特表 2024-505722 強固な胸骨固定

(19)【発行国】日本国特許庁(JP)

(12)【公報種別】公表特許公報(A)

(11)【公表番号】

(43)【公表日】2024-02-07

(54)【発明の名称】強固な胸骨固定

(51)【国際特許分類】

   A61B 17/82 20060101AFI20240131BHJP

【ＦＩ】

A61B17/82

【審査請求】有

【予備審査請求】未請求

(21)【出願番号】P 2023547800

(86)(22)【出願日】2022-02-03

(85)【翻訳文提出日】2023-10-06

(86)【国際出願番号】 US2022015097

(87)【国際公開番号】W WO2022173651

(87)【国際公開日】2022-08-18

(31)【優先権主張番号】63/147,409

(32)【優先日】2021-02-09

(33)【優先権主張国・地域又は機関】US

(81)【指定国・地域】

(71)【出願人】

【識別番号】516277727

【氏名又は名称】ジンマー バイオメット シーエムエフ アンド ソラシック，リミティド ライアビリティ カンパニー

(74)【代理人】

【識別番号】100099759

【弁理士】

【氏名又は名称】青木 篤

(74)【代理人】

【識別番号】100123582

【弁理士】

【氏名又は名称】三橋 真二

(74)【代理人】

【識別番号】100160705

【弁理士】

【氏名又は名称】伊藤 健太郎

(74)【代理人】

【識別番号】100227835

【弁理士】

【氏名又は名称】小川 剛孝

(72)【発明者】

【氏名】トッド シェイ オブライエン ザ セカンド

(72)【発明者】

【氏名】イーリー ルーカス ノールズ

(72)【発明者】

【氏名】マックス ホランド ビラード

(72)【発明者】

【氏名】アダム ウェブスター ハウスマン

(72)【発明者】

【氏名】サディ ロドルフォ ガルシア

【テーマコード（参考）】

4C160

【Ｆターム（参考）】

4C160LL25

4C160LL31

4C160LL37

(57)【要約】

分離された胸骨の第１の部分と第２の部分とを固定するためのアンカーアセンブリ１００が、ロック１１８、アンカー１０２及び締結具１０４を備えることができる。アンカーは、胸骨の第１の部分と第２の部分との間に配置可能な本体１１２を備えることができ、本体は端部分を画定することができる。アンカーは、本体に接続され、本体の端部分から外側に延びるカラー１１４を備えることができる。カラーは、胸骨の外面と係合して、胸骨の外面を越える本体の動きを制限することができる。締結具はアンカーに接続することができ、アンカーから延びることができる。締結具は、分離された胸骨の第１の部分及び第２の部分を少なくとも部分的に取り囲むように構成することができる。

【特許請求の範囲】

【請求項1】

分離された胸骨の第１の部分と第２の部分とを固定するためのアンカーアセンブリであって、前記アンカーアセンブリは、
ロックと、
アンカーであって、
前記胸骨の前記第１の部分と前記第２の部分との間に配置可能な本体であって、端部分を画定する、本体と、
前記本体に接続され、前記本体の前記端部分から外側に延びるカラーであって、前記カラーは、前記胸骨の外面と係合可能である、カラーと、を具備する、アンカーと、
前記アンカーに接続され、前記アンカーから延びる締結具であって、前記締結具は、前記分離された胸骨の前記第１の部分及び前記第２の部分を少なくとも部分的に取り囲むように構成され、前記締結具は、前記締結具及び前記アンカーを前記胸骨に固定し、前記分離された胸骨の前記第１の部分を前記分離された胸骨の前記第２の部分に固定するために前記ロックに接続可能である、締結具と、を具備する、アンカーアセンブリ。

【請求項2】

前記締結具は、第１の要素及び第２の要素を備え、前記第１の要素は、前記胸骨の前記第１の部分を少なくとも部分的に取り囲むように構成され、前記第２の要素は、前記胸骨の前記第２の部分を少なくとも部分的に取り囲むように構成される、請求項１に記載のアンカーアセンブリ。

【請求項3】

前記ロックは、
第１の締結具と係合して、前記アンカーに対する前記第１の締結要素の動きを制限するように構成された第１のロックと、
第２の締結具と係合して、前記アンカーに対する前記第２の締結要素の動きを制限するように構成された第２のロックと、を含む、請求項２に記載のアンカーアセンブリ。

【請求項4】

前記第１のロック及び前記第２のロックは一方向のラチェット機構を備える、請求項３に記載のアンカーアセンブリ。

【請求項5】

前記第１のロック及び前記第２のロックは、前記アンカーの前記本体と一体である、請求項４に記載のアンカーアセンブリ。

【請求項6】

前記第１のロック及び前記第２のロックは、前記第１の要素及び前記第２の要素と一体である、請求項４に記載のアンカーアセンブリ。

【請求項7】

前記締結具は、前記本体から延びる第３の要素を備え、前記第３の要素は、前記ロックの第１のロックを備え、前記第１のロックは、前記第１の要素を前記本体に固定するように構成され、
前記締結具は、前記本体から延びる第４の要素を備え、前記第４の要素は、前記ロックの第２のロックを備え、前記第２のロックは、前記第２の要素を前記本体に固定するように構成される、請求項２に記載のアンカーアセンブリ。

【請求項8】

前記本体は、前記胸骨の前記第１の部分及び前記第２の部分に形成された骨孔内に挿入可能であり、前記カラーは、前記骨孔内での前記本体の動きを制限するために、前記胸骨の前記外面と係合可能であり、前記本体は、前記胸骨の前記第１の部分と前記胸骨の前記第２の部分との間の相対運動を制限するために、前記骨孔と係合可能である、請求項１から請求項７の何れか１項に記載のアンカーアセンブリ。

【請求項9】

前記本体は、前記胸骨の前記第１の部分に骨孔を形成するために、前記胸骨と係合可能な突起を形成する、請求項１から請求項８の何れか１項に記載のアンカーアセンブリ。

【請求項10】

前記締結具は、前記胸骨の前記第１の部分を少なくとも部分的に取り囲み、前記アンカーの前記本体を通過し、前記胸骨の前記第２の部分を少なくとも部分的に取り囲むように構成される、請求項１から請求項９の何れか１項に記載のアンカーアセンブリ。

【請求項11】

前記締結具、前記アンカー及び前記ロックは一体的に形成される、請求項１から請求項１０の何れか１項に記載のアンカーアセンブリ。

【請求項12】

胸骨正中切開を修復する方法であって、前記方法は、
胸骨の正中線に沿って骨孔を作成するステップであって、前記骨孔は、前記胸骨の第１の部分及び前記胸骨の第２の部分に形成される、ステップと、
前記胸骨の前記第１の部分と前記胸骨の前記第２の部分との間の正中線に沿ってアンカーアセンブリのアンカーを位置決めするステップと、
前記胸骨の前記第１の部分の少なくとも一部を前記アンカーアセンブリの締結具で取り囲むステップであって、前記締結具は前記アンカーに接続される、ステップと、
前記胸骨の前記第２の部分の少なくとも一部を前記アンカーの前記締結具で取り囲むステップと、
前記アンカーアセンブリのロックを前記締結具に係合させて、前記締結具を前記ロック及び前記アンカーの前記アンカーに固定し、前記胸骨の前記第１の部分を前記胸骨の前記第２の部分に固定するステップと、を含む、方法。

【請求項13】

前記締結具を使用して、前記第１の胸骨部分と前記第２の胸骨部分を接近させるステップをさらに含む、請求項１２に記載の方法。

【請求項14】

前記ロックにおける前記締結具を締め付けることにより、前記第１の胸骨部分及び前記第２の胸骨部分を整復するステップをさらに含む、請求項１２から請求項１３の何れか１項に記載の方法。

【請求項15】

前記胸骨の前記第１の部分の一部を取り囲んだ後、前記胸骨の前記第２の部分の一部を取り囲む前に、前記締結具を前記アンカーに通すステップをさらに含む、請求項１２から請求項１４の何れか１項に記載の方法。

【請求項16】

カットガイドを使用して、前記正中線に沿って、前記骨孔の中心を通って前記胸骨切開を実施するステップをさらに含む、請求項１２から請求項１５の何れか１項に記載の方法。

【請求項17】

前記骨孔は、前記カットガイドを使用して形成される、請求項１６に記載の方法。

【請求項18】

肋間腔に前記締結具の針を通すステップと、
前記締結具の少なくとも一部を前記肋間腔に通過させた後、前記締結具から前記針を除去するステップと、をさらに含む、請求項１２から請求項１７の何れか１項に記載の方法。

【請求項19】

前記胸骨の前記第１の部分の少なくとも一部を取り囲むステップは、該一部を前記締結具の第１の要素で取り囲むステップを含み、前記胸骨の前記第２の部分の少なくとも一部を取り囲むステップは、該一部を前記締結具の第２の要素で取り囲むステップであって、前記第１の要素及び前記第２の要素が前記アンカーに接続されている、ステップを含む、請求項１２から請求項１８の何れか１項に記載の方法。

【請求項20】

前記ロックを係合するステップは、前記ロックの第１のロックを前記締結具の前記第１の要素と係合するステップを含み、前記ロックの第２のロックを前記締結具の前記第２の要素と係合するステップを含む、請求項１９に記載の方法。

【請求項21】

前記第１のロック及び前記第２のロックは、前記アンカーと一体的に形成される、請求項２０に記載の方法。

【請求項22】

分離された胸骨の第１の部分と第２の部分とを固定するためのアンカーアセンブリであって、前記アンカーアセンブリは、
アンカーであって、
前記胸骨の前記第１の部分と前記第２の部分との間に配置可能な本体であって、前記本体は、端部分を画定する、本体と、
前記本体に接続され、前記本体の前記端部分から外側に延びるカラーであって、前記カラーは前記胸骨の外面と係合可能である、カラーと、を具備する、アンカーと、
前記アンカーに接続され、前記アンカーから延びる締結具であって、前記締結具は、前記分離された胸骨の前記第１の部分及び前記第２の部分を少なくとも部分的に取り囲むように構成され、前記締結具は、前記締結具及び前記アンカーを前記胸骨に固定し、前記分離された胸骨の前記第１の部分を前記分離された胸骨の前記第２の部分に固定するために前記本体又は前記締結具自体に接続可能である、締結具と、を具備する、アンカーアセンブリ。

【発明の詳細な説明】

【技術分野】

【0001】

この出願は、２０２１年２月９日に出願された米国仮特許出願第６３／１４７，４０９号の利益を主張する。この米国仮特許出願は、その優先権の利益を本明細書で主張し、その全体が参照により本明細書に組み込まれる。

【背景技術】

【0002】

胸骨切開術とは、心臓矯正処置などのために、患者の胸部又は胸腔にアクセスするために患者の胸骨を分離するために実施される処置である。胸骨切開術では、胸骨を垂直（上から下）に切断し、胸骨を割るか、分離して胸腔にアクセスすることができるようにする。胸腔内での処置の後は、胸骨を閉じる必要がある。一般に、胸骨半体周りにワイヤ締結具を巻き付けるか、骨ネジを使用して硬質骨プレートを胸骨半体に固定して、胸骨切開を閉じるか修復する。

【図面の簡単な説明】

【0003】

必ずしも一定の縮尺で描かれていない図面では、異なる図にて類似の符号は類似の構成要素を表す場合がある。異なる文字の接尾辞を有する類似の数字が、類似の構成要素の異なる実例を表す場合がある。図面は、本明細書で考察するさまざまな実施形態を、限定ではなく例として概ね示す。

【図1】図１は、胸骨、肋骨及びアンカーアセンブリの等角図を示す。

【図2A】図２Ａは、アンカーアセンブリの等角図を示す。

【図2B】図２Ｂは、アンカーアセンブリの等角図を示す。

【図3A】図３Ａは、アンカーアセンブリの拡大等角図を示す。

【図3B】図３Ｂは、アンカーアセンブリの拡大等角図を示す。

【図3C】図３Ｃは、アンカーアセンブリの拡大上面図を示す。

【図4A】図４Ａは、胸骨及びアンカーアセンブリの上面図を示す。

【図4B】図４Ｂは、胸骨及びアンカーアセンブリの断面図を示す。

【図5A】図５Ａは、胸骨及びアンカーアセンブリの上面図を示す。

【図5B】図５Ｂは、胸骨及びアンカーアセンブリの断面図を示す。

【図6】図６は、胸骨及びアンカーアセンブリの断面図を示す。

【図7】図７は、胸骨及びアンカーアセンブリの断面図を示す。

【図8A】図８Ａは、胸骨及びアンカーアセンブリの断面図を示す。

【図8B】図８Ｂは、胸骨及びアンカーアセンブリの図８Ａの標識８Ｂ－８Ｂに沿った断面図を示す。

【図9】図９は、方法の概略図を示す。

【発明を実施するための形態】

【0004】

患者の胸腔にアクセスするために正中線切除を施し、胸骨の２つの半体又は部分を分離することにより、患者の胸骨に対して（心臓手術の前などに）胸骨切開を実施することがよくある。処置後、胸骨は、半体が共に治癒する間、２つの半体を所定の位置に保持するために１つ又は複数のワイヤ締結具を使用して修復されることがよくある。ワイヤ締結具が胸骨の内側と外側の分離（又は半体の相対的な動き）を防ぐのを支援することができるが、ワイヤ締結具は半体の前後の相対的な動きを制限する効果が低いほか、半体の相対的な上下の動きを制限する効果も低くなる。ワイヤ締結具はこのほか、意図せずに胸骨の外側部分に侵入することがある。硬質骨プレートを用いるのは、ワイヤ締結具の欠点に対処するために使用されることの多い戦略である。硬質骨プレートは、胸骨の各部分又は各半体に固定することができ、胸骨の半体の全方向への相対的な動きを制限するのを支援することができる。しかし、骨プレートとネジのアセンブリには、ワイヤ締結具に比べて比較的高価になる可能性があり、プレートを胸骨の半体に適切に固定するために、プレートの固定には１０本から２０本以上のネジが使用されることが多いため、修復処置にかなりの数の手順が追加される可能性がある。

【0005】

本発明者らは、プレートシステムに関するコストを削減しながら、胸骨半体を固定し、胸骨半体の互いに対する動きを制限するのに役立つように、アンカーアセンブリを使用することができることを認識した。アンカーアセンブリは、胸骨半体の間の骨孔に挿入可能なアンカーを備えることができ、アンカーに取り付けられた１つ又は複数の締結要素を備えることができる。締結要素は、胸骨半体周りに位置決めすることができ、（ケーブルタイで使用されるものとほぼ同じ）一体型ラチェットロックなどのロックを使用してアンカーに係止することができる。胸骨切開を修復するためのそのようなアンカーアセンブリの使用では、硬質プレートアセンブリ及びネジシステムよりも手順が少なくなる一方、そのようなアンカーアセンブリの使用では、ワイヤ締結具よりも胸骨半体の相対的な動きに抵抗することができる。

【0006】

上記の考察は、本特許出願の課題の概要を提供することを目的とするものである。本発明の排他的又は網羅的な説明を提供することを意図したものではない。以下の説明は、本特許出願に関する追加の情報を提供するために記載されるものである。

【0007】

図１は、胸骨５０、胸骨部分５２ａ及び５２ｂ、肋骨５４ａから５４ｎ、肋骨５５ａから５５ｎ及びアンカーアセンブリ１００ａ及び１００ｂの等角図を示す。アンカーアセンブリ１００ａ及び１００ｂはそれぞれ、アンカー１０２及び締結具１０４を備えることができる。締結具１０４は締結要素１０６及び１０８を備えることができる。締結要素１０６及び１０８は、アンカー１０２に接続することができ、身体から外側に延在することができる。図１はこのほか、上側、下側、内側及び外側の方向標識を示す。

【0008】

胸骨切開中、正中線切断を実施する前又は後の何れかに、胸骨５０の正中線６０に１つ又は複数の骨孔５８（５８ａから５８ｃ）を作成することができる。いくつかの例では、カットガイドを使用して、正中線切断又は骨孔５８を作成することができる。骨孔５８の作成後、アンカーアセンブリ１００のアンカー１０２は骨孔５８内に挿入することができる。例えば、アセンブリ１００Ａのアンカー１０２は骨孔５８ｃに挿入することができる。次に、第１の締結要素１０８は、肋骨５４ａと肋骨５４ｂなどの肋骨の間に位置決めすることができ、締結要素１０８は、アセンブリのロックに固定される前に、胸骨５０の胸骨部分５２ｂ周りに少なくとも部分的に巻き付けることができる。次に、締結要素１０６は、肋骨５５ａと肋骨５５ｂなどの肋骨の間に位置決めすることができ、ロックに固定される前に、胸骨５０の胸骨部分５２ａ周りに少なくとも部分的に巻き付けることができる。

【0009】

締結要素１０４はこのほか、締結要素１０６及び１０８を締め付けることによって胸骨部分を接近させるために使用することができ、締結要素１０６及び１０８をロック（又は複数のロック）にさらに締め付けることによって胸骨部分５２ａ及び５２ｂを整復するために使用することができる。正中線切除を施す前に骨孔５８を作成することができるため、アンカー１０２を骨孔５６内に位置決めすると、胸骨半体５２ａ及び５２ｂが適切に位置決めされるのを確実なものとするのを支援することができる。

【0010】

胸骨部分５２ａと胸骨部分５２ｂとが位置合わせされた時点で、ロックを使用して締結具１０４を締め付けて、胸骨５０及びアンカー１０２に対する締結具１０４の位置を固定することができ、胸骨部分５２ａと５２ｂの内外方向、上下方向及び前後方向の相対的な動きを制限するのに役立つ。アンカーアセンブリ１００については、以下でさらに詳細に考察する。

【0011】

図２Ａは、アンカーアセンブリ１００の等角図を示す。図２Ｂは、アンカーアセンブリ１００の等角図を示す。図２Ａ及び図２Ｂについては、以下でまとめて考察する。アンカーアセンブリ１００は、図１のアセンブリ１００とほぼ同じものであってもよい。追加の詳細については、図２Ａ及び図２Ｂを参照して以下で考察する。

【0012】

例えば、図２Ａ及び図２Ｂは、締結要素１０６及び１０８が比較的長くなり、アンカー１０２から外側に延びることができることを示す。締結要素１０６及び１０８は、異なる長さであってもよい。例えば、締結要素１０８は、（図１の部分５２ａ及び５２ｂなどの）胸骨部分の接近及び整復に締結要素１０８を使用することができるように、締結要素１０６よりも長くすることができる。

【0013】

（アンカー１０２及び締結具１０４を備える）アンカーアセンブリ１００は、金属、プラスチック、発泡体、エラストマー、セラミック、複合材料又はその組み合わせなどの材料から作成することができる。いくつかの例では、アンカーアセンブリ１００は、ステンレス鋼、コバルトクロム、チタン変形物、ポリエーテルエーテルケトン（ＰＥＥＫ）、ポリエーテルケトンケトン（ＰＥＫＫ）又はその組み合わせなどの生体適合性材料から構成することができる。

【0014】

図２Ａ及び図２Ｂはこのほか、締結具１０４が１つ又は複数の針１１０を備え得ることを示す。針１１０は、締結要素１０６の外端又はその近くに接続することができる。針１１０は、締結要素１０６を肋骨間の肋骨組織にさらに容易に通すために使用することができる。締結要素１０６を肋骨組織に通した後、針１１０を除去する（切り取る）ことができる。締結要素１０８はこのほか、針を備えることができる。

【0015】

図３Ａは、アンカーアセンブリ１００の拡大等角図を示す。図３Ｂは、アンカーアセンブリ１００の拡大等角図を示す。図３Ｃは、アンカーアセンブリ１００の拡大上面図を示す。図３Ａから図３Ｃのアンカーアセンブリは、図１から図２で考察したアンカーアセンブリ１００とほぼ同じであってもよい。追加の詳細については、図３Ａから３Ｃを参照して以下で考察する。

【0016】

例えば、図３Ａ及び図３Ｂは、アンカー１０２が本体１１２及びカラー１１４を備え得ることを示す。本体１１２は、実質的に円筒形であり、骨孔（例えば、図１の骨孔５６）に挿入されるように構成することができる。本体１１２は、他の例では、直方体、六角柱、八角柱などの他の形状であってもよい。カラー１１４は、カラー１１４が本体１１２の直径又は半径方向外形寸法よりも大きい直径又は半径方向外形寸法を有するように、本体１１２の端部分１１２ａから外側に（例えば、半径方向外側に）延在することができる。カラー１１４は、本体１１２が骨孔（骨孔５６など）に挿入されるときに、胸骨（胸骨５０など）の上面と係合して、アンカー１０２の骨孔内への（後方への）動きを制限するのに役立つように構成することができる。任意選択で、第２のカラーを、カラー１１４とは反対側の本体１１２の端部に接続することができ、第２のカラーは、その端部から半径方向外側に延在することができる。第２のカラーとカラー１１４は共にその間に胸骨を捕捉することができる。

【0017】

本体１１２及びカラー１１４（即ち、アンカー１０２）は、通常の日常活動の負荷の下で塑性変形することなく胸骨半体に係合するように構成された剛体又は半剛体であってもよい。逆に、締結具１０４は、周囲に締結具が位置決めされる胸骨半体（又は複数の半体）に適合するように形状を変化させることができるように、比較的柔軟であってもよい。

【0018】

図３Ａから図３Ｃはこのほか、アンカー１０２が、本体１１２及びカラー１１４を通って延びるチャネル１１６ａ及び１１６ｂを備え得ることを示す。チャネル１１６ａ及び１１６ｂは、締結要素１０６及び１０８がアンカー１０２に係止して胸骨の半体又は部分を固定するのを支援するために、締結要素１０６及び１０８をそれぞれ、チャネルの中に受容するか、チャネルを貫通して受容するようなサイズにすることができる。いくつかの例では、チャネル１１６ａ及び１１６ｂは、写し鏡構成で同じサイズ及び形状であってもよい。いくつかの例では、チャネル１１６は、異なるサイズ、形状又は向きであってもよい。

【0019】

図３Ａから図３Ｃはこのほか、アンカー１０２がロック１１８ａ及び１１８ｂを備えることができ、ロック１１８ａ及び１１８ｂを任意選択でアンカー１０２の本体１１２に一体的に形成し得ることを示す。ロック１１８ａ及び１１８ｂは、スロット１２０ａ及び１２０ｂをそれぞれ備え、ラチェット１２２ａ及び１２２ｂをそれぞれ備えることができる。ラチェット１２２ａ及び１２２ｂは、チャネル１１６ａ及び１１６ｂ内にそれぞれ延びることができるように、本体１１２の他の壁を通って、スロット１２０ａ及び１２０ｂ内にそれぞれ延びることができる。ラチェット１２２ａ及び１２２ｂは、チャネル１１６ａ及び１１６ｂ内にそれぞれ延びることによって、締結要素１０８及び１０６がチャネル１１６ａ及び１１６ｂをそれぞれ通過するときに、締結要素１０８及び１０６とそれぞれ係合することができ、締結要素１０６及び１０８を本体１１２に係止可能にする。

【0020】

図３Ｂはこのほか、締結要素１０６の歯１２６ａから１２６ｎ及び締結要素１０８の歯１２８ａから１２８ｎを示す。歯１２６及び１２８はそれぞれ、締結要素１０６及び１０８の下側の隆起部分であってもよい。歯１２６及び１２８は、ラチェット１２２ａ及び１２２ｂとそれぞれ係合して、締結要素１０６及び１０８をそれぞれの位置に係止するように構成することができる。歯１２６及び１２８とラチェット１２２ａ及び１２２ｂは、まとまって一方向ロック、ラチェット機構又はラチェットロックを形成することができ、締結要素１０６及び１０８がロック１１８から後退するのを防止するのを支援することができる。

【0021】

アンカー１０２が埋め込まれると、カラー１１４は胸骨の外面（例えば前面）と係合して、骨孔（例えば、骨孔５６ａ）内へのアンカー１０２の移動を制限することができる。このほか、本体１１２は、骨孔、ひいては胸骨半体５２ａ及び５２ｂと係合して、内部方向及び上方向での互いに対する動きを制限するのを支援することができる。アンカー１０２が骨孔内に固定され、締結具１０４がロック１１８（又はロック１１８ａ及び１１８ｂ）に固定されるとき、締結具１０４は、胸骨半体５２ａ及び５２ｂの分離を制限するのを支援するか、胸骨半体５２ａ及び５２ｂの内側及び外側への相対的な動きを制限するのを支援することができる。このほか、アンカー１０２が骨孔内に固定され、締結具１０４がロック１１８（又はロック１１８ａ及び１１８ｂ）に固定されるとき、締結具１０４は、前後方向の胸骨半体の相対的な動きを制限するのを支援することができる。このように、アンカーアセンブリは、他の解決策に比べて、コストの削減を支援しながら、胸骨半体の分離又は移動を制限するのを支援することができる。

【0022】

図４Ａは、胸骨５０及びアンカーアセンブリ４００ａから４００ｄの上面図を示す。図４Ｂは、胸骨及びアンカーアセンブリ４００ｂの図４Ａの標識４Ｂ－４Ｂに沿った断面図を示す。図４Ａはこのほか、上側、下側、内側及び外側の方向標識を示す。図４Ｂは、前方、後方、内側及び外側の方向標識を示す。図４Ａ及び図４Ｂについては、以下でまとめて考察する。

【0023】

アンカーアセンブリ４００は、上記で考察したアンカーアセンブリ１００とほぼ同じものであってもよい。アンカーアセンブリ４００は、アンカー４０２と、締結要素４０６及び４０８を備える締結具４０４と、を備えることができる。アンカー４０２は、骨孔５６ｂ内に位置決め可能であり、締結要素４０６は、胸骨部分５２ａの周囲に延びるか、その周囲の少なくとも一部に延びることができ、締結要素４０８は、胸骨部分５２ｂの周囲に延びるか、その周囲の少なくとも一部に延びることができる。締結要素４０６及び４０８は、ロック４１８と係合して、締結要素４０６及び４０８を胸骨半体５２ａ及び５２ｂにそれぞれ固定することができる。ロック４１８は、ケーブルタイ型のロックなどのラチェット式ロックであっても、他の型のロック（例えば、留め具、クランプ、接着剤など）であってもよい。

【0024】

図４Ｂは、アンカーアセンブリ４００がアンカー４０２の前部に開口部４３０を備えることができ、ロック４１８の近くの締結要素４０６及び４０８へのアクセスを提供し得ることを示す。これにより、開口部４３０は、締結要素４０６及び４０８をアンカー４０２の前面の後方のロック４１８の近くで切り取ることを可能にし、アンカーアセンブリ４００の触知可能性を低減するのを支援することができ、締結具４０４の切断端部と組織（例えば、皮膚）との間の組織相互作用を制限するのを支援することができる。

【0025】

図５Ａは、胸骨５０及びアンカーアセンブリ５００ａから５００ｃの上面図を示す。図５Ｂは、胸骨及びアンカーアセンブリ５００ｂの図５Ａの標識５Ｂ－５Ｂに沿った断面図を示す。図５Ａはこのほか、上側、下側、内側及び外側の方向標識を示す。図５Ｂはこのほか、前方、後方、内側及び外側の方向標識を示す。図５Ａ及び図５Ｂについては、以下でまとめて考察する。

【0026】

アンカーアセンブリ５００は、アンカー５０２を備えるという点で、上記で考察したアンカーアセンブリ１００及び４００とほぼ同じものであってもよい。アンカー５００は、骨孔５６ｂ内に位置決め可能な本体５０２又はボタンを備えることができる。本体５０２はこのほか、本体５０２の半径方向（横方向）外面から半径方向内向きに延びることができる溝５３２ａ及び５３２ｂを備えることができる。溝５３２ａ及び５３２ｂは、本体５０２の周囲に延びる１つの溝であっても、別個又は個別の複数の溝であってもよい。溝５３２は、切り込み、刻み目、チャネルなどであってもよい。

【0027】

溝５３２ａ及び５３２ｂは、図５Ｂに示すように、骨孔５６ｂで胸骨半体５２ａ及び５２ｂを受容するように構成することができる。胸骨半体５２ａ及び５２ｂが溝内に位置決めされるとき、溝５３２を画定するフランジ間と胸骨半体５２間との係合が、胸骨半体５２ａ及び５２ｂの相対的な前後の動きを制限するのを支援することができる。例えば、胸骨半体５２ａ及び５２ｂと溝５３２ａ及び５３２ｂとの間のそれぞれの係合が、胸骨半体５２ａ及び５２ｂの互いに対する前後の動きを制限するのを支援することができる。

【0028】

溝５３２が本体５０２の上部及び下部まで延びる例では、溝５３２はこのほか、胸骨部分５０２ａ及び５０２ｂの相対的な下部及び上部への動きを制限するのを支援することができる。上記又は下記で考察するアンカーアセンブリのいずれも、アンカーアセンブリ５００の溝を備えるように変更することができる。

【0029】

アセンブリ５００はこのほか、上記のアセンブリで考察したケーブルタイ型の締結具であっても、他の型の締結具であってもよい締結具５０４を備えることができる。例えば、ワイヤを、本体５０２の開口部５３０を通して供給することができるため、アンカー５００と共に使用することができる。同じように、ケーブルタイ型の締結具を、開口部５３０を通して供給することができる。任意選択で、開口部５３０に蓋をするか、詰め物をすることができる。任意の型の締結具の使用が、胸骨半体５２の内側方向及び外側方向の互いに対する動きを制限するのを支援することができる。

【0030】

任意選択で、単一の締結要素を使用して、開口部５３０を通過させずに胸骨半体５２ａ及び５２ｂの周囲を通過させることができる。そのような例では、本体は、胸骨半体５２の前後方向の動きを制限するのを支援することができる。

【0031】

使用時、アセンブリ５００は、溝５３２ｂを使用して胸骨の一方の半体（例えば、５２ｂ）に固定することができ、その後、他方の胸骨半体５２ａを溝５３２ａ内に移動させて、胸骨を前後及び上下に近づけることができる。次いで、締結具５０４は、内外に接近し、胸骨５０に対してアセンブリ５００を所定の位置に固定するように設置することができる。任意選択で、締結具の端部を開口部５３０内に位置決めすることができ、開口部５３０に任意選択で蓋をすることができる。チャネル５３２の直径又はサイズは、正中線５８の切除前に骨孔５６を作成するために任意にサイズ設定することができる。即ち、正中線５８の切除中に骨材料を除去し、骨孔５６の形状が変化する可能性がある。チャネル５３２は、骨孔５６の形状又はサイズの変化に適応するようなサイズにすることができる。

【0032】

図６は、胸骨５０及びアンカーアセンブリ６００の断面図を示す。図６はこのほか、前方及び後方の方向標識を示す。アンカーアセンブリ６００は、アンカーアセンブリ１００など、上記で考察したものとほぼ同じものであってもよい。アセンブリ６００は、締結具６０４が単一の締結要素を備えることができるという点で異なる可能性がある。

【0033】

締結具６０４は、アンカー６０２の後部などでアンカー６０２に接続することができる。使用中、締結具６０４は、胸骨部分５２ｂ周りに巻き付けられ、その後、アンカー６０２の開口部６３０を通過することができる。任意選択で、アンカー６０２は、開口部６３０内に第１のロック６１８ａを備えることができ、これにより、締結具６０４が胸骨部分５２ｂ周りに固定され、次いでアンカー６０２に係止することが可能になる。締結具６０４が第１のロック６１８ａに固定された時点で（あるいは任意選択で開口部６３０を通過した後に）、締結具６０４は胸骨部分５２ａ周りを通過し、第２のロック６１８ｂによってアンカー６０２に固定することができる。他の例では、第２のロック６１８ｂは他の場所にあってもよい。

【0034】

いくつかの例では、アンカー６０２及び締結具６０４は一体的に形成されても、単一部品であってもよい。一体型アセンブリ又は単一の締結要素を使用することにより、２つの胸骨半体の接近と整復を簡素化するのを支援することができる。

【0035】

図７は、胸骨５０及びアンカーアセンブリ７００の断面図を示す。図７はこのほか、前方及び後方の方向標識を示す。アンカーアセンブリ７００は、アンカーアセンブリ１００などの上記で考察したものとほぼ同じであってもよいが、アセンブリ７００は、締結具７０４が４つの要素７０６、７０８、７３６及び７３８を備えることができる点で異なる可能性がある。

【0036】

締結要素７０６及び７０８は、締結要素７０８が胸骨半体５２ａ周りに少なくとも部分的に位置決めされ、締結要素７０６が締結半体５２ｂ周りに少なくとも部分的に延びることができるように、アンカー７０２の後部から延びることができる。締結要素７３８は、アンカー７０２の前部から胸骨半体５２ａ周りに延在することができ、そこで締結要素７３８は、締結要素７０８を受容するように構成されたロック７１８ａに接続して、胸骨半体５２ａ周りに締結要素７０８及び７３８を固定することができる。同じように、締結要素７３６は、アンカー７０２の前部から胸骨半体５２ｂ周りに延在することができ、そこで締結要素７３６は、締結要素７０６を受容するように構成されたロック７１８ｂに接続して、胸骨半体５２ｂ周りに締結要素７０６及び７３６を固定することができる。

【0037】

ロック７１８をアンカー７０２の外側に位置づけることによって、アンカー７０２は、比較的小さめの直径又はサイズを有することができ、これにより、骨孔５６を比較的小さくすることができ、患者の治癒を改善するのを支援することができる。ロック７１８は、締結要素７０６、７０８、７３６及び７３８の何れかに沿ったどこにでも位置づけることができる。

【0038】

図８Ａは、胸骨５０及びアンカーアセンブリ８００の断面図を示す。図８Ｂは、胸骨５０及びアンカーアセンブリ８００の図８Ａの標識８Ｂ－８Ｂに沿った断面図を示す。図８Ａ及び図８Ｂはこのほか、内側及び外側の方向標識を示す。図８Ａ及び８Ｂについては、以下でまとめて考察する。

【0039】

アンカーアセンブリ８００は、アンカー８０２及び締結具８０４を備えることができる。アンカー８０２は、本体８１２及びカラー８１４を備えることができる。締結具８０４は、締結要素８０６、８０８、８３６及び３８を備えることができる。アンカーアセンブリ８００はこのほか、ロック８１８ａ及び８１８ｂを備えることができる。アンカーアセンブリ８００は、上記で考察したアンカーアセンブリとほぼ同じものであってもよい。アンカーアセンブリ８００は、ダイヤモンド形状の本体を有することができるという点で異なる可能性がる。上記で考察したアンカーアセンブリのいずれも、類似の形状を有する本体を備えるように変更することができる。

【0040】

本体８１２は、図８Ｂに示すように、後方から見るとダイヤモンドの形状とほぼ同じ形状にすることができる。即ち、本体８１２は、本体８１２から外側（例えば、横方向）に延びる突起８４０及び８４２を備えることができ、突起８４０及び８４２が比較的鋭利になるように一点で終端することができる。動作中、胸骨半体５２が整復されて互いに係合し、突起８４０及び８４２と係合するとき、鋭利な突起は胸骨半体５２ａ及び５２ｂと係合することができる。胸骨半体はすでに正中線５８で切断されているため、突起８４０及び８４２が胸骨半体５２ａ及び５２ｂの骨を貫通するか変形させて、穿孔操作を実施せずに、胸骨半体５２ａ及び５２ｂに本体８１２のための骨孔を形成するように、整復中に胸骨半体の比較的柔らかい骨が突起８４０及び８４２と係合することになる。これにより、そのような本体は、穿孔操作を実施せずに設置することができ、胸骨切開を閉じるための処置中の時間を節約することができる。任意選択で、突起８４０及び８４２は、複数の点を備えることができるか、鋸歯状縁を備えることができる。

【0041】

図９は、本開示の少なくとも１つの例による方法９００の概略図を示す。方法９００は、アンカーアセンブリを使用して胸骨切開を修復する方法であってもよい。方法９００のさらに具体的な例については以下で考察する。方法９００のステップ又は動作は、便宜及び明確性のために、特定の順序で示している。考察した動作の多くを、他の動作に実質的な影響を及ぼすことなく、別の順序で実施するか、並行して実施することができる。考察した方法９００は、複数の異なる当事者、デバイス及び／又はシステムによって実施される動作を含む。方法９００で考察する動作のサブセットが、単一の当事者、装置又はシステムに起因する可能性があり、別個の独立型のプロセス又は方法と考えられることがあり得ることが理解される。

【0042】

方法９００は、胸骨を切開し、上側から下側への切断を実施するなど、胸骨切開を実施することから開始することができる。この方法は、胸骨の正中線に沿って骨孔を作成することができ、骨孔は胸骨の第１の部分及び胸骨の第２の部分に形成することができるステップ９０２にて開始するか、継続することができる。例えば、骨孔５６は、胸骨５０の正中線５８に沿って作成することができる。ステップ９０４では、アンカーアセンブリのアンカーを、胸骨の第１の部分と胸骨の第２の部分との間の正中線に沿って位置決めすることができる。例えば、アンカー１０２は、第１の部分５２ａと第２の部分５２ｂとの間の正中線５８に沿って位置決めすることができる。

【0043】

ステップ９０６では、胸骨の第１の部分の少なくとも一部をアンカーアセンブリの締結具で取り囲むことができる。ここで、締結具はアンカーに接続することができ、胸骨の第２の部分の少なくとも一部をアンカーの締結具で取り囲むことができる。例えば、部分５２ａは、本体に接続可能な締結具１０４（例えば、１０６、１０８）によって少なくとも部分的に取り囲むことができ、部分５２ｂは、締結具１０４によって取り囲むことができる。ステップ９０８では、締結具を使用して、第１の胸骨部分と第２の胸骨部分とを接近させることができる。例えば、胸骨部分５２ａと５２ｂとは、締結具１０４が胸骨部分５２ａを少なくとも部分的に取り囲んだ後などに、締結具１０４を使用して接近させることができる。このほか、ステップ９０８では、第１の胸骨部分及び第２の胸骨部分は、ロック内の締結具を締め付けることによって整復することができる。例えば、胸骨部分５２ａ及び５２ｂは、ロック１１８内の締結具１０４を締め付けることによって整復することができる。

【0044】

ステップ９１０では、アンカーアセンブリのロックを締結具に係合させて、締結具をロック及びアンカーアセンブリのロックに固定し、胸骨の第１の部分を胸骨の第２の部分に固定することができる。例えば、ロック１１８は、締結具１０４と係合して、締結具１０４をロック１１８に固定することができる。

【0045】

別の例では、締結具１０４は、胸骨５２ａの第１の部分の一部を取り囲んだ後、胸骨５２ｂの第２の部分の一部を取り囲む前に、アンカー１０２を通過することができる。別の例では、カットガイドを使用して、正中線５８に沿って、骨孔５６の中心を通って胸骨切開を実施することができる。ここで、骨孔５６はカットガイドを使用して形成することができる。別の例では、このカットガイドを使用して、正中線５８に沿って、骨孔の中心を通って胸骨切開を実施することができる。ここで、骨孔５６はカットガイドを使用して形成することができる。

【0046】

別の例では、締結具１０４の針１１０は、肋間腔を通過することができ、締結具１０４の少なくとも一部を肋間腔に通過させた後、締結具１０４から除去することができる。

【0047】

別の例では、胸骨の第１の部分５２ｂの少なくとも一部を締結具１０４の第１の要素１０８で取り囲むことができ、第２の部分５２ａの少なくとも一部を締結具１０４の第２の要素１０６で少なくとも部分的に取り囲むことができる。ここでは、第１の要素１０８及び第２の要素１０６はアンカー１０２に接続することができる。

【0048】

別の例では、ロック１１８は、締結具１０４の第１の要素１０８と係合可能な第１のロック１１８ａを備えることができ、締結具の第２要素１０６と係合可能な第２のロック１１８ｂを備えることができる。任意選択で、第１のロック１１８ａ及び第２のロック１１８ｂは、アンカー１０２と一体的に形成することができる。
注記及び例

【0049】

以下の非限定的な例では、とりわけ、課題を解決し、本明細書で考察する利点を提供するために、本主題の特定の態様を詳述する。

【0050】

例１は、分離された胸骨の第１の部分と第２の部分を固定するためのアンカーアセンブリである。このアンカーアセンブリは、ロックと、アンカーであって、胸骨の第１の部分と第２の部分との間に位置づけ可能な本体であって、端部分を画定する、本体と、本体に接続され、本体の端部分から外側に延びるカラーであって、カラーは、胸骨の外面を越えた本体の移動を制限するために胸骨の外面と係合可能である、カラーと、を備える、アンカーと、アンカーに接続され、アンカーから延びる締結具であって、締結具は、分離された胸骨の第１の部分及び第２の部分を少なくとも部分的に取り囲むように構成され、締結具は、締結具及びアンカーを胸骨に固定し、分離された胸骨の第１の部分を分離された胸骨の第２の部分に固定するためにロックに接続可能である、締結具と、を備える。

【0051】

例２では、例１の主題にて、任意選択で、締結具は、第１の要素及び第２の要素を備え、第１の要素は、胸骨の第１の部分を少なくとも部分的に取り囲むように構成され、第２の要素は、胸骨の第２の部分を少なくとも部分的に取り囲むように構成される。

【0052】

例３では、例２の主題にて、任意選択で、ロックは、第１の締結具と係合して、アンカーに対する第１の締結要素の動きを制限するように構成された第１のロックと、第２の締結具と係合して、アンカーに対する第２の締結要素の動きを制限するように構成された第２のロックと、を含む。

【0053】

例４では、例３の主題にて、任意選択で、第１のロック及び第２のロックは一方向のラチェット機構を備える。

【0054】

例５では、例４の主題にて、任意選択で、第１のロック及び第２のロックは、アンカーの本体と一体である。

【0055】

例６では、例４から例５の何れか１つ又は複数の主題にて、任意選択で、第１のロック及び第２のロックは、第１の要素及び第２の要素と一体である。

【0056】

例７では、例２から例６の何れか１つ又は複数の主題にて、任意選択で、締結具は、本体から延びる第３の要素を備え、第３の要素は、ロックの第１のロックを備え、第１のロックは、第１の要素を本体に固定するように構成され、締結具は、本体から延びる第４の要素を備え、第４の要素は、ロックの第２のロックを備え、第２のロックは、第２の要素を本体に固定するように構成される。

【0057】

例８では、例１から例７の何れか１つ又は複数の主題にて、任意選択で、本体は、胸骨の第１の部分及び第２の部分に形成された骨孔内に挿入可能であり、カラーは、骨孔内への本体の動きを制限するために、胸骨の外面と係合可能であり、本体は、胸骨の第１の部分と胸骨の第２の部分との間の相対運動を制限するために、骨孔と係合可能である。

【0058】

例９では、例１から例８の何れか１つ又は複数の主題にて、任意選択で、本体は、胸骨の第１の部分に骨孔を形成するために胸骨と係合可能な突起を形成する。

【0059】

例１０では、例１から例９の何れか１つ又は複数の主題にて、任意選択で、締結具は、胸骨の第１の部分を少なくとも部分的に取り囲み、アンカーの本体を通過し、胸骨の第２の部分を少なくとも部分的に取り囲むように構成される

【0060】

例１１では、例１から例１０の何れか１つ又は複数の主題にて、任意選択で、締結具、アンカー及びロックは一体的に形成される。

【0061】

例１２は、胸骨正中切開を修復する方法である。この方法は、胸骨の正中線に沿って骨孔を作成するステップであって、骨孔は、胸骨の第１の部分及び胸骨の第２の部分に形成される、ステップと、胸骨の第１の部分と胸骨の第２の部分との間の正中線に沿ってアンカーアセンブリのアンカーを位置決めするステップと、胸骨の第１の部分の少なくとも一部をアンカーアセンブリの締結具で取り囲むステップであって、締結具はアンカーに接続される、ステップと、胸骨の第２の部分の少なくとも一部をアンカーの締結具で取り囲むステップと、アンカーアセンブリのロックを締結具に係合させて、締結具をロック及びアンカーのアンカーに固定し、胸骨の第１の部分を胸骨の第２の部分に固定するステップと、を含む。

【0062】

例１３では、例１２の主題にて、任意選択で、締結具を使用して、第１の胸骨部分と第２の胸骨部分を接近させるステップを含む。

【0063】

例１４では、例１２から例１３の何れか１つ又は複数の主題にて、任意選択で、ロックの締結具を締め付けることにより、第１の胸骨部分と第２の胸骨部分を整復するステップを含む。

【0064】

例１５では、例１２から例１４の何れか１つ又は複数の主題にて、任意選択で、胸骨の第１の部分の一部を取り囲んだ後、胸骨の第２の部分の一部を取り囲む前に、締結具をアンカーに通すステップを含む。

【0065】

例１６では、例１２から例１５の何れか１つ又は複数の主題にて、任意選択で、カットガイドを使用して、正中線に沿って、骨孔の中心を通って胸骨切開を実施するステップを含む。

【0066】

例１７では、例１６の主題にて、任意選択で、骨孔は、カットガイドを使用して形成される。

【0067】

例１８では、例１２から例１７の何れか１つ又は複数の主題にて、任意選択で、肋間腔に締結具の針を通すステップと、締結具の少なくとも一部を肋間腔に通した後、締結具から針を除去するステップと、を含む。

【0068】

例１９では、例１２から例１８の何れか１つ又は複数の主題にて、任意選択で、胸骨の第１の部分の少なくとも一部を取り囲むステップは、この一部を締結具の第１の要素で取り囲むステップを含み、胸骨の第２の部分の少なくとも一部を取り囲むステップは、この一部を締結具の第２の要素で取り囲むステップであって、第１の要素及び第２の要素がアンカーに接続されている、ステップを含む。

【0069】

例２０では、例１９の主題にて、任意選択で、ロックを係合するステップは、ロックの第１のロックを締結具の第１の要素と係合するステップを含み、ロックの第２のロックを締結具の第２の要素と係合するステップを含む。

【0070】

例２１では、例２０の主題にて、任意選択で、第１のロック及び第２のロックは、アンカーと一体的に形成される

【0071】

例２２は、分離された胸骨の第１の部分と第２の部分とを固定するためのアンカーアセンブリである。このアンカーアセンブリは、アンカーであって、胸骨の第１の部分と第２の部分との間に位置づけ可能な本体であって、端部分を画定する、本体と、本体に接続され、本体の端部分から外側に延びるカラーであって、カラーは、胸骨の外面を越える本体の動きを制限するために、胸骨の外面と係合可能である、カラーと、を備える、アンカーと、アンカーに接続され、アンカーから延びる締結具であって、締結具は、分離された胸骨の第１の部分及び第２の部分を少なくとも部分的に取り囲むように構成され、締結具は、締結具及びアンカーを胸骨に固定し、分離された胸骨の第１の部分を分離された胸骨の第２の部分に固定するために、締結具自体又はアンカーに接続可能である、締結具と、を備える。

【0072】

例２３では、例１から例２２の何れか１つ又は任意の組み合わせの装置又は方法は、列挙した全要素又は全オプションが使用又は選択のために利用可能であるように任意に構成することができる。

【0073】

上記の詳細な説明には、詳細な説明の一部を形成する添付図面への参照が含まれている。図面は、本発明を実施することができる特定の実施形態を例示として示している。このような実施形態は、本明細書では「例」とも呼ばれる。そのような例には、図示するか説明した要素のほかの要素が含まれることがある。しかし、本発明者らはこのほか、図示するか説明した要素のみが提供される例を考慮している。さらに、本発明者らはこのほか、本明細書に示し、説明する特定の例（又はその１つ又は複数の態様）又は他の例（又はその１つ又は複数の態様）の何れかに関して、図示するか説明した要素（又はその１つ又は複数の態様）の任意の組み合わせ又は置換を使用する例を考慮している。

【0074】

この文書と、参照により組み込まれる任意の文書との間で使用法が一致しない場合は、この文書での使用法が優先される。この文書では、「備える（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ）」及び「このなかで（ｉｎ ｗｈｉｃｈ）」という用語は、「具備する（ｃｏｍｐｒｉｓｉｎｇ）」及び「ここで（ｗｈｅｒｅｉｎ）」というそれぞれの用語の平易な英語の同等物として使用する。このほか、以下の請求項では、「備える」及び「具備する」という用語は制限のないものであり、即ち、請求項にてそのような用語の後に列挙する要素のほかの要素を含むシステム、デバイス、物品、組成物、配合物又はプロセスが、依然としてその請求項の範囲内に含まれるものと考えられる。

【0075】

上記の説明は、例示を目的とするものであり、限定を目的とするものではない。例えば、上述の例（又はその１つ又は複数の態様）は、互いに組み合わせて使用してもよい。当業者であれば、上記の説明を検討すれば、他の実施形態を使用することもできる。要約は、読者が技術的開示の性質を迅速に確認することができるようにするために、３７Ｃ．Ｆ．Ｒ．§１．７２（ｂ）に準拠するように提供している。要約は、請求項の範囲又は意味を解釈するために使用されるものでも、制限するために使用されるものではないことを理解したうえで提出している。このほか、上記の詳細な説明では、開示を合理化するためにさまざまな特徴をまとめる場合がある。これは、請求されていない開示の特徴が何れかの請求項に必須であることを意図していると解釈されるべきではない。むしろ、発明の主題は、開示した特定の実施形態のあらゆる特徴にあるわけではない。このため、以下の請求項は、例又は実施形態として詳細な説明に組み込まれ、各請求項は別個の実施形態として独立しており、そのような実施形態は、さまざまな組み合わせ又は順列で互いに組み合わせることができることが考慮される。本発明の範囲は、添付の請求項を、そのような請求項に権利を有する均等物の全範囲と共に参照して判定されるべきである。

【図1】

【図2A】

【図2B】

【図3A】

【図3B】

【図3C】

【図4A】

【図4B】

【図5A】

【図5B】

【図6】

【図7】

【図8A】

【図8B】

【図9】

【国際調査報告】