次用量と同じ頻度で投与される。例えば、各三次用量は直前の用量の８週間後に患者の眼に投与される。代替的に、二次および／または三次用量が患者の眼に投与される頻度は、処置レジメンの経過にわたって変動する場合がある。例えば、本発明は、ＶＥＧＦアンタゴニストの単一の初回用量に続く、ＶＥＧＦアンタゴニストの１回またはそれ以上の二次用量に続く、ＶＥＧＦアンタゴニストの少なくとも５回の三次用量を患者の眼に投与することを含む方法であって、最初の４回の三次用量が直前の用量の８週間後に投与され、続く各三次用量が直前の用量の８から１２週間後（例えば、８週間後、８週間半後、９週間後、９週間半後、１０週間後、１０週間半後、１１週間後、１１週間半後、１２週間後）に投与される、方法を含む。投与の頻度は、処置の経過の際に診察後の個々の患者の必要に応じて医師によって調節される場合がある。
【0042】
本発明の一実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニストは、本発明の投薬レジメンにより、さらなる治療剤（例えば、ビタミンもしくは栄養補助食品）または治療手順（例えば、レーザー療法もしくは手術）と併せて対象に投与される。例えば、本発明の一実施形態では、対象は、汎網膜光凝固（レーザー）治療などのレーザー療法をＶＥＧＦアンタゴニストと併せて受ける。本発明の一実施形態では、対象は例えばＤＲ（例えば、ＰＤＲ）を処置するために以前レーザー療法を受けたが、本発明によるＶＥＧＦアンタゴニスト投薬レジメンに切り替えた。
【0043】
用語「と併せて（in association with）」は、構成要素ＶＥＧＦアンタゴニストと共にさらなる治療剤が例えば同時送達のために単一の組成物中に製剤化される、または２つ以上の組成物中に別々に製剤化される（例えば、キット）ことを示す。各構成要素は、他の構成要素が投与されるのとは異なる時期に対象に投与することができる；例えば各投与は、所定の期間にわたってある間隔で、同時ではなく（例えば、別々にもしくは逐次的に）与えられる。さらに、別々の構成要素は、同じ経路によってまたは異なる経路によって対象に投与することができる。
【0044】
ＶＥＧＦアンタゴニスト
本発明の方法は、本明細書に記載の具体的な投薬レジメンによりＶＥＧＦアンタゴニストを患者の眼に投与することを含む。本明細書において使用される、語句「ＶＥＧＦアンタゴニスト」は、ＶＥＧＦの正常な生物学的活性を遮断、低減または妨害する任意の分子を意味する。
本発明の方法は、本明細書に記載の具体的な投薬レジメンによりＶＥＧＦアンタゴニストを患者の眼に投与することを含む。本明細書において使用される、語句「ＶＥＧＦアンタゴニスト」は、ＶＥＧＦの正常な生物学的活性を遮断、低減または妨害する任意の分子を意味する。
【0045】
ＶＥＧＦアンタゴニストは、ＶＥＧＦと天然のＶＥＧＦ受容体との間の相互作用を妨害する分子、例えばＶＥＧＦまたはＶＥＧＦ受容体に結合し、ＶＥＧＦとＶＥＧＦ受容体との間の相互作用を妨げるまたは他に邪魔する分子を含む。具体的な例示的ＶＥＧＦアンタゴニストとして、抗ＶＥＧＦ抗体およびその抗原結合断片（例えば、ＦａｂまたはＦ（ａｂ）２）、抗ＶＥＧＦ受容体抗体およびその抗原結合断片、抗ＶＥＧＦおよび抗ＶＥＧＦ受容体１本鎖抗体、抗ＶＥＧＦおよび抗ＶＥＧＦ受容体二特異性抗体およびその抗原結合断片、抗ＶＥＧＦおよび抗ＶＥＧＦ受容体ＤＡＲＰｉｎｓ（設計されたアンキリン反復配列タンパク質）ならびにＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子（本明細書において「ＶＥＧＦ－Ｔｒａｐｓ」とも称される）が挙げられる。
【0046】
ＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子は、ＶＥＧＦＲ１（Ｆｌｔ１とも称される）および／またはＶＥＧＦＲ２（Ｆｌｋ１もしくはＫＤＲとも称される）などのＶＥＧＦ受容体の２つ以上の免疫グロブリン（Ｉｇ）様ドメインを含み、多量体化ドメイン（例えば、２つ以上のキメラポリペプチドの多量体化［例えば、二量体化］を促進するＦｃドメイン）も含有する場合があるキメラポリペプチドを含む。例示的ＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子は、配列番号１の核酸配列によってコードされるＶＥＧＦＲ１Ｒ２－ＦｃΔＣ１（ａ）と称される分子である。ＶＥＧＦＲ１Ｒ２－ＦｃΔＣ１（ａ）は、３つの構成要素：（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素（「ＦｃΔＣ１（ａ）」）（配列番号２のＣ末端アミノ酸［すなわち、Ｋ４５８］本発明の方法において使用されるＶＥＧＦアンタゴニストに含まれても含まれなくてもよい；例えば米国特許第７，３９６，６６４号を参照されたい）を含む。配列番号２のアミノ酸１～２６は、シグナル配列である。
【0047】
本明細書下に記載の実施例において使用されるＶＥＧＦアンタゴニストは、ＶＥＧＦＲ１Ｒ２－ＦｃΔＣ１（ａ）分子（例えば、そのホモ二量体）を含む分子であり、本明細書において「ＶＥＧＦＴ」と称される。本発明の文脈において使用される追加的なＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子は、米国特許第７，３９６，６６４号、第７，３０３，７４６号およびＷＯ ００／７５３１９に開示されている。
【0048】
本発明の一実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニストは：
（１）第１のＶＥＧＦ受容体（例えば、ＶＥＧＦＲ１）のイムノグロブリン様（Ｉｇ）ドメイン２；
（２）第２のＶＥＧＦ受容体（例えば、ＶＥＧＦＲ２）のＩｇドメイン３；および
（３）多量体化構成要素（例えばＦｃまたはその変種）
を含むポリペプチド（またはそのホモ二量体）であるＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子である。
（１）第１のＶＥＧＦ受容体（例えば、ＶＥＧＦＲ１）のイムノグロブリン様（Ｉｇ）ドメイン２；
（２）第２のＶＥＧＦ受容体（例えば、ＶＥＧＦＲ２）のＩｇドメイン３；および
（３）多量体化構成要素（例えばＦｃまたはその変種）
を含むポリペプチド（またはそのホモ二量体）であるＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子である。
【0049】
本発明の一実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニストは：
（１）第１のＶＥＧＦ受容体（例えば、ＶＥＧＦＲ１）のイムノグロブリン様（Ｉｇ）ドメイン２；
（２）第２のＶＥＧＦ受容体（例えば、ＶＥＧＦＲ２）のＩｇドメイン３；
（３）第２のＶＥＧＦ受容体（例えば、ＶＥＧＦＲ２）の免疫グロブリン様（Ｉｇ）ドメイン４；および
（４）多量体化構成要素（例えばＦｃまたはその変種）；
を含むポリペプチド（またはそのホモ二量体）であるＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子である。
（１）第１のＶＥＧＦ受容体（例えば、ＶＥＧＦＲ１）のイムノグロブリン様（Ｉｇ）ドメイン２；
（２）第２のＶＥＧＦ受容体（例えば、ＶＥＧＦＲ２）のＩｇドメイン３；
（３）第２のＶＥＧＦ受容体（例えば、ＶＥＧＦＲ２）の免疫グロブリン様（Ｉｇ）ドメイン４；および
（４）多量体化構成要素（例えばＦｃまたはその変種）；
を含むポリペプチド（またはそのホモ二量体）であるＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子である。
【0050】
本発明の文脈において使用される例示的ＶＥＧＦアンタゴニストとして、例えば、ＶＥＧＦミニＴｒａｐ（例えば、米国特許第７０８７４１１号を参照されたい）、アフリベルセプト、Ａｂｉｃｉｐａｒ Ｐｅｇｏｌ ＤＡＲＰｉｎなどの抗ＶＥＧＦ ＤＡＲＰｉｎ、ブロルシズマブ（ＲＴＨ２５８）などの１本鎖（例えば、ＶＬ－ＶＨ）抗ＶＥＧＦ抗体、単一特異性、多特異性または二特異性抗ＶＥＧＦ抗体または、例えばＲＧ７７１６、ラニビズマブ（ＬＵＣＥＮＴＩＳ）もしくはベバシズマブ（ＡＶＡＳＴＩＮ）などのＡＮＧ２にも結合するその抗原結合断片およびコンベルセプトが挙げられる。
【0051】
血管形成眼障害
本発明の方法は、対象の眼に、ＶＥＧＦアンタゴニストの治療有効量（例えば、アフリベルセプト２ｍｇ）を本明細書に記載される投薬レジメンに従って投与することによって任意の血管形成眼障害を処置または予防するために使用できる。本明細書において使用される語句「血管形成眼障害」は、血管の成長もしくは増殖によってもしくはそれに関連して、または血管漏出によって生じる眼の任意の疾患を意味する。本発明の方法の方法を使用して処置できる血管形成眼障害の非限定的例として、加齢性黄斑変性症（例えば、ウェットＡＭＤ、滲出性ＡＭＤなど）、網膜静脈閉塞症（ＲＶＯ）、網膜中心静脈閉塞症（ＣＲＶＯ；例えば、ＣＲＶＯに続く黄斑浮腫）、網膜静脈分枝閉塞症（ＢＲＶＯ）、糖尿病黄斑浮腫（ＤＭＥ）、脈絡膜血管新生（ＣＮＶ；例えば、近視性ＣＮＶ）、虹彩血管新生、血管新生緑内障、緑内障での手術後線維症、増殖性硝子体網膜症（ＰＶＲ）、視神経乳頭血管新生、角膜血管新生、網膜血管新生、硝子体血管新生、パンヌス、翼状片、血管性網膜症ならびに非増殖性糖尿病網膜症および増殖性糖尿病網膜症などの糖尿病網膜症が挙げられる。
本発明の方法は、対象の眼に、ＶＥＧＦアンタゴニストの治療有効量（例えば、アフリベルセプト２ｍｇ）を本明細書に記載される投薬レジメンに従って投与することによって任意の血管形成眼障害を処置または予防するために使用できる。本明細書において使用される語句「血管形成眼障害」は、血管の成長もしくは増殖によってもしくはそれに関連して、または血管漏出によって生じる眼の任意の疾患を意味する。本発明の方法の方法を使用して処置できる血管形成眼障害の非限定的例として、加齢性黄斑変性症（例えば、ウェットＡＭＤ、滲出性ＡＭＤなど）、網膜静脈閉塞症（ＲＶＯ）、網膜中心静脈閉塞症（ＣＲＶＯ；例えば、ＣＲＶＯに続く黄斑浮腫）、網膜静脈分枝閉塞症（ＢＲＶＯ）、糖尿病黄斑浮腫（ＤＭＥ）、脈絡膜血管新生（ＣＮＶ；例えば、近視性ＣＮＶ）、虹彩血管新生、血管新生緑内障、緑内障での手術後線維症、増殖性硝子体網膜症（ＰＶＲ）、視神経乳頭血管新生、角膜血管新生、網膜血管新生、硝子体血管新生、パンヌス、翼状片、血管性網膜症ならびに非増殖性糖尿病網膜症および増殖性糖尿病網膜症などの糖尿病網膜症が挙げられる。
【0052】
糖尿病網膜症は、糖尿病を有する人々において生じる場合がある進行性の状態である。典型的には、それは、網膜、眼の奥の光感受性内膜（light-sensitive lining）への進行性の損傷を生じる。糖尿病網膜症は、糖尿病の重篤な視覚を脅かす合併症である。経時的に糖尿病は網膜において血管を損傷し、糖尿病網膜症は、これらの小さな血管が血液および他の液を漏出する場合に生じる。状態は、典型的には両眼を冒す。長く糖尿病を有すると、人は糖尿病網膜症を発症しやすくなる。未処置のままにすると、糖尿病網膜症は失明を生じる可能性がある。
糖尿病網膜症の症状として：
・ 点または浮遊物が見える
・ かすみ目
・ 視野の中央に暗いまたは空の点を有する
・ 夜間に十分に見えにくい
が挙げられる。
糖尿病網膜症の症状として：
・ 点または浮遊物が見える
・ かすみ目
・ 視野の中央に暗いまたは空の点を有する
・ 夜間に十分に見えにくい
が挙げられる。
【0053】
したがって視力を保存するために、糖尿病網膜症のそのさらに視覚を脅かす後の段階、例えば、増殖性糖尿病網膜症、糖尿病黄斑浮腫および／または前眼部血管新生（ＡＳＮＶ）への進行を停止するまたは妨げることは重要である。Ｋｌｅｉｎら、Ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ Ｒｅｔｉｎａｌ Ｖｅｓｓｅｌ Ｄｉａｍｅｔｅｒ ａｎｄ Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ Ｄｉａｂｅｔｉｃ Ｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ，Ａｒｃｈ．Ｏｐｔｈａｍｏｌ．１３０（６）：７４９～７５５（２０１２）
【0054】
前眼部血管新生は、虹彩の血管新生および／または虹彩角膜角の明確な血管新生である。
【0055】
糖尿病網膜症は進行するに従って、以下を含むさらに進行した段階に達する：
１．軽度非増殖性網膜症。この段階は、毛細血管瘤と呼ばれる網膜の小さな血管での風船様腫脹の小さな領域によって特徴付けられる。これらの毛細血管瘤は、網膜に液を漏出する場合がある；次に
２．中程度非増殖性網膜症。疾患は進行するに従って、網膜に栄養を与える血管は腫脹し、歪む。それらは、血液を輸送する能力も喪失する場合がある。両方の状態は、網膜の外観に特徴的な変化を生じ、糖尿病黄斑浮腫の一因となる場合がある；次に
３．重度非増殖性網膜症。この段階では、さらに多くの血管が遮断され、網膜の領域への血液供給が欠乏する。これらの領域は、新たな血管を成長させるように網膜にシグナル伝達する増殖因子を分泌し；次に
４．増殖性糖尿病網膜症（ＰＤＲ）。
下記を参照されたい。
１．軽度非増殖性網膜症。この段階は、毛細血管瘤と呼ばれる網膜の小さな血管での風船様腫脹の小さな領域によって特徴付けられる。これらの毛細血管瘤は、網膜に液を漏出する場合がある；次に
２．中程度非増殖性網膜症。疾患は進行するに従って、網膜に栄養を与える血管は腫脹し、歪む。それらは、血液を輸送する能力も喪失する場合がある。両方の状態は、網膜の外観に特徴的な変化を生じ、糖尿病黄斑浮腫の一因となる場合がある；次に
３．重度非増殖性網膜症。この段階では、さらに多くの血管が遮断され、網膜の領域への血液供給が欠乏する。これらの領域は、新たな血管を成長させるように網膜にシグナル伝達する増殖因子を分泌し；次に
４．増殖性糖尿病網膜症（ＰＤＲ）。
下記を参照されたい。
【0056】
非増殖性糖尿病網膜症（ＮＰＤＲ）は、血管新生によって特徴付けられず、その段階は糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）に従ってもグレード分けされる、糖尿病患者における早期網膜症である。ＮＰＤＲのグレードは、例えば、早期、中程度、中等度および重度を含む。本発明の一実施形態では、中等度から重度のＮＰＤＲは、４７から５３（例えば、４７または５３）の重症度レベルと一致する。本発明の一実施形態では、中等度から重度のＮＰＤＲ患者（例えば、ヒト、例えば１または２型糖尿病を有する１８歳以上）は、次の１つまたはそれ以上を用いて特徴付けられる：
・ 黄斑浮腫（例えば、黄斑の中心を脅かす）を有さない；
・ 汎網膜光凝固を少なくとも６ヵ月間安全に延期できる；
・ ６９以上のベースライン最高矯正視力（ＢＣＶＡ）ＥＴＤＲＳ文字スコアを有する（例えば、２０／４０またはこれより良いスネレン視力）；
・ 網膜血管新生を有さない；
・ 前眼部血管新生（ＡＳＮＶ）を有さない；
・ 硝子体出血を有さない；および／または
・ 牽引性網膜剥離を有さない。
・ 黄斑浮腫（例えば、黄斑の中心を脅かす）を有さない；
・ 汎網膜光凝固を少なくとも６ヵ月間安全に延期できる；
・ ６９以上のベースライン最高矯正視力（ＢＣＶＡ）ＥＴＤＲＳ文字スコアを有する（例えば、２０／４０またはこれより良いスネレン視力）；
・ 網膜血管新生を有さない；
・ 前眼部血管新生（ＡＳＮＶ）を有さない；
・ 硝子体出血を有さない；および／または
・ 牽引性網膜剥離を有さない。
【0057】
増殖性糖尿病網膜症（ＰＤＲ）は、糖尿病網膜症のさらに進行した形態である。この段階では、新たな脆弱な血管が網膜において硝子体、眼の後ろを満たしているゲル様液に成長し始める場合がある。新たな血管は、血液を硝子体に漏出し、視覚を曇らせる場合がある。
【0058】
したがって本発明は、対象の眼が中等度ＮＰＤＲ（非増殖性糖尿病網膜症）または重度ＮＰＤＲ（例えば、中等度から重度のＮＰＤＲ）またはＰＤＲ（増殖性糖尿病網膜症）を有する、例えば、対象の糖尿病網膜症についてのＤＲＳＳが４７または５３であるかどうかに関わらず、対象の眼に本明細書に記載の投薬レジメン下でＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、アフリベルセプト２ｍｇ）を投与することによって、対象の眼における糖尿病網膜症を処置するまたは予防するための方法を含む。本発明の一実施形態では、対象は、糖尿病黄斑浮腫（ＤＭＥ）および／または中央部を含む糖尿病黄斑浮腫（ＣＩ－ＤＭＥ）を罹患していない。非増殖性糖尿病網膜症を有する患者では、本明細書に記載の投薬レジメンは、ＮＰＤＲのさらに重度の形態へのまたは増殖性糖尿病網膜症、ＡＳＮＶ、ＤＭＥおよび／もしくはＣＩ－ＤＭＥへの患者の進行を予防するために使用される。実際に、本発明の投薬レジメンは、ＮＰＤＲを罹患している（例えば、ＤＭＥおよび／またはＣＩ－ＤＭＥを罹患していない）患者においてＤＲＳＳの増大を、例えば２レベル以上、例えば３レベル程度まで逆転する（またはその増大を予防する）ために使用される。
【0059】
国際臨床糖尿病網膜症疾患重症度スケール（ＤＲＳＳ）は、そのレベルを含めて、図１８に記載される表に詳述されている。
【0060】
ＮＰＤＲを罹患している対象は、種々の視力を脅かす合併症または事象（ＶＴＣ）および失明（例えば、そのようなＶＴＣに続発する失明）を罹患するリスクにある。視力を脅かす合併症は、ＰＤＲ（ＰＤＲによると考えられる硝子体出血または牽引性網膜剥離を有する患者を含む）およびＡＳＮＶの複合転帰として定義される。ＡＳＮＶは、虹彩の血管新生（少なくとも２累積クロックアワー（clock hour））、および／または虹彩角膜角の明確な血管新生として定義される。投薬レジメンは、ＮＰＤＲを罹患している対象におけるそのようなＶＴＣおよび／または失明の発症を低減する。したがって本発明は、対象の眼に、本明細書に記載の投薬レジメン下でＶＥＧＦアンタゴニスト（アフリベルセプト、例えば２．０ｍｇ）を投与することによって、例えばＮＰＤＲまたはＰＤＲを罹患している対象においてＶＴＣの発症もしくは再発（１回またはそれ以上の初回の発症に続く）および／または失明を予防するための方法を提供する。そのような方法は、ＶＴＣを罹患している１つの眼を処置するステップだけでなく、もう一方の眼ではＶＴＣおよび／または失明が生じていない場合でもＶＴＣおよび／または失明を予防するためにもう一方の眼を処置することも含む。
【0061】
医薬製剤
本発明は、患者の眼に投与されるＶＥＧＦアンタゴニストが医薬製剤に含有される方法を含む。医薬製剤は、ＶＥＧＦアンタゴニストを例えば、薬学的に許容される担体などの少なくとも１つの不活性成分と共に含み得る。他の薬剤は、移行、送達、忍容性などの改善を提供するために医薬組成物に組み入れられる。用語「薬学的に許容される」は、連邦もしくは州政府の規制当局によって承認されているまたは米国薬局方もしくは動物における、さらに具体的にはヒトにおける使用のために他に一般に認められている薬局方に列挙されていることを意味する。用語「担体」は、それと共に抗体が投与される希釈剤、アジュバント、賦形剤またはビヒクルを指す。多数の適切な製剤は、調剤薬剤師に十分周知の処方集：Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ’ｓ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ（１５ｔｈ ｅｄ，Ｍａｃｋ Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ Ｃｏｍｐａｎｙ，Ｅａｓｔｏｎ，Ｐａ．，１９７５）、特に、その中のＢｌａｕｇ、Ｓｅｙｍｏｕｒによる８７章、に見出すことができる。これらの製剤として、例えば粉剤、ペースト剤、軟膏、ゼリー剤、ワックス、油、脂質、脂質（カチオン性またはアニオン性）含有ビヒクル（ＬＩＰＯＦＥＣＴＩＮ（商標）など）、ＤＮＡコンジュゲート、無水吸収ペースト剤（anhydrous absorption pastes）、水中油型および油中水型エマルジョン、エマルジョンカーボワックス（種々の分子量のポリエチレングリコール）、半固体ゲルおよびカーボワックスを含有する半固体混合物が挙げられる。任意の前述の混合物は、ＶＥＧＦアンタゴニストが製剤によって不活性化されず、製剤が投与の経路と生理学的に適合性であり、忍容される限り、本発明の方法の文脈において適切であり得る。調剤薬剤師に十分周知の賦形剤および担体に関する追加的な情報について、Ｐｏｗｅｌｌ ｅｔ ａｌ．ＰＤＡ（１９９８）Ｊ Ｐｈａｒｍ Ｓｃｉ Ｔｅｃｈｎｏｌ．５２：２３８～３１１およびその引用物も参照されたい。
本発明は、患者の眼に投与されるＶＥＧＦアンタゴニストが医薬製剤に含有される方法を含む。医薬製剤は、ＶＥＧＦアンタゴニストを例えば、薬学的に許容される担体などの少なくとも１つの不活性成分と共に含み得る。他の薬剤は、移行、送達、忍容性などの改善を提供するために医薬組成物に組み入れられる。用語「薬学的に許容される」は、連邦もしくは州政府の規制当局によって承認されているまたは米国薬局方もしくは動物における、さらに具体的にはヒトにおける使用のために他に一般に認められている薬局方に列挙されていることを意味する。用語「担体」は、それと共に抗体が投与される希釈剤、アジュバント、賦形剤またはビヒクルを指す。多数の適切な製剤は、調剤薬剤師に十分周知の処方集：Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ’ｓ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ（１５ｔｈ ｅｄ，Ｍａｃｋ Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ Ｃｏｍｐａｎｙ，Ｅａｓｔｏｎ，Ｐａ．，１９７５）、特に、その中のＢｌａｕｇ、Ｓｅｙｍｏｕｒによる８７章、に見出すことができる。これらの製剤として、例えば粉剤、ペースト剤、軟膏、ゼリー剤、ワックス、油、脂質、脂質（カチオン性またはアニオン性）含有ビヒクル（ＬＩＰＯＦＥＣＴＩＮ（商標）など）、ＤＮＡコンジュゲート、無水吸収ペースト剤（anhydrous absorption pastes）、水中油型および油中水型エマルジョン、エマルジョンカーボワックス（種々の分子量のポリエチレングリコール）、半固体ゲルおよびカーボワックスを含有する半固体混合物が挙げられる。任意の前述の混合物は、ＶＥＧＦアンタゴニストが製剤によって不活性化されず、製剤が投与の経路と生理学的に適合性であり、忍容される限り、本発明の方法の文脈において適切であり得る。調剤薬剤師に十分周知の賦形剤および担体に関する追加的な情報について、Ｐｏｗｅｌｌ ｅｔ ａｌ．ＰＤＡ（１９９８）Ｊ Ｐｈａｒｍ Ｓｃｉ Ｔｅｃｈｎｏｌ．５２：２３８～３１１およびその引用物も参照されたい。
【0062】
本発明の文脈における注射による投与のために有用な医薬製剤は、注射のために従来法で使用される滅菌水性媒体または油性媒体中にＶＥＧＦアンタゴニストを溶解、懸濁または乳化することによって調製できる。注射のための水性媒体として、例えば生理食塩水、グルコースを含有する等張溶液および、アルコール（例えば、エタノール）、ポリアルコール（例えば、プロピレングリコール、ポリエチレングリコール）、非イオン性界面活性剤［例えば、ポリソルベート８０、ＨＣＯ－５０（水素化ヒマシ油のポリオキシエチレン（５０ｍｏｌ）付加物）］などの適切な可溶化薬剤と併せて使用できる、他の補助剤がある。油性媒体として、安息香酸ベンジル、ベンジルアルコールなどの可溶化剤と併せて使用できる例えば、ゴマ油、ダイズ油などを使用できる。このように調製された注射剤は、所望により適切なアンプルに充填することができる。
【0063】
本発明の一実施形態では、対象に投与される医薬製剤は、アフリベルセプト、例えば１０ｍＭリン酸ナトリウム、４０ｍＭ塩化ナトリウム、０．０３％ポリソルベート２０および５％ショ糖、ｐＨ６．２中の約４０ｍｇ／ｍＬアフリベルセプトを含む。
【0064】
本発明の一実施形態では、対象に投与される医薬製剤は、ＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、アフリベルセプトまたはコンベルセプト、例えばその４０ｍｇ／ｍｌ）ならびに：
（ａ）ピロリン酸（例えば、５ｍＭ～２５０ｍＭ）、本発明の一実施形態では、製剤は、ＮａＣｌ、クエン酸ナトリウム、クエン酸、マンニトールおよびポリソルベート８０、例えば、ｐＨ５．２をさらに含む；
（ｂ）ヒスチジン－ＨＣｌもしくはヒスチジン－アセテート（例えば、１０ｍＭから５０ｍＭ）などのヒスチジン塩などの緩衝液、例えば、ｐＨ５．７から６．２；ショ糖、トレハロース、マンニトールもしくはグルコースなどの糖（例えば、６％超だが、１０％以下、例えば２．５％～１０％）；およびポリソルベート２０およびポリソルベート８０（例えば、０％もしくは０．０１％から０．０３％）などの界面活性剤；
（ｃ）Ｌ－ヒスチジン／ヒスチジン塩酸塩などのヒスチジン含有緩衝液；ポリソルベート２０（例えば、０．０３％）などの非イオン性界面活性剤、ＮａＣｌなどの無機塩（例えば、４０ｍＭ）およびショ糖（例えば、５％）などの炭水化物、例えばｐＨ６．０～６．５（例えば、６．２もしくは６．５）；
（ｄ）ヒスチジン塩（例えば、ヒスチジン塩はヒスチジン－ＨＣｌもしくはヒスチジン－アセテートであり、例えば、１０ｍＭから５０ｍＭ）からなり、ｐＨ範囲５．７から６．２を有する緩衝液；ショ糖、トレハロース、マンニトールおよびグルコースからなる群から選択される糖（例えば、６％超だが１０％以下）；ポリソルベート２０およびポリソルベート８０からなる群から選択される界面活性剤（例えば、０％から０．１％）；
（ｅ）クエン酸（例えば、５ｍＭ、１０ｍＭ、１５ｍＭ、２０ｍＭ、２５ｍＭもしくは３０ｍＭ）、ショ糖（例えば、１％、２％、３％、４％、５％、６％、７％、８％、９％もしくは１０％）、アルギニン（例えば、５ｍＭ、１０ｍＭ、１５ｍＭ、２０ｍＭ、２５ｍＭ、３０ｍＭ、３５ｍＭ、４０ｍＭ、４５ｍＭもしくは５０ｍＭもしくは１００ｍＭ）およびポリソルベート２０（例えば、０．０１％、０．０２％、０．０３％、０．０４％、０．０５％、０．０６％、０．０７％、０．０８％、０．０９％もしくは０．１０％）；
（ｆ）リン酸、ヒスチジン、酢酸、コハク酸、クエン酸、グルタミン酸および／もしくは乳酸などの緩衝液（例えば、５～２０もしくは５～５０ｍＭ）；ポリソルベート（例えば、ＰＳ２０もしくはＰＳ８０）、ポリエチレングリコールドデシルエーテル、ポロキサマー、４－（ｌ，ｌ，３，３－テトラメチルブチル）フェニル－ポリエチレングリコール、アルキルサッカライドもしくはアルキルグリコシドなどの非イオン性界面活性剤、ポリオールもしくはアミノ酸、例えば、ショ糖、トレハロース、ソルビトール、マンニトール、グリセリン、プロリン、アルギニン、メチオニン、グリシンもしくはリジンなどの等張化剤（tonicifying agent）、製剤は、約３００ｍＯｓｍ／ｋｇの最終浸透圧を有し、塩化物アニオンの濃度は約１０ｍＭ未満であり；ｐＨ５．０～６．５；
（ｇ）酢酸ナトリウム（例えば、１０～１５ｍＭ）；ショ糖（例えば、７％）もしくはトレハロース（例えば、８％）；およびポリソルベート２０（例えば、０．０３％）、ｐＨ５．５；または
（ｈ）１０ｍＭリン酸ナトリウム、４０ｍＭ塩化ナトリウム、５％（ｗ／ｖ）ショ糖、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ６．２；１０ｍＭリン酸ナトリウム、９％（ｗ／ｖ）ショ糖、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ６．２；１０ｍＭリン酸ナトリウム、４０ｍＭ塩化ナトリウム、２％（ｗ／ｖ）プロリン、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ６．２；１０ｍＭリン酸ナトリウム、３％（ｗ／ｖ）プロリン、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ６．２；１０ｍＭリン酸ナトリウム、９％（ｗ／ｖ）トレハロース、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ６．２；１０ｍＭヒスチジン、３％（ｗ／ｖ）プロリン、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ６．２；１０ｍＭヒスチジン、９％（ｗ／ｖ）ショ糖、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ６．２；もしくは１０ｍＭ酢酸、９％（ｗ／ｖ）ショ糖、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ５．２、のいずれか
を含む。
（ａ）ピロリン酸（例えば、５ｍＭ～２５０ｍＭ）、本発明の一実施形態では、製剤は、ＮａＣｌ、クエン酸ナトリウム、クエン酸、マンニトールおよびポリソルベート８０、例えば、ｐＨ５．２をさらに含む；
（ｂ）ヒスチジン－ＨＣｌもしくはヒスチジン－アセテート（例えば、１０ｍＭから５０ｍＭ）などのヒスチジン塩などの緩衝液、例えば、ｐＨ５．７から６．２；ショ糖、トレハロース、マンニトールもしくはグルコースなどの糖（例えば、６％超だが、１０％以下、例えば２．５％～１０％）；およびポリソルベート２０およびポリソルベート８０（例えば、０％もしくは０．０１％から０．０３％）などの界面活性剤；
（ｃ）Ｌ－ヒスチジン／ヒスチジン塩酸塩などのヒスチジン含有緩衝液；ポリソルベート２０（例えば、０．０３％）などの非イオン性界面活性剤、ＮａＣｌなどの無機塩（例えば、４０ｍＭ）およびショ糖（例えば、５％）などの炭水化物、例えばｐＨ６．０～６．５（例えば、６．２もしくは６．５）；
（ｄ）ヒスチジン塩（例えば、ヒスチジン塩はヒスチジン－ＨＣｌもしくはヒスチジン－アセテートであり、例えば、１０ｍＭから５０ｍＭ）からなり、ｐＨ範囲５．７から６．２を有する緩衝液；ショ糖、トレハロース、マンニトールおよびグルコースからなる群から選択される糖（例えば、６％超だが１０％以下）；ポリソルベート２０およびポリソルベート８０からなる群から選択される界面活性剤（例えば、０％から０．１％）；
（ｅ）クエン酸（例えば、５ｍＭ、１０ｍＭ、１５ｍＭ、２０ｍＭ、２５ｍＭもしくは３０ｍＭ）、ショ糖（例えば、１％、２％、３％、４％、５％、６％、７％、８％、９％もしくは１０％）、アルギニン（例えば、５ｍＭ、１０ｍＭ、１５ｍＭ、２０ｍＭ、２５ｍＭ、３０ｍＭ、３５ｍＭ、４０ｍＭ、４５ｍＭもしくは５０ｍＭもしくは１００ｍＭ）およびポリソルベート２０（例えば、０．０１％、０．０２％、０．０３％、０．０４％、０．０５％、０．０６％、０．０７％、０．０８％、０．０９％もしくは０．１０％）；
（ｆ）リン酸、ヒスチジン、酢酸、コハク酸、クエン酸、グルタミン酸および／もしくは乳酸などの緩衝液（例えば、５～２０もしくは５～５０ｍＭ）；ポリソルベート（例えば、ＰＳ２０もしくはＰＳ８０）、ポリエチレングリコールドデシルエーテル、ポロキサマー、４－（ｌ，ｌ，３，３－テトラメチルブチル）フェニル－ポリエチレングリコール、アルキルサッカライドもしくはアルキルグリコシドなどの非イオン性界面活性剤、ポリオールもしくはアミノ酸、例えば、ショ糖、トレハロース、ソルビトール、マンニトール、グリセリン、プロリン、アルギニン、メチオニン、グリシンもしくはリジンなどの等張化剤（tonicifying agent）、製剤は、約３００ｍＯｓｍ／ｋｇの最終浸透圧を有し、塩化物アニオンの濃度は約１０ｍＭ未満であり；ｐＨ５．０～６．５；
（ｇ）酢酸ナトリウム（例えば、１０～１５ｍＭ）；ショ糖（例えば、７％）もしくはトレハロース（例えば、８％）；およびポリソルベート２０（例えば、０．０３％）、ｐＨ５．５；または
（ｈ）１０ｍＭリン酸ナトリウム、４０ｍＭ塩化ナトリウム、５％（ｗ／ｖ）ショ糖、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ６．２；１０ｍＭリン酸ナトリウム、９％（ｗ／ｖ）ショ糖、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ６．２；１０ｍＭリン酸ナトリウム、４０ｍＭ塩化ナトリウム、２％（ｗ／ｖ）プロリン、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ６．２；１０ｍＭリン酸ナトリウム、３％（ｗ／ｖ）プロリン、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ６．２；１０ｍＭリン酸ナトリウム、９％（ｗ／ｖ）トレハロース、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ６．２；１０ｍＭヒスチジン、３％（ｗ／ｖ）プロリン、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ６．２；１０ｍＭヒスチジン、９％（ｗ／ｖ）ショ糖、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ６．２；もしくは１０ｍＭ酢酸、９％（ｗ／ｖ）ショ糖、０．０３％（ｗ／ｖ）ポリソルベート２０、ｐＨ５．２、のいずれか
を含む。
【0065】
投与様式
ＶＥＧＦアンタゴニスト（またはＶＥＧＦアンタゴニストを含む医薬製剤）は、任意の周知の送達システムおよび／または投与方法によって患者に投与することができる。ある特定の実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニストは、眼球、眼球内、硝子体内または結膜下注射によって患者に投与される。他の実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニストは、患者に局所投与によって、例えば、ＶＥＧＦアンタゴニストを含有する点眼剤または他の液体、ゲル、軟膏もしくは液を介して投与することができ、眼に直接適用できる。患者のまたは対象の眼への投与は、患者または対象の眼の組織にＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、アフリベルセプト）を送達するための任意の許容可能な方法（例えば、硝子体内注射）を指す。本発明の一実施形態では、対象のまたは患者の眼への投与は、ＮＰＤＲなどの血管形成眼障害（例えば、本明細書で考察のとおり）を罹患している眼にＶＥＧＦアンタゴニストを送達すること、および場合により、苦しめられていなくてももう一方の眼に送達することを指す。本発明の一実施形態では、投与は３０ゲージ、０．５インチ注射針を備えるシリンジを使用する硝子体内注射である。例えば、本発明の一実施形態では、約５０μｌがＶＥＧＦアンタゴニスト約２ｍｇ（例えば、アフリベルセプト；例えば、アフリベルセプトを含む医薬製剤中、例えば１０ｍＭリン酸ナトリウム、４０ｍＭ塩化ナトリウム、０．０３％ポリソルベート２０および５％ショ糖ｐＨ６．２中の約４０ｍｇ／ｍＬアフリベルセプト）の送達のために硝子体内注射される。本発明の一実施形態では、コンベルセプト、クエン酸、ショ糖、アルギニンおよびポリソルベート２０を含む医薬製剤中のコンベルセプト０．５または２．０ｍｇは、眼に注射される。
ＶＥＧＦアンタゴニスト（またはＶＥＧＦアンタゴニストを含む医薬製剤）は、任意の周知の送達システムおよび／または投与方法によって患者に投与することができる。ある特定の実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニストは、眼球、眼球内、硝子体内または結膜下注射によって患者に投与される。他の実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニストは、患者に局所投与によって、例えば、ＶＥＧＦアンタゴニストを含有する点眼剤または他の液体、ゲル、軟膏もしくは液を介して投与することができ、眼に直接適用できる。患者のまたは対象の眼への投与は、患者または対象の眼の組織にＶＥＧＦアンタゴニスト（例えば、アフリベルセプト）を送達するための任意の許容可能な方法（例えば、硝子体内注射）を指す。本発明の一実施形態では、対象のまたは患者の眼への投与は、ＮＰＤＲなどの血管形成眼障害（例えば、本明細書で考察のとおり）を罹患している眼にＶＥＧＦアンタゴニストを送達すること、および場合により、苦しめられていなくてももう一方の眼に送達することを指す。本発明の一実施形態では、投与は３０ゲージ、０．５インチ注射針を備えるシリンジを使用する硝子体内注射である。例えば、本発明の一実施形態では、約５０μｌがＶＥＧＦアンタゴニスト約２ｍｇ（例えば、アフリベルセプト；例えば、アフリベルセプトを含む医薬製剤中、例えば１０ｍＭリン酸ナトリウム、４０ｍＭ塩化ナトリウム、０．０３％ポリソルベート２０および５％ショ糖ｐＨ６．２中の約４０ｍｇ／ｍＬアフリベルセプト）の送達のために硝子体内注射される。本発明の一実施形態では、コンベルセプト、クエン酸、ショ糖、アルギニンおよびポリソルベート２０を含む医薬製剤中のコンベルセプト０．５または２．０ｍｇは、眼に注射される。
【0066】
他の可能な投与の経路として、例えば、皮内、筋肉内、腹腔内、静脈内、皮下、鼻腔内、硬膜外および経口が挙げられる。そのような投与の経路が使用される場合、送達は、眼にではなく、皮膚、筋肉組織、腹膜、静脈、皮下組織、鼻腔、硬膜または口腔などの別の組織にである。
【0067】
投与されるＶＥＧＦアンタゴニストの量
処置レジメンの経過にわたって患者の眼に投与されるＶＥＧＦアンタゴニストの各用量（例えばアフリベルセプト例えば０．５ｍｇまたは２ｍｇ）は、同じまたは実質的に同じ量のＶＥＧＦアンタゴニストを含有できる。代替的に、個々の用量に含有されるＶＥＧＦアンタゴニストの量は、処置レジメンの経過にわたって変動する場合がある。例えばある特定の実施形態では、第１の量のＶＥＧＦアンタゴニストは、初回用量において投与され、第２の量のＶＥＧＦアンタゴニストは二次用量において投与され、第３の量のＶＥＧＦアンタゴニストは三次用量において投与される。本発明は、個々の用量に含有されるＶＥＧＦアンタゴニストの量が経時的に増加する（例えば、続く各用量が最後のものより多いＶＥＧＦアンタゴニストを含有する）、経時的に減少する（例えば、続く各用量が最後のものより少ないＶＥＧＦアンタゴニストを含有する）、最初に増加し次に減少する、最初に減少し次に増加する、または投与レジメンの経過を通じて同じままである投薬スキームを検討する。
処置レジメンの経過にわたって患者の眼に投与されるＶＥＧＦアンタゴニストの各用量（例えばアフリベルセプト例えば０．５ｍｇまたは２ｍｇ）は、同じまたは実質的に同じ量のＶＥＧＦアンタゴニストを含有できる。代替的に、個々の用量に含有されるＶＥＧＦアンタゴニストの量は、処置レジメンの経過にわたって変動する場合がある。例えばある特定の実施形態では、第１の量のＶＥＧＦアンタゴニストは、初回用量において投与され、第２の量のＶＥＧＦアンタゴニストは二次用量において投与され、第３の量のＶＥＧＦアンタゴニストは三次用量において投与される。本発明は、個々の用量に含有されるＶＥＧＦアンタゴニストの量が経時的に増加する（例えば、続く各用量が最後のものより多いＶＥＧＦアンタゴニストを含有する）、経時的に減少する（例えば、続く各用量が最後のものより少ないＶＥＧＦアンタゴニストを含有する）、最初に増加し次に減少する、最初に減少し次に増加する、または投与レジメンの経過を通じて同じままである投薬スキームを検討する。
【0068】
各用量において患者の眼に投与されるＶＥＧＦアンタゴニストの量（例えばアフリベルセプトまたはコンベルセプトの例えば０．５ｍｇまたは２ｍｇ）は、大部分の場合において治療有効量である。本明細書において使用される、句「治療有効量」は、血管形成眼障害の１つまたはそれ以上の症状または兆候において検出可能な改善をもたらすＶＥＧＦアンタゴニストの用量または、血管形成眼障害の進行を阻害、予防、減速または遅らせるＶＥＧＦアンタゴニストの用量を意味する。抗ＶＥＧＦ抗体またはＶＥＧＦＲ１Ｒ２－ＦｃΔＣ１（ａ）などのＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子の場合では、治療有効量は抗体または受容体ベースのキメラ分子約０．０５ｍｇから約５ｍｇ、例えば、約０．０５ｍｇ、約０．１ｍｇ、約０．１５ｍｇ、約０．２ｍｇ、約０．２５ｍｇ、約０．３ｍｇ、約０．３５ｍｇ、約０．４ｍｇ、約０．４５ｍｇ、約０．５ｍｇ、約０．５５ｍｇ、約０．６ｍｇ、約０．６５ｍｇ、約０．７ｍｇ、約０．７５ｍｇ、約０．８ｍｇ、約０．８５ｍｇ、約０．９ｍｇ、約１．０ｍｇ、約１．０５ｍｇ、約１．１ｍｇ、約１．１５ｍｇ、約１．２ｍｇ、約１．２５ｍｇ、約１．３ｍｇ、約１．３５ｍｇ、約１．４ｍｇ、約１．４５ｍｇ、約１．５ｍｇ、約１．５５ｍｇ、約１．６ｍｇ、約１．６５ｍｇ、約１．７ｍｇ、約１．７５ｍｇ、約１．８ｍｇ、約１．８５ｍｇ、約１．９ｍｇ、約２．０ｍｇ、約２．０５ｍｇ、約２．１ｍｇ、約２．１５ｍｇ、約２．２ｍｇ、約２．２５ｍｇ、約２．３ｍｇ、約２．３５ｍｇ、約２．４ｍｇ、約２．４５ｍｇ、約２．５ｍｇ、約２．５５ｍｇ、約２．６ｍｇ、約２．６５ｍｇ、約２．７ｍｇ、約２．７５ｍｇ、約２．８ｍｇ、約２．８５ｍｇ、約２．９ｍｇ、約３．０ｍｇ、約３．５ｍｇ、約４．０ｍｇ、約４．５ｍｇまたは約５．０ｍｇであり得る。
【0069】
個々の用量に含有されるＶＥＧＦアンタゴニストの量は、患者体重１キログラムあたりの抗体のミリグラム数（すなわち、ｍｇ／ｋｇ）で表される。例えばＶＥＧＦアンタゴニストは、患者体重の約０．０００１から約１０ｍｇ／ｋｇの用量で患者に投与される。
【0070】
処置集団および効能
本発明の方法は、血管形成眼障害を有すると診断された、またはそれに苦しめられるリスクがある患者における血管形成眼障害を処置するために有用である。全般的に本発明の方法は、処置レジメン開始の（「０週目」に投与された初回用量から）１０４週間以内に、例えば１６週目の終わりまで、２４週目の終わりまで、３２週目の終わりまで、４０週目の終わりまで、４８週目の終わりまで、５２週目の終わりまで、５６週目の終わりまでなどで効能を実証する。
本発明の方法は、血管形成眼障害を有すると診断された、またはそれに苦しめられるリスクがある患者における血管形成眼障害を処置するために有用である。全般的に本発明の方法は、処置レジメン開始の（「０週目」に投与された初回用量から）１０４週間以内に、例えば１６週目の終わりまで、２４週目の終わりまで、３２週目の終わりまで、４０週目の終わりまで、４８週目の終わりまで、５２週目の終わりまで、５６週目の終わりまでなどで効能を実証する。
【0071】
本発明の一実施形態では、ＤＲ、ＰＤＲ、ＮＰＤＲ、ＡＭＤ、ＣＲＶＯおよびＤＭＥなどの血管形成眼障害を処置するための方法の文脈では、「効能」は処置の開始から患者が：
・ 早期処置糖尿病網膜症研究（ＥＴＤＲＳ）視力チャートでの１５（例えば、１４、１３、１２、１１、１０、９、８、７、６、５、４、３、２もしくは１）文字以下の喪失；
・ ＥＴＤＲＳチャートでの１つまたはそれ以上（例えば１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１以上）の文字の上昇；
・ ＤＲＳＳスコアでの維持もしくは改善、例えばＤＲＳＳにおける２もしくは３ステップまでの低減；
・ 視力を脅かす合併症（ＶＴＣ）および／もしくは失明および／もしくは中央部を含む糖尿病黄斑浮腫の発症の低減もしくは予防；ならびに／または
・ 中心網膜厚の低減もしくは維持；
を示し、
例えば、そのような目標の１つまたはそれ以上が処置開始の約２４または５２週間以内に達成される
ことを意味する。
・ 早期処置糖尿病網膜症研究（ＥＴＤＲＳ）視力チャートでの１５（例えば、１４、１３、１２、１１、１０、９、８、７、６、５、４、３、２もしくは１）文字以下の喪失；
・ ＥＴＤＲＳチャートでの１つまたはそれ以上（例えば１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１以上）の文字の上昇；
・ ＤＲＳＳスコアでの維持もしくは改善、例えばＤＲＳＳにおける２もしくは３ステップまでの低減；
・ 視力を脅かす合併症（ＶＴＣ）および／もしくは失明および／もしくは中央部を含む糖尿病黄斑浮腫の発症の低減もしくは予防；ならびに／または
・ 中心網膜厚の低減もしくは維持；
を示し、
例えば、そのような目標の１つまたはそれ以上が処置開始の約２４または５２週間以内に達成される
ことを意味する。
【0072】
パッケージ
本発明の一態様は：
薬物容器；および
患者の眼に、
ＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子であるＶＥＧＦアンタゴニスト約２ｍｇの
（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量、または
（ｉｉ）３または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量；
の薬物を投与することによる薬物の使用を示す、処置を必要とする患者において糖尿病網膜症を処置するまたは予防するために薬物を使用することについての説明書
を含むパッケージである。
本発明の一態様は：
薬物容器；および
患者の眼に、
ＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子であるＶＥＧＦアンタゴニスト約２ｍｇの
（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量、または
（ｉｉ）３または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量；
の薬物を投与することによる薬物の使用を示す、処置を必要とする患者において糖尿病網膜症を処置するまたは予防するために薬物を使用することについての説明書
を含むパッケージである。
【0073】
本発明の別の態様は、
ＶＥＧＦアンタゴニストは、
（ｉ）（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素を含む；
（ｉｉ）（１）第１のＶＥＧＦ受容体のイムノグロブリン様（Ｉｇ）ドメイン２および（２）第２のＶＥＧＦ受容体のＩｇドメイン３、および（３）多量体化構成要素を含む；
（ｉｉｉ）アフリベルセプトである；または
（ｉｖ）コンベルセプトである、
パッケージである。
ＶＥＧＦアンタゴニストは、
（ｉ）（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素を含む；
（ｉｉ）（１）第１のＶＥＧＦ受容体のイムノグロブリン様（Ｉｇ）ドメイン２および（２）第２のＶＥＧＦ受容体のＩｇドメイン３、および（３）多量体化構成要素を含む；
（ｉｉｉ）アフリベルセプトである；または
（ｉｖ）コンベルセプトである、
パッケージである。
【0074】
本発明の別の態様は、説明書は薬物が硝子体内注射によって投与されることを示すパッケージである。
【0075】
本発明の別の態様は、説明書は薬物が３または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の用量で投与されることを示すパッケージである。
【0076】
本発明の別の態様は、説明書は薬物が３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量で投与され、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始することを示すパッケージである。
【0077】
本発明の別の態様は、説明書は薬物が８週間ごとに１用量投与されることを示すパッケージである。
【0078】
本発明の態様は：
薬物容器；および
患者の眼に、
ＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子であるＶＥＧＦアンタゴニスト約２ｍｇの
（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量、または
（ｉｉ）３または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量；
の薬物を投与することによる薬物の使用を示す、処置を必要とする患者において増殖性糖尿病網膜症を処置するまたは予防するために薬物を使用することについての説明書
を含むパッケージである。
薬物容器；および
患者の眼に、
ＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子であるＶＥＧＦアンタゴニスト約２ｍｇの
（ｉ）３回の月用量、それに続く１６週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量であって、最初の二次用量は３回目の月用量の８週間後（１６週目）に開始する、用量、または
（ｉｉ）３または５回の月用量、それに続く８週間ごとの１回またはそれ以上の二次用量；
の薬物を投与することによる薬物の使用を示す、処置を必要とする患者において増殖性糖尿病網膜症を処置するまたは予防するために薬物を使用することについての説明書
を含むパッケージである。
【0079】
本発明の別の態様は、ＶＥＧＦアンタゴニストは、
（ｉ）（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素を含む；
（ｉｉ）（１）第１のＶＥＧＦ受容体のイムノグロブリン様（Ｉｇ）ドメイン２および（２）第２のＶＥＧＦ受容体のＩｇドメイン３、および（３）多量体化構成要素を含む；
（ｉｉｉ）アフリベルセプトである；または
（ｉｖ）コンベルセプトである、
パッケージである。
（ｉ）（１）配列番号２のアミノ酸２７から１２９を含むＶＥＧＦＲ１構成要素；（２）配列番号２のアミノ酸１３０～２３１を含むＶＥＧＦＲ２構成要素；および（３）配列番号２のアミノ酸２３２～４５７を含む多量体化構成要素を含む；
（ｉｉ）（１）第１のＶＥＧＦ受容体のイムノグロブリン様（Ｉｇ）ドメイン２および（２）第２のＶＥＧＦ受容体のＩｇドメイン３、および（３）多量体化構成要素を含む；
（ｉｉｉ）アフリベルセプトである；または
（ｉｖ）コンベルセプトである、
パッケージである。
【0080】
実施例
続く実施例は、本発明の方法および組成物をどのように作り、使用するかの完全な開示および記載を当業者に提供するために提示され、本発明者らが本発明者らの発明とみなすものの範囲を限定することを意図しない。使用される数値（例えば、量、温度など）に関して精度を保証するための努力はなされたが、いくらかの実験誤差および偏差は説明されるべきである。他に示されない限り、割合は重量部であり、分子量は平均分子量であり、温度は摂氏温度であり、圧力は大気圧であるまたは大気圧付近である。
続く実施例は、本発明の方法および組成物をどのように作り、使用するかの完全な開示および記載を当業者に提供するために提示され、本発明者らが本発明者らの発明とみなすものの範囲を限定することを意図しない。使用される数値（例えば、量、温度など）に関して精度を保証するための努力はなされたが、いくらかの実験誤差および偏差は説明されるべきである。他に示されない限り、割合は重量部であり、分子量は平均分子量であり、温度は摂氏温度であり、圧力は大気圧であるまたは大気圧付近である。
【0081】
下に記載のすべての実施例において使用される例示的ＶＥＧＦアンタゴニストは（他に示さない限り）、２個の機能性ＶＥＧＦ結合単位を有する二量体分子である。各機能性結合単位は、ＶＥＧＦＲ２由来のＩｇドメイン３に融合されたＶＥＧＦＲ１由来のＩｇドメイン２から構成され、次にヒトＩｇＧ１ Ｆｃドメインのヒンジ領域に融合される（ＶＥＧＦＲ１Ｒ２－ＦｃΔＣ１（ａ）；配列番号１によってコードされている）。このＶＥＧＦアンタゴニストは、以下の本実施例において「ＶＥＧＦＴ」と称される。続く実施例の目的のために、「毎月」投薬は、４週間ごとに１回の投薬と等価である。
【実施例1】
【0082】
血管新生ＡＭＤを有する対象での硝子体内投与されたＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子（ＶＥＧＦＴ）の第Ｉ相臨床試験
本第Ｉ相試験では、血管新生ＡＭＤを有する対象２１名は、ＶＥＧＦＴの単一硝子体内（ＩＶＴ）用量を受けた。対象３名の５つの群は、ＶＥＧＦＴ ０．０５、０．１５、０．５、２または４ｍｇのいずれかをそれぞれ受け、対象６名の６番目の群は１ｍｇを受けた。試験薬に関して重篤な有害事象はなく、同定可能な眼球内炎は報告されなかった。予備的な結果は、ＶＥＧＦＴの注射に続いて、６週間を通じて維持された中心窩厚（foveal thickness）および黄斑体積（macular volume）における急な減少が観察されたことを示した。すべての投与群にわたって４３日目に、光干渉断層撮影（ＯＣＴ）での過剰な網膜厚の平均［過剰な網膜厚＝（網膜厚－１７９μ）］は、急速黄斑スキャン（Fast Macular Scan）による評価で１１９μから２７μに、単回後極スキャン（single Posterior Pole scan）を使用して１９４μから６０μに低減した。最高矯正視力（ＢＣＶＡ）における平均増加は、４．７５文字であり、ＢＣＶＡは、９５％の対象において安定していたまたは改善した。２つの高用量群（２および４ｍｇ）では、対象６名の内３名は、≧３ラインの改善を実証してＢＣＶＡにおける平均増加は１３．５文字であった。
本第Ｉ相試験では、血管新生ＡＭＤを有する対象２１名は、ＶＥＧＦＴの単一硝子体内（ＩＶＴ）用量を受けた。対象３名の５つの群は、ＶＥＧＦＴ ０．０５、０．１５、０．５、２または４ｍｇのいずれかをそれぞれ受け、対象６名の６番目の群は１ｍｇを受けた。試験薬に関して重篤な有害事象はなく、同定可能な眼球内炎は報告されなかった。予備的な結果は、ＶＥＧＦＴの注射に続いて、６週間を通じて維持された中心窩厚（foveal thickness）および黄斑体積（macular volume）における急な減少が観察されたことを示した。すべての投与群にわたって４３日目に、光干渉断層撮影（ＯＣＴ）での過剰な網膜厚の平均［過剰な網膜厚＝（網膜厚－１７９μ）］は、急速黄斑スキャン（Fast Macular Scan）による評価で１１９μから２７μに、単回後極スキャン（single Posterior Pole scan）を使用して１９４μから６０μに低減した。最高矯正視力（ＢＣＶＡ）における平均増加は、４．７５文字であり、ＢＣＶＡは、９５％の対象において安定していたまたは改善した。２つの高用量群（２および４ｍｇ）では、対象６名の内３名は、≧３ラインの改善を実証してＢＣＶＡにおける平均増加は１３．５文字であった。
【実施例2】
【0083】
血管新生ＡＭＤを有する対象に硝子体内投与されたＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子（ＶＥＧＦＴ）の反復用量の第ＩＩ相臨床試験
本研究は、４週間および／または１２週間投薬間隔で検査したＶＥＧＦＴの３つの用量（０．５、２および４ｍｇ）の二重盲検無作為化研究であった。この研究では、以下のとおり５つの処置アームがあった：１）４週間ごとに０．５ｍｇ、２）１２週間ごとに０．５ｍｇ、３）４週間ごとに２ｍｇ、４）１２週間ごとに２ｍｇおよび５）１２週間ごとに４ｍｇ。対象に最初の１２週間は固定間隔で投薬し、その後９ヵ月間について４週間ごとに評価し、その間、追加用量は予め指定した基準に基づいて投与した。次にすべての対象をＶＥＧＦＴの最後の用量の後一年間追跡した。予め計画した中間分析からの予備データは、ＶＥＧＦＴがベースラインと比較した１２週間後の網膜厚における統計的に有意な低減の主要エンドポイントに合致したことを示した（すべての群を合わせて、１３５μの減少、ｐ＜０．０００１）。視力におけるベースラインからの平均変化、研究の重要な二次エンドポイントも、統計的に有意な改善（すべての群を合わせて、５．９文字の増加、ｐ＜０．０００１）を実証した。さらに、単回用量だけを受けた用量群の患者は、１２週間で平均で過剰な網膜厚における減少（ｐ＜０．０００１）および視力における増加（ｐ＝０．０１２）を実証した。薬物に関連する重篤な有害事象はなく、ＶＥＧＦアンタゴニストを用いた処置は、全般に十分に忍容された。最も頻度の高い有害事象は、硝子体内注射に典型的に関連するものであった。
本研究は、４週間および／または１２週間投薬間隔で検査したＶＥＧＦＴの３つの用量（０．５、２および４ｍｇ）の二重盲検無作為化研究であった。この研究では、以下のとおり５つの処置アームがあった：１）４週間ごとに０．５ｍｇ、２）１２週間ごとに０．５ｍｇ、３）４週間ごとに２ｍｇ、４）１２週間ごとに２ｍｇおよび５）１２週間ごとに４ｍｇ。対象に最初の１２週間は固定間隔で投薬し、その後９ヵ月間について４週間ごとに評価し、その間、追加用量は予め指定した基準に基づいて投与した。次にすべての対象をＶＥＧＦＴの最後の用量の後一年間追跡した。予め計画した中間分析からの予備データは、ＶＥＧＦＴがベースラインと比較した１２週間後の網膜厚における統計的に有意な低減の主要エンドポイントに合致したことを示した（すべての群を合わせて、１３５μの減少、ｐ＜０．０００１）。視力におけるベースラインからの平均変化、研究の重要な二次エンドポイントも、統計的に有意な改善（すべての群を合わせて、５．９文字の増加、ｐ＜０．０００１）を実証した。さらに、単回用量だけを受けた用量群の患者は、１２週間で平均で過剰な網膜厚における減少（ｐ＜０．０００１）および視力における増加（ｐ＝０．０１２）を実証した。薬物に関連する重篤な有害事象はなく、ＶＥＧＦアンタゴニストを用いた処置は、全般に十分に忍容された。最も頻度の高い有害事象は、硝子体内注射に典型的に関連するものであった。
【実施例3】
【0084】
血管新生ＡＭＤを有する対象に全身投与されたＶＥＧＦ受容体ベースのキメラ分子（ＶＥＧＦＴ）の第Ｉ相臨床試験
本研究は、血管新生ＡＭＤを有する対象におけるＩＶ輸注によるＶＥＧＦＴのプラセボ対照、逐次群（sequential-group）、用量漸増安全性、忍容性および生体効果試験であった。ＡＭＤに関連する中心窩下脈絡膜血管新生（ＣＮＶ）についての適格性基準に合致した対象８名の群は、０．３、１または３ｍｇ／ｋｇの用量レベルで８週間の期間にわたるＶＥＧＦＴまたはプラセボの４回のＩＶ輸注を受けるように割り当てた。
本研究は、血管新生ＡＭＤを有する対象におけるＩＶ輸注によるＶＥＧＦＴのプラセボ対照、逐次群（sequential-group）、用量漸増安全性、忍容性および生体効果試験であった。ＡＭＤに関連する中心窩下脈絡膜血管新生（ＣＮＶ）についての適格性基準に合致した対象８名の群は、０．３、１または３ｍｇ／ｋｇの用量レベルで８週間の期間にわたるＶＥＧＦＴまたはプラセボの４回のＩＶ輸注を受けるように割り当てた。
【0085】
ＶＥＧＦＴに起因した大部分の有害事象は、重篤度において軽度から中程度であったが、３ｍｇ／ｋｇを用いて処置した対象５名の内２名は、用量規制毒性（ＤＬＴ）を経験した（１名はグレード４の高血圧、１名はグレード２タンパク尿）；したがって、３ｍｇ／ｋｇ用量群のすべての対象を試験に入れなかった。過剰な網膜厚における平均パーセント変化は：１５日目にプラセボ、０．３、１および３ｍｇ／ｋｇ用量群について－１２％、－１０％、－６６％および－６０％（ＡＮＯＶＡ ｐ＜０．０２）、ならびに７１日目にプラセボ、０．３および１ｍｇ／ｋｇ用量群について－５．６％、＋４７．１％および－６３．３％（ＡＮＯＶＡ ｐ＜０．０２）であった。ＶＥＧＦＴを用いて処置した対象におけるＢＣＶＡにおいて数値的な改善があった。このような小さな研究において予想されるとおり、結果は統計的に有意でなかった。
【実施例4】
【0086】
血管新生加齢性黄斑変性症を有する対象での硝子体内ＶＥＧＦＴの反復用量の効能、安全性および忍容性の第ＩＩＩ相臨床試験
Ａ．目的、仮説およびエンドポイント
二並行第ＩＩＩ相臨床試験を加齢性黄斑変性症の血管新生型を有する患者を処置するためのＶＥＧＦＴの使用を調査するために実行した（試験１および試験２）。これらの研究の主な目的は、血管新生ＡＭＤのすべてのサブタイプの対象において中程度視力喪失を予防することにおけるＩＶＴ投与されたＶＥＧＦＴの効能をラニビズマブ（Ｌｕｃｅｎｔｉｓ（登録商標）、Ｇｅｎｅｎｔｅｃｈ、Ｉｎｃ．）と比較して、非劣性パラダイムにおいて評価することであった。
Ａ．目的、仮説およびエンドポイント
二並行第ＩＩＩ相臨床試験を加齢性黄斑変性症の血管新生型を有する患者を処置するためのＶＥＧＦＴの使用を調査するために実行した（試験１および試験２）。これらの研究の主な目的は、血管新生ＡＭＤのすべてのサブタイプの対象において中程度視力喪失を予防することにおけるＩＶＴ投与されたＶＥＧＦＴの効能をラニビズマブ（Ｌｕｃｅｎｔｉｓ（登録商標）、Ｇｅｎｅｎｔｅｃｈ、Ｉｎｃ．）と比較して、非劣性パラダイムにおいて評価することであった。
【0087】
第２の目的は、（ａ）血管新生ＡＭＤのすべてのサブタイプの対象での２年間までの期間についてのＶＥＧＦＴの反復ＩＶＴ投与の安全性および忍容性を評価すること；および（ｂ）血管新生ＡＭＤのすべてのサブタイプの対象での視覚に関連する生活の質（ＱＯＬ）へのＶＥＧＦＴの反復ＩＶＴ投与の効果を評価すること、であった。
【0088】
これらの研究の主要な仮説は、安定したまたは改善したＢＣＶＡ（＜１５文字喪失）を有する、ＶＥＧＦＴを用いて処置した対象の割合が、安定したまたは改善したＢＣＶＡを有するラニビズマブを用いて処置された割合と同様であり、それにより非劣性を実証することであった。
【0089】
これらの研究の主要エンドポイントは、ベースラインと比較して５２週間でのＥＴＤＲＳチャートでの１５文字以上の視力喪失を予防することであった。二次エンドポイントは、以下のとおりであった：（ａ）ＥＴＤＲＳチャートでの文字スコアにおけるベースラインから５２週目での変化；（ｂ）ベースラインから５２週目でのＥＴＤＲＳチャートでの１５文字以上の上昇；（ｃ）ベースラインから５２週目での合計ＮＥＩ ＶＦＱ－２５スコアにおける変化；および（ｄ）ベースラインから５２週目でのＣＮＶ面積における変化。
【0090】
Ｂ．試験設計
各研究のために、対象を４つの投薬レジメン：（１）４週間ごとにＶＥＧＦＴ ２ｍｇを投与（２Ｑ４）；（２）４週間ごとにＶＥＧＦＴ ０．５ｍｇを投与（０．５Ｑ４）；（３）４週間ごとに８週目まで、次に８週間ごとにＶＥＧＦＴ ２ｍｇを投与（試験薬を投与しない中間の４週目来院でのシャム注射を含む（２Ｑ８）；および（４）４週間ごとにラニビズマブ０．５ｍｇを投与（ＲＱ４）、の１つに１：１：１：１の比で無作為に割り当てた。（２Ｑ８）に割り当てた対象は、研究の最初の５２週間の間に、４週間ごとに８週目まで２ｍｇ注射、次に（試験薬が投与されない）中間の４週間来院でのシャム注射を受けた（シャム注射は５２週目に与えられなかった）。
各研究のために、対象を４つの投薬レジメン：（１）４週間ごとにＶＥＧＦＴ ２ｍｇを投与（２Ｑ４）；（２）４週間ごとにＶＥＧＦＴ ０．５ｍｇを投与（０．５Ｑ４）；（３）４週間ごとに８週目まで、次に８週間ごとにＶＥＧＦＴ ２ｍｇを投与（試験薬を投与しない中間の４週目来院でのシャム注射を含む（２Ｑ８）；および（４）４週間ごとにラニビズマブ０．５ｍｇを投与（ＲＱ４）、の１つに１：１：１：１の比で無作為に割り当てた。（２Ｑ８）に割り当てた対象は、研究の最初の５２週間の間に、４週間ごとに８週目まで２ｍｇ注射、次に（試験薬が投与されない）中間の４週間来院でのシャム注射を受けた（シャム注射は５２週目に与えられなかった）。
【0091】
各対象についての研究継続期間は、９６週間に加えて募集期間となるように計画された。最初の５２週間（１年間）について、対象は対象眼に４週間ごとにＩＶＴまたはシャム注射を受けた（シャム注射は５２週目に与えなかった）。研究２年目の間は、対象は４週間ごとに評価され、具体的な投薬基準によって決定された間隔だが少なくとも１２週間ごとに試験薬のＩＶＴ注射を受ける（研究２年目の間、シャム注射は与えられない）。この期間中は、注射は、４週間ごと程度だが１２週間ごとより少ない頻度ではなく以下の基準に従って与える：（ｉ）光干渉断層撮影（ＯＣＴ）によって測定された過去の最低値と比較して≧１００μｍの中心網膜厚における増加；または（ｉｉ）ＯＣＴによって示される液の再発を伴う過去の最良の文字スコアからの少なくとも５ ＥＴＤＲＳ文字の喪失；または（ｉｉｉ）ＯＣＴによって示される新たなもしくは持続的な液体；または（ｉｖ）蛍光眼底造影（ＦＡ）での典型的な血管新生の新たな発生、または新たなもしくは持続性の漏出；または（ｖ）新たな黄斑出血；または（ｖｉ）以前の注射から１２週間の経過。本プトロコールに従って、対象は、少なくとも１２週間ごとに注射を受けなければならない。
【0092】
対象を、４週間間隔で安全性および、４メートルＥＴＤＲＳプロトコールを使用する最高矯正視力（ＢＣＶＡ）について評価した。生活の質（ＱＯＬ）は、ＮＥＩ ＶＦＱ－２５質問票を使用して評価した。ＯＣＴおよびＦＡ試験は定期的に実施した。
【0093】
処置アームあたり対象３００名を目標登録として、対象およそ１２００名を登録した。
【0094】
本研究に適格性であるために、対象はＡＭＤに続発する中心窩下脈絡膜血管新生（ＣＮＶ）を有する必要があった。「中心窩下」ＣＮＶは、ＦＡによって記録された中心窩下血管新生の存在、または、血管造影的に中心窩近傍の位置にあるが、中心窩に影響を与える病変の存在として定義される。対象適格性は、無作為化の前に血管造影的基準に基づいて確認した。
【0095】
一方の眼だけを対象眼として指定した。両眼で適格性基準に合致している対象については、より悪いＶＡを有する眼を対象眼として選択した。両眼が等しいＶＡを有する場合、より透明な水晶体および透光体（ocular media）を有し、中心窩下の瘢痕または地図状萎縮の量が少ない眼を選択した。対象眼を選択するための客観的根拠がない場合、眼球優位性、他の眼球病態および対象優先度などの因子を、選択を行うことにおいて考慮した。
【0096】
両試験についての組み入れ基準は、以下の通りであった：（ｉ）署名されたインフォームドコンセント；（ｉｉ）年齢少なくとも５０歳；（ｉｉｉ）対象眼においてＦＡによって証明された中心窩に影響を与える中心窩近傍病変を含む、ＡＭＤに続発する活動性の主な中心窩下ＣＮＶ病変；（ｉｖ）総病変サイズの少なくとも５０％のＣＮＶ；（ｖ）対象眼における早期処置糖尿病網膜症研究（ＥＴＤＲＳ）最高矯正視力：２０／４０から２０／３２０（７３から２５の文字スコア）；（ｖｉ）すべての来院に自発的で、関与し、再来でき、すべての研究関連手順を完了する；および（ｖｉｉ）インフォームドコンセントフォームを読み、理解し、自発的に署名する（または、視力障害のために読むことができない場合は、インフォームドコンセントを管理する者または家族によって逐語的に読んでもらう）ことができる。
【0097】
両試験についての除外基準は、以下のとおりであった：１．栄養補助食品またはビタミンを除く、血管新生ＡＭＤのための過去の眼球（対象眼における）もしくは全身の処置または手術。２．栄養補助食品またはビタミンを除く、対象眼における血管新生ＡＭＤを処置するための別の治験剤を用いた過去または同時の治療。３．以下の抗ＶＥＧＦ薬剤を用いた過去の処置：（ａ）対象眼における抗ＶＥＧＦ治療を用いた過去の処置は許容されなかった；（ｂ）治験剤（ＦＤＡ認可されていない、例えばベバシズマブ）を用いた僚眼（fellow eye）における抗ＶＥＧＦ治療を用いた過去の処置は、本試験での最初の用量の３ヵ月前までは許容され、そのような処置は試験中は許容されなかった。僚眼における認可された抗ＶＥＧＦ治療を用いた過去の処置は許容された；（ｃ）過去の全身抗ＶＥＧＦ治療、臨床試験におけるまたはＦＤＡ／Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｎａｄａ認可、は、最初の用量の３ヵ月前までだけ許容され、試験中は許容されなかった。４．対象眼においてにＦＡよって評価された全病変サイズ＞１２乳頭面積（disc areas）（３０．５ｍｍ２、血液、瘢痕および血管新生を含む）。５．対象眼において、全病変面積の５０％以上である、または血液が中心窩下にある場合、サイズで乳頭面積の１倍以上であるのいずれかの網膜下出血（血液が中心窩下にある場合、中心窩は可視のＣＮＶによって２７０度囲まれていなければならない）。６．対象眼において全病変の＞５０％を構成する瘢痕または線維化。７．中心窩の中央を含む瘢痕、線維化または萎縮。８．対象眼における黄斑を含む網膜色素上皮の断裂または裂け目の存在。９．対象眼における来院１回目の前４週間以内の硝子体出血の既往歴。１０．対象眼における、病的近視（－８ディオプトリまたはさらに負の等価球面度数または２５ｍｍ以上の眼軸長）、眼球ヒストプラスマ症候群、網膜色素線条、脈絡膜破裂または多発性脈絡膜炎を含むＣＮＶの他の原因の存在。１１．いずれかの眼における、糖尿病網膜症、糖尿病黄斑浮腫またはＡＭＤ以外の網膜を冒す他の血管疾患の既往歴または臨床的証拠。１２．対象眼における過去の硝子体切除術。１３．対象眼における網膜剥離または網膜剥離のための処置もしくは手術の既往歴。１４．対象眼におけるステージ２以上の黄斑孔の既往歴。１５．対象眼における１日目の３ヵ月前以内の眼球内または眼球周囲手術、注射を妨害する可能性が低い限り１日目の１ヵ月前以内に行われていない眼瞼手術を除く。１６．対象眼における過去の線維柱帯切除術または他の濾過手術。１７．対象眼における管理されていない緑内障（抗緑内障薬物療法を用いた処置にも関わらず２５ｍｍＨｇ以上の眼圧として定義される）。１８．いずれかの眼における活動性眼球内炎。１９．いずれかの眼における活動性眼球または眼球周囲感染。２０．いずれかの眼におけるスクリーニング前２週間以内の眼球または眼球周囲感染。２１．いずれかの眼におけるぶどう膜炎の既往歴。２２．いずれかの眼における活動性強膜炎または上強膜炎。２３．いずれかの眼における強膜軟化症の存在または既往歴。２４．対象眼における無後嚢（イットリウム・アルミニウム・ガーネット［ＹＡＧ］後嚢切開術の結果として生じたもの以外）を伴う無水晶体症または偽水晶体。２５．対象眼の領域における過去の放射線治療。２６．対象眼における角膜移植または角膜ジストロフィーの既往歴。２７．視力、安全性の評価または眼底撮影を妨害する可能性がある対象眼における白内障を含む、中間体（media）の顕著な混濁。２８．調査者の意見で、９６週間検査期間中に医薬によるまたは手術での介入のいずれかを必要とする可能性がある対象眼における同時発生的眼球内状態（例えば白内障）。２９．調査者の意見で、眼球内注射の標準的手順から予測されるものを超えて対象へのリスクを増加させる可能性がある、または他に、注射手順または効能もしくは安全性の評価を妨害する可能性がある、対象眼における同時発生的眼球状態。３０．治験薬の使用が禁忌となるまたは試験の結果の解釈に影響するもしくは対象に処置合併症の高いリスクを与える可能性がある、疾患または状態の合理的な疑いを与える他の疾患、代謝機能障害、身体的診査所見または臨床検査所見の既往歴。３１．１日目の１２週間前以内のすべての臨床試験への対象としての参加。３２．１日目の過去３ヵ月間以内における治験剤を用いた全身性または眼球の処置。３３．１日目の過去６ヵ月間以内における全身性または眼球内のいずれかの長時間作用型ステロイドの使用。３４．ポビドンヨウ素へのアレルギーの既往歴。３５．血管造影の注射のためのフルオレセインナトリウムへの既知の重篤なアレルギー。３６．ラニビズマブ（Ｌｕｃｅｎｔｉｓ（登録商標））についてＦＤＡ認可ラベルに表示されたいずれかの禁忌の存在。３７．試験期間を通じて適切な避妊を行う意志がない、妊娠している、授乳中または妊娠可能な女性。適切な避妊手段として、経口避妊薬（スクリーニング前の２回以上の月経周期についての安定的使用）；ＩＵＤ；Ｄｅｐｏ－Ｐｒｏｖｅｒａ（登録商標）；Ｎｏｒｐｌａｎｔ（登録商標）システムインプラント；両側卵管結紮；精管切除術；コンドームまたはペッサリーに加えて避妊用スポンジ、フォームまたはゼリーのいずれか、が挙げられる。
【0098】
対象は、完了／早期中止来院評価を完了するまでは、対象眼における彼らのＡＭＤの処置のために、プロトコールで指定されたＶＥＧＦＴまたはラニビズマブを用いた割り当てられた試験処置以外のいかなる標準的または治験剤も受けることを許容されなかった。これは、対象および／または僚眼を処置する意図で局所的に投与される薬物療法（例えば、ＩＶＴ、局所、強膜近傍または眼窩周囲経路）および全身に投与されるものを含む。
【0099】
研究手順を以下に要約する：
【0100】
最高矯正視力：対象眼および僚眼の視覚機能をＥＴＤＲＳプロトコール（早期処置糖尿病網膜症研究群）を４メートルで使用して評価した。視力試験者は、ＢＣＶＡの一貫した測定を保証すると認証されていた。ＶＡ試験者は、処置割り当てをマスキングされたままであることを求められた。
【0101】
光干渉断層撮影：網膜および病変の特徴を対象眼でのＯＣＴを使用して評価した。スクリーニング来院（来院１）で両眼について画像を記録し、送信した。すべてのＯＣＴ画像は、Ｚｅｉｓｓ Ｓｔｒａｔｕｓ ＯＣＴ（商標）をソフトウェアバージョン３以降と共に使用して記録した。ＯＣＴ画像を、ＯＣＴが必要である来院時にマスキングされた読み取り者によって画像が読み取られる独立のリーディングセンターに送った。すべてのＯＣＴは、ソースドキュメンテーションの一部として施設に電子的に記録保存した。ＯＣＴ画像のサブセットを読み取った。ＯＣＴ技術者は、画像収集における一貫性および品質を保証するようにリーディングセンターによって認証されることを求められた。施設のＯＣＴ技術者が処置割り当てについてマスキングされたままであることを確実にするために十分な努力が行われた。
【0102】
眼底撮影および蛍光眼底造影（ＦＡ）：対象眼の網膜脈管構造の解剖学的状況を眼底検査、眼底撮影およびＦＡによって評価した。スクリーニング来院（来院１）で両眼について眼底検査、眼底撮影およびＦＡを記録し、送信した。眼底および血管造影画像を、マスキングされた読み取り者によって画像が読み取られる独立のリーディングセンターに送った。リーディングセンターは、無作為化の前に血管造影的基準に基づいて対象の適格性を確認した。すべてのＦＡおよび眼底写真をソースドキュメンテーションの一部として施設に記録保存した。写真撮影者は、画像収集における一貫性および品質を保証するようにリーディングセンターによって認証されることを求められた。施設のすべての写真撮影者が処置割り当てについてマスキングされたままであることを確実にするために十分な努力が行われた。
【0103】
視覚関連の生活の質：視覚関連のＱＯＬをインタビュアー管理フォーマットのｔｈｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｅｙｅ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ２５項目視覚機能質問票（ＮＥＩ ＶＦＱ－２５）を使用して評価した。ＮＥＩ ＶＦＱ－２５は、契約したコールセンターで認証された職員によって管理された。スクリーニング来院時に、施設は対象を補助し、コールセンターへの最初の電話を開始し、すべての対象の連絡先情報を回収し、無作為化およびＩＶＴ注射の前に電話で最初のＮＥＩ ＶＦＱ－２５を完了した。すべての続く来院について、コールセンターは対象に電話をかけ、ＩＶＴ注射の前に質問票を完了させた。
【0104】
眼圧：対象眼の眼圧（ＩＯＰ）は、圧平眼圧測定またはＴｏｎｏｐｅｎを使用して測定した。研究を通じて同じＩＯＰ測定法を各対象において使用した。
【0105】
Ｃ．結果の概要（５２週間のデータ）
主要エンドポイント（上に定義された中程度または重度の視力喪失の予防）は、この研究では３つすべてのＶＥＧＦＴ群（２Ｑ４、０．５Ｑ４および２Ｑ８）について合致した。両方の研究からの結果は、表１に要約されている。
主要エンドポイント（上に定義された中程度または重度の視力喪失の予防）は、この研究では３つすべてのＶＥＧＦＴ群（２Ｑ４、０．５Ｑ４および２Ｑ８）について合致した。両方の研究からの結果は、表１に要約されている。
【0106】
【表1】
【0107】
研究１では、ＶＥＧＦＴ ２ｍｇを毎月（２Ｑ４）受けた患者は、ラニビズマブ０．５ｍｇ毎月（ＲＱ４）と比較して５２週目にベースラインに対して視力における統計的に有意に大きな平均改善を達成し（二次エンドポイント）；ＶＥＧＦＴ ２ｍｇ毎月を受けた患者は、月ごとに投薬されたラニビズマブ０．５ｍｇでの平均８．１文字上昇と比較して、平均で１０．９文字上昇した（ｐ＜０．０１）。試験１でのＶＥＧＦＴのすべての他の用量群および試験２でのすべての用量群は、この二次エンドポイントにおいてラニビズマブと統計的に異ならなかった。
【0108】
全般に好ましい安全性プロファイルがＶＥＧＦＴおよびラニビズマブの両方について観察された。眼球の治療下で発現した有害事象の発生は、注射手順、基礎疾患および／または老化に関連する最も頻度の高い事象を含んで両方の試験において４つの処置群すべてにわたって均衡していた。最も頻度の高い眼球の有害事象は、結膜出血、黄斑変性症、眼痛、網膜出血および硝子体浮遊物であった。最も頻度の高い重篤な眼球以外の有害事象は、ウェットＡＭＤについての硝子体内処置を受けた高齢者集団において報告される典型的なものであった；報告された最も頻度の高い事象は、転倒、肺炎、心筋梗塞、心房細動、乳がんおよび急性冠症候群であった。試験アーム内に注目すべき差異はなかった。
【実施例5】
【0109】
糖尿病黄斑浮腫（ＤＭＥ）を有する対象でのＶＥＧＦＴの第ＩＩ相臨床試験
この研究では、黄斑中心の病変（involvement）を含む臨床的に顕著なＤＭＥを有する患者２２１名を無作為化し、患者２１９名を５群にわたる均衡のとれた分布を用いて処置した。対照群はベースラインで黄斑レーザー療法を受けた、患者は反復レーザー処置に適格であったが１６週間間隔を超えない頻度であった。残りの４群は、以下のとおり硝子体内注射によってＶＥＧＦＴを受けた：２つの群は、ＶＥＧＦＴ ０．５または２ｍｇを４週間ごとに１回、１２ヵ月投薬期間を通じて受けた（それぞれ０．５Ｑ４および２Ｑ４）。２つの群は、ＶＥＧＦＴ ２ｍｇの３回の初回用量を４週間ごとに１回（すなわち、ベースラインならびに４および８週目）に受け、続いて５２週目に至るまで８週間ごとに１回投薬（２Ｑ８）もしくは非常に厳密な反復投薬基準を用いて必要なときに（ＰＲＮ）投薬を受けた。ベースラインに対する視力における平均上昇を表２に示す：
この研究では、黄斑中心の病変（involvement）を含む臨床的に顕著なＤＭＥを有する患者２２１名を無作為化し、患者２１９名を５群にわたる均衡のとれた分布を用いて処置した。対照群はベースラインで黄斑レーザー療法を受けた、患者は反復レーザー処置に適格であったが１６週間間隔を超えない頻度であった。残りの４群は、以下のとおり硝子体内注射によってＶＥＧＦＴを受けた：２つの群は、ＶＥＧＦＴ ０．５または２ｍｇを４週間ごとに１回、１２ヵ月投薬期間を通じて受けた（それぞれ０．５Ｑ４および２Ｑ４）。２つの群は、ＶＥＧＦＴ ２ｍｇの３回の初回用量を４週間ごとに１回（すなわち、ベースラインならびに４および８週目）に受け、続いて５２週目に至るまで８週間ごとに１回投薬（２Ｑ８）もしくは非常に厳密な反復投薬基準を用いて必要なときに（ＰＲＮ）投薬を受けた。ベースラインに対する視力における平均上昇を表２に示す：
【0110】
【表2】
【0111】
この研究では、２４週目にＶＥＧＦＴ投与を用いて達成された視力上昇は、１ヵ月おきに２ｍｇ投薬も含んですべてのＶＥＧＦＴ試験群において５２週目の試験完了まで維持されたまたは数値的に改善された。
【0112】
前述の実施例において実証したとおり、血管形成眼障害（例えば、ＡＭＤおよびＤＭＥ）を罹患している患者への８週間ごとに１回の頻度でのＶＥＧＦＴの投与に続く、単回初回用量および４週間離して投与された２回の二次用量は、中程度もしくは重度視力喪失の顕著な予防または視力における改善をもたらした。
【実施例6】
【0113】
ＣＲＶＯに続発する黄斑浮腫を有する無処置患者での無作為化多施設二重盲検臨床試験
この無作為化二重盲検第３相試験では、患者は硝子体内ＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（患者１１４名）またはシャム注射（患者７３名）のいずれかの６回の毎月注射を受けた。２４週目から５２週目にすべての患者は、再処置基準に従って必要なときに（ＰＲＮ）ＶＥＧＦＴ ２ｍｇを受けた。したがって「シャム処置患者」は、０週目から２０週目に至るまで４週間ごとに１回のシャム注射に続いて、２４週目から５２週目に至るまで必要に応じて硝子体内ＶＥＧＦＴを受けた患者を意味する。「ＶＥＧＦＴ処置患者」は、０週目から２０週目に至るまで４週間ごとに１回のＶＥＧＦＴ硝子体内注射に続いて、２４週目から５２週目に至るまで必要に応じて硝子体内ＶＥＧＦＴを受けた患者を意味する。主要エンドポイントは、ベースラインから２４週目に≧１５ ＥＴＤＲＳ文字上昇した患者の割合であった。２４および５２週目での二次視覚的、解剖学的および生活の質ＮＥＩ ＶＦＱ－２５転帰も評価した。
この無作為化二重盲検第３相試験では、患者は硝子体内ＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（患者１１４名）またはシャム注射（患者７３名）のいずれかの６回の毎月注射を受けた。２４週目から５２週目にすべての患者は、再処置基準に従って必要なときに（ＰＲＮ）ＶＥＧＦＴ ２ｍｇを受けた。したがって「シャム処置患者」は、０週目から２０週目に至るまで４週間ごとに１回のシャム注射に続いて、２４週目から５２週目に至るまで必要に応じて硝子体内ＶＥＧＦＴを受けた患者を意味する。「ＶＥＧＦＴ処置患者」は、０週目から２０週目に至るまで４週間ごとに１回のＶＥＧＦＴ硝子体内注射に続いて、２４週目から５２週目に至るまで必要に応じて硝子体内ＶＥＧＦＴを受けた患者を意味する。主要エンドポイントは、ベースラインから２４週目に≧１５ ＥＴＤＲＳ文字上昇した患者の割合であった。２４および５２週目での二次視覚的、解剖学的および生活の質ＮＥＩ ＶＦＱ－２５転帰も評価した。
【0114】
２４週目に、ＶＥＧＦＴ処置患者の５６．１％に対してシャム処置患者の１２．３％がベースラインから≧１５ ＥＴＤＲＳ文字上昇した（Ｐ＜０．０００１）。同様に、５２週目に、ＶＥＧＦＴ処置患者の５５．３％に対してシャム処置患者の３０．１％が≧１５文字上昇した（Ｐ＜０．０１）。５２週目に、ＶＥＧＦＴ処置患者は、平均１６．２文字に対してシャム処置患者は３．８文字上昇した（Ｐ＜０．００１）。平均注射回数は、ＶＥＧＦＴ処置患者について２．７回に対してシャム処置患者について３．９回であった。中心網膜厚における平均変化は、ＶＥＧＦＴ処置患者について－４１３．０μｍに対してシャム処置患者について－３８１．８μｍであった。２４週目に眼球の血管新生を有する患者の割合は、それぞれＶＥＧＦＴ処置患者について０％およびシャム処置患者について６．８％であり；ＶＥＧＦＴ ＰＲＮを受けた後の５２週目では割合は、ＶＥＧＦＴ処置およびシャム処置について０％および６．８％であった。２４週目では、ＶＦＱ－２５合計スコアにおけるベースラインからの平均変化は、ＶＥＧＦＴ－処置およびシャム処置群について７．２対０．７であった；５２週目では、スコアはＶＥＧＦＴ－処置およびシャム処置群について７．５対５．１であった。
【0115】
本実施例は、硝子体内ＶＥＧＦＴ注射２ｍｇを用いる毎月の投薬が２４週目に視力において統計的に有意な改善をもたらし、これが、シャムＰＲＮ処置と比較してＰＲＮ投薬を用いて５２週目に至るまで維持されたことを確認している。ＶＥＧＦＴは全般的に十分に忍容され、全般に好ましい安全プロファイルを有した。
【実施例7】
【0116】
投薬レジメン
本発明の範囲内の投薬レジメンの具体的な非限定的例は以下のとおりである：
本発明の範囲内の投薬レジメンの具体的な非限定的例は以下のとおりである：
【0117】
４週間ごと（毎月）に１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．０５ｍＬ）
【0118】
最初の８週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、８週間ごとに１回の硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0119】
最初の８週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、（医師または他の認定された医療従事者によって評価された）視覚および／または解剖学的転帰に基づいて少ない頻度ベースでの硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0120】
最初の８週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、（医師または他の認定された医療従事者によって評価された）視覚および／または解剖学的転帰に基づいて必要なときに（ＰＲＮ）投与される硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0121】
最初の１２週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、８週間ごとに１回の硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0122】
最初の１２週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、（医師または他の認定された医療従事者によって評価された）視覚および／または解剖学的転帰に基づいて少ない頻度ベースでの硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0123】
最初の１２週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、（医師または他の認定された医療従事者によって評価された）視覚および／または解剖学的転帰に基づいて必要なときに（ＰＲＮ）投与される硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0124】
最初の１６週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、８週間ごとに１回の硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0125】
最初の１６週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、（医師または他の認定された医療従事者によって評価された）視覚および／または解剖学的転帰に基づいて少ない頻度ベースでの硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0126】
最初の１６週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、（医師または他の認定された医療従事者によって評価された）視覚および／または解剖学的転帰に基づいて必要なときに（ＰＲＮ）投与される硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0127】
最初の２０週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、８週間ごとに１回の硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0128】
最初の２０週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、（医師または他の認定された医療従事者によって評価された）視覚および／または解剖学的転帰に基づいて少ない頻度ベースでの硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0129】
最初の２０週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、（医師または他の認定された医療従事者によって評価された）視覚および／または解剖学的転帰に基づいて必要なときに（ＰＲＮ）投与される硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0130】
最初の２４週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、８週間ごとに１回の硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0131】
最初の２４週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、（医師または他の認定された医療従事者によって評価された）視覚および／または解剖学的転帰に基づいて少ない頻度ベースでの硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0132】
最初の２４週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、（医師または他の認定された医療従事者によって評価された）視覚および／または解剖学的転帰に基づいて必要なときに（ＰＲＮ）投与される硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0133】
最初の２８週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、８週間ごとに１回の硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0134】
最初の２８週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、（医師または他の認定された医療従事者によって評価された）視覚および／または解剖学的転帰に基づいて少ない頻度ベースでの硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0135】
最初の２８週間について４週間ごとに１回の硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．５ｍＬ）に続く、（医師または他の認定された医療従事者によって評価された）視覚および／または解剖学的転帰に基づいて必要なときに（ＰＲＮ）投与される硝子体内注射を介する２ｍｇ（０．０５ｍＬ）。
【0136】
単回初回用量として硝子体内注射によって投与されるＶＥＧＦＴ ２ｍｇ（０．０５ｍＬ）に続く、（医師または他の認定された医療従事者によって評価された）視覚および／または解剖学的転帰に基づいて必要なときに（ＰＲＮ）投与される追加用量。
【0137】
上に記載の投薬レジメンの変更は、当業者によって理解され、本発明の範囲内である。例えば患者に投与されるＶＥＧＦＴの量および／または製剤の体積は、患者の特徴、疾患の重症度および医師または他の認定された医療従事者による他の診断評価に基づいて変更される場合がある。
【0138】
前述のいずれの投与レジメンも、例えば加齢性黄斑変性症（例えば、ウェットＡＭＤ、滲出性ＡＭＤなど）、網膜静脈閉塞症（ＲＶＯ）、網膜中心静脈閉塞症（ＣＲＶＯ；例えば、ＣＲＶＯに続く黄斑浮腫）、網膜静脈分枝閉塞症（ＢＲＶＯ）、糖尿病黄斑浮腫（ＤＭＥ）、脈絡膜血管新生（ＣＮＶ；例えば、近視性ＣＮＶ）、虹彩血管新生、血管新生緑内障、緑内障での手術後線維症、増殖性硝子体網膜症（ＰＶＲ）、視神経乳頭血管新生、角膜血管新生、網膜血管新生、硝子体血管新生、パンヌス、翼状片、血管性網膜症などの処置のために使用できる。
【実施例8】
【0139】
中等度から重度ＮＰＤＲ（ＰＡＮＯＲＡＭＡ）を有する患者における硝子体内ＩＡＩの効能および安全性の第３相二重盲検無作為化試験－２４および５２週目結果
これは、中等度から重度の非増殖性糖尿病網膜症（ＮＰＤＲ）の改善のためのＩＶＴ（硝子体内注射）アフリベルセプト（ＩＡＩ）の効能および安全性の第３相二重盲検無作為化試験であった。これらのデータは、２４週間および５２週間後に達成された結果に関する。
これは、中等度から重度の非増殖性糖尿病網膜症（ＮＰＤＲ）の改善のためのＩＶＴ（硝子体内注射）アフリベルセプト（ＩＡＩ）の効能および安全性の第３相二重盲検無作為化試験であった。これらのデータは、２４週間および５２週間後に達成された結果に関する。
【0140】
適格な患者を３つの処置群の１つに１：１：１の無作為化スキームで登録し、患者の糖尿病網膜症重症度スケール（ＤＲＳＳ）スコア（レベル４７対レベル５３）に基づいて層別化した（図５および図６を参照されたい）。１つの眼だけを対象眼として選択した。
【0141】
試験設計
試験の一次評価項目は、２４週目では２Ｑ８および２Ｑ１６群を合わせて、５２週目では各群に分けて、ＤＲＳＳでベースラインから≧２ステップ改善した患者の割合である。
試験の一次評価項目は、２４週目では２Ｑ８および２Ｑ１６群を合わせて、５２週目では各群に分けて、ＤＲＳＳでベースラインから≧２ステップ改善した患者の割合である。
【0142】
患者を効能（４メートル早期処置糖尿病網膜症研究［ＥＴＤＲＳ］プロトコールを使用する最高矯正視力［ＢＣＶＡ］、スペクトラルドメイン光干渉断層撮影［ＳＤ ＯＣＴ］および蛍光眼底造影［ＦＡ］／眼底撮影［ＦＰ］）について、ならびに眼球および全身性の安全性（眼科検査、視野検査および臨床検査評価を含む）について１００週目に至るまで評価する。
【0143】
二次評価項目も５２週目に検査し、以下のとおりである：
（１）５２週目に至るまでに糖尿病網膜症による視力を脅かす合併症（ＶＴＣ）を発症した患者の割合。視力を脅かす合併症は、ＰＤＲ（ＰＤＲによると考えられる硝子体出血または牽引性網膜剥離を有する患者を含む）およびＡＳＮＶの複合転帰として定義される。ＡＳＮＶは、虹彩の血管新生（少なくとも２累積クロックアワー）および／または虹彩角膜角の明確な血管新生として定義される。
（２）５２週目に至るまでにＣＩ ＤＭＥを発症した患者の割合。
（３）５２週目に至るまでの視力を脅かす合併症を発症するまでの期間。
（４）５２週目に至るまでのＣＩ ＤＭＥ（中央部を含むＤＭＥ）の発症までの期間。
（５）５２週目に至るまでにＰＲＰ（汎網膜光凝固）を受けた患者の割合、エンドレーザーを用いた硝子体切除術を受けた患者を含む。
（６）５２週目でのベースラインからのＢＣＶＡにおける変化についての曲線下面積（ＡＵＣ）。
（１）５２週目に至るまでに糖尿病網膜症による視力を脅かす合併症（ＶＴＣ）を発症した患者の割合。視力を脅かす合併症は、ＰＤＲ（ＰＤＲによると考えられる硝子体出血または牽引性網膜剥離を有する患者を含む）およびＡＳＮＶの複合転帰として定義される。ＡＳＮＶは、虹彩の血管新生（少なくとも２累積クロックアワー）および／または虹彩角膜角の明確な血管新生として定義される。
（２）５２週目に至るまでにＣＩ ＤＭＥを発症した患者の割合。
（３）５２週目に至るまでの視力を脅かす合併症を発症するまでの期間。
（４）５２週目に至るまでのＣＩ ＤＭＥ（中央部を含むＤＭＥ）の発症までの期間。
（５）５２週目に至るまでにＰＲＰ（汎網膜光凝固）を受けた患者の割合、エンドレーザーを用いた硝子体切除術を受けた患者を含む。
（６）５２週目でのベースラインからのＢＣＶＡにおける変化についての曲線下面積（ＡＵＣ）。
【0144】
試験予定表
－２１から－１日目：スクリーニング来院（来院１）
１日目：ベースライン来院（来院２）
２４週目：一次評価項目（２Ｑ８および２Ｑ１６を合わせて）（来院７）
５２週目：一次評価項目（２Ｑ８および２Ｑ１６を別々に）ならびにすべての二次評価項目（来院１１）
１００週目：試験終了（来院１８）
－２１から－１日目：スクリーニング来院（来院１）
１日目：ベースライン来院（来院２）
２４週目：一次評価項目（２Ｑ８および２Ｑ１６を合わせて）（来院７）
５２週目：一次評価項目（２Ｑ８および２Ｑ１６を別々に）ならびにすべての二次評価項目（来院１１）
１００週目：試験終了（来院１８）
【0145】
除外基準：スクリーニング来院時または１日目のいずれかに以下の基準のいずれかに合致した患者は試験から除外した：
（１）対象眼における黄斑の中央を脅かすＤＭＥの存在（中心窩中央から１，０００ミクロン以内）；
（２）臨床検査またはＦＡ（蛍光眼底造影）での網膜血管新生の証拠；
（３）対象眼における過去の局所またはグリッドレーザー光凝固（中心窩中央の１，０００ミクロン以内）または過去のＰＲＰ；
（４）対象眼における過去の全身性抗ＶＥＧＦ処置またはＩＶＴ抗ＶＥＧＦ処置；
（５）対象眼における過去の眼球内ステロイド；１日目より前の１２０日前以内の対象眼における眼球周囲ステロイド；
（６）対象眼における網膜硝子体手術の既往歴；
（７）対象眼における眼圧（ＩＯＰ）≧２５ｍＭ Ｈｇ；
（８）いずれかの眼における活動性感染性眼瞼炎、角膜炎、強膜炎または結膜炎の証拠；
（９）スクリーニング来院の３ヵ月前以内のいずれかの眼におけるすべての眼球内炎または感染；
（１０）対象眼におけるスクリーニング評価で見られる現在のＡＳＮＶ、硝子体出血または牽引性網膜剥離；
（１１）対象眼における眼底および光干渉断層撮影（ＯＣＴ）画像を得るためには不十分な質の透光体；蛍光眼底造影を実施する能力を妨げるフルオレセインへのアレルギー；
（１２）ヘモグロビンＡ１ｃ（ＨｂＡ１ｃ）＞１２％、またはＨｂＡ１ｃが≦１２％である場合に調査者の所見において糖尿病が非管理である；
（１３）血圧の非管理（座位での収縮期＞１６０ｍｍＨｇまたは拡張期＞９５ｍｍＨｇとして定義される）；
（１４）１日目の１８０日前以内の脳血管性発作または心筋梗塞の既往歴；
（１５）腎不全、透析または腎臓の移植歴；
（１６）授乳中またはスクリーニングもしくはベースライン来院時に血清ｈＣＧ／尿妊娠検査陽性である女性；
（１７）調査者の意見で、ＩＶＴ注射の標準的手順から予測されるものを超えて患者へのリスクを増加させる可能性がある、または他に、注射手順をまたは効能もしくは安全性の評価を妨害する可能性がある、対象眼におけるすべての同時発生的眼球状態；
（１８）治験薬の使用が禁忌となるまたは試験の結果の解釈に影響するもしくは患者に処置合併症の高いリスクを与える可能性がある、疾患または状態の合理的な疑いを与える他の疾患、代謝機能障害、身体的診査所見または臨床検査所見の既往歴；
（１９）試験の１日目の１２週間前以内の介入臨床試験への患者としての参加；
（２０）初回用量の前／最初の処置の開始時、試験中および最終用量の後、少なくとも３ヵ月間について適切な避妊を行う意志がない性的に活性な男性＊または妊娠可能な女性＊＊。適切な避妊手段として、スクリーニング前の２回以上の月経周期についての経口避妊薬または他の処方医薬避妊薬の安定的使用；子宮内避妊具；両側卵管結紮；精管切除術；コンドームに加えて避妊用スポンジ、フォームもしくはゼリーまたはペッサリーに加えて避妊用スポンジ、フォームもしくはゼリー、が挙げられる。
＊確認された精管切除術を有する男性については避妊は要求されない
＊＊閉経後の女性は、妊娠の可能性を考慮しないようにするために少なくとも１２ヵ月無月経でなければならない。妊娠検査および避妊は、確認された子宮摘出または卵管結紮を有する女性には要求されない。
（２１）腫瘍処置のための全身性抗ＶＥＧＦ処置（すなわち、ベバシズマブ、ｚｉｖ－アフリベルセプト）にある患者（患者が試験中に全身性抗ＶＥＧＦ処置を必要とした場合、患者は離脱する）。
（１）対象眼における黄斑の中央を脅かすＤＭＥの存在（中心窩中央から１，０００ミクロン以内）；
（２）臨床検査またはＦＡ（蛍光眼底造影）での網膜血管新生の証拠；
（３）対象眼における過去の局所またはグリッドレーザー光凝固（中心窩中央の１，０００ミクロン以内）または過去のＰＲＰ；
（４）対象眼における過去の全身性抗ＶＥＧＦ処置またはＩＶＴ抗ＶＥＧＦ処置；
（５）対象眼における過去の眼球内ステロイド；１日目より前の１２０日前以内の対象眼における眼球周囲ステロイド；
（６）対象眼における網膜硝子体手術の既往歴；
（７）対象眼における眼圧（ＩＯＰ）≧２５ｍＭ Ｈｇ；
（８）いずれかの眼における活動性感染性眼瞼炎、角膜炎、強膜炎または結膜炎の証拠；
（９）スクリーニング来院の３ヵ月前以内のいずれかの眼におけるすべての眼球内炎または感染；
（１０）対象眼におけるスクリーニング評価で見られる現在のＡＳＮＶ、硝子体出血または牽引性網膜剥離；
（１１）対象眼における眼底および光干渉断層撮影（ＯＣＴ）画像を得るためには不十分な質の透光体；蛍光眼底造影を実施する能力を妨げるフルオレセインへのアレルギー；
（１２）ヘモグロビンＡ１ｃ（ＨｂＡ１ｃ）＞１２％、またはＨｂＡ１ｃが≦１２％である場合に調査者の所見において糖尿病が非管理である；
（１３）血圧の非管理（座位での収縮期＞１６０ｍｍＨｇまたは拡張期＞９５ｍｍＨｇとして定義される）；
（１４）１日目の１８０日前以内の脳血管性発作または心筋梗塞の既往歴；
（１５）腎不全、透析または腎臓の移植歴；
（１６）授乳中またはスクリーニングもしくはベースライン来院時に血清ｈＣＧ／尿妊娠検査陽性である女性；
（１７）調査者の意見で、ＩＶＴ注射の標準的手順から予測されるものを超えて患者へのリスクを増加させる可能性がある、または他に、注射手順をまたは効能もしくは安全性の評価を妨害する可能性がある、対象眼におけるすべての同時発生的眼球状態；
（１８）治験薬の使用が禁忌となるまたは試験の結果の解釈に影響するもしくは患者に処置合併症の高いリスクを与える可能性がある、疾患または状態の合理的な疑いを与える他の疾患、代謝機能障害、身体的診査所見または臨床検査所見の既往歴；
（１９）試験の１日目の１２週間前以内の介入臨床試験への患者としての参加；
（２０）初回用量の前／最初の処置の開始時、試験中および最終用量の後、少なくとも３ヵ月間について適切な避妊を行う意志がない性的に活性な男性＊または妊娠可能な女性＊＊。適切な避妊手段として、スクリーニング前の２回以上の月経周期についての経口避妊薬または他の処方医薬避妊薬の安定的使用；子宮内避妊具；両側卵管結紮；精管切除術；コンドームに加えて避妊用スポンジ、フォームもしくはゼリーまたはペッサリーに加えて避妊用スポンジ、フォームもしくはゼリー、が挙げられる。
＊確認された精管切除術を有する男性については避妊は要求されない
＊＊閉経後の女性は、妊娠の可能性を考慮しないようにするために少なくとも１２ヵ月無月経でなければならない。妊娠検査および避妊は、確認された子宮摘出または卵管結紮を有する女性には要求されない。
（２１）腫瘍処置のための全身性抗ＶＥＧＦ処置（すなわち、ベバシズマブ、ｚｉｖ－アフリベルセプト）にある患者（患者が試験中に全身性抗ＶＥＧＦ処置を必要とした場合、患者は離脱する）。
【0146】
処置レジメン：３つの処置群は、１日目から４８週目にスケジュールされた以下の投薬レジメンを有する：
【0147】
２Ｑ８：アフリベルセプト２ｍｇ Ｑ８ ４８週目まで（５回の初回月用量後）に続く、５２週目以後のアフリベルセプト２ｍｇを用いる柔軟な処置レジメン；
【0148】
２Ｑ１６：アフリベルセプト２ｍｇ Ｑ１６ ９６週目まで（３回の初回月用量および１回のＱ８間隔後）；
【0149】
シャム：シャム注射４週間ごと（Ｑ４）に１６週目までに続くシャム注射Ｑ８ ９６週目まで。
【0150】
本明細書においてデータは、２Ｑ１６投薬群は「群１」を；２Ｑ８投薬群は「群２」としておよびシャム群は「シャム」を指す。
【0151】
【0152】
【0153】
マスキングを維持するために、シャム注射は、２Ｑ８および２Ｑ１６群については患者が９６週目に至るまでの活性注射を受けない処置来院時に、およびシャム群についてはベースラインから９６週目に至るまでのすべての処置来院で実施される。マスキングは研究の終了まで維持される（１００週目）。
【0154】
対象眼でのレスキュー処置：対象眼においてＰＤＲ、ＡＳＮＶまたは中央部を含むＤＭＥ（ＣＩ ＤＭＥ）を発症した患者は、マスキングされた医師によって適切と考えられた場合に処置される。これらの合併症のいずれについても、ＦＰ（眼底撮影）はレスキュー処置が行われる前に実施される。
【0155】
ＣＩ ＤＭＥを発症した患者は、ＩＶＴアフリベルセプトまたはレーザー光凝固を受け、患者の無作為化された処置はもはや受けない。レスキュー処置は、マスキングされた医師またはマスキングされていない医師によって行われる。
【0156】
ＰＤＲおよび／またはＡＳＮＶを発症した患者は、必要に応じてＰＲＰまたはエンドレーザーを用いた硝子体切除術を受けるが、患者の無作為化された処置スケジュールに残る。汎網膜光凝固または外科的介入は、マスキングされた医師またはマスキングされていない医師のいずれかによって行われる。加えて、マスキングされていない医師によって投与されなければならないアフリベルセプトの注射１回を与える。
【0157】
ＤＭＥ、ＡＳＮＶまたはＰＤＲのための処置が行われる場合、患者データは、主要な分析について処置の時点で打ち切られる。
【0158】
研究集団
患者４０２名を登録した。患者集団は、１または２型糖尿病を有し、中等度から重度のＮＰＤＲを有し（黄斑の中央を脅かすＤＭＥを有さない）、ＰＲＰを少なくとも６ヵ月間安全に延期できる男性または女性を含んだ。図５および図６を参照されたい。患者の約７５％は、４７のＤＲＳＳを有し、約２５％は５３のＤＲＳＳを有した。
患者４０２名を登録した。患者集団は、１または２型糖尿病を有し、中等度から重度のＮＰＤＲを有し（黄斑の中央を脅かすＤＭＥを有さない）、ＰＲＰを少なくとも６ヵ月間安全に延期できる男性または女性を含んだ。図５および図６を参照されたい。患者の約７５％は、４７のＤＲＳＳを有し、約２５％は５３のＤＲＳＳを有した。
【0159】
両眼で適格性基準に合致している対象については、より重度のＤＲＳＳスコアを有する眼を対象眼として選択した。両眼が等しいスコアを有する場合、眼球優位性および患者優先度などの因子を、選択を行うことに考慮する。
【0160】
眼球手順（効能および安全性）
最高矯正視力（ＢＣＶＡ）：対象眼および僚眼の視覚機能を、各試験来院時に４メートルでＥＴＤＲＳプロトコール（Ｔｈｅ Ｅａｒｌｙ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｄｉａｂｅｔｉｃ Ｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ Ｓｔｕｄｙ Ｇｒｏｕｐ １９８５）を使用して評価する。視力試験者はＢＣＶＡの一貫した測定を保証すると認証されている。ＶＡ試験者は、処置割り当てをマスキングされたままである。最高矯正視力は、すべての他の眼球手順が実施される前に行われる。
最高矯正視力（ＢＣＶＡ）：対象眼および僚眼の視覚機能を、各試験来院時に４メートルでＥＴＤＲＳプロトコール（Ｔｈｅ Ｅａｒｌｙ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｄｉａｂｅｔｉｃ Ｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ Ｓｔｕｄｙ Ｇｒｏｕｐ １９８５）を使用して評価する。視力試験者はＢＣＶＡの一貫した測定を保証すると認証されている。ＶＡ試験者は、処置割り当てをマスキングされたままである。最高矯正視力は、すべての他の眼球手順が実施される前に行われる。
【0161】
眼圧（ＩＯＰ）：対象眼の眼圧をすべての来院時にＧｏｌｄｍａｎｎ圧平眼圧測定またはＴｏｎｏ ｐｅｎ（商標）を使用して測定する。研究を通じて各対象患者に同じ方法のＩＯＰ測定を使用した。眼圧をマスキングされた医師（または被指名者）によって投薬前（両眼）に、およびマスキングされていない医師（または被指名者）によって投薬およそ３０分後（対象眼）に測定する。
【0162】
細隙灯検査：患者の前眼構造および眼球付属器を各試験来院時の投薬前に両側で細隙灯を使用してマスキングされた調査者によって検査する。
【0163】
隅角鏡検査：患者を虹彩角膜角の血管新生の発症について細隙灯生体顕微鏡と合わせて隅角鏡検査によって評価する。検査は、散瞳剤の適用前に対象眼だけにおいて、または明らかなルベオーシスが存在する場合に実施される。
【0164】
間接眼底検査：患者の後極および末梢網膜を間接眼底検査によってマスキングされた調査者によって各試験来院時の投薬前（両眼）に、およびマスキングされていない調査者によって投薬後（対象眼）に検査する。投薬後評価は、注射（活性薬またはシャム）直後に実施される。
【0165】
眼底撮影（ＦＰ）／蛍光眼底造影（ＦＡ）：網膜脈管構造の解剖学的状況およびＤＲＳＳレベルをＦＡおよびＦＰによって評価する。
【0166】
スペクトラルドメイン光干渉断層撮影（ＳＤ－ＯＣＴ）：網膜の特徴をＳＤ－ＯＣＴを使用して来院ごとに評価する。両眼について画像を記録し、送信する。画像を、マスキングされた読み取り者によって読み取られる独立のリーディングセンターに送る。すべてのＯＣＴは、ソースドキュメンテーションの一部として研究施設に電子的に記録保存する。光干渉断層撮影技術者は、画像収集における一貫性および品質を保証するようにリーディングセンターによって認証される。研究施設のＯＣＴ技術者が処置割り当てについてマスキングされたままであることを確実にするためにあらゆる努力がなされる。
【0167】
視野検査：視野検査は、Ｈｕｍｐｈｒｅｙ Ｖｉｓｕａｌ Ｆｉｅｌｄ Ａｎａｌｙｚｅｒを使用して、この装置を利用できる施設によって対象眼において評価される。技術者は、検査手順の一貫性および品質を保証すると認証される。研究施設の視野技術者が処置割り当てについてマスキングされたままであることを確実にするためにあらゆる努力がなされる。
【0168】
有害事象（ＡＥ）
全体的な安全性を種々の時点での治療下で発現した有害事象（ＴＥＡＥ）、身体的診査、心電図（ＥＣＧ）、バイタルサインならびに臨床的安全性臨床検査（血液学、血液化学、ヘモグロビン Ａ１ｃ［ＨｂＡ１ｃ］および検尿）の評価によって評価する。
全体的な安全性を種々の時点での治療下で発現した有害事象（ＴＥＡＥ）、身体的診査、心電図（ＥＣＧ）、バイタルサインならびに臨床的安全性臨床検査（血液学、血液化学、ヘモグロビン Ａ１ｃ［ＨｂＡ１ｃ］および検尿）の評価によって評価する。
【0169】
ＴＥＡＥは、試験薬の最初の投与後で、試験薬（活性またはシャム注射）の最後の投与の３０日後より前に観察または報告される事象（または処置期間中の既存の事象の増悪）として定義される。
【0170】
調査者（または設計者）は、インフォームドコンセントに署名された時点から研究の終了までに生じたすべてのＡＥを記録する。すべての重篤な有害事象（ＳＡＥ）は、試験薬との因果関係の評価に関わらず２４時間以内に報告されなければならない。
【0171】
２４時間以内に報告が必要である他の事象として、試験薬の症候性過剰投薬（予定治療濃度域内の試験薬の意図される用量の少なくとも２倍の偶発的または意図的過剰投薬、ＡＥと関連する場合）および妊娠が挙げられる。
【0172】
ＡＥの重症度は、以下のスケールに従ってグレード分けされる：
【0173】
軽度：患者の正常な機能レベルを顕著に妨害しない。困る場合がある。処方薬は、症状の軽減のために通常は必要でないが、患者の性格により与えられる場合がある。
【0174】
中程度：機能の一部の機能障害を生じるが、健康に有害ではない。不愉快または困惑するものである。症状のための処置が必要である場合がある。
【0175】
重度：機能の顕著な障害または機能不全を生じる、患者の健康に明確に有害である。症状のための処置が与えられる場合があるおよび／または患者は入院する。
【0176】
結果および結論
ＤＲＳＳにおいて≧２－ステップの改善を有する患者の割合は、シャムに対してＩＡＩ群において顕著に大きかった。図８、１９、２１および２２を参照されたい。患者は、シャムに対してＩＡＩ群において≧３－ステップの改善も達成した。図９および３２を参照されたい。
ＤＲＳＳにおいて≧２－ステップの改善を有する患者の割合は、シャムに対してＩＡＩ群において顕著に大きかった。図８、１９、２１および２２を参照されたい。患者は、シャムに対してＩＡＩ群において≧３－ステップの改善も達成した。図９および３２を参照されたい。
【0177】
ＩＡＩは、ＶＴＣおよびＣＩ－ＤＭＥを発症した患者の数を低減した。２４および５２週間で、ＶＴＣおよび／またはＤＭＥを経験した患者の割合を図１０および２３に概説する。各処置群の患者において経時的にＶＴＣまたはＣＩ－ＤＭＥを発症する確率のカプラン－マイヤー分析を図２４および２５に記載する。視力を脅かす合併症（ＶＴＣ）は、増殖性糖尿病網膜症（ＰＤＲ）および前眼部血管新生（ＡＳＮＶ）への進行である。
【0178】
【0179】
効能転帰は、２Ｑ１６（群１）および２Ｑ８（群２）群において同様であった。
【0180】
２４および５２週間での眼球の治療下で発現した有害事象（ＴＥＡＥ）（それぞれ図１３および２８）、２４および５２週間での眼球の重篤なＴＥＡＥ（それぞれ図１４および２９）、２４および５２週間での眼球内炎症（それぞれ図１５および３０）ならびに２４および５２週間での抗血小板薬臨床試験共同研究（ＡＰＴＣ）事象、（それぞれ図１６および３１）ならびに２４週間での死亡（図１７）が提示されている。５２週間で、合計７名が死亡した（シャム処置群において７名およびｑ８ｗ処置群において１名）。（ＡＰＴＣ：Ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ Ｔｒｉａｌｉｓｔｓ’ Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ． Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅ ｏｖｅｒｖｉｅｗ ｏｆ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔ ｔｈｅｒａｐｙ － ＩＩ： Ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｏｆ ｖａｓｃｕｌａｒ ｇｒａｆｔ ｏｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｐａｔｅｎｃｙ ｂｙ ａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｂｒ Ｍｅｄ Ｊ １９９４；３０８：１６８～１７１；およびＡｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ Ｔｒｉａｌｉｓｔｓ’ Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ． Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅ ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｔｒｉａｌｓ ｏｆ ａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｄｅａｔｈ，ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ａｎｄ ｓｔｒｏｋｅ ｉｎ ｈｉｇｈ ｒｉｓｋ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｂｒ Ｍｅｄ Ｊ ２００２；３２４：７１～８６を参照されたい）。
【0181】
配列
配列番号１（１３７７ヌクレオチドを有するＤＮＡ配列）：
ATGGTCAGCTACTGGGACACCGGGGTCCTGCTGTGCGCGCTGCTCAGCTGTCTGCTTCTCACAGGATCTAGTTCCGGAAGTGATACCGGTAGACCTTTCGTAGAGATGTACAGTGAAATCCCCGAAATTATACACATGACTGAAGGAAGGGAGCTCGTCATTCCCTGCCGGGTTACGTCACCTAACATCACTGTTACTTTAAAAAAGTTTCCACTTGACACTTTGATCCCTGATGGAAAACGCATAATCTGGGACAGTAGAAAGGGCTTCATCATATCAAATGCAACGTACAAAGAAATAGGGCTTCTGACCTGTGAAGCAACAGTCAATGGGCATTTGTATAAGACAAACTATCTCACACATCGACAAACCAATACAATCATAGATGTGGTTCTGAGTCCGTCTCATGGAATTGAACTATCTGTTGGAGAAAAGCTTGTCTTAAATTGTACAGCAAGAACTGAACTAAATGTGGGGATTGACTTCAACTGGGAATACCCTTCTTCGAAGCATCAGCATAAGAAACTTGTAAACCGAGACCTAAAAACCCAGTCTGGGAGTGAGATGAAGAAATTTTTGAGCACCTTAACTATAGATGGTGTAACCCGGAGTGACCAAGGATTGTACACCTGTGCAGCATCCAGTGGGCTGATGACCAAGAAGAACAGCACATTTGTCAGGGTCCATGAAAAGGACAAAACTCACACATGCCCACCGTGCCCAGCACCTGAACTCCTGGGGGGACCGTCAGTCTTCCTCTTCCCCCCAAAACCCAAGGACACCCTCATGATCTCCCGGACCCCTGAGGTCACATGCGTGGTGGTGGACGTGAGCCACGAAGACCCTGAGGTCAAGTTCAACTGGTACGTGGACGGCGTGGAGGTGCATAATGCCAAGACAAAGCCGCGGGAGGAGCAGTACAACAGCACGTACCGTGTGGTCAGCGTCCTCACCGTCCTGCACCAGGACTGGCTGAATGGCAAGGAGTACAAGTGCAAGGTCTCCAACAAAGCCCTCCCAGCCCCCATCGAGAAAACCATCTCCAAAGCCAAAGGGCAGCCCCGAGAACCACAGGTGTACACCCTGCCCCCATCCCGGGATGAGCTGACCAAGAACCAGGTCAGCCTGACCTGCCTGGTCAAAGGCTTCTATCCCAGCGACATCGCCGTGGAGTGGGAGAGCAATGGGCAGCCGGAGAACAACTACAAGACCACGCCTCCCGTGCTGGACTCCGACGGCTCCTTCTTCCTCTACAGCAAGCTCACCGTGGACAAGAGCAGGTGGCAGCAGGGGAACGTCTTCTCATGCTCCGTGATGCATGAGGCTCTGCACAACCACTACACGCAGAAGAGCCTCTCCCTGTCTCCGGGTAAATGA
配列番号１（１３７７ヌクレオチドを有するＤＮＡ配列）：
ATGGTCAGCTACTGGGACACCGGGGTCCTGCTGTGCGCGCTGCTCAGCTGTCTGCTTCTCACAGGATCTAGTTCCGGAAGTGATACCGGTAGACCTTTCGTAGAGATGTACAGTGAAATCCCCGAAATTATACACATGACTGAAGGAAGGGAGCTCGTCATTCCCTGCCGGGTTACGTCACCTAACATCACTGTTACTTTAAAAAAGTTTCCACTTGACACTTTGATCCCTGATGGAAAACGCATAATCTGGGACAGTAGAAAGGGCTTCATCATATCAAATGCAACGTACAAAGAAATAGGGCTTCTGACCTGTGAAGCAACAGTCAATGGGCATTTGTATAAGACAAACTATCTCACACATCGACAAACCAATACAATCATAGATGTGGTTCTGAGTCCGTCTCATGGAATTGAACTATCTGTTGGAGAAAAGCTTGTCTTAAATTGTACAGCAAGAACTGAACTAAATGTGGGGATTGACTTCAACTGGGAATACCCTTCTTCGAAGCATCAGCATAAGAAACTTGTAAACCGAGACCTAAAAACCCAGTCTGGGAGTGAGATGAAGAAATTTTTGAGCACCTTAACTATAGATGGTGTAACCCGGAGTGACCAAGGATTGTACACCTGTGCAGCATCCAGTGGGCTGATGACCAAGAAGAACAGCACATTTGTCAGGGTCCATGAAAAGGACAAAACTCACACATGCCCACCGTGCCCAGCACCTGAACTCCTGGGGGGACCGTCAGTCTTCCTCTTCCCCCCAAAACCCAAGGACACCCTCATGATCTCCCGGACCCCTGAGGTCACATGCGTGGTGGTGGACGTGAGCCACGAAGACCCTGAGGTCAAGTTCAACTGGTACGTGGACGGCGTGGAGGTGCATAATGCCAAGACAAAGCCGCGGGAGGAGCAGTACAACAGCACGTACCGTGTGGTCAGCGTCCTCACCGTCCTGCACCAGGACTGGCTGAATGGCAAGGAGTACAAGTGCAAGGTCTCCAACAAAGCCCTCCCAGCCCCCATCGAGAAAACCATCTCCAAAGCCAAAGGGCAGCCCCGAGAACCACAGGTGTACACCCTGCCCCCATCCCGGGATGAGCTGACCAAGAACCAGGTCAGCCTGACCTGCCTGGTCAAAGGCTTCTATCCCAGCGACATCGCCGTGGAGTGGGAGAGCAATGGGCAGCCGGAGAACAACTACAAGACCACGCCTCCCGTGCTGGACTCCGACGGCTCCTTCTTCCTCTACAGCAAGCTCACCGTGGACAAGAGCAGGTGGCAGCAGGGGAACGTCTTCTCATGCTCCGTGATGCATGAGGCTCTGCACAACCACTACACGCAGAAGAGCCTCTCCCTGTCTCCGGGTAAATGA
【0182】
配列番号２（４５８アミノ酸を有するポリペプチド配列）：
MVSYWDTGVLLCALLSCLLLTGSSSGSDTGRPFVEMYSEIPEIIHMTEGRELVIPCRVTSPNITVTLKKFPLDTLIPDGKRIIWDSRKGFIISNATYKEIGLLTCEATVNGHLYKTNYLTHRQTNTIIDVVLSPSHGIELSVGEKLVLNCTARTELNVGIDFNWEYPSSKHQHKKLVNRDLKTQSGSEMKKFLSTLTIDGVTRSDQGLYTCAASSGLMTKKNSTFVRVHEKDKTHTCPPCPAPELLGGPSVFLFPPKPKDTLMISRTPEVTCVVVDVSHEDPEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPREEQYNSTYRVVSVLTVLHQDWLNGKEYKCKVSNKALPAPIEKTISKAKGQPREPQVYTLPPSRDELTKNQVSLTCLVKGFYPSDIAVEWESNGQPENNYKTTPPVLDSDGSFFLYSKLTVDKSRWQQGNVFSCSVMHEALHNHYTQKSLSLSPGK
MVSYWDTGVLLCALLSCLLLTGSSSGSDTGRPFVEMYSEIPEIIHMTEGRELVIPCRVTSPNITVTLKKFPLDTLIPDGKRIIWDSRKGFIISNATYKEIGLLTCEATVNGHLYKTNYLTHRQTNTIIDVVLSPSHGIELSVGEKLVLNCTARTELNVGIDFNWEYPSSKHQHKKLVNRDLKTQSGSEMKKFLSTLTIDGVTRSDQGLYTCAASSGLMTKKNSTFVRVHEKDKTHTCPPCPAPELLGGPSVFLFPPKPKDTLMISRTPEVTCVVVDVSHEDPEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPREEQYNSTYRVVSVLTVLHQDWLNGKEYKCKVSNKALPAPIEKTISKAKGQPREPQVYTLPPSRDELTKNQVSLTCLVKGFYPSDIAVEWESNGQPENNYKTTPPVLDSDGSFFLYSKLTVDKSRWQQGNVFSCSVMHEALHNHYTQKSLSLSPGK
【0183】
本発明は、本明細書に記載の具体的な実施形態によって範囲を限定されない、実際に、本明細書に記載のものに加えて本発明の種々の変更は、前述の記載および添付の図から当業者に明らかである。そのような変更は、添付の特許請求の範囲の範囲内であることが意図される。
【図1】
【図2】
【図3】
【図4】
【図5】
【図6】
【図7】
【図8】
【図9】
【図10】
【図11】
【図12】
【図13】
【図14】
【図15】
【図16】
【図17】
【図18】
【図19】
【図20】
【図21】
【図22】
【図23】
【図24】
【図25】
【図26】
【図27】
【図28】
【図29】
【図30】
【図31】
【図32】
【配列表】