特表 2023-539578 軟組織肉腫を処置する際に使用されるためのｔＴＦ－ＮＧＲを含む組成物

(19)【発行国】日本国特許庁(JP)

(12)【公報種別】公表特許公報(A)

(11)【公表番号】

(43)【公表日】2023-09-15

(54)【発明の名称】軟組織肉腫を処置する際に使用されるためのｔＴＦ－ＮＧＲを含む組成物

(51)【国際特許分類】

   A61K 31/4985 20060101AFI20230908BHJP

   A61P 35/00 20060101ALI20230908BHJP

   A61K 38/16 20060101ALI20230908BHJP

   A61P 35/04 20060101ALI20230908BHJP

   A61P 43/00 20060101ALI20230908BHJP

【ＦＩ】

A61K31/4985

A61P35/00

A61K38/16

A61P35/04

A61P43/00 121

【審査請求】未請求

【予備審査請求】未請求

(21)【出願番号】P 2023512346

(86)(22)【出願日】2021-08-23

(85)【翻訳文提出日】2023-04-17

(86)【国際出願番号】 EP2021073234

(87)【国際公開番号】W WO2022043245

(87)【国際公開日】2022-03-03

(31)【優先権主張番号】20192984.1

(32)【優先日】2020-08-26

(33)【優先権主張国・地域又は機関】EP

(81)【指定国・地域】

(71)【出願人】

【識別番号】523057046

【氏名又は名称】アンチュレック ファーマシューティカルズ ゲーエムベーハー

(74)【代理人】

【識別番号】100124431

【弁理士】

【氏名又は名称】田中 順也

(74)【代理人】

【識別番号】100174160

【弁理士】

【氏名又は名称】水谷 馨也

(74)【代理人】

【識別番号】100175651

【弁理士】

【氏名又は名称】迫田 恭子

(74)【代理人】

【識別番号】100122448

【弁理士】

【氏名又は名称】福井 賢一

(72)【発明者】

【氏名】バーデル ウォルフガング イー．

【テーマコード（参考）】

4C084

4C086

【Ｆターム（参考）】

4C084AA02

4C084AA03

4C084BA44

4C084MA17

4C084MA65

4C084MA66

4C084NA05

4C084NA14

4C084ZB26

4C084ZC75

4C086AA01

4C086AA02

4C086CB31

4C086MA02

4C086MA04

4C086MA17

4C086MA65

4C086MA66

4C086NA05

4C086NA14

4C086ZB26

4C086ZC75

(57)【要約】

本発明は、個体におけるガンの処置で使用されるための、トラベクテジンまたはｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質を含む組成物であって、前記処置が、下記の工程：（ａ）トラベクテジンを含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程、および（ｂ）続いて、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質を含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程を含む、組成物を提供する。

【特許請求の範囲】

【請求項1】

個体におけるガンの処置で使用されるための、トラベクテジンを含む組成物であって、前記処置が、下記の工程：
（ａ）トラベクテジンを含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程、および
（ｂ）続いて、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質を含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程
を含む、組成物。

【請求項2】

個体におけるガンの処置で使用されるための、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質を含む組成物であって、前記処置が、下記の工程：
（ａ）トラベクテジンを含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程、および
（ｂ）続いて、前記ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質を含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程
を含む、組成物。

【請求項3】

前記個体の前記ガンが手術不能である、転移性である、または難治性である、請求項１または請求項２に記載の軟部組織肉腫処置で使用されるための組成物。

【請求項4】

前記ガンが軟部組織肉腫であり、好ましくは、脱分化型脂肪肉腫、粘液様脂肪肉腫、多形性脂肪肉腫、成人線維肉腫、粘液線維肉腫、平滑筋肉腫、横紋筋肉腫、血管肉腫、滑膜肉腫および未分化肉腫からなる群から選択される、請求項１～２の一項に記載の軟部組織肉腫処置で使用されるための組成物。

【請求項5】

トラベクテジンを含む前記組成物、およびｔＴＦ－ＮＧＲを含む前記組成物が静脈内注入により前記個体に投与される、請求項１～４の一項に記載の軟部組織肉腫処置で使用されるための組成物。

【請求項6】

トラベクテジンを含む前記組成物が２４時間の静脈内注入により前記個体に投与される、請求項１～５の一項に記載の軟部組織肉腫処置で使用されるための組成物。

【請求項7】

トラベクテジンが１．５ｍｇ／ｍ²の用量で投与される、請求項１～６の一項に記載の軟部組織肉腫処置で使用されるための組成物。

【請求項8】

前記ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質が配列番号２を含む、または有する、請求項１～１２の一項に記載の軟部組織肉腫処置で使用されるための組成物。

【請求項9】

前記ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質の最初の投与が、トラベクテジンの前記投与の終了後１分～１時間の間で開始される、請求項１～８の一項に記載の軟部組織肉腫処置で使用されるための組成物。

【請求項10】

ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質が１時間の静脈内注入により前記個体に投与される、請求項１～９の一項に記載の軟部組織肉腫処置で使用されるための組成物。

【請求項11】

前記ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質の前記投与が、翌日以降連続した４日間にわたって１日に１回、繰り返される、請求項１～１０の一項に記載の軟部組織肉腫処置で使用されるための組成物。

【請求項12】

前記ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質が３ｍｇ／ｍ²／日の用量で投与される、請求項１～１１の一項に記載の軟部組織肉腫処置で使用されるための組成物。

【請求項13】

前記ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質が１００ｍｌの総注入量で０．９％のＮａＣｌ溶液において投与される、請求項１～１２の一項に記載の軟部組織肉腫処置で使用されるための組成物。

【請求項14】

前記ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質が中心静脈ポートアクセスにより投与される、請求項１～１３の一項に記載の軟部組織肉腫処置で使用されるための組成物。

【発明の詳細な説明】

【技術分野】

【0001】

本発明は、ガンの処置における、特に軟部組織肉腫の処置におけるｔＴＦ－ＮＧＲおよびトラベクテジンの使用に関する。本発明者らは驚くべきことに、ｔＴＦ－ＮＧＲとトラベクテジンとの組み合わせが、好ましくは相乗的である改善された治療活性をもたらすことを見出した。理論に縛られないが、改善がいくつかの効果によって引き起こされ得る。ｔＴＦ－ＮＧＲによる血管腫瘍閉塞により、トラベクテジンの腫瘍内蓄積が長くなり、その結果、より高い抗腫瘍効力が生じている。さらに、ｔＴＦ－ＮＧＲのより高い腫瘍内凝固促進活性が、腫瘍細胞および腫瘍内皮細胞における早期のアポトーシスがトラベクテジンによって誘発されて、その結果、これらの細胞でのより高いホスファチジルセリン（ＰＳ）レベルが生じることによって引き起こされ得る。

【背景技術】

【0002】

軟部組織肉腫（ＳＴＳ）は、結合組織に起源を有する稀な一群の不均一な間葉系ガンである。ＳＴＳは、１００を超える異なったサブタイプから構成されており、これらは合計ですべての成人ガンの１％を占め、欧州人の肉腫におけるＳＴＳの発生率が２～５／１００，０００／年の間の範囲である。それらは生物においてどこにでも発生し、一般的な部位が、四肢、体躯、後腹膜および頭頸部である。経験豊富なリファレンスセンターで最もよく行われる集学的治療が影響されるので、画像化による病期分類と同様に、正確な組織病理学的診断および悪性度分類が重要である。疾患の不均一性および希少性のために、診断が手遅れとなることが多い。

【0003】

手術が、初期段階および限局性のＳＴＳのための第一選択の処置である。しかしながら、遠隔転移が多くの患者において、とりわけ高悪性度腫瘍の患者において生じている。切除不能なＳＴＳの患者については、化学療法が処置の標準であり、この治療アプローチは集学的である。転移性疾患の症例では、治療目的が多くの場合、治癒の代わりに、緩和、および／または無増悪生存期間の延長に限定される。第一選択の全身的治療がドキソルビシン単独に基づいており、またはいくつかの組み合わせにおいて、例えば、ドキソルビシンとイホスファミドとの組み合わせなどにおいてである。ゲムシタビンとドセタキセルとの組み合わせは、ドキソルビシンと同等に効果的であるようであり、しかし、より重篤な血液毒性を誘発しており、第二選択の治療については留保されるときがある。従来の化学療法のほかに、トラベクテジン、パゾパニブおよびエリブリンが、第二選択の治療およびさらなる選択の治療に代わる代替物である（エリブリンは脂肪肉腫においてのみである）。しかしながら、進行ＳＴＳの患者の全生存は一般に、悪いままである。したがって、この一群の疾患における新しい治療標的および治療剤が、満たされていない医学的要求である。

【0004】

腫瘍の成長および伝播は、栄養および酸素を送達し、代謝廃棄物を除去するための腫瘍内の血管新生に依存している。腫瘍内皮細胞（ＴＥＣ）が、腫瘍血管を構築するために不可欠であり、他の細胞タイプ（例えば、線維芽細胞ならびにいくつかの骨髄細胞および免疫細胞など）に囲まれて腫瘍支持性間質に属する。ＴＥＣは、生物の成熟血管系における休止内皮細胞には存在しない様々な新規な標的を発現している。これらのＴＥＣ標的のいくつかが、ガンに対する抗血管新生療法について臨床的に関連しており、このことは、ガン処置のために承認される数多くの薬物につながった（例えば、ベバシズマブ（抗ＶＥＧＦ ｍｏＡＢ）、アフリベルセプト（ＶＥＧＦ捕捉剤）、ラムシルマブ（抗ＶＥＧＦ－Ｒ ｍｏＡＢ）、スニチニブ、ソラフェニブ、パゾパニブ（ＴＥＣチロシンキナーゼ受容体に対するチロシンキナーゼ阻害剤についての例））。これらの薬物の治療活性は、生存を数ヶ月増大させることに限定されており、耐性の出現がこのアプローチを制限している。

【0005】

抗血管新生処置とは概念的に異なるものが、抗血管アプローチである。抗血管薬物は血管形成を妨害するだけでなく、腫瘍に既に存在する新生血管を破壊することを目的とする。Ｄｅｎｅｋａｍｐらは、存在する腫瘍血管および腫瘍内皮細胞を抗血管療法のための標的キャリアとして提案した（Ｄｅｎｅｋａｍｐ ｅｔ ａｌ．、Ｂｒ．Ｊ．Ｃａｎｃｅｒ、１９８２）。腫瘍血管系は実際、抗血管新生療法、血管破壊、または腫瘍梗塞が続いて起こる血管閉塞および血栓形成のための治療標的をもたらしている。Ｈｕａｎｇらは、標的化された組織因子（ＴＦ）による腫瘍血管閉塞の概念を持ち込んだ（Ｈｕａｎｇ ｅｔ ａｌ．、Ｓｃｉｅｎｃｅ、１９９７）。Ｐａｓｑｕａｌｉｎｉらは、腫瘍血管標的としてのアミノペプチダーゼＮ（ＡＰＮ、これはまたＣＤ１３として知られている）に結合する小さいＮＧＲ（アスパラギン－グリシン－アルギニン）含有ペプチドを特徴づけた（Ｐａｓｑｕａｌｉｎｉ ｅｔ ａｌ．、Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ．、２０００）。ＣＤ１３は、血管形成、腫瘍成長および転移を促進させることが示されており（Ｇｕｚｍａｎ－Ｒｏｊａｓ ｅｔ ａｌ．、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ．、２０１２）、また、すべてではないが、いくつかの調べられた組織像のガンを有する患者について予後に関連していることも示されている（Ｔｏｋｕｈａｒａ ｅｔ ａｌ．、Ｃｌｉｎ．Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ．、２００６）。

【0006】

トラベクテジンは、Ｐｈａｒｍａ Ｍａｒ（マドリッド、スペイン）からＹｏｎｄｅｌｉｓ（登録商標）として入手可能なテトラヒドロイソキノリンアルカロイドである。トラベクテジンは、最初はカリブ海産ホヤＥｃｔｅｉｎａｓｃｉｄｉａ ｔｕｒｂｉｎａｔａから抽出されたが、今では合成的に製造されており、進行した軟部組織肉腫の成人患者の処置のために欧州および他の国々で登録されている（Ｇｅｒｍａｎｏ ｅｔ ａｌ．、Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｌｌ．２０１３；２３（２）：２４９－２６２）。トラベクテジンはＤＮＡ結合剤として作用し、ＤＮＡ二重らせんに結合することにより、いくつかの転写因子、ＤＮＡ結合タンパク質およびＤＮＡ修復経路の妨害を引き起こし、その結果、Ｇ２／Ｍ細胞周期停止、そして最終的にはアポトーシスを生じさせる。トラベクテジンはさらに、転移性の脂肪肉腫および平滑筋肉腫のための治療選択肢、同様にまた、滑膜肉腫および高悪性度未分化多形性肉腫の処置のための有望な候補を提供することが見出された（Ｄｅ Ｓａｎｔｉｓ ｅｔ ａｌ．、Ｄｒｕｇ Ｄｅｓｉｇｎ，Ｄｅｖｅｌｏｐ．ａｎｄ Ｔｈｅｒａｐｙ、９：５７８５－５７９１、２０１５）。

【0007】

しかしながら、血栓形成性の血管標的化剤は理論的には、重篤な全身性副作用、例えば、肺塞栓症または脳卒中などを引き起こし得るかもしれない。したがって、血管標的化剤の治療的使用のための安全かつ効果的な投薬レジメンを開発することが、前臨床的および臨床的に最も重要である。

【先行技術文献】

【非特許文献】

【0008】

【非特許文献1】Ｄｅｎｅｋａｍｐ ｅｔ ａｌ．、Ｂｒ．Ｊ．Ｃａｎｃｅｒ、１９８２

【非特許文献2】Ｈｕａｎｇ ｅｔ ａｌ．、Ｓｃｉｅｎｃｅ、１９９７

【非特許文献3】Ｐａｓｑｕａｌｉｎｉ ｅｔ ａｌ．、Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ．、２０００

【非特許文献4】Ｇｕｚｍａｎ－Ｒｏｊａｓ ｅｔ ａｌ．、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ．、２０１２

【非特許文献5】Ｔｏｋｕｈａｒａ ｅｔ ａｌ．、Ｃｌｉｎ．Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ．、２００６

【非特許文献6】Ｇｅｒｍａｎｏ ｅｔ ａｌ．、Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｌｌ．２０１３；２３（２）：２４９－２６２

【非特許文献7】Ｄｅ Ｓａｎｔｉｓ ｅｔ ａｌ．、Ｄｒｕｇ Ｄｅｓｉｇｎ，Ｄｅｖｅｌｏｐ．ａｎｄ Ｔｈｅｒａｐｙ、９：５７８５－５７９１、２０１５

【発明の概要】

【0009】

本発明では驚くべきことに、ｔＴＦ－ＮＧＲとトラベクテジンとの組み合わせが、好ましくは相乗的である改善された治療活性をもたらすことが見出された。

【0010】

本発明は、個体におけるガンの処置で使用されるための、トラベクテジンを含む組成物であって、前記処置が、下記の工程：
（ａ）トラベクテジンを含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程、および
（ｂ）続いて、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質を含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程
を含む、組成物を提供する。

【0011】

本発明はまた、個体におけるガンの処置で使用されるための、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質を含む組成物であって、前記処置が、下記の工程：
（ａ）トラベクテジンを含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程、および
（ｂ）続いて、前記ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質を含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程
を含む、組成物を提供する。

【0012】

１つの実施形態において、個体のガンは手術不能であり、転移性であり、または難治性である。

【0013】

さらなる実施形態において、ガンは軟部組織肉腫であり、好ましくは、脱分化型脂肪肉腫、粘液様脂肪肉腫、多形性脂肪肉腫、成人線維肉腫、粘液線維肉腫、平滑筋肉腫、横紋筋肉腫、血管肉腫、滑膜肉腫および未分化肉腫からなる群から選択される。

【0014】

別の実施形態において、トラベクテジンを含む組成物、およびｔＴＦ－ＮＧＲを含む組成物は、静脈内注入により個体に投与される。

【0015】

さらに別の実施形態において、トラベクテジンを含む組成物は、２４時間の静脈内注入により個体に投与される。好ましくは、トラベクテジンは１．５ｍｇ／ｍ²の用量で投与される。

【0016】

好ましい実施形態において、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質は配列番号２の配列を含み、または有する。代替となる実施形態において、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質は配列番号１の配列を有する。配列番号２は、配列番号１と、Ｎ末端の４６アミノ酸残基を含むＮ末端Ｈｉｓタグとを含む。Ｎ末端Ｈｉｓタグが、下記の実施例で使用されるタンパク質では維持されたが、これはタンパク質の活性に必要でないことが理解される。配列番号１および配列番号２はさらに、ｔＴＦの配列、すなわち、配列番号２のアミノ酸４７～アミノ酸２６４と、ＮＧＲ配列、すなわち、配列番号２のアミノ酸２６５～アミノ酸２７１とを含む。

【0017】

別の実施形態において、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質の最初の投与がトラベクテジン投与終了後１分～１時間の間で開始される。好ましくは、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質は１時間の静脈内注入により個体に投与される。より好ましくは、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質の投与は、トラベクテジン投与後の翌日以降連続した４日間にわたって１日に１回、繰り返される。

【0018】

さらなる実施形態において、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質は３ｍｇ／ｍ²／日の用量で投与される。好ましくは、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質は１００ｍｌの総注入量で０．９％のＮａＣｌ溶液において投与される。より好ましくは、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質は中心静脈ポートアクセスにより注入される。

【図面の簡単な説明】

【0019】

【図1】検出および精製のためのＮ末端Ｈｉｓタグと、全長ｔＴＦと、ＮＧＲモチーフをＣ末端に有する標的化ペプチドとを有するリード化合物ｔＴＦ－ＮＧＲの概略構造の例示。

【図2】腫瘍血管系に対するＴＦ活性の標的化および蓄積、ならびに腫瘍細胞の死を引き起こす腫瘍血管の血栓形成および梗塞の誘発の例示。Ａ、治療開始時における腫瘍血管梗塞の成分およびＢ、腫瘍血管凝固期間中の腫瘍血管梗塞の成分。ＦＸａ、活性化型第Ｘ因子（明るい青色）；ＦＶＩＩａ、活性化型第ＶＩＩ因子（青色）。

【図3】異なる画像化技術によるｔＴＦ－ＮＧＲの治療活性および作用様式の例示。１．血液貯留および血管破壊を肉眼的に視覚化する、ｔＴＦ－ＮＧＲ注射後数時間での腫瘍の青みがかった着色（Ａ、左側：ｔＴＦ－ＮＧＲ。Ａ、右側：ビヒクル対照）。２．腫瘍の解剖学的構造（Ａ、Ｂ）、およびｔＴＦ－ＮＧＲ適用後数時間での血流の高血流（Ｃ）から低血流（Ｄ）への劇的な低下を示す、腫瘍の血管内コントラスト増強磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）。血管体積分率が、１ｌｏｇを超えて低下するように定量化された。３．肉腫異種移植片組織のＨ＆Ｅ染色（Ａ、ｔＴＦ－ＮＧＲ後の血栓形成、血液貯留および血管破壊；Ｂ、正常な脈管構造を有する生理食塩水対照）。４．血管の解剖学的構造をｔＴＦ－ＮＧＲ後の血管内蛍光フィブリンによって示すインビボ蛍光反射率画像法（Ｂ）。Ａ、ｔＴＦ－ＮＧＲ前；Ｂ、ｔＴＦ－ＮＧＲ後１時間；Ｃ、ｔＴＦ－ＮＧＲ後２４時間での血管破壊。

【図4】ヒト血管内皮細胞（ＨＵＶＥＣ）におけるｔＴＦ－ＮＧＲとトラベクテジンとの相乗的活性の例示。Ａ、ＨＵＶＥＣ細胞膜表面におけるトラベクテジンによるＰＳアップレギュレーションを示すフローサイトメトリー実験の一例。ＰＳが蛍光性のＰＳ結合アネキシンＶ－ＦＩＴＣによって検出される。ＰＳ陽性細胞が右下象限（ＬＲ）に示され、トラベクテジン非添加時の７．２１％から、トラベクテジン添加時の２９．２２％にまで増加する（１５ｎＭ、８時間のインキュベーション）。Ｂ、８時間後および１２時間後でのＨＵＶＥＣ表面におけるＰＳアップレギュレーションをトラベクテジンの増大する用量によって誘発する異なる用量のトラベクテジンによる７つの異なる実験の評価（Ｐ値がすべての時点について、非トラベクテジン対照（ＮＴＣ）と比較したとき、０．０００１未満である）。プロピジウムヨージドを内部壊死対照として使用した。Ｃ、ｔＴＦ－ＮＧＲが結合したときのＨＵＶＥＣの凝固促進活性のトラベクテジン依存的増大（黒色、トラベクテジン非添加時；灰色、トラベクテジン添加時（１０ｎＭ、８時間））、およびＰＳを異なる用量でのアネキシンＶにより遮蔽することによるこの効果の完全な抑止。それぞれが少なくとも４連のアッセイによる３つの実験の平均＋標準誤差、およびｐ値。

【図5】ＨＴ１０８０ヒト肉腫細胞におけるｔＴＦ－ＮＧＲとトラベクテジンとの相乗的活性の例示。Ａ、非トラベクテジン対照（黒色）と比較したとき、ＨＴ１０８０肉腫細胞表面における有意なＰＳアップレギュレーションを示す、１０ｎＭのトラベクテジン（灰色）および８時間のインキュベーション時間による６つの異なる実験の評価。平均＋標準誤差（ｐ値＝０．００１）。プロピジウムヨージドを内部壊死対照として使用した。Ｂ、ｔＴＦ－ＮＧＲが結合したときのＨＴ１０８０肉腫の凝固促進活性のトラベクテジン依存的増大（黒色、トラベクテジン非添加時；灰色、トラベクテジン添加時（１０ｎＭ、８時間））、およびＰＳを異なる用量でのアネキシンＶにより遮蔽することによるこの効果の完全な抑止。４つの実験の平均＋標準誤差、およびｐ値。

【図6】ＨＴ１０８０ ＳＴＳ異種移植モデルにおけるインビボでのトラベクテジンのｔＴＦ－ＮＧＲとの組み合わせの治療結果。対照、ＰＢＳ ｉｖ；ｔＴＦ－ＮＧＲ、１ｍｇ／ｋｇ、０日目；トラベクテジン、０．１ｍｇ／ｋｇ、０日目；組み合わせ、同一の用量および時間スケジュールによるトラベクテジン＋ｔＴＦ－ＮＧＲ（トラベクテジンの５時間後）（対照、ｎ＝８；ｔＴＦ－ＮＧＲ、ｎ＝９；トラベクテジン、ｎ＝９；組み合わせ、ｎ＝１１）。

【発明を実施するための形態】

【0020】

ＴＥＣ表面の特異的な構造を１つの部分により標的化し、抗腫瘍ペイロードを第２の部分として有する二官能性分子の形態での抗血管化合物が、先行技術において知られていた。このクラスの血管標的化化合物は、一般的な腫瘍血管系を介して、ただ１つだけでなく、２つ以上の腫瘍タイプを標的化することを目的とする。１つだけの組織学的実体を含有する腫瘍細胞を標的とする様々な薬物が、特定の腫瘍を処置するために承認されている：例えば、毒素を運搬する腫瘍細胞関連分子に対するｍｏＡＢ（ブレンツキシマブベドチン（ＣＤ３０＋のホジキン病）、トラスツズマブエムタンシン（ＨＥＲ２＋の乳ガン）など）。

【0021】

組織因子（ＴＦ）の非特異的な膜アンカーが、ＣＤ１３と結合するＮＧＲモチーフによって置換される、ｔＴＦ－ＮＧＲと名付けられたさらなるクラスの融合タンパク質が開発されていた。ＣＤ１３は、ＴＥＣでのように、刺激された成長中のＥＣの表面に選択的に存在する、他の組織では発現が低いアミノペプチダーゼである（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｐｒｏｔｅｉｎａｔｌａｓ．ｏｒｇ／ＥＮＳＧ０００００１６６８２５－ＡＮＰＥＰ／ｔｉｓｓｕｅ）。そのうえ、いくつかの正常な組織（例えば、小胆管など）において、ＣＤ１３の発現があり、しかし、この分子は、凝固適格な場所でのみ、例えば、血管などで活性であり、ほかのところでは活性でないため、その発現はＣＤ１３標的化ＴＦの適用を妨げていない。この融合タンパク質（図１）により、ＴＦ活性が腫瘍血管系に対して標的化され、蓄積させられ、腫瘍細胞の死を引き起こす腫瘍血管の血栓形成および梗塞が誘発されている（図２）。

【0022】

これらの融合タンパク質は、不可欠な治療特性について、例えば、凝固促進活性、刺激された内皮細胞（ＥＣ）または周皮細胞の表面におけるそれらのそれぞれの標的分子に対する特異的結合、インビボ腫瘍内蓄積、凝固のインビボ腫瘍内活性化、腫瘍血管閉塞および血流の阻害、異なる組織学的起源からのヒト腫瘍の異種移植における治療的抗腫瘍活性を含めた薬力学的特性、ならびに最終的にはげっ歯類動物、同様にまた非げっ歯類動物の安全性および毒性学などについてインビトロおよびインビボで試験された。実験結果において明らかにされるように、完全な凝固促進活性を保持する一方で、ｔＴＦ－ＮＧＲは成長中のＥＣの表面のＣＤ１３に特異的に結合し、腫瘍血管の閉塞および梗塞を、腫瘍の成長阻害および退縮を生じさせながら引き起こしている（図３）。ｔＴＦ－ＮＧＲの前臨床治療活性が、腫瘍組織像（例えば、黒色腫、肺、乳房、肉腫、神経膠芽細胞腫）とは無関係であった。反復した回数の処置は耐性の発達を全く示さなかった。

【0023】

ｔＴＦ－ＮＧＲの様々な特定の利点とは別に、本発明では驚くべきことに、ｔＴＦ－ＮＧＲとトラベクテジンとの組み合わせが相乗的な治療活性を示し得ることが見出された。トラベクテジンは、Ｅｃｔｅｉｎａｓｃｉｄｉａ ｔｕｒｂｉｎａｔａ（ホヤの一種）から最初に単離された抗新生物薬である。この薬物はその抗新生物活性を、複製期間中のＤＮＡの副溝と結合し、二重らせんにおける二本鎖切断を引き起こすことによって発揮する。そのうえ、トラベクテジンは、炎症性メディエーターを腫瘍の微小環境において調節することにおける多面的な作用機構を有することが見出されている。この効果は恐らくは、炎症促進性のサイトカインおよびケモカイン（例えば、インターロイキン－６（ＩＬ－６）など）、ケモカインリガンド２（ＣＣＬ２）、マトリックスバインダータンパク質のペントラキシン３（ＰＴＸ３）、ならびに血管内皮増殖因子（ＶＥＧＦ）の産生の選択的阻害によって達成される。加えて、トラベクテジンはマクロファージを腫瘍組織において枯渇させており、マクロファージ標的化は、その抗新生物活性の重要な成分であると思われる。単剤としてのトラベクテジンは、転移性または難治性のＳＴＳの標準的な第二選択の処置として一般に使用されている。本発明において明らかにされるようなｔＴＦ－ＮＧＲのトラベクテジンとの組み合わせにおいて、両方の薬物が異種移植モデルにおいて、標準的なトラベクチン単独療法またはｔＴＦ－ＮＧＲ単独療法と比較して、増大した抗肉腫活性を示した。腫瘍細胞および異なる細胞ならびに腫瘍間質の分子成分に対するトラベクテジンのこのこの多種多様な作用様式を考えると、ｔＴＦ－ＮＧＲと一緒でのトラベクテジンによるコンビナトリアル治療効力は予測できなかった。ｔＴＦ－ＮＧＲは前臨床活性を腫瘍血管の閉塞および梗塞によってヒトＳＴＳ異種移植片において示しており、トラベクテジンの抗腫瘍活性を、トラベクテジンを腫瘍内で補足し、これにより、より強い抗腫瘍活性を、より長い持続期間を伴って引き起こすことによってインビボでのこれらのモデルにおいて改善することができる。逆に、トラベクテジンはｔＴＦ－ＮＧＲの凝固促進効力を腫瘍血管系において増大させる。ｔＴＦ－ＮＧＲの結合側、すなわち、ＣＤ１３がヒトＳＴＳの血管系において、および／またはヒトＳＴＳの腫瘍細胞の表面において強く発現される。このことから、組み合わせ処置の活性の予測性についてさらに研究され得る、この組み合わせについての患者選択のためのバイオマーカーが提供される。

【0024】

本発明はさらに、ｔＴＦ－ＮＧＲおよびトラベクテジンを、ガン患者、特に軟部組織肉腫の患者を処置するための併用療法において使用するための臨床用量レジメンを提供する。

【0025】

本発明は、個体におけるガンの処置で使用されるための、トラベクテジンを含む組成物であって、前記処置が、下記の工程：
（ａ）トラベクテジンを含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程、および
（ｂ）続いて、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質（これは好ましくは配列番号２を含む、または有する）を含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程
を含む、組成物を提供する。

【0026】

本発明はまた、個体におけるガンの処置で使用されるための、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質を含む組成物であって、前記処置が、下記の工程：
（ａ）トラベクテジンを含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程、および
（ｂ）続いて、前記ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質（これは好ましくは配列番号２を含む、または有する）を含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程
を含む、組成物を提供する。

【0027】

別の実施形態において、トラベクテジンを含む組成物、およびｔＴＦ－ＮＧＲ（これは好ましくは配列番号２を含む、または有する）を含む組成物は、静脈内注入により個体に投与される。

【0028】

１つの実施形態において、トラベクテジンを含む組成物は、２４時間の静脈内注入により個体に投与される。好ましくは、トラベクテジンは１．５ｍｇ／ｍ²の用量で投与される。

【0029】

１つの実施形態において、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質は配列番号２の配列を有する。

【0030】

ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質の最初の用量はトラベクテジン投与終了後１分～１時間の間で投与することができる。好ましくは、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質は１時間の静脈内注入により個体に投与される。より好ましくは、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質の投与は、トラベクテジン投与後の翌日以降連続した４日間にわたって１日に１回、繰り返される：例えば、トラベクテジンが月曜日の午前８時から火曜日の午前８時までにおいて投与され、その後、ｔＴＦ－ＮＧＲが火曜日に午前９時までに、そして翌日以降において投与される（最後のｔＴＦ－ＮＧＲが金曜日に投与される）。

【0031】

さらなる実施形態において、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質は３ｍｇ／ｍ²／日の用量で投与される。好ましくは、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質は１００ｍｌの総注入量で０．９％のＮａＣｌ溶液において投与される。より好ましくは、ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質は中心静脈ポートアクセスにより注入される。

【0032】

したがって、好ましい実施形態において、本発明は、個体におけるガンの処置で使用されるための、トラベクテジンまたはｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質を含む組成物であって、前記処置が、下記の工程：
（ａ）トラベクテジンを含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程、および
（ｂ）続いて、配列番号２を有する前記ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質を含む組成物の効果的な量を前記個体に投与する工程
を含み、
トラベクテジンが２４時間の静脈内注入により個体に投与され、かつ
前記ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質の最初の投与がトラベクテジンの前記投与の終了後１分～１時間の間で開始され、かつ
前記ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質が１時間の静脈内注入により個体に投与され、かつ
前記ｔＴＦ－ＮＧＲタンパク質の前記投与が、トラベクテジンの前記投与の後の翌日以降連続した４日間にわたって１日に１回、繰り返される、
組成物を提供する。

【0033】

好ましくは、処置のサイクル長さが３週間である。患者が、明確な疾患憎悪（ｉＲＥＣＩＳＴ；Ｓｅｙｍｏｕｒ Ｌ、Ｌａｎｃｅｔ Ｏｎｃｏｌ．２０１７）があるまで、他の休薬基準がない場合において、また、患者または研究者のどちらかが処置の中断を要求しない限り、反復サイクルで処置される。

【0034】

１つの実施形態において、個体のガンは手術不能であり、転移性であり、または難治性である。さらなる実施形態において、ガンは軟部組織肉腫であり、好ましくは、脱分化型脂肪肉腫、粘液様脂肪肉腫、多形性脂肪肉腫、成人線維肉腫、粘液線維肉腫、平滑筋肉腫、横紋筋肉腫、血管肉腫、滑膜肉腫および未分化肉腫からなる群から選択される。

【0035】

別途示される場合を除き、本出願の目的のために、下記の用語は、本明細書および特許請求項において使用されるような下記で示される意味を有することが意図される。

【0036】

「患者」は哺乳動物を示し、好ましくはヒトを示す。いくつかの実施形態において、患者は、標準的な第一選択の処置に失敗している患者、または標準的な処置について不適当である患者である。

【0037】

「治療効果的な量」は、ある疾患状態を処置するために対象に投与されたとき、当該疾患状態のそのような改善をもたらすために十分である化合物の量を意味する。

【0038】

「トラベクテジン」は、文献（例えば、Ｇｅｒｍａｎｏ ｅｔ ａｌ．、Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｌｌ．２０１３；２３（２）：２４９－２６２）に記載され、Ｐｈａｒｍａ Ｍａｒ（マドリッド、スペイン）からＹｏｎｄｅｌｉｓ（登録商標）として入手可能であるテトラヒドロイソキノリンアルカロイド（ＣＡＳ登録番号（Ｃｈｅｍｉｃａｌ Ａｂｓｔｒａｃｔｓ Ｓｅｒｖｉｃｅ）０１１４８９９－７７－３）を示す。

【0039】

「処置／処置する」は、治療効果的な量の化合物の投与をどのような投与であれ意味し、下記のことを包含する：
●疾患の病理または総体的症状に遭遇している、あるいは疾患の病理または総体的症状を呈している疾患をヒトにおいて阻害すること（すなわち、病理および／または総体的症状のさらなる発達を遅らせること）、あるいは
●疾患の病理または総体的症状に遭遇している、あるいは疾患の病理または総体的症状を呈している疾患をヒトにおいて改善すること（すなわち、病理および／または総体的症状を元に戻すこと）。

【0040】

「ｉＲＥＣＩＳＴ」は、腫瘍負荷量が減少し始める前に生じることがある見かけの腫瘍成長、すなわち、偽憎悪として知られる現象を説明する、固形癌効果判定基準に対する一連の修正（ＲＥＣＩＳＴバージョン１．１）を示す。これらの応答が、チェックポイント阻害剤および他の免疫調節剤を受ける患者の小さい、しかし必然的な割合で生じる。ｉＲＥＣＩＳＴガイドライン（Ｓｅｙｍｏｕｒ Ｌ、Ｌａｎｃｅｔ Ｏｎｃｏｌ．２０１７）が、Ｌｅｓｌｅｙ Ｓｅｙｍｏｕｒ，ＭＤ，ＰｈＤ（Ｑｕｅｅｎ’ｓ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｋｉｎｇｓｔｏｎ、Ｏｎｔａｒｉｏ）に拠点を置くカナダ癌試験グループ（Ｃａｎａｄｉａｎ Ｃａｎｃｅｒ Ｔｒｉａｌｓ Ｇｒｏｕｐ）の腫瘍学者）が主導するチームによって開発されている。

【0041】

「ＰＦＳ」は、１５週（すなわち、５サイクル後）において、その後、２４週、３３週、４２週および５１週（すなわち、９週間毎に、または３週間のサイクル長さに調節される３回のサイクルの後）において、そしてその後は３ヶ月毎においてｉＲＥＣＩＳＴに従う無増悪生存期間を示す。ＲＥＣＩＳＴのｉＲＥＣＩＳＴ修正を評価のために使用する理由が、ｔＴＦ－ＮＧＲ適用時には血液貯留および血管破壊による腫瘍内腫脹が生じ、偽憎悪を引き起こし得るという、前臨床研究および臨床症例の範囲内での観察結果にある。

【0042】

「ＯＳ」は、１２ヶ月および１８ヶ月での全生存率を示す。

【0043】

「ＣＲ」は完全奏効を示し、これは、すべての標的病変部の消失を意味する。病理学的リンパ節はどれも（標的であろうと、または非標的であろうと）、短軸における減少が１０ｍｍ未満でなければならない。

【0044】

「ＰＲ」は部分奏効を示し、これは、ベースライン合計直径を参照として使用して、標的病変部の直径の合計における少なくとも３０％の減少を意味する。

【0045】

「ＰＤ」は進行性疾患を示し、これは、研究における最小合計（これには、ベースライン合計が、研究において最小であるならば含まれる）を参照として使用して、標的病変部の直径の合計における少なくとも２０％の増大を意味する。２０％の相対的増大に加えて、合計はまた、少なくとも５ｍｍの絶対的増大を明らかにしなければならない。（注：１つまたは複数の新しい病変部の出現もまた、憎悪と見なされ、第６．１．１章において記載されるような規則が、患者における処置を終了するために憎悪が使用され得る前には遵守されなければならない。

【0046】

「ＳＤ」は安定疾患を示し、これは、最小合計直径を研究における参照として使用して、ＰＲについて認定するための十分な収縮がないこと、または十分な増大が、ＰＤについて認定するために認められないことを意味する。

【0047】

「ＴＦ」は、組織因子、すなわち、先行技術において、例えば、Ｈｕａｎｇ ｅｔ ａｌ．、Ｓｃｉｅｎｃｅ、１９９７において記載される知られている組織因子タンパク質を示す。

【0048】

「ｔＴＦ」は、Ｈｕａｎｇ ｅｔ ａｌ．、Ｓｃｉｅｎｃｅ、１９９７においてもまた記載される組織因子タンパク質のアミノ酸３３～２５１の知られている短縮された活性形態を示す。ｔＴＦ配列は、配列番号１および配列番号２の融合タンパク質配列によって包含される（配列番号２のアミノ酸４７～２６４）。

【0049】

実施例１．ｔＴＦ－ＮＧＲおよびトラベクテジンの改善された治療活性
ｔＴＦ－ＮＧＲとトラベクテジンとを組み合わせることの科学的仮説は、ヒト血管内皮細胞（ＨＵＶＥＣ）および同様に腫瘍細胞に対するトラベクテジンのアポトーシス促進活性が、細胞膜を構築するリン脂質二重層の外葉におけるホスファチジルセリン（ＰＳ）存在を有意に増大させ（一例としてＨＵＶＥＣについては図４Ａおよび図４Ｂを参照のこと）、そして外側細胞膜におけるこの最適化されたリン脂質環境によって、細胞膜表面のｔＴＦ－ＮＧＲ：第ＶＩＩａ因子：第Ｘ因子複合体の内部におけるｔＴＦ－ＮＧＲの凝固促進効力を強める（図４Ｃ）ことにある。この効果は、ＰＳをアネキシンＶとのプレインキュベーションにより遮蔽することによって完全に消失させることができるので、ＰＳの存在に特異的に依存している。

【0050】

腫瘍組織では新生血管系の内側血管細胞層の一部が内皮細胞によって形成されず、しかし、「血管模倣」と呼ばれるが、腫瘍細胞によってもまた形成されるので、類似の実験がまた、ＨＴ１０８０ヒト肉腫細胞をＨＵＶＥＣの代わりに用いて行われた（図５を参照のこと）。

【0051】

改善された活性を両方の方向で活用するために、トラベクテジンのｔＴＦ－ＮＧＲとの組み合わせを、ｔＴＦ－ＮＧＲをトラベクテジン注射後およそ約５時間で適用することによって、薬物動態学的アプローチを使用して詳しく調べた。結果から、治療活性のかなりの改善が、ヒトＳＴＳ異種移植モデルＨＴ１０８０におけるこれら２つの個々の薬物と比較して示される（図６）。

【0052】

実施例２．ｔＴＦ－ＮＧＲの臨床第Ｉ相研究
ｔＴＦ－ＮＧＲを、臨床規格の製造プロセスおよび４段階のＨＰＬＣ精製により大腸菌を使用して製造した。製造プロセスおよびＧＭＰ設備は地方政府によって承認され（地方議会（Ｒｅｇｉｅｒｕｎｇｓｐｒａｓｉｄｉｕｍ）による製造業者の認可）、かつ連邦政府のポール・エールリッヒ研究所（ＰＥＩ）によって承認される。マウス、ラット、モルモットおよびイヌにおけるＥＵガイドラインＳ６および同Ｓ９に従う毒性評価が完了している。最も敏感な種（マウス）における制限毒性が肺塞栓症であり、この種において、ｔＴＦ－ＮＧＲは治療安全域が１：４である（治療用量：ＬＤ１０用量＝１：５）。

【0053】

ｔＴＦ－ＮＧＲに関する臨床第Ｉ相研究概要が表１に示される。

【0054】

【表1】

【0055】

臨床第Ｉ相試験が実施され（ＥｕｄｒａＣＴ番号：２０１６－００３０４２－８５；ＮＣＴ０２９０２２３７）、ｔＴＦ－ＮＧＲが後期ガン患者において中心静脈ラインにより、０．９％ＮａＣｌに溶解されての１時間の注入として適用された。この試験は、腫瘍シグナル病変部における血流低下について評価するための反復されたコントラスト増強超音波（ＣＥＵＳ）およびＭＲＩによって導かれるファースト・イン・クラス試験であった。「５－ｄａｙ ｑ ｄａｙ ２２」（５日間毎日、２２）スケジュールが研究設計では使用された。

【0056】

４ｍｇ／ｍ²／日において、一時的なトロポニンＴが臨床的続発症を何ら伴うことなく増大を示しているため、用量制限毒性（ＤＬＴ）が認められた。この鋭敏な実験室ＤＬＴは迅速に可逆的であったし、将来の試験における引き続く用量調節のための早期モニタリングを可能にする。さらに、１件のＣＴＣＡＥ悪性度ＩＩの下肢深部静脈血栓症（１名の患者、完全に消散した）もまた、５ｍｇ／ｍ²で認められ、中心静脈カテーテル関連の静脈血栓症が４ｍｇ／ｍ²で認められ（ＣＴＣＡＥ悪性度ＩＩで、解消した）、また、血管肉腫を心臓の左心房に有する１名の患者における一過性の虚血性発作（ＣＴＣＡＥ ＩＩ、解消した）が３ｍｇ／ｍ²で認められ、これらは、ｔＴＦ－ＮＧＲに合理的に関連づけられる事象であり、しかしｔＴＦ－ＮＧＲだけによって必ずしも引き起こされるわけではない事象である。したがって、試験は、第ＩＩ相（ＲＰＩＩＤ）のための推奨用量が３ｍｇ／ｍ²／日で５回（ｑｄ ２２）であることにより完了した。この治験薬（ＩＭＰ）はＰＯＲＴ中心静脈アクセスにより、１００ｍＬの０．９％ＮａＣｌにおいて、持続期間が１時間である速度制御注入で与えられる。

【0057】

本研究の薬物動態学研究は、ｔＴＦ－ＮＧＲの平均消失半減期が８．９９時間であることを示している。処置前のレベルには、次回サイクルが始まる前に常に達したので、反復サイクルによる蓄積が全く認められなかった。

【0058】

腫瘍血流（腫瘍内血液循環）の特異的阻害が、正常な器官における血流低下を伴うことなく、ＣＥＵＳおよびＭＲＩにより測定可能な患者において認められた。腫瘍血流阻害は、最大で１－ｌｏｇ－ｓｔｅｐに至るほどであった。さらに、一部の転移では、領域の急速な発達がＭＲＩにより認められ、これは腫瘍内の出血領域および壊死領域として解釈され、異種移植モデルにおける観察結果と類似していた。これまでに処置された患者のいずれにおいても、ＣＲまたはＰＲを認めることができなかった。しかしながら、２名の患者が安定疾患（ＳＤ）を処置後数ヶ月間にわたって有した。ヒト抗融合タンパク質抗体（ＨＡＦＡ）が、ＭＲＩまたはＣＥＵＳにおいて腫瘍血流阻害との相関があるときには臨床症状（アナフィラキシー反応またはアナフィラキシー様反応）または中和能の証拠を伴うことなく少数の患者で検出された。

【0059】

結論として、ｔＴＦ－ＮＧＲは安全に適用することができ、第Ｉ相おける観察結果は、臨床状況および有望な治療範囲における腫瘍血流阻害についての原理証明となっている。さらに、理論的に生じている全身毒性を相殺するための多数の効果的な方法が存在する（ヘパリン、ＣＯＸ阻害剤、アスピリンおよびＰ２Ｙ１２阻害剤による二重血小板阻害、線維素溶解）。

【0060】

実施例３．ｔＴＦ－ＮＧＲのトラベクテジンとの組み合わせの抗肉腫活性を試験するための臨床研究設計。

【0061】

３．１ 研究設計
研究設計は、転移性または難治性の軟部組織肉腫を有する対象または有しない対象における第ＩＩ／ＩＩＩ相非盲検ランダム化対照研究からなり、研究は総募集期間が３６ヶ月にわたっていた。

【0062】

研究の参加者は、進行した軟部組織肉腫または転移性軟部組織肉腫を、アントラサイクリン含有の第一選択の治療が不首尾であった後で有する、またはこれらの薬物に対する禁忌を有する、年齢が１８歳～７５歳の間の患者である。患者は、下記の腫瘍タイプを含めて、ＦＮＣＬＣＣ悪性度分類システムに従う高悪性度の進行した切除不能または転移性の軟部組織肉腫（悪性度：２～３）の組織学的証拠を有しなければならない：脱分化型脂肪肉腫、粘液様脂肪肉腫（高悪性度）、多形性脂肪肉腫、成人線維肉腫、粘液線維肉腫（高悪性度）、平滑筋肉腫、横紋筋肉腫（胞巣状、多形性）、血管肉腫、滑膜肉腫、未分化肉腫。中央組織学におけるＣＤ１３陽性（悪性度１＋；Ｋｅｓｓｌｅｒ Ｔ ｅｔ ａｌ．、Ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ、２０１８）が、研究登録のための前提条件である。参加者は、一次元で測定可能な少なくとも１つの病変部をｉＲＥＣＩＳＴ（固形がん効果判定基準；Ｓｅｙｍｏｕｒ Ｌ、Ｌａｎｃｅｔ Ｏｎｃｏｌ．２０１７）基準１．１によって定義されるようなコンピュータ断層撮影法によって有しなければならない。この病変部は以前の処置の期間中に放射線非照射でなければならない。参加者は、ＥＣＯＧ≦２とともに少なくとも３ヶ月の平均余命を有し、かつトラベクテジンについての反対がないこともまた要求される。１２０名の評価可能な患者が登録され、そして下記で概説されるように、２つの異なるアームの一方に１：１の様式で並行して割り当てられる。ランダム化が、ＣＤ１３ ３＋に対して、ＣＤ１３ １＋／２＋の複合スコアに階層化されるであろう。

【0063】

研究は、順に行われるために２つの部分に分けられる：

【0064】

第ＩＩ相部分：
研究のランダム化第ＩＩＩ相部分の前に、アーム２において概説される組み合わせ（下記を参照のこと、１．５ｍｇ／ｍ²のトラベクテジン＋３ｍｇ／ｍ²のｔＴＦ－ＮＧＲ）のそれぞれ少なくとも３回のサイクルが与えられる６名の患者の第ＩＩ相安全性コホートが、この組み合わせの安全性を確認するために存在する。この第ＩＩ相コホートにおける用量制限毒性（ＤＬＴ）の場合に備えて、ｔＴＦ－ＮＧＲについての２ｍｇ／ｍ２への用量変更プロトコルが計画され、また、さらなる忍容性問題の場合に備えて、ｔＴＦ－ＮＧＲの０．５ｍｇ／ｍ２ずつでのさらなる漸減が計画される。安全な用量がその後、研究のランダム化第ＩＩＩ相に移される。この組み合わせにおいて安全であるとして立証されるｔＴＦ－ＮＧＲの最終用量は、それぞれ３回のサイクルにより６名の患者に適用されなければならない。研究のランダム化（第ＩＩＩ相）部分が、第ＩＩ相コホートにおける安全性がＤＳＭＢによって判断された後で開始されるであろう。

【0065】

第ＩＩＩ相部分：
この研究の第ＩＩＩ相部分では、１２０名の患者が２つの異なる群に１：１でランダム化される。主目的が、トラベクテジン単独療法（アーム１）に対する組み合わせ処置群（アーム２）におけるメジアン無増悪生存期間として測定される、トラベクテジンとの組み合わせでのｔＴＦ－ＮＧＲの効力の評価である。

【0066】

アーム１：患者は、１．５ｍｇ／ｍ²のトラベクテジンを１日目での２４時間の中心静脈内（ｉｖ）注入として、疾患憎悪またはさらなる適用（施設のガイドラインに従う前投薬：例えば、２０ｍｇのデキサメタゾン）の禁忌まで（ｑｄ ２２ｘ）受ける。

【0067】

アーム２：患者は、アーム１に従う標準的トラベクテジン、加えて、（トラベクテジン注入終了とｔＴＦ－ＮＧＲとの間の間隔が１時間以下である）それぞれのトラベクテジンサイクルの後の連続する４日間にわたる１日あたり３ｍｇ／ｍ²のｔＴＦ－ＮＧＲ（１時間の速度制御注入、ＰＯＲＴ中心静脈アクセス、１００ｍＬ ＮａＣｌ）を、疾患憎悪またはさらなる適用に対する禁忌まで（ｑｄ ２２ｘ）受ける：例えば、トラベクテジンを月曜日の午前８時から火曜日の午前８時までにおいて受け、その後、ｔＴＦ－ＮＧＲを火曜日の午前９時および翌日以降に受ける（最後のｔＴＦ－ＮＧＲを金曜日に受ける）。

【0068】

研究結果の評価は処置意図に基づくので、ランダム化後のすべての患者が、研究終了後に中央ｉＲＥＣＩＳＴ評価によって評価されるような効力集団の一部である。

【0069】

両アームにおける治療を外来に基づいて与えることができる。一部の患者は、２４時間のトラベクテジン注入のために入院を必要とする場合がある。すべての患者が施設のガイドラインに従って最良の支持ケア（ＢＳＣ）を受ける。

【0070】

抗ガン活性が９週において臨床的に評価され、１５週では臨床的に、また画像化によって評価され、その後、５１週までは（３週間のサイクル長さに調節される）９週間毎に、その後は３ヶ月毎に評価される。９週における次回サイクルの適用に関する決定は臨床的である。画像化、および臨床に基づく決定が、１５週から始まって後に続く。この手順が下記で詳しく記載される。１５、２４、３３、４２、および５１（すなわち、９週間毎、または３週間のサイクル長さに調節される３回のサイクルの後）における、そしてその後は３ヶ月間隔でのメジアンＰＦＳ、ＰＦＳ率（ｉＲＥＣＩＳＴ）およびＤＣＲ、１２ヶ月および１８ヶ月でのｍＯＳ、ＯＳ率、ならびにＯＲＲが計算される。

【0071】

３．２ 安全性評価
安全性評価が、標準的な実験室評価を含めて研究参加期間中に継続的に実施される。ＡＥの発生率が、研究薬物摂取が少なくとも１回であるすべての患者において重症度によって要約されるであろう。

【0072】

患者は、（他の休薬基準が何らない場合）、下記の判断基準の１つが満たされるまで反復サイクルで処置される。
１）容認できない毒性により、さらなる治療が不可能になる。
２）疾患憎悪（下記で記載されるような憎悪）。
３）患者または研究者が処置の中断を要求する。

【0073】

研究処置を進行性疾患がない場合に中止する患者は、代替治療法に関して続けるための明確な理由がない場合を除いて、患者の疾患が進行しないうちは、さらなる選択のガン治療法を受けてはならない。

【0074】

次回治療サイクルの適用は下記の理由のために最大で２１日間にわたって延期することができる。
１）患者の臨床状態のために、または
２）治験責任研究者のＳｃｈｌｉｅｍａｎｎ教授との議論の後における研究者の決定により。

【0075】

治療開始後の詳細な追跡調査来院が９週および１５週において実施され、続いて５１週までは（３週間のサイクル長さに調節される）９週間毎に、その後は３ヶ月間隔で実施される。

【0076】

３．３ ｔＴＦ－ＮＧＲとトラベクテジンとの組み合わせの抗ガン活性の評価
本研究では、ｉＲＥＣＩＳＴの修正が、チェックポイント阻害剤を用いた研究と類似している憎悪およびＰＦＳの判定のために使用される（Ｓｅｙｍｏｕｒ Ｌ、Ｌａｎｃｅｔ Ｏｎｃｏｌ．２０１７）。ＰＦＳの最終的なｉＲＥＣＩＳＴ判断および両方のアームの間での比較が研究終了後、Ｄｅｐｔ．ｏｆ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ（ＬＭＵ、Ｍｕｎｉｃｈ）の独立した画像化コア研究室（Ｍ．Ｗｉｌｄｇｒｕｂｅｒ教授）によって盲検様式で行われる。安全なＥＯＴを個々の患者について求めるためのアドホックｉＲＥＣＩＳＴ判断が、地元の研究センターにおいて地元の研究者によってなされる。

【0077】

抗ガン活性（ｉＲＥＣＩＳＴ修正）が、９週および１５週において、続いて５１週までは（３週間のサイクル長さに調節される）９週間毎に、その後は３ヶ月毎に（臨床的に、また画像化により）評価される。

【0078】

総合的な応答がＲＥＣＩＳＴ基準バージョンｖｓ１．１との類推で評価される。
●完全奏効（ＣＲ）：すべての標的病変部の消失。病理学的リンパ節はどれも（標的であろうと、または非標的であろうと）、短軸における減少が１０ｍｍ未満でなければならない。
●部分奏効（ＰＲ）：ベースライン合計直径を参照として使用して、標的病変部の直径の合計における少なくとも３０％の減少。
●進行性疾患（ＰＤ）：研究における最小合計（これには、ベースライン合計が、研究において最小であるならば含まれる）を参照として使用して、標的病変部の直径の合計における少なくとも２０％の増大。２０％の相対的増大に加えて、合計はまた、少なくとも５ｍｍの絶対的増大を明らかにしなければならない。
●安定疾患（ＳＤ）：最小合計直径を研究における参照として使用して、ＰＲについて認定するための十分な収縮も、また、ＰＤについて認定するための十分な増大もないこと。

【0079】

標的病変部として特定されたリンパ節は、たとえ研究において１０ｍｍ未満に退縮するとしても、実際の記録される短軸測定値（これは、ベースライン検査と同じ解剖学的面で測定される）を常に有しなければならない。このことは、正常なリンパ節が、１０ｍｍ未満の短軸を有するとして定義されるので、リンパ節が標的病変部として含まれるときには、たとえＣＲ基準が満たされるとしても、病変部の「合計」がゼロとならなくてもよいことを意味する。そのため、ＣＲＦまたは他のデータ収集方法が、標的の節病変部が、ＣＲについて認定するために、それぞれの節が１０ｍｍ未満の短軸を達成しなければならない別個の切片において記録されるように設計される場合がある。ＰＲ、ＳＤおよびＰＤについては、リンパ節の実際の短軸測定値が標的病変部の合計に含まれるであろう。

【0080】

３．４ メジアン無増悪生存期間（ｍＰＦＳ）および無増悪生存率の評価
ＰＦＳ期間がすべてのランダム化対象について評価される。この持続期間は、ランダム化から始まり、憎悪またはどのような原因からであれ死亡に至るまでと定義される。メジアンＰＦＳ（ｍＰＦＳ）が計算される。ｉＲＥＣＩＳＴに従うＰＦＳ率が、１５週（５サイクル後）において、その後、２４週、３３週、４２週および５１週（すなわち、９週間毎に、または３週間のサイクル長さに調節される３回のサイクルの後）において、そしてその後は３ヶ月間隔で評価される。

【0081】

３．５ メジアン全生存（ｍＯＳ）および全生存率の評価
ＯＳ期間がすべてのランダム化患者について評価される。この持続期間は、ランダム化から始まり、どのような原因からであれ死亡に至るまでと定義される。１２ヶ月および１８ヶ月でのメジアンＯＳ期間およびＯＳ率が計算される。その後、患者の生存が３ヶ月の定期的な追跡調査来訪の期間中にモニターされる。

【0082】

参考文献：
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【図1】

【図2A】

【図2B】

【図3】

【図4A】

【図4B】

【図4C】

【図5A】

【図5B】

【図6】

【国際調査報告】