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(19)【発行国】日本国特許庁(JP)
(12)【公報種別】特許公報(B2)
(11)【特許番号】
(24)【登録日】2024-02-16
(45)【発行日】2024-02-27
(54)【発明の名称】ＧＰＣを含有する非経口栄養のための脂質エマルション
(51)【国際特許分類】
A61K 31/685 20060101AFI20240219BHJP
A61K 9/107 20060101ALI20240219BHJP
A61K 47/44 20170101ALI20240219BHJP
A61P 3/02 20060101ALI20240219BHJP
A61K 31/202 20060101ALI20240219BHJP
A61P 3/06 20060101ALI20240219BHJP
A61P 1/16 20060101ALI20240219BHJP
A61P 43/00 20060101ALI20240219BHJP
A61K 31/198 20060101ALI20240219BHJP
A61K 31/70 20060101ALI20240219BHJP
A61K 31/20 20060101ALI20240219BHJP
【ＦＩ】
A61K31/685
A61K9/107
A61K47/44
A61P3/02
A61K31/202
A61P3/06
A61P1/16
A61P43/00 111
A61K31/198
A61K31/70
A61K31/20
【請求項の数】
25
(21)【出願番号】P 2020564442
(86)(22)【出願日】2019-05-29
(65)【公表番号】
(43)【公表日】2021-10-07
(86)【国際出願番号】 US2019034403
(87)【国際公開番号】W WO2019232054
(87)【国際公開日】2019-12-05
【審査請求日】2021-12-03
(31)【優先権主張番号】62/679,352
(32)【優先日】2018-06-01
(33)【優先権主張国・地域又は機関】US
(73)【特許権者】
【識別番号】591013229
【氏名又は名称】バクスター・インターナショナル・インコーポレイテッド
【氏名又は名称原語表記】ＢＡＸＴＥＲ ＩＮＴＥＲＮＡＴＩＯＮＡＬ ＩＮＣＯＲＰ０ＲＡＴＥＤ
(73)【特許権者】
【識別番号】501453189
【氏名又は名称】バクスター・ヘルスケヤー・ソシエテ・アノニム
【氏名又は名称原語表記】Ｂａｘｔｅｒ Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ Ｓ．Ａ．
【住所又は居所原語表記】Ｔｈｕｒｇａｕｅｒｓｔｒ．１３０ ＣＨ－８１５２ Ｇｌａｔｔｐａｒｋ （Ｏｐｆｉｋｏｎ） Ｓｗｉｔｚｅｒｌａｎｄ
(74)【代理人】
【識別番号】100107456
【弁理士】
【氏名又は名称】池田 成人
(74)【代理人】
【識別番号】100162352
【弁理士】
【氏名又は名称】酒巻 順一郎
(74)【代理人】
【識別番号】100140453
【弁理士】
【氏名又は名称】戸津 洋介
(72)【発明者】
【氏名】ジャンナン， ローレン
(72)【発明者】
【氏名】エク， ジュリアン
【審査官】松浦 安紀子
(56)【参考文献】
【文献】特表２００９－５０２４３５（ＪＰ，Ａ）
【文献】米国特許出願公開第２０１４／０２７４９５７（ＵＳ，Ａ１）
【文献】米国特許第０５５６７７３６（ＵＳ，Ａ）
【文献】Nutrients，2017年，Vol.9，doi:10.3390/nu9040388
(58)【調査した分野】(Int.Cl.，ＤＢ名)
Ａ６１Ｋ ３１／６８５
Ａ６１Ｋ ９／１０７
Ａ６１Ｋ ４７／４４
Ａ６１Ｐ ３／０２
Ａ６１Ｋ ３１／２０２
Ａ６１Ｐ ３／０６
Ａ６１Ｐ １／１６
Ａ６１Ｐ ４３／００
Ａ６１Ｋ ３１／１９８
Ａ６１Ｋ ３１／７０
Ａ６１Ｋ ３１／２０
ＪＳＴＰｌｕｓ／ＪＭＥＤＰｌｕｓ／ＪＳＴ７５８０（ＪＤｒｅａｍＩＩＩ）
ＣＡｐｌｕｓ／ＭＥＤＬＩＮＥ／ＥＭＢＡＳＥ／ＢＩＯＳＩＳ（ＳＴＮ）
(57)【特許請求の範囲】
【請求項1】
グリセロホスホコリン（ＧＰＣ）を、１リットルあたり０．１ｇ～１５．０ｇの濃度で含む、非経口投与のための脂質エマルションであって、前記脂質エマルションが、水相及び前記脂質エマルションの総重量に対して５重量％～３５重量％の間の油相を含み、
前記脂質エマルションが、ドコサヘキサエン酸（ＤＨＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～５．０ｇの濃度で含み、アラキドン酸（ＡＲＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～１５ｇの濃度で含む、脂質エマルション。
【請求項2】
ＧＰＣが、１リットルあたり２．０ｇ～１２．０ｇの濃度で含まれる、請求項１に記載の脂質エマルション。
【請求項3】
ＧＰＣが、１リットルあたり０．５ｇ～５．０ｇの濃度で含まれる、請求項１に記載の脂質エマルション。
【請求項4】
エイコサペンタエン酸（ＥＰＡ）を含まない、請求項１～３のいずれか一項に記載の脂質エマルション。
【請求項5】
小児及び／又は成人患者の処置のために調製された、請求項１～４のいずれか一項に記載の脂質エマルション。
【請求項6】
非経口栄養組成物を提供するための非経口栄養製品であって、第１のチャンバを有するマルチチャンバ容器と、
前記第１のチャンバに存在する請求項１～５のいずれか一項に記載の脂質エマルションと、を含む、非経口栄養製品。
【請求項7】
前記マルチチャンバ容器が、アミノ酸製剤又は炭水化物製剤を含有する第２のチャンバを有する、請求項６に記載の非経口栄養製品。
【請求項8】
前記第２のチャンバがアミノ酸製剤を含有し、前記マルチチャンバ容器が、炭水化物製剤を含有する第３のチャンバを有する、請求項７に記載の非経口栄養製品。
【請求項9】
前記マルチチャンバ容器が、ビタミン又は微量元素を含有する第４のチャンバを有する、請求項８に記載の非経口栄養製品。
【請求項10】
前記第４のチャンバがビタミンを含有し、前記マルチチャンバ容器が、微量元素を含有する第５のチャンバを有する、請求項９に記載の非経口栄養製品。
【請求項11】
ＧＰＣが、１リットルあたり０．１～１５．０ｇの濃度で存在する、請求項６～１０のいずれか一項に記載の非経口栄養製品内の脂質エマルション。
【請求項12】
コリンを、非経口栄養を必要とする患者に非経口投与により提供するための組成物であって、前記組成物は、グリセロホスホコリンを１リットルあたり０．０１ｇ～１５．０ｇの濃度で含有する、脂質エマルションであり、前記脂質エマルションが、ドコサヘキサエン酸（ＤＨＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～５．０ｇの濃度で含み、アラキドン酸（ＡＲＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～１５ｇの濃度で含む、組成物。
【請求項13】
前記グリセロホスホコリンが、１５ｍｇ／ｋｇ／日～３００ｍｇ／ｋｇ／日の用量で投与される、請求項１２に記載の組成物。
【請求項14】
前記患者が、小児患者であり、グリセロホスホコリンが、５０ｍｇ／ｋｇ／日～１５０ｍｇ／ｋｇ／日の用量で投与される、請求項１２又は１３に記載の組成物。
【請求項15】
前記グリセロホスホコリンが、水相及び前記脂質エマルションの総重量に対して５重量％～３５重量％の間の油相を含む脂質エマルションとして提供される、請求項１２～１４のいずれか一項に記載の組成物。
【請求項16】
前記組成物が、末梢又は中心に挿入されるカテーテルにより提供される、請求項１２～１５のいずれか一項に記載の組成物。
【請求項17】
経口及び経腸栄養が不可能であるか、不十分であるか又は禁忌であるときに非経口栄養を必要とする患者を処置するための、請求項１～５のいずれか一項に記載の脂質エマルション。
【請求項18】
前記患者が、コリン欠乏を患っている、請求項１７に記載の脂質エマルション。
【請求項19】
前記患者が、小児又は成人患者である、請求項１７又は１８に記載の脂質エマルション。
【請求項20】
前記患者が、脂肪肝を患っている、請求項１７～１９のいずれか一項に記載の脂質エマルション。
【請求項21】
請求項１～５及び１１のいずれか一項に記載の脂質エマルションを調製する方法であって、（ａ）油相及び水相を、撹拌下で、７０℃～８０℃の温度に個別に加熱するステップ、
（ｂ）グリセロホスホコリンを前記水相に添加するステップ、
（ｃ）前記油相を撹拌下で前記水相に移すことによりプレエマルションを調製するステップ、
（ｄ）前記プレエマルションを、圧力下、４０℃～６０℃の温度で均質化するステップ、
（ｅ）任意選択で、水を添加して必要とされる容積及び濃度を調節するステップ、
（ｆ）任意選択で、ｐＨを７．８～８．８の範囲に調節するステップ、並びに
（ｇ）任意選択で、前記脂質エマルションを滅菌するステップ
を含む、方法。
【請求項22】
少なくともステップ（ａ）～（ｄ）が、不活性ガスの存在下で実施される、請求項２１に記載の方法。
【請求項23】
前記脂質エマルションが、加熱により滅菌される、請求項２１又は２２に記載の方法。
【請求項24】
非経口投与のための脂質エマルションであって、前記脂質エマルションは、ＡＬＴ活性又は肝損傷を低減するように調製され、
前記脂質エマルションは、グリセロホスホコリン（ＧＰＣ）を１リットルあたり０．１ｇ～１５．０ｇの濃度で含み、
前記脂質エマルションは、水相及び前記脂質エマルションの総重量に対して５重量％～３５重量％の間の油相を含み、
前記脂質エマルションが、ドコサヘキサエン酸（ＤＨＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～５．０ｇの濃度で含み、アラキドン酸（ＡＲＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～１５ｇの濃度で含む、脂質エマルション。
【請求項25】
非経口栄養を必要とする患者に、前記患者のＡＬＴ活性又は肝損傷を低減するために非経口投与によりコリンを提供するための組成物であって、前記組成物は、ＡＬＴ活性又は肝損傷を低減するように調製された組成物であり、
前記組成物が、グリセロホスホコリンを１リットルあたり０．０１ｇ～１５．０ｇの濃度で含有する脂質エマルションであり、
前記脂質エマルションが、ドコサヘキサエン酸（ＤＨＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～５．０ｇの濃度で含み、アラキドン酸（ＡＲＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～１５ｇの濃度で含む、組成物。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【0001】
本開示は、使用準備が整った非経口栄養製剤を含む、非経口栄養製剤に関する。より詳細には、本開示は、脂質製剤又はエマルション、及び脂質製剤又はエマルションを含むマルチチャンバ容器を対象とし、脂質エマルションは、コリン供給源としてグリセロホスホコリンを含有する。本開示は、非経口栄養を必要とする患者にコリンを提供する方法、並びにコリン欠乏及び肝損傷を避ける及び／又は処置する方法に、さらに関する。
【背景技術】
【0002】
非経口で提供されたメチオニンからのコリンの体内産生は十分でないため、コリン欠乏は、特に非経口栄養を投与される患者に伴う問題であることが周知である（Ｂｕｃｈｍａｎ、Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ １３７巻（５号）、２００９年、Ｓ１１９～Ｓ１２８頁）。そのようなコリン欠乏の結果として、非経口栄養中に脂肪肝が発現するというエビデンスが存在する。さらに、記憶及び認知障害並びに骨格異常が記述されている。コリンが、コリン作動性細胞において最も関連する神経伝達物質であるアセチルコリンの合成に不可欠であることを考慮すると、コリンの欠乏は、そのような記憶障害と関係し得る。コリン欠乏は、細胞のアポトーシスにも役割を果たし得る。
【0003】
したがって、コリンは必須の栄養として考えられ、目安量（ＡＩ）は、成人男性で５５０ｍｇ／日（約８ｍｇ／ｋｇ／日）、及び女性で（４２５ｍｇ／日）と定義された。コリン摂取の許容可能な上限（ＵＬ）は、成人で３．５ｇ／日（約５０ｍｇ／ｋｇ／日）である。平均的な成人の正常な血漿遊離型コリン濃度は、１０～１５ｎｍｏｌ／ｍＬである。基準体重が７ｋｇである０～６カ月齢の乳児については、十分なＡＩは、約１８ｍｇ／ｋｇ／日（０．１７ｍｍｏｌ／ｋｇ／日又は１２５ｍｇ／日のコリン）であり、成人と比較して有意により高い。７～１２カ月齢の乳児については、十分なＡＩは１７ｍｇ／ｋｇ／日と推定され、１５０ｍｇ／日のコリンに対応する（Ｄｉｅｔａｒｙ Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ Ｉｎｔａｋｅｓ ｆｏｒ Ｔｈｉａｍｉｎ， Ｒｉｂｏｆｌａｖｉｎ， Ｎｉａｃｉｎ， Ｖｉｔａｍｉｎ Ｂ６， Ｆｏｌａｔｅ， Ｖｉｔａｍｉｎ Ｂ１２， Ｐａｎｔｏｔｈｅｎｉｃ Ａｃｉｄ， Ｂｉｏｔｉｎ， ａｎｄ Ｃｈｏｌｉｎｅ；Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｍｅｄ－ｉｃｉｎｅ（ＵＳ） Ｓｔａｎｄｉｎｇ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ ｔｈｅ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ Ｄｉｅｔａｒｙ Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ Ｉｎｔａｋｅｓ ａｎｄ ｉｔｓ Ｐａｎｅｌ ｏｎ Ｆｏｌａｔｅ， Ｏｔｈｅｒ Ｂ Ｖｉｔａｍｉｎｓ， ａｎｄ Ｃｈｏｌｉｎｅ． Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ（ＤＣ）：Ｎａｔｉｏｎａｌ Ａｃａｄｅｍｉｅｓ Ｐｒｅｓｓ（ＵＳ）；１９９８年、第１２章）。
【0004】
小児患者は、コリン欠乏に特に感受性であるようである。コリンは、乳房上皮細胞により濃度勾配に逆らって胎盤を通して輸送され、新生児は、成人と比較して、ある程度有意により高いコリンの血漿遊離型濃度を有する。このことは、小児の発達、潜在的には脳の発達に対するコリンの重要性を反映し得るものである（Ｚｅｉｓｅｌ、Ｔｈｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ、１４９巻（５号）、補遺、２００６年、Ｓ１３１～Ｓ１３６頁）。さらに、コリンは母乳に分泌される。中枢神経系、腎臓、肝臓、肺及び骨格筋におけるリン脂質の合成のために相当な量のコリンが必要となり得るため、非経口栄養を必要とする早産児及び新生児に対する非経口製剤は、したがって、有効なコリン供給源を提供するべきである。早産児へのコリンの供給についての推奨は、現在８～５５ｍｇ／ｋｇ／日の広範な範囲にわたるものである（Ｂｅｒｎｈａｒｄら、Ｅｕｒ Ｊ Ｎｕｔｒ（２０１８年）、ｈｔｔｐｓ：／／ｄｏｉ．ｏｒｇ／１０．１００７／ｓ００３９４－０１８－１８３４－７）。
【0005】
コリンは、塩化コリン又は重酒石酸コリンとして、及びレシチンとしての栄養補助食品として利用可能である。食物では、コリンは、ホスホコリン、グリセロホスホコリン、ホスファチジルコリン及びスフィンゴミエリンのような遊離及びエステル化形態で存在する。ホスホコリンは、ヒトの母乳の総コリンのうち約４０％を占め、α－グリセロホスホコリンはヒトの母乳の総コリンのうち他の約４０％を占める。経口摂取された栄養は、一般的に小腸を介してすぐに吸収され、肝臓に直接供給される。血漿では、コリンは主要な水溶性の化合物であり、一方でホスホコリン及びα－グリセロホスホコリンの濃度は非常に低い。α－グリセロホスホコリンの平均血漿濃度は約０．４２μｍｏｌ／Ｌのみであり（Ｂｅｒｎｈａｒｄら、２０１８年）、かつてはα－グリセロホスホコリンはたいして注目されていなかった。
【0006】
同時に、コリン前駆体であるメチオニンがＰＮ溶液に供給されているにもかかわらず、及びさらには血漿メチオニン濃度が前記患者において一般的に高い値から正常値であることが見出されているにもかかわらず、血漿遊離型コリン濃度はＰＮ患者において有意に正常値を下回ることが見出された（Ｃｏｍｐｈｅｒら、Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ａｎｄ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ２６巻（１号）、２００２年、５７頁）。非経口栄養のために使用される脂質エマルションに含有されるホスファチジルコリンも、有意な程度にはコリンに変換されない。
【0007】
遊離型コリンは、今日では、完全非経口栄養に含まれていない。代わりに、遊離型コリンは血漿の主な水溶性成分であり、塩化物イオンは主要な陰イオンであるため、塩化コリンは現在、患者に対して約２５ｍｇ／ｋｇ／日の用量で非経口栄養に推奨できるものであると考えられている（Ｂｅｒｎｈａｒｄら、２０１８年）。別のコリン供給源は、例えばＣＤＰコリン（ナトリウム塩）である。
【0008】
しかし、一部には、塩化コリンを非経口栄養のための脂質エマルションに安定して導入することが困難であるため、塩化コリンは社会的に現在考えられているほど最適ではない可能性があることが、調査中に見出された。さらに、塩化コリンの存在がビタミン、特にビタミンＢ１及びＢ１２の分解をもたらし得るといういくつかのエビデンスが存在する（Ｃｏｅｌｈｏ、２００２年：Ｖｉｔａｍｉｎ ｓｔａｂｉｌｉｔｙ ｉｎ ｐｒｅｍｉｘｅｓ ａｎｄ ｆｅｅｄｓ． Ａ ｐｒａｃｔｉｃａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｉｎ ｒｕｍｉｎａｎｔ ｄｉｅｔｓ． Ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇｓ ｏｆ ｔｈｅ １３ｔｈ Ａｎｎｕａｌ Ｆｌｏｒｉｄａ Ｒｕｍｉｎａｎｔ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ Ｓｙｍｐｏｓｉｕｍ、Ｇａｉｎｅｓｖｉｌｌｅ ＦＬ、１月１０～１１日、１２７～１４５頁；Ｆｒｙｅ、１９９４年：Ｔｈｅ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ｏｆ ｖｉｔａｍｉｎｓ ｉｎ ｍｕｌｔｉｃｏｍｐｏｎｅｎｔ ｐｒｅｍｉｘｅｓ． Ｐｒｏｃ． Ｒｏｃｈｅ Ｔｅｃｈｎｉｃａｌ Ｓｙｍｐｏｓｉｕｍ、Ｊｅｆｆｅｒｓｏｎ、Ｇｅｏｒｇｉａ）。
【0009】
コリン誘導体である式（Ｉ）のグリセロホスホコリン（ＧＰＣ）、（２－｛［（２Ｓ）－２，３－ジヒドロキシプロピルホスホナト］オキシ｝エチル）トリメチルアザニウムは、グリセロホスホコリン、ａ－グリセロホスホコリン、Ｌ－α－グリセリルホスホリルコリン、コリンアルホスセラート又はα－グリセロホスホコリンとも称され、非経口栄養を投与される患者についての有効なコリン供給源として非経口製剤に有利に使用することができるコリン誘導体であることが、現在見出されている。ＧＰＣは、水溶性分子であり、多様な食品、例えば赤肉に少量含有されるが、含有量は一般的に幾分低い。
【0010】
【化1】
【0011】
ＧＰＣの大半は、卵黄又は大豆に存在するような天然のリン脂質から合成で作製される。例えば、ＧＰＣは精製された天然のホスファチジルコリン（ＰＣ）から得られ、加水分解されて脂肪酸を除去される。ＧＰＣは、次いで、さらに再アシル化及び／又は特定の酵素で処理され、特定の化学分子を合成する（ｖａｎ Ｈｏｏｇｅｖｅｓｔ及びＷｅｎｄｅｌ、Ｅｕｒ． Ｊ． Ｌｉｐｉｄ Ｓｃｉ． Ｔｅｃｈｎｏｌ．２０１４年、１１６巻、１０８８～１１０７頁）。
【0012】
ＧＰＣは今のところ、非経口栄養における使用のための脂質エマルションの成分及びコリン源としては考えられていない。
【0013】
米国特許第８８６５６４１ Ｂ２号では、対象において脂肪性肝疾患を処置するための方法であって、対象に有効量のコリン作動性経路刺激剤を投与するステップを含み、ニコチン性受容体アゴニストがコリンであり得る、方法が開示されている。しかし、非経口栄養のためのＧＰＣ及び／又は脂質エマルションは、言及されていない。
【0014】
米国特許第８３３７８３５ Ｂ２号では、哺乳類において、ペルオキシソーム増殖剤活性化受容体アルファ（ＰＰＡＲα）に関連する肝疾患を処置し、トリグリセリドレベルを低下させ、及び／又は高比重リポタンパク質レベルを上昇させるための方法であって、治療的有効量の１－パルミトイル－２－オレオイル－ｓｎ－グリセロール－３－ホスホコリン（１６：０／１８：１－ＧＰＣ）を前記哺乳類に投与するステップを含む、方法が記載されている。
【0015】
米国特許出願公開第２０１１００１５１５４ Ａ１号では、コリン化合物及びカルニチン化合物を含有する組成物及びキット、並びに組成物及びキットを使用するための方法であって、コリン化合物がアルファ－ＧＰＣであり得る、組成物及びキット並びに方法が開示されている。しかし、米国特許出願公開第２０１１００１５１５４ Ａ１号では、ＧＰＣを含む非経口栄養のための脂質エマルションは記載されておらず、非経口栄養のためのそのような脂質エマルションにおけるＧＰＣの適切な濃度は開示されていない。
【0016】
米国特許出願公開第２０１５０１３２２８０ Ａ１号では、テアクリン、及び任意選択で、任意のさらなる化合物の網羅的なリストの中からアルファ－ＧＰＣを含むテアクリンの効果を制御する他の化合物を含む、気分、気力、集中等を改善するための栄養補助食品が記載されている。しかし、ＧＰＣを含む非経口栄養のための脂質エマルションは、いずれでも言及されていない。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【0017】
本開示に照らし、及び本発明の範囲をけっして限定するものではないが、別段の定めがない限り本明細書に列挙されている任意の他の態様と組み合わせることができる本開示の第１の態様では、コリン補充の必要のある患者における非経口投与のための脂質製剤は、グリセロホスホコリン（ＧＰＣ）を、脂質エマルション１リットルあたり０．１ｇ～１５．０ｇの濃度で含む。脂質製剤は、水相及び油相を有し、脂質製剤の総重量に対して約５重量％～約３５重量％の油相を含み、水中油型エマルションの形態で存在する。
【0018】
一態様によると、脂質エマルションは、ＧＰＣを、脂質エマルション１リットルあたり２．０～１２．０ｇの濃度で含む。別の態様によると、脂質エマルションは、ＧＰＣを、脂質エマルション１リットルあたり４．０～１１．０ｇの濃度で含む。前述したようなより高いＧＰＣの濃度を有する脂質エマルションは、小児患者の処置に特に有用である。
【0019】
別の態様によると、脂質エマルションは、ＧＰＣを、脂質エマルション１リットルあたり０．５～６．０ｇの濃度で含む。別の態様によると、脂質エマルションは、ＧＰＣを、脂質エマルション１リットルあたり０．５～５．０ｇの濃度で含む。なお別の態様によると、脂質エマルションは、ＧＰＣを、脂質エマルション１リットルあたり０．５～３．０ｇの濃度で含む。前述したようなより低いＧＰＣの濃度を有する脂質エマルションは、成人患者の処置に特に有用である。
【0020】
本発明の別の態様によると、脂質エマルションは、ドコサヘキサエン酸（ＤＨＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～１５．０ｇの濃度でさらに含有する。一態様によると、脂質エマルションは、ＤＨＡを、油相１００ｇあたり０．２５ｇ～３．０ｇの濃度で含む。別の態様によると、脂質エマルションは、ＤＨＡを、油相１００ｇあたり１．５ｇ～２．５ｇの濃度で含有する。なお別の態様によると、ＤＨＡは、トリグリセリド形態又はエチルエステル形態で、好ましくはトリグリセリド形態で存在する。
【0021】
本発明の別の態様によると、脂質エマルションは、アラキドン酸（ＡＲＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～１５．０ｇの濃度でさらに含有する。一態様によると、ＡＲＡは、油相１００ｇあたり１．５ｇ～７．５ｇの濃度で存在する。
【0022】
本発明のなお別の態様によると、脂質エマルションは、エイコサペンタエン酸（ＥＰＡ）を本質的に含まない。
【0023】
一態様によると、脂質エマルションは、ＥＰＡを含み、ＤＨＡとＥＰＡとの比は、１０：１～１０００：１（ｗ／ｖ）、１０：１～２００：１（ｗ／ｖ）、１０：１～１００：１（ｗ／ｖ）又は１：１～１０：１（ｗ／ｖ）である。
【0024】
本発明の一態様によると、脂質エマルションは、必要とする患者への投与のためのシングルチャンバ容器に用意される。シングルチャンバ容器は、可撓性若しくは剛性容器、及びガラスバイアルとすることができる。
【0025】
本発明の一態様によると、本発明の脂質エマルションは、脂質エマルションと他の非経口栄養製剤、例えばアミノ酸製剤又は炭水化物製剤等とを混合することなく、患者に直接投与される。
【0026】
なお別の態様によると、１リットルあたり０．５ｇ～５．０ｇのＧＰＣを含む脂質エマルションは、コリン補充の必要のある成人患者の処置のために使用される。詳細には、脂質エマルションは、脂肪肝を患う患者のために使用される。
【0027】
別の態様によると、直接投与のための前記脂質エマルションは、１リットルあたり２．０ｇ～１２．０ｇのＧＰＣを含む。なお別の態様によると、１リットルあたり０．２ｇ～０．９ｇのＧＰＣを含む脂質エマルションは、コリン補充の必要のある成人患者の処置のために使用される。詳細には、脂質エマルションは、脂肪肝を患う患者のために使用される。
【0028】
別の態様によると、直接投与のための前記脂質エマルションは、投与前又は投与時に１つ又は複数の化合物、例えば微量元素及び／又はビタミンをエマルションに添加した後に患者に提供され、投与される脂質エマルションのグリセロホスホコリンの濃度は本質的に変化しない。
【0029】
本発明の別の態様によると、脂質エマルションは、それぞれのチャンバに含有される製剤を混合した後にその再構成された内容物を非経口投与するために設計されているマルチチャンババッグ（ＭＣＢ）のいくつかの成分のうちの１つとして用意される。そのようなＭＣＢは、２つ、３つ、４つ、５つ、６つ以上のチャンバを有してもよい。前記ＭＣＢのチャンバは、同一のサイズを有してもよく、又は多様な組成物及び容積を収容するために異なるサイズを有してもよい。チャンバは、例えば、１～５ｍｌ、５～１０ｍｌ、１０～５０ｍｌ、５０～１００ｍｌ、１００～２５０ｍｌ、２５０ｍｌ～５００ｍｌ、５００～１０００ｍｌ、１０００～１５００ｍｌの容積を含有するように設計されてもよい。ＭＣＢは、互いに隣接して位置するチャンバを有するように設計することができる。チャンバは、多様な形状を有してもよい。チャンバは、互いに水平に及び／又は垂直に方向付けることができる。ある特定の小さなチャンバは、別のより大きなチャンバ中に位置するように設計することができ、例えば、別のより大きなチャンバ中に位置する小さなチャンバは、前記小さなチャンバの少なくとも１つの縁を、周囲のより大きなチャンバの溶接線の間に密着させることにより、前記より大きなチャンバ中に収容及び固定することができる。
【0030】
一態様によると、その再構成された内容物の非経口投与のためのマルチチャンバ容器は、第１のチャンバに本発明による脂質エマルションを、第２のチャンバに炭水化物製剤又はアミノ酸製剤を含む。
【0031】
別の態様によると、その再構成された内容物の非経口投与のためのマルチチャンバ容器は、第１のチャンバに本発明による脂質エマルションを、第２のチャンバにアミノ酸製剤を、及び第３のチャンバに炭水化物製剤を含む。任意選択でさらに、マルチチャンバ容器は、ビタミン及び／又は微量元素を含む第４のチャンバを含む。
【0032】
なお別の態様によると、マルチチャンバ容器は、前記第１、第２及び第３のチャンバに加えて、第４のチャンバにビタミン製剤、及び第５のチャンバに微量元素製剤を含む。
【0033】
別の態様によると、マルチチャンバ容器は、すべての又は選択されたチャンバの成分を混合するために使用前に開封することのできる脆弱境界部を、チャンバ間に含む。
【0034】
別の態様によると、マルチチャンババッグに用意された脂質エマルションは、ＧＰＣを、１リットルあたり０．１ｇ～１５．０ｇの濃度で含む。
【0035】
なお別の態様によると、マルチチャンババッグに用意された脂質エマルションは、ＧＰＣを、１リットルあたり２．０ｇ～１２．０ｇの濃度で含む。
【0036】
なお別の態様によると、マルチチャンババッグに用意された脂質エマルションは、ＧＰＣを、１リットルあたり４．０ｇ～１１．０ｇの濃度で含む。そのようなマルチチャンババッグは、好ましくは、非経口栄養を必要とする小児患者の処置に使用される。
【0037】
本発明のなお別の態様によると、マルチチャンババッグに用意された脂質エマルションは、ＧＰＣを、１リットルあたり０．５ｇ～６．０ｇの濃度で含む。本発明のなお別の態様によると、マルチチャンババッグに用意された脂質エマルションは、ＧＰＣを、１リットルあたり０．５ｇ～５．０ｇの濃度で含む。
【0038】
本発明のなお別の態様によると、マルチチャンババッグに用意された脂質エマルションは、ＧＰＣを、１リットルあたり０．５ｇ～３．０ｇの濃度で含む。そのようなマルチチャンババッグは、好ましくは、非経口栄養を必要とする成人患者の処置に使用される。
【0039】
本発明のなお別の態様によると、グリセロホスホコリンは、マルチチャンババッグから再構成された溶液中に用意され、ＧＰＣは、再構成された溶液１リットルあたり０．０１ｇ～６．０ｇの濃度で存在する。一態様によると、再構成された溶液は、グリセロホスホコリンを、１リットルあたり０．０１ｇ～２．０ｇの濃度で含む。なお別の態様によると、再構成された溶液は、グリセロホスホコリンを、１リットルあたり０．５ｇ～５．０ｇの濃度で含む。
【0040】
本発明の別の態様によると、グリセロホスホコリンは、少なくとも２つ、少なくとも３つ、少なくとも４つ、又は少なくとも５つのチャンバを含むマルチチャンバ容器から再構成された非経口栄養組成物に用意され、チャンバのうち少なくとも１つは、アミノ酸製剤、炭水化物製剤又は脂質製剤を充填され、グリセロホスホコリンは、１リットルあたり０．０１ｇ～６．０ｇの濃度で組成物に存在する。一実施形態によると、グリセロホスホコリンは、少なくとも１つのアミノ酸製剤及び／又は少なくとも１つの炭水化物製剤及び／又は少なくとも１つの脂質製剤を含む２チャンババッグ又は３チャンババッグに用意される。
【0041】
本発明の別の態様によると、コリンを患者に提供するための方法であって、患者が非経口栄養を必要とし、コリンを投与される必要があり、グリセロホスホコリンを組成物１リットルあたり０．０１ｇ～１５．０ｇの濃度で含むことを特徴とする非経口投与のための組成物を投与するステップを含む、方法が提供される。
【0042】
本発明のなお別の態様によると、小児及び／又は成人患者におけるコリン欠乏の処置のための非経口栄養溶液であって、グリセロホスホコリンを溶液１リットルあたり０．０１ｇ～１５．０ｇの濃度で含む、非経口栄養溶液が提供される。一態様によると、非経口栄養溶液は、脂質エマルションである。別の態様によると、前記脂質エマルションは、患者への直接投与のための、使用準備が整った溶液である。なお別の態様によると、前記脂質エマルションは、マルチチャンババッグの別個のチャンバに用意された少なくとも２つ、３つ、４つ又は５つの組成物のうちの１つである。
【0043】
本発明の別の態様によると、グリセロホスホコリンを投与される患者は、経口及び経腸栄養が不可能であるか、不十分であるか又は禁忌であるため、非経口栄養を必要とする。一態様によると、患者は、コリン欠乏を患っているか、又はコリン欠乏を生じるリスクがある。さらなる一態様によると、患者は、脂肪肝を患っているか、又は脂肪肝を生じるリスクがある。なお別の態様によると、患者は、非経口栄養に関連する肝疾患、詳細には脂肪肝を患っている。
【0044】
本発明のなお別の態様によると、前記コリンを患者に提供するための方法は、グリセロホスホコリンを１５ｍｇ／ｋｇ／日～３００ｍｇ／ｋｇ／日の用量で投与するステップを含む。一態様によると、グリセロホスホコリンは、２４ｍｇ／ｋｇ／日～２１０ｍｇ／ｋｇ／日、５０ｍｇ／ｋｇ／日～１５０ｍｇ／ｋｇ／日、及び７０ｍｇ／ｋｇ／日～１００ｍｇ／ｋｇ／日の用量で、小児患者に投与される。
【0045】
本発明のなお別の態様によると、前記コリンを患者に提供するための方法は、グリセロホスホコリンを、約５ｍｇ／ｋｇ／日～５０ｍｇ／ｋｇ／日、１０ｍｇ／ｋｇ／日～３０ｍｇ／ｋｇ／日、及び２０ｍｇ／ｋｇ／日～３０ｍｇ／ｋｇ／日の用量で成人患者に投与するステップを含む。
【0046】
本発明の別の態様によると、グリセロホスホコリンを含む脂質エマルション又は再構成された溶液は、末梢又は中心カテーテルにより投与される。
【0047】
図面は本発明の実施形態のみを示しているに過ぎず、本開示の範囲を限定するものであると考えられるべきではないことを理解した上で、本開示を、添付の図面を使用することによって、さらに特定的且つ詳細に記載及び説明する。
【図面の簡単な説明】
【0048】
【図1】実施例１に記載の動物試験におけるアラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）機能の発達を示すグラフである。対照群は生理食塩水（ＮａＣｌ）又は脂質エマルションＬＥ １０％のみを投与され、一方、さらなる群は、同一のＬＥ １０％脂質エマルションであるが、３つの異なるコリン供給源である、塩化コリン、ＣＤＰ－コリン及びＧＰＣが脂質エマルション中に含有されるものを投与された。「高」という表現は、ＬＥ １０％脂質エマルション中、３１ｍｍｏｌ／Ｌであるコリン誘導体の濃度を示す。グラフは、５日目～１７日目のＡＬＴ活性の降下が、肝臓状態の改善を実証しているものであり、ＧＰＣが脂質エマルション中に存在するときに最も顕著であることを示す。
【図2】実施例１（ステップ番号３）において記載されているような動物試験における、アラニンアミノトランスフェラーゼ活性の、血漿についての正常値のパーセント単位での発達を示す。試験された動物は、生理食塩水又はＬＥ １０％脂質エマルション（「ＬＥ １０％」）のみのいずれかを投与され、脂質エマルションは、通常の量のフィトステロール（「Ｐｈｙｔｏ」）を含有したが、ＧＰＣを含有しなかった。ＬＥ １０％及び同量のフィトステロールをも含有する別の脂質エマルションは、ＧＰＣを４０ｍｍｏｌ／Ｌの濃度でさらに含有する（「ＬＥ １０％＋ＧＰＣステップ番号２」）。第３の組成物は、再び脂質エマルション（ＬＥ １３％）からなり、ＧＰＣを４０ｍｍｏｌ／Ｌの濃度で添加され、低減されたフィトステロールの含有量を有する（フィトステロール用量を図２に示す）。
【図3A】実施例１において記載されているような動物試験の結果、並びに生理食塩水、ＬＥ １０％脂質エマルション、並びにそれぞれ塩化コリン、ＣＤＰ－コリン及びＧＰＣを補充されたＬＥ １０％脂質エマルションを用いた非経口栄養に供された動物の肝臓の病理組織学的評価を表すグラフである（図３Ａ）。図３Ａは、ＧＰＣを含む脂質エマルションの投与が、試験されたすべてのコリン誘導体と比較して、空胞形成の発症に対する最も有意な影響を有することを示す。
【図3B】図３Ｂは、生理食塩水単独、ＤＨＡ及びＡＲＡを補充された脂質エマルション（ＬＥ １３％）（三角）、並びにＤＨＡ、ＡＲＡ及びＧＰＣを補充された脂質エマルション（ＬＥ １３％）（四角）を再び投与した結果を提供する。図３Ｂは、ＤＨＡ及びＡＲＡの存在が、既に、肝臓の空胞形成に対して有意な好影響を有することを示す。「低」という表現は、１５ｍｍｏｌ／Ｌである、それぞれのコリン誘導体の濃度を表す。「高」という表現は、３１ｍｍｏｌ／Ｌである、それぞれのコリン誘導体の濃度を表す。グレードは、実施例３．３で与えられるように定義される。
【図4】実施例１において記載されているような動物試験の結果を表し、多様な脂質エマルションの非経口投与の影響は、パーセント単位での肝臓の重量と体重との比に基づいて決定された。試験動物は、生理食塩水、いかなるコリン誘導体も有しないＬＥ １０％脂質エマルション（「脂質エマルション１０％」）、及び示されているような３１ｍｍｏｌ／Ｌのコリン誘導体をさらに含有する同一のＬＥ １０％脂質エマルションのいずれかで処置された。「高」という表現は、３１ｍｍｏｌ／Ｌである、脂質エマルション中のそれぞれのコリン誘導体の濃度を表す。
【発明を実施するための形態】
【0049】
本明細書に記載のある特定の実施形態は、一般的に、非経口栄養の分野に関する。より詳細には、本明細書に記載の一部の実施形態は、非経口投与のための脂質エマルションに関し、脂質エマルションは水相及び油相を含み、水中油型エマルションの形態で存在する。本明細書に記載されている他の実施形態は、非経口投与のためのマルチチャンバ容器に関し、容器は、第１のチャンバに前記脂質エマルションを、第２のチャンバに炭水化物製剤又はアミノ酸製剤を、第２のチャンバが炭水化物製剤を含有する場合に任意選択で第３のチャンバにアミノ酸を、任意選択で第４のチャンバにビタミン製剤又は微量元素製剤を、及び第４のチャンバがビタミン製剤を含有する場合に任意選択で第５のチャンバに微量元素を含む。
【0050】
本明細書で使用される場合、「小児」という用語は、早産、妊娠満期、及び１カ月の年齢までの過期の新生児を含む新生児；１カ月から１歳の間の乳児；１歳から１２歳までの間の小児、並びに１３歳から２１歳までの青年を表す。本明細書で使用される場合、「成人」という用語は、２２歳以上の人を表す。
【0051】
本明細書で使用される場合、「本質的に含まない」という用語は、５％未満の特定の成分、例えば、３％未満、２％未満、１％未満、０．５％未満、０．１％未満、０．０５％未満、０．０２％未満、０．０１％未満、０．００５％未満、０．００２％未満、及び／又は０．００１％未満の特定の成分を含有する組成物を表し得る。例えば、「ＥＰＡを本質的に含まない」脂質エマルション又は組成物は、５％未満のＥＰＡ、例えば、３％未満、２％未満、１％未満、０．５％未満、０．１％未満、０．０５％未満、０．０２％未満、０．０１％未満、０．００５％未満、０．００２％未満、及び／又は０．００１％未満のＥＰＡを含有する組成物を表し得る。
【0052】
「肝疾患」「肝傷害」及び「肝損傷」という表現は、本明細書において互換的に使用される。該表現は、増大したアラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）活性、組織学的に決定された空胞形成、並びに体重あたりの肝臓の重量の比の増大により定義される肝臓の状態を表す。詳細には、該表現は、上のマーカーの手段により診断することができる脂肪肝を表す。より詳細には、該表現は、ＮＡＦＬＤを表す。さらにより詳細には、該表現は、コリン欠乏、特に長期の完全非経口栄養により引き起こされるコリン欠乏により引き起こされるＮＡＦＬＤを表す。
【0053】
本開示は、それを必要とする患者のためのコリン供給源としてグリセロホスホコリン（ＧＰＣ）を含む、非経口投与のための脂質製剤を提供する。非経口栄養を必要とする患者への直接投与が意図される本発明による脂質製剤は、ＧＰＣを、脂質エマルション１リットルあたり０．１ｇ～１５．０ｇの濃度で含有する。
【0054】
小児患者は、一般的に、成人より高い量のコリンを必要とする。小児患者への直接投与のための脂質エマルションは、したがって、ＧＰＣを、脂質エマルション１リットルあたり２．０ｇ～１２．０ｇ、又は脂質エマルション１リットルあたり４．０ｇ～１１．０ｇの範囲で含有することができる。例えば、小児患者への直接投与のための脂質エマルションは、ＧＰＣを、脂質エマルション１リットルあたり５．０ｇ～１２．０ｇの範囲で、又は脂質エマルション１リットルあたり４．０ｇ～１０．０ｇの範囲で含有する。
【0055】
成人は、概して、より少ないコリンを必要とする。成人患者への直接投与のための脂質エマルションは、したがって、ＧＰＣを、脂質エマルション１リットルあたり０．１ｇ～６．０ｇの範囲で含有することができる。例えば、成人患者への直接投与のための脂質エマルションは、ＧＰＣを、脂質エマルション１リットルあたり０．５ｇ～５．０ｇの範囲で、脂質エマルション１リットルあたり０．５ｇ～４．０ｇの範囲で、又は脂質エマルション１リットルあたり０．５ｇ～３．０ｇの範囲で含有する。
【0056】
本発明では、脂質エマルション、脂質エマルションを含むマルチチャンバ容器、及びそのようなマルチチャンバ容器から再構成された組成物であって、上記のような脂質エマルション中又は再構成された組成物中のＧＰＣの存在を特徴とする、脂質エマルション、マルチチャンバ容器、及び組成物が開示されている。前記脂質エマルションの組成物は、その他の点では、特定の成分及びその供給源に関しては、非経口栄養の必要のある患者への静脈内投与のために安全に使用することができるかぎり広範な範囲にわたり変動することができる。
【0057】
上で開示されているようなＧＰＣを含む脂質エマルションは、非経口栄養を必要とする患者の処置に使用される。本発明による脂質エマルションから利益を受けることのできる患者は、成人患者及び小児患者であり得、ＧＰＣ濃度は、小児患者のより高いコリンの必要性に対処するために、前に開示されているように調節することができる。
【0058】
本発明による脂質エマルションから利益を受けることのできる前記小児及び成人患者を含む患者はすべて、脂肪肝の徴候を含むコリン欠乏の徴候を示すか、又はコリン欠乏となる危険がある患者である。本発明によるコリン欠乏は、例えば、成人男性について約５５０ｍｇ／日（約８ｍｇ／ｋｇ／日）、成人女性について約４２５ｍｇ／日（約６ｍｇ／ｋｇ／日）、小児について１日あたり約４０ｍｇ（約９０～１００ｍｇ／ｋｇ／日）である目安量（ＡＩ）を維持するのに必要であるコリン（等価物）の量を提供しない非経口栄養製品を用いる完全非経口栄養により生じることがある。
【0059】
本発明による脂質エマルションは、早産児及び超早産児を含む新生児におけるコリン欠乏を避ける又は処置するためにも好適である。前に言及したように、コリンは、細胞膜、神経伝達物質であるアセチルコリン、及びリン脂質の合成の不可欠な構成成分であり、肝臓からの形式上のトリグリセリド輸送に必要な超低密度リポタンパク質の合成に寄与するため、前記小児患者の発達に中心的な役割を果たす。コリンが、コリン作動性細胞において最も関連する神経伝達物質であるアセチルコリンの合成に不可欠であることを考慮すると、コリンの欠乏は、そのような記憶障害と関係し得る。コリンは、特に乳児において、脳の発達と関係がある。コリン欠乏は、欠損細胞修復機構に寄与し得る、細胞のアポトーシスをさらに活性化する。重要なことには、コリン欠乏は脂肪肝をもたらし、このことは、非経口栄養を必要とする早産児を含む乳児において、特に懸念されるものである。
【0060】
本発明は、したがって、患者、詳細には完全非経口栄養を受けている患者における脂肪肝を予防及び／又は処置するための脂質エマルションであって、本発明によるグリセロホスホコリンを含む、脂質エマルションを提供する。しかし、本発明の脂質エマルション、又は脂質エマルションを含む再構成された組成物は、ＧＰＣの存在によりそのような肝損傷の発生を避けることができるため、脂肪肝を患っていない患者の非経口栄養に使用することができる。
【0061】
前に言及したように、塩化コリン及びＣＤＰ－コリンは、患者へのコリンの補充のためのコリン誘導体として、既に使用されている。しかし、これらの化合物は、医療用ポートを通した又は静脈内適用のための別個の溶液での投与に際して、塩化コリン又はＣＤＰ－コリンの製剤への添加を必要とせず、それにより誤った投与量又は汚染のリスクを有するさらなるステップを避ける、非経口栄養のための使用準備が整った脂質エマルションの成分としては提供されていない。事実、前記コリン誘導体を、脂質エマルションを含む非経口栄養溶液中で安定させることは困難であることが見出された（実施例５を参照されたい）。
【0062】
対照的に、本発明を提供する研究中、ＧＰＣはコリンを患者へと有効に代謝可能な形態で送達するのにより有効であるだけでなく、脂質エマルション中でさらに安定化することができ、チャンバのうちの１つにそのような脂質エマルションを含むマルチチャンババッグから再構成された製剤中でさらに安定であり続けることができるということが見出された。したがって、本発明は、コリンを、使用準備が整った脂質エマルション、又は脂質エマルションを含む再構成された製剤の成分として、非経口栄養により患者へと提供する方法であって、脂質エマルションが本発明によるグリセロホスホコリンを含む、方法を提供する。
【0063】
本明細書に開示されているような脂質製剤は、油相、水相、及び２つの相を混和させる乳化剤のエマルションである。非経口栄養のための注入可能なエマルションとして使用される脂質エマルションの事例では、エマルションは、水中油型（ｏ／ｗ）エマルションでなければならない。このことは、エマルションが血液と混和しなければならないため、油が内部の（又は分散された）相に存在し、一方で水が外部の（又は連続した）相であることを意味する。本明細書で開示されているような脂質エマルションは、したがってまた、いかなる懸濁された固体も実質的に含んではならない。勿論、脂質エマルションは、限定されないが、抗酸化剤、ｐＨ調節剤、等張剤、ビタミン、微量元素及びそれらの多様な組合せを含むさらなる成分を含有してもよい。脂質エマルション、脂質エマルションの組成物及び使用の大要は、例えばＤｒｉｓｃｏｌｌ、Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ａｎｄ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ２０１７年、４１巻、１２５～１３４頁に提供されている。集中治療を受けている患者の非経口栄養における脂質エマルションの使用についてのさらなる情報は、例えばＣａｌｄｅｒら、Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ、２０１０年、３６巻（５号）、７３５～７４９頁に提供されている。
【0064】
脂質エマルションの油相は、一般的に、多価不飽和脂肪酸、例えば長鎖多価不飽和脂肪酸を含み、多価不飽和脂肪酸は、遊離酸として、遊離酸のイオン形態若しくは塩形態として、及び／又はエステル形態で存在し得る。多価不飽和脂肪酸／長鎖多価不飽和脂肪酸の好適なエステルには、限定されないが、アルキルエステル（例えばメチルエステル、エチルエステル、プロピルエステル、又はそれらの組合せ）及びトリグリセリドエステルが挙げられる。一部の場合では、長鎖多価不飽和脂肪酸は、構造Ｒ（Ｃ＝Ｏ）ＯＲ’を有し、Ｒは、少なくとも１７個の炭素原子、少なくとも１９個の炭素原子、少なくとも２１個の炭素原子、又は少なくとも２３個の炭素原子を有するアルケニル基であり、Ｒ’は、存在しないか、Ｈ、対イオン、アルキル基（例えばメチル、エチル、若しくはプロピル）、又はグリセリル基（例えば、Ｒ（Ｃ＝Ｏ）ＯＲ’は、モノグリセリド、ジグリセリド、又はトリグリセリドである）である。本明細書で開示されている脂質製剤における使用のための多価不飽和脂肪酸には、限定されないが、リノール酸（ＬＡ）、アラキドン酸（ＡＲＡ）、α－リノール酸（ＡＬＡ）、エイコサペンタエン酸（ＥＰＡ）、ドコサヘキサエン酸（ＤＨＡ）、ステアリドン酸（ＳＤＡ）、γ－リノール酸（ＧＬＡ）、ジホモ－γ－リノール酸（ＤＰＡ）、及びドコサペンタエン酸（ＤＰＡ）、特に、ＤＨＡ、ＡＲＡ、及びＥＰＡが挙げられ、これらの各々は、遊離酸形態、イオン形態又は塩形態、アルキルエステル形態、及び／又はトリグリセリド形態で存在し得る。一部の場合では、多価不飽和脂肪酸及び／又は長鎖脂肪酸は、トリグリセリド形態で存在する。
【0065】
典型的には、脂質製剤は、脂質エマルションの総重量に対して約５重量％～約３５重量％の油相を含む。例えば、脂質エマルションの油相は、脂質製剤の総重量に対して、約８重量％～１２重量％、約１０％～約２０重量％、約１０重量％～約１５重量％、約１５重量％～約２０重量％、約１２重量％～約１７重量％、約１８重量％～２２重量％及び／又は約２０重量％の量で存在する。油相は、典型的には及び好ましくは、油の供給源に依存して多様な量で、オメガ－３脂肪酸を含有する。ヒトの代謝に関与する３種のオメガ－３脂肪酸は、両方とも通常は海産魚油に存在するエイコサペンタエン酸（ＥＰＡ）及びドコサヘキサエン酸（ＤＨＡ）、並びに植物油に一般的に存在するα－リノレン酸（ＡＬＡ）である。
【0066】
油相及びその成分は、単一の供給源又は異なる供給源に由来することができる（例えば、Ｆｅｌｌら、Ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ、２０１５年、６巻（５号）、６００～６１０頁を参照されたい）。植物油のうち、現在使用されている供給源には、限定されないが、ダイズ及びオリーブ油、並びにヤシ油又はパーム核油（中鎖トリグリセリド（ＭＣＴ））が挙げられる。別の供給源は、微細藻類、例えばクリプテコディニウム・コーニー（Ｃｒｙｐｔｈｅｃｏｄｉｎｉｕｍ ｃｏｈｎｉｉ）又はシゾキトリウム属種（Ｓｃｈｉｚｏｃｈｙｔｒｉｕｍ ｓｐ．）等を含む藻類であり、藻類は、一部の場合には長鎖多価不飽和脂肪酸であるドコサヘキサエン酸（ＤＨＡ）の単一の供給源として役割を果たす。非経口脂質エマルションに使用される魚油は、冷水に主に存在する、限定されないがニシン、シャッド及びイワシを含む、油の強い魚から加工される。しかし、他の海洋生物、例えばナンキョクオキアミ（Ｅｕｐｈａｕｓｉａ ｓｕｐｅｒｂａ Ｄａｎａ）のようなオキアミは、油の供給源として使用することができる。例えば、オキアミ油は、ＥＰＡ及びＤＨＡの両方を、３５％ ｗ／ｗまでの脂肪酸の量で提供する。脂質エマルションの成分としてのオキアミ油は、ＤＨＡ及びＥＰＡの存在に起因する抗炎症特性を有すると考えられており、内毒素と結合すると仮定されている（Ｂｏｎａｔｅｒｒａら：Ｋｒｉｌｌ ｏｉｌ－ｉｎ－ｗａｔｅｒ ｅｍｕｌｓｉｏｎｓ ｐｒｏ－ｔｅｃｔｓ ａｇａｉｎｓｔ ｌｉｐｏｐｏｌｙｓａｃｃｈａｒｉｄｅｓ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｐｒｏｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｍａｃｒｏｐｈａｇｅｓ ｉｎ ｖｉｔｒｏ． Ｍａｒｉｎｅ Ｄｒｕｇｓ（２０１７年）、１５巻：７４頁）。
【0067】
菌類、酵母及び一部の細菌を含む多数の微生物は、有意な量のＬＣ－ＰＵＦＡ、主にＡＲＡを合成する能力を有する（Ｓａｎａａら、Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｒｅｓｅａｒｃｈ １１巻：３～１３頁（２０１８年））。関係するＡＲＡの生産者は、例えば、非病原性の菌類であるモルティエレラ属種（Ｍｏｒｔｉｅｒｅｌｌａ ｓｐｐ．）であり、中でも、モルティエレラ・アルピーナ種１Ｓ－４（Ｍ． ａｌｐｉｎａ １Ｓ－４）及びＡＴＣＣ ３２，２２２は、脂質の７０％までのＡＲＡを産生する。［００１０４］一部の場合では、油相は、微細藻類であるシゾキトリウム属種及び菌類であるモルティエレラ・アルピーナに由来する油のブレンドを含む。そのようなブレンドの油は、限定されないが、ミリスチン酸（Ｃ１４：０）、パルミチン酸（Ｃ１６：０）、パルミトレイン酸（Ｃ１６：１）、ステアリン酸（Ｃ１８：０）、オレイン酸（Ｃ１８：１）、リノール酸（Ｃ１８：２ ｎ－６）、ガンマ－リノール酸（Ｃ１８：３、ｎ－６）、アルファ－リノール酸（Ｃ１８：３、ｎ－３）、アラキジン酸（Ｃ２０：０）、ＡＲＡ（Ｃ２０：４、ｎ－６）、ＥＰＡ（Ｃ２０：５、ｎ－３）、ベヘン酸（Ｃ２２：０）、ＤＰＡ（Ｃ２２：５、ｎ－３）、ＤＨＡ（Ｃ２２：６、ｎ－３）、及びリグノセリン酸（Ｃ２４：０）を含む。一部の場合では、ブレンドは、ＡＲＡ、ＤＨＡ及びＥＰＡを含む。異なる供給源からの油の多様な脂肪酸、例えばＤＨＡ、ＥＰＡ、ＡＲＡ、リノール酸（ＬＡ）又はアルファ－リノール酸（ＡＬＡ）の含有量は、例えば、Ｆｅｌｌら、２０１５年に概説されている。
【0068】
本発明の一部の実施形態では、脂質エマルションの油相は、ＥＰＡ及びＡＲＡを本質的に含まず、ＥＰＡ及びＡＲＡのいずれかは、単独で、又は組み合わせられて、脂質エマルションの油相に添加される。しかし、一部の場合では、油相がＥＰＡ及び／又はＡＲＡを既に含有する場合、前記脂肪酸のいずれかは、脂質エマルションのＥＰＡ及び／又はＡＲＡのいずれかの量を増大させるために、単独で、又は互いに組み合わされて添加される。
【0069】
本発明の一部の実施形態では、脂質エマルションの油相は、したがってＡＲＡを含む。一部の実施形態では、ＡＲＡは、菌類、好ましくはモルティエレラ・アルピーナから得られる。しかし、ＡＲＡは、本発明による多様な供給源から得ることができ、菌類に由来するＡＲＡに限定されない。一部の場合では、ＡＲＡは、油相１００ｇあたり０．１ｇ～１５ｇ、例えば油相１００ｇあたり１．５ｇ～７．５ｇの濃度で存在する。
【0070】
本発明の一部の実施形態では、油相は、ＤＨＡ及びＥＰＡを多様な比で含む。一部の場合では、油相はＥＰＡより多くのＤＨＡを含有し、一部の場合では、ＤＨＡは存在するが、油相はＥＰＡを本質的に含まない。ＤＨＡ及びＥＰＡの両方が存在する場合、脂質エマルションのＤＨＡとＥＰＡとの比は、典型的には、少なくとも１０：１（ｗ／ｗ）、例えば約１０：１～約１０００：１（ｗ／ｗ）、約２０：１～約１０００：１（ｗ／ｗ）、約５０：１～約１０００：１（ｗ／ｗ）、約１００：１～約１０００：１（ｗ／ｗ）、約１０：１～約２００：１（ｗ／ｗ）、約２０：１～約１５０：１（ｗ／ｗ）、少なくとも約５０：１（ｗ／ｗ）、少なくとも約１００：１（ｗ／ｗ）、少なくとも約５００：１（ｗ／ｗ）、及び／又は少なくとも約１０００：１（ｗ／ｗ）である。
【0071】
一部の場合では、ＤＨＡは、油相１００ｇあたり０．２５ｇ～３．０ｇの濃度で存在する。一部の場合では、ＤＨＡは、脂質エマルションの油相に、油相１００ｇあたり１．５ｇ～２．５ｇの濃度で存在する。一部の場合では、前記ＤＨＡは、トリグリセリド形態又はエチルエステル形態で、好ましくはトリグリセリド形態で存在する。
【0072】
本開示による例示的な脂質エマルションは、グリセロホスホコリン（ＧＰＣ）を、脂質エマルション１リットルあたり０．１ｇ～２．０ｇの濃度で含む。そのような脂質エマルションは、直接の非経口投与のために使用することができる。ある特定の実施形態では、脂質エマルションは、グリセロホスホコリン（ＧＰＣ）を、脂質エマルション１リットルあたり０．１ｇ～２．０ｇの濃度で含有し、ドコサヘキサエン酸（ＤＨＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～５．０ｇの濃度でさらに含有する。そのような脂質エマルションは、ＥＰＡを本質的に含み得ず、又は少量のＥＰＡを含み得、ＤＨＡとＥＰＡとの比は、１０：１～１０００：１（ｗ／ｖ）又は１０：１～２００：１である。
【0073】
ある特定の実施形態では、脂質エマルションは、グリセロホスホコリン（ＧＰＣ）を、脂質エマルション１リットルあたり０．１ｇ～２．０ｇの濃度で含有し、ドコサヘキサエン酸（ＤＨＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～５．０ｇの濃度で含有し、及び／又はアラキドン酸（ＡＲＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～１５ｇの濃度で含有する。ある特定の実施形態では、前記脂質エマルションは、ＤＨＡ及びＡＲＡを、１０：１～１：５（ｗ／ｗ）である脂質エマルションのＤＨＡとＡＲＡとの比で含む。そのような脂質エマルションはまた、ＥＰＡを本質的に含み得ず、又は少量のＥＰＡを含み得、ＤＨＡとＥＰＡとの比は、１０：１～１０００：１（ｗ／ｖ）又は１０：１～２００：１である。
【0074】
本明細書で開示されている脂質エマルションは、一部の場合では、低減されたレベルのフィトステロールを含む。そのような場合、脂質エマルションに使用される油は、典型的には、最初から油に存在するフィトステロールの総量の少なくとも２５％の量のフィトステロールが枯渇しており、例えば、少なくとも４０％、少なくとも５０％、少なくとも６０％、及び／又は少なくとも７５％が枯渇している。一部の場合では、脂質エマルションは、油相１００ｇあたり７０ｍｇ以下のフィトステロール、例えば油相１００ｇあたり約１５ｍｇ～約３５ｍｇのフィトステロール、及び／又は油相１００ｇあたり約２５ｍｇ以下のフィトステロールを含む。フィトステロールの除去又は枯渇は、周知の工程、例えば、短行程蒸留、活性炭処理に続く濾過、超臨界ＣＯ２クロマトグラフィー、又はクロマトグラフ的精製により実行することができる。
【0075】
本明細書で開示されている脂質エマルションは、さらなる成分、例えば界面活性剤（乳化剤とも称される）、補助界面活性剤、等張剤、ｐＨ調節剤、及び抗酸化剤をさらに含んでもよい。一般的に、界面活性剤は、油相と水相との間の界面張力を低減することにより、エマルションを安定化させるために添加される。界面活性剤は、典型的には、疎水部及び親水部を含み、製剤に含まれる界面活性剤／乳化剤の量は、エマルションの安定化の所望のレベルを達成するために必要とされる量に基づいて決定される。典型的には、脂質製剤の界面活性剤の量は、脂質製剤の総重量に対して、約０．０１重量％～約３重量％、例えば約０．０１重量％～約２．５重量％、約０．０１重量％～約２．３重量％、約０．０２重量％～約２．２重量％、約０．０２重量％～約２．１重量％、約０．０２重量％～約２重量％、約０．０５重量％～約１．８重量％、約０．１重量％～約１．６重量％、約０．５重量％～約１．５重量％、約０．８重量％～約１．４重量％、約０．９重量％～約１．３重量％、約１重量％～約１．２重量％、及び／又は約１．２重量％である。好適な界面活性剤及び補助界面活性剤には、非経口での使用について承認された界面活性剤が挙げられ、限定されないが、リン脂質（例えば、卵ホスファチド及び大豆レシチン）、オレイン酸塩及びそれらの組合せが挙げられる。オキアミ油は、脂質エマルションで乳化剤として使用することもでき、脂質エマルションは、エマルションの総重量に対して約０．５～２．２重量％のオキアミ油を含み、エマルションは、卵黄レシチンを含まない（米国特許出願公開第２０１８／００００７３２ Ａ１号）。別の例示的な界面活性剤はレシチンであり、天然の及び合成のレシチンの両方、例えば卵、トウモロコシ又は大豆に由来するレシチン又はそれらの混合物が挙げられる。一部の場合では、レシチンは、脂質製剤の総重量に対して約１．２％の量で含まれる。
【0076】
一部の場合では、脂質エマルション製剤は、補助界面活性剤を含む。典型的には、脂質製剤の補助界面活性剤の量は、界面活性剤の量未満であり、典型的には、製剤の補助界面活性剤の量は、脂質製剤の総重量に対して約０．００１重量％～約０．６重量％、例えば、約０．００１重量％～約０．５５重量％、約０．００１重量％～約０．５２５重量％、約０．００１重量％～約０．５重量％、約０．００５重量％～約０．５重量％、約０．０１重量％～約０．４重量％、約０．０２重量％～約０．３重量％、約０．０３重量％～約０．２重量％、約０．０４重量％～約０．１重量％、及び／又は約０．０５重量％～約０．０８重量％である。例示的な補助界面活性剤は、オレイン酸塩、例えばオレイン酸ナトリウムである。一部の場合では、脂質製剤は、界面活性剤及び補助界面活性剤として、レシチン及びオレイン酸塩を、例えば１．２％のレシチン及び０．０３％のオレイン酸塩の量で含む。一部の場合では、オレイン酸ナトリウムは、脂質製剤の総重量に対して約０．０３重量％の量で含まれる。
【0077】
等張剤は、脂質エマルションのモル浸透圧濃度を、所望のレベル、例えば生理学的に許容できるレベルに調節するために、脂質エマルションに添加することができる。好適な等張剤には、限定されないが、グリセロールが挙げられる。典型的には、脂質エマルション製剤は、約１８０～約３００ミリオスモル／リットル、例えば約１９０～約２８０ミリオスモル／リットル、及び／又は約２００～約２５０ミリオスモル／リットルのモル浸透圧濃度を有する。一部の場合では、脂質エマルションは、等張剤を、脂質製剤の総重量に対して、約１重量％～約１０重量％、例えば約１重量％～約５重量％、約１重量％～約４重量％、及び／又は約２重量％～約３重量％の量で含む。一部の場合では、脂質エマルション製剤は、約２重量％～約３重量％のグリセロールを含む。
【0078】
ｐＨ調節剤は、ｐＨを、所望のレベル、例えば非経口での使用について生理学的に許容できるｐＨに調節するために、脂質エマルションに添加することができる。好適なｐＨ調節剤には、限定されないが、水酸化ナトリウム及び塩酸が挙げられる。典型的には、脂質エマルション製剤は、約６～約９、例えば約６．１～約８．９、約６．２～約８．８、約６．３～約８．７、約６．４～約８．６、約６．５～約８．５、約６．６～約８．４、約６．７～約８．３、約６．８～約８．２、約６．９～約８．１、約７～約８、約７．１～約７．９、約７．２～約７．８、約７．３～約７．７、約７．４～約７．６、約７、約７．５、及び／又は約８のｐＨを有する。
【0079】
脂質製剤は、抗酸化剤をさらに含んでもよい。好適な抗酸化剤は、薬学的に許容できる抗酸化剤であり得、限定されないが、トコフェロール（例えばガンマトコフェロール、デルタトコフェロール、アルファトコフェロール）、パルミチン酸アスコルビル又はそれらの組合せを挙げることができる。一部の場合では、脂質エマルション製剤は、抗酸化剤を、約０～約２００ｍｇ／Ｌ、例えば約１０～約２００ｍｇ／Ｌ、約４０～約１５０ｍｇ／Ｌ、約５０～約１２０ｍｇ／Ｌ、約７５～約１００ｍｇ／Ｌの抗酸化剤（複数可）、例えばビタミンＥの量で含む。
【0080】
すべての静脈脂質エマルションの水性（又は水）相は、静脈脂質エマルションを注入に好適なものとする薬局方要件に従わなければならず、すなわち、水は、注入のための滅菌水でなければならない。
【0081】
ＧＰＣが、患者への投与前に、例えば医療用ポートを通して使用準備が整った脂質エマルション又は再構成された溶液に添加される脂質エマルションも、本開示に含まれる。ＧＰＣは、例えばバイアル中又は好適な可撓性若しくは剛性容器中の好適な溶液の形態で用意することができ、又は、例えばガラスバイアル中の凍結乾燥形態で用意することができ、凍結乾燥されたＧＰＣは、コリン供給源を脂質エマルション又は再構成された溶液に添加する前に、好適な溶媒に溶解される。ＧＰＣは、脂質エマルション若しくは再構成された溶液への添加のためのそのような溶液若しくは凍結乾燥物の単一の活性成分として存在することができ、又は少なくとも１つのさらなる活性成分、例えば、ビタミン、微量元素、ＤＨＡ、ＥＰＡ及び／若しくはＡＲＡと組み合わせて存在することができる。したがって、本発明の別の実施形態によると、ＧＰＣを患者に提供する方法が提供され、ＧＰＣは、投与前に、非経口栄養のための製剤を提供するＭＣＢから使用準備が整った脂質エマルション又は再構成された溶液に添加される。
【0082】
前に言及したように、脂質エマルションは、マルチチャンババッグのチャンバのうち１つに存在することもできる。本開示は、したがって、栄養製剤の非経口投与のためのマルチチャンバ容器も提供する。例えば、容器は、複数の区画又はチャンバを有するバッグの形態であってもよい。容器、例えばバッグは、少なくとも２つのチャンバを含むが、３つ、４つ、又は５つのチャンバを含有してもよく、好ましい一実施形態では、２つ又は３つのチャンバを含有してもよい。軟質バッグを含む好適な容器は、典型的には、滅菌された、非発熱性の、単回使用の、及び／又は使用準備が整ったものである。マルチチャンバ容器は、小児及び／又は新生児用非経口栄養製品を保持するために特に有用であり、一般的に、容器の第１のチャンバに本明細書で開示されているような炭水化物製剤を、第２のチャンバに本明細書で開示されているようなアミノ酸製剤を、及び第３のチャンバに本明細書で開示されているような脂質製剤を提供する。
【0083】
マルチチャンバ容器、例えば３チャンババッグは、縦チャンバを含んでもよい。好適なマルチチャンバ容器は、米国特許出願公開第２００７／００９２５７９号に開示されている。例えば、マルチチャンバ容器は、２つ又は３つの隣接するチャンバ又は区画を含むバッグとして構成されてもよい。所望の場合、マルチチャンバ容器のチャンバを分離するために、脆弱境界部（ｆｒａｎｇｉｂｌｅ ｂａｒｒｉｅｒ）又は開封性シール（例えば剥離シール又は脆弱シール）が使用される。マルチチャンバ容器はまた、脂質エマルション、炭水化物製剤及びアミノ酸製剤を収容するための３つのチャンバを含んでもよく、例えばビタミン製剤及び／又は微量元素製剤を含有する、少なくとも１つの、ある特定の実施形態では２つ又は３つの、より小さなチャンバをさらに含んでもよい。特定の一実施形態では、本発明のマルチチャンバ容器は、本発明による脂質エマルションを含有する第１のチャンバ、アミノ酸製剤を含有する第２のチャンバ、炭水化物製剤を含有する第３のチャンバ、ビタミン製剤を含有する第４のチャンバ、及び微量元素製剤を含有する第５のチャンバを有する。
【0084】
前記マルチチャンバ容器の開封性シールは、製剤が、別個に保存され、投与の直前に混合／再構成されることを可能とし、それにより混合物として長期間保存するべきでない製剤の、単一の容器での保管を可能とする。シールの開封は、チャンバ間の連通及びそれぞれのチャンバの内容物の混合を可能とする。マルチチャンバ容器の外側のシールは、チャンバ間のより弱い剥離シール又は脆弱シールの開封のためにもたらされる流体圧力下では開封しない強力なシールである。一部の実施形態では、所望の場合、マルチチャンバ容器の開封性シールは、マルチチャンバ容器の選択されたチャンバのみを混合又は再構成する、例えば脂質エマルションをビタミンチャンバ及びアミノ酸チャンバと混合することを可能とするように設計されてもよい。
【0085】
マルチチャンバ容器は、構成される液体が所望の順序で混合されるように、剥離シールを開封する所望の順序を説明する指示書とともに提供されてもよい。２つ以上の剥離シールの開封強度は、所望の順序でシールを開封することを容易とするために、変動してもよい。例えば、最初に開封するべき剥離シールの開封強度は、２番目に開封するべき剥離シールを開封するのに必要とされる開封強度の１／３～１／２であってもよい。
【0086】
本発明による脂質エマルションがマルチチャンババッグに含まれる場合、脂質エマルションのＧＰＣ濃度は、必要に応じて、前に開示されたようなＧＰＣの用量に達するように適合させることができる。しかし、マルチチャンバ容器の脂質エマルションはまた、脂質エマルションについて、ＧＰＣを前に開示されたような濃度で含んでもよい。
【0087】
本明細書で使用される場合、「再構成された溶液」は、使用前にマルチチャンバ容器のチャンバの内容物を混合することにより生成される非経口投与のための溶液を表す。
【0088】
マルチチャンババッグの１つのチャンバに含有される脂質エマルションは、ＧＰＣを、１リットルあたり０．１ｇ～１５．０ｇの濃度で含んでもよい。一部の実施形態では、そのようなマルチチャンバ容器のＧＰＣ濃度は、脂質エマルション１リットルあたり１．０ｇ～１２ｇ、脂質エマルション１リットルあたり１．０ｇ～１０．０ｇ、脂質エマルション１リットルあたり２ｇ～９．０ｇ、脂質エマルション１リットルあたり１．０ｇ～５．０ｇ、又は脂質エマルション１リットルあたり２．０ｇ～４．０ｇであってもよい。
【0089】
上で言及されたように、非経口栄養のための製剤を提供するためのマルチチャンバ容器の典型的な成分は、アミノ酸及び／又は炭水化物製剤である。アミノ酸製剤は、１つ又は複数のアミノ酸及び１つ又は複数の電解質の滅菌水溶液を含む。典型的に、アミノ酸製剤は、アミノ酸製剤１００ｍＬあたり約２ｇ～約１０グラムのアミノ酸、例えばアミノ酸製剤１００ｍＬあたり約３グラム～約９グラム及び／又は約５グラム～約７グラムを含む。アミノ酸製剤に含まれる典型的なアミノ酸は、例えばイソロイシン、ロイシン、バリン、リシン、メチオニン、フェニルアラニン、トレオニン、トリプトファン、アルギニン、ヒスチジン、アラニン、アスパラギン酸、システイン、グルタミン酸、グリシン、プロリン、セリン、チロシン、オルニチン及びタウリンである。さらに、チロシンの含有量は、例えば、グリシル－チロシンジペプチド又はアセチル－チロシン（Ａｃ－Ｔｙｒ）を添加することにより増大させることができる。しかし、典型的には、グリシル－チロシンジペプチドはＡｃ－Ｔｙｒと比較して改善された薬物動態を有し、腎臓によりより速やかに排出され、結果として血中へのチロシンの放出は減少する。
【0090】
アミノ酸製剤は、電解質、例えばナトリウム、カリウム、カルシウム、マグネシウム、及び／又はリン酸イオンをさらに含む。例えば、アミノ酸製剤は、アミノ酸製剤１００ｍＬあたり約０．１ｍｍｏｌ～約１０ｍｍｏｌのナトリウム（例えば約３．７５ｍｍｏｌ～約１０ｍｍｏｌのナトリウム）、約０．１ｍｍｏｌ～約１０ｍｍｏｌのカリウム（例えば約３．７５ｍｍｏｌ～約６．９０ｍｍｏｌのカリウム）、約０．０５ｍｍｏｌ～約１．０ｍｍｏｌのマグネシウム（例えば約０．０５ｍｍｏｌ～約０．１１ｍｍｏｌ及び／又は約０．３８ｍｍｏｌ～約０．６５ｍｍｏｌのマグネシウム）、約０．１ｍｍｏｌ～約１０ｍｍｏｌのカルシウム（例えば約１．１３ｍｍｏｌ～約５．１０ｍｍｏｌのカルシウム）、約０．１ｍｍｏｌ～約１０ｍｍｏｌのリン酸（例えば約０．９４ｍｍｏｌ～約５．１０ｍｍｏｌのリン酸）及び１０ｍｍｏｌ以下の塩化物（例えば５．６ｍｍｏｌ以下の塩化物）を含むことができる。カルシウム及びリン酸が同一の加熱滅菌溶液にともに存在するとき、不溶性のリン酸カルシウム沈殿が発生することがある。リン酸の有機塩、例えばグリセロリン酸ナトリウム五水和物又はグリセロリン酸カルシウムを使用すると、溶解性の問題なしに、及び過剰のナトリウム又は塩化物をもたらすことなく、カルシウム及びリン酸の量を増大させることができる。アミノ酸製剤では、ナトリウムは塩化ナトリウムの形態で用意することができ、カルシウムは塩化カルシウム二水和物又はグルコン酸カルシウムの形態で用意することができ、マグネシウムは酢酸マグネシウム四水和物又は塩化マグネシウムの形態で用意することができ、カリウムは酢酸カリウムの形態で用意することができる。
【0091】
炭水化物製剤は、典型的にはグルコースの形態で、カロリーの供給を提供する。特に、炭水化物製剤は、有害作用、例えば非経口栄養を受けている患者に観察される高血糖症を避けるために十分な量の炭水化物を提供する。典型的には、炭水化物製剤は、炭水化物製剤１００ｍＬあたり約２０～５０グラムのグルコースを含む。
【0092】
本発明の脂質エマルションは、一般的に周知の工程により調製することができる（例えばＨｉｐｐａｌｇａｏｎｋａｒら、ＡＡＰＳ ＰｈａｒｍＳｃｉＴｅｃｈ ２０１０年、１１巻（４号）、１５２６～１５４０頁を参照されたい）。一般的に、水溶性及び油溶性成分は、それぞれ、水相及び油相に溶解する。したがって、ＧＰＣは、水相に溶解する。乳化剤、例えばホスファチドは、油又は水相のいずれかに分散され得る。両方の相は、十分に加熱及び撹拌され、成分を分散させる又は溶解する。脂質相は、次いで、一般的に、制御された温度及び（高せん断ミキサーを使用した）撹拌下で水相に添加され、均質に分散した粗又はプレエマルションを形成する。２０μｍより小さな液滴径を有するプレエマルションは、一般的に、単峰性及び生理学的に安定な微細エマルションをもたらす。プレエマルションは、次いで、最適化された圧力、温度、及びサイクル数で（マイクロフルイダイザー又は高圧ホモジナイザーを使用して）均質化され、液滴径をさらに低減させ、微細エマルションを形成する。油相及び界面活性剤の種類及び濃度、操作温度、圧力、サイクル数等のような因子は、高圧均質化及び顕微溶液化中の平均液滴径に影響を与えることがある。エマルションの貯蔵寿命を通して、注入可能な微細エマルションの平均液滴径及びＰＦＡＴ５（５μｍ以上の脂肪球の容積加重割合（ｖｏｌｕｍｅ－ｗｅｉｇｈｔｅｄ ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ））は、それぞれ５００ｎｍ以下及び０．０５％以下であるべきである。結果として生じた微細エマルションのｐＨは、次いで、所望の値に調節され、エマルションは、１～５μｍフィルターを通して濾過される。微細エマルションは、次いで、好適な容器へと移される。酸素透過性がある及び／又は油溶性の可塑剤を含有するプラスチック容器は、通常避けられる。全体の工程（濾過／粗及び微細エマルションの調製）は、通常、可能なときはいつでも、及び特に脂質エマルションの賦形剤及び特定の成分が酸素感受性である場合には、窒素雰囲気下で実行される。脂質製剤の滅菌は、最終熱滅菌により、又は無菌濾過により、達成することができる。最終滅菌は、一般的に、より確実な最終生成物の無菌性をもたらす。しかし、エマルションの成分が熱不安定性である場合、滅菌濾過を使用することができる。濾過による滅菌は、エマルションの液滴径が２００ｎｍを下回ることを必要とする。代わりに、無菌処理を採用してもよい。しかし、この工程は比較的設備及び労働集約的であり、承認申請においてさらなる工程検証データ及び正当な理由を必要とする。
【0093】
したがって、本発明による脂質エマルションは、以下を含むステップ：
（ａ）油相及び水相を、撹拌下で、約７０℃～約８０℃の温度に個別に加熱するステップ；
（ｂ）グリセロホスホコリンを水相に添加するステップ；
（ｃ）油相を撹拌下で水相に移すことによりプレエマルションを調製するステップ；
（ｄ）プレエマルションを、圧力下、約４０℃～６０℃の温度で均質化するステップ；
（ｅ）任意選択で、水を添加して必要とされる容積及び濃度を調節するステップ；
（ｆ）任意選択で、ｐＨを約７．８～８．８の範囲に調節するステップ；並びに
（ｇ）任意選択で、脂質エマルションを滅菌するステップ
により調製することができる。
（ａ）油相及び水相を、撹拌下で、約７０℃～約８０℃の温度に個別に加熱するステップ；
（ｂ）グリセロホスホコリンを水相に添加するステップ；
（ｃ）油相を撹拌下で水相に移すことによりプレエマルションを調製するステップ；
（ｄ）プレエマルションを、圧力下、約４０℃～６０℃の温度で均質化するステップ；
（ｅ）任意選択で、水を添加して必要とされる容積及び濃度を調節するステップ；
（ｆ）任意選択で、ｐＨを約７．８～８．８の範囲に調節するステップ；並びに
（ｇ）任意選択で、脂質エマルションを滅菌するステップ
により調製することができる。
【0094】
滅菌は、当該技術分野で周知の方法により、例えば加熱により、行うことができる。通常、ステップ（ａ）から（ｄ）は、いかなる酸化反応をも避けるために、不活性ガス、例えばＮ２の存在下で実施される。プレエマルションの均質化のために使用される圧力は、広い範囲にわたり変動し得る。一般的に、圧力は、１００～１３００バール、２００～１０００バール、３００～８００バール、又は４００～１１００バールの範囲となる。
【0095】
前に論じたように、本発明は、脂肪肝を避ける及び／又は処置するための脂質エマルション及び同一のものを含む組成物に関する。脂肪肝は、肝臓の重量の少なくとも５％である肝内脂肪として定義される。肝臓のトリアシルグリセロールの単純な蓄積は、肝保護的（ｈｅｐａｔｏｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ）なものであり得るが、肝脂質の長期の貯蔵は、肝臓の代謝不全、炎症及び非アルコール性脂肪性肝疾患（ＮＡＦＬＤ）の進行した形態につながるおそれがある。ＮＡＦＬＤには、単純な脂肪症から非アルコール性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）までの範囲の疾患が含まれ、ＮＡＦＬＤは肝硬変及び肝細胞癌に進行するおそれがある。組織学的には、ＮＡＳＨは、大滴性の脂肪症、小葉の炎症、及び肝細胞の風船様拡大の存在により定義される（Ｋｎｅｅｍａｎ、Ｓｅｃｏｎｄａｒｙ Ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｆａｔｔｙ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ、Ｔｈｅｒａｐ Ａｄｖｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ ２０１２年；５巻：１９９～２０７頁）。長期の完全非経口栄養（ＴＰＮ）は、ＮＡＦＬＤについての多数の原因の１つであり得る。ＴＰＮは、遊離脂肪酸をベータ酸化のために肝臓の細胞質からミトコンドリアへと移すのに必要な化合物である、カルニチンの枯渇をもたらすことがある。前に言及したように、コリンの細胞質ソル濃度も低減し、肝細胞の脂質貯蔵を促進する。そのような脂質貯蔵は、主な組織学的所見が、脂肪症、肝内胆汁うっ滞及び胆嚢管重複であるという事実につながる。したがって、ＴＰＮのコリン補充の効果は、肝臓の組織学的特性を検証することにより決定することもできる。そのような組織学的分析は、空胞形成の程度を分析することによる脂肪症の度合いの評価を可能とする。実施例３は、動物試験において行われたそのような病理組織学的調査の結果を提供する。実施例３では、メチオニン及びコリン欠乏食に続けた非経口栄養に起因する肝損傷が、ＰＮ溶液のグリセロホスホコリンの存在により有効に対処され得ることが示されている。実施例３は、ＧＰＣが、他のコリン誘導体、詳細には塩化コリン及びＣＤＰ－コリンよりも有意により良好な効果をもたらすというエビデンスも提供する。ＤＨＡ及びＡＲＡのさらなる存在も、さらなる相乗的利益を有するようである。
【0096】
血清アラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）アッセイは、肝疾患の検出のための最も一般的な臨床検査である。集団における酵素の濃度は連続分布を形成するため、健康な肝臓と罹患している肝臓とを区別するカットオフ濃度は、明白に定義されない。しかし、血清アラニンアミノトランスフェラーゼの正常値上限は、平均４０ＩＵ／ｌ、３０～５０ＩＵ／ｌの範囲に設定される（Ｋｉｍら、ＢＭＪ ２００４年、３２８巻：９８３頁）。前記上限は、本発明の文脈において、正常な血清アラニンアミノトランスフェラーゼ（本明細書において「アミノトランスフェラーゼ」又は「ＡＬＴ」とも称される）濃度として使用される。Ｋｉｍらは、アミノトランスフェラーゼ濃度と肝疾患からの死亡率との関連が有意であることも記載している。したがって、血清アミノトランスフェラーゼ濃度は、本発明の文脈において、例えば非経口栄養により生じた肝損傷の処置のためのグリセロホスホコリンの有効性を、いかなるコリンも含有していない脂質エマルションと比較するが、塩化コリン及びＣＤＰ－コリンを含む他のコリン供給源を有するものとも比較して決定するために使用された。図１及び２は、ＧＰＣのＡＬＴ濃度の低下に対する有意により良好な効果を実証している。
【0097】
ＡＬＴ活性は、国際臨床化学連合（ＩＦＣＣ）により推奨される改良法により決定され、実施例２も参照されたい。ＡＬＴは、アルファ－ケトグルタル酸とＬ－アラニンとの、Ｌ－グルタミン酸及びピルビン酸を形成する反応を触媒する。ＬＤＨの作用下では、ピルビン酸は乳酸に変換し、ＮＡＤＨはＮＡＤに変換される。３４０ｎｍ（第２波長は７００ｎｍである）で測定されたＮＡＤＨの吸光度の低減は、ＡＬＴの血清活性と直接比例する。このことは、運動学的反作用である。一般に、血清は、分析のために使用される。血清は、採取の２時間以内に細胞から分離され、アッセイされるまで－７０℃で保存される。動物モデルにおける経時的なＡＬＴ活性のモニタリングは、肝疾患、詳細にはコリン欠乏食により引き起こされる肝損傷の処置におけるＧＰＣの有効性を決定するための１つの平易且つ決定的な手段として本明細書で使用される（実施例１及び２、図１及び２）。
【0098】
血漿遊離型コリン濃度は、当該技術分野で周知のプロトコールによる、高速液体クロマトグラフィー（ＨＰＬＣ）及びガスクロマトグラフィー質量分析により決定することができる（Ｐｏｍｆｒｅｔら：ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｏｌｉｎｅ ａｎｄ ｃｈｏｌｉｎｅ ｍｅｔａｂｏｌｉｔｅ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ ｕｓｉｎｇ ｈｉｇｈ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｌｉｑｕｉｄ ｃｈｒｏｍａｔｏｇｒａｐｈｙ ａｎｄ ｇａｓ ｃｈｒｏｍａｔｏｇｒａｐｈｙ－ｍａｓｓ ｓｐｅｃｔｒｏｍｅｔｒｙ．Ａｎａｌ Ｂｉｏｃｈｅｍ．１９８９年；１８０巻：８５～９０頁）。
【0099】
油から、詳細には植物由来の油、例えばオリーブ又は大豆油からフィトステロールを枯渇させる方法は、周知である。例えば、フィトステロールは、Ｏｓｔｌｕｎｄら、Ａｍ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ ２００２年、７５巻、１０００～１００４頁に記載されているように、又は米国特許第６３０３８０３ Ｂ１号に記載されているように、除去することができる。
さらなる実施形態は以下のとおりである。
［実施形態１］
グリセロホスホコリン（ＧＰＣ）を、１リットルあたり０．１ｇ～１５．０ｇの濃度で含む、非経口投与のための脂質エマルション。
［実施形態２］
ＧＰＣが、１リットルあたり２．０ｇ～１２．０ｇの濃度で含まれる、実施形態１に記載の脂質エマルション。
［実施形態３］
ＧＰＣが、１リットルあたり０．５ｇ～５．０ｇの濃度で含まれる、実施形態１に記載の脂質エマルション。
［実施形態４］
水相及び前記脂質エマルションの総重量に対して５重量％～約３５重量％の間の油相を含む、実施形態１～３のいずれか１つに記載の脂質エマルション。
［実施形態５］
ドコサヘキサエン酸（ＤＨＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～５．０ｇの濃度でさらに含む、実施形態１～４のいずれか１つに記載の脂質エマルション。
［実施形態６］
アラキドン酸（ＡＲＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～１５ｇの濃度でさらに含む、実施形態１～５のいずれか１つに記載の脂質エマルション。
［実施形態７］
エイコサペンタエン酸（ＥＰＡ）を本質的に含まない、実施形態１～６のいずれか１つに記載の脂質エマルション。
［実施形態８］
小児及び／又は成人患者の処置のための、実施形態１～７のいずれか１つに記載の脂質エマルション。
［実施形態９］
非経口栄養製剤を提供するためのマルチチャンバ容器であって、実施形態１～７のいずれか１つに記載の脂質エマルションを含有する第１のチャンバを含み、前記ＧＰＣが前記脂質エマルション１リットルあたり０．１ｇ～１５．０ｇの濃度で存在する、マルチチャンバ容器。
［実施形態１０］
アミノ酸製剤又は炭水化物製剤を含有する第２のチャンバを有する、実施形態９に記載のマルチチャンバ容器。
［実施形態１１］
前記第２のチャンバがアミノ酸製剤を含有し、第３のチャンバが炭水化物製剤を含有する、実施形態１０に記載のマルチチャンバ容器。
［実施形態１２］
ビタミン又は微量元素を含有する第４のチャンバを有する、実施形態１１に記載のマルチチャンバ容器。
［実施形態１３］
前記第４のチャンバがビタミンを含有し、第５のチャンバが微量元素を含有する、実施形態１２に記載のマルチチャンバ容器。
［実施形態１４］
ＧＰＣが、１リットルあたり０．１～１５．０ｇの濃度で存在する、実施形態９～１３のいずれか１つに記載のマルチチャンバ容器における使用のための脂質エマルション。
［実施形態１５］
実施形態９～１３のいずれか１つに記載のマルチチャンバ容器から再構成された、非経口栄養組成物。
［実施形態１６］
ＧＰＣが、再構成された溶液１リットルあたり０．０１ｇ～６．０ｇの濃度で存在する、実施形態１５に記載の非経口栄養組成物。
［実施形態１７］
アミノ酸製剤、炭水化物製剤、及び／又は脂質製剤を含むマルチチャンバ容器から再構成された非経口栄養組成物であって、グリセロホスホコリンが１リットルあたり０．０１ｇ～６．０ｇの濃度で前記非経口栄養組成物中に存在する、非経口栄養組成物。
［実施形態１８］
小児及び／又は成人患者の処置のための、実施形態１５～１７のいずれか１つに記載の非経口栄養組成物。
［実施形態１９］
コリンを、非経口栄養を必要とする患者に提供する方法であって、グリセロホスホコリンを１リットルあたり０．０１ｇ～１５．０ｇの濃度で含有する組成物を非経口投与するステップを含む、方法。
［実施形態２０］
前記組成物が脂質エマルションである、実施形態１９に記載の方法。
［実施形態２１］
前記グリセロホスホコリンが、１５ｍｇ／ｋｇ／日～３００ｍｇ／ｋｇ／日の用量で投与される、実施形態１９又は２０に記載の方法。
［実施形態２２］
前記患者が、小児患者であり、グリセロホスホコリンが、５０ｍｇ／ｋｇ／日～１５０ｍｇ／ｋｇ／日の用量で投与される、実施形態１９又は２１に記載の方法。
［実施形態２３］
前記グリセロホスホコリンが、水相及び前記脂質エマルションの総重量に対して約５重量％～約３５重量％の間の油相を含む脂質エマルションとして提供される、実施形態１９～２２のいずれか１つに記載の方法。
［実施形態２４］
前記組成物が、末梢又は中心に挿入されるカテーテルにより提供される、実施形態１９～２３のいずれか１つに記載の方法。
［実施形態２５］
経口及び経腸栄養が不可能であるか、不十分であるか又は禁忌であるときに非経口栄養を必要とする患者を、実施形態１～７のいずれか１つに記載の脂質エマルション又は実施形態１５～１８のいずれか１つに記載の非経口栄養組成物を用いて処置する方法。
［実施形態２６］
前記患者が、コリン欠乏を患っている、実施形態２５に記載の方法。
［実施形態２７］
前記患者が、小児又は成人患者である、実施形態２５又は２６に記載の方法。
［実施形態２８］
前記患者が、脂肪肝を患っている、実施形態２５～２７のいずれか１つに記載の方法。
［実施形態２９］
実施形態１～７及び１４のいずれか１つに記載の脂質エマルションを調製する方法であって、
（ａ）油相及び水相を、撹拌下で、約７０℃～約８０℃の温度に個別に加熱するステップ、
（ｂ）グリセロホスホコリンを前記水相に添加するステップ、
（ｃ）前記油相を撹拌下で前記水相に移すことによりプレエマルションを調製するステップ、
（ｄ）前記プレエマルションを、圧力下、約４０℃～６０℃の温度で均質化するステップ、
（ｅ）任意選択で、水を添加して必要とされる容積及び濃度を調節するステップ、
（ｆ）任意選択で、ｐＨを約７．８～８．８の範囲に調節するステップ、並びに
（ｇ）任意選択で、前記脂質エマルションを滅菌するステップ
を含む、方法。
［実施形態３０］
少なくともステップ（ａ）～（ｄ）が、不活性ガス、好ましくはＮ ２ の存在下で実施される、実施形態２９に記載の方法。
［実施形態３１］
前記脂質エマルションが、加熱により滅菌される、実施形態２９又は３０に記載の方法。
さらなる実施形態は以下のとおりである。
［実施形態１］
グリセロホスホコリン（ＧＰＣ）を、１リットルあたり０．１ｇ～１５．０ｇの濃度で含む、非経口投与のための脂質エマルション。
［実施形態２］
ＧＰＣが、１リットルあたり２．０ｇ～１２．０ｇの濃度で含まれる、実施形態１に記載の脂質エマルション。
［実施形態３］
ＧＰＣが、１リットルあたり０．５ｇ～５．０ｇの濃度で含まれる、実施形態１に記載の脂質エマルション。
［実施形態４］
水相及び前記脂質エマルションの総重量に対して５重量％～約３５重量％の間の油相を含む、実施形態１～３のいずれか１つに記載の脂質エマルション。
［実施形態５］
ドコサヘキサエン酸（ＤＨＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～５．０ｇの濃度でさらに含む、実施形態１～４のいずれか１つに記載の脂質エマルション。
［実施形態６］
アラキドン酸（ＡＲＡ）を、油相１００ｇあたり０．１ｇ～１５ｇの濃度でさらに含む、実施形態１～５のいずれか１つに記載の脂質エマルション。
［実施形態７］
エイコサペンタエン酸（ＥＰＡ）を本質的に含まない、実施形態１～６のいずれか１つに記載の脂質エマルション。
［実施形態８］
小児及び／又は成人患者の処置のための、実施形態１～７のいずれか１つに記載の脂質エマルション。
［実施形態９］
非経口栄養製剤を提供するためのマルチチャンバ容器であって、実施形態１～７のいずれか１つに記載の脂質エマルションを含有する第１のチャンバを含み、前記ＧＰＣが前記脂質エマルション１リットルあたり０．１ｇ～１５．０ｇの濃度で存在する、マルチチャンバ容器。
［実施形態１０］
アミノ酸製剤又は炭水化物製剤を含有する第２のチャンバを有する、実施形態９に記載のマルチチャンバ容器。
［実施形態１１］
前記第２のチャンバがアミノ酸製剤を含有し、第３のチャンバが炭水化物製剤を含有する、実施形態１０に記載のマルチチャンバ容器。
［実施形態１２］
ビタミン又は微量元素を含有する第４のチャンバを有する、実施形態１１に記載のマルチチャンバ容器。
［実施形態１３］
前記第４のチャンバがビタミンを含有し、第５のチャンバが微量元素を含有する、実施形態１２に記載のマルチチャンバ容器。
［実施形態１４］
ＧＰＣが、１リットルあたり０．１～１５．０ｇの濃度で存在する、実施形態９～１３のいずれか１つに記載のマルチチャンバ容器における使用のための脂質エマルション。
［実施形態１５］
実施形態９～１３のいずれか１つに記載のマルチチャンバ容器から再構成された、非経口栄養組成物。
［実施形態１６］
ＧＰＣが、再構成された溶液１リットルあたり０．０１ｇ～６．０ｇの濃度で存在する、実施形態１５に記載の非経口栄養組成物。
［実施形態１７］
アミノ酸製剤、炭水化物製剤、及び／又は脂質製剤を含むマルチチャンバ容器から再構成された非経口栄養組成物であって、グリセロホスホコリンが１リットルあたり０．０１ｇ～６．０ｇの濃度で前記非経口栄養組成物中に存在する、非経口栄養組成物。
［実施形態１８］
小児及び／又は成人患者の処置のための、実施形態１５～１７のいずれか１つに記載の非経口栄養組成物。
［実施形態１９］
コリンを、非経口栄養を必要とする患者に提供する方法であって、グリセロホスホコリンを１リットルあたり０．０１ｇ～１５．０ｇの濃度で含有する組成物を非経口投与するステップを含む、方法。
［実施形態２０］
前記組成物が脂質エマルションである、実施形態１９に記載の方法。
［実施形態２１］
前記グリセロホスホコリンが、１５ｍｇ／ｋｇ／日～３００ｍｇ／ｋｇ／日の用量で投与される、実施形態１９又は２０に記載の方法。
［実施形態２２］
前記患者が、小児患者であり、グリセロホスホコリンが、５０ｍｇ／ｋｇ／日～１５０ｍｇ／ｋｇ／日の用量で投与される、実施形態１９又は２１に記載の方法。
［実施形態２３］
前記グリセロホスホコリンが、水相及び前記脂質エマルションの総重量に対して約５重量％～約３５重量％の間の油相を含む脂質エマルションとして提供される、実施形態１９～２２のいずれか１つに記載の方法。
［実施形態２４］
前記組成物が、末梢又は中心に挿入されるカテーテルにより提供される、実施形態１９～２３のいずれか１つに記載の方法。
［実施形態２５］
経口及び経腸栄養が不可能であるか、不十分であるか又は禁忌であるときに非経口栄養を必要とする患者を、実施形態１～７のいずれか１つに記載の脂質エマルション又は実施形態１５～１８のいずれか１つに記載の非経口栄養組成物を用いて処置する方法。
［実施形態２６］
前記患者が、コリン欠乏を患っている、実施形態２５に記載の方法。
［実施形態２７］
前記患者が、小児又は成人患者である、実施形態２５又は２６に記載の方法。
［実施形態２８］
前記患者が、脂肪肝を患っている、実施形態２５～２７のいずれか１つに記載の方法。
［実施形態２９］
実施形態１～７及び１４のいずれか１つに記載の脂質エマルションを調製する方法であって、
（ａ）油相及び水相を、撹拌下で、約７０℃～約８０℃の温度に個別に加熱するステップ、
（ｂ）グリセロホスホコリンを前記水相に添加するステップ、
（ｃ）前記油相を撹拌下で前記水相に移すことによりプレエマルションを調製するステップ、
（ｄ）前記プレエマルションを、圧力下、約４０℃～６０℃の温度で均質化するステップ、
（ｅ）任意選択で、水を添加して必要とされる容積及び濃度を調節するステップ、
（ｆ）任意選択で、ｐＨを約７．８～８．８の範囲に調節するステップ、並びに
（ｇ）任意選択で、前記脂質エマルションを滅菌するステップ
を含む、方法。
［実施形態３０］
少なくともステップ（ａ）～（ｄ）が、不活性ガス、好ましくはＮ ２ の存在下で実施される、実施形態２９に記載の方法。
［実施形態３１］
前記脂質エマルションが、加熱により滅菌される、実施形態２９又は３０に記載の方法。
【実施例】
【0100】
実施例１：動物モデル
肝損傷、詳細には脂肪肝を避ける及び／又は処置及び改善するための非経口栄養溶液、詳細には脂質エマルションにおける使用のために最も有効なコリン誘導体を特定及び確認するために、動物試験を実施した。試験は、最も有効であると見出されたコリン誘導体と多価不飽和脂肪酸、詳細にはＤＨＡ及びＡＲＡとの何らかの潜在的な代謝的相互作用を特定するためにさらに役割を果たした。
肝損傷、詳細には脂肪肝を避ける及び／又は処置及び改善するための非経口栄養溶液、詳細には脂質エマルションにおける使用のために最も有効なコリン誘導体を特定及び確認するために、動物試験を実施した。試験は、最も有効であると見出されたコリン誘導体と多価不飽和脂肪酸、詳細にはＤＨＡ及びＡＲＡとの何らかの潜在的な代謝的相互作用を特定するためにさらに役割を果たした。
【0101】
ＧＰＣ並びにＤＨＡ、ＡＲＡ及びＧＰＣの組合せの効果を、罹患動物モデルで調査し、コリン及びメチオニン欠乏（ＭＣＤ）食（ＳＳＮＩＦＦ ＭＣＤペレット状コリン／メチオニン欠乏食（ＳＳＮＩＦＦ Ｓｐｅｚｉａｌｄｉａｔｅｎ ＧｍｂＨ、Ｓｏｅｓｔ、Ｇｅｒｍａｎｙ、製品番号Ｅ１５６５３－９４））により誘導された脂肪症を有する雄Ｓｐｒａｇｕｅ－Ｄａｗｌｅｙラットに、非経口栄養を続けた。脂肪症を、病理組織学によりそれぞれの群で確認した（実施例３）。
【0102】
ＭＣＤ食下１４日後に、非経口栄養を開始した。５日間の非経口栄養の後に第１の測定を行い、続いて９日後及び１７日後に測定を行った。毎日の脂質摂取量は２．３１ｇ／ｋｇ／ｄとした。ラットを、以下の表Ｉに記載するように、いくつかの群に分けた。
【0103】
２つの群を対照群とし、第１の群を、生理食塩水（注入のための、水中０．９０％ ｗ／ｖのＮａＣｌ）で処置した。第２の群に、注入のための、水中に精製されたオリーブ油（８０．０ｇ／Ｌ）及び精製された大豆油（２０．０ｇ／Ｌ）を含有し、ｐＨ６～８である脂質エマルション（「ＬＥ １０％」）を投与し、ＬＥ １０％は、卵レシチン（６．０ｇ／Ｌ）、グリセロール（１１．２５ｇ／Ｌ）及びオレイン酸ナトリウム（０．１５ｇ／Ｌ）をさらに含有した。ＬＥ １０％は、１００ｇ／Ｌの脂質を含有した。ある特定の実験では、脂質エマルション「ＬＥ」を、異なる濃度で、例えば「ＬＥ １３％」又は「ＬＥ ２０％」として使用し、「ＬＥ １３％」又は「ＬＥ ２０％」は、上記の濃度がしたがってより高いことを示す。
【0104】
塩化コリン、グリセロホスホコリン（ＧＰＣ）及びシチジン二リン酸－コリン（ＣＤＰ－コリン）からなる群から選択される多様なコリン誘導体を、それぞれ２つの濃度（低／高）でＬＥ １０％に添加し、表Ｉ（ステップ番号２）を参照されたい。「低」は、１５ｍｍｏｌ／Ｌである脂質エマルションの濃度を表し、「高」は、３１ｍｍｏｌ／Ｌの脂質エマルションの濃度を表す。薬学的な二次標準である塩化コリン（２－ヒドロキシエチル）トリメチルアンモニウムクロリドを、Ｓｉｇｍａ－Ａｌｄｒｉｃｈ（Ｍｅｒｃｋ ＫＧａＡ、Ｇｅｒｍａｎｙ）から購入した。ＣＤＰ－コリン（発酵により調製）は、ＴＣＩ Ｅｕｒｏｐｅ Ｎ．Ｖ．（Ａｎｔｗｅｒｐ、Ｂｅｌｇｉｕｍ）からのものであった。卵ホスファチドから鹸化により調製されたグリセロホスホコリンを、Ｌｉｐｏｉｄ ＧｍｂＨ、Ｇｅｒｍａｎｙにより供給した。ＤＨＡ（藻類であるシゾキトリウム属種由来）及びＡＲＡ（菌類であるモルティエレラ・アルピーナ由来）を、ＢＡＳＦ ＡＧ、Ｇｅｒｍａｎｙから購入した。ビタミンＥを、ＡＤＭ（ＩＬ、Ｕ．Ｓ．Ａ．）から購入した。
【0105】
コリン誘導体を補充した「ＬＥ」脂質エマルションを、以下のように調製した。第１のステップでは、未加工の相を加熱する。油相の場合では、大豆及びオリーブ油並びに卵ホスファチドと、ステップ番号３実験の場合にはＤＨＡ及びＡＲＡ油並びにビタミンＥを、Ｕｌｔｒａ Ｔｕｒｒａｘを使用して連続して撹拌しながら、Ｎ２保護下で、イノックスビーカー中で７５℃に加熱した。水相を、グリセロール、オレイン酸ナトリウム及びＭｉｌｌｉ－Ｑ水を混合することにより調製し、Ｎ２保護下で、イノックスビーカー中で約７５℃に連続して加熱した。必要とされる場合、コリン誘導体を、一定の撹拌下で添加する。第２のステップでは、プレエマルションを、ペリスタルティックポンプを使用して、連続した撹拌下で油性相を水相に添加することにより調製し、次いで、高せん断インライン分散機（例えばディスパックスリアクター（Ｄｉｓｐａｘ Ｒｅａｃｔｏｒ）（登録商標）ＤＲ）に移す。収納容器を閉じ、窒素を流す。第３のステップでは、プレエマルションを、６００バール、約５０℃の温度、Ｎ２雰囲気下で、高圧ホモジナイザーに数回通過させることにより均質化する。
【0106】
エマルションを、次いで、Ｍｉｌｌｉ－Ｑ水を用いて必要とされる容積（２Ｌ）に調節し、およそ１８～２８℃、好ましくは２０℃～２５℃の温度に冷却する。ｐＨを、０．１Ｎ ＮａＯＨを用いて、７．８～８．８、好ましくは約８．３～８．８の範囲に調節する。エマルションを、４．５μｍフィルターを用いて濾過し、１００ｍＬバッグに移し、次いでその１００ｍＬバッグを、後の使用のために、酸素吸収剤／指示薬を利用して、オーバーパウチに入れた（ｏｖｅｒｐｏｕｃｈｅｄ）。脂質エマルションを、次いで、１２１℃で高圧蒸気滅菌し、少なくとも１５分のＦ０を達成する。
【0107】
【表1】
【0108】
さらなる試験では、上に記載されているものによるＬＥ脂質エマルションを使用した。しかし、それぞれの実験で示されているように、フィトステロールの含有量は減少した。フィトステロールが枯渇したＬＥ脂質エマルションを、ビタミンＥを用いる試験のために、脂質エマルションの４０μｇ／ｍｌの濃度で補充し、表ＩＩを参照されたい。さらに、ＤＨＡは、脂質エマルションに約２～３ｇ／Ｌの最終濃度で含有された。ＡＲＡは、脂質エマルションに約５～６ｇ／Ｌの最終濃度で含有された。ＧＰＣの濃度は、ここではステップ番号２（４０ｍｍｏｌ／Ｌ）と比較してわずかに高かったが、用量は、表Ｉに示されているように、０．７７ｍｍｏｌ／ｋｇ／ｄに維持された。ＧＰＣを一緒に伴う製剤のＤＨＡとＡＲＡとの相乗効果も考慮したこの試験設定を、本明細書において「ステップ番号３」と名付けた。
【0109】
【表2】
【0110】
実施例２：アミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）発現
ＧＰＣの、実施例１において記載されているように試験された動物の肝臓の状態に対する効果を評価するために、ステップ番号２及びステップ番号３設定の両方において、試験された動物の血漿のアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）活性を、５及び１７日間の非経口栄養の後に試験した。前に記載されているように、肝損傷（胆汁うっ滞）は、増大したアミノトランスフェラーゼレベルにより決定することができる。ＡＬＴ活性を、前に記載されているような標準プロトコールにより、ＡＤＶＩＡ １８００血液生化学分析装置／ＩＦＣＣ改良（Ｓｉｅｍｅｎｓ）を用いて決定した。
ＧＰＣの、実施例１において記載されているように試験された動物の肝臓の状態に対する効果を評価するために、ステップ番号２及びステップ番号３設定の両方において、試験された動物の血漿のアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）活性を、５及び１７日間の非経口栄養の後に試験した。前に記載されているように、肝損傷（胆汁うっ滞）は、増大したアミノトランスフェラーゼレベルにより決定することができる。ＡＬＴ活性を、前に記載されているような標準プロトコールにより、ＡＤＶＩＡ １８００血液生化学分析装置／ＩＦＣＣ改良（Ｓｉｅｍｅｎｓ）を用いて決定した。
【0111】
実験の結果を概説するために、図１は、試験されたラットにおけるＡＬＴ活性の発現を示す。図２で見られるように、ＬＥ １０％を用いた１７日にわたる非経口栄養に際し、ＡＬＴ活性の予期された増大が存在する。比較して、脂質エマルションにコリン供給源が存在する試験群においては、ＡＬＴ活性は増大しない。しかし、効果は、ＧＰＣの存在下で最も顕著であり、ＡＬＴ活性の明白な下落が決定され得る。対照的に、塩化コリン及びＣＤＰ－コリンはむしろ、ＡＬＴ活性が有意に増大も低減もしない安定な状況をもたらす。とりわけ、ＬＥ脂質エマルション（複数可）に含有されるホスファチジルコリンは、いかなる効果も有しないようであり、コリンが、脂質エマルションにホスファチジルコリンの形態で供給されたコリンを利用することができないことを確認するものである。
【0112】
ＧＰＣを、ＡＬＴ活性及びよって肝損傷の減少について非常に有効なコリン誘導体として特定した後、別の実験では、ＧＰＣとＰＵＦＡであるＤＨＡ及びＡＲＡとの相乗効果に焦点を当てた。
【0113】
図２は、正常値の活性における変化の観点からの、ＡＬＴ活性についての結果を概説する。本試験は、脂質エマルションのフィトステロール含有量が、ステップ番号３設定により図２に示されているように低減された組成物を用いた１つの実験を含む。結果は、生理食塩水、並びにコリン供給源及び正常のフィトステロール含有量を有しない脂質エマルション（「ＬＥ」）の両方は、ＡＬＴ活性の増大をもたらし、肝臓の進行性の悪化を証拠づけることをも実証している。対照的に、フィトステロール含有量に関わらずＧＰＣ（４０ｍｍｏｌ／Ｌ）を有する脂質エマルションの両方は、ＡＬＴ活性の有意な低減をもたらす。フィトステロール用量を図２に示す。フィトステロールは、ＬＥ １３％脂質エマルションに、４０μｇ／ｍＬ～１２０μｇ／Ｌの濃度で含有された。とりわけ、ここで使用された脂質エマルション（複数可）に含有されるホスファチジルコリンは、いかなる効果も有しないようであり、身体が、脂質エマルションにホスファチジルコリンの形態で供給されたコリンを利用することができないことを確認するものである。
【0114】
実施例３：病理組織学的グレードの決定
実施例３．１：組織学的スライドの調製
肝臓の一部を緩衝ホルマリン中で保存し、注入部位及び試料採取された肉眼病変を、該当する場合はＲＩＴＡガイドラインによって整え（Ｒｕｅｈｌ－Ｆｅｈｌｅｒｔら、Ｅｘｐ Ｔｏｘｉｃ Ｐａｔｈｏｌ ２００３年；５５巻、９１～１０６頁）、パラフィンワックスに包埋し、およそ４ミクロンの厚さに切片を作製し、ヘマトキシリン－エオシンで染色した。凍結肝臓試料を、およそ５ミクロンのスライドに凍結切片を作製し、オイルレッドＯにより染色した。組織の処理を、Ｃｉｔｏｘｌａｂ、Ｆｒａｎｃｅで実施した。
実施例３．１：組織学的スライドの調製
肝臓の一部を緩衝ホルマリン中で保存し、注入部位及び試料採取された肉眼病変を、該当する場合はＲＩＴＡガイドラインによって整え（Ｒｕｅｈｌ－Ｆｅｈｌｅｒｔら、Ｅｘｐ Ｔｏｘｉｃ Ｐａｔｈｏｌ ２００３年；５５巻、９１～１０６頁）、パラフィンワックスに包埋し、およそ４ミクロンの厚さに切片を作製し、ヘマトキシリン－エオシンで染色した。凍結肝臓試料を、およそ５ミクロンのスライドに凍結切片を作製し、オイルレッドＯにより染色した。組織の処理を、Ｃｉｔｏｘｌａｂ、Ｆｒａｎｃｅで実施した。
【0115】
実施例３．２：顕微鏡検査
顕微鏡検査を、試験のすべての動物由来の、肝臓の両方のスライド（ヘマトキシリンエオシン及びオイルレッドＯ）、注入部位及び肉眼病変に対して実施した。ピアレビューを、高用量群からの動物の少なくとも３０％に対して、及び特定された標的器官由来の十分な数のスライドに対して実施し、試験の病理医により記録された所見が一定且つ正確であることを確認した。病理学的ピアレビューの完了後、すべての組織スライドを、完了させるためにＣｉｔｏｘｌａｂ Ｆｒａｎｃｅに返却した。顕微鏡検査中、代表的な写真を、病理医の裁量で作製した。
顕微鏡検査を、試験のすべての動物由来の、肝臓の両方のスライド（ヘマトキシリンエオシン及びオイルレッドＯ）、注入部位及び肉眼病変に対して実施した。ピアレビューを、高用量群からの動物の少なくとも３０％に対して、及び特定された標的器官由来の十分な数のスライドに対して実施し、試験の病理医により記録された所見が一定且つ正確であることを確認した。病理学的ピアレビューの完了後、すべての組織スライドを、完了させるためにＣｉｔｏｘｌａｂ Ｆｒａｎｃｅに返却した。顕微鏡検査中、代表的な写真を、病理医の裁量で作製した。
【0116】
実施例３．３：平均の組織学的空胞形成
８及び１５日後に採取した肝臓試料をそれぞれ、上記のように検査し、肝細胞の空胞形成の５つのグレードへと割り当てた。空胞形成は、グレード５について、一般的にびまん性であり、すべての領域に発症する。より低いグレードについては、門脈周囲の領域では発症しにくく、空胞は、サイズがより小さい。グレードは、以下の定義により割り当てた：
グレード１＝最小／極めて少ない／非常に小さな空胞が点在。
グレード２＝僅か／少ない／小さな空胞、小葉中心性～中間帯。
グレード３＝中等度／中等度の数／中等度のサイズの空胞、小葉中心性～中間帯。
グレード４＝明白な／多数／巨大な空胞、小葉中心性～門脈周囲。
グレード５＝重度／多数／巨大な空胞、びまん性、すべての肝臓領域に発症。
８及び１５日後に採取した肝臓試料をそれぞれ、上記のように検査し、肝細胞の空胞形成の５つのグレードへと割り当てた。空胞形成は、グレード５について、一般的にびまん性であり、すべての領域に発症する。より低いグレードについては、門脈周囲の領域では発症しにくく、空胞は、サイズがより小さい。グレードは、以下の定義により割り当てた：
グレード１＝最小／極めて少ない／非常に小さな空胞が点在。
グレード２＝僅か／少ない／小さな空胞、小葉中心性～中間帯。
グレード３＝中等度／中等度の数／中等度のサイズの空胞、小葉中心性～中間帯。
グレード４＝明白な／多数／巨大な空胞、小葉中心性～門脈周囲。
グレード５＝重度／多数／巨大な空胞、びまん性、すべての肝臓領域に発症。
【0117】
各グレードについての例示的な写真を、図５に示す。示された組織学的スライドは、ヘマトキシリン－エオシン（ＨＥ）で染色される。
【0118】
８日後、生理食塩水の投与の結果、４匹の動物中４匹が、グレード５による空胞形成の観点からの肝損傷の徴候を示す（表ＩＩＩを参照されたい）。ＤＨＡ及びＡＲＡの存在下でのＬＥ １３％を用いた非経口栄養は、既に肝臓の病理組織学に対して良好な効果を生じている。５匹の動物の中から、２匹がグレード５の空胞形成をなお示す。しかし、５匹の動物のうち３匹の肝臓は、グレード４に割り当てることができる。ＤＨＡ及びＡＲＡに加えたＧＰＣの存在下では、肝臓の空胞形成は、さらにより改善される。５匹の動物のうち１匹のみが肝損傷のグレード５の徴候を示し、一方で別の２匹のラットはグレード４の症状を示し、２匹はグレード３の症状を示す。最終的に、ＧＰＣのみを脂質エマルションに添加する場合、５匹のラットのうち、肝臓のグレード５の損傷を示すものはいない。３匹がグレード４を示し、１匹がグレード３を示し、１匹はさらにグレード２の空胞形成を示す。
【0119】
【表3】
【0120】
非経口栄養を開始して１５日後、上記の効果はさらにより顕著であった。生理食塩水を投与された動物の肝臓の状態は、予期され得るように依然として重度であった一方、脂質エマルション中のＧＰＣの存在、並びにＤＨＡ、ＡＲＡ及びＧＰＣのすべての存在は、動物の肝臓の状態の、明白且つ有意な改善をもたらす。１５日後、ＧＰＣに加えてある特定の濃度範囲内のＤＨＡ及びＡＲＡが存在することが、相乗的に改善された結果をさらにもたらすことも明らかとなる。図３Ｂは、ＤＨＡ、ＡＲＡ及びＧＰＣの、上で定義されたグレードの観点からの、肝臓の空胞形成の発症に対する効果を概説する。グラフは、すべてのＤＨＡ、ＡＲＡ及びＧＰＣの存在下で、肝臓の状態の有意な改善を示し、ＧＰＣは、脂質エマルション中、既に有益なＤＨＡ及びＡＲＡの存在下で、さらなる驚くべき影響を有するようである。
【0121】
コリン誘導体単独の、すなわちＤＨＡ及びＡＲＡの非存在下での効果を比較するために、同じ病理組織学試験を実施した。図３Ａは、動物試験群の肝臓の病理組織学検査の結果を概説する。ＧＰＣの効果は、高（３１ｍｍｏｌ／Ｌ）及び低（１５ｍｍｏｌ／Ｌ）ＧＰＣ濃度の両方において、有意により良好である。ＣＤＰ－コリン（低濃度、１５ｍｍｏｌ／Ｌ）も、効果を有した。高濃度（３１ｍｍｏｌ／Ｌ）のＣＤＰ－コリン群に割り当てることのできたグレードは存在しなかった。塩化コリンを脂質エマルションの一部として投与された（高及び低濃度）群は、生理食塩水のみ又はいかなるコリン誘導体も有しない脂質エマルションを用いたものよりも優れていた。しかし、前記塩化コリンを補充した脂質エマルションでは、適切な程度まで肝損傷に対処することができなかった。
【0122】
【表4】
【0123】
実施例４：体重に対する肝臓の発達
実施例１において記載されているような試験群を、体重に対する肝臓の重量の発達に関してさらに評価した。体重の増大と比例しない肝臓の重量の増大は、肝損傷、詳細には前に記載されているような脂肪症の発症について典型的である。図４は、さらに、生理食塩水のみ、ＬＥ １０％、及びコリン誘導体を前に記載されているような濃度（「高」：３１ｍｍｏｌ／Ｌ）で添加された同じ脂質エマルションを投与された動物の群について、パーセント単位での肝臓対体重比についての結果を示す。見られるように、脂質エマルション単独の投与は、前記比の増大をもたらし、肝損傷（脂肪症）に起因する肝臓の重量の増加を示す。塩化コリン又はＣＤＰ－コリンの添加は、両方とも、比の低減をもたらし、よって、肝臓の状態の改善をもたらす。しかし、比の最も顕著な低減は、再び、ＧＰＣで達成される。また、脂質エマルション（複数可）に含有されるホスファチジルコリンは、いかなる効果も有しないようである。
実施例１において記載されているような試験群を、体重に対する肝臓の重量の発達に関してさらに評価した。体重の増大と比例しない肝臓の重量の増大は、肝損傷、詳細には前に記載されているような脂肪症の発症について典型的である。図４は、さらに、生理食塩水のみ、ＬＥ １０％、及びコリン誘導体を前に記載されているような濃度（「高」：３１ｍｍｏｌ／Ｌ）で添加された同じ脂質エマルションを投与された動物の群について、パーセント単位での肝臓対体重比についての結果を示す。見られるように、脂質エマルション単独の投与は、前記比の増大をもたらし、肝損傷（脂肪症）に起因する肝臓の重量の増加を示す。塩化コリン又はＣＤＰ－コリンの添加は、両方とも、比の低減をもたらし、よって、肝臓の状態の改善をもたらす。しかし、比の最も顕著な低減は、再び、ＧＰＣで達成される。また、脂質エマルション（複数可）に含有されるホスファチジルコリンは、いかなる効果も有しないようである。
【0124】
実施例５：コリン誘導体の存在下での脂質エマルションの安定性
コリン誘導体の肝損傷への対処における有効性を調査することに加えて、実施例１において記載されているように調製された脂質エマルションを、滅菌後の脂質エマルションのそれぞれの安定性についてさらに評価した（表Ｖを参照されたい）。脂質エマルションの安定性は、塩化コリン又はＣＤＰ－コリンと比較して、ＧＰＣの存在下で改善されることが見出された。事実、塩化コリン及びＣＤＰ－コリンは、滅菌（加熱）中、脂質エマルションを不安定化することが見出された。塩化コリン又はＣＤＰ－コリンのいずれかを含有する脂質エマルションは、滅菌中、脂質エマルションの相の分離をもたらした。ＧＰＣの存在下では、脂質エマルションは依然として安定であった。
コリン誘導体の肝損傷への対処における有効性を調査することに加えて、実施例１において記載されているように調製された脂質エマルションを、滅菌後の脂質エマルションのそれぞれの安定性についてさらに評価した（表Ｖを参照されたい）。脂質エマルションの安定性は、塩化コリン又はＣＤＰ－コリンと比較して、ＧＰＣの存在下で改善されることが見出された。事実、塩化コリン及びＣＤＰ－コリンは、滅菌（加熱）中、脂質エマルションを不安定化することが見出された。塩化コリン又はＣＤＰ－コリンのいずれかを含有する脂質エマルションは、滅菌中、脂質エマルションの相の分離をもたらした。ＧＰＣの存在下では、脂質エマルションは依然として安定であった。
【0125】
【表5】
【図1】
【図2】
【図3A】
【図3B】
【図4】
【図5A】
【図5B】
【図5C】
【図5D】
【図5E】
