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(19)【発行国】日本国特許庁(JP)
(12)【公報種別】特許公報(B2)
(11)【特許番号】
(24)【登録日】2023-12-27
(45)【発行日】2024-01-11
(54)【発明の名称】腱修復で使用するための装置、アセンブリ及び方法
(51)【国際特許分類】
A61B 17/04 20060101AFI20231228BHJP
【ＦＩ】
A61B17/04
【請求項の数】
28
(21)【出願番号】P 2020570548
(86)(22)【出願日】2019-06-17
(65)【公表番号】
(43)【公表日】2021-10-14
(86)【国際出願番号】 GB2019051686
(87)【国際公開番号】W WO2019243793
(87)【国際公開日】2019-12-26
【審査請求日】2022-03-23
(31)【優先権主張番号】1809949.9
(32)【優先日】2018-06-18
(33)【優先権主張国・地域又は機関】GB
(31)【優先権主張番号】1820699.5
(32)【優先日】2018-12-19
(33)【優先権主張国・地域又は機関】GB
(31)【優先権主張番号】1901357.2
(32)【優先日】2019-01-31
(33)【優先権主張国・地域又は機関】GB
(31)【優先権主張番号】16/401,929
(32)【優先日】2019-05-02
(33)【優先権主張国・地域又は機関】US
(73)【特許権者】
【識別番号】506145267
【氏名又は名称】サイロス リミテッド
(74)【代理人】
【識別番号】100107766
【弁理士】
【氏名又は名称】伊東 忠重
(74)【代理人】
【識別番号】100070150
【弁理士】
【氏名又は名称】伊東 忠彦
(74)【代理人】
【識別番号】100135079
【弁理士】
【氏名又は名称】宮崎 修
(72)【発明者】
【氏名】シードム，バハー ボトロス
(72)【発明者】
【氏名】ロビンソン，コーリー ジェイムス
【審査官】槻木澤 昌司
(56)【参考文献】
【文献】特表２０１４－５２３７６３（ＪＰ，Ａ）
【文献】特表２０１９－５０５３０７（ＪＰ，Ａ）
【文献】米国特許第０５７４１２９９（ＵＳ，Ａ）
【文献】特表２０１１－５２２６６７（ＪＰ，Ａ）
【文献】米国特許第０６３４２０６０（ＵＳ，Ｂ１）
(58)【調査した分野】(Int.Cl.，ＤＢ名)
Ａ６１Ｂ １７／０４－１７／０６２
(57)【特許請求の範囲】
【請求項1】
湾曲針をカバーし、腱鞘の管腔内で前記湾曲針を搬送するための針カバー及び搬送装置であって、前記針カバー及び搬送装置は、細長い要素を有し、前記細長い要素は：第１の端部；
前記第１の端部と反対側の第２の端部；及び
前記第１の端部と前記第２の端部との間に延びるボディであって、前記ボディは、前記湾曲針の少なくとも貫通先端が前記ボディ内に配置されるように前記湾曲針を収容するための内部キャビティを画定し、前記湾曲針が前記腱鞘内を通過する間に前記貫通先端と接触することによる損傷から前記腱鞘を保護する、ボディ；
を有し、
前記ボディの少なくとも一部は、前記湾曲針を収容することができるように予め湾曲される、又は変形可能であり且つ前記湾曲針を収容することができるように湾曲形状に変形されることができる、
針カバー及び搬送装置。
【請求項2】
前記ボディの前記第１の端部は前端部であり得、前記第２の端部は後端部であり、前記後端部は、開口し、前記内部キャビティと連通する、請求項１に記載の針カバー及び搬送装置。
【請求項3】
前記ボディは、前記腱鞘に沿って移動するように構成される糸通し要素を形成し、前記ボディは、糸通し要素を定める部分と、前記湾曲針のためのカバーを形成するとともに前記湾曲形状に変形されることが可能である部分とを有する、請求項１又は２に記載の針カバー及び搬送装置。
【請求項4】
前記カバーは、前記糸通し要素を定める前記ボディの前記部分よりも柔軟である、請求項３に記載の針カバー及び搬送装置。
【請求項5】
前記ボディの外面と接触して配置される内面を有する外鞘を備え、前記外鞘は、前記針カバー及び搬送装置の前記第１の端部から前記第２の端部の他方に向かう方向に前記ボディの長さに沿って途中まで延びる、請求項１乃至４のいずれか1項に記載の針カバー及び搬送装置。
【請求項6】
前記外鞘は、前記第１の端部をカバーし、前記第２の端部は、前記外鞘によってカバーされない、請求項５に記載の針カバー及び搬送装置。
【請求項7】
前記第２の端部を含む前記ボディの一部は、前記内部キャビティを画定し、前記一部は、前記外鞘によってカバーされない、請求項６に記載の針カバー及び搬送装置。
【請求項8】
前記内部キャビティを画定する前記ボディの一部は、弾性変形可能である、請求項１乃至７のいずれか1項に記載の針カバー及び搬送装置。
【請求項9】
前記ボディの前記一部は、螺旋状に巻かれたばねの形態をとる、請求項８に記載の針カバー及び搬送装置。
【請求項10】
前記ばねは、複数のコイルであって、少なくとも前記ばねの休止状態において、前記コイルが接触するように配置される複数のコイルを有する、請求項９に記載の針カバー及び搬送装置。
【請求項11】
前記湾曲針を収容する前記ボディの前記少なくとも一部は、予め湾曲される、請求項１に記載の針カバー及び搬送装置。
【請求項12】
切断された腱を修復するために使用するアセンブリであって、前記アセンブリは：腱鞘の管腔に沿って通過するように構成される糸通し要素と；
前記腱鞘の内面をライニングするためのライナであって、前記ライナは、内部通路であって、それに沿って腱断端が前記管腔に沿った通過中に通過することができる内部通路を画定し、前記ライナは、前記腱断端と前記腱鞘の内面との間の接触を制限するように作用する、ライナと；
請求項１乃至１１のいずれか１項に記載の針カバー及び搬送装置と；を有し、
前記ライナは、前記糸通し要素によって前記腱鞘内に引き込まれ、前記管腔内に配置され、次いで、前記管腔内に存在するように前記糸通し要素から解放されることができるように、前記糸通し要素に解放可能に結合されるように構成される、
アセンブリ。
【請求項13】
前記ライナは、前記腱鞘の前記内面に接触するように構成される外面と、前記内部通路を画定する内面とを有する、請求項１２に記載のアセンブリ。
【請求項14】
前記ライナは、第１の軸方向端部及び第２の軸方向端部、並びに、腱修復処置の完了後に前記管腔からの前記ライナの除去を容易にするように、前記第１の軸方向端部から前記第２の軸方向端部まで前記ライナの全長に沿って延びるスリットを有する、請求項１２又は１３のいずれか１項に記載のアセンブリ。
【請求項15】
前記ライナは、前記腱鞘の前記管腔内に配置されるように構成される鞘ライニング部分と、前記鞘ライニング部分から延び、前記鞘ライニング部分を前記管腔の中に且つ前記管腔に沿って引っ張るために使用されるように構成される引っ張り部分とを有する、請求項１２乃至１４のいずれか１項に記載のアセンブリ。
【請求項16】
前記糸通し要素は、前記引っ張り部分に結合されるように構成され、前記引っ張り部分を前記管腔内に引き込むために使用される、請求項１５に記載のアセンブリ。
【請求項17】
前記引っ張り部分は、前記鞘ライニング部分を前記管腔内に引っ張るためにユーザによって把持されるように構成される、請求項１５に記載のアセンブリ。
【請求項18】
前記鞘ライニング部分は、実質的に管状であり、前記引っ張り部分は、実質的に管状の前記鞘ライニング部分から延びる１つ又は複数の細長い脚部を有する、請求項１５乃至１７のいずれか１項に記載のアセンブリ。
【請求項19】
前記糸通し要素は、ばねの形態をとり、前記糸通し要素は、さらに、前記ばねの外面と接触して配置される内面を有する外鞘を備える、請求項１２乃至１８のいずれか１項に記載のアセンブリ。
【請求項20】
前記糸通し要素を前記ライナに解放可能に接続するための可撓性接続構成要素を有する、請求項１２乃至１９のいずれか１項に記載のアセンブリ。
【請求項21】
前記可撓性接続構成要素は、ループを有し、前記ライナは、前記ループの一部の上に折り曲げられる、請求項２０に記載のアセンブリ。
【請求項22】
前記ライナは、２つの腱鞘ライニング部分を画定するように、前記糸通し要素に結合され、それぞれの前記腱鞘ライニング部分は、それぞれの腱の前記腱断端を受け入れるのに役立つ、請求項１２乃至２１のいずれか１項に記載のアセンブリ。
【請求項23】
前記ライナは、第１の端部と第２の端部とを有し、前記第１の端部と前記第２の端部との間の前記ライナの長さに沿った点で前記糸通し要素に結合される、請求項２２に記載のアセンブリ。
【請求項24】
前記ライナは、前記第１の端部から前記第１の端部と前記第２の端部との間に配置された前記ライナの部分に向かって延びる第１の腱鞘ライニング部分と、前記第２の端部から前記第１の端部と前記第２の端部との間に配置された前記部分に向かって延びる第２の腱鞘ライニング部分とを有する、請求項２２又は２３に記載のアセンブリ。
【請求項25】
前記第１の腱鞘ライニング部分及び前記第２の腱鞘ライニング部分はそれぞれ幅を有し、前記端部の間に配置された前記部分は、前記第１の腱鞘ライニング部分及び前記第２の腱鞘ライニング部分の前記幅よりも小さい幅を有する、請求項２４に記載のアセンブリ。
【請求項26】
前記ライナの前記部分は：実質的に一定の幅のメインセクションと；前記メインセクションと前記第１の腱鞘ライニング部分との間に延びる第１の移行セクションと；前記メインセクションと前記第２の腱鞘ライニング部分との間に延びる第２の移行セクションと；を有する、請求項２４に記載のアセンブリ。
【請求項27】
前記移行セクションはそれぞれ、前記メインセクションの幅からそれぞれの前記腱鞘ライニング部分の幅まで徐々に増加する幅を有する、請求項２６に記載のアセンブリ。
【請求項28】
前記ライナの前記部分は：前記第１の腱鞘ライニング部分から延びる第１の移行セクションと；前記第２の腱鞘ライニング部分から延び、前記第１の移行セクションに結合される第２の移行セクションと；を有し、前記移行セクションはそれぞれ、前記移行セクションの間の交点よって定められる幅から、それぞれの前記腱鞘ライニング部分の幅まで、徐々に増加する幅を有する、請求項２４に記載のアセンブリ。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【0001】
本発明は、針をカバーし腱鞘内にダイ針を運ぶための針カバー及び搬送装置（needle covering and carrying device）に関する。本発明はまた、切断された腱を修復するために使用するアセンブリに関し、アセンブリは、針並びに針カバー及び搬送装置を有し、切断された腱を修復する方法に関する。
【背景技術】
【0002】
手の怪我は一般的である。非特許文献１は、手の怪我は、英国のほとんどの病院の救急科へのすべての紹介の約5分の1を占め、治療に年間１億ポンド以上の費用がかかることを述べた。
【0003】
手の屈筋腱と伸筋腱は腱鞘（tendon sheaths）を通って伸びており、その中では手を屈曲させると腱が可動になる。ヒトの手の怪我は、しばしば腱の損傷を引き起こし、しばしば１つ又は複数の腱の切断を伴う。
【0004】
腱の怪我は、手の５つの異なるゾーンの１つに分類される。ゾーン１は、浅指屈筋（ＦＤＳ）腱の挿入より遠位の深指屈筋（ＦＤＰ）腱を含む。ゾーン２（「ノーマンズランド」）は、Ａ１プーリの近位縁部へのＦＤＳ腱の挿入を含み、このプーリは、腱が座る下にある十字形構造である。ゾーン３は手掌にあり、手根管の遠位縁部へのＡ１プーリの近位縁部を含む。
【0005】
指の怪我が起こり、ゾーン１又はゾーン２で腱が切断されると、腱は手のひら（ゾーン３）に向かって後退する傾向がある。腱の切断された部分は、腱が切断された領域を越えて、指の中の腱鞘の中に残る。切断された腱の修復を実行するには、指の中に残っている腱部分の断端に縫合する前に、引っ込められた腱の断端を腱鞘に沿って引き戻す必要がある。
【0006】
十分に開発された外科技術及び縫合材料が利用可能であるにもかかわらず、手のゾーン２内の屈筋腱の損傷は、依然として手の外科医にとって重大な課題である。外科コミュニティ内で結果を改善するための技術には積極的な関心がある。
【0007】
非特許文献２は、収縮した近位腱断端を修復部位に送達するための文献に記載されている様々な手技について報告し、コメントしており、近位腱断端の引き出し（Kleinert、1975[1]）、吸引（Pennington、1977[2]）、硬くて柔軟な腱回収器の使用（Ersek＆Gadaria、1985[3]）、スキンフック（Kamath＆Bhardwa、2007[4]）、鋼線（Iwuagwu＆Gupta、2004[5]）、動脈瘤針（Hettiaratchy＆Titley、2002[6]）、腱をカテーテルに左右に縫合する（Sourmelis＆McGrouther、1987[7]）および内視鏡的腱修復Hill、Wells＆Prevel [8]）を含む。
【0008】
ゾーン２における屈筋腱修復には、このゾーンでの癒着なしに腱治癒が問題となる性質のため、腱断端の慎重な取扱いと周囲の腱鞘への最小限の損傷を伴う非外傷性腱修復技術が必要である。腱プーリの下での屈筋腱回復に関して、様々な技術が記載されている。硬く柔軟な腱レトリバ（tendon retrievers）は、切断された腱断端にさらなる圧挫損傷を引き起こし、これはさらなる線維化及び腱治癒の変化を引き起こすことが判明している（Kamath & Bhardwa, 2007； Iwuagwu & Gupta,
2004）。
2004）。
【0009】
Hettiratchy及びTitleyは、腱断端にコア縫合を行い、動脈瘤針を用いて縫合糸をプーリに通し、縫合糸で腱を引き抜いたと記載している。この技術は、手のひらの中に引っ込められた腱に使用するのには適さないことがあり、鞘のさらなる窓を必要とし、その結果、さらなる損傷をもたらす。
【0010】
サイラスティック管を腱鞘を通過させ、次いで、近位の腱断端を管の側面又は端部に縫合すること、又は腱を管腔内に配置する他の方法が記載されている（Sourmelis & McGrouther
1987； Hill, Wells & Prevel
1997； Kilgore, Adams &
Newmeyer, 1971 [9]）。しかしながら、これらの方法の全ては、かさばる腫瘤を作り出す可能性があり、これは、それに沿った通過中に腱鞘を傷つける可能性がある。また、これらの方法の全ては、腱断端を複数回縫合することを必要とし、これは、腱先端をほぐし、修復をより困難にする可能性がある。
1987； Hill, Wells & Prevel
1997； Kilgore, Adams &
Newmeyer, 1971 [9]）。しかしながら、これらの方法の全ては、かさばる腫瘤を作り出す可能性があり、これは、それに沿った通過中に腱鞘を傷つける可能性がある。また、これらの方法の全ては、腱断端を複数回縫合することを必要とし、これは、腱先端をほぐし、修復をより困難にする可能性がある。
【0011】
良好な結果を得るためには、切断された腱断端を非外傷的に扱い、腱鞘への損傷を最小限に抑えながら外科的修復を行うことが、この領域における術後の癒着及び裂傷を防止するために不可欠である。従って、最終的な修復の一部として継続することができる「ニードルド（needled）」縫合糸を用いて、腱をその鞘を通して引き出すことができることが極めて望ましい。
【0012】
Bhatti&Adeniran（2006）[10]は、直針（straight needle）とポリプロピレン縫合糸を用いて遠位手掌皮線（distal palmar crease）で近位の腱断端を縫合し、指への直針の通過のための導管のように働くスタイレット付き１４ゲージのプラスチック製カニューレを使用する方法を報告している。縫合末端を引っ張ると、切断された腱断端が送達される。しかし、手術室では直針が常に使用できるわけではない。さらに重要なことは、直針を用いた修正ケスラー縫合、又は湾曲針（curved needles）を用いた他の一般的な腱縫合技術を完成させることが困難であることである。
【0013】
Ozturkら（2013）は、ゾーン２において収縮した屈筋腱のプーリの通過を容易にする単純で比較的非外傷的な方法を提示している。著者は、3-0ポリプロピレン縫合糸を用いて遠位手掌皮線で近位腱断端を縫合し、指にまっすぐな針を通すための導管のように作用する14ゲージのプラスチック供給チューブを使用した。
【0014】
特許文献１は、手の中の切断された腱断端を再付着させるための装置を開示している。開示された装置（図１参照）は、複雑であり、コネクタによってフランジ付きカテーテルに接続されるプーリカテーテルを含む多数の構成要素を有する。プーリカテーテルは、（腱プーリを通って押されることができるように）十分な剛性を有するポリマー材料から成り、フランジ付きカテーテルは、シリコーンなどの、より柔軟なポリマー材料から成る。さらに、装置は、マルチフィラメントケーブルの端部に取り付けられる短い直針を含む腱アンカーを有し、ケーブルは、ケーブルの中間点に配置されたスリーブから別個の縫合糸に巻き戻される。湾曲針（ラベル114a～g参照）は各縫合糸の末端に取り付けられる。使用時には、プーリカテーテルを手のひらの切開部に、腱プーリの下の腱鞘に沿って挿入する（図２Ａ参照）。次に、フランジ付きカテーテルがプーリカテーテルに接続され、腱鞘内に部分的に引き込まれる（図２Ｂ参照）。次いで、手掌の腱断端が表面に送達され、腱アンカーの直針を断端の中に置き、断端を通過させる。次に、湾曲針を用いて腱修復装置を断端に縫い、一対の縫合糸を結び、さらなる湾曲針及び縫合糸を用いて形成された十字ロッキングスティッチを用いて腱に縫合する。次いで、余分な縫合糸材料及び湾曲針が除去される（図２Ｄ及びＥ参照）。次に、直針がフランジ付きカテーテルのフランジに挿入され、腱断端がフランジ部に入るまで進められた。次に、外科医は直針をつかみ、針、取り付けられたケーブル、フランジ付きカテーテル、及び腱断端をプーリシステムを通して指の傷から引き抜く。次いで、同様の構造のさらなる腱アンカーが、上述したのと同じ方法で、指の腱断端に取り付けられ、２つのアンカーの針が、コネクタのボアを通して挿入され、反対方向に通過する。次いで、牽引力（Traction）が腱断端に加えられ、それらは、腱端に埋め込まれたコネクタと共に引っ張られる。次いで、圧着ツールを使用してコネクタを圧着し、ケーブルの余分な長さが切断される。プーリカテーテルのような装置も開示されており、この装置は、カテーテル全体を、プーリシステムを通って押されるのに十分な剛性にし且つプーリを本来の大きさに逆らって拡張させる目的を果たすのに十分な壁厚を有する拡張（dilation）カテーテルとして説明されている。
【0015】
特許文献１に開示されている装置は複雑であり、記載されている腱修復の処置は煩雑である。この鞘テムは多数の問題を抱えている。これらには、腱アンカーが組み立てるのが複雑であり、外科処置におけるその使用は複雑であり、時間がかかることが含まれる。直針及びトレーリングケーブル（trailing cable）を腱断端を通って挿入するように操作することは困難であり、様々なクランプを使用して、腱断端を所定の位置に保持する必要がある。フランジ付きカテーテルに沿って腱アンカーを前進させることも、針に接続されたケーブルを使用してカテーテルを通って前進させる必要があるため、困難である。さらに、腱アンカーを断端に接続する処置を妨げることなくこれを達成するためにケーブルを十分に剛性にすることは困難である。フランジ付きカテーテルは比較的軟質なポリマー材料であるので、針がカテーテルに沿って進められると、カテーテルが針によって穿刺される重大なリスクが生じ、その結果、カテーテル内で針が詰まり、周囲の組織に誤導される可能性がある。プーリカテーテルは、長さが典型的には１２０ｍｍで、外径が比較的小さく（典型的には２ｍｍ）、壁厚が０．５ｍｍであり、したがって、内径が１ｍｍである（段落００７０参照）。直針を上記寸法のプーリカテーテルにケーブルで押し込むことは困難である。腱アンカーのスリーブ、及び２つのアンカーのケーブルを接続するために使用されるコネクタは、全て、腱断端内に埋め込まれる。したがって、これらの構成要素は、腱断端内に永久的に配置され、組織の内方成長及び腱の効果的な修復を妨げる可能性がある。拡張カテーテル（図１３Ａ～Ｃ、及び図１４Ａ～Ｅ参照）を使用する場合、ユーザがプーリを過度に拡張させ、プーリの損傷及び破裂の可能性を招く可能性がある。プーリを過度に拡張させ、その結果、プーリに損傷を与える危険性は別として、腱鞘内に残された拡張部は、プーリの意図された拡張を達成するために必要な剛性を付与するのに十分な厚さでなければならない。上記の拡張部が押しつぶされていれば、プーリを拡張するために使用することはできない。この特定の特徴は、後に示すように、本開示に関連する。
【0016】
以上のことから、腱の修復に用いられている既存の装置及び外科的技術を改善する必要があることは明らかである。
【先行技術文献】
【非特許文献】
【0017】
【文献】Rudge andJames （2014）,“Flexor“Tendon Injuries in the Hand: A UK Survey of Repair Techniques andSuture Materials - Are We Following the Evidence?” （1SRNPlastic Surgery）
【文献】Ozturk etal., the Annals of Surgical Innovation and Research 2013, 7:11
【特許文献】
【0018】
【文献】米国特許出願公開第2013/0144310号
【発明の概要】
【0019】
本開示の第１の態様によれば、湾曲針をカバーし、腱鞘の管腔内で針を搬送するための針カバー及び搬送装置が提供され、該装置は、細長い要素を有し、細長い要素は：
第１の端部；
第１の端部と反対側の第２の端部；及び
第１の端部と第２の端部との間に延びるボディであって、ボディは、針の少なくとも貫通先端がボディ内に配置されるように湾曲針を収容するための内部キャビティを画定し、針が鞘内を通過する間に先端と接触することによる腱鞘の損傷を防止する、ボディ；
を有し、ボディは：
Ａ．実質的に硬質（rigid）であり、湾曲針を収容することができるように湾曲形状を有する；又は
Ｂ．変形可能であり、湾曲針を収容できるように湾曲形状に変形されることができる。
第１の端部；
第１の端部と反対側の第２の端部；及び
第１の端部と第２の端部との間に延びるボディであって、ボディは、針の少なくとも貫通先端がボディ内に配置されるように湾曲針を収容するための内部キャビティを画定し、針が鞘内を通過する間に先端と接触することによる腱鞘の損傷を防止する、ボディ；
を有し、ボディは：
Ａ．実質的に硬質（rigid）であり、湾曲針を収容することができるように湾曲形状を有する；又は
Ｂ．変形可能であり、湾曲針を収容できるように湾曲形状に変形されることができる。
【0020】
本発明の第２の態様によれば、湾曲針をカバーし、腱鞘の管腔内で針を運ぶ針カバー及び運搬装置が提供され、該装置は細長い要素を有し、細長い要素は：
第１の端部；
第１の端部と反対側の第２の端部；及び
第１の端部と第２の端部との間に延びるボディであって、ボディは、針の少なくとも貫通先端がボディ内に配置されるように湾曲針を収容するための内部キャビティを画定し、針が鞘内を通過する間に先端と接触することによる腱鞘の損傷を防止する、ボディ；
を有し、
ボディの少なくとも一部は、湾曲針を収容するように予め湾曲されているか、又は変形可能であり且つ湾曲針を収容できるように湾曲形状に変形されることができる。
第１の端部；
第１の端部と反対側の第２の端部；及び
第１の端部と第２の端部との間に延びるボディであって、ボディは、針の少なくとも貫通先端がボディ内に配置されるように湾曲針を収容するための内部キャビティを画定し、針が鞘内を通過する間に先端と接触することによる腱鞘の損傷を防止する、ボディ；
を有し、
ボディの少なくとも一部は、湾曲針を収容するように予め湾曲されているか、又は変形可能であり且つ湾曲針を収容できるように湾曲形状に変形されることができる。
【0021】
損傷を受けた腱、特に手の腱の修復のための外科的技術は、湾曲針の使用から大きな利益を得る。例えば、湾曲針の使用は、切断された腱の断端を一緒に縫合する外科医の能力を改善する。
【0022】
本出願は、針との接触を通した鞘への損傷を制限するか、又は回避する一方で、腱鞘内の湾曲針の通過を容易にする実施形態を開示する。針は、腱断端の後方にある腱鞘を通して引っ張ることができ、その結果、断端を腱の第２の部分の断端に縫合することができる。手の腱修復手術では、腱の第２の部分が指にあることがある。
【0023】
以下のテキストは、本開示の第１の態様及び／又は第２の態様の装置のオプションのさらなる特徴を定義する。
【0024】
本明細書では、湾曲針をカバーし、腱鞘内で針を運ぶための針カバー及び搬送装置を参照する。腱鞘は、ヒト（又は動物）の体内に見出される多くの異なる鞘、管又は導管のうちの１つであり得ることが理解されよう。しかし、開示された実施形態は、手の手術に関して特定の用途を有し、この用途では、腱鞘は、手に見出される腱の鞘（例えば、ＦＤＰ又はＦＤＳ腱）である。
【0025】
装置、特にキャビティ（cavity）は、針全体を受け入れるように構成され得る。この装置は、針のためのエンベロープ（envelope）又はシュラウド（shroud）を形成し得る。
【0026】
キャビティは、装置の第１の端部から装置の第２の端部まで延び得る。
【0027】
ボディの第１の端部は前端部（leading end）であり得、第２の端部は後端部（trailing end）であり得る。第１及び第２の端部の少なくとも１つは、開口し得る、又は少なくとも部分的に開口し得、キャビティと連通し得る。これは、開口端を通してのキャビティ内への針の挿入を容易にし得る、及び／又は針に接続された縫合糸がボディから出ることを可能にし得る。
【0028】
ボディは、鞘に沿って、又は鞘内で針を運ぶ役割を果たし得る。第１の端部は、腱鞘内に挿入され、それに沿って導かれる（directed）ように構成され得る。ボディは、鞘に沿って移動するように構成される糸通し（threading）要素（以下、糸通し器（threader）と称する）を形成し得る。使用に際して、ボディは、糸通し器を定める部分と、針のためのカバーを形成する部分とを有し得る。糸通し器部分は、実質的に直線状であり得、これは鞘内での通過を容易にし得る。オプションＡにおいて、カバー部分は、湾曲形状を有し得る。オプションＢにおいて、カバー部分は、湾曲形状に変形されることが可能であり得る。カバーは、糸通し要素を定めるボディの部分よりも柔軟であり得る。
【0029】
キャビティは、ボディの長さに沿って途中まで延び得る。キャビティは、第１及び第２の端部の一方から第１及び第２の端部の他方に向かう方向に延び得る。第２の端部が後端部である場合、キャビティは、第２の端部から第１の端部に向かって延び得る。
【0030】
キャビティは、第１の端部と第２の端部との間に配置され得る。
【0031】
ボディは、鞘内で装置を輸送するために使用される輸送アセンブリに装置を接続するためのカップリングを有し得る。輸送アセンブリは、細長い糸通し要素（糸通し器）と、糸通し器に接続された可撓性接続構成要素とを有し得、接続構成要素は、ボディのカップリングに接続されるように構成される。接続部材は可撓性であり得、コード、ワイヤ、フィラメント等であり得、縫合糸であり得る。カップリングは、ボディに取り付けられた、又はボディに接続された穴（eye）、輪（hoop）などであり得る。
【0032】
ボディは、概して管状であり得る。ボディは、概して円筒形であり得、断面が円形を有し得る。
【0033】
装置は、外鞘（outer sheath）、スリーブ又はカバーを有し得る。外鞘は、腱鞘内の装置の通過を容易にし得る。外鞘は、腱鞘内の装置の通過を容易にするために、材料が低い摩擦係数を有し得るプラスチック（好適には高分子）又はエラストマー材料であり得る。外鞘は、ボディの外面と接触して配置される内面を有し得る。外鞘は管状であり得る。外鞘は、ボディの長さに沿って少なくとも途中まで延び得る。外鞘は、装置の第１及び第２の端部の一方から第１及び第２の端部の他方に向かう方向に延び得る。第１の端部が前端部である場合、外装は、第１の端部からボディに沿って第２の端部に向かう方向に延び得る。外鞘は、第１の端部をカバーし得る。第２の端部が後端部である場合、第２の端部は露出され得、したがって、外鞘によってカバーされていなくてもよい。ボディの一部は、キャビティを画定し得る。この部分は、露出され得、したがって、外鞘によってカバーされていなくてもよい。したがって、外鞘は、ボディに沿って第１の端部から前記部分まで延び得る。
【0034】
オプションＡによる針カバー及び搬送装置は、以下の特徴の１つ又は複数を有し得る。
【0035】
キャビティは、湾曲され得る。キャビティは、湾曲針の形状と実質的に一致する湾曲形状を有し得る。針は曲率半径を有し得、キャビティは曲率半径を有し得る。キャビティの曲率半径は、針の曲率半径と実質的に一致し得る。
【0036】
ボディは、第１のボディ部分と、第１のボディ部分に接続される第２のボディ部分とを有し得る。第１及び第２のボディ部分は、接続されると、ボディを形成し得る。第１のボディ部分及び第２のボディ部分の少なくとも一方は、第１のボディ部分及び第２のボディ部分の他方のダイに対して移動可能であり得、針をキャビティ内に挿入することができる開位置とキャビティを閉じる閉位置との間で移動可能であり得る。ボディは、閉位置でロック可能であり得る。装置は、ボディを閉位置にロックするためのクリップ、クランプ又はロックを有し得る。第１のボディ部分及び第２のボディ部分の少なくとも一方は、ヒンジを介してなど、第１のボディ部分及び第２のボディ部分の他方に対して枢動可能であり得る。ヒンジはリビングヒンジであり得る。
【0037】
ボディに適当な材料は、プラスチック、適当にはポリマー材料、金属、及び金属合金を含むグループから選択され得る。
【0038】
オプションＢによる針カバー及び搬送装置は、以下の特徴の１つ又は複数を有し得る。
【0039】
装置のボディの少なくとも一部、又はオプションで装置のボディの一部のみが、塑性変形可能であり得る。キャビティを画定するボディの一部は、塑性変形可能であり得る。ボディ全体は、塑性変形可能であり得る。装置は、（湾曲針を収容するために）所要の形状に曲げることが可能であり得、これは、針のキャビティ内への挿入の際に、又は、特定の針に適合する形状を有するようにボディの適切に操作などによって予め生じ得る。
【0040】
装置のボディの少なくとも一部、又はオプションで装置のボディの一部のみが弾性変形可能であり得る。キャビティを画定するボディの一部は、弾性変形可能であり得る。ボディ全体は弾性変形可能であり得る。装置は、針がキャビティ内に挿入されるとき、湾曲形状を採用することができる。ボディは、実質的にまっすぐ及び／又はストレスのない構成であり得る非変形又は開始構成から、湾曲構成であり得る変形構成又は展開構成まで、弾性変形可能であり得る。針をキャビティから取り出すとき、ボディは非変形構成に戻り得る。ボディは、金属又は金属合金材料製であり得る。
【0041】
ボディ、及びオプションで装置は、ばねの形態をとり得る。ばねは、引張ばね又はばね部材であり得る。ばねは、螺旋状に巻かれ得る。ばねは、複数の巻き又はコイルを有し得、これらは、巻き又はコイルが少なくとも休止状態で接触（密接に接触）するように配置され得る。ばねは、ステンレス鋼材料などの金属又は金属合金材料であり得るが、プラスチック（好適には高分子）材料が適切であり得る。ボディは、特にばねの形態をとる場合、ボディの主軸（変形しない状態における）に対して多方向に変形可能であり得る。従って、ボディは、主軸から離れる任意の所望の方向（例えば、半径方向）に偏向可能（deflectable）であり得る。従って、ボディは高度のコンプライアンスを示し得る。
【0042】
湾曲針を収容するボディの少なくとも一部は、予め湾曲され得る。
【0043】
ボディは、側壁を有し得る。キャビティと連通する開口部が側壁に形成され得る。針は、開口部を通ってキャビティ内に挿入可能であり得る。
【0044】
本開示の第１及び／又は第２の態様の針カバー及び搬送装置のさらなる特徴は、特に本開示の第３及び第４の態様の外科的アセンブリにおいて、又はこれらに関連して、本明細書の他の箇所に記載されているテキストから導き出され得る。
【0045】
本開示の第３の態様によれば、切断された腱を修復するために使用されるアセンブリが提供され、アセンブリは：
曲線針；及び
湾曲針をカバーし、腱鞘の管腔内で針を輸送するための針カバー及び搬送装置；を有し、針カバー及び搬送装置は細長い要素を有し、細長い要素は：
第１の端部；
第１の端部と反対側の第２の端部；及び
第１の端部と第２の端部との間に延びるボディであって、ボディは、針の少なくとも貫通先端がボディ内に配置されるように湾曲針を収容するための内部キャビティを画定し、針が鞘内を通過する間に先端と接触することによる腱鞘の損傷を防止する、ボディ；
を有し、ボディは：
Ａ．実質的に硬質であり、湾曲針を収容できるように湾曲形状を有する；又は
Ｂ．変形可能であり、湾曲針を収容できるように湾曲形状に変形されることができる。
曲線針；及び
湾曲針をカバーし、腱鞘の管腔内で針を輸送するための針カバー及び搬送装置；を有し、針カバー及び搬送装置は細長い要素を有し、細長い要素は：
第１の端部；
第１の端部と反対側の第２の端部；及び
第１の端部と第２の端部との間に延びるボディであって、ボディは、針の少なくとも貫通先端がボディ内に配置されるように湾曲針を収容するための内部キャビティを画定し、針が鞘内を通過する間に先端と接触することによる腱鞘の損傷を防止する、ボディ；
を有し、ボディは：
Ａ．実質的に硬質であり、湾曲針を収容できるように湾曲形状を有する；又は
Ｂ．変形可能であり、湾曲針を収容できるように湾曲形状に変形されることができる。
【0046】
本開示の第３の態様、特に針カバー及び搬送装置のアセンブリのさらなる特徴は、特に本開示の第１及び／又は第２の態様の針カバー及び搬送装置において、又はこれらに関連して、本文書の他の箇所に記載されているテキストから導き出され得る。
【0047】
本開示の第４の態様によれば、切断された腱を修復するのに使用するためのアセンブリが提供され、アセンブリは：
腱鞘の管腔に沿って通過するように構成される糸通し要素と；
腱鞘の内面をライニングする（lining）ためのライナであって、ライナは、内部通路であって、それに沿って腱断端が管腔に沿った通過中に通過することができる内部通路を画定し、ライナは、腱断端と腱鞘の内面との間の接触を制限するように作用する、ライナと；を有し、
ライナは、糸通し要素によって腱鞘内に引き込まれ、管腔内に配置され、次いで、管腔内に存在するように糸通し要素から解放されることができるように、糸通し要素に解放可能に結合されるように構成される。
腱鞘の管腔に沿って通過するように構成される糸通し要素と；
腱鞘の内面をライニングする（lining）ためのライナであって、ライナは、内部通路であって、それに沿って腱断端が管腔に沿った通過中に通過することができる内部通路を画定し、ライナは、腱断端と腱鞘の内面との間の接触を制限するように作用する、ライナと；を有し、
ライナは、糸通し要素によって腱鞘内に引き込まれ、管腔内に配置され、次いで、管腔内に存在するように糸通し要素から解放されることができるように、糸通し要素に解放可能に結合されるように構成される。
【0048】
腱鞘の狭い管腔に沿って通過し、ライナの後にある鞘を通過するようにするための、適切な成形（例えば、細長い、及び比較的小さな直径又は幅）及び／又は材料の選択（例えば、塑性変形可能／柔軟または弾性変形可能）によって構成される要素である糸通し要素が参照される。
【0049】
糸通し要素は、腱鞘の管腔内にライナを引き込む役割を果たし得、次いで、ライナを管腔内に配置することができるようにライナから解放され得、その位置において、ライナは、腱断端と腱鞘の内面との間の接触を制限（及びオプションで完全に防止）する役割を果たし得る。これは、管腔に沿った通過中の腱断端への損傷を制限（そして潜在的に回避）し得、これは、そうでなければ、それは、擦り切れさせることがあり、上述のタイプの腱修復処置において、それを腱のさらなる断端に続いて接続することを困難にし得る。
【0050】
ライナは、腱断端と腱鞘の内面との間の接触を制限する（及びオプションで接触を防止する）ための特別な用途を有するが、ライナは、また、例えば管腔に沿った戻り通過（return transit）の間に、糸通し要素自体を含むがこれに限定されない、他の物体と腱鞘の内面との間の接触を制限する（及び潜在的に回避する）ためにも機能し得る。
【0051】
アセンブリは、湾曲針をカバーし、腱鞘の管腔内に針を搬送するための針カバー及び運搬装置を有し得る。針カバー及び搬送装置は、細長い要素であって：
第１の端部；
第１の端部の反対側の第２の端部；及び
第１の端部と第２の端部との間に延びるボディであって、ボディは、針の少なくとも貫通先端がボディ内に配置されるように、湾曲針を収容するための内部キャビティを画定し、鞘内の針の通過の間に先端との接触を通じた損傷から腱鞘を保護する、ボディ；
を有する。
第１の端部；
第１の端部の反対側の第２の端部；及び
第１の端部と第２の端部との間に延びるボディであって、ボディは、針の少なくとも貫通先端がボディ内に配置されるように、湾曲針を収容するための内部キャビティを画定し、鞘内の針の通過の間に先端との接触を通じた損傷から腱鞘を保護する、ボディ；
を有する。
【0052】
ボディは、変形可能であり得、湾曲針を収容できるように湾曲形状に変形されることができる。ボディは実質的に硬質であり得、湾曲針を収容することができるように湾曲形状を有する。
【0053】
ボディは、糸通し要素を形成し得る。使用に際して、ボディは、糸通し要素を画定する部分と、針のためのカバーを形成する部分とを有し得る。
【0054】
ライナは細長いものであり得る。ライナは鞘の形態をとり得る。ライナは、実質的に管状であり得、任意の適切な断面形状を有し得る。ライナは、折りたたみ可能であり得る、及び／又は、腱鞘の管腔への挿入及びそれに沿った通過を容易にするために、平坦化されるように構成され得る。これは、ライナに適した材料の選択、及び折り曲げ／平坦化に適した壁厚を有するライナの提供によって達成され得る。ライナは、腱鞘の内面に接触するように構成される外面と、内部通路を画定し、管腔に沿った通過の間に腱断端によって接触され得る内面とを有し得る。
【0055】
ライナは、スリットを有し得、第１の軸方向端部から第２の軸方向端部までライナの全長に沿ってスリットを形成され得る。このようなスリットを有するライナの提供は、腱断端が切断された腱に機能を回復させるために接続される腱修復処置の完了後に、管腔からのライナの除去を容易にし得、このスリットは、ライナが修復された腱の上に引っぱられることを可能にし、腱を腱鞘の管腔内の所定の位置に残す。ライナは、内部通路を画定するように、例えば、長手方向軸線の周りにロール状に巻かれる（rolled）又はコイル状に巻かれる（coiled）ように構成され得る。ライナのロール形成（Rolling）又はコイル形成（coiling）は、それをチューブの形状に成形し得る。ライナがスリットである場合、ライナは、第１の横方向エッジと第２の横方向エッジとを有し得る。ライナがロール状に巻かれる又はコイル状に巻かれる場合、横方向エッジの一方を有するライナの一部分は、他方の横方向エッジを有するライナの一部分と重なり得る。ライナは、プラスチック（好適には高分子）又はエラストマー材料製であり得、この材料は、腱鞘の管腔への挿入、及びライナの内部通路に沿った腱断端の通過を容易にするために、低い摩擦係数を有し得る。
【0056】
ライナは、腱鞘の管腔内に配置されるように構成される鞘ライニング部分と、管腔ライニング部分から延び、鞘ライニング部分を管腔の中に且つ管腔に沿って引っ張るために使用されるように構成される引っ張り部分とを有し得る。引っ張り部は、鞘ライニング部の長さよりも大きいか、実質的に等しい長さを有し得る。糸通し要素は、引っ張り部分に結合されるように構成され得、引っ張り部分を管腔内に引き込むために使用され得る。引っ張り部分は、その後、引っ張り部分の端部を管腔から引き抜くことによって、鞘ライニング部分を管腔内に引き込むために使用され得る。引っ張り部分は、鞘ライニング部分を管腔内に引っ張るためにユーザによって把持されるように構成され得る。鞘ライニング部分は、実質的に管状であり得る（スリットを含み、上述のようにコイル状に巻かれる場合を含む）。引っ張り部分は、実質的に管状の管腔ライニング部分から延び得る１つ又は複数の細長いストリップ、脚部等を有し得る。代替的には、引っ張り部分は、管状であり得、管腔ライニング部分よりも小さな直径又は幅のものであり得る。引っ張り部分は、管腔ライニング部分と一体であり得る。
【0057】
アセンブリは、さらなる腱鞘の内部表面をライニングするための、少なくとも１つのさらなるライナを有し得る。また、さらなるライナは、糸通し要素によってさらなる腱鞘内に引き込まれ、さらなる腱鞘の管腔内に配置され、次いで、管腔内に存在するように糸通し要素から解放されることができるように、糸通し要素に解放可能に結合されるように構成され得る。さらなるライナは、例えば、同じ又は第２の（及びオプションでさらなる）指におけるさらなる腱の腱修復処置において使用されてもよい。
【0058】
糸通し要素は、ばねの形態をとり得る。ばねは、引張ばね又はばね部材であり得る。ばねは、螺旋状に巻かれ得る。ばねは、複数の巻き又はコイルを有し得、これらの巻き又はコイルは、少なくとも休止状態で接触（密接に接触）するように配置され得る。ばねは、ステンレス鋼材料などの金属又は金属合金材料であり得るが、プラスチック（好適には高分子）材料が適切であり得る。
【0059】
糸通し要素は、外鞘、スリーブ又はカバーを有し得る。外鞘は、腱鞘内の糸通し要素の通過を容易にし得る。外鞘は、腱鞘内の装置の通過を容易にするために、材料が低い摩擦係数を有するプラスチック（好適には高分子）又はエラストマー材料であり得る。外鞘は、ボディの外面と接触して配置される内面を有し得る。
【0060】
上述のように、ボディは、糸通し要素を画定する部分と、針のためのカバーを形成する部分とを有し得る。カバーは、糸通し要素と同様の構造を有し得、それに連続し得る。糸通し要素が、上述のようにばねで形成される（オプションで複数のコイルを有する）場合、外（カバー）鞘は、腱鞘の管腔を通して押し込まれることができるように、糸通し要素にある程度の剛性（a measure of rigidity）を与え得る。外鞘によってカバーされている糸通し要素の部分の剛性又は曲げ弾性率は、外鞘によってカバーされていない部分よりも大きくなり得る。よって、外鞘でカバーされた糸通し要素の部分は、カバーされていない部分よりも剛性が高くなり得る。
【0061】
アセンブリは、糸通し要素をライナに解放可能に接続するための可撓性接続構成要素を有し得る。可撓性接続構成要素は、コード、ワイヤ、フィラメント等であり得、縫合糸であり得る。アセンブリが針カバー及び搬送装置を有する場合（装置のボディが糸通し要素を形成する）、可撓性接続構成要素は、針に接続された縫合糸であり得る。適切には、針は、縫合糸が腱鞘の管腔内にライナを引き込むために使用される前に、カバー及び搬送装置から除去される。
【0062】
可撓性接続構成要素は、接続構成要素を糸通し要素に／その周りに巻き付ける（whipping）ことによってなど、結束することによって、糸通し要素に解放可能に接続され得る。糸通し要素が外鞘を有する場合、可撓性接続構成要素は、ボディの外面と外鞘の内面との間に接続構成要素の一部をトラップすることによって、糸通し要素に解放可能に接続され得る。糸通し要素がばねの形態をとる場合、ばねは、内部通路を画定し得、開放端を有し得、可撓性接続構成要素は、開放端から出てばねの外面と外鞘の内面との間で開放端から離れて通過する前に、ばねの内部通路をばねの開放端まで通過させ得る。
【0063】
可撓性接続構成要素は、ループ状に形成され得る。ライナ、特に、引っ張り部分（例えば、１つ又は複数の細長いストリップのうちの少なくとも１つ）は、ループの上に折り曲げられ得、可撓性接続構成要素は、例えば、ライナに／その周りに接続構成要素を巻き付けることによってなど、結束することによってライナに対して固定され得る。
【0064】
ライナは、２つの腱鞘ライニング部分を画定するように、糸通し要素に結合され得る。ライナは、第１の端部及び第２の端部を有し得、結合は、好適にはライナの中間点に又はそれに近接して、第１の端部と第２の端部との間のライナの長さに沿った点で、ライナを糸通し要素に接続することによって達成され得る。結合は、ライナを前記点、糸通し要素又は接続構成要素の周りで／それに折り曲げることによって達成され得る。各腱鞘ライニング部分の長さは、それらが、腱鞘（又は、少なくとも、外科的開口部の間に延びる腱鞘の一部）をライニングするのに十分な長さであるならば、長さが異なっていてもよいが、実質的に同じであり得る。腱鞘ライニング部分は、それぞれの腱の腱断端を受け入れるのに役立ち得る。指の腱鞘は、１より多い腱を収容することができることがよく知られている。従って、アセンブリは、２つの腱鞘ライニング部分が単一の腱鞘内に配置され、指の腱の両方が修復される場合に使用することを可能にする。
【0065】
ライナは、第１の端部と、第２の端部と、第１の端部と第２の端部との間に延びるボディとを有し得る。ライナは、第１の端部から第１の端部と第２の端部との間に配置されたライナの部分に向かって延びる第１の腱鞘ライニング部分と、第２の端部から第１の端部と第２の端部との間に配置された部分に向かって延びる第２の腱鞘ライニング部分とを有し得る。第１の及び第２の腱鞘ライニング部分は、それぞれ幅を有し得、前記部分は、第１及び第２の腱鞘ライニング部分の幅よりも小さい幅を有し得る。第１の腱鞘ライニング部分の幅は、第２の腱鞘ライニング部分の幅と同じ（又は実質的に同じ）であり得る。前記部分は、実質的に一定の幅のメインセクションと、メインセクションと第１の腱鞘ライニング部分との間に延びる第１の移行セクションと、メインセクションと第２の腱鞘ライニング部分との間に延びる第２の移行セクションとを有し得る。移行セクションは、メインセクションの幅からそれぞれの腱鞘ライニング部分の幅まで徐々に増加する幅を有し得る。前記部分は、第１の腱鞘ライニング部分から延びる第１の移行セクションと、第２の腱鞘ライニング部分から延び、第１の移行セクションに結合される第２の移行セクションとを有し得る。移行セクションは、移行セクションの間の交点で又はそれによって定められる幅から、それぞれの腱鞘ライニング部分の幅まで、徐々に増加する幅を有し得る。
【0066】
ライナは、前記部分の中又はそこで、糸通し要素（特に、可撓性接続構成要素）に解放可能に結合されるように構成され得る。可撓性接続構成要素がループ状に形成される場合、ライナは、前記部分で又はその周囲でループの上に折り曲げることにより、糸通し要素に解放可能に結合可能であり得る。第１及び第２の腱鞘ライニング部分は、好適には、前記部分を除去するようにライナを切断することによって、互いに分離されるように構成され得る。
【0067】
本開示の第４の態様のアセンブリの、特に、糸通し要素並びに針カバー及び搬送装置の更なる特徴は、特に、本開示の第１及び／又は第２の態様の針カバー及び搬送装置並びに本開示の第３の態様のアセンブリ、又は第５～第９の態様で定義される方法及びアセンブリに関連して、本文書の他の箇所に記載されるテキストから導き出され得る。
【0068】
本開示の第５の態様によれば、切断された腱を修復する方法の一部であり得る、切断された腱の腱断端を取り出す方法が提供され、方法は：
縫合糸を第１の腱断端に接続するように、縫合糸に接続された湾曲針を第１の腱断端を通過させるステップと；
第１の端部と、第１の端部と反対側の第２の端部と、第１の端部と第２の端部との間に延びるボディとを有する細長い要素を備える針カバー及び搬送装置を提供するステップであって、ボディが内部キャビティを画定する、ステップと；
先端が装置によってカバーされるように、ボディによって画定されるキャビティ内に湾曲針の少なくとも貫通先端を配置するステップと；
細長い要素の第１の端部を腱鞘に挿入するステップと；
第１の腱断端から鞘に沿って間隔を置かれた第２の腱断端に向かって、針及び縫合糸を担持する腱鞘に沿って細長い要素を導く（directing）ステップと；
腱鞘から針カバー及び搬送装置を除去するステップと；
ボディのキャビティから針を除去するステップと；
腱断端が接続されることができるように、縫合糸を用いて、腱鞘に沿って第１の腱断端を第２の腱断端に近接した位置に引き出すステップと；
を含む。
縫合糸を第１の腱断端に接続するように、縫合糸に接続された湾曲針を第１の腱断端を通過させるステップと；
第１の端部と、第１の端部と反対側の第２の端部と、第１の端部と第２の端部との間に延びるボディとを有する細長い要素を備える針カバー及び搬送装置を提供するステップであって、ボディが内部キャビティを画定する、ステップと；
先端が装置によってカバーされるように、ボディによって画定されるキャビティ内に湾曲針の少なくとも貫通先端を配置するステップと；
細長い要素の第１の端部を腱鞘に挿入するステップと；
第１の腱断端から鞘に沿って間隔を置かれた第２の腱断端に向かって、針及び縫合糸を担持する腱鞘に沿って細長い要素を導く（directing）ステップと；
腱鞘から針カバー及び搬送装置を除去するステップと；
ボディのキャビティから針を除去するステップと；
腱断端が接続されることができるように、縫合糸を用いて、腱鞘に沿って第１の腱断端を第２の腱断端に近接した位置に引き出すステップと；
を含む。
【0069】
本方法は、ボディによって画定されるキャビティ内に縫合糸の自由端を配置するステップを含み得る。腱鞘からの細長い要素の除去の後、本方法は、オプションで、腱鞘に沿って第１の腱断端を引く前に、針及び縫合糸の端部をボディのキャビティから除去するステップを含み得る。
【0070】
本方法は、縫合糸を第２の腱断端に接続するために、縫合糸に接続された湾曲針を第２の腱断端を通過させるステップと；第１の腱断端を第２の腱断端に接続し、それによって切断された腱を修復するように、縫合糸を操作するステップとを含み得る。
【0071】
本方法は、針全体が装置によってカバーされるように、キャビティ内に針全体（したがって、縫合糸に結合され得る針の後端を含む）を配置するステップを含み得る。
【0072】
本方法は、断端を露出させるように腱鞘から第１の腱断端を除去し、次いで、縫合糸を第１の断端に接続するステップを含み得る。本方法は、断端を露出させるように腱鞘から第２の腱断端を除去し、次いで、縫合糸を第２の断端に接続するステップを含み得る。
【0073】
本方法は、針全体を糸通し器のボディのキャビティ内に挿入するステップを含み得る。縫合糸は、開口部を通ってボディの外に通過し得、開口部は、第２の端部内又は第２の端部によって提供され得る。
【0074】
腱鞘から装置を除去するステップは、装置の第２の端部を鞘から引き出すステップを含み得る。
【0075】
本文書では、腱の腱鞘を参照する。腱鞘は、一緒に鞘を形成するいくつかの鞘部又は部分を有し得ることが理解されよう。これは、特に、損傷を受けた腱にアクセスできるように、腱鞘内に開口部が形成され得る外科処置の場合であり得る。
【0076】
第１の腱断端は近位断端であり得、第２の腱断端は遠位断端であり得る。人間の手の文脈では、遠位端は、腱を含む指の先端の近くに配置され得る。本アセンブリ及び方法は、足などの、人体又は動物の体の他の部分への手術の用途があり得る。
【0077】
本文書では、第１の腱断端を第２の腱断端に近接した位置に引っ張ることを参照する。これは、典型的には、第１の腱断端が、断端を一緒に縫合することができる第２の腱断端に十分近い位置に移動されることを意味すると解釈されるであろう。これは、通常、第１の腱断端を第２の腱断端付近の腱鞘から除去することを含む。
【0078】
本方法は、腱鞘の内面をライナでライニングするステップを含み得、ライナは、腱鞘に沿った通過の間に、第１の腱断端がそれに沿って通過することができる内部通路を画定する。腱鞘は、ボディによって画定されるキャビティ内に湾曲針の少なくとも貫通先端を配置するステップを実行する前にライニングされ得、また、第１の腱断端を、縫合糸を引きずる（trailing）湾曲針を通過させるステップを実行する前に実行され得る。
【0079】
ライナは、腱鞘の管腔に沿って通過することができる糸通し要素によって腱鞘内に引き込まれ得る。糸通し要素は、カバー及び搬送装置のボディによって形成され得る。本方法は、ライナを糸通し要素に解放可能に結合するステップを含み得る。ライナは、管腔内の位置に従う糸通し要素から解放され得る。
【0080】
細長い要素の第１の端部を腱鞘に挿入するステップは、第１の端部をライナの内部通路に挿入するステップを含み得る。針と縫合糸を担持する腱鞘に沿って細長い要素を導くステップは、ライナの内部通路に沿って細長い要素を導くステップを含み得る。針カバー及び搬送装置を腱鞘から除去するステップは、ライナの内部通路から細長い要素を除去するステップを含み得る。
【0081】
本方法は、第２の腱断端を通る縫合糸に接続された湾曲針の通過の後に、腱鞘からライナを除去するステップを含み得る。ライナは、第１の腱断端を第２の腱断端に接続し、それによって切断された腱を修復するために、縫合糸の操作後にのみ除去され得る。ライナは、第１の軸方向端部から第２の軸方向端部までライナの全長に沿って延び得るスリットを含み得、スリットは、管腔からのライナの除去を容易にする。ライナは、腱がスリットを通過するか又はスリットから出るように、腱に対して横方向にスライドさせることによって除去され得る。
【0082】
本方法は、２つの腱鞘ライニング部分を画定するように、糸通し要素に結合されるライナで腱鞘の内面をライニングするステップを含み得る。ライナは、第１の端部及び第２の端部を有し得、第１の端部と第２の端部との間のライナの長さに沿った点で、好適にはライナの中間点に又はそれに近接して、糸通し要素に結合され得る。腱鞘ライニング部分は、それぞれの腱の腱断端を受け入れるように役立ち得る。したがって、本方法は、通常、単一の腱鞘内に位置する２つの切断された腱を修復するためのものであり得る。
【0083】
特に、針カバー及び搬送装置に関する、本開示の第５の態様の方法のさらなる特徴は、特に、本開示の第１乃至第４の態様の針カバー及び搬送装置並びにアセンブリ、又は第６乃至第９の態様で定義される方法及びアセンブリに関連して、本文書の他の箇所に記載されているテキストから導き出され得る。
【0084】
本開示の第６の態様によれば、腱修復処置を実施することに備えて、切断された腱の腱鞘をライニングする方法が提供され、方法：
内部通路を画定するライナに糸通し要素を解放可能に結合するステップと；
その後ろにライナを引きずる腱鞘の管腔に糸通し要素を挿入するステップと；
ライナを管腔内に引き込むように、腱鞘の管腔に沿って糸通し要素を導くステップと；
ライナが腱鞘の内面をライニングするように腱鞘内にライナを配置するステップと；
腱鞘の管腔から糸通し要素を除去するステップと；
腱鞘の管腔内の所定の位置にライナを残して糸通し要素からライナを解放するステップであって、ライナは、後続の腱修復処置の間に、切断された腱の腱断端と腱鞘の内面との間の接触を制限するように働く、ステップと；
を含む。
内部通路を画定するライナに糸通し要素を解放可能に結合するステップと；
その後ろにライナを引きずる腱鞘の管腔に糸通し要素を挿入するステップと；
ライナを管腔内に引き込むように、腱鞘の管腔に沿って糸通し要素を導くステップと；
ライナが腱鞘の内面をライニングするように腱鞘内にライナを配置するステップと；
腱鞘の管腔から糸通し要素を除去するステップと；
腱鞘の管腔内の所定の位置にライナを残して糸通し要素からライナを解放するステップであって、ライナは、後続の腱修復処置の間に、切断された腱の腱断端と腱鞘の内面との間の接触を制限するように働く、ステップと；
を含む。
【0085】
本開示の第６の態様の方法のさらなる特徴は、特に、本開示の第１乃至第４の態様の針カバー及び搬送装置並びにアセンブリ、及び本開示の第５の態様の方法、又は第６及び第９の態様で定義されるアセンブリ及び方法に関連して、本文書の他の箇所に記載されるテキストから導き出され得る。
【0086】
本開示の第７の態様によれば、切断された腱を修復するのに使用するアセンブリが提供され、アセンブリは：
湾曲針をカバーし、腱鞘の管腔内で針を搬送するために、腱鞘の管腔に沿って通過するように構成される細長い糸通し要素であって、細長い糸通し要素は：
第１の端部；
第１の端部と反対側の第２の端部；及び
第１の端部と第２の端部との間に延びるボディであって、ボディは、腱鞘内の針の通過の間に針との接触による損傷から腱鞘を保護するために湾曲針を収容するための内部キャビティを画定し、ボディは、湾曲針を収容することができるように湾曲形状に変形可能であり、ボディは、オプションで、複数のコイルを有するばねを有する、ボディ；を有する、
細長い糸通し要素と；
腱鞘の内面をライニングするためのライナであって、ライナは、管腔に沿った通過の間に湾曲針に結合された腱断端がそれに沿って通過できる内部通路を画定し、ライナは、腱断端と腱鞘の内面との間の接触を防止し、ライナはオプションで：
ライナが腱鞘の管腔内に挿入されるように構成される、つぶれた（collapsed）休止構成（rest configuration）；及び
拡張された（expanded）作動構成（operating configuration）であって、ライナは、腱断端との接触によって拡張された構成に移動可能である、拡張された作動構成；
を有する、ライナと；
を有し、
ライナは、糸通し要素によって腱鞘内に引き込まれて管腔内に配置され、次いで、管腔内に存在するように糸通し要素から解放されるように、細長い糸通し要素に解放可能に結合されるように構成され；
細長い糸通し要素は、一旦ライナから解放されると、湾曲針をカバーし、ライナを通って且つ接続された腱断端を引きずっている腱鞘の管腔に沿って湾曲針を搬送するために、湾曲針を受け入れるように構成される。
湾曲針をカバーし、腱鞘の管腔内で針を搬送するために、腱鞘の管腔に沿って通過するように構成される細長い糸通し要素であって、細長い糸通し要素は：
第１の端部；
第１の端部と反対側の第２の端部；及び
第１の端部と第２の端部との間に延びるボディであって、ボディは、腱鞘内の針の通過の間に針との接触による損傷から腱鞘を保護するために湾曲針を収容するための内部キャビティを画定し、ボディは、湾曲針を収容することができるように湾曲形状に変形可能であり、ボディは、オプションで、複数のコイルを有するばねを有する、ボディ；を有する、
細長い糸通し要素と；
腱鞘の内面をライニングするためのライナであって、ライナは、管腔に沿った通過の間に湾曲針に結合された腱断端がそれに沿って通過できる内部通路を画定し、ライナは、腱断端と腱鞘の内面との間の接触を防止し、ライナはオプションで：
ライナが腱鞘の管腔内に挿入されるように構成される、つぶれた（collapsed）休止構成（rest configuration）；及び
拡張された（expanded）作動構成（operating configuration）であって、ライナは、腱断端との接触によって拡張された構成に移動可能である、拡張された作動構成；
を有する、ライナと；
を有し、
ライナは、糸通し要素によって腱鞘内に引き込まれて管腔内に配置され、次いで、管腔内に存在するように糸通し要素から解放されるように、細長い糸通し要素に解放可能に結合されるように構成され；
細長い糸通し要素は、一旦ライナから解放されると、湾曲針をカバーし、ライナを通って且つ接続された腱断端を引きずっている腱鞘の管腔に沿って湾曲針を搬送するために、湾曲針を受け入れるように構成される。
【0087】
ボディは、ばねによって規定され得る。ボディは、外面を有し得、細長い糸通し要素は、ボディの外面に接触（オプションで密着）して配置される内面を有する外側スリーブを有し得る。外側スリーブは、第１の端部からボディの長さに沿って途中まで延び得る。外側スリーブは、ボディにある程度の剛性を与え得（腱鞘の管腔に沿って通過するために変形する能力を過度に制限することなく）、これは、腱鞘内へのボディの挿入、及び、管腔に沿ってボディを押すことを容易にし得る。
【0088】
第２の端部を有するボディの一部分は、湾曲針を収容するように構成され得、外側スリーブは、前記部分が外側スリーブによってカバーされないように、第１の端部からボディの前記部分へ延び得る。外側スリーブによってカバーされていないボディの前記部分を残すことは、湾曲針を収容するように容易に変形することができるように、部分にボディのカバーされた部分よりも大きな柔軟性を提供し得る。
【0089】
ライナは、つぶれた構成では、実質的に平坦であり得、レイフラットチューブ（lay-flat tube）であり得る。ライナは、つぶれた構成では、幅及び高さを有し得、幅は、高さよりも大きい。幅は、高さよりも著しく大きくなり得る。高さと幅の比は、約1:100～約1:10の範囲であり得る。
【0090】
アセンブリは、糸通し要素をライナに解放可能に接続するための可撓性接続構成要素を有し得る。可撓性接続構成要素は、糸通し要素から延びるループに形成され得る。ライナは、ループの上にライナを折り曲げ、ライナの折り曲げられた部分をライナのメイン部分に結合することによって、糸通し要素に結合され得る。
【0091】
ボディの第２の端部は、後端部であり得、ばねは、ボディの第２の端部を画定する開口端部を有し得る。ばねは、ボディの内部キャビティを画定し、可撓性接続構成要素は、開口端部内に、内部キャビティに沿って通過する。
【0092】
ボディの第１の端部は、前端部であり得、ばねは、ボディの第１の端部を画定するさらなる開口端部を有し得る。可撓性接続構成要素は、内部キャビティに沿ってばねのさらなる開口端部まで延び、さらなる開口端部からばねを出て、ばねの外面と外側スリーブの内面との間で開口端部から離れて通過する。
【0093】
ライナは、腱鞘の管腔内に配置されるように構成される鞘ライニング部分と、管腔ライニング部分から延び、鞘ライニング部分を管腔の中に且つ管腔に沿って引っ張るために使用されるように構成される引っ張り部分とを有し得る。鞘ライニング部分は、実質的に管状であり得、引っ張り部分は、鞘ライニング部分から延びる１つ又は複数の脚部を有し得る。
【0094】
ばねは、概して管状であってもよく、螺旋状に巻かれたばねであってもよい。
【0095】
キットが提供され得、これは、本開示の第４の態様又は第７の態様のアセンブリと、少なくとも１つのさらなるライナとを有し、これは、上記で定義されたタイプのものであり得る。さらなるライナは、例えば、同じ又は第２の（及びオプションでさらなる）指におけるさらなる腱の腱修復処置において使用され得る。
【0096】
ライナの「休止」構成を参照する。このような構成は、ライナによって画定される内部通路に沿って通過する腱断端の力のような、外力がない場合にライナが採用する構成であり得、これはライナを拡張させるように作用し得ることが理解されよう。ライナに適した材料は、本文書の他の箇所に記載されているものを含む。
【0097】
本開示の第８の態様によれば、切断された腱の腱断端を取り出す方法が提供され、方法は：
第１の端部と、第１の端部の反対側の第２の端部と、第１の端部と第２の端部との間に延び、内部キャビティを有するボディとを備える細長い糸通し要素を提供するステップであって、ボディは、湾曲形状に変形可能であり、ボディは、オプションで複数のコイルを有するばねを備える、ステップと；
細長い糸通し要素を、内部通路を画定するライナに解放可能に結合するステップであって、ライナは、オプションで、つぶれた、休止構成、及び拡張された作動構成を有する、ステップと；
細長い糸通し要素を、その後ろにライナを引きずる腱鞘の管腔に挿入するステップであって、オプションで、ライナはつぶれた構成にある、ステップと；
ライナを管腔内に引き込むように細長い糸通し要素を腱鞘の管腔に沿って導き、ライナが腱鞘の内面をライニングできるように、ライナを腱鞘内に配置するステップと；
腱鞘の管腔から細長い糸通し要素を除去し、管腔内の所定位置にライナを残して、糸通し要素からライナを解放するステップと；
縫合糸を第１の腱断端に接続するために縫合糸を引きずる湾曲針を第１の腱断端を通過させるステップと；
針がボディによってカバーされ、ボディが針によって湾曲形状に変形されるように、湾曲針を内部キャビティ内に配置するステップと；
細長い糸通し要素の第１の端部をライナの内部通路に挿入し、糸通し要素を針と引きずる縫合糸を搬送する内部通路に沿って、第１の腱断端から腱鞘に沿って間隔を置いた第２の腱断端に導くステップと；
腱断端が接続されることができるように、第１の腱断端を、第２の腱断端に近接する位置に縫合糸を用いてライナの内部通路に沿って引くステップであって、第１の腱断端は、オプションで、内部通路に沿った移動中にライナを拡張された構成に動かす、ステップと；を含む。
第１の端部と、第１の端部の反対側の第２の端部と、第１の端部と第２の端部との間に延び、内部キャビティを有するボディとを備える細長い糸通し要素を提供するステップであって、ボディは、湾曲形状に変形可能であり、ボディは、オプションで複数のコイルを有するばねを備える、ステップと；
細長い糸通し要素を、内部通路を画定するライナに解放可能に結合するステップであって、ライナは、オプションで、つぶれた、休止構成、及び拡張された作動構成を有する、ステップと；
細長い糸通し要素を、その後ろにライナを引きずる腱鞘の管腔に挿入するステップであって、オプションで、ライナはつぶれた構成にある、ステップと；
ライナを管腔内に引き込むように細長い糸通し要素を腱鞘の管腔に沿って導き、ライナが腱鞘の内面をライニングできるように、ライナを腱鞘内に配置するステップと；
腱鞘の管腔から細長い糸通し要素を除去し、管腔内の所定位置にライナを残して、糸通し要素からライナを解放するステップと；
縫合糸を第１の腱断端に接続するために縫合糸を引きずる湾曲針を第１の腱断端を通過させるステップと；
針がボディによってカバーされ、ボディが針によって湾曲形状に変形されるように、湾曲針を内部キャビティ内に配置するステップと；
細長い糸通し要素の第１の端部をライナの内部通路に挿入し、糸通し要素を針と引きずる縫合糸を搬送する内部通路に沿って、第１の腱断端から腱鞘に沿って間隔を置いた第２の腱断端に導くステップと；
腱断端が接続されることができるように、第１の腱断端を、第２の腱断端に近接する位置に縫合糸を用いてライナの内部通路に沿って引くステップであって、第１の腱断端は、オプションで、内部通路に沿った移動中にライナを拡張された構成に動かす、ステップと；を含む。
【0098】
本開示の第７の態様のアセンブリ及び第８の態様の方法（及び本明細書に開示された他のもの）は、先行技術、特に特許文献１における１つ又は複数の問題に対処する。このアセンブリは、組み立てが容易で、特許文献１の複雑な腱アンカーを必要とせずに、切断された腱を修復する処置を高速化する。湾曲針は、縫合糸を腱断端に接続する能力を大幅に改善し、断端を保持するための煩雑なクランプを使用する必要性を回避する。ばねを有する糸通し要素は、腱鞘の管腔に沿った要素（腱鞘を引きずる）の通過するのを容易にする。湾曲針は、（ばね内で）糸通し要素のボディによって画定されるキャビティ内に収容され、これは、針を収容するために変形することができる。これは、針と腱鞘との間の接触を防ぎ、したがって、管腔に沿った通過の間の腱鞘への損傷及び針を誤った方向に向けることを回避する。ライナは、腱鞘の内面をライニングするように作用し、管腔に沿った通過の間に、腱断端と内面との間の接触を防止する。これは、腱断端がほぐれるリスクを低下させる。また、修復された腱に埋め込まれるようになるスリーブ及びコネクタ（特許文献１に記載）の使用が回避され、組織の内方成長及び患者の回復を促進する。
【0099】
一般的に言うと、湾曲針を腱鞘を通過させる能力、又は記載されたライナを通過させる能力は、通常の手術手技において必要とされる腱断端の多重縫合の必要性を排除するという点で、腱修復の処置を大幅に改善する。修復手技に１本の縫合糸を用いることは、腱断端への外傷が少なく、これは、腱修復の治癒を促進し、ひいては患者の回復を促進することを意味する。
【0100】
本方法は、さらに、腱鞘から細長い糸通し要素を除去するステップと；細長い糸通し要素のボディ内のキャビティから針を除去するステップと；第１の腱断端が第２の腱断端に接続されることができるように、縫合糸を第２の腱断端に接続するために、縫合糸を引きずる湾曲針を第２の腱断端を通すステップとを含み得る。
【0101】
本方法は、腱鞘の管腔に沿って細長い糸通し要素を導く前に、細長い糸通し要素のボディによって画定されるキャビティ内に縫合糸の自由端を配置するステップをさらに含み得る。糸通し要素は、ボディの第２の端部が管腔から露出されたままであるように、管腔内に部分的に挿入され得、その後、湾曲針が、ボディによって画定されるキャビティ内に挿入され得る。
【0102】
ライナの内部通路に沿って第１の腱断端を引き出すステップは、ライナに対して第１の腱断端を並進させるステップを含み得る。
【0103】
本方法は、ライナの内部通路に沿って第１の腱断端を第２の腱断端に近接した位置に引き出した後に、腱鞘からライナを除去するステップを含み得る。
【0104】
細長い糸通し要素は、糸通し要素とライナとの間に延びる可撓性接続構成要素を介してライナに解放可能に結合され得る。ライナを糸通し要素から解放するステップは、可撓性接続構成要素に接続されているライナの部分をライナの残部から切断するステップ（ライナを管腔内の所定の位置に残して）と、可撓性接続構成要素を糸通し要素から解放するステップとを含み得る。
【0105】
本開示の第７の態様のアセンブリは、本開示の第１／第２の態様の針カバー及び搬送装置／本開示の第３の態様のアセンブリの特徴と、本開示の第４の態様のアセンブリとの組み合わせを効果的に含む。第７の態様のアセンブリのさらなる特徴は、特に本開示の第１の態様、第２の態様、第３の態様、及び／又は第４の態様に関連して、本文書の他の箇所に記載されているテキストから導き出され得る。同様に、第１～第４の態様の装置及びアセンブリの特徴は、本開示の第７の態様のアセンブリに関連するテキストから導き出され得る。
【0106】
本開示の第８の態様の方法は、効果的に、本開示の第５の態様の方法の特徴と本開示の第６の態様の方法との組み合わせを含む。第８の態様の方法のさらなる特徴は、特に、本開示の第５、第６及び／又は第７の態様において又はそれに関連して、本文書の他の箇所に記載されているテキストから導き出され得る。同様に、本開示の第５及び第６の態様の方法の特徴は、本開示の第７及び／又は第８の態様の方法に関連するテキストから導き出され得る。
【0107】
本開示の第９の態様において、請求項４３に記載の方法が提供される。この方法のオプションのさらなる特徴は、従属請求項において定義される。
【0108】
本開示の第１０の態様では、請求項５２に記載されているように、切断された腱を修復するのに使用するためのキットが提供される。キットのオプションのさらなる特徴は、従属請求項において定義される。
【図面の簡単な説明】
【0109】
添付の図面を参照して、本開示の実施形態を単なる例示として説明する。
【0110】
【図1】ゾーン１の深指屈筋（ＦＤＰ）腱を切断した損傷を受けた、手のひらに向かって見た、患者の手の図である。
【図4】本開示の実施形態による針カバー及び搬送装置の異なる角度から取られた斜視図である。
【図5】本開示の実施形態による針カバー及び搬送装置の異なる角度から取られた斜視図である。
【図6】本開示の実施形態による針カバー及び搬送装置の異なる角度から取られた斜視図である。
【図7】開放構成で示された針カバー及び搬送装置の斜視図である。
【図9】本開示の別の実施形態による針カバー及び搬送装置の側面図である。
【図12】本開示の別の実施形態による針カバー及び搬送装置の側面図である。
【図15】代替のライナの側面図である。
【図20】アセンブリの可撓性接続要素を糸通し要素に結合する別の方法の側面図である。
【図21】アセンブリの可撓性接続要素を糸通し要素に結合する別の方法の側面図である。
【図22】さらなる代替のライナの側面図である。
【図23A】さらなる代替のライナの側面図である。
【図24A】さらなる代替ライナの側面図である。
【図25】アセンブリの異なる特徴を示す、本開示のさらなる実施形態によるアセンブリの側面図である。
【図26】アセンブリの異なる特徴を示す、本開示のさらなる実施形態によるアセンブリの側面図である。
【発明を実施するための形態】
【0111】
まず、図１を参照すると、ゾーン１の深指屈筋（ＦＤＰ）腱１４を切断した損傷を受けた、手のひら１２に向かって見た、患者の手１０の図が示されている。ＦＤＰ腱１４の切断は、腱の近位部分が手のひら１２への収縮をもたらした。図面は、外科的開口部１５を通って皮膚の外側に引き出された（retracte）腱１４の近位部分を示し、腱の近位部分は、損傷の位置に第１の断端１６を有することを示す。図２は、図１と同様の図であり、腱を含む腱鞘２０を露出させるために外科的に開かれた腱１４に関連する指１８を示す。図面はまた、指１８内に残っている遠位腱部分２４の第２の断端２２を示す。切断された腱１４を修復するための外科処置は、第１の腱断端１６を第２の腱断端２２に接続することを含む。これは、腱１４に、したがってその屈曲運動が腱によって制御される指１８に機能を回復させる。
【0112】
次に、図３を参照すると、図２と同様の図が示されているが、本開示の実施形態による、針カバー及び搬送装置を用いる切断された腱を修復する方法のステップを示す。針カバー及び搬送装置は、図４、図５及び図６の斜視図に示されており、これらは、異なる角度から取られており、概して参照番号２６によって示されている。装置２６は、図３に示す湾曲針２８をカバーするのに役立ち、また、腱鞘の管腔内に針を搬送するのにも役立ち、この場合、鞘２０は図２及び３に示されている。
【0113】
図示された実施形態の装置２６は、第１の端部３２（適切に丸められているかテーパを付けられている）と、第１の端部の反対側の第２の端部３４と、第１の端部と第２の端部との間に延びるボディ３６とを有する細長い要素３０を備える。特定の実施形態では、ボディ３６は、概して円筒形の管状の形状を有し、概して円形の断面を有する。しかしながら、ボディ３６は、矩形断面（図面には示されていない）を含む他の形状を有することができる。ボディ３６は、少なくとも針の貫通先端４０がボディ３６内に配置されるように、少なくとも部分的又は全体的に湾曲針２８を収容するための内部キャビティ３８を画定し、キャビティは図７に示され、これは開位置におけるボディの斜視図である（以下、より詳細に説明する）。これは、針２８の鞘内の通過の間に針２８（特に先端４０）と接触することによる損傷から腱鞘２０を保護するのに役立つ。
【0114】
図４乃至図７に示す装置２６では、ボディは、実質的に硬質（rigid）であり、湾曲針２８を収容するのに適した湾曲形状を有する。キャビティ３８は針２８全体を受け入れるように成形されており、その結果、針は、ボディによってカバーされるか、又は包囲される。キャビティ３８は、望ましくは、装置２６の第１の端部３２から第２の端部３４まで延び、第１の端部は前端部を形成し、第２の端部は装置の後端部を形成する。図示された実施形態では、第１の端部３２は閉じられ、第２の端部３４は開放され、キャビティ３８と連通する。この方法では、以下に説明するように、針２８に結合された縫合糸は、キャビティ３８から出て、ボディ３６から出ることができる。しかしながら、開放された第２の端部３４は、開放された端部を通るキャビティ３８への針２８の挿入を追加的に又は代替的に容易にし得る。
【0115】
ボディ３６は、腱鞘２０内で針２８を輸送する役割を果たし、これは、ボディの第１の端部３２を鞘２０内に挿入し、それを鞘に沿って導くことによって達成される。鞘２０に沿ったボディ３６の輸送は、装置２６を採用する方法のさらなるステップを示す図３と同様の図である図８に示すように、輸送アセンブリを用いて達成される。輸送アセンブリは、概して参照番号４２によって示され、細長い糸通し要素（又は糸通し器）４４と、糸通し器に接続された可撓性接続構成要素４６とを有する。特定の実施形態では、糸通し器４４は、平滑（blunt）（丸みを帯びた）端部４８（これは鞘２０に沿った通過を容易にする一方、鞘に対する損傷のリスクを低減する）と、接続構成要素４６に結合するための穴（eye）又はリング５０（又は類似の結合要素）とを有するロッド又はワイヤの形態を適切に取る。特定の実施形態の接続構成要素４６は可撓性であり、コード、ワイヤ、フィラメント等、特に医療用縫合糸の形態を適切に取る。接続構成要素４６の一端は、接続構成要素の端部を穴又はリング５０に結び付けることによってなど、穴又はリング５０に固定することができる。ボディ３６は、カップリング５２（図７）を含み、これは、例えば、ボディの一部として取り付けられた又は一体的に形成された穴又はフープ又はリングの形態を取ることができる。穴５２は、接続構成要素４６の隣接する端部を穴５２を通して糸を通し、接続構成要素のその端部を結び付けることによってなど、装置２６を輸送アセンブリ４２、特に接続構成要素４６（例えば、縫合糸）に接続するのに役立つ。この方法では、以下に説明するように、装置２６は、その後ろに装置２６を引きずる糸通し器４４を鞘を通って通過させることによって、輸送装置４２を用いて腱鞘２０を通して引き出すことができ、この輸送装置は接続構成要素４６によって糸通し器に接続されている
【0116】
図７から分かるように、キャビティ３８は、湾曲しており、針２８のものと実質的に一致する湾曲形状を有する。具体的には、針２８は、曲率半径Ｒ１（図３）を有し、一方、キャビティ３８は、キャビティの中心線５４に取られる曲率半径Ｒ２（図７）を有する。キャビティ３８の曲率半径Ｒ２は、針２８の曲率半径Ｒ１と実質的に一致し、その結果、キャビティは、針を快適に収容することができる。しかしながら、これらの半径のわずかな相違は、針２８がキャビティ３８内に収容されることを妨げないことが理解されるであろう。
【0117】
図７に示すように、図示した実施形態のボディ３６は、第１のボディ部分５６と、第１のボディ部分にピボット可能に結合された第２のボディ部分５８とを有する。第１のボディ部分５６及び第２のボディ部分５８は、結合されるときに、一緒にボディ３６を形成する。第１のボディ部分５６及び第２のボディ部分５８は、針２８がキャビティ３８内に挿入されることができる開位置（図７）と、腱鞘２０の管腔内の通過の間に、キャビティ内に針を確実に収容するようにキャビティが閉じられる閉位置（図４）との間で互いに対してピボット可能である。第１のボディ部分５６及び第２のボディ部分５８の他方に対するピボット運動は、ヒンジ５９によって容易にされ、これは、適切には、第１のボディ部分及び第２のボディ部分を互いに結合するリビングヒンジの形態をとり得る。
【0118】
ボディ３６は、第１のボディ部分５６内の凹部６２に係合する、第２のボディ部分５８上のタブ６０を有するロックによって、その閉位置にロックすることができる。タブ６０及び凹部６２は、タブ及び凹部の適切な寸法決定によって（例えば、タブが凹部内に配置されるとき、部分５４及び５６の互いに対するピボット運動に抵抗する長さのタブ６０を設けることによって）、及び／又は凹部６２内に配置されているときに部分５６に拘束力を与えるようにタブ６０を弾性にすることによって、ボディ３６を閉位置にロックし得る。タブ６０は、ロックを解除し、第１及び第２のボディ部分を開位置にピボットさせるために、凹部６２との係合から手動で押される又は移動されることができる。ボディに適した材料は、プラスチック、特に高分子材料、金属及び金属合金を含む。
【0119】
次に、装置２６を用いて腱１４を修復する方法について、より詳細に説明する。
【0120】
第１のステップでは、図１に示すように、腱１４の近位部分が、第１の断端１６を皮膚の外側に露出させるように、開口部１５を介して引き込まれる。次いで、図２に示すように、指１８は、１つ又は複数の切開を行い、皮膚を剥がすことによって開かれ、第２の腱断端２２が見つけられる。湾曲針２８は、典型的には、第１の端部６６において針に固定され、図３に拡大詳細図に示されている第２の自由端６８を有する、縫合糸６４が供給される。次いで、針２８は、縫合糸６４を引きずって、図３に拡大詳細図に示されているように、第１の腱断端を通過する。この方法では、縫合糸６４は、第１の腱断端１６に接続される。
【0121】
次いで、針運搬装置２６のボディ３６は、ボディ部分５４及び５６を互いに対してピボットさせることによって、図７に示される開位置に向かってその開位置に移動される。次いで、針２８は、ボディ部分の一方によって画定されたキャビティ３８の一部に配置され、縫合糸６４は、開口した第２の端部３４を通ってボディから通過する針から引きずる。次いで、縫合糸６４の自由端６８は、キャビティ３８内に配置され、開口した第２の端部３４からたなびく（引きずる）。このようにして、縫合糸６４は、針２８からボディ３６の外に出て、第１の腱断端１６を通ってボディ３６に戻るループに形成される。次いで、ボディ３６は、閉じられることができ、ボディによって画定されたキャビティ３８内に、湾曲針２８及び縫合糸６４の第２の端部６８を保持する。この方法では、針２８の鋭い貫通先端４０は、特に、装置２６によってカバーされる。代替実施形態では、ボディ３６は、針２８を受け入れるように寸法決めされた１つのキャビティ及び縫合糸６４の自由端６８を受け入れるように寸法決めされた別のキャビティなど、複数のキャビティ３８を含むことができる。他の実施形態では、縫合糸６４の自由端６８は、装置２６の内側に配置する必要はなく、代わりに、縫合糸６４が針２８から延びるループを形成するように、他の方法で装置の外側の位置に固定されることができる。
【0122】
次いで、糸通し器４４の平滑端部４８が、手のひら１２の開口部１５を通して挿入され、腱鞘２０の中に案内される。第１の腱断端１６を引き出して露出させるために、開口（図示せず）を腱鞘内に形成する必要があることが理解されよう。典型的には、糸通し器４４は、その開口部を通して腱鞘２０内に案内される。
【0123】
次に、縫合糸４６によって糸通し器４４に接続されている装置２６の第１の端部３２が、手のひら１８に収容されている鞘の部分の開口を通して腱鞘２０に送られる。次いで、糸通し器４４は、腱鞘２０を通って第２の腱断端２２の近傍に通され、別の外科的に形成された開口７０を通って鞘の外に案内される（図８）。糸通し器４４は、接続構成要素４６を介して、鞘２０を通って装置２６を搬送する。次に、糸通し器４４は腱鞘から引き離され、図８に示すように、湾曲針２８と縫合糸６４の第２の端部６８とを含む装置２６を鞘から引き離す。
【0124】
第２の腱断端２２は、第１の腱断端１６への接続の準備が整った状態で、指１８から露出される。次いで、針２８及び縫合糸６４の第２の端部６８は、ボディ３６のキャビティ３８から除去されことができる。次いで、縫合糸６４を使用して、腱鞘２０を通して第１の腱断端１６を引き出し、これは、手のひら１２に含まれる鞘の部分の開口部内への断端の適切な操作を必要とする。第１の腱断端１６は、第２の腱断端２２（これもまた第１の断端への接続の準備ができて露出されている）の近くの指１８から露出されるように、鞘２０に沿って開口７０から引き出される。
【0125】
次いで、縫合糸６４を引きずる湾曲針２８は、縫合糸を第２の腱断端に接続するために、適切な縫合パターン（修正ケスラー縫合など）を用いて第２の腱断端２２を通過される。次いで、縫合糸６４及び針２８を操作して縫合を締め、第１の腱断端１６を第２の腱断端２２にしっかりと接続し、それによって切断された腱１４を修復し、これは腱鞘２０内の位置に戻すように操作されることができる。次いで、手術は、組織に対して（腱鞘、プーリなどの部分の再配置のような）必要な修復を行うことによって完了することができ、次いで、手のひら１２及び指１８の開口部（又は切開部）を閉じることができる。
【0126】
次に、図９を参照すると、本発明の別の実施形態による針カバー及び搬送装置の側面図が示されており、この装置は、概して参照番号２６ａによって示されている。図９に示す装置２６ａの図４～図８に示す装置２６と同様の構成要素は、接尾辞‘ａ’を付加した同じ参照番号を共有する。装置２６ａと装置２６との間の実質的な相違のみが、本明細書において詳細に説明される。
【0127】
装置２６ａは、第１の端部３２ａと、第１の端部の反対側の第２の端部３４ａと、第１の端部と第２の端部との間に延びるボディ３６ａとを有する。第１の端部３２ａは、腱鞘２０への侵入及び腱鞘２０に沿った通過を容易にするために、適切にテーパを付けられている又は丸められている。ボディ３６ａは、装置２６に関して上述した方法で、湾曲針２８及び縫合糸６４の引きずる端部６８を受け入れるためのキャビティ又は管腔３８ａを画定する。代替実施形態では、ボディ３６ａは、針２８及び縫合糸の後端部６８をそれぞれ受け入れるための別個のキャビティ又は管腔を有することができる。ボディ３６ａの部分７２は、キャビティ３８ａを画定し、塑性変形可能である。しかしながら、オプションでは、ボディ３６ａ全体が、塑性変形可能であることができる。従って、装置２６ａは、手動で及び／又は１つ又は複数のツールを使用して、湾曲針２８を収容するために、必要な形状に曲げることができる。これは、針２８をキャビティ３８ａに挿入する際に、あるいは、特定の針に適した形状を有するようにボディを適切に操作することなどによって、予め発生させることができる。部分７２、及びオプションでボディ３６ａ全体を形成するのに適した塑性変形可能な材料は、特に金属及び金属合金を含む。
【0128】
ボディ３６ａの少なくとも一部分７２、及び適切にはボディ全体は、管状であり、略円筒状の管状であり得る。針２８及び縫合糸６４の後端部６８は、両方とも、図９に示すように開口している第２の端部３４ａを通ってキャビティ３８ａ内に挿入される。針２８及び後端部６８の挿入は、図１０及び１１の拡大斜視図に示されており、これらは、キャビティ３８ａにおけるこれらの部分の漸進的な挿入を示している。針２８及び後端部６８がキャビティ３８ａ内に配置されると、装置２６に関して上述したように、装置２６ａを腱鞘内に挿入することができる。
【0129】
装置２６ａは、装置２６のカップリング穴５２などのカップリングを含むことができる。しかし、装置２６ａは、輸送アセンブリ４２なしで使用することができる。この目的のために、ボディ３６ａは、腱鞘２０に沿って移動するように構成される糸通し要素（糸通し器）を形成し得る。したがって、図示された実施形態のボディ３６ａは、糸通し部分７４及び針２８のためのカバーを形成する部分７２を有する。糸通し部分７４は、望ましくは実質的にまっすぐであり、腱鞘２０に沿った移動を容易にすることができる。カバー部分７２は、湾曲針２８を収容するために必要な湾曲形状に変形可能であるが、ボディ３６ａ全体が、製造を容易にするために塑性変形可能であることができると考えられる。
【0130】
次に、図１２を参照すると、本発明の別の実施形態による針カバー及び搬送装置の側面図が示されており、この装置は、概して参照番号２６ｂによって示されている。図１２に示す装置２６ｂの図４～図８に示す装置２６、又は図９～図１１に示す装置２６ａと同様の構成要素は、適宜接尾辞‘ｂ’を加えた又は接尾辞‘ａ’を接尾辞‘ｂ’で置き換えた同じ参照番号を共有する。装置２６ｂと装置２６及び２６ａとの間の実質的な相違のみが、本明細書において詳細に説明される。
【0131】
装置２６ｂは、第１の端部３２ｂ、第１の端部の反対側の第２の端部３４ｂ、及び第１の端部と第２の端部との間に延びるボディ３６ｂを有する。第１の端部３２ｂは、腱鞘２０への侵入及び腱鞘２０に沿った通過を容易にするために、この場合も同様にテーパを付けられる又は丸められる。ボディ３６ｂは、装置２６に関して上述した方法で、湾曲針２８及び縫合糸６４の後端部６８を受け入れるためのキャビティ３８ｂ（又は複数のキャビティ）を画定する。ボディ３６ｂの一部分７２ｂは、キャビティ３８ｂを画定し、弾性変形可能である。しかしながら、オプションで、ボディ３６ｂ全体は、弾性変形可能であることができる。したがって、装置２６ｂは、針２８がキャビティ３８ｂ内に挿入されるとき、湾曲形状を取ることができる。
【0132】
部分７２ｂ（及びオプションでボディ３６ｂ全体）は、実質的にまっすぐ及び／又はストレスのない構成であり得る非変形又は開始構成から、湾曲した構成である図１２に示される変形又は展開構成まで、弾性変形可能である。針２８がキャビティ３８ｂから除去されると、部分７２ｂは変形していない構成に戻る。部分７２ｂ、及び適切にはボディ３６ｂ全体を形成するのに適した材料は、金属及び金属合金を含む。
【0133】
特定の実施形態では、部分７２ｂ、及び適切にはボディ３６ｂ全体は、ばね、特に複数の巻き又はコイル７６を有する螺旋状に巻回された張力ばねの形態をとる。コイル７６は、典型的には、コイル間の組織の侵入に抵抗し得る、少なくとも休止状態で、それらが密接に接触するように配置される。代替実施形態では、ボディ３６ｂ、又はちょうどその一部分７２ｂが、弾性変形可能なポリマーチューブ（例えば、医療グレードのシリコーンチューブ）、又は形状記憶金属（例えば、ニチノール）から形成されたチューブを含み得、これらは、チューブの曲げを容易にするための軸方向及び／又は円周方向のスロットを伴って形成されることができる。
【0134】
装置２６ｂはまた、腱鞘２０内の装置の通過を容易にする外鞘、スリーブ又はカバー７８を有する。外鞘７８は、腱鞘２０に沿った装置の通過を容易にするために、低い摩擦係数を有し得る、プラスチック（適切には高分子、例えば熱収縮ポリマーの層）又はエラストマー材料であり得る。外鞘７８は、ボディ３６ｂの外面８２、特にばねに接触して配置された内面８０を有する。この方法では、ばねのコイル７６は、組織の侵入に抵抗するようにカバーされる。外鞘７８は管状であり、ばね３６ｂの長さに沿って部分的に延びている。外鞘７８は、第１の前端部３２ｂから第２の後端部３４ｂに向かって方向に延びている。外鞘７８は、第２の端部３４ｂが露出するように、キャビティ３８ｂを画定する部分７２ｂの手前で停止する。これは、外鞘７８が、湾曲針２８を収容するために必要とされる部分７２ｂの弾性変形を制限しないことを確実にするので、望ましい。しかし、図示された実施形態の変形例では、外鞘は、ばね３６ｂの全長、又は、図示されたものよりも短い距離に延びることができ、その結果、ばねは、前端部３２ｂ及びばねの小さな隣接部分のみをカバーすることが理解されるであろう。典型的には、糸通し要素２６ｂは、１５０ｍｍの範囲の長さを有し、そのうちの約８５～１００ｍｍが外鞘７８によってカバーされる。長さの約５０～６５ｍｍの、残りの部分（部分７２ｂを形成する）は、湾曲針２８を収容するように部分の変形を容易にするためにカバーされていない。
【0135】
使用に際しては、装置２６ｂは、装置２６ａに関連して説明したように、アセンブリ４２などの輸送アセンブリを用いて腱鞘２０に沿って引っ張られ得る、又は糸通し器７４ｂを形成することができる。外鞘７８は、腱鞘２０に沿った移動中の弾性変形に抵抗するために、並びに、組織のばねコイルへの侵入に抵抗し、低摩擦の外側スキンを提供することによって通過を緩和するために、装置を補強するように作用し得る。
【0136】
次に、図１３を参照すると、本開示の実施形態による、アセンブリを用いて腱鞘をライニングする方法のステップを示す、図２に示す患者の手１０の図が示されている。また、腱鞘をライニングする方法は、図１～図１２に示し、上述した切断された腱を修復する方法の準備ステップを形成し得る。
【0137】
図示の実施形態では、アセンブリは、腱鞘２０の管腔８４に沿って通過するように構成される糸通し要素２６ｂを有する。この実施形態では、糸通し要素２６ｂは、図１２に示され、上述した針カバー及び搬送装置によって提供されるので、同じ参照番号で示される。糸通し要素２６ｂのさらなる特徴が上に概説されていることが理解されよう。図９に示す糸通し要素２６ａを含む他の糸通し要素が用いられてもよい。同様に、本方法は、図１～８に示されかつ説明されたアセンブリを使用してもよい。
【0138】
アセンブリはまた、腱鞘２０の内面８８をライニングするためのライナ８６を有し、ライナは、管腔８４に沿った通過中に腱断端がそれに沿って通過することができる内部通路９０を画定する。ライナ８６は、腱断端と腱鞘２０の内面８８との間の接触を防止するように作用する。ライナ８６は、図１４に別個に示されており、一方、図１５は、概して参照番号８６ｃで示されているライナの代替実施形態を示している。ライナ８６及び８６ｃについては、以下、より詳細に説明する。
【0139】
ライナ８６は、糸通し要素によって腱鞘２０内に引き込まれ、管腔８４内に配置され、次いで管腔内に存在するように糸通し要素から解放されることができるように、糸通し要素２６ｂに解放可能に結合されるように構成される。図１６は、腱鞘２０の管腔８４内の位置に沿ったライナ８６と、手のひら１２の開口部１５から一端と、指１８の開口７０から他端で突出するライナ８６とを示す。従って、ライナ８６は、開口部１５と開口７０との間に延びる腱鞘の全長に沿ってライナが通過できるように選択された長さであり、ライナ８６の第１及び第２の開口端部９２及び９４は、それぞれ、手のひら１２及び指１８から露出される。
【0140】
管腔８４内のライナ８６の位置は、それが腱鞘２０の内面８８をライニングするように、ライナが、上述の図１～図１２に示す修復処置において腱鞘２０に沿って引かれたときに、腱１４の第１の断端１６への損傷を制限し、潜在的に完全に回避するという利点を提供する。これは、そうでなければ、第１の腱断端１６を指１８から露出された第２の腱断端２２に縫合することを困難にすることによって修復処置を妨げる可能性がある腱鞘２０の内面８８との接触及びひっかかること（snagging）による腱断端１６がほつれる（fraying）可能性を低減する。しかし、さらに、ライナ８６は、他の物体と腱鞘２０の内面８８との間の接触を制限し、これには、修復方法のさらなるステップを示している図１７を参照して説明する、糸通し器が、修復処置において腱鞘２０の管腔８４に沿って戻されるときの、糸通し器２６ｂ自体が含まれるが、これに限定されない。
【0141】
アセンブリは、さらに、糸通し要素２６ｂをライナ８６に解放可能に接続するための可撓性接続構成要素を有し、接続構成要素は、図１３に示され、参照番号９６が与えられる。接続構成要素９６は、典型的には医療用縫合糸の形態をとるが、任意の適切なコード、ワイヤ、フィラメント等を含み得る。縫合糸９６は、図１８の拡大図に示されているように、糸通し要素の周りに縫合糸を巻き付けること（whipping）によってなど、糸通し要素２６ｂに固定することができ、巻き付けることは、図中９８で示されている。これにより、縫合糸９６は、腱鞘２０の管腔８４に沿って引かれ、ライナ８６を引きずるときに、糸通し要素２６ｂの長さに沿った動きに対して固定される。
【0142】
縫合糸９６は、ループ状に形成することができ、また、図１９の詳細図に示すように、巻き付けによってなどで、ライナ８６に接続することもでき、巻き付けは、数字１００で示されている。巻き付け１００は、望ましくは、第１の開口端部９２から離間された位置でライナ８６の周りに固定される。次いで、開口端部９２と巻き付け１００との間に延びるライナ８６の部分を、図１３に示す位置に折り返すことができる。これは、開口端部９２がそれ自体で折り返され、管腔８４に沿ったライナ８６の通過を滑らかにし、通過方向から離れてエッジ表面に対向することによって、開口端部９２におけるライナ８６のエッジ表面間の接触を制限するという利点を提供する。
【0143】
図示の実施形態のライナ８６は、図１４に示すように、鞘の形態をとり、細長く、略管状である。ライナ８６は、管状であり、略円形断面であるように示されているが、任意の好適な断面形状を有し得ることが理解されよう。ライナ８６は、管腔８４への挿入及び管腔８４に沿った通過を容易にするために、折りたたみ可能に形成されるか、又は平らにされるように構成されることが望ましい。これは、高分子材料及びエラストマー材料を含む、ライナのための適当な可撓性材料の選択、及び／又は、折り曲げ／平坦化を促進するのに適した壁厚をライナに提供することによって達成される。適切な壁厚は、ミリメートルの何分の１のオーダーであり得る。
【0144】
縫合糸９６を用いてライナ８６に糸通し要素２６ｂを接続した後、糸通し要素２６ｂの前端部３２ｂは、指１８の開口７０で管腔８４内に挿入することができる。次いで、糸通し要素２６ｂは、前端部３２ｂが手のひら１２の開口部１５から突出するまで、管腔８４に沿って押されることができる。糸通し要素２６ｂは、開口部１５と開口７０との間に延在する腱鞘２０の全長にわたって糸通し要素がおよぶ（spans）ような長さとすることが適切である。従って、糸通し要素２６ｂの後端部３４ｂは、前端部３２ｂが手のひら１２の開口部１５を通って管腔８４を出た後に、指１８の開口７０から突出する。これにより、前端部３２ｂを把持し、糸通し要素を引くことにより、糸通し要素２６ｂを腱鞘２０から引き出すことができる。
【0145】
腱鞘２０の管腔８４に沿った糸通し要素２６ｂの通過は、縫合糸９６を介した糸通し要素への接続のために、ライナ８６を指１８の開口７０に向かって移動させるように作用する。ライナ８６を腱鞘２０内に配置するために、外科医は、手のひら１２で露出された縫合糸９６の部分を把持し、適切には、ライナの折り曲げられた部分を下方に保持し、折り曲げられた部分を開口７０で管腔８４内に操作するために、医療用プライヤ又は鉗子を適切に使用することによって、ライナ８６を開口７０内に引き込むために縫合糸を引っ張ることができる。外科医は、次いで、図１６に示された位置にライナ８６を前進させるために縫合糸９６を引っ張り、そこで、上述したように、開口部１５及び開口７０におよぶ。
【0146】
次いで、糸通し要素２６ｂは、適切には、縫合糸９６を切断し、糸通し要素２６ｂに結合された縫合糸の任意の部分を除去することによって、ライナ８６から解放されることができる。さらに、外科医は、折り曲げられて巻かれた部分を除去し、それによってライナ８６を再び開くように、開いた第１の端部９２からさらに離れた位置でライナ８６を切断し、巻き付け１００を切断することができる。しかし、代わりに、巻き付け１００は、ライナ８６を再び開くように除去することができる。
【0147】
その後、外科医は、湾曲針２８（図１６には示されていない）を用いて縫合糸６４を腱断端１６に固定し、糸通し要素２６ｂの変形可能部分７２ｂ内に湾曲針及び縫合糸６４の第２の自由端６８を配置（位置決め）することができる。湾曲針２８を変形可能部分７２ｂ内に配置することは、変形可能部分を図１６に示す変形位置をとらせる。次いで、糸通し要素２６ｂは、前端部３２ｂをライナ８６の開口端部９２内に通すことによって管腔８４内に挿入して戻ってされ、糸通し要素は、ライナによって画定される内部通路９０に沿って通されることができる。糸通し要素２６ｂは、縫合糸６４を引っ張って腱鞘２０に沿って移動し、指１８の開口７０で鞘を出る。上述したように、ライナ８６は、糸通し要素２６ｂと鞘表面との間の接触を防止するために、腱鞘２０の内面８８をライニングする。
【0148】
次いで、図１７に示すように、湾曲針２８及び縫合糸６４の自由端６８を、糸通し要素２６ｂの変形可能部分７２ｂから除去することができる。次いで、縫合糸６４は、図に示すように、腱断端をライナ開口部９２内に操作することによって、ライナ８６によって画定された内部通路９０内に第１の腱断端１６を引き込むために使用することができる。次に、第１の腱断端１６が腱鞘２０に沿って引かれ、ライナ８６は、同様に、腱断端１６と鞘表面８８との間の接触を制限するように働く。これは、第１の腱断端１６が指１８の開口７０から出るまで続く。次いで、ライナ８６は、管腔内に位置する腱の部分の外面の上、及び縫合糸６４及び針２８の上にライナを滑らせることによって、腱鞘２０の管腔８４から引き出すことができる。次いで、腱断端１６及び２２を互いに縫合して、上述の詳細な処置に従い、腱１４の機能を回復させることができる。変形例では、断端１６及び２２が縫合された後までライナ８６は管腔８４内に留まり、その後、開口７０から露出されているので、ライナを引っ張り、それを切断することによって除去される。
【0149】
管腔８４からのライナの除去は、図１５に示すライナ８６ｃを使用することによって容易にすることができる。図１４のライナ８６と同様のライナ８６ｃの構成要素は、接尾辞‘ｃ’の追加を伴って同じ参照番号を共有する。ライナ８６ｃは、ライナの第１の端部９２ｃから第２の端部９４ｃまでライナの全長に沿って延びるスリット１０２を含む。ライナ８６ｃは、内側通路９０ｃを画定するように、管の形状にその長手方向軸線のまわりにロールされる又はコイル状に巻かれることができる。ライナ８６ｃは、第１の長手方向縁部１０４をそれが第２の長手方向縁部１０６とオーバーラップするように配置することによって、チューブ形状にロールされることができる。このようなスリット１０２を有するライナ８６ｃを設けることは、腱断端１６及び２２が接続される腱修復処置の完了後の管腔８４からのライナの除去を容易にする。なぜなら、スリット１０２は、管腔８４内に腱を残しながら、修復された腱の上でライナ８６ｃが引かれることを可能にするからである。代替実施形態では、ライナ８６ｃは、ロール又はコイル状に巻かれる必要はなく、代わりに、第１の長手方向縁部１０４は、第２の長手方向縁部１０６に当接することができ、又は第２の長手方向縁部１０６に近接することができる。
【0150】
糸通し要素２６ｂに縫合糸９６を結合する方法の変形例を図１８、２０及び２１に示す。図１８において、縫合糸は、糸通し要素をカバーする鞘の外面上に巻き付けられ、しっかりと結ばれる。図２０において、縫合糸９６は、ばね３６ｂの外面８２に直接巻き付けられ、鞘７８は、外面８２と鞘７８の内面８０との間の縫合糸をトラップするように巻き付き９８の上に配置される。例えば、ばね３６ｂに沿って又はその周りに延びる縫合糸９６の少なくとも一部は、鞘がばねの周囲の熱収縮ポリマーの層から形成される場合に、ばねと鞘７８との間で捕捉されることができる。図２１では、縫合糸端部１０８及び１１０は、ばね３６ｂによって画定された内部通路１１２及びばねの開放端部１１４を通って挿入され、次にばねの外面８２に沿って開放端部から離れて通過する。次いで、鞘７８は、縫合糸端部１０８及び１１０の上に配置され、ばね３６ｂの外面８２と鞘７８の内面８０との間にそれらをトラップする。図２０に示すオプションの変形例では、縫合糸９６の端部は、（ばねに巻き付けられることなく）ばね３６ｂの外面８２に沿って配置することができ、鞘７８によってトラップされる。図２１に示すオプションの変形例では、縫合糸端部１０８及び１１０もまた、開放端部１１４を出た後、ばね３６ｂに巻き付けられ得る。上述のオプションの組み合わせに基づいて、さらなる変形を想定することができる。
【0151】
上述の方法では、同じ糸通し要素２６ｂを使用して、腱鞘内にライナ８６を位置決めし、ライナ８６を通って針及び縫合糸６４を通す。しかし、代替実施形態では、２つの糸通し要素２６ｂを使用して、これらの２つのステップを実行することができる。さらに、依然として代替実施形態では、ライナに通って針及び縫合糸を通すために使用されるのとは異なるタイプの糸通し要素を用いて、ライナ８６を腱鞘内に位置決めすることができる。例えば、腱鞘内にライナ８６を位置決めするために使用される糸通し要素は、針が糸通し要素内に挿入されるときに湾曲部分又は湾曲形状を形成するために変形可能な部分を有する必要はない。したがって、腱鞘内にライナ８６を位置決めするために使用される糸通し要素は、細長いボディ（例えば、管状ボディ）と、細長いボディに接続される接続構成要素（例えば、ループの形態のような縫合糸又はワイヤ）とを有することができ、接続構成要素は、本明細書に記載されるように、ライナに解放可能に結合されるように構成される。
【0152】
図２２、並びに図２３Ａ／Ｂ及び２４は、代替ライナ８６ｄ及び８６ｅを示す。図１３～図１７に示すライナ８６と同様のライナ８６ｄ及び８６ｅの構成要素は、それぞれ接尾辞‘ｄ’及び‘ｅ’を付加して、同じ参照番号を共有する。
【0153】
ライナ８６ｄは、腱鞘２０をライニングするために管腔８４内に配置されるように構成される鞘ライニング部分１１６と、管腔ライニング部分から延びる引っ張り部分１１８とを有する。引っ張り部分１１８は、切断されて、管腔内にライニング部分を残す前に、鞘ライニング部分１１６を管腔８４内に、管腔８４に沿って引っ張るために使用することができる。引っ張り部分１１８は、鞘ライニング部分１１６の長さよりも大きいか、実質的に等しい長さを有することができる。糸通し要素２６ｂは、上述のように接続構成要素９６を使用するなどして、引っ張り部分１１８に結合することができ、上述の様式で引っ張り部分を管腔８４に引き込むために使用することができる。次いで、引っ張り部分１１８の端部１２０を管腔８４から引っ張ることによって、鞘ライニング部分１１６を管腔８４に引き込むために、引っ張り部分１１８が用いられる。引っ張り部分１１８は、外科医によって把持され、鞘ライニング部分１１６を管腔８４内に引っ張るために使用することができる。鞘ライニング部分１１６は、実質的に管状であることができ、引っ張り部分１１８は、管状管腔ライニング部分から延び、ライニング部分と一体的に提供されることができる、１つ又は複数の細長いストリップ、脚部等を含むことができる。特定の実施形態では、ライナ８６ｄは、接続構成要素９６によって形成されたループにライナ８６ｄを部分的に挿入し、例えば部分１１６、１１８の間のテーパ付き移行セクション１２２上の又はそれに隣接する位置で、部分１１６に対して部分１１８をループ上で折り曲げることによって、糸通し要素２６ｂに結合することができる。
【0154】
引っ張り部分１１８は、ライニング部分１１６ｅの幅ＷＬと比較して減少した幅ＷＰであることができ、これにより、腱鞘２０の管腔８４内へのライナ８６ｄの挿入、及び管腔に沿ったライナの通過を容易にし得る。これは、典型的には、ライナ８６ｄの管状構造の切り取りセクション１１９及び１２１によって達成される。オプションで、引っ張り部分１１８を形成する脚部のエッジは、例えば、ホットナイフを用いて切断手順を実行することによって、互いにシールすることができる。エッジをシールすることは、管腔８４内へのライナ８６ｄの挿入をさらに容易にし、腱鞘に沿って通過させ得る。このように脚部のエッジをシールすることにより、引っ張り部分１１８の領域においてライナ８６ｄを閉じ得る。しかしながら、引っ張り部分１１８は、その後、（腱断端１６及び糸通し要素２６ｂを受け入れることができるように）ライナ通路９０を再び開くために、切り取られることができることが理解されるであろう。
【0155】
図２３Ａは、引っ張り部分１１８ｅの長さが鞘ライニング部分１１６ｅの長さ未満であるライナ８６ｄの変形例であるライナ８６ｅを示す。図２３Ｂは、オプションで開口端部９２ｅを含むライナの一部の上に折り曲げ、折り曲げられた部分の周囲を通過する巻き付け１２４及び１２６を用いて折り曲げられた部分を固定することによって、ライナ８６ｅに連結された縫合糸９６を示す。ライナ８６ｅは、引っ張り部分１１８eの領域内で折り曲げられ、これは、ライナ８６ｅの端部における減少した幅（図２２のＷＰ）を維持し、腱鞘２０の管腔８４への挿入及びそれに沿った通過を容易にする。このようなライナ８６ｅの折り曲げを伴わなくてもよい他の結合方法が使用され得ることができることが理解されよう。
【0156】
図２４Ａ及び２４Ｂは、切断された２つの腱の修復に使用され得る代替のライナを示す。ライナは参照番号８６ｆによって示される。図１３～図１７に示され、上述したライナ８６と同様のライナ８６ｆの構成要素は、接尾辞‘ｆ’を付加した同じ参照番号を共有する。
【0157】
ライナ８６ｆは、２つの腱鞘ライニング部分１３８及び１４０を画定するように、糸通し要素（例えば、糸通し要素２６ｂ）の接続構成要素９６に結合することができる。ライナ８６ｆは、第１の端部１４２及び第２の端部１４４を有し、結合は、ライナを、第１の端部と第２の端部との間のライナの長さに沿った点１４６で、適切にはライナの中間点又はその近傍で、接続構成要素９６に接続することによって達成される。各腱鞘ライニング部分１３８、１４０の長さは実質的に同じであるが、もしそれらが、腱鞘２０（又は、少なくとも、外科的開口部１５、７０の間に延びる腱鞘の一部）をライニングするのに十分な長さであるならば、長さは異なってもよい。腱鞘ライニング部分１３８、１４０は、通常、腱鞘２０内に位置する各腱の腱断端を受容するように機能する。指１８の腱鞘２０は、１より多い腱を収容することがよく知られている。従って、ライナ８６ｆを含むアセンブリは、２つの腱鞘ライニング部分１３８、１４０が、両方の指の腱が修復される場合に使用するために、腱鞘２０内に配置されることを可能にする。
【0158】
ライナ８６ｆはまた、第１の端部１４２と第２の端部１４４との間に延びるボディ１４８を有する。第１の腱鞘ライニング部分１３８は、第１の端部１４２から第１の端部と第２の端部との間に配置されるライナの部分１１８ｆに向かって延び、引っ張り部分を形成する。第２の腱鞘ライニング部分１４０は、第２の端部１４４から部分１１８ｆに向かって延びる。第１及び第２の腱鞘ライニング部分１３８及び１４０は、それぞれ幅ＷＬ２を有し、部分１１８ｆは、第１及び第２の腱鞘ライニング部分の幅よりも小さい幅ＷＰ２を有する。第１の腱鞘ライニング部分１３８の幅は、適切には、第２の腱鞘ライニング部分１４０の幅と同じ（又は実質的に同じ）である。
【0159】
それほど望ましくないが、代替実施形態では、ライナ８６ｆは、第１の端部１４２から第２の端部１４４まで一定の幅又は実質的に一定の幅を有することができる。
【0160】
部分１１８ｆは、実質的に一定の幅のメインセクション１５０と、メインセクション１５０と第１の腱鞘ライニング部分１３８との間に延びる第１の移行セクション１５２と、メインセクション１５０と第２の腱鞘ライニング部分１４０との間に延在する第２の移行セクション１５４とを有する。移行セクション１５２、１５４は、メインセクション１５０の幅ＷＰ２から、それぞれの腱鞘ライニング部分１３８、１４０の幅ＷＬ２まで、漸進的に増加する幅を有する。典型的には、これは、上述のように、ライナ８６ｆの管状構造の切り取りセクションによって達成される。
【0161】
ライナ８６ｆは、部分１１８ｆにおいて、糸通し要素２６ｂ、特に可撓性接続構成要素９６に解放可能に結合されるように構成されている。可撓性接続構成要素９６がループに形成される場合、ライナ８６ｆは、部分１１８ｆでループの上に折り曲げることによって、糸通し要素に解放可能に結合される。次いで、ライナ８６ｆは、上述のように腱鞘２０内に引き込まれる。次いで、適切にはライナ８６ｆを切断することにより、第１及び第２の腱鞘ライニング部分１３８及び１４０を互いに分離することができる。これは、例えば、位置１５８でライナを、図２４Ｂの移行セクション１５２及び１５４の左側に、切断することによって、部分１１８ｆを除去することによって達成され得る。
【0162】
図２４Ｃに示されるライナ８６ｆの変形例では、部分１１８ｆは、第１の腱鞘ライニング部分１３８から延びる第１の移行セクション１５２と、第２の腱鞘ライニング部分１４０から延びる第２の移行セクション１５４とを有し、第２の移行セクションは、第１の移行セクションに結合される。移行セクション１５２、１５４は、移行セクション間の交点１５６で規定される幅Ｗ１から、それぞれの腱鞘ライニング部分１３８、１４０の幅Ｗ１、２まで、漸進的に増加する幅を有する。
【0163】
図２４Ａ～Ｃに示されるライナ８６ｆの実施形態は、効果的に、２つの移行セクション１５２及び１５４によって一体的かつ対称的に接続され、図２２並びに図２３Ａ及びＢに１１８として示された引っ張り部分のものと同様の、一様な幅のセクション１１８ｆを形成する幅に減少する、２つの管状ライナを有する。図２４Ｂは、ライナ８６ｆが糸通し要素２６ｂに接続されたループ９６にどのように結合されるかを示す。ライナ８６ｆは、長い管状ライナの中央部分から材料を除去することによって形成され得る。また、図２４Ａ及びＢに示されている狭小化されたセクション１１８ｆを持たないが、図２４Ｃのように移行セクション１５２及び１５４のみを含むことも許容される。この実施形態は、２つの利点を有する：（ｉ）糸通し針から延びるループへのライナのより単純な結合及び分離；及び（ｉｉ）２つの全長ライナが腱鞘の管腔に配置されるので、同じ指の２つの断裂した腱を修復することが可能であり（これはある頻度で生じる）、この場合、各ライナは、別の箇所で説明した手順に従い、手のひらから指先へ一度に１つの腱断端を送達することを容易にする。
【0164】
次に図２５及び２６を参照すると、本開示の別の実施形態によるアセンブリの側面図が示されている。このアセンブリは、切断された腱の腱断端を取り出す方法に使用され得、これは、切断された腱を修復するための準備段階として、腱鞘をライニングすることを含む。上述のように、手の切断された腱の修復に関連して、アセンブリ及び方法を説明する。
【0165】
図示の実施形態では、アセンブリは、腱鞘２０の管腔８４に沿って通過するように構成される糸通し要素２６ｂを有する。糸通し要素２６ｂは、図１２に示され、上述された針カバー及び搬送装置によって提供され、従って、同じ参照番号によって示される。糸通し要素２６ｂのさらなる特徴が上に概説されていることが理解されよう。しかしながら、他の糸通し要素を使用してもよい。
【0166】
このアセンブリは、この場合も同様に、腱鞘２０の内面８８をライニングするためのライナを有し、ライナは、参照番号８６ｆによって全体的に示されている。ライナ８６～８６ｅと同様のライナ８６ｆの構成要素は、接尾辞‘ｆ’を伴って同じ参照番号を共有する。ライナ８６ｆは、管腔８４に沿った通過中に腱断端がそれに沿って通過することができる内部通路９０ｆを画定し、この場合も同様に、腱断端と腱鞘２０の内面８８との間の接触を防止するように作用する。
【0167】
ライナ８６ｆは、図１３～図２４に示され、上述したライナ８６～８６ｅと同様であるが、別の方法で糸通し要素２６ｂに接続されている。具体的には、ライナ８６ｆは、（腱鞘２０をライニングするために）管腔８４内に配置されるように構成された鞘ライニング部分１１６ｆと、管腔ライニング部分から延びる引っ張り部分１１８ｆとを有する。この実施形態では、引っ張り部分１１８ｆは、縫合糸９６によって形成されたループ上で折り曲げられるが、引っ張り部分１１８ｆの折り曲げられた部分１２８を、適切には溶接（例えば、加熱）又は接着剤の使用によって、図２５の１３２に示すように、ライナ８６ｆのメイン部分１３０に固定することによってしっかり留められる。
【0168】
ライナ８６ｆは、腱鞘の管腔内に挿入されるように構成される、つぶれた休止構成と、拡張された動作構成とを有する。これは、本明細書に開示されている他のライナの場合でもあり得ることが理解されるであろう。ライナ８６ｆは、図２５Ａの斜視図のつぶれた休止構成、及び図２５Ｂの拡張された動作構成に示されている。ライナ８６ｆは、腱鞘２０の管腔８４に沿って移動する際に、腱断端、この場合は手のひらの第１の腱断端１６と接触することによって半径方向に拡張した構成に移動可能である。
【0169】
つぶれた構成では、ライナ８６ｆは、実質的に平坦であり（オプションで、レイフラット（lay-flat）チューブの形態をとる）、幅Ｗと高さＨとを有し、幅は高さよりも大きい。半径方向に拡張した構成への移動中に、ライナ８６ｆによって画定される内部通路９０ｆは、ライナがより丸い（円形又は楕円形）形状となるように、拡大又は開口する。これにより、幅Ｗは減少し、高さＨは増加する。これは、ライナ８６ｆを平坦化することによって、例えば、ライナを糸通し要素２６ｂに接続する前にリールに巻き付けることによって、達成され得る。これにより、ライナは、長手方向に延びる継ぎ目又は折り目線１３４、１３６を有し、これは、ライナの周囲の周りで離間されており（継ぎ目は、意図的に形成されてもよく、例えば、リールに巻き付ける前に、使用される場合は）、ライナが巻き戻されるとき平坦なテープのように見える。
【0170】
ライナ８６ｆの「レイフラット」構造は、US2013/0144310A1に開示されている拡張カテーテルに比べて、文書に開示されている硬質の拡張カテーテルを使用するときに起こり得る腱プーリの過剰な拡張を回避し、それによってプーリの損傷／破損のリスクを低減するという点で、顕著な利点を提供する。
【0171】
典型的には、特定の実施形態では、ライナ６８ｆは、約０．０５ｍｍから約０．２ｍｍの範囲の壁厚を有することができ、従って、そのつぶれた（平坦な）休止構成の高さＨは、例えば約０．１ｍｍから約０．４ｍｍの範囲（例えば、つぶれた構成で通路９０ｆがどれだけ閉じられているかに依存して、潜在的には、約０．５ｍｍまで）の比較的小さいものであり得る。これは、ライナ８６ｆが管腔８４のわずかな部分しか占有しないことが確実にし、したがって、管腔に沿った腱断端１６の輸送を妨害したり、制約したりしない。特定の実施形態では、幅Ｗは、比較すると、約５～約１０ｍｍの範囲であることができる。ライナ８６ｆに好適な材料は、高分子材料、特に、低密度ポリエチレンを含み、これは、それを糸通し要素２６ｂに接続するための熱溶接に好適であり、チューブの平坦化を容易にし得る。特定の実施形態では、高さＨ対幅Ｗの比は、約１：１００～約１：１０の範囲（ここで、Ｗは５～１０ｍｍであり、Ｈは０．１ｍｍ～０．５ｍｍである）であることができる。
【0172】
つぶれた形状を有するようにライナ８６ｆを形成することは、この構成にあるとき、高さＨが比較的小さく、幅Ｗよりも著しく小さいという点で、腱鞘２０の管腔８４へのライナの挿入を容易にすることができる。拡張された構成へのライナ８６ｆのその後の移動（腱断端１６が内部通路９０ｆに沿って通過するように）は、ライナがプーリ又は腱鞘２０の内面８８に接触しないことを確実にしながら、断端１６のライナに沿った通過を可能にし、従って、ライナは、内面をライニングするように作用する。
【0173】
図２６は、ライナ８６ｆ（腱鞘２０の管腔８４内に存在する）の接続解除後のアセンブリと、縫合糸６４を引きずる、ボディ３６ｂを形成するばねの部分７２ｂ内の湾曲針２８の追従位置を示す。図示のように、管腔８４に沿ったナビゲーションを支援するために、ばねによって画定されたボディ３６ｂの第１の端部３２ｂは丸められる。これは、外側スリーブ７８の適切な処理、例えば、熱の印加によって達成することができる。
【0174】
図２７乃至図３０は、図２５及び図２６のアセンブリを使用して、手のひら１２から指１８の第２の腱断端２２（これらの図面には示されていない）に近い位置まで腱断端１６を取り出す（retrieving）方法のステップを示す。本方法は、上述の図１３～図２１に示す方法の関連するステップと同様である。
【0175】
図２７は、縫合糸９６を介して糸通し要素２６ｂに接続されたライナ８６ｆを有するアセンブリを示し、糸通し要素は、腱鞘２０の管腔８４内にライナを引き込むために使用される。図２８は、（例えば、ライナに沿って溶接／接着された点１３２からさらに離れた位置で引っ張り部分１１８ｆを切断し、次に縫合糸９６を糸通し要素から除去することによる）糸通し要素２６ｂからのライナの分離後、湾曲針２８を用いて縫合糸６４を腱断端に接続した後、及び内部キャビティ３８内の針２８及び縫合糸６４の後端の配置の後（腱断端１６は図２８においてライナ８６ｆの後ろに配置される）の管腔内に位置されるライナ８６ｆを示す。図２９は、腱断端１６を引きずるライナ８６（腱鞘２０の管腔８４内に位置する）によって画定された内部通路９０ｆに挿入されそれに沿って導かれる糸通し要素２６ｂを示す。図３０は、ライナ８６ｆの内部通路９０ｆに沿って引かれる腱断端１６を示し、糸通し要素２６ｂは、指１８の開口７０から出ている。上述の説明から理解されるように、次に、腱断端１６は、修復処置を完了するために、指１８の腱断端２２（これらの図面には示されていない）に縫合されることができる。
【0176】
本発明の精神又は範囲から逸脱することなく、種々の修正を上記に加えることができる。
【0177】
例えば、ボディは側壁を有し得る。キャビティと連通する開口部が側壁に形成され得る。針は、開口部を通ってキャビティ内に挿入可能であり得る。
【0178】
キャビティは、ボディの長さに沿って途中まで延び得る。キャビティは、第１及び第２の端部の一方から第１及び第２の端部の他方に向かう方向に延び得る。第２の端部が後端部である場合、キャビティは、第２の端部から第１の端部に向かって延び得る。
【0179】
手の損傷した腱（特に、限定されるものではないが、切断された腱）の修復で使用中の本発明の装置が示されている。しかしながら、本明細書に開示された装置及び方法は、人体又は動物の体の他の腱の修復における用途を有し得ることが理解されるであろう。一般的に言うと、装置及び方法は、腱断端を一緒に取り付けて腱を修復するための湾曲針の使用から利益を得、腱鞘の管腔内での針の通過を必要とする、任意の外科的腱修復技術における用途を有し得る。
【図1】
【図2】
【図3】
【図4】
【図5】
【図6】
【図7】
【図8】
【図9】
【図10】
【図11】
【図12】
【図13】
【図14】
【図15】
【図16】
【図17】
【図18】
【図19】
【図20】
【図21】
【図22】
【図23A】
【図23B】
【図24A】
【図24B】
【図24C】
【図25】
【図25A】
【図25B】
【図26】
【図27】
【図28】
【図29】
【図30】