ホーム > 特許ランキング > ノバルティス アーゲー
(19)【発行国】日本国特許庁(JP)
(12)【公報種別】特許公報(B2)
(11)【特許番号】
(24)【登録日】2024-09-30
(45)【発行日】2024-10-08
(54)【発明の名称】多発性硬化症を治療するためのＬＯＵ０６４
(51)【国際特許分類】
A61K 31/505 20060101AFI20241001BHJP
A61K 47/32 20060101ALI20241001BHJP
A61K 47/20 20060101ALI20241001BHJP
A61K 45/00 20060101ALI20241001BHJP
A61P 25/00 20060101ALI20241001BHJP
A61P 43/00 20060101ALI20241001BHJP
【ＦＩ】
A61K31/505
A61K47/32
A61K47/20
A61K45/00
A61P25/00
A61P43/00 121
【請求項の数】
25
(21)【出願番号】P 2023517239
(86)(22)【出願日】2022-09-01
(65)【公表番号】
(43)【公表日】2023-10-12
(86)【国際出願番号】 IB2022058205
(87)【国際公開番号】W WO2023031840
(87)【国際公開日】2023-03-09
【審査請求日】2023-03-15
(31)【優先権主張番号】63/240,444
(32)【優先日】2021-09-03
(33)【優先権主張国・地域又は機関】US
(31)【優先権主張番号】63/282,363
(32)【優先日】2021-11-23
(33)【優先権主張国・地域又は機関】US
(31)【優先権主張番号】63/304,106
(32)【優先日】2022-01-28
(33)【優先権主張国・地域又は機関】US
(31)【優先権主張番号】63/353,866
(32)【優先日】2022-06-21
(33)【優先権主張国・地域又は機関】US
(31)【優先権主張番号】63/369,008
(32)【優先日】2022-07-21
(33)【優先権主張国・地域又は機関】US
(73)【特許権者】
【識別番号】504389991
【氏名又は名称】ノバルティス アーゲー
(74)【代理人】
【識別番号】100092783
【弁理士】
【氏名又は名称】小林 浩
(74)【代理人】
【識別番号】100095360
【弁理士】
【氏名又は名称】片山 英二
(74)【代理人】
【識別番号】100120134
【弁理士】
【氏名又は名称】大森 規雄
(74)【代理人】
【識別番号】100227008
【弁理士】
【氏名又は名称】大賀 沙央里
(72)【発明者】
【氏名】バッタチャリア，スヴィック
(72)【発明者】
【氏名】ビエス，ブルーノ
(72)【発明者】
【氏名】チェンニ，ブルーノ
(72)【発明者】
【氏名】エンド，ピーター
(72)【発明者】
【氏名】グラハム，ゴードン
(72)【発明者】
【氏名】ユンケ，マイケル
(72)【発明者】
【氏名】カラン，ラジェシュ シン
(72)【発明者】
【氏名】マン，アリソン ドナ
(72)【発明者】
【氏名】ピジョレット，エチエンヌ
(72)【発明者】
【氏名】ラップ，カリン
(72)【発明者】
【氏名】シン，キム－ヒエン
(72)【発明者】
【氏名】ユ，フイシン
(72)【発明者】
【氏名】ジャン，イン
【審査官】田澤 俊樹
(56)【参考文献】
【文献】国際公開第２０２０／２３４７７９（ＷＯ，Ａ１）
【文献】国際公開第２０２０／０２８２５８（ＷＯ，Ａ１）
【文献】特表２０１６－５３８３１３（ＪＰ，Ａ）
【文献】米国特許出願公開第２０１３／１９７０８０（ＵＳ，Ａ１）
【文献】Ronen GABIZON et al.，"A Fast and Clean BTK Inhibitor"，Journal of Medicinal Chemistry，2020年，Vol.63，p.5100-5101，DOI:10.1021/acs.jmedchem.0c00597
【文献】Martin KAUL et al.，"Remibrutinib (LOU064): A selective potent oral BTK inhibitor with promising clinical safety and pharmacodynamics in a randomized phase I trial"，Clinical and Translational Science，2021年04月09日，Vol.14，p.1756-1768，DOI: 10.1111/cts.13005
【文献】Xavier MONTALBAN et al.，"Placebo-Controlled Trial of an Oral BTK Inhibitor in Multiple Sclerosis"，New England Journal of Medicine，2019年，Vol.380，No.25，p.2406-2417，DOI: 10.1056/NEJMoa1901981
(58)【調査した分野】(Int.Cl.，ＤＢ名)
Ａ６１Ｋ ３１／００－３３／４４
４７／００－４７／６９
９／００－９／７２
４５／００
Ａ６１Ｐ １／００－４３／００
ＪＳＴＰｌｕｓ／ＪＭＥＤＰｌｕｓ／ＪＳＴ７５８０（ＪＤｒｅａｍＩＩＩ）
ＣＡｐｌｕｓ／ＲＥＧＩＳＴＲＹ／ＭＥＤＬＩＮＥ／ＥＭＢＡＳＥ／ＢＩＯＳＩＳ（ＳＴＮ）
(57)【特許請求の範囲】
【請求項1】
ＬＯＵ０６４を含む、再発性多発性硬化症の治療のための医薬組成物であって、前記ＬＯＵ０６４が、１００ｍｇの用量で１日２回経口投与される、医薬組成物。
【請求項2】
前記治療が２年を超える長期的治療である、請求項１に記載の医薬組成物。
【請求項3】
前記再発性多発性硬化症は、臨床的に孤立した症候群（ＣＩＳ）、再発寛解型多発性硬化症（ＲＲＭＳ）、及び二次性進行型多発性硬化症（ＳＰＭＳ）から選択される、請求項１または２に記載の医薬組成物。
【請求項4】
患者が、以前の疾患修飾療法の薬物からＬＯＵ０６４へ切り替えられる、請求項１～３のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項5】
前記以前の疾患修飾療法の薬物が、Ｂ細胞及び／又はＴ細胞阻害剤、テリフルノミド、ミトキサントロン、フマル酸ジメチル、クラドリビン、フィンゴリモド、シポニモド、ポネシモド、酢酸グラチラマー、及びインターフェロンから選択される、請求項４に記載の医薬組成物。
【請求項6】
前記以前の疾患修飾療法が、ＬＯＵ０６４の投与開始前に中止される、請求項４または５に記載の医薬組成物。
【請求項7】
前記治療が単独療法である、請求項１～６のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項8】
ＬＯＵ０６４がＣＹＰ３Ａの強力な阻害剤と併用して投与されない、請求項１～７のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項9】
ＬＯＵ０６４がＣＹＰ３Ａ４の強力な誘発剤と併用して投与されない、請求項１～８のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項10】
ＬＯＵ０６４が、再発後に投与される、請求項１～９のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項11】
ＬＯＵ０６４が、少なくとも１つのＧｄ＋病変の検出後に投与される、請求項１～１０のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項12】
ＬＯＵ０６４が、新しいＴ２病変又は拡大しているＴ２病変の検出後に投与される、請求項１～１１のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項13】
前記患者が成人である、請求項１～１２のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項14】
前記患者が、最大２４カ月の治療の中で、以下の：－未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチルから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、ガドリニウム増強病変の平均総数の減少、
－未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチルから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、年換算再発率の低下、
－インターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチルから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、３カ月持続する障害進行に到達するまでの時間の長期化、
のうちの少なくとも１つを達成する、請求項１～１３のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項15】
治療の開始時のベースラインレベルと比較して、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ）、及びリパーゼのレベルが、治療の１２週目まで又は２４週目まで、１０％を超えて変化しない、請求項１～１４のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項16】
前記治療が、少なくともＣＤ２０枯渇療法と同程度に、年間再発率を低下させるのに有効である、請求項１～１５のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項17】
ＬＯＵ０６４のナノサイズ粒子を含む適切な経口医薬製剤の形態である、請求項１～１６のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項18】
光子相関分光法（ＰＣＳ）で測定したときに５０ｎｍ～７５０ｎｍの間の平均粒径を有するＬＯＵ０６４のナノサイズ粒子を含む適切な経口医薬製剤の形態である、請求項１～１７のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項19】
ＬＯＵ０６４及び結合剤を２：１の重量比で含む適切な経口医薬製剤の形態である、請求項１～１８のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項20】
ＬＯＵ０６４、結合剤及び界面活性剤を２：１：０．０８の重量比で含む適切な経口医薬製剤の形態である、請求項１～１９のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項21】
ＬＯＵ０６４及び結合剤を１：１の重量比で含む適切な経口医薬製剤の形態である、請求項１～１８のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項22】
ＬＯＵ０６４、結合剤及び界面活性剤を１：１：０．０５の重量比で含む適切な経口医薬製剤の形態である、請求項１～１８及び２１のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項23】
ＬＯＵ０６４、結合剤としてのポリビニルピロリドン－酢酸ビニルコポリマー、及び界面活性剤としてのラウリル硫酸ナトリウムを含む適切な経口医薬製剤の形態である、請求項１～２２のいずれか一項に記載の医薬組成物。
【請求項24】
再発性多発性硬化症の治療のための薬剤の製造におけるＬＯＵ０６４の使用であって、前記薬剤が、１００ｍｇの用量で１日２回経口投与される、使用。
【請求項25】
ＬＯＵ０６４を含む、再発性多発性硬化症の治療のための医薬組成物であって、前記ＬＯＵ０６４が、５０～１５０ｍｇの用量で１日２回経口投与される、医薬組成物。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【0001】
本発明は、多発性硬化症（ＭＳ）の有効な治療において使用するためのＬＯＵ０６４又はその薬学的に許容される塩に関する。
【背景技術】
【0002】
多発性硬化症（ＭＳ）は、炎症、脱髄、及び軸索／神経細胞破壊を特徴とする中枢神経系の慢性の免疫介在性疾患であり、最終的には重度の身体障害に至る。この疾患には治癒はないが、通常疾患の進行を遅くする、様々な疾患修飾療法（ＤＭＴ）が利用可能である。
【0003】
ＭＳに対するほとんどの疾患修飾療法は、従来、Ｔ細胞ベースの機構によって機能するとして概念化されてきたが、増大するデータ本体により、これらのＤＭＴは、Ｂ細胞に対しても実証可能な効果を有することが示されている。共通する主題には、記憶細胞又は形質芽細胞ではなくナイーブＢ細胞の促進（アレムツズマブ）；Ｂ細胞サイトカインの抗炎症性方向へのシフト（ベータインターフェロン、酢酸グラチラマー、フィンゴリモド）；Ｂ－ｒｅｇの増加（ベータインターフェロン、酢酸グラチラマー、フィンゴリモド及びフマル酸ジメチル）；抗原提示に必要とされるＢ細胞上のクラスＩＩ ＭＨＣ発現及び共刺激分子の減少（ベータインターフェロン及びフマル酸ジメチル）；リンパ系器官におけるＢ細胞の隔離（フィンゴリモド）；ＶＬＡ－４媒介性のＢ細胞のＣＮＳへの輸送の遮断（ナタリズマブ）；又はＢ細胞の直接細胞溶解（アレムツズマブ、テリフルノミド、ミトキサントロン）が含まれる。Ｇｒｅｅｎｆｉｅｌｄ ｅｔ ａｌ．，Ａｎｎ．Ｎｅｕｒｏｌ．２０１８ Ｊａｎｕａｒｙ；８３（１）：１３－２６を参照されたい。
【0004】
これらのＤＭＴは通常、再発率及びＭＲＩ疾患活動性を著しく低下させ、したがって、身体障害の悪化までの時間を遅延させるが、一般に、（重度の）有害事象は、これらのＤＭＴのそれぞれに関連し得る。例えば、ナタリズマブは、致死性の日和見感染（すなわち、進行性多巣性白質脳症又はＰＭＬ）のリスクの増大をもたらし得るが、いくつかの経口ＤＭＴは、Ｓ１Ｐ関連の安全性リスク、例えば、治療の開始時の徐脈性不整脈、黄斑浮腫、高血圧症、及び肝トランスアミナーゼ上昇に関連し得る。
【0005】
ＭＳ患者の別の治療選択肢は、オファツムマブ、オクレリズマブ、リツキシマブ、オビヌツズマブ及びウブリツキシマブなどの、ＣＤ２０発現Ｂ細胞を標的とするモノクローナル抗体の投与によるＢ細胞の非特異的枯渇である。Ｔｏｒｋｅ，Ｓ．ａｎｄ Ｗｅｂｅｒ，Ｍ．Ｓ．（２０２０），Ｅｘｐｅｒｔ Ｏｐｉｎｉｏｎ ｏｎ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇｓ，２９：１０，１１４３－１１５０を参照されたい。
【0006】
しかしながら、長期的な試験では、Ｂ細胞枯渇剤の生涯用量が増大すると、免疫系の重要な機能が損なわれ得ることが強調されている。
【0007】
それにもかかわらず、液性応答能の低下などの持続的な免疫抑制療法の長期的な影響を考慮すると、特に医師に治療レジメンの柔軟性を与える、ＭＳ駆動性の病原性Ｂ細胞を制御するための持続可能で柔軟なアプローチが必要とされる。
【0008】
近年、この目標の達成に向けた新規の戦略として、ブルトン型チロシンキナーゼ（ＢＴＫ）の治療的阻害が提唱されている。
【0009】
ＢＴＫは、Ｂ細胞受容体（ＢＣＲ）シグナル伝達に中心的に関与する酵素であり、正常なＢ細胞の成熟に必須である。ＢＴＫの主な役割はＢＣＲシグナル伝達を媒介すると説明されているが、Ｆｃ受容体（ＦｃＲ）及びＴｏｌｌ様受容体（ＴＬＲ）シグナル伝達などの他の経路、並びに活性酸素種（ＲＯＳ）の産生に関与することがその後示されている。ＢＴＫは、キナーゼのＴＥＣ（肝細胞癌で発現されるチロシンキナーゼ）ファミリーに属する。キナーゼのＴＥＣファミリーのメンバーの発現は、主に造血系に限定される。
【0010】
ＢＴＫは、正常なＢ細胞の発生及び成熟に必須である。ＢＴＫの非存在により、例えばＸ連鎖無ガンマグロブリン血症（ＸＬＡ）患者では、末梢Ｂ細胞及び形質細胞のほぼ完全な欠如が示され、結果として、循環免疫グロブリンのレベルが非常に低くなる。対照的に、ｘｉｄマウスでは、末梢Ｂ細胞の成熟は特異的に停止しているが、骨髄（ＢＭ）で生成されるプレＢ細胞の数は正常である。ＢＴＫは、ＩＬ－７に駆動される大きい循環プレＢ細胞の増殖を制御すると共に、小さい休止プレＢ細胞への進行を促進することにより、プレＢ細胞の進行に重要である。その後、ＢＴＫは、最初の免疫グロブリン鎖の発現と、Ｂ細胞の濾胞構造への侵入とを制御する。最後に、ＢＴＫは、ＢＣＲ媒介性のＢ細胞の活性化と、記憶細胞又は形質細胞への最終的な最終分化とに関与する。
【0011】
したがって、いかなる理論にも拘束されることを望まないが、Ｂ細胞の成熟に関与する重要な酵素を遮断するＢＴＫ阻害剤は、ＭＳのような疾患における病原性Ｂ細胞を阻害することになる。
【0012】
現在までに、いくつかのＢＴＫ阻害剤が開発されており、いくつかの疾患の治療のために試験されている。したがって、イブルチニブ（Ｉｍｂｒｕｖｉｃａ）は、慢性リンパ性白血病（ＣＬＬ）、ワルデンシュトレームマクログロブリン血症の治療のために承認されており、マントル細胞リンパ腫（ＭＣＬ）、辺縁帯リンパ腫、及び慢性移植片対宿主病の二次治療である。またＭＣＬの治療のために、アカラブルチニブ（Ｃａｌｑｕｅｎｃｅ）及びザヌブルチニブ（Ｂｒｕｋｉｎｓａ）が承認されている。アカラブルチニブ及びザヌブルチニブ、並びに新規の化合物ＯＮＯ－４０５９（Ｔｉｒａｂｒｕｔｉｎｉｂ）、ＨＭ７１２２４（Ｐｏｓｅｌｔｉｎｉｂ）及びＡＢＢＶ－１０５（Ｕｐａｄａｃｉｔｉｎｉｂ）は現在、Ｂ細胞悪性腫瘍及び／又は自己免疫疾患、例えば、関節リウマチ（ＲＡ）、シェーグレン症候群（ＳｊＳ）及び全身性エリテマトーデス（ＳＬＥ）におけるその有効性について試験されている。
【0013】
現在までに、ＢＴＫ阻害剤のエボブルチニブ、トレブルチニブ及びフェネブルチニブがＭＳ患者において第ＩＩＩ相研究に入っており、オレラブルチニブは第ＩＩ相研究で試験されており、ＢＩＩＢ０９１は、ＭＳの治療における有効性について第Ｉ相研究で試験された。
【0014】
エボブルチニブ及びトレブルチニブは共有結合性不可逆的ＢＴＫ阻害剤に分類されるが、フェネブルチニブのＢＴＫｉ結合機構は、非供給結合性で可逆的であると説明されている。
【0015】
トレブルチニブは、その中期段階の治験においてＭＳ病変の発生を減少させ、頭痛及び風邪のような症状が最も頻度の高い有害事象であった（Ｄｏｌｇｉｎ，Ｅ．ＢＴＫ ｂｌｏｃｋｅｒｓ ｍａｋｅ ｈｅａｄｗａｙ ｉｎ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ．Ｎａｔ．Ｂｉｏｔｅｃｈｎｏｌ．３９，３－５（２０２１））。
【0016】
エボブルチニブは、動物モデルと、ＲＡ、ＳＬＥの臨床試験、並びにＲＲＭＳの第ＩＩ相安全性及び有効性研究とにおいて試験されている。
【0017】
ＭＳの動物モデルである実験的自己免疫性脳脊髄炎（ＥＡＥ）において、エボブルチニブは３ｍｇ／ｋｇの用量で有効であったが、１０ｍｇ／ｋｇの用量では効果がさらに改善されず、３ｍｇ／ｋｇでの完全なＢＴＫ阻害という考えが支持された（Ｔｏｒｋｅ，Ｓ．ｅｔ ａｌ．，Ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ ｏｆ Ｂｒｕｔｏｎ’ｓ ｔｙｒｏｓｉｎｅ ｋｉｎａｓｅ ｉｎｔｅｒｆｅｒｅｓ ｗｉｔｈ ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ Ｂ－ｃｅｌｌ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｉｎ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ＣＮＳ ｄｅｍｙｅｌｉｎａｔｉｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ，Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｏｌ．１４０，５３５－５４８（２０２０））。
【0018】
ＲＲＭＳ（再発寛解型多発性硬化症）及び活動性二次進行型ＭＳの単独療法としてのエボブルチニブの第ＩＩ相治験において、３つの用量のエボブルチニブ（１日１回２５ｍｇ、１日１回７５ｍｇ又は１日２回７５ｍｇ）をプラセボ又はフマル酸ジメチル（ＤＭＦ）に対して試験した。１日１回又は２回のより高い７５ｍｇの用量のエボブルチニブを受けた再発性ＭＳ患者は、プラセボ又はフマル酸ジメチルを受けた患者と比較して、より少ない脳病変を発生し、より少ない再発を経験する傾向を示した。しかしながら、上咽頭炎は別として、１日１回及び１日２回のより高い７５ｍｇの用量のエボブルチニブは、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ）及びリパーゼのより高頻度の上昇に関連し、したがって安全性の問題が生じた（Ｍｏｎｔａｌｂａｎ Ｘ．ｅｔ ａｌ．，２０１９，Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ；３８０（２５）：２４０６－１７）。
【0019】
現在、再発性多発性硬化症（ＲＭＳ）を有する参加者において、１日２回経口投与されるエボブルチニブを１日１回経口投与されるテリフルノミドと比べて、有効性及び安全性を評価する第ＩＩＩ相試験が進行中である。
【0020】
これらのＢＴＫ阻害剤の潜在的な有害事象と、完全には確立されていない有効性とを考慮すると、特にＭＳの長期的治療において有効且つ安全であり得る、改善されたＢＴＫ阻害剤が必要とされる。
【発明の概要】
【0021】
本発明の根底にある問題は、特に長期的治療のために、ＭＳ患者に対する改善された治療戦略を提供することである。特に、本発明の目的は、有利なＭＳ療法、好ましくは非常に有効なＭＳ療法を提供することである。
【0022】
別の目的は、Ｂ細胞枯渇療法と同程度に有効である、特にＣＤ１９及び／又はＣＤ２０枯渇療法と同程度に有効であるＭＳ療法を提供することである。
【0023】
別の目的は、免疫グロブリンの血清レベルに望ましくない影響を与えることなく、Ｂ細胞枯渇療法と同程度に有効であるＭＳ療法を提供することである。
【0024】
さらなる目的は、年間再発率の低下において有効である、特に年間再発率の低下においてＢ細胞枯渇療法と同程度に有効であるＭＳ療法を提供することである。
【0025】
またさらなる目的は、身体障害の悪化を遅延させることができるＭＳ療法を提供することである。
【0026】
別の目的は、他の承認された経口疾患修飾療法及びＢ細胞枯渇療法と比較して、特にＣＤ１９／ＣＤ２０枯渇療法と比較して、特に、改善された安全性及び許容性プロファイルを示す、改善されたＭＳ療法を提供することである。
【0027】
問題は、予想外に、ＬＯＵ０６４又はその薬学的に許容される塩の投与によって解決された。
【0028】
ＬＯＵ０６４（＝Ｎ－（３－（６－アミノ－５－（２－（Ｎ－メチルアクリルアミド）エトキシ）ピリミジン－４－イル）－５－フルオロ－２－メチルフェニル）－４－シクロプロピル－２－フルオロベンズアミド、ＩＮＮ：レミブルチニブ）は、ブルトン型チロシンキナーゼの選択的阻害のための薬物候補として、国際公開第２０１５／０７９４１７Ａ１号パンフレットに開示されている。この化合物は、強力で高選択的な不可逆的共有結合性ＢＴＫ阻害剤である。ＢＴＫの不活性立体構造への結合に起因して、ＬＯＵ０６４は精巧なキナーゼ選択性を示し、したがってキナーゼのオフターゲット結合を低減すると共に、共有結合性阻害に起因して、化合物は、長期にわたる高い全身化合物曝露を必要とせずに強力で持続的な薬力学的効果を示す（Ａｎｇｓｔ，Ｄ．ｅｔ ａｌ．，Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ＬＯＵ０６４（Ｒｅｍｉｂｒｕｔｉｎｉｂ），ａ Ｐｏｔｅｎｔ ａｎｄ Ｈｉｇｈｌｙ Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ Ｃｏｖａｌｅｎｔ Ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ ｏｆ Ｂｒｕｔｏｎ’Ｓ Ｔｙｒｏｓｉｎｅ Ｋｉｎａｓｅ，Ｊ Ｍｅｄ Ｃｈｅｍ．２０２０ Ｍａｙ ２８；６３（１０）：５１０２－５１１８）。
【0029】
慢性特発性蕁麻疹（ＣＳＵ）（国際公開第２０２０／２３４７８２Ａ１号パンフレット）及びシェーグレン症候群（ＳｊＳ）（国際公開第号パンフレット２０２０／２３４７８１Ａ１号パンフレット）の治療における使用のためにこれまでに提唱されたＬＯＵ０６４は、現在、ＣＳＵ及びＳｊＳの第ＩＩ相臨床研究において試験されている。
【0030】
国際公開第２０２０／２３４７８２Ａ１号パンフレットでは、ＣＳＵにおいて最大有効性に達するために、一般的に１０ｍｇ、２５ｍｇ及び１００ｍｇの用量のｂ．ｉ．ｄ．投与が提唱された。
【0031】
Ｈ１抗ヒスタミン薬により十分に制御されない少なくとも中程度に活動性のＣＳＵを有する患者において１２週間にわたってＬＯＵ０６４の有効性及び安全性を評価する、第２ｂ相の無作為化二重盲検プラセボ対照試験において、ＬＯＵ０６４ １０ｍｇ ｑ．ｄ．（１日１回）、３５ｍｇ ｑ．ｄ．、１００ｍｇ ｑ．ｄ．、１０ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．（１日２回）、２５ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．、１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．、又はプラセボ（１：１：１：１：１：１：１比）を患者に受けさせた。２５ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．レジメンは、他の用量と比較して特に有効であることが見出された。
【0032】
したがって、その後のＣＳＵの第ＩＩＩ相臨床研究のために、２５ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．の用量が選択された。
【0033】
血液及び／又は組織中のＢＴＫ占有率は、ＣＳＵ及びＳｊＳ研究などの臨床研究のために用量を選択するのに適したバイオマーカーであると報告されている（国際公開第２０２０／２３４７８２号パンフレット及び国際公開第２０２０／２３４７８１号パンフレット）。
【0034】
さらに、ＢＴＫ占有率及びＢＴＫ占有期間は、雌ラットの血液及び種々の組織中で異なることが報告されている（国際公開第２０２０／２３４７８１号パンフレット）。
【0035】
ＬＯＵ０６４のＢＴＫ占有率を評価する前臨床研究では、既に３ｍｇ／ｋｇのＬＯＵ０６４の単回経口投与により、雌ラットの血液及び脾臓中で完全ＢＴＫ占有率が得られた。ＬＯＵ０６４の単回経口投与の後に、ラットにおいてＢＴＫ占有期間を決定すると、ＢＴＫ占有半減期は血液中で約８７時間であったが、脾臓中ではわずか約５時間であった。いかなる理論にも拘束されることを望まないが、血液中のＢＴＫ占有率がより長く持続することは、脾臓、リンパ節及び肺などの組織と比較して、末梢血中のＢＴＫ発現細胞が休止しており、代謝的に比較的不活性であることを反映し得ると仮定されている。
【0036】
異なる組織におけるＢＴＫ占有率は、異なる徴候における有効性及び最適投薬量の選択に関連する。しかしながら、多発性硬化症の徴候に関連する全ての組織、したがって、ＭＳを治療するためにどの組織に侵入する必要があるかについての全体像は、現在のところ同意を得られていない。ラットで報告されたように、ＢＴＫ占有率及びＢＴＫ占有半減期は、血液及び種々の組織中で異なる。
【0037】
ＢＴＫ占有半減期は、代謝回転速度（ＢＴＫ細胞が再生する能力）に依存する。このような代謝回転速度は各組織において異なり、種に特異的である。ＢＴＫ占有率はさらに化合物のＰＫ／ＰＤ特性に依存し、これも種に依存する。
【0038】
血液中のＢＴＫ占有率は、ＭＳの徴候に対して完全には相関しない可能性があることが発見された。
【0039】
脾臓、リンパ節及び肺などの他の組織中のＢＴＫ占有率は、血液中のＢＴＫ占有率よりも、ＭＳの徴候における有効性に相関し得る。加えて、脳におけるＢＴＫ占有率は、ＭＳの治療における有効性に関連する別の要因であり得る。
【0040】
脳におけるＢＴＫ占有率は、いくつかの要因に依存する。いくつかの要因は、化合物に特異的である。例えば、１つの要因は化合物の血液脳関門透過性であり、Ｐ糖タンパク質トランスポーターに対するその親和性は、脳から外への排出ポンプの程度を制御する。
【0041】
ナイーブマウスの脳、特に脳梁ではＢＴＫを検出することができなかったので、別の要因は、脳におけるＢＴＫの発現に関する不確実性である（図１９）。
【0042】
したがって、ＭＳの治療のためのＢＴＫ阻害剤の効果的な用量を決定するために、高レベルの予測不能性が存在する。
【0043】
ＬＯＵ０６４のインビボの有効性を評価するために、マウス実験的自己免疫性脳炎（ＥＡＥ）モデルにおいて化合物を試験した。３ｍｇ／ｋｇ ｂ．ｉ．ｄ．のＬＯＵ０６４の用量では、投与の１時間後に脾臓及びリンパ節において完全ＢＴＫ占有率が観察された（図４及び５）。しかしながら、この３ｍｇ／ｋｇ ｂ．ｉ．ｄ．のＬＯＵ０６４の用量は、脾臓及びリンパ節における完全ＢＴＫ占有率がこの用量で達成されたにもかかわらず、神経学的症状及びＥＡＥ誘発性体重減少のかなり弱い低減しかもたらさなかった（図１）。
【0044】
したがって、化合物曝露分析のために調製された脳ホモジネートにおいても、ＢＴＫ占有率を評価した（図６）。脾臓及びリンパ節で観察されたこととは対照的に、３ｍｇ／ｋｇ用量は、驚くべきことに、１時間の時点で脳ホモジネートにおいて最小限のＢＴＫ占有率しかもたらさなかった。しかしながら、さらに驚くべきことに、３０ｍｇ／ｋｇ ｂ．ｉ．ｄ．のＬＯＵ０６４を受けた用量群では、最大ＢＴＫ占有率が示された。
【0045】
脳内の完全ＢＴＫ占有率がより高い用量（３０ｍｇ／ｋｇ ｂ．ｉ．ｄ．）を必要とすることを考慮すると、本発明によると、３０ｍｇ／ｋｇ ｂ．ｉ．ｄ．の用量のＬＯＵ０６４は、マウスにおける神経学的症状及びＥＡＥ誘発性体重減少を大幅に低減することが見出された。
【0046】
さらに、ＬＯＵ０６４のｂ．ｉ．ｄ．経口投与の１、５及び８時間後に決定された脾臓におけるＢＴＫ占有率（図４）も、３０ｍｇ／ｋｇの投与後により持続的な占有率を示す。
【0047】
理論に拘束されることなく、脳内のＢＴＫ占有率は、ＭＳの治療により関連し得ると結論された。ナイーブマウスの脳、特に脳梁ではＢＴＫを検出することができなかったので、これは完全に予想外であった（図１９）。
【0048】
動物とヒトの間の変換モデル（Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｂａｓｉｃ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｈａｒｍａｃｙ，７（２）、２７－３１）に基づいて、３０ｍｇ／ｋｇ ｂ．ｉ．ｄ．に対して計算されたヒト等価用量（ＨＥＤ）は、７０ｋｇの人の場合、約１７０ｍｇに相当する（Ｎａｉｒ，Ａ．Ｂ．，＆Ｊａｃｏｂ，Ｓ．（２０１６）。
【0049】
最後に、ヒトにおけるＢＴＫ占有率の予測モデルによると、ｂ．ｉ．ｄ．投与は、より高いＢＴＫ占有率を達成するために、同じ用量のＱＤ投与よりも有効であることが示された（図２１）。したがって、臨床研究のために１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．のＬＯＵ０６４の用量を選択した。
【0050】
特に驚くべきことに、ＬＯＵ０６４は、１日２回１００ｍｇの用量で経口投与されたときに既に、多発性硬化症の治療において優れた有効性及び安全性を示す。
【0051】
したがって、本発明の主題は、多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４又はその薬学的に許容される塩に関する。
【0052】
一般に、本発明は、多発性硬化症の治療に関する。本発明の好ましい実施形態では、ＬＯＵ０６４は、好ましくは成人において、再発寛解型多発性硬化症（ＲＲＭＳ）、二次性進行型多発性硬化症（ＳＰＭＳ）、特に活動性ＳＰＭＳ、及び臨床的に孤立した症候群（ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）（ＣＩＳ）を含む再発型の多発性硬化症（ＲＭＳ）の治療のために投与される。
【0053】
特に、本発明は、再発寛解型多発性硬化症（ＲＲＭＳ）の治療に関する。代替的に、本発明は、二次進行型ＭＳ（ＳＰＭＳ）、特に活動性ＳＰＭＳの治療に関する。さらに代替的に、本発明は、臨床的に孤立した症候群（ＣＩＳ）の治療に関する。
【0054】
一実施形態では、ＬＯＵ０６４は、１日２回約１０ｍｇ～約５００ｍｇの用量、又は１日２回約２５ｍｇ～約４００ｍｇの用量、又は１日２回約５０ｍｇ～約３００ｍｇの用量、又は１日２回約５０ｍｇ～約２５０ｍｇの用量、又は１日２回約５０ｍｇ～約１５０ｍｇの用量で経口投与される。
【0055】
好ましくは、ＬＯＵ０６４は、１日２回約５０ｍｇ～約１５０ｍｇの用量、より好ましくは１日２回約１００ｍｇの用量で経口投与される。
【0056】
別の実施形態では、ＬＯＵ０６４は、１日２回約１００ｍｇ～約３００ｍｇの用量、より好ましくは１日２回約２５０ｍｇの用量で経口投与される。
【0057】
適切な医薬製剤において、ＬＯＵ０６４は、任意の薬学的に許容される形態で存在し得る。ＬＯＵ０６４は、ナノサイズ又はマイクロサイズの粒子として医薬製剤中に含まれるのが好ましいことがある。
【0058】
ＬＯＵ０６４がナノサイズ粒子の形態で医薬製剤中に存在する場合、平均粒径は１０００ｎｍ未満であり得る。好ましくは、ＬＯＵ０６４の平均粒径は、５００ｎｍ未満、より好ましくは２５０ｎｍ未満であり得る。
【0059】
好ましい実施形態では、ＬＯＵ０６４の平均粒径は、約５０ｎｍ～約１０００ｎｍの間、又は約５０ｎｍ～約７５０ｎｍの間、又は約６０ｎｍ～約５００ｎｍの間、又は約７０ｎｍ～約３５０ｎｍの間、又は約１００ｎｍ～約１７０ｎｍの間であり得る。より好ましくは、ＬＯＵ０６４の平均粒径は、約１００ｎｍ～約３５０ｎｍの間、又は約１１０ｎｍ～約２００ｎｍの間、又は約１２０ｎｍ～約１８０ｎｍの間又は約１２０ｎｍ～約１６０ｎｍの間でよく、好ましくは、ＬＯＵ０６４の平均粒径は、約１５０ｎｍ～約２００ｎｍであり得る。
【0060】
ＬＯＵ０６４がナノサイズ粒子の形態で医薬製剤中に存在する場合、経口投与は、好ましくは、１日２回約５０ｍｇ～約１５０ｍｇの用量、より好ましくは１日２回約１００ｍｇの用量である。
【0061】
ＬＯＵ０６４がマイクロサイズ粒子の形態で医薬製剤中に存在する場合、平均粒径は１～５μｍ、又は好ましくは１．０～１．５μｍであり得る。好ましくは、ＬＯＵ０６４の平均粒径は、１．１～１．３μｍであり得る。
【0062】
ＬＯＵ０６４がマイクロサイズ粒子の形態で医薬製剤中に存在する場合、経口投与は、好ましくは、１日２回約１００ｍｇ～約３００ｍｇの用量、例えば１日２回約１００ｍｇの用量である。
【0063】
好ましい実施形態では、多分散指数（ＰＩ）は０．０１～０．５の間、より好ましくは０．１～０．２の間、特に０．１２～０．１４である。好ましい粒径分布は、図２０に示される。
【0064】
上記の平均粒径は、重み付けされた強度である。平均粒径は、動的光散乱を用いて決定することができる。好ましくは、平均粒径は、光子相関分光法（ＰＣＳ）によって決定される。特に、平均粒径を決定するために、Ｍａｌｖｅｒｎ Ｐａｎａｌｙｔｉｃａｌ Ｌｔｄ．，ＵＫからの装置「Ｚｅｔａｓｉｚｅｒ Ｎａｎｏ ＺＳ」、バージョン７．１３を使用することができる。
【0065】
好ましくは、測定は、精製水中の０．１ｍＭのＮａＣｌ溶液（１：１０）を使用する湿式分散法として実行され、減衰指数は２～９、特に５である。測定は好ましくは２５℃で実行される。測定系のさらに好ましい設定は以下の通りである：
セル：ディスポーザブルサイジングキュベット
カウントレート（ｋｃＰｓ）：３１５
持続時間：６０秒
測定位置（ｍｍ）：４．６５。
セル：ディスポーザブルサイジングキュベット
カウントレート（ｋｃＰｓ）：３１５
持続時間：６０秒
測定位置（ｍｍ）：４．６５。
【0066】
本発明の一実施形態では、ＬＯＵ０６４組成物は、ヒトへの経口投与に適した医薬組成物として、日常的な手順に従って製剤化される。通常、経口投与のための組成物は、カプセル又は錠剤である。
【0067】
一実施形態では、ＬＯＵ０６４の製剤は、参照によって本明細書中に援用される米国特許出願第６３／１４１５５８号明細書又はそのファミリーメンバーに開示される処方に従って製剤化することができる。
【0068】
本発明によると、経口投与に適した医薬組成物は、ＬＯＵ０６４及び結合剤を含む。
【0069】
適切な結合剤には、ポリビニルピロリドン－酢酸ビニルコポリマー、ポリビニルピロリドン、ヒドロキシプロピルセルロース、ヒドロキシプロピルメチルセルロース、ヒプロメロース、カルボキシメチルセルロース、メチルセルロース、ヒドロキシエチルセルロース、カルボキシエチルセルロース、カルボキシメチルヒドロキシエチルセルロース、ポリエチレングリコール、ポリビニルアルコール、シェラック、ポリビニルアルコール－ポリエチレングリコールコポリマー、ポリエチレン－プロピレングリコールコポリマー、又はこれらの混合物が含まれる。好ましくは、結合剤は、ポリビニルピロリドン－酢酸ビニルコポリマーである。
【0070】
ＬＯＵ０６４及び結合剤の重量比は、約３：１～約１：３；例えば、約３：１、約２：１、約１：１であることができ、好ましくは、ＬＯＵ０６４及び結合剤の重量比は、約２：１又は約１：１である。
【0071】
好ましくは、経口投与に適した医薬組成物は、ＬＯＵ０６４、結合剤及び界面活性剤を含む。
【0072】
適切な界面活性剤には、ラウリル硫酸ナトリウム、ラウリル硫酸カリウム、ラウリル硫酸アンモニウム、ラウリルエーテル硫酸ナトリウム、ポリソルベート、ペルフルオロブタンスルホネート、スルホコハク酸ジオクチル、又はこれらの混合物が含まれる。好ましくは、界面活性剤はラウリル硫酸ナトリウムである。
【0073】
ＬＯＵ０６４、結合剤及び界面活性剤の重量比は、約２：１：０．５、又は約２：１：０．１、又は約２：１：０．０８、又は約２：１：０．０５、又は約２：１：０．０４、又は約２：１：０．０３、又は約２：１：０．０２である。好ましくは、ＬＯＵ０６４、結合剤及び界面活性剤の重量比は、約２：１：０．０８又は約１：１：０．０５である。
【0074】
特に好ましい実施形態では、経口投与に適した医薬組成物は、ＬＯＵ０６４、結合剤及び界面活性剤を含み、ここで、結合剤はポリビニルピロリドン－酢酸ビニルコポリマー（コポビドン）であり、界面活性剤はラウリル硫酸ナトリウム（ＳＬＳ）であり、ＬＯＵ０６４、コポビドン及びＳＬＳの重量比は約２：１：０．０８である。ＬＯＵ０６４は、好ましくはＰＣＳで測定したときに約１００ｎｍ～約２００ｎｍの間の平均粒径を有するナノサイズ粒子の形態でこの医薬組成物中に存在することがさらに特に好ましい。
【0075】
ＬＯＵ０６４の投与を逃したら、好ましくは、次の投与予定日まで待たずにできるだけ早く投与すべきである。その後の投与は、推奨される間隔で行われるべきである。
【0076】
第Ｉ相臨床研究において、６００ｍｇまでの単回用量、及びさらに１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．での最大１８日間のＬＯＵ０６４の短期安全性が示された。しかしながら、長期安全性に関するデータは得られなかった。
【0077】
共有結合性不可逆的ＢＴＫ阻害剤であるエボブルチニブ及びトレブルチニブで観察された用量制限副作用（エボブルチニブは、第ＩＩ相臨床研究において７５ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．の用量で既に用量制限の肝酵素の上昇を示し、トレブルチニブは、用量制限の下痢を示す）（Ｂｅｃｋｅｒ Ａ．ｅｔ ａｌ．，２０１９，Ｃｌｉｎ Ｔｒａｎｓｌ Ｓｃｉ；１３，３２５－３３６；Ｍｏｎｔａｌｂａｎ Ｘ．ｅｔ ａｌ．，２０１９，Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ；３８０（２５）：２４０６－１７，Ｓｍｉｔｈ Ｐ．Ｆ．ｅｔ ａｌ．，２０１９，ＡＣＴＲＩＭＳ Ｆｏｒｕｍ、Ｆｅｂ ２８，２０１９，Ｐ０７２）を考慮すると、長期間にわたるさらに高用量の１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．のＬＯＵ０６４がこのような有害作用を誘発しないことは非常に驚くべきことであり、ＬＯＵ０６４は、特に長期的治療に適することになる。特に、ＬＯＵ０６４は、長期間にわたって、１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．の用量で用量制限の肝酵素の上昇及び他のオフターゲット効果を誘発しない。
【0078】
特に、驚くべきことに、ＬＯＵ０６４は、他のＤＭＴ、特に他のＢＴＫ阻害剤よりも長い間、望ましくない副作用を防止するだけでなく、他のＤＭＴ、特に他のＢＴＫ阻害剤よりも長い間活性を保存する、すなわち有効性を維持することが見出された。
【0079】
さらに驚くべきことに、ＬＯＵ０６４は、他のＤＭＴ、特に他のＢＴＫ阻害剤よりも長い間、症状の悪化を遅延させていることが見出された。
【0080】
したがって、本発明の好ましい実施形態では、ＭＳの治療に使用するためのＬＯＵ０６４又はその薬学的に許容される塩は、長期的治療で使用される。長期的治療という用語は、ＬＯＵ０６４又はその薬学的に許容される塩が長期間にわたって使用されることを示す。例えば、ＬＯＵ０６４又はその薬学的に許容される塩は、２年、３年、４年、５年、１０年を超えて使用することができる。ＬＯＵ０６４又はその薬学的に許容される塩は、５年、１０年、１５年、２０年まで、又は生涯にわたって使用され得る。
【0081】
多発性硬化症の治療は数十年に及ぶ可能性があるので、有害作用、治療の失敗、ブレイクスルー疾患、疾患の進行、併存疾患、ライフサイクルイベント（妊娠及び授乳など）、及び／又は患者の好みの変化などの状況変化に対応するために、治療計画を変更する必要性が生じることが多い。
【0082】
薬物の切替え、又は免疫調節剤の完全な中止により、患者は再発又は疾患進行を受けやすい状態になり得る。場合によっては、治療離脱の後に臨床的及びＭＲＩで重度のＭＳ疾患活動性が認められる。この疾患活動性が治療の開始前に観察されたパターンと不釣り合いである場合、患者はリバウンドを経験したとされる。
【0083】
本発明によると、ＬＯＵ０６４は、再発を防止するために強力で効果的な治療戦略を提供する。ＬＯＵ０６４はさらに、他のＤＭＴによるブレイクスルー疾患に対する強力で効果的な治療戦略を提供する。さらに、ＬＯＵ０６４は、別のＤＭＴの休止後のリバウンドを防止するために強力で効果的な治療戦略を提供する。
【0084】
したがって、一実施形態では、ＬＯＵ０６４は、ＬＯＵ０６４以外の疾患修飾療法で治療されていた患者において使用される。言い換えると、ＬＯＵ０６４以外の以前の疾患修飾療法で治療されていた患者は、以前の疾患修飾治療からＬＯＵ０６４に切り替えられる
【0085】
一実施形態では、ＬＯＵ０６４以外の以前の疾患修飾療法の薬物は、Ｂ細胞及び／又はＴ細胞阻害剤、テリフルノミド、ミトキサントロン、フマル酸ジメチル、クラドリビン、フィンゴリモド、シポニモド、ポネシモド、酢酸グラチラマー及びベータインターフェロンから選択される。
【0086】
好ましい実施形態では、ＬＯＵ０６４は、重度の輸注関連反応又は反復感染などの副作用のために以前のＤＭＴ、例えば抗ＣＤ２０療法を中止した患者に投与される。
【0087】
好ましい実施形態では、患者は、以前の疾患修飾療法が有効性を欠いている場合に、以前の疾患修飾療法からＬＯＵ０６４に切り替えられる。有効性の欠如は、例えば、疾患修飾療法（ＤＭＴ）を受けている患者が、再発又は病変などの疾患活動性の兆候を示す場合に存在する。有効性の欠如は、疾患の進行を停止させない、又は適切に減速させないことであると定義することができる。言い換えると、本発明は、以前のＤＭＴに対する非応答者を治療するためのＬＯＵ０６４の使用に関する。
【0088】
別の好ましい実施形態では、患者は、以前の疾患修飾療法に対して患者が許容性を欠いている場合に、以前の疾患修飾療法からＬＯＵ０６４に切り替えられる。好ましくは、許容性の欠如は、頭痛、眩暈、悪心、感染症（帯状疱疹など）、黄斑浮腫、輸注関連反応又は反復感染などの有害事象の存在に関連する。本発明の好ましい実施形態では、ＬＯＵ０６４以外の以前の疾患修飾療法は、ＬＯＵ０６４投与の開始前に中止される。
【0089】
一般に、ＬＯＵ０６４及び別の疾患修飾療法は同時に追求されてもよいが、ＬＯＵ０６４治療は単独療法であることが好ましく、すなわちＬＯＵ０６４は、好ましくは、投与される唯一の疾患修飾薬物である。
【0090】
したがって、一実施形態では、ＬＯＵ０６４は、多発性硬化症の治療で使用するためのものであり、この治療は単独療法である。
【0091】
ＬＯＵ０６４は感受性ＣＹＰ３Ａ基質であることが予想され、強力なＣＹＰ３Ａ４阻害薬と共に投与すると、その経口薬物曝露が数倍に増大され得ることを除外することができない。同様に、ＣＹＰ３Ａ４の強力な誘発剤により曝露が著しく低減され、有効性の低下につながり得る。ＬＯＵ０６４のこれらの特性は、ＭＳだけでなく、ＢＴＫに誘発されるあらゆる状態にも関連する。
【0092】
強力なＣＹＰ３Ａ４阻害剤及び／又は誘発剤との併用投与は、恐らくＬＯＵ０６４の薬物曝露に大幅な変化を引き起こす可能性があり、回避されるべきである。ＣＹＰ３Ａ４阻害剤には、ボセプレビル、クラリスロマイシン、コビシスタット、コニバプタン、ダノプレビル／リトナビル、ダルナビル／リトナビル、エルビテグラビル／リトナビル、グレープフルーツジュース、イデラリシブ、インジナビル、インジナビル／リトナビル、イトラコナゾール、ケトコナゾール、ＬＣＬ１６１、ロピナビル／リトナビル、ミベフラジル、ネファゾドン、ネルフィナビル、ポサコナゾール、リトナビル、サキナビル、サキナビル／リトナビル、テラプレビル、テリスロマイシン、チプラナビル／リトナビル、トロレアンドマイシン、Ｖｉｅｋｉｒａパック、又は／及びボリコナゾールなどの強力なＣＹＰ３Ａ４阻害剤が含まれる。
【0093】
したがって、別の好ましい実施形態では、ＬＯＵ０６４は、ＣＹＰ３Ａ４の強力な阻害剤及び／又は誘発剤と併用して投与されない。
【0094】
さらに、ＬＯＵ０６４は、その曝露及び有効性に大きな影響を与えることなく、エチニルエストラジオール又はレボノルゲストレルなどの経口避妊薬との同時投与が可能であることが見出された。したがって、好ましい実施形態では、ＬＯＵ０６４は、経口避妊薬と同時投与される。
【0095】
好ましい実施形態では、ＬＯＵ０６４の初回投与の前に、前投薬は行われない。
【0096】
共有結合性不可逆的ＢＴＫ阻害剤として、ＬＯＵ０６４は、新規のタンパク質合成によって相殺されるＢＴＫの不可逆的な阻害によって作用する。したがって、いかなる理論にも拘束されることを望まないが、Ｂ細胞枯渇後のＢ細胞プールの再構成には数カ月かかる可能性あるが、ＢＴＫ阻害後のＢ細胞機能の回復は、中止後間もなく、特に数日以内に達成することができると考えられる。したがって必要であれば、この療法を速やかに停止することができ、予期せぬ状況が生じたときに、臨床医及び患者はより容易且つより迅速に反応できることになる。
【0097】
したがって、一実施形態では、患者が今後１２カ月以内に妊娠することを計画している場合に、ＬＯＵ０６４が有利に選択される。
【0098】
別の実施形態では、患者が今後１２カ月以内に化学療法を受けるつもりである場合に、ＬＯＵ０６４が有利に選択される。
【0099】
特に、２０２０年のＣＯＶＩＤ－１９パンデミックを考慮すると、Ｂ細胞が枯渇している患者はより高い感染リスクがある。さらに、完全に機能的な適応免疫応答が存在しないと、より重篤な経過につながる可能性がある。
【0100】
しかしながら、ＬＯＵ０６４はＢ細胞のプールの枯渇をもたらさないので、治療の休止により、完全なＢ細胞機能が迅速に回復する。これにより、患者及び治療する医師は、感染症又はワクチン接種、特に、生ワクチン及び弱毒ワクチンによるワクチン接種の要件に迅速に対応することが可能になる。
【0101】
本発明によると、ＬＯＵ０６４は、感染中、例えばＣＯＶＩＤ－１９感染中に投与することができる。したがって、ＬＯＵ０６４投与は、感染中、例えばＣＯＶＩＤ－１９感染中に継続することができる。
【0102】
代替的に、ＬＯＵ０６４投与は、活動性感染を有する患者、例えばＣＯＶＩＤ－１９患者において感染が回復されるまで遅延される。
【0103】
したがって、本発明の一実施形態は、多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４に関し、ここで、ＣＯＶＩＤ－１９に急性感染したか又は以前に感染した患者が治療される。
【0104】
好ましい実施形態では、ＬＯＵ０６４の治療は、ＣＯＶＩＤ－１９感染中に継続される。
【0105】
さらなる実施形態では、ＬＯＵ０６４の治療はＣＯＶＩＤ－１９感染中に中断され、感染を克服した後に継続される。
【0106】
本発明のまたさらなる実施形態は、ＢＴＫ媒介性の状態、特に多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４に関し、ここで、患者は、ＬＯＵ０６４療法の間にワクチン接種される。代替的に、患者は、ＬＯＵ０６４療法の間に、非生ワクチンによりワクチン接種され得る。
【0107】
一実施形態では、患者は、ＬＯＵ０６４療法の間に（例えば、ＬＯＵ０６４療法の開始後１５日目に）、４価インフルエンザワクチン、ＰＰＶ－２３ワクチン又はＫＬＨネオアンチゲンワクチンによりワクチン接種される。この実施形態の一態様では、４価インフルエンザワクチンを受けている患者は、ベースラインと比較してワクチン接種の２８日後に抗ヘマグルチニン（ａｎｔｉ－ｈｅｍｍａｇｌｕｔｉｎｉｎ）抗体価の４倍超の増大によって定義される応答を達成する。この実施形態の別の態様では、ＰＰＶ－２３ワクチンを受けている患者は、ベースラインと比較してワクチン接種の２８日後にＩｇＧ力価の２倍超の増大を達成する。さらに別の実施形態では、ＫＬＨネオアンチゲンワクチンを受けている患者は、ワクチン接種の２８日後に抗ＫＬＨ ＩｇＧ及びＩｇＭ力価によって測定されるＴ細胞依存性抗体応答を達成する。
【0108】
本発明の別の実施形態は、ＢＴＫ媒介性の状態、特に多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４に関し、ここで、ＬＯＵ０６４治療はワクチン接種のために中止され、特に、ＬＯＵ０６４治療は、ワクチン接種の５～１０日（例えば、７又は８日）前、好ましくは６週間前に中止され、ワクチン接種後、例えば、ワクチン接種の５～２０日後、好ましくは５～１０日後、又は最も好ましくは１０～１５日日後に継続される。この実施形態の特定の態様では、患者は、ＬＯＵ０６４治療の中止後（例えば、ＬＯＵ０６４治療の中止から５～１０日後又は７若しくは８日後）に、４価インフルエンザワクチン、ＰＰＶ－２３ワクチン又はＫＬＨネオアンチゲンワクチンによりワクチン接種される。この実施形態の一態様では、４価インフルエンザワクチンを受けている患者は、ベースラインと比較してワクチン接種の２８日後に抗ヘマグルチニン抗体価の４倍超の増大によって定義される応答を達成する。この実施形態の別の態様では、ＰＰＶ－２３ワクチンを受けている患者は、ベースラインと比較してワクチン接種の２８日後にＩｇＧ力価の２倍超の増大を達成する。さらに別の実施形態では、ＫＬＨネオアンチゲンワクチンを受けている患者は、ワクチン接種の２８日後に抗ＫＬＨ ＩｇＧ及びＩｇＭ力価によって測定されるＴ細胞依存性抗体応答を達成する。その後、ワクチン接種後２９日目からＬＯＵ０６４治療が継続される。
【0109】
代替の実施形態では、ワクチン接種は、生ワクチン及び／又は弱毒ワクチンによるワクチン接種である。好ましい実施形態では、ＬＯＵ０６４は、体重、性別、年齢、人種又はベースラインＢ細胞数に関係なく投与することができる。例えば、体重６０ｋｇの３５歳の女性は、体重９０ｋｇの５０歳の男性と同じ用量を受けることが好ましい。特に、体重、性別、年齢、人種又はベースラインＢ細胞数は、ＬＯＵ０６４の薬物動態に臨床的に意味のある影響を与えない。
【0110】
本発明によると、ＬＯＵ０６４治療は、あらゆる人種又は民族において同様に有効である。
【0111】
したがって、本発明はさらに、多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４に関し、ここで、治療は民族の影響を受けない治療である。
【0112】
本発明の一実施形態では、ＭＳの治療のためにＬＯＵ０６４又はその薬学的に許容される塩を受けている患者は、以下の基準に従って選択される：
－ 患者は、ＬＯＵ０６４の初回投与前に、０～５．５のＥＤＳＳスコアを有する、
－ 患者は、ＬＯＵ０６４の初回投与前に、過去１年間に少なくとも１回の再発、又は過去２年間に２回の再発を経験している、及び
－ 患者は、ＬＯＵ０６４の初回投与前に、過去１年間／６カ月間に陽性Ｇｄ増強ＭＲＩスキャンを有していた。
－ 患者は、ＬＯＵ０６４の初回投与前に、０～５．５のＥＤＳＳスコアを有する、
－ 患者は、ＬＯＵ０６４の初回投与前に、過去１年間に少なくとも１回の再発、又は過去２年間に２回の再発を経験している、及び
－ 患者は、ＬＯＵ０６４の初回投与前に、過去１年間／６カ月間に陽性Ｇｄ増強ＭＲＩスキャンを有していた。
【0113】
本発明の好ましい実施形態では、ＬＯＵ０６４は、再発後に投与される。
【0114】
本発明の別の好ましい実施形態では、ＬＯＵ０６４は、ＬＯＵ０６４の初回投与前に、過去１２カ月で少なくとも１つのＧｄ＋病変が検出された後に投与される。
【0115】
本発明のさらに別の好ましい実施形態では、ＬＯＵ０６４は、新しいＴ２病変又は拡大しているＴ２病変の検出後に投与される。
【0116】
本発明の別の実施形態では、ＬＯＵ０６４は、リスク／ベネフィット比があまり良くないためにＳ１Ｐモジュレーター治療を選択し得ない患者において、多発性硬化症の治療で使用するために選択される。このような患者は、例えば、心臓又は心拍リズム、呼吸機能、眼、肝機能に影響を与える１つ又は複数の疾患又は障害を患いやすいか、又は患っている患者である。特に、このような患者には、心拍数及び心伝導の一時的な低下などの有害事象をより受けやすい可能性のある患者が含まれる。
【0117】
本発明において、予想外に、ＬＯＵ０６４の投与は、以下のうちの少なくとも１つを有利にもたらすことが見出された：
－ 未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、ガドリニウム増強病変の平均総数の減少、
－ 未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロン（ｉｎｔｅｆｅｒｏｎ）から選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、年換算再発率の低下、
－ インターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、３カ月持続する障害進行（３－ｍｏｎｔｈ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ）に到達するまでの時間の長期化。
－ 未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、ガドリニウム増強病変の平均総数の減少、
－ 未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロン（ｉｎｔｅｆｅｒｏｎ）から選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、年換算再発率の低下、
－ インターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、３カ月持続する障害進行（３－ｍｏｎｔｈ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ）に到達するまでの時間の長期化。
【0118】
これに関して、本発明のさらなる主題は、再発性多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４であり、ここで、ＬＯＵ０６４は、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー、フマル酸ジメチル、好ましくはインターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくはテリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、ガドリニウム増強病変の平均総数を減少させる。
【0119】
さらに本発明のさらなる主題は、再発性多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４であり、ここで、ＬＯＵ０６４は、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、年換算再発率の低下をもたらす。
【0120】
本発明の別の主題は、再発性多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４であり、ここで、ＬＯＵ０６４は、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、インターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、３カ月持続する障害進行に到達するまでの時間の長期化をもたらす。
【0121】
本発明の別の主題は、再発性多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４であり、ここで、ＬＯＵ０６４は、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、１つ又は複数の患者報告アウトカム（ｐａｔｉｅｎｔ－ｒｅｐｏｒｔｅｄ ｏｕｔｃｏｍ）（ＰＲＯ）（すなわち、ＭＳＩＳ－２９、ＰＨＱ－９、ＧＡＤ－７、ＦＳＩＱ－ＲＭＳ及びＢＰＩ－ＳＦ）におけるスコアの減少によって測定されるＭＳ症状の改善をもたらす。
【0122】
本発明の別の主題は、再発性多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４であり、ここで、ＬＯＵ０６４は、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、ベースラインと比較して、１つ又は複数の患者報告アウトカム（ＰＲＯ）（すなわち、ＭＳＩＳ－２９、ＰＨＱ－９、ＧＡＤ－７、ＦＳＩＱ－ＲＭＳ及びＢＰＩ－ＳＦ）におけるスコアの減少によって測定されるＭＳ症状の改善をもたらす。この実施形態の一態様では、ＭＳ症状の改善は、ＬＯＵ０６４（１００ｍｇ ｂｉｄ）による治療の後、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、ベースラインと比較して、ＭＳＩＳ－２９スコアの少なくとも６点（好ましくは、少なくとも８点）の減少によって達成される。この実施形態の別の態様では、ＭＳ症状の改善は、ＬＯＵ０６４（１００ｍｇ ｂｉｄ）による治療の後、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、ベースラインと比較して、ＰＨＱ９スコアの少なくとも２点（好ましくは少なくとも３点、より好ましくは少なくとも５点）の減少によって達成される。この実施形態のさらに別の態様では、ＭＳ症状の改善は、ＬＯＵ０６４（１００ｍｇ ｂｉｄ）による治療の後、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、ベースラインと比較して、ＧＡＤ－７スコアの少なくとも２点（好ましくは、少なくとも３点）の減少によって達成される。この実施形態のさらに別の態様では、ＭＳ症状の改善は、ＬＯＵ０６４（１００ｍｇ ｂｉｄ）による治療の後、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、ベースラインと比較して、ＢＰＩ－ＳＦスコアの少なくとも１点（好ましくは、少なくとも２点）の減少によって達成される。
【0123】
本発明の別の主題は、再発性多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４であり、ここで、ＬＯＵ０６４は、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、ＨＵＩ－ＩＩＩ患者報告アウトカム（ＰＲＯ）のスコアの増大によって測定されるＭＳ症状の改善をもたらす。
【0124】
本発明の別の主題は、再発性多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４であり、ここで、ＬＯＵ０６４は、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、ベースラインと比較して、ＨＵＩ－ＩＩＩ患者報告アウトカム（ＰＲＯ）のスコアの増大によって測定されるＭＳ症状の改善をもたらす。この実施形態の一態様では、ＭＳ症状の改善は、ＬＯＵ０６４（１００ｍｇ ｂｉｄ）による治療の後、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、ＨＵＩスコアの少なくとも０．０２点（好ましくは、少なくとも０．０３点）の増大によって達成される。
【0125】
本発明の別の主題は、再発性多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４であり、ここで、ＬＯＵ０６４は、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、ＳＤＭＴスコアの減少によって測定されるＭＳ症状の改善をもたらす。
【0126】
本発明の別の主題は、再発性多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４であり、ここで、ＬＯＵ０６４は、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、ベースラインと比較して、ＳＤＭＴの減少によって測定されるＭＳ症状の改善をもたらす。この実施形態の一態様では、ＭＳ症状の改善は、ＬＯＵ０６４（１００ｍｇ ｂｉｄ）による治療の後、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、ＳＤＭＴスコアの少なくとも３点（好ましくは、少なくとも５点）の減少によって達成される。
【0127】
本発明の別の主題は、再発性多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４であり、ここで、ＬＯＵ０６４は、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、Ｔ２５ＦＷによって測定される歩行速度の増大をもたらす。
【0128】
本発明の別の主題は、再発性多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４であり、ここで、ＬＯＵ０６４は、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、ベースラインと比較して、Ｔ２５ＦＷによって測定される歩行速度の増大をもたらす。ベースラインのＴ２５ＦＷ結果は、ＬＯＵ０６４の初回投与より前の最後の評価と定義される。
【0129】
本発明の別の主題は、再発性多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４であり、ここで、ＬＯＵ０６４は、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、患者が９ＨＰＴ試験を実施する速度の増大をもたらす。
【0130】
本発明の別の主題は、再発性多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４であり、ここで、ＬＯＵ０６４は、最大６０カ月以内、又は最大３０カ月以内、又は最大２４カ月以内、好ましくは１２～２４カ月以内に、ベースラインと比較して、患者が９ＨＰＴ試験を実施する速度の増大をもたらす。ベースラインの９ＨＰＴ結果は、ＬＯＵ０６４の初回投与より前の最後の評価と定義される。
【0131】
本発明では、さらに予想外に、治療の１２週目又は２４週目までにＬＯＵ０６４を投与すると、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ）、及びリパーゼのレベルは、有利に、治療開始時のベースラインレベルと比較して、１０％を超えて変化しないことが見出された。
【0132】
本発明によると、予想外に、ＬＯＵ０６４の投与は、有利に、以下のうちの少なくとも１つをもたらすことが見出された：
－ テリフルノミドと比較して４５～５０％、好ましくは５５～６０％の、年換算再発率の相対的な低下、
－ テリフルノミドと比較して６０～７５％、好ましくは９０～９５％の、ガドリニウム増強病変（Ｇｄ＋Ｔ１）の平均総数の相対的な減少、
－ テリフルノミドと比較して６５～７０％、好ましくは８０～８５％の、新しい／拡大するＴ２病変の相対的な減少、
－ テリフルノミドと比較して約３０％、好ましくは３０～３５％の、３カ月持続する障害進行（３ｍＣＤＰ）に到達するまでの時間の相対的な減少、
－ テリフルノミドと比較して約３０～３５％、好ましくは３５～４０％の、６カ月持続する障害進行（６ｍＣＤＰ）に到達するまでの時間の相対的な減少、
－ １２～６０カ月、又は１２～３０カ月、又は１２～２４カ月で、最大６～７／１０人の患者、好ましくは最大８～９／１０人の患者の疾患能力（ｄｉｓｅａｓｅ ａｂｉｌｉｔｙ）の証拠がないこと（ＮＥＤＡ－３）、
－ テリフルノミドと比較して少なくとも２０％の、血清Ｎｆｌ濃度の相対的な低下。
－ テリフルノミドと比較して４５～５０％、好ましくは５５～６０％の、年換算再発率の相対的な低下、
－ テリフルノミドと比較して６０～７５％、好ましくは９０～９５％の、ガドリニウム増強病変（Ｇｄ＋Ｔ１）の平均総数の相対的な減少、
－ テリフルノミドと比較して６５～７０％、好ましくは８０～８５％の、新しい／拡大するＴ２病変の相対的な減少、
－ テリフルノミドと比較して約３０％、好ましくは３０～３５％の、３カ月持続する障害進行（３ｍＣＤＰ）に到達するまでの時間の相対的な減少、
－ テリフルノミドと比較して約３０～３５％、好ましくは３５～４０％の、６カ月持続する障害進行（６ｍＣＤＰ）に到達するまでの時間の相対的な減少、
－ １２～６０カ月、又は１２～３０カ月、又は１２～２４カ月で、最大６～７／１０人の患者、好ましくは最大８～９／１０人の患者の疾患能力（ｄｉｓｅａｓｅ ａｂｉｌｉｔｙ）の証拠がないこと（ＮＥＤＡ－３）、
－ テリフルノミドと比較して少なくとも２０％の、血清Ｎｆｌ濃度の相対的な低下。
【0133】
さらに予想外に、ＬＯＵ０６４治療は、年間再発率の減少においてＣＤ２０枯渇療法と同程度に有効である、特に、年間再発率の減少においてＣＤ２０枯渇療法と比較して優れていることが見出された。
【0134】
本発明はさらに、多発性硬化症の治療で使用するための薬剤を製造するためのＬＯＵ０６４に関し、ここで好ましくは、薬剤は、１日２回約５０ｍｇ～約１５０ｍｇの用量で経口投与される。
【0135】
本発明のさらなる主題は、多発性硬化症を治療するための方法であり、前記治療は、このような治療を必要としている患者に、好ましくは、１日２回約５０ｍｇ～約１５０ｍｇの用量でＬＯＵ０６４を経口投与することを含む。
【0136】
本発明のさらなる主題は、上記の治療において使用するための薬剤を製造するための方法である。
【図面の簡単な説明】
【0137】
【図1】ヒトＭＯＧ ＥＡＥにおける毎日の神経学的欠損に対する予防的ＬＯＵ０６４（３ｍｇ／ｋｇ 経口 ｂ．ｉ．ｄ．及び３０ｍｇ／ｋｇ 経口 ｂ．ｉ．ｄ．）の効果。ＬＯＵ０６４ ３０ｍｇ／ｋｇ 経口 ｂ．ｉ．ｄ．処置により毎日の体重変化（Ａ）は有意に改善され、炎症誘発性の悪液質の減少が示唆された。体重データと一致して、ＬＯＵ０６４ ３０ｍｇ／ｋｇ 経口 ｂ．ｉ．ｄ．によりＥＡＥスコアが改善された（Ｂ）。群の大きさは、ｎ＝８～１０／処置である。統計的有意性は、Ｄｕｎｎ検定を伴うＫｒｕｓｋａｌ－Ｗａｌｌｉｓ検定（ノンパラメトリックＡＮＯＶＡ）を用いて決定した。
【図2】予防的ＬＯＵ０６４ ３０ｍｇ／ｋｇ（ｂ．ｉ．ｄ．）は、ヒトＭＯＧ ＥＡＥにおいて疾患発生率を有意に減少させた。ＬＯＵ０６４ ｂ．ｉ．ｄ．処置は、ＥＡＥ発症の頻度及び速度を減少させた。群の大きさは、ｎ＝１０／処置である。統計的有意性は、Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒノンパラメトリック検定を用いて決定した。
【図3】予防的ＬＯＵ０６４は、ヒトＭＯＧ ＥＡＥにおいて疾病負荷を用量依存的に減少させた。ＬＯＵ０６４ ３０ｍｇ／ｋｇ ｂ．ｉ．ｄ．処置は、ピークＥＡＥスコア（Ａ）及び累積疾病負荷（Ｂ）を有意に減少させた。群の大きさは、ｎ＝１０／処置である。統計的有意性は、Ｄｕｎｎ検定を伴うＫｒｕｓｋａｌ－Ｗａｌｌｉｓ検定（ノンパラメトリックＡＮＯＶＡ）を用いて決定した。
【図4】ＬＯＵ０６４の経口ｂ．ｉ．ｄ．投与の最後の投与から１、５及び８時間後の脾臓におけるＢＴＫ占有率。個々の動物の占有率レベルが示される。群平均は中央バーで示され、標準偏差はひげ（ｗｈｉｓｋｅｒ）エラーバーで示される。統計的有意性（ＡＮＯＶＡ、続いてＤｕｎｎｅｔｔ検定）は、ｐ＜０．０００１の場合に＊＊＊＊で示される。Ｇｒｕｂｂｓ検定の後にビヒクル群の１つの異常値（１１２％のＢＴＫ占有率）を除去した。
【図5】ＬＯＵ０６４の経口ｂ．ｉ．ｄ．投与の最後の投与から１、５及び８時間後のリンパ節におけるＢＴＫ占有率。個々の動物の占有率レベルが示される。群平均は中央バーで示され、標準偏差はひげエラーバーで示される。統計的有意性（ＡＮＯＶＡ、続いてＤｕｎｎｅｔｔ検定）は、ｐ＜０．０００１の場合に＊＊＊＊で示される。
【図6】ＬＯＵ０６４の経口ｂ．ｉ．ｄ．投与の最後の投与から１、５及び８時間後の脳ホモジネートにおけるＢＴＫ占有率。個々の動物の占有率レベルが示される。群平均は中央バーで示され、標準偏差はひげエラーバーで示される。統計的有意性（ＡＮＯＶＡ、続いてＤｕｎｎｅｔｔ検定）は、ｐ＜０．０１の場合に＊＊で示される。
【図7】ヒトＭＯＧ ＥＡＥにおける予防的ＬＯＵ０６４（ｂ．ｉ．ｄ．）処置は、ＭＯＧ特異的免疫グロブリン応答を弱く調節するだけである。経口ＬＯＵ０６４ ｂ．ｉ．ｄ．処置は、血清中のＭＯＧ特異的ＩｇＭ及びＩｇＧ応答を有意に減少させた；しかしながら、効果は非常に弱かった（Ａ、Ｂ）。サブクラス解析により、ＩｇＧ１（Ｃ）、ＩｇＧ２ａ（Ｄ）及びＩｇＧ２ｂ（Ｅ）が減少されることが明らかなった。ＩｇＧ２ｃでは変化は検出されなかった（Ｆ）。群の大きさは、ｎ＝８～１０／処置である。統計的有意性（Ｄｕｎｎｅｔｔ検定を伴うＡＮＯＶＡ）は、＊ｐ＜０．０５、＊＊ｐ＜０．０１、＊＊＊ｐ＜０．００１、＊＊＊＊ｐ＜０．０００１で示される。
【図8】ヒトＭＯＧ ＥＡＥにおける予防的ＬＯＵ０６４（ｂ．ｉ．ｄ．）処置は、炎症誘発性の悪液質を改善する。モデルの前ＥＡＥ段階において神経学的症状は観察されなかった（Ａ）。経口ＬＯＵ０６４ ｂ．ｉ．ｄ．処置（３０ｍｇ／ｋｇ １日２回）は、免疫化マウスの重量増加を改善し、炎症誘発性の悪液質が減少されることが示唆された（Ｂ）。群の大きさは、ｎ＝５／処置である。
【図9】ヒトＭＯＧ ＥＡＥにおける予防的ＬＯＵ０６４（ｂ．ｉ．ｄ．）処置は、（自己）抗原リコール増殖を阻害する。単離脾細胞及び排出リンパ節細胞をヒトＭＯＧと共に４８時間インビトロでインキュベートした。抗原特異的増殖は、［３Ｈ］－チミジンの取込みによって決定した。インビボでＬＯＵ０６４を投与された動物は、ＭＯＧ特異的増殖における用量依存性の減少を実証し（Ａ、Ｂ）、抗ＣＤ３／ＣＤ２８によるポリクローナル刺激は変化しなかった（Ｃ）。群の大きさは、ｎ＝５／処置である。
【図10】ヒトＭＯＧ ＥＡＥにおける予防的ＬＯＵ０６４（ｂ．ｉ．ｄ．）処置は、Ｔｈ１７細胞を減少させる。ヒトＭＯＧで免疫化し、インビボでＬＯＵ０６４をｂ．ｉ．ｄ．投与したマウスは、Ｂ細胞集団の頻度における有意な変化を実証しなかった（Ａ、Ｂ）。全ＣＤ４＋Ｔ細胞集団は変化しなかった（Ｃ）；しかしながら、細胞内サイトカイン染色により、Ｔｈ１７（ＩＬ－１７＋）細胞の有意な減少が明らかなった（Ｄ）。Ｔｈ１又はＴｒｅｇでは、変化は観察されなかった（Ｅ、Ｆ）。群の大きさは、ｎ＝５／処置である。統計的有意性（Ｄｕｎｎｅｔｔ検定を伴うＡＮＯＶＡ）は、＊ｐ＜０．０５で示される。
【図11】ラットＭＯＧ ＥＡＥにおいてｂ．ｉ．ｄ．投与された予防的ＢＴＫ阻害剤は、有害応答を示さない。ＢＴＫ阻害剤（ＬＯＵ０６４、イブルチニブの毎日のｂ．ｉ．ｄ．投与は、神経学的症状（Ａ）又は体重変化の悪化（Ｂ）を誘発しなかった。シクロスポリンＡ（ＣｓＡ）は、顕著な体重減少に関連した。群の大きさは、ｎ＝４～５／処置である。
【図12】ラットＭＯＧ ＥＡＥにおいてｂ．ｉ．ｄ．投与された予防的ＢＴＫ阻害剤は、（自己）抗原リコール増殖を阻害できなかった。単離した排出リンパ節細胞をラットＭＯＧと共にインビトロで４８時間インキュベートした。抗原特異的増殖は、［３Ｈ］－チミジンの取込みによって決定した。動物にインビボでＢＴＫ阻害剤（ＬＯＵ０６４、イブルチニブ又はシクロスポリンＡ（ＣｓＡ）を８日間投与した。群の大きさは、ｎ＝４～５／処置である。
【図13】ＬＯＵ０６４は、ラットＭＯＧ ＥＡＥ病態を減少させた。毎日の体重変化（Ａ）は、ＬＯＵ０６４ ３０ｍｇ／ｋｇ 経口 ｂ．ｉ．ｄ．処置によって有意に減少され、炎症誘発性の悪液質の減少が示唆された。体重データと一致して、ＥＡＥスコアが改善された（Ｂ）。群の大きさは、ｎ＝１０／処置である。統計的有意性は、Ｄｕｎｎ検定を伴うＫｒｕｓｋａｌ－Ｗａｌｌｉｓ検定（ノンパラメトリックＡＮＯＶＡ）を用いて決定した。
【図14】ＬＯＵ０６４は、ラットＭＯＧ ＥＡＥにおいて疾患発生率を有意に減少させた。ＬＯＵ０６４ ３０ｍｇ／ｋｇ ｂ．ｉ．ｄ．処置は、ＥＡＥ発症の頻度及び時間を減少させた（臨床スコア≧１）。群の大きさは、ｎ＝１０／処置である。統計的有意性は、Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒノンパラメトリック検定を用いて決定した。
【図15】ＬＯＵ０６４は、ラットＭＯＧ ＥＡＥにおいて疾病負荷を減少させた。ＬＯＵ０６４ ３０ｍｇ／ｋｇ ｂ．ｉ．ｄ．処置は、ピークＥＡＥスコア（Ａ）及び累積疾病負荷（Ｂ）を有意に減少させた。群の大きさは、ｎ＝１０／処置である。統計的有意性は、Ｄｕｎｎ検定を伴うＫｒｕｓｋａｌ－Ｗａｌｌｉｓ検定（ノンパラメトリックＡＮＯＶＡ）を用いて決定した。
【図16】脾臓、血液及び脳におけるトラフＢＴＫ占有率。脾臓及び血液におけるトラフＢＴＫ占有率は、ピーク時の最大標的占有率を示す。脳ホモジネートで評価されたＢＴＫ占有率は、脾臓（Ａ）、血液（Ｂ）及び脳（Ｃ）において中間レベルを示し、有意であるが最大値以下の脳ＢＴＫ占有率がピーク時に達成されることが示唆された。統計的有意性は、Ｗｅｌｃｈの補正を伴う対応のない両側ｔ検定により決定した。
【図17-1】ＬＯＵ０６４は、ラットＭＯＧ ＥＡＥにおいてＭＯＧ特異的免疫グロブリン応答を調節しなかった。経口ＬＯＵ０６４ ｂ．ｉ．ｄ．処置は、ビヒクルと比較して、血清中のＭＯＧ特異的ＩｇＭ（Ａ）及びＩｇＧ（Ｂ）応答に影響を与えなかった。サブクラス解析により、ＩｇＧ１（Ｃ）、ＩｇＧ２ａ（Ｄ）及びＩｇＧ２ｂ（Ｅ）、ＩｇＧ２ｃ（Ｆ）並びにＩｇＧ３（Ｇ）は、調節されないことが明らかなった。群の大きさは、ｎ＝４～５／処置である；ｐ値は、ナイーブマウスとビヒクル処置マウスとの間で決定した。統計的有意性は、ＡＮＯＶＡ（続いて、Ｄｕｎｎｅｔｔ検定）により解析した。
【図17-2】（上記の通り。）
【図18】血清中のＮＦ－Ｌ濃度は、ＬＯＵ０６４処置によりわずかに減少され（図１８Ａ）、ＥＡＥ臨床スコアと相関する（図１８Ｂ）。経口ＬＯＵ０６４ ｂ．ｉ．ｄ．処置は、ビヒクル処置群と比較して、平均血清ＮＦ－Ｌレベルをわずかに減少させた。血清中のＮＦ－Ｌレベルは、終了時に観察された臨床スコアと相関していた。ＵＤＬ＝検出上限；ＬＤＬ＝検出下限。統計的な差異は、単純線形回帰検定を用いて決定した。
【図19】ナイーブマウスにおいて、ＢＴＫはリンパ節で発現され、脳では発現されない。ナイーブマウスのリンパ節及び脳の組織学的検査は、傍皮質に散在される、リンパ節（Ａ）、特にＢ細胞濾胞（Ｂ）におけるＢＴＫ発現を示している。脳（Ｃ）及び脳梁（Ｄ）において、ＢＴＫ発現は検出されなかった。ヘマトキシリン及びブルーイング対比染色によるＢＴＫ ＩＨＣ染色。
【図20】ナノサイズＬＯＵ０６４の好ましい粒径分布。
【図21】（Ａ）定常状態での２４時間にわたるＢＴＫ占有率のトラフ。グラフは予測中央値を点で示し、垂直線は９５％予測区間を示す。（Ｂ）定常状態での２４時間にわたるＢＴＫ占有率の平均。グラフは予測中央値を点で示し、垂直線は９５％予測区間を示す。
【図22】定常状態での脾臓のＢＴＫ占有率のシミュレーション。
【図23】ＬＯＵ０６４で処置したラットＭＯＧ ＥＡＥマウスのｓｃＲＮＡ配列解析：ＬＯＵ０６で処置したＥＡＥマウスの脳及び脊髄からのミクログリアにおいて、神経炎症シグネチャは有意に下方制御される。
【発明を実施するための形態】
【0138】
定義
本明細書で使用される場合、「ＢＴＫ阻害剤」は、細胞質内チロシンキナーゼであり、ＴＥＣキナーゼファミリーのメンバーであるブルトン型チロシンキナーゼ（ＢＴＫ）を阻害することができる任意の物質である。ＢＴＫは、Ｂ細胞、マクロファージ、マスト細胞、好塩基球を含む適応免疫系及び自然免疫系の細胞において、及び血小板においても、選択的に発現される。ＢＴＫ阻害剤の例としては、フェネブルチニブなどの非共有結合性可逆的ＢＴＫ阻害剤と、エボブルチニブ、トレブルチニブ、リルザブルチニブ、チラブルチニブ、ブラネブルチニブ、オレラブルチニブ及びレミブルチニブ（ＬＯＵ０６４）などの共有結合性不可逆的ＢＴＫ阻害剤とが挙げられる。
本明細書で使用される場合、「ＢＴＫ阻害剤」は、細胞質内チロシンキナーゼであり、ＴＥＣキナーゼファミリーのメンバーであるブルトン型チロシンキナーゼ（ＢＴＫ）を阻害することができる任意の物質である。ＢＴＫは、Ｂ細胞、マクロファージ、マスト細胞、好塩基球を含む適応免疫系及び自然免疫系の細胞において、及び血小板においても、選択的に発現される。ＢＴＫ阻害剤の例としては、フェネブルチニブなどの非共有結合性可逆的ＢＴＫ阻害剤と、エボブルチニブ、トレブルチニブ、リルザブルチニブ、チラブルチニブ、ブラネブルチニブ、オレラブルチニブ及びレミブルチニブ（ＬＯＵ０６４）などの共有結合性不可逆的ＢＴＫ阻害剤とが挙げられる。
【0139】
本明細書で使用される場合、ＩＮＮレミブルチニブを有する「ＬＯＵ０６４」は、以下の構造式：
を有する化合物Ｎ－（３－（６－アミノ－５－（２－（Ｎ－メチルアクリルアミド）エトキシ）ピリミジン－４－イル）－５－フルオロ－２－メチルフェニル）－４－シクロプロピル－２－フルオロベンズアミド、又はその薬学的に許容される塩、又はその遊離形態を指す。一実施形態では、ＬＯＵ０６４は、参照によって本明細書中に援用される国際公開第２０２０／２３４７７９号パンフレットの実施例１に開示されるＬＯＵ０６４の結晶形態を指す。
【化1】
を有する化合物Ｎ－（３－（６－アミノ－５－（２－（Ｎ－メチルアクリルアミド）エトキシ）ピリミジン－４－イル）－５－フルオロ－２－メチルフェニル）－４－シクロプロピル－２－フルオロベンズアミド、又はその薬学的に許容される塩、又はその遊離形態を指す。一実施形態では、ＬＯＵ０６４は、参照によって本明細書中に援用される国際公開第２０２０／２３４７７９号パンフレットの実施例１に開示されるＬＯＵ０６４の結晶形態を指す。
【0140】
ＬＯＵ０６４は選択的で強力な不可逆的共有結合性ＢＴＫ阻害剤であり、新世代の設計された共有結合性酵素阻害薬の１つである（Ａｎｇｓｔ ｅｔ ａｌ ２０２０）。この化合物は、２０１４年１１月２８日に出願された国際公開第２０１５／０７９４１７号パンフレットの実施例６において初めて開示された。
【0141】
「治療」又は「治療する」という用語は、例えばＬＯＵ０６４の、患者への適用又は投与と定義することができ、その目的は、多発性硬化症（ＭＳ）などの疾患の症状を消失させる、低減する、又は軽減することである。特に、「治療」という用語は、患者にとって臨床的に意味のある効果の達成、例えば、ＲＭＳを治療する場合、臨床的に意味のある年間再発率の減少の達成を含む。この用語はさらに、ＭＳの進行型への進行を遅延させることを含み得る。
【0142】
「患者」という用語は、本明細書で使用される場合、哺乳類、例えば霊長類、好ましくは高等霊長類、特に好ましくはヒト（例えば、リスクのある患者、又は本明細書に記載される障害を有するリスクのある患者）であり得る。好ましくは、患者は成人である。理論的には、高齢患者も含まれるが、１８歳～６０歳の間の患者が好ましい。
【0143】
本明細書で使用される場合、患者が医学的に又は生活の質に関して、このような治療から恩恵を受ける場合、このような患者は治療「を必要としている」可能性がある。
【0144】
本明細書で使用される場合、ＬＯＵ０６４を「投与すること」又はＬＯＵ０６４の「投与」という用語は、治療を必要としている患者にＬＯＵ０６４を提供すること意味することができる。１つ又は複数のさらなる治療薬「と組み合わせた」投与には、任意の順序及び任意の投与経路での、同時（並行）及び連続投与が含まれる。
【0145】
本明細書で使用される場合、「治療的に有効な量／用量」は、有効である、すなわち臨床的に意味のある効果を達成するＬＯＵ０６４の量／用量を指すことができる。
【0146】
「有害事象」（ＡＥ）という用語は、患者又は臨床試験における任意の有害な医学的事象に関連することができ、ここで、被験者は、必ずしもこの治療との因果関係を有さなくてもよい医薬品を投与される。したがって、有害事象（ＡＥ）は、医薬品（治験薬）に関連するかどうかに関わらず、医薬品（治験薬）の使用に時間的に関連する任意の好ましくなく意図的でない徴候（異常な検査所見を含む）、症状又は疾患であり得る。
【0147】
「治療レジメン」又は「処置レジメン」という語句は、病気を治療するため、又は病状若しくは疾患の発生を予防するために使用されるレジメン、例えば、使用される投薬を意味することができる。治療レジメン又は処置レジメンは、導入レジメン、負荷レジメン及び維持レジメンを含み得る（例えば、負荷用量は、薬物の初期用量であり、好ましくは、維持用量で成功する前、好ましくはより低い維持用量まで急速に減少させる前に、治療過程（例えば、ＤＭＴ）の開始時に与えることができる、初期のより高い用量である）。
【0148】
本明細書で使用される場合、「多発性硬化症」は、一次性進行型多発性硬化症（ＰＰＭＳ）と、再発寛解型多発性硬化症（ＲＲＭＳ）、二次性進行型多発性硬化症（ＳＰＭＳ）、特に活動性ＳＰＭＳ（時折の再発及び／又は新しいＭＲＩ活性の証拠を伴う）、及び臨床的に孤立した症候群（ＣＩＳ）を包含する再発性多発性硬化症（ＲＭＳ）とを含む任意の形態の疾患を指す。
【0149】
一次性進行型ＭＳ（ＰＰＭＳ）は、早期再発又は寛解することなく、症状の発症からの神経学的機能の悪化（身体障害の蓄積）を特徴とする。ＰＰＭＳは、異なる時点において、活動的である（時折の再発及び／又は新しいＭＲＩ活性の証拠を伴う）か又は活動的でないか、及び進行がある（再発又は新しいＭＲＩ活性の有無に関わらず、経時的な変化の客観的尺度における疾患の悪化の証拠）か又は進行がないかで、さらに特徴付けることができる。Ｌｕｂｌｉｎ ２０１４が参照される。
【0150】
各人のＰＰＭＳの経験は独特であり得る。ＰＰＭＳは、再発又は新しいＭＲＩ活性の有無に関わらず、疾患が安定している短い期間と、新しい再発又はＭＲＩ上の病変の有無に関わらず、身体障害の増大が起こる期間とを有することができる。
【0151】
ＲＭＳ（再発性多発性硬化症）という用語は、ＲＲＭＳ、ＳＰＭＳ、特に活動性ＳＰＭＳ、及びＣＩＳを包含する。
【0152】
再発寛解型多発性硬化症（ＲＲＭＳ）は、例えば、発熱又は感染はないことが多いが、２４時間よりも長く持続する、新しい神経障害又は神経学的悪化エピソードと定義される再発を特徴とする。
【0153】
寛解期間中は、疾患の明らかな進行はない。異なる時点において、ＲＲＭＳは、活動的である（再発及び／又は新しいＭＲＩ活性の証拠を伴う）か又は活動的でないか、及び悪化している（再発後の特定の期間にわたって確認された身体障害の増大）か又は悪化していないかで、さらに特徴付けることができる。Ｌｕｂｌｉｎ ２０１４，Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ：２０１４ Ｊｕｌ １５；８３（３）：２７８－２８６が参照される。
【0154】
二次性進行型多発性硬化症（ＳＰＭＳ）は、最初の再発寛解過程の後に起こる。ＲＲＭＳと診断されたほとんどの人は、最終的には二次進行型過程へ移行することになり、ここで、経時的に神経学的機能の進行性の悪化（身体障害の蓄積）が存在する。ＳＰＭＳは、異なる時点において、活動的である（再発及び／又は新しいＭＲＩ活性の証拠を伴う）か又は活動的でないか、及び進行がある（再発の有無に関わらず、経時的な変化の客観的尺度における疾患の悪化の証拠）か又は進行がないかで、さらに特徴付けることができる。Ｌｕｂｌｉｎ ２０１４，Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ：２０１４ Ｊｕｌ １５；８３（３）：２７８－２８６が参照される。
【0155】
各人のＳＰＭＳの経験は独特であり得る。ＳＰＭＳは、再発寛解型ＭＳの後に起こる。身体障害は、疾患活動性（再発又はＭＲＩにおける変化）の証拠の有無に関わらず、時間と共に徐々に増大する。ＳＰＭＳにおいて、時折の再発は、安定した期間にも起こり得る。本発明によると、ＳＰＭＳという用語は特に、活動性ＳＰＭＳ、すなわち、再発及び／又はＭＲＩにおける変化の存在によって決定される疾患活動性の証拠を有するＳＰＭＳを指す。
【0156】
臨床的に孤立した症候群（ＣＩＳ）は、多発性硬化症（ＭＳ）を示唆する、中枢神経系（ＣＮＳ）の炎症性脱髄性症状の単一の臨床的発作を指すことができる。ＣＩＳ症状は単巣性又は多巣性であることができ、通常、視神経、脳幹、小脳、脊髄又は大脳半球を含み得る。Ｍｉｌｌｅｒ ｅｔ ａｌ，Ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ，Ｌａｎｃｅｔ Ｎｅｕｒｏｌ．２０１２；１１：１５７－１６９が参照される。
【0157】
再発は、好ましくは２４時間よりも長く持続する、新しい神経障害又は神経学的悪化エピソードと定義することができる。言い換えると、再発は、好ましくは少なくとも２４時間持続する、神経学的機能障害の別個のエピソード（当該技術分野では、「発作（ａｔｔａｃｋ）」、「再燃（ｆｌａｒｅ－ｕｐ）」又は「増悪（ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ）」とも呼ばれる）とみなすことができる。通常、再発の後に、完全又は部分的な回復、及び症状の進行又は身体障害の蓄積がない期間（寛解）が続く。
【0158】
再発は、中枢神経系（ＣＮＳ）内の炎症性事象の部位において、新しい又は拡大する脱髄斑によって引き起こされると推定される。
【0159】
改訂されたＭｃＤｏｎａｌｄ基準（Ｔｈｏｍｐｓｏｎ ｅｔ ａｌ ２０１８）
改訂されたＭｃＤｏｎａｌｄ基準の下で、ＭＲＩで以下の通りに見られるように、ミエリン損傷が空間的に多発する（ＤＩＳ）場合に、ＭＳ診断が可能である：
－ 少なくとも２つ又は４つのＣＮＳ位置：脳の皮質近傍、脳室周囲（ｐｅｒｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ）及びテント下領域、並びに脊髄における少なくとも１つの明るいＴ２病変（Ｔ２は、ＭＳを診断するため、並びに脳及び脊髄内で古い及び新しいミエリン損傷の領域を検出するために使用される最も一般的なＭＲＩスキャンである）。
－ これらの病変は、ガドリニウム増強（造影剤）されなくてもよい。
改訂されたＭｃＤｏｎａｌｄ基準の下で、ＭＲＩで以下の通りに見られるように、ミエリン損傷が空間的に多発する（ＤＩＳ）場合に、ＭＳ診断が可能である：
－ 少なくとも２つ又は４つのＣＮＳ位置：脳の皮質近傍、脳室周囲（ｐｅｒｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ）及びテント下領域、並びに脊髄における少なくとも１つの明るいＴ２病変（Ｔ２は、ＭＳを診断するため、並びに脳及び脊髄内で古い及び新しいミエリン損傷の領域を検出するために使用される最も一般的なＭＲＩスキャンである）。
－ これらの病変は、ガドリニウム増強（造影剤）されなくてもよい。
【0160】
ミエリン損傷の時間的多発性（ＤＩＴ）に関して、ＭＲＩ証拠は以下の通りである：
－ ベースラインスキャンと比較して（ベースラインからの時間に関係なく）、フォローアップＭＲＩにおける新しいＴ２及び／又はガドリニウム増強損傷。２００５年の改訂では、初期と最初の発作との間で少なくとも３０日が経過することが必要とされた。
－ どの時点でも、無症候のガドリニウム増強及び非増強損傷の同時存在。
－ ベースラインスキャンと比較して（ベースラインからの時間に関係なく）、フォローアップＭＲＩにおける新しいＴ２及び／又はガドリニウム増強損傷。２００５年の改訂では、初期と最初の発作との間で少なくとも３０日が経過することが必要とされた。
－ どの時点でも、無症候のガドリニウム増強及び非増強損傷の同時存在。
【0161】
一次性進行型ＭＳ（ＰＰＭＳ）は、特別な診断上の必要性を有する。具体的には、改訂されたＭｃＤｏｎａｌｄ基準では、少なくとも１年間の進行の実証（先を見越して又は遡及的に行われる）に加えて、以下の３つの所見のうちの２つが必要とされる：
－ ３つの重要な脳領域（脳室周囲、皮質近傍又はテント下）の少なくとも１つのＴ２病変において見られる、脳内のＤＩＳの証拠。
－ 少なくとも２つのＴ２病変ＤＩＳ（≧２ Ｔ２損傷）に基づいた、脊髄内のＤＩＳの証拠。
－ オリゴクローナルバンド及び／又は高ＩｇＧインデックスの存在下で見られるように、陽性ＣＳＦ関与。
－ ３つの重要な脳領域（脳室周囲、皮質近傍又はテント下）の少なくとも１つのＴ２病変において見られる、脳内のＤＩＳの証拠。
－ 少なくとも２つのＴ２病変ＤＩＳ（≧２ Ｔ２損傷）に基づいた、脊髄内のＤＩＳの証拠。
－ オリゴクローナルバンド及び／又は高ＩｇＧインデックスの存在下で見られるように、陽性ＣＳＦ関与。
【0162】
Ｇｄ＋病変
ガドリニウム（「造影剤」）は、ＭＲＩスキャンの間に人の静脈に注入される化学化合物である。ガドリニウムは通常、血液脳関門のために血流から脳又は脊髄内に入ることができない。しかしながら、ＭＳの再発中のように、脳又は脊髄内の活動的な炎症中、血液脳関門は破壊され、ガドリニウムが通過できるようになる。次に、ガドリニウムは脳又は脊髄に入り、ＭＳ病変内に漏出し、光を発し、ＭＲＩ上に強調されたスポットを作り出すことができる。このようなＭＳ病変は、ガドリニウム増強病変又はＧｄ＋病変と呼ばれる。
ガドリニウム（「造影剤」）は、ＭＲＩスキャンの間に人の静脈に注入される化学化合物である。ガドリニウムは通常、血液脳関門のために血流から脳又は脊髄内に入ることができない。しかしながら、ＭＳの再発中のように、脳又は脊髄内の活動的な炎症中、血液脳関門は破壊され、ガドリニウムが通過できるようになる。次に、ガドリニウムは脳又は脊髄に入り、ＭＳ病変内に漏出し、光を発し、ＭＲＩ上に強調されたスポットを作り出すことができる。このようなＭＳ病変は、ガドリニウム増強病変又はＧｄ＋病変と呼ばれる。
【0163】
Ｔ１及びＴ２病変
Ｔ１及びＴ２は、磁気共鳴画像を生成するために使用される異なるＭＲＩ法に関する。具体的には、Ｔ１及びＴ２は、磁気パルスと画像の記録との間でかかった時間を指す。これらの異なる方法は、中枢神経系において異なる構造又は化学物質を検出するために使用される。Ｔ１病変及びＴ２病変は、病変がＴ１法又はＴ２法のどちらを用いて検出されたかを指す。Ｔ１のＭＲＩ画像は、活動的な炎症の領域を強調することにより、現在の疾患活動性についての情報を供給する。Ｔ２のＭＲＩ画像は、疾病負荷又は病変負荷（古い病変及び新しい病変の両方の病変領域の総量）についての情報を提供する。
Ｔ１及びＴ２は、磁気共鳴画像を生成するために使用される異なるＭＲＩ法に関する。具体的には、Ｔ１及びＴ２は、磁気パルスと画像の記録との間でかかった時間を指す。これらの異なる方法は、中枢神経系において異なる構造又は化学物質を検出するために使用される。Ｔ１病変及びＴ２病変は、病変がＴ１法又はＴ２法のどちらを用いて検出されたかを指す。Ｔ１のＭＲＩ画像は、活動的な炎症の領域を強調することにより、現在の疾患活動性についての情報を供給する。Ｔ２のＭＲＩ画像は、疾病負荷又は病変負荷（古い病変及び新しい病変の両方の病変領域の総量）についての情報を提供する。
【0164】
ＥＤＳＳ
総合障害度評価尺度（ＥＤＳＳ）は、多発性硬化症における身体障害を定量化し、身体障害レベルの変化を経時的にモニターする方法である。
総合障害度評価尺度（ＥＤＳＳ）は、多発性硬化症における身体障害を定量化し、身体障害レベルの変化を経時的にモニターする方法である。
【0165】
ＥＤＳＳ尺度は、より高い身体障害レベルを表す０．５単位の増分で、０から１０までの範囲である。スコアリングは、神経学者による検査に基づく。
【0166】
ＥＤＳＳステップ１．０～４．５は、補助を受けることなく歩行することができるＭＳを有する人々を指し、８つの機能システム（ＦＳ）における機能障害の尺度に基づく：
・ 錐体路機能－筋力低下又は四肢の動作困難
・ 小脳機能－運動失調、平衡消失、協調又は振戦
・ 脳幹機能－発話、嚥下及び眼振に関する問題
・ 感覚機能－しびれ又は感覚消失
・ 腸及び膀胱機能
・ 視覚機能－視覚に関する問題
・ 大脳機能－思考及び記憶に関する問題
・ その他。
・ 錐体路機能－筋力低下又は四肢の動作困難
・ 小脳機能－運動失調、平衡消失、協調又は振戦
・ 脳幹機能－発話、嚥下及び眼振に関する問題
・ 感覚機能－しびれ又は感覚消失
・ 腸及び膀胱機能
・ 視覚機能－視覚に関する問題
・ 大脳機能－思考及び記憶に関する問題
・ その他。
【0167】
機能システム（ＦＳ）は、特定の作業に責任のある脳内のニューロンネットワークを表す。各ＦＳは、０（身体障害なし）～５又は６（より重度の身体障害）の尺度でスコア化される。Ｋｕｒｔｚｋｅ ＪＦ．Ｒａｔｉｎｇ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ Ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ ｉｎ Ｍｕｌｔｉｐｌｅ Ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ：Ａｎ Ｅｘｐａｎｄｅｄ Ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ Ｓｔａｔｕｓ Ｓｃａｌｅ（ＥＤＳＳ）．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ：１９８３，Ｎｏｖ；３３（１１）：１４４４－５２が参照される。
【0168】
多発性硬化症影響尺度（ＭＳＩＳ－２９）
ＭＳＩＳ－２９バージョン２は、身体的及び心理的の２つのドメインを含む、２９項目の自己記入質問書である。回答は、１（全くない）から４（極めてある）までの範囲の４点順序尺度で記録されたものであり、より高いスコアは、日常生活へのより大きい影響を反映する。ＭＳＩＳ－２９は完了するのに約５分かかり、質問は、過去２週間の間の日常生活に対するＭＳの影響について患者の見解を決定するように設計されている。Ｈｏｂａｒｔ Ｊ ａｎｄ Ｃａｎｏ Ｓ（２００９），“Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｔｈｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ ｉｎ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ：ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｎｅｗ ｐｓｙｃｈｏｍｅｔｒｉｃ ｍｅｔｈｏｄｓ”，Ｈｅａｌｔｈ Ｔｅｃｈｎｏｌ Ａｓｓｅｓｓ；１３（１２）：ｉｉｉ，ｉｘ－ｘ，１－１７７．ＮＳ ＲＯ，ｔｏ Ｈｏｂａｒｔ Ｊ，Ｌａｍｐｉｎｇ Ｄ，Ｆｉｔｚｐａｔｒｉｃｋ Ｒ，ｅｔ ａｌ（２００１），“Ｔｈｅ Ｍｕｌｔｉｐｌｅ Ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ Ｉｍｐａｃｔ Ｓｃａｌｅ（ＭＳＩＳ－２９）：ａ ｎｅｗ ｐａｔｉｅｎｔ－ｂａｓｅｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｍｅａｓｕｒｅ”，Ｂｒａｉｎ；１２４（Ｐｔ ５）：９６２－７３が参照される。
ＭＳＩＳ－２９バージョン２は、身体的及び心理的の２つのドメインを含む、２９項目の自己記入質問書である。回答は、１（全くない）から４（極めてある）までの範囲の４点順序尺度で記録されたものであり、より高いスコアは、日常生活へのより大きい影響を反映する。ＭＳＩＳ－２９は完了するのに約５分かかり、質問は、過去２週間の間の日常生活に対するＭＳの影響について患者の見解を決定するように設計されている。Ｈｏｂａｒｔ Ｊ ａｎｄ Ｃａｎｏ Ｓ（２００９），“Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｔｈｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ ｉｎ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ：ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｎｅｗ ｐｓｙｃｈｏｍｅｔｒｉｃ ｍｅｔｈｏｄｓ”，Ｈｅａｌｔｈ Ｔｅｃｈｎｏｌ Ａｓｓｅｓｓ；１３（１２）：ｉｉｉ，ｉｘ－ｘ，１－１７７．ＮＳ ＲＯ，ｔｏ Ｈｏｂａｒｔ Ｊ，Ｌａｍｐｉｎｇ Ｄ，Ｆｉｔｚｐａｔｒｉｃｋ Ｒ，ｅｔ ａｌ（２００１），“Ｔｈｅ Ｍｕｌｔｉｐｌｅ Ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ Ｉｍｐａｃｔ Ｓｃａｌｅ（ＭＳＩＳ－２９）：ａ ｎｅｗ ｐａｔｉｅｎｔ－ｂａｓｅｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｍｅａｓｕｒｅ”，Ｂｒａｉｎ；１２４（Ｐｔ ５）：９６２－７３が参照される。
【0169】
ＳＤＭＴ又は記号数字モダリティは、認知障害のあるＭＳ参加者において通常影響を受ける処理速度を評価するための高感度で特異的な検査である（Ｂｅｎｅｄｉｃｔ ｅｔ ａｌ．２０１７，Ｍｕｌｔ Ｓｃｌｅｒ；２３（５）：７２１－７３３）。検査のスコアリングは、９０秒間の正解数で計算される（最高は１１０であり、最低はゼロである）。より高いスコアは改善を示し、より低いスコアは悪化を示す。
【0170】
Ｔ２５ＦＷ又は時間２５フィート歩行は、時限２５フィート歩行検査において、少なくとも２０％の６カ月持続する悪化までの時間である。Ｔ２５ＦＷは、神経機能の客観的な定量試験であり（Ｆｉｓｃｈｅｒ ｅｔ ａｌ １９９９，Ｍｕｌｔ Ｓｃｌｅｒ；５：２４４－５０）、歩行運動を評価するために臨床ＭＳ試験で広く使用されている。これは、２５フィート（７．６２メートル）を歩く時間（秒）である歩行速度を評価する歩行運動測定である。時間が長いほど、上肢機能の低下を示す。２０％の改善は、時間（秒）が２０％短いことであると定義される。
【0171】
９ＨＰＴ又は９ホールペグテスト（９ＨＰＴ）は、神経機能の客観的な定量試験であり（Ｆｉｓｃｈｅｒ ｅｔ ａｌ．１９９９ Ｍｕｌｔ Ｓｃｌｅｒ；５：２４４－５０）、器用さを評価するために臨床ＭＳ試験で広く使用されている。これは、右腕及び左腕の両方のスコアを評価するために測定され、測定基準は、９本のペグを抜き差しするのに必要とされる時間（秒）である。
【0172】
Ｎｆｌ又はニューロフィラメント軽鎖ＮｆＬは神経細胞骨格の成分であり、神経軸索損傷の後、脳脊髄液中に、次に血液中に放出される。これは、疾患活動性（Ｋｕｈｌｅ ｅｔ ａｌ ２０１９，Ａｎｎ Ｃｌｉｎ Ｔｒａｎｓｌ Ｎｅｕｒｏｌ；６（９）：１７５７－１７７０）、疾患モニタリング（Ａｋｇｕｅｎ ｅｔ ａｌ ２０１９，Ｎｅｕｒｏｌ Ｎｅｕｒｏｉｍｍｕｎｏｌ Ｎｅｕｒｏｉｎｆｌａｍｍ；６（３）：ｅ５５５）、治療応答（Ｈａｕｓｅｒ ｅｔ ａｌ ２０２０，Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ；５４６－５５７）のバイオマーカーとして、及びＭＳを有する参加者において疾患活動性及び身体障害悪化を予測するために特定されている（Ｂａｒｒｏ ｅｔ ａｌ ２０１８，Ｂｒａｉｎ １４１：２３８２－２３９１、Ｋｕｈｌｅ ｅｔ ａｌ ２０１９、Ｋａｐｏｏｒ ｅｔ ａｌ ２０２０ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ；９５（１０）：４３６－４４４、Ｊａｋｉｍｏｖｓｋｉ ｅｔ ａｌ ２０１９ Ａｎｎ Ｃｌｉｎ Ｔｒａｎｓｌ Ｎｅｕｒｏｌ；６（９）：１７５７－１７７０）。
【0173】
ＧＡＤ－７又は全般性不安障害－７は、７項目の自己評価尺度であり（Ｓｐｉｔｚｅｒ ｅｔ ａｌ ２００６，Ａｒｃｈ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ；１６６：１０９２－７により開発）、ＧＡＤのスクリーニング手段及び重症度指標として使用されている。尺度の回答選択肢は、４点リッカート尺度：０：全くない；１：数日；２：半分を超える日数；３：ほぼ毎日からなる。０～２１の範囲のグローバルスコアを有する。より高いスコアは、不安症状の重症度がより高いことを意味する。
【0174】
ＰＨＱ－９又は患者健康質問書－９は、完全なＰＨＱからの９項目の信頼できる有効なうつ病モジュールである。この自己記入ツールは、うつ病の重症度のスクリーニング、診断、モニタリング及び測定のために使用される。さらに、基準に基づいて抑うつ障害の診断を行うために使用される（Ｋｒｏｅｎｋｅ ｅｔ ａｌ ２００１，Ｊ Ｇｅｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ；１６：６０６－１３）。
【0175】
ＰＨＱ－９スコアは、９項目のそれぞれが０（まったくない）から３（ほぼ毎日）までにスコア化され得るので、０～２７の範囲であり得る。５、１０、１５、及び２０のＰＨＱ－９スコアはそれぞれ、軽度、中程度、やや重度、及び重度のうつ病を表した。
【0176】
ＢＰＩ－ＳＦ又は簡易疼痛調査票－縮小版は、簡易疼痛調査票の１５項目のより縮小版である（Ｃｌｅｅｌａｎｄ ａｎｄ Ｒｙａｎ １９９４，Ａｎｎ Ａｃａｄ Ｍｅｄ；２３（２）：１２９－５９）。これは、痛みの重症度、及び日常機能への痛みの影響を評価するために使用される。過去２４時間の痛みの重症度、痛みの位置、鎮痛薬、及び鎮痛の量と共に、ＢＰＩ－ＳＦは、痛みが、一般的な活動、気分、歩行、仕事、他者との関係、睡眠、及び人生の楽しみをどの程度妨げているかを評価するための７項目の妨害尺度も含む。０（妨げない）から１０（完全に妨げる）までの範囲の１０点回答選択肢を有する。グローバルスコアは０から１０までの範囲であり、より低いスコアはより少ない痛みを表す。
【0177】
ＦＳＩＱ－ＲＭＳ（商標）又は疲労症候群及び影響の質問書－再発性多発性硬化症は、ＲＭＳにおける疲労の症状及び影響を測定する。この信頼できる有効なツールは、２つの症状ドメイン（活力、筋力低下）と、７つの影響ドメイン（日常活動、認知、感情、身体的影響、セルフケア、睡眠及び社会的影響）とで構成される２０項目を含む。症状を捕らえるために２４時間及び影響を捕らえるために７日間の想起期間。ドメイン及びサブドメインによるＦＳＩＱ－ＲＭＳスコア。グローバルスコアは０から１００までの範囲であり、より高いスコアは、より大きい疲労を表す（Ｈｕｄｇｅｎｓ ｅｔ ａｌ ２０１９，Ｖａｌｕｅ Ｈｅａｌｔｈ；２２：４５３－４６６）。
【0178】
ＨＵＩ－ＩＩＩ（商標）又は健康効用指標（登録商標）は、健康状態を測定し、健康関連の生活の質を報告し、効用スコアを作成するための一般的健康プロファイル及び好みに基づくシステムの群である（Ｆｅｅｎｙ ｅｔ ａｌ ２００２，Ｍｅｄ Ｃａｒｅ；４０（２２）：１１３－２８）。ＨＵＩ－ＩＩＩは、視覚、聴覚、発話、歩行運動／可動性、痛み、器用さ、感情、及び認知を含む８つのＨＲＱｏＬドメイン領域を測定する。この研究は自己報告バージョンを実施し、参加者は、想起期間に関して、その「通常の健康状態」に回答することになる。ＨＵＩ質問書への回答は、特定のレベルへの回答のマッピングを可能にする。ＨＵＩ－ＩＩＩは、以下のドメイン（各ドメインのレベル）を有する：
・ 視覚（６レベル）
・ 聴覚（６レベル）
・ 発話（５レベル）
・ 歩行運動（６レベル）
・ 器用さ（６レベル）
・ 感情（５レベル）
・ 認知（６レベル）
・ 痛み（５レベル）
ＨＵＩスコアの減少は、状態が悪化したことを意味する。
・ 視覚（６レベル）
・ 聴覚（６レベル）
・ 発話（５レベル）
・ 歩行運動（６レベル）
・ 器用さ（６レベル）
・ 感情（５レベル）
・ 認知（６レベル）
・ 痛み（５レベル）
ＨＵＩスコアの減少は、状態が悪化したことを意味する。
【0179】
疾患修飾療法（ＤＭＴ）
「疾患修飾療法」という用語は、多発性硬化症（ＭＳ）に対する治癒的処置はまだ存在しないが、いくつかの疾患修飾薬物（ＤＭＤ）がＭＳに対して承認されているので使用される。一般に、ＲＭＳに対するＤＭＴは、再発の頻度及び／又は重篤度を低下させる。したがって、ＤＭＴはＲＭＳ患者のための治癒法ではないが、誰かが再発する回数及びその重篤度を低下させることができる。ＤＭＴには、インターフェロンベータ、酢酸グラチラマー、テリフルノミド、ミトキサントロン、フマル酸ジメチル、クラドリビン、フィンゴリモド、シポニモド、ポネシモド、アレムツズマブ、ダクリズマブ、ナタリズマブ、オファツムマブ、オクレリズマブ及びリツキシマブなどのＤＭＤによる治療が含まれるが、これらに限定されない。
「疾患修飾療法」という用語は、多発性硬化症（ＭＳ）に対する治癒的処置はまだ存在しないが、いくつかの疾患修飾薬物（ＤＭＤ）がＭＳに対して承認されているので使用される。一般に、ＲＭＳに対するＤＭＴは、再発の頻度及び／又は重篤度を低下させる。したがって、ＤＭＴはＲＭＳ患者のための治癒法ではないが、誰かが再発する回数及びその重篤度を低下させることができる。ＤＭＴには、インターフェロンベータ、酢酸グラチラマー、テリフルノミド、ミトキサントロン、フマル酸ジメチル、クラドリビン、フィンゴリモド、シポニモド、ポネシモド、アレムツズマブ、ダクリズマブ、ナタリズマブ、オファツムマブ、オクレリズマブ及びリツキシマブなどのＤＭＤによる治療が含まれるが、これらに限定されない。
【0180】
本発明によると、ＤＭＴは、疾患の進行を停止させない、又は適切に減速させない場合に、「有効性の欠如」を有する。これは、例えば、ＤＭＴを受けている患者が再発又は病変などの疾患活動性の徴候を示す場合にそうである。
【0181】
本発明によると、ＤＭＴの「許容性の欠如」は、頭痛、眩暈、悪心、感染症（帯状疱疹など）、黄斑浮腫、輸注関連反応又は反復感染などの有害事象の存在に関連する。
【0182】
Ｂ細胞枯渇療法
本明細書で使用される「Ｂ細胞枯渇療法」という用語は、抗ＣＤ２０ｍＡｂに基づくＢ細胞枯渇療法などのＣＤ１９／ＣＤ２０枯渇療法を含む、Ｂ細胞の枯渇をもたらす任意の治療を指す。特に、抗ＣＤ２０ｍＡｂに基づくＢ細胞枯渇療法において、Ｂ細胞の枯渇は、ＣＤ２０発現Ｂ細胞を標的とするモノクローナル抗体、例えば、アレムツズマブ、ダクリズマブ、ナタリズマブ、オファツムマブ、オクレリズマブ及びリツキシマブの投与によって達成される。
本明細書で使用される「Ｂ細胞枯渇療法」という用語は、抗ＣＤ２０ｍＡｂに基づくＢ細胞枯渇療法などのＣＤ１９／ＣＤ２０枯渇療法を含む、Ｂ細胞の枯渇をもたらす任意の治療を指す。特に、抗ＣＤ２０ｍＡｂに基づくＢ細胞枯渇療法において、Ｂ細胞の枯渇は、ＣＤ２０発現Ｂ細胞を標的とするモノクローナル抗体、例えば、アレムツズマブ、ダクリズマブ、ナタリズマブ、オファツムマブ、オクレリズマブ及びリツキシマブの投与によって達成される。
【0183】
負荷用量
負荷用量は、薬物の初期用量であり、好ましくは、維持用量で成功する前、好ましくはより低い維持用量まで急速に減少させる前に、治療過程（例えば、ＤＭＴ）の開始時に与えることができる、初期のより高い用量である。
負荷用量は、薬物の初期用量であり、好ましくは、維持用量で成功する前、好ましくはより低い維持用量まで急速に減少させる前に、治療過程（例えば、ＤＭＴ）の開始時に与えることができる、初期のより高い用量である。
【0184】
神経学的に安定
精神状態又は意識のレベルの変化の欠如を特徴とする臨床状態。この状態は、けいれんの制御；新しい神経学的欠損、例えば、失語症、運動失調、構音障害、不全麻痺、麻痺、視野欠損、又は失明の不在を含むことができ、神経学的に安定していると定義される。
精神状態又は意識のレベルの変化の欠如を特徴とする臨床状態。この状態は、けいれんの制御；新しい神経学的欠損、例えば、失語症、運動失調、構音障害、不全麻痺、麻痺、視野欠損、又は失明の不在を含むことができ、神経学的に安定していると定義される。
【0185】
リバウンド
患者のＤＭＴ前のベースラインを超える、ＤＭＴの離脱後の重度の疾患再活性化は、リバウンド事象と考えられる。Ｂａｒｒｙ ｅｔ ａｌ．，Ｆｉｎｇｏｌｉｍｏｄ Ｒｅｂｏｕｎｄ：Ａ Ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ．Ｎｅｕｒｏｌ Ｔｈｅｒ（２０１９）８：２４１－２５０が参照される。
患者のＤＭＴ前のベースラインを超える、ＤＭＴの離脱後の重度の疾患再活性化は、リバウンド事象と考えられる。Ｂａｒｒｙ ｅｔ ａｌ．，Ｆｉｎｇｏｌｉｍｏｄ Ｒｅｂｏｕｎｄ：Ａ Ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ．Ｎｅｕｒｏｌ Ｔｈｅｒ（２０１９）８：２４１－２５０が参照される。
【0186】
ブレイクスルー疾患
本発明の目的のために、ブレイクスルー疾患は、ＤＭＴ下で、以下のように定義される：
・ 過去１年間に少なくとも１回の実証された再発、又は過去２年間に２回の再発、
・ 過去１２カ月以内のＭＲＩスキャンにおける少なくとも１つのＧｄ＋病変の存在、及び／又は
・ 過去１２カ月以内の新しいＴ２病変又は拡大しているＴ２病変の存在
本発明の目的のために、ブレイクスルー疾患は、ＤＭＴ下で、以下のように定義される：
・ 過去１年間に少なくとも１回の実証された再発、又は過去２年間に２回の再発、
・ 過去１２カ月以内のＭＲＩスキャンにおける少なくとも１つのＧｄ＋病変の存在、及び／又は
・ 過去１２カ月以内の新しいＴ２病変又は拡大しているＴ２病変の存在
【0187】
本明細書で使用される「Ｂ細胞阻害剤」は、一般に、生物学的なＢ細胞機能を消失、減少又は減衰させる任意の物質を指すことができる。Ｂ細胞阻害剤は、生物学的なＢ細胞機能、例えば、サイトカイン分泌、又はシス及び／又はトランス刺激への応答に必要とされるシグナル伝達経路を遮断し得る。またＢ細胞阻害剤は、幹細胞／前駆細胞からのＢ細胞の生成を妨害し得る、或いはその成熟に悪影響を与え得る。さらに、Ｂ細胞阻害剤は、Ｔ細胞などの他の細胞集団とのクロストークを阻害することによって作用し得る。或いは、Ｂ細胞阻害剤は、隔離（例えば、脾臓などのリンパ系組織内への）により、又は溶解により、例えば、ＣＤＣ、ＡＤＣＣ、食作用若しくは他のプロセスを介して、Ｂ細胞を枯渇させ得る。Ｂ細胞のいくつかのサブセットは、ＣＤ２０を発現し得る。
【0188】
本明細書で使用されるＢ細胞は、リンパ球サブタイプの白血球型に関連し得る。Ｂ細胞は、免疫グロブリン（例えば、ＩｇＧ）などの抗体を分泌することにより、適応免疫系の液性免疫成分において機能する。さらに、Ｂ細胞は抗原を提示し、サイトカインを分泌し得る。Ｂ細胞は、Ｔ細胞及びナチュラルキラー細胞とは異なり、その細胞膜上にＢ細胞受容体（ＢＣＲ）を発現する。ＢＣＲは、Ｂ細胞が抗体応答を開始し得る特定の抗原に結合することを可能にする。
【0189】
本明細書で使用されるＴ細胞阻害剤は、生物学的なＴ細胞機能を消失、減少及び／又は減衰させる任意の物質を指すことができる。Ｔ細胞阻害剤は、生物学的なＴ細胞機能、例えば、サイトカイン分泌、又はシス及び／又はトランス刺激への応答に必要とされるシグナル伝達経路を遮断し得る。またＴ細胞阻害剤は、幹細胞／前駆細胞からのＴ細胞の生成を妨害し得る、或いはその成熟に悪影響を与え得る。さらに、Ｔ細胞阻害剤は、Ｂ細胞などの他の細胞集団とのクロストークを阻害することによって作用し得る。或いは、Ｔ細胞阻害剤は、隔離（例えば、脾臓などのリンパ系組織内への）により、又は溶解により、例えば、ＣＤＣ、ＡＤＣＣ、食作用若しくは他のプロセスを介して、Ｔ細胞を枯渇させ得る。
【0190】
本明細書で使用されるＴ細胞は、胸腺で発生するリンパ球のタイプに関連し得る。Ｔ細胞は、細胞表面上のＴ細胞受容体の存在によって他のリンパ球と区別することができる。
【実施例】
【0191】
実施例１
ヒトＭＯＧ誘発性の実験的自己免疫性脳脊髄炎におけるブルトン型チロシンキナーゼ（ＢＴＫ）阻害剤ＬＯＵ０６４
齧歯類又は非ヒト霊長類では天然に存在するＭＳ様疾患は知られていない。完全フロイントアジュバント（ＣＦＡ）中に乳化させたＣＮＳ特異的ミエリンタンパク質により感受性の齧歯類系統を免疫化した後に、誘発された疾患モデルが発生する。実験的自己免疫性脳炎（ＥＡＥ）は、ＣＮＳ白質の極限的な脱髄性病変を伴うＭＳの病理学的表現型の多くを模倣する。Ｃ５７ＢＬ／６マウスでは、ヒト（ヒトＭＯＧ）又はラット（ラットＭＯＧ）組換えタンパク質配列のいずれが使用されるかに応じて、ミエリンオリゴデンドロサイト糖タンパク質（ＭＯＧ）誘発性ＥＡＥの２つの変異体が存在する（Ｌｙｏｎｓ Ｊ．Ａ．ｅｔ ａｌ．（１９９９）Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ ２９：３４３２－３４３９；Ｏｌｉｖｅｒ Ａ．Ｒ．ｅｔ ａｌ．（２００３）Ｊ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ １７１：４６２－４６８）。小さいアミノ酸残基の違いの結果、ヒトＭＯＧ誘発性ＥＡＥは、ＡＰＣとして極めてＢ細胞依存性であるが、ラットＭＯＧ誘発性ＥＡＥは、Ｂ細胞に依存せず、主要なＡＰＣ集団として樹状細胞を必要とする（Ｌｙｏｎｓ ｅｔ ａｌ １９９９；Ｍｏｌｎａｒｆｉ Ｎ．ｅｔ ａｌ．（２０１３）Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２１０（１３）：２９２１－２９３７）。
ヒトＭＯＧ誘発性の実験的自己免疫性脳脊髄炎におけるブルトン型チロシンキナーゼ（ＢＴＫ）阻害剤ＬＯＵ０６４
齧歯類又は非ヒト霊長類では天然に存在するＭＳ様疾患は知られていない。完全フロイントアジュバント（ＣＦＡ）中に乳化させたＣＮＳ特異的ミエリンタンパク質により感受性の齧歯類系統を免疫化した後に、誘発された疾患モデルが発生する。実験的自己免疫性脳炎（ＥＡＥ）は、ＣＮＳ白質の極限的な脱髄性病変を伴うＭＳの病理学的表現型の多くを模倣する。Ｃ５７ＢＬ／６マウスでは、ヒト（ヒトＭＯＧ）又はラット（ラットＭＯＧ）組換えタンパク質配列のいずれが使用されるかに応じて、ミエリンオリゴデンドロサイト糖タンパク質（ＭＯＧ）誘発性ＥＡＥの２つの変異体が存在する（Ｌｙｏｎｓ Ｊ．Ａ．ｅｔ ａｌ．（１９９９）Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ ２９：３４３２－３４３９；Ｏｌｉｖｅｒ Ａ．Ｒ．ｅｔ ａｌ．（２００３）Ｊ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ １７１：４６２－４６８）。小さいアミノ酸残基の違いの結果、ヒトＭＯＧ誘発性ＥＡＥは、ＡＰＣとして極めてＢ細胞依存性であるが、ラットＭＯＧ誘発性ＥＡＥは、Ｂ細胞に依存せず、主要なＡＰＣ集団として樹状細胞を必要とする（Ｌｙｏｎｓ ｅｔ ａｌ １９９９；Ｍｏｌｎａｒｆｉ Ｎ．ｅｔ ａｌ．（２０１３）Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２１０（１３）：２９２１－２９３７）。
【0192】
ヒトＭＯＧ誘発性ＥＡＥにおいて、ＢＴＫ阻害剤ＬＯＵ０６４を、１２時間間隔で１日２回（ｂ．ｉ．ｄ．）、３ｍｇ／ｋｇ又を３０ｍｇ／ｋｇで投与した。ＬＯＵ０６４の予防的投与は、ＭＯＧ／ＣＦＡ免疫化の６時間前に開始し、研究終了まで継続した。
【0193】
表１に概説されるスコアリングシステムを用いて、ＥＡＥを評価した。実験を通して、臨床スコア及び体重を毎日評価した。処置開始の前に、全ての群が臨床プロファイル及び体重について同等になるように動物を無作為化した。
【0194】
【表1】
【0195】
動物規制に従って、ＥＡＥマウスの人道的終点は、スコア３（＞７日）、スコア３．５（＞３日）であり、又はスコア４に達した場合は直ちに終了した。
【0196】
ＬＯＵ０６４（３０ｍｇ／ｋｇ 経口 ｂ．ｉ．ｄ．）は炎症誘発性の悪液質を阻害し、ＥＡＥの臨床症状を有意に減少させた（図１）。化合物は、全ての動物において十分に許容された。
【0197】
付加的な分析により、ＬＯＵ０６４の有効性はＥＡＥ発症の頻度の減少に関連しており、多くの動物は完全に疾患から保護されることが明らかになった（図２）。
【0198】
またＢＴＫ阻害は、全実験期間中のグループＥＡＥスコア（ピーク神経学的麻痺）及び全疾病負荷も減少させた（図３）。
【0199】
化合物のｂ．ｉ．ｄ．投与の１、５及び８時間後に血液中に存在するＬＯＵ０６４の濃度は、表２に示される。血液中の曝露は１時間の時点で予想レベルを示し、５時間及び８時間の時点にわたって急速に減少し、３～３０ｍｇ／ｋｇ ｂ．ｉ．ｄ．投与で用量に比例して増大する。全脳ホモジネート中の化合物レベルは非常に低く、主に初期の時点で検出可能である。同様に、脳脊髄液（ＣＳＦ）中のレベルも低い。
【0200】
【表2】
【0201】
３及び３０ｍｇ／ｋｇ ｂ．ｉ．ｄ．の経口投与後のＬＯＵ０６４の血液、脳及びＣＳＦレベル。ＬＬＯＱは血液中で０．２ｎＭであり、脳ホモジネート中で０．５ｐｍｏｌ／ｇであり、ＣＳＦ中で０．５ｎＭであった。１時間の時点では４匹の動物からの平均±ＳＤ、５時間及び８時間の時点では３匹の動物からの平均±ＳＤが示される。ａと共に示される場合、値は、３匹のうちＬＬＯＱを上回った１匹の動物から得た。
【0202】
ＬＯＵ０６４のｂ．ｉ．ｄ．経口投与の１、５及び８時間後に、脾臓におけるＢＴＫ占有率を決定した（図４）。脾臓中のＢＴＫ占有率は両方の用量で最大であり、３ｍｇ／ｋｇの投与後に減衰を示し、３０ｍｇ／ｋｇの投与後に、より持続性の占有率を示した。これらのＢＴＫ占有率レベルは、マウスで実施された他の研究と同等であった。
【0203】
鼠径リンパ節中のＢＴＫ占有率は図５に示される。ＢＴＫ占有率は両方の用量で最大であり、３ｍｇ／ｋｇの投与後に減衰を示し、３０ｍｇ／ｋｇの投与後に、より持続性の占有率を示した。これらのＢＴＫ占有率レベルは、ＬＯＵ０６４によりマウスで実施された他の研究と同等であった。
【0204】
化合物曝露分析のために調製した脳ホモジネートにおいて、ＢＴＫ占有率を評価した（図６）。３０ｍｇ／ｋｇ ｂ．ｉ．ｄ．のＬＯＵ０６４を受けた用量群は最大ＢＴＫ占有率を示し、投与間隔にわたって減少した。３ｍｇ／ｋｇ用量は、１時間の時点で最小限のＢＴＫ占有率しかもたらさなかった。脳のＢＴＫ占有率のばらつきは、化合物レベル評価のために調製されたホモジネートの残りで分析を実施したという事実に起因し得る。
【0205】
血清中のＭＯＧ特異的抗体応答のエキソビボ分析により、ほんの少しであるが、統計的に有意なＩｇＭ及びＩｇＧレベルの減少が明らかになった（図７）。ヒトＭＯＧ誘発性ＥＡＥモデルにおいて、（自己）抗体応答は弱病原性である。ＥＡＥスコアの有効性と、抗体のごくわずかな調節との間の矛盾は、Ｂ細胞抗原提示が神経炎症プロセスの重要な要素であることを示唆する。
【0206】
８日間の短い（疾患発症前）ＥＡＥプロトコルを用いて、ヒトＭＯＧモデル中の免疫プライミングメカニズムを調査した。ＬＯＵ０６４による予防的処置は、体重増加の改善に関連しており、このモデルにおいて炎症誘発性の悪液質が調節されていることが示唆された（図８）。前述のように、いずれの用量群でも有害事象は観察されなかった。
【0207】
免疫化後８日目に採取した単離脾細胞及び排出リンパ節細胞を用いて、エキソビボのＭＯＧ誘発性リコール増殖応答を研究した。インビボ処置の結果、両方の免疫細胞コンパートメントにおいて増殖の用量依存性の減少が生じた（図９）。対照的に、リンパ節細胞のプレート結合抗ＣＤ３／ＣＤ２８ポリクローナル刺激は、インビボ処置による影響を受けなかった。このデータは、広範な免疫抑制ではなく、Ｂ細胞抗原提示機能の特異的な阻害を示唆する。
【0208】
単離脾細胞、リンパ節細胞及び血液のエキソビボ分析により、全Ｂ細胞集団において有意な変化は見られなかった（図１０）。ＣＤ４＋Ｔ細胞の分析により、ＬＯＵ０６４処置後にＴｈ１７集団のみが減少され、Ｔｈ１及び制御性Ｔ細胞は変化しないことが明らかになった。
【0209】
ＢＴＫ阻害剤の有効性がＢ細胞抗原提示機能の低下に直接関係するかどうかをさらに解明するために、組換えラットＭＯＧ誘発性ＥＡＥモデルにおいて化合物を試験した。このＥＡＥモデルは、組換えヒトＭＯＧ誘発性ＥＡＥの特徴の多くを共有しており、ＭＯＧ特異的Ｔ細胞はＣＮＳに浸潤し、神経学的麻痺をもたらす。しかしながら、ラットＭＯＧ誘発性ＥＡＥはＢ細胞に依存せず、樹状細胞が主要な抗原提示細胞型である。したがって、ＢＴＫ阻害剤は、薬物処置がより広範で非特異的な免疫抑制に関連していない限り、ラットＭＯＧ誘発性ＥＡＥにおいて有意な有効性がないと予測され得る。１ｍｇ／ｋｇ、３ｍｇ／ｋｇ及び１０ｍｇ／ｋｇで使用されるＬＯＵ０６４に加えて、参照化合物のイブルチニブを試験した。シクロスポリンＡ（ＣｓＡ）は、直接的なＴ細胞免疫抑制の陽性対照として機能した。８日間の短い（疾患前）ＥＡＥプロトコルを用いて、ラットＭＯＧモデル中の免疫プライミングメカニズムを調査し、いずれのＢＴＫ阻害剤でも有害事象は観察されなかった。免疫化後８日目に採取した単離脾細胞を用いて、エキソビボのＭＯＧ誘発性リコール増殖応答を研究した。インビボＢＴＫ阻害剤処置は、リコール応答に影響を与えなかった（図１２）。対照的に、ＣｓＡは、Ｔ細胞リコール増殖を大きく阻害した。このデータは、ＢＴＫ阻害に媒介される免疫調節が高度に選択性であり、（自己）免疫プライミング段階で抗原提示細胞として機能するＢ細胞に直接的に関連することを示唆する。
【0210】
結論及び考察
これらの研究は、Ｃ５７ＢＬ／６マウスにおける２つの別個のＥＡＥモデルを利用した。組換えヒトＭＯＧ誘発性ＥＡＥモデルはＢ細胞依存性であり、抗ＣＤ２０Ｂ細胞の枯渇に感受性であるが、ラットＭＯＧ誘発性ＥＡＥモデルはＢ細胞に依存せず、樹状細胞が重要な抗原提示細胞として機能する。
これらの研究は、Ｃ５７ＢＬ／６マウスにおける２つの別個のＥＡＥモデルを利用した。組換えヒトＭＯＧ誘発性ＥＡＥモデルはＢ細胞依存性であり、抗ＣＤ２０Ｂ細胞の枯渇に感受性であるが、ラットＭＯＧ誘発性ＥＡＥモデルはＢ細胞に依存せず、樹状細胞が重要な抗原提示細胞として機能する。
【0211】
低分子量のＢＴＫ不可逆的（共有結合性）阻害剤ＬＯＵ０６４は、予想外に、ヒトＭＯＧ誘発性ＥＡＥの誘発の阻害において非常に有効であることが実証された。臨床スコア及び炎症誘発性の悪液質に対する有効性は、組織における持続的な高レベルのＢＴＫ占有率に密接に関係した。メカニズム的に、実験的所見は、免疫プライミング段階中のＢ細胞依存性（自己）抗原提示の抑制と一致し、病原性Ｔｈ１７細胞の頻度を低下させる。有意な臨床スコアの有効性と、（自己）抗体のわずかな減少との間のずれは、これが重要な発症メカニズムではないことを示唆する。
【0212】
ラットＭＯＧ誘発性ＥＡＥモデルからの証拠は、ＢＴＫ阻害が免疫プライミング段階で（自己）免疫Ｔ細胞応答に影響を与えないことを示した。したがって、ＢＴＫ阻害剤（ＬＯＵ０６４）有効性は、広範な（非選択的な）免疫抑制の結果ではないと結論付けることが可能である。
【0213】
結論として、驚くべきことに、共有結合性ＢＴＫ阻害剤ＬＯＵ０６４は、ヒトの多発性硬化症の治療に非常に関連性のあることが知られている発病プロセスに対して予想外に良好で優れた有効性をもたらす、高度に選択性の作用メカニズムを実証した。
【0214】
実施例２
ラットＭＯＧ誘発性の実験的自己免疫性脳脊髄炎におけるブルトン型チロシンキナーゼ（ＢＴＫ）阻害剤ＬＯＵ０６４
薬理学的ＢＴＫ阻害又は遺伝的ＢＴＫ欠損は、前臨床マウスＥＡＥを改善することが報告されており、ＢＴＫ阻害剤は、Ｂ細胞及び骨髄系細胞に対するその影響のために有効性を達成し得ることが示唆される（Ｔｏｒｋｅ Ｓ．＆Ｗｅｂｅｒ Ｍ．Ｓ．（２０２０）Ｅｘｐｅｒｔ Ｏｐｉｎｉｏｎ ｏｎ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇｓ ２９：１１４３－１１５０；Ｍａｎｇｌａ Ａ．ｅｔ ａｌ．（２００４）Ｂｌｏｏｄ １０４（４）：１１９１－７、及び実施例１）。ＬＯＵ０６４による以前の研究は、Ｂ細胞に駆動される実験的自己免疫性脳脊髄炎（ＥＡＥ）モデルに焦点が合わせられていたが（実施例１）、本研究は、ＬＯＵ０６４が、恐らく骨髄系細胞に対するその作用により、Ｂ細胞に依存しないラットＭＯＧ－ＥＡＥにおいて有効性を示すことを明らかにすることによって、この証拠をさらに拡張する。
ラットＭＯＧ誘発性の実験的自己免疫性脳脊髄炎におけるブルトン型チロシンキナーゼ（ＢＴＫ）阻害剤ＬＯＵ０６４
薬理学的ＢＴＫ阻害又は遺伝的ＢＴＫ欠損は、前臨床マウスＥＡＥを改善することが報告されており、ＢＴＫ阻害剤は、Ｂ細胞及び骨髄系細胞に対するその影響のために有効性を達成し得ることが示唆される（Ｔｏｒｋｅ Ｓ．＆Ｗｅｂｅｒ Ｍ．Ｓ．（２０２０）Ｅｘｐｅｒｔ Ｏｐｉｎｉｏｎ ｏｎ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇｓ ２９：１１４３－１１５０；Ｍａｎｇｌａ Ａ．ｅｔ ａｌ．（２００４）Ｂｌｏｏｄ １０４（４）：１１９１－７、及び実施例１）。ＬＯＵ０６４による以前の研究は、Ｂ細胞に駆動される実験的自己免疫性脳脊髄炎（ＥＡＥ）モデルに焦点が合わせられていたが（実施例１）、本研究は、ＬＯＵ０６４が、恐らく骨髄系細胞に対するその作用により、Ｂ細胞に依存しないラットＭＯＧ－ＥＡＥにおいて有効性を示すことを明らかにすることによって、この証拠をさらに拡張する。
【0215】
ＬＯＵ０６４処置ＥＡＥ発生を減少させた
ラットＭＯＧ誘発性ＥＡＥにおいて、ＢＴＫ阻害剤ＬＯＵ０６４を、８／１６時間間隔で１日２回（ｂ．ｉ．ｄ．）、３０ｍｇ／ｋｇで投与した。ＬＯＵ０６４の投与は、ＭＯＧ／ＣＦＡ免疫化の４時間前に開始し、研究終了まで１日２回継続した。ＬＯＵ０６４は、ＥＡＥの炎症誘発性の臨床症状及び悪液質を阻害した（図１３）。化合物は、全てのマウスにおいて十分に許容された。
ラットＭＯＧ誘発性ＥＡＥにおいて、ＢＴＫ阻害剤ＬＯＵ０６４を、８／１６時間間隔で１日２回（ｂ．ｉ．ｄ．）、３０ｍｇ／ｋｇで投与した。ＬＯＵ０６４の投与は、ＭＯＧ／ＣＦＡ免疫化の４時間前に開始し、研究終了まで１日２回継続した。ＬＯＵ０６４は、ＥＡＥの炎症誘発性の臨床症状及び悪液質を阻害した（図１３）。化合物は、全てのマウスにおいて十分に許容された。
【0216】
付加的な分析により、ＬＯＵ０６４の有効性は、ＥＡＥの発生率の低下及び発症の遅延に関連しており、研究の終了まで多くのマウスは完全に疾患から保護される（図１４）ことが明らかになった（ｐ値＝０．０１８）。
【0217】
またＢＴＫ阻害は、全実験期間中のグループＥＡＥスコア（ピーク神経学的麻痺 ｐ値＝０．０６９）及び全疾病負荷（ｐ値＝０．０１３）も有意に低下させた（図１５）。
【0218】
ＬＯＵ０６４処置はその薬理学的標的に達した
図１６は、終了日に最後の投与から１６時間後にマウスから採取された脾臓、血液及び脳における最終ＢＴＫ占有率を示す。脾臓及び血液におけるトラフＢＴＫ占有率レベルは、ピークＬＯＵ０６４曝露時の最大ＢＴＫ占有率を示す範囲内である。ＬＯＵ０６４の全身曝露が弱まると、遊離ＢＴＫの再合成の影響を受けることが示された（Ａｎｇｓｔ ｅｔ ａｌ．２０２０）。これらのＢＴＫ占有率レベルは、マウスで実施された以前の研究と同等であった。
図１６は、終了日に最後の投与から１６時間後にマウスから採取された脾臓、血液及び脳における最終ＢＴＫ占有率を示す。脾臓及び血液におけるトラフＢＴＫ占有率レベルは、ピークＬＯＵ０６４曝露時の最大ＢＴＫ占有率を示す範囲内である。ＬＯＵ０６４の全身曝露が弱まると、遊離ＢＴＫの再合成の影響を受けることが示された（Ａｎｇｓｔ ｅｔ ａｌ．２０２０）。これらのＢＴＫ占有率レベルは、マウスで実施された以前の研究と同等であった。
【0219】
脳ホモジネートで評価されたＢＴＫ占有率は中間レベルを示し、ピーク血液曝露時に有意である（脾臓、血液及び脳について、ｐ値＜０．００１）が、恐らく最大値以下の脳ＢＴＫ占有率が達成されることが示唆された。
【0220】
ＬＯＵ０６４処置は自己抗体レベルに影響を与えなかった
図１７は、終了日（２１日目）の最後の投与から１６時間後の血清中のＭＯＧ特異的自己抗体のレベルを示す。ビヒクル又はＬＯＵ０６４のいずれかで処置した免疫化マウスでは、ＭＯＧ特異的自己抗体レベル、全ＩｇＭ及びＩｇＧサブクラスは、ナイーブマウスと比較して著しく高かった。ＬＯＵ０６４処置は、ビヒクル処置マウスと比較して、血清中のＭＯＧ特異的ＩｇＭ及びＩｇＧ応答に影響を与えなかった。これらの結果は、上記の実施例１に記載されるように、ヒトＭＯＧＥＡＥモデルで観察されたものと一致する。
図１７は、終了日（２１日目）の最後の投与から１６時間後の血清中のＭＯＧ特異的自己抗体のレベルを示す。ビヒクル又はＬＯＵ０６４のいずれかで処置した免疫化マウスでは、ＭＯＧ特異的自己抗体レベル、全ＩｇＭ及びＩｇＧサブクラスは、ナイーブマウスと比較して著しく高かった。ＬＯＵ０６４処置は、ビヒクル処置マウスと比較して、血清中のＭＯＧ特異的ＩｇＭ及びＩｇＧ応答に影響を与えなかった。これらの結果は、上記の実施例１に記載されるように、ヒトＭＯＧＥＡＥモデルで観察されたものと一致する。
【0221】
ＬＯＵ０６４処置は血清ＮＦ－Ｌレベルを低下させる傾向があった
図１８は、血清中のＮＦ－Ｌのレベルを示す。ビヒクル又はＬＯＵ０６４で処置された免疫化マウスでは、平均ＮＦ－Ｌレベルは、ナイーブマウスと比較して著しく高かった。さらに、ビヒクル処置群は、臨床スコアの増大と、血清ＮＦ－Ｌレベルとの間の有意な相関関係を示した（ｐ値＝０．０００６）。これはＬＯＵ０６４処置群で観察され、ビヒクル処置群と比較して、平均ＮＦ－Ｌレベルの低下の傾向は有意ではなかった。
図１８は、血清中のＮＦ－Ｌのレベルを示す。ビヒクル又はＬＯＵ０６４で処置された免疫化マウスでは、平均ＮＦ－Ｌレベルは、ナイーブマウスと比較して著しく高かった。さらに、ビヒクル処置群は、臨床スコアの増大と、血清ＮＦ－Ｌレベルとの間の有意な相関関係を示した（ｐ値＝０．０００６）。これはＬＯＵ０６４処置群で観察され、ビヒクル処置群と比較して、平均ＮＦ－Ｌレベルの低下の傾向は有意ではなかった。
【0222】
ＩＨＣによる組織中のＢＴＫ発現の証拠
図１９は、ナイーブマウスのリンパ節（陽性対照；Ａ及びＢ）及び脳（Ｃ及びＤ）におけるＢＴＫの発現についてのＩＨＣ染色の代表的な例を示す。これらのマウスでは、ＢＴＫは、リンパ節のＢ細胞濾胞（Ａ）、特に、リンパ節の傍皮質全体にわたる一部の散在される細胞（Ｂ）で発現される。ナイーブマウスの脳において、特に脳梁では、ＢＴＫを検出することができなかった（Ｃ及びＤ）。
図１９は、ナイーブマウスのリンパ節（陽性対照；Ａ及びＢ）及び脳（Ｃ及びＤ）におけるＢＴＫの発現についてのＩＨＣ染色の代表的な例を示す。これらのマウスでは、ＢＴＫは、リンパ節のＢ細胞濾胞（Ａ）、特に、リンパ節の傍皮質全体にわたる一部の散在される細胞（Ｂ）で発現される。ナイーブマウスの脳において、特に脳梁では、ＢＴＫを検出することができなかった（Ｃ及びＤ）。
【0223】
結論及び考察
本研究の主要な目的は、Ｂ細胞非依存性ＥＡＥモデルにおいて、強力で選択的なＢＴＫ共有結合性阻害剤（ＬＯＵ０６４）の有効性を評価することであった。この研究では、ＬＯＵ０６４は３０ｍｇ／ｋｇ ｂ．ｉ．ｄ．の用量で与えられ、血液及び脾臓において完全ＢＴＫ占有率が実証されたが、脳では、部分的なＢＴＫ占有率しか実証されなかった。
本研究の主要な目的は、Ｂ細胞非依存性ＥＡＥモデルにおいて、強力で選択的なＢＴＫ共有結合性阻害剤（ＬＯＵ０６４）の有効性を評価することであった。この研究では、ＬＯＵ０６４は３０ｍｇ／ｋｇ ｂ．ｉ．ｄ．の用量で与えられ、血液及び脾臓において完全ＢＴＫ占有率が実証されたが、脳では、部分的なＢＴＫ占有率しか実証されなかった。
【0224】
得られた結果は、ＬＯＵ０６４が、並行するＩｇＭ及びＩｇＧ応答に影響を与えることなく、ラットＭＯＧ誘発性ＥＡＥの重症度を低減するのに実際に効果的であったことを示す。
【0225】
全体として、これらの結果は、Ｂ細胞においてＢＴＫを阻害するその能力とは関係なく、ＬＯＵ０６４の治療有効性を示す。マクロファージ、好中球又はマスト細胞などの骨髄系細胞もＢＴＫを発現することが知られている（Ｔｏｒｋｅ ｅｔ ａｌ．，２０２０）ので、使用したモデルでは、これらの細胞について、重要な病原性役割を疑うことができる。これは、最近の前臨床及び臨床観察と一致しており、ＣＮＳ炎症の制御のために末梢骨髄系細胞を標的とするのに有益な効果を明白に示す（Ｉｆｅｒｇａｎ Ｉ．ａｎｄ Ｍｉｌｌｅｒ Ｓ．Ｄ．（２０２０）Ｆｒｏｎｔ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ １１：５７１８９７）。
【0226】
ラットＭＯＧ ＥＡＥモデルを用いた本研究におけるＬＯＵ０６４の有効性のための原動力は、マクロファージなどの骨髄型のＢＴＫ発現末梢免疫細胞の阻害であり得るが、予想外に、脳内で検出されるＢＴＫ占有率レベルも全体的な処置の有効性に寄与し得ることが示された。組織学的分析により、健康なマウスの脳内でのＢＴＫ発現は明らかにならなかったので、ＥＡＥマウスの脳内で測定されるＢＴＫ占有率レベルは、ＢＴＫ発現細胞によるＥＡＥ誘発性のＣＮＳ浸潤を反映すると結論付けることができる。
【0227】
本研究がＥＡＥ誘発性のＩｇＭ／ＩｇＧ応答に対するＬＯＵ０６４の影響を示さないという事実は、抗ＭＯＧ抗体応答のレベルに関する以前の観察（実施例１）と一致する。結論として、共有結合性ＢＴＫ阻害剤ＬＯＵ０６４は、ヒトの多発性硬化症の治療に非常に関連性のあることが知られている発病プロセスに対して予想外に優れた有効性を示した。特に有利な結果は、驚くべきことに、１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．のヒト用量に換算される３０ｍｇ／ｋｇ ｂ．ｉ．ｄ．のＥＡＥ投薬量で達成された。
【0228】
実施例３：ＬＯＵ０６４の脳透過性
イヌＰ－ｇｐノックアウトＭＤＣＫ細胞単層（ＭＤＣＫ－ＬＥ Ｖ２）を用いた受動的透過性測定
細胞ベースのアッセイを使用して、胃腸管吸収との関連における薬物候補の受動的透過性を評価した。Ｐ－ｇｐをコードする内在性イヌＭｄｒ１（ｃＭｄｒ１）遺伝子がノックアウトされているＭＤＣＫ細胞株を、９６ウェルＴｒａｎｓｗｅｌｌプレート上で成長させて、単層を形成する。化合物をそれぞれ１０μＭの濃度で３つのカセットにおいて頂端コンパートメントに装填し、２時間のインキュベーションの後、基底チャンバに現れる化合物の量をタンデム質量分析により定量する。
イヌＰ－ｇｐノックアウトＭＤＣＫ細胞単層（ＭＤＣＫ－ＬＥ Ｖ２）を用いた受動的透過性測定
細胞ベースのアッセイを使用して、胃腸管吸収との関連における薬物候補の受動的透過性を評価した。Ｐ－ｇｐをコードする内在性イヌＭｄｒ１（ｃＭｄｒ１）遺伝子がノックアウトされているＭＤＣＫ細胞株を、９６ウェルＴｒａｎｓｗｅｌｌプレート上で成長させて、単層を形成する。化合物をそれぞれ１０μＭの濃度で３つのカセットにおいて頂端コンパートメントに装填し、２時間のインキュベーションの後、基底チャンバに現れる化合物の量をタンデム質量分析により定量する。
【0229】
特に、内在性イヌＭｄｒ１（ｃＭｄｒ１）遺伝子をノックアウトすることにより、ＭＤＣＫ細胞株を作製した。この細胞株のサブクローンを使用し、吸収率が分かっている３７の市販の化合物セットを用いて、受動的透過性をヒト腸での吸収率に関連させた。アッセイは、アッセイで測定されるＰａｐｐに基づいて、ヒトでの吸収率を推定することができる。
【0230】
方法
サンプルは、ＲａｐｉｄＦｉｒｅ／ＭＳ／ＭＳ分析及びＬＣ／ＭＳ／ＭＳ分析を行った。Ｒａｐｉｄｆｉｒｅ及びＬＣ／ＭＳ／ＭＳ条件は以下に記載される。
質量分析計：Ｓｃｉｅｘ ＱＴＲＡＰ５５００
オートサンプラー：Ｓｈｉｍａｄｚｕ ＳＩＬ－３０ＡＣｍｐ
ＨＰＬＣポンプ：Ｓｈｉｍａｄｚｕ ＬＣ－３０ＡＤ
カラム：Ｐｈｅｎｏｍｅｎｅｘ Ｋｉｎｅｔｅｘ Ｐｏｌａｒ Ｃ１８ ２．１ｘ３０ｍｍ、２．６μｍ
オーブン温度：５０℃
注入量：２μＬ注入
移動相Ａ：０．１％（ｖ／ｖ）のギ酸を含有する水
移動相Ｂ：０．１％（ｖ／ｖ）のギ酸及び４％（ｖ／ｖ）の水を含有するアセトニトリル
サンプルは、ＲａｐｉｄＦｉｒｅ／ＭＳ／ＭＳ分析及びＬＣ／ＭＳ／ＭＳ分析を行った。Ｒａｐｉｄｆｉｒｅ及びＬＣ／ＭＳ／ＭＳ条件は以下に記載される。
質量分析計：Ｓｃｉｅｘ ＱＴＲＡＰ５５００
オートサンプラー：Ｓｈｉｍａｄｚｕ ＳＩＬ－３０ＡＣｍｐ
ＨＰＬＣポンプ：Ｓｈｉｍａｄｚｕ ＬＣ－３０ＡＤ
カラム：Ｐｈｅｎｏｍｅｎｅｘ Ｋｉｎｅｔｅｘ Ｐｏｌａｒ Ｃ１８ ２．１ｘ３０ｍｍ、２．６μｍ
オーブン温度：５０℃
注入量：２μＬ注入
移動相Ａ：０．１％（ｖ／ｖ）のギ酸を含有する水
移動相Ｂ：０．１％（ｖ／ｖ）のギ酸及び４％（ｖ／ｖ）の水を含有するアセトニトリル
【0231】
【表3】
【0232】
検出器：ＳＣＩＥＸ ＡＰＩ５５００ ＱＴｒａｐ Ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ：
源：ＥＳＩ
イオンスプレー電圧：４５００Ｖ（ネガティブモードでは－４５００Ｖ）
イオン源ガス１：６０ｐｓｉ
イオン源ガス２：４０ｐｓｉ
温度：４５０℃
カーテンガス：３０ｐｓｉ
衝突ガス：９ｐｓｉ
源：ＥＳＩ
イオンスプレー電圧：４５００Ｖ（ネガティブモードでは－４５００Ｖ）
イオン源ガス１：６０ｐｓｉ
イオン源ガス２：４０ｐｓｉ
温度：４５０℃
カーテンガス：３０ｐｓｉ
衝突ガス：９ｐｓｉ
【0233】
親質量、生成物質量、デクラスタリング電位（ＤＰ）、衝突エネルギー（ＣＥ）などの全てのＭＳパラメータは、自動調整アプリケーションＤｉｓｃｏｖｅｒｙＱｕａｎｔ－Ｏｐｔｉｍｉｚｅを用いて獲得される。スキャン時間は０．０２５秒である。
【0234】
古典的なＨＰＬＣフロントエンド機器のより高速の代替手段は、Ｃ４（ＲＦＣＰ４Ａ）カートリッジを備えたＲａｐｉｄＦｉｒｅ ３６０システム（Ａｇｉｌｅｎｔ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ）である。デバイスは、ＨＰＬＣと同様の方法でタンデム質量分析計に接続される。Ｒａｐｉｄ Ｆｉｒｅは、最小限のクロマトグラフィで固相抽出を実施する。このアプローチは従来のＬＣよりもはるかに高速であるが、ＬＬＯＱが増大することがあり、一部の化合物はカートリッジに十分に保持されないため、一部の化合物は、古典的なＬＣアプローチを用いた再処理が必要なこともある。
【0235】
ＲａｐｉｄＦｉｒｅパラメータ：
ＲａｐｉｄＦｉｒｅ：Ａｇｉｌｅｎｔ ＲＦ３６０パラメータ：
ＲａｐｉｄＦｉｒｅサイクル期間：
吸引：５００ｍｓ（約２０μＬ）
負荷／洗浄：４０００ｍｓ、流速１．５ｍＬ／分、水中０．１％（ｖ／ｖ）のギ酸を使用
溶離：３０００ｍｓ、流速１．０ｍＬ／分、アセトニトリル中０．１％（ｖ／ｖ）のギ酸を使用
再平衡化：５００ｍｓ、流速１．２５ｍＬ／分、水中０．％（ｖ／ｖ）のギ酸を使用
ＲａｐｉｄＦｉｒｅカートリッジカラム型：Ｃ４（ＲＦＣＰ４Ａ）
ＲａｐｉｄＦｉｒｅ：Ａｇｉｌｅｎｔ ＲＦ３６０パラメータ：
ＲａｐｉｄＦｉｒｅサイクル期間：
吸引：５００ｍｓ（約２０μＬ）
負荷／洗浄：４０００ｍｓ、流速１．５ｍＬ／分、水中０．１％（ｖ／ｖ）のギ酸を使用
溶離：３０００ｍｓ、流速１．０ｍＬ／分、アセトニトリル中０．１％（ｖ／ｖ）のギ酸を使用
再平衡化：５００ｍｓ、流速１．２５ｍＬ／分、水中０．％（ｖ／ｖ）のギ酸を使用
ＲａｐｉｄＦｉｒｅカートリッジカラム型：Ｃ４（ＲＦＣＰ４Ａ）
【0236】
結果
ＬＯＵ０６４について、ＭＤＣＫトランスウェルアッセイにおいて高い回収率と共に、Ｐａｐｐ＝３７．３という高透過性が見出された。
ＬＯＵ０６４について、ＭＤＣＫトランスウェルアッセイにおいて高い回収率と共に、Ｐａｐｐ＝３７．３という高透過性が見出された。
【0237】
実施例４
ＬＯＵ０６４の安全性
ＬＯＵ０６４の安全性は、第Ｉ相及び第ＩＩ相の薬物動態学的及び臨床薬理学的な健常者研究と、ＭＳ以外の徴候、特に慢性特発性蕁麻疹（ＣＳＵ）及びシェーグレン症候群（ＳｊＳ）を患っている患者で行われた第ＩＩ相／第ＩＩＩ相臨床研究とで試験した。
ＬＯＵ０６４の安全性
ＬＯＵ０６４の安全性は、第Ｉ相及び第ＩＩ相の薬物動態学的及び臨床薬理学的な健常者研究と、ＭＳ以外の徴候、特に慢性特発性蕁麻疹（ＣＳＵ）及びシェーグレン症候群（ＳｊＳ）を患っている患者で行われた第ＩＩ相／第ＩＩＩ相臨床研究とで試験した。
【0238】
第Ｉ相臨床研究におけるＬＯＵ０６４の短期安全性
０．５ｍｇ～６００ｍｇの用量範囲を含む最大１８日間で最大１８日間、並びにさらに１００及び２００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．で最大１２日間の単回投与又は複数回投与としてのＬＯＵ０６４の短期安全性は、第Ｉ相臨床研究で示された（Ｋａｕｌ，Ｍ．ｅｔ ａｌ．（２０２１）．Ｒｅｍｉｂｒｕｔｉｎｉｂ（ＬＯＵ０６４）：Ａ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｐｏｔｅｎｔ ｏｒａｌ ＢＴＫ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ ｗｉｔｈ ｐｒｏｍｉｓｉｎｇ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃｓ ｉｎ ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｐｈａｓｅ Ｉ ｔｒｉａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ Ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ．１０．１１１１／ｃｔｓ．１３００５）。
０．５ｍｇ～６００ｍｇの用量範囲を含む最大１８日間で最大１８日間、並びにさらに１００及び２００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．で最大１２日間の単回投与又は複数回投与としてのＬＯＵ０６４の短期安全性は、第Ｉ相臨床研究で示された（Ｋａｕｌ，Ｍ．ｅｔ ａｌ．（２０２１）．Ｒｅｍｉｂｒｕｔｉｎｉｂ（ＬＯＵ０６４）：Ａ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｐｏｔｅｎｔ ｏｒａｌ ＢＴＫ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ ｗｉｔｈ ｐｒｏｍｉｓｉｎｇ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃｓ ｉｎ ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｐｈａｓｅ Ｉ ｔｒｉａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ Ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ．１０．１１１１／ｃｔｓ．１３００５）。
【0239】
ＣＳＵ被験者での第２ｂ相研究における安全性及び許容性の概要（中間結果）
ＣＳＵ被験者で行われる用量範囲設定研究において、以下の用量が１２週間にわたって試験される：１０、３５及び１００ｍｇ ｑ．ｄ．、１０、２５及び１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．並びにプラセボ。
ＣＳＵ被験者で行われる用量範囲設定研究において、以下の用量が１２週間にわたって試験される：１０、３５及び１００ｍｇ ｑ．ｄ．、１０、２５及び１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．並びにプラセボ。
【0240】
ＬＯＵ０６４は全用量範囲にわたって十分に許容され、ほとんどのＡＥは重症度が軽度であり、明白な用量依存性パターンは有さなかった。重篤なＡＥ及び最も頻度の高いＡＥは、基本語及びプライマリー器官別大分類により表３に記載される。全体として、いずれかの用量のＬＯＵ０６４を服用する患者の５８．１％が少なくとも１つのＡＥを有した：ＬＯＵ０６４を受けた患者の３８．６％は軽度のＡＥを有し、患者の１６．９％は中程度のＡＥを有し、患者の２．６％は重度のＡＥを有した。プラセボ群では、患者の４２．９％が少なくとも１つのＡＥを報告した：プラセボを受けた患者の３３．３％は軽度のＡＥを有し、９．５％は中程度のＡＥを有し、０．０％は重度のＡＥを有した。研究中に、死亡はなかった。重篤なＡＥはいずれかのＬＯＵ０６４用量を受けた５人の患者（１．９％）によって報告され、プラセボを受けた患者（０．０％）ではなかったことと比較される：１人の患者により腎膿瘍が報告され、治療の中止に至った（２９日目、２５ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．）；１人の患者はリンパ節腫脹の悪化を報告した（研究の開始前に存在したが１２日目に悪化した、１０ｍｇ ｑ．ｄ．）；１人の患者では無治療フォローアップ期間中に尿管結石症が報告された（８７日目、１０ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．）；２人の患者は、ＣＳＵの再燃／増悪を経験した（１人は３０日目、中止に至る、１０ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．、１人は５日目、２５ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．）。
【0241】
感染症及び寄生虫症はプライマリー器官別大分類による最も一般的なＡＥであり、いずれかのＬＯＵ０６４用量を受けた患者の２４．０％であったのに対し、プラセボ受けた患者では２１．４％であった。頭痛（いずれかのＬＯＵ０６４用量９．７％対プラセボ１４．３％）及び上咽頭炎（ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｙｔｉｓ）（８．６％対７．１％）が、最も高い頻度で報告されたＡＥであった（いずれかの治療群の患者の１０％以上で発生）。
【0242】
全体として、いずれかのＬＯＵ０６４用量の患者の２．６％（ｎ＝７）は、治験薬の中止に至るＡＥを有したのに対して、プラセボでは０．０％であった（ｎ＝０）。研究中の試験群のいずれにおいても、血球数を含む有意な検査所見はなかった。
【0243】
検査データの分析により、有意な所見は明らかにならなかった。全体で、ＡＥ共通用語規準グレード３（それ以上はなし）の事象が３件存在し、全て無症候性であり、医療介入なしに解決された。１人の患者は、ケトン食療法の開始から８週目にクレアチニンが上昇した（１０ｍｇ ｑ．ｄ．）；ケトン食療法の停止後に値は正常化された。リンパ球減少症の病歴を有する患者では、１２週目に好中球数が１つ減少した（３５ｍｇ ｑ．ｄ．）；無治療フォローアップ期間に値は改善された。８週目にアラニントランスアミナーゼの上昇が１件あった（１００ｍｇ ｑ．ｄ．）；治療を受けている間に値は正常に戻った。
【0244】
【表4】
【0245】
【表5】
【0246】
ＣＳＵ被験者での第２ｂ相研究（延長相）における安全性の概要（中間結果）
第２ｂ相研究に参加したＣＳＵの適格被験者においてＬＯＵ０６４の長期安全性及び許容性を評価するための５２週間の非盲検の延長研究において、使用した用量は１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．であった。
第２ｂ相研究に参加したＣＳＵの適格被験者においてＬＯＵ０６４の長期安全性及び許容性を評価するための５２週間の非盲検の延長研究において、使用した用量は１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．であった。
【0247】
１７．８６週間（範囲：２．９週間～４４．７週間）の曝露中央値で少なくとも１回のＬＯＵ０６４の投与を受けた１００人の被験者の中間解析に基づいて、安全性のシグナルは観察されていない。カットオフの時点で、９３人の被験者（９３％）が継続中であり、７人の被験者は研究を中止していた；中止はいずれも、有害事象によるものではなかった。表４は、中間解析のためのカットオフ日までに第２ｂ相研究で観察された安全性の概要を示す。
【0248】
【表6】
【0249】
５８人の被験者（５８％）が、少なくとも１つの治療により発生したＡＥを経験した。ＡＥの大部分は重篤ではなく、治療の中止には至らず、重症度は軽度であった。最も高い頻度で影響を受けたＳＯＣは感染症及び寄生虫症（１４％）であり、次に皮膚及び皮下組織障害（１３％）であり、特定の有害事象に関する傾向はなかった。最も一般的な有害事象の基本語（２％以上）は、頭痛（６％）、下痢（４％）、眩暈（３％）及び胃腸炎（３％）であった；出血事象（血小板凝集異常、血小板凝集低下、血小板凝集阻害、血小板機能障害、血小板機能検査異常及び血小板毒性を含む、出血ＳＭＱ広域及びＰＴにおける事象と定義される）又はＳＯＣの血液及びリンパ系障害における事象は報告されなかった。３つのＳＡＥが報告された：卵巣嚢胞、胸痛及び虫垂炎；いずれも治験薬に関連するとはみなされなかった。
【0250】
第２ｂ相研究及び対応する非盲検延長研究からの結論
まとめると、第２ｂ相研究では、評価した全ての用量にわたって、新しい又は予想外の安全性の所見はなかった。さらに、非盲検でＬＯＵ０６４ １００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．を使用する、対応するＣＳＵ延長研究では、２０２０年８月３１日の時点で登録された１００人の被験者において、安全性のシグナルは観察されなかった。提唱される１００ｍｇ ＬＯＵ０６４ ｂ．ｉ．ｄ．の投与は十分に許容され、好ましい安全性プロファイルを有すると考えられる。
まとめると、第２ｂ相研究では、評価した全ての用量にわたって、新しい又は予想外の安全性の所見はなかった。さらに、非盲検でＬＯＵ０６４ １００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．を使用する、対応するＣＳＵ延長研究では、２０２０年８月３１日の時点で登録された１００人の被験者において、安全性のシグナルは観察されなかった。提唱される１００ｍｇ ＬＯＵ０６４ ｂ．ｉ．ｄ．の投与は十分に許容され、好ましい安全性プロファイルを有すると考えられる。
【0251】
ＣＳＵ被験者での第２ｂ相研究（延長相）における安全性の概要（中間結果／３５．１４週間の中間曝露を受けた患者）
１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．の用量で第２ｂ相研究に参加したＣＳＵの適格被験者においてＬＯＵ０６４の長期安全性及び許容性を評価するための上記の５２週間の非盲検延長研究では、３５．１４週間の中間曝露を受けた患者（Ｎ＝１８３）による新しい中間解析を実施し、この結果を、レミブルチニブ１０ｍｇ ｑｄ（１日１回）、３５ｍｇ ｑｄ、１００ｍｇ ｑｄ、１０ｍｇ ｂｉｄ（１日２回）、２５ｍｇ ｂｉｄ、若しくは１００ｍｇ ｂｉｄ、又はプラセボ（１：１：１：１：１：１：１）を最大１２週間（ｗｋｓ）受けた成人ＣＳＵ患者での無作為化二重盲検プラセボ対照Ｐｈ２ｂコア研究における安全性結果（ＮＣＴ０３９２６６１１）と比較した（表５）。
１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．の用量で第２ｂ相研究に参加したＣＳＵの適格被験者においてＬＯＵ０６４の長期安全性及び許容性を評価するための上記の５２週間の非盲検延長研究では、３５．１４週間の中間曝露を受けた患者（Ｎ＝１８３）による新しい中間解析を実施し、この結果を、レミブルチニブ１０ｍｇ ｑｄ（１日１回）、３５ｍｇ ｑｄ、１００ｍｇ ｑｄ、１０ｍｇ ｂｉｄ（１日２回）、２５ｍｇ ｂｉｄ、若しくは１００ｍｇ ｂｉｄ、又はプラセボ（１：１：１：１：１：１：１）を最大１２週間（ｗｋｓ）受けた成人ＣＳＵ患者での無作為化二重盲検プラセボ対照Ｐｈ２ｂコア研究における安全性結果（ＮＣＴ０３９２６６１１）と比較した（表５）。
【0252】
ＥＳの長期曝露（中央値３５．１４ｗｋｓ、Ｎ＝１８３）では、レミブルチニブ治療で少なくとも１つの有害作用（ＡＥ）を有する患者の割合（５７．４％［ｎ＝１０５］）は、ＣＳ（任意のレミブルチニブ用量に対して提示される）（５８．１％［ｎ＝１５５］；中央値１２．１４ｗｋｓ、Ｎ＝２６７）と同様であった。ＥＳでは、４つの重篤な有害作用（ＳＡＥ）があり、６つのＡＥが治療の中止に至り、死亡はなかった。ＥＳ及びＣＳで報告されたプライマリー器官別大分類（ｐｒｉｍａｒｙ ｏｒｇａｎ ｃｌａｓｓ）（ＳＯＣ）によるＡＥの発生率は同様であった：感染症及び寄生虫症（２３．０％及び２４．０％）、次に、皮膚／皮下組織障害（１７．５％及び１６．９％）（表５）。基本語により報告されたＡＥの発生率はＥＳ及びＣＳにおいて同等であり、頭痛（６．６％及び９．７％）が最も一般的であった。感染症（２３％）、出血（４．４％）及び血球減少（０．５％）などのＥＳにおけるＡＥＳＩの発生率は、ＣＳと一致した。新たに発生する顕著なトランスアミナーゼの増大は、ＥＳ（単離したＡＬＴ＞３ｘＵＬＮ、４週間以内に正常化、１人の患者において個人的な理由で早期に中止）及びＣＳ（１人の患者でＡＬＴ＞５ｘＵＬＮ、治療で正常化）の両方において１つだけであった。検査パラメータの分析により、有意な安全性の懸念は明らかにならず、臨床的に意味のあるバイタルサインの変化は観察されなかった。有意なＥＣＧ所見又は５００ｍｓを超えるＱＴはどの患者においても認められなかった。
【0253】
結論
レミブルチニブは、全用量範囲にわたって好ましい安全性プロファイルを示し、ＣＳＵ患者において最大５２ｗｋｓの１００ｍｇ ｂｉｄ用量へのより長期の曝露を通して新しい安全性シグナルは観察されなかった。
レミブルチニブは、全用量範囲にわたって好ましい安全性プロファイルを示し、ＣＳＵ患者において最大５２ｗｋｓの１００ｍｇ ｂｉｄ用量へのより長期の曝露を通して新しい安全性シグナルは観察されなかった。
【0254】
【表7】
【0255】
実施例５
以下に、好ましい医薬組成物（フィルムコート錠）が説明される。
以下に、好ましい医薬組成物（フィルムコート錠）が説明される。
【0256】
【表8】
【0257】
実施例６
以下には、別の好ましい医薬組成物（ハードゼラチンカプセル）が説明される。
以下には、別の好ましい医薬組成物（ハードゼラチンカプセル）が説明される。
【0258】
【表9】
【0259】
【表10】
【0260】
ハードゼラチンカプセルは良好な安定性を示し、現在の有効期間は３６カ月である。
【0261】
実施例７
ＬＯＵ０６４のトランスレーショナルＰＫ／ＰＤモデルを用いたＢＴＫ占有率の予測
血液中のＢＴＫ占有率は、ＬＯＵ０６４の薬理学的特性（不可逆的結合）のために、用量選択の目的で有益なバイオマーカーではない。他のバイオマーカー（ＣＤ６３、ＣＤ２０３ｃ、皮膚プリックテスト）によって薬理学的活性を示す前に、低用量でも完全占有率に達する。組織内の占有率は、ＬＯＵ０６４の有効性をよりよく表すことができる。
ＬＯＵ０６４のトランスレーショナルＰＫ／ＰＤモデルを用いたＢＴＫ占有率の予測
血液中のＢＴＫ占有率は、ＬＯＵ０６４の薬理学的特性（不可逆的結合）のために、用量選択の目的で有益なバイオマーカーではない。他のバイオマーカー（ＣＤ６３、ＣＤ２０３ｃ、皮膚プリックテスト）によって薬理学的活性を示す前に、低用量でも完全占有率に達する。組織内の占有率は、ＬＯＵ０６４の有効性をよりよく表すことができる。
【0262】
目的
この分析の目的は、健常志願者におけるＬＯＵ０６４の薬物動態（ＰＫ）を特徴付けることと、これまでに開発されたトランスレーショナル標的占有モデルを使用して、用量範囲及び投与レジメン（ＢＩＤ対ＱＤ）にわたってヒト脾臓／組織におけるＢＴＫ占有率をシミュレートすることであった。
この分析の目的は、健常志願者におけるＬＯＵ０６４の薬物動態（ＰＫ）を特徴付けることと、これまでに開発されたトランスレーショナル標的占有モデルを使用して、用量範囲及び投与レジメン（ＢＩＤ対ＱＤ）にわたってヒト脾臓／組織におけるＢＴＫ占有率をシミュレートすることであった。
【0263】
データ
１０２人の患者を含む本研究において、Ｋａｕｌ ｅｔ ａｌ．（２０２１）により報告された第Ｉ相臨床研究からの薬物動態学的データを使用した。
１０２人の患者を含む本研究において、Ｋａｕｌ ｅｔ ａｌ．（２０２１）により報告された第Ｉ相臨床研究からの薬物動態学的データを使用した。
【0264】
方法
２段階アプローチを用いて、脾臓／組織におけるＢＴＫ占有率をシミュレートするためのトランスレーショナル標的占有モデルを開発した。
２段階アプローチを用いて、脾臓／組織におけるＢＴＫ占有率をシミュレートするためのトランスレーショナル標的占有モデルを開発した。
【0265】
第１段階では、Ｋａｕｌ ｅｔ ａｌ．（２０２１）により報告された第Ｉ相臨床研究からＬＯＵ０６４のＰＫデータを記述するために集団ＰＫモデルを確立した。第２段階では、集団ＰＫモデルからのパラメータ推定値をＢＴＫ占有率モデルで使用して、血液及び脾臓／組織におけるＢＴＫ占有率を予測した。最終的に、ＢＴＫ占有率モデルを使用して、異なる用量の異なる投与レジメン（ＱＤ、ＢＩＤ）に対して脾臓／組織におけるＢＴＫ占有率を予測した。
【0266】
結果
Ｋａｕｌ ｅｔ ａｌ．（２０２１）により報告された第Ｉ相臨床研究からの中間ＰＫを記述するために、集団ＰＫモデルが開発された。５０ｍｇよりも低い用量を繰返し投与した後のクリアランスの変化（１日目と比較して１２日目の定常状態ではクリアランスが低く、より高い用量では差異はない）に対処するために、５０ｍｇ未満の用量については指数関数的な時間減衰の関数として、５０ｍｇを超える用量では一定のクリアランスとして、クリアランスをモデル化した。全体として、得られた集団モデルは、ＰＫデータを十分適度に記述した。
Ｋａｕｌ ｅｔ ａｌ．（２０２１）により報告された第Ｉ相臨床研究からの中間ＰＫを記述するために、集団ＰＫモデルが開発された。５０ｍｇよりも低い用量を繰返し投与した後のクリアランスの変化（１日目と比較して１２日目の定常状態ではクリアランスが低く、より高い用量では差異はない）に対処するために、５０ｍｇ未満の用量については指数関数的な時間減衰の関数として、５０ｍｇを超える用量では一定のクリアランスとして、クリアランスをモデル化した。全体として、得られた集団モデルは、ＰＫデータを十分適度に記述した。
【0267】
ＰＫパラメータ推定値をトランスレーショナルＢＴＫ占有率モデルで使用して、定常状態におけるＢＴＫ占有率をシミュレートした。ＢＴＫ占有率のシミュレーションは、より高いＢＴＫ占有率（２４時間間隔にわたるトラフ又は平均）を達成するために、同じ用量ではＢＩＤ投与がＱＤ投与よりも有効であることを示した。
【0268】
ＱＤ及びＢＩＤレジメンにおいて選択される回数の用量に対して、２４時間にわたるトラフ及び平均の定常状態ＢＴＫ占有率は、図２１Ａ（定常状態でのＢＴＫ占有率の２４時間にわたるトラフ）及び図２１Ｂ（定常状態でのＢＴＫ占有率の２４時間にわたる平均）に示されており、それぞれ、１日１回１０ｍｇ、３５ｍｇ、１００ｍｇ、並びに１日２回１０ｍｇ、２５ｍｇ及び１００ｍｇの投与レジメンに対するものである。いずれの図も、末梢標的組織において８０％以上のトラフＢＴＫ占有率を達成するために、最大２００ｍｇ（１００ｍｇ ＢＩＤ）の１日の用量が必要とされ得ることを示す。
【0269】
異なる投与レジメンを比較するためにシミュレーションを実施した。１００ｍｇ ＢＩＤ対１００ｍｇ ＱＤの、シミュレートした定常状態の脾臓ＢＴＫ占有率の経時的な比較は、図２２に示される。グラフは、ＢＩＤ投与からの占有率が、ＱＤと比較して高く、あまり変動しないことを示す。
【0270】
結論：
ＢＴＫ占有率のシミュレーションは、より高いＢＴＫ占有率（２４時間間隔にわたるトラフ又は平均）を達成するために、同じ用量ではＢＩＤ投与がＱＤ投与よりも有効であることを示した。
ＢＴＫ占有率のシミュレーションは、より高いＢＴＫ占有率（２４時間間隔にわたるトラフ又は平均）を達成するために、同じ用量ではＢＩＤ投与がＱＤ投与よりも有効であることを示した。
【0271】
実施例８
ＲＭＳ患者の治療におけるＬＯＵ０６４の有効性及び安全性を示す第ＩＩＩ相臨床研究
目的
再発性ＭＳを有する被験者での年換算再発率（ＡＲＲ）で評価される再発確認の頻度を減少させるのに、ＬＯＵ０６４（１００ｍｇ 経口 ｂ．ｉ．ｄ．）がテリフルノミド（１４ｍｇ 経口 １日１回）よりも優れていることを実証するために、多発性硬化症患者をＬＯＵ０６４で治療する。
ＲＭＳ患者の治療におけるＬＯＵ０６４の有効性及び安全性を示す第ＩＩＩ相臨床研究
目的
再発性ＭＳを有する被験者での年換算再発率（ＡＲＲ）で評価される再発確認の頻度を減少させるのに、ＬＯＵ０６４（１００ｍｇ 経口 ｂ．ｉ．ｄ．）がテリフルノミド（１４ｍｇ 経口 １日１回）よりも優れていることを実証するために、多発性硬化症患者をＬＯＵ０６４で治療する。
【0272】
方法
ＲＭＳ患者の治療とその長期非盲検安全性延長試験において、ＬＯＵ０６４（１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．）対テリフルノミド（１４ｍｇ）の有効性及び安全性を評価する、２つの同一の二重盲検、無作為化、ダブルダミー、活性比較薬対照（ａｃｔｉｖｅ ｃｏｍｐａｒａｔｏｒ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ）、並行群、他施設研究が実施される。全体で、約１６００人の被験者（研究ごとに８００人）がこれらの第ＩＩＩ相研究に参加する。
ＲＭＳ患者の治療とその長期非盲検安全性延長試験において、ＬＯＵ０６４（１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．）対テリフルノミド（１４ｍｇ）の有効性及び安全性を評価する、２つの同一の二重盲検、無作為化、ダブルダミー、活性比較薬対照（ａｃｔｉｖｅ ｃｏｍｐａｒａｔｏｒ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ）、並行群、他施設研究が実施される。全体で、約１６００人の被験者（研究ごとに８００人）がこれらの第ＩＩＩ相研究に参加する。
【0273】
患者を無作為化（１：１）して、１日目から始めて最大３０カ月間、ＬＯＵ０６４ １００ｍｇ 経口 ｂ．ｉ．ｄ．又はテリフルノミド１４ｍｇ（１日１回経口で）のいずれかを受けさせる。研究の期間はフレキシブルであり、盲検コア治療期において予め指定された基準に従って終了される。２０１７ ＭｃＤｏｎａｌｄ診断基準（これは、再発寛解過程（ＲＲＭＳ）又は疾患活動性を伴う二次進行型（ＳＰＭＳ）過程を含み得る）に従って再発性ＭＳと診断された１８～５５歳の患者であって、スクリーニング時に０～５．５の総合障害度評価尺度（ＥＤＳＳ）スコアＫｕｒｔｚｋｅ，Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ：１９８３，Ｎｏｖ；３３（１１）：１４４４－５２に従う）を有し、過去１年間に１回以上の再発、若しくは過去２年間に２回以上の再発、又は無作為化前の６カ月間に陽性ガドリニウム増強（Ｇｄ＋）ＭＲＩスキャンを経験しており、及び無作為化前の１カ月間、神経学的に安定している患者が含まれた。
【0274】
この研究の主要評価項目は、年換算再発率（ＡＲＲ）、すなわち１年当たり確認された再発の数である。主な副次的評価項目には、身体障害エンドポイント（プールされたＣＤＰ、すなわち、２つの研究のプールされたデータに基づいてＥＤＳＳでの３カ月持続する障害進行（３ｍＣＤＰ）及び６カ月持続する進行（６ｍＣＤＰ）で測定される、身体障害の進行までの時間）、ＭＲＩエンドポイント（すなわち、ＭＲＩスキャン当たりのＴ１ガドリニウム（Ｇｄ）増強病変の数、１年当たりのＭＲＩにおける新しいＴ２病変又は拡大しているＴ２病変の数（年換算Ｔ２病変率））、血清中のニューロフィラメント軽鎖（ＮｆＬ）濃度、２つの研究のプールされたデータに基づいて疾患活動性－３の証拠がないこと（ＮＥＤＡ３）、並びにベースラインからの脳容積変化率の評価に基づいた脳容積損失（ＢＶＬ）の割合が含まれる。
【0275】
ＡＲＲ及びＭＲＩエンドポイントは、ＮＢモデルを用いて分析される；ＣＤＰエンドポイントは、Ｃｏｘ回帰モデルを用いて分析される。
【0276】
各研究について合計約８００人の被験者を１：１比（治療群当たり４００人）で治験薬に対して無作為し、有意水準０．０２５の片側検定に基づいたレミブルチニブ（ＬＯＵ０６４）によるＡＲＲの４０％の相対的減少及び２年間のドロップアウト率２０％を仮定して、各研究の主要評価項目（ＡＲＲ）についてＬＯＵ０６４のテリフルノミドに対する優位性を実証するために９０％を超える力を提供する。２つの研究から合わせて１６００人の患者は、有意水準０．０２５の片側検定に基づいた４０％のリスク減少及び２年間のドロップアウト率２０％を仮定して、３ｍＣＤＰにおいてＬＯＵ０６４のテリフルノミドに対する優位性を実証するために９０％の力を提供する。さらに、ＲＭＳ患者の治療において、テリフルノミド（１４ｍｇ ＱＤ）と比較したＬＯＵ０６４（１００ｍｇ ｂｉｄ）の有効性及びＬＯＵ０６４治療の優位性は、ＳＤＭＴ、Ｔ２５ＦＷ及び９ＨＰＴなどの副次的評価項目を測定することによって、並びにＭＳＩＳ－２９、ＨＵＩ－ＩＩＩ、ＰＨＱ－９、ＧＡＤ－７、ＦＳＩＱ－ＲＭＳ及びＢＰＩ－ＳＦなどの患者報告アウトカムを測定することによっても評価される。
【0277】
副次的アウトカム尺度の概要は以下の表に示される：
【0278】
【表11】
【0279】
【表12】
【0280】
ＬＯＵ０６４（１００ｍｇ ｂｉｄ）の長期の安全性及び有効性を測定するために、延長パートを実行する。
【0281】
延長パートは非盲検シングルアームの固定用量設計であり、適格参加者は、最大５年間ＬＯＵ０６４で治療される。コア研究でＬＯＵ０６４を受けた参加者（最大３０カ月）はＬＯＵ０６４（１００ｍｇ ｂｉｄ）を継続し、コア研究でテリフルノミド（１４ｍｇ ＱＤ）を受けた参加者はＬＯＵ０６４（１００ｍｇ ｂｉｄ）に切り替えることになる。
【0282】
【表13】
【0283】
【表14】
【0284】
実施例９
ＬＯＵ０６４で処置したラットＭＯＧ ＥＡＥマウスのｓｃＲＮＡ－ｓｅｑ解析
方法
ｓｃＲＮＡ－ｓｅｑデータの処理及び品質管理
１０Ｘ Ｇｅｎｏｍｉｃｓ Ｃｈｒｏｍｉｕｍの生の配列読取りデータをＣｅｌｌ Ｒａｎｇｅｒにより処理した［Ｚｈｅｎｇ，Ｇ．ｅｔ ａｌ．（２０１７），Ｎａｔ Ｃｏｍｍｕｎ ８，１４０４９］。その後の解析は全て、「Ｏｒｃｈｅｓｔｒａｔｉｎｇ ｓｉｎｇｌｅ－ｃｅｌｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗｉｔｈ Ｂｉｏｃｏｎｄｕｃｔｏｒ」のガイドライン［Ａｍｅｚｑｕｉｔａ，Ｒ．Ａ．ｅｔ ａｌ（２０２０），Ｎａｔ Ｍｅｔｈｏｄｓ １７，１３７－１４５］に大まかに従い、ｓｃｕｔｔｌｅ、ｓｃａｔｅｒ［Ｄａｖｉｓ Ｊ ＭｃＣａｒｔｈｙ ｅｔ ａｌ．（２０１７），Ｂｉｏｉｎｆｏｒｍａｔｉｃｓ，Ｖｏｌ ３３、８、１１７９－１１８６］及びｓｃｒａｎ［Ｌｕｎ ＡＴＬ ｅｔ ａｌ．（２０１６），Ｆ１０００ Ｒｅｓｅａｒｃｈ，５：２１２２；ｈｔｔｐｓ：／／ｄｏｉ．ｏｒｇ／１０．１２６８８／ｆ１０００ｒｅｓｅａｒｃｈ．９５０１．２］パッケージにより提供されるフレームワークを用いて、Ｒ ｖ４．１及びＢｉｏｃｏｎｄｕｃｔｏｒ ｖ３．１４で実行した。１つのサンプルは、細胞当たりのＵＭＩの数が少なく、周囲のＲＮＡによる汚染が疑われたため、分析から除外した。適応的閾値品質管理を使用して、ライブラリサイズが小さい、検出遺伝子数が少ない、又はミトコンドリア読取り率が高い低品質細胞を除去した。ｓｃＤｂｌＦｉｎｄｅｒを用いて、ダブレットを特定し、除去した［Ｇｅｒｍａｉｎ ＰＬ ｅｔ ａｌ．（２０２１）Ｆ１０００Ｒｅｓｅａｒｃｈ １０：９７９；ｈｔｔｐｓ：／／ｄｏｉ．ｏｒｇ／１０．１２６８８／ｆ１０００ｒｅｓｅａｒｃｈ．７３６００．１］。合計で、７６２８７個の細胞が品質管理に合格した。
ＬＯＵ０６４で処置したラットＭＯＧ ＥＡＥマウスのｓｃＲＮＡ－ｓｅｑ解析
方法
ｓｃＲＮＡ－ｓｅｑデータの処理及び品質管理
１０Ｘ Ｇｅｎｏｍｉｃｓ Ｃｈｒｏｍｉｕｍの生の配列読取りデータをＣｅｌｌ Ｒａｎｇｅｒにより処理した［Ｚｈｅｎｇ，Ｇ．ｅｔ ａｌ．（２０１７），Ｎａｔ Ｃｏｍｍｕｎ ８，１４０４９］。その後の解析は全て、「Ｏｒｃｈｅｓｔｒａｔｉｎｇ ｓｉｎｇｌｅ－ｃｅｌｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗｉｔｈ Ｂｉｏｃｏｎｄｕｃｔｏｒ」のガイドライン［Ａｍｅｚｑｕｉｔａ，Ｒ．Ａ．ｅｔ ａｌ（２０２０），Ｎａｔ Ｍｅｔｈｏｄｓ １７，１３７－１４５］に大まかに従い、ｓｃｕｔｔｌｅ、ｓｃａｔｅｒ［Ｄａｖｉｓ Ｊ ＭｃＣａｒｔｈｙ ｅｔ ａｌ．（２０１７），Ｂｉｏｉｎｆｏｒｍａｔｉｃｓ，Ｖｏｌ ３３、８、１１７９－１１８６］及びｓｃｒａｎ［Ｌｕｎ ＡＴＬ ｅｔ ａｌ．（２０１６），Ｆ１０００ Ｒｅｓｅａｒｃｈ，５：２１２２；ｈｔｔｐｓ：／／ｄｏｉ．ｏｒｇ／１０．１２６８８／ｆ１０００ｒｅｓｅａｒｃｈ．９５０１．２］パッケージにより提供されるフレームワークを用いて、Ｒ ｖ４．１及びＢｉｏｃｏｎｄｕｃｔｏｒ ｖ３．１４で実行した。１つのサンプルは、細胞当たりのＵＭＩの数が少なく、周囲のＲＮＡによる汚染が疑われたため、分析から除外した。適応的閾値品質管理を使用して、ライブラリサイズが小さい、検出遺伝子数が少ない、又はミトコンドリア読取り率が高い低品質細胞を除去した。ｓｃＤｂｌＦｉｎｄｅｒを用いて、ダブレットを特定し、除去した［Ｇｅｒｍａｉｎ ＰＬ ｅｔ ａｌ．（２０２１）Ｆ１０００Ｒｅｓｅａｒｃｈ １０：９７９；ｈｔｔｐｓ：／／ｄｏｉ．ｏｒｇ／１０．１２６８８／ｆ１０００ｒｅｓｅａｒｃｈ．７３６００．１］。合計で、７６２８７個の細胞が品質管理に合格した。
【0285】
正規化、特徴選択及び次元削減
ライブラリサイズ及び組成の偏りを補正するために、細胞をプールし、サイズ係数をデコンボリューションした後、ｌｏｇ２変換することにより、正規化を実施した。遺伝子当たりの平均－分散関係を２つの組織に対して別々にモデル化した。遺伝子変異の生物学的要素がゼロに等しいという帰無仮説下で５％のＦＤＲ閾値を用いて、変動性の高い遺伝子を選択した。次にこれらの遺伝子を使用して主成分分析を実施し、遺伝子変異の生物学的要素に関連するＰＣのみを保持した。最後に、選択されたＰＣを使用して、データの次元削減表現を得た（ＵＭＡＰ）。
ライブラリサイズ及び組成の偏りを補正するために、細胞をプールし、サイズ係数をデコンボリューションした後、ｌｏｇ２変換することにより、正規化を実施した。遺伝子当たりの平均－分散関係を２つの組織に対して別々にモデル化した。遺伝子変異の生物学的要素がゼロに等しいという帰無仮説下で５％のＦＤＲ閾値を用いて、変動性の高い遺伝子を選択した。次にこれらの遺伝子を使用して主成分分析を実施し、遺伝子変異の生物学的要素に関連するＰＣのみを保持した。最後に、選択されたＰＣを使用して、データの次元削減表現を得た（ＵＭＡＰ）。
【0286】
クラスタリング及び細胞型アノテーション
５つの最近傍、重み付けスキームとしてのＪａｃｃａｒｄ係数、及びクラスタリング法としてのＬｏｕｖａｉｎによる共有最近傍グラフベースのクラスタリングアプローチを使用して、同様の細胞のクラスタを特定した。ＳｉｎｇｌｅＲ［Ａｒａｎ Ｄ ｅｔ ａｌ．（２０１９），Ｎａｔ Ｉｍｍｕｎｏｌ．２０，１６３－１７２］と、２セットのマウス細胞型のバルクトランスクリプトミクスリファレンス［Ｈｅｎｇ ＴＳ ｅｔ ａｌ．（２００８），Ｎａｔ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．９，１０９１－１０９４；Ｂｅｎａｙｏｕｎ ｂ ｅｔ ａｌ．（２０１９），Ｇｅｎｏｎｅ Ｒｅｓ．２９，６９７－７０９］とを用いて、細胞クラスタを細胞型に割り当てた。ＵＣｅｌｌ［Ａｎｄｒｅａｔｔａ Ｍ．ｅｔ ａｌ．（２０２１），Ｃｏｍｐｕｔ Ｓｔｒｕｃｔ Ｂｉｏｔｅｃｈｎｏｌ Ｊ．１９：３７９６－３７９８］と、マーカー遺伝子［Ｄｅｃｚｋｏｗｓｋａ Ａ ｅｔ ａｌ．（２０１８），Ｃｅｌｌ．１７；１７３（５）：１０７３－１０８１］とを用いて、ミクログリアをさらに、恒常性ミクログリア（ＨＭ）及び疾患関連ミクログリア（ＤＡＭ）としてアノテートした。
５つの最近傍、重み付けスキームとしてのＪａｃｃａｒｄ係数、及びクラスタリング法としてのＬｏｕｖａｉｎによる共有最近傍グラフベースのクラスタリングアプローチを使用して、同様の細胞のクラスタを特定した。ＳｉｎｇｌｅＲ［Ａｒａｎ Ｄ ｅｔ ａｌ．（２０１９），Ｎａｔ Ｉｍｍｕｎｏｌ．２０，１６３－１７２］と、２セットのマウス細胞型のバルクトランスクリプトミクスリファレンス［Ｈｅｎｇ ＴＳ ｅｔ ａｌ．（２００８），Ｎａｔ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．９，１０９１－１０９４；Ｂｅｎａｙｏｕｎ ｂ ｅｔ ａｌ．（２０１９），Ｇｅｎｏｎｅ Ｒｅｓ．２９，６９７－７０９］とを用いて、細胞クラスタを細胞型に割り当てた。ＵＣｅｌｌ［Ａｎｄｒｅａｔｔａ Ｍ．ｅｔ ａｌ．（２０２１），Ｃｏｍｐｕｔ Ｓｔｒｕｃｔ Ｂｉｏｔｅｃｈｎｏｌ Ｊ．１９：３７９６－３７９８］と、マーカー遺伝子［Ｄｅｃｚｋｏｗｓｋａ Ａ ｅｔ ａｌ．（２０１８），Ｃｅｌｌ．１７；１７３（５）：１０７３－１０８１］とを用いて、ミクログリアをさらに、恒常性ミクログリア（ＨＭ）及び疾患関連ミクログリア（ＤＡＭ）としてアノテートした。
【0287】
差次的発現及びエンリッチメント解析
各細胞型について、ｅｄｇｅＲ［Ｒｏｂｉｎｓｏｎ ＭＤ ｅｔ ａｌ．（２０１０），Ｂｉｏｉｎｆｏｒｍａｔｉｃｓ，２６（１）、１３９－１４０］を用いて擬似バルク差次的発現解析を実施した後、ｆｇｓｅａ［Ｇｅｎｎａｄｙ Ｋｏｒｏｔｋｅｖｉｃｈ ｅｔ ａｌ．，ｄｏｉ：ｈｔｔｐｓ：／／ｄｏｉ．ｏｒｇ／１０．１１０１／０６００１２］による遺伝子セットエンリッチメント解析、及びＭＳｉｇＤＢ［Ａｒｔｈｕｒ Ｌｉｂｅｒｓｏｎ ｅｔ ａｌ．，Ｂｉｏｉｎｆｏｒｍａｔｉｃｓ，Ｖｏｌ ２７，１２：１７３９－１７４０］からの複数遺伝子セットコレクションを実施した。Ｈｕｍａｎ Ｐｈｅｎｏｔｙｐｅ Ｏｎｔｏｌｏｇ［Ｋｏｅｈｌｅｒ Ｓ．ｅｔ ａｌ．（２０２１）Ｎｕｃｌｅｉｃ Ａｃｉｄｓ Ｒｅｓ．４９（Ｄ１）：Ｄ１２０７－Ｄ１２１７．ｄｏｉ：１０．１０９３／ｎａｒ／ｇｋａａ１０４３］からの神経炎症シグネチャをＵＣｅｌｌ［Ａｎｄｒｅａｔｔａ Ｍ．ｅｔ ａｌ．（２０２１），Ｃｏｍｐｕｔ Ｓｔｒｕｃｔ Ｂｉｏｔｅｃｈｎｏｌ Ｊ．１９：３７９６－３７９８］によりスコア化し、その有意性を片側マン・ホイットニーのＵ検定で評価した。
各細胞型について、ｅｄｇｅＲ［Ｒｏｂｉｎｓｏｎ ＭＤ ｅｔ ａｌ．（２０１０），Ｂｉｏｉｎｆｏｒｍａｔｉｃｓ，２６（１）、１３９－１４０］を用いて擬似バルク差次的発現解析を実施した後、ｆｇｓｅａ［Ｇｅｎｎａｄｙ Ｋｏｒｏｔｋｅｖｉｃｈ ｅｔ ａｌ．，ｄｏｉ：ｈｔｔｐｓ：／／ｄｏｉ．ｏｒｇ／１０．１１０１／０６００１２］による遺伝子セットエンリッチメント解析、及びＭＳｉｇＤＢ［Ａｒｔｈｕｒ Ｌｉｂｅｒｓｏｎ ｅｔ ａｌ．，Ｂｉｏｉｎｆｏｒｍａｔｉｃｓ，Ｖｏｌ ２７，１２：１７３９－１７４０］からの複数遺伝子セットコレクションを実施した。Ｈｕｍａｎ Ｐｈｅｎｏｔｙｐｅ Ｏｎｔｏｌｏｇ［Ｋｏｅｈｌｅｒ Ｓ．ｅｔ ａｌ．（２０２１）Ｎｕｃｌｅｉｃ Ａｃｉｄｓ Ｒｅｓ．４９（Ｄ１）：Ｄ１２０７－Ｄ１２１７．ｄｏｉ：１０．１０９３／ｎａｒ／ｇｋａａ１０４３］からの神経炎症シグネチャをＵＣｅｌｌ［Ａｎｄｒｅａｔｔａ Ｍ．ｅｔ ａｌ．（２０２１），Ｃｏｍｐｕｔ Ｓｔｒｕｃｔ Ｂｉｏｔｅｃｈｎｏｌ Ｊ．１９：３７９６－３７９８］によりスコア化し、その有意性を片側マン・ホイットニーのＵ検定で評価した。
【0288】
結果
ＬＯＵ０６４によるラットＭＯＧ ＥＡＥマウスのＢｔｋの阻害は、ミクログリア細胞における神経炎症を弱める
ｓｃＲＮＡ－ｓｅｑを用いて、ＬＯＵ０６４又は通常の食物で処置したラットＭＯＧ ＥＡＥマウスの脳及び脊髄をプロファイリングすることにより、間質細胞（線維芽細胞、内皮細胞）、ＣＮＳで動員される全ての主要な免疫細胞型（Ｂ細胞、Ｔ細胞、ＤＣ、単球及びマクロファージ）、並びにＣＮＳの常在細胞：ニューロン、神経上皮細胞、アストロサイト、オリゴデンドロサイト、及びミクログリア（ＨＭ及びＤＡＭにさらに分類される）を含む、１３の異なる細胞型が特定された。
ＬＯＵ０６４によるラットＭＯＧ ＥＡＥマウスのＢｔｋの阻害は、ミクログリア細胞における神経炎症を弱める
ｓｃＲＮＡ－ｓｅｑを用いて、ＬＯＵ０６４又は通常の食物で処置したラットＭＯＧ ＥＡＥマウスの脳及び脊髄をプロファイリングすることにより、間質細胞（線維芽細胞、内皮細胞）、ＣＮＳで動員される全ての主要な免疫細胞型（Ｂ細胞、Ｔ細胞、ＤＣ、単球及びマクロファージ）、並びにＣＮＳの常在細胞：ニューロン、神経上皮細胞、アストロサイト、オリゴデンドロサイト、及びミクログリア（ＨＭ及びＤＡＭにさらに分類される）を含む、１３の異なる細胞型が特定された。
【0289】
１３の細胞型にわたってＬＯＵ０６４処置動物と対照との間で差次的に発現される遺伝子の特定に続いて、神経炎症遺伝子シグネチャ（Ｈｕｍａｎ Ｐｈｅｎｏｔｙｐｅ Ｏｎｔｏｌｏｇから供給される）がミクログリア内のＬＯＵ０６４によって影響されるかどうかを調査し、ほとんどの条件にわたって有意な下方制御を観察した（図２３）。
【0290】
実施例１０：健常者におけるレミブルチニブ投与の併用及び中断による、３つの異なるタイプのワクチンに対する免疫応答の調節の評価
【0291】
【表15】
【0292】
研究設計
全体設計
この無作為化二重盲検プラセボ対照研究は、並行群設計を有する。２０％までの推定ドロップアウト率を考慮して、最低７２人の評価可能な完了者を達成するために、約９０人の健康な妊娠の可能性のない女性及び男性の参加者を３つの治療群のいずれに無作為化する。研究は、２８日間のスクリーニング期間、４３日間の治療期間、その後最後の治験薬投与から２週間以内の研究完了評価（５７日目）からなるであろう。最後の治験薬投与の約３０日後に安全性のフォローアップコールが実施される（７３日目）。参加者は、－１～１日目及び１４～１７日目は居住している。全体で、各参加者の最大研究期間は８５日間である。
全体設計
この無作為化二重盲検プラセボ対照研究は、並行群設計を有する。２０％までの推定ドロップアウト率を考慮して、最低７２人の評価可能な完了者を達成するために、約９０人の健康な妊娠の可能性のない女性及び男性の参加者を３つの治療群のいずれに無作為化する。研究は、２８日間のスクリーニング期間、４３日間の治療期間、その後最後の治験薬投与から２週間以内の研究完了評価（５７日目）からなるであろう。最後の治験薬投与の約３０日後に安全性のフォローアップコールが実施される（７３日目）。参加者は、－１～１日目及び１４～１７日目は居住している。全体で、各参加者の最大研究期間は８５日間である。
【0293】
インフルエンザ／Ｐｎｅｕｍｏｖａｘ（登録商標）２３及びＩｍｍｕｃｏｔｈｅｌ（登録商標）のための併用及び中断されるレミブルチニブ治療シナリオの影響をプラセボに関して評価する。
【0294】
研究の実施
スクリーニング＆ベースライン
スクリーニングで適格性基準を満たす参加者は、－１日目にベースライン評価に入ることになる。ベースライン安全性評価結果は全て、初回投与の前に得られていなければならない。ベースラインにおいて、参加者は以下に記載される３つの治療群の１つに無作為化される。
スクリーニング＆ベースライン
スクリーニングで適格性基準を満たす参加者は、－１日目にベースライン評価に入ることになる。ベースライン安全性評価結果は全て、初回投与の前に得られていなければならない。ベースラインにおいて、参加者は以下に記載される３つの治療群の１つに無作為化される。
【0295】
治療
全ての参加者は１日目から４２日目まで治験薬（レミブルチニブ１００ｍｇ又はプラセボ ｂ．ｉ．ｄ．）を受け、４３日目に治療来院の終了のためにクリニックに戻る。全ての参加者は、１５日目に４価インフルエンザワクチン、ＰＰＶ－２３ワクチン及びＫＬＨネオアンチゲンワクチンも受ける。ワクチン接種は、治験薬投与の３時間後に行うべきである。
全ての参加者は１日目から４２日目まで治験薬（レミブルチニブ１００ｍｇ又はプラセボ ｂ．ｉ．ｄ．）を受け、４３日目に治療来院の終了のためにクリニックに戻る。全ての参加者は、１５日目に４価インフルエンザワクチン、ＰＰＶ－２３ワクチン及びＫＬＨネオアンチゲンワクチンも受ける。ワクチン接種は、治験薬投与の３時間後に行うべきである。
【0296】
臨床来院中、及び居住中（－１日目～１日目及び１４～１７日目）、参加者は、クリニックで研究担当者により治験薬を投与される。治療期間中に臨床来院から帰る際、投薬日誌と共に、自宅での自己投与のために参加者に治験薬が提供される。
【0297】
安全性評価には、身体検査、ＥＣＧ、バイタルサイン、標準的な臨床検査の評価（血液学、血液化学、尿検査）有害事象及び重篤な有害事象のモニタリングが含まれ得る。
【0298】
レミブルチニブの薬物動態を評価するために、８日目、１５日目及び３６日目に全ての参加者から複数の血液サンプルが採取され得る。
【0299】
群Ａ（レミブルチニブ併用治療）：
参加者は１～７日目にプラセボ（ｂ．ｉ．ｄ．）を受けた後、１５日目に３種のワクチンを投与する前に、ＰＫ／ＰＤ定常状態を達成するために研究の８～１５日目にレミブルチニブ（１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．）による治療を受けるであろう。参加者は、４２日目までレミブルチニブ（１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．）の投与を継続し得る。
参加者は１～７日目にプラセボ（ｂ．ｉ．ｄ．）を受けた後、１５日目に３種のワクチンを投与する前に、ＰＫ／ＰＤ定常状態を達成するために研究の８～１５日目にレミブルチニブ（１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．）による治療を受けるであろう。参加者は、４２日目までレミブルチニブ（１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．）の投与を継続し得る。
【0300】
群Ｂ（レミブルチニブ治療の中断）：
参加者は、ＰＫ／ＰＤ定常状態条件を達成するために１～７日目にレミブルチニブ１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄにより治療された後、８～２８日目にプラセボ（ｂ．ｉ．ｄ．）投与を受け、１５日目に３種のワクチンが投与されるであろう。レミブルチニブ１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．による治療は、２９～４２日目に再開され得る。
参加者は、ＰＫ／ＰＤ定常状態条件を達成するために１～７日目にレミブルチニブ１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄにより治療された後、８～２８日目にプラセボ（ｂ．ｉ．ｄ．）投与を受け、１５日目に３種のワクチンが投与されるであろう。レミブルチニブ１００ｍｇ ｂ．ｉ．ｄ．による治療は、２９～４２日目に再開され得る。
【0301】
群Ｃ（プラセボ）：
群Ｃの参加者は、１～４２日目にプラセボ（ｂ．ｉ．ｄ）を受け、１５日目にプラセボ条件下で３種のワクチンによりワクチン接種されるであろう。
群Ｃの参加者は、１～４２日目にプラセボ（ｂ．ｉ．ｄ）を受け、１５日目にプラセボ条件下で３種のワクチンによりワクチン接種されるであろう。
【0302】
選択基準（ｋｅｙ ｉｎｃｌｕｓｉｏｎ ｃｒｉｔｅｒｉａ）
・ 研究に参加する前に、署名されたインフォームドコンセントを得なければならない。
・ １８～５５歳（包括的）の健康であるか又は軽度の肥満であるがその他の点では健康である男性及び妊娠の可能性のない女性の参加者。
・ 参加者は、表示されるスクリーニング及びベースライン来院時に既往歴、身体検査、バイタルサイン、ＥＣＧ、及び臨床検査により決定されるように、良好な健康状態でなければならない。
・ スクリーニング及びベースライン時に、バイタルサイン（収縮期及び拡張期血圧並びに脈拍数）は座位で評価され、再度（評価スケジュールで必要とされる場合に）立位で評価され得る。座位のバイタルサイン（３分間座った後）は以下の範囲内でなければならない：
・ 鼓膜体温 ３５．０～３７．５℃。
・ 収縮期血圧（ＳＢＰ） ９０及び１３９ｍｍＨｇ（包括的）。
・ 拡張期血圧（ＤＢＰ） ５０及び８９ｍｍＨｇ（包括的）。
・ 脈拍数 ４５及び９０ｂｐｍ（包括的）。
・ 参加者は、研究に参加するために少なくとも５０ｋｇの体重でなければならず、１８～３４．９ｋｇ／ｍ２の範囲内の肥満度指数（ＢＭＩ）を有さなければならない。
・ 参加者は、プロトコルにより要求される通りに臨床現場に留まり、ＩＣＦに概説される要件／指示に従う意思がなければならない。
・ 本研究の要件を理解し、それに従うために、現地語を読み、話し、理解することができる。
・ 研究に参加する前に、署名されたインフォームドコンセントを得なければならない。
・ １８～５５歳（包括的）の健康であるか又は軽度の肥満であるがその他の点では健康である男性及び妊娠の可能性のない女性の参加者。
・ 参加者は、表示されるスクリーニング及びベースライン来院時に既往歴、身体検査、バイタルサイン、ＥＣＧ、及び臨床検査により決定されるように、良好な健康状態でなければならない。
・ スクリーニング及びベースライン時に、バイタルサイン（収縮期及び拡張期血圧並びに脈拍数）は座位で評価され、再度（評価スケジュールで必要とされる場合に）立位で評価され得る。座位のバイタルサイン（３分間座った後）は以下の範囲内でなければならない：
・ 鼓膜体温 ３５．０～３７．５℃。
・ 収縮期血圧（ＳＢＰ） ９０及び１３９ｍｍＨｇ（包括的）。
・ 拡張期血圧（ＤＢＰ） ５０及び８９ｍｍＨｇ（包括的）。
・ 脈拍数 ４５及び９０ｂｐｍ（包括的）。
・ 参加者は、研究に参加するために少なくとも５０ｋｇの体重でなければならず、１８～３４．９ｋｇ／ｍ２の範囲内の肥満度指数（ＢＭＩ）を有さなければならない。
・ 参加者は、プロトコルにより要求される通りに臨床現場に留まり、ＩＣＦに概説される要件／指示に従う意思がなければならない。
・ 本研究の要件を理解し、それに従うために、現地語を読み、話し、理解することができる。
【0303】
除外基準（ｋｅｙ ｅｘｃｌｕｓｉｏｎ ｃｒｉｔｅｒｉａ）
１．初回投与前の５半減期以内又は３０日以内のいずれか長い方の期間の他の治験薬の使用。
２．臨床的に有意なＥＣＧ異常の現在の証拠若しくは既往歴、又はＱＴ間隔延長症候群若しくは他の心伝導の異常の家族歴（祖父母、両親、及び兄弟姉妹）、多形性心室頻拍（ＴｄＰ）の付加的な危険因子（例えば、心不全、低カリウム血症）の病歴、及び／又は既知の病歴又は現在の臨床的に有意な不整脈。異常なＥＣＧは、ＰＲ＞２２０ｍｓｅｃ、ＱＲＳ複合＞１２０ｍｓｅｃ、男女共にＱＴｃＦ＞４５０ｍｓｅｃ、又は早期再分極以外の任意の他の形態学的変化、非特異的Ｓ－Ｔ又はＴ波の変化と定義される。
３．局所再発又は転移の証拠の有無に関わらず、過去５年以内の治療又は未治療の任意の臓器系の悪性腫瘍（皮膚の限局性基底細胞癌又は子宮頸部上皮内癌以外）の病歴又は存在。
４．初期投与前の２週間以内に回復されなかった、心血管、肺、代謝、肝臓、腎臓、血液、内分泌、神経又は精神の疾患を含む（限定はされないが）任意の主要な器官別大分類の臨床的に有意な疾患病歴又は存在。
５．レミブルチニブ又は同じ化合物群からの薬物又はその賦形剤に対する過敏症。
６．急性感染症、発熱若しくは過敏性反応、又は本研究で投与されるワクチンの任意の関連成分（例えば、鶏卵又は貝類／ＫＬＨ）に対する既知の過敏症を含む、Ｐｎｅｕｍｏｖａｘ ２３、インフルエンザ又はＫＬＨワクチンの使用の禁忌。
７．２０２２～２０２３年の季節性インフルエンザワクチンのワクチン接種歴、又は登録前の２０２２～２０２３年のインフルエンザの季節中のインフルエンザ感染の既知の臨床診断。
８．ＫＬＨによる過去の曝露又は免疫化の履歴。
以下に、本願の当初の特許請求の範囲に記載された発明を付記する。
［１］ 多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４又はその薬学的に許容される塩。
［２］ ＬＯＵ０６４が、約５０ｍｇ～約１５０ｍｇの用量で１日２回経口投与される、［１］に記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３］ ＬＯＵ０６４が、約１００ｍｇの用量で１日２回経口投与される、［１］又は［２］に記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［４］ 前記治療が長期的治療である、［１］～［３］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［５］ 前記多発性硬化症が、再発性多発性硬化症、特に臨床的に孤立した症候群（ＣＩＳ）、再発寛解型多発性硬化症（ＲＲＭＳ）、及び二次性進行型多発性硬化症（ＳＰＭＳ）、特に活動性ＳＰＭＳから選択される、［１］～［４］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［６］ 患者が、以前の疾患修飾療法の薬物からＬＯＵ０６４へ切り替えられる、［１］～［５］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［７］ 前記以前の疾患修飾療法の薬物が、Ｂ細胞及び／又はＴ細胞阻害剤、テリフルノミド、ミトキサントロン、フマル酸ジメチル、クラドリビン、フィンゴリモド、シポニモド、ポネシモド、酢酸グラチラマー、及びインターフェロン（例えば、ベータインターフェロン）から選択される、［６］に記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［８］ 前記以前の疾患修飾療法が有効性を欠いている、［６］又は［７］に記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［９］ 前記患者が、前記以前の疾患修飾療法に対して許容性を欠いている、［６］～［８］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１０］ 前記以前の疾患修飾療法が、ＬＯＵ０６４の投与開始前に中止される、［６］～［９］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１１］ 前記患者が今後１２カ月以内に妊娠することを計画している場合に、ＬＯＵ０６４が選択される、［１］～［１０］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１２］ 前記患者が今後１２カ月以内に化学療法を受けるつもりである場合に、ＬＯＵ０６４が選択される、［１］～［１１］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１３］ 前記治療が単独療法である、［１］～［１２］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１４］ ＬＯＵ０６４がＣＹＰ３Ａの強力な阻害剤と併用して投与されない、［１］～［１３］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１５］ ＬＯＵ０６４がＣＹＰ３Ａ４の強力な誘発剤と併用して投与されない、［１］～［１４］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１６］ ＣＯＶＩＤ－１９に急性感染したか又は以前に感染した患者が治療される、［１］～［１５］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１７］ 前記治療がＣＯＶＩＤ－１９感染中に継続される、［１］～［１６］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１８］ 前記治療がＣＯＶＩＤ－１９感染中に中断され、前記感染を克服した後に継続される、［１］～［１６］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１９］ 前記治療が民族の影響を受けない治療である、［１］～［１８］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２０］ ＬＯＵ０６４が、再発後に投与される、［１］～［１９］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２１］ ＬＯＵ０６４が、少なくとも１つのＧｄ＋病変の検出後に投与される、［１］～［２０］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２２］ ＬＯＵ０６４が、新しいＴ２病変又は拡大しているＴ２病変の検出後に投与される、［１］～［２１］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２３］ 前記患者が成人である、［１］～［２２］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２４］ 前記患者が、最大２４カ月、好ましくは１２～２４カ月の治療の中で、以下の：
－未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、ガドリニウム増強病変の平均総数の減少、
－未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、年換算再発率の低下、
－インターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、３カ月持続する障害進行に到達するまでの時間の長期化、
のうちの少なくとも１つを達成する、［１］～［２３］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２５］ 治療の開始時のベースラインレベルと比較して、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ）、及びリパーゼのレベルが、治療の１２週目まで又は２４週目まで、１０％を超えて変化しない、［１］～［２４］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２６］ 前記治療が、少なくともＣＤ２０枯渇療法と同程度に、年間再発率を低下させるのに有効である、［１］～［２５］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２７］ 前記患者がＬＯＵ０６４療法の間にワクチン接種される、特に、非生ワクチンを接種される、［１］～［２６］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２８］ ＬＯＵ０６４が、ＬＯＵ０６４のナノサイズ粒子を含む適切な経口医薬製剤の形態で投与される、［１］～［２７］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２９］ ＬＯＵ０６４が、ＰＣＳで測定したときに約５０ｎｍ～約７５０ｎｍの間の平均粒径を有するＬＯＵ０６４のナノサイズ粒子を含む適切な経口医薬製剤の形態で投与される、［１］～［２８］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３０］ ＬＯＵ０６４が、ＬＯＵ０６４及び結合剤を約２：１の重量比で含む適切な経口医薬製剤の形態で投与される、［１］～［２９］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３１］ ＬＯＵ０６４が、ＬＯＵ０６４、結合剤及び界面活性剤を約２：１：０．０８の重量比で含む適切な経口医薬製剤の形態で投与される、［１］～［３０］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３２］ ＬＯＵ０６４が、ＬＯＵ０６４及び結合剤を約１：１の重量比で含む適切な経口医薬製剤の形態で投与される、［１］～［２９］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３３］ ＬＯＵ０６４が、ＬＯＵ０６４、結合剤及び界面活性剤を約１：１：０．０５の重量比で含む適切な経口医薬製剤の形態で投与される、［１］～［２９］及び［３２］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３４］ ＬＯＵ０６４が、ＬＯＵ０６４、結合剤としてのポリビニルピロリドン－酢酸ビニルコポリマー、及び界面活性剤としてのラウリル硫酸ナトリウムを含む適切な経口医薬製剤の形態で投与される、［１］～［３３］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３５］ ＬＯＵ０６４が経口避妊薬と同時投与される、［１］～［３４］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３６］ 多発性硬化症の治療における使用のための薬剤を製造するためのＬＯＵ０６４であって、好ましくは、前記薬剤が、約５０ｍｇ～約１５０ｍｇの用量で１日２回経口投与される、ＬＯＵ０６４。
［３７］ 多発性硬化症を治療又は予防する方法であって、このような治療を必要としている患者に、治療的に有効な経口用量のＬＯＵ０６４を投与することを含む方法。
［３８］ 前記治療的に有効な用量が、１日２回約５０ｍｇ～約１５０ｍｇである、［３７］に記載の方法。
［３９］ 前記多発性硬化症が、再発性多発性硬化症、特に臨床的に孤立した症候群（ＣＩＳ）、再発寛解型多発性硬化症（ＲＲＭＳ）、及び二次性進行型多発性硬化症（ＳＰＭＳ）、特に活動性ＳＰＭＳから選択される、［３７］又は［３８］に記載の方法。
１．初回投与前の５半減期以内又は３０日以内のいずれか長い方の期間の他の治験薬の使用。
２．臨床的に有意なＥＣＧ異常の現在の証拠若しくは既往歴、又はＱＴ間隔延長症候群若しくは他の心伝導の異常の家族歴（祖父母、両親、及び兄弟姉妹）、多形性心室頻拍（ＴｄＰ）の付加的な危険因子（例えば、心不全、低カリウム血症）の病歴、及び／又は既知の病歴又は現在の臨床的に有意な不整脈。異常なＥＣＧは、ＰＲ＞２２０ｍｓｅｃ、ＱＲＳ複合＞１２０ｍｓｅｃ、男女共にＱＴｃＦ＞４５０ｍｓｅｃ、又は早期再分極以外の任意の他の形態学的変化、非特異的Ｓ－Ｔ又はＴ波の変化と定義される。
３．局所再発又は転移の証拠の有無に関わらず、過去５年以内の治療又は未治療の任意の臓器系の悪性腫瘍（皮膚の限局性基底細胞癌又は子宮頸部上皮内癌以外）の病歴又は存在。
４．初期投与前の２週間以内に回復されなかった、心血管、肺、代謝、肝臓、腎臓、血液、内分泌、神経又は精神の疾患を含む（限定はされないが）任意の主要な器官別大分類の臨床的に有意な疾患病歴又は存在。
５．レミブルチニブ又は同じ化合物群からの薬物又はその賦形剤に対する過敏症。
６．急性感染症、発熱若しくは過敏性反応、又は本研究で投与されるワクチンの任意の関連成分（例えば、鶏卵又は貝類／ＫＬＨ）に対する既知の過敏症を含む、Ｐｎｅｕｍｏｖａｘ ２３、インフルエンザ又はＫＬＨワクチンの使用の禁忌。
７．２０２２～２０２３年の季節性インフルエンザワクチンのワクチン接種歴、又は登録前の２０２２～２０２３年のインフルエンザの季節中のインフルエンザ感染の既知の臨床診断。
８．ＫＬＨによる過去の曝露又は免疫化の履歴。
以下に、本願の当初の特許請求の範囲に記載された発明を付記する。
［１］ 多発性硬化症の治療で使用するためのＬＯＵ０６４又はその薬学的に許容される塩。
［２］ ＬＯＵ０６４が、約５０ｍｇ～約１５０ｍｇの用量で１日２回経口投与される、［１］に記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３］ ＬＯＵ０６４が、約１００ｍｇの用量で１日２回経口投与される、［１］又は［２］に記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［４］ 前記治療が長期的治療である、［１］～［３］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［５］ 前記多発性硬化症が、再発性多発性硬化症、特に臨床的に孤立した症候群（ＣＩＳ）、再発寛解型多発性硬化症（ＲＲＭＳ）、及び二次性進行型多発性硬化症（ＳＰＭＳ）、特に活動性ＳＰＭＳから選択される、［１］～［４］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［６］ 患者が、以前の疾患修飾療法の薬物からＬＯＵ０６４へ切り替えられる、［１］～［５］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［７］ 前記以前の疾患修飾療法の薬物が、Ｂ細胞及び／又はＴ細胞阻害剤、テリフルノミド、ミトキサントロン、フマル酸ジメチル、クラドリビン、フィンゴリモド、シポニモド、ポネシモド、酢酸グラチラマー、及びインターフェロン（例えば、ベータインターフェロン）から選択される、［６］に記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［８］ 前記以前の疾患修飾療法が有効性を欠いている、［６］又は［７］に記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［９］ 前記患者が、前記以前の疾患修飾療法に対して許容性を欠いている、［６］～［８］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１０］ 前記以前の疾患修飾療法が、ＬＯＵ０６４の投与開始前に中止される、［６］～［９］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１１］ 前記患者が今後１２カ月以内に妊娠することを計画している場合に、ＬＯＵ０６４が選択される、［１］～［１０］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１２］ 前記患者が今後１２カ月以内に化学療法を受けるつもりである場合に、ＬＯＵ０６４が選択される、［１］～［１１］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１３］ 前記治療が単独療法である、［１］～［１２］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１４］ ＬＯＵ０６４がＣＹＰ３Ａの強力な阻害剤と併用して投与されない、［１］～［１３］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１５］ ＬＯＵ０６４がＣＹＰ３Ａ４の強力な誘発剤と併用して投与されない、［１］～［１４］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１６］ ＣＯＶＩＤ－１９に急性感染したか又は以前に感染した患者が治療される、［１］～［１５］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１７］ 前記治療がＣＯＶＩＤ－１９感染中に継続される、［１］～［１６］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１８］ 前記治療がＣＯＶＩＤ－１９感染中に中断され、前記感染を克服した後に継続される、［１］～［１６］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［１９］ 前記治療が民族の影響を受けない治療である、［１］～［１８］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２０］ ＬＯＵ０６４が、再発後に投与される、［１］～［１９］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２１］ ＬＯＵ０６４が、少なくとも１つのＧｄ＋病変の検出後に投与される、［１］～［２０］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２２］ ＬＯＵ０６４が、新しいＴ２病変又は拡大しているＴ２病変の検出後に投与される、［１］～［２１］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２３］ 前記患者が成人である、［１］～［２２］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２４］ 前記患者が、最大２４カ月、好ましくは１２～２４カ月の治療の中で、以下の：
－未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、ガドリニウム増強病変の平均総数の減少、
－未治療の患者と比較して、及び／又はインターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、年換算再発率の低下、
－インターフェロン、テリフルノミド、酢酸グラチラマー及びフマル酸ジメチル、好ましくは、インターフェロン、テリフルノミド及びフマル酸ジメチル、より好ましくは、テリフルノミド又はインターフェロンから選択される別の疾患修飾治療を受けている患者と比較して、３カ月持続する障害進行に到達するまでの時間の長期化、
のうちの少なくとも１つを達成する、［１］～［２３］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２５］ 治療の開始時のベースラインレベルと比較して、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ）、及びリパーゼのレベルが、治療の１２週目まで又は２４週目まで、１０％を超えて変化しない、［１］～［２４］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２６］ 前記治療が、少なくともＣＤ２０枯渇療法と同程度に、年間再発率を低下させるのに有効である、［１］～［２５］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２７］ 前記患者がＬＯＵ０６４療法の間にワクチン接種される、特に、非生ワクチンを接種される、［１］～［２６］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２８］ ＬＯＵ０６４が、ＬＯＵ０６４のナノサイズ粒子を含む適切な経口医薬製剤の形態で投与される、［１］～［２７］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［２９］ ＬＯＵ０６４が、ＰＣＳで測定したときに約５０ｎｍ～約７５０ｎｍの間の平均粒径を有するＬＯＵ０６４のナノサイズ粒子を含む適切な経口医薬製剤の形態で投与される、［１］～［２８］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３０］ ＬＯＵ０６４が、ＬＯＵ０６４及び結合剤を約２：１の重量比で含む適切な経口医薬製剤の形態で投与される、［１］～［２９］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３１］ ＬＯＵ０６４が、ＬＯＵ０６４、結合剤及び界面活性剤を約２：１：０．０８の重量比で含む適切な経口医薬製剤の形態で投与される、［１］～［３０］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３２］ ＬＯＵ０６４が、ＬＯＵ０６４及び結合剤を約１：１の重量比で含む適切な経口医薬製剤の形態で投与される、［１］～［２９］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３３］ ＬＯＵ０６４が、ＬＯＵ０６４、結合剤及び界面活性剤を約１：１：０．０５の重量比で含む適切な経口医薬製剤の形態で投与される、［１］～［２９］及び［３２］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３４］ ＬＯＵ０６４が、ＬＯＵ０６４、結合剤としてのポリビニルピロリドン－酢酸ビニルコポリマー、及び界面活性剤としてのラウリル硫酸ナトリウムを含む適切な経口医薬製剤の形態で投与される、［１］～［３３］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３５］ ＬＯＵ０６４が経口避妊薬と同時投与される、［１］～［３４］のいずれかに記載の使用のためのＬＯＵ０６４。
［３６］ 多発性硬化症の治療における使用のための薬剤を製造するためのＬＯＵ０６４であって、好ましくは、前記薬剤が、約５０ｍｇ～約１５０ｍｇの用量で１日２回経口投与される、ＬＯＵ０６４。
［３７］ 多発性硬化症を治療又は予防する方法であって、このような治療を必要としている患者に、治療的に有効な経口用量のＬＯＵ０６４を投与することを含む方法。
［３８］ 前記治療的に有効な用量が、１日２回約５０ｍｇ～約１５０ｍｇである、［３７］に記載の方法。
［３９］ 前記多発性硬化症が、再発性多発性硬化症、特に臨床的に孤立した症候群（ＣＩＳ）、再発寛解型多発性硬化症（ＲＲＭＳ）、及び二次性進行型多発性硬化症（ＳＰＭＳ）、特に活動性ＳＰＭＳから選択される、［３７］又は［３８］に記載の方法。
【図1】
【図2】
【図3】
【図4】
【図5】
【図6】
【図7】
【図8】
【図9】
【図10】
【図11】
【図12】
【図13】
【図14】
【図15】
【図16】
【図17-1】
【図17-2】
【図18】
【図19】
【図20】
【図21】
【図22】
【図23】
