特表 2024-516462 ＰＰＡＲモジュレーター及びウロリチン誘導体を含む組成物並びにその使用

(19)【発行国】日本国特許庁(JP)

(12)【公報種別】公表特許公報(A)

(11)【公表番号】

(43)【公表日】2024-04-15

(54)【発明の名称】ＰＰＡＲモジュレーター及びウロリチン誘導体を含む組成物並びにその使用

(51)【国際特許分類】

   A61K 45/00 20060101AFI20240408BHJP

   A61P 43/00 20060101ALI20240408BHJP

   A61K 31/37 20060101ALI20240408BHJP

   A61K 31/195 20060101ALI20240408BHJP

   A61K 31/216 20060101ALI20240408BHJP

   A61P 9/00 20060101ALI20240408BHJP

【ＦＩ】

A61K45/00

A61P43/00 121

A61K31/37

A61P43/00 111

A61K31/195

A61K31/216

A61P9/00

【審査請求】未請求

【予備審査請求】未請求

(21)【出願番号】P 2023568464

(86)(22)【出願日】2022-01-21

(85)【翻訳文提出日】2023-11-06

(86)【国際出願番号】 EP2022051382

(87)【国際公開番号】W WO2022233460

(87)【国際公開日】2022-11-10

(31)【優先権主張番号】21305586.6

(32)【優先日】2021-05-06

(33)【優先権主張国・地域又は機関】EP

(81)【指定国・地域】

(71)【出願人】

【識別番号】506424209

【氏名又は名称】ユニベルシテ ドゥ ボルドー

(71)【出願人】

【識別番号】516324917

【氏名又は名称】サントル・オスピタリエ・ユニベルシテール・ドゥ・ボルドー

(71)【出願人】

【識別番号】505386960

【氏名又は名称】アンスティテュト ナショナル ド ラ サンテ エ ド ラ ルシェルシュ メディカル （アンセルム）

(74)【代理人】

【識別番号】110002860

【氏名又は名称】弁理士法人秀和特許事務所

(72)【発明者】

【氏名】ロシニョール，ロドリク

(72)【発明者】

【氏名】ダール，レティシア

(72)【発明者】

【氏名】ラコンブ，ディディエ

(72)【発明者】

【氏名】ディアス アモエド，ニベア

【テーマコード（参考）】

4C084

4C086

4C206

【Ｆターム（参考）】

4C084AA19

4C084NA14

4C084ZA36

4C084ZC41

4C084ZC75

4C086AA01

4C086AA02

4C086BA08

4C086MA02

4C086MA04

4C086NA14

4C086ZA36

4C086ZC41

4C086ZC75

4C206AA01

4C206AA02

4C206DB25

4C206DB43

4C206GA07

4C206GA28

4C206MA02

4C206MA04

4C206NA14

4C206ZA36

4C206ZC41

4C206ZC75

(57)【要約】

本発明は、医学の分野に属し、より正確には、原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患の治療に有用な医学の分野に属する。本発明は、ＰＰＡＲモジュレーターと、式（Ｉ）のウロリチン誘導体と、を含む、医薬組成物であって、式中、Ｒ^１、Ｒ^２、及びＲ^３が、独立して、Ｈ又はＯＨを表す、組成物、及び原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患に関係する様々な心疾患の治療におけるその使用に関する。

【特許請求の範囲】

【請求項1】

ＰＰＡＲモジュレーターと、式Ｉの化合物と、を含む、医薬組成物であって、

【化1】

式中、Ｒ^１、Ｒ^２及びＲ^３が、独立して、Ｈ又はＯＨを表す、医薬組成物。

【請求項2】

前記式Ｉの化合物が、ウロリチンＡ、Ｂ、及び／又はＣ、好ましくは、ウロリチンＡである、請求項１に記載の組成物。

【請求項3】

前記ＰＰＡＲモジュレーターが、ＰＰＡＲαアゴニスト、ＰＰＡＲγアゴニスト、ＰＰＡＲδアゴニスト、ＰＰＡＲデュアルアゴニスト（α／γ又はα／δ）、及びＰＰＡＲパンアゴニスト（α／γ／δ）を含む群において選択される、請求項１又は２に記載の組成物。

【請求項4】

前記ＰＰＡＲモジュレーターが、ベザフィブラート又はフェノフィブラート、好ましくは、ベザフィブラートである、請求項１～３のいずれか一項に記載の組成物。

【請求項5】

薬学的に許容される賦形剤を更に含む、請求項１～４のいずれか一項に記載の組成物。

【請求項6】

１２～１２００ｍｇのＰＰＡＲモジュレーターを含む、請求項１～５のいずれか一項に記載の組成物。

【請求項7】

２０～２０００ｍｇの式Ｉの化合物を含む、請求項１～６のいずれか一項に記載の組成物。

【請求項8】

薬剤として使用するための、請求項１～７のいずれか一項に記載の組成物。

【請求項9】

原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患の治療又は予防に使用するための、請求項１～７のいずれか一項に記載の組成物。

【請求項10】

前記心疾患が、一次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患、二次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患、及び薬剤のミトコンドリア毒性医原性効果によって引き起こされる心血管合併症から選択される、請求項９に記載の使用のための組成物。

【請求項11】

一次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う前記心疾患が、バース症候群である、請求項１０に記載の使用のための組成物。

【請求項12】

二次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う前記心疾患が、コステロ症候群である、請求項１０に記載の使用のための組成物。

【請求項13】

前記心疾患が、一次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患であり、前記組成物が、１２～１２００ｍｇ／日のＰＰＡＲモジュレーター、好ましくは、ＰＰＡＲαアゴニスト、より好ましくは、フィブラート、最も好ましくは、ベザフィブラート又はフェノフィブラート、及び２０～２０００ｍｇ／日の式Ｉの化合物、好ましくは、ウロリチンＡの投与量範囲／レジメンで投与可能である、請求項１０又は１１に記載の使用のための組成物。

【請求項14】

前記心疾患が、二次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患であり、前記組成物が、１２～１２００ｍｇ／日のＰＰＡＲモジュレーター、好ましくは、ＰＰＡＲαアゴニスト、より好ましくは、フィブラート、最も好ましくは、ベザフィブラート又はフェノフィブラート、及び２０～２０００ｍｇ／日の式Ｉの化合物、好ましくは、ウロリチンＡの投与量範囲／レジメンで投与可能である、請求項１０又は１２に記載の使用のための組成物。

【請求項15】

前記心疾患が、引き起こされる心疾患であり、薬剤のミトコンドリア毒性医原性効果によって引き起こされる心血管合併症であり、前記組成物が、１２～１２００ｍｇ／日のＰＰＡＲモジュレーター、好ましくは、ＰＰＡＲαアゴニスト、より好ましくは、フィブラート、最も好ましくは、ベザフィブラート又はフェノフィブラート、及び２０～２０００ｍｇ／日の式Ｉの化合物、好ましくは、ウロリチンＡの投与量範囲／レジメンで投与可能である、請求項１０に記載の使用のための組成物。

【請求項16】

心臓にエネルギーを供給するための異化作用の活性化に使用するため、心臓機能を支持するための解糖、ピルビン酸酸化及び輸送、ＴＣＡ回路、脂肪酸酸化、並びに酸化的リン酸化を通したエネルギー基質の変換に関与する分子機構の刺激に使用するため、かつ／又は心臓機能の刺激に関与するホルモン系の活性化に使用するための、請求項１～７のいずれか一項に記載の組成物。

【発明の詳細な説明】

【技術分野】

【0001】

本発明は、医学の分野に属し、より正確には、エネルギー代謝機能不全によって引き起こされる心疾患の治療に有用な医学の分野に属する。

【0002】

本発明は、ＰＰＡＲモジュレーター及びウロリチン誘導体を含む医薬組成物、並びに例えば、コステロ症候群及びバース症候群などの原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患に関係する様々な心疾患の治療におけるその使用に関する。

【背景技術】

【0003】

米国疾病対策予防センター（American Center for Diseases Control and Prevention
）によれば、心疾患は、米国における男性、女性、並びにほとんどの人種及び民族群の人々の主要な死因である。米国では３６秒毎に１人が心血管疾患で死亡し、毎年約６５５，０００人のアメリカ人が心疾患で死亡しており、これは４人に１人の死亡である。米国では、心疾患に２０１４年から２０１５年まで毎年約２１９０億ドルがかかっている。これには、医療サービスの費用、薬剤、及び死亡による生産性の損失が含まれる。

【0004】

ミトコンドリアは、心不全及び同様に他の心血管疾患の病因及び進行における中心的因子として浮上しているが、ミトコンドリア機能不全を予防、軽減、又は治療するために利用可能な治療法はない。米国国立心肺血液研究所（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｈｅａｒｔ，Ｌｕｎｇ，ａｎｄ Ｂｌｏｏｄ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ）は、２０１８年８月に、心不全、心血管疾患、及びミトコンドリア研究における主要な専門家のグループを招集した［非特許文献１］。これらの専門家らは、ミトコンドリア機能不全及びエネルギー欠乏が、肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy、ＨＣＭ）及び心不全の発症に強く関与していると
結論付けた［非特許文献２］。ＨＣＭを有する患者に実施されたオミクス研究は、撹乱された代謝シグナル伝達及びミトコンドリア機能不全が、多様な遺伝的起源のＨＣＭを有する患者における一般的な病原性機構であることを示唆し、代謝機能の改善及びミトコンドリア損傷の低減を通して臨床疾患を減弱させる可能性を強調した［非特許文献３］。

【0005】

ガイドラインに準じた治療法の使用にもかかわらず、心不全の罹患率及び死亡率は、許容できないほど高いままである。したがって、新規の治療アプローチが大いに必要とされている。これに関連して、心疾患におけるミトコンドリア機能不全及びエネルギー代謝を標的とすることは、心疾患の予防及び治療のための新規のアプローチを提供し得る。更に、不完全な脂肪酸酸化、異常なミトコンドリア構造、呼吸器機能不全、及びマイトファジークリアランスを上方調節できないことを含む、ミトコンドリア機能不全が、多様な遺伝的起源のＨＣＭの進行の初期段階で検出されたため［非特許文献３］、これらの代謝変化及びミトコンドリア機能不全を標的とするＨＣＭ治療法が、疾患の初期段階で提案され得る。心不全の原因は、多数であり、例えば、冠状動脈疾患（アテローム性動脈硬化症）、過去の心臓発作（心筋梗塞）、高血圧（高血圧症又はＨＢＰ（high blood pressure））
、異常な心臓弁、心筋疾患（拡張型心筋症、肥大型心筋症）又は炎症（心筋炎）、重症肺疾患、糖尿病、肥満、睡眠時無呼吸、及び出生時に存在する心臓欠陥（先天性心疾患）が挙げられる。多数の稀な遺伝的欠陥が、いくつかある症状の中でも特に心疾患及び心不全の原因となる。そのような病状は、例えば、ミトコンドリア病、又はＲＡＳｏｐａｔｈｙ（ラソパシー）である。

【0006】

ＲＡＳ／ＭＡＰＫシグナル伝達を活性化する生殖系列変異は、米国だけで４００，０００人を超える個人に影響を及ぼす稀なヒト発達疾患の群である、「ＲＡＳｏｐａｔｈｙ」
の原因となる［非特許文献４］。コステロ症候群（Costello syndrome、ＣＳ）は、１９
７１年に発見された最初のＲＡＳｏｐａｔｈｙであり［非特許文献５］、ＨＲＡＳにおけるヘテロ接合型活性化生殖系列変異によって引き起こされる多発性先天性異常症候群として説明された。ＣＳに罹患したほとんどの個人は、Ｇ１２位においてＨＲＡＳの変異を持ち、ＣＳ個人の８０％超は、ｐ．Ｇ１２Ｓ置換を有する。第２の最も一般的な置換は、ｐ．Ｇ１２Ａである［非特許文献６～７］。これらの変異は、ＨＲＡＳを構造的に（過）活性な状態で維持する［非特許文献８］。ＲＡＳ／ＭＡＰＫ経路活性化により、発達が変化し、ＣＳを有するほとんどの小児は、出生時体重の増加、異形頭蓋顔面特徴、発育障害、及び特に新生児期の間の経口摂取嫌悪を伴う胃食道逆流を示す。Ｃｓはまた、深い足底及び手掌のしわとともに、手及び足の背側にわたって過剰なしわ及び冗長性を有する皮膚［非特許文献９］、並びに良性又は悪性腫瘍を発症するリスクの増加［非特許文献９～１１］を伴い得る。

【0007】

ＣＳ及び他のＲＡＳｏｐａｔｈｙの中心的特徴は、肥大型心筋症（ＨＣＭ）である［非特許文献１２～１３］。筋緊張低下などの筋骨格異常もＣＳにおいて報告された。更に、ＨＣＭは、トランスジェニック変異ＨＲＡＳマウスモデル又はＨＲＡＳの構成的に活性な形態を発現する患者で観察されたが［非特許文献１４～１９］、ＨＲＡＳ活性化を心筋又は骨格筋機能不全と結びつける分子機構は、未知のままである［非特許文献２０～２１］。しかしながら、心臓の関与は、ＣＳの予後の主要な決定因子のままであり［非特許文献２２］、これらの患者の生活の質を改善し、合併症を軽減することが可能な適応した治療方略を提案する必要性をもたらしている。いくつかの証拠は、ＨＣＭが、典型的には、心臓の生体エネルギー変化によって引き起こされるエネルギー不足に関連することを示している［非特許文献２３～２４］。特に、酸化的リン酸化（oxidative phosphorylation、
ＯＸＰＨＯＳ）及び脂肪酸化（fatty oxidation、ＦＡＯ）機構における遺伝的、環境的
、又は加齢関連の欠陥は、ＨＣＭにつながり得る［非特許文献２５］。統合オミクス研究はまた、不完全な脂肪酸酸化、異常なミトコンドリア構造、呼吸器機能不全、及びマイトファジークリアランスを上方調節できないことを含む、ミトコンドリア機能不全が、多様な遺伝的起源のＨＣＭの進行中の初期段階で検出されたことも示した［非特許文献３］。肥大型心筋症（ＨＣＭ）は、多様な臨床症状及び経過を伴う不均一な心疾患である。ＨＣＭは、世界的に１／５００の有病率を有する遺伝的障害であり、１年当たり０．５～１％の突然心臓死（sudden cardiac death、ＳＣＤ）又は突然心停止（sudden cardiac arrest、ＳＣＡ）の発生率を有する。それはまた、心不全、不整脈、及び突然心臓死を含む、
重篤な有害転帰を伴う一般的な遺伝性心疾患である。

【0008】

米国心臓協会（American Heart Association）によれば、「ミトコンドリア機能の変化は、心筋梗塞及び心筋症を呈する患者における寄与因子としてますます認識されている」［非特許文献２６］。したがって、ＣＳは、ＨＣＭの発症に関与する心臓生体エネルギー及びミトコンドリア生理の初期変化を含み得ることが仮定された。この仮説はまた、乱れたＯＸＰＨＯＳの生化学的徴候を検出した様々なＲａｓ－ＭＡＰＫ経路欠陥を有する１８人の患者の前向きスクリーニング［非特許文献２７］、及びミトコンドリア病とＲＡＳｏｐａｔｈｙとの間の臨床症状の部分的重複［非特許文献２８］に基づいていた。

【0009】

心臓生体エネルギーは、ＯＸＰＨＯＳに強く依拠し、心拍機能は、ミトコンドリアＡＴＰ合成の流束に線形従属する［非特許文献２９～３０］。更に、細胞小器官生合成及び分解を含むミトコンドリア代謝回転の調節は、心臓生理学における生体エネルギー制御の主要な部位である［非特許文献３１～３２］。ミトコンドリア生合成は、主要調節因子５’ＡＭＰ活性化タンパク質キナーゼ（AMP-activated protein kinase、ＡＭＰＫ）によって大部分が制御される、１，１３６個の遺伝子のセットの協調的発現を必要とする［非特許文献３３］。簡潔には、ＡＭＰＫ刺激は、特異的転写因子と協働してミトコンドリア生合成を促進する転写コアクチベーターである、ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体γコ
アクチベーター１－α（peroxisome proliferator-activated receptor gamma coactivator 1-alpha、ＰＧＣ１α）の活性化を誘導する［非特許文献３４］。ＡＭＰＫ活性化はまた、細胞小器官生合成と併せてミトコンドリア分解を促進し、ミトコンドリアの質及び機能の正味の増加をもたらす［非特許文献３５～３６］。ＨＣＭ病態生理学におけるＡＭＰＫ及びミトコンドリア代謝回転の中心的役割は、ＡＭＰＫα２［非特許文献３７］、ＰＧＣ１α［非特許文献３１～３２］、ＮＲＦ２［非特許文献３８］、ＥＲＲα［非特許文献３９］、又はＰＰＡＲα［非特許文献４０］に対するトランスジェニックマウスノックアウトを使用してインビボで実証された。全てのマウスモデルは、不完全なミトコンドリア代謝回転、品質管理、及び生体エネルギーによって引き起こされるＨＣＭを（安静時に、又はストレス下で）発症した。最後に、ミトコンドリア生合成は、創薬可能なプロセスであり、ＡＭＰＫ又はＰＧＣ１αの薬理学的活性化因子は、前臨床研究においてＨＣＭ発症を予防する［非特許文献４１～４４］。

【先行技術文献】

【非特許文献】

【0010】

【非特許文献1】Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．２０１９；１４０：１２０５－１２１６

【非特許文献2】１０．１０１６／ｊ．ｂｂａｍｃｒ．２０１０．０９．００６／ｄｏｉ：１０．１０５６／ＮＥＪＭｒａ０６３０５２／ｄｏｉ：１０．１１７２／ＪＣＩ１２０８４。

【非特許文献3】Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．２０２１；１４４：１７１４－１７３１．ＤＯＩ：１０．１１６１／ＣＩＲＣＵＬＡＴＩＯＮＡＨＡ．１２１．０５３５７５。

【非特許文献4】Ｓｉｍａｎｓｈｕ ＤＫ，Ｎｉｓｓｌｅｙ Ｄ Ｖ．，ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ Ｆ．ＲＡＳ Ｐｒｏｔｅｉｎｓ ａｎｄ Ｔｈｅｉｒ Ｒｅｇｕｌａｔｏｒｓ ｉｎ Ｈｕｍａｎ Ｄｉｓｅａｓｅ．Ｃｅｌｌ ２０１７；１７０（１）：１７－３３。

【非特許文献5】Ｃｏｓｔｅｌｌｏ Ｊ．Ａ ｎｅｗ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｎ Ｚ Ｍｅｄ Ｊ １９７１；７４：３９７。

【非特許文献6】Ａｏｋｉ Ｙ ｅｔ ａｌ．Ｇｅｒｍｌｉｎｅ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｉｎ ＨＲＡＳ ｐｒｏｔｏ－ｏｎｃｏｇｅｎｅ ｃａｕｓｅ Ｃｏｓｔｅｌｌｏ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｎａｔ．Ｇｅｎｅｔ．２００５；３７（１０）：１０３８－４０。

【非特許文献7】Ｔｉｄｙｍａｎ ＷＥ，Ｒａｕｅｎ ＫＡ．Ｎｏｏｎａｎ，Ｃｏｓｔｅｌｌｏ ａｎｄ ｃａｒｄｉｏ－ｆａｃｉｏ－ｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ：ｄｙｓｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｒａｓ－ＭＡＰＫ ｐａｔｈｗａｙ．Ｅｘｐｅｒｔ Ｒｅｖ．Ｍｏｌ．Ｍｅｄ．２００８；１０。

【非特許文献8】Ｇｉｂｂｓ ＪＢ，Ｓｉｇａｌ ＩＳ，Ｐｏｅ Ｍ，Ｓｃｏｌｎｉｃｋ ＥＭ．Ｉｎｔｒｉｎｓｉｃ ＧＴＰａｓｅ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｄｉｓｔｉｎｇｕｉｓｈｅｓ ｎｏｒｍａｌ ａｎｄ ｏｎｃｏｇｅｎｉｃ ｒａｓ ｐ２１ ｍｏｌｅｃｕｌｅｓ．．Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ．Ｕ．Ｓ．Ａ．１９８４；８１（１８）：５７０４－５７０８。

【非特許文献9】Ｓｉｅｇｅｌ ＤＨ，Ｍａｎｎ ＪＡ，Ｋｒｏｌ ＡＬ，Ｒａｕｅｎ ＫＡ．Ｄｅｒｍａｔｏｌｏｇｉｃａｌ ｐｈｅｎｏｔｙｐｅ ｉｎ Ｃｏｓｔｅｌｌｏ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓ ｏｆ Ｒａｓ ｄｙｓｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ：Ｄｅｒｍａｔｏｌｏｇｉｃａｌ ｐｈｅｎｏｔｙｐｅ ａｎｄ Ｒａｓ ｄｙｓｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｉｎ Ｃｏｓｔｅｌｌｏ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｂｒ．Ｊ．Ｄｅｒｍａｔｏｌ．２０１２；１６６（３）：６０１－６０７。

【非特許文献10】Ｇｒｉｐｐ ＫＷ．Ｔｕｍｏｒ ｐｒｅｄｉｓｐｏｓｉｔｉｏｎ ｉｎ Ｃｏｓｔｅｌｌｏ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ａｍ．Ｊ．Ｍｅｄ．Ｇｅｎｅｔ．Ｐａｒｔ Ｃ Ｓｅｍｉｎ．Ｍｅｄ．Ｇｅｎｅｔ．２００５；１３７Ｃ（１）：７２－７７。

【非特許文献11】Ｅｓｔｅｐ ＡＬ，Ｔｉｄｙｍａｎ ＷＥ，Ｔｅｉｔｅｌｌ ＭＡ，Ｃｏｔｔｅｒ ＰＤ，Ｒａｕｅｎ ＫＡ．ＨＲＡＳ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｉｎ Ｃｏｓｔｅｌｌｏ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌ ａｃｔｉｖａｔｉｎｇ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｃｏｄｏｎ １２ ａｎｄ １３ ａｎｄ ｌｏｓｓ ｏｆ ｗｉｌｄ－ｔｙｐｅ ａｌｌｅｌｅ ｉｎ ｍａｌｉｇｎａｎｃｙ．Ａｍ．Ｊ．Ｍｅｄ．Ｇｅｎｅｔ．Ａ ２００６；１４０（１）：８－１６。

【非特許文献12】Ｌｉｎ ＡＥ ｅｔ ａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ，ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ，ａｎｄ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ａｎａｌｙｓｅｓ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ ｉｎ Ｃｏｓｔｅｌｌｏ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：Ａ Ｒａｓ／ＭＡＰＫ ｐａｔｈｗａｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ａｍ．Ｊ．Ｍｅｄ．Ｇｅｎｅｔ．Ｐａｒｔ Ａ ２０１１；１５５（３）：４８６－５０７。

【非特許文献13】Ｓｉｗｉｋ ＥＳ，Ｚａｈｋａ ＫＧ，Ｗｉｅｓｎｅｒ ＧＬ，Ｌｉｍｗｏｎｇｓｅ Ｃ．Ｃａｒｄｉａｃ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ Ｃｏｓｔｅｌｌｏ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ １９９８；１０１（４ Ｐｔ １）：７０６－９。

【非特許文献14】Ｗｅｉ Ｂ－Ｒ ｅｔ ａｌ．Ｃａｐａｃｉｔｙ ｆｏｒ ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ｏｆ Ｒａｓ－ＭＡＰＫ－ｉｎｉｔｉａｔｅｄ ｅａｒｌｙ ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ ｍｏｄｅｌｅｄ ｉｎ ｍｉｃｅ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｃｏｍｐ．Ｍｅｄ．２０１１；６１（２）：１０９－１８。

【非特許文献15】Ｈｕｎｔｅｒ ＪＪ，Ｔａｎａｋａ Ｎ，Ｒｏｃｋｍａｎ ＨＡ，Ｒｏｓｓ Ｊ，Ｃｈｉｅｎ ＫＲ．Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ａ ＭＬＣ－２ｖ－ｒａｓ ｆｕｓｉｏｎ ｇｅｎｅ ｉｎｄｕｃｅｓ ｃａｒｄｉａｃ ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ ａｎｄ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｒａｎｓｇｅｎｉｃ ｍｉｃｅ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｊ．Ｂｉｏｌ．Ｃｈｅｍ．１９９５；２７０（３９）：２３１７３－８。

【非特許文献16】Ｓｃｈｕｈｍａｃｈｅｒ ＡＪ ｅｔ ａｌ．Ａ ｍｏｕｓｅ ｍｏｄｅｌ ｆｏｒ Ｃｏｓｔｅｌｌｏ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｒｅｖｅａｌｓ ａｎ Ａｎｇ ＩＩ－ｍｅｄｉａｔｅｄ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｉｎｖｅｓｔ．２００８；１１８（６）：２１６９－７９。

【非特許文献17】Ｇｏｔｔｓｈａｌｌ ＫＲ ｅｔ ａｌ．Ｒａｓ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｐａｔｈｗａｙｓ ｉｎｄｕｃｅ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ ｉｎ ｅｃｈｏ－ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｔｒａｎｓｇｅｎｉｃ ｍｉｃｅ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ．Ｕ．Ｓ．Ａ．１９９７；９４（９）：４７１０－５。

【非特許文献18】Ｓａｎａ ＭＥ ｅｔ ａｌ．Ａ Ｎｏｖｅｌ ＨＲＡＳ Ｍｕｔａｔｉｏｎ Ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｌｙ Ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｓ ｔｏ Ｌｅｆｔ Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ Ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ ｉｎ ａ Ｆａｍｉｌｙ ｗｉｔｈ ａ Ｋｎｏｗｎ ＭＹＨ７ Ｍｕｔａｔｉｏｎ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．ＰＬｏＳ Ｏｎｅ ２０１６；１１（１２）：ｅ０１６８５０１。

【非特許文献19】Ｏｂａ Ｄ ｅｔ ａｌ．Ｍｉｃｅ ｗｉｔｈ ａｎ Ｏｎｃｏｇｅｎｉｃ ＨＲＡＳ Ｍｕｔａｔｉｏｎ ａｒｅ Ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｔｏ Ｈｉｇｈ－Ｆａｔ Ｄｉｅｔ－Ｉｎｄｕｃｅｄ Ｏｂｅｓｉｔｙ ａｎｄ Ｅｘｈｉｂｉｔ Ｉｍｐａｉｒｅｄ Ｈｅｐａｔｉｃ Ｅｎｅｒｇｙ Ｈｏｍｅｏｓｔａｓｉｓ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．ＥＢｉｏＭｅｄｉｃｉｎｅ ２０１８；２７：１３８－１５０。

【非特許文献20】Ｒａｕｅｎ Ｋ．ＨＲＡＳ ａｎｄ ｔｈｅ Ｃｏｓｔｅｌｌｏ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｃｌｉｎ．Ｇｅｎｅｔ．２００７；７１（２）：１０１－１０８。

【非特許文献21】Ｇｒｉｐｐ ＫＷ，Ｌｉｎ ＡＥ．Ｃｏｓｔｅｌｌｏ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ａ Ｒａｓ／ｍｉｔｏｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｅｄ ｐｒｏｔｅｉｎ ｋｉｎａｓｅ ｐａｔｈｗａｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ （ｒａｓｏｐａｔｈｙ）ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ ｆｒｏｍ ＨＲＡＳ ｇｅｒｍｌｉｎｅ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｄ．２０１２；１４（３）：２８５－２９２。

【非特許文献22】Ｈａｋｉｍ Ｋ，Ｂｏｕｓｓａａｄａ Ｒ，Ｈａｍｄｉ Ｉ，Ｍｓａａｄ Ｈ．Ｃａｒｄｉａｃ ｅｖｅｎｔｓ ｉｎ Ｃｏｓｔｅｌｌｏ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：Ｏｎｅ ｃａｓｅ ａｎｄ ａ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｊ．Ｓａｕｄｉ Ｈｅａｒ．Ａｓｓｏｃ．２０１４；２６（２）：１０５－９。

【非特許文献23】Ｏｒｍｅｒｏｄ ＪＯＭ，Ｆｒｅｎｎｅａｕｘ ＭＰ，Ｓｈｅｒｒｉｄ Ｍ Ｖ．Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｅｎｅｒｇｙ ｄｅｐｌｅｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｙｎａｍｉｃ ｓｙｓｔｏｌｉｃ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｉｃ ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｎａｔ．Ｒｅｖ．Ｃａｒｄｉｏｌ．２０１６；１３（１１）：６７７－６８７。

【非特許文献24】Ｋｌｏｎｅｒ ＲＡ ｅｔ ａｌ．Ｎｅｗ ａｎｄ ｒｅｖｉｓｉｔｅｄ ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ ｔｏ ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ ｔｈｅ ｒｅｐｅｒｆｕｓｅｄ ｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｎａｔ．Ｒｅｖ．Ｃａｒｄｉｏｌ．２０１７；１４（１１）：６７９－６９３。

【非特許文献25】ＭｃＭａｎｕｓ ＭＪ ｅｔ ａｌ．Ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌ ＤＮＡ Ｖａｒｉａｔｉｏｎ Ｄｉｃｔａｔｅｓ Ｅｘｐｒｅｓｓｉｖｉｔｙ ａｎｄ Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ Ｎｕｃｌｅａｒ ＤＮＡ Ｍｕｔａｔｉｏｎｓ Ｃａｕｓｉｎｇ Ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｃｅｌｌ Ｍｅｔａｂ．［印刷前にオンラインで公開：２０１８年８月２３日］；ｄｏｉ：１０．１０１６／ｊ．ｃｍｅｔ．２０１８．０８．００２。

【非特許文献26】Ｍｕｒｐｈｙ Ｅ ｅｔ ａｌ．Ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌ Ｆｕｎｃｔｉｏｎ，Ｂｉｏｌｏｇｙ，ａｎｄ Ｒｏｌｅ ｉｎ Ｄｉｓｅａｓｅ［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｃｉｒｃ．Ｒｅｓ．２０１６；１１８（１２）：１９６０－１９９１。

【非特許文献27】Ｋｌｅｅｆｓｔｒａ Ｔ ｅｔ ａｌ．Ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｏｒｇａｎｉｃ ａｃｉｄｕｒｉａ ｉｎ ｆｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃａｒｒｙｉｎｇ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｒａｓ－ＭＡＰＫ ｐａｔｈｗａｙ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｅｕｒ．Ｊ．Ｈｕｍ．Ｇｅｎｅｔ．２０１１；１９（２）：１３８－４４。

【非特許文献28】Ｄａｒｄ Ｌ，Ｂｅｌｌａｎｃｅ Ｎ，Ｌａｃｏｍｂｅ Ｄ，Ｒｏｓｓｉｇｎｏｌ Ｒ．ＲＡＳ ｓｉｇｎａｌｌｉｎｇ ｉｎ ｅｎｅｒｇｙ ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ ａｎｄ ｒａｒｅ ｈｕｍａｎ ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｂｉｏｃｈｉｍ．Ｂｉｏｐｈｙｓ．Ａｃｔａ－Ｂｉｏｅｎｅｒｇ．［印刷前にオンラインで公開：２０１８］；ｄｏｉ：１０．１０１６／ｊ．ｂｂａｂｉｏ．２０１８．０５．００３。

【非特許文献29】Ｓｔａｒｌｉｎｇ ＥＨ，Ｖｉｓｓｃｈｅｒ ＭＢ．Ｔｈｅ ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｅｎｅｒｇｙ ｏｕｔｐｕｔ ｏｆ ｔｈｅ ｈｅａｒｔ．Ｊ．Ｐｈｙｓｉｏｌ．１９２７；６２（３）：２４３－２６１。

【非特許文献30】Ｐｒｅｂｂｌｅ ＪＮ．Ｔｈｅ ｄｉｓｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ｏｘｉｄａｔｉｖｅ ｐｈｏｓｐｈｏｒｙｌａｔｉｏｎ：ａ ｃｏｎｃｅｐｔｕａｌ ｏｆｆ－ｓｈｏｏｔ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｇｌｙｃｏｌｙｓｉｓ．Ｓｔｕｄ．Ｈｉｓｔ．Ｐｈｉｌｏｓ．Ｓｃｉ．Ｐａｒｔ Ｃ Ｓｔｕｄ．Ｈｉｓｔ．Ｐｈｉｌｏｓ．Ｂｉｏｌ．Ｂｉｏｍｅｄ．Ｓｃｉ．２０１０；４１（３）：２５３－２６２。

【非特許文献31】Ａｒａｎｙ Ｚ ｅｔ ａｌ．Ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎａｌ ｃｏａｃｔｉｖａｔｏｒ ＰＧＣ－１α ｃｏｎｔｒｏｌｓ ｔｈｅ ｅｎｅｒｇｙ ｓｔａｔｅ ａｎｄ ｃｏｎｔｒａｃｔｉｌｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｃａｒｄｉａｃ ｍｕｓｃｌｅ［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｃｅｌｌ Ｍｅｔａｂ．２００５；１（４）：２５９－２７１。

【非特許文献32】Ｋａｒｋｋａｉｎｅｎ Ｏ ｅｔ ａｌ．Ｈｅａｒｔ ｓｐｅｃｉｆｉｃ ＰＧＣ－１α ｄｅｌｅｔｉｏｎ ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｓ ｍｅｔａｂｏｌｏｍｅ ｏｆ ｃａｒｄｉａｃ ｒｅｓｔｒｉｃｔｅｄ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ．Ｒｅｓ．［印刷前にオンラインで公開：２０１８年６月２０日］；ｄｏｉ：１０．１０９３／ｃｖｒ／ｃｖｙ１５５。

【非特許文献33】（Ｎｕｃｌｅｉｃ Ａｃｉｄｓ Ｒｅｓｅａｒｃｈ，Ｖｏｌｕｍｅ ４９，Ｉｓｓｕｅ Ｄ１，８ Ｊａｎｕａｒｙ ２０２１，Ｐａｇｅｓ Ｄ１５４１－Ｄ１５４７，ｈｔｔｐｓ：／／ｄｏｉ．ｏｒｇ／１０．１０９３／ｎａｒ／ｇｋａａ１０１１）。

【非特許文献34】Ｒｏｗｅ ＧＣ，Ｊｉａｎｇ Ａ，Ａｒａｎｙ Ｚ．ＰＧＣ－１ ｃｏａｃｔｉｖａｔｏｒｓ ｉｎ ｃａｒｄｉａｃ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ａｎｄ ｄｉｓｅａｓｅ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｃｉｒｃ．Ｒｅｓ．２０１０；１０７（７）：８２５－３８。

【非特許文献35】Ｆａｎ Ｊ ｅｔ ａｌ．Ａｕｔｏｐｈａｇｙ ａｓ ａ Ｐｏｔｅｎｔｉａｌ Ｔａｒｇｅｔ ｆｏｒ Ｓａｒｃｏｐｅｎｉａ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｊ．Ｃｅｌｌ．Ｐｈｙｓｉｏｌ．２０１６；２３１（７）：１４５０－９。

【非特許文献36】Ｂｕｊａｋ ＡＬ ｅｔ ａｌ．ＡＭＰＫ Ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｍｕｓｃｌｅ Ａｕｔｏｐｈａｇｙ Ｐｒｅｖｅｎｔｓ Ｆａｓｔｉｎｇ－Ｉｎｄｕｃｅｄ Ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ ａｎｄ Ｍｙｏｐａｔｈｙ ｄｕｒｉｎｇ Ａｇｉｎｇ［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｃｅｌｌ Ｍｅｔａｂ．２０１５；２１（６）：８８３－８９０。

【非特許文献37】Ｈｕ Ｘ ｅｔ ａｌ．ＡＭＰ Ａｃｔｉｖａｔｅｄ Ｐｒｏｔｅｉｎ Ｋｉｎａｓｅ－ ２ Ｒｅｇｕｌａｔｅｓ Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ Ｅｓｔｒｏｇｅｎ－Ｒｅｌａｔｅｄ Ｒｅｃｅｐｔｏｒ－，ａ Ｍｅｔａｂｏｌｉｃ Ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎ Ｆａｃｔｏｒ Ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ Ｈｅａｒｔ Ｆａｉｌｕｒｅ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ２０１１；５８（４）：６９６－７０３。

【非特許文献38】Ｅｒｋｅｎｓ Ｒ ｅｔ ａｌ．Ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ Ｎｒｆ２ ｋｎｏｃｋ ｏｕｔ ｍｉｃｅ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃａｒｄｉａｃ ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ，ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ＳＥＲＣＡ２ａ，ａｎｄ ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｆｒｅｅ Ｒａｄｉｃ．Ｂｉｏｌ．Ｍｅｄ．２０１５；８９：９０６－９１７。

【非特許文献39】Ｈｕｓｓ ＪＭ ｅｔ ａｌ．Ｔｈｅ ｎｕｃｌｅａｒ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ＥＲＲａｌｐｈａ ｉｓ ｒｅｑｕｉｒｅｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｂｉｏｅｎｅｒｇｅｔｉｃ ａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ａｄａｐｔａｔｉｏｎ ｔｏ ｃａｒｄｉａｃ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｏｖｅｒｌｏａｄ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｃｅｌｌ Ｍｅｔａｂ．２００７；６（１）：２５－３７。

【非特許文献40】Ｌｕｐｔａｋ Ｉ ｅｔ ａｌ．Ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｃｏｎｔｒａｃｔｉｌｅ ａｎｄ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｒｅｓｅｒｖｅ ｉｎ ｐｅｒｏｘｉｓｏｍｅ ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｏｒ－ａｃｔｉｖａｔｅｄ ｒｅｃｅｐｔｏｒ－ａｌｐｈａ－ｎｕｌｌ ｈｅａｒｔｓ ｃａｎ ｂｅ ｒｅｓｃｕｅｄ ｂｙ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ ｇｌｕｃｏｓｅ ｔｒａｎｓｐｏｒｔ ａｎｄ ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ２００５；１１２（１５）：２３３９－４６。

【非特許文献41】Ｆａｎ Ｙ ｅｔ ａｌ．Ｒｅｓｖｅｒａｔｒｏｌ Ａｍｅｌｉｏｒａｔｅｓ Ｃａｒｄｉａｃ Ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ ｂｙ Ｄｏｗｎ－ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｉＲ－１５５ Ｔｈｒｏｕｇｈ Ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｂｒｅａｓｔ Ｃａｎｃｅｒ Ｔｙｐｅ １ Ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ Ｐｒｏｔｅｉｎ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｊ．Ａｍ．Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃ．２０１６；５（４）．ｄｏｉ：１０．１１６１／ＪＡＨＡ．１１５．００２６４８。

【非特許文献42】Ｍｅｎｇ Ｒ－Ｓ ｅｔ ａｌ．Ａｄｅｎｏｓｉｎｅ ｍｏｎｏｐｈｏｓｐｈａｔｅ－ａｃｔｉｖａｔｅｄ ｐｒｏｔｅｉｎ ｋｉｎａｓｅ ｉｎｈｉｂｉｔｓ ｃａｒｄｉａｃ ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ ｔｈｒｏｕｇｈ ｒｅａｃｔｉｖａｔｉｎｇ ｐｅｒｏｘｉｓｏｍｅ ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｏｒ－ａｃｔｉｖａｔｅｄ ｒｅｃｅｐｔｏｒ－α ｓｉｇｎａｌｉｎｇ ｐａｔｈｗａｙ［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｅｕｒ．Ｊ．Ｐｈａｒｍａｃｏｌ．２００９；６２０（１－３）：６３－７０。

【非特許文献43】Ｔｈａｎｄａｐｉｌｌｙ ＳＪ ｅｔ ａｌ．Ｒｅｓｖｅｒａｔｒｏｌ Ｐｒｅｖｅｎｔｓ ｔｈｅ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ Ｃａｒｄｉａｃ Ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ ａｎｄ Ｃｏｎｔｒａｃｔｉｌｅ Ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ＳＨＲ Ｗｉｔｈｏｕｔ Ｌｏｗｅｒｉｎｇ Ｂｌｏｏｄ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ａｍ．Ｊ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ．２０１０；２３（２）：１９２－１９６。

【非特許文献44】Ｈｕａｎｇ Ｙ ｅｔ ａｌ．Ｔｈｅ ＰＰＡＲ ｐａｎ－ａｇｏｎｉｓｔ ｂｅｚａｆｉｂｒａｔｅ ａｍｅｌｉｏｒａｔｅｓ ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ ｉｎ ａ ｍｏｕｓｅ ｍｏｄｅｌ ｏｆ Ｂａｒｔｈ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｏｒｐｈａｎｅｔ Ｊ．Ｒａｒｅ Ｄｉｓ．２０１７；１２（１）：４９。

【非特許文献45】Ｔａｋａｄａ ＆ Ｍａｋｏｔｏ Ｍａｋｉｓｈｉｍａ （２０２０），ａ ｐａｔｅｎｔ ｒｅｖｉｅｗ （２０１４－ｐｒｅｓｅｎｔ），Ｅｘｐｅｒｔ Ｏｐｉｎｉｏｎ ｏｎ Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ Ｐａｔｅｎｔｓ，３０：１，１－１３，ＤＯＩ：１０．１０８０／１３５４３７７６．２０２０．１７０３９５２；

【非特許文献46】Ｋｉｍｍｅｌ ＣＢ，Ｂａｌｌａｒｄ ＷＷ，Ｋｉｍｍｅｌ ＳＲ，Ｕｌｌｍａｎｎ Ｂ，Ｓｃｈｉｌｌｉｎｇ ＴＦ．Ｓｔａｇｅｓ ｏｆ ｅｍｂｒｙｏｎｉｃ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｚｅｂｒａｆｉｓｈ．［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｄｅｖ．Ｄｙｎ．１９９５；２０３（３）：２５３－３１０。

【非特許文献47】Ｓａｎｔｏｒｉｅｌｌｏ Ｃ ｅｔ ａｌ．Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ Ｈ－ＲＡＳＶ１２ ｉｎ ａ ｚｅｂｒａｆｉｓｈ ｍｏｄｅｌ ｏｆ Ｃｏｓｔｅｌｌｏ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｃａｕｓｅｓ ｃｅｌｌｕｌａｒ ｓｅｎｅｓｃｅｎｃｅ ｉｎ ａｄｕｌｔ ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｎｇ ｃｅｌｌｓ［Ｉｎｔｅｒｎｅｔ］．Ｄｉｓ Ｍｏｄｅｌ．．Ｍｅｃｈ．２００９；２（１－２）：５６－６７。

【非特許文献48】Ｚａｚａ Ｋｈｕｃｈｕａ，Ｚｏｕ Ｙｕｅ，Ｌｏｒｅｎｅ Ｂａｔｔｓ，Ａｒｎｏｌｄ Ｗ Ｓｔｒａｕｓｓ Ａ ｚｅｂｒａｆｉｓｈ ｍｏｄｅｌ ｏｆ ｈｕｍａｎ Ｂａｒｔｈ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｒｅｖｅａｌｓ ｔｈｅ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｒｏｌｅ ｏｆ ｔａｆａｚｚｉｎ ｉｎ ｃａｒｄｉａｃ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｃｉｒｃ Ｒｅｓ．２００６ Ｊｕｌ ２１；９９（２）：２０１－８．ｄｏｉ：１０．１１６１／０１．ＲＥＳ．００００２３３３７８．９５３２５．ｃｅ。

【発明の概要】

【発明が解決しようとする課題】

【0011】

それでも、心臓におけるミトコンドリア及び細胞質エネルギー代謝を刺激するため、かつミトコンドリア含量の低減及び／又は不完全な細胞小器官の代謝回転並びに品質管理を救済するために診療所で利用可能な治療は存在しない。ＲＡＳｏｐａｔｈｙ及び遺伝的又は化学的起源のミトコンドリア病における心疾患の予防及び治療のために、ミトコンドリア機能不全を予防及び救済するという主要な満たされていない必要性が存在する［非特許文献１］。したがって、上記に列挙された問題を解決する組成物の必要性が存在する。

【課題を解決するための手段】

【0012】

本出願人は、心臓及び同様に他の組織におけるミトコンドリア代謝回転及びエネルギー代謝を刺激するため、かつミトコンドリア有効性の低減及び／又は不完全な細胞小器官生体エネルギー、生合成、代謝回転、動態、タンパク質恒常性、並びに品質管理を救済するために治療として使用され得る化合物の組み合せを含む、新しい医薬組成物を開発した。

【発明の効果】

【0013】

したがって、本発明による組成物は、ＲＡＳｏｐａｔｈｙ及びミトコンドリア病だけでなく、細胞小器官組成、代謝回転、品質管理、タンパク質恒常性、シグナル伝達、動態、燃料供給及び有効性、並びにＲＥＤＯＸ恒常性におけるミトコンドリア変化に起因する、原因となる生体エネルギー欠乏を伴う心疾患においても、心疾患の予防及び治療のためにミトコンドリア機能不全を予防及び救済する必要性を満たす。したがって、本発明による組成物は、上記に列挙された問題を部分的又は完全に解決する。

【図面の簡単な説明】

【0014】

【図1】コステロゼブラフィッシュにおいて正常な表現型を回復させることが可能なベザフィブラート及びウロリチンＡの組み合わせを表す。（Ａ）．対照（control、ＣＴＲＬ）ゼブラフィッシュ（ｉ）、又はＤＭＳＯ（ｉｉ）、ベザフィブラート（ｉｉｉ）、ウロリチンＡ（ｉｖ）、若しくは組み合わせたベザフィブラート（bezafibrate、ＢＺ）及びウロリチンＡ（urolithin A、ＵＡ）（ｖ－ｖｉ）を用いた治療の４日後（days of treatment、ｄｐｔ）の５ｄｐｆにＨＲＡＳＶ１２プラスミドを注射したコステロ（Costello、ＣＳ）ゼブラフィッシュ（ｉｉ－ｖｉ）の表現型分析。コステロゼブラフィッシュは、心臓浮腫（ｉｉ、ｉｉｉ、ｉｖ矢印）、出血及び血管新生欠陥（ｉｉ、ｉｖ星印）を発症した。１０μＭのＢＺ及び５μＭのＵＡの組み合せを用いた治療は、異常な胚の割合を有意に低減した（ｖｉ）。（Ｂ）ＨＲＡＳＶ１２プラスミドの発現後の５ｄｐｆにコステロゼブラフィッシュで観察された表現型の説明。（Ｃ）ＤＭＳＯ、ベザフィブラート、又はウロリチンＡを単独で、又は組み合わせて用いた治療の４日後のコステロゼブラフィッシュの生存率。データは、治療の１日目に対して正規化された。（Ｄ）ＤＭＳＯ、ベザフィブラート、又はウロリチンＡを単独で、又は組み合わせて用いた治療の４日後のコステロゼブラフィッシュにおける外観の欠陥の割合。（Ｅ）対照又はＨＲＡＳＧ１２Ｖ胚におけるミトコンドリアタンパク質ＴＯＭ２０の発現レベル。ウェスタンブロットによって決定されたＴＯＭ２０タンパク質含量は、総タンパク質含量に対して正規化された。

【図2】ＣＳゼブラフィッシュモデルの分子特性評価を表す。Ａ）受精期後５日目及び治療の４日後の胚におけるＨＲＡＳＶ１２プラスミドの発現の観察。心臓浮腫を示すコステロゼブラフィッシュ動物由来の胚（Ａ～Ｃ）。それぞれ、２０μＭ（Ｄ～Ｆ）又は１０μＭ及び５μＭ（Ｇ～Ｉ）におけるベザフィブラート及びウロリチンＡを用いた併用治療後に欠陥を示さないコステロゼブラフィッシュ動物由来の胚は、ＤＭＳＯで治療された胚と同じレベルでプラスミドＨＲＡＳＶ１２：ＧＦＰを発現する。Ｂ）ＴＯＭ２０（細胞小器官含量のミトコンドリアタンパク質マーカー）の測定が、全ゼブラフィッシュでウェスタンブロットによって実施された。注射された対照又はコステロ動物が使用され、それぞれ、ＣＴＲＬ又はＨＲＡＳＧ１２Ｖと命名された。ゼブラフィッシュは、単独で、又は組み合わせて、ベザフィブラート（ＢＺ）又はウロリチンＡ（ＵＡ）で治療された。ＴＯＭ２０発現は、異なる試料中の総タンパク質含量に対して正規化された。

【図3】非標的無標識プロテオミクスによるベザフィブラート＋ウロリチンＡ（ＢＺ＋ＵＡ）の作用機序分析を表す。ＢＺ １０μＭ＋ＵＡ ５μＭで治療された全ＣＳゼブラフィッシュが、タンパク質溶解物を取得するため、かつ非標的無標識プロテオミクス分析を実施するために使用された。示差的プロテオームのデータは、ボルケーノプロットとして示された。各タンパク質のｌｏｇ２倍率変化が、横座標（治療／未治療）に示され、－ｌｏｇ１０ｐ値が、Ｙ軸上に示される。有意性閾値は、－ｌｏｇｐ値＞１．３に設定された。データは、表２でも要約される。

【図4】示差的プロテオミクス研究（治療対未治療コステロゼブラフィッシュ）から取得された未加工データの経路分析を表す。示差的プロテオミクスデータは、ミトコンドリア変化並びに心臓及び発達欠陥の観察された救済に関与する代謝経路及びシグナル伝達経路を同定するために、ＩＰａ（Ｑｉａｇｅｎ）を使用して分析された。検出された経路は、活性化Ｚスコア及び治療動物と未治療動物との間の差の有意性（－ｌｏｇ（ｐ値））を使用してランク付けされた。

【図5】バース症候群のゼブラフィッシュモデルにおけるベザフィブラート＋ウロリチンＡ（ＢＺ＋ＵＡ）治療の有効性を表す。このモデルは、モルホリノ標的化タファジン（Taffazin、ＴＡＺ）を使用して生成され、対照ゼブラフィッシュ（ＣＴＬ）と比較された。（Ａ）生存率が、受精後５日目に測定され、毒性表現型が、以下の欠陥のうちの１つ：心膜浮腫、血液循環欠陥、低血流束、心出血、脳出血、壊死、運動性欠陥、及び大域的奇形を持つ胚の％として決定された。（Ｂ）心拍数が、３ｄｐｆに対照又はバース症候群動物でカイモグラフを使用して測定された。（Ｃ）心拍数は、１分当たりの拍動（beat per minute、ＢＰＭ）として表され、ＴＡＺ動物における２回用量でのＢＺ＋ＵＡの組み合わせを用いた治療の３日後に測定された。破線は、対照（ＣＴＬ）動物において測定された心拍数の値を示す。（Ｄ）駆出率（ejection fraction、ＦＥ）が、式：ＦＥ＝（ＶＴＤ－ＶＴＳ）／ＶＴＤに従って、拡張期（ＶＴＤ）又は収縮期（ＶＴＳ）において決定された心室面積から計算された。各測定について、１９＞Ｎ＞３０である。^＊ｐ＜０．０５、^＊＊ｐ＜０．０１、^＊＊＊ｐ＜０．００１である。

【発明を実施するための形態】

【0015】

本発明による組成物は、ＰＰＡＲモジュレーター及びウロリチン誘導体を含む。

【0016】

本発明による組成物は、薬剤として、特に、原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患の治療において有用であることが証明されている。

【0017】

したがって、本発明の目的は、ＰＰＡＲモジュレーターと、式Ｉのウロリチン誘導体と、を含む、医薬組成物であり、

【0018】

【化1】

【0019】

式中、Ｒ^１、Ｒ^２及びＲ^３は、独立して、Ｈ又はＯＨを表す。

【0020】

本明細書では、「式Ｉのウロリチン誘導体」とは、「式Ｉの化合物」を意味する。

【0021】

有利には、式Ｉのウロリチン誘導体は、ウロリチンＡ（Ｒ^１及びＲ^２＝ＯＨ、かつＲ^３＝Ｈ）、Ｂ（Ｒ^１＝ＯＨ、かつＲ^２及びＲ^３＝Ｈ）、及び／又はＣ（Ｒ^１、Ｒ^２及びＲ^３＝ＯＨ）：

【0022】

【化2】

【0023】

であり得る。式Ｉのウロリチン誘導体は、好ましくは、ウロリチンＡであり得る。

【0024】

本発明に関連して、「ＰＰＡＲモジュレーター」とは、異なるＰＰＡＲ受容体のいずれか又は全てのアゴニストを意味する。

【0025】

有利には、ＰＰＡＲモジュレーターは、ＰＰＡＲαアゴニスト、ＰＰＡＲγアゴニスト、ＰＰＡＲδアゴニスト、ＰＰＡＲデュアルアゴニスト（α／γ又はα／δ）、及びＰＰＡＲパンアゴニスト（α／γ／δ）を含む群において選択され得る。ＰＰＡＲモジュレーターは、ＰＰＡＲαアゴニスト、ＰＰＡＲγアゴニスト、ＰＰＡＲδアゴニスト、ＰＰＡＲデュアルアゴニスト（α／γ又はα／δ）、及びＰＰＡＲパンアゴニスト（α／γ／δ）から選択され得る。

【0026】

「ＰＰＡＲαアゴニスト」とは、ＰＰＡＲα受容体媒介性シグナル伝達経路の刺激剤を意味する。

【0027】

「ＰＰＡＲγアゴニスト」とは、ＰＰＡＲγ受容体媒介性シグナル伝達経路の刺激剤を意味する。

【0028】

「ＰＰＡＲδアゴニスト」とは、ＰＰＡＲδ受容体媒介性シグナル伝達経路の刺激剤を意味する。

【0029】

有利には、ＰＰＡＲモジュレーターは、表１からのいずれか１つ以上から選択され得る。

【0030】

【表1】

【0031】

有利には、ＰＰＡＲモジュレーターは、その内容が参照により含まれる、Ｉｃｈｉｒｏ
Ｔａｋａｄａ ＆ Ｍａｋｏｔｏ Ｍａｋｉｓｈｉｍａ（２０２０）［非特許文献４５］からの論説に記載されているＰＰＡＲモジュレーターのうちのいずれかであり得る。したがって、ＰＰＡＲモジュレーターは、フェノフィブラート、ベザフィブラート、Ｌ１６５０４１、ＧＷ０７４２、ＧＷ５０１５１６、ピオグリタゾン、ロジグリタゾン、ＭＲＬ２４、９－ヒドロキシ－１０（Ｅ）、１２（Ｅ）－オクタデカジエン酸、４－ヒドロキシ－３，３－メチル吉草酸エチル、ＬＹ５１８６７４、ヘキサデカンアミド、パルミトイルエタノールアミド、９－オクタデセンアミド、ＧＷ７６４７、ＤＹ１２１、ＴＺＤ塩、５－ヒドロキシ－４－フェニルブテノリド、安息香酸塩、フェニル酢酸塩、ＭＴＴＢ、ＩＮＴ１３１、ＬＤＴ４７７、サログリタザール、エラフィブラノール、ラニフィブラノールを含む群から選択され得、Ｉｃｈｉｒｏ Ｔａｋａｄａ ＆ Ｍａｋｏｔｏ Ｍａｋｉｓｈｉｍａ（２０２０）［非特許文献４４］の上述の論文からの図３の化合物のうちのいずれかから選択され得る。

【0032】

有利には、ＰＰＡＲモジュレーターは、好ましくは、ＰＰＡＲαアゴニスト、より好ましくは、フィブラートから選択され得る。ＰＰＡＲモジュレーターは、好ましくは、ベザフィブラート又はフェノフィブラート、より好ましくは、ベザフィブラートであり得る。

【0033】

ベザフィブラートはまた、２－（４－｛２－［（４－クロロベンゾイル）アミノ］エチル｝フェノキシ）－２－メチルプロパン酸（ＣＡＳ ４１８５９－６７－０）としても知られている。ベザフィブラートは、Ｂｅｚａｌｉｐ（登録商標）という商標名で市販されている。ベザフィブラートは、成人及び小児における高脂血症を治療するために脂質低下剤として使用され得るフィブラート薬である。それはまた、血中のＬＤＬコレステロール及びトリグリセリドを低下させ、ＨＤＬを増加させることに役立つことも知られている。

【0034】

フェノフィブラートは、プロパン－２－イル２－［４－（４－クロロベンゾイル）フェノキシ］－２－メチルプロパノエート（４９５６２－２８－９）としても知られている。フェノフィブラートは、例えば、Ｔｒｉｃｏｒ、Ｆｅｎｏｇｌｉｄｅ、又はＬｉｐｏｆｅｎなどの様々な商標名で市販されている。フェノフィブラートは、異常な血中脂質レベルを治療するために使用されるフィブラートクラスの薬剤である。

【0035】

Ｌ１６５０４１は、４－［３－（４－アセチル－３－ヒドロキシ－２－プロピルフェノキシ）プロポキシ］フェノキシ酢酸（ＣＡＳ ７９５５８－０９－１）としても知られている。

【0036】

ＧＷ０７４２は、４－［２－（３－フルオロ－４－トリフルオロメチル－フェニル）－４－メチル－チアゾール－５－イルメチルスルファニル］－２－メチル－フェノキシ｝－酢酸（ＣＡＳ ３１７３１８－８４－６）としても知られている。

【0037】

ＧＷ５０１５１６は、｛４－［（｛４－メチル－２－［４－（トリフルオロメチル）フェニル］－１，３－チアゾール－５－イル｝メチル）スルファニル］－２－メチルフェノキシ｝酢酸（ＣＡＳ ３１７３１８－７０－０）としても知られている。

【0038】

ピオグリタゾンは、５－［［４－［２－（５－エチルピリジン－２－イル）エトキシ］フェニル］メチル］－１，３－チアゾリジン－２，４－ジオン（ＣＡＳ １１１０２５－４６－８）としても知られている。

【0039】

ロシグリタゾンは、５－［［４－［２－［メチル（ピリジン－２－イル）アミノ］エトキシ］フェニル］メチル］－１，３－チアゾリジン－２，４－ジオン（ＣＡＳ １５５１４１－２９－０）としても知られている。

【0040】

ＭＲＬ２４は、（Ｓ）－２－（３－（（１－（４－メトキシベンゾイル）－２－メチル－５－（トリフルオロメトキシ）－１Ｈ－インドール－３－イル）メチル）フェノキシ）プロパン酸（ＣＡＳ ３９３７９４－１７－７）としても知られている。

【0041】

９－ヒドロキシ－１０（Ｅ），１２（Ｅ）－オクタデカジエン酸は、（１０Ｅ，１２Ｚ）－９－ヒドロキシオクタデカ－１０，１２－ジエン酸（ＣＡＳ ９８５２４－１９－７）としても知られている。

【0042】

ＬＹ５１８６７４は、２－メチル－２－［４－［３－［１－［（４－メチルフェニル）メチル］－５－オキソ－４Ｈ－１，２，４－トリアゾール－３－イル］プロピル］フェノキシ］プロパン酸（ＣＡＳ ４２５６７１－２９－０）としても知られている。

【0043】

ヘキサデカンアミド、そのＣＡＳ番号は、６２９－５４－９である。

【0044】

パルミトイルエタノールアミドは、Ｎ－（２－ヒドロキシエチル）ヘキサデカンアミド（ＣＡＳ ５４４－３１－０）としても知られている。

【0045】

９－オクタデセンアミド、そのＣＡＳ番号は、３３２２－６２－１である。

【0046】

ＧＷ７６４７は、２－［４－［２－［４－シクロヘキシルブチル（シクロヘキシルカルバモイル）アミノ］エチル］フェニル］スルファニル－２－メチルプロパン酸（ＣＡＳ ２６５１２９－７１－３）としても知られている。

【0047】

ＴＺＤは、チアゾリジンジオン又は１，３－チアゾリジン－２，４－ジオン（ＣＡＳ ２２９５－３１－０）としても知られている。

【0048】

５－ヒドロキシ－４－フェニルブテノリドに関して、「ブテノリド」は、そのＩＵＰＡＣ名フラン－２（５Ｈ）－オンでも知られている。

【0049】

ＭＴＴＢは、（Ｅ）－２－（５－（（４－メトキシ－２－（トリフルオロメチル）キノリン－６－イル）メトキシ）－２－（（４－（トリフルオロメチル）ベンジル）オキシ）－ベンジリデン）－ヘキサン酸としても知られている。

【0050】

サログリタザール、そのＣＡＳ番号は、４９５３９９－０９－２である。

【0051】

エラフィブラノールは、ＧＦＴ５０５としても知られている。

【0052】

ラニフィブラノールは、ＩＶＡ－３３７としても知られている。

【0053】

有利には、本発明による組成物は、薬学的に許容される賦形剤を更に含み得る。薬学的に許容される賦形剤は、組成物の投与経路に応じて選択され得る。

【0054】

本発明による組成物は、任意の投与経路によって投与され得る。投与経路は、一般に、物質／薬剤／組成物が適用される場所によって分類される。有利には、本発明による組成物は、非経口又は経腸投与に好適であり得る。一般的な例としては、経口投与、静脈内注射、筋肉内注射、皮下注射、局所投与が挙げられる。好ましくは、投与経路は、経口投与であるか、又は胃腸プローブ（経鼻胃又は胃瘻造設手技）を介したものである。

【0055】

有利には、本発明による組成物は、溶液（好ましくは水溶液若しくは脂質軟質ゲル溶液）の形態、又は粉末（顆粒若しくは錠剤など）の形態であり得る。

【0056】

有利には、本発明による組成物が溶液であるとき、組成物は、溶媒を含み得る。溶媒は、例えば、水及び／又は有機溶媒であり得る。溶液は、水及び／又は有機溶媒の混合物を含み得る。溶液は、粉末、並びに水及び／又は有機溶媒を含む溶媒混合物から再構成され得る。

【0057】

有利には、薬学的に許容される賦形剤は、溶液又は粉末の形態である医薬組成物に好適な任意の賦形剤であり得る。薬学的に許容される賦形剤は、例えば、結合剤、崩壊剤、充填剤、分散剤、コーティング剤を含む群から選択され得る。有利には、本発明による組成物は、１２～１２００ｍｇのＰＰＡＲモジュレーター、好ましくは、ＰＰＡＲαアゴニスト、より好ましくは、フィブラートを含み得る。ＰＰＡＲモジュレーターは、より好ましくは、ベザフィブラート又はフェノフィブラートであり得る。

【0058】

有利には、本発明による組成物は、２０～２０００ｍｇの式Ｉのウロリチン誘導体、好ましくは、ウロリチンＡを含み得る。

【0059】

有利には、本発明による組成物は、１２～１２００ｍｇのＰＰＡＲモジュレーター、好ましくは、ＰＰＡＲαアゴニスト、より好ましくは、フィブラート、及び２０～２０００ｍｇの式Ｉのウロリチン誘導体、好ましくは、ウロリチンＡを含み得る。

【0060】

有利には、本発明による組成物は、２０～２０００ｍｇの式Ｉのウロリチン誘導体、好ましくは、ウロリチンＡ、及び１２～１２００ｍｇのＰＰＡＲモジュレーター、好ましくは、ＰＰＡＲαアゴニスト、より好ましくは、フィブラートを含み得る。好ましくは、本発明による組成物は、２０～２０００ｍｇのウロリチンＡ、及び１２～１２００ｍｇのベザフィブラート又はフェノフィブラート、より好ましくは、ベザフィブラートを含み得る。

【0061】

本発明の組成物はまた、薬剤としても使用され得る。したがって、本発明はまた、薬剤として使用するための本発明による組成物も包含する。本発明は、本発明による組成物を
投与するステップを含む、治療の治療的又は予防的方法を包含する。

【0062】

有利には、本発明による組成物は、原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患の治療又は予防に使用され得る。したがって、本発明は、原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患の治療又は予防に使用するための本発明による組成物に関する。本発明は、本発明による組成物を投与するステップを含む、原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患の治療又は予防の治療的方法を包含する。

【0063】

「原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患」とは、部分的に、不完全な生体エネルギー並びに変化したミトコンドリア構造及び動態、タンパク質恒常性、並びにＲＥＤＯＸ及びカルシウムシグナル伝達に起因する心臓障害を意味する。心疾患は、一次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患、二次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患、及び薬剤のミトコンドリア毒性医原性効果によって引き起こされる心血管合併症から選択され得る。

【0064】

有利には、一次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患は、ＭＥＬＡＳ（Mitochondrial Encephalomyopathy Lactic Acidosis and Stroke-like Episodes、ミトコンドリア脳筋症乳酸アシドーシス及び卒中様発作）、リー症候群ＭＥＲＲＦ（Myoclonic Epilepsy and Ragged-Red Fiber Disease、ミオクローヌスてんかん及び赤色ぼ
ろ線維病）、ＭＩＤＤ（Maternally inherited diabetes-deafness syndrome、母性遺伝
性糖尿病性難聴症候群）、ＮＡＲＰ（Neuropathy, Ataxia, and Retinitis Pigmentosa、神経障害、運動失調、及び網膜色素変性症）、ＧＲＡＣＩＬＥ（胎児発育遅延（fetal growth restriction、ＧＲ）、アミノ酸尿症（aminoaciduria、Ａ）、胆汁うっ滞（cholestasis、Ｃ）、鉄過剰負荷（iron overload、Ｉ）、乳酸アシドーシス（lactacidosis、Ｌ
）、及び早期死亡（early death、Ｅ））、ＭＮＧＩＥ（Myoneurogastointestinal Disorder and Encephalopathy、筋神経胃腸管障害及び脳症）、バース症候群、ＬＨＯＮ（Leber Hereditary Optic Neuropathy、レーバー遺伝性視神経症）、ピアソン症候群、カーン
ズ・セイヤー症候群、ＣＰＥＯ（Chronic Progressive External Ophthalmoplegia Syndrome、慢性進行性外眼筋麻痺症候群）、フリードライヒ運動失調症、ＣｏＱ１０欠乏症、
３－メチルグルタコン酸尿症、センジャーズ症候群、ウォルフ・パーキンソン・ホワイト（Wolff-Parkinson White、ＷＰＷ）症候群、先天性白内障・肥大型心筋症・ミトコンド
リアミオパチー症候群、β酸化欠損（ＬＣＡＤ、ＬＣＨＡＤ、ＭＡＤ、ＭＣＡＤ、ＳＣＡＤ、ＳＣＨＡＤ、ＶＬＣＡＤ）、カルニチン－アシル－カルニチン欠乏症、クレアチニン欠乏症候群、大脳白質萎縮症、アルパース病、ポリメラーゼγ（Polymerase Gamma、ＰＯＬＧ）関連障害から選択され得る。好ましくは、一次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患は、バース症候群及びβ酸化欠損から選択され得る。

【0065】

有利には、一次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患の治療又は予防に使用するための組成物は、１２～１２００ｍｇ／日のＰＰＡＲモジュレーター、好ましくは、ＰＰＡＲαアゴニスト、より好ましくは、フィブラート、最も好ましくは、ベザフィブラート又はフェノフィブラート、及び２０～２０００ｍｇ／日の式Ｉのウロリチン誘導体、好ましくは、ウロリチンＡの投与量範囲／レジメンで投与され得る。

【0066】

有利には、一次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患の治療又は予防に使用するための組成物は、１２～１２００ｍｇ／日のベザフィブラート又はフェノフィブラート、好ましくは、ベザフィブラート、及び２０～２０００ｍｇ／日のウロリチンＡの用量範囲／レジメンで投与され得る。

【0067】

有利には、二次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患は、コステロ症候群、心臓・顔・皮膚症候群、神経線維腫症１型、レジウス症候群、ヌーナン症候
群、多発性黒子を伴うヌーナン症候群、及び毛細血管奇形・動静脈奇形症候群から選択され得る。二次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患は、好ましくは、コステロ症候群であり得る。

【0068】

有利には、二次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患の治療又は予防に使用するための組成物は、１２～１２００ｍｇ／日のＰＰＡＲモジュレーター、好ましくは、ＰＰＡＲαアゴニスト、より好ましくは、フィブラート、最も好ましくは、ベザフィブラート又はフェノフィブラート、及び２０～２０００ｍｇ／日の式Ｉのウロリチン誘導体、好ましくは、ウロリチンＡの投与量範囲／レジメンで投与され得る。

【0069】

有利には、二次遺伝的起源の原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患の治療又は予防に使用するための組成物は、１２～１２００ｍｇ／日のベザフィブラート又はフェノフィブラート、好ましくは、ベザフィブラート、及び２０～２０００ｍｇ／日のウロリチンＡの用量範囲／レジメンで投与され得る。

【0070】

有利には、薬剤のミトコンドリア毒性医原性効果によって引き起こされる心臓血管合併症は、アルコール中毒薬（ジスルフィラムなど）、鎮痛薬及び抗炎症薬（アスピリン、アセトアミノフェンなど）、ジクロフェナック、フェノプロフェン、インドメタシン、ナプロセン、麻酔薬（ブピバカイン、リドカイン、プロポフォールなど）、狭心症薬（ペルヘキシリンなど）、アミオダロン、ジエチルアミノエトキシヘキセストロール（diethylaminoethoxyhexesterol、ＤＥＡＥＨ）、抗不整脈薬（アミオダロンなど）、抗生物質（テトラサイクリン、アンチマイシンＡなど）、抗鬱薬（アミトリプチリン、アモキサピン、シタロプラムなど）、フルオキセチン、抗精神病薬（クロルプロマジン、フルフェナジン、ハロペリドールなど）、不安症薬（アルプラゾラムなど）、ジアゼパム、バルビツール酸塩（アモバルビタールアプロバルビタール、ブタバルビタール、ブタルビタールヘキソバルビタール、メチルフェノバルビタール、ペントバルビタール、フェノバルビタール、プリミドン、プロポフォール、セコバルビタール、チオバルビタールなど）、コレステロール薬、スタチン（アトルバスタチン、フルバスタチン、ロバスタチン、ピタバスタチン、プラバスタチン、ロスバスタチン、シムバスタチンなど）、胆汁酸－コレスチルアミン、クロフィブラート、シプロフィブラート、コレスチポール、コレセベラム、がん（化学療法）の薬剤（マイトマイシンＣ、プロフィロマイシン、アドリアマイシン（ドキソルビシン及びヒドロキシダウノルビシンとも呼ばれ、以下の化学療法レジメン、ＡＢＶＤ、ＣＨＯＰ、及びＦＡＣに含まれる）など）、認知症薬（タクリン、ガランタミンなど）、及び糖尿病薬（メトフォルミン、トログリタゾン、ロシグリタゾン、ブホルミンなど）、ＨＩＶ／ＡＩＤＳ薬（アトリプラなど）から選択される薬物によって引き起こされ得る。心血管合併症は、好ましくは、ドキソルビシン又はスタチンから選択される薬剤のミトコンドリア毒性医原性効果によって引き起こされ得る。

【0071】

有利には、薬剤のミトコンドリア毒性医原性効果によって引き起こされる心血管合併症の治療又は予防に使用するための組成物は、１２～１２００ｍｇ／日のＰＰＡＲモジュレーター、好ましくは、ＰＰＡＲαアゴニスト、より好ましくは、フィブラート、最も好ましくは、ベザフィブラート又はフェノフィブラート、及び２０～２０００ｍｇ／日の式Ｉのウロリチン誘導体、好ましくは、ウロリチンＡの投与量範囲／レジメンで投与され得る。

【0072】

有利には、薬剤のミトコンドリア毒性医原性効果によって引き起こされる心血管合併症の治療又は予防に使用するための組成物は、１２～１２００ｍｇ／日のベザフィブラート又はフェノフィブラート、好ましくは、ベザフィブラート、及び２０～２０００ｍｇ／日のウロリチンＡの投与量範囲／レジメンで投与され得る。

【0073】

本発明の組成物はまた、心臓にエネルギーを供給するための異化作用の活性化に、心臓機能を支持するための解糖、ピルビン酸酸化及び輸送、ＴＣＡ回路、脂肪酸酸化、並びに酸化的リン酸化を通したエネルギー基質の変換に関与する分子機構の刺激に、かつ／又は心臓機能の刺激に関与するホルモン系の活性化に使用され得る。したがって、本発明はまた、心臓にエネルギーを供給するための異化作用の活性化に、心臓機能を支持するための解糖、ピルビン酸酸化及び輸送、ＴＣＡ回路、脂肪酸酸化、並びに酸化的リン酸化を通したエネルギー基質の変換に関与する分子機構の刺激に、かつ／又は心臓機能の刺激に関与するホルモン系の活性化に使用するための本発明による組成物も包含する。本発明は、心臓にエネルギーを供給するための異化作用の活性化、心臓機能を支持するための解糖、ピルビン酸酸化及び輸送、ＴＣＡ回路、脂肪酸酸化、並びに酸化的リン酸化を通したエネルギー基質の変換に関与する分子機構の刺激、かつ／又は心臓機能の刺激に関与するホルモン系の活性化のステップを含む、治療の治療的又は予防的方法を包含する。

【実施例】

【0074】

コステロ症候群のゼブラフィッシュモデルの生成、治療、及び分析。
ゼブラフィッシュ（Danio rerio）胚を自然産卵から取得し、胚培地（Ｅ３）（９７）
中で２８．５℃で育てた。胚を以前に記載されたように段階分けした［非特許文献４６］。受精後５日（days post-fertilisation、ｄｐｆ）から開始して、胚に毎日給餌した。
行われた全ての研究は、精査及び承認されている（Ｆ３４１７２５／２１０６３－２０１９０６１３１７２１８６９４）。１ｎｌの１２．５ｎｇ／μｌのＧＦＰ－Ｈ－ＲＡＳＶ１２プラスミド及び１２．５ｎｇ／μｌのＴ２トランスポザーゼｍＲＮＡを、ゼブラフィッシュの卵の最初の細胞に同時注射した。対照胚に、同量のＰＢＳを注射した。Ｈ－ＲＡＳＶ１２を、受精後１日目（ｄｐｆ）に３７℃で３０分の熱ショック下でゼブラフィッシュ胚において発現させ、２ｄｐｆにＧＦＰを発現する胚を研究のために選択した。

【0075】

ＨＲＡＳＶ１２プラスミドを注射した胚を、１ｄｐｆから５ｄｐｆまで毎日、それぞれ、２０μＭのベザフィブラート、２０μＭのウロリチンＡ、２０μＭのベザフィブラート＋２０μＭのウロリチンＡ、１０μＭのベザフィブラート＋５μＭのウロリチンＡ、５μＭのベザフィブラート＋５μＭのウロリチンＡに浴することによって治療した。対照胚を、０．２％のＤＭＳＯに対応する同量のＤＭＳＯで治療した。プラスミド注射後の死亡率及び外観の欠陥の撮像及び表現型分析を、ＺＥＩＳＳ ａｘｉｏｃａｍ立体顕微鏡（ＺＥＩＳＳ，Ｇｅｒｍａｎｙ）を使用して、受精後２日目、３ｄｐｆ、４ｄｐｆ、及び５ｄｐｆに、２００ｍｇ／Ｌにおける３－アミノ安息香酸エチルメタンスルホン酸塩、ＭＳ－２２２（Ｓｉｇｍａ、カタログ番号Ａ－５０４０）を使用して麻酔された生存胚に実施した。

【0076】

実施例１：ミトコンドリアタンパク質恒常性及び生体エネルギーモジュレーターが、コステロ症候群細胞及び動物モデルにおいてミトコンドリア恒常性を回復させる。
コステロ症候群は、ＨＲＡＳ／ＭＡＰＫ経路における生殖系列機能獲得型変異によって引き起こされる発達障害である。したがって、ミトコンドリア刺激の前臨床方略を疾患の初期段階で試験した。

【0077】

この目的のために、以前に記載されたように［非特許文献４７］、ＣＳのＧＦＰ－ＨＲＡＳＶ１２ゼブラフィッシュモデル（図１）を生成した。ＨＲＡＳＶ１２プラスミドを注射した胚を、そのＧＦＰ^＋／＋発現に続いて受精後２日目（ｄｐｆ）に選択した。ＨＲＡＳＶ１２プラスミドを、３７℃で３０分間の胚の熱ショック下で活性化した。胚の生理的発達に対するＨＲＡＳＶ１２過剰発現の影響を分析するために、胚を２ｄｐｆから５ｄｐｆまで毎日観察した（図１Ａ、Ｂ）。２ｄｐｆでは、ＨＲＡＳＧ１２Ｖ胚の２２％が死亡し、この割合は、増加して５ｄｐｆで６０％の死亡率に達した。５ｄｐｆでは、生存胚のうち、６０％が、以前に記載されたように［非特許文献４７］、ヒト及びマウスで観察さ
れたものと同様の発達欠陥を示した（図１Ｃ）。心肥大（１２％）、心臓の発達不良に関連する心臓及び心膜浮腫（１２％）、並びに血流の低減（１２％）によって特徴付けられる心臓表現型が観察された。脳出血（６％）、及びキュビエ管における浮腫、又は尿生殖器の開口部の周囲の尾部領域内の大動脈若しくは静脈の奇形につながる血管新生欠陥（１２％）を含む、追加の表現型が観察された（図１Ａ、Ｂ）。

【0078】

観察されたＨＲＡＳＧ１２Ｖ胚発達表現型の潜在的救済に対するミトコンドリアタンパク質恒常性モジュレーターの影響を分析するために、ベザフィブラート及び／又はウロリチンＡをゼブラフィッシュ培地に添加した。動物表現型検査は、ベザフィブラート（ＢＺ）又はウロリチンＡ（ＵＡ）治療が、それぞれ、ビヒクル治療（ＤＭＳＯ）ＨＲＡＳＧ１２Ｖ胚（欠陥のある個体の６０％）と比較して、生存率を最大７０％及び６５％増加させ、生存胚のうちで欠陥のある個体の数を減少させる（４５％、４３％）ことを明らかにした。興味深いことに、１０μＭのＢＺ及び５μＭのＵＡの組み合わせは、ビヒクル治療胚と比較して、胚生存を最大＋３０％改善することによって治療の効率を有意に増加させ（図１Ｃ）、遺伝的発達欠陥を提示する動物の数を大幅に（３倍）削減した（図１Ｄ）。ＧＦＰ蛍光発光のレベルを測定することによって、ＨＲＡＳＶ１２プラスミドの発現を検証し、これにより、実験中の導入遺伝子の安定した発現、及びプラスミド発現に対する異なる治療の影響の不在が確認された（図２Ａ）。治療後１日目（ｐｔ）から４ｄｐｔまで、ＧＦＰ強度は、対照胚並びに治療胚において一定のままであった。最後に、全胚に実施されたウェスタンブロットを使用したＣＳゼブラフィッシュモデルの分子的研究は、ミトコンドリアマーカーＴＯＭ２０の２倍低減発現を明らかにした（図１Ｅ）。

【0079】

１０μＭのベザフィブラート＋５μＭのウロリチンＡを含む組成物から構成された併用治療は、全胚におけるＴＯＭ２０の発現レベルを回復させ、欠陥のある表現型を補正した（図１Ｄ、Ｅ）。

【0080】

これらの前臨床所見は、ミトコンドリアタンパク質恒常性を回復させ、コステロ症候群のゼブラフィッシュモデルで観察される遺伝的発達欠陥を低減するためにウロリチンＡ及びベザフィブラートを組み合わせることの有効性を実証する。これらの最初の所見は、ウロリチンＡ及びベザフィブラートの組み合せを使用したミトコンドリアタンパク質恒常性刺激が、ミトコンドリア機能不全を伴う稀な疾患及び一般的な疾患の治療に使用され得ることを示唆する。

【0081】

実施例２：ＣＳゼブラフィッシュモデルの分子特性評価
ＧＦＰ蛍光発光のレベルを測定することによって、ＨＲＡＳＶ１２プラスミドの発現を検証し、これにより、実験中の導入遺伝子の安定した発現、及びプラスミド発現に対する異なる治療の影響の不在が確認された（図２Ａ）。１０μＭのベザフィブラート＋５μＭのウロリチンＡから構成された併用治療は、全胚におけるＴＯＭ２０の発現レベルを回復させ、欠陥のある表現型を補正した（図２Ｂ）。

【0082】

これらの最初の所見は、ウロリチンＡ及びベザフィブラートの組み合せを使用したミトコンドリアタンパク質恒常性刺激が、ミトコンドリア代謝回転の変化を伴う稀な疾患及び一般的な疾患の治療に使用され得ることを示唆する。

【0083】

実施例３：コステロ症候群のモデルである全ゼブラフィッシュ動物でのプロテオミクス研究
インビボでのベザフィブラート＋ウロリチンＡ（ＢＺ＋ＵＡ）の組み合せの作用機序において更なる洞察を得るために、低用量（ＢＺ １０μＭ＋ＵＡ ５μＭ）で治療されたコステロ症候群のモデルである、全ゼブラフィッシュ動物での非標的プロテオミクス研究を実施した。プロテオーム変化の未加工データが、ボルケーノプロットとして示される（
図３、表２）。各タンパク質について、倍率変化及びその有意性が、それぞれ、ｌｏｇ２倍率変化及び－ｌｏｇ１０（ｐ値）として示される。次いで、有意な変化（ｐ＜０．０５）があるタンパク質を、Ｉｎｇｅｎｕｉｔｙ経路分析（Ｑｉａｇｅｎ）データベース及びソフトウェアを使用して分析し、ＢＺ＋ＵＡ治療によって変化したシグナル伝達経路及び代謝経路を同定した（図４）。

【0084】

この非標的分析は、以下の３つの主要な機構から構成されるＢＺ＋ＵＡ治療の作用様式を同定した：
（１）心臓にエネルギーを供給するための異化作用の活性化、
（２）心臓機能を支持するための酸化的リン酸化を通したエネルギー基質の変換に関与する分子機構の刺激、及び
（３）心臓機能の刺激に関与するホルモン系の活性化。

【0085】

これらの３つの構成要素が、以下で更に記載される。
（１）心臓にエネルギーを供給するための異化作用の活性化：プロテオーム変化は、自食作用、Ｈｉｆ１αシグナル伝達、ＮＲＦ２媒介性酸化ストレス応答、ＡＭＰＫシグナル伝達、及びＬＸＲ／ＲＸＲシグナル伝達の刺激を明らかにした（図３及び図４）。これらの経路が組み合わさって、エネルギー基質及びＡＴＰを心臓に提供する。結果として、心臓の主なエネルギー変換経路である、脂肪酸酸化及びグルコース異化作用に関与する重要なタンパク質が、ＢＺ－ＵＡ治療によって上方調節された（図３）。これらのタンパク質には、超長鎖３－オキソアシル－ＣｏＡレダクターゼ－Ａ、短鎖脂肪酸デヒドロゲナーゼ、カルチニンＯ－パルミトイルトランスフェラーゼ、電子移動フラボタンパク質サブユニットα及びβ、ピルビン酸担体（ＭＣＴ）、ピルビン酸デヒドロゲナーゼ、ホスホエノールピルビン酸カルボキシキナーゼ、ヘキソキナーゼ、及びグリセルアルデヒド３リン酸デヒドロゲナーゼが含まれる。

【0086】

ＢＺ＋ＵＡの組み合わせの作用機序についてのこの最初の所見は、ＢＺ＋ＵＡ治療が、原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患（上記に列挙される）の治療のために使用され得ることを示唆する。

【0087】

（２）解糖、ピルビン酸酸化及び輸送、ＴＣＡ回路、脂肪酸酸化、並びに酸化的リン酸化を通したエネルギー基質の変換に関与する分子機構の刺激：ＢＺ＋ＵＡ治療は、Ｈｓｐ７０、Ｃｌｐｘ、ＹＭＥ１様１ｂ、Ｃｏｘ７ａ２、ユビキノール－シトクロムｃレダクターゼ複合体集合因子１、及びＤＮＡＪ（Ｈｓｐ４０コシャペロン）としてのミトコンドリア品質管理の特異的成分、並びに選択されたプロテアソーム成分を刺激した。

【0088】

ＢＺ＋ＵＡの組み合わせの作用機序のこの第２の構成要素は、ＢＺ＋ＵＡ治療が、原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患（上記に列挙される）の治療のために使用され得ることを更に示唆する。

【0089】

（３）心臓機能の刺激に関与するホルモン系の活性化：コステロゼブラフィッシュモデルにおいてインビボでＢＺ＋ＵＡ治療によって誘導されたプロテオームの変化は、急性期応答シグナル伝達の活性化を明らかにした。この経路は、組織恒常性の回復を目的とする全身性応答を説明する。特に、全てのアンジオテンシンペプチドの唯一の前駆体であるアンジオテンシノーゲン（angiotensinogen、ＡＧＴ）のレベルは、治療によってｌｏｇ_２
倍率＝４倍増加した。アンジオテンシンＩ（１－１０）（ＡＧＴから産生される）も、ｌｏｇ_２倍率＝２．５５倍増加した。アンジオテンシンＩ（１－１０）は、Ｇタンパク質共役型受容体ＭＡＳ１のリガンドであり、血管拡張効果、抗利尿効果、抗血栓効果、及び心臓保護効果を有する。

【0090】

これらの分子的所見は、原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患（上記に列挙される）の治療のためにＢＺ＋ＵＡの組み合わせを使用することを示唆する。

【0091】

要するに、ＢＺ＋ＵＡ作用機序の３つの構成要素の特異性及び相加性は、原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患（上記に列挙される）に、この治療を使用する理論的根拠を提供する。

【0092】

要するに、ＢＺ＋ＵＡ作用機序の３つの構成要素の特異性は、原因となるミトコンドリア機能不全を伴う心疾患（上記に列挙される）の治療において、ＰＰＡＲモジュレーター及び本発明による式Ｉの化合物を含む医薬組成物を使用する理論的根拠を提供する。

【0093】

【表2-1】

【0094】

【表2-2】

【0095】

【表2-3】

【0096】

【表2-4】

【0097】

実施例４：ＣＳゼブラフィッシュモデル及びバース症候群
第２の例として、バース症候群のゼブラフィッシュモデルにおけるベザフィブラート＋ウロリチンＡ（ＢＺ＋ＵＡ）治療の有効性が調査され、これは、最初にＫｈｕｃｈｕａ ｅｔ ａｌ，２００６によって開発された［非特許文献４８］。このモデルは、タファジンタンパク質（ＴＡＺ）を標的とするモルホリノを使用することによって取得された。ＴＡＺゼブラフィッシュは、心拍数の低減（braddychardy）及び心室の増大を特徴とする心臓欠陥を有する。ＴＡＺ動物は、より高い死亡率、並びに心膜浮腫、血液循環欠陥、低血流束、心出血、脳出血、壊死、運動性欠陥、並びに大域的奇形を含む、「毒性表現型率」と称される、より高い割合の表現型遺伝的異常を有する（図５Ａ）。２つの異なる投与量におけるＢＺ＋ＵＡを用いた治療は、バース症候群ゼブラフィッシュにおける死亡率及び
毒性表現型の浸透度の両方を低減した。対照（ＣＴＬ）と比較したバース症候群ゼブラフィッシュ（ＴＡＺ）で測定された心拍数の低減が、図５Ｂに示される。ＢＺ＋ＵＡの組み合わせ（２０μＭ＋２０μＭ）を用いた治療は、ＴＡＺゼブラフィッシュにおける心拍数を正規化した（図５Ｃ）。駆出率もまた、この治療によって増加した（図５Ｄ）。

【図1】

【図2】

【図3】

【図4】

【図5】

【国際調査報告】