特表 2022-537384 ベネトクラクス、ギルテリチニブ、ミドスタウリン、または白血病もしくは骨髄異形成症候群を治療するための他の化合物との組み合わせにおけるアザシチジン

(19)【発行国】日本国特許庁(JP)

(12)【公報種別】公表特許公報(A)

(11)【公表番号】

(43)【公表日】2022-08-25

(54)【発明の名称】ベネトクラクス、ギルテリチニブ、ミドスタウリン、または白血病もしくは骨髄異形成症候群を治療するための他の化合物との組み合わせにおけるアザシチジン

(51)【国際特許分類】

   A61K 31/706 20060101AFI20220818BHJP

   A61K 45/00 20060101ALI20220818BHJP

   A61K 31/497 20060101ALI20220818BHJP

   A61K 31/553 20060101ALI20220818BHJP

   A61K 31/5377 20060101ALI20220818BHJP

   A61K 31/53 20060101ALI20220818BHJP

   A61K 31/444 20060101ALI20220818BHJP

   A61K 31/496 20060101ALI20220818BHJP

   A61K 9/48 20060101ALI20220818BHJP

   A61K 9/20 20060101ALI20220818BHJP

   A61P 35/02 20060101ALI20220818BHJP

   A61P 7/00 20060101ALI20220818BHJP

   A61P 43/00 20060101ALI20220818BHJP

【ＦＩ】

A61K31/706

A61K45/00

A61K31/497

A61K31/553

A61K31/5377

A61K31/53

A61K31/444

A61K31/496

A61K9/48

A61K9/20

A61P35/02

A61P7/00

A61P43/00 121

【審査請求】未請求

【予備審査請求】未請求

(21)【出願番号】P 2021575509

(86)(22)【出願日】2020-06-19

(85)【翻訳文提出日】2022-02-02

(86)【国際出願番号】 US2020038760

(87)【国際公開番号】W WO2020257665

(87)【国際公開日】2020-12-24

(31)【優先権主張番号】62/864,413

(32)【優先日】2019-06-20

(33)【優先権主張国・地域又は機関】US

(81)【指定国・地域】

(71)【出願人】

【識別番号】508027464

【氏名又は名称】セルジーン コーポレーション

【氏名又は名称原語表記】ＣＥＬＧＥＮＥ ＣＯＲＰＯＲＡＴＩＯＮ

(74)【代理人】

【識別番号】100145403

【弁理士】

【氏名又は名称】山尾 憲人

(74)【代理人】

【識別番号】100162684

【弁理士】

【氏名又は名称】呉 英燦

(74)【代理人】

【識別番号】100221523

【弁理士】

【氏名又は名称】佐藤 渉

(74)【代理人】

【識別番号】100126778

【弁理士】

【氏名又は名称】品川 永敏

(72)【発明者】

【氏名】フラッティーニ，マーク

(72)【発明者】

【氏名】ビーチ，クル

(72)【発明者】

【氏名】ローズ，シェロニトダ

(72)【発明者】

【氏名】ダンシー，ダイアナ アール

(72)【発明者】

【氏名】ロペス デ メネゼス，ダニエル イー

(72)【発明者】

【氏名】マクベス，カイル

(72)【発明者】

【氏名】ダイ，ユーミン

(72)【発明者】

【氏名】ジャン，ジェシカ

【テーマコード（参考）】

4C076

4C084

4C086

【Ｆターム（参考）】

4C076AA36

4C076AA53

4C076BB01

4C076CC14

4C076CC27

4C084AA19

4C084MA02

4C084MA35

4C084MA37

4C084MA52

4C084NA05

4C084NA14

4C084ZA511

4C084ZB271

4C084ZB272

4C084ZC202

4C084ZC75

4C086AA01

4C086AA02

4C086BC17

4C086BC50

4C086BC64

4C086CB05

4C086CB22

4C086CB27

4C086EA16

4C086GA02

4C086GA07

4C086GA08

4C086MA02

4C086MA04

4C086MA35

4C086MA37

4C086MA52

4C086NA05

4C086NA14

4C086ZA51

4C086ZB27

4C086ZC20

4C086ZC75

(57)【要約】

本出願において、急性骨髄性白血病または骨髄性白血病（ＡＭＬ）などの疾患および障害、異常細胞増殖、骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）、異常細胞増殖、血液疾患、および免疫疾患などの他の疾患および障害を治療するための、１つ以上のさらなる薬剤との組み合わせにおける、５－アザシチジンの使用方法が提供される。
【選択図】図１８

【特許請求の範囲】

【請求項1】

急性骨髄性白血病および／または骨髄異形成症候群を有するヒトの治療方法であって、当該方法が（ｉ）経口投与される５－アザシチジンを含む医薬組成物、および（ｉｉ）少なくとも１つのさらなる治療剤を、ヒトに投与することを含む、方法。

【請求項2】

少なくとも１つのさらなる治療剤が、ＦＭＳ様チロシンキナーゼ３（ＦＬＴ３）阻害剤、イソクエン酸デヒドロゲナーゼ２（ＩＤＨ２）阻害剤、イソクエン酸デヒドロゲナーゼ２（ＩＤＨ１）阻害剤、および／またはＢ細胞性リンパ腫２（ＢＣＬ２）阻害剤を含む、請求項１に記載の方法。

【請求項3】

少なくとも１つのさらなる治療剤が、ギルテリチニブ、ミドスタウリン、キザルチニブ、エナシデニブ、イボシデニブ、および／またはベネトクラクスを含む、請求項２に記載の方法。

【請求項4】

少なくとも１つのさらなる治療剤が、ギルテリチニブまたはミドスタウリンである、請求項３に記載の方法。

【請求項5】

少なくとも１つのさらなる治療剤が、ベネトクラクスである、請求項３に記載の方法。

【請求項6】

（ａ）５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤が同時に投与される；あるいは
（ｂ）５－アザシチジンが最初に投与される場合、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤が順次投与される、
請求項１～５のいずれか１項に記載の方法。

【請求項7】

（ａ）５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤が、単一の単位剤形として共に製剤化される；あるいは
（ｂ）５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤が別個の剤形として製剤化される、
請求項１～５のいずれか１項に記載の方法。

【請求項8】

（ａ）少なくとも１つのさらなる治療剤が非経口投与される；あるいは
（ｂ）少なくとも１つのさらなる治療剤が経口投与される、
請求項１～７のいずれか１項に記載の方法。

【請求項9】

５－アザシチジンが、
（ａ）約５０ｍｇ、約６０ｍｇ、約７０ｍｇ、約８０ｍｇ、約９０ｍｇ、約１００ｍｇ、約１１０ｍｇ、約１２０ｍｇ、約１３０ｍｇ、約１４０ｍｇ、約１５０ｍｇ、約１６０ｍｇ、約１７０ｍｇ、約１８０ｍｇ、約１９０ｍｇ、約２００ｍｇ、約２１０ｍｇ、約２２０ｍｇ、約２３０ｍｇ、約２４０ｍｇ、約２５０ｍｇ、約２６０ｍｇ、約２７０ｍｇ、約２８０ｍｇ、約２９０ｍｇ、約３００ｍｇ、約３１０ｍｇ、約３２０ｍｇ、約３３０ｍｇ、約３４０ｍｇ、約３５０ｍｇ、約３６０ｍｇ、約３７０ｍｇ、約３８０ｍｇ、約３９０ｍｇ、約４００ｍｇ、約４１０ｍｇ、約４２０ｍｇ、約４３０ｍｇ、約４４０ｍｇ、約４５０ｍｇ、約４６０ｍｇ、約４７０ｍｇ、約４８０ｍｇ、約４９０ｍｇ、約５００ｍｇ、約５１０ｍｇ、約５２０ｍｇ、約５３０ｍｇ、約５４０ｍｇ、約５５０ｍｇ、約５６０ｍｇ、約５７０ｍｇ、約５８０ｍｇ、約５９０ｍｇ、または約６００ｍｇの用量で経口的に；および／または
（ｂ）約２００ｍｇの用量で；および／または
（ｃ）約３００ｍｇの用量で；および／または
（ｄ）２８日サイクルの最初の７日、１４日、または２１日間にわたり；および／または
（ｅ）１日１回または２回、ヒトに；および／または
（ｆ）カプセルまたは錠剤の形態で
投与される、請求項１～８のいずれか１項に記載の方法。

【請求項10】

５－アザシチジンが腸溶性コーティングされていない錠剤の形態で投与される、請求項９に記載の方法。

【請求項11】

５－アザシチジンが即時放出経口組成物の形態で投与される、請求項９に記載の方法。

【請求項12】

５－アザシチジンが、
（ａ）２８日サイクルの１４日間にわたり１日約２００ｍｇの用量で；
（ｂ）２８日サイクルの１４日間にわたり１日約３００ｍｇの用量で；
（ｃ）２８日サイクルの２１日間にわたり１日約２００ｍｇの用量で；
（ｄ）２８日サイクルの２１日間にわたり１日約３００ｍｇの用量で；
（ｅ）２８日サイクルの７日間にわたり１日約２００ｍｇの用量で；または
（ｆ）２８日サイクルの７日間にわたり１日約３００ｍｇの用量で
投与される、請求項１～１１のいずれか１項に記載の方法。

【請求項13】

５－アザシチジンが、
（ａ）１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４日、または１４日を超えて毎日、その後適宜１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４日、または１４日を超える治療休薬日を伴って；
（ｂ）１４日以上にわたり毎日、その後適宜７日以上の治療休薬日を伴って；
（ｃ）２１日以上にわたり、その後適宜７日以上の治療休薬日を伴って；
（ｄ）１４日間にわたり、その後適宜１４日の治療休薬日を伴って；
（ｅ）２１日以上にわたり、その後７日以上の治療休薬日を伴って；または
（ｆ）１４日間にわたり、その後１４日の治療休薬日を伴って
投与される、請求項１～１１のいずれか１項に記載の方法。

【請求項14】

ステップ（ａ）、（ｂ）、（ｃ）、（ｄ）、（ｅ）、または（ｆ）の少なくとも１つが繰り返される、請求項１３に記載の方法。

【請求項15】

５－アザシチジンが、
（ａ）１４日にわたり毎日、約３００ｍｇの用量で、その後１４日の治療休薬日を伴って；
（ｂ）１４日にわたり毎日、約２００ｍｇの用量で、その後１４日の治療休薬日を伴って；
（ｃ）２１日にわたり毎日、約３００ｍｇの用量で、その後７日の治療休薬日を伴って；
（ｄ）毎日約２００ｍｇの用量で、次いで７日間の治療休薬日を伴って；
（ｅ）１４日にわたり毎日、３００ｍｇの用量で、その後１４日の治療休薬日を伴って；
（ｆ）１４日にわたり毎日、２００ｍｇの用量で、その後１４日の治療休薬日を伴って；
（ｇ）２１日にわたり毎日、３００ｍｇの用量で、その後７日の治療休薬日を伴って；または
（ｈ）毎日２００ｍｇの用量で、その後７日の治療休薬日を伴って、
投与される、請求項１～８のいずれか１項に記載の方法。

【請求項16】

ステップ（ａ）、（ｂ）、（ｃ）、（ｄ）、（ｅ）、（ｆ）、（ｇ）、または（ｈ）のうち少なくとも１つを繰り返す、請求項１５に記載の方法。

【請求項17】

５－アザシチジンが、
（ａ）２８日サイクルの７日間、１日あたり５－アザシチジンの投与を含む治療サイクルを用いて；
（ｂ）２８日サイクルの１４日間、１日あたり５－アザシチジンの投与を含む治療サイクルを用いて；または
（ｃ）２８日サイクルの２１日間、１日あたり５－アザシチジンの投与を含む治療サイクルを用いて
投与される、請求項１～１０のいずれか１項に記載の方法。

【請求項18】

５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤が、急性骨髄性白血病または骨髄異形成症候群の治療に相乗効果を提供する、請求項４に記載の方法。

【請求項19】

（ａ）急性骨髄性白血病が、ＦＭＳ様チロシンキナーゼ－３ 遺伝子内縦列重複（ＦＬＴ３－ＩＴＤ）変異によって引き起こされることを特徴とする；および／または
（ｂ）少なくとも１つのさらなる治療剤の前に、５－アザシチジンが投与される；および／または
（ｃ）５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤が、骨髄細胞白血病１（ＭＣＬ－１）の分解を促進する；および／または
（ｄ）５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤が、静脈内または皮下投与された５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤と比較して、平均生存期間を増加させる；および／または
（ｅ）５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤が、静脈内または皮下投与された５－アザシチジンと比較して、平均生存期間を、約１０％、約１５％、約２０％、約２５％、約３０％、約３５％、約４０％、約４５％、約５０％、約５５％、約６０％、約６５％、約７０％、約７５％、約８０％、約８５％、約９０％、約９５％、または約１００％増加させる、
請求項４に記載の方法。

【請求項20】

５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤が、急性骨髄性白血病または骨髄異形成症候群の治療に相乗効果を提供する、請求項５に記載の方法。

【請求項21】

（ａ）急性骨髄性白血病が、ＦＬＴ３－ＩＴＤ変異によって引き起こされることを特徴とする；および／または
（ｂ）急性骨髄性白血病が、少なくとも１つのさらなる治療剤のみによる治療に耐性である；および／または
（ｃ）少なくとも１つのさらなる治療剤の前に、５－アザシチジンが投与される；および／または
（ｄ）急性骨髄性白血病は、ＦＭＳ様チロシンキナーゼ－３（ＦＬＴ３阻害剤）による治療に応答性である；および／または
（ｅ）急性骨髄性白血病が、ＭＣＬ－１の過剰発現を有することを特徴とする；および／または
（ｆ）５－アザシチジンが、ＭＣＬ－１の発現を下方制御することによって、少なくとも１つのさらなる治療剤によって介在されるアポトーシスについて、癌細胞を刺激する；および／または
（ｇ）５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤が、ＭＣＬ－１の分解を促進する；および／または
（ｈ）５－アザシチジンが細胞代謝を変化させる；および／または
（ｉ）５－アザシチジンが細胞周期の停止を生じさせる；および／または
（ｊ）５－アザシチジンが酸化的リン酸化を抑制する；および／または
（ｋ）５－アザシチジンが活性化転写因子３（ＡＴＦ３）の発現を増加させる；および／または
（ｌ）５－アザシチジンがステアロイル－ＣｏＡデサチュラーゼ（ＳＣＤ）の発現を減少させる；および／または
（ｍ）５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤が、静脈内または皮下投与された５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤と比較して、平均生存期間を増加させる；および／または
（ｎ）５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤が、静脈内または皮下投与された５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤と比較して、平均生存期間を約１０％、約１５％、約２０％、約２５％、約３０％、約３５％、約４０％、約４５％、約５０％、約５５％、約６０％、約６５％、約７０％、約７５％、約８０％、約８５％、約９０％、約９５％、または約１００％増加させる、
請求項５に記載の方法。

【請求項22】

当該方法が、
（ａ）１、２、または３日にわたり、ヒトに５－アザシチジンを毎日投与すること；
（ｂ）１日以上にわたり、ヒトに少なくとも１つのさらなる治療剤を投与すること；および
（ｃ）ステップ（ａ）および（ｂ）を適宜繰り返すこと
を含む、請求項１～１０のいずれか１項に記載の方法。

【請求項23】

当該方法が、
（ａ）１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、または１４日にわたり、ヒトに５－アザシチジンを毎日投与すること；
（ｂ）１日以上にわたり、ヒトに少なくとも１つのさらなる治療剤を投与すること；および
（ｃ）ステップ（ａ）および（ｂ）を適宜繰り返すこと
を含む、請求項１～１０のいずれか１項に記載の方法。

【請求項24】

当該方法が、
（ａ）１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日にわたり、ヒトに５－アザシチジンを毎日投与すること；
（ｂ）１日以上にわたり、ヒトに少なくとも１つのさらなる治療剤を投与すること；および
（ｃ）ステップ（ａ）および（ｂ）を適宜繰り返すこと
を含む、請求項１～１０のいずれか１項に記載の方法。

【請求項25】

当該方法が、
（ａ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、または１４日にわたり、ヒトに５－アザシチジンを毎日投与すること；
（ｂ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７、または２８日にわたり、ヒトに少なくとも１つの治療剤を毎日、同時に投与すること；および
（ｃ）ステップ（ａ）および（ｂ）を適宜繰り返すこと
を含む、請求項１～１０のいずれか１項に記載の方法。

【請求項26】

少なくとも１つのさらなる治療剤が、ギルテリチニブ、ミドスタウリン、キザルチニブ、エナシデニブ、イボシデニブ、および／またはベネトクラクスを投与することを含む、請求項２５に記載の方法。

【請求項27】

当該方法が、
（ａ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日にわたり、ヒトに５－アザシチジンを毎日投与すること；
（ｂ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７、または２８日にわたり、ヒトに少なくとも１つのさらなる治療剤を毎日、同時に投与すること；および
（ｃ）ステップ（ａ）および（ｂ）を適宜繰り返すこと
を含む、請求項１～１０のいずれか１項に記載の方法。

【請求項28】

少なくとも１つのさらなる治療剤を投与することが、ギルテリチニブ、ミドスタウリン、キザルチニブ、エナシデニブ、イボシデニブ、および／またはベネトクラクスを投与することを含む、請求項２７に記載の方法。

【請求項29】

当該方法が、
（ａ）２８日サイクルの７日にわたり、ヒトに５－アザシチジンを投与すること；
（ｂ）２８日サイクルの１日にわたり、ヒトに少なくとも１つのさらなる治療剤を投与すること；
（ｃ）２８日サイクルの６日にわたり、ヒトに５－アザシチジンを投与すること；および
（ｄ）７日の休息期間後、ステップ（ａ）から（ｃ）を繰り返すこと
の順次のステップを含む、請求項１～１０のいずれか１項に記載の方法。

【請求項30】

当該方法が、
（ａ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日にわたり、ヒトに５－アザシチジンを毎日投与すること；
（ｂ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日にわたり、ヒトに少なくとも１つのさらなる治療剤を毎日投与すること；
（ｃ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日にわたり、ヒトに５－アザシチジンを毎日投与すること；および
（ｄ）１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日の休息期間後、ステップ（ａ）および（ｃ）を適宜繰り返すこと
の順次のステップを含む、請求項１～１０のいずれか１項に記載の方法。

【請求項31】

ヒトが急性骨髄性白血病を有する、請求項１～３０のいずれか１項に記載の方法。

【請求項32】

ヒトが骨髄異形成症候群を有する、請求項１～３０のいずれか１項に記載の方法。

【請求項33】

骨髄異形成症候群が、改訂国際予後判定システム（ＩＰＳＳ－Ｒ）によって定義される、高い、および非常に高いリスクの骨髄異形成症候群である、請求項３２に記載の方法。

【発明の詳細な説明】

【技術分野】

【0001】

関連出願の相互参照
本願は米国仮出願第６２／８６４，４１３号（２０１９年６月２０日出願）の優先権の利益を主張し、その全体的な内容は参照により本明細書に援用される。

【0002】

限定されないが、急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）、骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）、異常細胞増殖に関連する障害、血液疾患、および免疫疾患などの癌を含む、疾患および障害を治療するための、１つ以上のさらなる治療剤との組み合わせにおける、５－アザシチジンの使用方法が提供される。

【背景技術】

【0003】

癌は、医学文献に記載されている多くの種類の癌を伴う、主要な世界的な共通の健康問題である。例としては、血液、骨、肺（例えば、非小細胞性肺癌および小細胞性肺癌）、大腸、乳房、前立腺、卵巣、脳、および腸の癌が挙げられる。癌の発生率は、全体的な人口が高齢化し、新たな形態の癌が発生するにつれて、増加し続けている。癌患者を治療するための効果的な治療に対する継続的な必要性が存在する。

【0004】

骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）は、造血幹細胞障害の多様な群をいう。ＭＤＳの年間発生率は、世界中で１００，０００人あたり４．９例であると推定されており、米国では約１０，０００人が毎年ＭＤＳと診断されている。ＭＤＳは、形態および成熟の障害（骨髄異形成）、末梢血液血球減少症、および無効な血液細胞の産生に起因する、急性白血病の進行の変動するリスクを有する骨髄細胞によって特徴付けられうる。

【0005】

骨髄、赤血球、および巨核球系の形成異常変化などの、１つ以上の造血系の形成異常変化の存在により、ＭＤＳをグループ化する。これらの変化により、３つの系統のうち１つ以上において血球減少症が生じる。ＭＤＳを患っている患者は、貧血、好中球減少症（感染）、および／または血小板減少症（出血）に関連する合併症を発症しうる。ＭＤＳを有する患者の約１０％から約７０％が、急性白血病を発症しうる。ＭＤＳの初期段階において、血球減少症の主な原因は、プログラムされた細胞死（アポトーシス）の増加である。疾患が進行して白血病に代わると、白血病細胞の増殖が健康な骨髄を凌駕する。疾患の経過は異なり、緩慢進行性の疾患として振る舞う場合もあれば、急性型の白血病に代わる非常に短い臨床経過で攻撃的に振る舞う場合もある。ＭＤＳのリスクが高い人の大半は、最終的に骨髄不全を経験する。ＭＤＳ患者の最大５０％は、ＡＭＬに進行する前に、感染または出血などの合併症に屈する。

【0006】

急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）は、骨髄および血液に影響する癌の種類である。ＡＭＬは、急性骨髄性白血病、急性骨髄芽球性白血病、急性顆粒性白血病、および急性非リンパ芽球性白血病などの様々な名前で知られている。急性骨髄性白血病の「急性」という言葉は、この疾患の急速な進行を反映している。これは、通常、赤血球、白血球、および血小板などの様々な種類の成熟血液細胞に発達する、骨髄細胞と呼ばれる白血球のグループに影響するため、急性骨髄性白血病と呼ばれる。言い換えれば、ＡＭＬは、骨髄前駆体細胞株の悪性腫瘍であり、骨髄に蓄積して正常細胞の産生を妨げる、異常細胞の急速な増殖によって特徴付けられる。

【0007】

ＡＭＬは一般に、以前の細胞毒性化学への曝露後に生じる場合、または以前の骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）または先行する血液障害（ＡＨＤ）の前歴の後に生じる場合、新規または二次として分類される。遺伝子レベルでのＡＭＬの病因もまた不均一である。ＡＭＬを引き起こす遺伝子変化としては、チロシンキナーゼ遺伝子における遺伝子内縦列重複、白血病誘発に関連する遺伝子の機能を変化させる染色体再配置、および転写因子の活性化などを生じる変異などが挙げられる。ＡＭＬにおける遺伝子変化の包括的なプロファイリングは、疾患の分類、リスクの層別化、および予後を向上させ、最終的にはより正確な治療的介入を可能にするであろう。ＭＶ４－１１およびＭＯＬＭ－１３は、ＦＬＴ３変異を発現するＡＭＬ細胞株である。Quentmeier et al., Leukemia, 17(1):120－4 （Jan. 2003）を参照されたい。ＦＬＴ３－ＩＴＤはＭＣＬ－１を上方制御し、ＡＭＬにおける幹細胞の生存を促進する。Yoshimoto et al., Blood, 114(24):5034－43 （Dec. 3, 2009）を参照されたい。

【0008】

現在のＡＭＬ治療の戦略としては、寛解導入のための導入化学療法、生存期間延長を意図する低強度治療が挙げられる。寛解導入化学療法は、寛解、または少なくとも腫瘍量の効果的な減少を達成するための、腫瘍縮小モダリティである。シタラビンおよびアントラサイクリンの組み合わせは、寛解を誘導するための治療の中心であった。一般的な導入レジメンは、７日間にわたり１００から２００ｍｇ／ｍ^２／日の用量のシタラビン、および３日間にわたり４５から９０ｍｇ／ｍ^２／日の用量のダウノルビシンから成り、しばしば「７＋３プロトコル」と称される。寛解が達成された場合、化学療法またはドナーからの幹細胞移植（同種造血幹細胞移植［ＨＳＣＴ］）のさらなるサイクルを、地固めのために用いる。導入化学療法は若い健康な患者の標準であるが、高齢および健康でない人々においては議論の余地が残る。ＩＣを受けている高齢患者において、主に治療関連死亡率の増加および予後不良の要因によって、高齢者集団において見られる寛解率の低下が生じるため、結果はあまり好ましくない。年齢、パフォーマンスステータス、および既存疾患のために不適格または不健康であるとみなされる患者、またはＩＣの現在の化学療法選択肢を選択しない患者についての治療選択肢としては、低用量シタラビン、５－アザシチジン、またはデシタビンが挙げられる。

【0009】

導入化学療法は、新たにＡＭＬと診断された若年成人の約６０％から８０％、および高齢成人の４０％から５０％において、形態的完全寛解（ＣＲ）をもたらすが、ＣＲを達成することができない（すなわち、難治性のＡＭＬ）相当数の患者が存在する。導入治療後にＣＲを達成した患者でさえ、有意な割合で最終的に再発し、治療３年後の無再発生存率はわずか約２９％である。

【0010】

したがって、限定されないが、ＡＭＬおよび／またはＭＤＳなどの癌を治療するための、より有効な治療の必要性が存在し、本開示はこの必要性に対処する。

【発明の概要】

【0011】

少なくとも１つのさらなる治療剤との組み合わせにおいて５－アザシチジンを用いる、ＡＭＬ、ＭＤＳ、癌、異常細胞増殖に関連する障害、血液疾患、および免疫疾患などの疾患および障害の治療方法が、本明細書に提供される。

【0012】

本明細書のいくつかの実施態様は、さらなる治療剤がギルテリチニブ、ミドスタウリン、キザルチニブ、エナシデニブ、イボシデニブ、またはベネトクラクスであることを提供する。

【0013】

本明細書におけるいくつかの実施態様は、５－アザシチジンが単一の単位剤形である組成物として投与されることを提供する。本明細書におけるいくつかの実施態様は、腸溶性コーティングされていない組成物を提供する。本明細書におけるいくつかの実施態様は、速放性経口組成物である組成物を提供する。

【0014】

ある局面において、急性骨髄性白血病、または骨髄異形成症候群を有するヒトの治療方法が提供され、ここで、当該方法は、（ｉ）経口投与される５－アザシチジンを含む医薬組成物、および（ｉｉ）少なくとも１つのさらなる治療剤をヒトに投与することを含む。

【0015】

いくつかの実施態様において、少なくとも１つのさらなる治療剤は、ＦＭＳ様チロシンキナーゼ３（ＦＬＴ３）阻害剤、イソクエン酸デヒドロゲナーゼ２（ＩＤＨ２）阻害剤、イソクエン酸デヒドロゲナーゼ２（ＩＤＨ１）阻害剤、および／またはＢ細胞性リンパ腫２（ＢＣＬ２）阻害剤を含む。

【0016】

いくつかの実施態様において、少なくとも１つのさらなる治療剤はギルテリチニブ、ミドスタウリン、キザルチニブ、エナシデニブ、イボシデニブ、および／またはベネトクラクスを含む。いくつかの実施態様において、少なくとも１つのさらなる治療剤はギルテリチニブまたはミドスタウリンである。いくつかの実施態様において、少なくとも１つのさらなる治療剤はギルテリチニブである。いくつかの実施態様において、少なくとも１つのさらなる治療剤はベネトクラクスである。

【0017】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は同時に投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤が順次投与され、ここで、５－アザシチジンは最初に投与される。

【0018】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、単一の単位剤形として共に製剤化される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、別個の剤形として製剤化される。

【0019】

いくつかの実施態様において、少なくとも１つのさらなる治療剤は非経口投与される。いくつかの実施態様において、少なくとも１つのさらなる治療剤は経口投与される。

【0020】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、約５０ｍｇ、約６０ｍｇ、約７０ｍｇ、約８０ｍｇ、約９０ｍｇ、約１００ｍｇ、約１１０ｍｇ、約１２０ｍｇ、約１３０ｍｇ、約１４０ｍｇ、約１５０ｍｇ、約１６０ｍｇ、約１７０ｍｇ、約１８０ｍｇ、約１９０ｍｇ、約２００ｍｇ、約２１０ｍｇ、約２２０ｍｇ、約２３０ｍｇ、約２４０ｍｇ、約２５０ｍｇ、約２６０ｍｇ、約２７０ｍｇ、約２８０ｍｇ、約２９０ｍｇ、約３００ｍｇ、約３１０ｍｇ、約３２０ｍｇ、約３３０ｍｇ、約３４０ｍｇ、約３５０ｍｇ、約３６０ｍｇ、約３７０ｍｇ、約３８０ｍｇ、約３９０ｍｇ、約４００ｍｇ、約４１０ｍｇ、約４２０ｍｇ、約４３０ｍｇ、約４４０ｍｇ、約４５０ｍｇ、約４６０ｍｇ、約４７０ｍｇ、約４８０ｍｇ、約４９０ｍｇ、約５００ｍｇ、約５１０ｍｇ、約５２０ｍｇ、約５３０ｍｇ、約５４０ｍｇ、約５５０ｍｇ、約５６０ｍｇ、約５７０ｍｇ、約５８０ｍｇ、約５９０ｍｇ、または約６００ｍｇの用量で経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは約２００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは約３００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは５０ｍｇ、６０ｍｇ、７０ｍｇ、８０ｍｇ、９０ｍｇ、１００ｍｇ、１１０ｍｇ、１２０ｍｇ、１３０ｍｇ、１４０ｍｇ、１５０ｍｇ、１６０ｍｇ、１７０ｍｇ、１８０ｍｇ、１９０ｍｇ、２００ｍｇ、２１０ｍｇ、２２０ｍｇ、２３０ｍｇ、２４０ｍｇ、２５０ｍｇ、２６０ｍｇ、２７０ｍｇ、２８０ｍｇ、２９０ｍｇ、３００ｍｇ、３１０ｍｇ、３２０ｍｇ、３３０ｍｇ、３４０ｍｇ、３５０ｍｇ、３６０ｍｇ、３７０ｍｇ、３８０ｍｇ、３９０ｍｇ、４００ｍｇ、４１０ｍｇ、４２０ｍｇ、４３０ｍｇ、４４０ｍｇ、４５０ｍｇ、４６０ｍｇ、４７０ｍｇ、４８０ｍｇ、４９０ｍｇ、５００ｍｇ、５１０ｍｇ、５２０ｍｇ、５３０ｍｇ、５４０ｍｇ、５５０ｍｇ、５６０ｍｇ、５７０ｍｇ、５８０ｍｇ、または６００ｍｇの用量で経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２００から３００ｍｇの用量で経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは３００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルの最初の７、１４、または２１日にわたり毎日投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは１日あたり１または２回、ヒトに投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは１日あたり１回、ヒトに投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンはカプセルまたは錠剤の形態で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは腸溶性コーティングされていない錠剤の形態で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは速放性経口組成物の形態で投与される。

【0021】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルにおいて１４日間、１日あたり約２００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルにおいて１４日間、１日あたり約３００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルにおいて２１日間、１日あたり約２００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルにおいて２１日間、１日あたり約３００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルにおいて７日間、１日あたり約２００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルにおいて７日間、１日あたり約３００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルにおいて１４日間、１日あたり２００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルにおいて１４日間、１日あたり３００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルにおいて２１日間、１日あたり２００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルにおいて２１日間、１日あたり３００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルにおいて７日間、１日あたり２００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルにおいて７日間、１日あたり３００ｍｇの用量で投与される。

【0022】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、（ａ）１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４日間または１４日を超えて毎日、その後適宜１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４日間または１４日を超える治療休薬日を伴って；（ｂ）１４日以上の間毎日、その後適宜７日以上の治療休薬日を伴って；（ｃ）２１日以上の間、その後適宜７日以上の治療休薬日を伴って；（ｄ）１４日間、その後適宜１４日の治療休薬日を伴って；（ｅ）２１日以上の間、その後の７日以上の治療休薬日を伴って；（ｆ）１４日間、その後の１４日間の治療休薬日を伴って、投与される。いくつかの実施態様において、ステップ（ａ）、（ｂ）、（ｃ）、（ｄ）、（ｅ）、または（ｆ）の少なくとも１つが繰り返される。

【0023】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、（ａ）１４日間毎日、約３００ｍｇの用量で、その後１４日間の治療休薬日を伴って；（ｂ）１４日間毎日、約２００ｍｇの用量で、その後１４日間の治療休薬日を伴って；（ｃ）２１日間毎日、約３００ｍｇの用量で、その後７日間の治療休薬日を伴って；（ｄ）毎日約２００ｍｇの用量で、その後７日間の治療休薬日を伴って；（ｅ）１４日間毎日、３００ｍｇの用量で、その後１４日間の治療休薬日を伴って；（ｆ）１４日間毎日、２００ｍｇの用量で、その後１４日間の治療休薬日を伴って；（ｇ）２１日間毎日、３００ｍｇの用量で、その後７日間の治療休薬日を伴って；または（ｈ）毎日２００ｍｇで、その後７日間の治療休薬日を伴って、投与される。いくつかの実施態様において、ステップ（ａ）、（ｂ）、（ｃ）、（ｄ）、（ｅ）、（ｆ）、（ｇ）、または（ｈ）の少なくとも１つが繰り返される。

【0024】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、２８日サイクルの７日間にわたり、１日あたり５－アザシチジンの投与を含む治療サイクルを用いて、投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、２８日サイクルの１４日間にわたり、１日あたり５－アザシチジンの投与を含む治療サイクルを用いて、投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、２８日サイクルの２１日にわたり、１日あたり５－アザシチジンの投与を含む治療サイクルを用いて、投与される。

【0025】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は相乗効果を提供し、急性骨髄性白血病または骨髄異形成症候群を治療する。

【0026】

いくつかの実施態様において、急性骨髄性白血病はＦＭＳ様チロシンキナーゼ－３遺伝子内縦列重複（ＦＬＴ３－ＩＴＤ）変異によって生じるものとして特徴付けられる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、少なくとも１つのさらなる治療剤の前に投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、骨髄細胞白血病１（ＭＣＬ－１）の分解を増加させる。

【0027】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、静脈内または皮下投与した５－アザシチジン、および少なくとも１つのさらなる治療剤と比較して、平均生存率を増加させる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、静脈内または皮下投与した５－アザシチジン、および少なくとも１つのさらなる治療剤と比較して、平均生存率を約１０％、約１５％、約２０％、約２５％、約３０％、約３５％、約４０％、約４５％、約５０％、約５５％、約６０％、約６５％、約７０％、約７５％、約８０％、約８５％、約９０％、約９５％、または約１００％増加させる。

【0028】

いくつかの実施態様において、急性骨髄性白血病は、少なくとも１つのさらなる治療剤による治療に耐性である。いくつかの実施態様において、急性骨髄性白血病は、ＦＭＳ様チロシンキナーゼ－３（ＦＬＴ３阻害剤）による治療に応答性である。いくつかの実施態様において、急性骨髄性白血病は、ＭＣＬ－１の過剰発現を有することとして特徴付けられる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、ＭＣＬ－１の発現を下方制御することにより、少なくとも１つのさらなる治療剤によって介在されるアポトーシスについて、癌細胞を刺激する。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、ＭＣＬ－１分解を増加させる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは細胞代謝を変化させる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは細胞周期の停止を生じさせる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは酸化的リン酸化を抑制する。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは活性化転写因子３（ＡＴＦ３）の発現を増加させる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、ステアロイル－ＣｏＡデサチュラーゼ（ＳＣＤ）の発現を減少させる。

【0029】

いくつかの実施態様において、当該方法は：（ａ）１、２、または３日間にわたり、ヒトに毎日５－アザシチジンを投与すること；（ｂ）１日以上にわたり、ヒトに少なくとも１つのさらなる治療剤を投与すること；および（ｃ）ステップ（ａ）および（ｂ）を適宜繰り返すことを含む。

【0030】

いくつかの実施態様において、当該方法は：（ａ）１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、または１４日間にわたり、ヒトに毎日５－アザシチジンを投与すること；（ｂ）１日以上にわたり、ヒトに少なくとも１つのさらなる治療剤を投与すること；および（ｃ）ステップ（ａ）および（ｂ）を適宜繰り返すことを含む。

【0031】

いくつかの実施態様において、当該方法は：（ａ）１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日にわたり、ヒトに毎日５－アザシチジンを投与すること；（ｂ）１日以上にわたりヒトに少なくとも１つのさらなる治療剤を投与すること；および（ｃ）ステップ（ａ）および（ｂ）を適宜繰り返すことを含む。

【0032】

いくつかの実施態様において、当該方法は：（ａ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、または１４日にわたり、ヒトに毎日５－アザシチジンを投与すること；（ｂ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７、または２８日にわたり、ヒトに毎日少なくとも１つの治療剤を同時に投与すること；および（ｃ）ステップ（ａ）および（ｂ）を適宜繰り返すことを含む。いくつかの実施態様において、少なくとも１つのさらなる治療剤を投与することは、ギルテリチニブ、ミドスタウリン、キザルチニブ、エナシデニブ、イボシデニブ、またはベネトクラクスを投与することを含む。

【0033】

いくつかの実施態様において、当該方法は：（ａ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日にわたり、ヒトに毎日５－アザシチジンを投与すること；（ｂ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７、または２８日にあたり、ヒトに毎日少なくとも１つのさらなる治療剤を同時に投与すること；および（ｃ）ステップ（ａ）および（ｂ）を適宜繰り返すことを含む。いくつかの実施態様において、少なくとも１つのさらなる治療剤を投与することは、ギルテリチニブ、ミドスタウリン、キザルチニブ、エナシデニブ、イボシデニブ、またはベネトクラクスを投与することを含む。

【0034】

いくつかの実施態様において、当該方法は：（ａ）２８日サイクルの７日間、ヒトに５－アザシチジンを投与すること；（ｂ）２８日サイクルの１日間、ヒトに少なくとも１つのさらなる治療剤を投与すること；（ｃ）２８日サイクルの６日間、ヒトに５－アザシチジンを投与すること；および（ｄ）７日の休息期間の後ステップ（ａ）から（ｃ）を繰り返すことの順次のステップを含む。

【0035】

いくつかの実施態様において、当該方法は：（ａ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日間、ヒトに毎日５－アザシチジンを投与すること；（ｂ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日間、ヒトに毎日少なくとも１つのさらなる治療剤を投与すること；（ｃ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日間、ヒトに毎日５－アザシチジンを投与すること；および（ｄ）１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１日の休息期間の後、ステップ（ａ）および（ｃ）を適宜繰り返すことの、順次のステップを含む。

【0036】

いくつかの実施態様において、ヒトは急性骨髄性白血病を有する。いくつかの実施態様において、ヒトは骨髄異形成症候群を有する。いくつかの実施態様において、骨髄異形成症候群は、改訂国際予後判定システム（ＩＰＳＳ－Ｒ）によって定義される、高いリスクおよび非常に高いリスクの骨髄異形成症候群である。

【図面の簡単な説明】

【0037】

【図1】図１は、ＭＶ４－１１およびＭＯＬＭ－１３細胞株の両方を用いた、ギルテリチニブとの組み合わせにおける５－アザシチジン、およびミドスタウリンとの組み合わせにおける５－アザシチジンの、最大ＥＣ_５０倍率変化を表す。３つの異なる用量スケジュールの結果を示す：（ｉ）最初に投与した５－アザシチジン（黒の棒）；（ｉｉ）同時に投与した２つの薬剤（薄い灰色の棒）；および（ｉｉｉ）２番目に投与した５－アザシチジン（中間の灰色の棒）。

【0038】

【図2】図２は、（ｉ）ＦＬＴ３阻害剤（ＦＬＴ３ｉ）の前に、間隔を置いて、最初に投与した５－アザシチジン（ＡＺＡ）；（ｉｉ）同時に投与した２つの薬剤（５－アザシチジンおよびＦＬＴ３ｉ）；および（ｉｉｉ）ＦＬＴ３ｉを投与した後、間隔を置いて、２番目に投与した５－アザシチジンの、３つの異なる用量スケジュールを表す。ＦＬＴ３阻害剤は、ミドスタウリン、またはギルテリチニブなどの任意の適切なＦＬＴ３阻害剤でありうる。

【0039】

【図3】図３Ａ－Ｄは、ＭＶ４－１１（図３Ａ）およびＭＯＬＭ－１３（図３Ｃ）細胞株を用いた、ベネトクラクスとの組み合わせにおける５－アザシチジンの、最大ＥＣ_５０倍率変化を表す。凡例に示されるように、３つの異なる用量スケジュールからの結果が示される：（ｉ）最初に投与した５－アザシチジン（黒の棒）；（ｉｉ）同時に投与した２つの薬剤（薄い灰色の棒）；および（ｉｉｉ）２番目に投与した５－アザシチジン（中間の灰色の棒）。３つの異なる用量スケジュールについて、ＭＶ４－１１（図３Ｂ）およびＭＯＬＭ－１３（図３Ｄ）細胞株を用いて、ベネトクラクスとの組み合わせで投与される５－アザシチジンについて、相乗指数もまた示す。

【0040】

【図4】図４Ａ－Ｃは、５－アザシチジンを最初に投与した場合のＭＶ４－１１細胞における５－アザシチジンとベネトクラクスの相乗効果（図４Ａ）、同時投与による比較的低い相乗効果（図４Ｂ）、および最初に投与したベネトクラクスとの相乗効果（図４Ｃ）を示す、応答曲面分析を表す。応答曲面法（ＲＳＭ）は、いくつかの説明変数および１つ以上の応答変数の関係を調査するための、よく知られた統計学的方法である。ＲＳＭは、最適な応答、この場合は５－アザシチジンとベネトクラクスとの相乗効果を得るための、一連の計画実験を用いる。

【0041】

【図5】図５は、ＭＶ４－１１細胞株において、（ａ）５－アザシチジンおよびミドスタウリン（「ａｚａ＋０．３μＭ Ｍｉｄｏ」）および（ｂ）５－アザシチジンおよびギルテリチニブ（「ａｚａ＋０．３μＭ Ｇｉｌｔ」）が、ＭＣＬ－１分解を増加させることを示す、ウエスタンブロットを表す。

【0042】

【図6】図６は、５－アザシチジンおよびベネトクラクス治療が、ＦＬＴ３ＩＴＤ ＭＶ４－１１細胞におけるＭＣＬ－１量を減少させることを示すウエスタンブロットを表す。

【0043】

【図7】図７Ａ－Ｃは、生存率（ｙ軸）対０～７０日目（ｘ軸）のグラフによる、ＭＯＬＭ－１３異種移植モデルにおける、５－アザシチジンの組み合わせのインビボ評価を示す。図７Ａは、５－アザシチジンおよびミドスタウリンの組み合わせの結果を示し、図７Ｂは、ベネトクラクスと組み合わせた５－アザシチジンの結果を示し、図７Ｃは、５－アザシチジンおよびギルテリチニブの組み合わせの結果を示す。図７Ａ－Ｃに示す実験についての用量は、次の通りである：（ｉ）５－アザシチジン（低曝露、長期間、ＬＥＥＤ）：１ｍｇ／ｋｇ 腹腔内（ＩＰ）、１日１回５日間を３回（ｑｄｘ ５ｘ３）；（ｉｉ）５－アザシチジン（高曝露、短期間、ＨＥＬＤ）：３ｍｇ／ｋｇ 腹腔内（ＩＰ）、１日１回５日間（ｑｄｘ ５）；（ｉｉｉ）ミドスタウリン（１００ｍｇ／ｋｇ 経口（ＰＯ）、１日１回２１日間（ｑｄｘ２１））；（ｉｖ）ギルテリチニブ（４ｍｇ／ｋｇ 経口（ＰＯ）、１日１回２１日間（ｑｄｘ２１））；および（ｖ）ベネトクラクス（１００ｍｇ／ｋｇ 経口（ＰＯ）、１日１回２１日間（ｑｄｘ２１））。P値 (最善の単一薬剤に対して) *P < 0.05; **P<0.001; ***P<0.0001。

【0044】

【図8】図８Ａ、８Ｂ、および８Ｃは、２２個のＡＭＬ細胞株の、単一薬剤としての５－アザシチジン（ＡＺＡ）およびベネトクラクスに対する感受性（それぞれ、図８Ａおよび８Ｂ）、および５－アザシチジンおよびベネトクラクスの組み合わせに対する感受性（図８Ｃ）を示す。

【0045】

【図9】図９Ａ－Ｆは、５－アザシチジンおよびベネトクラクスによる治療開始の７日後、ＭＶ４－１１細胞（図９Ａ－Ｃ）およびＭＯＬＭ－１３細胞（図９Ｄ－Ｆ）の細胞生存および対応する相乗指数（ＳＩ）を示す。以下のスケジュールを試験した：１、２、および３日目に５－アザシチジン投与、次いで４日目にベネトクラクス投与（最初に５－アザシチジン ＡＺＡ）（図９Ａおよび９Ｄ）；１日目に５－アザシチジンおよびベネトクラクスを共投与、次いで２および３日目に５－アザシチジン投与（同時）（図９Ｂおよび９Ｅ）；並びに１日目にベネトクラクス投与、次いで２、３、および４日目に５－アザシチジン（最初にベネトクラクス）（図９Ｃおよび９Ｆ）。

【0046】

【図10】図１０Ａ、１０Ｂ、および１０Ｃは、ＭＣＬ－１の発現と、野生型ＦＬＴ３、ＦＬＴ３－ＩＴＤ、またはＦＬＴ３（Ｄ８３５Ｙ）変異を発現する人工ＢａＦ３細胞株のパネルにおいて、５－アザシチジンおよびベネトクラクスの組み合わせの相乗効果の程度との相関を示す。

【0047】

【図11】図１１は、ＲＮＡＳｅｑによって測定したＭＣＬ１ ＲＮＡ量と、２０個のＡＭＬ細胞株のパネルにおける相乗指数（ｒ^２＝－０．５６０７、ｐ＝０．０１０１）との相関を示す。

【0048】

【図12】図１２Ａ－Ｈは、４つの異なるＡＭＬ細胞株：ＫＧ１α（図１２Ａ）、ＭＶ４－１１（図１２Ｂ）、ＴＨＰ－１（図１２Ｃ）、およびＯＣＩ－ＡＭＬ２（図１２Ｄ）における、５－アザシチジン介在ＭＣＬ－１分解の程度を示す。結果は、ＫＧ１α（図１２Ｅ）およびＭＶ４－１１（図１２Ｆ）細胞株を用いた５－アザシチジン－ベネトクラクス相乗活性（それぞれ、７０および３５．５の相乗指数（ＳＩ））、並びにＴＨＰ－１（図１２Ｇ）およびＯＣＩ－ＡＭＬ－２（図１２Ｈ）細胞株を用いた非常に低い、または存在しない相乗活性（それぞれ、２０．２および１０．８のＳＩ）を示す。ＫＧ１α（図１２Ａ）およびＭＶ４－１１（図１２Ｂ）細胞株について、５－アザシチジン－ベネトクラクスが最大の相乗効果を有する場合（図１２Ｅおよび１２Ｆ）、５－アザシチジンは最も早くＭＣＬ－１の分解を生じさせ、これは治療の６時間後に開始した。対照的に、ＴＨＰ－１（図１２Ｇ）について、５－アザシチジン－ベネトクラクスがわずかな相乗活性しか提供しなかった場合、５－アザシチジン介在ＭＣＬ－１分解は遅く、１６時間において開始し、２４時間まで不完全な分解を示した（図１２Ｃ）。ＯＣＩ－ＡＭＬ２（図１２Ｄ）について、５－アザシチジン－ベネトクラクスが最も低い相乗効果を有する場合（図１２Ｈ）、５－アザシチジンはＭＣＬ－１のいかなる分解も生じさせなかった。

【0049】

【図13】図１３Ａは、カスパーゼ３の分解を評価するウエスタンブロットを示す。細胞をＺ－ＶＡＤ－ＦＭＫ、汎カスパーゼ阻害剤で処理し、５－アザシチジンによるＭＣＬ－１分解の程度を測定した。図１３Ｂは、５－アザシチジンによるＭＣＬ－１の分解の棒グラフを示し、ここで、さらに１６時間５－アザシチジンで処理する前に、細胞を２０μＭ Ｚ－ＶＡＤ－ＦＭＫで１時間処理した。カスパーゼ阻害は、ＭＶ４－１１細胞における５－アザシチジンによるＭＣＬ－１分解を部分的に除去し、これはＭＣＬ－１分解のさらなるカスパーゼ依存性メカニズムを示唆した。

【0050】

【図14】図１４ＡおよびＢは、ＰＢＳ（ビヒクル）、１μＭの５－アザシチジンで２４時間（図１４Ａ）、または１μＭの５－アザシチジンで４８時間（図１４Ｂ）処理したＭＶ４－１１細胞において行った、ＲＮＡｓｅｑの結果を示す。図１４ＡおよびＢは、２４時間（図１４Ａ）および４８時間（図１４Ｂ）において有意に改変された遺伝子のボルケーノプロットを示し、これは５－アザシチジンが、２４時間において１３３個の差次的に発現した遺伝子、および４８時間において２２６個の差次的に発現した遺伝子を誘導したことを示す。５－アザシチジンによって誘導される、差次的に発現した遺伝子のさらなる分析によって、ＭＣＬ１発現を制御することが以前に示された、２つの遺伝子を特定した：活性化転写因子３（ＡＴＦ３）およびステアロイル－ＣｏＡデサチュラーゼ（ＳＣＤ）。５－アザシチジン治療の４８時間後に、ＡＴＦ３の発現は２倍に増加した。脂質代謝およびＭＣＬ１の調節因子である、ＳＣＤ（ステアロイル－ＣｏＡデサチュラーゼ）の発現は、４８時間における５－アザシチジン処理によって、２．５倍減少した。ＡＴＦ３（図１４Ｃ）およびＳＣＤ（図１４Ｄ）発現の変化は、リアルタイムＰＣＲを用いた別の実験において検証した。０．３μＭ ５－アザシチジン処理は、２４または４８時間のいずれかにおいて、ＡＴＦ３発現を誘導するのに十分ではなかったため、ＡＴＦ３発現は時間および濃度依存的な方法で増加した（図１４Ｃ）。同様に、３μＭ ５－アザシチジンで処理した場合、ＳＣＤ発現は２４時間以内に急激に減少したが、この時点では低濃度の５－アザシチジンの影響を受けなかった（図１４Ｄ）。

【0051】

【図15】図１５Ａ－Ｃは、相乗効果におけるそれらの機能を評価するため、ＭＶ４－１１細胞におけるＡＴＦ３および／またはＳＣＤ遺伝子のｓｉＲＮＡノックダウンの結果を示す。ＭＶ４－１１細胞をトランスフェクトしないままにするか、あるいはＡＴＦ３、ＳＣＤ、または対照（スクランブル）ｓｉＲＮＡをトランスフェクトした。対照として、細胞をｓｉＲＮＡでトランスフェクトし、ＲＮＡについて回収し、トランスフェクションの７２時間後にｑＰＣＲした（図１５Ａ）。スクランブルｓｉＲＮＡによって処理した細胞において、ＡＴＦ３（図１５Ｂ）またはＳＣＤ（図１５Ｃ）の発現に変化は見られなかった。トランスフェクション後、１～３日目に毎日、細胞を様々な濃度の５－アザシチジンで処理した。４日目に、細胞にベネトクラクスを投与し、次いで治療開始７日後にCellTiter－Glo（登録商標）を用いて細胞生存試験を行った。５－アザシチジン－ベネトクラクスの相乗効果は、CombenefitおよびHighest Single Agent分析を用いて計算した（図１５Ｄ－Ｇ）。図１５Ｄ＝トランスフェクトしていない細胞；図１５Ｅ＝スクランブルＲＮＡｉ；図１５Ｆ＝ＡＴＦ３ノックダウン；および図１５Ｇ＝ＳＣＤノックダウン。

【0052】

【図16】図１６Ａ、１６Ｂ、１６Ｃ、１６Ｄ、１６Ｅ、および１６Ｆは、５－アザシチジンおよびベネトクラクスが、注射可能な５－アザシチジン（ＨＥＬＤ）または経口５－アザシチジン（ＬＥＥＤ）に対応する用量およびスケジュールにおいて、インビボの相乗活性を有するかどうかに関する評価の結果を示す。５－アザシチジン－ベネトクラクスの相乗効果を示す２つの細胞株、ＭＶ４－１１（図１６Ａ－Ｃ）およびＭＯＬＭ－１３（図１６Ｄ－Ｆ）を用いて、免疫不全動物において播種性ＡＭＬ異種移植マウスを生成した。インビトロで、ベネトクラクスは、いずれの細胞株もベネトクラクスに対して感受性にし（図１６Ａおよび１６Ｄ）、５－アザシチジンと相乗作用した（図１６Ｂおよび１６Ｅ）。経口５－アザシチジン（ＬＥＥＤ）レジメンをモデル化するために、マウスを１ｍｇ／ｋｇ ５－アザシチジンで１５日間処理した（低曝露、長期間）。あるいは、同じ累積用量であるが、注射可能な５－アザシチジン（ＨＥＬＤ）レジメンを用いるために、マウスを３ｍｇ／ｍｌ ５－アザシチジンで５日日処理した（高曝露、短時間）。

【0053】

【図17】図１７Ａ、１７Ｂ、１７Ｃ、１７Ｄ、１７Ｅ、１７Ｆ、１７Ｇ、１７Ｈ、１７Ｉ、１７Ｊ、および１７Ｋは、５－アザシチジンおよびＦＬＴ３阻害剤の併用治療が、ＡＭＬ細胞において相乗効果を有するかどうかについての調査の結果を示す。図１７Ａ－Ｄは、ＭＶ４－１１細胞を用いた実験結果を示し、図１７Ｅ－Ｈは、ＭＯＬＭ－１３細胞を用いた実験結果を示す。図１７Ａ、１７Ｂ、１７Ｅ、および１７Ｆは、５－アザシチジンおよびミドスタウリンを用いた治療の結果を示す。図１７Ｃ、１７Ｄ、１７Ｇ、および１７Ｈは、５－アザシチジンおよびギルテリチニブを用いた治療の結果を示す。１～３日目に、細胞を５－アザシチジンの１日用量で処理し、次いで４日目にＦＬＴ－３阻害剤（ミドスタウリンまたはギルテリチニブ）で処理した。７日目に細胞を回収し、細胞生存率をCellTiter－Glo（登録商標）アッセイによって評価した。ミドスタウリンは、ＭＶ４－１１を５－アザシチジンに対して感受性にし（図１７Ａ）、５－アザシチジンと相乗作用することが示された（図１７Ｂ）。同様の効果は、５－アザシチジンおよびギルテリチニブで処理したＭＶ４－１１細胞（図１７Ｃおよび１７Ｄ）、並びに５－アザシチジンおよびミドスタウリン（図１７Ｅおよび１７Ｆ）、またはギルテリチニブ（図１７Ｇおよび１７Ｈ）で処理したＭＯＬＭ－１３細胞において観察された。図１７Ｉは、ＭＯＬＭ－１３細胞の生存率（ｙ軸）対１～７０日目のビヒクル、５－アザシチジン（ＬＥＥＤ）、５－アザシチジン（ＨＥＬＤ）、ミドスタウリン、５－アザシチジン（ＬＥＥＤ）およびミドスタウリン、および５－アザシチジン（ＨＥＬＤ）およびミドスタウリンの投与についての結果を示す。図１７Ｊは、ＭＶ４－１１細胞の生存率（ｙ軸）対１～９１日目のビヒクル、５－アザシチジン（ＬＥＥＤ）、５－アザシチジン（ＨＥＬＤ）、ミドスタウリン、５－アザシチジン（ＬＥＥＤ）およびミドスタウリン、および５－アザシチジン（ＨＥＬＤ）およびミドスタウリンの投与についての結果を示す。図１７Ｋは、ＭＯＬＭ－１３細胞の生存率（ｙ軸）対１～７０日目のビヒクル、５－アザシチジン（ＬＥＥＤ）、５－アザシチジン（ＨＥＬＤ）、ギルテリチニブ、５－アザシチジン（ＬＥＥＤ）およびギルテリチニブ、および５－アザシチジン（ＨＥＬＤ）およびギルテリチニブの投与の結果を示す。

【0054】

【図18】図１８は、実施例３の全体的な試験設計の結果を示す。

【0055】

詳細な説明
Ｉ．概要
本開示は、驚くべきことに、癌を治療するための他の薬剤との組み合わせで、５－アザシチジンがアポトーシスについて癌細胞株を刺激することを発見したことに部分的に基づく。特に、５－アザシチジンは、癌細胞を刺激してＦＭＳ様チロシンキナーゼ３（ＦＬＴ３）またはベネトクラクス活性に応答性にすることによって、骨髄細胞白血病１（ＭＣＬ－１）の量を減少させることが見出された。ベースライン量が既に低下している場合、ある閾値未満にＭＣＬ－１量を減少させることは容易である場合があるので、ＭＣＬ－１の低いベースライン量は、癌治療に対するより良い相乗応答と相関する。そのため、驚くべきことに、ＦＬＴ３阻害剤またはベネトクラクスなどの他の治療剤との組み合わせにおける５－アザシチジンは、それぞれの単独の薬剤よりもＭＣＬ－１量を低下させることが発見された。

【0056】

本明細書に開示される別の局面は、経口投与される他の薬剤との組み合わせにおいて、５－アザシチジンが経口投与されることである。そのため、本開示の他の経口剤と組み合わせた５－アザシチジン経口投与プロトコルは、より良好な患者の体験をもたらすだけでなく、免疫系が損なわれた癌患者にとって特にリスクが存在しうる、院内感染のリスクを軽減する。

【0057】

本明細書に開示される方法のさらに別の局面は、１つ以上の薬剤との組み合わせにおいて、５－アザシチジンは、比較的低用量で、長期間（例えば、１ｍｇ／ｋｇ、１日１回１５日（ＱＤｘ１５）および１ｍｇ／ｋｇ、１日１回５日間、３回（ｑｄｘ５ｘ３））経口投与される。本開示以前は、比較的高用量（例えば、７５ｍｇ／ｍ^２皮下または静脈内、１日１回、４週間ごとに７日間）における注射によって５－アザシチジンを投与する理由は、５－アザシチジンなどの高用量の化学療法剤は、腫瘍細胞死を増加させ、それにより患者の生存を延長することにつながると考えられていたためであった。本開示は、この「従来の知恵」に反する。特に、驚くべきことに、１つ以上の薬剤との組み合わせにおいて、長期間の投与期間にわたり、５－アザシチジンを相対的に低用量で経口投与することは、ＡＭＬおよび／またはＭＤＳの治療において治療効果をもたらすことが見出された。低用量の５－アザシチジンは他の治療剤との組み合わせで投与されるが、組み合わせ療法は驚くべきことに、ＡＭＬおよび／またはＭＤＳの治療において治療有効性を提供する。

【0058】

細胞分化に関しては、理論にとらわれることなく、５－アザシチジン用量を減少させることが、癌細胞の脱メチル化をもたらしうるとの仮説が立てられる。分化を誘発する化学療法剤は、骨髄からの芽球細胞を循環させ、それらを機能的な細胞にし、それらの寿命を短縮すると考えられている。さらに、５－アザシチジンへの曝露は、芽球細胞を最終的に分化した免疫細胞に変え、腫瘍細胞を殺傷するであろう（造血分化経路）と考えられており；芽球細胞が一度分化系統に押し下げられると、それらは最終的に腫瘍細胞を殺傷する。まとめると、ＦＬＴ３阻害剤またはベネトクラクスなどの１つ以上の他の薬剤と共に、長期間にわたり投与される低用量の５－アザシチジンは、より大きな分化をもたらし、最終的にはより顕著な腫瘍細胞死をもたらすと考えられている。

【0059】

さらに、以下の実施例に詳述されるように、驚くべきことに、いくつかの例において、ベネトクラクス活性に耐性のあるＡＭＬ細胞株が、５－アザシチジンが最初に投与された場合、５－アザシチジンおよびベネトクラクスの組み合わせによる治療の後のベネトクラクスに応答性であることが見出された。また、５－アザシチジンおよびＦＬＴ３阻害剤またはベネトクラクスの組み合わせは相乗効果をもたらし、それぞれの単独の薬剤よりもＭＣＬ－１タンパク質量を減少させた。ＭＣＬ－１発現量は、５－アザシチジン－ベネトクラクスの組み合わせの相乗効果と相関がある（例えば、ＭＣＬ－１発現量が低いほど、相乗効果が大きくなる）こともまた発見された。

【0060】

ある局面において、本開示は、ヒトに（ｉ）経口投与される５－アザシチジンを含む医薬組成物；および（ｉｉ）少なくとも１つのさらなる治療剤を投与することによって、急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）を有するヒトを治療する方法に関する。いくつかの実施態様において、さらなる治療剤は、ギルテリチニブ、ミドスタウリン、キザルチニブ、エナシデニブ、イボシデニブ、および／またはベネトクラクスを含む。また、本明細書において、ヒトにおけるＡＭＬを治療するための、（ｉ）経口投与される５－アザシチジンを含む医薬組成物、および（ｉｉ）少なくとも１つのさらなる治療剤が開示される。

【0061】

いくつかの実施態様において、いくつかの組み合わせは、特定の疾患または障害、例えば、癌の種類、並びに望ましくない血管形成または異常な細胞増殖に関連する、またはそれらによって特徴付けられる、特定の疾患または病状などの治療において、相乗的に作用する。

【0062】

急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）は、急性骨髄白血病としても知られており、高悪性度の不均一な骨髄の悪性腫瘍である。米国癌協会によると、ＡＭＬは、成人で診断される白血病の最も一般的な種類であり、全ての成人の白血病症例の３２％を占める。２０２０年に米国（ＵＳ）において、約１９，９４０人がＡＭＬを有すると診断され、１１，１８０人の患者がこの疾患で死亡するであろうことが推定されている。この疾患は特に、患者の大半を占める高齢者において治療が困難であり；そのため、５年の全生存率は約２９％しかない。National Cancer Institute, SEER Cancer Stat Facts: Leukemia－Acute Myeloid Leukemia (AML), https://seer.cancer.gov/statfacts/html/amyl.html (２０２０年６月１０日にアクセス)．１９７０年代から、最初の標準的な治療は、それを受けるのに十分に適した人について、「７＋３」レジメンで構成され、これは７日間のシタラビン、および３日間のアントラサイクリンの持続注入を含む。Rai et. al. Blood 1981:58: 1203-1212．次の３５年間で、治療標準をわずかに変化させることによって、ＡＭＬ治療の安全性および有効性を強化することを試みる多くの臨床試験が行われてきた。しかしながら、ＡＭＬの分子的個体発生を詳細に説明する近年のデータは、原因となる経路を解明し、これが標的薬物療法を開発するための努力につながった。E. Winer and R. Stone, Ther. Adv. Hematol., 10:PMC6624910 (2019年6月).

【0063】

ＡＭＬは再発率が高いため、本明細書に記載の併用療法の必要性が長い間感じられている。さらに、再発性および難治性ＡＭＬは治療が非常に困難な疾患であり、複数の異常なシグナル伝達経路によって引き起こされ、これによって白血病細胞が阻害されている単一の経路を克服する利点を得る可能性が高い。したがって、ＡＭＬ患者を治療するために、成功する組み合わせ療法が非常に望ましい。

【0064】

本明細書に記載の治療方法のある局面において、治療される患者は約６０歳以上である。本明細書に記載の治療方法の別の局面において、治療される患者は約６５歳以上、約７０歳以上、約７５歳以上、または約８０歳以上である。さらに別の局面において、患者は再発性ＡＭＬ患者である。さらに別の局面において、患者は難治性ＡＭＬ患者である。治療される患者はまた、約６０歳未満、約５５歳未満、約５０歳未満、約４５歳未満、または約４０歳未満でありうる。別の局面において、治療される患者は、ＦＬＴ３－ＩＴＤまたはＦＬＴ３－ＴＫＤのいずれかのＦＬＴ３変異を有する。いくつかの局面において、治療される患者は、再発性ＡＭＬ変異を有する。ＡＭＬ変異の例としては、限定されないが、ＦＭＳ関連チロシンキナーゼ３（ＦＬＴ３）、カーステン・ラット肉腫ウイルス癌遺伝子ホモログ（ＫＲＡＳ）、神経芽腫ＲＡＳウイルス（Ｖ－Ｒａｓ）癌遺伝子ホモログ（ＮＲＡＳ）、癌原遺伝子ｃ－Ｋｉｔ（ＫＩＴ）、タンパク質チロシンホスファターゼ非受容体タイプ１１（ＰＴＰＮ１１）、ニューロフィブロミン１（ＮＦ１）、ＤＮＡメチルトランスフェラーゼ３Ａ（ＤＮＭＴ３Ａ）、イソクエン酸デヒドロゲナーゼ１（ＩＤＨ１）、イソクエン酸デヒドロゲナーゼ２（ＩＤＨ２）、ten-eleven translocation－2（ＴＥＴ２）、additional sex comb－like 1（ＡＳＸＬ１）、enhancer of zeste homolog 2（ＥＺＨ２）、混合形質型白血病１／ヒストン－リシン Ｎ－メチルトランスフェラーゼ２Ａ（ＭＬＬ／ＫＭＴ２Ａ）、ヌクレオフォスミン（ＮＰＭ１）、ＣＣＡＡＴエンハンサー結合タンパク質アルファ（ＣＥＢＰＡ）、ｒｕｎｔ関連転写因子１（ＲＵＮＸ１）、ＧＡＴＡ結合因子２（ＧＡＴＡ２）、腫瘍タンパク質ｐ５３（ＴＰ５３）、セリンおよびアルギニンリッチスプライシング因子２（ＳＲＳＦ２）、U2 small nuclear RNA auxiliary factor 1（Ｕ２ＡＦ１）、splicing factor 3b subunit 1（ＳＦ３Ｂ１）、ジンクフィンガー（ＣＣＣＨ型）、ＲＮＡ結合モチーフおよびセリン／アルギニンリッチ２（ＺＲＳＲ２）、RAD21 cohesin complex component（ＲＡＤ２１）、stromal antigen 1（ＳＴＡＧ１）、stromal antigen 2（ＳＴＡＧ２）、structural maintenance of chromosomes 1A（ＳＭＣ１Ａ）、およびstructural maintenance of chromosomes protein 3（ＳＭＣ３）が挙げられる。

【0065】

別の局面において、本開示は、ヒトに（ｉ）経口投与される５－アザシチジンを含む医薬組成物；および（ｉｉ）少なくとも１つのさらなる治療剤を投与することによって、骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）を有するヒトを治療する方法に関する。いくつかの実施態様において、さらなる治療剤は、ギルテリチニブおよび／またはベネトクラクスを含む。また、本明細書は、（ｉ）経口投与される５－アザシチジンを含む医薬組成物、および（ｉｉ）ヒトにおいてＭＤＳを治療するための少なくとも１つのさらなる治療剤を開示する。

【0066】

いくつかの実施態様において、ＭＤＳは、より高リスクな、または高リスクなＭＤＳである。本開示のより高リスクなＭＤＳは、改訂国際予後判定システム（ＩＰＳＳ－Ｒ）によって、高いまたは非常に高いリスクであると定義され(Voso M.T., et. al., J Clin Oncol. 2013; 31(21): 2671-2677; and Greenberg P.L. et al., Blood. 2012, 120(12): 2454-2465)、ここで、これらの患者はそれぞれ、１．６および０．８年の平均生存期間を有する。
Ａ．実験および臨床試験プロトコルの概要

【0067】

実施例２は、ＡＭＬ患者における最大許容用量（ＭＴＤ）または最大投与用量（ＭＡＤ）の確立を含む、薬物曝露と有効性、安全性、薬力学との関係を分析する臨床試験を詳述する。治療後の血液および／または骨髄における微小残存病変もまた決定されるであろう。試験集団は、最初に１または２個の標準的な導入治療に対して再発性、難治性であるＡＭＬ患者、または集中的なＩＣを受ける候補でない、新たに診断されたＡＭＬ患者から成る。試験される薬物の組み合わせは、イボシデニブ、エナシデニブ、ベネトクラクス、またはＦＬＴ３阻害剤、例えばギルテリチニブなど（ＦＬＴ３ＩＴＤまたはＴＫＤ変異を有するＡＭＬ患者において）との組み合わせにおいて投与される場合の経口５－アザシチジンを含む。

【0068】

イソクエン酸デヒドロゲナーゼ（ＩＤＨ）は、クエン酸回路における重要な酵素である。ＩＤＨの変異型は、高いレベルの２－ヒドロキシグルタル酸の（Ｒ）－エナンチオマー（Ｒ－２－ＨＧ）を生じ、腫瘍の成長に寄与しうる。ＩＤＨ１は細胞質でこの反応を触媒し、ＩＤＨ２はミトコンドリアでこの反応を触媒する。イボシデニブおよびエナシデニブはＩＤＨ阻害剤である。

【0069】

イボシデニブ（Ｔｉｂｓｏｖｏ（登録商標））は、ＩＤＨ１の小分子阻害剤である。神経膠腫、急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）、胆管癌、および軟骨肉腫を有すると診断された患者からの腫瘍において、イソクエン酸デヒドロゲナーゼ（ＩＤＨ）１および２の保存活性部位における体細胞変異が観察される。これらの新しい変異により、これらの酵素は、新規の新形態の挙動を示し、α－ケトグルタル酸の、癌代謝物であるＲ－２－ヒドロキシグルタル酸への還元が生じる。イボシデニブは、α－ケトグルタル酸依存性酵素を競合的に阻害し、最終的にはエピジェネティック変化および造血分化の障害を生じる。

【0070】

インビトロ試験において、イボシデニブは、アルファ－ケトグルタル酸（α－ＫＧ）基質およびＮＡＤＰＨ補因子に対して、非競合的阻害性挙動を示した。これは、イボシデニブが変異イソクエン酸デヒドロゲナーゼ１（ｍＩＤＨ１）－Ｒ１３２Ｈホモ二量体の急速な平衡の阻害剤であることに関係すると考えられているものである。

【0071】

エナシデニブ（Ｉｄｈｉｆａ（登録商標））は、イソクエン酸デヒドロゲナーゼ２（ＩＤＨ２）遺伝子の小分子阻害剤である。上記のように、ＩＤＨの変異型は高レベルのＲ－２－ＨＧを生じ、細胞質においてＩＤＨ１がこの反応を触媒し、ミトコンドリアにおいてＩＤＨ２がこの反応を触媒する。エナシデニブは、ミトコンドリアにおいて（Ｒ）－２－ＨＧの総量を減少させることによって、このサイクルを妨害する。

【0072】

ベネトクラクス（Ｖｅｎｃｌｅｘｔａ（登録商標）およびＶｅｎｃｌｙｘｔｏ（登録商標））は、ＢＨ３（Ｂｃｌ－２ ホモログドメイン３）－模倣化合物であり、抗アポトーシス性Ｂ細胞リンパ腫－２（Ｂｃｌ－２）タンパク質を阻害し、慢性リンパ性白血病（ＣＬＬ）細胞のプログラム細胞死を生じる。一部のリンパ系悪性腫瘍において、Ｂｃｌ－２の過剰発現は、化学療法に対する耐性の増加と関連する場合があることが示されている。

【0073】

ＦＬＴ３阻害剤はチロシンキナーゼ阻害剤（ＴＫＩ）である。他のチロシンキナーゼ阻害剤と同様に、ＦＬＴ３阻害剤はキナーゼの活性ドメインにおけるアデノシン三リン酸（ＡＴＰ）結合部位について競合し、タンパク質がリン酸化され、その後そのタンパク質の活性を減少させる能力を阻害する。ＦＬＴ３変異は、急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）を有する患者において最も一般的な所見の１つである。ＦＬＴ３／ＩＴＤ遺伝子は、正常な細胞遺伝を有するＡＭＬの患者の約３０％において見られる。ＦＬＴ３遺伝子は、主にヒト造血前駆細胞および樹状細胞に発現し、白血病細胞の増殖、分化、および生存において重要な役割を有する。ＦＬＴ３／ＩＴＤ遺伝子の構造的活性化は、ＳＴＡＴ５、ＲＡＳ、ＭＥＫ、およびＰＩ３Ｋ／ＡＫＴ経路などの複数の下流シグナル伝達カスケードを引き起こし、最終的に白血病細胞増殖の調節不全などの、白血病細胞のアポトーシスおよび分化の抑制を生じる。評価したＦＬＴ３阻害剤としては、ミドスタウリン（Ｒｙｄａｐｔ（登録商標））およびギルテリチニブ（Ｘｏｓｐａｔａ（登録商標））が挙げられる。ミドスタウリンはスタウロスポリンの半合成誘導体であり、細菌Streptomyces staurosporeusからのアルカロイドであり、発癌性ＣＤ１３５（ＦＭＳ様チロシンキナーゼ３受容体、ＦＬＴ３）に対して活性である。ギルテリチニブはまた、ＡＸＬ受容体チロシンキナーゼの阻害剤としても機能する。

【0074】

実施例３は、急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）または高リスクの骨髄異形成症候群（ＨＲ－ＭＤＳ）を有する患者における、バイオマーカー指向療法との組み合わせにおける、経口５－アザシチジンの安全性、許容性、および予備的有効性を評価する第１ｂ／２相臨床試験を詳述する。試験集団は、集中的な導入化学療法に適格でない、新たに診断されたＡＭＬを有する患者、および再発性／難治性（Ｒ／Ｒ）ＡＭＬを有する患者、および改訂国際予後判定システム（ＩＰＳＳ－Ｒ）で高いおよび非常に高い、一次または二次ＭＤＳを有する治療対象から成る。試験される薬物の組み合わせは、ベネトクラクスまたはギルテリチニブとの組み合わせで投与される場合の経口５－アザシチジンを含む。
Ｂ．５－アザシチジン

【0075】

５－アザシチジン（National Service Center designation NSC-102816; CAS Registry Number 320-67-2）はまた、アザシチジン、ＡＺＡと略される、または４－アミノ－ｌ－Ｂ－Ｄ－リボフラノシル－ｌ，３，５－トリアジン－２（１Ｈ）－オンとしても知られている。市販品であるＶＩＤＡＺＡ（登録商標）（注射のための５－アザシチジン）は５－アザシチジンを含み、皮下または静脈内使用のためである。５－アザシチジンはシチジンのピリミジンヌクレオシド類似体である。５－アザシチジンは以下の構造：

【化1】

を有する。

【0076】

ＤＮＡの複製への取り込みの後、５－アザシチジンはＤＮＡメチルトランスフェラーゼとの共有結合複合体を形成する。ＤＮＡメチルトランスフェラーゼは、新規のＤＮＡメチル化および複製されるＤＮＡの娘ＤＮＡ鎖において確立したメチル化パターンを再現することに関与する。５－アザシチジンによるＤＮＡメチルトランスフェラーゼの阻害はＤＮＡの低メチル化を引き起こし、それによって、正常な細胞周期の制御、分化、および死に関与する遺伝子の再発現によって、形態的な異形成、未熟な造血細胞、および癌細胞に対して正常な機能を回復させる。これらのシチジン類似体の細胞毒性効果は、正常な細胞増殖制御メカニズムにもはや応答しない、癌細胞などの急速に分裂する細胞の死を引き起こす。５－アザシチジンはまた、ＲＮＡに取り込まれる。５－アザシチジンの細胞毒性効果は、ＤＮＡ、ＲＮＡ、およびタンパク質合成の阻害、ＲＮＡおよびＤＮＡへの取り込み、ＤＮＡ損傷経路の活性化など、複数のメカニズムに起因しうる。

【0077】

注射可能な５－アザシチジンは、臨床試験において試験され、例えば、骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）、急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）、慢性骨髄性白血病（ＣＭＬ）、急性リンパ性白血病（ＡＬＬ）、および非ホジキンリンパ腫（ＮＨＬ）において、有意な抗腫瘍活性を示した。例えば、Aparicio et al., Curr. Opin. Invest. Drugs 3(4): 627－33 (2002)を参照されたい。

【0078】

５－アザシチジンは、以下のFrench－American－British（FAB）骨髄異形成症候群サブタイプを有する患者への皮下（ＳＣ）または静脈内（ＩＶ）投与について承認されている：環状鉄芽球を伴う難治性貧血（ＲＡ）または難治性貧血（好中球減少症または血小板減少症を伴う場合、または輸血が必要な場合）、芽球増加を伴う難治性貧血（ＲＡＥＢ）、移行期の芽球増加を伴う難治性貧血（ＲＡＥＢ－Ｔ）、および慢性骨髄単球性白血病（ＣＭＭｏＬ）。経口投与は、ＮＣＴ００７６１７２２、ＮＣＴ０１５１９０１１、ＮＣＴ００５２８９８２、およびＮＣＴ０１７５７５３５などの臨床試験において試験されている。５－アザシチジンを用いた経口製剤および治療方法は、米国特許第８，８４６，６２８号において開示され、これはその全体が参照によって援用される。

【0079】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンはカプセルまたは錠剤の形態で投与される。いくつかの実施態様において、錠剤は腸溶性コーティングされていない。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは約５０ｍｇ、約６０ｍｇ、約７０ｍｇ、約８０ｍｇ、約９０ｍｇ、約１００ｍｇ、約１１０ｍｇ、約１２０ｍｇ、約１３０ｍｇ、約１４０ｍｇ、約１５０ｍｇ、約１６０ｍｇ、約１７０ｍｇ、約１８０ｍｇ、約１９０ｍｇ、約２００ｍｇ、約２１０ｍｇ、約２２０ｍｇ、約２３０ｍｇ、約２４０ｍｇ、約２５０ｍｇ、約２６０ｍｇ、約２７０ｍｇ、約２８０ｍｇ、約２９０ｍｇ、約３００ｍｇ、約３１０ｍｇ、約３２０ｍｇ、約３３０ｍｇ、約３４０ｍｇ、約３５０ｍｇ、約３６０ｍｇ、約３７０ｍｇ、約３８０ｍｇ、約３９０ｍｇ、約４００ｍｇ、約４１０ｍｇ、約４２０ｍｇ、約４３０ｍｇ、約４４０ｍｇ、約４５０ｍｇ、約４６０ｍｇ、約４７０ｍｇ、約４８０ｍｇ、約４９０ｍｇ、約５００ｍｇ、約５１０ｍｇ、約５２０ｍｇ、約５３０ｍｇ、約５４０ｍｇ、約５５０ｍｇ、約５６０ｍｇ、約５７０ｍｇ、約５８０ｍｇ、または約６００ｍｇの用量で経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは約２００から約３００ｍｇの用量で経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは約２００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは約３００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは５０ｍｇ、６０ｍｇ、７０ｍｇ、８０ｍｇ、９０ｍｇ、１００ｍｇ、１１０ｍｇ、１２０ｍｇ、１３０ｍｇ、１４０ｍｇ、１５０ｍｇ、１６０ｍｇ、１７０ｍｇ、１８０ｍｇ、１９０ｍｇ、２００ｍｇ、２１０ｍｇ、２２０ｍｇ、２３０ｍｇ、２４０ｍｇ、２５０ｍｇ、２６０ｍｇ、２７０ｍｇ、２８０ｍｇ、２９０ｍｇ、３００ｍｇ、３１０ｍｇ、３２０ｍｇ、３３０ｍｇ、３４０ｍｇ、３５０ｍｇ、３６０ｍｇ、３７０ｍｇ、３８０ｍｇ、３９０ｍｇ、４００ｍｇ、４１０ｍｇ、４２０ｍｇ、４３０ｍｇ、４４０ｍｇ、４５０ｍｇ、４６０ｍｇ、４７０ｍｇ、４８０ｍｇ、４９０ｍｇ、５００ｍｇ、５１０ｍｇ、５２０ｍｇ、５３０ｍｇ、５４０ｍｇ、５５０ｍｇ、５６０ｍｇ、５７０ｍｇ、５８０ｍｇ、または６００ｍｇの用量で経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２００から３００ｍｇの用量で経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは３００ｍｇの用量で投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルの最初の７、１４、または２１日間にわたり毎日経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルの最初の１４日間にわたり毎日経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは１日１回対象に投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは１日２回対象に投与される。

【0080】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルの１４日間にわたり、１日約２００ｍｇの用量で経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルの１４日間にわたり、１日２００ｍｇの用量で経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルの１４日間にわたり、１日約３００ｍｇの用量で経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルの１４日にわたり、１日３００ｍｇの用量で経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルの２１日間にわたり、１日約２００ｍｇの用量で経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルの２１日にわたり、１日２００ｍｇの用量で経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルの２１日にわたり、１日約３００ｍｇの用量で経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２８日サイクルの２１日にわたり、１日３００ｍｇの用量で経口投与される。

【0081】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４日、または１４日を超えて毎日経口投与され、適宜１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４日、または１４日を超える治療休薬日が続く。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、１４日以上にわたり毎日経口投与され、適宜７日以上の治療休薬日が続く。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２１日以上にわたり毎日経口投与され、適宜７日以上の治療休薬日が続く。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは１４日間にわたり経口投与され、適宜１４日の治療休薬日が続く。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２１日以上にわたり経口投与され、７日以上の治療休薬日が続く。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは１４日にわたり経口投与され、１４日の治療休薬日が続く。

【0082】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、１４日にわたり毎日約３００ｍｇの用量で経口投与され、１４日の治療休薬日が続く。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは１４日間にわたり毎日３００ｍｇの用量で経口投与され、１４日の治療休薬日が続く。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは１４日にわたり毎日約２００ｍｇの用量で経口投与され、１４日の治療休薬日が続く。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは１４日間にわたり毎日２００ｍｇの用量で経口投与され、１４日の治療休薬日が続く。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２１日間にわたり毎日約３００ｍｇの用量で経口投与され、７日の治療休薬日が続く。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは２１日間にわたり毎日３００ｍｇの用量で経口投与され、７日の治療休薬日が続く。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは毎日約２００ｍｇの用量で経口投与され、７日の治療休薬日が続く。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは毎日２００ｍｇの用量で経口投与され、７日の治療休薬日が続く。

【0083】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、２８日サイクルの７日間にわたり、１日あたりの５－アザシチジンの投与を含む治療サイクルを用いて経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、２８日サイクルの１４日間にわたり、１日あたりの５－アザシチジンの投与を含む治療サイクルを用いて経口投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、２８日サイクルの２１日間にわたり、１日あたりの５－アザシチジンの投与を含む治療サイクルを用いて経口投与される。

【0084】

５－アザシチジンは、細胞生存率および細胞のエピジェネティック・リプログラミングにおいて影響を有する。Taylor and Jones, Cell 20(1):85－93 (1980)．高用量において、５－アザシチジンは主に急性細胞毒性効果を発揮すると考えられているが（Khan et al., Experimental Hematology 36(2): 149－57, 2008）、低用量において、分化を通して腫瘍細胞のクローン原性を阻害する（Tsai et al., Cancer Cell, 21(3): 430－46, 2012）。

【0085】

市販の製品であるＶＩＤＡＺＡ（登録商標）は、５－アザシチジンの注射可能な製剤であり、ＣＣ－４８６などの米国特許第８，８４６，６２８号に記載されるような、５－アザシチジンの経口の腸溶性コーティングされていない製剤と比較して、比較的高用量において短期間で投与される。臨床試験により、ＣＣ－４８６の１４または２１日レジメンの累積曝露は、５日間投与したＶＩＤＡＺＡ（登録商標）よりも低いが、ＣＣ－４８６は、ＶＩＤＡＺＡ（登録商標）と比較して、より持続可能な脱メチル化効果を誘発することが明らかになった。（Laille et al., PLOSOne 10(8):e0135520, 2015）

【0086】

５－アザシチジンの曝露期間の関数としての細胞毒性およびエピジェネティックな効果における違いを調べるために、注射可能な５－アザシチジンの高曝露、短期間（ＨＥＬＤ）の投与を、経口投与した５－アザシチジンの低曝露、長期間（ＬＥＥＤ）の投与と比較した。非臨床システムにおいて注射可能な経口アザシチジン投与をモデル化するために、曝露期間を変更させながら、５－アザシチジンの総曝露を一定に保った。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンの経口投与をモデル化するために、５－アザシチジンを、１ｍｇ／ｋｇの用量で、低曝露で長期間（low exposure for extended duration；LEED）、１５日間１日１回送達した（ＱＤｘ１５）。５－アザシチジンの静脈内または皮下投与による同じ累積用量をモデル化するために、５－アザシチジンを、３ｍｇ／ｋｇの用量で、高曝露で短期間（high exposure for a limited duration；HELD）、５日間１日１回投与した（ＱＤｘ５）。

【0087】

いくつかの実施態様において、他の薬剤と組み合わせた５－アザシチジンのＬＥＥＤ投与は、持続的な薬力学的効果および／または改善された患者のコンプライアンスを提供する。持続的な薬力学的効果には、例えば、ＭＣＬ－１分解、および／またはＡＴＦ３またはＳＣＤ遺伝子発現の変化など、５－アザシチジンによって誘発される任意の変化が含まれ得る。いくつかの実施態様において、他の薬剤との組み合わせにおける５－アザシチジンのＬＥＥＤは、他の薬剤との組み合わせにおける５－アザシチジンのＨＥＬＤと比較して、治療サイクル（すなわち、２８日サイクル）の終了まで持続する、（例えば、核酸取り込みの増加に起因する）全体的なＤＮＡメチル化の減少を提供する。いくつかの実施態様において、他の薬剤との組み合わせにおける５－アザシチジンのＬＥＥＤは、２８日サイクルの２１日目にピークに達し、２８日サイクルの２８日まで生存能力の漸進的な喪失を特徴とする細胞死を有する、分化マーカーの上方制御を提供する。いくつかの実施態様において、他の薬剤との組み合わせにおける５－アザシチジンのＨＥＬＤは、２８日サイクルの７日目にピークに達し、１４日目にピークがあり、その後２８日サイクルにおいて回復することによって特徴付けられる細胞死を有する、分化マーカーの上方制御を提供する。いくつかの実施態様において、他の薬剤との組み合わせにおける５－アザシチジンのＬＥＥＤは、他の薬剤との組み合わせにおける５－アザシチジンのＨＥＬＤと比較して、治療サイクル（すなわち、２８日サイクル）を通して維持される、限定されないが、ＣＤ１１ｂ、ＣＤ１４、ＣＤ８６、ＨＬＡ－ＤＲ、およびＭＥＲＴＫなどの、骨髄分化マーカーのより高い発現を提供する。いくつかの実施態様において、他の薬剤との組み合わせにおける５－アザシチジンのＬＥＥＤは、他の薬剤との組み合わせにおける５－アザシチジンのＨＥＬＤと比較して、より顕著なエピジェネティックな変化およびより広範な分化を提供する。
ＩＩ．医薬製剤
Ａ．概要

【0088】

本明細書に記載の実施態様は、５－アザシチジンおよび適宜、透過促進剤を含む医薬製剤および組成物を含み、ここで、製剤および組成物は経口投与のために製剤化される。特定の実施態様において、製剤および組成物は、胃において実質的に５－アザシチジンを放出するように調製される。具体的な実施態様において、５－アザシチジンおよび医薬製剤および組成物は、異常な細胞増殖に関連する疾患および障害の治療に用いられ、ここで、５－アザシチジン、製剤、および組成物は、経口投与のために、好ましくは胃において実質的に５－アザシチジンを放出するために調製される。特定の実施態様は、本明細書において提供される、特定の医学的適応症を治療するための医薬製剤および組成物の製造のための、５－アザシチジンの使用に関する。本明細書において提供される５－アザシチジンを含む医薬製剤および組成物は、必要な対象における５－アザシチジンの経口送達を意図する。経口送達フォーマットとしては、限定されないが、錠剤、カプセル、カプレット、溶液、懸濁液、およびシロップが挙げられる。

【0089】

本明細書における特定の実施態様は、錠剤またはカプセルである固体経口剤形を提供する。いくつかの実施態様において、製剤は５－アザシチジンを含む錠剤である。いくつかの実施態様において、錠剤は５－アザシチジンを含むカプセルである。いくつかの実施態様において、本明細書において提供される錠剤またはカプセルは、例えば、流動促進剤、希釈剤、滑沢剤、着色剤、崩壊剤、造粒剤、結合剤、ポリマー、およびコーティング剤などの、１つ以上の賦形剤を適宜含む。いくつかの実施態様において、本明細書に記載の実施態様は、異常な細胞増殖に関連する疾患を治療するための医薬組成物の調製のための、５－アザシチジンの使用を含み、ここで、組成物は経口投与のために調製される。
本明細書において提供されるいくつかの剤形の薬物動態特性

【0090】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンを含む製剤は、経口投与後の医薬品有効成分（ＡＰＩ）の即時放出をもたらす。特定の実施態様において、５－アザシチジンを含む製剤は、治療上の有効量の５－アザシチジン（および適宜、１つ以上の賦形剤）を含み、経口投与後のＡＰＩの即時放出をもたらす。

【0091】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンを含む製剤は、経口投与後に胃において実質的にＡＰＩを放出する。いくつかの実施態様において、製剤は経口投与後の５－アザシチジンの即時放出をもたらす。いくつかの実施態様において、製剤はさらに、５－アザシチジンを実質的に胃で放出することができる薬物放出制御成分を含む。いくつかの実施態様において、製剤はさらに、薬物放出制御成分を適宜含み、ここで、薬物放出制御成分は、胃において５－アザシチジンの放出が実質的に生じるように調整される。特定の実施態様において、薬物放出制御成分は、５－アザシチジンの放出が即時であり、胃で実質的に生じるように調整される。特定の実施態様において、薬物放出制御成分は、５－アザシチジンの放出が持続し、胃で実質的に生じるように調整される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンの製剤は、経口投与後に、胃において実質的にＡＰＩを放出し、次いで腸においてＡＰＩの残りを放出する。

【0092】

当業者が対象における薬物製剤の経口バイオアベイラビリティを評価することができる方法は、当技術分野において既知である。そのような方法としては、例えば、限定されないが、最大血漿中濃度（「Ｃ_ｍａｘ」）、最大血漿中濃度までの時間（「Ｔ_ｍａｘ」）、または曲線下面積（「ＡＵＣ」）決定などの様々な薬物動態パラメーターを比較することが挙げられる。

【0093】

本明細書における特定の実施態様は、製剤が経口投与される対象（例えば、ヒト）において、特定のＡＵＣ値（例えば、ＡＵＣ（０－ｔ）またはＡＵＣ（０－∞））を達成する、５－アザシチジンを含む医薬製剤（例えば、胃において実質的にＡＰＩを放出する、即時放出経口製剤）を提供する。特定の実施態様は、少なくとも２５ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも５０ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも７５ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも１００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも１５０ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも２００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも２５０ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも３００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも３５０ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも４００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも４５０ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも５００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも５５０ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも６００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも６５０ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも７００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも７５０ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも８００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも８５０ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも９００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも９５０ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも１０００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも１１００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも１２００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも１３００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも１４００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも１５００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも１６００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも１７００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも１８００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも１９００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも２０００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、少なくとも２２５０ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ、または少なくとも２５００ｎｇ－ｈｒ／ｍＬのＡＵＣ値を達成する経口製剤を提供する。特定の実施態様において、ＡＵＣの決定は、投与後のヒト患者の血液サンプルから得られた時間－濃度薬物動態プロファイルから得られる。

【0094】

本明細書における特定の実施態様は、製剤が経口投与される対象において、特定の最大血漿中濃度（「Ｃｍａｘ」）を達成する、５－アザシチジンを含む医薬製剤（例えば、胃において実質的にＡＰＩを放出する、即時放出経口製剤）を提供する。特定の実施態様は、少なくとも２５ｎｇ／ｍＬ、少なくとも５０ｎｇ／ｍＬ、少なくとも７５ｎｇ／ｍＬ、少なくとも１００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも１５０ｎｇ／ｍＬ、少なくとも２００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも２５０ｎｇ／ｍＬ、少なくとも３００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも３５０ｎｇ／ｍＬ、少なくとも４００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも４５０ｎｇ／ｍＬ、少なくとも５００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも５５０ｎｇ／ｍＬ、少なくとも６００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも６５０ｎｇ／ｍＬ、少なくとも７００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも７５０ｎｇ／ｍＬ、少なくとも８００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも８５０ｎｇ／ｍＬ、少なくとも９００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも９５０ｎｇ／ｍＬ、少なくとも１０００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも１１００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも１２００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも１３００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも１４００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも１５００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも１６００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも１７００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも１８００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも１９００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも２０００ｎｇ／ｍＬ、少なくとも２２５０ｎｇ／ｍＬ、または少なくとも２５００ｎｇ／ｍＬの５－アザシチジンのＣｍａｘを達成する、経口製剤を提供する。本明細書における特定の実施態様は、製剤が経口投与される対象において、特定の最大血漿中濃度までの時間（「Ｔｍａｘ」）を達成する、５－アザシチジンを含む医薬製剤（例えば、胃において実質的にＡＰＩを放出する、即時放出経口製剤）を提供する。特定の実施態様は、１０分未満、１５分未満、２０分未満、２５分未満、３０分未満、３５分未満、４０分未満、４５分未満、５０分未満、５５分未満、６０分未満、６５分未満、７０分未満、７５分未満、８０分未満、８５分未満、９０分未満、９５分未満、１００分未満、１０５分未満、１１０分未満、１１５分未満、１２０分未満、１３０分未満、１４０分未満、１５０分未満、１６０分未満、１７０分未満、１８０分未満、１９０分未満、２００分未満、２１０分未満、２２０分未満、２３０分未満、または２４０分未満である５－アザシチジンのＴｍａｘを達成する経口製剤を提供する。特定の実施態様において、Ｔｍａｘ値は、製剤が経口投与される時間から測定される。
本明細書において提供される特定の剤形の設計

【0095】

本明細書において、経口投与後に、例えば、胃における実質的な放出のために、５－アザシチジンの吸収および／または有効な送達を最大化するように設計された剤形が提供される。そのため、本明細書におけるいくつかの実施態様は、例えば実質的に胃において、経口投与時のＡＰＩの即時放出をもたらす医薬賦形剤を用いて、例えば、５－アザシチジンなどの、５－アザシチジンの固体経口剤形を提供する。特に即時放出製剤は、５－アザシチジンと、適宜１つ以上の賦形剤の特定の分量を含む。いくつかの実施態様において、製剤は即時放出錠剤または即時放出カプセル（例えば、ＨＰＭＣカプセルなど）である。

【0096】

本明細書において、本明細書に提供される５－アザシチジンを含む、本明細書に提供される製剤（例えば、胃において実質的にＡＰＩを放出する、即時放出経口製剤）の製造方法が提供される。特定の実施態様において、本明細書において提供される製剤は、例えば、関連するテキストにおいて記載されるように、医薬組成物の分野において当業者に既知の従来の方法を用いて調製される。例えば、REMINGTON, THE SCIENCE AND PRACTICE OF PHARMACY, 20th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, (2000); ANSEL et al., PHARMACEUTICAL DOSAGE FORMS AND DRUG DELIVERY SYSTEMS, 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, (1999); GIBSON, PHARMACEUTICAL PREFORMULATION AND FORMULATION, CRC Press (2001)を参照されたい。

【0097】

いくつかの実施態様において、製剤は錠剤であり、錠剤は標準的な、当技術分野において認められている錠剤処理手順および装置を用いて製造される。いくつかの実施態様において、錠剤を形成するための方法は、単独で、または例えば、担体、添加剤、ポリマーなどの１つ以上の賦形剤との組み合わせで、５－アザシチジンを含む粉末、結晶、および／または顆粒状組成物の直接圧縮である。いくつかの実施態様において、直接圧縮の代替として、錠剤は湿式造粒または乾式造粒プロセスを用いて調製される。いくつかの実施態様において、錠剤は、湿潤または加工しやすい物質から開始して、圧縮ではなく成形される。いくつかの実施態様において、圧縮および造粒技術が用いられる。

【0098】

特定の実施態様において、５－アザシチジンの圧縮錠剤はフィルムコーティングされている。いくつかの実施態様において、フィルムコーティング錠は、錠剤上に膜のようなフィルムを形成することができるポリマーの薄層でコーティングされた圧縮錠剤である。フィルムは通常着色されており、耐久性が高く、かさばらず、適用に時間がかからないという利点がある。その組成により、コーティングは消化管内の目的の位置でコア錠剤を破裂させて露出させるように設計されうる。圧縮錠剤の上にプラスチックのような物質の薄い膜に密着したコーティングを施すフィルムコーティングプロセスは、元の圧縮錠剤と本質的に同じ重量、形状、およびサイズを有するコーティングされた錠剤を生じうる。いくつかの実施態様において、フィルムコーティングは、錠剤を魅力的かつ特徴的にするために着色されている。いくつかの実施態様において、フィルムコーティング溶液は非水性または水性である。特定の実施態様において、非水性溶液は、錠剤に目的のコーティングをもたらすために、以下の種類の物質の１つ以上を適宜含む：（１）従来のコーティング条件下で再現可能であり、様々な錠剤形状に適用可能な、滑らかで薄い膜を生成することができる膜形成剤、例えば、フタル酸酢酸セルロースなど；（２）体液による浸透および薬物の治療利用可能性を確実にするために、膜に水溶性または透過性を提供する合金物質、例えば、ポリエチレングリコールなど；（３）コーティングの柔軟性と弾力性を生じさせ、例えば、ヒマシ油などの耐久性を提供する可塑剤；（４）塗布中の膜の広がりを高める界面活性剤、例えば、ポリオキシエチレンソルビタン誘導体など；（５）コーティングされた錠剤の外観を魅力的かつ特徴的にするための不透明化剤および着色剤、例えば、不透明化剤としての酸化チタン、および着色剤としてのＦＤ＆ＣまたはＤ＆Ｃ色素など；（６）対象の錠剤の受容性を高めるための甘味剤、香味剤、または芳香剤、例えば、甘味剤としてのサッカリン、および香味剤および芳香剤としてのバニリンなど；（７）別個の研磨操作なしで錠剤に光沢を与える光沢剤、例えば、蜜蝋など；および（８）揮発性溶媒により、錠剤全体に他の成分を拡散させると同時に、急速な蒸発を可能にして、効果的でありながら迅速な操作を可能にする揮発性溶媒、例えば、アルコール－アセトン混合物。いくつかの実施態様において、水性膜コーティング製剤は、以下の１つ以上を含む：（１）膜形成ポリマー、例えば、ヒドロキシプロピルメチル－セルロース、ヒドロキシプロピルセルロース、およびメチル－セルロースなどのセルロースエーテルポリマーなど；（２）可塑剤、例えば、グリセリン、プロピレングリコール、ポリエチレングリコール、フタル酸ジエチル、および塩基性酢酸ジブチルなど；（３）着色剤および乳白剤、例えば、ＦＤ＆ＣまたはＤ＆Ｃレイクおよび酸化鉄色素など；または（４）ビヒクル、例えば、水など。

【0099】

いくつかの実施態様において、医薬製剤は、５－アザシチジンの即時放出錠剤である。いくつかの実施態様において、即時放出錠剤は、例えば、特別なコーティングおよび他の技術などの、任意の特別な速度制御機能がない場合にＡＰＩを分解および放出するように設計されている。

【0100】

いくつかの実施態様において、本明細書において提供される医薬製剤は、「薬物コア」を形成するために、５－アザシチジンおよび適宜１つ以上の賦形剤を含む。適宜の賦形剤としては、例えば、希釈剤（充填剤）、滑沢剤、崩壊剤、充填剤、安定化剤、界面活性剤、防腐剤、着色剤、風味剤、結合剤、賦形剤サポート、流動促進剤、浸透促進賦形剤、可塑剤などの、例えば、当技術分野において既知のものなどが挙げられる。

【0101】

実用的な大きさの錠剤が最終的に提供されるように、例えば、体積を増加させるために、１つ以上の希釈剤を使用しうる。希釈剤としてはまた、例えば、アルギン酸アンモニウム、炭酸カルシウム、リン酸カルシウム、硫酸カルシウム、酢酸セルロース、圧縮糖、粉砂糖、デキストレート、デキストリン、デキストロース、エリスリトール、エチルセルロース、フルクトース、フマル酸、パルミトステアリン酸グリセリン、イソマルト、カオリン、ラクチトール、ラクトース、マンニトール、炭酸マグネシウム、酸化マグネシウム、マルトデキストリン、マルトース、中鎖トリグリセリド、微結晶セルロース、珪化微結晶セルロース、粉末セルロース、ポリデキストロース、ポリアクリル酸メチル、シメチコン、アルギン酸ナトリウム、塩化ナトリウム、ソルビトール、デンプン、アルファ化デンプン、スクロース、スルホブチルエーテル－β－シクロデキストリン、タルク、トラガカント、トレハロース、およびキシリトールが挙げられる。いくつかの実施態様において、希釈剤はマンニトールおよび珪化微結晶セルロースを含む。希釈剤は、錠剤に望ましい体積を与えるために計算された分量で用いられうる。いくつかの実施態様において、希釈剤は約５％以上、約１０％以上、約１５％以上、約２０％以上、約２２％以上、約２４％以上、約２６％以上、約２８％以上、約３０％以上、約３２％以上、約３４％以上、約３６％以上、約３８％以上、約４０％以上、約４２％以上、約４４％以上、約４６％以上、約４８％以上、約５０％以上の分量で用いられる。いくつかの実施態様において、製剤において用いられる希釈剤は、薬物コアの約２０％から約４０％ｗ／ｗの間である。

【0102】

例えば、錠剤の製造を容易にするために、１つ以上の滑沢剤が用いられうる。適切な滑沢剤の例としては、例えば、ピーナツ油、綿実油、ゴマ油、オリーブ油、トウモロコシ油、およびカカオ脂、グリセリン、ステアリン酸マグネシウム、ステアリン酸カルシウム、およびステアリン酸などの植物油が挙げられる。いくつかの実施態様において、ステアリン酸は、存在する場合、薬物含有コアの約２重量％未満に相当する。特定の実施態様において、滑沢剤はステアリン酸マグネシウムである。いくつかの実施態様において、滑沢剤は、薬物コアに対して、薬物コアの約０．２％ｗ／ｗ、薬物コアの約０．４％ｗ／ｗ、薬物コアの約０．６％ｗ／ｗ、薬物コアの約０．８％ｗ／ｗ、薬物コアの約１．０％ｗ／ｗ、薬物コアの約１．２％ｗ／ｗ、薬物コアの約１．４％ｗ／ｗ、薬物コアの約１．６％ｗ／ｗ、薬物コアの約１．８％ｗ／ｗ、薬物コアの約２．０％ｗ／ｗ、薬物コアの約２．２％ｗ／ｗ、薬物コアの約２．４％ｗ／ｗ、薬物コアの約２．６％ｗ／ｗ、薬物コアの約２．８％ｗ／ｗ、薬物コアの約３．０％ｗ／ｗ、薬物コアの約３．５％ｗ／ｗ、薬物コアの約４％ｗ／ｗ、薬物コアの約４．５％ｗ／ｗ、または薬物コアの約５％ｗ／ｗの分量で存在する。いくつかの実施態様において、滑沢剤は薬物コアの約０．５％から約５％ｗ／ｗの間、または薬物コアの約１％から約３％ｗ／ｗの間の分量で存在する。

【0103】

１つ以上の崩壊剤は、例えば、錠剤の崩壊を促進するために用いられてもよく、例えば、デンプン、粘土、セルロース、アルギン、ガム、または架橋ポリマーでありうる。崩壊剤としてはまた、例えば、アルギン酸、カルボキシメチルセルロースカルシウム、カルボキシメチルセルロースナトリウム（例えば、ＡＣ－ＤＩ－ＳＯＬ、ＰＲＩＭＥＬＬＯＳＥ）、コロイド状二酸化ケイ素、クロスカルメロースナトリウム、クロスポビドン（例えば、ＫＯＬＬＩＤＯＮ、ＰＯＬＹＰＬＡＳＤＯＮＥ）、グアーガム、ケイ酸アルミニウムマグネシウム、メチルセルロース、微結晶セルロース、ポラクリリンカリウム、粉末セルロース、アルファ化デンプン、アルギン酸ナトリウム、デンプングリコール酸ナトリウム（例えば、ＥＸＰＬＯＴＡＢ）、およびデンプンが挙げられる。いくつかの実施態様において、崩壊剤はクロスカルメロースナトリウムである。いくつかの実施態様において、崩壊剤は、薬物コアに対して、薬物コアの約１％ｗ／ｗ、薬物コアの約２％ｗ／ｗ、薬物コアの約３％ｗ／ｗ、薬物コアの約４％ｗ／ｗ、薬物コアの約５％ｗ／ｗ、薬物コアの約６％ｗ／ｗ、薬物コアの約７％ｗ／ｗ、薬物コアの約８％ｗ／ｗ、薬物コアの約９％ｗ／ｗ、または薬物コアの約１０％ｗ／ｗの分量で存在する。いくつかの実施態様において、崩壊剤は、薬物コアの約１％および約１０％ｗ／ｗの間、約２％および約８％ｗ／ｗの間の分量で存在する。
Ｂ．５－アザシチジンと少なくとも１つのさらなる治療剤

【0104】

特定の実施態様において、本明細書において提供される５－アザシチジン組成物はさらに、１、２、３、またはそれ以上の他の薬学的に活性な物質（「さらなる治療剤」、「第二活性剤」などとも称される）を含む。いくつかの実施態様において、５－アザシチジン組成物は経口製剤である。いくつかの実施態様において、少なくとも１つのさらなる治療剤を含む５－アザシチジン経口組成物は、本明細書に開示される任意の疾患または障害の治療のために用いられる。特定の実施態様において、本明細書において提供される経口製剤は、治療有効量のさらなる治療剤を含む。特定の実施態様において、５－アザシチジンおよびさらなる治療剤は、本明細書に開示される方法および当技術分野において既知の方法などの、医薬品有効成分を共に製剤化する方法を用いて、同じ剤形に一緒に共製剤化される。別の実施態様において、５－アザシチジンおよびさらなる治療剤は、別個の剤形において共製剤化される。いくつかの実施態様において、特定の組み合わせは、例えば、望ましくない血管形成または異常な細胞増殖に関連する、またはそれらに特徴付けられる、いくつかの癌並びに疾患および病状などの、特定の疾患または障害の治療に相乗的に作用する。

【0105】

さらなる治療剤の例としては、限定されないが、ギルテリチニブ、ミドスタウリン、キザルチニブ、エナシデニブ、イボシデニブ、およびベネトクラクスが挙げられる。

【0106】

さらなる治療剤の例としては、限定されないが、ＦＬＴ３阻害剤、ＩＤＨ２阻害剤、ＩＤＨ１阻害剤、およびＢＣＬ２阻害剤が挙げられる。第一世代ＦＬＴ３阻害剤の例としては、限定されないが、ミドスタウリン、レスタウルチニブ、スニチニブ（Ｓｕｔｅｎｔ（登録商標））、およびソラフェニブ（ネクサバール（登録商標））が挙げられる。第二世代ＦＬＴ３阻害剤の例としては、限定されないが、キザルチニブ、クレノラニブ、ペキシダルチニブ（ＰＬＸ３３９７）、およびギルテリチニブ（ＡＳＰ２２１５）が挙げられ、第一世代阻害剤よりも強力で選択的である。ＩＤＨ１および／またはＩＤＨ２阻害剤などの、ＩＤＨ阻害剤の例としては、限定されないが、イボシデニブおよびエナシデニブが挙げられる。ＢＣＬ２阻害剤の例としては、限定されないが、ベネトクラクス（ＡＢＴ－１９９）、ナビトクラックス（ＡＢＴ－２６３）、ＡＢＴ－７３７（４－［４－［［２－（４－クロロフェニル）フェニル］メチル］ピペラジン－１－イル］－Ｎ－［４－［［（２Ｒ）－４－（ジメチルアミノ）－１－フェニルスルファニルブタン－２－イル］アミノ］－３－ニトロフェニル］スルホニルベンズアミド）、オバトクラックスメシル酸塩（ＧＸ１５－０７０）、ＴＷ－３７（Ｎ－［４－（２－ｔｅｒｔ－ブチルフェニル）スルホニルフェニル］－２，３，４－トリヒドロキシ－５－［（２－プロパン－２－イルフェニル）メチル］ベンズアミド）、ＡＴ１０１（（Ｒ）－（－）－ゴシポール）、ＨＡ１４－１（２－アミノ－６－ブロモ－α－シアノ－３－（エトキシカルボニル）－４Ｈ－１－ベンゾピラン－４－酢酸エチルエステル）、およびサブトクラックスが挙げられる。
Ｃ．疾患の治療に驚くほど安全で効果的な、５－アザシチジンと少なくとも１つのさらなる治療剤としてのベネトクラクスの組み合わせ

【0107】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンを含む経口医薬組成物は、さらなる治療剤としてベネトクラクスと共に用いられる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジン経口組成物は、本明細書に開示される任意の疾患または障害を安全かつ効果的に治療するために、ベネトクラクスと共に用いられる。

【0108】

ベネトクラクスはＢＣＬ－２の選択的阻害剤であり、錠剤の形態であるＶＥＮＣＬＥＸＴＡ（登録商標）として販売されている。ベネトクラクスは米国において以下に適応する：（ｉ）慢性リンパ性白血病（ＣＬＬ）または小リンパ性リンパ腫（ＳＬＬ）を有する成人患者の治療；（ｉｉ）７５歳以上、または集中的な導入化学療法の使用を妨げる併存疾患を有する成人における、新たに診断された急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）の治療のための、注射可能な５－アザシチジンまたはデシタビンまたは低用量シタラビンの組み合わせ。いくつかの実施態様において、患者は、低用量シタラビンとして、４週間ごとに１０日連続して１日１回、２０ｍｇ／ｍ^２のシタラビンの皮下投与を受ける。

【0109】

ベネトクラクスを用いる治療は、推奨される１日の投与量まで、数日または数週間の特定の期間にわたり、毎週強化スケジュールに従って開始される。ＣＬＬおよびＳＬＬの治療のために、ベネトクラクスを第１週に２０ｍｇの１日用量、第２週に５０ｍｇの１日用量、第３週に１００ｍｇの１日用量、第４週に２００ｍｇの１日用量、および第５週以降に４００ｍｇの１日用量で投与する。注射可能な５－アザシチジンなどの別の薬剤との組み合わせ療法においてＡＭＬを治療するために、ベネトクラクスを１日目に１００ｍｇの１日用量、２日目に２００ｍｇの１日用量、および３日目以降の４００ｍｇの１日用量で投与する。ＶＩＤＡＺＡ（登録商標）（注射のための５－アザシチジン）を、ベネトクラクス治療の１日目から開始される２８日サイクルにおいて、各サイクルの１～７日目にＩＶまたは皮下で７５ｍｇ／ｍ^２の用量で投与する。

【0110】

いくつかの実施態様において、ベネトクラクスを経口投与する。いくつかの実施態様において、ベネトクラクスを錠剤の形態で投与する。いくつかの実施態様において、ベネトクラクスを毎日投与する。いくつかの実施態様において、ベネトクラクスを約２０ｍｇから約４００ｍｇ、例えば、約２０ｍｇ、約５０ｍｇ、約１００ｍｇ、約２００ｍｇ、または約４００ｍｇなどの用量で投与する。いくつかの実施態様において、ベネトクラクスを約４００ｍｇの用量で投与する。

【0111】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよびベネトクラクスを同時に投与する。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよびベネトクラクスを順次投与する。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよびベネトクラクスを順次投与する場合、５－アザシチジンを最初に投与する。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよびベネトクラクスは、静脈内または皮下使用に適切な注射剤および／または経口使用に適切な錠剤またはカプセルなどの、別個の剤形として投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよびベネトクラクスは、静脈内または皮下使用に適切な注射剤または経口使用に適切な錠剤またはカプセルなどの、単一の単位剤形として共に製剤化される。
Ｄ．疾患を治療するのに驚くほど安全で効果的な、５－アザシチジンと少なくとも１つのさらなる治療剤としてのギルテリチニブの組み合わせ

【0112】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンを含む経口医薬組成物は、さらなる治療剤としてのギルテリチニブと共に用いられる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジン経口組成物は、本明細書に開示される任意の疾患または障害を安全かつ効果的に治療するために、ギルテリチニブと共に用いられる。

【0113】

ギルテリチニブはチロシンキナーゼ阻害剤であり、錠剤の形態で、ＸＯＳＰＡＴＡ（登録商標）として市場されている。ギルテリチニブは、ＦＤＡに承認された試験によって検出されたＦＬＴ３変異を有する再発性または難治性急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）の成人患者の治療について、ＵＳにおいて適応とされている。ギルテリチニブの推奨される開始用量は、食事の有無に関わらず、１日１回経口で１２０ｍｇである。

【0114】

いくつかの実施態様において、ギルテリチニブは経口投与される。いくつかの実施態様において、ギルテリチニブは錠剤の形態で投与される。いくつかの実施態様において、ギルテリチニブは毎日投与される。いくつかの実施態様において、ギルテリチニブは約２０ｍｇから約４００ｍｇまで、約４０ｍｇから約４００ｍｇまで、約４０ｍｇから約２００ｍｇまで、例えば、約２０ｍｇ、約４０ｍｇ、約５０ｍｇ、約８０ｍｇ、約１００ｍｇ、約１２０ｍｇ、約１６０ｍｇ、約２００ｍｇ、または約４００ｍｇなどの用量で投与される。いくつかの実施態様において、ギルテリチニブは約１２０ｍｇの用量で投与される。

【0115】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよびギルテリチニブは、同時に投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよびギルテリチニブは、順次投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよびギルテリチニブが順次投与される場合、５－アザシチジンが最初に投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよびギルテリチニブは、別個の剤形として、例えば、静脈内または皮下使用に適した注射剤および／または経口使用のための錠剤もしくはカプセルとして投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよびギルテリチニブは、静脈内または皮下使用に適切な注射剤、または経口使用に適切な錠剤またはカプセルなどとして、単一の単位剤形として共製剤化される。
Ｅ．５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤の使用方法

【0116】

本明細書に記載されるように、本明細書におけるいくつかの実施態様は、急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）を有する対象を治療する方法を提供し、ここで、当該方法は、（ｉ）５－アザシチジンを含む医薬組成物、および（ｉｉ）少なくとも１つのさらなる治療剤を対象に投与することを含む。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンを含む医薬組成物は経口投与される。また、いくつかの実施態様において、本明細書に記載される５－アザシチジンを含む医薬組成物は、ヒト患者などの対象におけるＡＭＬを治療するために用いられる、少なくとも１つのさらなる治療剤と共に用いられる。

【0117】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび１つ以上の治療剤は、対象に共投与されて、相乗的な治療効果を生じる。共投与される薬剤は、経口投与または注射によって投与される癌治療剤でありうる。

【0118】

いくつかの実施態様において、異常細胞増殖に関連する障害を治療するために本明細書において提供される方法は、治療上の有効量の５－アザシチジンを含む製剤を経口投与することを含む。本明細書において提供される方法に関する特定の治療適応症が、本明細書において開示される。いくつかの実施態様において、医薬製剤中の治療上の有効量の５－アザシチジンは、本明細書に開示される分量である。いくつかの実施態様において、製剤中に正確な治療上の有効量の５－アザシチジンは、例えば、対象の年齢、体重、疾患、および／または病状に応じて変化するであろう。

【0119】

特定の実施態様において、異常細胞増殖に関連する障害としては、限定されないが、骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）、急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）、急性リンパ芽球性白血病（ＡＬＬ）、慢性骨髄性白血病（ＣＭＬ）、白血病、慢性リンパ性白血病（ＣＬＬ）、リンパ腫（非ホジキンリンパ腫（ＮＨＬ）およびホジキンリンパ腫など）、多発性骨髄腫（ＭＭ）、肉腫、黒色腫、癌、腺癌、脊索腫、乳癌、大腸癌、卵巣癌、肺癌（例えば、非小細胞性肺癌および小細胞性肺癌）、精巣癌、腎臓癌、膵臓癌、骨肉腫、胃癌、頭頸部癌、および前立腺癌が挙げられる。特定の実施態様において、異常細胞増殖に関連する障害はリンパ腫である。特定の実施態様において、リンパ腫は血管免疫芽球性Ｔ細胞リンパ腫である。特定の実施態様において、異常細胞増殖に関連する障害はＭＤＳである。特定の実施態様において、異常細胞増殖に関連する障害はＡＭＬである。

【0120】

本明細書における特定の実施態様は、本明細書において提供される医薬組成物を経口投与することにより、本明細書において提供される疾患または障害を有する対象を治療するための方法を提供し、ここで、治療は患者の生存を改善することにつながる。いくつかの実施態様において、改善された生存は、１つ以上の標準的なケアレジメンと比較して測定される。本明細書における特定の実施態様は、本明細書において提供される医薬組成物を経口投与することによって、本明細書で提供される疾患または障害を有する対象を治療する方法を提供し、ここで、治療は疾患または障害を治療するための改善された有効性を提供する。特定の実施態様において、改善された有効性は、米国食品医薬品局（ＦＤＡ）によって推奨されるように、癌の臨床試験のための１つ以上のエンドポイントを用いて測定される。例えば、ＦＤＡは、抗癌剤および生物製剤の承認のための臨床試験エンドポイントに関する業界のためのガイドラインを提供している（http://www.fda.gov/CbER/gdlns/clintrialend.htm）。ＦＤＡのエンドポイントとしては、限定されないが、全生存期間、（ｉ）無疾患生存率、（ｉｉ）客観的奏効率、（ｉｉｉ）進行までの時間および無進行生存期間（Progression－Free Survival）、および（ｉｖ）治療失敗までの時間などの腫瘍評価に基づくエンドポイントが挙げられる。症状を伴うエンドポイントには、（ｉ）癌症状の進行までの時間、および（ｉｉ）複合症状が含まれうる。血液または体液から分析したバイオマーカーもまた、疾患の管理を決定するのに役立ちうる。いくつかの実施態様において、改善は約５％、約１０％、約１５％、約２０％、約２５％、約３０％、約３５％、約４０％、約４５％、約５０％、約５５％、約６０％、約６５％、約７０％、約７５％、約８０％、約８５％、約９０％、約９５％、または約１００％でありうる。

【0121】

治療を必要とする対象は、ＡＭＬのリスクが増加した患者集団のメンバーでありうる。例えば、いくつかの受け継がれた遺伝性疾患および免疫不全疾患は、ＡＭＬのリスクの増加に関連する。これらとしては、無作為な染色体切断を生じるＤＮＡの安定性の欠損を伴う障害、例えば、ブルーム症候群、ファンコニ貧血、リ・フラウメニ症候群、毛細血管拡張性運動失調症、およびＸ連鎖無ガンマグロブリン血症などが挙げられる。

【0122】

いくつかの実施態様において、本明細書において提供される方法は、それを必要とする対象に、１つ以上のさらなる薬剤との組み合わせで、５－アザシチジンを含む医薬組成物を投与することによって、急性前骨髄球性白血病（ＡＰＭＬ）を治療することを含む。ＡＰＭＬはＡＭＬの稀なサブタイプであり、ＡＭＬ Ｍ３１と呼ばれることもある。このサブタイプは、１５；１７染色体転座を含む前骨髄球性芽球によって特徴付けられる。この転座は、レチノイン酸受容体と配列ＰＭＬから成る融合転写物の生成に繋がる。

【0123】

いくつかの実施態様において、本明細書に記載される方法は、特定の種類の急性骨髄性白血病を治療するために用いられる。急性骨髄性白血病の例示的な種類としては、限定されないが、反復性遺伝子異常を有する急性骨髄性白血病、骨髄形成異常関連の変化を有する急性骨髄性白血病、治療関連骨髄性腫瘍、骨髄性肉腫、ダウン症に関連する骨髄増殖、芽球形質細胞様樹状細胞腫瘍、および／または急性前骨髄球性白血病が挙げられる。

【0124】

いくつかの実施態様において、ＡＭＬは、以下の変異のいずれか１つによって引き起こされることとして特徴付けられる：Ｆｍｓ関連チロシンキナーゼ３（ＦＬＴ３）、カーステン・ラット肉腫ウイルス癌遺伝子ホモログ（ＫＲＡＳ）、神経芽腫ＲＡＳウイルス（Ｖ－Ｒａｓ）癌遺伝子ホモログ（ＮＲＡＳ）、癌原遺伝子ｃ－Ｋｉｔ（ＫＩＴ）、タンパク質チロシンホスファターゼ非受容体タイプ１１（ＰＴＰＮ１１）、ニューロフィブロミン１（ＮＦ１）、ＤＮＡメチルトランスフェラーゼ３Ａ（ＤＮＭＴ３Ａ）、イソクエン酸デヒドロゲナーゼ１（ＩＤＨ１）、イソクエン酸デヒドロゲナーゼ２（ＩＤＨ２）、ten－eleven translocation－2（ＴＥＴ２）、additional sex comb－like 1（ＡＳＸＬ１）、enhancer of zeste homolog 2（ＥＺＨ２）、混合形質型白血病１／ヒストン－リシン Ｎ－メチルトランスフェラーゼ２Ａ（ＭＬＬ／ＫＭＴ２Ａ）、ヌクレオフォスミン（ＮＰＭ１）、ＣＣＡＡＴエンハンサー結合タンパク質アルファ（ＣＥＢＰＡ）、ｒｕｎｔ関連転写因子１（ＲＵＮＸ１）、ＧＡＴＡ結合因子２（ＧＡＴＡ２）、腫瘍タンパク質ｐ５３（ＴＰ５３）、セリンおよびアルギニンリッチスプライシング因子２（ＳＲＳＦ２）、U2 small nuclear RNA auxiliary factor 1（Ｕ２ＡＦ１）、splicing factor 3b subunit 1（ＳＦ３Ｂ１）、ジンクフィンガー（ＣＣＣＨ型）、ＲＮＡ結合モチーフおよびセリン／アルギニンリッチ２（ＺＲＳＲ２）、RAD21 cohesin complex component（ＲＡＤ２１）、stromal antigen 1（ＳＴＡＧ１）、stromal antigen 2（ＳＴＡＧ２）、structural maintenance of chromosomes 1A（ＳＭＣ１Ａ）、およびstructural maintenance of chromosomes protein 3（ＳＭＣ３）。

【0125】

いくつかの実施態様において、ＡＭＬはＦＬＴ３－ＩＴＤ変異によって引き起こされることとして特徴付けられる。いくつかの実施態様において、ＡＭＬは少なくとも１つのさらなる治療剤のみによる治療に耐性である。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、少なくとも１つのさらなる治療剤の前に投与される。いくつかの実施態様において、ＡＭＬはＦＴＬ３阻害剤による治療に応答性である。いくつかの実施態様において、ＡＭＬはＭＣＬ－１の過剰発現を有することによって特徴付けられる。

【0126】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、ＭＣＬ－１の発現を下方制御することによって、少なくとも１つのさらなる治療剤によって介在されるアポトーシスについて癌細胞を刺激する。いくつかの実施態様において、ＭＣＬ－１の発現の下方制御は、カスパーゼ依存性または非依存性メカニズムによって介在される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、ＭＣＬ－１分解を増加させる。

【0127】

いくつかの実施態様において、本明細書において提供される方法は、必要な対象に１つ以上のさらなる治療剤との組み合わせにおいて、５－アザシチジンを含む医薬組成物を投与することによって、リンパ腫を治療することを含む。リンパ腫の種類としては、非ホジキンリンパ腫およびホジキン疾患が挙げられる。リンパ腫の例としては、限定されないが、汎発性大細胞型Ｂ細胞性リンパ腫、未分化大細胞リンパ腫、バーキットリンパ腫、リンパ芽球性リンパ腫、マントル細胞リンパ腫、末梢性Ｔ細胞リンパ腫、濾胞性リンパ腫、皮膚Ｔ細胞性リンパ腫、リンパ形質細胞性リンパ腫、辺縁帯Ｂ細胞性リンパ腫、ＭＡＬＴリンパ腫、小リンパ球性リンパ腫、および血管免疫芽球性Ｔ細胞リンパ腫が挙げられる。いくつかの実施態様において、リンパ腫は血管免疫芽球性Ｔ細胞リンパ腫である。

【0128】

いくつかの実施態様において、本明細書において提供される方法は、必要な対象に、１つ以上のさらなる薬剤との組み合わせで、５－アザシチジンを含む医薬組成物を投与することによって、骨髄異形成症候群を治療することを含む。ＭＤＳはまた、死亡率および急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）への変換のリスクに基づいて、患者を非常に低いリスクから非常に高いリスクの１～５の群に分類する、改訂国際予後判定システム（ＩＰＳＳ－Ｒ）を用いて分類してもよい。本開示において用いられる高リスクＭＤＳは、改訂国際予後判定システム（ＩＰＳＳ－Ｒ）に従って、高い、または非常に高いリスクとして定義される。Greenberg, P. L. et al., Blood 2012 Sep 20; 120 (12): 2454－2465. ＩＰＳＳ－Ｒの判定システムは、以下の因子に基づく：骨髄における芽球（血球の非常に初期の形態）の割合、細胞における染色体異常の種類および数、患者の血液中の赤血球（ヘモグロビンとして測定）の量、患者の血液中の血小板の量、および患者の血液中の好中球（白血球の種類）の量。それぞれの因子にはスコアが割り当てられ、スコアの合計を用いて、ＭＤＳ患者を以下の５つのリスク群の１つに割り当てる：非常に低い（＜１．５のリスクスコア）；低いリスク（＞１．５－３のリスクスコア）；中程度のリスク（＞３－４．５のリスクスコア）；高いリスク（＞４．５－６のリスクスコア）；および非常に高いリスク（＞６のリスクスコア）。ＭＤＳ患者の約１３％は、１．６年の平均全生存期間を有する、高リスクに分類され、一方でＭＤＳ患者の約１０％は、０．８年の平均全生存期間を有する、非常に高いリスクとして分類される。いくつかの実施態様において、ＭＤＳは、ＩＰＳＳ－Ｒによって定義されるように、高リスクまたは非常に高いリスクとして分類されるＭＤＳである。
Ｆ．５－アザシチジンとさらなる治療剤についての投与レジメン

【0129】

本明細書におけるいくつかの実施態様は、本明細書に開示される疾患または障害（例えば、異常な細胞増殖に関する疾患または障害）の治療方法を提供し、ここで、当該方法は、相乗的な治療効果を得るために、本明細書に開示される経口製剤（例えば、５－アザシチジンを含む経口製剤）を、１つ以上のさらなる治療剤（例えば、癌治療剤など）と共に共投与することを含む。本明細書に開示される方法において有用な、特定の共投与される治療剤は、明細書全体にわたって開示される。特定の実施態様において、さらなる治療剤は、治療上の有効量である分量で共投与される。特定の実施態様において、さらなる治療剤は、共投与される５－アザシチジン剤形とは別の剤形で、共投与される。特定の実施態様において、さらなる治療剤は、共投与される５－アザシチジンと共に、１つの剤形（例えば、単一の単位剤形）において共投与される。そのような場合において、５－アザシチジン（例えば、アザシチジン）およびさらなる治療剤は、本明細書に開示される方法および当技術分野において既知の方法などの、医薬品有効成分を共製剤化する方法を用いて、同じ剤形に共に製剤化されうる。

【0130】

いくつかの実施態様において、本明細書において、急性骨髄性白血病を有するヒトを治療する方法が提供され、ここで、当該方法は、５－アザシチジンを含む医薬組成物をヒトに投与することを含み；当該方法はさらに、少なくとも１つのさらなる治療剤を投与することを含む。

【0131】

いくつかの実施態様において、本明細書において、骨髄異形成症候群を有するヒトを治療する方法が提供され、ここで、当該方法は、５－アザシチジンを含む医薬組成物をヒトに投与することを含み；当該方法はさらに、少なくとも１つのさらなる治療剤を投与することを含む。

【0132】

本明細書において提供されるいくつかの実施態様において、さらなる治療剤は、ギルテリチニブ、ミドスタウリン、キザルチニブ、エナシデニブ、イボシデニブ、またはベネトクラクスから選択される。

【0133】

本明細書において提供されるいくつかの実施態様において、さらなる治療剤はＦＬＴ３阻害剤である。ある実施態様において、ＦＬＴ３阻害剤はギルテリチニブ、ミドスタウリン、またはキザルチニブである。

【0134】

本明細書において提供されるいくつかの実施態様において、さらなる治療剤はＩＤＨ２阻害剤である。ある実施態様において、ＩＤＨ２阻害剤はエナシデニブである。

【0135】

本明細書において提供されるいくつかの実施態様において、さらなる治療剤はＩＤＨ１阻害剤である。ある実施態様において、ＩＤＨ１阻害剤はイボシデニブである。

【0136】

本明細書において提供されるいくつかの実施態様において、さらなる治療剤はＢｃｌ２阻害剤である。ある実施態様において、Ｂｃｌ２阻害剤はベネトクラクスである。

【0137】

本明細書において提供されるある実施態様において、５－アザシチジンを含む医薬組成物は、経口投与される。

【0138】

本明細書において提供されるある実施態様において、５－アザシチジンを含む医薬組成物は、カプセルである。

【0139】

本明細書において提供されるある実施態様において、５－アザシチジンを含む医薬組成物は、錠剤である。

【0140】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、同時に投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は順次投与され、ここで、５－アザシチジンは最初に投与される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、単一の単位剤形として共投与される。いくつかの実施態様において、さらなる治療剤は非経口投与される。いくつかの実施態様において、さらなる治療剤は経口投与される。

【0141】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンを経口投与する。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンを約５０ｍｇ、約６０ｍｇ、約７０ｍｇ、約８０ｍｇ、約９０ｍｇ、約１００ｍｇ、約１５０ｍｇ、約２００ｍｇ、約２５０ｍｇ、約３００ｍｇ、約３５０ｍｇ、約４００ｍｇ、約４５０ｍｇ、約５００ｍｇ、約５５０ｍｇ、または６００ｍｇの用量で経口投与する。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンを約２００ｍｇの用量で投与する。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンを約３００ｍｇの用量で投与する。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンをサイクルの最初の７日、１４日、または２１日にわたり経口投与する。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンを１日１回または２回、対象に投与する。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンをカプセルまたは錠剤の形態で投与する。いくつかの実施態様において、錠剤は腸溶性コーティングされていない錠剤である。

【0142】

いくつかの実施態様において、少なくとも１つのさらなる治療剤はギルテリチニブである。いくつかの実施態様において、少なくも１つのさらなる治療剤はミドスタウリンである。いくつかの実施態様において、少なくも１つのさらなる治療剤はベネトクラクスである。

【0143】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、本明細書に開示される疾患を治療するための相乗効果を提供する。相乗効果は、最大単一薬剤（ＨＳＡ）モデルおよびＣｏｍｂｅｎｅｆｉｔパッケージを用いて測定しうる（Di Veroli et al., Bioinformatics. 2016 Sep 15;32(18):2866－8）。ＥＣ_５０の変化および／または最大阻害効果の増加が存在するかどうかを決定するために、陰性細胞株を対照として用いる。言い換えれば、陰性対照細胞株からのＥＣ_５０および最大阻害効果は、ベースラインの有効性結果を提供し、薬物の組み合わせのＥＣ_５０の変化および最大阻害効果を陰性対照細胞株の結果と比較して、薬物の組み合わせが相乗効果を生じたかどうかを決定する。具体的には、２つの薬物間の相乗的相互作用を決定するために、以下のステップを用いる：（ａ）ＥＣ_５０（すなわち、効力の変化）から決定した用量応答曲線の変化および／または陰性対照細胞株からの結果と比較した、最大阻害効果の増加の実証；（ｂ）２つの薬物間の濃度マトリックスに対する相乗効果、相加性、または拮抗作用を可視化することができる応答曲面分析；および（ｃ）（ソフトウェアアプリケーションＣｏｍｂｅｎｅｆｉｔを用いて生成された）組み合わせインデックススコアの分析。（薬物の組み合わせが相乗効果を発揮するような）相乗指数が有意になる限界は経験的に決定され、データの分散およびＥＣ_５０の効力シフトの確認に基づいている。言い換えれば、用量応答曲線の明確な変化がなければ、組み合わせ指数は相乗的相互作用を構成しない。本明細書で使用される場合、いくつかの実施態様において、相乗効果は、ＨＳＡモデルおよびＣｏｍｂｅｎｅｆｉｔパッケージによって測定される場合、約４を超えるＥＣ_５０シフトおよび／または約２０を超える相乗指数を有することして定義される。いくつかの実施態様において、相乗効果は、ＨＳＡモデルおよびＣｏｍｂｉｆｉｔパッケージによって測定される場合、４を超えるＥＣ_５０シフトおよび／または２０を超える相乗指数を有することして定義される。

【0144】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは、ＭＣＬ－１の発現を下方制御することによって、少なくとも１つのさらなる治療剤によって介在されるアポトーシスについて癌細胞を刺激する。いくつかの実施態様において、ＭＣＬ－１の発現の下方制御は、カスパーゼ依存性または非依存性メカニズムによって介在される。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、ＭＣＬ－１分解を増加させる。

【0145】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは細胞代謝を変化させる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは細胞周期の停止を生じさせる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンは酸化的リン酸化を抑制する。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンはＡＴＦ３（活性化転写因子３）の発現を増加させる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンはＳＣＤ（ステアロイル－ＣｏＡ デサチュラーゼ）の発現を減少させる。

【0146】

いくつかの実施態様において、（１）経口投与される５－アザシチジンと少なくとも１つのさらなる治療剤の治療効果は、（２）５－アザシチジンのみ、（３）少なくとも１つのさらなる治療剤のみ、および／または（４）静脈内または皮下投与される５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤の組み合わせの治療効果よりも良好である。

【0147】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、５－アザシチジンのみと比較して、平均生存期間を増加させる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、５－アザシチジンのみと比較して、臨床的に認められている任意の技術によって測定して、平均生存期間を約１０％、約１５％、約２０％、約２５％、約３０％、約３５％、約４０％、約４５％、約５０％、約５５％、約６０％、約６５％、約７０％、約７５％、約８０％、約８５％、約９０％、約９５％、または約１００％増加させる。

【0148】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよびベネトクラクスは、５－アザシチジンのみと比較して、平均生存期間を増加させる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよびベネトクラクスは、５－アザシチジンのみと比較して、臨床的に認められている任意の技術によって測定して、平均生存期間を約１０％、約１５％、約２０％、約２５％、約３０％、約３５％、約４０％、約４５％、約５０％、約５５％、約６０％、約６５％、約７０％、約７５％、約８０％、約８５％、約９０％、約９５％、または約１００％増加させる。

【0149】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、少なくとも１つのさらなる治療剤のみと比較して、平均生存期間を増加させる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、少なくとも１つのさらなる治療剤のみと比較して、臨床的に認められている任意の技術によって測定して、平均生存期間を約１０％、約１５％、約２０％、約２５％、約３０％、約３５％、約４０％、約４５％、約５０％、約５５％、約６０％、約６５％、約７０％、約７５％、約８０％、約８５％、約９０％、約９５％、または約１００％増加させる。

【0150】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよびベネトクラクスは、ベネトクラクスのみと比較して、平均生存期間を増加させる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよびベネトクラクスは、ベネトクラクスのみと比較して、臨床的に認められている任意の技術によって測定して、平均生存期間を約１０％、約１５％、約２０％、約２５％、約３０％、約３５％、約４０％、約４５％、約５０％、約５５％、約６０％、約６５％、約７０％、約７５％、約８０％、約８５％、約９０％、約９５％、または約１００％増加させる。

【0151】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、静脈内または皮下投与される５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤と比較して、平均生存期間を増加させる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤は、静脈内または皮下投与される５－アザシチジンおよび少なくとも１つのさらなる治療剤と比較して、臨床的に認められている任意の技術によって測定して、平均生存期間を約１０％、約１５％、約２０％、約２５％、約３０％、約３５％、約４０％、約４５％、約５０％、約５５％、約６０％、約６５％、約７０％、約７５％、約８０％、約８５％、約９０％、約９５％、または約１００％増加させる。

【0152】

いくつかの実施態様において、５－アザシチジンおよびベネトクラクスは、静脈内または皮下投与される５－アザシチジンおよびベネトクラクスと比較して、平均生存期間を増加させる。いくつかの実施態様において、５－アザシチジン ベネトクラクスは、静脈内または皮下投与される５－アザシチジンおよびベネトクラクスと比較して、臨床的に認められた任意の技術によって測定して、平均生存期間を約１０％、約１５％、約２０％、約２５％、約３０％、約３５％、約４０％、約４５％、約５０％、約５５％、約６０％、約６５％、約７０％、約７５％、約８０％、約８５％、約９０％、約９５％、または約１００％増加させる。

【0153】

本明細書において提供されるある実施態様において、当該方法は：（ｉ）１、２、または３日にわたり、対象に５－アザシチジンを投与すること；および（ｉｉ）１日以上にわたり、対象に少なくとも１つのさらなる治療剤を投与することを含む。本明細書において提供されるある実施態様において、当該方法はさらに、ステップ（ｉ）および（ｉｉ）を繰り返すことを含む。

【0154】

本明細書において提供されるある実施態様において、当該方法は：（ｉ）１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、または１４日にわたり、対象に毎日５－アザシチジンを投与すること；（ｉｉ）１日以上にわたり、対象に少なくとも１つのさらなる治療剤を投与すること；および（ｉｉｉ）ステップ（ｉ）および（ｉｉ）を適宜繰り返すことを含む。

【0155】

本明細書において提供されるある実施態様において、当該方法は：（ｉ）１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日にわたり、対象に毎日５－アザシチジンを投与すること；および（ｉｉ）１日以上にわたり、対象に少なくとも１つのさらなる治療剤を投与することを含む。本明細書において提供されるある実施態様において、当該方法はさらに、ステップ（ｉ）および（ｉｉ）を繰り返すことを含む。

【0156】

本明細書において提供されるある実施態様において、当該方法は：（ｉ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、または１４日にわたり、対象に毎日５－アザシチジンを投与すること；（ｉｉ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７、または２８日にわたり、対象に毎日少なくとも１つのさらなる治療剤を同時に投与すること；および（ｉｉｉ）ステップ（ｉ）および（ｉｉ）を適宜繰り返すことを含む。

【0157】

本明細書において提供されるある実施態様において、当該方法は：（ｉ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日にわたり、対象に毎日５－アザシチジンを投与すること；（ｉｉ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７、または２８日にわたり、対象に毎日少なくとも１つのさらなる治療剤を同時に投与すること；および（ｉｉｉ）ステップ（ｉ）および（ｉｉ）を適宜繰り返すことを含む。

【0158】

本明細書に提供されるある実施態様において、当該方法は：（ｉ）２８日サイクルの７日にわたり、対象に５－アザシチジンを投与すること；（ｉｉ）２８日サイクルの１日にわたり、対象に少なくとも１つのさらなる治療剤を投与すること；（ｉｉｉ）２８日サイクルの６日にわたり、対象に５－アザシチジンを投与すること；および（ｉｖ）７日の休薬期間の後、ステップ（ｉ）から（ｉｉｉ）を繰り返すことの順次のステップを含む。

【0159】

本明細書において提供されるある実施態様において、当該方法は：（ｉ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日にわたり、対象に毎日５－アザシチジンを投与すること；（ｉｉ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日にわたり、対象に毎日少なくとも１つのさらなる治療剤を投与すること；（ｉｉｉ）２８日サイクルの１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日にわたり、対象に毎日５－アザシチジンを投与すること；および（ｉｖ）１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１日の休薬期間の後、ステップ（ｉ）から（ｉｉｉ）を繰り返すことの順次のステップを含む。

【0160】

本明細書において提供されるある実施態様において、医薬組成物の５－アザシチジンは、約５０ｍｇ、約７５ｍｇ、約１００ｍｇ、約１００ｍｇ、約２００ｍｇ、約２５０ｍｇ、約３００ｍｇ、約３５０ｍｇ、約３６０ｍｇ、約３７０ｍｇ、約４００ｍｇ、約４７０ｍｇ、約４８０ｍｇ、約４９０ｍｇ、約５００ｍｇ、約５５０ｍｇ、または約６００ｍｇの５－アザシチジンを含む。

【0161】

本明細書において提供されるある実施態様において、少なくとも１つのさらなる治療剤は非経口投与される。

【0162】

本明細書において提供されるある実施態様において、少なくとも１つのさらなる治療剤は経口投与される。

【0163】

本明細書において提供されるある実施態様において、対象はヒトである。

【0164】

参照による援用：本明細書を通して参照される、全ての開示（例えば、特許、刊行物、およびウェブページ）は、その全体が参照によって援用される。さらに、以下の開示はまた、その全体が本明細書に参照によって援用される：(1) 2008 ASCO poster abstract by Skikne et al., Leukemia, 2008, 22, 1680－84。
ＩＩＩ．定義

【0165】

特に定義されない限り、本明細書において用いられる全ての技術的および科学的用語は、本技術分野における当業者に通常理解されるものと同じ意味を有する。本明細書において参照される全ての刊行物および特許は、その全体が引用によって本明細書に援用される。

【0166】

明細書および付属の特許請求の範囲において用いられるように、不定冠詞「ａ」および「ａｎ」、並びに定冠詞「ｔｈｅ」は、文脈が明らかにそうでないものを示していない限り、複数形並びに単数形の言及を含む。

【0167】

用語「約」または「およそ」は、当業者によって決定される特定の値について許容される誤差を意味し、これはその値がどのように測定または決定されるかに部分的に依存する。いくつかの実施態様において、用語「約」または「およそ」は、１、２、３、または４標準偏差内を意味する。いくつかの実施態様において、用語「約」または「およそ」は、所定の値または範囲の３０％、２５％、２０％、１５％、１０％、９％、８％、７％、６％、５％、４％、３％、２％、１％、０．５％、０．１％、または０．０５％内を意味する。

【0168】

本明細書において用いられる用語「治療する」、「治療すること」、および「治療」は、特に言及されない限り、疾患もしくは障害、または疾患もしくは障害の関連する１つ以上の症状の根絶または改善をいう。いくつかの実施態様において、当該用語は、そのような疾患または障害を有する対象に、１つ以上の予防剤または治療剤を投与することによって生じる、疾患または障害の拡散または悪化を最小化することをいう。いくつかの実施態様において、当該用語は、特定の疾患の症状の発症後の、１つ以上のさらなる活性剤を伴う、または伴わない、本明細書において提供される化合物または剤形の投与をいう。

【0169】

本明細書において用いられる、特定の医薬組成物の投与による特定の障害の症状の改善は、永久的か一時的か、持続的か一過性かに関わらず、組成物の投与に起因する、または関連する、任意の軽減をいう。

【0170】

本明細書で用いられる用語、化合物の「治療上の有効量」および「有効量」は、特に言及されない限り、疾患または障害の治療または管理において、治療上の利益を提供すること、あるいは疾患または障害に関連する１つ以上の症状を遅延または最小化することについて十分な量を意味する。化合物の「治療上の有効量」および「有効量」は、単独で、または１つ以上の他の薬剤との組み合わせにおいて、疾患または障害の治療または管理において治療上の利益を提供する、治療剤の分量を意味する。用語「治療上の有効量」および「有効量」は、全体的な治療を向上させ、疾患または障害の症状または原因を軽減または回避し、他の治療剤の治療効果を高める分量を含むことができる。

【0171】

本明細書において用いられる「腫瘍」は、悪性または良性を問わず、全ての腫瘍性細胞の成長および増殖、並びに全ての前癌性および癌性細胞および組織をいう。本明細書で用いられる「腫瘍性」は、悪性または良性を問わず、異常な組織増殖において生じる、無調節または調節不能な細胞増殖の任意の形態をいう。そのため、「腫瘍性細胞」としては、無調節または調節不能な細胞増殖を有する、悪性および良性細胞が挙げられる。

【0172】

用語「癌」および「癌性」は、一般に無調節な細胞増殖によって特徴付けられる哺乳動物における生理学的状態をいうか、またはそれを説明する。癌の例としては、限定されないが、血液由来のもの（例えば、リンパ腫、白血病）、および固形腫瘍が挙げられる。

【0173】

本明細書で用いられる用語「組成物」、「製剤」、および「剤形」は、特定の成分（示されている場合、特定の量で）、並びに示される量において、特定の成分の組み合わせから直接的または間接的に生じる、任意の生成物を含む組成物を含むことが意図される。「薬学的な」または「薬学的に許容される」によって、組成物、製剤、または剤形中の任意の希釈剤、賦形剤、または担体が、他の成分と許容可能であり、その受容者に有害でないことが意味される。特に言及されない限り、用語「組成物」、「製剤」、および「剤形」は、本明細書において同義で用いられる。

【0174】

本明細書において提供される用語「即時放出」は、組成物、製剤、または剤形への言及において本明細書において用いられる場合、組成物、製剤、または剤形が、経口投与後の胃を超えて、組成物、製剤、または剤形からのＡＰＩの一部または全ての空間的および／または時間的放出の遅延に寄与する成分（例えば、コーティング）を含まないことを意味する。いくつかの実施態様において、即時放出組成物、製剤、または剤形は、経口投与後に胃において実質的にＡＰＩを放出するものである。特定の実施態様において、即時放出組成物、製剤、または剤形は、遅延放出でないものである。特定の実施態様において、即時放出組成物、製剤、または剤形は、腸溶性コーティングを含まないものである。

【0175】

本明細書で用いられる場合、用語「腸溶性コーティングされていない」は、胃を超えて（例えば、腸において）活性成分を放出することを目的としたコーティングを含まない、医薬組成物、製剤、または剤形をいう。いくつかの実施態様において、腸溶性コーティングされていない組成物、製剤、または剤形は、実質的に胃で活性な成分を放出するように設計されている。

【0176】

用語「胃において実質的に」は、本明細書において提供される組成物、製剤、または剤形についての言及において、本明細書において用いられている場合、少なくとも約９９％、少なくとも約９５％、少なくとも約９０％、少なくとも約８５％、少なくとも約８０％、少なくとも約７５％、少なくとも約７０％、少なくとも約６５％、少なくとも約６０％、少なくとも約５５％、少なくとも約５０％、少なくとも約４５％、少なくとも約４０％、少なくとも約３５％、少なくとも約３０％、少なくとも約２５％、少なくとも約２０％、少なくとも約１５％、または少なくとも約１０％の５－アザシチジンが胃において放出されることを意味する。本明細書において用いられる用語「胃において放出される」および関連する用語は、５－アザシチジンが胃の内側の細胞による取り込み、またはそれらを介した輸送に利用可能であり、その後体内で利用可能となるプロセスをいう。

【0177】

本明細書において、用語「対象」は、哺乳動物などの動物、限定されないが、霊長類（例えば、ヒト）、ウシ、ヒツジ、ヤギ、ウマ、イヌ、ネコ、ウサギ、ラット、マウスなどを含むように定義される。特定の実施態様において、対象はヒトである。

【実施例】

【0178】

実施例１
物質および方法：
細胞、培養条件、および試薬
ＡＭＬ細胞株は、American Tissue Culture Collection（ATCC）から購入した、あるいはCelgeneマスターセルラインバンクから入手した。細胞は、１０％または２０％ウシ胎児血清および１０ｍＭ Ｌ－グルタミンを添加したＲＰＭＩ１６４０培地で、３７℃、５％ＣＯ_２の湿潤雰囲気下で培養した。ＢａＦ３－ＦＬＴ３ｗｔ、ＢａＦ３－ＦＬＴ３ＩＴＤ、ＢａＦ３－ＦＬＴ３Ｄ５３８Ｙを、Kyinno (Beijing, China)によって生成した。細胞を、０．５ｕｇ／ｍｌピューロマイシンを含む１０％ＦＢＳを含むＲＰＭＩ中で培養した。指数関数的に増加する細胞を、全てのインビトロ試験について用いた。５－アザシチジン（ＤＭＳＯ中に１０ｍＭ）を、Celgene化合物コレクションバンクから得た。ギルテリチニブ（ＡＳＰ２２１５）、ミドスタウリン（ＰＫＣ４１２）、ベネトクラクス（ＡＢＴ－１９９）、キザルチニブ（ＡＣ２２０）、汎カスパーゼ阻害剤 Ｚ－ＶＡＤ－ＦＭＫを、Selleckchem (Houston，TX)から購入し、ＤＭＳＯで１０ｍＭストックとして再構成した。
細胞生存力アッセイ

【0179】

細胞を、３８４ウェルプレート(Coming Cat#3764)に、２０００細胞／ウェルで５０μｌの培地中に播種した。％ＤＭＳＯ対照ウェルとして計算した、相対細胞数は、製造元の説明に従って、Cell Titer－Glow (Promega, Madison, WI)を用いて測定した。発光値は、EnvVsionプレート(PerkinElmer)を使用して、所定の時間において定量した。細胞を５－アザシチジンで３日間毎日、および／またはミドスタウリン、ギルテリチニブまたはベネトクラクスで一度処理した。５－アザシチジンに対する感受性に応じて滴定された５－アザシチジンの９個の用量を、評価した第二薬物の６個の用量と組み合わせて、５４の可能な組み合わせを生成し、それぞれを全ての実験で重複して評価した。Prism version 7.03（Prism Software Corporation）を用いて、ＥＣ_５０値を計算した。
組み合わせ効果のデータ分析

【0180】

細胞生存率を薬物濃度の関数としてプロットし、GraphPad Prismソフトウェア（San Diego，CA）を用いてＥＣ_５０値を計算するために用いた。相乗指数は、最大単一薬剤モデルおよびCombenefitソフトウェアによって計算した。Combenefit：薬物の組み合わせの分析および可視化のための双方向性プラットフォーム（Di Veroli et al., Bioinformatics. 2016 Sep 15;32(18):2866-8）。
ウエスタンブロット

【0181】

示された用量／時間における５－アザシチジンおよび／または阻害剤による処理の後、タンパク質を１ｍＭ ＰＭＳＦを含む可溶化緩衝液（Cell Signaling, #9803, Cell Signaling Technologies, Danvers, MA）を用いて回収した。可溶化液は、ビシンコニン酸（ＢＣＡ）キットを用いて定量化した（Piece/Thermo Fisher, Waltham, MA）。２０～３０μｇのタンパク質を、４－１２％ＳＤＳ－ＰＡＧＥゲルにおいて分離し、ＰＶＤＦ膜に移し（ウェットトランスファーによって８０Ｖ／９０分）、Oddysey TBSブロッキング緩衝液で１時間ブロッキングし、次いで製造元が推奨する希釈液を用いて、４℃で一晩適切な一次抗体でプローブした。膜を合計３０分にわたり３回洗浄し、次いで暗所で１時間、室温で二次抗体と共にインキュベートした。さらに３回洗浄した後、Odyssey赤外線イメージングシステムおよびコンパニオンソフトウェア（LI-COR biosciences, Lincoln, NE, USA）を用いて、製造元の説明に従って、免疫ブロット膜をスキャンし、バンド強度を定量した。処理したサンプル中のローディングコントロールに対する、目的のタンパク質の比率は、未処理の細胞における対応する比率に対して標準化した。免疫ブロットに用いる抗体は、以下の供給源から購入した：ＢＣＬ－２（ｓｃ－７３８２）、ＭＣＬ１－（ｓｃ－８１９）はＳａｎｔａ Ｃｒｕｚ Ｂｉｏｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ(Dallas, TX, USA, Bim (2819))から、カスパーゼ－３（９６６４）はＣｅｌｌ Ｓｉｇｎａｌｉｎｇ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙから；ベータ－アクチン（Ａ２２２８）はＳｉｇｍａ－Ａｌｄｒｉｃｈから；ＤＮＭＴＩ（ａｂｌ８８４５３）はＡｂＣａｍから；ＩＲＤｙｅ６８０ヤギ抗ウサギおよびＩＲＤｙｅ８００ヤギ抗マウス二次抗体（＃９２５－６８０７３および＃９２５－３２２１２）はLi－COR Biosciences(Lincoln, NE)から購入した。
ＲＮＡＳｅｑ分析

【0182】

ＭＶ４－１１細胞をＰＢＳまたは１μＭの５－アザシチジンで２４時間、または１μＭの５－アザシチジンで４８時間毎日３回処理した。処理後、細胞を回収し、ＰＢＳ中で１回洗浄し、細胞ペレットとして瞬間凍結させた。細胞ペレットをＲＮＡ抽出、およびライブラリー調製、およびシーケンシングのために、Canopy Biosciencesに送った。Qiagen RNeasy Mini Kitを用いて、製造元の説明に従って、ＲＮＡを抽出した。変更したプロトコルを用いて、ｍｉＲＮＡ種を保存した。総ＲＮＡ Ｓｅｑライブラリーは、２００ｎｇの総ＲＮＡおよびＮＥＢＮｅｘｔ Ｕｌｔｒａ ＩＩディレクショナルライブラリー調製キットを用いて調製した。ｒＲＮＡの枯渇は、ＲＮａｓｅ－Ｈに基づく方法を用いて行った（New England Biolabs, Ipswich, MA）。他の細胞株中のＭＣＬ１ ＲＮＡ量を、標準的な方法を用いて、ＲＮＡＳｅｑによって定量した。

【0183】

ライブラリーを多重化し、Illumina HiSeqを用いてシーケンシングした。次いで、全ての遺伝子カウントをR/Bioconductor package EdgeRにインポートし、ＴＭＭ標準化サイズ因子を計算し、ライブラリーの大きさの差についてサンプルを調整した。リボソーム遺伝子、および１００万あたり１カウントを超える１サンプルを差し引いた、最小グループサイズにおいて発現されていない遺伝子は、さらなる分析から除外した。次いで、差次的発現分析を行って条件間の差について分析し、結果を、Benjamini－Hochberg偽陽性率（false－discovery rate）調整ｐ値が０．０５以下である遺伝子についてのみフィルターした。R/Bioconductor package GAGEを用いて、既知の遺伝子オントロジー（ＧＯ）タームおよびＫＥＧＧ経路における全体的な攪乱を検出し、それぞれのタームにおいてＬｉｍｍａによって報告されたｌｏｇ２倍率変化の発現の変化対それぞれのタームの外で見つかった全ての遺伝子のバックグラウンドｌｏｇ２倍率変化をテストした。R/Bioconductor packageピートマップおよびPathviewを用いて、Benjamini－Hochberg偽陽性率調整ｐ値が０．０５以下である、それぞれのＧＯタームまたはＫＥＧＧ経路について（それぞれ）、サンプル群全体のヒートマップまたは注釈付きＫＥＧＧグラフを表示した。差次的に発現する遺伝子を見つけるために、R/BioconductorパッケージDESeq2を用いて、生のカウントを分散安定化した。

【0184】

ＡＴＦ３およびＳＣＤ発現を検証するために、ＭＶ４－１１細胞をＰＢＳまたは０．３μＭの５－アザシチジン、１μＭの５－アザシチジン、または３μＭの５－アザシチジンで２４時間および４８時間処理した。この時点で、細胞を回収し、ＲＮＡを製造元の説明に従って、Ｑｉａｇｅｎ ＲＮｅａｓｙキットを用いて抽出した。SuperScript VILO cDNA合成キットを用いて、逆転写を行った。検証済みTaqmanプローブおよびTaqman Fast Advanced Master Mixを用いて、Viia 7 Real－Time PCR System (Invitrogen/ThermoFisher Scientific, Waltham, MA)によって、ＡＴＦ３、ＳＣＤ、および１８Ｓ ｍＲＮＡの転写物を定量した。
ＲＮＡ遺伝子スプライシング干渉

【0185】

ＡＴＦ３、ＳＣＤ、または対照Silencer Select siRNA（16nM siRNA、Invitrogen）を、製造元の推奨プロトコルに従って、リポフェクトアミン２０００を用いてＭＶ４－１１細胞に遺伝子導入した。未処理の細胞は、ｓｉＲＮＡなしで疑似遺伝子導入した。細胞を次いで、５－アザシチジンの様々な濃度で３日間毎日処理した。４日目に、細胞をベネトクラクスで処理し、次いで製造元のプロトコルに従って、Cell Titer Gloを用いて７日目に細胞生存能力を試験した。相乗効果をCombenefitを用いて計算し、最大単一薬剤分析を用いて比較した。

【0186】

遺伝子ノックダウンの確認は、遺伝子導入の７２時間後に（５－アザシチジンまたはベネトクラクス処理なしで）、ｓｉＲＮＡ遺伝子導入した細胞において行った。Qiagen RNeasyキットを用いてＲＮＡを抽出し、SuperScript VILO cDNA synthesis kitを用いて逆転写を行った。検証済みのTaqmanプローブおよびTaqman Fast Advanced Master Mixを、Viia 7 Real－Time PCR System (Invitrogen/ThermoFisher Scientific、Waltham、MA)と共に用いて、ＡＴＦ３、ＳＣＤ、および１８Ｓ ｍＲＮＡの転写物を定量した。
ＬＥＥＤ ５－アザシチジンおよびＨＥＬＤ ５－アザシチジン投与の組み合わせにおける、５－アザシチジンのインビボ分析

【0187】

実施例全体で用いられるように、ＬＥＥＤは、５－アザシチジンを、１５日にわたり１日１回（ＱＤｘ１５）、１ｍｇ／ｋｇで長期間にわたり低曝露（ＬＥＥＤ）で送達することをいう。同じ累積用量の５－アザシチジンを送達するために、５－アザシチジンを、１５日間にわたり１日１回（ＱＤｘ５）、３ｍｇ／ｋｇで短期間にわたり高曝露（ＨＥＬＤ）で投与する。ＬＥＥＤはＡＺＡの経口投与をモデル化し、一方でＨＥＬＤはＡＺＡの静脈内または皮下投与をモデル化する。

【0188】

実験は、Charles River Laboratories (Morissville、NC)において、試験１日目に１７．６～２８．４グラムの体重（ＢＷ）範囲の、８週齢の雌ＮＯＤ／ＳＣＩＤマウス（NOD.CB17－Prkdcscid/NcrCrl、Charles River）を用いて行った。動物に自由に水（逆浸透、１ｐｐｍ Ｃｌ）を与え、１８．０％の粗タンパク質、５．０％の粗脂質、および５．０％の粗繊維から成る、NIH 31 Modified and Irradiated Lab Diet（登録商標）を与えた。マウスを２０－２２℃（６８－７２°Ｆ）および４０－６０％の湿度で、１２時間の光サイクルで、静的マイクロアイソレーターにおいて、照射したＥｎｒｉｃｈ－ｏ’ｃｏｂｓ（登録商標）実験動物寝床において飼育した。

【0189】

セルジーンは、ＬＥＥＤ ５－アザシチジン（ロット番号．ＳＯＯＬ１０）、ＨＥＬＤ ５－アザシチジン（ロット番号．ＳＯＯＬ１０およびＳＯＯＬ１３）、ミドスタウリン (MedChemExpress, Monmouth Junction, NJ)、ギルテリチニブ (Sigma Aldrich, St.Louis, MO)、およびベネトクラクス (ABT－199, Sigma Aldrich, St.Louis, MO)を提供した。この研究で用いたビヒクルは、脱イオン（ＤＩ）水中の、ＰＯ（経口）投与では、脱イオン（ＤＩ）水中の６％Ｇｅｌｕｃｉｒｅ（登録商標）４４／１４（Gattefosse, Paramus, NJ）であり、これは融解に４４℃までウォーターバスを加熱することが必要なワックス状の固体であり、ＩＰ（腹腔内）投与では、リン酸緩衝化食塩水（ＰＢＳ）である。投与のそれぞれの日に、ＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンの適切な分量をＰＢＳ中に再懸濁し、それぞれ０．１ｍｇ／ｍＬまたは０．３ｍｇ／ｍＬで投与懸濁液を得た。投与のそれぞれの日に、ミドスタウリンの適切な分量を６％ Ｇｅｌｕｃｉｒｅ ４４／１４中に溶解させ、１０ｍｇ／ｍＬの投与溶液を得た。投与のそれぞれの日に、ギルテリチニブの適切な分量を、ＤＩ水中の０．５％メチルセルロースに溶解させ、０．４ｍｇ／ｍＬの投与溶液を得た。各週、適切な分量のベネトクラクスを、１０％エタノール：３０％ＰＥＧ４００：６０％フォサル５０プロピレングリコール中に溶解し、１０ｍｇ／ｍＬの投与溶液を得た。播種を用いた細胞を、対数期増殖の間に回収し、ＰＢＳ中に５ｘ１０^７細胞／ｍＬの濃度で再懸濁した。各テストマウスは、尾静脈注射によって５ｘ１０^６ ＭＯＬＭ－１３細胞または１０^７ ＭＶ４－１１細胞（０．２ｍＬ 細胞懸濁液）を受けた。投与は、腫瘍細胞播種後の３日後に開始し、これを研究の１日目として設計した。ＮＯＤ／ＳＣＩＤマウス（ｎ＝９－１２／群）を、体重に応じて無作為化し、投与した。リン酸緩衝化食塩水、ＬＥＥＤ ５－アザシチジン、およびＨＥＬＤ ５－アザシチジンを腹腔内（ＩＰ）投与し、一方でミドスタウリン、ギルテリチニブ、およびベネトクラクスをＰＯ投与した。ビヒクルをＩＰおよびＰＯの両方で投与した。全ての処理についての投与体積は、各個別の動物の体重に合わせて調整して、１０ｍＬ／ｋｇであった。

【0190】

白血病の進行による瀕死のエンドポイントについて、動物をそれぞれモニターした。後肢の完全麻痺、重度の眼球突出、または瀕死は、腫瘍の進行による安楽死には十分であると判断した。瀕死の動物を、食事および水に到達できない病気の動物として定義した。これらの死は、生存研究において死に分類した。エンドポイント（ＴＴＥ）までの時間は、疾患により死亡した、または広範な腫瘍の進行により安楽死されたマウスのそれぞれについて、日数で記録した。エンドポイントに到達しなかった動物は、試験終了時に安楽死させ、最終日に等しいＴＴＥ値を割り当てた。治療関連（ＴＲ）原因により死亡したと分類された動物は、死亡日と同じＴＴＥ値を割り当てた。非治療関連（ＮＴＲ）原因により死亡したと分類された動物、またはエンドポイント前のサンプリングに使用された動物は、ＴＴＥの計算および全てのさらなる分析から除外した。各群のＴＴＥ値の中央値を計算した。治療したマウスのＴＴＥの中央値は、対照マウスのＴＴＥ中央値（％Ｔ／Ｃ）の割合として表し、寿命延長率（ＩＬＳ）の増加を以下のように計算した：ＩＬＳ＝％Ｔ／Ｃ－１００％、ここで、Ｔ＝ＴＴＥ治療の中央値、およびＣ＝ＴＴＥ対照の中央値。そのため、Ｔ＝Ｃである場合、ＩＬＳ＝０％。

【0191】

動物を１～５日目に毎日、次いで試験完了まで週に２回秤量した。マウスを、任意の有害な、治療関連（ＴＲ）副作用の明らかな徴候について頻繁に観察し、臨床的徴候が観察された場合、記録した。プロトコルに従って個々の体重減少をモニターし、許容される体重減少の限界を超えた任意の動物を安楽死させた。グループ平均体重もまた、プロトコルに従ってモニターした。許容される体重減少の中央値の限界を超えた任意のグループには、投与を中止した。体重の中央値が回復した場合、そのグループにおいて投与を再開することができるが、低い用量であるか、投与頻度の少ないスケジュールである。最大耐用量における許容される毒性は、試験中のグループ体重減少の中央値が２０％であり、１０匹の治療される動物のうちＴＲ死亡が１匹未満であることとして定義した。死亡は、臨床的徴候および／または剖検によって証明された治療の副作用に起因する場合、ＴＲに分類し、あるいは、投与期間中または最後の投与から１４日以内に、不明な原因によって生じた場合もまた、ＴＲに分類してもよい。死亡は、治療関連副作用または腫瘍の進行に関連する死の証拠がない場合、ＮＴＲに分類した。非治療関連死はさらに、死因に基づいて分類されうる。事故または人為的なミスに起因する場合、死亡はＮＴＲに分類されうる。死因が不明であり、治療副作用、移転、事故、または人為的なミスに関連する死亡である利用可能な証拠が存在しない場合、これらの病因による死亡を除外することはできないが、死亡はＮＴＲに分類されうる。生存率は、ＴＴＥ値に基づいて、Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ法によって分析した。ログランク（Ｍａｎｔｅｌ－Ｃｏｘ）およびＧｅｈａｎ－Ｂｒｅｓｌｏｗ－Ｗｉｌｃｏｘｏｎ検定により、ＴＴＥ値に基づく２つのグループの全生存経験（生存曲線）間の差の有意性を決定した。
結果
５－アザシチジンと、ミドスタウリン、ギルテリチニブ、またはベネトクラクスとの組み合わせ

【0192】

図１～７は、実験に関する様々な情報およびデータを提供する。例えば、図１は、細胞株ＭＶ４－１１およびＭＯＬＭ－１３を用いた、ギルテリチニブとの組み合わせにおける５－アザシチジン、およびミドスタウリンとの組み合わせにおける５－アザシチジンの、最大ＥＣ_５０倍率変化を示す棒グラフである。３つの異なる投与スケジュールによる結果が示される：（ｉ）最初に投与した５－アザシチジン（黒い棒）；（ｉｉ）同時に投与した２つの薬剤（薄いグレーの棒）；および（ｉｉｉ）２番目に投与した５－アザシチジン（中程度のグレーの棒）。図２は、（ｉ）ＦＬＴ３阻害剤（ＦＬＴ３ｉ）の前のインターバルに、最初に投与した５－アザシチジン（ＡＺＡ）；（ｉｉ）同時に投与した２つの薬剤（５－アザシチジンおよびＦＬＴ３ｉ）；および（ｉｉｉ）ＦＬＴ３ｉが投与された後のインターバルに、２番目に投与した５－アザシチジンの、異なる３つの投与スケジュールを表し；ここで、ＦＬＴ３ｉは、ミドスタウリンまたはギルテリチニブなどの任意の適切なＦＬＴ３阻害剤でありうる。図３Ａ－Ｄは、細胞株ＭＶ４－１１（図３Ａ）およびＭＯＬＭ－１３（図３Ｃ）を用いた、ベネトクラクスとの組み合わせにおける５－アザシチジンの最大ＥＣ_５０倍率変化を表す。３つの異なる投与スケジュールは、（ｉ）最初に投与した５－アザシチジン（黒い棒）；（ｉｉ）同時に投与した２つの薬剤（薄いグレーの棒）；および（ｉｉｉ）２番目に投与した５－アザシチジン（中程度のグレーの棒）を示す。３つの異なる投与スケジュールについて、細胞株ＭＶ４－１１（図３Ｂ）およびＭＯＬＭ－１３（図３Ｄ）を用いて、ベネトクラクスとの組み合わせで投与される５－アザシチジンについて、相乗指数もまた示す。

【0193】

図４Ａ－Ｃは、５－アザシチジンが最初に投与されたときの、ＭＶ４－１１細胞における５－アザシチジンとベネトクラクスとの相乗効果（図４Ａ）、同時投与による比較的低い相乗効果（図４Ｂ）、および最初に投与したベネトクラクスとの相乗効果（図４Ｃ）を示す応答曲面分析を表す。応答曲面法（ＲＳＭ）は、いくつかの説明変数と１つ以上の応答変数間の統計的関係性を調査する。ＲＳＭは、一連の計画した実験を用いて、最適な応答を獲得し、これはこの場合において、５－アザシチジンとベネトクラクスとの相乗効果である。

【0194】

図５は、（ａ）５－アザシチジンおよびミドスタウリン（「ａｚａ＋０．３μＭ Ｍｉｄｏ」）および（ｂ）５－アザシチジンおよびギルテリチニブ（「ａｚａ＋０．３μＭ Ｇｉｌｔ」）が、ＭＶ４－１１細胞株においてＭＣＬ－１分解を増加させることを示すウエスタンブロットを示す。さらに、図６は、５－アザシチジンおよびベネトクラクス処理が、ＦＬＴ３ＩＴＤ ＭＶ４－１１細胞におけるＭＣＬ－１レベルを減少させることを示すウエスタンブロットを示す。

【0195】

最後に、図７Ａ－Ｃは、ＭＯＬＭ－１３異種移植モデルにおける５－アザシチジンの組み合わせのインビボ評価を、生存率（ｙ軸）ｖｓ０～７０日（ｘ軸）のグラフによって示す。図７Ａ－Ｃにおいて示される実験のための用量は、以下の通りである：（ｉ）５－アザシチジン（低曝露、長期間、ＬＥＥＤ）：１ｍｇ／ｋｇ腹腔内（ＩＰ）、１日１回５日間、３回（ｑｄｘ５ｘ３）；（ｉｉ）５－アザシチジン（高曝露、短期間、ＨＥＬＤ）：３ｍｇ／ｋｇ腹腔内（ＩＰ）、１日１回５日間（ｑｄｘ５）；（ｉｉｉ）ミドスタウリン（１００ｍｇ／ｋｇ経口（ＰＯ）、１日１回２１日間（ｑｄｘ２１））；（ｉｖ）ギルテリチニブ（４ｍｇ／ｋｇ経口（ＰＯ）、１日１回２１日間（ｑｄｘ２１））；および（ｖ）ベネトクラクス（１００ｍｇ／ｋｇ経口（ＰＯ）、１日１回２１日間（ｑｄｘ２１））。Ｐ値（最大単一薬剤に対する）＊Ｐ＜０．０５；＊＊Ｐ＜０．００１；＊＊＊Ｐ＜０．０００１。図７Ａは５－アザシチジンおよびミドスタウリンの組み合わせの結果を示し、図７Ｂはベネトクラクスとの組み合わせによる５－アザシチジンの結果を示し、図７Ｃは５－アザシチジンおよびギルテリチニブの組み合わせの結果を示す。図７Ａについて、試験した組成物は、ビヒクル、５－アザシチジン（低曝露、長期間、ＬＥＥＤ、１ｍｇ／ｋｇ ５－アザシチジン、１日１回１５日間（ｑｄｘ１５）のスケジュール）、５－アザシチジン（高曝露、短期間、ＨＥＬＤ、３ｍｇ／ｋｇ ５－アザシチジン、１日１回５日間（ｑｄｘ５）のスケジュール）、ミドスタウリン（１００／ｋｇ、１日１回２８日間（ｑｄｘ２８））、ＬＥＥＤ＋ミドスタウリン、およびＨＥＬＤ＋ミドスタウリンであった。図７Ｂについて、試験した組成物は、ビヒクル、５－アザシチジン（ＬＥＥＤ）、５－アザシチジン（ＨＥＬＤ）、ベネトクラクス、ＬＥＥＤ＋ベネトクラクス、およびＨＥＬＤ＋ベネトクラクスであった。図７Ｃについて、試験した組成物は、ビヒクル、５－アザシチジン（ＬＥＥＤ）、５－アザシチジン（ＨＥＬＤ）、ギルテリチニブ、ＬＥＥＤ＋ギルテリチニブ、およびＨＥＬＤ＋ギルテリチニブであった。ＬＥＥＤおよびＨＥＬＤ ５－アザシチジン投与のいずれも、ビヒクルのみに対して、生存率の統計的に有意な増加を生じた（ＬＥＥＤｖｓビヒクル、ｐ＝０．００３、Ｇｅｈａｎ－Ｂｒｅｓｌｏｗ－Ｗｉｌｃｏｘｏｎ検定による；ＨＥＬＤｖｓビヒクル、ｐ＝０．００３、Ｇｅｈａｎ－Ｂｒｅｓｌｏｗ－Ｗｉｌｃｏｘｏｎ検定）。ミドスタウリン単独、およびＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンとの組み合わせは、ビヒクルのみと比較して、有意に生存率を増加させた（ミドスタウリンｖｓビヒクル、ｐ＝０．０２７；ＬＥＥＤ＋ミドスタウリンｖｓビヒクル、ｐ＝０．０１２；ＨＥＬＤ＋ミドスタウリンｖｓビヒクル、ｐ＝０．００３）。ミドスタウリンとの組み合わせにおけるＨＥＬＤ ５－アザシチジンの投与は、ＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンと比較してそれぞれ、有意に生存率を増加させた（ＬＥＥＤ＋ミドスタウリンｖｓＬＥＥＤ、ｐ＝０．０２８；ＨＥＬＤ＋ミドスタウリンｖｓＨＥＬＤ、ｐ＝０．０３９）。ミドスタウリン単独治療と比較して、ミドスタウリンとの組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤの間に、生存率の有意な変化は観察されなかった。平均生存率は、ビヒクルまたは単一薬剤のみと比較して、ミドスタウリンとの組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンによって増加した（ＬＥＥＤ＋ミドスタウリン＝４５日、ＨＥＬＤ＋ミドスタウリン＝４３日、ビヒクル＝１９日、ミドスタウリン＝３４日、ＬＥＥＤ＝３６日、ＨＥＬＤ＝３２日）（図７Ａ）。ギルテリチニブ単独、およびＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンとの組み合わせは、ビヒクル単独と比較して、有意に生存率を増加させた（ギルテリチニブｖｓビヒクル、ｐ＝０．００３；ＬＥＥＤ＋ギルテリチニブｖｓビヒクル、ｐ＝０．００３；ＨＥＬＤ＋ギルテリチニブｖｓビヒクル、ｐ＝０．００３）。ギルテリチニブとの組み合わせにおける、低曝露、長期間、またはＨＥＬＤ ５－アザシチジン投与は、ＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジン単独と比較して、生存率を有意に増加させた（ＬＥＥＤ＋ギルテリチニブｖｓＬＥＥＤ、ｐ＝０．０１９；ＬＥＥＤ＋ギルテリチニブｖｓＨＥＬＤ、ｐ＝０．００４；ＨＥＬＤ＋ギルテリチニブｖｓＬＥＥＤ、ｐ＝０．００８；ＨＥＬＤ＋ギルテリチニブｖｓＨＥＬＤ、ｐ＝０．００３）。さらに、ギルテリチニブとの組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンの投与は、ギルテリチニブ単独と比較して、有意に生存率を増加させた（ＬＥＥＤ＋ギルテリチニブｖｓギルテリチニブ、ｐ＜０．００１；ＨＥＬＤ＋ギルテリチニブｖｓギルテリチニブ、ｐ＜０．００１）。ベネトクラクス単独、およびＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンとの組み合わせは、ビヒクルのみと比較して、有意に生存率を増加させた（ベネトクラクスｖｓビヒクル、ｐ＝０．００３；ＬＥＥＤ＋ベネトクラクスｖｓビヒクル、ｐ＝０．００２；ＨＥＬＤ＋ベネトクラクスｖｓビヒクル、ｐ＝０．００４）（図７Ｂ）。ベネトクラクスとの組み合わせにおいて投与される、低曝露、長期間またはＨＥＬＤ ５－アザシチジンは、ＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンのいずれか単独と比較して、有意に生存率を増加させた（ＬＥＥＤ＋ベネトクラクスｖｓＬＥＥＤ、ｐ＝０．００１；ＬＥＥＤ＋ベネトクラクスｖｓＨＥＬＤ、ｐ＜０．００１；ＨＥＬＤ＋ベネトクラクスｖｓＬＥＥＤ、ｐ＝＜０．００１；ＨＥＬＤ＋ベネトクラクスｖｓＨＥＬＤ、ｐ＝＜０．００１）。さらに、ベネトクラクスとの組み合わせにおいて投与されるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンは、ベネトクラクス単独と比較して、有意に生存率を増加させた（ＬＥＥＤ＋ベネトクラクスｖｓベネトクラクス、ｐ＜０．００１；ＨＥＬＤ＋ベネトクラクスｖｓベネトクラクス、ｐ＜０．００１）。ベネトクラクスとの組み合わせにおける低曝露、長期間は、ベネトクラクスとの組み合わせにおけるＨＥＬＤと有意な差はなかった。平均生存率は、ビヒクルまたは単一薬剤と比較して、ベネトクラクスとの組み合わせにおいてＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンによって増加した（ＬＥＥＤ＋ベネトクラクス＝４６日、ＨＥＬＤ＋ベネトクラクス＝４５日、ビヒクル＝１９日、ベネトクラクス＝２９日、ＬＥＥＤ＝３６日、ＨＥＬＤ＝３２日）。平均生存率は、ビヒクルまたは単一薬剤と比較して、ギルテリチニブとの組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンで増加した（ＬＥＥＤ＋ギルテリチニブ＝４５日、ＨＥＬＤ＋ギルテリチニブ＝４３日、ビヒクル＝１９日、ギルテリチニブ＝３４日、ＬＥＥＤ＝３６日、ＨＥＬＤ＝３２日）、（図７Ｃ）。

【0196】

図８Ａ、８Ｂ、および８Ｃは、単一薬剤としての５－アザシチジン（ＡＺＡ）およびベネトクラクス（それぞれ図８Ａおよび８Ｂ）、および５－アザシチジンおよびベネトクラクスとの組み合わせ（図８Ｃ）に対する、２２個のＡＭＬ細胞株の感受性を示す。図８Ａは、０．１５μＭから２．５μＭの範囲のＥＣ_５０値によって、５－アザシチジンが大半の細胞において細胞毒性効果を示したことを示す。反対に、図８Ｂは、試験したＡＭＬ細胞株の１１／２２が、ベネトクラクスに対して感受性であったことを示す（ＥＣ_５０＜１０μＭ）。図８Ｃは、表面応答分析および最大単一薬剤モデルを用いて、５－アザシチジンとベネトクラクスとの組み合わせ活性を示し、ここで、１０／２２の細胞株は、任意の閾値である２０を超える相乗活性を示した。特に、ベネトクラクスに耐性のある３つの細胞株（Ｋａｓｕｍｉ－１、Ｋａｓｕｍｉ－２、およびＮＯＭＯ－１）は、５－アザシチジンとの同時処理により、ベネトクラクス耐性の逆転を示した。ＡＭＬにおける再発性変異であるＦＬＴ３－ＩＴＤを有する細胞株はまた、５－アザシチジンおよびベネトクラクスとの相乗効果を示した。

【0197】

これらの結果は、驚くべきことに、５－アザシチジンとベネトクラクスの組み合わせが、ＡＭＬ細胞株、特にベネトクラクスに耐性であるＡＭＬ細胞株において、相乗効果を提供することを実証している。これらの結果は、５－アザシチジンとベネトクラクスの組み合わせが、ＡＭＬ患者の治療に安全かつ効果的であることを支持する。

【0198】

５－アザシチジンおよびベネトクラクス投与の特定のスケジュールが、５－アザシチジンおよびベネトクラクスによって提供される相乗効果に影響を有するかどうかもまた調査した。図９Ａ－Ｆは、５－アザシチジンおよびベネトクラクスによる治療開始の７日後、ＭＶ４－１１細胞（図９Ａ－Ｃ）およびＭＯＬＭ－１３細胞（図９Ｄ－Ｆ）の細胞生存を示す。以下のスケジュールを試験した：１、２、および３日目に５－アザシチジンを投与、次いで４日目にベネトクラクスを投与（最初に５－アザシチジン（ＡＺＡ））（図９Ａおよび９Ｄ）；１日目に５－アザシチジンおよびベネトクラクスを共投与、次いで２および３日目に５－アザシチジンを投与（同時）（図９Ｂおよび９Ｅ）；および１日目にベネトクラクス投与、次いで２、３、および４日目に５－アザシチジン（最初にベネトクラクス）（図９Ｃおよび９Ｆ）。両方の細胞株について、５－アザシチジンを最初に投与したレジメンが、最大相乗効果を提供したことが結果から示された。これらの結果は、５－アザシチジンがベネトクラクス活性についてＡＭＬ細胞を刺激しうることを示唆する。

【0199】

ベネトクラクス耐性についての因子の１つは、アポトーシス制御因子ＭＣＬ－１の発現であり、これはＦＬＴ３変異ＡＭＬにおいて上方制御され、５－アザシチジン処理により下方制御される。ＭＣＬ－１レベルが、５－アザシチジンおよびベネトクラクスの組み合わせの相乗効果の程度と関連するかどうかを調べるために、野生型ＦＬＴ３、ＦＬＴ３－ＩＴＤ、またはＦＬＴ３（Ｄ８３５Ｙ）変異のいずれかを発現する、改変ＢａＦ３細胞株のパネルを調べた。改変ＢａＦ３細胞株はまた、ＩＬ－３と無関係に増殖した。図１０Aは、これらの改変ＢａＦ３細胞株が、ベネトクラクスに耐性であるが（ＥＣ_５０＞１μＭ）、ギルテリチニブ、ミドスタウリン、およびキザルチニブなどのＦＬＴ３阻害剤に対して感受性であることを示す。図１０Ａに示すデータを、以下の表１にも示す。

【表1】

【0200】

図１０Ｂは、ＭＣＬ－１が、ＦＬＴ３（Ｄ８３５Ｙ）に次いで、ＦＬＴ－ＩＴＤ変異体株において最も高い発現レベルで、全ての細胞株で検出されたことを示す。5－アザシチジン とベネトクラクスの組み合わせは相乗効果を示し、ＭＣＬ－１の発現量が最も低い、ＦＬＴ３（野生型）において最大の相乗指数を有し、次いでＦＬＴ３（Ｄ８３５Ｙ）（中程度のＭＣＬ－１量）およびＦＬＴ３－ＩＴＤ（最大のＭＣＬ－１量）であった（図１０Ｃ）。これらの結果から、ＭＣＬ－１発現が、５－アザシチジン－ベネトクラクスの相乗効果の決定因子でありうることが示唆される。

【0201】

ＭＣＬ－１と５－アザシチジン－ベネトクラクスとの間の相乗効果の関係性をさらに調査するために、ＭＣＬ１ ＲＮＡ量と５－アザシチジン－ベネトクラクス相乗指数との間の関係性を、２０のＡＭＬ細胞株のパネルにおいて探索した。図１１は、２０のＡＭＬ細胞株のパネルにおいて、ＭＣＬ１ ＲＮＡ量が相乗指数（ｒ^２＝－０．５６０７、ｐ＝０．０１０１）と直接相関することを示す。これらの結果は、ＭＣＬ－１がベネトクラクス誘導性アポトーシスについて、ＡＺＡ刺激の重要な調節因子である可能性があり、特に、５－アザシチジンは、ＭＣＬ－１を、ベネトクラクス介在性アポトーシスを可能にするある閾値以下にしうることを示す。

【0202】

次いで、４つの異なるＡＭＬ細胞株における５－アザシチジン介在性ＭＣＬ－１分解の程度を、ＫＧ１α（図１２Ａ）、ＭＶ４－１１（図１２Ｂ）、ＴＨＰ－１（図１２Ｃ）、およびＯＣＩ－ＡＭＬ－２（図１２Ｄ）で探索した。ＫＧ１α（図１２Ｅ）およびＭＶ４－１１（図１２Ｆ）細胞株を用いた５－アザシチジン－ベネトクラクス相乗活性（それぞれ、７０および３５．５の相乗指数（ＳＩ））、およびＴＨＰ－１（図１２Ｇ）およびＯＣＩ－ＡＭＬ－２（図１２Ｈ）細胞株を用いた非常に少ない相乗活性、または相乗活性がないこと（それぞれ、２０．２および１０．８のＳＩ）が結果から示された。５－アザシチジン－ベネトクラクスが最大の相乗効果を有する（図１２Ｅおよび１２Ｆ）ＫＧ１α（図１２Ａ）およびＭＶ４－１１（図１２Ｂ）細胞株について、５－アザシチジンは、処理後６時間から開始して、最も速くＭＣＬ－１分解が生じた。一方、５－アザシチジン－ベネトクラクスが低い相乗効果を提供したＴＨＰ－１（図１２Ｃ）について、５－アザシチジン介在性ＭＣＬ－１の分解は遅く、１６時間から開始して、２４時間までに不完全な分解を示した（図１２Ｇ）。５－アザシチジン－ベネトクラクスが最小の相乗効果を有する（図１２Ｈ）ＯＣＩ－ＡＭＬ２（図１２Ｄ）について、５－アザシチジン処理はＭＣＬ－１のいかなる分解も生じなかった。これらの結果は、５－アザシチジンがＭＣＬ－１量を低下させることによって、ベネトクラクス介在性アポトーシスについて、５－アザシチジンが細胞を刺激するという仮説を支持するものである。

【0203】

５－アザシチジンがＭＣＬ－１を下方制御する１つの可能性のあるメカニズムは、カスパーゼ活性化を誘導することである。カスパーゼ活性化は、カスパーゼ３の分解をウエスタンブロットで評価することにより、アッセイすることができる（図１３Ａ）。この効果がカスパーゼ依存性であるかどうかを調べるために、細胞をＺ－ＶＡＤ－ＦＭＫ、汎カスパーゼ阻害剤で処理し、５－アザシチジンによるＭＣＬ－１分解の程度を測定した（図１３Ｂ）。特に、図１３Ｂは、５－アザシチジンによるＭＣＬ－１分解の棒グラフを示し、ここで、細胞は１時間２０μＭ Ｚ－ＶＡＤ－ＦＭＫで処理し、さらに１６時間５－アザシチジンで処理した。カスパーゼ阻害は、ＭＶ４－１１細胞における５－アザシチジンによるＭＣＬ－１の分解を部分的に阻害し、このことは、ＭＣＬ－１分解のさらなるカスパーゼ依存性メカニズムを示唆した。Ｚ－ＶＡＤ－ＦＭＫが、５－アザシチジンがＭＣＬ－１を分解する能力を部分的に阻害することが発見され、このことは、このプロセスがカスパーゼ依存性および非依存性メカニズムによって介在されることを示唆した。

【0204】

５－アザシチジンが急性アポトーシスについてベネトクラクスをどのように刺激するかをさらに理解するために、ＰＢＳ（ビヒクル）、１μＭ ＡＺＡで２４時間（図１４Ａ）、または１μＭ ＡＺＡで４８時間（図１４Ｂ）処理したＭＶ４－１１細胞において、ＲＮＡｓｅｑを行った。表２は、図１４ＡのＲＮＡＳｅｑデータについての経路分析であり、ＫＥＧＧ経路経路に基づく５－アザシチジンにより有意に誘導または抑制される遺伝子の分類である、５－アザシチジン処理後の解析を示す。

【表2】

【0205】

処理後４８時間において５－アザシチジンによって制御されたＫＥＧＧ経路に、有意な差は観察されなかった。しかしながら、５－アザシチジン処理の２４時間後に差次的に調節される上位のＫＥＧＧ経路は、「リボソーム」、「酸化的リン酸化」、「代謝経路」、および「細胞周期」であった。これらの結果は、５－アザシチジン＋ベネトクラクスの組み合わせにより治療された患者において以前観察された、５－アザシチジンが細胞代謝を変化させ、細胞周期を停止させ、酸化的リン酸化を抑制する役割を有するという仮説を支持する。

【0206】

２４時間（図１４Ａ）および４８時間（図１４Ｂ）において有意に変更された遺伝子のボルケーノプロットは、５－アザシチジンが、２４時間において、１３３個の差次的に発現した遺伝子を誘導し、４８時間において、２２６個の差次的に発現した遺伝子を誘導したことを示す。５－アザシチジンによって誘導された差次的に発現した遺伝子をさらに分析することにより、ＭＣＬ１発現を制御することが以前示されていた、２つの遺伝子：活性化転写因子３（ＡＴＦ３）およびステアロイル－ＣｏＡデサチュラーゼ（ＳＣＤ）が特定された。ＡＴＦ３は、ＭＣＬ－１並びに免疫および代謝遺伝子を制御することが示されている、ストレス応答性転写因子である。ＡＴＦ３の発現は、５－アザシチジン処理の４８時間後に２倍に増加した。一方で、脂質代謝およびＭＣＬ１の調節因子であるＳＣＤの発現は、４８時間における５－アザシチジン処理の２．５倍減少した。ＡＴＦ３（図１４Ｃ）およびＳＣＤ（図１４Ｄ）発現の変化は、リアルタイムＰＣＲを用いる別の実験において検証した。０．３μＭの５－アザシチジン処理は、２４または４８時間のいずれかにおいて、ＡＴＦ３発現を誘導するのに十分ではなかったため、ＡＴＦ３発現は時間および濃度依存性様式で増加した（図１４Ｃ）。同様に、ＳＣＤ発現は、３μＭの５－アザシチジンで処理した場合、２４時間以内に急速に減少したが、この時点では低濃度の５－アザシチジンに影響を受けなかった（図１４Ｄ）。

【0207】

ＭＣＬ１発現の調整との関連を考えると、ＡＴＦ３および／またはＳＣＤが、５－アザシチジン－ベネトクラクス相乗効果に寄与しうることを仮定した。これをさらに調査するために、これらの遺伝子のｓｉＲＮＡノックダウンをＭＶ４－１１細胞において利用し、相乗効果におけるそれらの機能を評価した。ＭＶ４－１１細胞は遺伝子導入されていないままであるか、あるいはＡＴＦ３、ＳＣＤ、または対照（スクランブル）ｓｉＲＮＡで遺伝子導入した。対照として、細胞にｓｉＲＮＡによって遺伝子を導入し、ＲＮＡを回収し、遺伝子導入の７２時間後にｑＰＣＲを行った（図１５Ａ）。このことから、細胞にＡＴＦ３またはＳＣＤ ｓｉＲＮＡをそれぞれ遺伝子導入したとき、ｓｉＲＮＡノックダウンが、ＡＴＦ３またはＳＣＤのｍＲＮＡ発現を減少させるが、完全に阻害はしないことが確認された。さらに、スクランブルｓｉＲＮＡで処理した細胞において、ＡＴＦ３（図１５Ｂ）またはＳＣＤ（図１５Ｃ）の発現に変化は見られなかった。遺伝子導入の後、細胞を１～３日目において毎日、様々な濃度の５－アザシチジンで処理した。４日目に、細胞にベネトクラクスを投与し、治療開始７日後にＣｅｌｌＴｉｔｅｒ－Ｇｌｏ（登録商標）を用いて細胞生存能力を試験した。Ｃｏｍｂｅｎｅｆｉｔおよび最大単一薬剤分析を用いて、５－アザシチジン－ベネトクラクス相乗効果を計算した（図１５Ｄ－Ｇ）。５－アザシチジン－ベネトクラクス相乗効果は、遺伝子導入しなかった細胞において確認され（相乗指数＝４３）（図１５Ｄ）、スクランブルｓｉＲＮＡによって遺伝子導入した細胞（図１５Ｅ）は、相乗指数が４６であるため、相乗効果は遺伝子導入自体によって影響されなかった。ＡＴＦ３がノックダウンされたとき（図１５Ｆ）、５－アザシチジン－ベネトクラクスは減少した相乗効果を有する（相乗指数＝１９）。一方で、ＳＣＤ（図１５Ｇ）がノックダウンされた場合、５－アザシチジン－ベネトクラクスは増加した相乗効果を有する（相乗指数＝６０）。このデータは、５－アザシチジンによって誘導されるＡＴＦ３の増加およびＳＣＤの減少が、５－アザシチジン－ベネトクラクス相乗効果において、少なくとも部分的に役割を有することを示唆する。

【0208】

５－アザシチジンおよびベネトクラクスが、注射可能な５－アザシチジン（ＨＥＬＤ）または経口５－アザシチジン（ＬＥＥＤ）に対応する用量およびスケジュールにおいて、インビボ相乗活性を有するかどうかを次に決定した。ＭＶ４－１１（図１６Ａ－Ｃ）およびＭＯＬＭ－１３（図Ｄ－Ｆ）は、５－アザシチジン－ベネトクラクス相乗効果（図８Ｃ）を示した２つの細胞株であり、これらを用いて免疫不全動物において播種性ＡＭＬ異種移植マウスを作製した。インビトロで、ベネトクラクスは両方の細胞株をベネトクラクスに感作させ（図１６Ａおよび１６Ｄ）、５－アザシチジンと相乗させた（図１６Ｂおよび１６Ｅ）。経口５－アザシチジン（ＬＥＥＤ）レジメンをモデル化するために、マウスを１ｍｇ／ｋｇ ５－アザシチジンで１５日間（低曝露、長期間）処理した。あるいは、同じ蓄積用量を用いるが、注射可能な５－アザシチジン（ＨＥＬＤ）レジメンを用いて、マウスを３ｍｇ／ｍｌ ５－アザシチジンで５日間（高曝露、短期間）処理した。

【0209】

ＭＶ４－１１移植のために、メスのＮＣＧマウスに、０．２ｍＬ細胞懸濁液中の１ｘ１０^７個の細胞を尾静脈から注入した。１日目は移植後１４日として設計した。１日目に、マウスを体重に基づいて治療群に分類し、投与を次のように開始した：ビヒクルで処理したマウス、高用量５－アザシチジン（ＨＥＬＤ、３ｍｇ／ｋｇ １日１回５日間（ｑｄｘ５））、低用量５－アザシチジン（ＬＥＥＤ、１ｍｇ／ｋｇ １日１回５日間、３回（ｑｄｘ５ｘ３））、ベネトクラクス（１００ｍｇ／ｋｇ、１日１回２１日間、（ｑｄｘ２１））、ＨＥＬＤ＋ベネトクラクス、またはＬＥＥＤ＋ベネトクラクス。マウスがいつ腫瘍負荷に屈したかを決定するために、最初の治療後最大５６日間にわたり、マウスを体重減少および瀕死についてモニターした。ベネトクラクス単独、またはＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンとの組み合わせは、ビヒクルのみと比較して、有意に生存率を増加させた（ベネトクラクスｖｓビヒクル、ｐ＝０．０４９３；ＬＥＥＤ＋ベネトクラクスｖｓビヒクル、ｐ＝０．０１２３；ＨＥＬＤ＋ベネトクラクスｖｓビヒクル、ｐ＝０．０４）。ベネトクラクスとの組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンは、５－アザシチジンのみと比較して、有意に生存率を増加させた（ＬＥＥＤ＋ベネトクラクスｖｓＬＥＥＤ、ｐ＝０．００１；ＨＥＬＤ＋ベネトクラクスｖｓＨＥＬＤ、ｐ＝０．０００４）。しかしながら、ＬＥＥＤ＋５－アザシチジンのみは、ベネトクラクス単独と比較して、有意に良好であった（ＬＥＥＤ＋ベネトクラクスｖｓベネトクラクス、ｐ＝０．０３７８）。さらに、ベネトクラクスとの組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンは、単一薬剤と比較して、平均生存率を増加させた（ＬＥＥＤ＋ベネトクラクス＝３８、ＨＥＬＤ＋ベネトクラクス＝３７、ビヒクル＝２９．５、ＨＥＬＤ＝３５、ＬＥＥＤ＝３５、ベネトクラクス＝３５．５）。（図１６Ｃ）

【0210】

これらの実験を、２番目のＦＬＴ３－ＩＴＤ細胞株、ＭＯＬＭ－１３によって繰り返した。簡潔に説明すると、５ｘ１０^６個のＭＯＬＭ－１３細胞を、グループごとに１２匹のＮＯＤ／ＳＣＩマウスに注射した。腫瘍細胞播種の３日後、マウスをＭＶ４－１１細胞と同じ用量レジメンで処理した。マウスが腫瘍負荷にいつ屈したかを決定するために、マウスを最初の治療から最大７０日にわたり、体重減少および瀕死についてモニターした。ベネトクラクス単独およびＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンとの組み合わせは、ビヒクルのみと比較して、有意に生存率を増加させた（ベネトクラクスｖｓビヒクル、ｐ＝０．００３；ＬＥＥＤ＋ベネトクラクスｖｓビヒクル、ｐ＝０．００２；ＨＥＬＤ＋ベネトクラクスｖｓビヒクル、ｐ＝０．００４）。ベネトクラクスとの組み合わせにおける低曝露、長期間またはＨＥＬＤ ５－アザシチジン投与は、ＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジン単独のいずれかと比較して、有意に生存率を増加させた（ＬＥＥＤ＋ベネトクラクスｖｓＬＥＥＤ、ｐ＝０．００１；ＬＥＥＤ＋ベネトクラクスｖｓＨＥＬＤ、ｐ＜０．００１；ＨＥＬＤ＋ベネトクラクスｖｓＬＥＥＤ、ｐ＝＜０．００１；ＨＥＬＤ＋ベネトクラクスｖｓＨＥＬＤ、ｐ＝＜０．００１）。さらに、ベネトクラクスとの組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジン投与は、ベネトクラクス単独と比較して、有意に生存率を増加させた（ＬＥＥＤ＋ベネトクラクスｖｓベネトクラクス、ｐ＜０．００１；ＨＥＬＤ＋ベネトクラクスｖｓベネトクラクス、ｐ＜０．００１）。平均生存率は、ビヒクルまたは単一薬剤と比較して、ベネトクラクスとの組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンによって増加した（ＬＥＥＤ＋ベネトクラクス＝４６日、ＨＥＬＤ＋ベネトクラクス＝４５日、ビヒクル＝１９日、ベネトクラクス＝２９日、ＬＥＥＤ＝３６日、ＨＥＬＤ＝３２日）。（図１６Ｆ）要するに、これらの結果から、ＦＬＴ３－ＩＴＤ変異を有する患者が、５－アザシチジン＋ベネトクラクスの組み合わせ療法から利益を受け得ることが示される。
５－アザシチジンとＦＬＴ－３阻害剤との組み合わせ

【0211】

ＦＬＴ３変異はＡＭＬ患者の～３０％で生じ、予後不良と関連している。広範作用型ＦＬＴ－３阻害剤ミドスタウリンおよび選択的ＦＬＴ３阻害剤、ギルテリチニブは、ＡＭＬの治療について承認されている。５－アザシチジンおよびＦＬＴ３阻害剤による共投与が、ＡＭＬ細胞において相乗効果を有するかどうかを調査するために、２つのＦＬＴ３－ＩＴＤ細胞株、ＭＶ４－１１およびＭＯＬＭ－１３細胞を、５－アザシチジン＋ミドスタウリンまたは５－アザシチジン＋ギルテリチニブで処理した。細胞を１～３日目に５－アザシチジンの１日用量で処理し、次いで４日目にＦＬＴ－３阻害剤（ミドスタウリンまたはギルテリチニブ）で処理した。細胞を７日目に回収し、ＣｅｌｌＴｉｔｅｒ－Ｇｌｏ（登録商標）アッセイによって細胞生存能力を評価した。ミドスタウリンはＭＶ４－１１を５－アザシチジンに感作性にし（図１７Ａ）、５－アザシチジンと相乗効果を示した（図１７Ｂ）。同様の効果は、５－アザシチジンおよびギルテリチニブ（図１７Ｃおよび１７Ｄ）で処理したＭＶ４－１１細胞において、並びに５－アザシチジンおよびミドスタウリン（図１７Ｅおよび１７Ｆ）またはギルテリチニブ（図１７Ｇおよび１７Ｈ）によって処理したＭＯＬＭ－１３細胞において観察された。

【0212】

次に、注射可能（高曝露、短期間、またはＨＥＬＤレジメン）または経口（低曝露、長期間、ＬＥＥＤ）と同様の用量およびスケジュールを用いて、ＦＬＴ３阻害剤および５－アザシチジンの相乗効果を調べた。ＭＯＬＭ－１３およびＭＶ４－１１細胞株に基づくＡＭＬの２つの播種性異種細胞モデルを用いた。マウスを、ＨＥＬＤレジメン（３ｍｇ／ｋｇ、５日間毎日）またはＬＥＥＤ（１ｍｇ／ｋｇ、１日１回１５日間（ｑｄｘ１５））を用いて、５－アザシチジンで処理した。１００ｍｇ／ｋｇ、２１日間毎日、ＦＬＴ３阻害剤ミドスタウリンを、および４ｍｇ／ｋｇ、ｑｄｘ２１、ギルテリチニブを、ＨＥＬＤまたはＬＥＥＤ ５－アザシチジンレジメンで、単一薬剤として投与した。ＭＯＬＭ－１３異種移植モデルにおいて、ミドスタウリン単独で、およびＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンとの組み合わせは、ビヒクル単独と比較して、有意に生存率を増加させた（ミドスタウリンｖｓビヒクル、ｐ＝０．０２７；ＬＥＥＤ＋ミドスタウリンｖｓビヒクル、ｐ＝０．０１２；ＨＥＬＤ＋ミドスタウリンｖｓビヒクル、ｐ＝０．００３）（図１７Ｉ）。ミドスタウリンとの組み合わせにおける低曝露、長期間またはＨＥＬＤ ５－アザシチジン投与は、ＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンそれぞれと比較して、有意に生存率を増加させた（ＬＥＥＤ＋ミドスタウリンｖｓＬＥＥＤ、ｐ＝０．０２８；ＨＥＬＤ＋ミドスタウリンｖｓＨＥＬＤ、ｐ＝０．０３９）。ミドスタウリン治療単独と比較して、ミドスタウリンとの組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤとの間に、生存率の有意な変化は観察されなかった。平均生存率は、ビヒクルまたは単一薬剤と比較して、ミドスタウリンとの組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンによって増加した（ＬＥＥＤ＋ミドスタウリン＝４５日、ＨＥＬＤ＋ミドスタウリン＝４３日、ビヒクル＝１９日、ミドスタウリン＝３４日、ＬＥＥＤ＝３６日、ＨＥＬＤ＝３２日）（図１７Ｉ）。

【0213】

ＭＶ４－１１異種移植モデルにおいて、ミドスタウリン単独、およびＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンとの組み合わせは、ビヒクルのみと比較して、生存率を増加させた（ミドスタウリンｖｓビヒクル、ｐ＝０．００６７；ＬＥＥＤ＋ミドスタウリンｖｓビヒクル、ｐ＝０．００８４；ＨＥＬＤ＋ミドスタウリンｖｓビヒクル、ｐ＝０．０６２５）。ミドスタウリンとの組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジン投与は、ＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンのいずれか単独と比較して、有意に生存を増加させた（ＬＥＥＤ＋ミドスタウリンｖｓＬＥＥＤ、ｐ＝＜０．０００１；ＨＥＬＤ＋ミドスタウリンｖｓＨＥＬＤ、ｐ＝０．００１５）。さらに、ミドスタウリンとの組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンは、ミドスタウリン単独と比較して、有意に生存率を増加させなかった（ＬＥＥＤ＋ミドスタウリンｖｓミドスタウリン、ｐ＝０．１７０４；ＨＥＬＤ＋ミドスタウリンｖｓミドスタウリン、ｐ＝０．８３０８）。平均生存率は、ビヒクルまたは単一薬剤のＨＥＬＤまたはＬＥＥＤと比較して、ミドスタウリンとの組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンによって増加した（ＬＥＥＤ＋ミドスタウリン＝６４．５、ＨＥＬＤ＋ミドスタウリン＝５９．５、ビヒクル＝２９．５、ＬＥＥＤ＝３５、ＨＥＬＤ＝３５、ミドスタウリン＝５７）（図１７Ｊ）。

【0214】

ＭＯＬＭ－１３異種移植モデルにおいて、ギルテリチニブ単独およびＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンとの組み合わせは、ビヒクルのみと比較して、有意に生存率を増加させた（ギルテリチニブｖｓビヒクル、ｐ＝０．００３；ＬＥＥＤ＋ギルテリチニブｖｓビヒクル、ｐ＝０．００３；ＨＥＬＤ＋ギルテリチニブｖｓビヒクル、ｐ＝０．００３）。ギルテリチニブとの組み合わせにおける、低曝露、長期間またはＨＥＬＤ ５－アザシチジン投与は、ＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンいずれかの単独と比較して、有意に生存率を増加させた（ＬＥＥＤ＋ギルテリチニブｖｓＬＥＥＤ、ｐ＝０．０１９；ＬＥＥＤ＋ギルテリチニブｖｓＨＥＬＤ、ｐ＝０．００４；ＨＥＬＤ＋ギルテリチニブｖｓＬＥＥＤ、ｐ＝０．００８；ＨＥＬＤ＋ギルテリチニブｖｓＨＥＬＤ、ｐ＝０．００３）。さらに、ギルテリチニブとの組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジン投与は、ギルテリチニブ単独と比較して、有意に生存率を増加させた（ＬＥＥＤ＋ギルテリチニブｖｓギルテリチニブ、ｐ＜０．００１；ＨＥＬＤ＋ギルテリチニブｖｓギルテリチニブ、ｐ＜０．００１）。平均生存率は、ビヒクルまたは単一薬剤と比較して、ギルテリチニブとの組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンによって増加した（ＬＥＥＤ＋ギルテリチニブ＝４５日、ＨＥＬＤ＋ギルテリチニブ＝４３日、ビヒクル＝１９日、ギルテリチニブ＝３４日、ＬＥＥＤ＝３６日、ＨＥＬＤ＝３２日）（図１７Ｋ）。

【0215】

要するに、これらの結果は、ＦＬＴ３阻害剤との組み合わせにおけるＬＥＥＤまたはＨＥＬＤ ５－アザシチジンは、単一薬剤の５－アザシチジンまたはＦＬＴ３阻害剤のみと比較して、ＡＭＬ細胞の殺傷に有意により効果的であることを示唆する。
実施例２

【0216】

試験の目的：本試験の第一の目的は以下の通りである。

【0217】

組み合わせアームＡ（経口５－アザシチジン＋イボシデニブアーム）：目的は：（１）ＩＤＨ１変異を有するＡＭＬ患者において、イボシデニブとの組み合わせで投与される場合の、経口５－アザシチジンの最大許容用量（ＭＴＤ）または最大投与用量（ＭＡＤ）を確立すること、（２）ＩＤＨ１変異を有するＡＭＬ患者において、イボシデニブとの組み合わせで投与される場合の、経口５－アザシチジンの安全性および許容性を確立することである。

【0218】

組み合わせアームＢ（経口５－アザシチジン＋エナシデニブアーム）：目的は：（１）ＩＤＨ２変異を有するＡＭＬ患者において、エナシデニブとの組み合わせで投与される場合の、経口５－アザシチジンの最大許容用量（ＭＴＤ）または最大投与用量（ＭＡＤ）を確立すること、（２）ＩＤＨ２変異を有するＡＭＬ患者において、エナシデニブとの組み合わせで投与される場合の、経口５－アザシチジンの安全性および許容性を確立することである。

【0219】

組み合わせアームＣ（経口５－アザシチジン＋ＦＬＴ３アーム）：目的は：（１）ＦＬＴ３ ＩＴＤまたはＴＫＤ変異を有するＡＭＬ患者において、ＦＬＴ３阻害剤との組み合わせで投与される場合の、経口５－アザシチジンの最大許容用量（ＭＴＤ）または最大投与用量（ＭＡＤ）を確立すること、（２）ＦＬＴ３ ＩＴＤまたはＴＫＤ変異を有するＡＭＬ患者において、ＦＬＴ３阻害剤との組み合わせにおいて投与される場合の、経口５－アザシチジンの安全性および許容性を確立することである。

【0220】

組み合わせアームＤ（経口５－アザシチジン＋ベネトクラクスアーム）：目的は：（１）ＡＭＬ患者において、ベネトクラクスとの組み合わせで投与される場合の、経口５－アザシチジンの最大許容用量（ＭＴＤ）または最大投与用量（ＭＡＤ）を確立すること、（２）ＡＭＬ患者においてベネトクラクスとの組み合わせにおいて投与される場合の、経口５－アザシチジンの安全性および許容性を確立することである。

【0221】

第二の目的は以下の通りである：（１）ＡＭＬ患者において、イボシデニブ、エナシデニブ、ベネトクラクス、およびＦＬＴ３阻害剤との組み合わせにおける経口５－アザシチジンの薬物動態（ＰＫ）を特徴付けること；および（２）ＡＭＬ患者において、イボシデニブ、エナシデニブ、ベネトクラクス、およびＦＬＴ３阻害剤との組み合わせにおける経口５－アザシチジンの予備的な有効性を評価すること。

【0222】

探索的目的は以下の通りである：（１）イボシデニブ、エナシデニブ、ベネトクラクス、またはＦＬＴ３阻害剤と共に投与した場合の、経口５－アザシチジンの薬物曝露と、有効性、安全性、薬力学、および／または他の探索的エンドポイントとの関係性を探索すること、（２）血液および／または骨髄において、フローサイトメトリー（または関連する遺伝子シーケンシング方法（例えば、ＦＬＴ３、ＩＤＨ１／２変異アレル頻度（ＶＡＦ））によって、微小残存病変（ＭＲＤ）を評価すること、（３）評価した各用量／スケジュールにおける薬力学的応答を完全に理解するために、経口５－アザシチジンと、組み合わせ対の薬剤であるイボシデニブ、エナシデニブ、ベネトクラクス、またはＦＬＴ３阻害剤のそれぞれの適切な薬力学的マーカーを探索すること、（４）それぞれの治療アームにおいて、有効性および／または耐性との予後的および／または予測的関連を可能にする、さらなる探索的分子、細胞、および／または代謝マーカーを評価すること。

【0223】

試験エンドポイントは、以下の表３に示す。

【表3】

【表4】

【表5】

【0224】

試験設計：これは、以下に列挙する、バイオマーカー指向の新規治療との組み合わせにおける、バックボーンとしての経口５－アザシチジンの安全性および許容性を評価するための、非盲検、第Ｉ相、多施設アンブレラ試験である：
組み合わせアームＡ：ＩＤＨ１変異を有するＡＭＬ患者における、経口５－アザシチジン＋イボシデニブ、
組み合わせアームＢ：ＩＤＨ２変異を有するＡＭＬ患者における、経口５－アザシチジン＋エナシデニブ、
組み合わせアームＣ：ＦＬＴ３ ＩＴＤまたはＴＫＤ変異を有するＡＭＬ患者における、経口５－アザシチジン＋ＦＬＴ３阻害剤、および
組み合わせアームＤ：ＡＭＬ患者における、経口５－アザシチジン＋ベネトクラクス。

【0225】

試験集団は、最初に再発した、１または２個の標準的な導入治療に難治性であり、または集中的なＩＣを受ける候補ではない新たに診断されたＡＭＬ患者である、ＡＭＬ患者から成る。この試験は、事前スクリーニング段階、スクリーニング段階、治療段階、および追跡段階から構成される。

【0226】

事前スクリーニング段階：全ての患者は、特定のＡＭＬ変異の結果を収集および決定するための、事前スクリーニングの同意書に署名する。再発時以降に、骨髄穿刺および／または末梢血サンプルから利用可能な局所的な血液病理およびおよび遺伝子変異検査を最近受けた患者について（または新たに診断された患者について）、これらの結果をスクリーニングに用いる。局所的な血液病理および遺伝子変異試験を受けていない患者について、特定のＡＭＬ変異についての高度実験検査が利用可能である。

【0227】

患者は、変異試験の結果に基づいて、適切な組み合わせアームに割り当てられる。特定の変異アームが埋まっている／閉鎖されている場合、特定のＡＭＬ変異（ＩＤＨ１／２またはＦＬＴ３野生型）を有しない他の全てのＡＭＬ患者；および全ての適格基準を満たす患者は、アームが完了するまで／閉鎖されるまで、経口５－アザシチジン＋ベネトクラクス組み合わせアーム（アームＤ）に登録されうる。

【0228】

注：的確な患者が複数の変異を有するような稀な場合において、潜在的な治療組み合わせへの割り当ては、参加する治験責任医師および医療モニターの決定に基づき、情報源資料に記録される。例えば：ＩＤＨ１およびＦＬＴ３変異の両方を有する患者は、経口イボシデニブまたはＦＬＴ３治療アームのいずれかに割り当てられうる。

【0229】

スクリーニング段階：事前スクリーニング、および試験への参加に適格な特定のＡＭＬ変異の確認に続いて、登録される全ての患者は、スクリーニング期間の間、すなわち、試験治療の開始前２８日以内に、スクリーニング手順を受ける。これは、プロトコルで定義された全ての適格基準に基づいて、研究の適格性を決定するのに役立つ。

【0230】

治療段階：適格性の確認が終わると、患者は登録され、適切な組み合わせアームにおいて治療を開始する。組み合わせアームと特定の用量レベルは、治験依頼者ごとに登録が可能である。

【0231】

試験治療は、それぞれの治療サイクルの１日目に開始されるべきである。治療サイクルは２８日の期間である。訪問枠はサイクル１および２の±１日目であり；サイクル３において開始し、枠は±３日である。

【0232】

治療段階の間、それぞれの組み合わせアームおよび用量レベルについての用量決定を行う。

【0233】

用量決定：「用量決定」の間、それぞれの組み合わせアームについてＭＴＤ／ＭＡＤを決定するという第一の目的のために、修正毒性発現確率区間（ｍＴＰＩ－２）法を用いる。ｍＴＰＩ－２法は、同じ用量レベルにおいて以前および現在のコホートで治療された全ての患者を用いて計算された、統計学的確率アルゴリズムに依拠し、将来のコホートが用量の漸増、現在の用量の維持、または用量の漸減にどこで関係するかを決定する。試験されるそれぞれの組み合わせの計画用量を表４に列挙する。ｍＴＰＩ－２法に基づく用量決定方法を、表５において説明する。

【0234】

用量審査チーム（ＤＲＴ）は、イボシデニブ、エナシデニブ、ＦＬＴ３阻害剤、およびベネトクラクスの組み合わせにおいて投与される場合の、経口５－アザシチジンの安全性および許容性を決定するために、サイクル１のそれぞれの用量レベルの間、患者が経験する全ての有害事象（ＡＥ）を審査する。

【0235】

開始用量レベルは、経口５－アザシチジン、イボシデニブ、およびＦＬＴ３阻害剤についてのより大規模な試験で現在使用されている用量；およびエナシデニブ、ＦＬＴ３阻害剤、およびベネトクラクスの組み合わせ薬剤についての承認された用量に基づく。中間用量レベルおよび用量の調整は、ＤＲＴによって議論され修正されうる。用量レベル－１Ａまたは－１Ｂへの漸減は、経口５－アザシチジン（レベル－１Ａ）または組み合わせ薬剤（レベル－１Ｂ）のそれぞれに対する利用可能な安全性情報および毒性の帰属に基づく。毒性が両方の薬物に起因するか、または評価することができない場合、両方の薬物用量をＤＲＴによる議論に対して開示しうる。経口５－アザシチジンの患者間の用量調節は、最大２１日間の３００ｍｇＱＤをセルジーンの医療モニターと議論した後に生じうる。

【0236】

新たな用量レベルにおいて登録される患者の最初の群は、治験依頼者によって決定されるように、時差をつけて治療を開始する。

【表6】

【0237】

サイクルは２８日として定義される。試験訪問は、最初の２サイクルについて毎週、次いでサイクル３からは２週間ごと（１日目および１５日目）に行われる。各組み合わせアームについての用量決定を完了した後、全ての治療中の患者は、中止まで同じ用量および治療を受け続ける。

【0238】

修正毒性発現確率区間（ｍＴＰＩ－２）：用量決定の間、修正毒性発現確率区間（ｍＴＰＩ－２）法設計を用いて、組み合わせについての最大許容用量（ＭＴＤ）または最大投与用量（ＭＡＤ）を決定する。ＭＴＤは、治療の最初のサイクルで目標ＤＬＴ確率が０．３０を超えない、評価される最大用量レベルとして定義される。ｍＴＰＩ－２の決定は、それぞれの組み合わせアームにおける全ての用量レベルに独立である。ｍＴＰＩ－２法に基づく用量決定規則を表５に示す。

【表7】

^＊列は治療される患者の数を示す。行はＤＬＴを有する患者の数を示す。^＊Ｅ：次のより高い用量への漸増；Ｓ：同じ用量で維持；Ｄ：前のより低い用量への漸減；ＤＵ：試験において、前のより低い用量への漸減および現在の用量が再び用いられることはない。

【0239】

一般に、ｍＴＰＩ－２法を用いる用量探索規則としては、以下が挙げられる：
・用量レベルアーム内のそれぞれのコホートは、２～６人の患者を登録する；（注：新たな用量レベルにおいて、最初のコホートに、少なくとも３人の患者を登録し治療するべきである）
・少なくとも３人の患者が、現在の用量レベルにおいてＤＬＴについて評価されているか、ＤＬＴを経験している場合、次のコホートが登録され、表４に従って用量レベルを割り当てる。前のコホートおよび現在のコホートなど、同じ用量レベルにおいて評価した全ての患者は、次のコホートの用量レベルを決定するために用いられる。
・患者が、試験薬関連毒性以外の理由で、ＤＬＴ観察期間内に試験治療のプロトコル指定の投与を受けていない場合、別の患者が現在の用量レベルにおいて代替として登録される。
・決定規則は、全ての組み合わせアームにおいて、それぞれの用量レベルと独立している。
・それぞれの組み合わせの用量探索段階は、少なくとも１０人の患者が、ＭＴＤであると予測される用量レベルで治療された場合、または用量が過度に毒性であると思われ、現在の試験においてＭＴＤを決定することができない場合に終了する。
・患者は、ＤＬＴの評価が可能であるとみなされるために、経口５－アザシチジンと組み合わせ薬剤の計画された総用量の少なくとも８０％を完了していなければならない、あるいはＤＬＴ観察期間にＤＬＴを経験していなければならない。用量漸増決定規則は、統計学的方法のセクションで定義する。

【0240】

それぞれの用量レベルについての評価のためのＤＬＴ観察期間は、現在の用量レベルの治療の最初のサイクル（２８日）、またはＤＬＴが速く生じる場合は、ＤＬＴまでである。

【0241】

以下は、組み合わせアームＢ（経口５－アザシチジン＋エナシデニブ）の用量探索手順の例である。４つの所定の用量レベルは：
・用量レベル＋１：１～２１日目に経口５－アザシチジン ３００ｍｇ ＱＤ＋１～２８日目にエナシデニブ １００ｍｇ ＱＤ；
・開始用量レベル０：１～１４日目に経口５－アザシチジン ３００ｍｇ ＱＤ＋１～２８日目にエナシデニブ １００ｍｇ ＱＤ；
・用量レベル－１Ａ：１～１４日目に経口５－アザシチジン ２００ｍｇ ＱＤ＋１～２８日目にエナシデニブ １００ｍｇ ＱＤ；
・用量レベル－１Ｂ：１～１４日目に経口５－アザシチジン ３００ｍｇ ＱＤ＋１～２８日目にエナシデニブ ５０ｍｇ ＱＤ；
・用量レベル－２：１～１４日目に経口５－アザシチジン ２００ｍｇ ＱＤ＋１～２８日目にエナシデニブ ５０ｍｇ ＱＤ
である。

【0242】

用量設定は、３人の患者の登録および開始用量レベル（用量レベル０）：１～１４日目に経口５－アザシチジン ３００ｍｇ ＱＤ＋１～２８日目にエナシデニブ １００ｍｇ ＱＤでの治療によって開始する。３人の患者のＤＬＴ観察期間の終わりまでに、次のコホートが登録され、ＤＬＴの数およびｍＴＰＩ－２規則表（表５）に基づいて決定される用量レベルに割り当てる：
・３／３ＤＬＴの場合－用量レベル－１Ａまたは－１Ｂ（帰属する薬剤に応じて）へ漸減させ、この新たな用量レベルコホートに３人の患者を登録し割り当てる。現在の、またはより高い用量は、過度に毒性であり、再び調査することはできない。
・２／３ＤＬＴの場合－用量レベル－１Ａまたは－１Ｂへ漸減させ、この新たな用量レベルコホートに３人の患者を登録し割り当てる。
・１／３ＤＬＴの場合－同じ用量レベル（用量レベル０）を維持し、さらに２人の患者を割り当てる（第二コホート）。用量レベル０における患者の総数は５になることに注意されたい。
・０／３ＤＬＴの場合－同じ用量レベル（用量レベル０）を維持し、（適用可能な場合）漸増する選択肢がある、さらに２人の患者を登録する（第二コホート）。用量が漸増する場合、新たな用量レベルコホートに３人の患者を割り当てる。

【0243】

新たな用量レベルが開始されると、ｍＴＰＩ－２規則表をリセットし、新たな用量レベルコホートを以前の用量レベルとは別に評価する。

【0244】

用量レベルの第二コホートのＤＬＴ観察期間の終わりに、次のコホート（第三コホート）を登録し、ＤＬＴの数およびｍＴＰＩ－２規則表に基づいて決定される用量レベルに割り当てる（表４）。現在のコホートおよび任意の以前のコホートなど、同じ用量レベルにおける全ての患者およびそのＤＬＴが用いられる。

【0245】

各用量レベルにおいて第一コホートに少なくとも３人の患者が必要であることを除いて、用量レベルにおけるさらなるコホートの大きさは柔軟でありうる。例えば、用量レベルがｍＴＰＩ－２規則に従って同じレベルで継続する場合、コホートの大きさのシーケンスは３、２、２、３などでありうる。

【0246】

用量探索は、少なくとも１０人の患者が、ＭＴＤであると予測される用量で治療されたとき、または用量が過度に毒性であるように見え、ＭＴＤが試験のための現在の組み合わせアームにおいて決定することができない場合に、結論付けられる。

【0247】

ＭＴＤ／ＭＡＤの決定後、ＤＲＴは、組み合わせアーム（アームＡからＥ）で治療された患者の全ての安全性データを検討し、拡張コホートで使用されうる組み合わせアームのＲＰ２Ｄを決定する。

【0248】

治療の終了（ＥＯＴ）：治療は、疾患の進行、許容できない有害事象、治療のさらなる投与を阻害する併発疾患、治験責任医師による患者を除外する決断、患者の同意の撤回、患者の妊娠、試験治療または手順の要件に対する非遵守、または管理上の理由の記録まで継続される。

【0249】

ＥＯＴ訪問において、評価は±７日の訪問枠で行われる。予定された訪問中にＥＯＴが生じる場合、全てのＥＯＴ評価もまた完了しなければならない。

【0250】

追跡段階：治療終了後、それぞれの患者はＡＥモニタリングのために２８日間追跡される。疾患の進行以外の理由で治療を中止する患者は、疾患の進行、非研究的癌治療の開始、同意の撤回、または追跡不能になるまで、疾患状態について治療後の追跡を受ける。

【0251】

追跡段階は、最初の年は２８日ごと、次いでその後３ヶ月ごとに評価を行う。

【0252】

さらに、全ての患者は、死亡までの生存、同意の撤回、または試験の終了のいずれか早いものまでに、電話連絡によって追跡される。

【0253】

試験集団／推定患者数：最大約７２人の患者が、この試験に登録される（４つの組み合わせアーム×それぞれ１８人の患者）。

【0254】

各組み合わせアームの用量レベルについて、約１２人の患者を登録し、安全性、許容性、および予備的な有効性について評価しうる。用量決定に用いられる用量レベルに応じて、各組み合わせアームに最大１８人の患者を登録しうる。

【0255】

それぞれの組み合わせアームの第一の目的を完了した後、用量拡大のためのさらなる患者もまた、登録されうる。

【0256】

主要な組み入れ基準：患者は試験に登録されるために、以下の基準を満たさなければならない：
１．患者は同意書（ＩＣＦ）に署名した時点で、＞１８歳である。
２．ＷＨＯ分類によって定義されるＡＭＬを有する患者：
ａ．最初の再発（すなわち、前骨髄球性白血病［ＡＰＭＬ］を除いて、化学療法に対して最初の応答［ＣＲ／ＣＲｉ］が得られた後に再発する）；または
ｂ．１～２回の一次導入過程の後に持続性／難治性（すなわち、１～２回の以前の化学療法レジメンの後に非応答）；または
ｃ．集中的な化学療法の候補でない、新たに診断されたＡＭＬ。
３．患者は、最後の進行／再発（または新たに診断された最近の検査）以降に記録された、骨髄穿刺および／または末梢血サンプルにおける、以下のＡＭＬ特異的変異を有していなければならない：
ａ．組み合わせアーム－Ａ（ＩＤＨ１）：ＩＤＨ１変異が確認された
ｂ．組み合わせアーム－Ｂ（ＩＤＨ２）：ＩＤＨ２変異が確認された
ｃ．組み合わせアーム－Ｃ（ＦＬＴ３）：ＬＴ３変異（ＩＴＤまたはＴＫＤ）が確認された
ｄ．組み合わせアームＤ（ＢＣＬ－２）：列挙される特異的変異のいずれも有しない患者、または上記の閉鎖した組み合わせアームにおいて変異を有する患者は、この経口５－アザシチジン＋ベネトクラクスアームに登録されうる。
４．患者は、０、１、または２の米国東海岸癌臨床試験グループ（ＥＣＯＧ）パフォーマンスステータスを有する。
５．患者は以下で定義される適切な臓器機能を有する：
・白血病による臓器病変によるものと考えられる場合を除いて、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ）／血清グルタミン酸オキサロ酢酸トランスアミナーゼ（ＳＧＯＴ）およびアラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）／血清グルタミン酸ピルビン酸トランスアミナーゼ（ＳＧＰＴ）＜２．５ｘ正常値上限（ＵＬＮ）、
・ジルベール症候群（例えば、ＵＧＴ１Ａ１における遺伝子変異）または白血病臓器病変によるものと考えられる場合を除いて、血清総ビリルビン＜１．５ｘＵＬＮ
・腎疾患における食事変更（ＭＤＲＤ）糸球体濾過率（ＧＦＲ）：
ＧＦＲ（ｍＬ／分／１．７３ｍ２）＝１７５×（血清クレアチニン）－１．１５４×（年齢）－０．２０３×（０．７４２，女性の場合）×（１．２１２，アフリカン・アメリカンの場合）
に基づいて、クレアチニンクリアランス＞３０ｍＬ／分
６．一連の骨髄穿刺/生検への同意。
７．出産可能性（ＦＣＢＰ）^＊のある女性は、以下でなければならない：
試験治療を開始する前に、治験責任医師により確立された２つの陰性妊娠検査を受ける。女性は試験の過程、および試験治療の終了後、進行中の妊娠検査に同意しなければならない。これは、患者が異性愛者との接触を真に禁欲^＊している場合にもまた当てはまる。
異性愛者との接触を真に禁欲^＊することを実行するか（毎月見直し、情報を文書化しなければならない）、あるいはこの試験治療の間（投与中断を含む）、および試験治療の中止から９０日間、またはそれぞれの化合物および／または地域による制限によって必要な場合、さらに長い間、治験化合物を開始する－３日前まで、非常に効果的な避妊を中断せず使用することに同意し実行することができるかのいずれか。
組み合わせアームＡの場合：期間は最後の試験治療用量から４ヶ月に延長される
組み合わせアームＢの場合：期間は最後の試験治療用量から４ヶ月に延長される
組み合わせアームＤの場合：期間は最後の試験治療用量から６ヶ月に延長される。
８．男性患者は、男性が成功した精管切除を受けていても、試験参加中に、投与中断中、および治験化合物の中断から少なくとも９０日間、またはそれぞれの化合物および／または地域による制限によって必要な場合、さらに長い間、真の禁欲^＊を実行するか（毎月見直す必要がある）、あるいは妊娠した女性または出産可能性のある女性との性的接触の間、コンドームを使用することに同意しなければならない。
組み合わせアームＡ：期間は最後の試験治療用量から４ヶ月に延長される
組み合わせアームＢ：期間は最後の試験治療用量から４ヶ月に延長される
組み合わせアームＤ：期間は最後の試験治療用量から６ヶ月に延長される。
９．患者は、任意の試験関連評価／手順を実施する前に、ＩＣＦを理解し、自発的に署名しなければならない。
１０．患者は、試験訪問スケジュールおよび他のプロトコルの要件を進んで遵守し、遵守することができる。

【0257】

除外基準：以下のいずれかの存在により、患者は登録から除外される：
１．患者が、形態、免疫表現型、分子アッセイ、または核型に基づいて、急性前骨髄球性白血病の疑いがあるか、そのことが証明されている。
２．患者が、慢性骨髄性白血病の二次的なＡＭＬを有するか、患者がＢＣＲ－ＡＢＬ１ ｔ（９；２２）（ｑ３４；ｑ１１）陽性である。
３．患者が、＞１５，０００細胞／ｍｃｌ（１５ｘ１０^９／Ｌ）の白血球数を有する。注：ヒドロキシ尿素は、採血のスクリーニングの最大７２時間前に許可され、細胞切除のため（高い白血球数を制御するため）に、サイクル１の間のみ限定的に使用される。
４．患者が、試験治療開始の＜２８日前に全身抗癌療法または放射線療法を受けている。ヒドロキシ尿素は、白血球増多を制御するために、試験治療の開始前に許容されていることに注意されたい。
５．患者が、脱メチル化剤によるＡＭＬの治療を受けており、第一選択治療の間ＣＲ／ＣＲｉ／ＰＲ／ＭＬＦＳ／ＳＤを達成しなかった。
６．患者が、試験治療開始前に、＜３０日または５半減期のいずれか長い方まで、治験薬を投与されている。
７．患者が、試験治療開始前９０日以内にＨＳＣＴを受けているか、あるいはスクリーニング時にＨＳＣＴ後の免疫抑制療法を受けているか、あるいは移植片対宿主病（ＧＶＨＤ）を有する。ＨＳＣＴ後の経口ステロイドの安定用量、または進行中の皮膚ＧＶＨＤの局所的ステロイドの使用は許容される。
８．患者が、＜グレード２まで回復していない以前の治療により、持続的、臨床的に重要な非造血毒性を有する。
９．患者が、中枢神経系（ＣＮＳ）白血病を患っている、またはその疑いがある。脳脊髄液の評価は、スクリーニング時に白血病によるＣＮＳの関与が疑われる場合にのみ必要である。
１０．患者が、活性、制御不能な、全身性真菌、細菌、またはウイルス感染（適切な抗生物質、抗ウイルス療法、および／または他の治療にも関わらず改善しない、感染に関連する進行中の徴候／症状として定義される）を有する。患者は少なくとも７２時間は熱がないはずである。
１１．患者が、制御不能な出血、低酸素症またはショックを伴う肺炎、および／または播種性血管内血液凝固などの、即時に生命を脅かす、重篤な白血病の合併症を有する。
１２．患者が、治験治療開始前に＞１年以上疾患がない場合を除いて、ＭＤＳ、ＭＰＮ、またはＡＭＬ以外の悪性腫瘍の既往歴を有する。
しかしながら、以下の病歴／併存疾患を有する患者は許容される：
・皮膚の基底細胞癌または扁平上皮細胞癌
・子宮頸部の上皮内癌
・乳房の上皮内癌
・前立腺癌の偶発的な組織学的発見（腫瘍リンパ節転移病期分類システムを用いて、Ｔ１ａまたはＴ１ｂ）
１３．患者が、ヒト免疫不全ウイルス（ＨＩＶ）に血清反応陽性である、または活動性感染している、あるいはＢ型肝炎ウイルス（ＨＢＶ）またはＣ型肝炎ウイルス（ＨＣＶ）に活動性感染していることが既知である。
１４．患者が、嚥下障害、短腸症候群、胃不全麻痺、または経口投与された薬物の摂取または消化管吸収を制限する他の病状を有することが既知である
１５．患者が、制御不能な高血圧症（収縮期血圧［ＢＰ］＞１８０ｍｍＨｇまたは拡張期ＢＰ＞１００ｍｍＨｇ）を有する、あるいは治療前の少なくとも１ヶ月安定でない。
１６．ＩＣＦに署名する前の６ヶ月以内の、有意な活動性心臓疾患、例えば：
ニューヨーク心臓協会（ＮＹＨＡ）クラスＩＩＩまたはＩＶのうっ血性心不全;
不安定狭心症または外科的または医学的介入を必要とする狭心症；
重大な心不整脈；および／または
心筋梗塞
１７．患者が、妊娠中または授乳中の女性である。
１８．患者が、割り当てられた試験治療のいずれかの構成要素に過敏症を有することが既知である、あるいは疑いがある。
１９．患者が、試験へ参加するのを妨げるような重大な病状、検査異常、または精神疾患を有する。
２０．患者が、試験に参加した場合に、患者が許容できないリスクにさらされる検査異常の存在を含む任意の病状を有する。
２１．患者が、試験からのデータを解釈する能力を混乱する任意の病状を有する。
２２．計画された組み合わせアームに基づく、患者のさらなる除外基準は、以下の通りである：
ａ．組み合わせアーム－Ａ（ＩＤＨ１）について：
－患者が、ＱＴｃ間隔（すなわち、Ｆｒｉｄｅｒｉｃｉａ補正法［ＱＴｃＦ］）＞４５０ｍｓ、またはスクリーニング時にＱＴ延長または不整脈事象（例えば、心不全、低カリウム血症、ＱＴ間隔延長症候群の家族歴）のリスクを増加させる他の因子を有する。
－患者が、試験治療開始前の少なくとも５半減期、他の薬物治療に移行できない限り、患者が、ＱＴ間隔を延長することが知られている他の薬物治療を受けている。
－患者が、試験治療開始の６ヶ月以内に、重大な活性心臓疾患；急性冠血管症候群（ＡＣＳ）；および／または卒中を有する；あるいは、試験治療開始前２８日以内に得られた心エコー図（ＥＣＨＯ）またはマルチゲート取得（ＭＵＧＡ）スキャンによる左心室駆出率（ＬＶＥＦ）が＜４０％である。
ｂ．組み合わせアーム－Ｂ（ＩＤＨ２）について：
－患者が、試験治療開始前の少なくとも５半減期、他の薬物治療に移行できない限り、乳癌耐性タンパク質（ＢＣＲＰ）トランスポーター感受性基質ロスバスタチンを服用している場合、研究から除外されるべきである。
－患者が試験治療開始前の少なくとも５半減期、他の薬物治療に移行できない限り、狭い治療範囲を有する以下の高感度ＣＹＰ基質薬剤の投与を受けている患者は、試験から除外される：パクリタキセルおよびドセタキセル（ＣＹＰ２Ｃ８）、フェニトイン（ＣＹＰ２Ｃ９）、Ｓ－メフェニトイン（ＣＹＰ２Ｃ１９）、チオリダジン（ＣＹＰ２Ｄ６）、テオフィリン、およびチザニジン（ＣＹＰ１Ａ２）。
ｃ．組み合わせアーム－Ｃ（非特異的なＦＬＴ３）：
スクリーニング時の低カリウム血症および低マグネシウム血症を有する患者（正常な［ＬＬＮ］の下限未満の値）。
患者が、試験参入前３ヶ月以内に行ったスクリーニング心エコーが、＞４５％の左心室駆出率でない限り、うっ血性心不全ＮＹＨＡクラス３または４の病歴を有する。
スクリーニングで３回のＦｒｉｄｅｒｉｃｉａ補正ＱＴ間隔（ＱＴｃＦ）の平均値が＞４５０ｍｓである患者。
スクリーニングでＱＴ延長症候群を有する患者。
患者が、シトクロムＰ４５０（ＣＹＰ）３Ａの強力な誘導物質である併用薬物による治療を必要とする。
患者が、患者のケアに絶対的に不可欠であると考えられている薬物を除いて、Ｐ糖タンパク質（Ｐ－ｇｐ）の強力な阻害剤または誘導剤である併用薬物による治療を必要とする。
患者が、患者のケアに絶対的に不可欠であると考えられている薬物を除いて、セロトニン ５－ヒドロキシトリプタミン受容体１（５ＨＴ１Ｒ）または５－ヒドロキシトリプタミン受容体２Ｂ（５ＨＴ２ＢＲ）、またはシグマ非特異的受容体を標的とする併用薬剤による治療を必要とする。
ｄ．組み合わせアーム－Ｄ（ＢＣＬ－２）について：
－試験治療開始前７日以内に、強力なＣＹＰ３Ａ阻害剤、中程度のＣＹＰ３Ａ阻害剤、強力なＣＹＰ３Ａ誘導剤、中程度のＣＹＰ３Ａ誘導剤、強力なＣＹＰ２Ｃ８阻害剤、ＣＹＰ２Ｃ８基質、またはＯＡＴＰ１Ｂ１／３基質を受けている
－治験治療開始前１４日以内に、強力なＣＹＰ２Ｃ８誘導剤を受けている。

【0258】

試験期間：試験の全期間は、募集、スクリーニング、治療、および追跡を含み、約３０ヶ月であると予想される。１人の患者について、試験の予想期間は、最大２８日のスクリーニング期間を含み、約８ヶ月である。

【0259】

試験終了は、治療後の追跡を完了するための最後の患者の最後の訪問日、またはプロトコルにおいて事前に指定されている、第１、第２、および／または探索分析に必要な最後の患者から最後のデータを受領した日のいずれか遅い日として定義される。

【0260】

主な有効性評価の概要：治療への応答は、欧州白血病ネット（ＥＬＮ）ＡＭＬ応答基準に従って、治験責任医師によって評価される（Dohner, H et al., Blood, 2017 Jan 26, 129(4): 424－47）。新たに診断されたＡＭＬを有する患者の造血機能の改善（ＨＩ）もまた、ＩＷＧ骨髄異形成症候群のＨＩ基準に従って評価される(Cheson, 2006)。試験治療が中止された場合、患者は治療終了時の評価を受けることになる。治療中止の理由は、電子症例報告書（ｅＣＲＦ）ページおよび情報源資料に記録されている。

【0261】

ベースラインにおいて、骨髄穿刺および生検サンプルが必要である。サイクル２の１日目から開始する治療への応答を決定するために、順次の血液および骨髄穿刺を（必要な場合、骨髄生検と共に）用い、寛解（または、寛解がない場合、ＥＯＴ）まで、１サイクルおき（サイクル４、サイクル６など）に評価する。寛解時には、さらなる骨髄穿刺および生検が必要である。寛解の間、穿刺は４ヶ月毎に、または臨床的に必要な場合に、回収するべきである。ＥＯＴにおいて、さらなる骨髄穿刺を回収する。応答は、報告された血液臨床検査パラメーター、末梢血スメア、骨髄穿刺、および／または生検に基づいて、２０１７ＥＬＮ基準に従って局所的に評価される。この現場は、毎回の骨髄採取時に探索検査のために、末梢血およびＢＭＡ／ＢＭＢサンプルを回収し、保管することを確実にする必要がある。

【0262】

再発または進行の前に試験治療を中止した患者は、再発または進行が確認されるまで、毎月現場訪問を完了する。再発または進行により試験治療を中止した患者については、毎月の追跡は、現場訪問または電話によって行うことができる。患者は、死亡、追跡不能、さらなるデータ収集についての同意の撤回まで、または試験が終了するまで、追跡される。

【0263】

主要な安全性評価の概要：全ての患者は、試験の間ＡＥについて追跡される。有害事象は、ＮＣＩ有害事象共通用語規準（ＣＴＣＡＥ）第５版において概説されるガイドラインに従って、重症度を評価する。

【0264】

用量規制毒性（ＤＬＴ）：毒性の重症度は、有害事象共通用語規準（ＣＴＣＡＥ）第４．０３版に従って評価する。用量決定の間のＤＬＴは、ＤＬＴ観察期間に生じる有害事象に基づく。この試験について、ＤＬＴ観察期間は最初の治療サイクル（２８日）として定義され、患者はそれぞれのコホートの用量レベルの完了時に評価される。ＤＬＴ事象が２回目の治療サイクルの間に生じる場合、ＤＲＴによる検討および協議まで、新たな患者の治療を開始することはできない。これらの期間に基づいてＤＬＴとみなされる事象は、ＤＬＴ評価期間中に開始する場合、ＤＬＴとみなされる。

【0265】

事象が治験責任医師によって、基礎疾患または疾患の進行、他の併発疾患、または併用薬物治療などの明確に識別可能な原因に帰することができない事象がない限り、以下の事象のいずれもＤＬＴと考えられる：
・血液学的ＤＬＴは、前のサイクルの１日目から４２日以内に、グレード４の血液学的毒性から回復しないこととして定義される。
ＤＬＴを決定するために、グレード４の血液学的毒性を以下のように定義する：（ｉ）ＡＮＣ＜０．５ｘ１０^９／Ｌ（グレード＞４）および／または（ｉｉ）ＰＬＴ数＜２５．０ｘ１０^９／Ｌ（グレード＞４）
血液学的ＤＬＴは、治験責任医師の判断において、回復の遅れが、ＡＭＬの残留効果ではなく、治療誘発性毒性に起因するかどうかを割り当てることができる（骨髄サンプルは、これが骨髄芽球＜５％のＡＭＬによるものではないことを記録するために示されうる）。
－ＤＬＴを決定するために、血液学的毒性からの回復は、最下点の時点で観察されたベースラインから＞５０％の減少により、最下点からの細胞数の増加として定義される
－ＤＬＴ評価期間中は、Ｇ－ＣＳＦまたは血小板輸血の使用が禁止される。これらの治療を受けている患者は、評価不可と決定され、置き換えられる。
－低い血液計数を有する（グレード３およびグレード４）試験参加患者は、臨床的に意味のある変化が生じない限り（前のサイクルの１日目から４２日以内に計数が復活せず、必須の骨髄評価が治療誘発性の骨髄毒性を示す）、造血機能のＤＬＴについて評価可能であるとはみなされない。
非血液学的ＤＬＴは、治験責任医師によって疾患の進行、基礎疾患、併発疾患、または併用薬物治療などの明確に特定可能な原因に割り当てることができない、試験の最初のサイクルにおいて生じるグレード＞３の臨床的に有意な非造血機能の有害事象または異常な臨床検査値の発生として定義され、以下の例外を含む：
グレード３の疲労
７２時間以内に標準的な制吐薬または止痢薬によって＜グレード２（またはベースライン）に管理することができる、グレード３の悪心、嘔吐、または下痢
ＩＤＨ１またはＩＤＨ２の組み合わせの場合：ヒドロキシ尿素および／またはコルチコステロイドによって＜グレード３に管理することができる、グレード３または４の白血球増多症、またはグレード３の分化症候群（ＤＳ）
医学的管理によって管理されていない限り、グレード３の腫瘍崩壊症候群

【0266】

経口５－アザシチジンおよび／または併用剤の両方の中断を必要としうるＤＬＴ観察期間中に発生する任意のＤＬＴについて、毒性グレードがグレード＜１またはベースラインに戻った後の減少用量における再導入は、セルジーン医療モニターとの議論に基づいて行われうる。ＤＬＴまたは他の任意の有害事象からの回復を可能にするために、後続のサイクルの開始を遅らせる必要がある場合がある。用量変更スケジュールは、ガイダンスとして各組み合わせアームについて利用可能である。治療開始前の疾患の結果として好中球減少症または血小板減少症を有する患者は、骨髄抑制のために治療を中断することを必要としない。しかしながら、治験責任医師は、患者の疾患状態、臨床的病状、および併存疾患に基づく臨床的判断を用いて、治療の変更に関する決定を下す場合がある。これらの患者における試験治療の用量減少は、個々の症例ごとに検討し、医療モニターと議論する必要がある。

【0267】

経口５－アザシチジンおよび／または組み合わせ薬剤の任意の減少用量レベルは、治験責任医師およびセルジーン医療モニター（ＭＭ）によって共同で定義される。その後、治験責任医師とセルジーンＭＭの共同決定に基づいて、用量を増加させうる。ＤＬＴを有する個々の患者についての継続投与についての全ての判断は、治験責任医師によって、必要に応じてセルジーンＭＭとの議論に基づいて、医学的に管理される。

【0268】

全ての患者は、ＤＬＴ観察期間中に標準的な施設ガイドラインに基づいて抗生物質予防（禁止された薬物療法を除く）を受けることが許可される。

【0269】

評価基準：全体的な試験期間にわたる安全性および許容性の測定として、安全性評価としては、限定されないが、ＡＥの取得、臨床検査（血液および化学）、物理的検査、バイタルサイン測定、心電図（ＥＣＧ）検査が挙げられる。

【0270】

それぞれの組み合わせアームについて、用量決定中の用量漸増／漸減決定は、ＤＬＴ評価によって、および所定の用量レベルにおいてＤＬＴを経験した患者の累積数に基づいて、導かれる。

【0271】

試験治療：経口５－アザシチジンは、各２８日の治療サイクルの１～１４日目（または２１日目）に１日１回経口投与される。患者は、毎日ほぼ同じ時間に１日用量を服用するように指示されるべきである。各用量は、約２４０ｍＬ（８オンス）の室温の水と共に服用する必要がある。経口５－アザシチジンは、空腹時、または食物と共に服用されうる。

【0272】

イボシデニブは、各２８日サイクルの１～２８日目に１日１回（ＱＤ）経口投与される。患者は、毎日±６時間のほぼ同じ時間に、１日用量を服用するように指示されるべきである。各用量は、コップ１杯の水で服用し、できるだけ短時間で摂取する必要がある。患者は、錠剤を丸ごと飲み込み、錠剤を噛まないように指示されるべきである。

【0273】

エナシデニブは、各２８日サイクルの１～２８日目に１日１回（ＱＤ）経口投与されるべきである。患者は、毎日±６時間のほぼ同じ時間に、１日用量を服用するように指示されるべきである。各用量はコップ１杯の水で服用し、できるだけ短時間で摂取する必要がある。患者は、錠剤を丸ごと飲み込み、錠剤を噛まないように指示されるべきである。エナシデニブの投与の２時間前および１時間後に、絶食する必要がある。絶食の間、水は許可される。

【0274】

ミドスタウリンは、各２８日サイクルの１～２８日目に、１日２回（ＢＩＤ）経口投与される。患者は、毎日±Ｙ時間のほぼ同じ時間に、それらの用量を服用するように指示されるべきである。各用量は、食事および水と共に服用し、できるだけ短時間で摂取する必要がある。患者は、錠剤を丸ごと飲み込み、錠剤を噛まないように指示されるべきである。

【0275】

ギルテリチニブは、各２８日サイクルの１～２８日目に、１日１回（ＱＤ）経口投与される。患者は、毎日±Ｙ時間のほぼ同じ時間に、それらの１日用量を服用するように指示されるべきである。各用量は、食事および水と共に服用し、できるだけ短時間で摂取する必要がある。患者は錠剤を丸ごと飲み込み、錠剤を噛まないように指示されるべきである。

【0276】

ベネトクラクスは、各２８日サイクルの１～２８日目に、１日１回（ＱＤ）経口投与される。サイクル１では、１日目に１００ｍｇ、２日目に２００ｍｇ、および３日目に４００ｍｇの投与によって、短期間の用量強化が生じる。患者は、毎日±６時間のほぼ同じ時間に、それらの１日用量を服用するように指示されるべきである。各用量は、食事および水と共に服用し、できるだけ短時間で摂取する必要がある。患者は錠剤を丸ごと飲み込み、錠剤を噛まないように指示されるべきである。

【0277】

用量の中断／変更の場合、サイクル訪問は同じスケジュールおよびタイミングで継続する（例えば、サイクル３はサイクル２の２８日後、など）。薬物の中断が生じる場合、他の治験薬は治療スケジュールを継続しうる。

【0278】

統計学的方法：用量決定の最後に、目標ＤＬＴ率に最も近い同位体変換されたＤＬＴ率が、推定ＭＴＤ／ＭＡＤとして選択される。２つ以上の用量が目標ＤＬＴ率に同様に近い場合、それらが目標ＤＬＴ率よりも低い場合は、関連する用量のうち最も高い用量が選択され、それらが目標ＤＬＴ率よりも高い場合は、関連する用量のうち最も低い用量が選択される。

【0279】

統計分析は、主に記述的な性質を持つであろう。体内処分、人口動態およびベースライン疾患特性、安全性、ＰＫ、ＰＤ、および臨床活性パラメーターについて、表を生成する。カテゴリーデータは頻度分布（患者の数および割合）によって要約され、連続データは記述的統計（平均値、標準偏差、中央値、最小値、および最大値）によって要約される。データは適宜、用量レベルおよび全体として要約される。

【0280】

臨床研究の結果は、以下を示す：（１）イボシデニブとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンは、最大許容用量（ＭＴＤ）および／または最大投与用量（ＭＡＤ）において、ＩＤＨ１変異を有するＡＭＬ患者において安全で許容される；（２）エナシデニブとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンは、最大許容用量（ＭＴＤ）および／または最大投与用量（ＭＡＤ）において、ＩＤＨ２変異を有するＡＭＬ患者において安全で許容される；（３）ＦＬＴ３阻害剤、例えば、ミドスタウリンおよびギルテリチニブなどとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンは、最大許容用量（ＭＴＤ）および／または最大投与用量（ＭＡＤ）において、ＦＬＴ３ ＩＴＤまたはＴＫＤ変異を有するＡＭＬ患者において安全で許容される；および／または（４）ベネトクラクスとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンは、最大許容用量（ＭＴＤ）および／または最大投与用量（ＭＡＤ）において、ＡＭＬ患者において安全で許容される。
実施例３

【0281】

試験対象：試験の第一の目的は以下の通りである。

【0282】

用量探索（フェーズ１ｂ）：ＡＭＬまたは高リスクＭＤＳを有する患者において、ベネトクラクスまたはギルテリチニブとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンの安全性および許容性を評価することによって、最大許容用量（ＭＴＤ）または最大投与用量（ＭＡＤ）および／または推奨される第２相用量（ＲＰ２Ｄ）を確立すること。

【0283】

用量拡大（フェーズ２）：ＡＭＬまたは高リスクＭＤＳを有する新たに診断された患者において、ベネトクラクスとの組み合わせで投与される場合の経口５－アザシチジンのＲＰ２Ｄにおける有効性を評価すること。

【0284】

第二の目的は以下の通りである：

【0285】

用量探索（フェーズ１ｂ）：ＡＭＬまたは高リスクＭＤＳを有する患者において、ベネトクラクスまたはギルテリチニブとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンの予備的な有効性を評価すること。

【0286】

用量拡大（フェーズ２）：ＡＭＬまたは高リスクＭＤＳを有する新たに診断された患者において、ベネトクラクスとの組み合わせにおいて投与される場合の経口５－アザシチジンのＲＰ２Ｄにおける安全性および許容性をさらに評価すること。

【0287】

全てのパート（フェーズ１ｂ／２）：ベネトクラクスまたはギルテリチニブとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンの薬物動態（ＰＫ）を特性評価すること。

【0288】

探索的目的は以下の通りである：全てのパート（フェーズ１ｂ／２）：（１）ベネトクラクスまたはギルテリチニブとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンの機構的効果を明らかにするために、薬力学（Ｐｄ）を特性評価すること。（２）マルチカラーフローサイトメトリー（ＭＦＣ）および／または次世代シーケンス（ＮＧＳ）により、ＭＲＤ奏効率およびＭＲＤ変換率を評価すること。（３）骨髄穿刺（ＢＭＡ）および末梢血スメア（ＰＢＳ）標本の評価によって、ＭＲＤ応答期間を調査すること。（４）ベネトクラクスまたはギルテリチニブとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンのＰＫ、ＰＤバイオマーカー、および／または臨床的結果の関係性を調査すること。（５）それぞれの組み合わせにおける経口５－アザシチジンの有効性を予測しうる、ＢＭおよび血液中の分子および／または細胞マーカーを評価すること。

【0289】

試験エンドポイントを、以下の表６に示す。

【表8】

【表9】

【表10】

【表11】

【表12】

【表13】

【0290】

試験設計：これは、２つの別の疾患コホート：ＡＭＬおよびＨＲ－ＭＤＳにおける、バイオマーカー指向の新規治療との組み合わせにおける、バックボーンとしての経口５－アザシチジンの安全性、許容性、および予備的な有効性を評価する、非盲検、第１ｂ／２相、多施設、用量決定、用量拡大、アンブレラ試験である。

【0291】

＞７５歳、または併存疾患を有する＞１８歳であるために、集中的な導入化学療法を受けるのに不適格である、ＡＭＬを有すると新たに診断された患者；および１または２個の標準的な導入治療に再発性または難治性である＞１８歳のＡＭＬ患者は、この試験に登録される。＞１８歳であるＨＲ－ＭＤＳを有すると新たに診断された患者は、この試験に登録される。

【0292】

この試験は２つのパート：フェーズ１ｂ用量探索およびフェーズ２用量拡大を含む。

【0293】

フェーズ１ｂは用量探索パートであり、ベネトクラクスまたはギルテリチニブとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンの安全性、許容性、予備的な有効性を評価し、ＭＴＤ／ＭＡＤを確立させ、ＲＰ２Ｄを決定する。用量探索パートは、ｍＴＰＩ－２法に基づく用量決定規則を用いる。患者は、以下の組み合わせアームのいずれか１つに登録される：
コホート１ＡＭＬ
－アームＡ：全ての変異を有する、新たに診断されたＡＭＬについて、経口５－アザシチジン＋ベネトクラクス
－アームＢ：ＦＬＴ３ ＩＴＤまたはＴＫＤを有する、新たに診断された、またはＲ／ＲであるＡＭＬについて、経口５－アザシチジン＋ギルテリチニブ
コホート２ＨＲ－ＭＤＳ
－アームＣ：新たに診断された、ＩＰＳＳ－Ｒによる高リスク、および非常に高リスクであるＭＤＳ患者について、経口５－アザシチジン＋ベネトクラクス

【0294】

フェーズ２は用量拡大パートであり、ＲＰ２Ｄにおいて、ベネトクラクスとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンの安全性、ＰＫ／Ｐｄ、および有効性をさらに評価する。患者は、以下のいずれか１つに登録される：
コホート１ＡＭＬ：全ての変異を有する、新たに診断されたＡＭＬについて、経口５－アザシチジン＋ベネトクラクス
コホート２ＨＲ－ＭＤＳ：新たに診断された、改訂国際予後判定システム（ＩＰＳＳ－Ｒ）によるＨＲ－ＭＤＳについて、経口５－アザシチジン＋ベネトクラクス

【0295】

試験は、スクリーニング期間、治療期間（用量探索および用量拡大）、および追跡期間から成る。試験設計を図１８に示す。

【0296】

この試験のある実施態様において、実施例２に記載されるものなどのさらなる治療アームが含まれる。例えば、さらなる治療アームは、ＩＤＨ１変異を有するＡＭＬ患者における経口５－アザシチジン＋イボシデニブ（組み合わせアームＡ）、および／またはＩＤＨ２変異を有するＡＭＬ患者における経口５－アザシチジン＋エナシデニブ（組み合わせアームＢ）を含みうる。

【0297】

用量探索フェーズ：試験の用量探索パートの目的は、２８日サイクルにおいて、ベネトクラクスまたはギルテリチニブとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンのＭＴＤ／ＭＡＤ（到達した場合）および／またはＲＰ２Ｄを特定することである。用量探索パートは、ベネトクラクスまたはギルテリチニブとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンの５つの用量レベルを評価するように設計され（表７）、それぞれの用量レベルに３～９人の患者を登録する。約９～１８人の患者が、それぞれ組み合わせアームに登録される。

【表14】

【0298】

各用量レベルにおいて、経口５－アザシチジンによる治療開始後の最初の２８日（サイクル１）として定義される、それぞれのＤＬＴ期間について用量規制毒性（ＤＬＴ）を評価する。全ての最適な決定の事前に計算された決定表は、用量および／またはスケジュールの選択を導くために用いられる。用量レベルを用量拡大とするために、用量漸増の間に少なくとも６人の患者をＤＬＴについて評価し、許容用量レベルを宣言するべきである。

【0299】

患者がＤＬＴ評価可能であるとみなされるためには、患者は、経口５－アザシチジンの少なくとも１回の投与を受けた後にサイクル１ＤＬＴを有するか、あるいはＤＬＴを伴わずサイクル１を完了しなければならない。治療の最初のサイクルの経口５－アザシチジン（２８日サイクルの１１／１４または１６／２１日）および組み合わせ薬剤（ベネトクラクスについて１１／１４、１６／２１、または２２／２８日；またはギルテリチニブについて２２／２８日）の計画された用量の８０％を完了する前に、患者が毒性以外の理由で（すなわち、個人的な理由または疾患の進行）試験を中止した場合、この患者は治療サイクルを完了したとはみなされず、置き換えられる。

【0300】

ベネトクラクスまたはギルテリチニブと経口５－アザシチジンの５つの計画された用量レベルの評価が完了した後、ＭＴＤおよび／またはＲＰ２Ｄが決定され、用量拡大パートが開かれる。

【0301】

用量探索パートの間、治療責任医師は、安全性、ＰＫ、およびＰＤデータ、および予備的な有効性情報の統合的な評価に基づいて用量拡大に用いるための、経口５－アザシチジンの用量漸増／漸減決定、および組み合わせＲＰ２Ｄを推奨する。用量決定規則は、ｍＴＰＩ－２設計（Guo et al., Contemp Clin Trials, 2017 Jul: 58:23－33）によって導かれ、３０％の目標ＤＬＴ率を用いて、次に登録される患者の用量レベルについてＳＲＣに勧告する。

【0302】

用量拡大フェーズ：経口５－アザシチジンとベネトクラクスの併用療法のＭＴＤおよび／またはＲＰ２Ｄを決定した後、約６１人の新たに診断されたＡＭＬ患者および５４人の新たに診断されたＭＤＳ患者を、２つの別の疾患コホートに登録する。これらの用量拡大パートをさらに、経口５－アザシチジンとベネトクラクスとの併用投与ＲＰ２Ｄの安全性および有効性について評価する。

【0303】

それぞれの組み合わせアームについて用量決定が完了した後、全ての進行中の患者は、中止まで同じ用量および治療を受け続けることになる。

【0304】

用量減少は、用量変更ガイドラインに従い、観察された安全性に基づいて行われうる。

【0305】

試験期間：全体的な試験について予測される期間は約４年であり、これは約２４ヶ月の全体的な登録期間（フェーズ１ｂにおいて１２ヶ月、フェーズ２において１２ヶ月）、および患者ごとに約２年の期間：２８日のスクリーニング期間、約１２ヶ月の治療期間、および最後の投与から１年の追跡期間を含む。試験の実際の期間は、平均試験期間および患者の追跡に応じて変化する。

【0306】

治験終了：治験終了は、治療後の追跡を完了するために最後の患者を最後に訪問した日、またはプロトコルにおいて事前に指定されている、第一、第二、および／または探索分析に必要な最後の患者からの最後のデータ点を受領した日のうち遅い日のいずれかとして定義される。

【0307】

試験集団／推定患者数：約１６９人の患者を登録することが予定されている。フェーズ１ｂ用量探索パートは、最大約５４人の患者（３６人のＡＭＬ、１８人のＭＤＳ）を登録する。安全性、許容性、および予備的な有効性を評価するために、約１８人の患者をそれぞれの組み合わせアームに登録する。フェーズ２用量拡大パートは、約１１５人の患者（６１人のＡＭＬ、５４人のＭＤＳ）を登録する。

【0308】

主要な組み入れ基準：患者は試験に登録されるために以下の基準を満たさなければならない：
１．患者は同意書（ＩＣＦ）に署名した時点で、＞１８歳である。
２．ＡＭＬコホート：最新の２０１６年の世界保健機関（ＷＨＯ）分類によって定義されるＡＭＬについて、以下を確認する。
ａ．最初の再発（すなわち、急性前骨髄球性白血病［ＡＰＭＬ］を除いて、集中的な導入化学療法に対して最初の応答［ＣＲ／ＣＲｉ／ＣＲｐ］が得られた後に再発する）；または
ｂ．１～２回の集中的な導入過程の後に持続性／難治性（すなわち、１～２回の以前の化学療法レジメンの後に非応答）；または
ｃ．＞７５歳であるか、あるいは以下の併存疾患のいずれかを有する＞１８歳であるために、集中的な導入化学療法の候補でない、新たに診断されたＡＭＬ：
－米国東海岸癌臨床試験グループ（ＥＣＯＧ）パフォーマンスステータスが２
－治療を必要とする、または駆出率＜５０％のうっ血性心不全（ＣＨＦ）、またはマルチゲート取得（ＭＵＧＡ）または心エコー図（ＥＣＨＯ）によって決定された慢性安定狭心症の心臓病歴
－Cockcroft－gault式によって計算して、クレアチニンクリアランスが＞３０ｍＬ／分から＜４５ｍＬ／分
－総ビリルビンが＞１．５から＜３．０ｘ正常値上限（ＵＬＮ）の中程度の肝機能障害
－治験責任医師が集中的な化学療法に適合しないと判断する任意の他の併存疾患は、治験依頼者によってスクリーニングの間および試験登録の前に検査されなければならない。
ｄ．新たに診断されたＡＭＬの中程度または低リスク状態の細胞遺伝（付属Ｅ）
ｅ．最後の進行／再発（または新たに診断された最近の検査）以降に記録された、承認された機関の臨床検査によって検出される、骨髄穿刺および／または末梢血サンプル中のＡＭＬ特異的変異の確認：
－アームＡ：全ての変異
－アームＢ：ＦＬＴ３（ＩＴＤまたはＴＫＤ）
３．ＭＤＳコホート：
ｆ．以前に未治療であった、ＷＨＯ分類によって定義される原発性または二次的ＭＤＳの診断の確認。最初のＩＰ投与を受ける前に、病理の結果の検査が必要である。
ｇ．ＩＰＳＳ－Ｒによる高リスク、または非常に高リスクのＭＤＳリスク分類の確認。最初のＩＰ投与を受ける前に、病理の結果の検査が必要である。
４．０、１、または２の米国東海岸癌臨床試験グループ（ＥＣＯＧ）パフォーマンスステータス
５．患者は以下で定義のベースライン臨床検査値を有していなければならない：
ｈ．白血球（ＷＢＣ）数が＜２５ｘ１０^９／Ｌ。ヒドロキシ尿素または白血球除去がこの基準を満たすことが許容される。注：ヒドロキシ尿素は、治療開始の最大２４時間まで許容され、細胞切除のため（高い白血球数を制御するため）に、サイクル１の間のみ限定的に使用される。
ｉ．カリウムおよびマグネシウムが通常の範囲内であるか、サプリメントで修正可能である。
ｊ．尿酸が＜７．５ｍｇ／ｄＬ（４４６μｍｏｌ／Ｌ）。低尿酸血症薬（例えば、アロプリノール、ラスブリカーゼ）による前および／または併用治療が許容される。ラスブリカーゼは、ベースラインのグルコース－６－ホスフェート デヒドロゲナーゼ（Ｇ６ＰＤ）欠損症を有する患者には禁忌である。
ｋ．国際標準比（ＩＮＲ）が＜１．５ｘＵＬＮ、および活性化部分トロンボプラスチン時間（ａＰＴＴ）が＜１．５ｘＵＬＮ。
６．以下のように定義される適切な臓器機能：
ｌ．腎機能：Cockcroft－Gault式によって計算して、または２４時間蓄尿によって計算して、クレアチニンクリアランスが＞３０ｍＬ／分
ｍ．肝機能：ジルベール症候群または白血病臓器病変の関与が原因でない場合、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ）、ＡＬＴが＜３．０ｘＵＬＮ、ビリルビンが＜１．５ｘＵＬＮ。＜７５歳である患者は、ビリルビンが＜３．０ｘＵＬＮでありうる。
ｎ．マルチゲート収集（ＭＵＧＡ）または（心エコー図）ＥＣＨＯによって、左心室駆出率（ＬＶＥＦ）が＞４０％。（それぞれの組み合わせアームにおいて、さらなるＬＶＥＦ要件については、除外基準＃２２を参照されたい）
７．一連の骨髄穿刺／生検への同意
８．出産可能性（ＦＣＢＰ）^＊のある女性は、以下でなければならない；
ｏ．試験治療を開始する前に、治験責任医師により確立された２つの陰性妊娠検査を受ける。女性は試験の過程、および試験治療の終了後、進行中の妊娠検査に同意しなければならない。これは、患者が異性愛者との接触を真に禁欲している場合であっても当てはまる。
ｐ．異性愛者との接触を真に禁欲することを実行するか（毎月見直し、情報を文書化しなければならない）、あるいはこの試験治療の間（投与中断を含む）、および試験治療の中止から９０日間、またはそれぞれの化合物および／または地域による制限によって必要な場合、さらに長い間、効果的な避妊を中断することなく使用することに同意し実行することができるかのいずれか。
ｑ．組み合わせアームＡおよびアームＣの場合：期間は最後の試験治療用量から６ヶ月に延長される。
９．男性患者は、男性が成功した精管切除を受けていても、試験参加中に、投与中断中、および治験化合物の中断から少なくとも９０日間、またはそれぞれの化合物および／または地域による制限によって必要な場合、さらに長い間、真の禁欲^＊を実行するか（毎月見直す必要がある）、あるいは妊娠した女性または出産可能性のある女性との性的接触の間、コンドームを使用することに同意しなければならない。
ｒ．組み合わせアームＡおよびアームＣ：期間は最後の試験治療用量から６ヶ月に延長される。
１０．患者は、任意の試験関連評価／手順を実施する前に、ＩＣＦを理解し、自発的に署名しなければならない。
１１．患者は、試験訪問スケジュールおよび他のプロトコルの要件を進んで遵守し、遵守することができる。

【0309】

除外基準：以下のいずれかの存在により、患者は登録から除外される：
１．患者が、形態、免疫表現型、分子アッセイ、または核型に基づいて、急性前骨髄球性白血病（ＡＰＭＬ）の疑いがあるか、そのことが証明されている。
２．患者が、慢性骨髄性白血病の二次的なＡＭＬを有するか、患者がＢＣＲ－ＡＢＬ１ ｔ（９；２２）（ｑ３４；ｑ１１）陽性である。
３．患者が、試験治療開始の＜２８日前に全身抗癌療法または放射線療法を受けている。ヒドロキシ尿素は、白血球増多を制御するために、試験治療の開始前に許容されていることに注意されたい。
４．患者が、脱メチル化剤（ＨＭＡ）によるＡＭＬの治療を受けているか、あるいはＭＤＳについて、２サイクル以上のＨＭＡを受けている。
５．患者が、試験治療開始前に、＜２８日または５半減期のいずれか長い方まで、治験薬を投与されている。
６．患者が、試験治療開始前９０日以内に造血幹細胞移植（ＨＳＣＴ）を受けているか、あるいは、スクリーニング時にＨＳＣＴ後の免疫抑制療法を受けているか、あるいは移植片対宿主病（ＧＶＨＤ）を有する。ＨＳＣＴ後の経口ステロイドの安定用量、または進行中の皮膚ＧＶＨＤの局所ステロイドの使用は許容される。
７．患者が、＜グレード２まで回復していない以前の治療により、持続的、臨床的に有意な非造血毒性を有する。
８．患者が、中枢神経系（ＣＮＳ）白血病を患っている、またはその疑いがある。脳脊髄液の評価は、スクリーニング時に白血病によるＣＮＳの関与が疑われる場合にのみ必要である。
９．患者が、活性、制御不要な、全身性真菌、細菌、またはウイルス感染（適切な抗生物質、抗ウイルス療法、および／または他の治療にも関わらず改善しない、感染に関連する進行中の徴候／症状として定義される）を有する。患者は少なくとも７２時間は熱がないはずである。
１０．患者が、制御不能な出血、低酸素症またはショックを伴う肺炎、および／または播種性血管内血液凝固などの、即時に生命を脅かす、重篤な白血病の合併症を有する。
１１．患者が、試験治療開始前に＞１年疾患がない場合を除いて、ＭＤＳ、ＭＰＮ、またはＡＭＬ以外の悪性腫瘍の既往歴を有する。しかしながら、以下の病歴／併存疾患を有する患者は許容される：
・皮膚の基底細胞癌または扁平上皮細胞癌
・子宮頸部の上皮内癌
・乳房の上皮内癌
・前立腺癌の偶発的な組織学的発見（腫瘍リンパ節移転病期分類システムを用いて、Ｔ１ａまたはＴ１ｂ）
１２．患者が、ヒト免疫不全ウイルス（ＨＩＶ）に血清反応陽性である、または活動性感染している、またはＢ型肝炎ウイルス（ＨＢＶ）またはＣ型肝炎ウイルス（ＨＣＶ）に活動性感染していることが既知である。
１３．患者が、嚥下障害、短腸症候群、胃不全麻痺、または経口投与された薬物の摂取または消化管吸収を制限する他の病状を有することが既知である。
１４．患者が、制御不能な高血圧症（収縮期血圧［ＢＰ］＞１８０ｍｍＨｇまたは拡張期ＢＰ＞１００ｍｍＨｇ）を有する、あるいは、治療前の少なくとも１ヶ月安定でない。
１５．ＩＣＦに署名する前の６ヶ月以内の、有意な活動性心臓疾患、例えば：
・ニューヨーク心臓協会（ＮＹＨＡ）クラスＩＩＩまたはＩＶのうっ血性心不全（付属Ｊを参照されたい）
・不安定狭心症または外科的または医学的介入を必要とする狭心症；
・重大な心不整脈；および／または
・心筋梗塞
１６．患者が、妊娠中または授乳中の女性である。
１７．患者が、割り当てられた試験治療のいずれかの構成要素に過敏症を有することが既知である、あるいは疑いがある。
１８．患者が、試験へ参加するのを妨げるような重大な病状、検査異常、または精神疾患を有する。
１９．患者が、試験に参加した場合に、患者が許容できないリスクにさらされる検査異常の存在を含む任意の病状を有する。
２０．試験治療開始前２８日以内の任意の治験治療
２１．患者が、試験からのデータを解釈する能力を混乱する任意の病状を有する。
２２．計画された組み合わせアームに基づく、患者のさらなる除外基準は、以下の通りである：
・組み合わせアームＡ（ＡＭＬ全変異）およびアームＣ（ＨＲ－ＭＤＳ）：
－試験治療開始前７日以内に、強力なＣＹＰ３Ａ阻害剤、中程度のＣＹＰ３Ａ阻害剤、強力なＣＹＰ３Ａ誘導剤、中程度のＣＹＰ３Ａ誘導剤、強力なＣＹＰ２Ｃ８阻害剤、ＣＹＰ２Ｃ８基質、またはＯＡＴＰ１Ｂ１／３基質を受けている
－試験治療開始前１４日以内に強力なＣＹＰ２Ｃ８誘導剤を受けている
－試験治療開始前に弱毒生ワクチンを受けている
・組み合わせアームＢ（非特異的ＦＬＴ３）：
－患者が、心拍数補正ＱＴ間隔（ＱＴｃ）（すなわち、Ｆｒｉｄｅｒｉｃｉａ補正法［ＱＴｃＦ］）＞４５０ｍｓ、またはスクリーニング時にＱＴ延長または不整脈事象（例えば、心不全、低カリウム血症、ＱＴ間隔延長症候群の家族歴）のリスクを増加させる他の因子を有する
－患者が、試験治療開始前の少なくとも５半減期、他の薬物治療に移行できない限り、患者が、ＱＴ間隔を延長することが知られている他の薬物治療（禁止される薬物治療の一覧は、プロトコルにおいて提供される）を受けている
－患者が、持続性心室頻拍の病歴または存在を有する；心室細動またはトルサード・ド・ポワント；心拍数（ＨＲ）＜５０ｂｐｍとして定義される徐脈；右脚ブロック＋左脚前枝ブロック（２束ブロック）；サイクル１の１日目から１４日以内にＭＵＧＡまたはＥＣＨＯによって評価して、駆出率＜４５％のいずれかの病歴を有する。
－患者が、７日前以内に、Ｐ糖タンパク質基質（Ｐ－ｇｐ）、および強力なＣＹＰ３Ａ４阻害剤、および誘導剤である薬物治療を受けている。
－スクリーニング時に低カリウム血症および低マグネシウム血症を有する患者（正常な［ＬＬＮ］の下限未満の値）。
－スクリーニング時にＱＴ延長症候群を有する患者。
－患者が、患者のケアに絶対的に不可欠であると考えられている薬物を除いて、Ｐ－ｇｐの強力な阻害剤または誘導剤である併用薬物による治療を必要とする。
－患者が、患者のケアに絶対的に不可欠であると考えられている薬物を除いて、セロトニン ５－ヒドロキシトリプタミン受容体１（５ＨＴ１Ｒ）または５－ヒドロキシトリプタミン受容体２Ｂ（５ＨＴ２ＢＲ）、またはシグマ非特異的受容体を標的とする併用薬剤による治療を必要とする。
２３．患者が、試験へ参加するのを妨げるような重大な病状、検査異常、または精神疾患を有する。
２４．患者が、試験に参加した場合に、患者が許容できないリスクにさらされる検査異常の存在を含む任意の病状を有する。
２５．患者が、試験からのデータを解釈する能力を混乱する任意の病状を有する。

【0310】

治療期間：全ての包含／除外基準が検証され、患者が適格であるとみなされた場合、患者は登録されうる。患者は登録から３日以内に治療を開始しなければならない。それ以降の全ての訪問について、±３日の投与幅が許容される。

【0311】

最初のベネトクラクスの投与前（すなわち強化前）に、患者は、強化期間の間継続される（すなわち、強化前および最終投与に到達後まで、あるいは臨床的に適応する限り継続する）、適切な水分補給および抗高尿酸血症剤などの予防措置を受ける。治療サイクルは２８日の期間である。

【0312】

試験物質
試験は、経口投与のために、２００ｍｇおよび３００ｍｇの錠剤として経口５－アザシチジンを使用する。各錠剤は、一般的に安全とみなされ、市販の医薬品に使用されている賦形剤を用いて製剤化される。

【0313】

ベネトクラクス（ＶＥＮＣＬＥＸＴＡ（登録商標））の市販形態は、経口投与のために１０ｍｇ、５０ｍｇ、および１００ｍｇの錠剤で使用される。

【0314】

ギルテリチニブ（ＸＯＳＰＡＴＡ（登録商標））の市販形態は、経口投与のために４０ｍｇの錠剤で使用される。

【0315】

治療投与およびスケジュール：用量探索（フェーズ１ｂ）のために、以下のスクリーニングで適格な患者を割り当て、本実施例に記載される２８日の治療サイクルにおいて、１～１４（または２１）日目に１日１回、ベネトクラクスまたはギルテリチニブと共に５－アザシチジン ３００ｍｇ 経口（ＰＯ）を受ける。

【0316】

治療から利益を受ける最善の機会を可能にするために、および経口５－アザシチジンの作用機序、およびベネトクラクスまたはギルテリチニブの組み合わせに対する平均応答期間を考慮して、患者は少なくとも３サイクルにわたりベネトクラクスによる治療を受けるか、あるいは少なくとも６サイクルにわたりギルテリチニブによる治療を受けるべきであるが、患者は、ＣＲまたはＰＲの再発、疾患の進行、許容できない有害事象、さらなる治療投与を阻害する併発疾患、治験責任医師による対象を除外する決断、同意の撤回、試験治療または手順の要件に対する非遵守、死亡、または管理上の理由の記録が実証された場合、患者は速やかに治療を中断されうる。

【0317】

経口５－アザシチジンは、２８日サイクルの１～１４（または２１）日目に１４（または２１）日間、１日１回ＰＯ投与される。経口５－アザシチジンは、食物の有無に関わらず、約２４０ｍＬ（８オンス）の室温の水で毎日ほぼ同じ時間に投与される。

【0318】

試験のフェーズ１ｂの用量探索パートにおいて、経口５－アザシチジンの開始用量レベルは、２８日サイクルの１～１４（または２１）日目に、３００ｍｇｘ１４日 ＰＯ ＱＤである。ＤＬＴの数に応じて、用量は２００ｍｇｘ１４日に減少する場合があり；あるいは許容される場合、用量は同じままであるか、治療期間を数日増加し、３００ｍｇｘ２１日としうる。

【0319】

経口５－アザシチジン、ベネトクラクス、またはギルテリチニブが同日に投与される場合、経口５－アザシチジンが最初に投与され、次いでベネトクラクスまたはギルテリチニブが投与される。

【0320】

ベネトクラクスは、ＡＭＬ患者に対して、承認された添付文書（Ｖｅｎｃｌｅｘｔａ（登録商標）、２０１９）に従って、２８日サイクルごとに１～２８日目にＱＤで経口投与する。ＨＲ－ＭＤＳに対してベネトクラクスの投与は、２８日サイクルの１～１４日目に行われる。サイクル１について、１日目に１００ｍｇ、２日目に２００ｍｇ、３日目以降に４００ｍｇの開始用量で、短期間で用量強化が生じる。ベネトクラクスは翌日以降４００ｍｇで投与される。

【0321】

試験のフェーズ１ｂ用量探索パートにおいて、ベネトクラクスの開始用量レベルは、２８日サイクルにおいて、ＡＭＬ患者について４００ｍｇ ＰＯ ＱＤｘ２８日（アームＡ）であり、ＭＤＳ患者について４００ｍｇ ＰＯ ＱＤｘ１４日（アームＣ）である。経験したＤＬＴの数に応じて、ベネトクラクスに関連する場合、治療期間を４００ｍｇ ＰＯ ＱＤｘ２１日に減少させることによって（アームＡ）、あるいは２８日サイクルにおいて２００ｍｇ ＰＯ ＱＤｘ１４日に用量を減少させることによって（アームＣ）、ベネトクラクスの用量を漸減させてもよい。フェーズ２用量拡大において、ＲＰ２Ｄが患者に投与される。フェーズ２用量拡大パートにおいて、ベネトクラクスのＲＰ２Ｄは２８日サイクルにおいて同じスケジュールおよびタイミングを継続する（すなわち、サイクル３はサイクル２の２８日後である、など）。

【0322】

患者は、ベネトクラクスの用量強化のサイクル１から、少なくとも１～８日目までの８日間入院する。この入院はプロトコルごとに必要であり、重篤な有害事象を構成するものではない。患者は毎日±８時間のほぼ同じ時間に１日用量を服用するように指示されるべきである。

【0323】

ギルテリチニブ（ＸＯＳＰＡＴＡ（登録商標））は、それぞれの２８日サイクルの１～２８日目に１日１回経口で（ＱＤ）、１２０ｍｇの推奨される開始用量で投与される。患者は、毎日ほぼ同じ時間に１日用量を服用するように指導されるべきである。

【0324】

安全性追跡：全ての患者は、ＡＥ報告、および併用薬物治療情報、並びに新たな疾患の治療のために、治験物質（ＩＰ）の最後の投与またはＥＯＴ訪問のうちいずれか遅い方から２８日後まで追跡される。２８日（±３日）の安全性追跡連絡は、ＦＣＢＰでない人について、電話で行われうる。ＦＣＢＰについては、妊娠検査の必要性から、クリニックにおいて２８日の安全性追跡を完了する。さらに、その後の任意の時点において、ＩＰに関連することが疑われる任意のＳＡＥが、治験責任医師に知らされる。

【0325】

生存追跡：治療訪問の終了後、全ての患者を４週間ごとに追跡し、最終投与後最大１年まで、または死亡、追跡不能、または治験の終了のうち、いずれか最初に生じるものまで、４週間ごとに生存を追跡される。ＡＭＬまたはＭＤＳの新たな疾患治療は、同じ時間スケジュールにおいて収集するべきである。

【0326】

有効性評価：連続血液および骨髄ＢＭサンプリングは、サイクル２の１日目から開始する治験薬療法への応答を決定するために用いられる。

【0327】

ベースラインにおいて、骨髄穿刺（ＢＭＡ）サンプルが必要である。穿刺が利用可能でない場合は、生検を収集する必要があり、医療機関の慣習に従って、穿刺に加えて生検を収集してもよい。スクリーニングにおいて、ＢＭＡからの細胞遺伝子学および分子プロファイリングもまた必要である（過去９０日間の患者の医療記録から入手可能である場合を除く）。全血球計測、末梢血スメア（ＰＢＳ）、およびＢＭＡを使用して、特定の時点ごとの治療への応答を決定する。サンプルは、サイクルの終了前最大４日、例えば２５～２８日において得られ得る。

【0328】

治療への応答は、報告された血液臨床検査パラメーター、末梢血スメア（ＰＢＳ）、骨髄穿刺（ＢＭＡ）、および／または生検に基づいて、疾患基準ごとに以下のガイドラインに従って、局所検査結果を用いて、治験責任医師によって評価される：
・ＡＭＬ治療は、欧州白血病ネット（ＥＬＮ）ＡＭＬ応答基準、すなわち造血機能の部分的な回復を伴う完全寛解（ＣＲｈ）および血液学的応答を含むように修正された基準（Dohner, H et al., Blood, 2017 Jan 26, 129(4): 424－47）；およびＡＭＬ応答基準についてのＩＷＧ（Cheson B.D. et al., J Clin Oncol. 2003, 21(24): 4642－92003）に従って評価される。造血機能の改善（ＨＩ）もまた、ＩＷＧ ＭＤＳ ＨＩ基準に従って評価される（Cheson B.D. et al., Blood 2006; 108(2): 419－425）。
・ＭＤＳ治療は、ＭＤＳ応答基準のＩＷＧに従って評価される（Cheson B.D. et al., Blood 2006; 108(2): 419－425）。

【0329】

先行する血液疾患を有する患者が試験に登録されうる場合は、血液学的応答を評価する。輸血依存は、試験治療前の８週間以内に、＞２単位のＲＢＣおよび／または血小板を受けていることとして定義される。輸血非依存は、輸血なしの８週間の期間として定義される。

【0330】

ＡＭＬについて、進行性疾患はベースラインからの以下の変化のいずれかとして定義される：
・ベースラインにおいて５～７０％の骨髄（ＢＭ）芽球：ベースラインから＞２０％のＢＭ芽球数の割合の＞５０％増加を有する患者；または
・ベースラインにおいて＞７０％のＢＭ芽球：ベースラインから＞１０ｘ１０^９／Ｌ（１０，０００／μＬ）に、末梢血中の芽球の絶対数の倍増を有する患者；または
・最後の応答評価からの新たな骨髄外疾患
・少なくとも１つの以下を有する造血機能の改善後の進行／再発：
－顆粒球または血小板において、最大応答レベルから少なくとも５０％の減少
－＞１．５ｇ／ｄＬのＨｇｂの減少
－輸血依存

【0331】

ＨＲ ＭＤＳについて、進行性疾患は、ベースラインからの以下の変化のいずれか１つとして定義される：
・５％未満の芽球：芽球の＞５０％の増加による、＞５％の芽球
・５％－１０％の芽球：芽球の＞５０％の増加による、＞１０％の芽球
・１０％－２０％の芽球：芽球の＞５０％の増加による、＞２０％の芽球
・２０％－３０％の芽球：芽球の＞５０％の増加による、＞３０％の芽球

【0332】

以下のいずれか：
・顆粒球または血小板において、最大寛解／応答レベルから少なくとも５０％の減少
・＞２ｇ／ｄＬのＨｇｂ濃度の減少
・輸血依存

【0333】

進行性疾患は、少なくとも１ヶ月離れた、２つの連続する応答評価によって確認されるべきである。進行性疾患の日は、上記の病状のいずれか１つを満たす最初の日として定義される。進行性疾患（上記で定義される）または許容できない毒性が存在しない場合、治験責任医師が判断して、患者は利益を得ている場合、治療を継続しうる。

【0334】

骨髄穿刺およびコアサンプリング（生検）は、標準治療に従って実施され、国際血液標準化評議会（ＩＣＳＨ）ガイドライン（Lee, J. H. et al., J Clin Oncol. 2017, 35 (24): 2754－2763）に従って、地元の研究室において分析されるべきである。

【0335】

患者は、試験治療が中断された場合に、治療終了評価を受けることになる。治療中止の理由は、ｅＣＲＦページおよび情報源資料に記録される。再発または進行の前に試験治療を中断した患者は、現場訪問を完了する。再発または進行により試験治療を中止した患者については、生存追跡は、現場訪問または電話によって行うことができる。患者は、投与後最大１年間まで、または最後の投与日から１年以内の死亡、追跡の失敗、またはさらなるデータ収集についての同意の撤回まで、追跡される。

【0336】

急性骨髄性白血病について、応答基準は、最善の全奏功率カテゴリーにまとめられる：
・ＣＲ／ＣＲｈ率、および全奏効率ＯＲＲ。ＯＲＲは、完全寛解（ＣＲ）（すなわち、ＣＲ、ＣＲｉ ＣＲｐ）、形態的な白血病消失状態（ＭＬＦＳ）、および部分寛解（ＰＲ）の全ての応答を含む。ＣＲｈ＝造血機能の部分的な回復を伴う完全寛解。ＣＲｉ＝造血機能の不完全な回復を伴うＣＲ。ＣＲｐ＝Ｃ反応性タンパク質。
・微小残存病変（ＭＲＤ）応答率およびＭＲＤ変換率はまた、有効性変数として評価される。微小残存病変は有効性評価と同時に、ＭＦＣおよび／または次世代シーケンシング（ＮＧＳ）によって評価され、一次元的に評価される。この部位は、末梢血およびＢＭＡ／骨髄生検（ＢＭＢ）サンプルを回収し、各ＢＭ収集時点における探索的検査のために保管することを確実にする。
・全生存期間（ＯＳ）、無イベント生存期間（ＥＦＳ）、ＲＦＳ、応答までの時間（ＣＲ、ＣＲｉ、ＣＲｐ、ＰＲ、ＭＬＦＳ）、応答期間（ＣＲ、ＣＲｈ、およびＯＲＲ）、造血機能の改善率、および１年生存率などの、臨床的活性の他の測定値をまとめる。

【0337】

骨髄異形成症候群の場合、応答基準は、最善の全奏功率カテゴリーにまとめられる：
・ＣＲ、ＰＲ、ｍＣＲ
・ＯＳ、ＥＦＳ、ＲＦＳ、ＣＲ、ＰＲ、およびｍＣＲについての応答までの時間および応答期間、造血機能の改善率、および１年生存率などをまとめる。

【0338】

臨床研究の結果により、ベネトクラクスまたはギルテリチニブとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンは、最大許容用量（ＭＴＤ）、最大投与用量（ＭＡＤ）、および／または推奨される第２相用量（ＲＰ２Ｄ）において、以下のＡＭＬまたは高リスクＭＤＳを有する患者において安全であり許容されることが示される：（１）ベネトクラクスとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンによって処理される、全ての変異を有する新たに診断されたＡＭＬを有する患者；（２）ギルテリチニブとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンによって処理される、ＦＬＴ３ ＩＴＤまたはＴＫＤ変異変異を有する新たに診断された、または再発性および／または難治性ＡＭＬを有する患者；および（３）ベネトクラクスとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンによって処理される、新たに診断された高リスクおよび非常に高リスクのＭＤＳを有する患者。

【0339】

さらに、臨床研究の結果はまた、ベネトクラクスとの組み合わせにおいて、ＲＰ２Ｄにおいて投与される場合の経口５－アザシチジンが、以下のＡＭＬまたは非常に高リスクのＭＤＳを有する新たに診断された患者に有効であることを示す：（１）ベネトクラクスとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンによって処理される、全ての変異を有する新たに診断されたＡＭＬを有する患者；および（２）ベネトクラクスとの組み合わせにおける経口５－アザシチジンによって処理される、改訂国際予後判定システム（ＩＰＳＳ－Ｒ）に従って新たに診断されたＨＲ－ＭＤＳを有する患者。
＊ ＊ ＊ ＊ ＊

【0340】

本開示は、いくつかの実施態様および実施例に関連して説明されているが；しかしながら、特許請求の範囲に記載される発明は、そのような特定の実施態様および実施例に限定されるべきではない。

【0341】

いくつかの実施態様において図示および説明されているように、以下の特許請求の範囲において定義されるより広い局面における技術から逸脱することなく、当業者の知識に従って変更および修正を行うことができることが理解されるべきである。

【0342】

本明細書に例示的に記載されている実施態様は、本明細書に具体的に開示されていない任意の要素、限定が存在しない状態で、適切に実施されうる。そのため、例えば、用語「含む（comprising）」、「含む（including）」、「含む（containing）」などは、広範に限定を含まずに解釈されるべきである。さらに、本明細書において用いられる用語および表現は、説明の用語として限定的でなく用いられ、そのような用語および表現を使用して、表示または記載されている特徴またはその一部の任意の等価物を排除する意図は存在しないが、特許請求の範囲に記載された技術の範囲内で、様々な修正が可能であることが理解される。さらに、用語「実質的に～から成る」は、具体的に記載される要素と、特許請求の範囲の技術の基本的な新規の特徴に実質的に影響を及ぼさないさらなる要素を含むことが理解される。用語「から成る」は、特定されていない任意の要素を排除する。

【0343】

本開示は、本出願に記載される特定の実施態様に関して限定されるべきではない。当業者に明らかであるように、その精神および範囲から逸脱することなく、多くの修正および変更を行うことができる。本明細書に列挙されたものに加えて、本開示の範囲内の機能的に同等な方法および組成物は、前述の説明から当業者に明らかである。そのような修正および変形は、付属の特許請求の範囲内に含まれることが意図される。本開示は、付属の特許請求の範囲の用語、およびそのような特許請求の範囲が権利を与えられる同等物の全範囲によってのみ限定されるべきである。本開示は、特定の方法、試薬、化合物、または組成物に限定されず、これらは当然ながら変化しうることが理解されるべきである。本明細書において使用される用語は、特定の実施態様を説明することのみを目的とし、限定することを意図するものではないこともまた理解されるべきである。

【0344】

さらに、本開示の特徴または局面がマーカッシュ群について記載されている場合、当業者はそれによって、本開示がマーカッシュ群の任意の個々のメンバーまたはメンバーのサブグループについて記載されていることを認識するであろう。

【0345】

当業者に理解されるように、ありとあらゆる目的のために、特に書面による説明を提供することに関して、本明細書に開示される全ての範囲はまた、エンドポイントを含む、ありとあらゆる可能なサブレンジおよびそのサブレンジの組み合わせを含む。任意の列挙される範囲は、当該範囲を少なくとも２分の１、３分の１、４分の１、５分の１などに分割することを十分に記載し可能にするものとして容易に理解することができる。限定されない例として、本明細書に記載されるそれぞれの範囲は、下３分の１、中３分の１、および上３分の１などに容易に分割することができる。また当業者によって理解されるように、「最大」、「少なくとも」、「を超える」、「未満」などの全ての用語は、記載される数を含み、上記で記載されるサブ範囲に分割することができる範囲を指す。最後に、当業者によって理解されるように、範囲はそれぞれの個々のメンバーを含む。

【0346】

本明細書において言及される全ての刊行物、特許出願、発行済み特許、および他の文書は、それぞれの刊行物、特許出願、発行済み特許、または他の文書が、その全体が引用により具体的かつ個別に組み込まれていることが示されているかのように、本明細書に参照により組み込まれる。参照により組み込まれる文書に含まれる定義は、本開示の定義と矛盾する範囲について除外される。

【0347】

別の実施態様は、以下の特許請求の範囲に記載される。

【図1】

【図2】

【図3】

【図4-1】

【図4-2】

【図5】

【図6】

【図7-1】

【図7-2】

【図7-3】

【図8-1】

【図8-2】

【図8-3】

【図9-1】

【図9-2】

【図9-3】

【図9-4】

【図9-5】

【図9-6】

【図10-1】

【図10-2】

【図10-3】

【図11】

【図12】

【図13】

【図14-1】

【図14-2】

【図15-1】

【図15-2】

【図15-3】

【図15-4】

【図16-1】

【図16-2】

【図16-3】

【図16-4】

【図16-5】

【図16-6】

【図17-1】

【図17-2】

【図17-3】

【図17-4】

【図17-5】

【図17-6】

【図17-7】

【図17-8】

【図17-9】

【図17-10】

【図17-11】

【図18】

【国際調査報告】