特許 7395298 筋膜閉鎖システムを備えた外科手術用アクセス装置

(19)【発行国】日本国特許庁(JP)

(12)【公報種別】特許公報(B2)

(11)【特許番号】

(24)【登録日】2023-12-01

(45)【発行日】2023-12-11

(54)【発明の名称】筋膜閉鎖システムを備えた外科手術用アクセス装置

(51)【国際特許分類】

   A61B 17/34 20060101AFI20231204BHJP

【ＦＩ】

A61B17/34

【請求項の数】 14

(21)【出願番号】P 2019170617

(22)【出願日】2019-09-19

(65)【公開番号】P2020054809

(43)【公開日】2020-04-09

【審査請求日】2022-09-16

(31)【優先権主張番号】62/739,909

(32)【優先日】2018-10-02

(33)【優先権主張国・地域又は機関】US

(31)【優先権主張番号】16/550,470

(32)【優先日】2019-08-26

(33)【優先権主張国・地域又は機関】US

(73)【特許権者】

【識別番号】512269650

【氏名又は名称】コヴィディエン リミテッド パートナーシップ

(74)【代理人】

【識別番号】100107489

【弁理士】

【氏名又は名称】大塩 竹志

(72)【発明者】

【氏名】アマンダ アディノルフィ

(72)【発明者】

【氏名】オクサナ バイダ

(72)【発明者】

【氏名】クリシュナクマル ソマスンダラム

【審査官】山口 賢一

(56)【参考文献】

【文献】特表２０１６－５３０９２４（ＪＰ，Ａ）

【文献】米国特許出願公開第２０１８／０２７１５５７（ＵＳ，Ａ１）

【文献】特開２０１２－１１５６８６（ＪＰ，Ａ）

【文献】米国特許出願公開第２０１５／００３８７９３（ＵＳ，Ａ１）

(58)【調査した分野】(Int.Cl.，ＤＢ名)

Ａ６１Ｂ １７／３４

Ａ６１Ｂ １７／０６

(57)【特許請求の範囲】

【請求項1】

筋膜を有する腹腔にアクセスするための外科手術用アクセス装置であって、前記外科手術用アクセス装置は、
ハウジングと、
前記ハウジングから遠位方向に延在し、かつ、長手方向軸を画定するカニューレであって、前記カニューレの壁は、その中に画定されている第１のスロットを含み、前記カニューレの遠位部分は、前記腹腔内に位置付けられるように構成されており、前記カニューレは、内管を含む、カニューレと、
前記ハウジングと係合可能であり、かつ、第１のチャネルを画定するガイドであって、前記第１のチャネルは、前記長手方向軸に対して平行でない角度で配置されており、前記ガイドは、前記第１のチャネルの中に、前記カニューレの前記第１のスロットを通して第１の外科手術用器具をガイドするように構成されており、前記第１の外科手術用器具は、外科手術作業を実行するように構成されている、ガイドと、
前記カニューレの前記遠位部分に隣接するように配置されているバルーンであって、前記バルーンは、折り畳んだ構成と拡張させた構成との間で移行可能である、バルーンと、
前記バルーンが前記拡張させた構成に移行することを可能にするように前記バルーンの中に空気を押しやるように構成されている膨張ポートと
を備え、
前記第１の外科手術用器具は、前記ガイドの前記第１のチャネルを通して、かつ、前記カニューレの前記第１のスロットを通して挿入可能であり、
前記バルーンは、前記空気が前記バルーンから取り除かれると前記折り畳んだ構成に移行するように構成されており、
フィルムが前記内管の外壁の凹面に接着されている、外科手術用アクセス装置。

【請求項2】

前記カニューレの前記壁は、その中に画定されている第２のスロットを含み、前記第２のスロットは、第２の外科手術用器具が前記第１の外科手術用器具とは異なる外科手術経路をたどるように前記第１のスロットから長手方向にオフセットされており、前記第２の外科手術用器具は、外科手術作業を実行するように構成されている、請求項１に記載の外科手術用アクセス装置。

【請求項3】

前記カニューレは、外管をさらに含み、前記バルーンの遠位端は、前記内管の遠位端に隣接するように搭載されており、前記バルーンの近位端は、前記外管の遠位端に隣接するように搭載されている、請求項１に記載の外科手術用アクセス装置。

【請求項4】

前記内管は、前記第１のスロットを画定し、前記外管は、外管スロットを画定し、前記第１のスロットおよび前記外管スロットは、互いに整列している、請求項３に記載の外科手術用アクセス装置。

【請求項5】

前記フィルムは、前記第１のスロットおよび前記外管のスロットのうちの少なくとも一方を覆う、請求項４に記載の外科手術用アクセス装置。

【請求項6】

前記外科手術用アクセス装置は、前記カニューレの前記壁内に配置されている少なくとも１つのチャネルをさらに備える、請求項１に記載の外科手術用アクセス装置。

【請求項7】

前記少なくとも１つのチャネルは、前記カニューレの近位部分と前記カニューレの前記遠位部分との間に延在している、請求項６に記載の外科手術用アクセス装置。

【請求項8】

前記少なくとも１つのチャネルは、前記第１のスロットから半径方向にオフセットされている、請求項６に記載の外科手術用アクセス装置。

【請求項9】

前記外管は、前記内管にわたって適合するように構成されており、前記内管と前記外管との間の空間は、前記膨張ポートおよび前記バルーンと流体連通するように配置されている、請求項１に記載の外科手術用アクセス装置。

【請求項10】

前記カニューレの前記壁は、内管および外管から形成され、前記内管は、前記第１のスロットを画定し、前記外管は、第２のスロットおよび第３のスロットを画定し、前記第２のスロットは、前記第３のスロットから長手方向にオフセットされている、請求項１に記載の外科手術用アクセス装置。

【請求項11】

筋膜を有する腹腔内で外科的手技を実行するシステムであって、前記システムは、
患者の切開部を通して挿入されるように構成されている一部分を有するカニューレであって、前記カニューレの遠位部分は、前記腹腔内に位置付けられるように構成されており、前記カニューレは、内管を含み、前記カニューレは、折り畳んだ構成から拡張させた構成に移行するように構成されているバルーンを備え、前記バルーンは、空気が前記バルーンから取り除かれると前記折り畳んだ構成に移行するように構成されており、前記バルーンは、前記カニューレの前記遠位部分に隣接するように配置されている、カニューレと、
前記バルーンが前記拡張させた構成に移行することを可能にするように前記バルーンの中に空気を押しやるように構成されている膨張ポートと、
外科手術作業を実行するように構成されている第１の外科手術用器具であって、前記第１の外科手術用器具は、前記カニューレの開口部を通して長手方向軸に沿ってガイドによって挿入されるように構成されている、第１の外科手術用器具と、
外科手術作業を実行するように構成されている第２の外科手術用器具であって、前記第２の外科手術用器具は、第２の軸に沿ってガイドによって挿入されるように構成されており、前記第２の軸は、前記長手方向軸に対して平行でない角度で配置されており、前記第２の外科手術用器具の遠位先端は、前記カニューレの壁内のスロットを通して挿入されるように構成されている、第２の外科手術用器具と
を備え、
フィルムが前記内管の外壁の凹面に接着されている、システム。

【請求項12】

前記第１の外科手術用器具は、前記第２の軸に沿った前記第２の外科手術用器具の挿入前に、前記カニューレの前記開口部から取り外されるようにさらに構成されている、請求項１１に記載のシステム。

【請求項13】

前記第２の外科手術用器具の前記遠位先端は、前記カニューレの前記壁内の前記スロットを覆っているフィルムに押し通されるようにさらに構成されている、請求項１１に記載のシステム。

【請求項14】

筋膜を有する腹腔にアクセスするための外科手術用アクセス装置であって、前記外科手術用アクセス装置は、
ハウジングと、
前記ハウジングから遠位方向に延在し、かつ、長手方向軸を画定するカニューレであって、前記カニューレの壁は、その中に画定されている第１のスロットを含み、前記カニューレの遠位部分は、前記腹腔内に位置付けられるように構成されており、前記カニューレは、内管を含む、カニューレと、
前記ハウジングと係合可能であり、かつ、第１のチャネルを画定するガイドであって、前記第１のチャネルは、前記長手方向軸に対して平行でない角度で配置されており、前記ガイドは、前記第１のチャネルの中に、前記カニューレの前記第１のスロットを通して第１の外科手術用器具をガイドするように構成されており、前記第１の外科手術用器具は、外科手術作業を実行するように構成されている、ガイドと、
前記カニューレの前記遠位部分に隣接するように配置されている固定メッシュであって、前記固定メッシュは、折り畳んだ構成と拡張させた構成との間で移行可能であり、前記固定メッシュは、折り畳んだ構成と拡張させた構成との間で移行するように構成されており、前記折り畳んだ構成では、前記固定メッシュは、前記カニューレの前記長手方向軸に沿って前記カニューレの一部分を取り囲み、前記拡張させた構成では、前記カニューレの前記長手方向軸に沿った前記固定メッシュの長さが短くされ、かつ、前記固定メッシュは、前記カニューレを患者に固定するように半径方向に拡張されている、固定メッシュと
を備え、
前記第１の外科手術用器具は、前記ガイドの前記第１のチャネルを通して、かつ、前記カニューレの前記第１のスロットを通して挿入可能であり、
フィルムが前記内管の外壁の凹面に接着されている、外科手術用アクセス装置。

【発明の詳細な説明】

【技術分野】

【0001】

背景
関連出願の相互参照
本出願は、２０１８年１０月２日に出願された米国仮特許出願第６２／７３９，９０９号の利益および優先権を主張し、その開示全体が、参照により本明細書に組み込まれる。

【0002】

本開示は、外科手術器具に関する。より具体的には、本開示は、外科的手技中に患者に対する位置を維持することができる外科手術用アクセス装置に関する。外科手術用アクセス装置は、筋膜閉鎖を促進するシステムも含む。

【背景技術】

【0003】

内視鏡手術および腹腔鏡手術などの低侵襲手術用手技では、外科手術用アクセス装置により、さまざまな外科手術用器具を体腔に導入できる。外科手術用アクセス装置（例えば、カニューレ）は、組織内の切開部から導入されて、身体の下にある手術部位へのアクセスをもたらす。カニューレは、切開部から挿入され、カニューレの通路に閉塞具が配置される。閉塞具は、組織を貫通するための鈍いまたは鋭い先端を有し得る。閉塞具は、外科的手技を実施するために、外科手術用アクセス装置内を通して外科手術用器具類の導入が可能であるように取り外される。

【0004】

これらの手技は、腹腔を加圧ガスで膨張されている間に実施される。体壁に対して、外科手術用アクセス装置の位置を維持するために、本アクセス装置は、その遠位端の近くにアンカーを含み得る。体壁に対して、外科手術用アクセス装置の位置を維持するのを助けるために、外科手術用アクセス装置の遠位端の近くに配置された膨張可能なバルーンを使用することができる。本アクセス装置は、バルーンが患者の身体内に配置され、アクセス装置を固定するように位置決めされる。外科手術用アクセス装置が身体内にある間に、こうしたバルーンを膨張させることが、身体に対する外科手術用アクセス装置の望ましくない移動を防ぐのに役立つ。

【0005】

さらに、そのような外科的手技の後に、切開部が閉じられる。縫合糸および針を使用して、別の器具を使用して筋膜および他の組織を閉じる。身体に対する位置に維持することができ、かつ中に装置を通すことで、切開部を閉じることができる単一の外科手術用アクセス装置を提供することが役立ち得る。また、筋膜を閉じる前に、外科手術用アクセス装置を取り外すこと、および／または作業空間を縮小させる（ｄｅｓｕｆｆｌａｔｅ）ことを必要とせず、位置に維持できる単一の外科手術用アクセス装置を提供することも役立ち得る。

【発明の概要】

【課題を解決するための手段】

【0006】

本開示は、ハウジング、カニューレ、ガイド、および拡張可能部材を含む外科手術用アクセス装置に関する。カニューレは、ハウジングから遠位方向に延在し、長手方向軸を画定する。カニューレの壁は、その中に画定されている第１のスロットを含む。ガイドは、ハウジングと係合可能であり、第１のチャネルを画定する。第１のチャネルは、長手方向軸に対して平行でない角度で配置される。拡張可能部材は、カニューレの遠位部分に隣接して配置され、折り畳んだ構成と拡張させた構成との間で移行可能である。第１の外科手術用器具は、ガイドの第１のチャネル内を通して、およびカニューレの第１のスロット内を通して挿入可能である。

【0007】

開示された実施形態では、カニューレの壁は、その中に画定されている第２のスロットを含み得る。第２のスロットは、第１のスロットから長手方向にオフセットされてもよい。

【0008】

また、カニューレが内管および外管を含み得ることも開示される。また、内管が第１のスロットを画定し得、外管が外管スロットを画定し得ることも開示される。第１のスロットおよび外管スロットは、互いに整列され得る。実施形態では、外科手術用アクセス装置は、第１のスロットおよび外管スロットのうちの少なくとも一方を覆うフィルムを含み得る。フィルムは、内管および外管のうちの少なくとも一方の凹面に接着され得ることがさらに開示される。

【0009】

本開示の実施形態では、外科手術用アクセス装置は、カニューレの壁内に配置された少なくとも１つのチャネルを含み得る。少なくとも１つのチャネルは、カニューレの近位部分とカニューレの遠位部分との間に延在し得、少なくとも１つのチャネルは、第１のスロットから半径方向にオフセットされ得ることがさらに開示される。

【0010】

開示された実施形態では、拡張可能部材は、固定メッシュまたはバルーン固定装置を含み得る。

【0011】

カニューレが内管および外管を含む実施形態では、拡張可能部材がバルーン固定装置を備含み得ることがさらに開示される。ハウジングは、バルーン固定装置と流体連通するように配置された膨張ポートを含み得ることも開示される。内管と外管との間に、膨張ポートおよびバルーン固定装置と流体連通するように配置されている空間が存在し得ることがさらに開示される。

【0012】

本開示はまた、患者の切開部からカニューレの一部分を挿入することと、カニューレの拡張可能部材を折り畳んだ構成から拡張させた構成に移行させることと、カニューレの開口部から長手方向軸に沿って第１の外科手術用器具を挿入することと、第１の外科手術用器具で外科手術作業を実施することと、長手方向軸に対して平行でない角度に配置された第２の軸に沿って第２の手術用器具を挿入することと、カニューレの壁内のスロットを通して、第２の外科手術用器具の遠位先端を挿入することと、第２の外科手術用器具により手術作業を実施することと、を含む、外科的手技を実施する方法に関する。

【0013】

開示された実施形態では、本方法は、第２の軸に沿って第２の外科手術用器具を挿入する前に、カニューレの開口部から第１の外科手術用器具を取り外すことを含み得る。

【0014】

本方法は、第２の外科手術用器具の遠位先端を、カニューレの壁内のスロットを覆っているフィルムに押し通すことを含み得ることがさらに開示される。

【0015】

追加として、本方法は、カニューレの拡張可能部材を、拡張させた構成から折り畳んだ構成に移行させることを含み得る。
本願明細書は、例えば、以下の項目も提供する。
（項目１）
外科手術用アクセス装置であって：
ハウジングと、
上記ハウジングから遠位方向に延在し、かつ長手方向軸を画定するカニューレであって、上記カニューレの壁が、その中に画定されている第１のスロットを含む、カニューレと、
上記ハウジングと係合可能であり、かつ第１のチャネルを画定するガイドであって、上記第１のチャネルが、上記長手方向軸に対して平行でない角度で配置される、ガイドと、
上記カニューレの遠位部分に隣接して配置された拡張可能部材であって、折り畳んだ構成と拡張させた構成との間で移行可能である拡張可能部材と、を備え、
第１の外科手術用器具が、上記ガイドの上記第１のチャネルおよび上記カニューレの上記第１のスロット内を通して挿入可能である、外科手術用アクセス装置。
（項目２）
上記カニューレの上記壁が、その中に画定されている第２のスロットを含み、上記第２のスロットが、上記第１のスロットから長手方向にオフセットされている、上記項目に記載の外科手術用アクセス装置。
（項目３）
上記カニューレが、内管および外管を含む、上記項目のいずれかに記載の外科手術用アクセス装置。
（項目４）
上記内管が、上記第１のスロットを画定し、上記外管が、外管スロットを画定し、上記第１のスロットおよび上記外管スロットは、互いに整列している、上記項目のいずれかに記載の外科手術用アクセス装置。
（項目５）
上記第１のスロットおよび上記外管のスロットのうちの少なくとも一方を覆うフィルムをさらに備える、上記項目のいずれかに記載の外科手術用アクセス装置。
（項目６）
上記フィルムが、上記内管および上記外管のうちの少なくとも一方の凹面に接着されている、上記項目のいずれかに記載の外科手術用アクセス装置。
（項目７）
上記カニューレの上記壁内に配置された少なくとも１つのチャネルをさらに備える、上記項目のいずれかに記載の外科手術用アクセス装置。
（項目８）
上記少なくとも１つのチャネルが、上記カニューレの近位部分と上記カニューレの上記遠位部分との間に延在している、上記項目のいずれかに記載の外科手術用アクセス装置。
（項目９）
上記少なくとも１つのチャネルが、上記第１のスロットから半径方向にオフセットされている、上記項目のいずれかに記載の外科手術用アクセス装置。
（項目１０）
上記拡張可能部材が、固定メッシュを含む、上記項目のいずれかに記載の外科手術用アクセス装置。
（項目１１）
上記拡張可能部材が、バルーン固定装置を含む、上記項目のいずれかに記載の外科手術用アクセス装置。
（項目１２）
上記カニューレが、内管および外管を含み、上記拡張可能部材が、バルーン固定装置を含む、上記項目のいずれかに記載の外科手術用アクセス装置。
（項目１３）
上記ハウジングが、上記バルーン固定装置と流体連通して配置されている膨張ポートを含む、上記項目のいずれかに記載の外科手術用アクセス装置。
（項目１４）
上記内管と上記外管との間の空間が、上記膨張ポートおよび上記バルーン固定装置と流体連通して配置されている、上記項目のいずれかに記載の外科手術用アクセス装置。
（項目１５）
上記カニューレの上記壁が、内管および外管から形成され、上記内管が、上記第１のスロットを画定し、上記外管が、第２のスロットおよび第３のスロットを画定し、上記第２のスロットは、上記第３のスロットから長手方向にオフセットされており、上記拡張可能部材は、上記外管が第１の位置から第２の位置に遠位方向に移動すると拡張するメッシュ部材であり、上記内管の上記第１のスロットが、上記第１の位置にある上記第２のスロットと整列し、上記内管の上記第１のスロットが、上記第２の位置にある上記第３のスロットと整列する、上記項目のいずれかに記載の外科手術用アクセス装置。
（項目１６）
外科的手技を実施するシステムであって、
患者の切開部を通して挿入されるように構成された一部分を有するカニューレであって、上記カニューレが、折り畳んだ構成から拡張させた構成に移行するように構成された拡張可能部材を備える、カニューレと、
外科手術作業を実施するように構成された第１の外科手術用器具であって、上記第１の外科手術用器具が、上記カニューレの開口部を通して長手方向軸に沿って挿入されるように構成されている、第１の外科手術用器具と、
外科手術作業を実施するように構成された第２の外科手術用器具であって、上記第２の外科手術用器具が、第２の軸に沿って挿入されるように構成され、上記第２の軸が、上記長手方向軸に対して平行でない角度で配置され、上記第２の外科手術用器具の遠位先端が、上記カニューレの壁内のスロットを通して挿入されるように構成されている、第２の外科手術用器具と
を備える、システム。
（項目１７）
上記第１の外科手術用器具が、上記第２の軸に沿った上記第２の外科手術用器具の挿入前に、上記カニューレの上記開口部から取り外されるようにさらに構成されている、上記項目のいずれかに記載のシステム。
（項目１８）
上記第２の外科手術用器具の上記遠位先端が、上記カニューレの上記壁内の上記スロットを覆っているフィルムに押し通されるようにさらに構成されている、上記項目のいずれかに記載のシステム。
（項目１９）
上記カニューレの上記拡張可能部材が、上記拡張させた構成から上記折り畳んだ構成に移行するようにさらに構成されている、上記項目のいずれかに記載のシステム。
（項目１６Ａ）
外科的手技を実施する方法であって、
カニューレの一部分を患者の切開部から挿入することと、
上記カニューレの拡張可能部材を折り畳んだ構成から拡張させた構成に移行させることと、
上記カニューレの開口部から、長手方向軸に沿って第１の外科手術用器具を挿入することと、
上記第１の外科手術用器具で外科手術作業を実施することと、
第２の軸に沿って第２の外科手術用器具を挿入することであって、上記第２の軸が、上記長手方向軸に対して平行でない角度で配置される、挿入することと、
上記第２の外科手術用器具の遠位先端を上記カニューレの壁内のスロットに挿入することと、
上記第２の外科手術用器具で外科手術作業を実施することと、を含む、方法。
（項目１７Ａ）
上記第２の軸に沿って上記第２の外科手術用器具を挿入する前に、上記カニューレの上記開口部から上記第１の外科手術用器具を取り外すことをさらに含む、上記項目のいずれかに記載の方法。
（項目１８Ａ）
上記第２の外科手術用器具の上記遠位先端を、上記カニューレの上記壁内の上記スロットを覆っているフィルムに押し通すことをさらに含む、上記項目のいずれかに記載の方法。
（項目１９Ａ）
上記カニューレの上記拡張可能部材を上記拡張させた構成から上記折り畳んだ構成に移行させることをさらに含む、上記項目のいずれかに記載の方法。
（摘要）
外科手術用アクセス装置が開示され、本装置は、ハウジング、カニューレ、ガイド、および拡張可能部材を含む。カニューレは、ハウジングから遠位方向に延在し、長手方向軸を画定する。カニューレの壁は、その中に画定されている第１のスロットを含む。ガイドは、ハウジングと係合可能であり、第１のチャネルを画定する。第１のチャネルは、長手方向軸に対して平行でない角度で配置される。拡張可能部材は、カニューレの遠位部分に隣接して配置され、折り畳んだ構成と拡張させた構成との間で移行可能である。第１の外科手術用器具は、ガイドの第１のチャネル内を通して、およびカニューレの第１のスロット内を通して挿入可能である。

【0016】

本開示の様々な実施形態は、添付の図面を参照して本明細書に例解される。

【図面の簡単な説明】

【0017】

【図1】本開示のバルーン固定装置を含む外科手術用アクセス装置の透視図である。

【図1A】ガイドが、外科手術用アクセス装置のハウジングから分離されている、図１の外科手術用アクセス装置の透視図である。

【図2】内部を通して挿入されている縫合糸パサーを含む、図１の外科手術用アクセス装置の透視図である。

【図3】内部を通して挿入されている縫合糸パサーを含む、図１の外科手術用アクセス装置の側面図である。

【図4】本開示の実施形態による、図１～図３の外科手術用アクセス装置の内管および外管の透視図である。

【図5】本開示の別の実施形態による、図１～図３の外科手術用アクセス装置の内管および外管の透視図である。

【図5A】図５に示される詳細な領域の拡大図である。

【図6】本開示の別の実施形態による外科手術用アクセス装置のカニューレの遠位端の透視図である。

【図7】本開示の別の実施形態による固定メッシュ装置を含む外科手術用アクセス装置の透視図である。

【図7A】図７の外科手術用アクセス装置の内管の透視図である。

【図8】内部を通して挿入される縫合糸パサーを含む、図７の外科手術用アクセス装置の透視図である。

【図9】内部を通って延在する縫合糸パサーを含む、本開示の別の実施形態による外科手術用アクセス装置の透視図であり、展開させた構成での固定メッシュを例解する。

【図10】図９の外科手術用アクセス装置および縫合糸パサーの遠位端の側面図であり、非展開構成での固定メッシュを例解する。

【発明を実施するための形態】

【0018】

本開示の外科用アクセス装置の実施形態は、図面を参照して詳細に記載する。図中、同様の参照符号は、いくつかの図の各々において対応する要素を示す。

【0019】

本明細書では、外科手術用アクセス装置の様々な実施形態を記載する。一般的に、外科手術用アクセス装置は、使用中に身体に対して外科手術用アクセス装置をその位置に維持するのを助けるために、組織に係合するように構成された固定装置（例えば、バルーン固定装置または固定メッシュ装置）を含み、かつ筋膜閉鎖システムを含み、これにより、中を通して外科手術用アクセス装置が身体内に入る切開部を閉じる効率のよい様式が作成され得る。図１～６は、バルーン固定装置を含む外科手術用アクセス装置の実施形態を例解し、図７～１０は、固定メッシュ装置を含む外科手術用アクセス装置の実施形態を例解する。本明細書に開示の外科手術用アクセス装置は、Ｈａｓｓｏｎ法、ならびに鈍い、ブレードのない、ブレード付き、および／または光学閉塞具を使用する手技に有用であることが想定され、外科手術用アクセス装置は、例えば、腹腔鏡検査のために腹部への進入を得るために使用される。

【0020】

まず図１～図３を参照すると、外科手術用アクセス装置１００が示されている。外科手術用アクセス装置１００は、ハウジング１０９と、ハウジング１０９から遠位方向に延在するカニューレ２００と、を含む。カニューレ２００は、長手方向軸「Ａ－Ａ」を画定する。ガイドまたは縫合糸ガイド１１０は、ハウジング１０９に取り付けられるか、または選択的に係合するように構成される。ガイドは、上部フランジと、フランジから延在する管とを有する。ガイド１１０のフランジおよび管は、内部を通って延在する第１のチャネル１１２および第２のチャネル１１４を画定し（図２）、患者の気腹を維持するカニューレ内の液密境界を確立するために、カニューレ２００の内壁に係合するように構成された管上の密封部１１５（例えば、Ｏリング）（図１Ａ）を含む。アクセス装置１００は、ガイドがアクセス装置１００に取り付けられる前に、ハウジング１０９から取り外される器具密封部ハウジングを有する。ハウジング１０９は、カニューレの通路を、いずれの器具もその内部を通して挿入されていないときに密封するために、ダックビル密封部などのゼロ閉鎖密封部を含む。

【0021】

外科手術用アクセス装置１００は、カニューレ２００の遠位端に隣接して配置された拡張可能部材またはバルーン固定装置３００、およびカニューレ２００に画定されている少なくとも１つのスロット２５０も含む。図２および図３に示すとおり、縫合糸パサー「ＳＰ」（例えば）は、ガイド１１０のチャネル１１２、１１４のうちの１つおよびカニューレ２００のスロット２５０のうちの１つ内を通して挿入可能である。一般に、縫合糸パサー「ＳＰ」は、縫合糸を、カニューレ２００内を、例えば切開部に隣接する組織まで通すように構成される。

【0022】

アクセス装置、ガイド、および縫合糸パサーの追加の説明は、米国特許出願公開第２０１５／００３８７９３号、名称「ＤＥＶＩＣＥＳ，ＳＹＳＴＥＭＳ，ＡＮＤ ＭＥＴＨＯＤＳ ＦＯＲ ＰＲＯＶＩＤＩＮＧ ＳＵＲＧＩＣＡＬ ＡＣＣＥＳＳ ＡＮＤ ＦＡＣＩＬＩＴＡＴＩＮＧ ＣＬＯＳＵＲＥ ＯＦ ＳＵＲＧＩＣＡＬ ＡＣＣＥＳＳ ＯＰＥＮＩＮＧＳ」に見出すことができ、その全内容が、参照により本明細書に組み込まれる。密封部部材は、カニューレ内のスロット２５０の上に配置され、スロット２５０の上に配置されたエラストマーフィルムまたは管から形成され得る。

【0023】

外科手術用アクセス装置１００の様々な実施形態のさらなる詳細は、図４～図６を参照して以下で論じられる。図４は、外科手術用アクセス装置１００と共に使用するためのカニューレ２００ａの実施形態を例解する。カニューレ２００ａは、内管２２０ａと、外管２４０ａと、を含む。内管２２０ａは、外管２４０ａ内に適合するように構成され、内部に画定されている少なくとも１つのスロット２３０ａを含む。実施形態では、内管２２０ａは、互いに１８０°オフセットしている２つのスロット２３０ａを含む。特に、スロット２３０ａは、内管２２０ａの外壁の凹面２２２ａによって画定される。添付図面では、スロット２３０ａは、楕円形であるが、円形、長方形などの任意の規則的または不規則な形状であってもよい。さらに、フィルム２３５ａは、スロット２３０ａを覆い、かつ例えば、溶接（例えば、超音波溶接）、または接着剤による接合によって、内管２２０ａの凹面２２２ａに付着させてもよい。内管２２０ａの外壁およびフィルム２３５ａが協働して、同一平面またはほぼ同一平面を形成することが想定される。

【0024】

引き続き図４を参照すると、外管２４０ａは、内管２２０ａの上に適合するように構成され、内管２２０ａよりも短い長さを有し、かつその中に画定されている少なくとも１つのスロット２５０ａを含む。図３に示すように、外管２４０ａは、互いに１８０°オフセットしている２つのスロット２５０ａを含む。各スロット２５０ａは、内管２２０ａのスロット２３０ａに対応する形状であり、フィルム２５５ａによって覆われ、外管２４０ａおよび内管２２０ａが係合すると、内管２２０ａのスロット２３０ａと半径方向および長手方向に整列するように構成される。

【0025】

バルーン３００（図１～図３）は、カニューレ２００ａの遠位端に隣接して搭載され、折り畳んだまたは収縮させた構成と、拡張させたまたは膨張させた構成との間で移行可能である。特に、バルーン３００の遠位端３０２は、内管２２０ａの遠位端２２１ａに搭載されているか、または隣接しており、かつバルーン３００の近位端３０４は、外管２４０ａの遠位端２４１ａに搭載されているか、または隣接している（図１および図４）。この配置では、空気（または別の膨張媒体）は、カニューレ２００ａの内管２２０ａと外管２４０ａの間の膨張ポート１１１（図１～図３）から、外管２４０ａの遠位端２４１ａ（外管２４０の遠位端２４１ａは、内管２２０ａの遠位端２２１ａの近位方向に配置される）を出て、バルーン３００内に押し出されて、バルーン３００を膨張させる。バルーン３００を収縮させるには、カニューレ２００ａの内管２２０ａと外管２４０ａとの間で、膨張媒体がバルーン３００から取り除かれ、膨張部分１１１から出る。フィルム２３５ａおよび２５５ａは、患者内の加圧環境からの空気／ガスが、カニューレ２００ａの内管２２０ａまたは外管２４０ａを通って確実に逃げないようにするために役立つ。バルーンは、米国特許出願第６２／４５３，５５７号および／または同第６２／５６８，４９７号に開示されるとおりに形成され得、これらのそれぞれの開示全体は、参照により本明細書に組み込まれる。

【0026】

使用中、カニューレ２００ａの遠位部分は、患者内に（例えば、腹腔内に）位置決めされ、バルーン３００は、患者に対してカニューレ２００ａを固定するのを助けるために膨張ポート１１１を通して膨張されて、（例えば、カニューレ２００ａの内腔２７０ａ（図３）内を通して挿入された外科手術用器具により）外科的手技が実施される。外科的手技後、外科手術用器具が、内腔２７０ａから取り外され、器具密封部ハウジングは、ハウジング１０９との係合から取り外され、ガイド１１０の一部分が、カニューレ２００ａ内を通して挿入される。次に、縫合糸パサー「ＳＰ」（図２および図３）は、ガイド１１０の第１のチャネル１１２または第２のチャネル１１４内を通して、長手方向軸「Ａ－Ａ」に対して平行でない角度で挿入される。このため、「ＳＰ」は、以前使用されていた外科手術用器具とは異なる経路をたどる。第１のチャネル１１２は、縫合糸パサー「ＳＰ」の遠位先端がバルーン３００の首部内を通って、内管２２０ａのスロット２３０ａに向かって移動するように角度が付けられている。縫合糸パサー「ＳＰ」を遠位方向に付勢することで、縫合糸パサー「ＳＰ」の遠位先端が、内管２２０ａのスロット２３０ａを覆っているフィルム２３５ａを突き刺し、外管２４０ａのスロット２５０ａを覆っているフィルム２５５ａを突き刺し、かつ外管２４０ａから出て延在する。バルーン３００の形状、サイズおよび／または配向に応じて、医師は、バルーン３００の収縮後に、縫合糸パサー「ＳＰ」をガイド１１０および患者組織に挿入して、縫合糸パサー「ＳＰ」の遠位先端がバルーン３００と干渉するのを防ぐのを助けるように選択できる。縫合糸パサー「ＳＰ」の遠位先端を組織に位置決めした後、縫合糸パサー「ＳＰ」を使用して、組織を縫合するか、または筋膜閉鎖を実施し得る。カニューレは、単一のスロットを含み得る。追加の実施形態では、カニューレ２００ａは、２組以上のスロットを含み、追加の縫合糸パサーまたは他の装置も、ガイド１１０内を通して（例えば、チャネル１１４内を通して）、およびカニューレ２００ａ内を通して挿入され得る。これは、第１の縫合糸パサー「ＳＰ」が組織にある間、または第１の縫合糸パサー「ＳＰ」が取り外された後に行うことができる。したがって、ガイド１１０の第１のチャネルおよび第２のチャネルは、ガイドがアクセス装置に適切に取り付けられたときに、縫合糸パサーがカニューレ内を通る特定のスロットに向けられるように配置および成形される。

【0027】

図５は、外科手術用アクセス装置１００と共に使用するためのカニューレ２００ｂのさらなる実施形態を例解する。カニューレ２００ｂは、内管２２０ｂおよび外管２４０ｂを含む。内管２２０ｂは、外管２４０ｂ内に適合するように構成され、その中に画定されている少なくとも１つのスロット２３０ｂを含む。添付図面では、スロット２３０ｂは、楕円形であるが、円形、長方形などの任意の規則的または不規則な形状であってもよい。内管２２０ｂは、スロット２３０ｂを取り囲むフランジ２３２ｂを含む。添付図面では、スロット２３０ｂは、フィルムで覆われていないが、フィルムで覆われていてもよい。フランジ２３２ｂ（図５Ａを参照）は、内管２２０ｂから突出し、以下で論じられるように、外管２４０ｂの一部分に係合するかまたはその内に入れ子になるように構成される。

【0028】

外管２４０ｂは、内管２２０ｂの上に適合するように構成され、内管２２０ｂよりも短い長さを有し、かつその中に画定されている少なくとも１つのスロット２５０ｂを含む。実施形態では、内管２２０ｂは、筋膜閉鎖中に外科医にさらなる選択肢を提供するために、互いに１８０°オフセットしている２つのスロット２５０ｂを含む。各スロット２５０ｂは、内管２２０ｂのスロット２３０ｂに対応する形状であり、外管２４０ｂおよび内管２２０ｂが組み立てられると、内管２２０ｂのスロット２３０ｂと半径方向および長手方向に整列するように構成される。加えて、内管２２０ｂのフランジ２３２ｂは、外管２４０ｂおよび内管２２０ｂが係合されると、外管２４０ｂのスロット２５０ｂ内に入れ子になるように構成される。これは、内管２２０ｂおよび外管２４０ｂを整列させるのに役立つ。したがって、気密またはほぼ気密の通路を提供するには、１つのみのフィルムが必要である。さらに、カニューレ２００ｂは、その遠位端にあるかまたはその遠位端に隣接するバルーン３００または他の拡張可能な構造を含むことができる。

【0029】

図６は、外科手術用アクセス装置１００と共に使用するためのカニューレ２００ｃの別の実施形態を例解する。カニューレ２００ｃは、細長い管２２０ｃの壁内に画定されているチャネル２４０ｃを有する細長い管２２０ｃを含む。細長い管２２０ｃは、ハウジング１０９から遠位方向に延在し、その中に画定されている少なくとも１つのスロット２３０ｃを含む。添付図面では、スロット２３０ｃは、楕円形であるが、円形、長方形などの任意の規則的または不規則な形状であってもよい。特に、スロット２３０ｃは、細長い管２２０ｃの凹面２２２ｃによって画定される。さらに、フィルム２３５ｃは、スロット２３０ｃを覆い、かつ例えば、溶接（例えば、超音波溶接）、または接着剤による接合によって、内管２２０ｃの凹面２２２ｃに付着させてもよい。細長い管２２０ｃの外面２２１ｃおよびフィルム２３５ｃが協働して、同一平面またはほぼ同一平面を形成することが想定される。

【0030】

チャネル２４０ｃは、細長い管２２０ｃの長さ（例えば、全長）に沿って延在し、細長い管２２０ｃの壁内に画定される。特に、チャネル２４０ｃは、細長い管２２０ｃの外面２２１ｃと内面２２３ｃとの間に延在する。チャネル２４０ｃは、細長い管２２０ｃの遠位端に隣接して搭載されているバルーン３００と流体連通しており、空気（または別の膨張媒体）がチャネル２４０ｃ内を通ってハウジング１０９の膨張ポート１１１から押し出されると、空気が、チャネル開口部２４２ｃからバルーン３００に流出し、バルーン３００を膨張させる。バルーン３００を収縮させるには、膨張媒体が、チャネル２４０ｃ内を通って近位方向にバルーン３００から取り除かれ、膨張ポート１１１から出る。フィルム２３５ｃは、患者内の加圧環境からの空気／ガスがカニューレ２００ｃの細長い管２２０ｃの壁を通って確実に逃げないようにするのに役立つ。

【0031】

チャネル２４０ｃが細長い管２２０ｃの全長に延在する実施形態では、各チャネル２４０ｃの遠位端２４４ｃは、そこから空気が逃げるのを防ぐために閉塞またはブロックされる。細長い管２２０ｃの全長に延在するチャネル２４０ｃを含むことで、カニューレ２００ｃの製造の最適化が助けられ得る。例えば、細長い管２２０ｃを突き出させることができ、細長い管２２０ｃを突き出させる間に、細長い管２２０ｃの長さに延在するチャネル２４０ｃを形成することができる。

【0032】

さらに、カニューレ２００ｃが２つのチャネル２４０ｃおよび２つのスロット２３０ｃを含む実施形態では、チャネル２４０ｃおよびスロット２３０ｃは、互いの間の干渉を防ぐために互いに角度を付けてオフセットさせてもよい。例えば、チャネル２４０ｃおよびスロット２３０ｃは、９０°または別の適切な角度分、オフセットさせることができる。

【0033】

使用中、カニューレ２００ｃの遠位部分は、患者内に（例えば、腹腔内に）位置決めされ、バルーン３００が、患者に対してカニューレ２００ｃを固定することを助けるために膨張ポート１１１内を通して膨張され、（例えば、カニューレ２００ｃの内腔２７０ｃ内を通して挿入された外科手術用器具によって）外科的手技が実施される。外科的手技後、外科手術用器具が、内腔２７０ｃから取り外され、器具密封部ハウジングは、ハウジング１０９との係合から取り外され、ガイド１１０の一部分がカニューレ２００ｃ内を通して挿入される。次に、縫合糸パサー「ＳＰ」（図２および図３）は、ガイド１１０の第１のチャネル１１２または第２のチャネル１１４内を通して、長手方向軸「Ａ－Ａ」に対して平行でない角度で挿入される。このため、「ＳＰ」は、以前使用されていた外科手術用器具とは異なる経路をたどる。第１のチャネル１１２は、縫合糸パサー「ＳＰ」の遠位先端がカニューレ２００ｃのスロット２３０ｃに向かって移動するように角度が付けられている。縫合糸パサー「ＳＰ」を遠位方向に付勢することで、縫合糸パサー「ＳＰ」の遠位先端が、カニューレ２００ｃのスロット２３０ｃを覆っているフィルム２３５ｃを突き刺し、カニューレ２００ｃから出て延在する。１つ以上の縫合糸パサー「ＳＰ」を使用することができる。カニューレ２００ｃが２つ以上のスロット２３０ｃを含む場合、複数の縫合糸パサー「ＳＰ」を収容するために、スロットを互いに角度を付けて、かつ／または長手方向にオフセットさせることができる。縫合糸パサー「ＳＰ」は、切開部で組織に縫合糸を送達し、このため、切開部を閉じることができる。

【0034】

図７～図８は、外科手術用アクセス装置１００と共に使用するためのカニューレ２００ｄのさらなる実施形態を例解する。カニューレ２００ｄは、内管２２０ｄ（図７Ａ）、外管２４０ｄ、および固定メッシュ２６０ｄを含む。内管２２０ｄは、外管２４０ｄ内に適合するように構成され、その中に画定されている少なくとも１つのスロット２３０ｄを含む。添付図面では、スロット２３０ｄは、楕円形であるが、円形、長方形などの任意の規則的または不規則な形状であってもよい。特に、スロット２３０ｄは、内管２２０ｄの凹面２２２ｄによって画定される。さらに、フィルム２３５ｄは、スロット２３０ｄを覆い、かつ例えば、溶接（例えば、超音波溶接）、または接着剤による接合によって、内管２２０ｄの凹面２２２ｄに付着させてもよい。内管２２０ｄの外壁およびフィルム２３５ｄが協働して、同一平面またはほぼ同一平面を形成することが想定される。フィルム２３５ｄは、患者内の加圧環境からの膨張媒体（例えば、ＣＯ_２）が、カニューレ２００ｄの内管２２０ｄ内を通って確実に逃げないようにするのに役立つ。

【0035】

固定メッシュ２６０ｄは、バルーン様のカバーを含み、内管２２０ｄの周囲に（例えば、壁を取り囲んで）位置決めされる。カバーは、エラストマーフィルムから形成され得る。フィルムは、メッシュ部材２６０ｄの拡張を促進する形状に成形することができる。

【0036】

外管２４０ｄは、内管２２０ｄの上に適合するように構成され、内管２２０ｄよりも短い長さを有し、かつその中に画定されている少なくとも１つのスロット２５０ｄを含む。スロット２５０ｄは、スロット２３０ｄに対応する形状であり、外管２４０ｄおよび内管２２０ｄが組み立てられると、内管２２０ｄのスロット２３０ｄと半径方向および長手方向に整列するように構成される。図７に示すように、角度を付けて２つを整列させ、長手方向にオフセットさせたスロット２５０ｄが提供され、以下でさらに詳細に論じる。

【0037】

使用中、カニューレ２００ｄの遠位部分は、患者内（例えば、腹腔内）に位置決めされ、固定メッシュ２６０ｄは、カニューレの長さに沿って遠位方向に作動タブ２４１を移動させることにより展開され、固定メッシュ２６０ｄを拡張し、カニューレ２００ｄを患者に対して固定するのを助ける。これを行う際に、外管２４０ｄの下部スロット２５０ｄ_１は、内管２２０ｄのスロット２３０ｄから離れて移動し、外管２４０ｄの上部スロット２５０ｄ_２は、スロット２３０ｄと整列するように移動する。次いで、（例えば、ガイド１１０およびカニューレ２００ｄ内を通して画定される内腔２７０ｄ内を通して挿入される外科手術用器具によって）外科的手技が実施される。外科的手技後、外科手術用器具が、内腔２７０ｄから取り外され、器具密封部ハウジングは、ハウジング１０９との係合から取り外され、ガイド１１０の一部分がカニューレ２００ｄ内を通して挿入される。次に、縫合糸パサー「ＳＰ」（図２および図３）は、ガイド１１０の第１のチャネル１１２または第２のチャネル１１４内を通して、長手方向軸「Ａ－Ａ」に対して平行でない角度で挿入される。このため、「ＳＰ」は、以前使用されていた外科手術用器具とは異なる経路をたどる。第１のチャネル１１２は、縫合糸パサー「ＳＰ」の遠位先端が内管２２０ｄのスロット２３０ｄに向かって移動するように角度が付けられている。縫合糸パサー「ＳＰ」を遠位方向に付勢することで、縫合糸パサー「ＳＰ」の遠位先端が、内管２２０ｄのスロット２３０ｄを覆っているフィルム２３５ｄを突き刺し、外管２４０ｄのスロット２５０ｄ内を通して延在する。固定メッシュ２６０ｄの形状、サイズ、および／または配向に応じて、医師は、固定メッシュ２６０ｄをその事前に展開させた位置または非展開位置に移動させた後、縫合糸パサーを患者に挿入して、縫合糸パサーの遠位先端が固定メッシュ２６０ｄの展開部分と干渉するのを防ぐのを助けるように選択できる。縫合糸パサーの遠位先端を組織に位置決めした後、縫合糸パサーを使用して筋膜閉鎖を実施することができる。縫合糸パサーは、固定メッシュ２６０ｄが展開されていない場合、スロット２３０ｄおよびスロット２５０ｄ_１内を通って延在するか、または固定メッシュ２６０ｄが展開されている場合、スロット２３０ｄおよびスロット２５０ｄ_２内を通って、延在することができる。

【0038】

いくつかの実施形態では、カニューレ２００ｄの内管２２０ｄおよび外管２４０ｄは、２つ以上の縫合糸パサーを収容するために、角度を付けてオフセットされた２つ以上の組のスロットを含む。

【0039】

図９および図１０は、外科手術用アクセス装置１００用のカニューレ２００ｅの別の実施形態を例解する。カニューレ２００ｅは、細長い管２２０ｅおよび固定メッシュ２６０ｅを含む。細長い管２２０ｅは、その中に画定されている少なくとも１つのスロット２３０ｅ（例えば、楕円形、円形、長方形、または他の形状のスロット）を含む。図７および図８に関して上述したカニューレ２００ｄの実施形態とは対照的に、スロット２３０ｅはフィルムによって覆われていないが、他の実施形態ではフィルムが提供されてもよい。

【0040】

固定メッシュ２６０ｅは、バルーン様のカバーを含み、細長い管２２０ｅの周囲に（例えば、壁を取り囲んで）位置決めされる。さらに、固定メッシュ２６０ｅは、カニューレ２００ｅの長さのかなりの部分を覆い、かつカニューレ２００ｅのフランジ２０５ｅに気密様式で接着または付着させて、それらの間に気密密封部を提供することができる。これに関して、固定メッシュ２６０ｅは、患者内の加圧環境からの空気／ガスがカニューレ２００ｅの細長い管２２０ｅを通って確実に逃げないようにするのに役立つ。

【0041】

使用中、カニューレ２００ｅの遠位部分は、患者内（例えば、腹腔内）に位置決めされ、固定メッシュ２６０ｅは、カニューレ長さに沿って遠位方向にフランジ２０５ｅを移動させることにより展開される。これにより、固定メッシュ２６０ｅが拡張し、カニューレ２００ｅを患者に対して固定するのに役立つ。（例えば、ガイド１１０およびカニューレ２００ｅ内を通して画定される内腔２７０ｅ内を通して挿入される外科手術用器具によって）外科的手技が実施される。外科的手技後、外科手術用器具が、内腔２７０ｅから取り外され、器具密封部ハウジングは、ハウジング１０９との係合から取り外され、ガイド１１０の一部分がカニューレ２００ｄ内を通して挿入される。次に、縫合糸パサー「ＳＰ」（図２および図３）は、ガイド１１０の第１のチャネル１１２または第２のチャネル１１４内を通して、長手方向軸「Ａ－Ａ」に対して平行でない角度で挿入される。このため、「ＳＰ」は、以前使用されていた外科手術用器具とは異なる経路をたどる。第１のチャネル１１２は、縫合糸パサー「ＳＰ」の遠位先端が、長手方向軸「Ａ－Ａ」に対して平行でない角度で、細長い管２２０ｅのスロット２３０ｅに隣接して移動するように角度が付けられている。縫合糸パサー「ＳＰ」を遠位方向に付勢することで、縫合糸パサー「ＳＰ」の遠位先端が押し出され、固定メッシュ２６０ｅを突き刺し、これにより、カニューレ２００ｅから出て延在する。医師は、固定メッシュ２６０ｅをその事前に展開させた位置または非展開位置に移動させた後、縫合糸パサー「ＳＰ」を患者に挿入するように選択し得るか、または固定メッシュ２６０ｅが展開させた状態にある間に固定メッシュ２６０ｅ内に縫合糸パサーを通すことができる。縫合糸パサー「ＳＰ」の遠位先端が組織内に位置決めされた後、縫合糸パサー「ＳＰ」を使用して、組織の筋膜閉鎖または他の閉鎖または縫合を行うことができる。さらに、カニューレ２００ｅの細長い管２２０ｅが、角度を付けてオフセットさせた２つ以上のスロットを含む実施形態では、第２の縫合糸パサーもカニューレ２００ｅ内を通して挿入され得る。

【0042】

本開示はまた、固定装置（例えば、膨張可能部材３００または固定メッシュ２６０ｄ、２６０ｅ）を使用して、組織内に外科手術用アクセス装置１００を固定すること、カニューレ内を通して外科的手技を実施すること、ハウジング１０９から密封部ハウジングを取り外すこと、ガイド１００をハウジング１０９に搭載すること、ガイド１１０のチャネル１１２、１１４内を通して、およびカニューレ２００のスロット内を通して縫合糸パサーの遠位部分を挿入すること、ならびに組織に筋膜閉鎖または他の手技を実施すること、を含む、外科的手技を実施する方法を含む。上述のように、外科手術用アクセス装置１００の特定の実施形態に応じて、筋膜閉鎖中、固定装置は、膨張／展開させたままであるか、または筋膜閉鎖の実施中に固定装置を収縮／非展開させることができる。

【0043】

上記の説明は多くの詳細を含むが、これらの詳細は、本開示の範囲に対する制限としてではなく、単にそれらの様々な実施形態の例示として解釈されるべきである。したがって、上記の説明は、限定として解釈されるべきではなく、単に様々な実施形態の例示として解釈されるべきである。当業者は、本明細書に添付される特許請求の範囲の範囲および趣旨内での他の修正を想定するであろう。

【図1】

【図1A】

【図2】

【図3】

【図4】

【図5】

【図5A】

【図6】

【図7】

【図7A】

【図8】

【図9】

【図10】