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特表2024-513533血友病における血友病性関節症の予防及び／又は治療のための方法及び手段
(19)【発行国】日本国特許庁(JP)
(12)【公報種別】公表特許公報(A)
(11)【公表番号】
(43)【公表日】2024-03-25
(54)【発明の名称】血友病における血友病性関節症の予防及び／又は治療のための方法及び手段
(51)【国際特許分類】
A61K 31/7088 20060101AFI20240315BHJP
A61P 7/04 20060101ALI20240315BHJP
A61P 19/02 20060101ALI20240315BHJP
A61K 35/76 20150101ALI20240315BHJP
A61K 48/00 20060101ALI20240315BHJP
A61K 9/08 20060101ALI20240315BHJP
A61K 9/19 20060101ALI20240315BHJP
C12N 15/864 20060101ALN20240315BHJP
C12N 15/12 20060101ALN20240315BHJP
【ＦＩ】
A61K31/7088
A61P7/04
A61P19/02
A61K35/76
A61K48/00
A61K9/08
A61K9/19
C12N15/864 100Z
C12N15/12 ZNA
【審査請求】有
【予備審査請求】未請求
(21)【出願番号】P 2023564521
(86)(22)【出願日】2022-04-22
(85)【翻訳文提出日】2023-12-05
(86)【国際出願番号】 EP2022060774
(87)【国際公開番号】W WO2022223823
(87)【国際公開日】2022-10-27
(31)【優先権主張番号】21170264.2
(32)【優先日】2021-04-23
(33)【優先権主張国・地域又は機関】EP
(81)【指定国・地域】
(71)【出願人】
【識別番号】522343120
【氏名又は名称】ユニキュアー バイオファーマ ビー．ブイ．
【氏名又は名称原語表記】ＵＮＩＱＵＲＥ ＢＩＯＰＨＡＲＭＡ Ｂ．Ｖ．
(74)【代理人】
【識別番号】100107456
【弁理士】
【氏名又は名称】池田 成人
(74)【代理人】
【識別番号】100162352
【弁理士】
【氏名又は名称】酒巻 順一郎
(74)【代理人】
【識別番号】100123995
【弁理士】
【氏名又は名称】野田 雅一
(72)【発明者】
【氏名】ブラウグ‐ホルブ， エレン
【テーマコード（参考）】
4C076
4C084
4C086
4C087
【Ｆターム（参考）】
4C076AA11
4C076AA29
4C076AA95
4C076BB13
4C076CC14
4C084AA13
4C084MA66
4C084NA13
4C084ZA53
4C084ZA96
4C086AA01
4C086AA02
4C086EA16
4C086MA01
4C086MA04
4C086MA66
4C086NA13
4C086NA14
4C086ZA53
4C086ZA96
4C087AA01
4C087AA02
4C087CA12
4C087MA66
4C087NA13
4C087ZA53
4C087ZA96
(57)【要約】
本発明は、第ＩＸ因子活性を有する凝固因子をコードする核酸を含む、血友病Ｂを有する患者における関節の血友病性関節症の予防、阻止及び／又は治療における使用のための遺伝子治療ビヒクルに関する。
【選択図】 なし
【選択図】 なし
【特許請求の範囲】
【請求項1】
第ＩＸ因子活性を有する凝固因子をコードする核酸を含む、血友病Ｂを有する患者における関節の血友病性関節症の予防、阻止及び／又は治療における使用のための遺伝子治療ビヒクル。
【請求項2】
血友病Ｂを有する前記患者が１ＩＵ／ｄＬ未満、又は１～最高５ＩＵ／ｄＬ、又は５～最高４０ＩＵ／ｄＬの第ＩＸ因子活性レベルを有し；好ましくは、前記患者が１～最高４０ＩＵ／ｄＬの第ＩＸ因子活性の治療前（ベースライン）レベルを有する、請求項１に記載の使用のための遺伝子治療ビヒクル。
【請求項3】
前記ビヒクルがウイルスベクター、好ましくはＡＡＶベースの粒子である、請求項１又は２に記載の使用のための遺伝子治療ビヒクル。
【請求項4】
前記ＡＡＶベースの粒子がＡＡＶ５粒子である、請求項３に記載の使用のための遺伝子治療ビヒクル。
【請求項5】
前記核酸が野生型第ＩＸ因子、又は第ＩＸ因子の機能亢進性バリアントを含み；好ましくは、前記核酸が第ＩＸ因子の機能亢進性バリアント、例えばＦＩＸ－Ｒ３３８Ｌを含む、請求項１～４のいずれか一項に記載の使用のための遺伝子治療ビヒクル。
【請求項6】
前記核酸がプロモーター、例えば肝臓特異的プロモーターをさらに含む、請求項１～５のいずれか一項に記載の使用のための遺伝子治療ビヒクル。
【請求項7】
前記遺伝子治療ビヒクルが８×１０１０ｖｇ／ｋｇ～２×１０１３ｖｇ／ｋｇの用量で投与される、請求項１～６のいずれか一項に記載の使用のための遺伝子治療ビヒクル。
【請求項8】
前記遺伝子治療ビヒクルが単回用量で投与される、請求項１～７のいずれか一項に記載の使用のための遺伝子治療ビヒクル。
【請求項9】
前記関節が片方若しくは両方の肘、片方若しくは両方の膝、片方若しくは両方の足首、及びそれらの組み合わせから成る群から選択される、請求項１～８のいずれか一項に記載の使用のための遺伝子治療ビヒクル。
【請求項10】
前記血友病性関節症が関節出血及び／又は滑膜炎を含む、請求項１～９のいずれか一項に記載の使用のための遺伝子治療ビヒクル。
【請求項11】
前記患者がヒトである、請求項１～１０のいずれか一項に記載の使用のための遺伝子治療ビヒクル。
【請求項12】
請求項１～１１のいずれか一項に記載の使用のための遺伝子治療ビヒクルを含む、血友病Ｂを有する患者における関節の血友病性関節症の予防、阻止及び／又は治療における使用のための医薬組成物。
【請求項13】
前記医薬組成物が静脈内注入に適した形態である、請求項１２に記載の使用のための医薬組成物。
【請求項14】
前記医薬組成物が液体、又は凍結乾燥固体である、請求項１３に記載の使用のための医薬組成物。
【請求項15】
有効量の請求項１～１１のいずれか一項に記載の使用のための遺伝子治療ビヒクル又は請求項１２～１４のいずれか一項に記載の使用のための医薬組成物を患者に投与するステップを含む、血友病Ｂを有する患者における関節の血友病性関節症を予防、阻止及び／又は治療する方法。
【請求項16】
前記使用のための遺伝子治療ビヒクル又は前記使用のための医薬組成物が静脈内注入により投与される、請求項１５に記載の方法。
【請求項17】
前記患者が治療前ベースラインＨＪＨＳ２．１スコア及び治療後ＨＪＨＳ２．１スコアを有し、前記治療後ＨＪＨＳ２．１スコアが前記治療前ベースラインＨＪＨＳ２．１スコアよりも高くない、請求項１５又は１６に記載の方法。
【請求項18】
前記治療後ＨＪＨＳ２．１スコアが前記治療前ベースラインＨＪＨＳ２．１スコアよりも低い；好ましくは、前記治療後ＨＪＨＳ２．１スコアが前記治療前ベースラインＨＪＨＳ２．１スコアよりも少なくとも２ポイント低い；より好ましくは、前記治療後ＨＪＨＳ２．１スコアが前記治療前ベースラインＨＪＨＳ２．１スコアよりも少なくとも４ポイント低い、請求項１７に記載の方法。
【請求項19】
前記治療後ＨＪＨＳ２．１スコアが、前記使用のための遺伝子治療ビヒクル又は前記使用のための医薬組成物の投与から少なくとも１年後に測定され；好ましくは、前記治療後ＨＪＨＳ２．１スコアが前記使用のための遺伝子治療ビヒクル又は前記使用のための医薬組成物の投与から少なくとも２年後に測定される、請求項１７又は１８に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【0001】
本発明は、一般に血友病として知られる血液凝固障害の分野に関し、より詳細には、軽症、中等症及び／又は重症の血友病患者における血友病性関節症の予防、阻止及び／又は治療に関する。
【背景技術】
【0002】
一般に血友病は、一連の複雑で多因子的な酵素変換である凝固カスケードにおける（機能的な）因子の欠乏の結果であり、最終的に血栓の形成に至る。よく知られている２つの型の血友病は、それぞれ血友病Ａ及びＢとして知られている。血友病Ａは（機能的な）第ＶＩＩＩ因子の欠乏によって引き起こされ、血友病Ｂは（機能的な）第ＩＸ因子の欠乏によって引き起こされる。どちらの先天性疾患も単一遺伝子欠損症であるため（第ＶＩＩＩ因子と第ＩＸ因子をコードする遺伝子には様々な変異が知られているが）、遺伝子治療アプローチの「理想的」な候補として長い間考えられてきた。遺伝子治療の初期の試みは、遺伝子欠損を矯正する因子の長期発現を確立できなかったため、失敗に終わった。現在では（コドン使用頻度、プロモーター、キャプシドなど多くの点における）送達ビヒクル及びベクターの改良により、血友病に対する遺伝子治療は、遺伝的欠損の矯正を達成し、出血エピソードのリスクを排除するか、少なくとも実質的に減少させるという約束を果たしつつあるように思われる。
【0003】
軽症、中等症、重症は、活性凝固因子レベルに基づいて定義される（Ｓｒｉｖａｓｔａｖａ Ａら、２０１３）。
【0004】
重症の血友病Ｂ患者は、１ＩＵ ｄＬ－１未満（０．０１ＩＵ ｍＬ－１未満）又は正常値の１％未満のＦＩＸ活性レベルを有している。それらの患者は、主に同定可能な止血負荷の非存在下における、関節又は筋肉への自然出血により特徴付けられる。
【0005】
中等症の血友病Ｂ患者は、１～５ＩＵ ｄＬ－１（０．０１～０．０５ＩＵ ｍＬ－１）又は正常値の１～５％のＦＩＸ活性レベルを有している。それらの患者は、時折起こる自然出血及び／又は軽微な外傷若しくは手術による長引く出血により特徴付けられる。
【0006】
軽症の血友病Ｂ患者は、５～４０ＩＵ ｄＬ－１（０．０５～０．４０ＩＵ ｍＬ－１）又は正常値の５～４０％弱のＦＩＸ活性レベルを有している。それらの患者は、大きな外傷又は手術に伴う重度の出血により特徴付けられる。自然出血はまれである。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【0007】
出血エピソードのリスクは血友病患者の主な負担であるが、このリスクが制御されている場合でも、まだ血友病患者にとって有害な影響がある。それらの影響の１つは、不可逆的な血友病性関節症（関節損傷）である。本発明は、血友病患者における血友病性関節症を改善するための手段及び方法を提供する。
【0008】
血友病性関節症または関節損傷は、重症の血友病及び、いくらか程度は低いものの中等症及び軽症の血友病Ａ若しくはＢによく見られる障害を伴う合併症であり、関節への出血が繰り返される結果、しばしば特徴的な関節症が発症する。血友病患者では、関節症につながり得るこれらの関節の変化が、最終的には慢性関節症につながり得る（Ｋｎｏｂｅ Ｋら、２０１１）。
【課題を解決するための手段】
【0009】
血友病性関節症は、関節における内出血、例えば関節内出血及び筋肉内出血によって引き起こされることがあり、これは患者がタンパク質予防療法を受けていても起こる。いかなる理論にも拘束されることを望むものではないが、本発明者らは、血友病における血友病性関節症が、欠失及び／又は欠損している因子を運び、患者の循環中の矯正凝固因子の本質的に一定なレベルをもたらす遺伝子治療を適用することにより、阻止され得るか、又は少なくとも減速され得ると考えている。本発明者らは（理論に拘束されることを望むものではないが）、通常のタンパク質補充療法において見られるピーク及びトラフが関節損傷の根本原因であり、特にこれらのトラフを避けることが血友病性関節症につながる関節内出血を防ぐと信じている。この効果を達成するためには、凝固因子活性レベルのピークとトラフをできるだけ平坦にすることが重要であると思われる。血友病患者の全てのカテゴリー（重症、中等症、軽症）に対して、本発明は、活性レベルをより重症でない群（重症から中等症へ、中等症から軽症へ、軽症から無症状へ）に上昇させ、強化された活性レベルが比較的一定で、血友病Ｂの重症でないバリアントの下限値よりも上にとどまる場合、そうでなければ血友病患者に生じる関節損傷の少なくとも一部を緩和することもできることを教示している。活性レベルの代わりに、循環中のタンパク質濃度レベルを測定してもよい。野生型凝固因子、特に野生型ＦＩＸ、及びほとんどの凝固因子バリアント、特にＦＩＸバリアントの場合、濃度と活性の相関は、使用されるバリアントの固有の活性に基づいて与えられる。
【発明の効果】
【0010】
本発明によれば、血友病患者における血友病性関節症の進行速度を少なくとも遅らせるための手段及び方法が提供される。血友病性関節症の進行が阻止されることが好ましい。場合によっては、血友病患者の関節の損傷の少なくとも一部を回復させ、健康スコアを改善することも可能であり得る。本発明によれば、関連する凝固因子は、凝固因子の活性レベルが経時的に比較的一定になるように提供される。これは、より詳しく以下に述べるように、遺伝子治療及び／又はタンパク質補充療法によって達成され得る。本発明は特に第ＩＸ因子と血友病Ｂに焦点を当てているが、血友病Ａにも十分に適用可能である。
【図面の簡単な説明】
【0011】
【図1-1】５年間にわたるＡＡＶ５－野生型ＦＩＸ投与後のＦＩＸ活性の持続的増加。ＦＩＸ活性は、一段階活性化部分トロンボプラスチン時間ベースのアッセイを用いて測定された。最後のＦＩＸ濃縮製剤投与から少なくとも１０日後の値のみが含められている。ＦＩＸ予防法は、ＡＡＶ５－野生型ＦＩＸの注入後も継続され、第６週から第１２週にかけて漸減された。＊患者３、４及び５は、ルシフェラーゼベースのアッセイを用いてＡＡＶ５中和抗体が陽性と試験された。患者５はＣＯＶＩＤ－１９のため４．５年後のフォローアップに出席できず、５年後のフォローアップ採血は出血に対する外因性ＦＩＸの使用後１０日以内に得られたため、プロトコールに従って除外された。
【図1-2】５年間にわたるＡＡＶ５－野生型ＦＩＸ投与後のＦＩＸ活性の持続的増加。ＦＩＸ活性は、一段階活性化部分トロンボプラスチン時間ベースのアッセイを用いて測定された。最後のＦＩＸ濃縮製剤投与から少なくとも１０日後の値のみが含められている。ＦＩＸ予防法は、ＡＡＶ５－野生型ＦＩＸの注入後も継続され、第６週から第１２週にかけて漸減された。＊患者３、４及び５は、ルシフェラーゼベースのアッセイを用いてＡＡＶ５中和抗体が陽性と試験された。患者５はＣＯＶＩＤ－１９のため４．５年後のフォローアップに出席できず、５年後のフォローアップ採血は出血に対する外因性ＦＩＸの使用後１０日以内に得られたため、プロトコールに従って除外された。
【図2】ＡＡＶ５－ＰａｄｕａＦＩＸ投与後のＦＩＸ活性の持続的増加。ＦＩＸ活性は、一段階活性化部分トロンボプラスチン時間ベースのアッセイを用いて測定された。第０週の時点は、ＡＡＶ５－ＰａｄｕａＦＩＸ治療前のＦＩＸ活性を反映している。第２週までの投与からのサンプルは、外因性ＦＩＸ補充による活性が含まれている可能性がある。データラベルは、各参加者の第１０４週における正常なＦＩＸ活性の割合を表している。
【図3】ＡＡＶ５－ＰａｄｕａＦＩＸ投与後の関節健康スコア（ＨＪＨＳ２．１による）。
【図4-1】ＡＡＶ５－ＰａｄｕａＦＩＸ投与１年後の関節健康スコア（ΔＨＪＨＳ２．１）の変化。図４ａ(Figure 4a)では、ΔＨＪＨＳ２．１≧－４の場合は関節健康状態が改善、ΔＨＪＨＳ２．１≧４の場合は悪化、ΔＨＪＨＳ２．１が－３～３の場合は一定と考えられ、ＨＪＨＳ２．１スコアが得られない場合はＮＡとされている。
【図4-2】ＡＡＶ５－ＰａｄｕａＦＩＸ投与１年後の関節健康スコア（ΔＨＪＨＳ２．１）の変化。図４ｂ(Figure 4b)では、ΔＨＪＨＳ２．１＜０の場合は関節健康状態が改善、ΔＨＪＨＳ２．１＞０の場合は悪化、ΔＨＪＨＳ２．１＝０の場合は一定と考えられ、ＨＪＨＳ２．１スコアが得られない場合はＮＡとされている。
【図5-1】ＡＡＶ５－野生型ＦＩＸ投与１年後及び５年後の関節健康スコア（ΔＨＪＨＳ２．１）の変化。図５ａ(Figure 5a)では、ΔＨＪＨＳ２．１≧－４の場合は関節健康状態が改善、ΔＨＪＨＳ２．１≧４の場合は悪化、ΔＨＪＨＳ２．１が－３～３の場合は一定と考えられ、ＨＪＨＳ２．１スコアが得られない場合はＮＡとされている。
【図5-2】ＡＡＶ５－野生型ＦＩＸ投与１年後及び５年後の関節健康スコア（ΔＨＪＨＳ２．１）の変化。図５ｂ(Figure 5b)では、ΔＨＪＨＳ２．１＜０の場合は関節健康状態が改善、ΔＨＪＨＳ２．１＞０の場合は悪化、ΔＨＪＨＳ２．１＝０の場合は一定と考えられ、ＨＪＨＳ２．１スコアが得られない場合はＮＡとされている。
【発明を実施するための形態】
【0012】
１つの態様において、本発明は、第ＩＸ因子活性を有する凝固因子をコードする核酸を含む、血友病Ｂ患者における関節の血友病性関節症の予防、阻止及び／又は治療における使用のための遺伝子治療ビヒクルを提供する。このようにして第ＩＸ因子の長期安定発現が達成され得ることが示された。好ましくは、ピーク及びトラフは、平均活性レベルの上下２５％以下、より好ましくは平均活性レベルの上下１０％以下である。
【0013】
血友病性関節症は、疼痛、可動域の低下、及び／又は筋萎縮を引き起こし、その結果として、活動性が失われ、社会参加が制限され得る。例えば、血友病性関節症は、関節出血及び／又は滑膜炎を含み得る。
【0014】
血友病Ｂの患者は、軽症、中等症、又は重症の血友病Ｂ患者であり得る。好ましくは、患者は軽症又は中等症の血友病Ｂ患者である。例えば、患者は中等症の血友病Ｂ患者である。例えば、患者は、１ＩＵ／ｄＬ未満、又は１～最高５ＩＵ／ｄＬ、又は５～最高４０ＩＵ／ｄＬの第ＩＸ因子活性の治療前（ベースライン）レベルを有し得る。好ましくは、患者は、１～最高４０ＩＵ／ｄＬ、例えば５～最高４０ＩＵ／ｄＬの第ＩＸ因子活性の治療前（ベースライン）レベルを有する。
【0015】
本発明によれば、遺伝子送達ビヒクルは、目的タンパク質をコードする核酸を含むパッケージである。特許請求の範囲に記載の目的タンパク質は、第ＩＸ因子又はその機能的等価物である。第ＶＩＩＩ因子も同様に想定される。第ＶＩＩＩ因子を用いた遺伝子治療は、目的遺伝子の大きさのために、異なるウイルス送達系に依存し得る。典型的には、全長型第ＶＩＩＩ因子用のウイルスベクターはレトロウイルス、特にレンチウイルスベースのものである。しかしながら、切断型第ＶＩＩＩ因子バリアントも使用可能であり、ＡＡＶのような他のウイルス送達ベクターに適合するであろうことがよく知られている。以下では、特に第ＩＸ因子及びそのバリアント、並びにＡＡＶ送達に言及して、本発明が説明される。同じ方法及び手段が第ＶＩＩＩ因子、例えばレンチウイルスの文脈における第ＶＩＩＩ因子にも利用可能である。
【0016】
特許請求の範囲に記載の発明によれば、凝固因子は第ＩＸ因子活性を有する。典型的には、本発明に従う使用のための凝固因子は、第ＩＸ因子又は血友病Ｂにおける使用のためのその機能的等価物である。機能的等価物は、凝固カスケードにおいて野生型凝固因子と本質的に同じ機能（種類においてであり、必ずしも量においてではない）を有する。本発明に従う好ましい本質的に定常な状態の活性レベルは、そのような機能亢進性変異体によってより容易に達成されるため、実際には機能亢進性変異体が好ましい。本質的に定常な状態とは、２つの重症度レベル（重症、中等症、軽症）の間の境界線よりも本質的に上に留まり、経時的な変動が平均レベルの２５％未満である、活性レベルとして定義される。好ましくは、活性は境界線よりも２５％超高い。好ましくは、平均からの偏差は１０％未満である。
【0017】
遺伝子治療のためのパッケージは、リポソーム及び／若しくはエクソソームを含むＤＮＡ／カチオン性脂質（リポプレックス）、又はＤＮＡ／カチオン性ポリマー（ポリプレックス）、又はＤＮＡ／カチオン性ポリマー／カチオン性脂質（リピポリプレックス）のような非ウイルス性ビヒクルであってもよいし、或いは、内包された分子を分解から保護するためにサイズ、形状、及び多孔性を変えることができる人工ナノ粒子のような無機粒子である。特定の実施形態において、遺伝子治療ビヒクルは、レンチウイルス又はパルボウイルスベースの粒子又はベクターである。ＦＶＩＩＩ遺伝子の発現のためのレンチウイルスベクターは、当技術分野で知られている（Ｋａｆｒｉ Ｔら、１９９７を参照）。
【0018】
いくつかの実施形態では、遺伝子治療のためのパッケージはウイルス由来のものであり得る。好ましい実施形態において、パルボウイルスベースの粒子は、アデノ随伴ウイルス（ＡＡＶ）ベースの粒子又はベクター、好ましくは組換えＡＡＶ（ｒＡＡＶ）ベースの粒子又はベクターである。最も好ましくはＡＡＶ５粒子である。ＡＡＶは遺伝子治療のための実績のあるビヒクルであり（Ｗａｎｇ Ｄら、２０１９）、それに関連した病変は知られておらず、ヒト細胞に適度に感染し、深刻な免疫原性の問題もない。
【0019】
第ＩＸ因子活性を有する凝固因子をコードする核酸には、ＡＡＶベクターが好ましい。第ＶＩＩＩ因子活性を有する全長凝固因子をコードする核酸には、より大きなｋｂ（キロ塩基対、長さの測定単位）のサイズの遺伝子配列を収容する能力が高いことから、レンチウイルスベクターが好ましいかもしれない。しかしながら、第ＶＩＩＩ因子の切断型をコードする核酸を有するＡＡＶベクターもまた好ましい。
【0020】
アデノ随伴ウイルス（ＡＡＶ）は、小さな（直径約２５ｎｍ）、非エンベロープ型、正２０面体の非病原性パルボウイルスである（Ｗａｎｇ Ｄら、２０１９）。ＡＡＶは、受容体を介したプロセスで細胞に感染し、その後、ウイルスＤＮＡが核に輸送される。ＡＡＶが複製するには、アデノウイルス又はヘルペスウイルスなどのヘルパーウイルスが必要とされる。野生型ＡＡＶは、長さ約４．７キロベース（ｋｂ）の直鎖状一本鎖ＤＮＡゲノムを有する。ゲノムは、ＡＡＶの複製とパッケージングに必要なレプリカーゼ（Ｒｅｐタンパク質）をコードするレプリカーゼ（ｒｅｐ）遺伝子（ｒｅｐ７８、ｒｅｐ６８、ｒｅｐ５２及びｒｅｐ４０をコード）と、キャプシドタンパク質（ＶＰ１、ＶＰ２、及びＶＰ３）をコードするキャプシド（ｃａｐ）遺伝子の２つのコードエレメントから成る。
【0021】
さらなる特定の実施形態では、ＡＡＶベクターは、ＡＡＶ１、ＡＡＶ２、ＡＡＶ３、ＡＡＶ４、ＡＡＶ５、ＡＡＶ６、ＡＡＶ７、ＡＡＶ８、ＡＡＶ９、ＡＡＶｒｈ１０、ＡＡＶ１１、並びにそれらのバリアント（例えば、アミノ酸の挿入、付加及び置換を有するキャプシドバリアント、又はハイブリッドキャプシド）由来のキャプシドを含む。ＡＡＶキャプシドは典型的には、ＶＰ１タンパク質と、本質的にＶＰ１のアミノ末端の切断物であるＶＰ２及びＶＰ３と呼ばれる２つの短いタンパク質を含む。３つのキャプシドタンパク質ＶＰ１、ＶＰ２及びＶＰ３は、典型的には、それぞれ１：１：１０に近い比率でキャプシド中に存在するが、この比率、特にＶＰ３の比率は有意に変動し得、これを制限と考えるべきではない。
【0022】
野生型ＡＡＶのゲノムは典型的には、２つの逆位末端配列（ＩＴＲ）によって挟まれており、ベクターゲノムの複製とパッケージングの際にＲｅｐタンパク質の基質となる。ベクターゲノムは、プラス（＋）鎖又はマイナス（－）鎖のどちらかから成る。ベクターゲノムは、３つのウイルスタンパク質、ＶＰ１、ＶＰ２、及びＶＰ３から成るキャプシド中にパッケージングされる。各キャプシドは、６０個の個別のタンパク質から成り、その約８０％がＶＰ３である。遺伝子治療目的の場合、ＡＡＶは典型的には、組換えにより生成され、典型的には、野生型ベクターゲノムが目的遺伝子で置換される。さらに、典型的には、プロモーター配列、ポリＡテール、スタッファー、イントロン及び／又はさらなるエレメントなど、発現に必要なエレメントも存在する。
【0023】
組換えＡＡＶ（ｒＡＡＶ）の生成法は、哺乳類又は昆虫細胞系が関わるものであってもよい（Ｗａｎｇ Ｄら、２０１９；Ｇａｏ Ｇ ＆ Ｓｅｎａ－Ｅｓｔｅｖｅｓ Ｍ、２０１２；Ｕｒａｂｅ Ｍら、２００６）。
【0024】
好ましくは、本発明の遺伝子治療ビヒクルは、ウイルスベクター、例えばＡＡＶベースの粒子を含む。
【0025】
目的遺伝子は、パルボウイルス由来の２つのＩＴＲの間に配置することで、ＡＡＶキャプシド中にパッケージングされ得る。これらのＩＴＲは、キャプシドと同じ血清型由来でも、異なる起源のものでもよい。本明細書の実施例は、ＡＡＶ５のキャプシドとＡＡＶ２のＩＴＲの組み合わせを開示している。他のハイブリッドもまた、本発明の実施形態である。そのようなハイブリッドは、キャプシドとＩＴＲの異なる血清型の組み合わせだけでなく、異なる血清型のキャプシドエレメント、場合によってはさらに他のＩＴＲとの組み合わせも含む。
【0026】
患者に投与されるｒＡＡＶの用量は、ビヒクル、目的遺伝子、及び／又は投与経路に依存する。典型的には、静脈投与の場合、用量は８×１０１０ｖｇ／ｋｇ～５×１０１３ｖｇ／ｋｇの範囲となる。
【0027】
投与量は、使用される血清型（好ましい血清型は、ＡＡＶ５、ＡＡＶ８、ＡＡＶ９、ＡＡＶｒｈ１０、ＡＡＶ１０、ＡＡＶ６、及びこれらの血清型のキャプシドエレメントを含むハイブリッド、例えばＡＡＶ２／８である）など、いくつかの要因に依存する。キャプシドの選択の重要性は、主に免疫原性及び／又は標的細胞の感染効力である。本明細書で先に説明したように、ＡＡＶ遺伝子送達ビヒクルの内部は、外部とは異なる血清型であってもよい。特にＩＴＲは、ＡＡＶ２などの異なる血清型に由来し得る。
【0028】
本発明によれば、ＡＡＶベースの粒子はＡＡＶ５粒子であり得る。
【0029】
ＡＡＶベクターにパッケージングされた核酸配列、すなわちベクターゲノムは、凝固因子をコードする核酸配列を含む。この配列は、例えば、ヒトＦＩＸをコードするヒト野生型配列（Ｗｒｉｇｈｔ ＪＦ、２０２０）と比較して、ＣｐＧ（シトシン－グアニン）ジヌクレオチドの数を減らすことにより、又は元のコドンを組織特異的なもので置換することにより、コドン最適化されていることが好ましい。他の型のコドン最適化も可能である。一般に、（組織特異的な）コドンの最適化は、導入遺伝子の発現レベルの向上をもたらし得ると考えられている。当技術分野では、コドン最適化を達成するための多くのアルゴリズムが知られている。
【0030】
凝固因子をコードする核酸配列は、第ＩＸ因子（ＦＩＸ）タンパク質を含んでいてもよい。ＦＩＸはビタミンＫ依存性タンパク質であり、セリンプロテアーゼであるＦＩＸａの前駆体として肝細胞により合成される。ＦＩＸの遺伝子は８つのエクソンと７つのイントロンから成り、長さは約３４ｋｂで、Ｘ染色体の長腕Ｘｑ２７．１に位置している（Ｔｈｏｍｐｓｏｎ ２００１に総説あり）。ＦＩＸは２８残基のシグナルプレペプチドと１８残基のリーダープロペプチドを含む４６１アミノ酸の前駆体タンパク質として合成される。結果として生じる成熟タンパク質は、４１５残基の一本鎖である。構造的には、ＦＩＸはＮ末端Ｇｌａドメイン（残基１～４０）、短い疎水性スタック（残基４１～４６）、２つの上皮成長因子（ＥＧＦ）様ドメイン（ＥＧＦ１：残基４７～８３とＥＧＦ２：残基８８～１２７、これらはリンカー残基８４～８７により連結されている）、活性化ペプチド（残基１４６～１８０）、及びＣ末端プロテアーゼドメイン（残基１８１～４１５）を含んでいる（Ｓｃｈｍｉｄｔ ＡＥら、２００３）。
【0031】
凝固第ＩＸ因子をコードする核酸を含む前記遺伝子治療ビヒクルは、血友病Ｂ疾患の治療に使用される。
【0032】
いくつかの実施形態では、ＦＩＸタンパク質は野生型であり、他の実施形態では、ＦＩＸタンパク質は、タンパク質の凝固活性を変化させる少なくとも１つのアミノ酸置換を含む変異体である。本発明に従う実施形態において、そのような１つ又は複数の置換は、ＦＩＸ凝固能が増加した機能亢進性変異体を生成する。凝固因子の機能亢進性バリアントが好ましい（Ｓａｍｅｌｓｏｎ－Ｊｏｎｅｓ ＢＪら、２０２１）。第ＩＸ因子の場合、これらのバリアントは、Ｒ３３８Ｌ（Ｐａｄｕａ）、Ｒ３３８Ｑ、及びＦＩＸバリアントＣＢ２６７９ｄ－ＧＴ（Ｒ３１８Ｙ、Ｒ３３８Ｅ、Ｔ３４３Ｒ）を含む。Ｒ３３８Ａ、Ｒ３３８Ｅ又はＦＩＸ－Ｔｒｉｐｌｅ Ａ（Ｖ８６Ａ／Ｅ２７７Ａ／Ｒ３３８Ａ）など、より低い活性のバリアントもまた、本発明による遺伝子治療ビヒクルにおいて有用である。Ｒ３３８ＬはＳｉｍｉｏｎｉ Ｐら、２００９に開示されている；Ｒ３３８ＱはＳｉｍｉｏｎｉ Ｐら、２００９及びＷｕ Ｗら、２０２１に開示されている；ＣＢ２６７９ｄ－ＧＴ（Ｒ３１８Ｙ／Ｒ３３８Ｅ／Ｔ３４３Ｒ）は、Ｎａｉｒ Ｎら、２０２１に開示されている；Ｒ３３８Ｅは、Ｎｉｃｈｏｌｓ ＴＣら、２０２０に開示されている；ＦＩＸ－Ｔｒｉｐｌｅ Ａ（Ｖ８６Ａ／Ｅ２７７Ａ／Ｒ３３８Ａ）は、Ｌｉｎ ＣＮら、２０１０に開示されている；Ｒ３３８ＡはＣｈａｎｇ Ｊら、１９９８に開示されている。
【0033】
好ましくは、核酸はＦＩＸ Ｒ３３８Ｌなどの機能亢進性バリアントを含む。また、ＦＩＸ－Ｒ３３８Ｌは、Ｒ３３８Ｌ、３３８Ｌ、ＦＩＸ Ｐａｄｕａ、ＦＩＸ－Ｐａｄｕａ、Ｐａｄｕａ－ＦＩＸ、ＰａｄｕａＦＩＸ、又は単にＰａｄｕａとも呼ばれる。
【0034】
野生型第ＩＸ因子及び好ましい機能亢進性バリアントの塩基配列を以下に示す：
配列番号１
成熟ＦＩＸ
1 YNSGKLEEFV QGNLERECMEEKCSFEEARE VFENTERTTE FWKQYVDGDQ
51 CESNPCLNGG SCKDDINSYE CWCPFGFEGKNCELDXTCNI KNGRCEQFCK
101 NSADNKVVCS CTEGYRLAEN QKSCEPAVPFPCGRVSVSQT SKLTRAEXVF
151 PDVDYVNSTE AETILDNITQ STQSFNDFTRVVGGEDAKPG QFPWQVVLNG
201 KVDAFCGGSI VNEKWIVTAA HCVETGVKITVVAGEHNIEE TEHTEQKRNV
251 IRIIPHHNYN AAINKYNHDI ALLELDXPLVLNSYVTPICI ADKEYTNIFL
301 KFGSGYVSGW GRVFHKGXSA LVLQYLRVPLVDRATCLXST KFXIYNNMFC
351 AGFHEGGRDS CQGDSGGPHV TEVEGTSFLTGIISWGEECA MKGKYGIYTK
401 VSRYVNWIKE KTKLT
８６位において、ＸはＶ（ｗｔ）又はＡであり得る
１４８位において、ＸはＡ（ｗｔ）又はＴ（ｗｔ）であり得る
２７７位において、ＸはＥ（ｗｔ）又はＡであり得る
３１８位において、ＸはＲ（ｗｔ）又はＹであり得る
３３８位において、ＸはＲ（ｗｔ）又はＬ又はＱ又はＥ又はＡであり得る
３４３位において、ＸはＴ（ｗｔ）又はＲであり得る
上記において、（ｗｔ）は野生型を意味する。
配列番号１
成熟ＦＩＸ
1 YNSGKLEEFV QGNLERECMEEKCSFEEARE VFENTERTTE FWKQYVDGDQ
51 CESNPCLNGG SCKDDINSYE CWCPFGFEGKNCELDXTCNI KNGRCEQFCK
101 NSADNKVVCS CTEGYRLAEN QKSCEPAVPFPCGRVSVSQT SKLTRAEXVF
151 PDVDYVNSTE AETILDNITQ STQSFNDFTRVVGGEDAKPG QFPWQVVLNG
201 KVDAFCGGSI VNEKWIVTAA HCVETGVKITVVAGEHNIEE TEHTEQKRNV
251 IRIIPHHNYN AAINKYNHDI ALLELDXPLVLNSYVTPICI ADKEYTNIFL
301 KFGSGYVSGW GRVFHKGXSA LVLQYLRVPLVDRATCLXST KFXIYNNMFC
351 AGFHEGGRDS CQGDSGGPHV TEVEGTSFLTGIISWGEECA MKGKYGIYTK
401 VSRYVNWIKE KTKLT
８６位において、ＸはＶ（ｗｔ）又はＡであり得る
１４８位において、ＸはＡ（ｗｔ）又はＴ（ｗｔ）であり得る
２７７位において、ＸはＥ（ｗｔ）又はＡであり得る
３１８位において、ＸはＲ（ｗｔ）又はＹであり得る
３３８位において、ＸはＲ（ｗｔ）又はＬ又はＱ又はＥ又はＡであり得る
３４３位において、ＸはＴ（ｗｔ）又はＲであり得る
上記において、（ｗｔ）は野生型を意味する。
【0035】
本発明の文脈において使用されるＦＩＸタンパク質は、この配列を含むか、又はこの配列から成るものであり得る。
【0036】
別の実施形態では、遺伝子治療ビヒクルは、第ＶＩＩＩ因子活性を有する凝固因子をコードする核酸を含む。第ＶＩＩＩ因子活性を有する凝固因子は、野生型ヒト第ＶＩＩＩ因子でも修飾型ヒト第ＶＩＩＩ因子のいずれでもあり得る。前記遺伝子治療ビヒクルは、血友病Ａ疾患の治療に使用される。
【0037】
上記のような核酸は、プロモーター／エンハンサー、イントロン、及びポリＡテールなどのエレメントをさらに含んでいてもよく、前記エレメントは、特にＡＡＶ遺伝子治療ビヒクルの場合、２つの逆位末端配列（ＩＴＲ）の間に存在してもよい。
【0038】
前記プロモーター／エンハンサーエレメントは、ヒトα１－アンチトリプシン（ｈＡＡＴ）プロモーター、ＨＣＲ－ｈＡＡＴハイブリッドプロモーター、及びアポリポタンパク質ＥプロモーターＬＰ１、Ｑ１プロモーター、Ｑ１－プライム、Ｃ１４プロモーター、又は国際公開第２０２０／１０４４２４号に記載されているようなプロモーターを含む、肝臓特異的なものの群から選択され得る。好ましくは、プロモーター／エンハンサーエレメントは、国際公開第２００６／０３６５０２号に記載されているＬＰ１である。
【0039】
本発明に従う好ましいＬＰ１プロモーター／エンハンサーエレメントは、ヒトアポリポタンパク質肝制御領域の連続するセグメントからのコア肝臓特異的エレメント（ＨＣＲ、ＧｅｎＢａｎｋレコードＨＳＵ３２５１０の塩基対１３４～４４２）及び５’非翻訳領域を含むヒトα－１－アンチトリプシン（ｈＡＡＴ）遺伝子プロモーター（ＧｅｎＢａｎｋレコードＫ０２２１２の塩基対１７４７～２００１）を含む（Ｎａｔｈｗａｎｉ ＡＣら、２００６）。肝臓は、血友病の遺伝子治療の標的臓器であるため、肝臓特異的プロモーターが好ましい。
【0040】
前記ＩＴＲは、典型的には、ベクターゲノムの左端及び右端（すなわち、それぞれ５’及び３’末端）に配置され得る。各ＩＴＲは、可変の長さの核酸配列によって残りの配列から分離され得る。好ましくは、上記のような前記ＩＴＲは、アデノ随伴ウイルス（ＡＡＶ）のＩＴＲ配列から成る群から選択される。より好ましくは、前記ＩＴＲ配列は、ＡＡＶ１、ＡＡＶ２、ＡＡＶ５、ＡＡＶ６、又はＡＡＶ８のＩＴＲ配列を含む。任意選択で、前記２つのＩＴＲ配列は、両方ともＡＡＶ１、両方ともＡＡＶ２、両方ともＡＡＶ５、両方ともＡＡＶ６、又は両方ともＡＡＶ８のＩＴＲ配列を含む。また任意選択で、前記核酸配列の５’末端の前記ＩＴＲ配列は、前記核酸配列の３’末端の前記ＩＴＲ配列とは異なり、前記ＩＴＲ配列は、ＡＡＶ１、ＡＡＶ２、ＡＡＶ５、ＡＡＶ６又はＡＡＶ８のＩＴＲ配列から選択されるものである。
【0041】
いくつかの実施形態では、ＡＡＶベクターは「ハイブリッド」として定義され、これは、ウイルスＩＴＲとウイルスキャプシドが異なるＡＡＶパルボウイルス由来であることを意味する。ウイルスＩＴＲは好ましくは、ＡＡＶ２由来であり、キャプシドは好ましくは別のもの、典型的にはＡＡＶ５由来である。
【0042】
本発明によれば、必要とされる高い（定常状態の）凝固因子レベルを提供することで、これらの患者における関節損傷が予防又は減少されることから、出血イベントのリスクは低いが、関節への損傷が持続する血友病患者も、本発明による治療の恩恵を受けるであろう。この利益はまた、中等症及び重症の血友病患者にも存在する。
【0043】
本発明によれば、遺伝子治療ビヒクルは、体重１ｋｇあたりのベクターゲノム（ｖｇ／ｋｇ）で、８×１０１０ｖｇ／ｋｇ～５×１０１３ｖｇ／ｋｇの範囲の用量で投与される。範囲は、治療効果を有する定常レベルの活性を達成するのに必要な発現レベル、ウイルスベクターに対する任意の宿主免疫応答、発現されたタンパク質に対する宿主免疫応答、及び発現されたタンパク質の安定性を含むいくつかの要因に依存するが、これらに限定はされない。単回投与のみが与えられることが好ましい。特定の状況では、フォローアップ投与が必要となり得る。この場合、免疫反応の可能性に注意することが特に重要である。これは、異なる血清型を使用するか、又は当業者に公知の他の方法で行われ得る。好ましい投与量は１×１０１１ｖｇ／ｋｇ、より好ましくは５×１０１１ｖｇ／ｋｇ、最高５×１０１２ｖｇ／ｋｇ、又は最高２×１０１３ｖｇ／ｋｇの範囲である。
【0044】
典型的には、遺伝子治療は１回の投与、つまり単回投与として行われる。これは、長期間にわたって、患者は１回のみ治療を受けるということを意味する。好ましくは、長期間とは、少なくとも１年、より好ましくは少なくとも５年、少なくとも１０年、又は少なくとも１５年を意味する。最も好ましくは、長期間とは患者の寿命を意味する。
【0045】
本発明により達成される効果は、上記で説明したように、異なる重症度段階の間の境界線よりも高いレベルでの、より定常な状態であるため、この効果は必ずしも遺伝子治療によって達成される必要はない。例えば、活性及び／又は半減期の異なる第ＩＸ因子バリアントを選択することによって、定常状態が達成されてもよい。そのような技法は、インスリン誘導体を用いる糖尿病分野でよく知られている（Ｍａｄｓｂａｄ Ｓ、２００２）。これらの効果は（糖尿病分野からも知られているように）注入装置を用いても達成され得る。望ましい定常状態レベルに達しなかった遺伝子治療も、このような方法で補充され得る。
【0046】
したがって、さらなる態様において、本発明は、軽症、中等症及び／又は重症の血友病患者における血友病性関節症の予防、阻止及び／又は治療における使用のための凝固因子を提供する。特に、本発明は、第ＩＸ因子活性又は第ＶＩＩＩ因子活性を有する凝固因子の前記使用を提供する。より具体的には、本発明は、軽症、中等症及び／又は重症の血友病Ｂ患者における血友病性関節症の予防、阻止及び／又は治療における使用のためのヒト第ＩＸ因子活性を有する凝固因子を提供する。別の態様では、凝固因子は、第ＶＩＩＩ因子活性、より詳細にはヒト第ＶＩＩＩ因子活性を有し、軽症、中等症及び／又は重症の血友病Ａ患者における血友病性関節症の予防、阻止及び／又は治療に使用される。さらなる実施形態において、第ＩＸ因子又は第ＶＩＩＩ因子活性のいずれかを有する凝固因子は、増加した半減期を有している。
【0047】
上述のように、より長い半減期によって、より高く、より定常状態に近いレベルが、より達成しやすくなる。したがって、前記凝固因子が、より長い半減期を有することが、本発明の１つの態様である。より長い半減期の凝固因子のバリアントは（Ｙｏｕｎｇ Ｇら、２０１６；Ｓａｎｔａｇｏｓｔｉｎｏ Ｅら、２０１６；Ｇｒａｆ Ｌ、２０１８）に記載されている。より長い半減期を有する凝固因子は、さらに機能亢進性バリアントであり得る。定常状態レベルを達成するための最善の方法は、組成物中に異なる半減期の組み合わせを有することである。そのような組成物もまた、本発明の一部である。本発明による全てのタンパク質組成物はまた、より重症度の低い形態の血友病を達成するのには十分でない活性レベルを患者の循環において導く遺伝子治療処置を補うためにも使用され得る。
【0048】
本発明の過程において、そして実施例に示されているように、本発明者らは、驚くべきことに、血友病Ｂの治療のための遺伝子治療方法が、そのような患者の血友病性関節症を予防、阻止、及び／又は治療することを確立した。
【0049】
いくつかの実施形態において、軽症、中等症及び／又は重症の血友病患者における関節損傷の予防、阻止及び／又は治療における使用のための遺伝子治療ビヒクルは、非ウイルス由来であり得る。
【0050】
本発明に従って治療される患者は、好ましくはヒトである。
【0051】
いくつかの実施形態によれば、治療上有効な用量のＡＡＶベクターとは、血友病Ｂのヒト対象に投与した場合に、血友病を重症から中等症又は軽症の血友病に低減させる凝固因子ＦＩＸ活性の定常状態レベルをもたらすのに十分なものである。前記活性レベルは、少なくとも２～３年間は維持されるべきである。
【0052】
特定の実施形態によれば、治療上有効な用量のＡＡＶベクターとは、血友病のヒト対象において、組換えヒト第ＩＸ因子補充療法の必要性を低減又は除去するものである。
【0053】
特定の実施形態では、治療上有効な用量のＡＡＶベクターは、血友病ヒト患者における関節出血の重症度と頻度を低減させることにより、血友病性関節症を予防又は減少させる。
【0054】
関節は、片方若しくは両方の肘、片方若しくは両方の膝、片方若しくは両方の足首、片方若しくは両方の肩、片方若しくは両方の腰、片方若しくは両方の手首、１つ若しくは複数の手の関節、１つ若しくは複数の足の関節、又はそれらの任意の組み合わせであり得る。好ましくは、関節は、片方又は両方の肘、片方又は両方の膝、片方又は両方の足首、及びそれらの任意の組み合わせから成る群から選択される。
【0055】
関節健康状態は、血友病関節健康スコア（ＨＪＨＳ）により測定され得る。本発明では、ＨＪＨＳバージョン２．１（ＨＪＨＳ２．１）が使用される。ＨＪＨＳ２．１は、関節レベルに関する８項目のスコアと全体的な歩行スコアから成る。スコアは、関節ごとに０～２０の範囲であり、全体的な歩行スコアは０～４の範囲である。肘、膝、及び足首に焦点を絞ると、ＨＪＨＳ２．１の合計スコアは０～１２４の範囲となる。より高いスコアは、より悪い関節健康状態を指し示す。関節健康状態の変化は、ΔＨＪＨＳ２．１を用いて定量化され得る。典型的には、治療前（Ｔ０）にベースラインのＨＪＨＳ２．１スコアが取得され、治療後の各フォローアップ調査時（Ｔ１、Ｔ２など）に別のＨＪＨＳ２．１スコアが取得される。ΔＨＪＨＳ２．１は、フォローアップ調査時のＨＪＨＳ２．１からベースラインのＨＪＨＳ２．１を引いたものと定義される。
【0056】
本発明によれば、患者は０又は０未満のΔＨＪＨＳ２．１を有する。好ましくは、患者は０未満、－２未満、より好ましくは－４未満のΔＨＪＨＳ２．１を有する。フォローアップ時間は、遺伝子治療ビヒクルの最終投与後、１年、２年、又は５年であり得る。
【0057】
さらに別の態様において、本発明は、本発明による遺伝子治療ビヒクルを含む、血友病Ｂを有する患者における関節の血友病性関節症の予防、阻止及び／又は治療における使用のための医薬組成物をさらに提供する。前記医薬組成物は、好ましくはＡＡＶ５血清型のＡＡＶベクターである遺伝子治療ビヒクルのヒト患者への投与を可能にする。そのような投与は好ましくは、血流を介した、例えば静脈内注入を介した投与を含む。したがって、好ましくは、医薬組成物は静脈内注入に適した形態である。例えば、医薬組成物は液体であってもよいが、注射のために例えば凍結乾燥製剤などであってもよい。前記液体又は固体は、その後、例えば注射用又は輸液用の溶液と組み合わせられ得る。好ましくは、医薬組成物は単回用量で投与される。
【0058】
さらに別の態様において、本発明は、有効量の本発明による遺伝子治療ビヒクル又は有効量の本発明による医薬組成物を患者に投与するステップを含む、血友病Ｂを有する患者における関節の血友病性関節症を予防、阻止及び／又は治療するための方法をさらに提供する。
【0059】
本発明の１つの実施形態では、本方法は、患者のＨＪＨＳ２．１スコアを少なくとも０、好ましくは少なくとも２、より好ましくは少なくとも４ポイント低減させる。本発明の１つの実施形態では、ＨＪＨＳ２．１スコアの低減は、遺伝子治療ビヒクルの投与後、少なくとも１年、又は少なくとも２年、又は少なくとも５年後に生じる。
【0060】
本発明の１つの態様に関して上述した全ての実施形態及び特徴は、本発明の他の態様にも適用される。
【実施例】
【0061】
実施例１
この例では、第Ｉ／ＩＩ相臨床試験におけるＦＩＸタンパク質レベルと関節健康状態の評価に関する５年間の有効性の結果について説明する。
この例では、第Ｉ／ＩＩ相臨床試験におけるＦＩＸタンパク質レベルと関節健康状態の評価に関する５年間の有効性の結果について説明する。
【0062】
この試験では、ＦＩＸ活性が２ＩＵ／ｄＬ以下の成人血友病Ｂの対象１０人に、肝臓特異的プロモーターによって駆動されるコドンを最適化した野生型ヒト血液凝固第ＩＸ因子（ＦＩＸ）遺伝子をコードするアデノ随伴ウイルス血清型５（ＡＡＶ５）ベクターを単回静脈内投与した。５人の対象には５×１０１２ｖｇ／ｋｇを投与し（コホート１）、残りの５人には２×１０１３ｖｇ／ｋｇを投与した（コホート２）。
【0063】
ＦＩＸタンパク質レベルはＥＬＩＳＡを用いて推定した（Ｓｐｒｏｎｃｋ ＥＡら、２０１９）。関節健康状態は、血友病関節健康スコア（ＨＪＨＳ）バージョン２．１を用いて評価した（Ｋｕｉｊｌａａｒｓ Ｉら、２０１７）。
【0064】
注入後４年における平均ＦＩＸタンパク質濃度もまた、持続的な導入遺伝子の発現を確認した；これらのデータはＦＩＸ活性とほぼ一致しており、１０人の試験参加者のうち７人で、１．３７％～１０．７１％の間で変動した。７人の参加者における平均ＦＩＸ抗原対活性比の平均は０．８５（ＳＤ ０．２８）であった。残りの３人の患者（交差反応物質陽性と推定される）は９．２８、２．４２、及び２５．５６のＦＩＸ抗原対活性比を有していた、表１参照。
【0065】
注入後５年において、低用量コホート（コホート１）の平均内因性ＦＩＸ活性は５．２％、高用量コホート（コホート２）では７．４％であった、図１参照。
【0066】
コホート１における全体的な関節健康状態は改善し、ベースラインの平均スコア２４．４（ＳＤ １７．５）から５年後には１９．２（ＳＤ １５．０）に減少していた、表２参照。高用量コホート（コホート２）では、全体的な関節健康状態もある程度改善し、平均スコアは６．８（ＳＤ ６．５）から４．４（ＳＤ ５）に減少していた。ＨＪＨＳスコアの合計における４の増加は、関節の悪化と定義されている（Ｋｕｉｊｌａａｒｓ Ｉら、２０１７）。
【0067】
結論として、導入遺伝子の発現は５年間維持された。関節健康評価スコアは、コホート１及びコホート２においてそれぞれ約２１％及び約３５％改善した。
【0068】
実施例２
この例では、第Ｉ／ＩＩ相臨床試験におけるＦＩＸ活性レベルと関節健康状態の評価に関する２年間の有効性の結果について説明する。この試験では、成人血友病Ｂの対象３人に、コドンを最適化したＰａｄｕａバリアントヒト第ＩＸ因子（Ｐａｄｕａ－ＦＩＸ）遺伝子を肝臓特異的プロモーターと共に含む２×１０１３ｖｇ／ｋｇのアデノ随伴ウイルス血清型５（ＡＡＶ５）ベクターを単回静脈内投与した。参加者全員がＦＩＸ活性２％以下の重症又は中等症ＦＩＸ欠損症を有していた。
この例では、第Ｉ／ＩＩ相臨床試験におけるＦＩＸ活性レベルと関節健康状態の評価に関する２年間の有効性の結果について説明する。この試験では、成人血友病Ｂの対象３人に、コドンを最適化したＰａｄｕａバリアントヒト第ＩＸ因子（Ｐａｄｕａ－ＦＩＸ）遺伝子を肝臓特異的プロモーターと共に含む２×１０１３ｖｇ／ｋｇのアデノ随伴ウイルス血清型５（ＡＡＶ５）ベクターを単回静脈内投与した。参加者全員がＦＩＸ活性２％以下の重症又は中等症ＦＩＸ欠損症を有していた。
【0069】
ＦＩＸ活性は、一段階活性化部分トロンボプラスチン時間（ａＰＴＴ）ベースのアッセイと発色アッセイを用いて評価した。ＦＩＸ活性は、一段階活性化部分トロンボプラスチン時間（ａＰＴＴ）ベースのアッセイと発色アッセイを用いて測定した（Ｓｐｒｏｎｃｋ ＥＡら、２０１９）。
【0070】
関節健康状態は、血友病関節健康スコア（ＨＪＨＳ）バージョン２．１（Ｋｕｉｊｌａａｒｓ Ｉら、２０１７）を用いて、ベースライン時とその後の長期フォローアップ調査の一環として毎年評価した。
【0071】
２年後における内因性ＦＩＸ活性の平均値は４４．２％（最少～最高、３６．３％～５１．６％）であった（図２）。参加者１及び３は、ＦＩＸ活性を血友病でない範囲（≧４０％）に維持した。参加者２は、ＦＩＸ活性を高～軽度の範囲に維持した。２年後に測定されたＦＩＸ活性（一段階ａＰＴＴベースのアッセイを用いて推定）は、ＦＩＸ抗原レベルよりも１０．２倍高かった。
【0072】
ベクター注入後２年目のスコア（それぞれ２４、３０及び６）と比較すると、３人の参加者中２人の総関節健康スコアがベースライン（参加者１～３について、それぞれ３５、３６及び１）から低下していた。１という低いベースラインスコアを有していた参加者３は、治療後２年目にはスコアが６に上昇していた、図３参照。ＨＪＨＳの合計における４以上の増加は、関節の変性を示唆する（Ｋｕｉｊｌａａｒｓ Ｉら、２０１７）。
【0073】
結論として、ＡＡＶ５－Ｐａｄｕａ－ＦＩＸの単回注入により治療された患者は、ＦＩＸ活性の安定的かつ持続的な増加を生じたことが示されている。参加者１及び２では関節健康状態が改善し、総関節スコアはそれぞれ１１及び６減少した（ベースラインからフォローアップ調査２年目まで）。参加者３は、試験期間中に５上昇した（総ＨＪＨＳスコア）。しかしながら、この患者は無血管性股関節壊死が悪化し、２年間のフォローアップ期間中に２回の手術を必要とした。
【0074】
実施例３
本実施例は、第ＩＩ／ＩＩＩ相臨床試験において本発明による遺伝子治療ビヒクルを投与された血友病Ｂ患者における関節健康状態の改善を示すものである。各患者に、関連するＦＩＸ遺伝子を肝臓特異的プロモーターと共に含む５×１０１２又は２×１０１３ｖｇ／ｋｇのアデノ随伴ウイルス血清型５（ＡＡＶ５）ベクターを単回静脈内投与した。ＨＪＨＳ２．１スコアは、Ｔ０ベースライン（治療前）及びＴ１（投与後１年、２年、又は５年）で取得した。ΔＨＪＨＳ２．１は、Ｔ１におけるＨＪＨＳ２．１スコアからＴ０におけるＨＪＨＳ２．１スコアを引いたものとして定義される。関節健康状態の変化はΔＨＪＨＳ２．１で評価される。図４ａ、図５ａ及び図６ａについては、ΔＨＪＨＳ２．１≧－４の場合は関節健康状態が改善、ΔＨＪＨＳ２．１≧４の場合は関節健康状態が悪化、ΔＨＪＨＳ２．１が－３～３の場合は関節健康状態が一定と考えられ、適切なデータがない場合にはＮＡとされている。図４ｂ、図５ｂ及び図６ｂについては、ΔＨＪＨＳ２．１＜０の場合は関節健康状態が改善、ΔＨＪＨＳ２．１＞０の場合は関節健康状態が悪化、ΔＨＪＨＳ２．１＝０の場合は関節健康状態が一定と考えられ、適切なデータがない場合にはＮＡとされている。「改善」、「悪化」、「一定」、「ＮＡ」に関連する基準を満たす患者の割合を算出し、図に示してある。
本実施例は、第ＩＩ／ＩＩＩ相臨床試験において本発明による遺伝子治療ビヒクルを投与された血友病Ｂ患者における関節健康状態の改善を示すものである。各患者に、関連するＦＩＸ遺伝子を肝臓特異的プロモーターと共に含む５×１０１２又は２×１０１３ｖｇ／ｋｇのアデノ随伴ウイルス血清型５（ＡＡＶ５）ベクターを単回静脈内投与した。ＨＪＨＳ２．１スコアは、Ｔ０ベースライン（治療前）及びＴ１（投与後１年、２年、又は５年）で取得した。ΔＨＪＨＳ２．１は、Ｔ１におけるＨＪＨＳ２．１スコアからＴ０におけるＨＪＨＳ２．１スコアを引いたものとして定義される。関節健康状態の変化はΔＨＪＨＳ２．１で評価される。図４ａ、図５ａ及び図６ａについては、ΔＨＪＨＳ２．１≧－４の場合は関節健康状態が改善、ΔＨＪＨＳ２．１≧４の場合は関節健康状態が悪化、ΔＨＪＨＳ２．１が－３～３の場合は関節健康状態が一定と考えられ、適切なデータがない場合にはＮＡとされている。図４ｂ、図５ｂ及び図６ｂについては、ΔＨＪＨＳ２．１＜０の場合は関節健康状態が改善、ΔＨＪＨＳ２．１＞０の場合は関節健康状態が悪化、ΔＨＪＨＳ２．１＝０の場合は関節健康状態が一定と考えられ、適切なデータがない場合にはＮＡとされている。「改善」、「悪化」、「一定」、「ＮＡ」に関連する基準を満たす患者の割合を算出し、図に示してある。
【0075】
図に示されているように、より厳格な基準を用いると、ＡＡＶ５－ＰａｄｕａＦＩＸを含む遺伝子治療ビヒクルの投与１年後に関節健康状態が改善した参加者は１８．５％（ｎ＝５４）であった（図４ａ）。より緩やかな基準を用いると、４４．４％の参加者が治療１年後における関節健康状態の改善を報告した（図４ｂ）。より小さな別の群（ｎ＝３）（図６ａ）では、本発明の治療の後、３人の参加者のうち１人が１年後に関節健康状態の改善を報告し、さらに１人が２年後に改善を報告した。参加者３は、試験期間中に５上昇した（総ＨＪＨＳスコア）。しかしながら、この患者は無血管性股関節壊死が悪化し、２年間のフォローアップ期間中に２回の手術を必要とした。
【0076】
同様に、より厳格な基準を用いると、ＡＡＶ５－野生型ＦＩＸを含む遺伝子治療ビヒクル投与１年後に関節健康状態が改善した参加者は１０％（ｎ＝１０）であり（図５ａ）、その割合は治療後５年後には５０％に増加した。より緩やかな基準を用いると、４０％の参加者が治療１年後にすでに関節健康状態の改善を報告した。治療の５年後までに、参加者の８０％が関節健康状態の改善を報告した（図５ｂ）。
【表1】
【表2】
【0077】
表及び図の凡例
［表１］ ＡＡＶ５－野生型ＦＩＸ投与後のＦＩＸタンパク質濃度％平均定常状態。１．２３未満の値は、要約統計量の計算のために１．２３とされた。汚染値は、計算から除外された。追加／予定外の来院は平均値の計算に含められている。数値はＦＩＸ外因性漸減後に得られたものである。ＣＩ、信頼区間。＊参加者１、２及び９は交差反応物質陽性（ＣＲＭ＋）と推定される。
［表１］ ＡＡＶ５－野生型ＦＩＸ投与後のＦＩＸタンパク質濃度％平均定常状態。１．２３未満の値は、要約統計量の計算のために１．２３とされた。汚染値は、計算から除外された。追加／予定外の来院は平均値の計算に含められている。数値はＦＩＸ外因性漸減後に得られたものである。ＣＩ、信頼区間。＊参加者１、２及び９は交差反応物質陽性（ＣＲＭ＋）と推定される。
【0078】
［表２］ ＡＡＶ５－野生型ＦＩＸ投与後の関節健康スコア関節（ＨＪＨＳ）。ＨＪＨＳの状態は、血友病関節健康スコアバージョン２．１を用いて評価された。ＳＤ、標準偏差；Ｎ、参加者数。
【0079】
参考文献リスト
1. Chang J, Jin J, Lollar P, Bode W, Brandstetter H, Hamaguchi N,Straight DL, Stafford DW. Changing residue 338 in human factor IX from arginineto alanine causes an increase in catalytic activity. J Biol Chem. 1998 May15;273(20):12089-94. doi: 10.1074/jbc.273.20.12089. PMID: 9575152.
2. GaO G & Sena-Esteves M, in MolecularCloning (eds Green, M. R. & Sambrook, J. R.) 1209-1330 (Cold Spring HarborLaboratory Press, 2012).
3. Graf L. Extended Half-Life Factor VIIIand Factor IX Preparations. Transfus Med Hemother. 2018;45(2):86-91.doi:10.1159/000488060.
4. Kafri T, Blomer U,Peterson DA, Gage FH, Verma IM. Sustained expression ofgenes delivered directly into liver and muscle by lentiviral vectors. NatGenet. 1997 Nov;17(3):314-7. doi: 10.1038/ng1197-314. PMID: 9354796.
5. Knobe K, Berntorp E. Haemophilia andjoint disease: pathophysiology, evaluation, and management. J Comorb.2011;1:51-59. Published 2011 Dec 27. doi:10.15256/joc.2011.1.2.
6. Kuijlaars I a. R, Timmer MA, de KleijnP, Pisters MF, Fischer K. Monitoring joint health in haemophilia: Factorsassociated with deterioration. Haemophilia. 2017;23(6):934-940.
7. Lin CN, Kao CY, Miao CH, Hamaguchi N, WuHL, Shi GY, Liu YL, High KA, Lin SW. Generation of a novel factor IX withaugmented clotting activities in vitro and in vivo. J Thromb Haemost. 2010Aug;8(8):1773-83. doi: 10.1111/j.1538-7836.2010.03913.x. Epub 2010 May 21.PMID: 20492477.
8. Madsbad S. Insulin analogues: have theychanged insulin treatment and improved glycaemic control? Diabetes Metab ResRev. 2002 Jan-Feb;18 Suppl 1:S21-8. doi: 10.1002/dmrr.206. PMID: 11921426.
9. Nair N, De Wolf D, Nguyen PA, Pham QH,Samara E, Landau J, Blouse GE, Chuah MK, VandenDriessche T. Gene Therapy ForHemophilia B Using CB 2679d-GT: A Novel Factor IX Variant With Higher PotencyThan Factor IX Padua. Blood. 2021 Mar 18:blood.2020006005. doi:10.1182/blood.2020006005. Epub ahead of print. PMID: 33735915.
10. Nathwani AC, Gray JT, Ng CY, et al.Self-complementary adeno-associated virus vectors containing a novelliver-specific human factor IX expression cassette enable highly efficienttransduction of murine and nonhuman primate liver. Blood. 2006;107(7):2653-2661.doi:10.1182/blood-2005-10-4035.
11. Nichols TC, Levy H, Merricks EP, RaymerRA, Lee ML. Preclinical evaluation of a next-generation, subcutaneouslyadministered, coagulation factor IX variant, dalcinonacog alfa. PLoS One. 2020Oct 28;15(10):e0240896. doi: 10.1371/journal.pone.0240896. PMID: 33112889;PMCID: PMC7592742.
12. Samelson-Jones BJ, Finn JD, RaffiniLJ, Merricks EP, Camire RM, Nichols TC, Arruda VR. Evolutionary insights intocoagulation factor IX Padua and other high-specific-activity variants. BloodAdv. 2021 Mar 9;5(5):1324-1332. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000405. PMID:33656538; PMCID: PMC7948292.
13. Santagostino E, Martinowitz U,Lissitchkov T, et al. Long-acting recombinant coagulation factor IX albuminfusion protein (rIX-FP) in hemophilia B: results of a phase 3 trial. Blood.2016;127(14):1761-1769.
14. Schmidt AE, Bajaj SP.Structure-function relationships in factor IX and factor IXa. Trends CardiovascMed. 2003 Jan;13(1):39-45. doi: 10.1016/s1050-1738(02)00210-4. PMID: 12554099.
15. Simioni P, TormeneD, Tognin G, et al. X-linked thrombophilia with amutant factor IX (factor IX Padua). N Engl J Med. 2009;361(17):1671-1675.
16. Spronck EA, Liu YP, Lubelski J,Ehlert E, Gielen S, Montenegro-Miranda P, de Haan M, Nijmeijer B, Ferreira V,Petry H, van Deventer SJ. Enhanced Factor IX Activity following Administrationof AAV5-R338L "Padua" Factor IX versus AAV5 WT Human Factor IX inNHPs. Mol Ther Methods Clin Dev. 2019 Sep 26;15:221-231. doi:10.1016/j.omtm.2019.09.005. PMID: 31709273; PMCID: PMC6834974.
17. Srivastava A, Brewer AK,Mauser-Bunschoten EP, Key NS, Kitchen S, Llinas A, Ludlam CA, Mahlangu JN,Mulder K, Poon MC, Street A; Treatment Guidelines Working Group on Behalf ofThe World Federation Of Hemophilia. Guidelines for the management ofhemophilia. Haemophilia. 2013 Jan;19(1):e1-47. doi:10.1111/j.1365-2516.2012.02909.x. Epub 2012 Jul 6. PMID: 22776238.
178. Urabe M, Nakakura T, Xin KQ, ObaraY, Mizukami H, Kume A, Kotin RM, Ozawa K. Scalable generation of high-titerrecombinant adeno-associated virus type 5 in insect cells. J Virol. 2006Feb;80(4):1874-85. doi: 10.1128/JVI.80.4.1874-1885.2006. PMID: 16439543; PMCID:PMC1367135.
19. Wang D, Tai PWL, Gao G.Adeno-associated virus vector as a platform for gene therapy delivery. Nat RevDrug Discov. 2019 May;18(5):358-378. doi: 10.1038/s41573-019-0012-9. PMID:30710128; PMCID: PMC6927556.
20. Wright JF. Codon Modification and PAMPsin Clinical AAV Vectors: The Tortoise or the Hare?. Mol Ther.2020;28(3):701-703. doi:10.1016/j.ymthe.2020.01.026.
21. Wu W, Xiao L, WuX, Xie X, Li P, Chen C, Zheng Z, Ai J, Valencia CA, Dong B, Ding Q, Dong B,Wang X. Factor IX alteration p.Arg338Gln (FIX Shanghai) potentiates FIXclotting activity and causes thrombosis. Haematologica. 2021 Jan 1;106(1):264-268.doi: 10.3324/haematol.2019.216713. PMID: 32079698; PMCID: PMC7776343.
22. Young G, Collins PW, Colberg T, et al.Nonacog beta pegol (N9-GP) in haemophilia B: A multinational phase III safetyand efficacy extension trial (paradigmTM4). Thromb Res. 2016;141:69-76.
1. Chang J, Jin J, Lollar P, Bode W, Brandstetter H, Hamaguchi N,Straight DL, Stafford DW. Changing residue 338 in human factor IX from arginineto alanine causes an increase in catalytic activity. J Biol Chem. 1998 May15;273(20):12089-94. doi: 10.1074/jbc.273.20.12089. PMID: 9575152.
2. GaO G & Sena-Esteves M, in MolecularCloning (eds Green, M. R. & Sambrook, J. R.) 1209-1330 (Cold Spring HarborLaboratory Press, 2012).
3. Graf L. Extended Half-Life Factor VIIIand Factor IX Preparations. Transfus Med Hemother. 2018;45(2):86-91.doi:10.1159/000488060.
4. Kafri T, Blomer U,Peterson DA, Gage FH, Verma IM. Sustained expression ofgenes delivered directly into liver and muscle by lentiviral vectors. NatGenet. 1997 Nov;17(3):314-7. doi: 10.1038/ng1197-314. PMID: 9354796.
5. Knobe K, Berntorp E. Haemophilia andjoint disease: pathophysiology, evaluation, and management. J Comorb.2011;1:51-59. Published 2011 Dec 27. doi:10.15256/joc.2011.1.2.
6. Kuijlaars I a. R, Timmer MA, de KleijnP, Pisters MF, Fischer K. Monitoring joint health in haemophilia: Factorsassociated with deterioration. Haemophilia. 2017;23(6):934-940.
7. Lin CN, Kao CY, Miao CH, Hamaguchi N, WuHL, Shi GY, Liu YL, High KA, Lin SW. Generation of a novel factor IX withaugmented clotting activities in vitro and in vivo. J Thromb Haemost. 2010Aug;8(8):1773-83. doi: 10.1111/j.1538-7836.2010.03913.x. Epub 2010 May 21.PMID: 20492477.
8. Madsbad S. Insulin analogues: have theychanged insulin treatment and improved glycaemic control? Diabetes Metab ResRev. 2002 Jan-Feb;18 Suppl 1:S21-8. doi: 10.1002/dmrr.206. PMID: 11921426.
9. Nair N, De Wolf D, Nguyen PA, Pham QH,Samara E, Landau J, Blouse GE, Chuah MK, VandenDriessche T. Gene Therapy ForHemophilia B Using CB 2679d-GT: A Novel Factor IX Variant With Higher PotencyThan Factor IX Padua. Blood. 2021 Mar 18:blood.2020006005. doi:10.1182/blood.2020006005. Epub ahead of print. PMID: 33735915.
10. Nathwani AC, Gray JT, Ng CY, et al.Self-complementary adeno-associated virus vectors containing a novelliver-specific human factor IX expression cassette enable highly efficienttransduction of murine and nonhuman primate liver. Blood. 2006;107(7):2653-2661.doi:10.1182/blood-2005-10-4035.
11. Nichols TC, Levy H, Merricks EP, RaymerRA, Lee ML. Preclinical evaluation of a next-generation, subcutaneouslyadministered, coagulation factor IX variant, dalcinonacog alfa. PLoS One. 2020Oct 28;15(10):e0240896. doi: 10.1371/journal.pone.0240896. PMID: 33112889;PMCID: PMC7592742.
12. Samelson-Jones BJ, Finn JD, RaffiniLJ, Merricks EP, Camire RM, Nichols TC, Arruda VR. Evolutionary insights intocoagulation factor IX Padua and other high-specific-activity variants. BloodAdv. 2021 Mar 9;5(5):1324-1332. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000405. PMID:33656538; PMCID: PMC7948292.
13. Santagostino E, Martinowitz U,Lissitchkov T, et al. Long-acting recombinant coagulation factor IX albuminfusion protein (rIX-FP) in hemophilia B: results of a phase 3 trial. Blood.2016;127(14):1761-1769.
14. Schmidt AE, Bajaj SP.Structure-function relationships in factor IX and factor IXa. Trends CardiovascMed. 2003 Jan;13(1):39-45. doi: 10.1016/s1050-1738(02)00210-4. PMID: 12554099.
15. Simioni P, TormeneD, Tognin G, et al. X-linked thrombophilia with amutant factor IX (factor IX Padua). N Engl J Med. 2009;361(17):1671-1675.
16. Spronck EA, Liu YP, Lubelski J,Ehlert E, Gielen S, Montenegro-Miranda P, de Haan M, Nijmeijer B, Ferreira V,Petry H, van Deventer SJ. Enhanced Factor IX Activity following Administrationof AAV5-R338L "Padua" Factor IX versus AAV5 WT Human Factor IX inNHPs. Mol Ther Methods Clin Dev. 2019 Sep 26;15:221-231. doi:10.1016/j.omtm.2019.09.005. PMID: 31709273; PMCID: PMC6834974.
17. Srivastava A, Brewer AK,Mauser-Bunschoten EP, Key NS, Kitchen S, Llinas A, Ludlam CA, Mahlangu JN,Mulder K, Poon MC, Street A; Treatment Guidelines Working Group on Behalf ofThe World Federation Of Hemophilia. Guidelines for the management ofhemophilia. Haemophilia. 2013 Jan;19(1):e1-47. doi:10.1111/j.1365-2516.2012.02909.x. Epub 2012 Jul 6. PMID: 22776238.
178. Urabe M, Nakakura T, Xin KQ, ObaraY, Mizukami H, Kume A, Kotin RM, Ozawa K. Scalable generation of high-titerrecombinant adeno-associated virus type 5 in insect cells. J Virol. 2006Feb;80(4):1874-85. doi: 10.1128/JVI.80.4.1874-1885.2006. PMID: 16439543; PMCID:PMC1367135.
19. Wang D, Tai PWL, Gao G.Adeno-associated virus vector as a platform for gene therapy delivery. Nat RevDrug Discov. 2019 May;18(5):358-378. doi: 10.1038/s41573-019-0012-9. PMID:30710128; PMCID: PMC6927556.
20. Wright JF. Codon Modification and PAMPsin Clinical AAV Vectors: The Tortoise or the Hare?. Mol Ther.2020;28(3):701-703. doi:10.1016/j.ymthe.2020.01.026.
21. Wu W, Xiao L, WuX, Xie X, Li P, Chen C, Zheng Z, Ai J, Valencia CA, Dong B, Ding Q, Dong B,Wang X. Factor IX alteration p.Arg338Gln (FIX Shanghai) potentiates FIXclotting activity and causes thrombosis. Haematologica. 2021 Jan 1;106(1):264-268.doi: 10.3324/haematol.2019.216713. PMID: 32079698; PMCID: PMC7776343.
22. Young G, Collins PW, Colberg T, et al.Nonacog beta pegol (N9-GP) in haemophilia B: A multinational phase III safetyand efficacy extension trial (paradigmTM4). Thromb Res. 2016;141:69-76.
【図1-1】
【図1-2】
【図2】
【図3】
【図4-1】
【図4-2】
【図5-1】
【図5-2】
【図6-1】
【図6-2】
【配列表】
【国際調査報告】