特表 2024-500738 椎間板ヘルニアの治療に使用する組成物

(19)【発行国】日本国特許庁(JP)

(12)【公報種別】公表特許公報(A)

(11)【公表番号】

(43)【公表日】2024-01-10

(54)【発明の名称】椎間板ヘルニアの治療に使用する組成物

(51)【国際特許分類】

   A61K 31/19 20060101AFI20231227BHJP

   A61P 19/00 20060101ALI20231227BHJP

   A61K 49/04 20060101ALI20231227BHJP

【ＦＩ】

A61K31/19

A61P19/00

A61K49/04 210

【審査請求】未請求

【予備審査請求】有

(21)【出願番号】P 2023536818

(86)(22)【出願日】2021-12-17

(85)【翻訳文提出日】2023-08-09

(86)【国際出願番号】 EP2021086409

(87)【国際公開番号】W WO2022129476

(87)【国際公開日】2022-06-23

(31)【優先権主張番号】2051481-6

(32)【優先日】2020-12-17

(33)【優先権主張国・地域又は機関】SE

(81)【指定国・地域】

(71)【出願人】

【識別番号】523220570

【氏名又は名称】ステイブル・セラピューティクス・エービー

【氏名又は名称原語表記】ＳＴＡＹＢＬＥ ＴＨＥＲＡＰＥＵＴＩＣＳ ＡＢ

【住所又は居所原語表記】Ａｒｖｉｄ Ｈｅｄｖａｌｌｓ Ｂａｃｋｅ ４，４１１ ３３ ＧＯＥＴＥＢＯＲＧ，Ｓｗｅｄｅｎ

(74)【代理人】

【識別番号】110003708

【氏名又は名称】弁理士法人鈴榮特許綜合事務所

(72)【発明者】

【氏名】レーマン、アンデルス

【テーマコード（参考）】

4C085

4C206

【Ｆターム（参考）】

4C085HH05

4C085KB39

4C085LL20

4C206AA01

4C206AA02

4C206DA02

4C206MA01

4C206MA02

4C206MA04

4C206NA14

4C206ZA96

(57)【要約】

本発明は、椎間板ヘルニアの治療に使用する組成物であって、前記組成物は乳酸を含み、前記組成物はヘルニア状態の椎間板のＮＰを含む椎間板腔に投与される組成物に関する。

【特許請求の範囲】

【請求項1】

椎間板（ＩＶＤ）ヘルニアの治療に使用する組成物であって、前記組成物は乳酸を含み、前記組成物はヘルニア状態の椎間板の髄核（ＮＰ）を含む椎間板腔に投与される、組成物。

【請求項2】

前記組成物が、前記椎間板腔における乳酸の濃度を少なくとも２０ｍｍｏｌ／Ｌを超えるまで増加させるのに有効な量で投与される、請求項１に記載の組成物。

【請求項3】

前記組成物が、前記ヘルニア状態のＩＶＤを脱水するのに有効な量で投与される、請求項１又は２に記載の組成物。

【請求項4】

前記組成物が、前記ヘルニア状態のＩＶＤの高さを低減するのに有効な量で投与される、請求項１～３のいずれか１項に記載の組成物。

【請求項5】

前記組成物が、前記ヘルニア状態のＩＶＤの線維化を開始するのに有効な量で投与される、請求項１～４のいずれか１項に記載の組成物。

【請求項6】

前記組成物中の乳酸の濃度が、少なくとも１２ｍｍｏｌ／Ｌ、好ましくは５０～１２０００ｍｍｏｌ／Ｌ、より好ましくは１００～１００００ｍｍｏｌ／Ｌ、更に一層好ましくは５００～５０００ｍｍｏｌ／Ｌ、最も好ましくは８００～２０００ｍｍｏｌ／Ｌである、請求項１～５のいずれか１項に記載の組成物。

【請求項7】

前記乳酸が、局所注入によって、前記ヘルニア状態のＩＶＤのＮＰを含む椎間板腔に投与される、請求項１～６のいずれか１項に記載の組成物。

【請求項8】

前記乳酸が、２ｍｇ～１０００ｍｇ、好ましくは５ｍｇ～５００ｍｇ、好ましくは１０～３００ｍｇ、より好ましくは２０～２００ｍｇ、より好ましくは９０～１８０ｍｇの単回用量で投与される、請求項１～７のいずれかに記載の組成物。

【請求項9】

前記乳酸が、単一の機会に前記単回用量で投与される、請求項８に記載の組成物。

【請求項10】

前記組成物が乳酸を含む水溶液である、請求項１～９のいずれか１項に記載の組成物。

【請求項11】

前記組成物のｐＨが４．０未満、好ましくは３．５未満、より好ましくは３．０未満である、請求項１～１０のいずれかに記載の組成物。

【請求項12】

前記組成物が造影剤を更に含む、請求項１～１１のいずれかに記載の組成物。

【請求項13】

前記造影剤がヨウ素含有造影剤、例えばイオヘキソールである、請求項１２に記載の組成物。

【発明の詳細な説明】

【技術分野】

【0001】

本発明は、椎間板ヘルニアの治療に使用する組成物に関する。

【背景技術】

【0002】

腰痛は、８０％を超える人々にその生涯のある時点で影響を及ぼしていると考えられ、世界中で最も蔓延している医学的状態の１つである。腰痛は、病態生理が知られた特定の疾患ではなく、むしろ多くの原因による症状である。腰痛は、４０歳未満のヒトにおける障害の主な原因である。腰痛の生涯有病率は約７０～８５％であり、約１０～２０％が慢性腰痛を経験しており、基本的に全ての国の、医療、社会及び経済への大きな負担となっている。

【0003】

慢性腰痛を患っている多くの患者は、症候性膨隆又はヘルニア状態の椎間板（ＩＶＤ）という、椎間板ヘルニアとして公知の状態にある。椎間板は、隣接する２つの椎骨間に配置されている。椎間板は、通常柔軟で、隣接する椎骨間の運動を可能にする。これは、コラーゲンを主として含む結合組織の円板状の外側部分と、例えばコラーゲン及びプロテオグリカンを含む半液体の中心部分によって形成される。外側部分は線維輪（ＡＦ）と呼ばれ、中心部分は髄核（ＮＰ）と呼ばれる。ＮＰの組成は、水が７０～９０％、プロテオグリカンが２５～６０％（乾燥重量）及びコラーゲンが１０～２０％（乾燥重量）で、高度にゼラチン状である。ＮＰの機能は、日中に長時間の圧迫に耐えることと、夜間に弾性的に再膨張し、椎間板の高さを回復させることである。ＮＰは、軟骨性のＡＦ層によって保持され取り囲まれている。ＮＰ及びＡＦは一緒に弾性クッションとして作用する。直立姿勢では、体重が、一連の椎骨の間で交互に配置されるこれらのクッションの積み重ねを常に圧迫する。絶え間ない圧迫の間、各椎間板のＮＰは貯水槽としても機能し、ゆっくりと、そして、常に圧搾され、椎骨につながる終板を介して水分を排出している。その結果、椎間板の高さは、日中にわずかに減少する。臥床安静中は、身体は椎間板を圧迫しない。したがって、ＮＰの吸水性により、水の流れは椎骨の血管から逆向きにプロテオグリカン及びコラーゲンマトリックスへ戻る。その結果、椎間板の高さが回復し、翌日の支持及び柔軟性を提供する準備が整う。

【0004】

椎間板ヘルニアは、核の変形として定義できる。ヘルニアは、変形の種類及び特徴に応じて、椎間板膨隆、椎間板突出、椎間板脱出又は椎間板遊離によって定義できる。突出の場合、核は外側の輪状線維の内側にあるが、脱出の場合は、そうではない。後者はヘルニアの頸部が円蓋部より狭いことを特徴とするが、突出では、その形状はより三角に近い。椎間板脱出は、多くの場合、その後に、遊離した椎間板の材料が脊柱管内で見られる遊離が続く。脱出は椎間板内注入で治療できるが、遊離は外科的に除去する必要がある。

【0005】

ほとんどの椎間板ヘルニアは３０～５０歳の人々において見られるが、１０代の若者や高齢者でも発症する可能性がある。西洋の人々の約３０％が、生涯のある時点で、主に椎間板ヘルニアによる坐骨神経痛に冒される。スウェーデンでは、人口の最大２％が、生涯のうちに椎間板ヘルニアの手術を受ける。椎間板ヘルニアは、主に腰背部、すなわち腰部椎骨Ｌ１～Ｌ５の間の椎間板で発生する。この種のＩＶＤヘルニアは、腰部椎間板ヘルニア（ＬＤＨ）と呼ばれる。最も下の２つの腰部椎間板は、ＬＤＨの全症例の９５％を占める。しかし、ヘルニアは、脊椎の他の領域でも発生する可能性がある。

【0006】

年間発生率は全成人の０．５～２％で、この疾患は、女性と比較して男性に２倍多く見られる。有病率は１～３％で変動する。

【0007】

多くの椎間板ヘルニアは、自発的に消失するため、全く治療されない。第一選択治療は外科的処置以外の方法であり、薬物療法と非薬物療法の両者を含む。最も一般に使用される薬物はＮＳＡＩＤであるが、オピオイドも高頻度で使用される。鎮けい薬、例えばバクロフェンの使用は薬物療法の一部であり、ガバペンチン及び三環系抗うつ薬も時々使用されるが、それらの効果は不確実である。硬膜外ステロイド注入は椎間板ヘルニアに有効であることが判明している。長い間、理学療法が有効と考えられていたが、最近のデータにこれを裏付けるものはない。他の非薬物治療は鍼治療及び物理的処置を含むが、それらの効果のエビデンスは弱い。

【0008】

他の治療の選択肢は、低侵襲のもので、化学的髄核融解術又は経皮的髄核摘出術を含む。

【0009】

化学的髄核融解術では、ＮＰを溶解するために、酵素、エタノール又はオゾン／酸素を椎間板に注入し、それにより、椎間板のＮＰが、例えば脊髄神経にかける圧力を低減する。この目的のために、２０００年の変わり目まで、キモパパインの椎間板内注入が広く使用された。この治療は有効であることが判明しており、その作用機序は、椎間板の体積を小さくする細胞外マトリックスの酵素的分解である。重篤な副作用、例えば対麻痺（下肢の感覚及び運動機能の障害）及びそのうちの一部が致死的となるアナフィラキシー反応は、その後の市場からの製品の撤退につながった。治療した椎間板の高さが小さくなり過ぎて椎間板が変性し、その後の背部痛につながる可能性があるという点が、化学的髄核融解術の別の欠点である。他の酵素、例えばコンドリアーゼが試験されてきた／開発中であるが、それらも種々の重篤な副作用を生じる可能性がある。幹細胞及び多血小板血漿も評価されており、ある程度の有望性が示されているが、その効果を実証する対照試験が少ない。

【0010】

化学的髄核融解術に代わる方法は経皮的髄核摘出術であり、ＩＶＤの体積が減るように、ＮＰは機械的に又は真空によって部分的に除去される。しかし、除去されるＮＰの量は正確に制御できず、予測不可能な結果や低い成功率につながる。

【0011】

手術（椎間板切除術）は、椎間板ヘルニアの第二選択療法のゴールドスタンダードである。椎間板切除術は、症状、特に下肢放散痛に対して非常に有効である。椎間板ヘルニアの手術を受けた患者のうちの約８５％は、その結果に満足している。それにもかかわらず、椎間板切除術は、再手術のリスクが１５～２５％ある。

【0012】

多数の術後合併症が背部の手術後に発生する可能性がある。主要なものは、腰部の瘢痕化と脊柱の不安定性である。瘢痕組織が椎弓切除術部位及び椎間孔上に広がって侵入すると、疼痛の再発につながり、追加の手術につながる。実際に、再手術は非常に一般的で、１０～２０％に達する。残念なことに、再手術の成功率は、多くの場合最初の手術の成功率よりも低く、一部の症例でははるかに低い。再手術は、さらなる瘢痕化と、その結果の疼痛につながる。現在、疼痛及び不便さが全く耐え難いのでない限り、外科的処置は回避することが推奨されている。手術が成功し、長期的な疼痛が軽減された場合であっても、等運動性試験の結果は、外科的処置を受けていないヒトと比較して弱点を明確に示す。

【0013】

このような欠点を考慮して、椎間板ヘルニアのための種々の低侵襲の外科治療が開発されてきた。そのような方法の１つは、椎骨間の椎間板腔を強化し、ＩＶＤの中又はその付近に固定するように設計されている、例えば米国特許第5,800,550号、国際公開第00/40159号、国際公開第01/95818号及び米国特許出願公開第2004/097927号に開示された種々のデバイスの導入である。しかし、このようなデバイスは、椎骨の弾性クッション性、回転又は可動性を低減させ、また、種々の術後合併症が生じるという欠点がある。

【0014】

椎間板ヘルニアの治療に利用できる多くの方法を提供する当該技術分野における広範な研究にもかかわらず、単純で、副作用が最小限又は全くなく、長期的な効果が得られる、低侵襲の手段を提供することが依然として必要である。

【発明の概要】

【0015】

本発明は、従来技術の問題の少なくともいくつかを解決することを目的とする。この目的のために、本発明は、椎間板ヘルニアの治療に使用する組成物であって、前記組成物は乳酸を含み、前記組成物はヘルニア状態の椎間板のＮＰを含む椎間板腔に投与される組成物を提供する。

【0016】

用語「治療」は、この出願では、椎間板ヘルニアの原因及び症状の除去、並びに再発の予防を意味する。

【0017】

用語「椎間板」（ＩＶＤ）は、本発明では、脊椎における隣接する２つの椎骨の間にある要素を意味する。各椎間板は、椎骨のわずかな動きを可能にする軟骨関節を形成し、椎骨を保持するための靱帯として作用する。椎間板は、内側のＮＰを取り囲む外側のＡＦからなる。ヒトの脊柱は、首（頸部領域）に６個、中背部（胸部領域）に１２個及び腰背部（腰部領域）に５個の２３個の椎間板を含む。加えて、椎間板は、尾骨の間にも配置されている。椎間板（intervertebral disc）は椎間板（disc）とも呼ぶこともできる。

【0018】

用語「ＮＰ」は、椎間板の中央にあるゼリー状の物質を意味する。ＮＰは、軟骨細胞様細胞、コラーゲンフィブリル、及びヒアルロン酸鎖を介して凝集するプロテオグリカンであるアグリカンを含む。各アグリカン分子に結合しているのは、コンドロイチン硫酸及びケラタン硫酸のグリコサミノグリカン（ＧＡＧ）鎖である。ＮＰは、衝撃吸収体として作用し、隣接する２つの椎骨を分離した状態に保つ。

【0019】

用語「ＡＦ」は、ＮＰの外周に形成される線維組織及び線維軟骨の層（lamina）を意味する。ＡＦは、椎間板全体に圧力を均等に分布させる働きを有する。

【0020】

用語「椎間板腔」は、ＮＰによって満たされ、ＡＦによって画定される外周を有する、椎間板の空間を意味する。

【0021】

用語「頭蓋終板」は、頭蓋に面している椎間板の表面を意味する。頭蓋終板は、尾側終板に対して椎間板の反対側に配置されている。

【0022】

用語「尾側終板」は、頭蓋の逆側を向いている椎間板の表面を意味する。尾側終板は、頭蓋終板に対して椎間板の反対側に配置されている。

【0023】

用語「椎間関節（facet joint）」（関節突起間関節（zygapophyseal joint）としても公知である）は、通常、関節軟骨で覆われた接合面を有する対になった関節構造を意味する。椎間関節は、通常、莢膜に囲まれている。椎間関節は、椎骨の下関節突起と椎骨の上関節突起との間に関節を形成する。椎間関節は、通常、動きを可能にし、脊柱に機械的支持を提供するように構築される。

【0024】

用語「横突起」は、両側の椎弓から横方向に伸びる骨形成を意味する。これは、肋骨突起とも呼ばれる。

【0025】

この明細書では、用語「椎間板ヘルニア」は、ＩＶＤの正常な形状が変化するようなＩＶＤの変形を意味する。椎間板ヘルニアは、核ヘルニア（椎間板膨隆）、椎間板突出、椎間板脱出又は遊離であってもよい。

【0026】

この明細書では、用語「屈曲剛性」は、脊柱のセグメントに配置されている椎間板の剛性を表す特性を意味する。屈曲剛性は、脊柱のセグメントに、それが完全な側方湾曲モードに達するまで力を加え、その後、椎間板で対向する２つの椎骨の横突起間の距離を測定することによって、決定できる。完全な側方湾曲モードは、脊柱のセグメントを破壊することなく、脊柱のセグメントの椎間板を更に押し進めることができない状態として定義される。この特性の単位はミリメートルである。屈曲剛性は、脊柱のセグメントの曲げ剛性、より具体的には、椎間板の曲げ剛性の特徴である。

【0027】

曲げ剛性は、概して、非剛体構造を単位曲率まで曲げるために必要とされる偶力として定義される。これは、構造部材の剛性の尺度であり；弾性率と慣性モーメントの積を部材の長さで割ったものである。換言すれば、弾性材料が曲げられている場合の当該材料における応力と歪みとの比である。

【0028】

本発明の概念は、ＩＶＤヘルニアの２工程で治療する組成物を提供することである。最初の工程では、ヘルニア状態の椎間板を、細胞外マトリックスの融解を特徴とする組織学的変化により脱水し、椎間板の体積及び椎間板の高さが低減する。体積の低減は圧力の減少を伴い、これは椎間板変形の低減につながる。したがって、椎間板の突出部分は最小となるか、消滅し、椎間板を囲む神経への圧力が低減し、疼痛を緩和され。第２の工程では、本発明の組成物によって治療されたヘルニア状態の椎間板は、組織リモデリングが加速され、それにより、例えば椎間板の堅く緻密な結合組織への転換により、椎間板を剛性にさせる。椎間板の堅く緻密な結合組織への転換は、椎間板を安定にし、その結果、ヘルニア再発のリスクは最小化となる。さらに、堅く緻密な結合組織に転換された椎間板は、神経を刺激する流体成分が、椎間板腔から例えばＡＦの外面や、脊髄神経根へ漏れ出することを許さない。椎間板ヘルニアに伴う疼痛は、神経圧迫及び神経を刺激する化合物の漏出の組合せから生じると考えられているため、これらの症状を発生させる要因が、本発明の組成物によるＩＶＤの治療によって低減又は排除される。

【0029】

本発明者らは、驚くべきことに、乳酸が椎間板ヘルニアの治療に成功するように思われることを見いだした。この発見は、疼痛を引き起こす椎間板内の乳酸の量を減少させることにむしろ焦点を当てていた従来技術を考慮すると、特に驚くべきである。例えば、米国特許出願第2012/0022425号は、椎骨板に乳酸デヒドロゲナーゼ阻害剤を注入して乳酸の生成を阻害することによって椎間板内の乳酸を低減させ、それにより、乳酸刺激による背部痛を緩和する方法を開示している。さらに、国際公開第2013/092753号は、例えば慢性背部痛の治療において乳酸の生成を阻害するためのインドール誘導体を明らかにしている。

【0030】

例えば、椎間板を堅く緻密な結合組織に転換することによって、椎間板の老化を促進し、椎間板を剛性にさせることで椎間板に関連する疼痛を低減させるために、乳酸又はその薬学的に許容されるその塩を使用することについて記述する国際公開第2015/140320号を考慮すると、直感的な結論は、ヘルニア内での結合組織の形成がヘルニアを縮小させることを不可能とし、ヘルニアを恒久的にする可能性がるという理由で、椎間板ヘルニアの治療における乳酸の使用は禁忌である。しかし、本発明者らは、驚くべきことに、脱水を伴う細胞外マトリックスの融解を特徴とする組織学的変化が最初に生じ、変形が矯正され、続いて核組織を変化させて線維性構造として、椎間板を剛性にして安定化し、再発を予防する、乳酸の段階的及び二重作用により、乳酸が、椎間板ヘルニアの治療と再ヘルニア化の予防に使用するのめに非常に適していることを見いだした。

【0031】

乳酸は、以下の化学構造：

【化1】

を有するカルボン酸である。

【0032】

式（Ｉ）に見られるように、乳酸はＣ－２にキラル中心を有する。したがって、乳酸の２つの鏡像異性体は（Ｓ）-乳酸（Ｌ-（＋）-乳酸としても公知）であり、他方、その鏡像は（Ｒ）-乳酸（Ｄ-（－）-乳酸としても公知）である。２つの鏡像異性体の等量混合物は、ＤＬ-乳酸又はラセミ乳酸と呼ばれる。用語「乳酸」は、本発明では、上記鏡像異性体のいずれか又はそれらの混合物を意味する。換言すれば、「乳酸」は、本発明では、鏡像異性的に純粋な形態又はラセミ体であってもよい。

【0033】

乳酸は、水溶液中で脱プロトン化を受けてもよい、すなわち、カルボキシル基からプロトンを失って、乳酸イオンＣＨ_３ＣＨ（ＯＨ）ＣＯＯ^－を生成してもよい。乳酸と乳酸イオンのモル分率は、１：１である。

【0034】

ＣＨ_３ＣＨ（ＯＨ）ＣＯＯＨ（水溶液）→ＣＨ_３ＣＨ（ＯＨ）ＣＯＯ^－＋Ｈ^＋（Ｉ）
乳酸及び乳酸塩は、ヒトの体内に天然に存在する。

【0035】

ヘルニア状態のＩＶＤの組織液における乳酸イオンの濃度は、１ｍｍｏｌ／Ｌ～ほぼ１２ｍｍｏｌ／Ｌ、通常、２ｍｍｏｌ／Ｌ～６ｍｍｏｌ／Ｌであると測定されている。

【0036】

表１に示すように、乳酸イオンの分子量は８９．０７ｇ／ｍｏｌである。したがって、椎間板における組織液１Ｌ当たり１ｍｍｏｌの乳酸イオンのモル濃度は、８９．０７ｍｇ／Ｌの質量濃度に対応する。同様に、椎間板における組織液１Ｌ当たり１２ｍｍｏｌの乳酸イオンのモル濃度は、１０６７ｍｇ／Ｌの質量濃度に対応する。

【0037】

ヒトでは、腰部椎間板の椎間板腔の体積は、約１．５ｍｌ～３．０ｍｌと推定される。

【0038】

上記を考慮して、当業者であれば、椎間板における、モル又はグラムで表現される乳酸の量を簡単に計算できる。一例を表１に記す。

【0039】

【表1】

【0040】

天然に存在する乳酸又は乳酸イオンは、椎間板の細胞、特に椎間板の老化を防止するために必要なプロテオグリカンを生成する細胞の機能に悪影響を与える可能性がある。椎間板の老化は、主に隣接する終板の血管からの拡散による栄養素及び酸素の供給の低減によって始まる。これは、椎間板、例えばＮＰにおける代謝老廃物の蓄積を徐々に誘導する。存在する可能性がある代謝老廃物の一種は、乳酸又は乳酸塩である。乳酸は、椎間板において細胞死をもたらすいくつかのメカニズムに寄与する可能性がある。

【0041】

乳酸は、大きな水結合分子、例えばＧＡＧの分解につながる事象を引き起こす。並行して、乳酸は、ＴＧＦβの放出を刺激し、これが線維芽細胞を刺激してコラーゲンを生成する。ＮＰの保水量の損失（脱水）の後に、体積の低減が続く。

【0042】

乳酸は、ＰＧＥ_２を更に放出し、椎間板の剛性が増大するような結合組織の生成を引き起こしてもよく、これは、ＩＶＤの老化の促進として表現できる。

【0043】

したがって、椎間板腔への乳酸を含む組成物の投与による、椎間板における乳酸の濃度の増加は、ＩＶＤに対して二重で段階的な効果を有し、細胞外マトリックスの融解を特徴とする組織学的変化はＩＶＤの脱水につながり、椎間板の高さ、体積及び圧力を低減させ、その後、ＮＰの結合組織への転換が生じる。

【0044】

これまでに述べたように、本発明の組成物によって引き起こされたヘルニア状態のＩＶＤの脱水は、ヘルニア状態のＩＶＤの体積を減少させ、これが、ヘルニア状態のＩＶＤの変形及び突出又は脱出を減少させる。ＮＰの結合組織への転換を含む椎間板のその後の制御されたリモデリングの促進は、椎間板を剛性にし、それにより、椎間板ヘルニアの再発を予防する。

【0045】

通常、乳酸の濃度は、ＩＶＤを脱水し、続いて線維化を促進するために、ヘルニア状態の椎間板、具体的には椎間板腔において増加する可能性がある。

【0046】

本発明者らは、乳酸を含む組成物が、細胞外マトリックスの融解を特徴とする組織学的変化を誘導して、ヘルニア状態のＩＶＤを脱水し、その体積の減少と椎間板の結合組織への著しい転換を引き起こし、それを剛性にすることを見いだした。体積減少はＩＶＤの高さを低減させ、そのため、ヘルニアが消滅し、又は最小となる。この著しい転換は、ＮＰの結合組織への転換による椎間板の老化の促進として解釈されている。その結果、椎間板ヘルニアの患者の改善は、乳酸を含む組成物をヘルニア状態の椎間板のＮＰに投与し、椎間板腔内の乳酸の濃度が増加した場合に実現する。

【0047】

本発明による椎間板ヘルニアの治療に使用する組成物の利点は、椎間板ヘルニアの安全でより効率的な治療であり、さらに、技術水準で公知であるほとんどの治療よりも安価で侵襲が少ないことである。さらに、乳酸は生体適合性である。この化合物は脊椎動物の体内に天然に存在するので、脊椎動物、例えばヒトの体は、乳酸を処理、例えば分解できる。

【0048】

本発明者らは、本発明による椎間板ヘルニアの治療に使用する組成物をＮＰに投与する場合、これまでに述べたように、二重で段階的な効果が得られることを示唆する。最初に、細胞外マトリックスの融解を特徴とする組織学的変化が始まり、ＮＰを少なくとも部分的に溶解する。細胞外マトリックスは高い浸透圧を提供する分子で構成されるため、ＩＶＤは脱水され、これにより、ＩＶＤの体積の減少し、高さも減少する。これが圧力降下を引き起こし、ヘルニアに伝わる。その結果、ヘルニアは収縮し、疼痛や可動範囲の制限といった症状を緩和する。最後に、椎間板のＮＰは、ＡＦの結合組織と同様に、堅く緻密な結合組織に転換される。剛性の増大は、椎間板ヘルニアの再発の予防及び運動セグメントの安定化をもたらすことが期待される。

【0049】

本発明で使用する組成物は、ヘルニア状態のＩＶＤの椎間板腔における乳酸の濃度を、自然な老化の際の濃度よりも高い濃度まで増加させるのに有効な量で投与してもよい。本発明の組成物は、椎間板腔における乳酸の濃度を少なくとも２０ｍｍｏｌ／Ｌを超えるまで増加させるのに有効な量で投与される。本発明の組成物の投与後の椎間板腔における乳酸の濃度は、２０～２５ｍｍｏｌ／Ｌであってもよい。さらに進んで、本発明の組成物の投与後の椎間板腔における乳酸の濃度は、１．３ｍｏｌ／Ｌ未満であるべきである。

【0050】

本発明の組成物は、ヘルニア状態の椎間板を脱水するのに有効な量で投与してもよい。この明細書では、用語「脱水する」は、ＮＰにおける水分を低減させることを意味する。水分は、９０％から７０％まで減少してもよい。これまでに述べたように、ＮＰの脱水は、ＩＶＤの体積低減を伴う可能性がある。後述する実験におけるＩＶＤの高さの低減は、キモパパイン又はコンドリアーゼを使用する化学的髄核融解術中に得られた結果と同様であったことに留意すべきである。通常、椎間板の高さは、本発明の組成物の投与の結果、５～２０％、好ましくは１０～１５％低下する。疼痛及び可動範囲の制限といった症状に関連する自然な老化による椎間板の高さの低減は、通常は、はるかに高く、例えば３０～５０％であることに留意すべきである。したがって、椎間板のＮＰの堅く緻密な結合組織への転換を伴う、本発明の組成物によって引き起こされる椎間板の高さの、制御され、限られた低減は、椎間板ヘルニアの治療に有益である。本発明の組成物は椎間板の高さを適度に低減し、後に背部痛を発症することなく、椎間板ヘルニアの不快感及び疼痛を緩和する。

【0051】

したがって、本発明の組成物は、ヘルニア状態の椎間板の高さを減少させ、ヘルニア状態であった椎間板の線維化を開始させるのに有効な量で投与してもよい。

【0052】

本発明の組成物は、組成物中の乳酸の濃度が、少なくとも１２ｍｍｏｌ／Ｌ、好ましくは５０～１２０００ｍｍｏｌ／Ｌ、より好ましくは１００～１００００ｍｍｏｌ／Ｌ、更に一層好ましくは５００～５０００ｍｍｏｌ／Ｌ、最も好ましくは８００～２０００ｍｍｏｌ／Ｌであってもよい。

【0053】

本発明の組成物は、局所注入によって、ヘルニア状態のＩＶＤのＮＰを含む椎間板腔に投与してもよい。局所注入は、通常、局所若しくは全身麻酔下又は鎮静と組み合わせた局所麻酔下、シリンジを使用して行ってもよい。

【0054】

ある態様によれば、単回用量で投与される組成物における乳酸の量は、２ｍｇ～１０００ｍｇ、例えば５ｍｇ～５００ｍｇ、好ましくは１０～３００ｍｇ、より好ましくは２０～２００ｍｇ、より好ましくは９０～１８０ｍｇである。単回用量は、椎間板腔当たり投与される乳酸の量に対応する。

【0055】

本発明の組成物は、単一の機会に投与してもよく、又は反復される機会に単回用量で投与してもよい。

【0056】

この明細書では、用語「単一の機会」は、例えば病院に医師を訪問するような、医療機関への１回の訪問を意味する。この訪問は、２４時間以内、例えば０．５～５時間であってもよい。この用語は、通常、単回用量が単一の機会に１回だけ注入されることを意味するが、必ずしもそうとは限らない。この用語は、単回用量が、単一の機会に数回、例えば単一の機会に２～１０回、例えば単一の機会に２～５回注入される場合も網羅する。

【0057】

この明細書では、用語「反復される機会」は、例えば病院に医師を２回以上訪問するような、医療機関への２回以上の訪問、すなわち複数回の訪問を意味する。この各訪問は、２４時間以内、例えば０．５～５時間であってもよい。この用語は、通常、単回用量が反復される機会ごとに１回だけ注入されることを意味するが、必ずしもそうとは限らない。この用語は、単回用量が、反復される機会に複数回の注入、例えば前記反復される機会のそれぞれで２～１０回、例えば前記反復される機会のそれぞれで２～５回の注入される場合も網羅する。

【0058】

本発明の組成物は、乳酸を上記濃度で含む水溶液であってもよい。

【0059】

本発明の組成物のｐＨは、４．０未満、好ましくは３．５未満、より好ましくは３．０未満であってもよい。ＩＶＤは緩衝効果を有し、これが本発明の組成物のメカニズムを相殺する可能性があるため、ｐＨが低いことは有益である。

【0060】

椎間板ヘルニアの治療に使用する組成物は、通常、治療有効量の局所注入に適した製剤で提供される。

【0061】

本発明の組成物は、造影剤を更に含んでもよい。造影剤は、ヨウ素含有造影剤、例えばビジパーク（登録商標）、オムニパーク（登録商標）（イオヘキソール）等であってもよい。造影剤は、注入中に針の正しい留置を確認するための透視ガイダンスに、及び治療後の放射線検査、例えばコンピューター断層撮影法（ＣＴ）に必要とされる可能性がある。ＩＶＤに投与された組成物の漏出が生じないことを確実にするために、治療後に放射線検査を実施してもよい。

【0062】

椎間板ヘルニアは、本発明では、核ヘルニア（椎間板膨隆）、椎間板突出又は椎間板脱出から選択される。

【0063】

一部の例では、組成物は、可溶化剤、安定剤、緩衝剤、等張化剤、増量剤、増粘剤、粘度低下剤、界面活性剤、キレート剤、保存剤及びアジュバントから選択される少なくとも１種の薬剤を更に含んでいてもよい。

【0064】

別の例では、乳酸の誘導体、例えば乳酸エチル又は乳酸のポリマーを、プロドラッグとして付加的に又は代わり投与してもよい。

【0065】

ヒトでは、投与する組成物の量は、０．０５ｍＬ～５ｍＬ、例えば０．１～３ｍＬ、例えば０．２ｍＬ～２ｍＬであってもよい。これらの量は、ヒトのＮＰの体積に多かれ少なかれ対応する。腰部椎間板では、投与する組成物の量は、約１．５ｍＬ～３．０ｍＬであってもよい。頸部椎間板では、投与する組成物の量は、約０．５ｍＬであってもよい。尾骨椎間板では、投与する組成物の量は、約０．２ｍＬであってもよい。

【0066】

第２の側面によれば、必要とする患者の椎間板のＮＰへの治療有効量の乳酸の投与による、椎間板ヘルニアの治療方法が提供される。本発明のこの第２の側面の効果及び特徴は、本発明の第１の側面について説明したものに類似する。

【0067】

第３の側面によれば、椎間板ヘルニアを治療する医薬の製造における乳酸の使用が提供される。本発明のこの第３の側面の効果及び特徴は、本発明のこれまでの側面について説明したものに類似する。

【0068】

第４の側面によれば、椎間板ヘルニアの治療に使用する乳酸が提供される。本発明のこの第４の側面の効果及び特徴は、本発明のこれまでの側面について説明したものに類似する。

【0069】

本発明の更なる特徴及び利点は、特許請求の範囲及び以下の記述を検討すると明らかとなる。当業者であれば、本発明の範囲から逸脱することなく、本発明の異なる特徴を組み合わせて、以下に説明する以外の態様を作成してもよいことを認識する。

【0070】

この明細書では、本発明のこれら及び他の側面を、本発明の態様を示す図面を参照して更に詳細に説明する。

【図面の簡単な説明】

【0071】

【図1】図１は、ヒトの脊柱の横断面を示す。

【図2】図２は、ヒトの脊柱の隣接する２つの椎骨の側面図を示す。

【図3】図３は、ヒトの脊柱の下方部分の側面図を示す。

【図4】図４は、ヘルニア状態のＩＶＤを示す。

【図5】図５は、さまざまな種類のヘルニアを示す。

【図6】図６は、本発明の組成物による治療後のブタＮＰの硬化の外観及び測定を示す。

【図7】図７は、ＮＰの高さを示す。

【図8】図８は、ＮＰの幅を示す。

【図9】図９は、ＡＦ及びＮＰに対する本発明の組成物の効果；本発明の組成物による治療後のブタＮＰの硬化の外観及び測定を示す。

【図10】図１０は、本発明の組成物による治療後のＴ２強調ＭＲＩ画像の変化を示す。

【図11】図１１は、本発明の組成物による治療後のＴ２強調ＭＲＩ画像の変化を示す。

【図12】図１２は、Ｔ２強調ＭＲＩ画像を示す。

【発明を実施するための形態】

【0072】

本発明の詳細な説明
以下に、本発明の例示的な態様を示す図面を参照して、本発明を記述する。しかし、本発明は、多くの異なる形態で具現化してもよく、本明細書で明記される本発明の態様に限定されると解釈されるべきではなく；むしろ、本発明のこれらの態様は、本開示が本発明の範囲を当業者に伝えるように、例として提供される。図面において、同一の参照符号は、具体的に別段の記載がある場合を除き、同じ又は同様の機能を有する同じ又は同様の構成要素を表示する。

【0073】

脊椎動物の脊柱は椎骨を含み、これは脊髄を取り囲み、保護している。ヒトでは、脊柱は胴体の背面に位置している。隣接する２つの椎骨の間に、中間の椎間板が配置されている、すなわち、椎骨と椎間板が交互になって脊柱を形成している。脊柱の具体的な構造及びさらなる部分は、当業者に公知である。

【0074】

図１は、ヒトの脊柱１００の横断面を概略的に示す。椎骨の椎体１５に隣接して、ＡＦ１０及びＮＰ１１を有する椎間板が配置されている。ＮＰ１１は、椎間板のいわゆる椎間板腔を満たす。ＡＦ１０は、ＮＰ１１を取り囲み、ＮＰ及び椎間板腔の境界を画定している。

【0075】

脊髄１７は、脊柱の中心に位置し、椎間板に隣接している。脊髄神経１６、１６’は、脊髄１７から椎間板の反対側へ、椎間板に接近して伸展している。

【0076】

椎間関節１４、１４’は、下関節突起１３、１３’と上関節突起１２、１２’との間に位置している。脊髄１７の反対側に、２つの椎間関節１４、１４’がそれぞれ配置されている。椎間関節１４、１４’は、ほぼ同じ横断面及び平面に配置されている。

【0077】

図２は、隣接する２つの椎骨２０、２２を含む脊柱２００のセグメントを概略的に示す。第１の椎骨２２及び第２の椎骨２０は、椎間板２１の反対側に配置されている。第１の椎骨２２は胸郭に相対的に接近して配置され、第２の椎骨２０は仙骨に相対的に接近して配置されている。第１の椎骨２２の尾側終板２３及び第２の椎骨２０の頭蓋終板２５を図２に示す。頭蓋終板２５及び尾側終板２３は、椎間板２１の反対側を向いている。

【0078】

図２は、椎間関節２４が、第１の椎骨２２の下関節突起と第２の椎骨２０の上関節突起との間にどのように配置されているかも概略的に示す。横（transverese）突起２６は、椎弓から横方向に伸びる。

【0079】

図３は、脊柱３００の下方を概略的に示す。脊柱の尾骨椎骨３６は、脊柱３００の下方の末端部に配置されている。脊柱の仙骨３９は、尾骨椎骨３６に隣接し、尾骨椎骨３６よりも胸郭に接近して配置されている。この明細書でＬ５と呼ぶ第５腰部椎骨３０は、仙骨３９に隣接し、仙骨３９よりも胸郭に接近して配置されている。仙骨３９から胸郭に向かう方向で、いくつかの椎骨が、Ｌ５、３０から出発して１列に配置されている。第５腰部椎骨３０、すなわちＬ５に隣接して、以下の椎骨：第４腰部椎骨３２、すなわちＬ４、第３腰部椎骨、すなわちＬ３、第２腰部椎骨、すなわちＬ２、及び第１腰部椎骨３８、すなわちＬ１が順に配置されており；第１腰部椎骨は胸郭に比較的最接近して配置されている。各隣接する２つの椎骨の間に、中間の椎間板３１が配置されている。椎間板（図示せず）も尾骨椎骨３６を押し付けている。

【0080】

図４は、ヘルニア状態のＩＶＤの例を示す。このように、ヘルニア中に、ＡＦ１０が穿破又は弱体化するようにＩＶＤが変形し、ＮＰ１１がその通常の境界から外側に突出することを可能にする。突出は、脊髄神経を圧迫し、疼痛及び可動範囲の制限を引き起こす可能性がある。図５は、さまざまな種類の椎間板ヘルニアを示す。

【実施例】

【0081】

実施例１
３シリーズのin vivo実験を行った。各シリーズの焦点はわずかに異なるが、別段の記載がある場合を除き、方法は同じであった。目的が異なるため、測定は完全に重複していなかったが、最も重要なエンドポイントであるＮＰの硬化は全ての試験において同一の方法で測定した。このため、異なるシリーズのデータをマージすることは正当であると考えられた。

【0082】

必要に応じて、スチューデントの対応のない両側ｔ検定を使用して、ＬＡの効果とプラセボ治療とを比較した。帰無仮説（ＬＡとプラセボとの間に差異はない）はｐ＜０．０５で却下された。写真とＭＲ画像で測定したＮＰサイズの間の相関を、オフィス３６５のエクセル（登録商標）を使用して分析した。

【0083】

ＬＡはMerck Emprove（Darmstadt, Germany）から、イオヘキソールはSigma Aldrich（St.Louis, MO, USA）から購入した。

【0084】

ブタに、デクスメデトミジン（Domitor（登録商標）vet, Orion Pharma, Sollentuna, Sweden）と、ゾラゼパム及びチレタミンの市販の混合物（Zoletil（登録商標）vet 100, Virbac, Carros, France）を、従来の用量で筋肉内に事前投薬した。麻酔は、筋肉内にブプレノルフィン（Vetergesic（登録商標）vet, Orion Pharma）を０．０３ｍｇ／ｋｇ、静脈内にカルプロフェン（Rimadyl（登録商標）vet, Orion Pharma）を４ｍｇ／ｋｇ、そしてサーボ９００人工呼吸器（Siemens, Munich, Germany）を使用するイソフルラン（Attane vet, VM Pharma AB, Stockholm, Sweden）で維持した。麻酔から回復する前に、アチパメゾール（Antisedan（登録商標）vet, Orion Pharma）を筋肉内に投与した。手術後最初の３日間、ブタに２ｍｇ／ｋｇのカルプロフェンを１日に２回経口投与した。

【0085】

ブタを右側を下にして置いた。肋骨弓から腸骨稜まで、側方突起の真横に長さ６ｃｍで切開した。後腹膜技術によって腰部ＩＶＤにアプローチした。Ｌ３／４ ＩＶＤを切開し、０．２ｍＬのＬＡ製剤（ｎ＝６）又はプラセボ（ｎ＝２）を透視ガイダンス下で注入した。ＬＡ製剤はＬＡ（１２０ｍｇ／ｍＬ）及びイオヘキソール（１８０ｍｇ／ｍＬ）を有し、プラセボはイオヘキソールのみを有した。ヒトＮＰ細胞からのコラーゲン分泌に対するＬＡの効果に関するパイロット実験（国際公開第2017/046030号に記載）に基づき、濃度を決定した。この一連のin vivo実験では、塩酸を使用して、プラセボ製剤のｐＨを活性製剤と同じ（約１．５）に調整した。隣接するＩＶＤには注入を行わず、陰性対照として使用した。ブタＮＰの体積は約１ｍＬであり、０．２ｍＬが適切な注入量と推定された。それぞれ前後方向（短い垂直二重矢印）及び左右方向（短い水平二重矢印）の、得られたＮＰの高さ及び幅（図６ａ）を測定し、ＩＶＤの高さ（長い垂直二重矢印）及び幅（長い水平二重矢印）との関係で表した。得られたＮＰ（図６ａ）と比較した、ＬＡ治療の２８日後（図６ｂ）及び８４日後（図６ｃ）のＮＰサイズの低減に留意されたい。総ＩＶＤ高さの割合としてのＮＰの高さについての各群のデータを図７に示し、ＮＰの幅についての対応するデータを図８に示す。

【0086】

シリーズ１
第１のパイロットシリーズの目的は、ＬＡがＩＶＤを硬化させる（線維化を誘導）可能性があるか否かを決定することであった。

【0087】

手術時の平均体重が約３０ｋｇの合計８匹の雌ブタ（ヨークシャー、ハンプシャー及びランドレースの混合バックグラウンド）を、上述した方法に従って使用した。

【0088】

動物を治療の２８日後に屠殺し、Ｌ１からＳ２までの脊椎を除去した。Ｌ１からＳ１までの椎弓を除去して、椎間板の柔軟性による干渉を防止した。注入されたＩＶＤの頭蓋側及び尾側で、椎骨の側方突起間の距離を、キャリパーを用い、完全な同側屈曲又は対側屈曲で測定した。これらの距離の差異を、曲げ剛性の尺度として使用した。各腰椎の注入したＩＶＤに隣接する未治療のＩＶＤについても、これらの値を記録した。「完全な屈曲」は、中等度の強さによる手動屈曲で剛性が著しく増加する場合の屈曲度として定義した。手動屈曲の強さは測定しなかったが、屈曲は２人別々で行い、同一の結果が得られので、観察された解剖学的及び組織学的変化が生体力学的変化を実際にもたらすことを予め実証するには、十分に信頼できると考えた。

【0089】

さらに、ＩＶＤを半分に切断し、写真撮影した。得られたＮＰの左右の幅及び前後の高さを測定し、ＩＶＤの全幅及び全高に対する割合として、それぞれ、図７及び図８に示した。

【0090】

使用した方法が同一であったことから、シリーズ１及び２におけるＮＰのサイズについての結果（以下を参照）をマージした。

【0091】

ＬＡ注入ＩＶＤとプラセボ注入ＩＶＤの間、及びＬＡ注入ＩＶＤと１６のナイーブＩＶＤの間には、曲げ剛性に著しい差異があった（表２）。未治療のＩＶＤと比較して、プラセボ注入のＩＶＤの曲げ剛性に対して効果があるようには思われなかったが、プラセボを注入したブタが２匹だけという事実が統計的検証を妨げた。

【0092】

【表2】

【0093】

シリーズ２
第２のシリーズ（１６匹のブタを含む）の目的は、治療の安全性及び効能を評価することであり、ヒトにおける試験を開始するためにスウェーデン医療製品庁によって要求された規制の一部であった。全ての方法は、以下に説明する例外を除いて上述したとおりであった。プラセボ製剤のｐＨは調整せず、プラセボ及び２種の用量（１２０又は２４０ｍｇ／ｍＬが０．２ｍＬ）のＬＡについて、３種の生存期間（２、２８及び８４日間）を評価する必要があったため、各ブタにおける３つの合致するＩＶＤに注入して、動物の数を合理的な限界内に保った。１つの動物群では、ＬＡ又はプラセボを、脊椎孔の外側のＩＶＤに適用（外用）して、ＩＶＤからの漏出や誤注入から生じる組織の損傷を評価した。この実験では、脊椎の曲げ剛性は測定しなかった。２つのシリーズ間の他の差異は、第２のシリーズでは暴露された組織を組織学的に評価したが第１のシリーズではしなかったことであった。

【0094】

動物を、表３に示すように群に分けた。

【0095】

【表3】

【0096】

腰椎を一括除去し、病理学的変化を目視で評価し、ＬＡを適用した椎間板外組織を写真撮影した。脊髄神経及び筋肉組織の検体を収集し、１０％ホルマリンで固定し、ヘマトキシリン／エオシン染色による顕微鏡検査のために処理した。注入したＩＶＤを半分に切断し、目視で調査し、写真撮影した。ＩＶＤの試料を収集し、ヘマトキシリン／エオシンによる顕微鏡検査のために処理した。これらにはＡＦは含まれるが、ＮＰはほとんど含まれていないことが判明したため、ＩＶＤの概観を改善するために、椎骨が癒着しているＩＶＤを脱灰して、マッソントリクロームで染色したＩＶＤ全体の軸方向切片の調製を可能にした。

【0097】

シリーズ３
その後の臨床試験では、ＮＰに対するＬＡの効果はＭＲＩを使用して評価することが計画されていたため、第３のシリーズは、Ｔ２強調ＭＲＩで測定した硬化に対するＬＡ（０．２ｍＬ、６０ｍｇ／ｍＬ）の効果に焦点を当てた。加えて、Ｉ型及びＩＩ型コラーゲンの発現に対するＬＡの効果を、免疫組織化学（ＩＨＣ）によって試験した。６０ｍｇ／ｍＬのＬＡ投与後の目視での変化は、上述したものと同様であった。

【0098】

ＭＲ画像は、７Ｔ小動物ＭＲＩシステム（Bruker Biospec）を使用して取得した。単一の５０ｍｍ体積コイルアレイを使用した（Ｔｘ／Ｒｘ）。解剖した脊椎から、付着した筋肉、棘突起、横突起、及び椎間関節の後部を削り取って、ＭＲＩシステムに収まるようにした。Ｔ２強調（ＴＲ：２５００～２８３４ｍｓ、ＴＥ：３３～３５．８４ｍｓ）、2D TurboRARE横方向及び矢状方向シーケンスを使用した。ＴＲ及びＴＥは、異なる検体で、調整が必要であったため、視野内の全てのシーケンスについて同じに維持できず、ＴＲ及びＴＥに影響を及ぼす画素マトリックスの増大につながった。横方向シーケンスでは、スライス厚５００μｍ、スライス間距離７５０μｍ、面内解像度１６６×１６６μｍを使用した。矢状方向シーケンスでは、スライス厚７５０μｍ、スライス間距離２０００μｍ、インプレイス（in-place）解像度１６６×１６６μｍを使用した。１匹のブタの横方向シーケンスでは、ＴＲに有意に影響を及ぼさない高いマトリックスサイズを補償できない視野の増大により、インプレイス解像度は１７４×１６６μｍであった。

【0099】

画像はサンテＤＩＣＯＭビューアー（バージョン8.1.5, Santesoft, Athens, Greece）を使用して分析した。全ての動物の治療したＩＶＤを評価し、治療したＩＶＤの１つ上のレベルのＩＶＤを対照としてスキャンした。

【0100】

ＩＶＤのＭＲ画像と写真を使用して、ＮＰのサイズを測定した（図６参照）。その際、目視による分析及びＭＲ分析の結果は相関していた。

【0101】

Ｉ型及びＩＩ型コラーゲンの免疫組織化学的分析
組織をエタノール系列により脱水し、パラフィンに包埋した。切片をミクロトームで切断し、脱ロウし、Ｉ型（Abcam34710）又はＩＩ型（Abcam34712）コラーゲンに対するポリクローナル一次抗体とともにインキュベートした。抗体を、１％ウシ血清アルブミンを含むリン酸緩衝生理食塩水で２５０倍（Ｉ型）又は２００倍（ＩＩ型）に希釈した。インキュベーションは室温で６０分間行った。次いで、切片を西洋ワサビペルオキシダーゼ結合二次抗体（Mach 2 Uni HRP, Biocare Medical）とともに室温で３０分間インキュベートし、ジアミノベンジジン（Biocare Medical）を使用して免疫反応を視覚化した。

【0102】

図９は、ＡＦ（Ａ、Ｂ）及びＮＰ（Ｃ～Ｊ）に対するＬＡの効果を示す。ＬＡ又はプラセボ（０．２ｍＬ）を、麻酔したブタのＩＶＤに注入した。注入後４週間又は１２週間で動物を屠殺し、ＩＶＤを半分に切り分けた。１０％ホルマリンでの固定、脱灰及びパラフィン包埋後、切片を５μｍに切断し、ヘマトキシリン及びエオシン（Ａ、Ｂ）又はマッソントリクローム（Ｃ～Ｊ）で染色した。線維軟骨（Fibrocartilagenous）細胞が、未治療のＩＶＤのＡＦで見られ（Ａにおける矢印）、ＬＡの注入後に多細胞コンドロンが高頻度で現れた（２４０ｍｇ／ｍＬ、１２週生存；Ｂにおける矢印）。未治療の（椎間板外注入）ＩＶＤ（Ｃ）のＮＰは、淡く染色された細胞外マトリックスに包埋された脊索細胞の島（アスタリスク）からなる。ＬＡで治療したＮＰでは、コラーゲン線維が見られる（Ｄにおけるアスタリスク；１２０ｍｇ／ｍＬのＬＡ、４週生存、及びＥにおけるアスタリスク；１２０ｍｇ／ｍＬのＬＡ、１２週生存）。時折、軟骨細胞様細胞を有する緻密な結合組織が通常のＮＰ構造を置きかえる（Ｆ；２４０ｍｇ／ｍＬのＬＡ、１２週生存）。新たに形成された血管（細静脈；Ｆにおける矢印）及び類骨島（Ｆにおけるアスタリスク）が、結合組織で観察できる。Ｆにおける枠で囲んだ領域を、Ｇにおいて高倍率で示し、新たに形成された血管（細動脈、矢印）をＨに示す。「真空現象」をおそらく反映しているさまざまなサイズの嚢胞様構造が、ＬＡ注入の４週間後（Ｉ；２４０ｍｇ／ｍＬ）及び１２週間後（Ｊ、１２０ｍｇ／ｍＬ）に観察できる。時折、小出血が現れる（Ｉにおける矢印）。全ての顕微鏡写真のスケールバーは、１００μｍである。

【0103】

ＩＶＤの中心領域が含まれていたこと、及び線維組織がヘマトキシリン及びエオシン染色よりもマッソン染色で明確に視覚化されることから、ほとんどの組織学的分析は、マッソントリクロームで染色したＩＶＤ切片全体に対して行った。

【0104】

２日間の追跡調査期間では、椎間板内に注入した動物において、出血と炎症の変化が時々、はっきりと認められた（図示せず）。ビヒクルを注入した動物と比較して、ＬＡで治療した動物ではその差は明らかに顕著ではなく、これらの変化は特異的なＬＡ効果よりもむしろ実験方法に関係していることが示唆される。脊髄外でＬＡに暴露された脊髄神経及び骨格筋でも同様の結果が認められた（図示せず）。

【0105】

図９Ｋ（対照）及び９Ｌ（ＬＡを注入）に示すように、ＬＡ注入の２日後に、ＮＰの細胞外マトリックス（青色領域）の融解及び脊索細胞（暗色の核を有する白色領域）の溶解を特徴とする著しい組織学的変化が観察された。このように、細胞及びマトリックスの両者が、融解及び分解の状態にある。

【0106】

追跡調査の２８日目には、ＬＡで治療した部位とプラセボを注入した部位との間に明確な差異が観察された。ＬＡを注入した動物では、線維性組織の高密度束が見られた（図９Ｄ）。目視による分析と同様、ＬＡの濃度による差異は認められなかった。椎間板外に投与した部位の線維性変化は見られなかった。加えて、残存出血及び嚢胞様構造（図９Ｉ）が、ＬＡ注入の２８日後に観察された。後者の特性は不明であるが、それらはシリーズ３の結果による「真空現象」を表す可能性がある。

【0107】

追跡調査の８４日目には、プラセボとＬＡで治療したＩＶＤとの間に明確な差異が観察された。組織学的な変化は、２８日目と比較して８４日目以降で顕著であった。ＬＡが注入されたＩＶＤでは、ＮＰに以下の変化が見られた：硬化（図９Ｄ～Ｊ）、嚢胞変性（図９Ｊ）、軟骨化生（図９Ｆ、９Ｇ）、類骨島（図９Ｆ、９Ｇ）及び細胞外マトリックスの低減。８４日目に、線維性組織に血管が現れた（図９Ｈ）。高用量又は低用量のＬＡで治療したＩＶＤの間には、変化の程度に明確な差はなかった。多細胞コンドロンがＡＦにおいて観察された（図９Ｂ）ことから、ＬＡ治療後の変化はＮＰに限定されなかった。

【0108】

６０ｍｇ／ｍＬのＬＡ投与後の目視による変化は、上記と同様であった。これらはＴ２強調ＭＲＩで再現され、予想したように、硬化したＮＰの強度は、はるかに低かった（図９Ｂ）。新たに形成された結合組織のラメラ構造もＭＲＩで視覚化された。写真から推定した硬化度とＭＲ画像の分析で推定した硬化度の間には、密接な相関関係（相関係数＝０．９７）があった。暗色でほぼ円形の領域が、ＬＡを注入した５つのＩＶＤのうちの４つで観察された。これらは２つのＩＶＤで顕著であり、他の２つでは離れていた（図９Ｂ）。これらの領域は、ほぼ確実に真空現象を反映したものであり、顕微鏡で観察される大きな嚢胞様構造に関連している可能性がある。

【0109】

治療したＩＶＤと対照ＩＶＤの椎間板の高さ及び椎間板の幅の分析では、表４に見られるように、治療したＩＶＤの高さは非常に顕著な低減があったが幅にはなかったことが示された。相対的な椎間板の高さは、治療したＩＶＤの高さ／未治療（対照）のＩＶＤの高さの比として表した。同様に、相対的な椎間板の幅は、治療したＩＶＤの幅／未治療（対照）のＩＶＤの幅の比として表した。

【0110】

【表4】

【0111】

矢印Ａは未治療の対照ＩＶＤを示し、矢印Ｂは３０日前に６０ｍｇ／ｍｌのＬＡを注入したＩＶＤを示す図１２のＭＲ画像でも、この効果は確認されている。図１２から明らかなように、治療したＩＶＤの高さの著しい低減が観察される。

【0112】

未治療のＩＶＤでは、Ｉ型コラーゲンの免疫反応は、ＮＰではまばらにみられ、ＡＦでは高レベルで見られた。対照的に、ＩＩ型コラーゲンの免疫反応は、ＮＰとＡＦの両者でみられた。治療したＩＶＤと未治療のＩＶＤの間でＩＩ型コラーゲンの免疫反応に明確な差異はなかったが、ＬＡ治療後のＮＰではＩ型コラーゲンが強く誘導された。

【0113】

実施例２
この試験は、無作為化、二重盲検、プラセボ対照、単回投与用量漸増試験であり、椎間板に起因する慢性腰痛患者１５人に、プラセボ（オムニパーク（登録商標））又はＬＡを配合したオムニパーク（登録商標）を椎間板内に注入した後の安全性及び忍容性を評価することを主要な目的とした。副次的目的は、Ｔ２強調ＭＲＩを使用して、ＮＰ及び椎間板の高さに対する効果を評価することであった。

【0114】

背部痛及び下肢痛のビジュアルアナログスケール（ＶＡＳ）スコア、並びにオスウェストリー障害指数（ＯＤＩ）を探索的目的として使用した。試料サイズは検出力計算に基づくものではなかったが、３つの異なる用量のＬＡ製剤についての初期安全性データを提供するための単回投与用量漸増試験に適切であると考えられた。試験は、ClinicalTrials.govウェブサイト及びＥＵ臨床試験登録に登録されている。これは、ストックホルム地域倫理委員会（承認番号2016-2323-31/4）及びスウェーデン医療製品庁によって（承認番号5.1-2016-86227）承認された。

【0115】

患者は、２０１７年４月～２０１８年８月にストックホルム脊椎センター（Upplands Vasby, Sweden）で募集した。

【0116】

１５人の患者を３つの用量群のいずれかに無作為化した。各群において、２人をプラセボに、３人を４５ｍｇ、９０ｍｇ及び１８０ｍｇ（３０ｍｇ／ｍＬ、６０ｍｇ／ｍＬ及び１２０ｍｇ／ｍＬを１．５ｍＬ）のＬＡ投与に無作為化した。各用量群の最初の２人をＬＡ又はプラセボに無作為化した。投与後１週間以内（３回目の訪問まで）に、安全性又は忍容性の懸念が認められなければ（２人の医療専門家と議決権のない委員長からなる安全審査委員会が確認）、別の３人の患者に治療又はプラセボ投与（２：１）を行った。用量漸増の前に、安全審査委員会は、３回目の訪問まで（治療後１週間）の全ての安全性データを評価した。安全性又は忍容性の懸念がある場合、投薬を中止するか、計画した用量を減らす可能性があった。

【0117】

患者の試験の合計期間は最大１４か月であった。各患者は、予定の治療日から６０日以内にスクリーニングのための訪問を行った。LINK Medical Research AB（Uppsala, Sweden）の独立した生物統計学者が無作為化番号のリストを準備した。無作為化は、治験医薬品（ＩＭＰ）の調製の時間を考慮して、予定治療日の少なくとも５営業日前に、ｅＣＲＦシステム（Viedoc（商標））によって行った。試験ＩＭＰと参照ＩＭＰの外観は同じであった。キットには無作為化番号のラベルが貼られていたが、製剤の属性に関する情報は含まれていなかった。これは、医療機関の全てのスタッフ及び患者が治療コードに対して盲検化されていることを確実にした。治療コードの封筒は無作為化されたそれぞれの患者に提供された。コードの封筒は、アクセスが制限された安全な場所に保管された。患者が活性製剤又はプラセボのいずれを投与されたのかを知ることが治験責任医師又は他の医師にとって重要となる緊急事態の場合は、コードの封筒が開封されることとなっていた。しかし、そのような緊急事態は発生せず、治療コードの封筒は開封されなかった。

【0118】

この試験における試験品には、活性原料である（Ｓ）-ＬＡが含まれており、これは、使い捨てシリンジに入った滅菌液剤として現場に提供された。投与したＬＡの用量は、１．５ｍＬ中の４５ｍｇ、９０ｍｇ及び１８０ｍｇであり、３０ｍｇ／ｍＬ、６０ｍｇ／ｍＬ及び１２０ｍｇ／ｍＬのＬＡ濃度に対応していた。投与用の製剤は、造影剤イオヘキソール（オムニパーク（登録商標））及び注射用水を有し、使用の現場で調製された。注入溶液中のイオヘキソールの最終濃度は３８８ｍｇ／ｍＬであった。少量のトロメタミン、エデト酸カルシウム二ナトリウム及び塩酸も存在した。溶液は透明で無色～わずかに着色していた。

【0119】

ＬＡ（バッチC16077AA）は、Recipharm, Stockholm, Swedenで製造され、バイアルに詰められ、ラベル付けされた。ＩＭＰの他の成分（オムニパーク（登録商標）［バッチ番号13407744］及び注射用水）は、Recipharm, Sweden製を購入した。ＩＭＰの全ての要素が、１バイアルのＬＡ、１バイアルのオムニパーク（登録商標）、１バイアルの注射用水（活性及びプラセボ）を、Recipharmが作成した取扱説明書及び患者固有のラベルと共に含む、患者１人当たり１つのキットとして、現場の製薬研究室に発送された。注入用の最終溶液は、現場の製薬研究室（Apoteket AB Hospital Pharmacy, Uppsala, Sweden）において無菌で調製され、患者専用のシリンジに詰められ、各患者用の「盲検」ラベルが貼られた。各患者のＩＭＰが予め充填されラベルが貼られたシリンジが医療機関に送付された。２回の注入が計画されている場合は、２つの別々のシリンジが準備された（すなわち、１回のＩＭＰ注入ごとに１つのシリンジ）。

【0120】

試験品と外観が同一のプラセボ溶液を、参照治療として使用した。投与用の溶液は、３８８ｍｇ／ｍＬの最終イオヘキソール濃度まで水で希釈された造影剤イオヘキソール（オムニパーク（登録商標）、バッチ番号13407744）、並びに少量のトロメタミン、エデト酸カルシウム二ナトリウム及び塩酸を有し、現場で調製された。試験品と同量（１．５ｍＬ）を注入した。

【0121】

この試験は、ＮＰ、ＩＶＤ高さ、ＶＡＳ及びＯＤＩのＴ２強調強度に対するＬＡの効果を統計的に評価するには小規模すぎたため、記述統計のみを行った。全ての統計的分析は、SAS（登録商標）バージョン9.4（SAS Institute Inc., Cary, NC, USA）で行った。結果は、治療群ごとに、また、必要に応じて合計で示した。

【0122】

記述統計を使用して連続データをまとめ、以下のパラメーターを報告した：評価可能な観察値を有する患者の数及び欠落した観察値を有する患者の数、算術平均及び標準偏差、中央値、第１及び第３四分位数並びに最小値及び最大値。カテゴリーデータは、絶対頻度及び相対頻度として提示した。絶対頻度がゼロの場合、パーセンテージは提示されなかった。別段の記載がある場合を除き、パーセンテージ計算の分母は、欠落したデータを有する患者を含む適用可能な分析対象集団内の患者の総数であった。欠落値のある変数については、欠落値のある患者の数及びパーセンテージを示した。

【0123】

治療日には、椎間板内注入の約１５分前に、鎮静薬又は抗不安薬と抗生物質が、患者の静脈内に投与された。患者を右側臥位にし、透視ガイダンス下、二針技術を使用して注入した。椎間板内針穿刺が正確に行われたことを確認した後、最初に少量（約０．５ｍＬ）の製剤をゆっくり（３０秒）と注入して、注入液の分布が椎間板内に限られていること及び漏出がないことを確認した。３０秒以内に漏出が発生しなかった場合、全量（１．５ｍＬ）を注入されるまでこの手順を２回繰り返した。少量又は全量（１．５ｍＬ）の注入中に、椎間板からの漏出があった場合、注入を中断した。治療直後、患者は可能な限り長く（最終注入後少なくとも４時間）腹臥位（あるいは側臥位又は仰臥位）の状態でいることを求めた。全ての患者は、注入後、観察及び安全性評価のために医療機関に一晩滞在した。医療機関を出た後、患者は、標準的な臨床試験に従い、鎮痛薬及び／又は他の手段で治療される予定になっていた。患者は、最初の１週間は、身体活動を制限するよう助言された。

【0124】

身体検査、血圧、心拍数、心電図（ＥＣＧ）、臨床化学及び血液学を、通常の方法で評価した。注入中とその後１５分以内の疼痛はＶＡＳスケール（０～１００ｍｍ）で測定し、患者は、その疼痛が、生じた場所と疼痛の種類から、通常経験する疼痛であるか否かを報告した。ＩＶＤ内のオムニパーク（登録商標）の分布を、ダラスのディスコグラムスケールに従って記録した。注入の局所反応を記録し、ＡＥを、重篤度、強度及び治療との因果関係について等級付けした。ＳＡＥは、医薬品規制調和国際会議のガイドラインＥ２Ａに従って定義した。

【0125】

全てのＭＲＩ調査は、以下の例外を除き同じスキャナー（Siemens 1.5T Avanto）で行った：１人のプラセボ投与患者及び高用量を投与した２人の患者では、ベースラインのＭＲＩはSiemens Symphony 1.5Tスキャナーで獲得し、他の全てのスキャンはSiemens 1.5T Avantoスキャナーで行った。また、２人のプラセボ投与患者及び高用量を投与した１人の患者では、ベースライン及び３月後のＭＲＩはSymphonyスキャナーで行い、他のスキャンは、Avantoスキャナーで行った。Ｔ１及びＴ２強調矢状方向断面、冠状断面及び横方向断面を、ガドリニウム造影剤の注入の前後に４ｍｍで獲得した。

【0126】

隣接する２つの終板の間の最大距離として測定した椎間板の高さ及びPfirrmannグレードをスクリーニング時に記録し、試験期間中、それらを追跡した。Pfirrmann基準は、椎間板の水和における小さな変化を検出するには感度が十分ではないため、Ｔ２強調ＭＲＩにおけるＮＰの強度の変化は、患者の群割り当てを知らない４人の評価者が採点した。評価者は、治療後の経過時間にかかわらず、強度の明らかな低減を「１」とし、変化なしを「０」として採点するように指示された。

【0127】

患者は、表５に示す時点における自らの腰痛及び下肢痛のレベルを、０～１００ｍｍのＶＡＳによって報告した。身体の障害はＯＤＩを使用して評価された。

【0128】

【表5】

【0129】

注入中の疼痛の強度は、４５ｍｇのＬＡ群が、他の全ての群と比較して高かったが、注入の１５分後には、全ての群の疼痛のレベルは同じであった。

【0130】

この試験では、１１人の患者による合計２４件のＡＥが報告された（表６）。全てのＡＥは、軽度～中等度の強度であった。最も一般的なＡＥは、注入部位の疼痛（全ての群が報告）及び背部痛（６０ｍｇ／ｍＬのＬＡ群を除く全ての群が報告）であった。２４件中、治療に関連する可能性がある又はおそらく関連する１６件のＡＥがあり、そのうちの１３件は注入の最中又は直後の疼痛に関するものであった。全てのＡＥが、３か月の追跡調査期間内に解消した。ＳＡＥはなく、いずれものＡＥも患者の離脱にはつながらなかった。延長相の間に、６件のＡＥが４人の患者によって報告されたが、強度は軽度で、治療との関係は考えられなかった。

【0131】

【表6】

【0132】

治療後の脱水には、用量応答関係の傾向があった（表７）。ＬＡによる治療後のＮＰ強度の変化の２つの代表的な例を、図１０及び１１に示す。図１０は、６０ｍｇ／ｍＬのＬＡで治療した患者（Ｌ４／５及びＬ５／Ｓ１）から、図１１は、ＬＡを１２０ｍｇ／ｍＬ注入した患者（Ｌ４／５）から取得した。画像は、スクリーニング時、３月後、６月後及び１２月後（左から右）に獲得した。ブタＩＶＤの結果と同様、硬化をほぼ確実に反映するＮＰの強度の損失は、多くの場合、周辺部で生じた。

【0133】

【表7】

【0134】

Ｔ２強調ＭＲイメージングにおけるＮＰの強度の変化を、［１：明確な低減、０：変化なし］として採点した。採点は、患者の群割り当てを知らない４人の評価者が行った。試験期間中、椎間板の高さの低減が観察された（表８）。

【0135】

【表8】

【0136】

このように、椎間板の高さの明確な低減は、本発明の組成物の投与によって実現される。

【0137】

本発明の組成物は、椎間板の高さを用量依存的に低減させることが明白である（表９）。この試験では患者の数が少ないものの、ＮＰの脱水は椎間板の萎縮を伴うと期待される。椎間板の高さの低減は、化学的髄核融解術後に観察されたものと同様である（表９）。ＩＶＤの幅には変化がなく（図示せず）、ＩＶＤの体積が減ったことを実証された。

【0138】

【表9】

【0139】

椎間板の高さの低減は、最高用量のＬＡであっても、比較的低用量のコンドリアーゼに匹敵することに留意すべきである。

【0140】

最後に、治療後の探索的エンドポイントの変化を評価した。ベースラインでは、４５ｍｇ群で下肢痛は報告されなかった。スクリーニング時の平均下肢痛は、９０ｍｇ群では３ｍｍ、１８０ｍｇ群では１４ｍｍ、プラセボ群では２６ｍｍであった。全体として、下肢痛は、試験期間中極めて低く、目立った変化が生じなかった（データは示さず）。

【0141】

ベースラインの平均背部痛は、４５ｍｇ群では１９ｍｍ、９０ｍｇ群では４４ｍｍ、１８０ｍｇ群では５２ｍｍ、プラセボ群では５０ｍｍであった。

【0142】

スクリーニング時に、全ての治療群は、平均ＯＤＩ値から、日々の活動において中等度の障害があった。経時変化に特定の傾向は確認できなかった（以下を参照）。

【0143】

【表10】

【0144】

【表11】

【0145】

ブタのＩＶＤにＬＡを注入した２日後、細胞死とその消失を伴う細胞外マトリックスの融解が観察された。これらの変化は、代表的な化学的髄核融解薬、例えばキモパパインの注入後に見られる変化と同じである。したがって、ＬＡは、キモパパイン、コンドリアーゼ、オゾン及びエタノールのような既知の化学的髄核融解薬と並ぶ、新たな化学的髄核融解物質に分類できる。

【0146】

この試験は、目視及びＭＲＩによる結果で裏付けられるように、ＬＡが１か月以内にブタＮＰを結合組織に転換することを示す。ＮＰの急速な融解開始と、それに続く、ゆっくり進行する線維化は、特徴付けられた化学的髄核融解薬の典型的な効果である。したがって、ＬＡは、定義により、新たに特定された化学的髄核融解薬である。

【0147】

ＬＡの注入は、横方向の柔軟性の顕著な低減を引き起こし、新たに形成された結合組織が運動セグメントを安定化させたことを確認した。硬化したＩＶＤでは、Ｉ型コラーゲンの免疫反応が高レベルで、これはＩＶＤの安定性の増大に寄与した可能性がある。硬化が続き、３か月後には更に一層進行したことから、試験期間中、剛性の増大が持続したと推測することが合理的である。軟骨細胞化生がＡＦにおいて見られたことから、ＡＦのリモデリングも柔軟性の低減に寄与した可能性がある。

【0148】

組織学的には、３か月後に軟骨組織の出現が明白となり、一部のＩＶＤでは類骨島が見られた。このような組織の転換は、腰椎の柔軟性の低減が比較的長期間進行する可能性があることを示唆している。別の結果は、ＬＡ投与の３か月後に血管新生が線維性組織で生じたことであった。血管新生は、疼痛を発生させる可能性がある新たな神経による支配を伴うことが示唆されてきた。しかし、血管調節求心神経と侵害受容求心神経の明確な区別はほとんど行われていない。その上、変性したヒトＩＶＤにおける血管新生と神経の発芽は、ＡＦの亀裂によって誘導されているように思われる。そのような亀裂はＬＡの注入後には見られなかったことから、神経及び血管の侵入のメカニズムや、（実際に発芽する場合の）神経線維の組成は、自然に発生するものと異なる可能性がある。類似点はあるが、ＬＡによって生じたＩＶＤの急速な硬化は、腰痛を患う患者の病理学的に変性したＩＶＤを再現しないことを認識する必要がある。これについての最も重要な相違は、ブタの試験では、輪状の亀裂やラメラの分裂といった病理学的ＩＶＤ変性のいくつかの特徴が存在しないことである。

【0149】

ブタの試験は、いくつかの群で反復実験の回数が少ないので、この制約が結論に影響を及ぼす可能性は低い。

【0150】

ＬＡは、ブタにおいてＮＰを結合組織に転換することが確認され、ＭＲＩにより、これは患者でも生じることを示唆した。

【0151】

ＩＶＤの硬化はそれを安定にし、ヘルニア再発の可能性を減らす可能性がある可動範囲の低減をもたらす。ＬＡが誘導する硬化の別の効果は、発痛分子の漏出及び侵害求心神経の発芽の予防である。

【0152】

治療は安全で忍容性があった。数人の患者が注入後に比較的短時間の腰痛（ｃＬＢＰ）を訴えたが、これはプラセボ群においても見られた。そして、患者数が少ないという制限があるものの、ＶＡＳ及びＯＤＩの結果が示すように、この治療はｃＬＢＰを悪化させることはないようである。

【0153】

ＭＲＩの結果は、ＬＡがＮＰのシグナル強度の低減を誘導することを示した。これは、ＮＰの水和とこれに続く結合組織の増殖に寄与する、グリコサミノグリカンの分解の増加が原因の可能性がある。ブタの場合と同様、患者のシグナル強度の損失は、大部分がＮＰの周辺部で見られた。患者では、治療後にＩＶＤの高さが低減する傾向があった。この効果は、ＬＡを注入したブタのＩＶＤよりも顕著であったが、ヒト、ブタとも、ＩＶＤの幅は変化しなかった。これは、ＩＶＤの体積が減少したに違いないことを間接的にではあるが説得力を持って実証する。ＩＶＤの体積低減はＩＶＤの圧力の減少を引き起こし、次に、ヘルニアのサイズを低減させて、症状の消失又は寛解につながることから、ＩＶＤ体積の低減は全ての化学的髄核融解薬治療の目標である。

【0154】

試験の結果は、本発明の組成物が、椎間板の高さを効果的に低減させて椎間板腔を結合組織に転換するという概念を証明する。

【0155】

この出願の実施例は、乳酸の投与が、椎間板の体積及び高さを低減し、椎間板の組織の組成を変更し、治療したＩＶＤの屈曲剛性を変化させることを示す。

【0156】

図面とこれまでの記述において本発明を説明してきたが、この説明は、例証的又は例示と考えるべきであり、制限されるものではない；本発明は開示されている態様に限定されない。開示されている態様の他の形態は、請求項に係る発明を実践している当業者によって、図面、開示及び特許請求の範囲を検討することから、理解及び達成される。特許請求の範囲において、用語「を含む」は他の要素又は工程を除外せず、不定冠詞「ａ」又は「ａｎ」は複数を除外しない。ある特定の手段が互いに異なる従属請求項に記載されているという単なる事実は、これらの手段の組合せを有利に使用できないことを示すものではない。特許請求の範囲における参照符号も、その範囲を限定するものとして解釈すべきではない。

【図1】

【図2】

【図3】

【図4】

【図5】

【図6a-6c】

【図7】

【図8】

【図9A-J】

【図9K】

【図9L】

【図10】

【図11】

【図12】

【手続補正書】

【提出日】2023-08-10

【手続補正1】

【補正対象書類名】図面

【補正対象項目名】全図

【補正方法】変更

【補正の内容】

【図1】

【図2】

【図3】

【図4】

【図5】

【図6】

【図7】

【図8】

【図9】

【図9-1】

【図9-2】

【図10】

【図11】

【図12】

【国際調査報告】