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(19)【発行国】日本国特許庁(JP)
(12)【公報種別】公表特許公報(A)
(11)【公表番号】
(43)【公表日】2022-02-03
(54)【発明の名称】心臓治療のための植込み型医療機器の送達
(51)【国際特許分類】
A61N 1/362 20060101AFI20220127BHJP
A61B 5/33 20210101ALI20220127BHJP
A61B 5/287 20210101ALI20220127BHJP
【ＦＩ】
A61N1/362
A61B5/33 110
A61B5/287
A61B5/33 210
【審査請求】未請求
【予備審査請求】未請求
(21)【出願番号】P 2021521805
(86)(22)【出願日】2019-12-04
(85)【翻訳文提出日】2021-04-21
(86)【国際出願番号】 US2019064480
(87)【国際公開番号】W WO2020131384
(87)【国際公開日】2020-06-25
(31)【優先権主張番号】16/227,774
(32)【優先日】2018-12-20
(33)【優先権主張国・地域又は機関】US
(81)【指定国・地域】
(71)【出願人】
【識別番号】507020152
【氏名又は名称】メドトロニック，インコーポレイテッド
(74)【代理人】
【識別番号】100118902
【弁理士】
【氏名又は名称】山本 修
(74)【代理人】
【識別番号】100106208
【弁理士】
【氏名又は名称】宮前 徹
(74)【代理人】
【識別番号】100196508
【弁理士】
【氏名又は名称】松尾 淳一
(74)【代理人】
【識別番号】100119781
【弁理士】
【氏名又は名称】中村 彰吾
(72)【発明者】
【氏名】ドレイク，ロナルド・エイ
【テーマコード（参考）】
4C053
4C127
【Ｆターム（参考）】
4C053BB02
4C053BB35
4C053CC02
4C053JJ13
4C053JJ23
4C053KK02
4C127AA02
4C127BB05
4C127DD04
4C127LL08
(57)【要約】
様々な技術は、患者の心臓の左心室心筋の基底領域、中隔領域、または基底中隔領域において、左心室に心臓治療を送達するか、または左心室の電気的活動を検知するために、右心房のＫｏｃｈ三角領域に向かって、または冠状静脈洞を通して、組織貫通電極を含む植込み型医療機器を前進させることを含む。組織貫通電極は、画像化可能な材料を含んでもよい。植込み型医療機器は、植込み型医療機器のハウジングまたはリードに結合された画像化可能な材料で作製された画像化可能な部材を含んでもよい。患者の心臓および画像化可能な材料を表す画像情報は、二次元画像化を使用して取得されてもよい。取得された画像情報に基づいて、植込み型医療機器を表す配向情報が生成されてもよい。
【選択図】図１
【選択図】図１
【特許請求の範囲】
【請求項1】
植込み型医療機器であって、患者の心臓の左心室心筋の基底(basal)領域、中隔(septal)領域、または基底中隔(basal-septal)領域において、左心室に心臓治療を送達するか、または左心室の電気的活動を検知するために植込み可能な組織貫通電極を含む１つ以上の電極と、
二次元画像化を使用して見たときに、二次元に直交する三次元での配向(orientation)情報を提供するように構成されているハウジングまたはリードに結合された画像化可能な材料を含む画像化可能な部材と、
前記患者の心臓に心臓治療を送達するために前記１つ以上の電極に動作可能に結合された治療送達回路と、
前記患者の心臓の電気的活動を検知するために前記１つ以上の電極に動作可能に結合された検知回路と、
前記治療送達回路および前記検知回路に動作可能に結合された処理回路を含むコントローラであって、
前記１つ以上の電極を使用して電気的活動を検知することと、
前記検知された電気的活動に基づいて心臓治療を送達することと、を行うように構成されているコントローラと、を含む、機器。
【請求項2】
前記画像化可能な材料が、蛍光透視法を使用して見ることができる放射線不透過性を含む、請求項１に記載の機器。
【請求項3】
前記組織貫通電極が、前記患者の心臓の前記左心室心筋の前記基底領域、中隔領域、または基底中隔領域において、左心室に心臓治療を送達するか、または左心室の電気的活動を検知するために、右心房内膜(endocardium)および中心線維体(central fibrous body)を通して右心房のＫｏｃｈ三角領域(triangle of Koch region)から植え込み可能である、請求項１に記載の機器。
【請求項4】
前記１つ以上の電極が、前記患者の心臓の右心房に心臓治療を送達するか、または右心房の電気的活動を検知するために、右心房内に位置決め可能な右心房電極を含む、請求項１に記載の機器。
【請求項5】
前記組織貫通電極が、二次元画像化を使用して見たときに、前記二次元画像化の前記二次元に直交する三次元で配向情報を提供するように構成されている、請求項１に記載の機器。
【請求項6】
前記組織貫通電極がらせん形状を有する、請求項１に記載の機器。
【請求項7】
ハウジングであって、前記治療送達回路、前記検知回路、および前記コントローラが前記ハウジング内に位置し、前記組織貫通電極が前記ハウジングにリードレスに結合されている、ハウジングをさらに含む、請求項１１に記載の機器。
【請求項8】
ハウジングであって、前記治療送達回路、前記検知回路、および前記コントローラが前記ハウジング内に位置する、ハウジングと、
前記ハウジングに結合され、前記ハウジングから遠位端領域に延びるリードであって、前記組織貫通電極および右心房電極が、前記リードの前記遠位端領域に結合されている、リードと、をさらに含む、請求項１１に記載の機器。
【請求項9】
ハウジングであって、前記治療送達回路、前記検知回路、および前記コントローラが前記ハウジング内に位置する、ハウジングと、前記ハウジングに結合され、前記ハウジングから第１の遠位端(distal end)領域に延びる第１のリードであって、前記組織貫通電極が、前記第１のリードの前記第１の遠位端領域に結合されている、第１のリードと、
前記ハウジングに結合され、前記ハウジングから第２の遠位端領域に延びる第２のリードであって、右心房電極が、前記第２のリードの前記第２の遠位端領域に結合されている、第２のリードと、をさらに含む、請求項１１に記載の機器。
【請求項10】
ハウジングであって、前記治療送達回路、前記回路、および前記コントローラが前記ハウジング内に位置する、ハウジングと、前記ハウジングに結合され、前記ハウジングから第１の遠位端領域に延びる第１のリードであって、前記組織貫通電極が、前記第１のリードの前記第１の遠位端領域に結合されている、第１のリードと、
前記ハウジングに結合され、前記ハウジングから第２の遠位端領域に延びる第２のリードであって、右心房電極が、前記第２のリードの前記第２の遠位端領域に結合されている、第２のリードと、
前記ハウジングに結合され、前記ハウジングから第３の遠位端領域に延びる第３のリードであって、前記１つ以上の電極が、前記第３のリードの前記第３の遠位端領域に結合された前記患者の心臓の右心室に心臓治療を送達するか、または右心室の電気的活動を検知するために右心室電極をさらに含む、第３のリードと、をさらに含む、請求項１に記載の機器。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【0001】
本技術は、概して、植込み型医療機器、システム、および方法に関する。特に、本開示は、心臓治療を提供するための植込み型医療機器の送達ことに関する。
【背景技術】
【0002】
心臓伝導系には、洞房（ＳＡ）結節、房室（ＡＶ）結節、ヒス束、脚、およびプルキンエ線維が含まれる。心拍は、心臓の自然な「ペースメーカー」として説明されてもよいＳＡ結節において開始される。ＳＡ結節から生じる電気インパルスにより、心房心筋が収縮する。信号は、心室が収縮し始める前に心房が収縮を停止させるように伝導を先天的に遅らせるＡＶ結節を介して心室に伝導され、それによって適切なＡＶ同期を提供する。電気インパルスは、ＡＶ結節から、ヒス束、脚、およびプルキンエ線維を介して心室心筋へ伝導される。
【0003】
ＡＶ結節の伝導不良またはＳＡ結節機能の低下などの伝導系異常のある患者は、ペースメーカーなどの植込み型医療機器（ＩＭＤ）を受け入れ、より正常な心調律とＡＶ同期を回復することがある。心臓ペースメーカー、植込み型除細動器（ＩＣＤ）、または心臓再同期治療（ＣＲＴ）機器など、いくつかのタイプのＩＭＤは、心臓内または心臓に隣接して配置されている１つ以上の植込み型の心内膜、心外膜、または冠状静脈リードにおける電極を介して、患者の心臓に治療用電気刺激を提供する。治療用電気刺激は、ペーシング、電気的除細動、または除細動のためのパルスまたはショックの形で心臓へ送達されてもよい。場合によっては、ＩＭＤは、心臓の内因性脱分極を検知し、その検知に基づいて心臓への治療刺激の提供を制御してもよい。
【0004】
心臓への治療用電気刺激の送達は、患者において発生することがある心室同期不全などの心臓状態に対処するのに有用である可能性がある。心室同期不全は、心臓の異なる心室における同期の欠如、または収縮のタイミングの違いとして説明されてもよい。収縮のタイミングの大きな違いは、心臓の効率を低下させる可能性がある。ＩＭＤによって心臓に送達されるＣＲＴは、心臓の心室の電気機械的活動を再同期させることによって心拍出量を高めることがある。ＣＲＴは、右心房、右心室、および左心室のペーシングのために、「トリプルチャンバペーシング」と呼ばれることがある。
【0005】
心不整脈は、例えばＩＣＤから、心臓ペーシングに加えて心臓を電気的除細動または除細動するための電気ショック治療を送達することによって治療されてもよく、ＩＣＤは、患者の心拍を検知し、頻脈または細動の発現を検出するために不整脈検出スキームに従って拍を分類してもよい。検出される不整脈は、心室性頻脈（ＶＴ）、高速心室性頻脈（ＦＶＴ）、心室細動（ＶＦ）、心房性頻脈（ＡＴ）、および心房細動（ＡＴ）を含んでもよい。多くの単形性の速いリズムを実質的に終了させるために、抗頻脈ペーシング（ＡＴＰ）の無痛治療が心室頻脈（ＶＴ）を治療するために使用され得る。ＡＴＰは無痛であるが、ＡＴＰはすべてのタイプのＶＴに効果的な治療を送達しないことがある。例えば、ＡＴＰは、形態が変化する多形性ＶＴにはそれほど効果的ではないことがある。多形性ＶＴおよび心室細動（ＶＦ）はより致命的である可能性があり、ショックによる迅速な治療が必要になることがある。
【0006】
デュアルチャンバ医療機器が利用可能であり、デュアルチャンバ医療機器は、右心房に配置されてもよい経静脈心房リード搬送電極と、右心房を介して右心室に配置されてもよい経静脈心室リード搬送電極とを含む。デュアルチャンバ医療機器自体は、一般的に皮下ポケットに植え込まれ、経静脈リードは皮下ポケットにトンネルされる。デュアルチャンバ医療機器は、心房電気信号および心室電気信号を検知し、正常な心臓リズムとＡＶ同期を促進するために必要に応じて心房ペーシングおよび心室ペーシングの両方を提供することができる。いくつかのデュアルチャンバ医療機器は、心房性不整脈および心室性不整脈の両方を治療することができる。
【0007】
リードレスペースメーカーなどの心臓内医療機器は、患者の心臓内に完全に植え込むために導入または提案されており、経静脈リードの必要性を排除する。リードレスペースメーカーは、治療用電気信号を送達するため、および／または心臓の内因性脱分極を検知するために、その外側ハウジングに１つ以上の電極を含んでもよい。心臓内医療機器は、患者の心臓のシングルチャンバ内で、検知およびペーシングなどの心臓治療機能を提供してもよい。シングルチャンバ心臓内機器は、心房性または心室性いずれかの不整脈または細動のいずれかを治療することもできる。いくつかのリードレスペースメーカーは心臓内式ではなく、心臓の外側に配置されてもよく、いくつかの例では、固定メカニズムを介して心臓の壁に固定されてもよい。
【0008】
一部の患者では、シングルチャンバ機器は患者のニーズに適切に対応することがある。しかしながら、シングルチャンバの検知および治療のみが可能なシングルチャンバ機器は、すべての患者、例えば、いくつか形式のＡＶ同期不全または頻脈を持つ患者の心臓伝導性疾患または異常に完全に対処できないことがある。より正常な心臓リズムを回復するために、場合によってはＩＣＤ機能に加えてデュアルチャンバ検知および／またはペーシング機能が使用されてもよい。
【発明の概要】
【0009】
本開示の技術は、一般に、例えば、右心房から左心室（例えば、心房から心室、またはＶｆＡ）を通して、または冠状静脈洞を通して植込み型心臓伝導系または左心室心筋を使用する心臓治療を提供するために植込み型医療機器を送達することに関する。心臓治療の様々な非限定的な例は、シングルチャンバまたはマルチチャンバペーシング（例えば、デュアルまたはトリプルチャンバペーシング）、房室同期ペーシング、非同期ペーシング、トリガペーシング、心臓再同期ペーシング、または頻脈関連治療を含む。一般に、組織貫通電極は、患者の心臓の左心室心筋に隣接する、またはその内部の基底領域、中隔領域、または基底中隔領域において、植込み可能である。組織貫通電極、または別の画像化可能な部材は、少なくとも部分的に画像化可能な材料で形成されてもよい。
【0010】
一態様では、本開示は、患者の心臓の左心室心筋の基底領域、中隔領域、または基底中隔領域において、左心室に心臓治療を送達するか、または左心室の電気的活動を検知するために、植込み可能な組織貫通電極を含む１つ以上の電極を含む植込み型医療機器を提供する。組織貫通電極は、少なくとも部分的に画像化可能な材料で作製される。機器はまた、患者の心臓に心臓治療を送達するために１つ以上の電極に動作可能に結合された治療送達回路と、患者の心臓の電気的活動を検知するために１つ以上の電極に動作可能に結合された検知回路と、治療送達回路および検知回路に動作可能に結合された処理回路を含むコントローラと、を含む。コントローラは、１つ以上の電極を使用して電気的活動を検知することと、検知された電気的活動に基づいて、心臓治療を送達することと、を行うように構成されている。
【0011】
別の態様では、本開示は、患者の心臓の左心室心筋の基底領域、中隔領域、または基底中隔領域において、左心室に心臓治療を送達するか、または左心室の電気的活動を検知するために、植込み可能な組織貫通電極を含む１つ以上の電極を含む植込み型医療機器を提供する。機器はまた、二次元画像化を使用して見たときに、二次元に直交する三次元で配向情報を提供するように構成されているハウジングまたはリードに結合された画像化可能な材料で少なくとも部分的に作製された画像化可能な部材を含む。機器は、患者の心臓に心臓治療を送達するために１つ以上の電極に動作可能に結合された治療送達回路と、患者の心臓の電気的活動を検知するために１つ以上の電極に動作可能に結合された検知回路と、治療送達回路および検知回路に動作可能に結合された処理回路を含むコントローラと、をさらに含む。コントローラは、１つ以上の電極を使用して電気的活動を検知することと、検知された電気的活動に基づいて、心臓治療を送達することと、を行うように構成されている。
【0012】
別の態様では、本開示は、患者の心臓の左心室心筋の基底領域、中隔領域、または基底中隔領域において、左心室に心臓治療を送達するか、または左心室の電気的活動を検知するために、右心房内膜および中心線維体を通して右心房のＫｏｃｈ三角領域に向かって、または冠状静脈洞を通して、組織貫通電極を含む植込み型医療機器を前進させることを含む植込み方法を提供する。組織貫通電極が、画像化可能な材料を含むか、または植込み型医療機器が、植込み型医療機器のハウジングまたはリードに結合された画像化可能な材料で少なくとも部分的に作製された画像化可能な部材を含む。本方法はまた、二次元画像化を使用して、患者の心臓および画像化可能な材料を表す画像情報を取得することと、取得された画像情報に基づいて、植込み型医療機器を表す配向情報を生成することと、を含む。
【0013】
本開示の１つ以上の態様の詳細は、添付の図面および以下の説明に記載されている。本開示に記載される技法の他の特徴、目的、および利点は、本明細書および図面から、ならびに特許請求の範囲から明らかになるであろう。
【図面の簡単な説明】
【0014】
【発明を実施するための形態】
【0015】
本開示の技術は、一般に、例えば、右心房から左心室（例えば、心房から心室、またはＶｆＡ）を通して、または冠状静脈洞を通して植込み型心臓伝導系または左心室心筋を使用する心臓治療を提供するために植込み型医療機器を送達することに関する。いくつかの実施形態では、本明細書で説明する様々な技術を、ヒス束または脚ペーシングアプリケーションに適用してもよい。心臓治療の様々な非限定的な例は、シングルチャンバまたはマルチチャンバペーシング（例えば、デュアルまたはトリプルチャンバペーシング）、房室同期ペーシング、非同期ペーシング、トリガペーシング、心臓再同期ペーシング、または頻脈関連治療を含む。本明細書では、ペースメーカーまたはＩＣＤなどの植込み型医療機器について言及しているが、その方法およびプロセスは、患者の心臓に関する任意の医療機器、システム、または方法と共に使用することができる。様々な他の用途が、本開示の利益を有する当業者に明らかになるであろう。
【0016】
左心室心筋または心臓伝導系を検知またはペーシングするための電極を位置付けるための植込み型医療機器送達システムおよび技術を提供することは有益であり得る。経静脈リードのない植込み型医療機器（例えば、リードレス機器）を提供することは有益であることがある。シングルまたはマルチチャンバペーシング（例えば、デュアルまたはトリプルチャンバペーシング）、房室同期ペーシング、非同期ペーシング、トリガペーシング、心臓再同期ペーシング、または頻脈関連治療などの様々な心臓治療のために使用することができる植込み型医療機器を提供することも有益であり得る。さらに、心内膜および／またはヒス束伝導系のペーシングを容易にするために、医療機器を右心房のＫｏｃｈ三角領域または心臓伝導系に正確かつ正確な方法で送達するための技術を提供することが有益であり得る。
【0017】
本明細書で使用される場合、ペーシング（例えば、ペーシングからの心臓の効果的な捕捉）の文脈における「捕捉」という用語は、心臓の一部に送達された電気パルスに応答して望ましい電気的活動を検知するなど、刺激に応答して所望の応答が検知されるかどうかを判定することを指す。
【0018】
本明細書で使用される場合、「有効な」という用語は、一般に、特定の機能を実施するために当業者にとって十分であろう条件を満たすことを指す。例えば、左心室の効果的なペーシングは、左心室の電気的または機械的活動が検知され、必要に応じて心臓治療を提供すると判定されたときに、左心室の捕捉をもたらし得る。
【0019】
本開示は、患者の心臓の左心室心筋に隣接する、またはその内部の基底領域、中隔領域、または基底中隔領域において、組織貫通電極を植込むための技術を提供する。特に、組織貫通電極は、心臓伝導系または左心室心筋を検知またはペーシングするように位置決めされてもよく、例えば、右心房を通して左心室へ、または冠状静脈洞を通して植込み可能である。組織貫通電極、または別の画像化可能な部材は、少なくとも部分的に画像化可能な材料で形成されてもよい。この技術は、二次元（２Ｄ）画像化データを取得するために画像化機器を使用することを含んでもよく、三次元（３Ｄ）情報（例えば、配向情報）は、植込み型医療機器を表す２Ｄ画像化データから生成されてもよい。
【0020】
いくつかの実施形態では、組織貫通電極は、右心房心内膜および中心線維体を通して右心房のＫｏｃｈ三角領域から患者の心臓の左心室心筋の基底領域および／または中隔領域おいて植込まれてもよい。リードレス植込み型医療機器では、組織貫通電極は、機器のハウジングの遠位端領域からリードレスに延びていてもよく、右心房電極は、ハウジングにリードレスで結合されてもよい（例えば、ハウジングの外側の一部であるか、またはハウジングの外側に位置決めされる）。右心房運動検出器は、植込み型医療機器内にあってもよい。リード付き植込み型医療機器では、１つ以上の電極は、植込み型リードを使用してハウジングに結合されてもよい。機器が植え込まれるとき、電極は、患者の心臓の１つ以上の心房および／または心室の電気的活動を検知するために使用されてもよい。運動検出器は、患者の心臓の１つ以上の心房および／または心室の機械的活動を検知するために使用されてもよい。特に、右心房および左心室の活動が検知されてもよく、任意選択的で、右心室の活動が検知されてもよい。一般に、電気的または機械的活動は、本開示の利益を有する当業者に利用可能な様々な技術を使用して、検知、判定、取得、または監視されてもよい。本明細書で使用される場合、「監視」という用語は、一般に、使用、例えば、処理または記憶され得るデータまたは情報を検知、取得、または受信することを指す。
【0021】
電極は、心房細動のためのシングルチャンバペーシング、徐脈のための房室同期ペーシング、非同期ペーシング、トリガペーシング、心室同期不全のための心臓再同期ペーシング、抗頻脈ペーシング、またはショック治療などの心臓治療を送達するために使用されてもよい。ショック治療は、植込み型医療機器によって開始されてもよい。同じく植え込まれてもよい血管外ＩＣＤなどの別個の医療機器は、植込み型医療機器と動作的に通信してもよく、機器によって提供される信号パルス（例えば、トリガ、信号、または独特の電気パルス）などのトリガに応答して電気ショックを送達してもよい。
【0022】
本開示はまた、例えば、右心房のＫｏｃｈ三角領域において、医療機器を送達および植込むための技術を提供する。植込み部位として説明され得るＫｏｃｈ三角領域の一般的な位置を特定するために、様々な機器が使用されてもよい。柔軟なリードまたは別のプローブを潜在的な植込み部位に前進させて、電極、リードレット、リード、または心臓内機器などの医療機器の植込みのための正確な位置を識別するために使用してもよい。特に、本開示の技術は、同期不全の患者に同期ペーシングを提供するための機器を植込むため、および中等度の心不全を有する徐脈患者にデュアルチャンバペーシングを提供するために使用されてもよい。
【0023】
図１～４は、例えば、医療機器を植込み部位に送達するために図２４～２５に示される方法を使用して植え込まれ得る様々な心臓治療システムの例を示す。これらの図では、左心室（ＬＶ）は一般に右心室（ＲＶ）の後ろに位置決めされている。
【0024】
本開示は、リードレスおよびリード付きの植込み型医療機器について説明しているが、最初に図１を参照すると、図１は、シングルまたはデュアルチャンバ治療のために構成され、患者の心臓８に植え込まれてもよい心臓内医療機器１０を含む心臓治療システム２の概念図を示す。いくつかの実施形態では、機器１０は、シングルチャンバペーシングのために構成されてもよいし、例えば、シングルチャンバペーシングとマルチチャンバペーシング（例えば、デュアルまたはトリプルチャンバペーシング）との間で切り替えてもよい。本明細書で使用される場合、「心臓内」は、例えば、心臓治療を提供するために、患者の心臓内に完全に植え込まれるように構成された機器を指す。機器１０は、標的植込み領域４における患者の心臓８の右心房（ＲＡ）に植え込まれて示されている。機器１０は、標的植込み領域４内における心房心内膜に対して機器の遠位端を固定する１つ以上の固定部材２０を含んでもよい。標的植込み領域４は、ヒス束５（またはヒスの束）と冠状静脈洞３との間にあってもよいし、三尖弁６に隣接してもよい。機器１０は、心房からの心室（ＶｆＡ）機器として説明されてもよく、一般的に右心房に配置されながら、一方または両方の心室（例えば、状況に応じて、右心室、左心室、または両心室）を検知するか、または心室に治療を提供してもよい。特に、機器１０は、組織貫通電極を含んでもよく、組織貫通電極は、右心房のＫｏｃｈ三角領域から右心房心内膜および中心線維体を通って、患者の心臓の左心室心筋の基底領域、中隔領域または基底中隔領域に植え込まれてもよい。
【0025】
機器１０は、リードレス植込み型医療機器として説明されてもよい。本明細書で使用される場合、「リードレス」は、患者の心臓８から延びるリードがない機器を指す。言い換えれば、リードレス機器は、患者の心臓の外側から患者の心臓の内側に延びていないリードを有してもよい。いくつかのリードレス機器は、静脈を通じて導入されてもよいが、一旦植え込まれると、機器は、いかなる経静脈リードも有さない、または含まないことがあり、いかなる経静脈リードも使用せずに心臓治療を提供するように構成されてもよい。さらに、特に、リードレスＶｆＡ機器は、機器のハウジングが心房に配置されるとき、心室の電極に動作可能に接続するためにリードを使用しない。追加的に、リードレス電極は、電極とハウジングとの間にリードを使用せずに、医療機器のハウジングに結合されてもよい。
【0026】
機器１０は、機器１０の遠位端領域から延びる真っ直ぐなシャフトを規定するまたは有するダーツ電極アセンブリ１２を含んでもよい。ダーツ電極アセンブリ１２は、心室の心内膜または心外膜の表面を完全に貫通することなく、心房心筋および中心線維体を通って心室心筋１４内に、または心室中隔に沿って配置されてもよい、または少なくとも配置されるように構成されてもよい。ダーツ電極アセンブリ１２は、シャフトの遠位端領域に電極を有してもよいまたは含んでもよく、これにより、電極は、心室信号を検知して、心室パルスを送達するために（例えば、左心室の収縮を開始するために左心室を脱分極するために）、電極が心室心筋内に配置されてもよい。いくつかの例では、シャフトの遠位端領域における電極は、ペーシングおよび検知のための双極電極対において使用するために提供された陰極電極である。図示されるように植込み領域４は、ダーツ電極アセンブリ１２の１つ以上の電極が心室心筋に位置決めされることを可能にしてもよいが、本明細書で開示される態様を有する機器は、マルチチャンバペーシング（例えば、デュアルまたはトリプルチャンバペーシング）、マルチチャンバ検知を有するシングルチャンバペーシング、シングルチャンバペーシングおよび／または検知、または必要に応じて他の臨床治療および用途のために、他の位置に植え込まれてもよいことが認識される。
【0027】
ダーツ電極アセンブリ１２（例えば、組織貫通電極）、１つ以上の固定部材２０、または他の任意の適切な構造などの様々な構成要素の１つ以上の部分またはすべては、少なくとも部分的に画像化可能な材料で作製されるか、または画像化可能な材料で形成されている。このような構成要素は、画像化可能な部材として説明されてもよい。画像化可能な材料の一例は放射線不透過性材料であり、これは、植込み中に他の近くの構造よりも実質的に放射線不透過性であるか、または実質的により放射線不透過性である材料として説明されてもよい。例えば、画像化可能な材料は、Ｘ線蛍光透視法を使用して見ることができる放射線不透過性の特性を含んでもよい。画像化可能な材料の非限定的な例には、金、プラチナ／イリジウム、または少なくとも７５％のタングステンが充填されたポリマーが挙げられる。いくつかの実施形態では、画像化可能な材料は、金属（例えば、ステンレス鋼、タングステン、金、白金イリジウム、または他の適切な生体適合性材料）、放射線不透過性ポリマー繊維、放射線不透過性充填繊維、放射線不透過性添加剤を有するポリマーなどの適切な放射線不透過性材料を含む。
【0028】
このような画像化可能な材料は、画像化可能な部材の画像のより高いコントラストなどの解像度を助けてもよい。一般に、画像化可能な部材は、機器１０の他の構成要素と比較して、Ｘ線画像においてコントラストが高いことがある。画像化可能な部材は、効率的な視覚化のためのより高いコントラストを容易にするために、あまり放射線不透過性ではない材料によって囲まれてもよい。
【0029】
さらに、画像化可能な部材の断面形状などの形状は、画像化可能な部材の解像度を助けてもよい。さまざまな断面形状には、六角形、円形、正方形、台形が挙げられる。いくつかの実施形態では、画像化可能な部材は、機器１０の配向を判定することを容易にするためにらせんまたはコイル形状を含んでもよい。例えば、ねじまたはコイルばねのねじ山は、一般に、画像化可能な部材のらせん形状を形成するためのテンプレートを定義することができるらせん形状を定義することができる。
【0030】
いくつかの実施形態では、ダーツ電極アセンブリ１２の組織貫通電極は、画像化可能な材料で少なくとも部分的に形成されてもよい。いくつかの実施形態において、１つ以上の固定部材２０は、画像化可能な材料で形成されてもよい。いくつかの実施形態では、画像化可能な部材は、機器１０のハウジングの外面に配置されてもよい（例えば、スパッタリングを使用して）。いくつかの実施形態では、画像化可能な部材は、機器１０のハウジングの内側、例えば、ハウジングの内面に配置されてもよい。
【0031】
機器１０は、本明細書ではシングルダーツ電極アセンブリを含むものとして説明されているが、機器１０は、心室の心内膜または心外膜の表面を完全に貫通することなく、心房心筋および中心線維体を通って、心室の心筋１４内へ、または心室中隔に沿って配置されたまたは配置されるように構成された２つ以上のダーツ電極アセンブリを含んでもよいことを理解すべきである。追加的に、各ダーツ電極アセンブリは、シャフトの遠位端領域に、または他の領域（例えば、近位または中央領域）に沿って、複数の電極を有してもよいか、または含んでもよい。
【0032】
心臓治療システム２は、別個の医療機器５０（図１の概略的に示されている）を含んでもよく、この別個の医療機器５０は、患者の心臓８の外側（例えば、皮下）に配置されてもよく、かつ心臓治療を送達するために患者の心臓８に動作可能に結合されてもよい。一例では、別個の医療機器５０は、血管外ＩＣＤであってもよい。いくつかの実施形態では、血管外ＩＣＤは、除細動電極を含むまたは除細動電極を有する除細動リードを含んでもよい。治療ベクトルは、除細動リードにおける除細動電極と、ＩＣＤのハウジング電極との間に存在してもよい。さらに、ＩＣＤの１つ以上の電極は、患者の心臓８に関する電気信号を検知するために使用されてもよい。ＩＣＤは、１つ以上の除細動または電気的除細動ショックを含むショック治療を送達するように構成されてもよい。例えば、不整脈が検知された場合、ＩＣＤは電気リード線を介してパルスを送信し、心臓にショックを与え、正常なリズムを回復してもよい。いくつかの例では、ＩＣＤは、心臓内にリード線を配置したり、心臓に直接電線を取り付けたりすることなく、ショック治療を送達してもよい（皮下ＩＣＤ）。本明細書で説明するシステム２で使用され得る血管外皮下ＩＣＤの例は、米国特許第９，２７８，２２９号（Ｒｅｉｎｋｅら）に記載されていることがある。
【0033】
ショック治療（例えば、除細動リードの除細動電極によって提供される除細動ショック）の場合、別個の医療機器５０（例えば、血管外ＩＣＤ）は、制御回路を含んでもよく、この制御回路は、治療送達回路を使用して、前縁電圧、傾斜、供給されるエネルギー、パルス位相などを含む多くの波形特性のうちのいずれかを有する除細動ショックを生成する。治療送達回路は、例えば、単相、二相、または多相の波形を生成してもよい。追加的に、治療送達回路は、異なる量のエネルギーを有する除細動波形を生成してもよい。例えば、治療送達回路は、皮下除細動のために合計で約６０～８０ジュール（Ｊ）のエネルギーを送達する除細動波形を生成してもよい。
【0034】
別個の医療機器５０は、検知回路をさらに含んでもよい。検知回路は、電極の１つ以上の組み合わせを介して検知された電気信号を取得し、得られた信号を処理するように構成されてもよい。検知回路の構成要素は、アナログ構成要素、デジタル構成要素、またはそれらの組み合わせを含んでもよい。検知回路は、例えば、１つ以上の検知増幅器、フィルタ、整流器、閾値検出器、アナログ－デジタル変換器（ＡＤＣ）などを含んでもよい。検知回路は、検知された信号をデジタル形式に変換し、処理および／または分析のためにデジタル信号を制御回路に提供してもよい。例えば、検知回路は、検知電極からの信号を増幅してもよく、増幅された信号をＡＤＣによってマルチビットデジタル信号に変換し、次いで、デジタル信号を制御回路に提供してもよい。１つ以上の実施形態では、検知回路は、処理された信号を閾値と比較して、心房または心室の脱分極（例えば、Ｐ波またはＲ波）の存在を検出し、心房の脱分極（例えば、Ｐ波）または心室脱分極（例えば、Ｒ波）の存在を制御回路に示してもよい。
【0035】
機器１０および別個の医療機器５０は、協力して、患者の心臓８に心臓治療を提供してもよい。例えば、機器１０および別個の医療機器５０は、頻脈を検出し、頻脈を監視し、および／または頻脈関連治療を提供するために使用されてもよい。例えば、機器１０は、別個の医療機器５０と無線で通信して、別個の医療機器５０を使用してショック治療をトリガしてもよい。本明細書で使用される場合、「無線で」は、機器１０と別個の医療機器５０との間の金属導体を使用しない動作的結合または接続を指す。一例では、無線通信は、機器１０によって提供される特有の、信号を送る、またはトリガする電気パルスを使用してもよく、この電気パルスは、患者の組織を通って伝導し、別個の医療機器５０によって検出可能である。別の例では、無線通信は、機器１０の通信インターフェース（例えば、アンテナ）を使用して電磁放射を提供してもよく、この電磁放射は、患者の組織を通って伝播し、例えば、別個の医療機器５０の別個の通信インターフェース（例えば、アンテナ）を使用して検出可能である。
【0036】
図２を参照すると、心臓治療システム４０２は、リードの遠位端領域に結合され、患者の心臓８の内部に植え込まれた組織貫通電極アセンブリ１２を有する１つまたはシングルの植込み型リード４１０を含むリード付き医療機器４０８を含んでもよい。リード付き医療機器４０８のハウジング４２０は、患者の心臓８の外側に植え込まれて、位置付けられてもよく、ペーシング治療を較正するおよび／またはペーシング治療を送達するように構成されてもよい。リード４１０は、右心房電極を含んでもよく、機器４０８は、デュアルチャネル対応機器（例えば、右心房および左心室の両方におけるペーシングおよび／または検知をする）として動作してもよい。いくつかの実施形態では、リード４１０は、右心房電極を含まなくてもよい。言い換えれば、リード付き医療機器４０８は、非同期、トリガ、または別のタイプのシングルチャネルペーシングのために使用され得るシングルチャネル機器であってもよい。リード部４１０を使用するリード付き医療機器４０８は、例えば、図１に関して説明したのと同じまたは同様の方法で、組織貫通電極アセンブリ１２が植え込まれたときに、活動を検知するか、または左心室（ＬＶ）にペーシングを送達してもよい。
【0037】
図３を参照すると、心臓治療システム４０４は、機器４１８が２つの植込み型リード４１０、４１２を含むことを除いて、図２のリード付き医療機器４０８と同様のリード付き医療機器４１８を含んでもよい。特に、植込み型リード４１２は、リード４１２の遠位端領域に結合された電極（例えば、右心房電極）を含んでもよく、リード４１０とは異なる位置に植え込まれてもよい。いくつかの実施形態では、リード４１２は、右心房の異なる領域に植え込まれる。いくつかの実施形態では、各リード４１０、４１２は、デュアルチャネル機器４１８の１つのチャネルに寄与してもよい。例えば、リード４１０は、例えば、図１に関して説明したのと同じまたは同様の方法で、組織貫通電極アセンブリ１２の組織貫通電極が植え込まれたときに、活動を検知するか、または左心室（ＬＶ）にペーシングを送達してもよく、リード４１２は、活動を検知するか、右心房（ＲＡ）にペーシングを送達してもよい。
【0038】
図４を参照すると、心臓治療システム４０６は、機器４２８が３つの植込み型リード４１０、４１２、４１４を含むことを除いて、図３のリード付き医療機器４１８と同様のリード付き医療機器４２８を含んでもよい。特に、植込み型リード４１４は、リード４１４の遠位端領域に結合された電極（例えば、右心室電極）を含んでもよく、リード４１０、４１２とは異なる位置に植え込まれてもよい。図示のように、植込み型リード４１４は、三尖弁６を通って右心房（ＲＡ）から右心室（ＲＶ）まで延びる。いくつかの実施形態では、リード４１４は、右心室の領域に植え込まれる。いくつかの実施形態では、各リード４１０、４１２、４１４は、１つのチャネルをマルチチャネル機器４２８に寄与してもよい。例えば、リード４１０は、例えば、図１に関して説明したのと同じまたは同様の方法で、組織貫通電極アセンブリ１２が植え込まれたときに、活動を検知するか、または左心室（ＬＶ）にペーシングを送達してもよく、リード４１２は、ＲＡへのペーシングの送達から活動を検知してもよいし、リード４１４は活動を検知するか、またはＲＶへのペーシングを送達してもよい。
【0039】
いくつかの実施形態では、ＲＶをペーシングするためのリード４１４上のＲＶ電極と、ＬＶをペーシングするためのリード４１０上のＬＶ電極との間のペーシング遅延（例えば、ＲＶ－ＬＶペーシング遅延、またはより一般的には、ＶＶペーシング遅延）は、例えば、電極装置（例えば、ＥＣＧベルト）などの別個の医療機器を使用して較正または最適化されてもよい。ＶＶ遅延を較正または最適化するために、様々な方法を使用されてもよい。いくつかの実施形態では、複数の異なるＶＶ遅延においてペーシングを試験するために、医療機器４２８が使用されてもよい。例えば、ＲＶは、ＬＶよりも約８０、６０、４０、および２０ミリ秒（ｍｓ）進んでペーシングされてもよく、ＬＶは、ＲＶよりも約８０、６０、４０、および２０ミリ秒進んでペーシングされてもよく、同時ＲＶ－ＬＶペーシング（例えば、約０ｍｓのＶＶペーシング遅延）であってもよい。次に、医療機器４２８は、例えば、ペーシングのために使用されたときに、電極装置を使用して測定された最小の電気的同期不全に対応するＶＶペーシング遅延を自動的に選択するように構成されてもよい。異なるＶＶペーシング遅延における試験ペーシングは、医療機器４２８によって設定された公称ＡＶ遅延、または患者の特性に基づく所定の最適なＡＶ遅延などの特定のＡＶ遅延を使用して実施されてもよい。
【0040】
図５は、図１の心臓内医療機器１０および患者の心臓８の解剖学的構造の拡大概念図である。特に、機器１０は、電気的活動を検知し、および／またはペーシング治療を送達するように構成されている。心臓内機器１０は、ハウジング３０を含んでもよい。ハウジング３０は、密閉された内部キャビティを画定していてもよく、この内部キャビティには、検知回路、治療送達回路、制御回路、メモリ、遠隔測定回路、他の選択的なセンサ、および図８に関連して概略的に説明される電源などの機器１０の内部構成要素が設けられている。ハウジング３０は、チタンまたはチタン合金、ステンレス鋼、ＭＰ３５Ｎ（非磁性ニッケル－コバルト－クロム－モリブデン合金）、白金合金、または他の生体適合性金属または金属合金を含む導電性材料から形成されてもよい。他の例では、ハウジング３０は、セラミック、ガラス、サファイア、シリコーン、ポリウレタン、エポキシ、アセチルコポリマープラスチック、ポリエーテルエーテルケトン（ＰＥＥＫ）、液晶ポリマー、または他の生体適合性ポリマーを含む非導電性材料から形成されてもよい。
【0041】
少なくとも１つの実施形態では、ハウジング３０は、カテーテルの送達を容易にするために、遠位端領域３２と近位端領域３４との間にほぼ円筒形に延びていると説明されてもよい。他の実施形態では、ハウジング３０は、本明細書に記載の機能性および有用性を実施するために、角柱状または任意の他の形状であってもよい。ハウジング３０は、機器１０の植込み中に送達ツールと係合するために、例えば、近位端領域３４に送達ツールインターフェース部材２６を含んでもよい。
【0042】
ハウジング３０の全部または一部は、心臓治療中、例えば、検知および／またはペーシングにおいて電極として機能してもよい。示した例では、ハウジングベース電極２４は、ハウジング３０の近位部分（例えば、遠位端領域３２よりも近位端領域３４に近い）を取り囲むように示されている。ハウジング３０が、チタン合金または上記の他の例などの導電性材料から形成される場合、ハウジング３０の一部は、パリレン、ポリウレタン、シリコーン、エポキシ、または他の生体適合性ポリマーなどの非導電性材料によって電気的に絶縁されてもよく、導電性材料の１つ以上の別個の領域を、近位ハウジングベース電極２４を規定するために露出させたままにする。ハウジング３０が、セラミック、ガラスまたはポリマー材料などの非導電性材料から形成される場合、チタン、プラチナ、ステンレス鋼、またはそれらの合金などの導電性コーティングまたは層が、近位ハウジングベース電極２４を形成するために、ハウジング３０の１つ以上の別個の領域に適用されてもよい。他の例では、近位ハウジングベース電極２４は、ハウジング３０に取り付けられるかまたは組み立てられるリング電極などの構成要素であってもよい。近位ハウジングベース電極２４は、ハウジング３０が非導電性材料である場合、例えば、導電性ハウジング３０または導電体を介して機器１０の内部回路に電気的に結合されてもよい。
【0043】
示した例では、近位ハウジングベース電極２４は、ハウジング遠位端領域３２よりもハウジング近位端領域３４の近くに配置されており、したがって、「近位ハウジングベース電極」２４と呼ばれる。しかしながら、他の例では、ハウジングベース電極２４は、ハウジング３０に沿った他の位置、例えば、示した位置に対してより遠位に配置されてもよい。
【0044】
遠位端領域３２において、機器１０は、遠位固定および電極アセンブリ３６を含んでもよく、これは、１つ以上の固定部材２０および等しいまたは等しくない長さの１つ以上のダーツ電極アセンブリ１２を含んでもよい。一例では、シングルダーツ電極アセンブリ１２は、ハウジング遠位端領域３２から遠位方向に延びるシャフト４０と、シャフト４０の自由な遠位端領域またはその近くにおける、先端電極４２などの１つ以上の電極要素とを含む。先端電極４２は、鋭いまたは斜めのエッジを有する鋭い先端または針状の先端を使用せずに、組織層内へおよび組織層を通って貫通するための比較的狭い先端直径（例えば、約１ミリメートル（ｍｍ）未満）を有する円錐形または半球形の遠位先端を有してもよい。
【0045】
ダーツ電極アセンブリ１２のシャフト４０は、通常は真っ直ぐな部材であってもよく、剛性であってもよい。他の実施形態では、シャフト４０は、比較的剛性であるが、それでも横方向に制限された柔軟性を有すると説明されてもよい。さらに、シャフト４０は、心臓の動きに合わせていくらかの横方向のたわみを可能にするために非剛性であってもよい。しかしながら、弛緩状態では、外力を受けていないとき、シャフト４０は、少なくともシャフト４０の高さ４７だけハウジング遠位端領域３２から離間して先端電極４２を保持するために、示したように真っ直ぐな位置を維持してもよい。言い換えれば、ダーツ電極アセンブリ１２は弾性であると説明されてもよい。
【0046】
ダーツ電極アセンブリ１２は、先端電極４２を所望の組織層、例えば、心室心筋内に配置するために１つ以上の組織層を貫通するように構成されてもよい。したがって、シャフト４０の高さ４７または長さは、予想されるペーシング部位の深さに対応してもよく、シャフト４０は、植込み領域４に押し付けられたときに横方向または半径方向への曲げに抵抗するために、その長手方向軸線に沿って比較的高い圧縮強度を有してもよい。第２のダーツ電極アセンブリ１２が使用される場合、その長さは、予想されるペーシング部位の深さに等しくなくてもよく、ペーシングエネルギーを組織に送達するための無関係な電極として機能するように構成されてもよい。長手方向の軸方向の力は、例えば、ダーツ電極アセンブリ１２を標的植込み領域内の組織内に前進させるためにハウジング３０の近位端３４に長手方向の押付け力を加えることによって、先端電極４２に対して加えられてもよい。シャフト４０は、長手方向において非圧縮性であり、かつ／または、例えば組織運動に合わせて一時的なたわみを許容するために、横方向または半径方向の力を受けたときに横方向または半径方向に弾性変形可能であると説明することができるが、横方向の力が減少したときには通常の真っ直ぐな位置へ戻ってもよい。シャフト４０がいかなる外力にもさらされていない場合、またはその長手方向の中心軸に沿った力のみにさらされている場合、シャフト４０は、示したように真っ直ぐな線形位置を保持してもよい。
【0047】
１つ以上の固定部材２０は、通常は湾曲した位置を有する１つ以上の「タイン」として説明することができる。タインは、送達ツール内の遠位に延ばされた位置に保持されてもよい。タインの遠位先端は、限られた深さまで心臓組織を貫通してもよく、その後、送達ツールから解放されると、（図示した）通常の湾曲位置へ再び近位方向に弾性的に湾曲する。さらに、固定部材２０は、例えば、２０１７年６月１３日に発行された米国特許第９，６７５，５７９号（Ｇｒｕｂａｃら）、および２０１５年９月１日に発行された米国特許第９，１１９，９５９号（Ｒｙｓら）に記載された１つ以上の態様を含んでもよい。
【0048】
いくつかの例では、遠位固定および電極アセンブリ３６は、遠位ハウジングベース電極２２を含む。マルチチャンバペーシング（例えば、デュアルまたはトリプルチャンバペーシング）および検知のためのペースメーカーとして機器１０を使用する場合、先端電極４２は、リターン陽極電極として働く近位ハウジングベース電極２４と対になる陰極電極として使用されてもよい。代替的に、遠位ハウジングベース電極２２は、心室信号を検知して、心室ペーシングパルスを送達するために、先端電極４２と対になったリターン陽極電極として働いてもよい。他の例では、遠位ハウジングベース電極２２は、心房信号を検知して、標的植込み領域４における心房心筋にペーシングパルスを送達するための、陰極電極であってもよい。遠位ハウジングベース電極２２が心房陰極電極として働く場合、近位ハウジングベース電極２４は、心室ペーシングおよび検知のために先端電極４２と対になったリターン陽極として、および心房ペーシングおよび検知のための遠位ハウジングベース電極２２と対になったリターン陽極として働いてもよい。
【0049】
この図に示されているように、いくつかのペーシング用途における標的植込み領域４は、概してＡＶ結節１５およびヒス束５よりも下側の心房心内膜１８に沿っている。ダーツ電極アセンブリ１２は、心室心内膜の表面１７を貫通することなく、標的植込み領域４における心房心内膜１８を通り、中心線維体１６を通って、心室心筋１４内へ突き刺さるためのシャフト４０の高さ４７または長さを少なくとも部分的に規定してもよい。ダーツ電極アセンブリ１２の高さ４７または長さが標的植込み領域４内へ完全に進められると、先端電極４２は心室心筋１４内にとどまってもよく、遠位ハウジングベース電極２２は、心房心内膜１８と密接してまたはその近傍に配置されてもよい。ダーツ電極アセンブリ１２は、様々な例において、約３ｍｍ～約８ｍｍの先端電極４２およびシャフト４０の合計結合高さ４７または長さを有してもよい。シャフト４０の直径は、約２ｍｍ未満であってもよく、約１ｍｍ以下、または約０．６ｍｍ以下であってもよい。
【0050】
機器１０は、ハウジング３０内に音響または動作検出器１１を含んでもよい。音響または動作検出器１１は、１つ以上の制御回路８０（図８）、検知回路８６（図８）、または治療送達回路８４（図８）に動作可能に結合されてもよい。いくつかの実施形態では、音響または動作検出器１１は、図１０～図１２に示したように方法６００、６５０または８００と共に使用されてもよい。音響または動作検出器１１は、心房の機械的活動（例えば、心房収縮）および／または心室の機械的活動（例えば、心室収縮）などの機械的活動を検知するために使用されてもよい。いくつかの実施形態では、音響または動作検出器１１は、右心房の機械的活動を検出するために使用されてもよい。音響または動作検出器１１の非限定的な例は、加速度計またはマイクロフォンを含む。いくつかの実施形態では、音響または動作検出器１１によって検出された機械的活動は、機器１０の１つ以上の電極によって検出された電気的活動を補足または置き換えるために使用されてもよい。例えば、音響または動作検出器１１は、近位ハウジングベース電極２４に加えて、またはその代わりとして使用されてもよい。
【0051】
音響または動作検出器１１は、心拍反応の検出のために、または心拍反応ＩＭＤを提供するために使用されてもよい。心拍反応に関する様々な技術は、１９９２年１０月１３日に発行された、「Ｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｒａｔｅ ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅ－ｃａｒｄｉａｃ ｐａｃｅｍａｋｅｒ」と題する米国特許第５，１５４，１７０号（Ｂｅｎｎｅｔｔら）、および１９９６年１０月８日に発行された、「Ｍｅｔｈｏｄ ａｎｄ ａｐｐａｒａｔｕｓ ｆｏｒ ｒａｔｅ－ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅ ｃａｒｄｉａｃ ｐａｃｉｎｇ」と題する米国特許第５，５６２，７１１号（Ｙｅｒｉｃｈら）に記載されていることがある。
【0052】
様々な実施形態において、音響または動作検出器１１（あるいは動作センサ）は、ＨＳセンサとして使用されてもよいし、マイクロフォンまたは１軸、２軸、もしくは３軸加速度計として実装されてもよい。一実施形態では、音響センサは、植込み型医療機器ハウジング内に取り付けられ、心音に関連する機械的運動に応答する圧電結晶として実装される。圧電結晶は、専用のＨＳセンサであってもよく、または複数の機能のために使用されてもよい。示した例示的な実施形態では、音響センサは、ＩＭＤハウジングの知覚可能な振動の形式で患者アラート信号を生成するためにも使用される圧電結晶として具体化されている。アラート状態を検出すると、制御回路８０によって、患者アラート制御回路が、圧電結晶を活性化させることによってアラート信号を生成する。
【0053】
制御回路は、圧電結晶が、ＨＳ検知回路によってＨＳ信号を検知するための「リスニングモード」において使用されるか、または患者アラートを生成するための「出力モード」において使用されるかを制御するために使用されてもよい。患者アラートの生成中、ＨＳ検知回路は、制御回路によってＨＳセンサから一時的に切り離されてもよい。
【0054】
本開示の技術を用いた実装に適合させられてもよい音響センサの他の実施形態の例は、一般に、米国特許第４，５４６，７７７号（Ｇｒｏｃｈら）、米国特許第６，８６９，４０４号（Ｓｃｈｕｌｈａｕｓｅｒら）、米国特許第５，５５４，１７７号（Ｋｉｅｖａｌら）、および米国特許第７，０３５，６８４号（Ｌｅｅら）に記載されていることがある。
【0055】
様々なタイプの音響センサが使用されてもよい。音響センサは、前述のように発生した１つ以上の心音に応答する任意の植込み型または外部センサであってもよく、それによって、時間および振幅において心音に相関した電気アナログ信号を生成する。次に、アナログ信号は処理されてもよく、これは、ＨＳ検知モジュールまたは制御回路８０によって導き出されるような振幅または相対時間間隔などのＨＳパラメータを取得するための、ＨＳ検知モジュールによるデジタル変換を含んでもよい。音響センサおよびＨＳ検知モジュールは、最適化されているＣＲＴまたは別の心臓治療を送達することができるＩＭＤに組み込まれてもよいし、本明細書で説明されるペースパラメータ最適化手順中に使用されるＩＭＤもしくは外部プログラマまたはコンピュータとの有線または無線通信を有する別個の機器において実装されてもよい。
【0056】
図６は、患者の心臓の二次元（２Ｄ）心室マップ３００（例えば、上から下を見た図）であり、標準的な１７のセグメントビューにおける左心室３２０、および右心室３２２を示している。マップ３００は、人間の心臓の異なる領域に対応する複数の領域３２６を含む。図示のように、領域３２６は、数字で１～１７とラベル付けされている（例えば、これは、人間の心臓の左心室の１７のセグメントに対応する）。マップ３００の領域３２６は、基底前部領域１、基底前中隔領域２、基底下中隔領域３、基底下領域４、基底下外側領域５、基底前外側領域６、中央前部領域７、中央前中隔領域８、中央下中隔領域９、中央下領域１０、中央下外側領域１１、中央前外側領域１２、頂端前部領域１３、頂端中隔領域１４、頂端下領域１５、頂端外側領域１６、および頂端領域１７を含んでもよい。右心室３２２の下中隔および前中隔領域、ならびに右脚（ＲＢＢ）および左脚（ＬＢＢ）も示されている。
【0057】
いくつかの実施形態では、本開示の組織貫通電極のいずれかが、患者の心臓の左心室心筋の基底領域、中隔領域および／または基底中隔領域に植え込まれてもよい。特に、組織貫通電極は、右心房のＫｏｃｈ三角領域から、右心房心内膜および中心線維体を通って植え込まれてもよい。
【0058】
植え込まれると、組織貫通電極は、左心室心筋の基底領域、中隔領域または基底中隔領域などの、標的植込み領域４（図１～５）に位置決めされてもよい。マップ３００を参照すると、基底領域は、基底前部領域１、基底前中隔領域２、基底下中隔領域３、基底下領域４、中央前部領域７、中央前中隔領域８、中央下中隔領域９および中央下領域１０のうちの１つ以上を含む。マップ３００を参照すると、中隔領域は、基底前中隔領域２、基底前中隔領域３、中央前中隔領域８、中央下中隔領域９、および頂端中隔領域１４のうちの１つ以上を含む。
【0059】
いくつかの実施形態では、組織貫通電極は、植え込まれたときに左心室心筋の基底中隔領域に配置されてもよい。基底中隔領域は、基底前中隔領域２、基底下中隔領域３、中央前中隔領域８、および中央下中隔領域９のうちの１つ以上を含んでもよい。
【0060】
いくつかの実施形態では、組織貫通電極は、植え込まれたときに、左心室心筋の高い下側／後側基底中隔領域に配置されてもよい。左心室心筋の高い下／後基底中隔領域は、基底下中隔領域３および中央中隔領域９のうちの１つ以上の一部（例えば、基底下中隔領域のみ、中央下中隔領域のみ、または基底下中隔領域および中央下中隔領域の両方）を含んでもよい。例えば、高い下部／後部基底中隔領域は、一般に破線の境界として示した領域３２４を含んでもよい。示したように、破線の境界は、高い下／後基底中隔領域が位置する場所の近似を表しており、これは、特定の用途に応じていくらか異なる形状またはサイズを取ることがある。
【0061】
図７は、ペーシング治療を較正する、および／またはペーシング治療を送達することができる機器１０の三次元斜視図である。示したように、遠位固定および電極アセンブリ３６は、リング電極として実装された遠位ハウジングベース電極２２を含む。遠位ハウジングベース電極２２は、固定部材２０の固定部材タイン２０ａ、２０ｂおよび２０ｃが心房組織と係合した場合に、心房組織と密接してまたは心房組織に動作的に近接して位置決めされてもよい。タイン２０ａ、２０ｂ、および２０ｃは、弾性的に変形可能であってもよく、植込み部位への機器１０の送達中に遠位に延ばされてもよい。例えば、タイン２０ａ、２０ｂ、および２０ｃは、機器１０が送達ツールから前進させられるときに心房心内膜表面を貫通し、送達ツール内にもはや拘束されなくなったとき、（図示したように）それらの通常の湾曲位置に戻ってもよい。タイン２０ａ、２０ｂ、および２０ｃがそれらの通常の位置に戻るように湾曲すると、固定部材２０は、遠位固定部材および電極アセンブリ３６を心房心内膜表面に向かって引っ張ってもよい。遠位固定部材および電極アセンブリ３６が心房心内膜に向かって引っ張られると、先端電極４２は、心房心筋および中心線維体を通って心室心筋内へ前進させられてもよい。次に、遠位ハウジングベース電極２２は、心房心内膜表面に対して配置されてもよい。
【0062】
遠位ハウジングベース電極２２は、チタン、白金、イリジウム、またはそれらの合金などの導電性材料から形成されたリングを含んでもよい。遠位ハウジングベース電極２２は、シングルの連続リング電極であってもよい。他の例では、リングの一部は、リング電極の導電性表面積を減少させるために、電気絶縁コーティング、例えば、パリレン、ポリウレタン、シリコーン、エポキシ、または別の絶縁コーティングでコーティングされてもよい。例えば、遠位ハウジングベース電極２２の２つ以上の導電性の露出した表面領域を分離するために、リングの１つ以上のセクターがコーティングされてもよい。例えば、導電性リングの一部を絶縁コーティングで覆うことによって、遠位ハウジングベース電極２２の導電性表面積を減少させると、遠位ハウジングベース電極２２の電気インピーダンスを増加させて、それにより、心筋、例えば心房心筋組織を捕捉するペーシングパルス中に送達される電流を減少させてもよい。より低い電流ドレインは、機器１０の電源、例えば、１つ以上の充電式または非充電式電池を節約してもよい。
【0063】
上記のように、遠位ハウジングベース電極２２は、リターン陽極としての近位ハウジングベース電極２４と組み合わせて、植込み部位において心房組織にペーシングパルスを送達するための心房陰極電極として構成されてもよい。電極２２および２４は、（検知されるＰ波がない場合に送達される）心房ペーシングパルスを制御する際に使用するための、および陰極としての先端電極４２およびリターン陽極としての近位ハウジングベース電極２４を使用して送達される心房同期化心室ペーシングパルスを制御するための、心房Ｐ波を検知するために使用されてもよい。他の例では、遠位ハウジングベース電極２２は、心室ペーシングおよび検知のための陰極先端電極４２に関連してリターン陽極として使用されてもよい。
【0064】
図８は、１つの例による機器１０を使用したペーシング治療を較正するおよび／またはペーシング治療を送達するという機能を提供するためにハウジング３０（図７）内に封入されてもよいか、または本明細書で説明する任意の他の医療機器（例えば、図２の機器４０８、図３の機器４１８、図４の機器４２８、または図９の機器７１０）のハウジング内に封入されてもよい回路のブロック図である。別個の医療機器５０（図１～図４）は、類似の形式で構成されてもよいいくつかのまたはすべての同じ構成要素を含んでもよい。ハウジング３０内に封入された電子回路は、ソフトウェア、ファームウェア、およびハードウェアを含んでもよく、これらは、心房および心室の電気心臓信号を共同で取得し、心臓治療が必要なときを判定し、および／またはプログラムされた治療モードおよびパルス制御パラメータに従って患者の心臓に電気パルスを送達する。電子回路は、制御回路８０（例えば、処理回路を含む）、メモリ８２、治療送達回路８４、検知回路８６、および／または遠隔測定回路８８を含んでもよい。いくつかの例では、機器１０は、ペーシング治療の必要性を判定しかつ／またはペーシング速度を制御する際に使用するための、患者の生理学的な機能、状態または条件に相関させられた信号を生成するための１つ以上のセンサ９０、例えば、患者活動センサを含む。例えば、１つのセンサ９０は、動作を測定するための慣性測定ユニット（例えば、加速度計）を含んでもよい。
【0065】
電源９８は、必要に応じて、構成要素８０、８２、８４、８６、８８、９０の各々を含む機器１０の回路に電力を提供してもよい。電源９８は、１つ以上の充電式または非充電式電池などの１つ以上のエネルギー貯蔵機器を含んでもよい。電源９８とセンサ８０、８２、８４、８６、８８、９０等の構成要素の各々との間の接続（図示せず）は、当業者に示された概略的なブロック図から理解されてもよい。例えば、電源９８は、治療送達回路８４に含まれた保持コンデンサを充電するために使用される電力を提供するために、治療送達回路８４に含まれた１つ以上の充電回路に結合されてもよく、保持コンデンサは、例えば、ＤＤＩ（Ｒ）などのデュアルチャンバペーシングモードに従って、ペーシングパルスを送達するための制御回路８０の制御下で適切な時間に放電される。電源９８は、様々な回路に電力を提供するために、検知増幅器、アナログ－デジタル変換器、スイッチング回路など、センサ９０、遠隔測定回路８８、およびメモリ８２などの、検知回路８６の構成要素にも結合されている。
【0066】
示した機能ブロックは、機器１０に含まれた機能性を表し、本明細書の医療機器１０に起因する機能を生成することができるアナログおよび／またはデジタル回路を実施する任意のディスクリートおよび／または集積電子回路構成要素を含んでもよい。様々な構成要素は、特定用途向け集積回路（ＡＳＩＣ）、電子回路、プロセッサ（共有、専用、またはグループ）、および１つ以上のソフトウェアまたはファームウェアプログラムを実行するメモリ、組み合わせ論理回路、状態機械、または他の好適な構成要素、または説明されている機能を提供する構成要素の組み合わせなどの、処理回路を含んでもよい。本明細書に開示された機能性を実装するために採用されるソフトウェア、ハードウェア、および／またはファームウェアの特定の形態は、主に、医療機器において採用される特定のシステムアーキテクチャによって、および医療機器において採用される特定の検出および治療送達方法によって判定される。
【0067】
メモリ８２は、ランダムアクセスメモリ（ＲＡＭ）、読み取り専用メモリ（ＲＯＭ）、不揮発性ＲＡＭ（ＮＶＲＡＭ）、電気的に消去可能なプログラマブルＲＯＭ（ＥＥＰＲＯＭ）、フラッシュメモリ、または他のメモリ機器などの、任意の揮発性、非揮発性、磁気的、または電気的な非一時的なコンピュータ読み取り可能記憶媒体を含んでもよい。さらに、メモリ８２は、命令を記憶する非一時的なコンピュータ読み取り可能媒体を含んでもよく、命令は、１つ以上の処理回路によって実行されるときに、制御回路８０および／または他の処理回路が、ペーシング治療を較正し、および／またはシングル、デュアル、またはトリプルチャンバでの較正されたペーシング治療（例えば、シングルチャンバペーシングまたはマルチチャンバペーシング）、または機器１０に起因する他の心臓治療機能（例えば、検知するまたは治療を送達する）を実行するようにする。命令を記憶する非一時的なコンピュータ読み取り可能媒体は、上記に挙げた媒体のいずれかを含んでもよい。
【0068】
制御回路８０は、心臓電気信号を検知し、検知された心臓イベント、例えばＰ波およびＲ波、またはそれらの不存在に応答して、心臓電気刺激治療の送達を制御するために、例えばデータバスを介して治療送達回路８４および検知回路８６と通信してもよい。先端電極４２、遠位ハウジングベース電極２２、および近位ハウジングベース電極２４は、電気刺激パルスを患者の心臓および検知回路８６に送達するために、および心臓電気信号を検知するために、治療送達回路８４に電気的に結合されてもよい。
【0069】
検知回路８６は、心房（Ａ）検知チャネル８７および心室（Ｖ）検知チャネル８９を含んでもよい。遠位ハウジングベース電極２２および近位ハウジングベース電極２４は、心房信号、例えば、心房心筋の脱分極に付随するＰ波を検知するために、心房検知チャネル８７に結合されてもよい。２つ以上の選択可能な遠位ハウジングベース電極を含む例では、検知回路８６は、利用可能な遠位ハウジングベース電極のうちの１つ以上を、心房検知チャネル８７に含まれる心臓イベント検出回路に選択的に結合するためのスイッチング回路を含んでもよい。スイッチング回路は、スイッチアレイ、スイッチマトリックス、マルチプレクサ、または検知回路８６の構成要素を選択された電極に選択的に結合するのに好適な任意の他のタイプのスイッチング機器を含んでもよい。先端電極４２および近位ハウジングベース電極２４は、心室信号、例えば、心室心筋の脱分極に付随するＲ波を検知するために、心室検知チャネル８９に結合されてもよい。
【0070】
心房検知チャネル８７および心室検知チャネル８９の各々は、それぞれの検知チャネルによって受信された心臓電気信号から、それぞれＰ波およびＲ波を検出するための心臓イベント検出回路を含んでもよい。チャネル８７および８９の各々に含まれる心臓イベント検出回路は、心臓電気イベントを検出するための信号品質を改善するために、選択された電極から受信された心臓電気信号を増幅、フィルタリング、デジタル化、および整流するように構成されてもよい。各チャネル８７および８９内の心臓イベント検出回路は、１つ以上の検知増幅器、フィルタ、整流器、閾値検出器、コンパレーター、アナログ－デジタル変換器（ＡＤＣ）、タイマー、もしくは他のアナログまたはデジタル構成要素を含んでもよい。心臓イベント検知閾値、例えば、Ｐ波検知閾値およびＲ波検知閾値は、例えばタイミングインターバルに基づいて制御回路８０の制御下で各それぞれの検知チャネル８７および８９によって自動的に調整されてもよく、検知閾値は制御回路８０によって決定され、メモリ８２に記憶されかつ／または制御回路８０および／または検知回路８６のハードウェア、ファームウェアおよび／またはソフトウェアによって制御される。
【0071】
検知閾値交差に基づく心臓電気イベントを検出すると、検知回路８６は、検知イベント信号を生成してもよく、この検知イベント信号は制御回路８０へ送られる。例えば、心房検知チャネル８７は、Ｐ波検知閾値交差に応答して、Ｐ波検知イベント信号を生成してもよい。心室検知チャネル８９は、Ｒ波検知閾値交差に応答して、Ｒ波検知イベント信号を生成してもよい。検知されたイベント信号は、心臓ペーシングパルスをスケジューリングするために使用される基本時間間隔を制御するペーシングエスケープ間隔タイマーを設定するために、制御回路８０によって使用されてもよい。検知されたイベント信号は、特定のプログラムされたペーシングモードに応じて、ペーシングパルスをトリガまたは阻止してもよい。例えば、心房検知チャネル８７から受信されたＰ波検知イベント信号により、制御回路８０は、スケジュールされた心房ペーシングパルスを阻止し、プログラムされた房室（ＡＶ）ペーシング間隔で心室ペーシングパルスをスケジュールしてもよい。ＡＶペーシング間隔が終了する前にＲ波が検知された場合、心室ペーシングパルスが阻止されてもよい。制御回路８０が心室検知チャネル８９からＲ波検知イベント信号を受信する前にＡＶペーシング間隔が終了する場合、制御回路８０は、治療送達回路８４を使用して、検知されたＰ波に同期させられた、スケジュールされた心室ペーシングパルスを送達してもよい。
【0072】
いくつかの例では、機器１０は、徐脈ペーシング、心臓再同期治療、ショック後ペーシング、および／または特にＡＴＰなどの頻脈関連治療を含む様々なペーシング治療を送達するように構成されてもよい。例えば、機器１０は、非洞性頻脈を検出して、ＡＴＰを送達するように構成されてもよい。制御回路８０は、心臓イベント時間間隔、例えば、心房検知チャネル８７から受信された連続するＰ波検知イベント信号間のＰ－Ｐ間隔、心室検知チャネル８９から受信された連続Ｒ波検知イベント信号間のＲ－Ｒ間隔、およびＰ波検知イベント信号とＲ波検知イベント信号との間で受信されたＰ－Ｒおよび／またはＲ－Ｐ間隔を決定してもよい。これらの間隔は、非洞性頻脈を検出するための頻脈検出間隔と比較されてもよい。頻脈は、検出されている頻脈検出間隔の閾値数に基づいて、所与の心腔内で検出されてもよい。
【0073】
治療送達回路８４は、心房ペーシング回路８３および心室ペーシング回路８５を含んでもよい。各ペーシング回路８３、８５は、充電回路、１つ以上の低電圧保持コンデンサなどの１つ以上の電荷蓄積機器、出力コンデンサ、および／または、それぞれのペーシング回路８３、８５に結合されたペーシング電極ベクトルにペーシングパルスを送達するために保持コンデンサ（複数可）がいつ充電および放電されるかを制御するスイッチング回路を含んでもよい。先端電極４２および近位ハウジングベース電極２４は、例えば、心房同期された心室ペーシングおよび基本的なより低い心室ペーシングレートを提供するために制御回路８０によって設定されたＡＶまたはＶＶペーシング間隔の終了時に、心室ペーシングパルスを送達するための双極陰極および陽極対として心室ペーシング回路８５に結合されてもよい。
【0074】
心房ペーシング回路８３は、心房ペーシングパルスを送達するために遠位ハウジングベース電極２２および近位ハウジングベース電極２４に結合されてもよい。制御回路８０は、プログラムされたより低いペーシングレート、またはレート応答センサが示したペーシングレートに従って設定される一時的なより低いレートに従って１つ以上の心房ペーシング間隔を設定してもよい。心房ペーシング回路は、Ｐ波検知イベント信号が心房検知チャネル８７から受信される前に心房ペーシング間隔が終了した場合に、心房ペーシングパルスを送達するように制御されてもよい。制御回路８０は、同期したマルチチャンバペーシング（例えば、デュアルまたはトリプルチャンバペーシング）を提供するために、送達された心房ペーシングパルスに応答してＡＶペーシング間隔を開始する。
【0075】
プログラムされたペーシング電圧振幅への心房または心室ペーシング回路８３、８５の保持コンデンサの充電、およびプログラムされたペーシングパルス幅のためのコンデンサの放電は、制御回路８０から受信された制御信号に従って治療送達回路８４によって実施されてもよい。例えば、制御回路８０に含まれるペースタイミング回路は、様々なシングルチャンバまたはマルチチャンバペーシング（例えば、デュアルまたはトリプルチャンバペーシング）モードまたは抗頻脈ペーシングシーケンスに関連する基本ペーシング時間間隔を制御するために、制御回路８０のマイクロプロセッサによって設定されたプログラム可能なデジタルカウンタを含んでもよい。制御回路８０のマイクロプロセッサはまた、メモリ８２に記憶されたプログラム値に基づいてもよい心臓ペーシングパルスの振幅、パルス幅、極性、または他の特性を設定してもよい。
【0076】
機器１０は、治療送達回路８４によって送達される電気刺激治療の必要性を決定しかつ／または制御する際に使用するために、患者からの信号を検知するための他のセンサ９０を含んでもよい。いくつかの例では、心拍出量の増加の必要性を示すセンサは、加速度計などの患者活動センサを含んでもよい。患者活動センサによって示されるような活動の増加による患者の代謝要求の増加は、センサが示すペーシングレートを決定する際に使用するために、制御回路８０によって決定されてもよい。
【0077】
心臓イベントを検知し、ペーシング治療の送達を制御するために制御回路８０によって利用される制御パラメータは、通信インターフェースとして説明されてもよい遠隔測定回路８８を介してメモリ８２にプログラムされてもよい。遠隔測定回路８８は、無線周波数通信または他の通信プロトコルを使用して、プログラマまたはホームモニタなどの外部機器と通信するためのトランシーバおよびアンテナを含む。制御回路８０は、外部機器からのダウンリンク遠隔測定を受信しかつ外部機器にアップリンク遠隔測定を送信するために遠隔測定回路８８を使用してもよい。場合によっては、遠隔測定回路８８は、患者に植え込まれた別の医療機器へ／別の医療機器から通信信号を送受信するために使用されてもよい。
【0078】
図９は、別の例によるシングルまたはマルチチャンバ心臓治療（例えば、デュアルまたはトリプルチャンバ心臓治療）のために、ペーシング治療を較正し、および／またはペーシング治療を送達するために構成されてもよい別のリードレス心臓内医療機器７１０の三次元斜視図である。機器７１０は、ハウジング遠位端領域７３２からハウジング近位端領域７３４まで延びた、円筒状の外側側壁として示された外側側壁７３５を有するハウジング７３０を含んでもよい。ハウジング７３０は、心房および心室の心臓電気信号の検知および心房腔および心室腔のペーシングを含む、シングルまたはマルチチャンバ心臓治療を実施するように構成されている電子回路を封入していてもよい。送達ツールインターフェース部材７２６は、ハウジング近位端領域７３４に示されている。
【0079】
遠位固定および電極アセンブリ７３６は、ハウジング遠位端領域７３２に結合されてもよい。遠位固定および電極アセンブリ７３６は、ハウジング遠位端領域７３２に結合された電気的に絶縁性の遠位部材７７２を含んでもよい。組織貫通電極アセンブリ７１２は、ハウジング遠位端領域７３２から延びており、複数の非組織貫通電極７２２は、絶縁性遠位部材７７２に直接結合されてもよい。組織貫通電極アセンブリ７１２は、ハウジング遠位端領域７３２から長手方向に延びており、ハウジング７３０の長手方向中心軸７３１と同軸であってもよい。
【0080】
遠位組織貫通電極アセンブリ７１２は、電気的に絶縁されたシャフト７４０および先端電極７４２（例えば、組織貫通電極）を含んでもよい。いくつかの例では、組織貫通電極アセンブリ７１２は、らせんシャフト７４０および遠位陰極先端電極７４２を含む能動固定部材である。らせんシャフト７４０は、シャフト遠位端領域７４３からシャフト近位端領域７４１まで延びていてもよく、シャフト近位端領域７４１は、絶縁性遠位部材７７２に直接結合されてもよい。らせんシャフト７４０は、シャフト長さに沿った心臓組織の検知または刺激を回避するために、電気絶縁材料、例えば、パリレンまたは本明細書に列挙された他の例でコーティングされてもよい。先端電極７４２は、シャフト遠位端領域７４３にあり、先端電極７４２が心室内へ前進させられるとき、リターン陽極としての近位ハウジングベース電極７２４を使用して、心室ペーシングパルスを送達しかつ心室電気信号を検知するための陰極電極として働いてもよい。近位ハウジングベース電極７２４は、ハウジング７３０に外接したリング電極であってもよく、長手方向側壁７３５の非絶縁部分によって規定されてもよい。電極として働かないハウジング７３０の他の部分は、図７に関連して上述したように電気絶縁材料でコーティングされてもよい。
【0081】
ＬＶ心筋内へ貫通する２つ以上の（例えば、任意のタイプの）組織貫通電極を使用することは、より局所的なペーシング捕捉のために使用されてもよく、心房組織の捕捉に影響を与える心室ペーシングスパイクを軽減してもよい。いくつかの実施形態では、複数の組織貫通電極は、２つ以上のダーツ型電極アセンブリ（例えば、図７の電極アセンブリ１２）、らせん型電極（例えば、電極アセンブリ７１２）を含んでもよい。複数の組織貫通電極の非制限的な例は、２つのダーツ電極アセンブリ、ダーツ電極が（例えば、中心を通って）貫通したらせん型電極、または２つの絡み合ったらせんを含む。複数の組織貫通電極は、双極または多極ペーシングのために使用されてもよい。
【0082】
いくつかの実施形態では、ＬＶ心筋内へ貫通する（例えば、任意のタイプの）１つ以上の組織貫通電極は、多極組織貫通電極であってもよい。多極組織貫通電極は、１つ以上の電気的に活性でかつ電気的に別個の要素を含んでもよく、これらの要素は、１つ以上の組織貫通電極からの双極または多極ペーシングを可能にしてもよい。
【0083】
複数の非組織貫通電極７２２は、組織貫通電極アセンブリ７１２の周辺にある、絶縁性遠位部材７７２の周辺に沿って設けられてもよい。絶縁性遠位部材７７２は、機器７１０の遠位に面した表面７３８と、ハウジングの長手方向側壁７３５に隣接する機器７１０に外接する円周面７３９とを規定してもよい。非組織貫通電極７２２は、チタン、白金、イリジウム、またはそれらの合金などの導電性材料から形成されてもよい。示した実施形態では、６つの非組織貫通電極７２２が、絶縁性遠位部材７７２の外周に沿って等距離で放射状に離間している。しかしながら、２つ以上の非組織貫通電極７２２が提供されてもよい。
【0084】
非組織貫通電極７２２は、非組織貫通電極７２２と嵌合するようなサイズおよび形状の絶縁部材７７２内のそれぞれの凹部７７４内にそれぞれ保持された別個の構成要素であってもよい。他の例では、非組織貫通電極７２２はそれぞれ、絶縁性遠位部材７７２内または絶縁性遠位部材７７２上に取り付けられた一体型部材の絶縁されていない露出部分であってもよい。電極として機能しない一体型部材の介在部分は、絶縁性遠位部材７７２によって絶縁されてもよいか、または周囲環境にさらされる場合、電気絶縁コーティング、例えば、パリレン、ポリウレタン、シリコーン、エポキシ、もしくは別の絶縁コーティングでコーティングされてもよい。
【0085】
組織貫通電極アセンブリ７１２が心臓組織内へ前進させられるとき、少なくとも１つの非組織貫通電極７２２は、パルスを送達するためにおよび／または患者の心臓によって生成された心臓の電気信号を検知するために、心臓組織表面に当接して、密接して、または動作的に近接して配置されてもよい。例えば、非組織貫通電極７２２は、心室組織、例えば心室心筋および／または心室伝導系の一部と直接接触して遠位先端電極７４２が位置決めされるまで、組織貫通電極アセンブリ７１２が心房組織内へかつ中央繊維体を通って前進するときに、心房におけるペーシングおよび検知のために右心房心内膜組織と接触して位置決めされてもよい。
【0086】
非組織貫通電極７２２は、リターン陽極としての近位ハウジングベース電極７２４との組み合わせにおいて、心房ペーシングパルスを送達しかつ心房電気信号、例えばＰ波を検知するための陰極電極として集合的に機能するために、治療送達回路８４と、ハウジング７３０によって包囲された検知回路８６（図８を参照）とに結合されてもよい。検知回路８６に含まれたスイッチング回路は、非組織貫通電極のうちの１つ以上を心房検知チャネル８７に結合するために制御回路８０の制御下で作動させられてもよい。遠位の非組織貫通電極７２２は、互いに電気的に絶縁されてもよく、これにより、個々の１つの電極７２２は、単独でまたは心房陰極電極としての電極７２２のうちの２つ以上の組み合わせにおいて働くために、治療送達回路８４に含まれたスイッチング回路によって個々に選択されてもよい。治療送達回路８４に含まれたスイッチング回路は、非組織貫通電極７２２のうちの１つ以上を心房ペーシング回路８３に結合するために制御回路８０の制御下で作動させられてもよい。非組織貫通電極７２２のうちの２つ以上が、マルチポイント心房陰極電極として動作するように一度に選択されてもよい。
【0087】
心房ペーシングおよび／または心房検知のために選択された特定の非組織貫通電極７２２は、心房捕捉閾値試験、電極インピーダンス、心臓電気信号におけるＰ波信号強度、または他の要因に基づいて選択されてもよい。例えば、低いペーシング捕捉閾値振幅と比較的高い電極インピーダンスとの最適な組み合わせを提供する陰極電極として機能する単一の非組織貫通電極または２つ以上の個々の非組織貫通電極７２２の任意の組み合わせが、電源９８から最小限の電流ドレインを使用して確実な心房ペーシングを達成するために選択されてもよい。
【0088】
場合によっては、組織貫通電極アセンブリ７１２がハウジング７３０を植込み部位に固定するとき、遠位に面した表面７３８は、心房心内膜表面に均一に接触してもよい。その場合、すべての電極７２２が、心房陰極を形成するために一緒に選択されてもよい。代替的に、遠位に面した表面７３８に沿って依然として均等に分散させられたより高い電気インピーダンスを有するマルチポイント心房陰極を形成するために、１つおきの電極７２２が一緒に選択されてもよい。代替的に、ペーシングされる心房組織に対する電極７２２の相対位置により最も低いペーシング捕捉閾値を達成する所望の部位においてペーシングを提供するために、絶縁性遠位部材７７２の片側に沿った１つ以上の電極７２２のサブセットが選択されてもよい。
【0089】
他の例では、遠位に面した表面７３８は、組織貫通電極アセンブリ７１２が心臓組織に入る位置および向きに応じて、隣接する心内膜表面に対して所定の角度に向けられてもよい。この状況では、非組織貫通電極７２２のうちの１つ以上が、他の非組織貫通電極７２２よりも、隣接する心内膜組織とより密接して位置決めされてもよく、他の非組織貫通電極７２２は、心内膜表面から離れて角度付けられてもよい。絶縁性遠位部材７７２の周囲に沿って複数の非組織貫通電極を提供することにより、心臓表面、例えば右心房心内膜表面に対する組織貫通電極アセンブリ７１２およびハウジング遠位端領域７３２の角度は、実質的に平行であることが要求されなくてもよい。解剖学的相違および位置の相違により、遠位に面した表面７３８は、心内膜表面に対して角度づけられてもよいまたは斜めになってもよいが、絶縁性遠位部材７７２の周囲に沿って分布した複数の非組織貫通電極７２２は、少なくとも複数の電極７２２のサブセットを使用して許容できるペーシング閾値および確実な心臓イベント検知を促進するために、１つ以上の電極７２２と、隣接する心臓組織との間の良好な接触の可能性を高める。絶縁性遠位部材７７２の全周に沿って円周方向に接触または固定することは要求されなくてもよい。
【0090】
非組織貫通電極７２２は各々、遠位に面した表面７３８に沿って延びる第１の部分７２２ａと、円周面７３９に沿って延びる第２の部分７２２ｂとを含むように示されている。第１の部分７２２ａおよび第２の部分７２２ｂは連続的な露出面であってもよく、これにより、活性電極表面が、遠位に面した表面７３８と円周面７３９とを接続している絶縁性遠位部材７７２の周縁７７６を包囲している。非組織貫通電極７２２は、遠位に面した表面７３８に沿った１つ以上の電極７２２、円周面７３９に沿った１つ以上の電極、各々が遠位に面した表面７３８および円周面７３９の両方に沿って延びた１つ以上の電極、またはそれらの任意の組み合わせを含んでもよい。各非組織貫通電極７２２の各々の露出面は、それぞれの遠位に面した表面７３８および／または円周面と同一平面であってもよい。他の例では、各非組織貫通電極７２２の各々は、絶縁性遠位部材７７２から突出した隆起した表面を有してもよい。しかしながら、電極７２２の任意の隆起した表面は、滑らかなまたは丸みを帯びた、組織を貫通しない表面を規定してもよい。
【0091】
遠位固定および電極アセンブリ７３６は、ハウジング７３０の遠位端領域を封止することができ、電極７２２が取り付けられる基礎を提供してもよい。電極７２２は、ハウジングベース電極と呼ばれてもよい。電極７２２は、ハウジング７３０から離れる方向に延びたらせんシャフト７４０の遠位先端にある遠位先端電極７４２のように、アクティブな電極部分をハウジング７３０から離れる方向に延ばすシャフトまたは他の延長部によって支持されなくてもよい。絶縁性遠位部材の遠位に面した表面および／または円周面に結合された本明細書に提示された非組織貫通電極の他の例は、遠位ハウジングベースリング電極２２（図７）、すなわちアセンブリ３６の周囲に周方向に延びる遠位ハウジングベースリング電極（図７）、ボタン電極、他のハウジングベース電極、および他の周方向リング電極を含む。遠位の絶縁部材に直接結合された、中央の組織貫通電極の周囲にある任意の非組織貫通電極は、隣接する心臓組織にペーシングパルスを送達するための陰極電極として、個別に、集合的に、または任意の組み合わせで機能するように提供されてもよい。遠位リング電極２２および／または周方向リング電極などのリング電極が提供される場合、リング電極の一部は、絶縁性遠位部材の遠位に面した面および／または周面に沿って複数の分布させられた非組織貫通電極を提供するために、コーティングによって電気的に絶縁させられてもよい。
【0092】
非組織貫通電極７２２および上記の他の例は、遠位固定および電極アセンブリ７３６に沿って提供された組織貫通電極よりも信頼性が高くかつ有効な心房ペーシングおよび検知を提供することが期待される。心房壁は、心室壁と比較して比較的薄い。組織貫通心房陰極電極は、心房組織内へ深く延びすぎることがあり、これは、心室組織の不意の持続したまたは断続的な捕捉につながる。組織貫通心房陰極電極は、心室組織に物理的に近接している組織貫通心房陰極電極を介して受信される心臓電気信号においてより大きな信号強度を有する心室信号により、心房信号の検知の妨害につながることがある。組織貫通電極アセンブリ７１２は、機器７１０の植込み位置を安定させ、非組織貫通電極７２２が心房において確実にペーシングし、かつ検知しながら先端電極７４２が心室組織において検知およびペーシングする合理的確実性を提供するために、心室組織に確実に固定されてもよい。機器７１０が、標的植込み領域４、例えば、図１に示したように心室中隔に植え込まれると、非組織貫通電極７２２が右心房においてペーシングおよび検知を提供しながら、先端電極７４２は、左心室のペーシングために左心室組織に到達してもよい。組織貫通電極アセンブリ７１２の長さは、左心室組織に到達するために、遠位に面した表面７３８から約４～約８ｍｍの範囲であってもよい。場合によっては、機器７１０は、双心房（右心房および左心房）捕捉を達成するために標的植込み領域４において非組織貫通電極７２２を介して心房ペーシング回路８３から心房ペーシングパルスを送達し、かつ双心室（右心室および左心室）捕捉を達成するために標的植込み領域４から心室組織内へ前進させられた先端電極７４２を介して心室ペーシング回路８５から心室ペーシングパルスを送達することによって、４室ペーシングを達成してもよい。
【0093】
図１０は、例えば生理学的反応情報を表すために使用されてもよい図５の音響または運動検出器１１を使用して心房活動を検出する例示的な方法６００を示している。特に、方法６００は、患者の心臓に植え込まれたＩＭＤによって行われてもよい（例えば、運動検出器１１によって提供される）運動信号の分析に基づいて心房収縮を検出することを含んでもよい。いくつかの実施形態では、運動信号は、患者の心臓の右心室などの心室内に植え込まれたＩＭＤによって提供されてもよい。方法６００は、心室活性化イベント６３０の識別時に心房収縮検出遅延期間を開始することを含んでもよい。方法６００は、心房収縮遅延期間６３２の終了時に心房収縮検出ウィンドウを開始することを含んでもよい。方法６００は、心房収縮検出ウィンドウ内の運動信号を分析することを含んでもよい。
【0094】
方法６００は、心房収縮検出ウィンドウ内で運動信号をフィルタリングし、フィルタリングされた信号を整流し、心房収縮検出ウィンドウ内でフィルタリングおよび整流された運動信号６３４の派生信号を生成することを含んでもよい。方法６００は、心房収縮検出ウィンドウ内の派生信号の振幅が閾値６３６を超えるかどうかを決定することを含んでもよい。心房収縮検出ウィンドウ内の派生信号の振幅が閾値を超えると決定することに応答して（６３６のＹＥＳ）、方法６００は、心房収縮６３８の検出に進んでもよい。そうでなければ（６３６のＮＯ）、方法６００は、派生信号６３４のフィルタリング、整流、および生成に戻ってもよい。運動信号を提供する運動検出器を使用するための様々な技術は、全体が参照により本明細書に組み込まれる２０１６年７月２６日に発行された米国特許第９，３９９，１４０号（Ｃｈｏら）、「Ａｔｒｉａｌ ｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｂｙ ａ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｌｅａｄｌｅｓｓ ｐａｃｉｎｇ ｄｅｖｉｃｅ ｆｏｒ ａｔｒｉｏ－ｓｙｎｃｈｒｏｎｏｕｓ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｐａｃｉｎｇ」に記載され得る。
【0095】
図１１に関して説明するように、心音（ＨＳ）が検出され、生理学的応答情報を表すために使用されてもよい。本明細書に記載のように、Ｓ１～Ｓ４までの心音のうちの１つ以上の振幅および／または相対時間間隔は、血行力学的利益を達成するための心臓ペーシングおよび／または神経刺激を含むＣＲＴまたは他の心臓治療に対する患者の血行力学的応答を最適化するのに有用である可能性がある。最初の心音Ｓ１は、心室収縮の開始に対応する。房室結節（ＡＶ結節）を通って活動電位が伝導すると心室収縮が開始し、心室心筋を急速に脱分極する。このイベントは、ＥＣＧのＱＲＳコンプレックスによって区別される。心室が収縮すると、心室の圧力が上昇し始め、心室圧が心房圧を超えると、心室と心房との間の僧帽弁および三尖弁が突然閉じる。この弁閉鎖がＳ１を生成してもよい。Ｓ１は、約１５０ｍｓの継続時間および約２０～２５０Ｈｚのオーダーの周波数を有する。Ｓ１の振幅は、ＬＶ収縮性の代理測定を提供してもよい。したがって、Ｓ１振幅の増加は、ＬＶ収縮性の改善と正の相関があってもよい。ＱＲＳの発症からＳ１まで測定された駆出前期間のような他の測定値が、心筋収縮性指数の代理としても使用されてもよい。
【0096】
心室同期不全による僧帽弁および三尖弁の閉鎖の分離は、Ｓ１信号における別個のＭ１およびＴ１ピークとして観察することができる。Ｍ１（僧帽弁閉鎖音）およびＴ１（三尖弁閉鎖音）の併合は、心室同期の改善の指標として使用することができる。
【0097】
一般に、左心室圧（ＬＶＰ）は、ＥＣＧのＱＲＳコンプレックスおよび僧帽弁の閉鎖に続いて劇的に上昇し、大動脈弁および肺動脈弁が開いて血液を大動脈および肺動脈へ排出するまで、心室収縮中に上昇し続ける。心室収縮は、典型的に、駆出期の間、心室、大動脈、および肺動脈において血圧を上昇させ続ける。収縮が減少すると、大動脈弁および肺動脈弁が閉じるまで血圧が低下する。
【0098】
第２の心音Ｓ２は、心室収縮の終了および心室拡張期の開始付近において、大動脈弁および肺動脈弁の閉鎖によって生成されることがある。したがって、Ｓ２は、大動脈および肺動脈における拡張期血圧と相関させられていることがある。Ｓ２は、一般に、約１２０ｍｓの継続時間および２５～３５０Ｈｚのオーダーの周波数を有する。Ｓ１とＳ２との間の時間間隔、すなわち、Ｓ１－Ｓ２時間間隔は、心室等容性収縮（駆出前）および心周期の駆出期に対応する収縮期時間間隔（ＳＴＩ）を表してもよい。このＳ１－Ｓ２時間間隔は、１回拍出量の代理測定を提供してもよい。さらに、駆出前期間（Ｑ－Ｓ１）とＳ１－Ｓ２時間の比は、心筋収縮性の指標として使用されてもよい。
【0099】
第３の心音Ｓ３は、心室の初期の受動的な拡張期充満に関連しており第４の心音Ｓ４は、心房収縮による心室の遅い能動的な充満に関連していてもよい。第３の音は、聴診器を使用して通常の患者において聞くことは一般的に困難であり、第４の音は、通常の患者において一般的に聞こえない。聴診器を使用した検査中の第３および第４の心音の存在は、病的条件を示していることがある。Ｓ３およびＳ４心音は、心臓の拡張期機能に関するため、ペースパラメータを最適化する際に使用されてもよい。一般に、これらの音は、最適なペースパラメータが識別されると最小化されるまたは消失する。Ｓ１～Ｓ４の心音およびそれらのタイミングの他の態様は、当業者に知られているように心臓ペースパラメータ最適化において有用であってもよい。
【0100】
図１１は、一実施形態による、ペース制御パラメータを最適化するために心音を使用するための方法のフローチャート８００である。本開示の方法は、フローチャート８００に示した１つ以上のブロックを含んでもよい。心臓治療を最適化するために心音を使用する他の例は、２０１７年５月９日に付与された、「Ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｐａｃｉｎｇ ｐａｒａｍｅｔｅｒ ｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ｈｅａｒｔ ｓｏｕｎｄｓ」と題する米国特許第９，６４３，０１３４号に概略的に記載されている。
【0101】
ペースパラメータ最適化方法は、ブロック８０２において開始してもよい。最適化プロセスは、外部プログラマを介して受信されたユーザコマンドに応答して開始されてもよい。最初のＩＭＤ植込み時、その後の外来通院の間、またはリモートでの患者モニタリングセッションの間、ユーザは外部プログラマまたはネットワークコンピューターを使用してＨＳベース最適化手順を開始してもよい。追加的または代替的に、フローチャート８００によって示したプロセスは、定期的に開始される、または検知されたＨＳ信号を含んでもよい検知された生理学的信号に基づく治療送達または治療調整の必要性の検知に応答して開始される、自動化されたプロセスであってもよい。
【0102】
ブロック８０４において、最適化されるペース制御パラメータが選択される。制御パラメータは、ＡＶ間隔またはＶＶ間隔などのタイミング関連パラメータであってもよい。ペーシングベクトルは、最適化のためにブロック８０４において選択されてもよい別の制御パラメータである。例えば、冠状静脈洞リードなどの多極リードが使用される場合、所与の心腔におけるペーシングのために複数の双極または単極ペーシングベクトルが選択されてもよい。特定のペーシングベクトルに関連するペーシング部位は、ペーシング治療の血行力学的利益に大きな影響を与えることがある。したがって、ペーシングベクトルは、本明細書に記載の方法を使用して最適化されてもよい１つのペース制御パラメータである。
【0103】
ペーシングシーケンスは、ブロック８０４において選択された試験パラメータの初期パラメータ設定を使用して、ブロック８０６において開始される。一実施形態では、ＡＶ間隔は最適化されており、心室ペーシングは、初期ＡＶ間隔設定において送達される。無傷のＡＶ伝導を有する、すなわち、ＡＶブロックを有さない患者における固有のＡＶ間隔をまず測定することによって、初期ＡＶ間隔設定がブロック８０６において選択されてもよいことが理解される。初期ＡＶ間隔は、デフォルトのペーシング間隔、最後にプログラムされたＡＶ間隔、または試験される最小または最大のＡＶ間隔であってもよい。代替的に、最適化のためにＶＶ間隔が選択された場合、固有の心室間伝導時間がまず測定されてもよく、ペーシングされたＶＶ間隔は、固有のＶＶ伝導時間より長い、短い、またはほぼ等しいＶＶ間隔において始まって繰り返し調整されてもよい。
【0104】
選択された試験パラメータを少なくとも２つの異なる設定に調整するための反復プロセスが行われる。パラメータは、任意の所望の順序で、例えば、増加、減少、ランダムなどで、異なる設定に調整されてもよい。例えば、ＡＶ間隔の調整中に、初期ＡＶ間隔は、測定された固有のＡＶ伝導時間よりもわずかに長いかまたはほぼ等しくなるように設定されてもよく、次に、最小ＡＶ間隔試験設定まで繰り返し減少させられる。各ペースパラメータ設定を使用するペーシング中に、ＨＳ信号はブロック８０８において取得される。反復プロセスは、ブロック８１０において決定されるように、すべての試験パラメータ設定が適用され、各設定についてＨＳ信号が記録されるまで、ブロック８１２において次の試験パラメータ設定に進む。
【0105】
個々の心周期から取得されたＨＳパラメータ測定値のアンサンブル平均化または平均化を可能にするために、ＨＳ信号が、複数の心周期に対して取得されてもよい。ＨＳ信号の信号対ノイズ比を改善するために、増幅、フィルタリング、整流、ノイズキャンセル技術または他の信号処理ステップが使用されてもよく、これらのステップは、任意のまたはすべてのタイプの心音を含むことがある取得される心音の各々に対して異なってもよいことが理解される。
【0106】
ブロック８１４において、各試験パラメータ設定について記録されたＨＳ信号から、少なくとも１つのＨＳパラメータ測定値が決定される。例えば、プログラマに含まれる、ＩＭＤプロセッサまたは外部プロセッサ、または両方の組み合わせが、本明細書で説明されるＨＳ信号分析を実施してもよい。一実施形態では、ブロック８１４において、Ｓ１およびＳ２が記録され、Ｓ１およびＳ２信号を用いてＨＳパラメータが測定される。例えば、Ｓ１の振幅、Ｖ－Ｓ２間隔（ＶイベントはＶペースまたは検知されたＲ波であってもよい）、およびＳ１－Ｓ２間隔が測定される。Ｓ３および／もしくはＳ４の存在に追加的に注意してもよいか、またはこれらの信号の測定は、関連するパラメータを決定するために行われてもよい。ＨＳ信号パラメータは、少なくとも２つの異なる試験パラメータ設定、例えば、少なくとも２つの異なるＡＶ間隔、２つ以上の異なるＶＶ間隔、または２つ以上の異なるペーシングベクトルに対して決定される。
【0107】
ブロック８１８において、ペースパラメータ試験設定の関数としてブロック８１０において決定された各ＨＳパラメータの傾向が決定される。一実施形態では、Ｖ－Ｓ２間隔、Ｓ１振幅、およびＳ１－Ｓ２間隔の各々の傾向が決定される。他の実施形態は、Ｓ１信号中のＭ１音とＴ１音の分離を決定することを含んでもよい。変化したペース制御パラメータに関するＨＳパラメータ（複数可）の傾向に基づいて、最適なペースパラメータ設定が、ブロック８２０においてプロセッサによって自動的に識別されてもよい。追加的にまたは代替的に、ＨＳ傾向は、プログラマなどの外部機器上のまたはリモートネットワーク化されたコンピュータでブロック８２２において報告および表示される。
【0108】
試験されるペースパラメータが、例えば、多極電極がＬＶに沿った四極リードなどの心腔に沿って位置決めされるときのペーシング部位またはペーシングベクトルである場合、ペーシング部位またはベクトルは、心室収縮性のためのＨＳベース代理の最大化に基づいて選択されてもよい。一実施形態では、Ｓ１の振幅は、心室収縮性のための代理として使用され、最大Ｓ１に関連するペーシング部位またはベクトルは、最適なペーシングベクトル設定としてブロック８２０において識別される。
【0109】
ブロック８１８において各ＨＳパラメータの傾向を決定することは、Ｖ－Ｓ２間隔傾向が、例えば、実質的に平坦な傾向から減少する傾向への突然の勾配変化を示すかどうかを決定することを含んでもよい。Ｖ－Ｓ２間隔の傾向の突然の変化に関連するＡＶ間隔は、最適なＡＶ間隔設定として識別されてもよい。最適なＡＶ間隔は、さらに、他のＨＳ傾向、例えば、最大Ｓ１振幅および／または最大Ｓ１－Ｓ２間隔に基づいて識別されてもよい。
【0110】
いくつかの実施形態では、自動的に識別された最適なペースパラメータ設定は、ブロック８２４においてＩＭＤに自動的にプログラムされてもよい。他の実施形態では、臨床医またはユーザは、報告されたＨＳデータおよび推奨されるペースパラメータ設定（複数可）を検討し、推奨される設定を受け入れるか、またはＨＳデータに基づいて別の設定を選択してもよい。
【0111】
ＨＳ検知モジュールまたは回路は、制御回路８０（図８）に動作可能に結合されてもよく、これらの心音のうちの１つ以上を検知するためにＨＳセンサからアナログ信号を受信するように構成されてもよい。例えば、ＨＳ検知モジュールは、心音の周波数、継続時間、およびタイミングに基づいて特定の心音を特に検知するように構成された１つ以上の「チャネル」を含んでもよい。例えば、ＥＣＧ／ＥＧＭ検知回路は、心音を検知するためにＨＳ検知モジュールによって使用されるＨＳ検知ウィンドウを設定するために、制御回路８０によって使用されてもよい。ＨＳ検知モジュールは、心音信号の信号対ノイズ比を最適化するための１つ以上の検知増幅器、フィルタ、および整流器を含んでもよい。必要に応じて信号品質を改善するために、Ｓ１からＳ４の各音を検知するために、別個の独特の増幅およびフィルタリング特性が提供されてもよい。
【0112】
生理学的応答情報を表すために、生体インピーダンス、または心臓内インピーダンスが測定され、使用されてもよい。例えば、本明細書に記載のＩＭＤのいずれも、電流を注入し、電極ベクトル構成の電極（例えば、選択された電極）間の電圧を測定することによって、心臓内インピーダンス信号を測定し得る。例えば、ＩＭＤは、第１の電極（例えば、ＲＶ電極）と三尖弁に近接するＲＶに位置している電極との間に電流（例えば、非ペーシング閾値電流）を注入し、第１の電極と第２の電極との間の電圧を測定することによって、インピーダンス信号を測定し得る。使用されてもよい別のベクトルは、ＬＶ電極からＲＶ電極までである。他のベクトルペア構成が刺激と測定に使用されてもよいことを認識するであろう。インピーダンスは、対象の組織または心腔を含む電極の任意のセット間で測定することができる。したがって、同じ２つの電極におけるインピーダンスを計算するために電流を注入して電圧を測定するか（バイポーラ構成）、または２つの別々の電極対において電流を注入して電圧を測定することができ（例えば、電流注入のための一対と、電圧検知のための一対）、これは、したがって、四極構成である。四極電極構成の場合、電流注入電極と電圧検知電極は互いに一列に並んでいて（または密接に平行であり）、電圧検知電極は電流検知フィールド内にあってもよい。例えば、ＳＶＣコイル電極とＲＶ先端電極との間に１つの注入電流がある場合、電圧検知は、ＲＶコイル電極とＲＶリング電極との間であってもよい。そのような実施形態において、ＶｆＡリードが、ＬＶ心臓治療または検知のために使用されてもよい。インピーダンスベクトルは、心房および心室などの、対象となる特定の解剖学的領域を包含するように構成することができる。
【0113】
本明細書で説明する例示的な方法および／または機器は、１つ以上の電極ベクトル構成を検知してもよい。さらに、複数のインピーダンスベクトルは、別のインピーダンスベクトルに対して同時におよび／または定期的に測定されてもよい。少なくとも１つの実施形態では、例示的な方法および／または機器は、インピーダンス波形を使用して、ＣＲＴを最適化するための選択データを取得してもよい（例えば、適用可能な基準点を見つけるため、そのような波形からの測定値の抽出を可能にするためなど）。
【0114】
本明細書で使用される場合、「インピーダンス信号」という用語は、生のインピーダンス信号に限定されない。生のインピーダンス信号は、インピーダンス信号を提供するために（例えば、アーチファクト、ノイズ、雑音、電磁干渉（ＥＭＩ）、および／または外来信号を除去するために）処理、正規化、および／またはフィルタリングされてもよいことが暗示されるべきである。さらに、「インピーダンス信号」という用語は、インピーダンス信号の実数部および虚数部、インピーダンスに基づくコンダクタンス信号（すなわち、インピーダンスの逆数または逆元）などを含む、その様々な数学的派生物を含んでもよい。言い換えれば、「インピーダンス信号」という用語は、コンダクタンス信号、すなわちインピーダンス信号の逆数である信号を含むと理解されてもよい。
【0115】
本明細書に記載の方法および／または機器の１つ以上の実施形態では、様々な患者の生理学的パラメータ（例えば、心臓内インピーダンス、心音、Ｒ－Ｒ間隔などの心周期間隔など）を決定して、ＣＲＴを最適化する（例えば、ＡＶおよび／またはＶＶ遅延を設定する、例えば、インピーダンス一次微分ｄＺ／ｄｔを使用および／または測定することによって心臓収縮力を最適化する、ペーシング部位を選択する、ペーシングベクトルを選択する、配置を導く、または電気的および機械的観点（例えば、電気的捕捉は機械的捕捉を意味しない場合があり、心音およびインピーダンスは、心音およびインピーダンスから機械的情報を見ることで、電気的刺激が心臓を捕捉するかどうかを評価するのに役立つ場合がある）の両方からペーシング捕捉を評価する、ペーシングのための効果的な電極ベクトル構成を選択する、など）ための選択データの取得に使用し得る。例えば、２つ以上の電極間の心臓内インピーダンス信号は、そのような最適化を提供する際に使用するために取得されてもよい。
【0116】
図１２は、機器パラメータオプションの１つ（例えば、最適なパラメータであってもよい潜在的なＡＶ遅延などの、ＣＲＴを最適化するために使用されてもよい選択可能な機器パラメータの１つ）のための選択データを取得するための方法８５０の一例を示す。心臓治療を最適化するために心音を使用する他の例は、２０１７年７月１８日に付与された「Ｃａｒｄｉａｃ ｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｉｎｔｒａｃａｒｄｉａｃ ｉｍｐｅｄａｎｃｅ ａｎｄ ｈｅａｒｔ ｓｏｕｎｄｓ」と題する米国特許第９，７０７，３９９号に概略的に記載されている。
【0117】
示されるように、ペーシング治療は、複数の機器オプションのうちの１つを使用して送達される（ブロック８５２）（例えば、複数の機器パラメータオプションは、固有のＡＶ遅延のパーセンテージ、例えば、固有のＡＶ遅延の４０％、固有のＡＶ遅延の５０％、固有のＡＶ遅延の６０％、固有のＡＶ遅延の７０％、固有のＡＶ遅延の８０％などの、選択、決定、および／または計算されたＡＶ遅延であってもよい）。ペーシング（ブロック８５２）に使用される機器パラメータオプションに対して、選択データは、複数の電極ベクトル構成の各々において取得される（例えば、心臓内インピーダンスは、複数の心周期にわたって検知され、選択データは、そのようなインピーダンス信号を使用して抽出される）。決定ブロック８５４によって示したように、選択データがすべての所望の電極ベクトル構成から取得されていない場合、選択データを取得するループ（例えば、ブロック８５８、８６０、８６２および８６４によって示されたループ）が繰り返される。選択データがすべての所望の電極ベクトル構成から取得された場合、治療を送達するために別の異なる機器パラメータオプションが使用され（ブロック８５６）、すべての異なる機器パラメータオプションのために選択データが取得されるまで（例えば、異なる機器パラメータオプションのために）図１２の方法８５０が繰り返される（例えば、異なる機器パラメータオプションのそれぞれのために、複数の電極ベクトル構成のそれぞれにおいて選択データが収集される）。
【0118】
所望の電極ベクトル構成の各々のための選択データを取得する繰り返されるループ（例えば、ブロック８５８、８６０、８６２および８６４）に示したように、複数の電極ベクトル構成のうちの１つが、選択データの取得において使用するために選択される（ブロック８５８）。選択された電極ベクトル構成のために、少なくとも１つの心周期の収縮期部分の少なくとも一部に関連する時間基準点、および／または少なくとも１つの心周期の拡張期部分の少なくとも一部に関連する時間基準点が取得される（ブロック８６０）（例えば、心音の使用、インピーダンス信号の最小および最大の分析、ＲＲ間隔などの生理学的パラメータに基づくアルゴリズムの適用などによって）。例えば、心周期の収縮期および／または拡張期部分に関連する一時的基準点が取得されてもよく、心周期の収縮期および／または拡張期部分内の１つ以上の規定されたセグメントに関連する一時的基準点が取得されてもよく、かつ／または心周期の収縮期および／または拡張期部分の１つ以上の点および／または部分内の、またはそれらに関連する一時的な基準点が取得されてもよい。なおさらに、例えば、心周期の収縮期部分のみまたは拡張期部分のみに関連する一時的基準点が取得されてもよく、心周期の収縮期部分のみまたは拡張期部分のみにおける１つ以上の規定されたセグメントに関連する一時的基準点が取得されてもよく、かつ／または心周期の収縮期部分のみまたは拡張期部分のみにおける１つ以上の点および／または部分内の、またはそれらに関連する一時的な基準点が取得されてもよい。言い換えれば、心周期の収縮期部分と拡張期部分の両方に関連するか、または心周期のそのような部分の１つだけに関連する基準点が取得されてもよい。さらに、例えば、そのような基準点は、本明細書で説明する分析において使用するために心臓内インピーダンスを測定することができる、測定ウィンドウおよび／または期間（例えば、間隔、点など）を代表するか、または示してもよい。
【0119】
ほぼ同じ時間枠において（例えば、取得された基準点とほぼ同時に）、心臓内インピーダンス信号が、選択された電極ベクトル構成において取得される（ブロック８６２）。取得された基準点および取得された心臓内インピーダンス信号を用いて、インピーダンス信号からの測定値は、時間基準点（ブロック８６４）に基づいて抽出される（例えば、基準点間に規定された測定ウィンドウにおけるインピーダンス信号の積分、基準点の間に規定された測定ウィンドウにおけるインピーダンス信号の最大傾斜、基準点の間の時間、基準点における最大インピーダンスなど）。そのような測定値のうちの１つ以上は、機器パラメータオプションが治療を最適化するための有効な機器パラメータであってもよいことを測定が示してもよいかどうかの決定を許容するこのような測定のための所望の値と比較可能であってもよい（例えば、複数のこのような測定がある基準または閾値を満たしているかどうかに基づき、機器パラメータオプションが最適なパラメータであってもよいかどうかを決定するためにスコアリングアルゴリズムが使用されてもよい）。
【0120】
（例えば、図１２に記載したように得られる）機器パラメータオプションの各々の測定データは、少なくとも１つの心周期のために決定される。１つ以上の実施形態では、そのような測定データは、複数の心周期のために取得される。測定データが取得される心周期は、任意の好適な心周期であってもよい。１つ以上の実施形態では、その間に測定データが取得される、選択された心周期は、呼吸周期に基づく。少なくとも１つの実施形態では、測定データは、呼吸周期の終わり（例えば、呼気の終わりの近く）に発生する心周期の間に取得される。
【0121】
図１３は、電極装置１１０、表示装置１３０、および演算装置１４０を含む例示的なシステム１００を示している。示されるように、電極装置１１０は、患者１２０の胸部または胴体の周りに巻かれたバンド内に組み込まれるか、または含まれる複数の電極を含む。電極装置１１０は、分析、評価などのために、電極の各々からの電気信号を演算装置１４０に提供するために、（例えば、１つ以上の有線の電気的接続を通して、無線でなど）演算装置１４０に動作可能に結合されている。例示的な電極装置は、「Ｂｉｏｅｌｅｃｔｒｉｃ Ｓｅｎｓｏｒ Ｄｅｖｉｃｅ ａｎｄ Ｍｅｔｈｏｄｓ」と題する２０１６年４月２６日に発行された米国特許第９，３２０，４４６号に記載されていることがある。
【0122】
【0123】
本明細書で説明しないが、例示的なシステム１００は、画像化装置をさらに含んでもよい。画像化装置は、非侵襲的な方法で患者の少なくとも一部を画像化する、または画像を提供するように構成された任意のタイプの画像化装置であってもよい。例えば、画像化装置は、造影剤などの非侵襲的ツールを除いて、患者の画像を提供するために患者内に位置し得るいかなる構成要素または部品も使用してはならない。本明細書で説明する例示的なシステム、方法、およびインターフェースは、さらに画像化装置を使用して、ＶｆＡペーシング治療を較正および／または送達するため、機器を位置付けおよび位置決めして、ＶｆＡ心臓ペーシング治療を提供するため、および／または心房からの心室ペーシング治療の評価に関連して、心房からの心室ペーシング治療のために患者の心臓に近接したペーシング電極またはペーシングベクトルを位置付けるか、または選択するためにユーザ（例えば、医師）に非侵襲的な支援を提供してもよい。
【0124】
例えば、例示的なシステム、方法、およびインターフェースは、患者の身体内で、リードレス機器、電極、リードレス電極、無線電極、カテーテルなどを含むリードをナビゲートするために使用され得る画像ガイドナビゲーションを提供しつつ、心房から心室（ＶｆＡ）ペース設定が最適であるかどうかを判定すること、または選択された位置情報（例えば、左心室の特定の位置を目標とする電極の位置情報）などの１つ以上の選択されたパラメータが最適であるかどうかを判定することを含む非侵襲的な心臓治療評価も提供してもよい。画像化装置および／または電極装置を使用する例示的なシステムおよび方法は、２０１３年６月１２日に出願された、「Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ Ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ Ｌｏｃａｔｉｏｎ Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ」と題する米国特許公開第２０１４／０３７１８３２号、２０１３年６月１２日に出願された、「Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ Ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ Ｌｏｃａｔｉｏｎ Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ」と題する米国特許公開第２０１４／０３７１８３３号、２０１４年３月２７日に出願された、「Ｓｙｓｔｅｍｓ，Ｍｅｔｈｏｄｓ，ａｎｄ Ｉｎｔｅｒｆａｃｅｓ ｆｏｒ Ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ Ｅｌｅｃｔｒｏｄｅｓ」と題する米国特許公開第２０１４／０３２３８９２号、２０１４年３月２７日に出願された、「Ｓｙｓｔｅｍｓ，Ｍｅｔｈｏｄｓ，ａｎｄ Ｉｎｔｅｒｆａｃｅｓ ｆｏｒ Ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ Ｏｐｔｉｃａｌ Ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌ Ｖｅｃｔｏｒｓ」と題する米国特許公開第２０１４／０３２３８８２号に記載されてもよい。
【0125】
例示的な画像化装置は、Ｘ線画像および／または他の任意の代替的な画像化診断法を取得するように構成されてもよい。例えば、画像化装置は、アイソセントリック蛍光透視法、バイプレーン蛍光透視法、超音波、演算断層撮影（ＣＴ）、マルチスライス演算断層撮影（ＭＳＣＴ）、磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）、高周波超音波（ＨＩＦＵ）、光干渉断層撮影（ＯＣＴ）、血管内超音波（ＩＶＵＳ）、二次元（２Ｄ）超音波、三次元（３Ｄ）超音波、四次元（４Ｄ）超音波、術中ＣＴ、術中ＭＲＩなどを使用して、画像または画像データを取得するように構成されてもよい。さらに、画像化装置は、ビデオフレームデータを提供するために複数の連続画像を（例えば、連続的に）取得するように構成され得ると理解すべきである。言い換えれば、画像化装置を使用して経時的に撮影された複数の画像は、ビデオフレームまたは動画のデータを提供し得る。追加的に、画像は、二次元、三次元、または四次元で取得および表示することもできる。より高度な形態では、心臓または身体の他の領域の四次元表面レンダリングは、地図またはＭＲＩ、ＣＴ、または心エコー検査診断法によって取得された術前画像データからの心臓データまたは他の軟組織データを組み込むことによっても達成されてもよい。ＣＴと組み合わせた陽電子放出断層撮影（ＰＥＴ）、またはＣＴと組み合わせた単一光子放出コンピュータ断層撮影（ＳＰＥＣＴ）などのハイブリッド診断法からの画像データセットはまた、解剖学的データに重畳された機能的な画像データを提供し、例えば、心臓または他の関心領域内の近位の標的位置（例えば、左心室内の位置、左心室空洞の高後基底および／または中隔野内の選択された位置を含む）を使用して治療装置をナビゲートすることができる。
【0126】
本明細書で説明する例示的なシステムおよび方法と関連して使用され得るシステムおよび／または画像化装置は、２００５年１月１３日に公開されたＥｖｒｏｎらに対する米国特許出願第２００５／０００８２１０号、２００６年４月６日に公開されたＺａｒｋｈらに対する米国特許公開第２００６／００７４２８５号、２０１１年５月１２日に公開されたＺａｒｋｈらに対する米国特許公開第２０１１／０１１２３９８号、２０１３年５月９日に公開されたＢｒａｄａらに対する米国特許公開第２０１３／０１１６７３９号、２００５年１２月２７日に発行されたＥｖｒｏｎらに対する米国特許第６，９８０，６７５号、２００７年１０月２３日に発行されたＯｋｅｒｌｕｎｄらに対する米国特許第７，２８６，８６６号、２０１１年１２月１１日に発行されたＲｅｄｄｙらに対する米国特許第７，３０８，２９７号、２０１１年１２月１１日に発行されたＢｕｒｒｅｌｌらに対する米国特許第７，３０８，２９９号、２００８年１月２２日に発行されたＥｖｒｏｎらに対する米国特許第７，３２１，６７７号、２００８年３月１８日に発行されたＯｋｅｒｌｕｎｄらに対する米国特許第７，３４６，３８１号、２００８年１１月１８日に発行されたＢｕｒｒｅｌｌらに対する米国特許第７，４５４，２４８号、２００９年３月３日に発行されたＶａｓｓらに対する米国特許第７，４９９，７４３号、２００９年７月２１日に発行されたＯｋｅｒｌｕｎｄらに対する米国特許第７，５６５，１９０号、２００９年９月８日に発行されたＺａｒｋｈらに対する米国特許第７，５８７，０７４号、２００９年１０月６日に発行されたＨｕｎｔｅｒらに対する米国特許第７，５９９，７３０号、２００９年１１月３日に発行されたＶａｓｓらに対する米国特許第７，６１３，５００号、２０１０年６月２２日に発行されたＺａｒｋｈらに対する米国特許第７，７４２，６２９号、２０１０年６月２９日に発行されたＯｋｅｒｌｕｎｄらに対する米国特許第７，７４７，０４７号、２０１０年８月１７日に発行されたＥｖｒｏｎらに対する米国特許第７，７７８，６８５号、２０１０年８月１７日に発行されたＶａｓｓらに対する米国特許第７，７７８，６８６号、２０１０年１０月１２日に発行されたＯｋｅｒｌｕｎｄらに対する米国特許第７，８１３，７８５号、２０１１年８月９日に発行されたＶａｓｓらに対する米国特許第７，９９６，０６３号、２０１１年１１月１５日に発行されたＨｕｎｔｅｒらに対する米国特許第８，０６０，１８５号、および２０１３年３月１９日に発行されたＶｅｒａｒｄらに対する米国特許第８，４０１，６１６号に記載されている。
【0127】
表示装置１３０および演算装置１４０は、例えば、電気信号（例えば、心電図データ）、機械的心臓機能および電気的心臓機能の１つ以上を代表する心臓情報（例えば、機械的心臓機能のみ、電気的心臓機能のみ、または機械的心臓機能と電気的心臓機能の両方）などのデータを表示および分析するように構成されてもよい。心臓情報は、例えば、電極装置１１０を使用して集約、検知、または収集された電気信号を使用して生成される、電気的不均一性情報または電気的同期不全情報、代理電気活性化情報またはデータなどを含んでもよい。少なくとも１つの実施形態では、演算装置１４０は、サーバ、パーソナルコンピュータ、またはタブレットコンピュータであってもよい。演算装置１４０は、入力装置１４２からの入力を受信し、出力を表示装置１３０に送信するように構成され得る。さらに、演算装置１４０は、例えば、ペーシング機器の配置を目標とする際にユーザを非侵襲的に支援するように構成されているグラフィカルユーザインターフェースを駆動するためにペーシング治療を較正および／または送達するため、および／またはその位置（例えば、ペーシングに使用される植込み型電極の位置、特定のペーシングベクトルによって送達されるペーシング治療の位置など）におけるペーシング治療を評価するための、処理プログラムまたはルーチン、および／または１つ以上の他のタイプのデータへのアクセスを許可し得るデータ記憶装置を含んでもよい。
【0128】
演算装置１４０は、入力装置１４２および表示装置１３０に動作可能に結合されて、例えば、入力装置１４２および表示装置１３０の各々との間でデータを送信し得る。例えば、演算装置１４０は、例えば、アナログ電気接続、デジタル電気接続、無線接続、バスベースの接続、ネットワークベースの接続、インターネットを使用して、入力装置１４２、および表示装置１３０の各々に電気的に結合され得る。本明細書でさらに説明するように、ユーザは、入力装置１４２に入力を提供して、表示装置１３０に表示される、心臓治療に関連している１つ以上のグラフィック描写を操作または修正し、１つ以上の情報を表示および／または選択し得る。
【0129】
図示のように、入力装置１４２はキーボードであるが、入力装置１４２は、本明細書で説明する機能、方法、および／または論理を実施するために演算装置１４０に入力を提供することができる任意の装置を含み得ると理解すべきである。例えば、入力装置１４２は、マウス、トラックボール、タッチスクリーン（例えば、容量性タッチスクリーン、抵抗性タッチスクリーン、マルチタッチスクリーンなど）などを含んでもよい。同様に、表示装置１３０は、心臓情報、テキスト情報、電気的活性化情報のグラフィカルな描写、人間の心臓の解剖学のグラフィカルな描写、患者の心臓の画像またはグラフィカルな描写、ペーシング治療を較正および／または送達するために使用されるリードレスペーシング機器のグラフィカルな描写、ＶｆＡペーシング治療を提供するために位置決めまたは配置されたリードレスペーシング機器のグラフィカルな描写、１つ以上の電極の位置のグラフィカルな描写、人間の胴体のグラフィカルな描写、患者の胴体の画像またはグラフィカルな描写、植え込まれた電極および／またはリードのグラフィカルな描写または実際の画像などを含む、グラフィカルユーザインターフェース１３２のような情報をユーザに表示することができる任意の装置を含んでもよい。さらに、表示装置１３０は、液晶ディスプレイ、有機発光ダイオードスクリーン、タッチスクリーン、陰極線管ディスプレイなどを含んでもよい。
【0130】
演算装置１４０によって記憶および／または実行される処理プログラムまたはルーチンは、計算数学、行列数学、分散判定（例えば、標準偏差、分散、範囲、四分位間範囲、平均絶対差、平均絶対偏差など）、フィルタリングアルゴリズム、最大値判定、最小値判定、閾値判定、移動窓アルゴリズム、分解アルゴリズム、圧縮アルゴリズム（例えば、データ圧縮アルゴリズム）、較正アルゴリズム、画像構築アルゴリズム、信号処理アルゴリズム（例えば、各種フィルタリングアルゴリズム、フーリエ変換、高速フーリエ変換など）、標準化アルゴリズム、比較アルゴリズム、ベクトル数学、または本明細書で説明する１つ以上の例示的な方法および／またはプロセスを実装するために必要な他の任意の処理のためのプログラムまたはルーチンを含んでもよい。演算装置１４０によって記憶および／または使用されるデータは、例えば、電極装置１１０からの電気信号／波形データ、分散信号、ウィンドウ化された分散信号、様々な信号の一部または部分、電極装置１１０からの電気的活性化時間、グラフィック（例えば、グラフィカル要素、アイコン、ボタン、ウィンドウ、ダイアログ、プルダウンメニュー、グラフィックエリア、グラフィック領域、３Ｄグラフィックなど）、グラフィカルユーザインターフェース、本明細書に開示に従って採用される１つ以上の処理プログラムまたはルーチンからの結果（例えば、電気信号、心臓情報など）、または本明細書に記載される１つ以上のプロセスまたは方法を遂行するために必要とされる可能性のある他のデータを含んでもよい。
【0131】
１つ以上の実施形態では、例示的なシステム、方法、およびインターフェースは、例えば、処理能力、データ記憶装置（例えば、揮発性または不揮発性メモリおよび／または記憶素子）、入力機器、および出力機器を含むコンピュータのようなプログラム可能なコンピュータで実行される１つ以上のコンピュータプログラムを使用して実装されてもよい。本明細書で説明するプログラムコードおよび／または論理を入力データに適用して、本明細書で説明する機能を実施し、所望の出力情報を生成してもよい。出力情報は、本明細書に記載されているように、または既知の方法で適用されるように、１つ以上の他の機器および／または方法への入力として適用され得る。
【0132】
本明細書に記載のシステム、方法、および／またはインターフェースを実装するために使用される１つ以上のプログラムは、任意のプログラム可能な言語、例えば、コンピュータシステムとの通信に好適な高レベルの手続き型および／またはオブジェクト指向プログラミング言語を使用して提供され得る。任意のそのようなプログラムは、例えば、本明細書に記載された手順を実施するために好適な機器が読み取られたときに、コンピュータシステムを構成し動作させるためのコンピュータシステム（例えば、処理装置を含む）上で実行される汎用または特殊目的のプログラムによって読み取られる任意の好適な機器、例えば、記憶媒体に記憶され得る。言い換えれば、少なくとも１つの実施形態では、例示的なシステム、方法、および／またはインターフェースは、コンピュータプログラムと共に構成されているコンピュータ読み取り可能記憶媒体を使用して実装されてもよく、そのように構成されている記憶媒体は、コンピュータが、本明細書で説明する機能を実施するために、具体的かつ事前定義された方法で動作するようにする。さらに、少なくとも１つの実施形態では、例示的なシステム、方法、および／またはインターフェースは、実行のためのコードを含む１つ以上の非一時的な媒体にエンコードされ、プロセッサによって実行されると、本明細書で説明する方法、プロセス、および／または機能性のような動作を実施するように動作可能である論理（例えば、例えば、オブジェクトコード）によって実装されていると説明されてもよい。
【0133】
演算装置１４０は、例えば、任意の固定またはモバイルコンピュータシステム（例えば、コントローラ、マイクロコントローラ、パーソナルコンピュータ、ミニコンピュータ、タブレットコンピュータなど）であってもよく、一般に、処理回路を含むものとして説明され得る。演算装置１４０の正確な構成は限定的ではなく、本質的に、好適なコンピューティング機能および制御機能（例えば、グラフィックス処理など）を提供し得る任意の機器が使用されてもよい。本明細書に記載されているように、デジタルファイルは、本明細書に記載されているコンピューティング装置１４０によって読み取り可能および／または書き込み可能なデジタルビット（例えば、２進法、３進法などで符号化された）を含む任意の媒体（例えば、揮発性または不揮発性メモリ、ＣＤ－ＲＯＭ、パンチカード、ディスクまたはテープなどの磁気記録可能な媒体など）であってもよい。また、本明細書に記載されているように、ユーザ読み取り可能な形式のファイルは、ユーザによって読み取り可能および／または理解可能な任意の媒体（例えば、紙、ディスプレイなど）上に提示可能なデータ（例えば、ＡＳＣＩＩテキスト、２進数、１６進数、１０進数、グラフィックなど）の任意の表現であってもよい。
【0134】
上記を考慮して、本開示による１つ以上の実施形態に記載される機能は、当業者に知られている任意の方法で実装され得ることが容易に明らかであろう。このように、本明細書に記載されたプロセスを実装するために使用されるコンピュータ言語、コンピュータシステム、または任意の他のソフトウェア／ハードウェアは、本明細書に記載されたシステム、プロセス、またはプログラム（例えば、そのようなシステム、プロセス、またはプログラムによって提供される機能性）の範囲を制限するものではないものとする。
【0135】
患者の心臓の電気的活性化時間は、患者の心臓の状態を評価し、かつ／または患者に送達される心房から心室（ＶｆＡ）心臓治療を較正、送達、もしくは評価するのに有用であり得る。図１３～図１５に示されるように、電極装置１１０を使用して、患者の心臓の１つ以上の領域の代理電気的活性化情報またはデータが検知または判定されてもよい。例示的な電極装置１１０は、患者１２０の体表面電位、より具体的には、患者１２０の胴体表面電位を測定するように構成されてもよい。
【0136】
図１４に示されるように、例示的な電極装置１１０は、電極１１２のセットまたはアレイ、ストラップ１１３、およびインターフェース／増幅器回路１１６を含んでもよい。少なくとも１つの実施形態では、電極のセットの一部が使用されてもよく、その部分は、患者の心臓上の特定の位置に対応する。電極１１２は、ストラップ１１３に取り付けられ、または結合され得、ストラップ１１３は、電極１１２が患者の心臓を取り囲むように、患者１２０の胴体の周りに巻き付けられるように構成され得る。さらに図示されるように、電極１１２は、患者１２０の胴体の後外側、側方、後外側、前外側、および前方の位置を含む、患者１２０の周囲の周りに位置決めされ得る。
【0137】
さらに、電極１１２は、有線接続１１８を介してインターフェース／増幅器回路１１６に電気的に接続され得る。インターフェース／増幅器回路１１６は、電極１１２からの信号を増幅し、信号を演算装置１４０に提供するように構成され得る。他の例示的なシステムは、無線接続を使用して、電極１１２によって検知された信号をインターフェース／増幅器回路１１６に送信し、次に、例えば、データのチャネルで演算装置１４０に送信してもよい。例えば、インターフェース／増幅器回路１１６は、例えば、アナログ電気接続、デジタル電気接続、無線接続、バスベース接続、ネットワークベース接続、インターネットベースの接続などを使用して、演算装置１４０および表示装置１３０の各々に電気的に結合され得る。
【0138】
図１４の例では、電極装置１１０はストラップ１１３を含むが、他の例では、電極１１２の間隔および配置を助けるために、様々な機構、例えば、テープまたは接着剤のいずれかが用いられ得る。いくつかの例では、ストラップ１１３は、弾性バンド、テープのストリップ、または布を含み得る。他の例では、電極１１２は、患者１２０の胴体に個々に配置し得る。さらに、他の例では、電極１１２（例えば、アレイに配置される）は、パッチ、ベスト、および／または電極１１２を患者１２０の胴体に固定する他の方法の一部であっても、またはその中に位置し得る。
【0139】
電極１１２は、患者１２０の心臓を取り囲み、信号が患者１２０の胴体を通って伝播した後、心臓の脱分極および再分極に関連する電気信号を記録または検知するように構成されていてもよい。電極１１２の各々は、心臓信号を反映する胴体表面電位を検知するために単極構成で使用されてもよい。インターフェース／増幅器回路１１６はまた、単極検知のために各電極１１２と組み合わせて使用されてもよい戻り電極または無関心電極（図示せず）に結合され得る。いくつかの例では、患者の胴体の周りに空間的に分布した約１２～約５０の電極１１２があってもよい。他の構成は、より多くのまたはより少ない電極１１２を有してもよい。
【0140】
演算装置１４０は、電極１１２によって検知され、インターフェース／増幅器回路１１６によって増幅／調整された電気的活動（例えば、胴体表面電位信号）を記録および分析し得る。コンピューティング装置１４０は、電極１１２からの信号を分析して、本明細書にさらに記載されるように、前方電極信号および後方電極信号としての心臓電気活性化時間、および代替心臓電気活性化時間、例えば、患者の心臓の１つ以上の領域の実際の、または局所的な電気活性化時間の代表を提供するように構成され得る。コンピューティング装置１４０は、較正、送達、および／またはＶｆＡペーシング治療を評価するための使用のために、例えば、本明細書でさらに記載されるように、患者の心臓の１つ以上の前部中隔野の実際の、または局所的な、電気的活性化時間を代表する、前部中隔電極信号および代替心臓電気的活性化時間として提供するために、電極１１２からの信号を分析するように構成され得る。さらに、患者の胴体体の左前部表面位置で測定される電気信号は、患者の心臓の左前部左心室領域の電気信号の代表的なものであってもよく、患者の胴体体の左側部表面位置で測定される電気信号は、患者の心臓の左側部左心室領域の電気信号の代表的なものであってもよく、または代理的なものであってもよい。患者の胴体体の左後側表面位置で測定される電気信号は、患者の心臓の後側左心室領域の電気信号の代表的なものであってもよく、患者の胴体の後側表面位置で測定される電気信号は、患者の心臓の後側左心室領域の電気信号の代表的なものであってもよく、または代理的なものであってもよい。１つ以上の実施形態では、活性化時間の測定は、心臓脱分極の発症（例えば、ＱＲＳ複合体の発症）と、例えば、ピーク値、最小値、最小勾配、最大勾配、ゼロ交差、閾値交差などの適切な基準点との間の時間の期間を測定することによって実施することができる。
【0141】
追加的に、演算装置１４０は、電極装置１１０を使用して得られた代理電気的活性化時間を示すグラフィカルユーザインターフェースを提供するように構成され得る。例示的なシステム、方法、および／またはインターフェースは、電極装置１１０を使用して収集された電気情報を非侵襲的に使用して、患者の心臓状態を評価し、および／または患者に送達される、または送達されたＶｆＡペーシング治療を較正、送達、または評価してもよい。
【0142】
図１５は、患者１２０の心臓を取り囲み、信号が患者１２０の胴体を通って伝播した後、心臓の脱分極および再分極に関連する電気信号を記録または検知するように構成されている複数の電極１１２を含む別の例示的な電極装置１１０を示す。電極装置１１０は、複数の電極１１２が取り付けられてもよく、または電極１１２が結合され得るベスト１１４を含んでもよい。少なくとも１つの実施形態では、電極１１２の複数またはアレイを使用して、例えば、代理電気活性化時間などの電気情報を収集し得る。
【0143】
図１４の電極装置１１０と同様に、図１３の電極装置１１０は、有線接続１１８を介して電極１１２の各々に電気的に結合され、電極１１２から演算装置１４０へ信号を送信するように構成されたインターフェース／増幅器回路１１６を含んでもよい。図示のように、電極１１２は、例えば、患者１２０の胴体の前面、側面、後外側、前外側、および後面を含む、患者１２０の胴体全体に分散され得る。
【0144】
ベスト１１４は、電極１１２が布に取り付けられた布で形成し得る。ベスト１１４は、患者１２０の胴体上の電極１１２の位置および間隔を維持するように構成され得る。さらに、ベスト１１４は、患者１２０の胴体の表面上の電極１１２の位置を判定するのを助けるためにマークされ得る。１つ以上の実施形態では、ベスト１１４は、患者の前部胴体に近接して位置決め可能な約１７個以上の前部電極、および患者の前部胴体に近接して位置決め可能な約３９個以上の後部電極を含んでもよい。いくつかの例では、患者１２０の胴体の周りに分布した約２５～約２５６の電極１１２があってもよいが、他の構成は、より多いまたはより少ない電極１１２を有してもよい。
【0145】
本明細書に記載されるように、電極装置１１０は、患者の心臓の異なる領域を表す電気情報（例えば、電気信号）を測定するように構成され得る。例えば、患者の心臓の異なる領域の活性化時間は、患者の心臓の異なる領域に対応する表面領域に近接した表面電極を使用して測定された表面心電図（ＥＣＧ）活性化時間から概算し得る。少なくとも１つの例では、患者の心臓の前中隔野の活性化時間は、患者の心臓の前中隔野に対応する表面領域に近接する表面電極を使用して測定された表面ＥＣＧ活性化時間から概算し得る。すなわち、電極のセット全体ではなく、電極のセット１１２の一部を使用して、電極のセットの部分が対応する患者の心臓の特定の位置に対応する活性化時間を発生させ得る。
【0146】
例示的なシステム、方法、およびインターフェースは、患者の心臓の健康または状態の評価、および／または電極装置１１０の使用による心房から心室（ＶｆＡ）ペーシング治療などの心臓治療（例えば、植込み中または植込み後に患者に現在送達されている心臓治療）の評価において、ユーザに非侵襲的な支援を提供するために使用されてもよい。さらに、例示的なシステム、方法、およびインターフェースを使用して、患者に送達される、または送達されているＶｆＡペーシング治療などの心臓治療の構成または較正において、ユーザを支援してもよい。
【0147】
ＶｆＡペーシングは、心臓の心室の同期した均一な活性化を提供するものとして説明できる。例として、心不全につながる可能性のある心房室（ＡＶ）ブロックまたは長期のＡＶタイミングを持ち、それ以外の場合は無傷の（例えば、正常な）ＱＲＳを有する患者は、ＶｆＡペーシング治療の恩恵を受けることができる。さらに、例として、ＶｆＡペーシングは、内因性心室伝導障害のある心不全患者に有益な活性化を提供する可能性がある。さらに、ＶｆＡペーシングを適切に配置することで、そのような患者に心室の最適な活性化を提供できる。さらに、左脚ブロック（ＬＢＢＢ）を有する心不全患者のための左心室（ＬＶ）再同期化は、ＶｆＡペーシングが、リードレス機器またはリードを心内膜血溜まりに露出させることなく、左心室心内膜へのより容易なアクセスを可能にすることを見いだしてもよい。同時に、その例では、これは、伝導系の一部を使用してＬＢＢＢを修正し、患者を効果的に再同期させるのに役立つ。
【0148】
電気的活動は、図１３～図１５の電極１１２のような複数の外部電極を使用して検知されてもよい。電気的活動は、ＶｆＡペーシング治療中またはＶｆＡペーシング治療がない場合に複数の電極によって検知されてもよい。検知された電気的活動は、患者へのＶｆＡペーシング治療を評価するために使用することができる。説明されているＥＣＧベルトを使用して検知される電気的活動は、心臓に対するＶｆＡペーシング治療の少なくとも１つのペーシング設定を評価するために使用することができる。例として、ペーシング設定は、電極位置、ペーシング極性、ペーシング出力、ペーシングパルス幅、心房（Ａ）タイミングに対してＶｆＡペーシングが送達されるタイミング、ペーシングレートなどを含むがこれらに限定されない、任意の１つのパラメータまたはパラメータの組み合わせでもよい。さらに、一例として、リードレス機器またはペーシングリードの位置は、左心室腔の高後基底および／または中隔（ＨＰＢＳ）領域内で、またはそれに近接して、右心房を介してアクセスされる左心室内の位置を含み得る。さらに、ＨＰＢＳ領域のペーシング、またはそれに近接したペーシングは、選択的（例えば、ＨＰＢＳの特定の領域のみの刺激を伴う）または非選択的（例えば、ＨＰＢＳおよび他の心房および／または心室中隔領域の位置での複合ペーシング）とすることができる。
【0149】
さらに、心室活性化の体表面等時性マップは、ＶｆＡペーシング治療中またはＶｆＡペーシング治療がない場合に検知された電気的活動を使用して構築することができる。検知された電気的活動および／または心室活性化のマップは、電気的不均一性情報（ＥＨＩ）を発生させるために使用することができる。電気的不均一性情報には、電気的不均一性の測定基準の判定を含めることができる。電気的不均一性の測定基準には、患者の胴体の左側にある電極の活性化時間の標準偏差（ＳＤＡＴ）の測定基準、および／または患者の胴体の左側の電極の平均左心室活性化時間（ＬＶＡＴ）の測定基準を含めることができる。ＬＶＡＴの測定基準は、左心室により近位にある前面および後面の両方の電極から判定し得る。電気的不均一性情報の測定基準には、患者の胴体の右側にある電極の平均右心室活性化時間（ＲＶＡＴ）の測定基準を含めることができる。ＲＶＡＴの測定基準は、右心室により近い前面と後面の両方の電極から判定できる。電気的不均一性の測定基準は、患者の胴体の両側からの複数の電極信号から取られた平均総活性化時間（ｍＴＡＴ）の測定基準を含むことができ、または患者の胴体の右側または左側に位置する複数の電極上の活性化時間の範囲もしくは分散を反映した他の測定基準（例えば、標準偏差、四分位間偏差、最新の活性化時間と最も早い活性化時間との間の差）、または患者の胴体の右側および左側の両方を組み合わせたものを含んでもよい。電気的不均一性情報の測定基準には、心臓の前中隔部分に近接した胴体上の電極の前中隔活性化時間（ＡＳＡＴ）の測定基準を含めることができる。
【0150】
電気的不均一性情報（ＥＨＩ）は、１つ以上のＶｆＡペーシング設定でのＶｆＡペーシング治療の送達中に発生させられてもよい。電気的不均一性情報は、電気的不均一性の測定基準を使用して発生させることができる。例として、電気的不均一性の測定基準には、ＳＤＡＴ、ＬＶＡＴ、ＲＶＡＴ、ｍＴＡＴ、およびＡＳＡＴの１つ以上を含めることができる。少なくとも１つの実施形態では、ＡＳＡＴのみが判定され、さらに使用され、および／またはＡＳＡＴは、他の値よりも重く重み付けされ得る。
【0151】
ＶｆＡペーシング治療に関連する１つ以上のペーシング設定を評価してもよい。ペーシング設定は、複数のペーシングパラメータを含むことができる。複数のペーシングパラメータは、患者の心臓の状態が改善した場合、ＶｆＡペーシング治療が左心室の望ましい部分（例えば、高い後部基底および／または中隔領域）を効果的に捕捉している場合、および／または測定基準である場合に最適である可能性がある電気的不均一性の割合は、ベースラインのリズムまたは治療と比較して、特定の閾値だけ改善される。少なくとも１つの実施形態では、ペーシング設定が最適であるかどうかの判定は、ＶｆＡペーシング中（およびいくつかの実施形態では、ネイティブ伝導中、またはＶｆＡペーシングない場合）の電気的活動から発生する電気的不均一性の少なくとも１つの測定基準に基づくことができる。少なくとも１つの測定基準には、ＳＤＡＴ、ＬＶＡＴ、ＲＶＡＴ、ｍＴＡＴ、およびＡＳＡＴの１つ以上を含めることができる。
【0152】
さらに、複数のペーシングパラメータは、電気的不均一性のメトリックが特定の閾値よりも大きいか、またはそれ以下である場合、および／または左心室を励起するためのペーシング治療の位置が、心臓の筋繊維の励起の特定のパターンを引き起こす場合、最適なものとなり得る。さらに、電気的不均一性の測定基準が左脚ブロック（ＬＢＢＢ）の矯正を示す場合、および／または電気的不均一性の測定基準がプルキンエシステムの完全な関与を示す場合など、複数のペーシングパラメータが最適であってもよい。例として、閾値（例えば、閾値３０ミリ秒）以下のＡＳＡＴおよび閾値（例えば、３０ミリ秒の閾値）以下のＬＶＡＴの電気的不均一性の測定基準は、ＬＢＢＢの補正、したがって、ペース設定が最適である。例として、閾値以下（例えば、閾値３０ミリ秒）のＲＶＡＴ、閾値以下（例えば、閾値３０ミリ秒）のＡＳＡＴ、および閾値（例えば、３０ミリ秒の閾値）以下のＬＶＡＴは、プルキンエシステムが完全に機能していることを示している可能性があるため、ペース設定が最適な場合がある。
【0153】
ペーシング設定は、ペーシング設定が許容可能であること、有益であること、患者の本来の心臓伝導系の完全な関与を示すこと、心室伝導障害（例えば、左脚ブロック）の修正を示すことなどを使用して、ＶｆＡペーシング治療に反応して最適であることを判定することができる。ペーシング設定は、ペーシング電極の位置（深さ、角度、スクリューベースの固定機構のための回転量などの１つ以上を含む）、電圧、パルス幅、強度、ペーシング極性、ペーシングベクトル、ペーシング波形、心房内事象またはペーシングされた心房内事象に相対的に、または内因性ヒス束電位に相対的に送達されるペーシングのタイミング、および／またはペーシング位置などのうちの１つ以上を含むことができる。ペーシングベクトルは、例えば、先端電極から缶電極、先端電極からリング電極などのように、ＶｆＡペーシング治療を送達するために使用される任意の２以上のペーシング電極を含むことができる。ペーシング位置は、リード、リードレス機器、および／またはＶｆＡを送達するように構成された任意の機器または装置を使用して位置決めされた１つ以上のペーシング電極のいずれかの位置を参照することができる。
【0154】
ＶｆＡペーシング治療のペース設定を調整してもよい。少なくとも１つの実施形態では、ペーシング設定は、ペーシング設定が最適でないことに反応して調整してもよい。少なくとも１つの実施形態では、ペーシング設定は、ペーシング設定が最適範囲内にあることに反応して調整され得るが、ペーシング設定が、ＶｆＡペーシング治療にとってより有益であり、より有用であり、より機能的である、最適範囲内の位置にあることができるかどうかを判定するために、ペーシング設定を調整することができる。ペーシング設定を調整して、電気的不均一性の最適な測定基準を見つけることができる。
【0155】
１つ以上の実施形態では、ペーシング設定が最適であるかどうかの判定は、ＥＣＧベルトを使用する電気的不均一性の特定の測定基準に基づくことができる。少なくとも１つの例では、ペーシング設定は、電気的不均一性の測定基準が特定の測定基準値またはそれに近接するまで、電気的不均一性の測定基準の変化と相関する間隔で調整することができる。例えば、ペース設定を調整すると、電気的不均一性の測定基準が電気的不均一性の特定の閾値測定基準に近づく可能性があり、測定基準が特定の閾値に近づくと、ペース設定の調整速度を遅くすることができる。別の言い方をすれば、電気的異質性のメトリックが特定の閾値メトリックからさらに離れているので、ペース設定をより迅速に調整することができ、電気的異質性のメトリックが特定の閾値メトリックに近づくと、電気的異質性のメトリックが特定の閾値メトリックになるまで、ペース設定をよりゆっくりと調整することができる。
【0156】
本明細書で説明される機器、システム、および方法で使用され得る、患者の組織からの電気的活動を検知するために複数の外部電極を有する電極装置を利用するための様々な技法が、２０１８年３月２３日に出願された、「Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ Ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ ｆｒｏｍ Ａｔｒｉｕｍ Ｐａｃｉｎｇ Ｔｈｅｒａｐｙ」と題する、米国特許出願第１５／９３４，５１７号に開示されている。
【0157】
図１６は、患者１２０と、画像化源５０４および画像化受信機５０６を有する画像化機器５０２とを含む環境５００の俯瞰図を示す。いくつかの実施形態では、画像化機器５０２は、Ｘ線源およびＸ線受信機を有するＸ線機械であり得る。画像化可能な部材５１０は、患者の心臓８に植え込まれている間、画像化機器５０２を使用して見ることができる。画像化機器５０２は、例えば、平面５０８に整合された２Ｄ画像化情報を提供してもよい。平面５０８は、画像化源５０４と画像化受信機５０６との間の画像化の方向に整合されるか、または平行である法線を有してもよい。本開示の技術で使用され得る様々な画像化技術および画像化可能な部材は、例えば、２０１８年６月２６日に発行された、「Ｇｕｉｄａｎｃｅ ｓｙｓｔｅｍ ｆｏｒ ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃａｎｎｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｉｎｕｓ」と題する、米国特許第１０，００４，４６７号に見いだしてもよい。
【0158】
いくつかの実施形態では、画像化可能な部材５１０は、植込み型医療機器の１つ以上の電極の一部であるか、またはそれを含んでもよい。一例では、画像化可能な部材５１０は、患者の心臓の左心室心筋の基底領域、中隔領域、または基底中隔領域において、心臓治療を送達するか、または左心室の電気的活動を検知するために植込み型組織貫通電極の一部であるか、またはそれを含んでもよい。別の例では、画像化可能な部材５１０は、右心房電極または患者の心臓８における植込み型の他の任意の適切な電極の一部であるか、またはそれを含んでもよい。
【0159】
いくつかの実施形態では、１つ以上の電極を、リードレスで、またはリードを使用して、植込み型医療機器のハウジングに結合されてもよい。一例では、心臓内機器において、治療送達回路、検知回路、コントローラなどの様々な構成要素が植込み型ハウジング内に位置してもよく、画像化可能な材料で形成され得る組織貫通電極は、ハウジングにリードレスで結合されてもよい。心臓内機器であり得る別の例では、様々な構成要素が、治療送達回路、検知回路、およびコントローラなどの植込み型ハウジング内に配置されてもよく、組織貫通電極が、ハウジングから遠位端領域まで延びるリードに結合されてもよい。特に、組織貫通電極は、リードの遠位端領域に結合されてもよい。右心房電極はまた、リードの遠位端領域に結合され得る。
【0160】
一般に、画像化可能な部材５１０は、画像に示される情報以外の追加情報を提供するために分析および使用されてもよい。例えば、画像化可能な部材５１０は、画像化機器５０２を使用して見たときに、２Ｄ画像情報を提供し、二次元画像化の二次元に直交する三次元で配向情報（例えば、ｘｙ平面での画像化情報に基づくｚ軸における配向情報）を提供するように構成されてもよい。言い換えれば、３Ｄ配向情報は、２Ｄ画像情報から生成されてもよい。
【0161】
いくつかの実施形態では、画像化機器５０２は、画像化情報をユーザに示すために、表示装置１３０などの表示装置に動作可能に結合されてもよい。いくつかの実施形態では、画像化機器５０２は、画像化情報をさらに処理するために、演算装置１４０（図１３）などの演算装置（図示せず）に動作可能に結合されてもよい。例えば、演算装置を使用して３Ｄ配向を判定してもよく、３Ｄ配向の表現がユーザに示されてもよい。
【0162】
図１７～２３は、画像化機器５０２（図１６）からの平面５０８（図１６）における２Ｄ画像化情報に見られるような、植込み型医療機器の画像化可能な部材５１０の様々な配向の画像を示す。画像化可能な部材５１０は、少なくとも部分的に画像化可能な材料で作製されている。図示の実施形態では、画像化可能な部材５１０は、らせん形状および右巻き（例えば、左から右へ）を有する。いくつかの実施形態では、示されるような画像化可能な部材５１０は、組織貫通電極として使用されてもよい。
【0163】
図１７は、平面５０８に対して０度での画像化可能な部材５１０の画像５２０を示す。言い換えれば、画像化可能な部材５１０は、平面５０８に整合されている。画像５２０のセクション５２１に見られるように、画像化可能な部材５１０は正弦波のように見える。
【0164】
図１８は、平面５０８に対して＋１５度での画像化可能な部材５１０の画像５２２を示す。言い換えれば、画像化可能な部材５１０は、画像化機器５０２の画像化受信機から離れるように角度が付けられている。画像５２２のセクション５２３に見られるように、画像化可能な部材５１０は、繰り返されるＵ字形のように見える。
【0165】
図１９は、平面５０８に対して＋３０度での画像化可能な部材５１０の画像５２４を示す。言い換えれば、画像化可能な部材５１０は、図１８に示されるよりも、画像化機器５０２の画像化受信機からさらに離れて角度付けされている。画像５２４のセクション５２５に見られるように、画像化可能な部材５１０は、各Ｕの端部または上部に小さなループを有する繰り返しのＵ字形のように見える。
【0166】
図２０は、平面５０８に対して＋４５度での画像化可能な部材５１０の画像５２６を示す。言い換えれば、画像化可能な部材５１０は、図１８～１９に示されるよりも、画像化機器５０２の画像化受信機からさらに離れて角度付けされている。画像５２６のセクション５２７に見られるように、画像化可能な部材５１０は、各Ｕの端部または上部に大きなループを有する繰り返しのＵ字形のように見える。
【0167】
図２１は、平面５０８に対して－１５度での画像化可能な部材５１０の画像５２８を示す（例えば、図１８とは反対）。言い換えれば、画像化可能な部材５１０は、画像化機器５０２の画像化受信機に向かって角度が付けられている。画像５２８のセクション５２９に見られるように、画像化可能な部材５１０は、繰り返しの小文字のＮ字形（例えば、アーチ）のように見える。
【0168】
図２２は、平面５０８に対して－３０度での画像化可能な部材５１０の画像５３０を示す（例えば、図１９とは反対の角度）。言い換えれば、画像化可能な部材５１０は、図２１に示されるよりも、画像化機器５０２の画像化受信機に向かってさらに角度が付けられている。画像５３０のセクション５３１に見られるように、画像化可能な部材５１０は、各Ｎの端部または底部に小さなループを有する繰り返しの小文字のＮ字形のように見える。
【0169】
図２３は、平面５０８に対して－４５度での画像化可能な部材５１０の画像５３２を示す（例えば、図２０とは反対の角度）。言い換えれば、画像化可能な部材５１０は、図２１～２２に示されるよりも、画像化機器５０２の画像化受信機に向かってさらに角度が付けられている。画像５３２のセクション５３３に見られるように、画像化可能な部材５１０は、各Ｎの端部または上部に大きなループを有する繰り返しの小文字のＮ字形のように見える。
【0170】
二次元画像化で見える画像化可能な部材５１０の形状の知識は、１つ以上の植込み型医療機器の送達方法、または植込み方法で使用されてもよい。
【0171】
図２４は、明細書で説明された上記の植込み型医療機器などの植込み型医療機器を送達する方法５５０の一例を示す。方法５５０は、医療機器５５２を前進させることを含んでもよい。例えば、組織貫通電極を有する植込み型医療機器は、右心房のＫｏｃｈ三角領域に向かって、右心房心内膜および中心線維体を通して前進してもよい。組織貫通電極は、患者の心臓の左心室心筋の基底領域、中隔領域、または基底中隔領域において、左心室に心臓治療を送達するか、または左心室の電気的活動を検知するように構成されていてもよい。いくつかの実施形態では、組織貫通電極は、画像化可能な材料で形成されてもよい。いくつかの実施形態では、植込み型医療機器は、植込み型医療機器のハウジングまたはリードに結合された画像化可能な材料で形成された画像化可能な部材を含んでもよい。
【0172】
方法５５０は、画像情報５５４を取得することを含んでもよい。例えば、患者の心臓を表し、画像化可能な材料を表す画像情報を取得してもよい。画像情報は、二次元画像化（例えば、Ｘ線蛍光透視法）を使用して生成されてもよい。
【0173】
さらに、方法５５０は、配向情報５５６を生成することを含んでもよい。例えば、植込み型医療機器を表す配向情報は、取得された画像情報に基づいて生成されてもよい。植込み型医療機器の配向は、生成された配向情報から判定されてもよい。一例では、処理回路を使用して、生成された配向情報に基づいて植込み型医療機器の配向を判定してもよい。本明細書で使用される場合、「配向情報」は、画像化情報に示されていない別の次元で情報を提供するために使用され得る画像化情報から導出された任意の情報を指す。例えば、配向情報は、画像化可能な部材のＵ字形またはＮ字形の検出を含んでもよい（例えば、図１８～２３を参照のこと）。
【0174】
方法５５０はまた、植込み型医療機器５５８を植え込むことを含んでもよい。一例では、植込み型医療機器は、植込み型医療機器を表す生成された配向情報に基づいて、患者の心臓の右心房のＫｏｃｈ三角領域に植え込みされてもよい。別の例では、植込み型医療機器は、冠状静脈洞から心臓伝導系に隣接する心筋に植え込まれてもよい。
【0175】
図２５は、植込み型医療機器を送達する方法５７０の別の例を示す。方法５７０はまた、医療機器５５２を前進させること、画像情報５５４を取得すること、配向情報５５６を生成すること、および医療機器５５８を植え込むことのうちの１つ以上を含んでもよい。
【0176】
追加的に、方法５７０は、配向情報５７２を表示することを含んでもよい。一例では、画像化可能な材料を有する画像化可能な部材は、表示機器（例えば、表示装置）に表示され得、二次元画像化で見える小文字のＮ字形（例えば、アーチ）またはＵ字形のうちの少なくとも１つを示してもよい。小文字のＮ字形またはＵ字形は、植込み型医療機器が、画像情報を取得するために使用される画像化機器に向けられているか、または離れる方向に向けられているかを示すために使用され得る。
【0177】
方法５７０はまた、組織係合５７４の前に機器を向けることを含んでもよい。いくつかの実施形態では、一般的な植込み部位（例えば、Ｋｏｃｈ三角領域）に到達すると、ユーザは、植込み型医療機器（例えば、組織貫通電極端部）を患者の心臓の頂点に向けるように指示されることがあるか、または向けるように指示されていることがある。このように機器を向けると、左心室心筋または心臓伝導系に到達するための最適な角度が提供されてもよい。特に、ユーザは、組織貫通電極を患者の心臓の組織（例えば、右心房心内膜および中心線維体）に前進させる前に、機器を向けてもよい。患者の心臓の所定のモデルを使用して、一般的な植込み部位および植込み型医療機器の配向に到達するための視覚化およびガイダンスを容易にしてもよい。生成された配向情報はまた、植込み型医療機器の視覚化とガイダンスを容易にするために使用されてもよい。
【0178】
一般に、患者内の電極の位置決めは、患者から取得した画像データおよびユーザの入力と経験に基づくことができる。電極の位置は、心臓または血管のチャンバの形状、標的位置に到達するための心臓または血管のチャンバを通る経路の屈曲度、冠状血管の直径、またはこれらの任意の組み合わせに依存する。
【0179】
Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ，Ｉｎｃ．によって販売されるＣａｒｄｉｏＧｕｉｄｅ（商標）植込みシステムなどの様々なシステムを使用して、患者の画像データを取得し、解剖学的構造の様々な部分を識別することができる。たとえば、静脈造影中に取得された２Ｄ画像データは、人間の患者などの被験者の冠状血管系の２Ｄモデルに同化または再構成することができる。血管系の３Ｄ画像は、解剖学的構造の様々な部分、標的位置に到達するための経路の屈曲度、冠状血管に到達するための血管サイズ、血管のサイズ、血管の位置などに関する形状、サイズ、および構成情報を含むことができる。患者の幾何学的形状および構成に加えて、画像データは、収縮タイミング、運動変化などの生理学的データを組み込むか、または含むことができる。たとえば、画像データを一度に取得して、静的な三次元モデルを生成することができる。画像データはまた、患者に関する収縮タイミングデータを取得するために、毎秒約３０フレームなどで経時的に取得され得る。
【0180】
蛍光透視画像を使用して、患者の血管系などの患者の画像を生成することができるシステムは、患者の血管系への造影剤の注入を必要としてもよい。患者の心臓の血管系に造影剤を注入するために、冠状静脈洞口（ここではＣＳＯ）へのアクセスを得てもよい。様々な実施形態によれば、カテーテルをＣＳＯ内またはその近くに位置決めすることができ、造影剤を注入して、造影剤が心臓の周りの血管系を通って流れることを可能にすることができる。造影剤の流動時間中に、蛍光透視システムなどで、患者の画像を取得することができる。
【0181】
患者の血管系に造影剤を注入する前に、蛍光透視画像（通常はＸ線を使用）では、非放射線不透過性部分の高コントラストのビューが提供しないことがある。例えば、非放射線不透過性部分は、心臓の軟組織を含むことができる。カテーテルの放射線不透過性部分などの高コントラストの器具は、蛍光透視画像システムで見ることができる。
【0182】
統計モデルまたは統計的に「平均的な被験者」のモデルを使用して、ＣＳＯの可能性のあるまたは統計的に可能性のある位置を識別するのを助けることができる。次いで、外科医などのユーザは、ＣＳＯにカニューレ挿入し、患者の血管系を流れるために造影剤をＣＳＯに注入することを可能にすることを助けるために、ＣＳＯの統計的に可能性のある位置と配向に向かってカテーテルを移動させることができる。本明細書で論じられるように、器具の相対位置および予測されるＣＳＯ位置のリアルタイム追跡（すなわち、ビューイング）、放射線不透過性ランドマークに基づく器具の位置および方向の測定、器具のビューなどの様々な技術を使用して、ＣＳＯのカニューレ挿入を助けることができる。
【0183】
本開示は、限定はされないが、開示の様々な態様の理解は、以下に提供される特定の例示的な実施形態の議論を通じて得られるであろう。
【0184】
例示的な実施形態Ａ１では、医療機器は、患者の心臓の左心室心筋の基底領域、中隔領域、または基底中隔領域において、左心室に心臓治療を送達するか、または左心室の電気的活動を検知するために、植込み可能な組織貫通電極を含む１つ以上の電極を含み、組織貫通電極は、画像化可能な材料を含む。機器は、患者の心臓に心臓治療を送達するために１つ以上の電極に動作可能に結合された治療送達回路と、患者の心臓の電気的活動を検知するために１つ以上の電極に動作可能に結合された検知回路と、治療送達回路および検知回路に動作可能に結合された処理回路を含むコントローラと、を含む。コントローラは、１つ以上の電極を使用して電気的活動を検知することと、検知された電気的活動に基づいて、心臓治療を送達することと、を行うように構成されている。
【0185】
例示的な実施形態Ａ２では、機器は、任意のＡ実施形態による機器を含み、画像化可能な材料が、蛍光透視法を使用して見ることができる放射線不透過性を含む。
【0186】
例示的な実施形態Ａ３では、機器は、任意のＡ実施形態による機器を含み、組織貫通電極が、患者の心臓の左心室心筋の基底領域、中隔領域、または基底中隔領域において、左心室に心臓治療を送達するか、または左心室の電気的活動を検知するために、右心房内膜および中心線維体を通して右心房のＫｏｃｈ三角領域から植え込み可能である。
【0187】
例示的な実施形態Ａ４では、機器は、任意のＡ実施形態による機器を含み、１つ以上の電極が、患者の心臓の右心房に心臓治療を送達するか、または右心房の電気的活動を検知するために、右心房内に位置決め可能な右心房電極を含む。
【0188】
例示的な実施形態Ａ５では、機器は、任意のＡ実施形態による機器を含み、組織貫通電極が、二次元画像化を使用して見たときに、二次元画像化の二次元に直交する三次元で配向情報を提供するように構成されている。
【0189】
例示的な実施形態Ａ６では、機器は、任意のＡ実施形態による機器を含み、組織貫通電極がらせん形状を有する。
【0190】
例示的な実施形態Ａ７では、機器は、任意のＡ実施形態による機器を含み、ハウジングであって、治療送達回路、検知回路、およびコントローラがハウジング内に位置し、組織貫通電極がハウジングにリードレスに結合されている、ハウジングをさらに含む。
【0191】
例示的な実施形態Ａ８では、機器は、実施形態Ａ１～Ａ６のいずれかによる機器を含み、ハウジングであって、治療送達回路、検知回路、およびコントローラがハウジング内に位置する、ハウジングと、ハウジングに結合され、ハウジングから遠位端領域に延びるリードであって、組織貫通電極および右心房電極が、リードの遠位端領域に結合されている、リードと、をさらに含む。
【0192】
例示的な実施形態Ａ９では、機器は、実施形態Ａ１～Ａ６のいずれかによる機器を含み、ハウジングであって、治療送達回路、検知回路、およびコントローラがハウジング内に位置する、ハウジングと、ハウジングに結合され、ハウジングから第１の遠位端領域に延びる第１のリードであって、組織貫通電極が、第１のリードの第１の遠位端領域に結合されている、第１のリードと、ハウジングに結合され、ハウジングから第２の遠位端領域に延びる第２のリードであって、右心房電極が、第２のリードの第２の遠位端領域に結合されている、第２のリードと、をさらに含む。
【0193】
例示的な実施形態Ａ１０では、機器は、実施形態Ａ１～Ａ６のいずれかによる機器を含み、ハウジングであって、治療送達回路、検知回路、およびコントローラがハウジング内に位置する、ハウジングと、ハウジングに結合され、ハウジングから第１の遠位端領域に延びる第１のリードであって、組織貫通電極が、第１のリードの第１の遠位端領域に結合されている、第１のリードと、ハウジングに結合され、ハウジングから第２の遠位端領域に延びる第２のリードであって、右心房電極が、第２のリードの第２の遠位端領域に結合されている、第２のリードと、ハウジングに結合され、ハウジングから第３の遠位端領域に延びる第３のリードであって、１つ以上の電極が、第３のリードの第３の遠位端領域に結合された患者の心臓の右心室に心臓治療を送達するか、または右心室の電気的活動を検知するために右心室電極をさらに含む、第３のリードと、をさらに含む。
【0194】
例示的な実施形態Ｂ１では、植込み型医療機器は、患者の心臓の左心室心筋の基底領域、中隔領域、または基底中隔領域において、左心室に心臓治療を送達するか、または左心室の電気的活動を検知するために、植込み可能な組織貫通電極を含む１つ以上の電極を含む。機器はまた、二次元画像化を使用して見たときに、二次元に直交する三次元で配向情報を提供するように構成されているハウジングまたはリードに結合された画像化可能な材料を含む画像化可能な部材を含む。機器は、患者の心臓に心臓治療を送達するために１つ以上の電極に動作可能に結合された治療送達回路と、患者の心臓の電気的活動を検知するために１つ以上の電極に動作可能に結合された検知回路と、治療送達回路および検知回路に動作可能に結合された処理回路を含むコントローラと、をさらに含む。コントローラは、１つ以上の電極を使用して電気的活動を検知することと、検知された電気的活動に基づいて、心臓治療を送達することと、を行うように構成されている。
【0195】
例示的な実施形態Ｂ２では、機器は、任意のＢ実施形態による機器を含み、画像化可能な材料が、蛍光透視法を使用して見ることができる放射線不透過性を含む。
【0196】
実施形態Ｂ３では、機器は、任意のＢ実施形態による機器を含み、組織貫通電極が、患者の心臓の左心室心筋の基底領域、中隔領域、または基底中隔領域において、左心室に心臓治療を送達するか、または左心室の電気的活動を検知するために、右心房内膜および中心線維体を通して右心房のＫｏｃｈ三角領域から植え込み可能である。
【0197】
例示的な実施形態Ｂ４では、機器は、任意のＢ実施形態による機器を含み、１つ以上の電極が、患者の心臓の右心房に心臓治療を送達するか、または右心房の電気的活動を検知するために、右心房内に位置決め可能な右心房電極を含む。
【0198】
例示的な実施形態Ｂ５では、機器は、任意のＢ実施形態による機器を含み、組織貫通電極が、二次元画像化を使用して見たときに、二次元画像化の前記二次元に直交する三次元で配向情報を提供するように構成されている。
【0199】
例示的な実施形態Ｂ６では、機器は、任意のＢ実施形態による機器を含み、組織貫通電極がらせん形状を有する。
【0200】
例示的な実施形態Ｂ７では、機器は、任意のＢ実施形態による機器を含み、ハウジングであって、治療送達回路、検知回路、およびコントローラがハウジング内に位置し、組織貫通電極がハウジングにリードレスに結合されている、ハウジングをさらに含む。
【0201】
例示的な実施形態Ｂ８では、機器は、実施形態Ｂ１～Ｂ６のいずれかによる機器を含み、ハウジングであって、治療送達回路、検知回路、およびコントローラがハウジング内に位置する、ハウジングと、ハウジングに結合され、ハウジングから遠位端領域に延びるリードであって、組織貫通電極および右心房電極が、リードの遠位端領域に結合されている、リードと、をさらに含む。
【0202】
例示的な実施形態Ｂ９では、機器は、実施形態Ｂ１～Ｂ６のいずれかによる機器を含み、ハウジングであって、治療送達回路、検知回路、およびコントローラがハウジング内に位置する、ハウジングと、ハウジングに結合され、ハウジングから第１の遠位端領域に延びる第１のリードであって、組織貫通電極が、第１のリードの第１の遠位端領域に結合されている、第１のリードと、ハウジングに結合され、ハウジングから第２の遠位端領域に延びる第２のリードであって、右心房電極が、第２のリードの第２の遠位端領域に結合されている、第２のリードと、をさらに含む。
【0203】
例示的な実施形態Ｂ１０では、機器は、実施形態Ｂ１～Ｂ６のいずれかによる機器を含み、ハウジングであって、治療送達回路、検知回路、およびコントローラがハウジング内に位置する、ハウジングと、ハウジングに結合され、ハウジングから第１の遠位端領域に延びる第１のリードであって、組織貫通電極が、第１のリードの第１の遠位端領域に結合されている、第１のリードと、ハウジングに結合され、ハウジングから第２の遠位端領域に延びる第２のリードであって、右心房電極が、第２のリードの第２の遠位端領域に結合されている、第２のリードと、ハウジングに結合され、ハウジングから第３の遠位端領域に延びる第３のリードであって、１つ以上の電極が、第３のリードの第３の遠位端領域に結合された患者の心臓の右心室に心臓治療を送達するか、または右心室の電気的活動を検知するために右心室電極をさらに含む、第３のリードと、をさらに含む。
【0204】
例示的な実施形態Ｃ１では、植込み方法は、患者の心臓の左心室心筋の基底領域、中隔領域、または基底中隔領域において、左心室に心臓治療を送達するか、または左心室の電気的活動を検知するために、右心房内膜および中心線維体を通して右心房のＫｏｃｈ三角領域に向かって、または冠状静脈洞を通して、組織貫通電極を含む植込み型医療機器を前進させることを含み、組織貫通電極が、画像化可能な材料を含むか、または植込み型医療機器が、植込み型医療機器のハウジングまたはリードに結合された画像化可能な材料を含む画像化可能な部材を含む。本方法はまた、二次元画像化を使用して、患者の心臓および画像化可能な材料を表す画像情報を取得することと、取得された画像情報に基づいて、植込み型医療機器を表す配向情報を生成することと、を含む。
【0205】
例示的な実施形態Ｃ２では、方法は、任意のＣ実施形態による方法を含み、植込み型医療機器を表す生成された配向情報に基づいて、患者の心臓の右心房のＫｏｃｈ三角領域に植込み型医療機器を植込むことをさらに含む。
【0206】
例示的な実施形態Ｃ３では、方法は、実施形態Ｃ２による方法を含み、組織貫通電極を右心房心内膜と中央線維体に前進させる前に、患者の心臓の所定のモデルおよび生成された配向情報を使用して、植込み型医療機器の組織貫通電極を患者の心臓の頂点に向けることをさらに含む。
【0207】
例示的な実施形態Ｃ４では、方法は、任意のＣ実施形態による方法を含み、表示機器に、二次元画像化で見える小文字のＮ字形またはＵ字形のうちの少なくとも１つを有する画像化可能な材料を表示して、植込み型医療機器が、画像情報を取得するために使用される画像機器の方を向いているか、または離れる方向を向いているかを示すことをさらに含む。
【0208】
例示的な実施形態Ｃ５では、方法は、任意のＣ実施形態による方法を含み、使用される二次元画像化が蛍光透視法である。
【0209】
例示的な実施形態Ｃ６では、方法は、任意のＣ実施形態による方法を含み、処理回路によって、生成された配向情報に基づいて植込み型医療機器の配向を判定することをさらに含む。
【0210】
例示的な実施形態Ｃ７では、方法は、実施形態Ｃ６による方法を含み、植込み型医療機器の配向を判定することは、画像化可能な材料を含む組織貫通電極または画像化可能な材料を含む画像化可能な部材の所定の左巻きまたは右巻きに基づく。
【0211】
したがって、心臓治療のための植込み型医療機器の送達の様々な実施形態が開示されている。本明細書では、本開示の一部を形成する添付の図面のセットを参照するが、少なくとも当業者の１人は、本明細書で説明する実施形態の様々な適合および修正が本開示の範囲内にあるか、またはその範囲から逸脱しないことを理解するであろう。例えば、本明細書で説明する実施形態の態様は、様々な方法で互いに組み合わせてもよい。したがって、添付の特許請求の範囲内で、請求項に記載の発明は、本明細書に明示的に説明されている以外の方法で実施され得ると理解されたい。
【0212】
ブロック図の各ブロックおよびそれらのブロックの組み合わせは、図示の機能を実施するための手段によって実装することができると理解されるであろう。
【0213】
本明細書において引用されたすべての参考文献および刊行物は、本開示と直接矛盾し得る範囲までを除いて、その全体が参照により本明細書に明示的に組み込まれる。
【0214】
本明細書において使用されるすべての科学的および技術的用語は、別段の定めがないかぎり、当技術分野において一般的に使用される意味を有する。本明細書において提供される定義は、本明細書において頻繁に使用される特定の用語の理解を容易にするためのものであり、本開示の範囲を限定することを意味するものではない。
【0215】
別段の定めがないかぎり、明細書および特許請求の範囲において使用された特徴のサイズ、量、および物理的特性を表すすべての数値は、「正確に」または「約」という用語のいずれかによって修正されると理解されてもよい。したがって、逆の定めがないかぎり、前述の明細書および添付の特許請求の範囲に記載された数値パラメータは、本明細書に開示された教示を利用して当業者によって得られることが求められる所望の特性に応じて、または実験誤差の典型的な範囲内で変化することができる近似である。
【0216】
端点による数値範囲の列挙は、その範囲内に包摂されるすべての数値（例えば、１～５は、１、１．５、２、２．７５、３、３．８０、４、および５）と、その範囲内の任意の範囲を含む。本明細書において、「最大で」ある数またはある数「以下」という用語（例えば、最大で５０）は、その数（例えば、５０）を含み、ある数「以上」という用語（例えば、５以上）は、その数（例えば、５）を含む。
【0217】
「結合された」または「接続された」という用語は、直接に（互いに直接接触して）または間接的に（２つの要素の間にそれらの２つの要素を取り付ける１つ以上の要素を有して）互いに取り付けられた要素をいう。いずれの用語も、「動作的に」かつ「動作可能に」よって修正されてもよく、これらは、その結合または接続が、少なくともいくらかの機能性を達成するために構成要素が相互作用することを可能にするように構成されていることを説明するために互換的に使用されてもよい。
【0218】
「一実施形態」、「実施形態」、「特定の実施形態」、または「いくつかの実施形態」などへの言及は、その実施形態に関連して説明された特定の特徴、構成、組成物、または特性が、開示の少なくとも１つの実施形態に含まれることを意味する。したがって、全体を通して様々な場所でのそのような表現の出現は、必ずしも本開示の同じ実施形態を指しているわけではない。さらに、特定の特徴、構成、組成物、または特性は、１つ以上の実施形態において任意の好適な方法で組み合わされてもよい。
【0219】
「好ましい」および「好ましい」という言葉は、特定の状況下で特定の利益をもたらし得る本開示の実施形態を指す。しかしながら、同じまたは他の状況下で、他の実施形態もまた好ましいことがある。さらに、１つ以上の好ましい実施形態の列挙は、他の実施形態が有用ではないことを示唆するものではなく、他の実施形態を本開示の範囲から除外することを意図するものではない。
【0220】
本明細書および添付の特許請求の範囲において使用される場合、単数形「ａ」、「ａｎ」、および「ｔｈｅ」は、内容が明らかに別のことを指示しない限り、複数の指示対象を有する実施形態を包含する。本明細書および添付の特許請求の範囲において使用される場合、「または」という用語は、内容が明らかに別の指示をしない限り、「および／または」を含むその意味で一般に使用される。
【0221】
本明細書で使用される場合、「有する（ｈａｖｅ）」、「有している（ｈａｖｉｎｇ）」、「含む（ｉｎｃｌｕｄｅ）」、「含んでいる（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ）」、「含む（ｃｏｍｐｒｉｓｅ）」、「含んでいる（ｃｏｍｐｒｉｓｉｎｇ）」などは、それらの制限のない意味で使用されており、一般的に、「含むが、これらに限定されない」を意味する。「から基本的になる」、「からなる」などは、「含む」などに含まれることが理解されよう。
【0222】
「および／または」という用語は、列挙された要素の１つもしくはすべて、または列挙された要素のうちの少なくとも２つの組み合わせを意味する。
【0223】
後続のリスト「の少なくとも１つ」、「の少なくとも１つを含む」、および「の１つ以上」という表現は、リスト内の項目のいずれか１つ、およびリスト内の２つ以上の項目の任意の組み合わせを意味する。
【図1】
【図2】
【図3】
【図4】
【図5】
【図6】
【図7】
【図8】
【図9】
【図10】
【図11】
【図12】
【図13】
【図14】
【図15】
【図16】
【図17】
【図18】
【図19】
【図20】
【図21】
【図22】
【図23】
【図24】
【図25】
【国際調査報告】