特表 2024-524991 パーキンソン病のＮＡＤ増強療法

(19)【発行国】日本国特許庁(JP)

(12)【公報種別】公表特許公報(A)

(11)【公表番号】

(43)【公表日】2024-07-09

(54)【発明の名称】パーキンソン病のＮＡＤ増強療法

(51)【国際特許分類】

   A61K 31/706 20060101AFI20240702BHJP

   A61P 25/16 20060101ALI20240702BHJP

   A61K 45/00 20060101ALI20240702BHJP

   A61K 9/48 20060101ALI20240702BHJP

   A61K 47/38 20060101ALI20240702BHJP

   A61K 47/12 20060101ALI20240702BHJP

   A61K 31/137 20060101ALI20240702BHJP

   A61K 31/198 20060101ALI20240702BHJP

   A61K 31/165 20060101ALI20240702BHJP

【ＦＩ】

A61K31/706

A61P25/16

A61K45/00

A61K9/48

A61K47/38

A61K47/12

A61K31/137

A61K31/198

A61K31/165

【審査請求】有

【予備審査請求】有

(21)【出願番号】P 2023579260

(86)(22)【出願日】2022-06-24

(85)【翻訳文提出日】2024-02-20

(86)【国際出願番号】 EP2022067412

(87)【国際公開番号】W WO2022269066

(87)【国際公開日】2022-12-29

(31)【優先権主張番号】2109138.4

(32)【優先日】2021-06-24

(33)【優先権主張国・地域又は機関】GB

(31)【優先権主張番号】2200883.3

(32)【優先日】2022-01-24

(33)【優先権主張国・地域又は機関】GB

(31)【優先権主張番号】20220100277

(32)【優先日】2022-03-29

(33)【優先権主張国・地域又は機関】GR

(81)【指定国・地域】

(71)【出願人】

【識別番号】521443117

【氏名又は名称】ヴェストランデッツ イノバスジョンセルズカップ エーエス

(74)【代理人】

【識別番号】100107766

【弁理士】

【氏名又は名称】伊東 忠重

(74)【代理人】

【識別番号】100070150

【弁理士】

【氏名又は名称】伊東 忠彦

(72)【発明者】

【氏名】ツォウリス，ハラランポス

(72)【発明者】

【氏名】ドーレ，クリスチャン

【テーマコード（参考）】

4C076

4C084

4C086

4C206

【Ｆターム（参考）】

4C076AA53

4C076BB01

4C076CC01

4C076DD41

4C076EE31

4C076EE32

4C084AA23

4C084MA02

4C084MA37

4C084MA52

4C084NA05

4C084NA14

4C084ZA02

4C086AA01

4C086AA02

4C086EA16

4C086MA01

4C086MA02

4C086MA03

4C086MA04

4C086MA05

4C086MA37

4C086MA52

4C086NA05

4C086NA14

4C086ZA02

4C206AA01

4C206AA02

4C206FA09

4C206FA53

4C206HA03

4C206MA01

4C206MA02

4C206MA03

4C206MA04

4C206MA05

4C206MA57

4C206MA72

4C206NA05

4C206NA14

4C206ZA02

(57)【要約】

本発明は、ヒト被験者におけるパーキンソン病（ＰＤ）の治療方法で用いるためのニコチンアミドリボシド、当該方法で用いるための医薬組成物、ニコチンアミドリボシドを含む組成物；当該方法で用いるための剤形であって、ここで、当該剤形がニコチンアミドリボシド又はニコチンアミドリボシドを含む医薬組成物；並びに、ニコチンアミドリボシド、ドーパミン作動薬及びＭＡＯ－Ｂ阻害剤を含む医薬配合物、を提供する。
【選択図】 図３

【特許請求の範囲】

【請求項1】

ヒト被験者におけるパーキンソン病（ＰＤ）の治療方法で用いるためのニコチンアミドリボシドを含む組成物。

【請求項2】

ａ）治療方法は、ヒト被験者へのニコチンアミドリボシドの経口投与を含む；
ｂ）前記治療方法は、パーキンソン病の予防、減少及び／又は進行を遅らせるためである；
ｃ）前記治療方法は神経保護療法である；
ｄ）前記パーキンソン病は早期パーキンソン病である；
ｅ）前記パーキンソン病は特発性（ＩＰＤ）である；及び／又は前記ヒト被験者がＳＮＣＡ、ＬＲＲＫ２、ＶＰＳ３５、ＰＲＫＮ、ＰＩＮＫ１などの単一遺伝子パーキンソン病に関連する遺伝子に病原性変異がない；
ｆ）前記ヒト被験者には黒質線条体変性若しくは神経脱離がある、及び／又は前記治療方法が黒質線条体変性若しくは神経脱離及び臨床的疾患進行を遅延させる；
ｇ）前記治療の開始前２年以内に前記パーキンソン病と診断されていた；
ｈ）前記治療の開始時にＨｏｅｈｎ及びＹａｈｒスコアが３未満であった；
ｉ）前記治療の開始時の年齢が３５歳以上、６５歳以上、３５歳以上８５歳未満、４０歳以上８０歳未満、５５歳以上７５歳未満、６０歳以上７５歳未満、若しくは６５歳以上７５歳未満であった；及び／又は
ｊ）前記治療の期間は少なくとも１、２、６、１２ヵ月、又は２週間である、
請求項１に記載の組成物。

【請求項3】

ａ）ヒト被験者の脳ＮＡＤレベルは、ニコチンアミドリボシドの投与により増加する；
ｂ）前記ヒト被験者の脳ＮＡＤ／ＡＴＰ－αモル比は、ニコチンアミドリボシドの投与後３０日以内に、以下の：
（ｉ）前記投与前のベースラインと比較して１０％以上、又は
（ｉｉ）０．０１以上、好ましくは０．０３以上、より好ましくは０．０７以上、
増加する；
ｃ）前記ニコチンアミドリボシドの投与により前記ヒト被験者の脳内ＮＡＤレベルの増加が後頭葉皮質で起こる；
ｄ）前記ニコチンアミドリボシドの投与により前記ヒト被験者の脳内ＮＡＤレベル又は３１Ｐ－ＭＲＳにより測定されたＮＡＤ／ＡＴＰ－αモル比が増加する；
ｅ）治療前のベースラインと比較して、ＰＢＭＣの平均総ＮＡＤレベルが増加する；
ｆ）前記治療前のベースラインと比較して、２７～３３日以内、又は３０日以内のＰＢＭＣの平均総ＮＡＤレベルが増加する；
ｇ）前記治療はミトコンドリア経路、ミトコンドリアリボソーム、ＲＮＡ代謝及び／又は酸化ストレス防御に影響を及ぼす遺伝子発現変化を惹起する；
ｈ）前記治療前のベースラインの各々のスコアと比較して、ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳの１つ以上の部分（パートＩ、ＩＩ、ＩＩＩ及び／又はＩＶ）に基づくスコア、又はそのパートＩ～ＩＶ若しくはパートＩ～ＩＩＩに基づく合計スコアが、前記治療前のベースラインの各々のスコアと比較して改善されるか、あるいは、１つ以上の部分（パートＩ、ＩＩ、ＩＩＩ及び／又はＩＶ）に基づくスコア、あるいは、パートＩ～ＩＶ又はパートＩ～ＩＩＩに基づく合計ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳスコアの平均変化が、少なくとも１ポイント、好ましくは少なくとも２ポイントである；
ｉ）前記治療前のベースラインと比較して、ｆＭＲＩ測定におけるデフォルトの再表示状態ネットワークの差が得られるか、又は、前記治療前のベースラインと比較してｆＭＲＩ測定におけるデフォルトの再表示状態ネットワークの差が観察される；及び／又は
ｊ）ＰＤ認知症（ＰＤＤ）及び／又はレビー小体型認知症（ＤＬＢ）に対する神経保護的疾患修飾療法として作用する、
請求項１に記載の組成物。

【請求項4】

ａ）運動、非運動及び／又は認知症状の改善のための；
ｂ）運動、非運動及び／又は認知症状の予防のための；
ｃ）ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳのパートＩ、ＩＩ、ＩＩＩ又はＩＶによって測定されるスコアの改善のための；
ｄ）ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳのパートＩ、ＩＩ、ＩＩＩ及びＩＶによって測定される合計スコアの改善のための；
ｅ）非運動症状質問票（ＮＭＳＱ）、パーキンソン病非運動症状尺度（ＮＭＳＳ）、Ｈｏｅｈｎ及びＹａｈｒスケール、ＭｏＣＡ及び／又はＥＱ－５Ｌにより測定されたスコアの差の改善のための；
ｆ）黒質線条体変性又は神経除去の遅延、及び／又はＤａＴｓｃａｎにより測定されるドーパミン輸送体密度の改善のための；
ｇ）ＭＲＩ容積測定により測定される脳萎縮（全体的又は局所的）を遅延させるための；
ｈ）ＭＲＩによる皮質厚により測定される皮質萎縮を低下させるための；
ｉ）患者の生物試料及び脳（３１）Ｐ－ＭＲＳにおけるマルチオミクスにより測定されるＮＡＤ代謝及び／又はミトコンドリア機能を是正するための；
ｊ）患者の生物試料におけるマルチオミクスにより測定された異常なヒストンアセチル化及び遺伝子発現プロファイルを補正するための；
ｋ）ｆＭＲＩにより測定された脳の時空間機能的及び／又は構造的結合性を改善するための；
ｌ）患者血清中のニューロフィラメント軽鎖により測定されたニューロン喪失の進行を遅延させるための；及び／又は
ｍ）ＭＤＳ 非運動評価尺度（ＭＤＳ－ＮＭＳ）によるスコアを改善するための；
請求項１に記載の組成物。

【請求項5】

一日当たり２００～２０００ｍｇ、５００～２０００ｍｇ、若しくは、８００～１２００ｍｇの総投与量で；又は
４００～８０ｍｇを１日２回、５００ｍｇを１日２回、若しくは、２×２５０ｍｇを１日２回投与する、
請求項１に記載の組成物。

【請求項6】

ニコチンアミドリボシドが単独療法として、又はドーパミン作動薬＋ＭＡＯ－Ｂ阻害剤と併用して投与される、請求項１に記載の組成物。

【請求項7】

ニコチンアミドリボシドがドーパミン作動薬＋ＭＡＯ－Ｂ阻害剤と併用投与される、請求項１に記載の組成物であって、ここで、
ａ）前記ＭＡＯ－Ｂ阻害剤は、セレギリンであるか、若しくはセレギリンを含む；及び／又は
ｂ）前記ドーパミン作動薬は、レボドパであるか、若しくはレボドパを含み、かつ、エンタカポン又はトルカポンのようなＣＯＭＴ阻害剤の添加の有無にかかわらず、カルビドパ若しくはベンセラジドのような脱炭酸酵素阻害剤と併用され、；及び／又は、前記ドーパミン作動薬は、プラミペキソール、ロピニロール、ロチゴチン、ブロモクリプチン又はペルゴリドのような前記ドーパミン作動薬であるか、又はそれらを含む、請求項１に記載の組成物。

【請求項8】

ａ）ヒト被験者に、１日当たり８～１２ｍｇ又は１０ｍｇのセレギリン；及び、１日当たり１５０～８００ｍｇ又は３００～４５０ｍｇのレボドパ、かつ、１日当たり３７．５～２００ｍｇ又は７５～１１２．５ｍｇのカルビドパが投与される；
ｂ）前記ヒト被験者に、１日当たりセレギリン１０ｍｇ、並びに、レボドパ１００ｍｇ及びカルビドパ２５ｍｇが１日３回投与される；
ｃ）前記ヒト被験者に、１日当たりセレギリンを８～１２ｍｇ又は１０ｍｇ、かつ、１日当たりレボドパが１５０～８００ｍｇ又は３００～４５０ｍｇ、かつ、１日当たりベンセラジドが３７．５～２００ｍｇ又は７５～１１２．５ｍｇ投与される；又は
ｄ）前記ヒト被験者に、１日当たりセレギリン１０ｍｇ、並びに、レボドパ１００ｍｇ及びベンセラジド２５ｍｇが１日３回投与される、
請求項７に記載の組成物。

【請求項9】

ニコチンアミドリボシドが、薬学的に許容される塩、溶媒和物及び／又はその水和物として投与され、ここで、前記塩がフッ化物、塩化物、臭化物、ヨウ化物、ギ酸塩、酢酸塩、アスコルビン酸塩、アスパラギン酸塩、安息香酸塩、酪酸塩、炭酸塩、クエン酸塩、カルバミン酸塩、ギ酸塩、グルコン酸塩、グルタミン酸塩、乳酸塩、リンゴ酸塩、臭化メチル、硫酸メチル、硝酸塩、リン酸塩、プロピオン酸塩、二リン酸塩、コハク酸塩、スルホン酸塩、酒石酸水素塩、リンゴ酸水素塩、トリフルオロ酢酸塩、トリブロモメタンスルホン酸塩、トリクロロメタンスルホン酸塩、及びトリフルオロメタンスルホン酸塩から選択される、請求項１に記載の組成物。

【請求項10】

ニコチンアミドリボシドが塩化ニコチンアミドリボシドである、請求項１に記載の組成物。

【請求項11】

ニコチンアミドリボシド又はその薬学的に許容される塩、溶媒和物及び／又は水和物、及び場合によっては、以下の：
ａ）さらに、薬学的に許容される賦形剤を含むか、又は
ｂ）ニコチンアミドリボシドを単独有効成分として、又はドーパミン作動薬及びＭＡＯ－Ｂ阻害剤の１つ以上と併用する、
請求項１に記載の治療方法で用いるための医薬組成物。

【請求項12】

ニコチンアミドリボシド、若しくはその医薬上許容される塩、溶媒和物及び／若しくは水和物、又は、ニコチンアミドリボシドの医薬組成物、若しくはその医薬上許容される塩、溶媒和物及び／若しくは水和物を含む、請求項１に記載の治療方法で用いるための剤形。

【請求項13】

以下の：
ａ）経口剤形若しくはカプセルであり；
ｂ）１００，２５０又は３００ｍｇのニコチンアミドリボシド活性成分を含む；及び／又は
ｃ）塩化ニコチンアミドリボシド、微結晶セルロース、ヒドロキシプロピルメチルセルロース及びステアリン酸マグネシウムを含むか、又はそれらからなる経口カプセルである、
請求項１２に記載の剤形。

【請求項14】

ニコチンアミドリボシド、ドーパミン作動薬及びＭＡＯ－Ｂ阻害剤を含む、医薬配合物。

【請求項15】

ａ）ＭＡＯ－Ｂ阻害剤は、セレギリンを含む；
ｂ）ドーパミン作動薬は、レボドパ、カルビドパ及び／若しくはベンセラジドを含む；
ｃ）ニコチンアミドリボシド、レボドパ及びカルビドパを含むか、若しくは、ニコチンアミドリボシド、レボドパ及びベンセラジドを含む；並びに／又は
ｄ）１、２若しくは３つの有効成分が剤形中に同時に存在する；
請求項１４に記載の医薬配合物。

【発明の詳細な説明】

【技術分野】

【0001】

本発明は、一般に、ヒトにおけるパーキンソン病の治療に関する。より具体的には、ヒト被験者におけるパーキンソン病の治療方法で用いるための化合物；パーキンソン病の治療において、又はパーキンソン病の治療として用いるための医薬組成物、医薬配合物、及び剤形に関する。

【背景技術】

【0002】

パーキンソン病（ＰＤ）は死亡及び障害の主要原因であり、世界的な社会経済的影響がある。ＰＤの根底にある病因及び分子病因は不明である。疾患の開始及び進行の根底にあるプロセスが理解されてないため、過去に有効な治療法を開発することはできなかった。したがって、患者は、せいぜい対症療法として治療され、その後、進行性障害に至り、かつ、早死にする。
ＰＤの病因は不明であるが、ミトコンドリア機能不全が重要な役割を果たすことを示唆する証拠が増えている。ＰＤに見られるものと同様の黒質緻密部の重度の変性は、ミトコンドリア複合体Ｉを阻害する物質及びミトコンドリアの維持、動力学及び／又は品質管理を破壊する遺伝子変異によって惹起されることが示されている。
体細胞性ミトコンドリアＤＮＡ（ｍｔＤＮＡ）損傷及びミトコンドリア呼吸鎖（ＭＲＣ）機能障害は、散発性ＰＤで見出されている。異常なミトコンドリア質制御は、α－シヌクレイン、ＬＲＲＫ２，ＰＩＮＫ１，Ｐａｒｋｉｎ及びＤＪ－１をコードする遺伝子の変異に起因するものを含め、家族性ＰＤと関連する。ニューロンｍｔＤＮＡコピー数の調節障害は、ある部分は多遺伝子遺伝性リスクによって媒介され、ＰＤにおけるドーパミン作動性ニューロンの損失の潜在的説明を提供する。さらに、ミトコンドリア呼吸複合体Ｉ（ＣＩ）に優先的に影響するＭＲＣ欠損は、ＰＤ患者の脳全体のニューロンに影響し、ＡＴＰ欠損及びヒト細胞における生体エネルギー変換及びシグナル伝達に最も必須な分子の１つであるミトコンドリアＮＡＤＨ酸化速度の低下を含む、ニューロン代謝及び生存に重大な影響を及ぼすと予測される。

【0003】

ＰＤ症状を治療するための方法が確立されているが、既存の方法は症状のみを標的とし、ＰＤの根本原因を標的としないという欠点がある。
さらに、現在、ＰＤの病因及び／又は分子病態生理を再現する動物モデルはない。発明者らの知る限り、ＰＤはヒト以外の動物では自然に発生せず、正確な動物モデルを作成することはできない。すなわち、動物表現型に関する結果がＰＤの症状と類似していても、その病態は一般にＰＤとは比較できない。この点で、ＰＤは動物モデルがはるかに有用で正確な他の疾患とは大きく異なる。したがって、動物モデルからはＰＤにおけるヒトの状態及び／又は反応を予測できない。
ＰＤ動物モデルからヒトの治療に有望な治療を移す複数の試みがあるが、これらの試みはことごとく失敗している。現在、神経損失と疾患進行に有意な影響を与えるＰＤの神経保護療法はない。前臨床モデルで有望な結果を示す全ての化合物はヒト試験で失敗した（非特許文献１）。いくつかの具体的な例は、ＳＴＥＡＤＹ－ＰＤ臨床試験、動物モデルで有望な結果を示したＣａ^２＋チャンネルブロッカー、イスラディピンを含むものの、ａ－シヌクレイン抗体薬のシンパネマブは、概念実証が達成されず、一次エンドポイントと二次エンドポイントを逃した。

【先行技術文献】

【非特許文献】

【0004】

【非特許文献1】Ａｔｈａｕｄａ Ｄ，Ｆｏｌｔｙｎｉｅ Ｔ．Ｔｈｅ ｏｎｇｏｉｎｇ ｐｕｒｓｕｉｔ ｏｆ ｎｅｕｒｏｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｉｎ Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｎａｔ Ｒｅｖ Ｎｅｕｒｏｌ ２０１５；１１（１）：２５－４０

【発明の概要】

【発明が解決しようとする課題】

【0005】

したがって、疾患症状を緩和するためだけでなく、ヒトにおけるＰＤの生理学的原因を治療するための効率的で安全な方法が必要である。より具体的には、ヒト脳におけるＮＡＤレベルを効果的に増加させることができる化合物、及び／又はヒト患者のＰＤ進行を阻害するための神経保護治療として用いることができる化合物が必要である。特に、ヒト血液脳関門を通過することができ、ヒトにおいて脳ＮＡＤレベルを増加させることができ、かつ、ヒト脳代謝に影響を及ぼす経口投与される化合物を特定する必要がある。

【課題を解決するための手段】

【0006】

したがって、本発明の目的は、既知の方法における上記欠点を軽減し、及び／又はパーキンソン病の既知の治療を改善することである。

【0007】

その解決策として、本発明は、（１）ヒト被験者におけるパーキンソン病（ＰＤ）の治療方法で用いるためのニコチンアミドリボシド；（２）当該方法で用いるための医薬組成物、ニコチンアミドリボシドを含む組成物；（３）当該方法で用いるための剤形であって、その剤形がニコチンアミドリボシド又はニコチンアミドリボシドを含む医薬組成物；及び（４）ニコチンアミドリボシド、ドーパミン作動薬及びＭＡＯ－Ｂ阻害剤を含む医薬配合物に関する。

【0008】

現在、以下の３つの主要なプロセス：（ｉ）ミトコンドリア機能不全；（ｉｉ）プロテスタシス不全（リソソーム及びプロテアソーム）；（ｉｉｉ）炎症；がＰＤの病因に関連していると考えられている。さらに、ＰＤ患者における（ｉｖ）ＤＮＡ損傷の増加、及びエピゲノム調節不全、特にヒストンハイパーアセチル化の証拠がある。本発明の基礎となる概念は、適当な薬物を介して神経ＮＡＤレベルが増加すると、（ｉ）ミトコンドリア機能が改善され、サーチュイン活性及びヒストンアセチル化状態が回復され、ＰＤにおける神経機能障害及び死亡から救済される可能性があることである。そして、ＮＡＤ前駆体ニコチンアミドリボシドの投与、特に経口投与により、ＰＤにおける神経ＮＡＤ欠損及びミトコンドリア機能障害が改善される可能性があることである。これらの分子欠損を補正することにより、神経代謝が是正され、神経変性が抑制される可能性がある。これらの効果は、臨床症状の改善とＰＤ進行の遅延をもたらす可能性がある。本発明の基礎となる更なる概念は、（ｉｉ）プロテオスタシスの改善である。及び／又は（ｉｉｉ）炎症の減少は、臨床症状に有益に影響し、及び／又はＰＤ進行を遅らせることができる。さらに、（ｉｖ）ＮＡＤ補充により、（修復を促進することによって）ＤＮＡ損傷とヒストンハイパーアセチル化（脱アセチル化酵素、サーチュインを促進することで）をともに改善する可能性がある。

【0009】

本発明者らは現在、意外にも、上記の概念の根底にある効果を達成するのに適した薬物としてニコチンアミドリボシドを同定した。
それらをヒトＰＤ被験者に投与した場合、意外にも、ニコチンアミドリボシドが血液脳関門を効果的に通過し、脳ＮＡＤレベルが有意に増加することを発見した。したがって、ニコチンアミドリボシドは、特にＮＡＤ欠損を補正し、ＰＤにおける代謝障害を是正し、神経保護効果を提供し、及び／又はＰＤ進行を阻害することにより、ヒトＰＤの治療における使用に非常に適していると考えられる。

【0010】

ＮＡＤは、細胞代謝における中心酸化還元補酵素であり、呼吸鎖に対するエネルギー当量の重要な供給源である。サーチュインとして知られる脱アセチル化酵素の活性を調節することにより、ＮＡＤはヒストンアセチル化を含むいくつかの基本的な細胞イベントを調節し、その延長として遺伝子発現を調節する。ヒト細胞におけるＮＡＤのシグナル伝達ターンオーバーは著しく高く、全細胞ＮＡＤプールは少なくとも１日１回更新される。この迅速なターンオーバーは、ＮＡＤ合成の低下がＰＤ脳で起こることを示唆し、これはＡＴＰ欠損、遺伝子発現の変化、神経機能及び生存の低下を含む神経代謝に重大かつ即時の影響を及ぼす可能性がある。ヒトでは、ＮＡＤはトリプトファンから新規に産生されるか、ＮＡＤ前駆体化合物からのサルベージ経路を介して産生される。

【0011】

ニコチンアミドリボシド（ＮＲ）はＮＡＤ合成を効果的に上昇させ、サーチュイン活性を増加させ、動物及びヒトに対して非毒性である前駆体である。ニコチンアミドリボシドはヒトにおいて良好な経口バイオアベイラビリティがある（ＴｒａｍｍｅｌｌｓＡ，ｅｔ ａｌ．Ｎａｔ Ｃｏｍｍｕｎ ２０１６；７：１２９４８）。それは食品への使用について「一般に安全と認められている」（ＧＲＡＳ）である。さらに、ニコチンアミドリボシドは酵母において寿命を延長し（Ｂｅｌｅｎｋｙ Ｐ，ｅｔ ａｌ．Ｃｅｌｌ ２００７；１２９（３）：４７３－８４）、動物において強い神経保護作用を有し（ＴｒａｍｍｅｌｌｓＡ，ｅｔ ａｌ．Ｓｃｉ Ｒｅｐ ２０１６；６：２６９３３；Ｂｒｏｗｎ ＫＤ，ｅｔ ａｌ．Ｃｅｌｌ Ｍｅｔａｂ ２０１４；２０（６）：１０５９－６８；Ｖａｕｒ Ｐ，ｅｔ ａｌ．ＦＡＳＥＢ Ｊ．２０１７ Ｄｅｃ；３１（１２）：５４４０－５４５２；Ｇｏｎｇ Ｂｅｔ ａｌ．Ｎｅｕｒｏｂｉｏｌ Ａｇｉｎｇ ２０１３；３４（６）：１５８１－８）、ＡＬＳ患者において実質的な臨床改善を達成することが示されている（ｄｅ ｌａ Ｒｕｂｉａ ＪＥ，ｅｔ ａｌ．Ａｍｙｏｔｒｏｐｈ Ｌａｔｅｒａｌｓｃｌｅｒ Ｆｒｏｎｔｏｔｅｍｐｏｒａｌ Ｄｅｇｅｎｅｒ ２０１９：１－８）。モデル証拠は、ＮＲがマウスにおいて神経保護作用があることを支持しており（Ｘｉｅ，Ｘ．ｅｔ ａｌ．Ｍｅｔａｂ Ｂｒａｉｎ Ｄｉｓ ３４，３５３－３６６（２０１９）、ショウジョウバエモデルにおいてミトコンドリア欠損及び加齢に伴うドーパミン作動性神経損失を救済する（Ｓｃｈｏｅｎｄｏｒｆ，Ｄ．Ｃ．ｅｔ ａｌ．Ｃｅｌｌ Ｒｅｐ ２３，２９７６－２９８８（２０１８））。

【0012】

理論に縛られることを望まず、ＮＲ補充の一側面は、それがヒト患者のＰＤにおけるミトコンドリア機能障害を逆転させるＮＡＤ補充につながると信じられている。図１（Ａ）に示すように、複合体Ｉ欠損（１）はＰＤ（Ｆｌｏｅｎｅｓ ＩＨ ｅｔ ａｌ．Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｏｌ．２０１８ Ｍａｒ；１３５（３）：４０９－４２５）におけるグローバルなニューロン現象である。これはＡＴＰ合成の低下をもたらし、次いでピルビン酸デヒドロゲナーゼ（ＰＤＨ）を刺激し、アセチル基（２）の主要ドナーであるアセチルＣｏＡの蓄積を引き起こす。これにより、細胞内のアセチル化電位を上昇させることができる。加えて、複合体Ｉ欠損症は、ミトコンドリアＮＡＤＨ酸化の低下と、サーチュイン（４）として知られる脱アセチル化酵素の必須補因子であるＮＡＤ（３）の枯渇をもたらす可能性がある。増加した基礎アセチル化（２）と減少した脱アセチル化（４）のこの組み合わせは、脳内のニューロン及び潜在的に他の細胞集団に対して重大な生物学的効果を伴う高アセチル化状態をもたらす可能性がある。図１（Ｂ）に示すように、ＮＲ補充（１）を介したＮＡＤ補充は、サーチュイン活性（２）を高め、核（３）及びミトコンドリア（４）におけるアセチル化の正常化をもたらす。したがって、ＮＲは、神経代謝を改善し、ＰＤにおける神経変性を停止又は遅延させる可能性があると考えられる。
ニコチンアミドリボシド（ＮＲ）の補給を介したニコチンアミドアデニンジヌクレオチド（ＮＡＤ）の補給は、健康な老化及びパーキンソン病（ＰＤ）を含む神経変性疾患モデルにおいて神経保護効果を与えることが示されている。

【0013】

それにもかかわらず、発明者らの知る限りでは、先行技術は、ヒト患者におけるＰＤの治療で用いるためのＮＲの適合性を可能にする開示を提供していない。そして、上述のように、現在、ＰＤの病因及び／又は分子病態生理を再現する動物モデルは存在しない。したがって、いかなるモデル証拠に基づいても、ヒト患者におけるＰＤ治療に対するＮＲの有効性を推測又は予測することはできない。
さらに、研究コミュニティの専門家によって、特に癌の立場から、体内のＮＡＤレベルの上昇の結果について繰り返し懸念が提起されており、ＮＡＤレベルの上昇が、例えば、Ｌｕｃｅｎａ－Ｃａｃａｃｅ，Ａｎｔｏｎｉｏ ｅｔ ａｌ．Ｏｎｃｏｔａｒｇｅｔ ｖｏｌ．８，５９ ９９５１４－９９５３０．２８ Ａｕｇ．２０１７，ｄｏｉ：１０．１８６３２／ｏｎｃｏｔａｒｇｅｔ．２０５７７，ＰＭＩＤ：２９２４５９２０；Ｇｕｊａｒ，Ａｍｉｔ Ｄ ｅｔ ａｌ．Ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆｓｃｉｅｎｃｅｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｕｎｉｔｅｄｓｔａｔｅｓ ｏｆ Ａｍｅｒｉｃａ ｖｏｌ．１１３，５１（２０１６）：Ｅ８２４７－Ｅ８２５６．ｄｏｉ：１０．１０７３／ｐｎａｓ．１６１０９２１１１４，ＰＭＩＤ：２７９３０３００のような特定のタイプの脳腫瘍（特に、神経膠腫）のリスクを増加させる可能性があることを示唆する。

【0014】

総じて、先行技術は、ヒト患者におけるＰＤの治療にＮＲを用いることの安全性、忍容性及び有効性を示す十分な証拠を提供していない。
ヒト患者におけるＰＤにおけるＮＲ療法の安全性、忍容性及び脳浸透性を評価するために、二重盲検無作為化プラセボ対照第Ｉ相試験を実施した。新たに診断されたドーパミン作動薬治療未経験のＰＤ患者３０人を、１０００ｍｇの経口投与ＮＲ又はプラセボに無作為に割り付け、臨床的、神経画像及び分子測定の組み合わせを用いて、ベースライン時及び曝露３０日後に評価した。
ＮＲ治療は、脳脊髄液中の関連代謝物と同様に、^３１リン磁気共鳴スペクトロスコピーによって測定された脳ＮＡＤレベルの有意な増加をもたらした。脳ＮＡＤレベルの増加を示すＮＲレシピエントは、^１８Ｆ－フルオロ－デオキシグルコース陽電子放出断層撮影によって測定された脳代謝の変化を示し、ＰＤ関連空間共分散パターン（ＰＤＲＰ）の重要な要素と重なる特定の治療関連代謝ネットワークを誘導し、ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳによって測定された軽度の臨床改善と関連した。加えて、ＮＲはＮＡＤメタボロームを実質的に増加させ、ミトコンドリア呼吸、酸化ストレスからの保護、血球及び骨格筋におけるリソソーム及びプロテアソーム機能に関連するプロセスの転写アップレギュレーションを誘導した。さらに、ＮＲは血清及び脳脊髄液中の複数の炎症性サイトカインのレベルを低下させた。ＮＲは良好に忍容され、関連する有害事象はなかった。

【0015】

発明者らは、経口ＮＲ療法がＰＤ患者の脳ＮＡＤレベルを増加させ、脳代謝に影響を及ぼすことを示す。さらに、発明者らの知見は、ＮＲが疾患の病態生理に関与する複数のプロセスを標的とすることにより、神経保護能がある可能性があることを示唆する。まとめると、結果は、ＰＤに対する潜在的な神経保護療法としてＮＲの使用を支持する。本発明による使用のためのニコチンアミドリボシドは、驚くべき忍容性と脳バイオアベイラビリティを提供する。本発明によるニコチンアミドリボシドによるＮＡＤ補給治療を臨床試験で検討したところ、この治療は有害作用なしで忍容性が良好であり、脳内のＮＡＤレベル及びＣＳＦ及び末梢組織における関連代謝物を増加させることが示された。驚くべきことに、プラセボ群と比較してＮＲ群におけるＮＡＤレベルの非常に有意な増加が認められた。脳ＮＡＤレベルの増加を示すＮＲレシピエントは脳代謝の変化を示し、ＰＤ関連空間共分散パターン（又はＰＤ関連神経代謝パターンの改善）の重要な要素と重なる特異的な治療関連代謝ネットワークを誘導し、臨床的改善と関連した。

【0016】

ＰＤに対する神経保護療法としてのＮＲをさらに試験し、特に早期ＰＤ患者における黒質線条体変性又は神経除去の遅延及び臨床疾患進行におけるＮＲを評価するために、早期ＰＤ患者におけるＮＲとプラセボを比較する多施設第ＩＩ相ランダム化二重盲検臨床試験を実施する。試験を完了し、ベースライン時及び５２週目に脳ＭＲＩスキャンを実施した患者において、これらの患者の間で神経膠腫又は他の脳新生物の症例はなかった。したがって、この治療法は、治療期間中の神経膠腫有病率の増加とは関連しないと考えることができる。
これらの結果は、ＮＲがＰＤにおける安全で忍容性の高い治療法であり、疾患の標的臓器である脳における実質的なＮＡＤ補給につながることを示唆する。

【図面の簡単な説明】

【0017】

【図1】ニコチンアミドリボシド補充を介したＮＡＤ補充がＰＤにおけるミトコンドリア機能障害を逆転させることができることを示す概略図である。

【図2】ＰＤにおけるニコチンアミドリボシドによるＮＡＤ補充療法の忍容性及び脳バイオアベイラビリティの臨床試験からの３１Ｐ－ＭＲＳ結果を示すグラフである。

【図3】３１Ｐ－ＭＲＳ分析が脳ＮＡＤのＮＲ媒介性増加を明らかにすることを示すグラフ等である。

【図4】ＮＲ処理に関連する代謝脳ネットワークトポグラフィーを示すグラフ等である。

【図5】ＮＲがＰＤ患者のＣＳＦ及び末梢組織においてＮＡＤメタボローム増加を誘導することを示すグラフ等である。

【図6】ＮＲ治療によって影響を受ける血清学的マーカーを示すグラフ等である。

【図7】実施例２に示す試験のＣＯＮＳＯＲＴフロー図を示す概略図である。

【図8】ＮＲで治療されたＭＲＳ応答者におけるＮＲＲＰ発現の変化を示すグラフである。

【図9】ＦＤＧ ＰＥＴにおけるＮＲＲＰ及びＰＤＲＰ脳ネットワークトポグラフィーの全脳表示を示す写真である。

【図10】筋肉（図５に関連する）におけるメタボロミクス分析を示すグラフである。

【図11】ＰＢＭＣ（図５に関連する）におけるメタボロミクス分析を示すグラフである。

【図12】ＰＢＭＣ画分の細胞組成がＮＲ処理によって影響を受けないことを示すグラフである。

【図13】ＮＲ及びプラセボ処理参加者（図６に関連する）におけるサイトカインレベルを示すグラフである。

【図14】スクリーニング及び治療期間中のドーパミン作動薬治療のフローチャートを示す概略図である。

【図15】実施例４に記載されているように、２回目と１回目の検査（Δ＝ｓｃａｎ２－ｓｃａｎ１）の間の後被殻におけるＤＡＴスキャントレーサー取り込みの変化（Δ）を示すボックスプロットを示すグラフである。

【図16】ＮＲ処理はＰＢＭＣにおける総ＮＡＤレベルを増加させることを示すグラフである。

【図17】ｓＮＣＡ、ＬＲＲＫ２、ＶＰＳ３５、ＰＲＫＮ，及びＰＩＮＫ１における例示的な病原性（すなわち、確実に、おそらく、もしかしたら病原性である）変異を示す概略図である。

【発明を実施するための形態】

【0018】

パーキンソン病（ＰＤ）は、６５歳以上の人口の１～２％が罹患しており、死亡や障害の主な原因であり、世界的な社会経済的影響が急速に拡大している。現在のＰＤ治療は、運動症状を中心に部分的な症状緩和が可能だが、疾患の進行には何らの影響はない。いくつかの神経保護療法の候補は、前臨床試験で有望な結果を示しているが、臨床試験で疾患修飾効果を示すことができない。
ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド（ＮＡＤ）の細胞レベルの増加が、健康な老化と神経変性の両方で神経保護効果を与える可能性があることを支持する証拠が増えている。ＮＡＤは酸化（ＮＡＤ「＋」）状態と還元（ＮＡＤＨ）状態の間でシャッフルすることができ、ミトコンドリア呼吸を含む代謝酸化還元反応の必須補因子を構成する。さらに、ＮＡＤ＋は、ＤＮＡ修復、ヒストン及び他のタンパク質の脱アセチル化、及びセカンドメッセンジャーの生成に関与する重要なシグナル伝達反応の基質である。これらの反応は、ＮＡＤ＋を高い速度で消費し、ＮＡＤ生合成を介した一定の補充が必要である。ＮＡＤレベルは加齢とともに低下することが示されており、これは加齢関連疾患に寄与すると考えられている。逆に、前駆体の補充及び／又はＮＡＤ「＋」／ＮＡＤＨ比（例えば、カロリー制限を介して）の増強を介したＮＡＤ補充率が高まると、複数のモデル系における寿命及び健康寿命が有益な効果を示し、神経変性及び他の加齢関連疾患の動物モデルにおける神経保護の証拠を示す。
ＮＡＤ補充は、ミトコンドリア呼吸機能障害、神経炎症、エピゲノム調節不全及びニューロンＤＮＡ損傷の増加を含む、ＰＤの病因に関与するある主要プロセスを改善するのに有利でありうる。

【0019】

ＮＡＤは、ビタミンＢ３分子及びＮＡＤの生合成前駆体であるニコチンアミドリボシド（ＮＲ）の補充を介して補充されうる。ＮＲは広範な前臨床試験が実施されており、成人ヒトの忍容性は良好であり、少なくとも１日２０００ｍｇまでの用量で毒性の証拠は示されていない。健康な個人を対象とした試験では、１日１０００ｍｇのＮＲの経口摂取が、血液及び筋肉中のＮＡＤ及び関連代謝物の総レベルを実質的に上昇させ、ミトコンドリアの生体エネルギーを高め、循環炎症性サイトカイン（ＴｒａｍｅｌｌｓＡ，ｅｔ ａｌ．Ｎａｔ Ｃｏｍｍｕｎ ２０１６；７：１２９４８）を減少させることが示されている。さらに、細胞及び動物研究からの証拠は、ＮＲ補充が健康寿命を促進し、Ｃｏｃｋａｙｎｅ症候群、騒音誘発性損傷、筋萎縮性側索硬化症、Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病及びＰＤ（例えば、Ｂｒｏｗｎ ＫＤ，Ｍａｑｓｏｏｄｓ，Ｈｕａｎｇ ＪＹ，Ｐａｎ Ｙ，Ｈａｒｋｃｏｍ Ｗ，Ｌｉ Ｗ ｅｔ ａｌ．Ｃｅｌｌ Ｍｅｔａｂ ２０１４；２０：１０５９－６８；Ｘｉｅ Ｘ，ｅｔ ａｌ．Ｍｅｔａｂ Ｂｒａｉｎ Ｄｉｓ ２０１９；３４：３５３－３６６；Ｓｃｈｏｅｎｄｏｒｆ ＤＣ，ｅｔ ａｌ．Ｃｅｌｌ Ｒｅｐ ２０１８；２３：２９７６－２９８８）のモデルにおいて神経保護効果があることを示唆している。まとめると、この証拠は、ＮＲがＰＤの潜在的な神経保護剤として有望であることを示唆している。

【0020】

しかし、いくつかの重要な知識ギャップが先行技術ではまだ扱われておらず、具体的には、ＮＲが良好な忍容性を有し、脳ＮＡＤレベルを増強し、ＰＤのヒト患者の脳代謝に影響を及ぼすかどうかを確立する必要がある。これらの疑問を解決するために、発明者らは、ＰＤにおけるＮＲ療法の忍容性、脳バイオアベイラビリティ及び分子効果を評価するために、ドーパミン作動性療法未経験の新規診断ＰＤ患者を対象に、二重盲検無作為化プラセボ対照第Ｉ相試験を実施した。新規診断された薬剤未経験ＰＤの合計３０人を、例１、２及び４に記載されているように、３０日間のＮＲ ５００ｍｇ×２／日又はプラセボに無作為に割り付けた。ＮＲ補充は有害作用なく忍容性が良好であることが見出された。治療は脳ＮＡＤレベル及びＣＳＦと末梢組織における関連代謝物を増加させた。個人レベルでは、脳ＮＡＤの増加は、データが利用可能な１０／１３のＮＲレシピエントで特に明らかであった。脳ＮＡＤレベルの増加を示したＮＲレシピエントは、変化した脳代謝を示し、ＰＤ関連空間共分散パターン（ＰＤＲＰ）の重要な要素と重なる特異的な治療関連代謝ネットワークを誘導した。ＮＲは臨床的改善と関連した。要約すると、ＮＲの使用は複数の有望な利点を示すことができる：１）ＮＲは忍容性が高い；２）ＮＲは脳への浸透を達成する；３）ＮＲはＰＤの臨床的改善と関連する；４）ＮＲは脳代謝に大きな影響を与える；及び／又は５）ＮＲは広範な代謝及び調節効果がある。本知見は、ＮＲがヒト患者のＰＤにおける神経保護療法として有用であることを示唆する。

【0021】

さらに、ＮＲの効果は研究集団全体で不均一であり、個別化された用量依存性応答の問題を提起することも観察した。１０００ｍｇを超える用量では、安全であるが、疾患ではこれまで試験されていない。また、２０００ｍｇ／日までのＮＲ用量はヒトで試験されており、毒性の徴候はないが、２０００ｍｇを超える用量ではヒトでこれまで試験されていない。このように、ＰＤ薬に向けてＮＲをさらに発展させるために、先行技術ではいくつかのさらなる知識ギャップに対処しておらず、その治療可能性を最大限に活用しつつ、（１）ＰＤにおけるＮＲの至適生物学的用量（ＯＢＤ）とは何か；及び（２）ＰＤ及び健常者において安全な高ＮＲ用量、という臨床的利益と影響を最大化する。

【0022】

発明者らは、ＮＲのＯＢＤを、ＰＤにおける最適な神経代謝反応、すなわち、毒性がない場合の最大脳ＮＡＤ増加及び脳代謝パターンの最適変化を達成するために必要な用量と定義する。この用量は、特定の患者に対して均一又は個別化される。前述の第Ｉ相試験は、脳ＮＡＤレベルのＮＲ媒介性増加及びそれに伴う代謝反応及び臨床反応が、個人によって異なる可能性があることを示した。すべてのＮＲ受容体が血液、筋肉及びＣＳＦにおいて頑強な代謝反応を示したという事実は、脳ＮＡＤ反応のばらつきが脳ＮＡＤ代謝（すなわち、ＮＡＤ合成又は消費の速度の変動）における個人間のばらつきを反映している可能性を示唆している。このような違いは、基質濃度（すなわち、ＮＲの摂取量）を変化させることによって調整できる可能性が高い。この課題は重要であり、ＮＲ療法が適当に投与され、最適な神経代謝反応を達成するために個々の患者に合わせて調整される。ＰＤにおけるＮＲの用量を最適化できるようにするために、実施例５に記載されているように、ＰＤ患者における３０００ｍｇまでのＮＲの経口用量の安全性と忍容性を評価するための単一施設ランダム化二重盲検安全性試験を実施することによって、安全なＮＲ用量の範囲を確立することを目的とした。
本発明は、以下の態様及び実施形態を提供する。

【0023】

ＰＤの治療で用いるためのニコチンアミドリボシド
本発明は、第１の態様において、ヒト被験者におけるパーキンソン病（ＰＤ）の治療方法で用いるためのニコチンアミドリボシドに関する。本発明の文脈では、用語「治療」は、人体のあらゆる種類の治療的治療を包含することを意図する。用語「治療」及び「治療法」は、疾患を治療する予防的方法、疾患を治療する治癒的方法、及び／又は疾患の症状を緩和する方法を包含する。用語「予防的治療（ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ）」、「予防的治療（ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ）」及び「予防」は同じ意味であり、そうでなければ生じる悪影響を予防して健康を維持することを目的とする治療を意味する。ニコチンアミドリボシドのすべての塩形態は、本発明の範囲によって包含されることを意図している。
一実施形態では、治療はＰＤの進行を防止、減少及び／又は遅延させるためのものである。
一実施形態では、治療は神経保護療法である。本発明の文脈では、用語「神経保護療法」は、ニューロンを変性（すなわち、機能障害及び／又は死）から保護し、それらの機能の回復及び回復を可能にする治療を意味する。より具体的には、ＰＤで影響を受けるドーパミン作動性ニューロン及び他のニューロン集団及び／又は中枢神経系、末梢神経系及び／又は自律神経系の細胞死を遅延又は防止し、したがって、疾患の進行を遅延又は停止させ、及び／又は疾患の開始を防止するいかなる介入をもさす。ドーパミン作動性ニューロンはＰＤで影響を受ける細胞型であるが、ＰＤは中枢神経系及び自律神経系／末梢神経系全体の他の多くの異なるニューロン集団にも影響を及ぼす。したがって、本明細書で使用される神経保護は、一般に、中枢神経系及び自律神経系／末梢神経系全体のドーパミン作動性ニューロン及び／又はＰＤによって影響を受ける他のニューロン集団の死を防止することに関連する。

【0024】

一実施形態では、ＰＤは初期ＰＤである。
本発明の文脈では、ＰＤは、そのプレモータ又はモータ相中であり得る。そのプレモータ相中のＰＤは、振戦、硬直及び運動緩慢の古典的なモータ特徴が明らかになる前の時間を参照し得る。
プレモータ相ＰＤは、疾患の臨床的、生理学的又はリスクマーカーの存在に基づいて、顕性ＰＤに至る段階に分けることができる。ＵＫ Ｂｒａｉｎ Ｂａｎｋのような一般的な基準に基づいて診断可能な認識可能なＰＤから逆算すると、これらの段階には、１）診断前段階、２）プレモータ相、３）プレ臨床段階、及び４）プレ生理学的段階が含まれる。これらの段階の診断基準及び定義は、Ｓｉｄｅｒｏｗｆ，Ａ．Ｍｏｖ Ｄｉｓｏｒｄ．２０１２ Ａｐｒｉｌ １５；２７（５）：６０８－６１６に記載されている。好ましい実施形態では、ＰＤには、診断前段階、運動前段階、臨床前段階又は生理学前段階がある。理論に拘束されることを望まずに、治療される患者は、より大きな治療的成功を達成する観点から、好ましくは初期の運動前段階、又はより好ましくは症状前（診断前）段階にある。
あるいは、本発明の文脈におけるＰＤは、Ｂａｒｇｉｏｔａｓ Ｐ，ｅｔ ａｌ．Ｃｕｒｒｅｎｔ Ｏｐｉｎｉｏｎ ｉｎ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ．２０１６ Ｄｅｃ；２９（６）：７６３－７７２に定義されているように、第Ｉ相（リスク段階）、第ＩＩ相（運動前段階）、第ＩＩＩ相（初期運動段階）及び第ＩＶ相（進行ＰＤ）であり得る。好ましい実施形態では、ＰＤはフェーズＩ（リスク段階）、フェーズＩＩ（運動前段階）又はフェーズＩＩＩ（初期運動段階）にある。

【0025】

ＰＤは、６５歳以上のすべての人のうちの２％まで、かつ、８５歳以上のすべての人の４％までに影響する。ＮＲは無毒であるため、予防薬としてＮＲを用いることは、例えば、一般的な高齢者集団において、（すなわち、ＰＤと診断されたり、症状が現れる前であっても）ＰＤを予防するために６０歳以上の被験者に用いることが望ましい。
本発明の文脈では、ＰＤは、特に、特発性（ＩＤＰ）、若年性（小児期又は青年期に始まるパーキンソニズム；早発性パーキンソニズム（２１歳から４０歳の間に発症するものは、若年性又は早発性パーキンソン病という場合がある）；続発性パーキンソニズム（基底核ドーパミン作動性遮断によって特徴づけられ、パーキンソン病に似ているが、パーキンソン病以外の何かに惹起される脳機能障害（例、薬物、脳血管疾患、外傷、脳炎後の変化））；非定型パーキンソニズム（パーキンソン病に似た特徴があるが、いくつかの異なる臨床的特徴、より悪い予後、レボドパに対する中等度の反応又は無反応、及び異なる病理（例、多系統萎縮症、進行性核上性麻痺、レビー小体型認知症、皮質基底核神経節変性などの神経変性疾患）がある神経変性疾患のグループ）；血管性パーキンソニズム（動脈硬化性パーキンソニズムとしても知られ、脳への血液供給が制限されている人にみられる）；薬物性パーキンソニズム（脳内のドーパミンの作用を阻害する薬剤、例えば神経遮断薬（統合失調症やその他の精神病性疾患の治療に用いられる）によって生じるパーキンソニズム）；多系統萎縮症（ＭＳＡ）；進行性核上性麻痺（ＰＳＰ（Ｓｔｅｅｌ－Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎ－Ｏｌｓｚｅｗｓｋｉ症候群を含む））；及び／又は単遺伝子性ＰＤ／パーキンソン症候群、例えば遺伝子の変異：ＬＲＲＫ２、ＳＮＣＡ、ＰＲＫＮ、ＰＩＮＫ１、ＤＪ－１、ＶＰＳ３５である。すなわち、ＰＤは、以下にさらに記載されるように、被験者が遺伝子ＳＮＣＡ、ＬＲＲＫ２、ＶＰＳ３５、ＰＲＫＮ、及び／又はＰＩＮＫ１の単遺伝子性ＰＤにリンクされた遺伝子に１つ以上の変異、好ましくは、確実に、又はおそらく病原性変異；より好ましくは、確実に病原性変異、がある単遺伝子性ＰＤであり得る。

【0026】

好ましくは、被験者は単一遺伝子ＰＤに関連する遺伝子に変異がない；より好ましくは、被験者は遺伝子ＳＮＣＡ、ＬＲＲＫ２、ＶＰＳ３５、ＰＲＫＮ及び／又はＰＩＮＫ１に病原性変異がなく、さらに好ましくは病原性変異がない。例えば、治療を意図する被験者は、血液細胞（ＰＢＭＣ）及び／又は筋肉からのＲＮＡ配列決定データを用いて遺伝的に特徴づけることができる。このデータを用いて、患者は、単一遺伝子ＰＤに関連するすべての遺伝子、例えば、ＳＮＣＡ（配列番号１、６）、ＬＲＲＫ２（配列番号２、７）、ＶＰＳ３５（配列番号３、８）、ＰＲＫＮ（配列番号４、９）、ＰＩＮＫ１（配列番号５、１０）において、既知又は新規に確立された、又は潜在的に病原性のある突然変異について評価することができる。これらのタンパク質の標準配列を配列番号１から５に示し、対応するｃＤＮＡ配列を配列番号６から１０に各々示す。典型的な病原性突然変異を図１７に示す。このような突然変異の存在は、例えば、全血、筋生検組織及び／又はＰＢＭＣホモジネートからのＤＮＡ試料において、サンガー配列決定、ＳＮＰ－チップ、ｒｔＰＣＲ、又は、例えば実施例に記載されているような当該技術分野で公知の他の方法によって検出することができる。例えば、早期ＰＤがある被験者は、治療開始の１、２、３、４又は５年以内、好ましくは２年以内にＰＤと診断され得る。診断は、例えば、上述のパーキンソン病のＭＤＳ臨床診断基準に従って実施され得る。被験者の最初のＰＤ症状が観察されたのは、治療開始の５０ヶ月以内、好ましくは４５ヶ月以内、より好ましくは４０ヶ月以内、より好ましくは３０ヶ月以内、より好ましくは３５ヶ月以内、より好ましくは２５ヶ月以内、より好ましくは２０ヶ月以内、より好ましくは１５ヶ月以内、より好ましくは１０ヶ月以内、最も好ましくは５ヶ月以内であることが好ましい。

【0027】

一実施形態では、対象は、治療開始の２年前に、好ましくはＰＤ、１、２、３、４又は５と新たに診断される。被験者の最初のＰＤ症状が観察されてから５０ヶ月以内、好ましくは４５ヶ月以内、より好ましくは４０ヶ月以内、より好ましくは３０ヶ月以内、より好ましくは３５ヶ月以内、より好ましくは２５ヶ月以内、より好ましくは２０ヶ月以内、より好ましくは１５ヶ月以内、より好ましくは１０ヶ月以内、最も好ましくは最初のＰＤ症状から５ヶ月以内）であることが好ましい。好ましくは、被験者はドーパミン作動薬治療に関する薬剤が未使用である；及び／又はＰＤに関する運動障害学会臨床診断基準に基づく特発性ＰＤの臨床診断がされている。好ましくは、被験者の［^１２３Ｉ］ＦＰ－ＣＩＴ単光子放出ＣＴ（ＤａＴｓｃａｎ）は、黒質線条体神経除去を確認する；及び／又は磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）は、非定型パーキンソニズムを示唆しない；及び／又は被験者がベースライン時に認知症又は他の神経障害がない；及び／又は被験者がベースライン時に代謝性、腫瘍性、又はその他の身体的又は精神的に衰弱する障害がない。
好ましくは、被験者が治療開始時に認知症又はその他の：非定型パーキンソニズム、特にＰＳＰ、ＭＳＡ、皮質基底核変性症ＣＢＤ）；又は血管性パーキンソニズム；コンプライアンスを妨げる精神疾患；個人がコンプライアンスを守れなくなるような重度の身体疾患；治療開始時の代謝性、腫瘍性、又は他の身体的又は精神的に衰弱させる障害；及び／又は遺伝的に確認されたミトコンドリア病の神経変性障害と診断されていないか、又はこれらの疾患がない。場合によっては、被験者は治療開始前３０日以内にビタミンＢ３補給、例えば高用量補給を行っていない。好ましい一実施形態では、ＰＤは特発性（ＩＰＤ）である。本発明の文脈では、特発性ＰＤがある被験者は、Ｐｏｓｔｕｍａ ＲＢ，Ｂｅｒｇ Ｄ，Ｓｔｅｒｎ Ｍ，ｅｔ ａｌ．ＭＤＳ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｍｏｖ Ｄｉｓｏｒｄ ２０１５；３０（１２）：１５９１－６０１（特にその中の表１を参照する；臨床診断には以下が必要である：１．絶対的除外基準の欠如；２．少なくとも２つの支持基準及び３．危険信号なし）のＭＤＳ臨床診断基準に詳述されているように、パーキンソン病のＭＤＳ臨床診断基準に従って臨床診断を受けることができる。別の好ましい実施形態では、ＰＤは二次性パーキンソニズム又は薬物誘発パーキンソニズムである。
一実施形態では、被験者は黒質線条体変性又は神経除去がある。これは、陽性の［^１２３Ｉ］ＦＰ－ＣＩＴ単一光子放出ＣＴ（ＤａＴｓｃａｎ）によって確認することができる。

【0028】

一実施形態では、被験者は治療開始時にＨｏｅｈｎ及びＹａｈｒスコア＜３がある。Ｈｏｅｈｎ及びＹａｈｒスコアはＭＤＳ－ＵＰＤＲＳ（ＭＤＳが後援する統一パーキンソン病評価尺度の改訂版。Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ ａｎｄ Ｍｏｖｅｍｅｎｔ Ｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｃｉｅｔｙ（２００８）、最終更新日２０１９年８月１３日；ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｍｏｖｅｍｅｎｔｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．ｏｒｇ／ＭＤＳ－Ｆｉｌｅｓ１／ＰＤＦｓ／Ｒａｔｉｎｇ－Ｓｃａｌｅｓ／ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳ＿Ｅｎｇｌｉｓｈ＿ＦＩＮＡＬ＿Ｕｐｄａｔｅｄ＿Ａｕｇｕｓｔ２０１９．ｐｄｆ）のＨｏｅｈｎ及びＹａｈｒ段階によって評価される。したがって、Ｈｏｅｈｎ及びＹａｈｒ段階は０：無症候性、１：片側性のみの関与、２：平衡障害のない両側性関与、３：軽度から中等度の関与、いくつかの姿勢不安定性があるが、身体的には独立している；プルテストから回復するために支援が必要である、４：重度の障害；まだ介助なしで歩いたり立ったりすることができる、５：介助なしでは車椅子生活又は寝たきりである、である。好ましくは、対象者は治療開始前少なくとも１か月間、調整が必要ない最適な対症療法を受けている。

【0029】

一実施形態では、治療は対象者の脳ＮＡＤレベルの増加を含む。ＮＡＤは細胞代謝における中心酸化還元補酵素であり、呼吸鎖に対するエネルギー等価物の重要な供給源である。サーチュインとして知られる脱アセチル化酵素の活性を調節することにより、ＮＡＤはヒストンアセチル化及びその延長として遺伝子発現を含むいくつかの基本的な細胞事象を調節する。ヒト細胞におけるＮＡＤのシグナル伝達ターンオーバーは著しく高く、細胞内ＮＡＤプール全体が少なくとも１日１回更新される。この迅速なターンオーバーは、発明者らの知見がＰＤ脳で起こることを示唆しているように、ＮＡＤ合成の低下が、ＡＴＰ欠損、遺伝子発現の変化、神経機能及び生存の低下を含む神経代謝に重大かつ即時の影響を及ぼす可能性があることを意味する。本発明者らは、脳／神経ＮＡＤの増加が、ＰＤにおけるミトコンドリア機能を改善し、サーチュイン活性及びヒストンアセチル化状態を回復し、神経機能障害及び死亡を救済することができると考えている。驚くべきことに、本発明による使用のためのニコチンアミドリボシドは、血液脳関門を通過することができ、脳ＮＡＤレベルを効果的に増加させることができる。

【0030】

本発明によるニコチンアミドリボシドによるＮＡＤ補充療法を臨床試験で研究した。脳ＮＡＤのインビボレベルはリン磁気共鳴スペクトロスコピー３１Ｐ－ＭＲＳ取得（３１Ｐ－ＭＲＳ）を用いて測定できる。本研究は優れたコンプライアンス、忍容性及び毒性又は有害副作用の徴候を示さなかった。驚くべきことに、脳の３１Ｐ－ＭＲＳは、プラセボ群と比較してＮＲ群でＮＡＤレベルの非常に有意な増加を示した（図２）。これらの結果は、ＮＲがＰＤにおける安全で忍容性の高い治療法であり、疾患の標的臓器である脳における実質的なＮＡＤ補給につながることを示唆する。被験者の脳ＮＡＤレベルの増加は、治療群とプラセボ群の間の平均ＮＡＤ／α－ＡＴＰモル比、例えば^３１Ｐ－ＭＲＳで測定した場合の差として定義できる。後頭皮質における；及び／又は少なくとも３０日間以上。好ましくは、０．０１から０．０３、より好ましくは０．０１、０．０２又は０．０３以上の増加が起こる。さらに好ましくは、^３１Ｐ－ＭＲＳで測定したＮＡＤ／α－ＡＴＰモル比が０．０３以上、より好ましくは０．０７以上増加し、さらに好ましくは、３０日間にわたって被験者の後頭皮質で増加する。あるいは、ベースラインレベルに対するＮＡＤ／α－ＡＴＰモル比の増加を考慮すると、この相対的変化はベースラインレベルの１０％を超えることが好ましい。

【0031】

一実施形態では、治療対象は、ニコチンアミドリボシド投与時に３１Ｐ－ＭＲＳによって測定される脳ＮＡＤ応答に基づいてサブグループに分類することができる。脳ＮＡＤレベルの増加を示す被験者（例：ニコチンアミドリボシド投与４週間後）は「ＭＲＳ応答者」といい、脳ＮＡＤレベルの増加を示さない被験者は「ＭＲＳ非応答者」という。ＭＲＳ応答者サブグループに属する被験者は、ニコチンアミドリボシドの投与によりＮＡＤレベルの増加だけでなく、ＰＤの特に有意な臨床的改善を示す可能性がある。被験者の脳ＮＡＤレベルの増加がベースラインからニコチンアミドリボシド投与の４週間までに１０％を超える場合、臨床的改善はさらに促進されうる。
例えば、４週間にわたる脳ＮＡＤレベルの変化を測定することにより、好ましい患者サブグループを特定することが可能である。このサブグループは、例えばＭＤＳ－ＵＰＤＲＳの変化のような症状効果に関して、治療から特に利益を得られうる。

【0032】

一実施形態では、治療は、実施例２に記載されているように、神経画像測定（ＦＤＧ－ＰＥＴ、３１Ｐ－ＭＲＳ）に基づいて、ＰＤ患者の神経代謝プロファイルに影響を与える。
一実施形態では、治療は、治療前のベースラインと比較して、ＰＢＭＣにおける平均総ＮＡＤレベルを増加させる。好ましくは、２７～３３日、好ましくは３０日以内のＰＢＭＣにおける平均総ＮＡＤレベルは、治療前のベースラインと比較して増加させる。本明細書中で使用される平均総ＮＡＤレベルは、患者／被験者のグループ内のグループ平均を参照することが好ましく、例えば、ＨＰＬＣ／ＭＳのようなメタボロミクス手法及び／又は３１Ｐ－ＭＲＳのような分光学的手法によって測定することができる。一実施形態では、この治療は、実施例２に記載されるように、ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳを用いて測定される臨床症状を改善し、及び／又はＰＤ患者の末梢組織におけるＮＡＤメタボロームを増強する。これらの効果は、ニコチンアミドリボシド投与の４週間後に脳ＮＡＤレベルの増加を示す被験者で観察されることが好ましい。
一実施形態では、治療は、ＦＤＧ－ＰＥＴによって測定されるように、尾状突起及び被殻における両側性の代謝減少を含み、隣接する淡蒼球及び視床に及ぶ。好ましくは、これらの変化は、楔前部（ＢＡ ７）、内側前頭皮質（ＢＡ ９、１０）、前部帯状回領域（ＢＡ ２４、３２）、及び後部帯状回（ＢＡ ３１）を含む半球の内側壁に沿った局所的な皮質減少とも関連する。

【0033】

一実施形態では、治療は、実施例２に記載されるように、決定されたＮＲＲＰ被験者スコアの増加を含む。これは、ＵＰＤＲＳモータ定格を改善する効果があることができる。
一実施形態では、治療は、例えば、実施例２に記載され、図１０及び図１１に示されるように、好ましくは骨格筋及びＰＢＭＣにおけるメタボローム分析によって、ＰＤ患者の末梢組織におけるＮＡＤメタボロームを増強することを含む。
一実施形態では、治療は、例えば、実施例２に記載されるように、ＰＢＭＣ及び筋組織におけるアウトＲＮＡ－ｓｅｑ分析により測定され、ミトコンドリア、抗酸化及びプロテオスタティックプロセスの発現を誘導する。これは、リボソーム、プロテアソーム、リソソーム及びミトコンドリア機能（酸化的リン酸化）を含む複数の生物学的プロセスのアップレギュレーションの効果がありうる。

【0034】

動物モデルに基づいて、２６Ｓ／２０Ｓ機能の遺伝的又は環境的低下がある患者又は個人における長期ＮＲ治療には有害作用がありうるという仮説が立てられているが、これは本発明の治療には適用されない。現在、ヒトにおいてＰＤを引き起こす確立された単一遺伝子変異又はプロテアソームを直接破壊する環境因子は知られていない。例えば、実施例２及び４の研究からの現在の証拠では、ＮＲがＰＤ患者のＤＡ代謝に悪影響を及ぼす可能性があるという仮説を支持していない。また、いかなる実施形態でも、治療対象は、プロテアソーム２６Ｓ／２０Ｓ機能に影響を及ぼすことが知られている遺伝的条件又は環境リスクがない。
一実施形態では、治療は、血清及びＣＳＦ中のいくつかの炎症性サイトカインのレベルを低下させることを含む。

【0035】

一実施形態では、総スコアパートＩ、ＩＩ、ＩＩＩ及びＩＶ、又は統一パーキンソン病評価尺度（ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳ；上記を参照のこと）の運動障害学会改訂によるパートＩ、ＩＩ及びＩＩＩの総スコアが改善される。ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳは、パートＩ（日常生活の非運動経験）、パートＩＩ（日常生活の運動経験）、パートＩＩＩ（運動検査）及びパートＩＶ（運動合併症）の４つのパートから構成される。好ましくは、改善は、治療前のベースラインと比較した治療後の総スコアの平均差の改善である。好ましくは、パートＩ、－ＩＶによるＭＤＳ－ＵＰＤＲＳ総スコアの改善；又はパートＩ～ＩＩＩによるＭＤＳ－ＵＰＤＲＳ総スコアの改善；又は個々のパートのいずれかが少なくとも１ポイント、より好ましくは２ポイントである。
一実施形態では、治療前のベースラインと比較して、ｆＭＲＩ測定におけるデフォルト再表示状態ネットワークの差が観察される。

【0036】

一実施形態では、上記実施形態のいずれか又はそれらの組合せの方法で用いるためのニコチンアミドリボシドが提供され、その方法は、ａ）運動、非運動及び／又は認知症状を改善するためのもの；ｂ）運動、非運動及び／又は認知症状を予防する；ｃ）ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳのパートＩ、ＩＩ、ＩＩＩ又はＩＶで測定されるスコアを改善する；ｄ）ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳのパートＩ、ＩＩ、ＩＩＩ及びＩＶで測定される合計スコアを改善する；ｅ）非運動症状質問票（ＮＭＳＱ）、パーキンソン病非運動症状尺度（ＮＭＳＳ）、Ｈｏｅｈｎ及びＹａｈｒスケール、ＭｏＣＡ及び／又はＥＱ－５Ｌで測定されるスコアを改善する；ｆ）黒質線条体変性又は神経除去を遅らせる、及び／又はＤａＴｓｃａｎで測定されるドーパミン輸送体密度を改善する；ｇ）ＭＲＩ容積測定で測定される脳萎縮（全体的又は局所的）を遅らせる；ｈ）ＭＲＩで皮質厚により測定される皮質萎縮を低下させる；ｉ）患者生物試料及び脳（３１）Ｐ－ＭＲＳでマルチオミクスにより測定されるＮＡＤ代謝及び／又はミトコンドリア機能を補正する；ｊ）患者生物試料でマルチオミクスにより測定される異常なヒストンアセチル化及び遺伝子発現プロファイルを補正する；ｋ）ｆＭＲＩにより測定される脳の時空間機能的及び／又は構造的結合性を改善する；ｌ）患者血清中のニューロフィラメント軽鎖により測定されるニューロン喪失の進行を遅らせる；及び／又はｍ）ＭＤＳ非運動評価尺度（ＭＤＳ－ＮＭＳ）によるスコアの改善する；である。

【0037】

好ましくは、改善又は予防された運動症状、非運動症状及び／又は認知症状は、以下のＭＤＳ－ＵＰＤＲＳによる症状／基準の１つ以上である：
第一編 －認知障害；幻覚や精神病；抑うつ気分；不安な気分；無気力；ドーパミン調節不全症候群（ＤＤＳ）の特徴；睡眠障害；日中の眠気；痛みやその他の感覚；排尿障害；便秘障害；立ちくらみ；疲労；
第二編 －スピーチ；唾液とよだれ；咀嚼と嚥下；食べる作業；ドレッシング；衛生；手書き；趣味やその他の活動をすること；寝返りを打つこと；振戦；ベッドから出ること；歩行とバランス；凍結；患者は薬を服用しているか；患者の臨床状態（ＯＦＦ：メディエーションを受けているにもかかわらず反応が不良な場合の典型的な機能状態、又はパーキンソニズムの治療を受けていない場合の典型的な機能反応；ＯＮ：患者が薬物療法を受けていて反応が良好な場合の典型的な機能状態）；患者はレボドパを服用しているか；服用している場合は、前回の服用から何分経過したか；
第三編 －スピーチ；顔の表情；硬直－首；硬直－ＲＵＥ；硬直－ＬＵＥ；硬直－ＲＬＥ；硬直－ＬＬＥ；フィンガータッピング－右手；フィンガータッピング－左手；手の動き－右手；手の動き－左手；回内－回外運動－右手；回内－回外運動－左手；つま先たたき－右足；つま先たたき－左足；脚の俊敏性－右足；脚の俊敏性－左足；椅子から生じる；歩行；歩行の凍結；姿勢安定性；姿勢；運動の全体的自発性；姿勢振戦－右手；姿勢振戦－左手；運動性振戦－右手；運動性振戦－左手；安静時振戦振幅－ＲＵＥ；安静時振戦振幅－ＬＵＥ；安静時振戦振幅－ＲＬＥ；安静時振戦振幅－ＬＬＥ；安静時振戦振幅－唇／顎；安静時振戦の恒常性；ジスキネジアがあったか？；これらの動きは視聴率の妨げになったのか？；ヘーンとヤール段階；
第四編 －ジスキネジアに費やした時間；ジスキネジアの機能的影響；ＯＦＦ状態で過ごす時間；変動の機能的影響；運動変動の複雑さ；痛みを伴うＯＦＦ状態のジストニア。
好ましくは、改善又は予防された運動症状は、ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳのパートＩＩ、ＩＩＩ及びＩＶに従った症状／基準のより多くに従った症状／基準の１つ又は複数である。好ましくは、非運動症状及び／又は認知症状は、パートＩ ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳに従った症状／基準の１つ又は複数である。

【0038】

好ましくは、改善又は予防された非運動症状は、非運動症状質問票（ＮＭＳＱ：ＰＤ ＮＭＳ ＱＵＥＳＴＩＯＮＮＡＩＲＥ、Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ＰＤ Ｎｏｎ Ｍｏｔｏｒｇｒｏｕｐ（２００６），Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ ａｎｄ Ｍｏｖｅｍｅｎｔ Ｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｃｉｅｔｙ、ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｍｏｖｅｍｅｎｔｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．ｏｒｇ／ＭＤＳ－Ｆｉｌｅｓ１／Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ／Ｒａｔｉｎｇ－Ｓｃａｌｅｓ／ＮＭＳＱ．ｐｄｆ）に従った以下の症状／基準：日中の唾液の滴下；味覚又は嗅覚の喪失又は変化；飲食物の嚥下困難又はむせの問題；嘔吐又は気分の悪さ（吐き気）；便秘（排便が週３回未満）又は便（便）を出すためにいきまなければならない；腸（便）失禁；トイレに行っても残便感がある；尿意切迫感でトイレに駆け込む；夜中に定期的に起きて排尿する；原因不明の痛み（関節炎などの既知の病気によるものではない）；原因不明の体重の変化（食事の変化によるものではない）；最近起こったことを覚えていられない、又は物事を忘れてしまう；対象の周りで起こっていることや物事に対する興味の喪失；対象が知っていることや言われていないことを見たり聞いたりする；集中力や集中力の持続が困難；悲しくなったり、気分が落ち込んだり、ブルーになったりする；不安、恐怖、パニックを感じる；性への関心が薄れる、又は性への関心が高まる；セックスをしようとすると難しいと感じる；頭がふらつく、めまいがする、立ちくらみがする；座ったり横になったりして；落ちる；仕事、運転、食事などの活動中に起きていることが難しいと感じる；夜に眠りにつくことや夜に眠り続けることが難しい；強く鮮明な夢又は恐ろしい夢；対象が夢の中で「行動」しているかのように、寝ている間に話したり動き回ったりすること；夜の足の不快な感覚や；休んでいる間に、動かないといけないような感覚が；被験者の足のむくみ；大量発汗；複視；他の人が真実ではないと言っていることが対象に起こっていると信じること）の１つ又は複数である。

【0039】

好ましくは、改善又は予防された非運動症状は、パーキンソン病の非運動症状スケール（ＮＭＳＳ：Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｓ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｎｏｎ－Ｍｏｔｏｒｇｒｏｕｐ（２００７）が開発したパーキンソン病の非運動症状評価スケール）に従った症状／基準の一つ以上である。Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ ａｎｄ Ｍｏｖｅｍｅｎｔ Ｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｃｉｅｔｙ（ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｍｏｖｅｍｅｎｔｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．ｏｒｇ／ＭＤＳ－Ｆｉｌｅｓ１／ＰＤＦｓ／Ｒａｔｉｎｇ－Ｓｃａｌｅｓ／ＮＭＳＳ．ｐｄｆ）とは：
領域１：転倒を含む心血管－ふらつき、めまい、座位又は横位からの立位の筋力低下；失神又は失神による転倒；
領域２：睡眠／疲労－日中の活動中に意図せず居眠りをしたり眠ってしまう；疲労（疲労）又はエネルギー不足（遅さではない）が患者の日中の活動を制限する；入眠又は睡眠を維持することが困難である；脚を動かしたいという衝動又は脚の落ち着きのなさで、彼／彼女が不活発に座っているか横になっているときに、動きによって改善する；領域３：気分／認知－彼／彼女の周囲への興味の喪失；何かをすることへの興味の喪失又は新しい活動を始める意欲の欠如；明らかな理由もなく緊張する、心配する、又は恐れる；悲しんでいる、落ち込んでいるように見える、又は彼／彼女が当該感情を報告したことがある；通常の「ハイ」と「ロー」のない平坦な気分があるさま；彼らの通常の活動から喜びを経験することが困難である、又は彼らが喜びを欠いていると報告する；
領域４：知覚の問題／幻覚－被験者は、彼／彼女がそこにないものを見ていることを示す；彼／彼女が真実ではないと知っている信念を持っている被験者；複視（２つの別々の本物の物体とぼやけた視覚ではない）；
領域５：注意／記憶－活動中の集中力の維持に問題がある；少し前に言われたことやここ数日の出来事を忘れる；物事を忘れる；
領域６：消化管－日中に唾液を滴らせる；飲み込むのが困難であるさま；便秘（排便が週３回未満）に苦しむさま；
領域７：排尿－尿を我慢するのが難しい（緊急性）；最後の排尿から２時間以内に排尿しなければならない（頻度）；排尿のために夜定期的に起きなければならない（夜間頻尿）；
領域８：性機能－性への関心の変化；（大幅な増減、下線を引いてください）；セックスに問題がある；
領域９：その他－他の既知の状態では説明できない痛みに苦しむ；味や匂いを感じる能力の変化を報告する；最近の体重の変化を報告する（ダイエットとは関係ない）；過度の発汗（暑い気候とは関係ない）。

【0040】

Ｈｏｅｈｎ及びＹａｈｒスケールのスコア改善は、ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳに示されているＨｏｅｈｎ及びＹａｈｒ段階、すなわち、０：無症候性、１：片側性のみ、２：平衡障害のない両側性、３：軽度から中等度、いくつかの姿勢不安定性があるが、身体的には独立している；プルテストから回復するために支援が必要である、４：重度の障害；まだ介助なしで歩いたり立ったりすることができる、５：介助なしでは車椅子生活又は寝たきりである；の関与により評価するのが望ましい。

【0041】

より好ましくは、改善又は予防された非運動症状がＭＤＳ非運動性評価尺度（ＭＤＳ－ＮＭＳ，．Ｒａｙ Ｃｈａｕｄｈｕｒｉ，Ａｎｅｔｔｅｓｃｈｒａｇ、Ｄａｎｉｅｌ Ｗｅｉｎｔｒａｕｂ，Ａｌｅｘａｎｄｒａ Ｒｉｚｏｓ，Ｃａｒｍｅｎ Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ－Ｂｌａｚｑｕｅｚ，Ｅｕｇｅｎｉａ Ｍａｍｉｋｏｎｙａｎ ａｎｄ Ｐａｂｌｏ Ｍａｒｔｉｎｅｚ－Ｍａｒｔｉｎ（２０１９）：Ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ ａｎｄ Ｍｏｖｅｍｅｎｔ Ｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｃｉｅｔｙ－Ｎｏｎ－Ｍｏｔｏｒ Ｒａｔｉｎｇｓｃａｌｅ，ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｍｏｖｅｍｅｎｔｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．ｏｒｇ／ＭＤＳ－Ｆｉｌｅｓ１／ＰＤＦｓ／Ｒａｔｉｎｇ－Ｓｃａｌｅｓ／ＭＤＳ－ＮＭＳ＿ＦＩＮＡＬ．ｐｄｆ ａｃｃｅｓｓｅｄ ｏｎ Ｊｕｎｅ ２２，２０２１、参照によりその全体が本明細書に援用される）による症状／基準の１つ以上である。さらに好ましくは、非運動症状の改善又は予防は、ＭＤＳ－ＮＭＳ非運動変動総スコアの改善又は悪化の予防をいう。

【0042】

好ましくは、認知症状は、モントリオール認知評価（ＭｏＣＡ；Ｚ．Ｎａｓｒｅｄｄｉｎｅ ＭＤ Ｖｅｒｓｉｏｎ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ７，２００４，ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｐａｒｋｉｎｓｏｎｓ．ｖａ．ｇｏｖ／ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ／ＭＯＣＡ－Ｔｅｓｔ－Ｅｎｇｌｉｓｈ．ｐｄｆ ａｃｃｅｓｓｅｄ ｏｎ Ｊｕｎｅ ２２，２０２１、参照によりその全体が本明細書に援用される）による症状／基準の１つ以上である。

【0043】

好ましくは、ＥＱ－５Ｄ－５Ｌ質問票に従って評価された被験者の生活の質が改善される。ＥＱ－５Ｄ－５Ｌは、Ｈｅｒｄｍａｎ Ｍ，Ｇｕｄｅｘ Ｃ，Ｌｌｏｙｄ Ａ，ｅｔ ａｌ．Ｑｕａｌ Ｌｉｆｅ Ｒｅｓ．２０１１；２０（１０）：１７２７－１７３６によって記述されているように、ＥＱ－５Ｄの五段階バージョンである。Ｓａｍｐｌｅ ＵＫ Ｅｎｇｌｉｓｈ ＥＱ－５Ｄ－５Ｌを用いることが好ましい（２０２１年６月２２日にアクセスされたｈｔｔｐｓ：／／ｅｕｒｏｑｏｌ．ｏｒｇ／ｅｑ－５ｄ－ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ／ｓａｍｐｌｅ－ｄｅｍｏ／、：ｈｔｔｐｓ：／／ｅｕｒｏｑｏｌ．ｏｒｇ／ｗｐ－ｃｏｎｔｅｎｔ／ｕｐｌｏａｄｓ／２０２０／０９／Ｓａｍｐｌｅ＿ＵＫ－Ｅｎｇｌｉｓｈ－ＥＱ－５Ｄ－５Ｌ－Ｐａｐｅｒ－Ｓｅｌｆ－Ｃｏｍｐｌｅｔｅ－ｖ１．２－ＩＤ－２４７００．ｐｄｆ，は、参照によりその全体が本明細書に援用される）。

【0044】

ゲノムワイド異常なヒストンハイパーアセチル化に変化した転写調節がＰＤ患者の脳で起こる。被験者の異常なヒストンアセチル化は、ＰＤに罹患していない対照被験者と比較して、ヒストンＨ２Ｂ、Ｈ３及びＨ４、より好ましくはＨ３Ｋ２７ハイパーアセチル化（Ｈ３Ｋ２７ａｃ）上の複数部位のアセチル化の増加によって特徴づけられる。好ましくは、異常な遺伝子発現プロファイルは、ＰＤに罹患していない対照被験者と比較して、脳におけるＳＩＲＴ１及びＳＩＲＴ３タンパク質のレベルの増加によって特徴づけられる。理論に縛られることを望まずに、ＮＲはヒストンアセチル化を調節することによって、ＰＤにおけるエピゲノム調節不全を緩和する可能性がある。神経ＮＡＤレベルの増加は、サーチュインファミリーのＮＡＤ依存性ヒストンデアセチラーゼの活性を高め、ＰＤにおけるヒストンハイパーアセチル化を改善する可能性がある。

【0045】

一実施形態では、この治療は、ＰＤ認知症（ＰＤＤ）及び／又はレビー小体型認知症（ＤＬＢ）に対する神経保護的疾患修飾療法として作用する。ＰＤＤ及びＤＬＢは、皮質及び皮質下領域の両方における広範な神経細胞死を特徴とする。神経細胞の喪失は、患者が診断されてから数年にわたって発生し、進行する。したがって、ＮＲ介入が可能な限り早期に開始されれば、かなりの神経プールが救済される可能性がある。今回の知見に基づいて、ＮＲがＰＤＤ及びＤＬＢの神経保護的疾患修飾療法として適しているという十分な技術的根拠がある。今回の研究結果及びＮＲ媒介神経保護の前臨床証拠に基づき、理論に縛られることを望まずに、ＮＲは、ミトコンドリア呼吸機能障害、フリーラジカル損傷、異常リソソーム及び／又はプロテアソーム機能、神経炎症、ａ－シヌクレイン、タウ、ＴＤＰ－４３及びβ－アミロイドのような病理学的タンパク質凝集を含むがそれに限定されない、細胞ストレスに直面した際の神経回復力を増加させる可能性があると考えられる。神経回復力の増加、ひいては生存により、ＮＲは神経保護作用を発揮し、ニューロンの死を遅延及び／又は防止する。一実施形態では、被験者は治療開始時に３５歳以上である；好ましくは６５歳以上、より好ましくは３５歳以上８５歳未満、より好ましくは４０歳以上８０歳未満、より好ましくは５５歳以上７５歳未満、より好ましくは６０歳以上７５歳未満、最も好ましくは６５歳以上７５歳未満である。

【0046】

一実施形態では、治療は神経膠腫及び／又は他の脳新生物の罹患率の増加と関連しない。好ましくは、治療期間中、患者は神経膠腫及び／又は他の脳新生物を発症しない。

【0047】

一実施形態では、ＮＲ投与の好ましい経路は経口である。あるいは又はさらに、ニコチンアミドリボシドを他の適当な経路により投与することができる。
一実施形態では、ニコチンアミドリボシドは、２００から２０００又は５００から２０００、好ましくは８００から１２００ｍｇ／日、より好ましくは１０００ｍｇ／日の総投与量で被験者に投与される。このような総投与量は、ヒト集団で用いるために承認された範囲内である。ＮＲの忍容性は良好であり、成人では１日２０００ｍｇまでの用量で毒性の証拠はない。
一実施形態では、ニコチンアミドリボシドは、１日２０００ｍｇ以上３０００ｍｇまで、好ましくは１日３０００ｍｇの用量で被験者に投与される。理論に縛られることを望まずに、１日３０００ｍｇまでの用量のＮＡＤ前駆体ＮＲの経口投与は、生化学的及び生理学的に測定されるような中等度又は重度の副作用を引き起こす可能性は低いと考える（例えば、４週間の短期投与の場合）。また、治療された個人に重大な忍容性の問題が生じる可能性は低いと考える。
一実施形態では、ニコチンアミドリボシドは、一日当たり、２００から３０００、好ましくは５００から３０００ｍｇ、より好ましくは８００から３０００ｍｇ、さらに好ましくは１０００から３０００ｍｇ、最も好ましくは１０００又は３０００ｍｇの総投与量で被験者に投与される。
一実施形態では、ニコチンアミドリボシドは、一日当たり、２００から３０００ｍｇ、好ましくは５００から３０００ｍｇ、より好ましくは１２００から３０００ｍｇ、さらに好ましくは１０００から３０００ｍｇ、最も好ましくは１０００又は３０００ｍｇの総投与量で被験者に投与される。
好ましくは、ニコチンアミドリボシドは、一日当たり、４００から８００ｍｇ、好ましくは５００ｍｇ、より好ましくは２×２５０ｍｇの用量で被験者に投与される。より好ましくは、ニコチンアミドリボシドは、１日を通して安定したバイオアベイラビリティ用量を確保するために、一日２回、例えば、一日２回５００ｍｇ、又は、一日２回２×２５０ｍｇ投与することができる。あるいは、ニコチンアミドリボシドは、一日当たり、１０００ｍｇ超及び１５００ｍｇまでの用量で一日２回、好ましくは一日２回１５００ｍｇ、より好ましくは一日２回６×２５０ｍｇ被験者に投与される。
本発明の文脈では、「ニコチンアミドリボシド」又は「ニコチンアミドリボシド活性成分」は、一般に、いかなる適当な対イオンがある塩形態で存在するそのカチオン形態、すなわちＣ_１１Ｈ_１５Ｎ_２Ｏ_５＋をいう。好ましくは、又は別段の指定がない限り、質量は、塩化ニコチンアミドリボシド、すなわちＣ_１１Ｈ_１５Ｎ_２Ｏ_５Ｃｌ（Ｍ＝２９０．７ｇ／ｍｏｌ）として表される。塩化物以外の対イオンＸが存在する場合は、Ｃ_１１Ｈ_１５Ｎ_２Ｏ_５ＸとＣ_１１Ｈ_１５Ｎ_２Ｏ_５Ｃｌのモル質量比に基づいて各々のＮＲ質量を再計算する。

【0048】

一実施形態では、ニコチンアミドリボシドは、ドーパミン作動薬及び／又はＭＡＯ－Ｂ阻害剤と併用投与される。好ましくは、ＭＡＯ－Ｂ阻害剤はセレギリンを含むか、又はセレギリンである。好ましくは、ドーパミン作動薬は、レボドパを含むか、エンタカポン又はトルカポンのようなＣＯＭＴ阻害剤の添加の有無にかかわらず、又はレボドパとカルビドパ又はベンセラジドのようなデカルボキシラーゼ阻害剤と併用される。あるいは又はさらに、ドーパミン作動薬は、プラミペキソール、ロピニロール、ロチゴチン、ブロモクリプチン又はペルゴリドのようなドーパミン作動薬であり得る。本実施形態の好ましい態様の一つでは、８～１２ｍｇ、好ましくは１０ｍｇのセレギリンを１日当たり被験者に投与する；１５０～８００ｍｇ、好ましくは３００～４５０ｍｇのレボドパ、及び３７．５～２００ｍｇ、好ましくは７５～１１２．５ｍｇのカルビドパを１日当たり被験者に投与する；より好ましくは、セレギリン１０ｍｇを１日１回被験者に投与する；及びレボドパ１００ｍｇ及びカルビドパ２５ｍｇを１日３回被験者に投与する。

【0049】

ドーパミン作動薬の治療効果には、運動症状の改善（症候性）が含まれる。
ＭＡＯ－Ｂ阻害薬の治療効果には、軽度の運動症状の改善＋非常に軽度の神経保護作用が含まれる。ＭＡＯ－Ｂ阻害薬は、疾患の進行を最小限に遅らせることができることが示されている。
ドーパミン作動薬とＭＡＯ－Ｂ阻害薬の併用に関連する治療効果には、運動症状のコントロール＋疾患進行に対する非常に軽度の効果が含まれる。
理論に縛られることを望まずに、ＮＲは単独でも、ドーパミン作動薬及び／又はＭＡＯ－Ｂ阻害剤との併用でも、ヒトにおいて治療効果を発揮すると信じられている。
ＮＲ単独では、神経保護を達成し、疾患進行を遅らせると信じられている。しかし、ドーパミン作動薬＋ＭＡＯ－Ｂを患者に投与せずにＰＤにおける新規薬剤の試験を行うことは非倫理的であるため、これらの薬剤は臨床試験で追加投与されなければならない。
ＮＲは、患者に適当な運動症状コントロールを提供するために、ドーパミン作動薬療法と併用することができる。すなわち、ＮＲは疾患を遅延／改善する。ドーパミン作動薬療法は、既存の症状をコントロールする。すなわち、ＮＲは疾患進行を遅延／停止させ、さらには症状を改善すると考えられているが、ドーパミン作動薬は運動症状のコントロールを提供することによって利益を追加する。一方、患者が症状発現前又は運動前の段階で開始し、ＮＲがさらに進行を停止させる場合、ドーパミン作動薬による治療は必要ない可能性がある。
ＮＲはＭＡＯ－Ｂ阻害薬と併用して、患者に複合的な利益、すなわち疾患進行をさらに遅らせることができる可能性がある。
繰り返しになるが、理論に縛られることを望まず、ＮＲ＋ドーパミン作動薬＋ＭＡＯ－Ｂの併用は、（ａ）ＮＲによる神経保護及び疾患進行に対する実質的な効果の提供、（ｂ）ＭＡＯ－Ｂの軽度ではあるが確実な効果によるこの効果の増強、及び（ｃ）ドーパミン作動薬による運動症状の制御の観点から、特に有利であると考えられている。

【0050】

一実施形態では、治療期間は、少なくとも１、２、６又は１２ヶ月、好ましくは５２週間である。治療の最大期間は特に制限されず、患者の残存寿命全体であり得る。
一実施形態では、ニコチンアミドリボシドは、単独療法として、又はドーパミン作動薬＋ＭＡＯ－Ｂ阻害剤と併用投与される。一実施形態では、ニコチンアミドリボシドは、薬学的に許容される塩、溶媒和物及び／又はそれらの水和物として投与される。

【0051】

本発明の文脈では、用語「薬学的に許容される」とは、医薬及びヘルスケアでの使用が許容される化合物、成分又はイオンをいう。医薬に用いるのに適した塩、水和物及び溶媒和物は、対イオン又は関連溶媒が薬学的に許容される。しかしながら、非薬学的に許容される対イオン又は関連溶媒がある塩、水和物及び溶媒和物は、例えば、他の化合物及びその薬学的に許容される塩、水和物及び溶媒和物の調製における中間体として用いるために、本発明の範囲内にある。本発明による適当な塩としては、有機酸及び無機酸又は塩基のいずれかで形成されたものがあげられる。
好ましくは、塩は、フッ化物、塩化物、臭化物、ヨウ化物、ギ酸塩、酢酸塩、アスコルビン酸塩、アスパラギン酸塩、安息香酸塩、酪酸塩、炭酸塩、クエン酸塩、カルバミン酸塩、ギ酸塩、グルコン酸塩、グルタミン酸塩、乳酸塩、リンゴ酸塩、臭化メチル、硫酸メチル、硝酸塩、リン酸塩、プロピオン酸塩、二リン酸塩、コハク酸塩、スルホン酸塩、酒石酸水素塩、リンゴ酸水素塩、トリフルオロ酢酸塩、トリブロモメタンスルホン酸塩、トリクロロメタンスルホン酸塩、及びトリフルオロメタンスルホン酸塩から選択される。好ましくは、塩はハロゲン化物である。より好ましくは、塩は塩化物である。あるいは、塩は酒石酸又はリンゴ酸の酸性ＮＲ＋塩、例えば酒石酸ＮＲ Ｄ－水素塩、酒石酸ＮＲ Ｌ－水素塩、酒石酸ＮＲ Ｌ－水素塩、酒石酸ＮＲ Ｄ－水素塩であってもよい。
最も好ましくは、ニコチンアミドリボシドは、塩化ニコチンアミドリボシドである。

【0052】

医薬組成物
本発明は、第２の態様において、上記実施形態のいずれかで定義されるニコチンアミドリボシドを含む医薬組成物に関する。この組成物は、上記実施形態のいずれか又はその組み合わせによる治療方法で用いることができる。
本発明の文脈では、用語「医薬組成物」は、治療上有効な量のクレーム化合物を含む製品、ならびにクレームされた化合物の組み合わせから直接的又は間接的に生じるあらゆる製品を包含することを意図する。ニコチンアミドリボシドは、賦形剤とともに又は賦形剤なしで組み込まれ、カプセル、錠剤、粉末、顆粒、サシェ、トローチ、錠剤、ウエハー、ゲルキャップ、エリキシル、懸濁液、シロップ、滴、スプレー、吸入器、座薬、溶液、注射液、クリーム、軟膏、ローション、ゲル、パッチ、デポ剤などの形態で用いられてよい。

【0053】

好ましくは、医薬組成物は、薬学的に許容される賦形剤をさらに含む。本発明の文脈では、用語「賦形剤」は、担体、結合剤、崩壊剤及び／又は懸濁液、エリキシル剤及び溶液のような液体経口製剤のための、例えば、ガレン製剤のためのさらなる適当な添加剤及び／又は粉末、カプセル、ゲルキャップ及び錠剤のような固形経口製剤を意味する。混合物に添加することができる担体は、適当な懸濁剤、潤滑剤、香料、甘味料、防腐剤、コーティング剤、造粒剤、染料及び着色剤を含むが、これらに限定されない、必要な不活性な医薬賦形剤を含む。
好ましくは、賦形剤は、微結晶セルロース、ヒドロキシプロピルメチルセルロース及びステアリン酸マグネシウムの１つ以上、より好ましくは各々を含む。
好ましくは、医薬組成物は、塩化ニコチンアミドリボシド、微結晶セルロース、ヒドロキシプロピルメチルセルロース及びステアリン酸マグネシウムを含むか、好ましくはからなる。
好ましくは、医薬組成物は、ニコチンアミドリボシドを約０．００１％～１００％質量、より好ましくは約０．０１％～約５０％質量、より好ましくは０．１％～約１０％質量で含む。
好ましくは、ニコチンアミドリボシドは共に投与されず、医薬組成物及び剤形は、エピガロカテキンガラート（ＥＧＣＧ）；ギンセノシドＲｇ３又はその薬学的に許容される塩；アセチルＬ－カルニチンＨＣＬ；Ｒ－αリポ酸；ロディオラ・ロゼ；古代泥炭とリンゴ抽出物；デノシネトリリン酸二ナトリウム；プテロスチルベン；ウロリチン；プテロスチルベン；Ｎ－アセチルシステイン、酒石酸Ｌ－カルニチン、セリン；ＰＡＲＰ阻害剤；とミトコンドリアのアンカプラー；の１つ以上、より好ましくはいずれも含まない。
一実施形態では、組成物は、単独活性成分として、又はドーパミン作動薬及びＭＡＯ－Ｂ阻害剤の１つ以上と併用する単独活性成分として、ニコチンアミドリボシドを含む。

【0054】

剤形
本発明は、第３の態様において、ニコチンアミドリボシドを含む剤形、又は上記実施形態のいずれか１つ又はそれらの組み合わせで定義される医薬組成物に関する。そして、上記で定義される治療方法のいずれか１つ又はそれらの組み合わせで用いることができる。
剤形は、好ましくは経口剤形である。
剤形は、好ましくはカプセルである。あるいは、錠剤、頬錠、錠剤、粉末、顆粒、サシェ、トローチ、トローチ、ウエハー、ゲルキャップ、懸濁液、シロップ、エリキシル、滴、スプレー、ゲル、パッチ及びデポ剤のような、さらに適当な剤形を用いることができる。
好ましくは、剤形は５０から２０００ｍｇを含む。より好ましくは１００から１０００ｍｇ；より好ましくは１００，１２５，２５０，３００，５００から１０００ｍｇ；最も好ましくは単位当たり２５０ｍｇのニコチンアミドリボシド有効成分、及び／又はニコチンアミドリボシドを約０．００１％から１００％質量、より好ましくは約０．０１％から約５０％質量、より好ましくは約０．１％から約１０％質量含有する。
一実施形態では、剤形は、好ましくは塩化ニコチンアミドリボシド、微結晶セルロース、ヒドロキシプロピルメチルセルロース及びステアリン酸マグネシウムからなる経口カプセルである。

【0055】

医薬配合物
本発明は、第３の態様において、ニコチン酸アミドリボシド、ドーパミン作動薬及びＭＡＯ－Ｂ阻害剤を含む医薬配合物に関する。
ＭＡＯ－Ｂ阻害剤は、好ましくはセレギリンを含むか又はセレギリンである。ドーパミン作動薬は、好ましくはカルビドパのようなデカルボキシラーゼ阻害剤、又はエンタカポン又はトルカポンのようなＣＯＭＴ阻害剤の添加の有無にかかわらずベンセラジドと組み合わせたレボドパを含むか又はである。あるいは又はさらに、ドーパミン作動薬は、プラミペキソール、ロピニロール、ロチゴチン、ブロモクリプチン又はペルゴリドのようなドーパミン作動薬であり得る。
上記でさらに詳細に記載されているように、ドーパミン作動薬の機能又は効果は、運動症状制御を達成することを含む。
上記で更に詳細に記載されているように、ＭＡＯ－Ｂ阻害剤の機能又は効果は、軽度の神経保護効果を提供し、それによって疾患進行を遅らせることを含む。理論に縛られることを望まずに、ＮＲをａ）剤とｂ）サーチュイン活性化剤（特にＳＩＲＴ１とＳＩＲＴ３）；ｃ）メチル化等価物の補充が可能な薬剤、例えばＮＲと葉酸を組み合わせることにより；及び／又はｄ）抗酸化処理
一実施形態では、医薬配合物は、ニコチンアミドリボシド、レボドパ及びカルビドパを含む；又はニコチンアミドリボシド、レボドパ及びベンセラジドを含むものとを併用することで、ＮＡＤの利用可能性を更に高めることにより、さらなる改善が期待される。

【0056】

１つの実施形態では、ニコチンアミドリボシド、ドーパミン作動薬及びＭＡＯ－Ｂ阻害剤は、同一の剤形（「固定用量配合剤」）内に同時に存在する。あるいは、各有効成分は別々の剤形で提供されるが、それにもかかわらず、それらは、例えば、共通の容器、筐体又は箱の中に、組み合わせて提供される（「セット」又は「部品のキット」）、及び／又は、上記で説明したように、個々の有効成分の好ましい用量が被験者に提供されるような方法で投与されることを意図している。あるいは、少なくとも１つの有効成分が別々の剤形で提供され、残りの２つ以上の有効成分が同じ剤形内に提供される；好ましくは、ニコチンアミドリボシド及びＭＡＯ－Ｂ阻害剤は別々の剤形として提供され得るが、併用されるドーパミン作動薬は、例えばレボドパ１００ｍｇ＋カルビドパ２５ｍｇ／単位のような固定用量の組合せとして提供され得る；又はレボドパ１００ｍｇ＋ベンセラジド２５ｍｇ／単位であるが、それにもかかわらず、剤形は、例えば共通の容器、筐体又は箱の中に、組合せ（「セット」又は「部品のキット」）として提供され、及び／又は上記で説明したように、個々の有効成分の好ましい用量が被験者に提供されるような方法で投与されることを意図している。
一実施形態では、医薬配合物は、各有効成分のための別個の単位剤形、及びＭＡＯ－Ｂ阻害剤、好ましくはセレギリン、より好ましくは１０ｍｇ単位剤形；かつ、及びドーパミン作動薬、好ましくはレボドパ、カルビドパ及び／又はベンセラジド、より好ましくはレボドパ１００ｍｇ単位剤形、カルビドパ２５ｍｇ単位剤形及び／又はベンセラジド２５ｍｇ単位剤形を、１日１回投与するための指示を含むことができる。

【0057】

好ましくは、医薬配合物は以下の：
（ａ）ニコチンアミドリボシド、好ましくは塩化ニコチンアミドリボシド、５０から１２００を含む剤形（ｓ）；より好ましくは１００から１０００；より好ましくは１００，１２５，２５０，３００，５００又は１０００ｍｇ；最も好ましくは単位当たり２５０ｍｇの有効成分；
（ｂ）ＭＡＯ－Ｂ阻害剤、５から２０を含む剤形（ｓ）；より好ましくは８から１２；最も好ましくは単位当たり１０ｍｇのセレギリン；及び
（ｃ）以下を含む、剤形ドーパミン作動薬
（ｉ）単位当たり８０～５００ｍｇ、好ましくは１００～３００ｍｇ、より好ましくは１００ｍｇレボドパ；単位当たり２０～１３０ｍｇ、好ましくは２０～７５ｍｇ、より好ましくは２５ｍｇカルビドパ；又は
（ｉｉ）レボドパ８０～５００ｍｇ、好ましくは１００～３００ｍｇ、より好ましくは１００ｍｇ／単位；及びベンセラジド２０～１３０ｍｇ、好ましくは２０～７５ｍｇ、より好ましくは２５ｍｇ／単位
を含む。

【0058】

用語の略語及び定義

【0059】

【表1】

［実施例］
パーキンソン病（ＰＤ）治療におけるニコチンアミドリボシドの忍容性及び脳バイオアベイラビリティ、有効性、安全性及び特異的効果を以下に示す。

【実施例1】

【0060】

ＰＤにおけるＮＲによるＮＡＤ補充療法の忍容性及び脳バイオアベイラビリティ
ＰＤ患者における塩化ニコチンアミドリボシド（Ｎｉａｇｅｎ（登録商標）Ｃｈｒｏｍａｄｅｘ）の形で提供されるニコチンアミドリボシド（ＮＲ）によるＮＡＤ補充療法の忍容性及び脳バイオアベイラビリティの試験を完了した。試験では、新たに診断された薬剤未使用のＰＤ患者３０名をランダム化し、ＮＲ ５００ｍｇ×２／日又はプラセボを３０日間投与した。３１Ｐ－ＭＲＳをベースライン時（訪問１）及び治療最終日（訪問２）に実施した。２７人のスキャンは両訪問で品質管理に合格した。
図２のＹ軸はα－ＡＴＰで正規化したＮＡＤの測定レベルを示す。各被験者のデータをベースラインと３０日間の変化を示す線で結ぶ。太字の点と線は、各グループの平均を示している。ＮＲグループは灰色（正方形）で、プラセボは黒（ドット）で示されている。治療群は脳ＮＡＤレベルの非常に有意な増加（ｎ＝１３、対ｔ検定ｐ＝０．０１６）を示すが、プラセボ群では差が観察されなかった（ｎ＝１４、対ｔ検定ｐ＝０．７５）。
本研究により、優れたコンプライアンス、忍容性を示し、かつ、毒性や有害な副作用の徴候がないことが示された。興味深いことに、脳の３１Ｐ－ＭＲＳは、プラセボ群と比較してＮＲ群でＮＡＤレベルの非常に有意な増加を示した（図２）。これらの結果は、ＮＲがＰＤにおける安全で忍容性の高い治療法であり、疾患の標的臓器である脳における実質的なＮＡＤ補給につながることを示唆する。

【実施例2】

【0061】

パーキンソン病におけるニコチンアミドリボシド補充のランダム化第Ｉ相試験
１．方法
１．１ 参加者と試験計画
ＰＤと新たに診断された患者における経口ＮＲ補充の単施設二重盲検ランダム化プラセボ対照第Ｉ相試験が実施された。適格患者は、運動障害学会臨床診断基準（Ｐｏｓｔｕｍａ ＲＢ，Ｂｅｒｇ Ｄ，Ｓｔｅｒｎ Ｍ，Ｐｏｅｗｅ Ｗ，Ｏｌａｎｏｗ ＣＷ，Ｏｅｒｔｅｌ Ｗ ｅｔ ａｌ．ＭＤＳ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｍｏｖｅｍｅｎｔ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ：ｏｆｆｉｃｉａｌ ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｔｈｅ Ｍｏｖｅｍｅｎｔ Ｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｃｉｅｔｙ ２０１５；３０：１５９１－６０１）によるＰＤの新規臨床診断、３以下のＨｏｅｈｎ及びＹａｈｒスケール，病理学的１２３Ｉ－Ｉｏｆｌｕｐａｎｅドーパミン輸送体画像スキャン（ＤａＴｓｃａｎ）による黒質線条体除神経の確認、抗パーキンソン病薬の使用歴なし、登録時に認知症、代謝性、腫瘍性、又は他の身体的又は神経学的障害の臨床的及び／又は生化学的徴候なし、磁気共鳴画像（ＭＲＩ）検査による非定型パーキンソン病又は他の神経学的疾患の徴候なしであった。新規診断患者のコホートで５０歳未満の患者は２人のみであり、このうちの１人の参加者は４０歳未満で発症した。この早期発症のため、この患者は、ＰＩＮＫ１及びＰＲＫＮスクリーニングを含むＰＤ関連遺伝子の病原性変異を除外した全エクソーム配列決定及びＳＮＰチップに基づくゲノムワイドコピー数変動分析による遺伝子検査を受けた。患者募集、包含及び追跡は、ＧＣＰ認定研究者によって実施された。包含及び除外基準の完全なリストを表３に示す。３０人の参加者の試料サイズを、これまで報告された脳代謝ネットワーク分析に基づいて選択した。
研究対象からのＲＮＡｓｅｑを用いて、ＰＤ（ＬＲＲＫ２、ＳＮＣＡ、ＶＰＳ３５、ＰＲＫＮ、ＰＩＮＫ１）の単一遺伝子型、劣性型又は優性型に関連する遺伝子の配列変異を評価した。特に、これまで報告され（Ｋａｓｔｅｎ、Ｍ．ｅｔ ａｌ．Ｍｏｖ Ｄｉｓｏｒｄ ３３，７３０－７４１（２０１８）；Ｔｒｉｎｈ、Ｊ．ｅｔ ａｌ．Ｍｏｖ Ｄｉｓｏｒｄ ３３、１８５７－１８７０（２０１８））、ｗｗｗ．ｍｄｓｇｅｎｅ．ｏｒｇデータベースにまとめられているように、これらの遺伝子における確実かつおそらく病原性変異のデータを評価した。これらの分析は病原性変異を示さなかった。

【0062】

１．２ 無作為化とマスキング
３０人のＰＤ患者を、電子症例報告書（Ｖｉｅｄｏｃ．ｃｏｍ）を用いて、塩化ニコチンアミドリボシド（Ｎｉａｇｅｎ（登録商標）Ｃｈｒｏｍａｄｅｘ）の形で提供される５００ｍｇ ＮＲ又はプラセボに、１日２回、１２時間間隔で無作為に割り付けた（ブロックサイズ６、割り当て１：１）。薬剤の容器には、独立した第三者によって順次マークが付けられた。ＮＲ（Ｎｉａｇｅｎ（登録商標））及びプラセボは、ＣｈｒｏｍａＤｅｘ社（米国）から提供された。各ＮＲカプセルには２５０ｍｇのＮＲが含まれていた。プラセボのカプセルには微結晶セルロースが含まれていた。ＮＲとプラセボを含むバイアルとカプセルは、形状、色、及び匂いが同一であった。試験薬のコンプライアンスは、返送された試験用カプセルの数を数え、自己申告により算出された。参加者、診察医、医療関係者及び研究関係者は、試験期間中盲検化された。試料サイズは、主目的に関して過去の文献を比較して決定した。

【0063】

１．３ 手順
試験参加のためのスクリーニングで、候補者は身体検査、神経学的検査、脳ＭＲＩ及びＤａＴｓｃａｎを受けた。試験に参加した適格な患者は、ベースライン時（訪問１、Ｖ１）及びＮＲ又はプラセボを4週間投与した後（訪問２、Ｖ２）に評価された。両来院時に、患者は、運動障害学会統一パーキンソン病評価尺度セクションＩ～ＩＶ（ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳ）による評価を含む身体診察と神経学的診察及び生物学的サンプリングをを受けた。ＭＲ－ＰＥＴは来院前１週間以内と来院時２週間に実施した。全参加者は試験期間中、抗パーキンソン病薬未投与のままであった。すべての臨床評価は盲検化された運動障害の専門家によって行われた。各患者は両診察で同じ神経科医によって診察された。各手順に関する方法論的な詳細は以下の通りである。安全性は定期的な血液検査と有害事象の登録によりモニターされた。有害事象（ＡＥ）は治験責任医師によって記録され、スコア化された。重症度は、有害事象共通用語基準ｖ５．０（ＣＴＣＡＥ）で定義された重症度分類に従い、（１）軽度、（２）中等度、（３）重度、（４）致死的又は（５）死亡として定義された重症度分類に従ってスコア化された。治験薬とのＡＥ関連は、（１）無関係、（２）可能性が低い、（３）可能性がある、（４）可能性がある、又は（５）確実であるとしてスコア化された。

【0064】

１．３．１． 生物学的サンプリング
生物学的試料は両訪問とも最低６時間の絶食後、訪問２では試験薬摂取後６時間以内に採取された。サンプリングには全血、血清、末梢血単核球（ＰＢＭＣ）、脳脊髄液（ＣＳＦ）、筋生検が含まれた。腰椎穿刺は標準的な臨床手順に従って行われ、１０ｍｌのＣＳＦが採取された。外側広筋の針生検は、Ｂａｒｄ Ｍａｇｎｕｍ生検銃（ＢＤ（登録商標）、米国）と１２Ｇｘ１０ｃｍの生検針を用いて行った。筋生検は直ちに剥離し、筋以外の組織（脂肪や筋膜など）を取り除き、液体窒素でスナップ凍結した。

【0065】

１．３．２． 磁気共鳴イメージング及び分光法（ＭＲＩ／Ｓ）
ＭＲＩ／Ｓは３Ｔ ＢｉｏｇｒａｐｈｍｍＲ ＭＲ－ＰＥＴスキャナー（シーメンス・ヘルスケア（ドイツ））で実施した。リンＭＲＳ（３１Ｐ－ＭＲＳ）は二重共鳴送受信１Ｈ／３１Ｐボリュームヘッドコイル（Ｒａｐｉｄ Ｂｉｏｍｅｄｉｃａｌ（ドイツ））で実施した。
３１Ｐ分光データは、ＷＡＬＴＺ４ １Ｈデカップリングと連続波核オーバーハウザー効果（ＮＯＥ）増強（Ｐｅｅｔｅｒｓ ＴＨら３１Ｐ受信アレイを用いた３ Ｔにおけるヒト脳の３Ｄ ３１Ｐ ＭＲ分光イメージング：１Ｈデカップリング、Ｔ１緩和時間、１Ｈ－３１Ｐ核Ｏｖｅｒｈａｕｓｅｒ効果及びＮＡＤ^＋の評価。生物医学におけるＮＭＲ。２０１９；ｅ４１６９）による３Ｄ化学シフトイメージング（ＣＳＩ）ＦＩＤシーケンスを用いて取得した。８×８マトリックスと公称ボクセルサイズ３０×３０×８０ｍｍ^３ １０２４試料、読み出し長＝５１２ｍｓ、１０００Ｈｚ帯域幅、視野（ＦＯＶ）＝２４０×２４０×８０ｍｍ^３、ＴＥ／ＴＲ＝２．３ｍｓ／３．０ｓ、１０平均、フリップ角＝９０°、全取得時間１４．５分のＣＳＩグリッド。長さ１０ｍｓの矩形ＮＯＥパルス、パルス間遅延１ｍｓ，前１０列長及びＷＡＬＴＺ４デカップリング（２ｍｓパルス、１８０°フリップ角）を、各々３１Ｐ励起前及び取得ウィンドウの前半に適用した。ＦＯＶは脳正中線を中心とし、前後交連に平行に配列した。
３１Ｐイメージングスラブの位置決めを補助するために、次の配列パラメータがある解剖学的Ｔ１強調画像を取得した：ＭＰＲＡＧＥ ３Ｄ Ｔ１強調矢状体積、ＴＥ／ＴＲ／ＴＩ＝１．９６ｍｓ／１．５ｓ／９００ｍｓ，取得マトリックス＝１２８×１２８×１７６、ＦＯＶ＝２５６×２５６ｍｍ^２、２００Ｈｚ／ｐｘ読み出し帯域幅、フリップ角＝８度、総取得時間３．１分、；又はＭＰＲＡＧＥ ３Ｄ Ｔ１強調矢状体積、ＴＥ／ＴＲ／ＴＩ＝２．２６ｍｓ／２．４ｓ／９００ｍｓ，取得マトリックス＝２５６×２５６×１９２、ＦＯＶ＝２５６×２５６×１９２ｍｍ^３、２００Ｈｚ／ｐｘ読み出し帯域幅、フリップ角＝８度、総取得時間５．６分。

【0066】

後頭領域からのスペクトルは、大部分の脳外ボクセルを除去するためにＳＮＲの閾値化（＞＝３）を条件として、Ｇａｎｎｅｔ ３．０からのスペクトル登録実装の適応を用いて整列した。ボクセルは、一次位相補正とＡＭＡＲＥＳとのフィッティングを利用するＯＸＳＡツールボックスを用いてＭａｔｌａｂ（登録商標） ９．５（マサチューセッツ州ナティックのＭａｔｈＷｏｒｋｓ）で処理する前に平均化した。カスタム事前情報は、膜リン脂質（ＭＰ）、グリセロホスホコリン（ＧＰＣ）、グリセロホスホエタノールアミン（ＧＰＥ）、無機リン酸（Ｐｉ）、ホスホコリン（ＰＣ）、ホスホエタノールアミン（ＰＥ）、ならびにホスホクレアチン（ＰＣｒ）ピークに関連するアデノシン三リン酸（ＡＴＰ－α、－β、－γ）のα－、β－及びγ共鳴に関する文献値に基づいて作成した。ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド（ＮＡＤ）の特性に関する追加情報は、酸化及び還元ＮＡＤ（ＮＡＤ＋及びＮＡＤＨ）に対する電界強度依存化学シフト差、相対振幅及び周波数分離を計算することにより、Ｌｕら（Ｌｕ Ｍ，ｅｔ ａｌ．Ｍａｇｎ Ｒｅｓｏｎ Ｍｅｄ ２０１４；７１：１９５９－１９７２）によって開発されたフレームワークに基づいて追加した。線幅はＮＡＤ^＋、ＮＡＤＨ及びＡＴＰ－αに対して等しいように固定した。３Ｔ及び通常モード比吸収率（ＳＡＲ）制限に従うために、ＮＡＤ^＋及びＮＡＤＨに対するピーク分離は制限され、したがって、全ＮＡＤ（ＮＡＤ^＋及びＮＡＤＨを合わせた）の複合値のみが報告される。
１．３．３．陽電子放出断層撮影（ＰＥＴ）
ＰＥＴ－ＭＲＩ画像は、３Ｔｓｉｅｍｅｎｓ ＢｉｏｇｒａｐｈｍｍＲスキャナー、ソフトウェアバージョンＶＥ１１Ｐ－ＳＰ０３で実施した。被験者にはスキャナー内に配置する前に２００ＭＢｑの１８Ｆフルオロデオキシグルコース（ＦＤＧ）を投与した。３１Ｐ－ＭＲＳスペクトルを取得した後、８チャンネルＳｉｅｍｅｎｓｍｍＲヘッドコイルを用いて更なるＭＲイメージングを行い、ＦＤＧ ＰＥＴと同時に行った。全ての被験者において、ＰＥＴ取得はＦＤＧ注射の２５～３０分後に開始し、３０分持続した。得られた発光データは、２．３×２．３×５．０ｍｍ^３のボクセルサイズで、Ｓｉｅｍｅｎｓ ＨｉＲｅｓ Ｂｒａｉｎ ＭＲＡＣによるＳｉｅｍｅｎｓ ＨＤ－ＰＥＴアルゴリズムを用いて再構成した。ＰＥＴ画像は匿名化され、３４４×３４４×１２７のマトリックスサイズと２．０９×２．０９×２．０３ｍｍ^３の等方性ボクセルサイズのＤＩＣＯＭファイルとしてアーカイブされた。
ＦＤＧ－ＰＥＴスキャンは、Ｆｅｉｎｓｔｅｉｎ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ ｆｏｒ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ（米国ニューヨーク州マンハッタン）の神経科学センターに電子的に転送され、社内スキャン分析及び可視化（ＳｃＡｎＶＰ）ソフトウェア（ｈｔｔｐ：／／ｆｅｉｎｓｔｅｉｎｎｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅ．ｏｒｇで入手可能）を用いてＭＡＴＬＡＢ（登録商標） ７．５（ＭａｔｈＷｏｒｋｓ、Ｎａｔｉｃｋ、マサチューセッツ州）に実装された自動計算パイプラインを用いて分析された。画像は、最初に統計パラメトリックマッピング（ＳＰＭ８）ソフトウェア（ｈｔｔｐ：／／ｆｉｌ．ｉｏｎ．ｕｃｌ．ａｃ．ｕｋ／ｓｐｍ； Ｗｅｌｃｏｍｅ Ｃｅｎｔｒｅ ｆｏｒ Ｈｕｍａｎ Ｎｅｕｒｏｉｍａｇｉｎｇ、Ｌｏｎｄｏｎ、ＵＫ）を用いて前処理された。３０人の参加者のうち、一人のＮＲ被験者のベースラインスキャンは技術的な理由で除外された。残りの被験者では、来院１と来院２で取得したＦＤＧ－ＰＥＴスキャンを、各時点からの個々のスキャンと共に標準モントリオール神経研究所（ＭＮＩ）解剖学的空間で空間的に正規化した平均画像を生成するために整列させた。その後、正規化画像を三次元で１０ｍｍｇａｕｓｓフィルタで平滑化し、信号対雑音比を増強した。
ＰＥＴ分析では、ＮＲ群の被験者を３１Ｐ－ＭＲＳで測定した脳ＮＡＤ応答に基づいて分類し、来院２で脳ＮＡＤレベルが増加した被験者を「ＭＲＳ応答者」、脳ＮＡＤレベルが増加しなかった被験者を「ＭＲＳ非応答者」とした。
ＮＲ関連代謝パターン（ＮＲＲＰ）を同定するために、主成分分析（ＰＣＡ）（Ｈａｂｅｃｋ Ｃ，Ｋｒａｋａｕｅｒ ＪＷ，Ｇｈｅｚ Ｃ，Ｓａｃｋｅｉｍ ＨＡ，Ｅｉｄｅｌｂｅｒｇ Ｄ，Ｓｔｅｒｎ Ｙ ｅｔ ａｌ．Ａ ｎｅｗ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｓｐａｔｉａｌ ｃｏｖａｒｉａｎｃｅ ｍｏｄｅｌｉｎｇ ｏｆ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｂｒａｉｎ ｉｍａｇｉｎｇ ｄａｔａ：ｏｒｄｉｎａｌ ｔｒｅｎｄ ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｎｅｕｒａｌ ｃｏｍｐｕｔａｔｉｏｎ ２００５；１７：１６０２－１６４５）の教師付き形式である序数傾向／標準変異分析（ＯｒＴ／ＣＶＡ）を用いて、ＮＲ群（ＡＴＰベータ；ＮＡＤ合計；ＡＴＰ－α；ＡＴＰガンマ；ＰＣｒ（ホスホクレアチン）；ＭＰ（膜リン脂質）；ＧＰＣ（グリセロホスホコリン）；ＧＰＥ（グリセロホスホエタノールアミン）；Ｐｉ（無機リン酸塩）；ＰＣ（ホスホコリン）；ＰＥ（ホスホエタノールアミン）；ＮＡＤ／ＰＣｒ合計；ＮＡＤ／ＡＴＰ－α合計）の１０人のＭＲＳ応答者からの対代謝スキャンデータを分析した。
この多変量アプローチは、全又は大部分の被験者（（Ｎｉｅｔｈａｍｍｅｒ Ｍ，Ｔａｎｇ ＣＣ，Ｖｏ Ａ，Ｎｇｕｙｅｎ Ｎ，Ｓｐｅｔｓｉｅｒｉｓ Ｐ，Ｄｈａｗａｎ Ｖ ｅｔ ａｌ．Ｇｅｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｒｅｄｕｃｅｓ Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｂｙ ｒｅｏｒｇａｎｉｚｉｎｇ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｂｒａｉｎ ｃｏｎｎｅｃｔｉｖｉｔｙ．Ｓｃｉｅｎｃｅ ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１８；１０；ＫｏＪＨ，Ｆｅｉｇｉｎ Ａ，Ｍａｔｔｉｓ ＰＪ，Ｔａｎｇ ＣＣ，Ｍａ Ｙ，Ｄｈａｗａｎ Ｖ ｅｔ ａｌ．Ｎｅｔｗｏｒｋ ｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｓｈａｍ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｔｈｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ２０１４；１２４：３６５６－３６６６）において、発現値（すなわち、科目スコア）が治療により増加又は減少する地域共分散パターン（すなわち代謝ネットワーク）を検出し、定量化するように設計されている。得られたＯｒＴ／ＣＶＡトポグラフィーの有意性は、ノンパラメトリック検定、すなわち、観察された序数傾向が偶然に生じなかったことを示す被験者スコアの順列検定を用いて評価した。同様に、得られたネットワークトポグラフィー上のボクセル負荷（すなわち、リージョンウェイト）の信頼性は、ブートストラップ再サンプリング手順（Ｍｕｒｅ Ｈ，Ｈｉｒａｎｏ Ｓ，Ｔａｎｇ ＣＣ，Ｉｓａｉａｓ ＩＵ，Ａｎｔｏｎｉｎｉ Ａ，Ｍａ Ｙ ｅｔ ａｌ．Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ ｔｒｅｍｏｒ－ｒｅｌａｔｅｄ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｎｅｔｗｏｒｋ：ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ，ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ，ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｅｆｆｅｃｔｓ． Ｎｅｕｒｏｉｍａｇｅ ２０１１；５４：１２４４－１２５３；Ｈａｂｅｃｋ Ｃ，Ｓｔｅｒｎ Ｙ．Ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ｄａｔａ ａｎａｌｙｓｉｓ ｆｏｒ ｎｅｕｒｏｉｍａｇｉｎｇ ｄａｔａ：ｏｖｅｒｖｉｅｗ ａｎｄ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｔｏ Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｃｅｌｌ ｂｉｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ ａｎｄ ｂｉｏｐｈｙｓｉｃｓ ２０１０；５８：５３－６７）を用いて評価した。

【0067】

本研究では、分析を上位６つのＰＣパターンに限定し、これらは、縦方向データにおける被験者×ボクセル分散の７５％以上を占めた。これらのＰＣの発現値を、個々の被験者データにおける有意な単調傾向、すなわち、違反があったとしてもほとんどない（ｐ＜０．０５；順列テスト、１０００回反復）被験者間のパターン発現の一貫した増加（又は減少）を同定するために、単一及びすべての可能な線形組合せで入力した。得られた係数を、ＮＲ関連トポグラフィーを構築するために、対応するＰＣパターンに適用した。ＮＲＲＰが有意であるために、ボクセル質量が低分散（逆変動係数（ＩＣＶ）｜ｚ｜＞１．９６、ｐ＜０．０５；ブートストラップ再サンプリング（１，０００回の反復）。地域の負荷が外れ値によって駆動されていないことを示す。）であることが必要であった。ＦＤＧ－ＰＥＴスキャンによって定義された集団灰白質脳マスク内で電流分析を行った。ＮＲＲＰ被験者スコアを標準化するために、Ｆｅｉｎｓｔｅｉｎ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓでスキャンした２２人の健康なボランティア（１１Ｍ／１１Ｆ；６２．９±８．６歳）の年齢を一致させたグループにおけるこのパターンの発現値を計算した。全試験参加者（ＮＲ及びプラセボ）の値を、これらのスキャンに関して標準化した（Ｓｐｅｔｓｉｅｒｉｓ Ｐ，Ｍａ Ｙ，Ｐｅｎｇ Ｓ，Ｋｏ ＪＨ，Ｄｈａｗａｎ Ｖ，Ｔａｎｇ ＣＣ ｅｔ ａｌ．Ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅ－ｒｅｌａｔｅｄ ｓｐａｔｉａｌ ｃｏｖａｒｉａｎｃｅ ｐａｔｔｅｒｎｓ ｕｓｉｎｇ ｎｅｕｒｏｉｍａｇｉｎｇ ｄａｔａ．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｖｉｓｕａｌｉｚｅｄ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔｓ：ＪｏＶＥ ２０１３；Ｐｅｎｇ Ｓ，Ｍａ Ｙ，Ｓｐｅｔｓｉｅｒｉｓ ＰＧ，Ｍａｔｔｉｓ Ｐ，Ｆｅｉｇｉｎ Ａ，Ｄｈａｗａｎ Ｖ ｅｔ ａｌ．Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅ－ｒｅｌａｔｅｄ ｃｏｖａｒｉａｎｃｅ ｔｏｐｏｇｒａｐｈｉｅｓ ｗｉｔｈ ＳＳＭＰＣＡ ｔｏｏｌｂｏｘ：Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｓｐａｔｉａｌ ｎｏｒｍａｌｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ＰＥＴ ｓｃａｎｎｅｒｓ．Ｗｉｌｅｙ Ｏｎｌｉｎｅ Ｌｉｂｒａｒｙ，２０１４）。
代謝ネットワーク組織に対するＮＲ療法の効果をさらに検討するために、ＮＲＲＰを、以前の研究で広く検証されている特定のＰＤ関連代謝パターン（ＰＤＲＰ）と比較した（Ｓｃｈｉｎｄｌｂｅｃｋ ＫＡ，ｅｔ ａｌ．Ｎｅｔｗｏｒｋ ｉｍａｇｉｎｇ ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ：ｉｎｓｉｇｈｔｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｔｈｅ Ｌａｎｃｅｔ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ２０１８；１７：６２９－６４０）。ＰＤＲＰ発現レベル（被験者スコア）を全試験参加者で計算した。これらの値は各条件における対応するＮＲＲＰ被験者スコア及びＵＰＤＲＳ運動評価と相関した。２群におけるこれらの測定値の変化間の相関も同様に計算した。

【0068】

１．４． ＲＮＡ配列決定
両来院時の全被験者について、製造業者のプロトコルに従ってオンカラムＤＮａｓｅ処理を施したＲＮｅａｓｙプラスミニキット（Ｑｉａｇｅｎ）を用いて、全ＲＮＡを筋生検組織及びＰＢＭＣホモジネートから抽出した。最終溶出は４５ ｕｌのｄＨ_２Ｏで行った。総ＲＮＡの濃度と完全性は、各々リボグリーンアッセイ（Ｔｈｅｒｍｏ Ｆｉｓｈｅｒｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ）とフラグメントアナライザー（Ａｄｖａｎｃｅｄ Ａｎａｌｙｔｉｃａｌ）によって推定し、製造業者の推奨プロトコルに従ってＳＭＡＲＴｅｒｓｔｒａｎｄｅｄ Ｔｏｔａｌ ＲＮＡ－Ｓｅｑ Ｋｉｔ ｖ２－Ｐｉｃｏ Ｉｎｐｕｔほ乳類キット（イルミナタカラバイオＵＳＡ、Ｉｎｃ．、Ｍｏｕｎｔｉａｎ Ｖｉｅｗ、ＣＡ）を用いて、１０ ｎｇの総ＲＮＡを下流のＲＮＡ－ｓｅｑ応用に用いた。ライブラリ量はＰｉｃｏｇｒｅｅｎ Ａｓｓａｙ（Ｔｈｅｒｍｏ Ｆｉｓｈｅｒｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ）によって評価し、ライブラリ品質はキャリパーＧｘ（Ｐｅｒｋｉｎ Ｅｌｍｅｒ）上のＤＮＡハイセンスチップを用いて推定した。シークエンシング応用のための最終ライブラリの正確な定量はｑＰＣＲベースのＫＡＰＡバイオシステムライブラリー定量キット（カパバイオシステムズ）を用いて決定した。各ライブラリはクラスタリングの前に等モルをプールした。１００ ｂｐのペアエンドシークエンシングをＩｌｌｕｍｉｎａ ＮｏｖａＳｅｑｓ４シーケンサ（イルミナ）で行った。２人の被験者をＰＢＭＣ試料から、２人を筋肉試料から、不十分な組織量、参加者の脱落／試料不足、又は発現異常のいずれかのために廃棄した。ＲＮＡ完全性数（ＲＩＮ）で測定したＲＮＡ品質は満足できるものであり（ＰＢＭＣ試料の平均値＝７．６±１．１、範囲＝３．１～９．１；平均＝９．１±１．３、範囲＝５～１０）、来院又は治療と有意な関連はなかった（ＰＢＭＣ治療～ＲＩＮ、ｐ＝０．４７；ＰＢＭＣは～ＲＩＮを訪問、ｐ＝０．３７；筋治療～ＲＩＮ、ｐ＝０．２１；筋肉訪問～ＲＩＮ、ｐ＝０．９９、Ｆ検定）。
ＦＡＳＴＱファイルはｆａｓｔＱＣバージョン０．１１．９を用いて評価した。転写物レベルでの定量は、全ゲノムをおとり配列としてＧＥＮＣＯＤＥバージョン３５に対するフラグメントレベルＧＣバイアス補正を伴うＳａｌｍｏｎバージョン１．３．０を用いて計算した。転写物レベルの定量は、ｔｘｉｍｐｏｒｔ Ｒパッケージバージョン１．８．０を用いて遺伝子レベルに分解した。ミトコンドリアゲノムによってコードされる非標準染色体及び足場及び転写物中の遺伝子を、非タンパク質コード遺伝子と共にフィルタリングした。低発現遺伝子も同様に下流分析から除去した（試料の７５％で１０読み取り以下の発現）。ＰＢＭＣと筋肉データセットを独立に分析した。ＰＢＭＣ試料については、ＡＢＩＳを用いて細胞型組成を評価した。異なる遺伝子発現は、ＤＥＳｅｑ２ Ｒパッケージバージョン１．２２．２を用いて行った。一般化線形モデル式は、被験者間の個人間変動と実験の正常経過（各被験者のベースラインと時間経過のベースライン）の両方を説明した。多重仮説試験は、デフォルトのＤＥＳｅｑ２の自動フィルタリングとそれに続くＢｅｎｊａｍｉｎｉ－Ｈｏｃｈｂｅｒｇ手順による偽発見率（ＦＤＲ）計算により実施した。過剰発現遺伝子と過小発現遺伝子の両方の機能的エンリッチメントを、それらのｐ値（変化の方向を考慮）に従って遺伝子をランク付けし、各データセットのための上方及び下方制御経路のリストを得るために、完全な遺伝子オントロジー（ＧＯ）データベース注釈があるｅｒｍｉｎｅＪのＲラッパーパッケージであるｅｒｍｉｎｅＲパッケージバージョン１．０．１に実装された遺伝子スコアレサンプリング法を採用することにより実施した。

【0069】

１．５．メタボローム分析
筋及びＰＢＭＣメタボローム分析

【0070】

すべての標的化合物の標準物質を用いて標準溶液を調製し、これらの溶液を混合して希釈し、０．０００２～２０ｎｍｏｌ／ｍＬの濃度範囲の１１の同位体標識化合物（ＮＡＤ－１３Ｃ５、ＮＡＤＨ－ｄ５、ニコチンアミドリボシド－ｄ４、ニコチン酸－ｄ４、ニコチン酸－ｄ４リボシド、ＡＭＰ－１５Ｎ５、ＡＴＰ－１３Ｃ１０、ニコチンアミド－ｄ４、１－メチルニコチンアミド－ｄ３、アデノシン－１３Ｃ５及びＧＴＰ－１３Ｃ１０）を含む内部標準溶液中で連続希釈標準溶液を調製した。筋組織を原料２．５μＬ／ｍｇの水で添加し、ＭＭ ４００ミキサーミルで２回１分間均質化した。次に原料７．５μＬ／ｍｇのメタノールを添加し、試料を３回１分間均質化した。試料を遠心分離前に－２０℃で２時間置いた。上清２０μＬを内部標準溶液１８０μＬと混合した。試料を５℃で１時間置き、２１，０００ｇで５分間遠心分離した。透明上清をＬＣ－ＭＳ分析に用いた。ＰＢＭＣのメタボロミクス分析のために、１試料の数アリコートを氷上で解凍し、遠心分離（１０分、３５０ｘｇ、４℃）し、氷冷ＰＢＳに再懸濁し、計数ＩＩ細胞カウンターで計数した。同量の１０ Ｍｉｏ生細胞を新しいチューブに移し、遠心分離（１０分、３５０ｘｇ、４℃）し、上清を除去し、ペレットをドライアイス上で直ちに凍結した。各ＰＢＭＣ試料を１ Ｍｉｏ細胞当たり５０μＬの濃度で７５％メタノールにした。ＭＭ ４００ミキサーミルで２回１分間細胞溶解後、試料を遠心分離した。透明上清２０μＬを内部標準溶液１８０μＬと混合し、ＬＣ－ＭＳ分析に用いた。

【0071】

ＵＰＬＣ－ＭＲＭ／ＭＳのために、各標準溶液及び各試料溶液の１０μＬ分を注入し、（－）イオン検出又はＥＳＩがあるＳｃｉｅｘ ＱＴＲＡＰ ６５００ Ｐｌｕｓ質量分析計に結合したＷａｔｅｒｓ Ａｃｑｕｉｔｙ ＵＰＬＣ又は（＋）イオン検出があるＡｇｉｌｅｎｔ ６４９５Ｂ ＱＱＱ質量分析計に結合したＡｇｉｌｅｎｔ １２９０ ＵＨＰＬＣシステム上でＬＣＭＲＭ／ＭＳを実行した。ＵＰＬＣ－（－）ＭＲＭ／ＭＳのために、逆相Ｃ１８ ＬＣカラム（２．１＊１００ｍｍ、１．８μｍ）をＬＣ分離のために使用し、トリブチルアミン－酢酸アンモニウム緩衝液（溶媒Ａ）及びアセトニトリル（溶媒Ｂ）を移動相として使用し、５０℃及び０．２５ｍＬ／分での勾配溶出を行った。ＵＰＬＣ－（＋）ＭＲＭ／ＭＳのために、逆相Ｃ１８カラム（２．１＊１５０ｍｍ、１．８μｍ）をＬＣ分離のために使用し、肝フルオロ酪酸緩衝液（溶媒Ａ）及びメタノール（溶媒Ｂ）を移動相として使用し、５０℃及び０．３ｍＬ／分での勾配溶出を行った。各試料で検出された個々の代謝物の濃度は、ＬＣ－ＭＳランの各セットにおける標準溶液の分析物対内部標準ピーク面積比（Ａｓ／Ａｉ）で個々の代謝物の線形回帰曲線を構築し、次いで、各化合物の適当な濃度範囲の試料溶液の注入から測定されたａｓ／Ａｉ値で検量線を補間することにより計算した。試料調製とメタボロミクス分析を、米国、ＮＹのＣｒｅａｔｉｖｅ Ｐｒｏｔｅｏｍｉｃｓで実施した。

【0072】

ＣＳＦメタボロミクス

【0073】

ＣＳＦ試料からの代謝物の抽出を以下のように行った：各試料４００μｌを氷冷ＵＨＰＬＣグレードメタノール１６００μｌと混合した。試料を１６，０００ｘｇで２０分間遠心分離する前に１０秒間ボルテックスした。１８００μｌの透明上清を新鮮なチューブに移し、冷蔵蒸気トラップと連結したＳｐｅｅｄＶａｃ（Ｔｈｅｒｍｏｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ）中で－１０５℃で凍結乾燥した。残渣を５０ ｐｇ／ｍｌの濃度でスルファジメトキシンをスパイクした４０μｌのアセトニトリル中で再構成した。試料を１６，０００ｘｇで１０分間遠心分離し、澄明な上清をＬＣ－ＭＳ分析に用いた。いくつかの関連ヌクレオチドについて回収率を試験し、ヌクレオチドに依存して９３～９６％と決定した。

【0074】

エレクトロスプレイイオン化（ＥＳＩ）ＱＥｘａｃｔｉｖｅ質量分析計（Ｔｈｅｒｍｏｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ）と組み合わせたＤｉｏｎｅｘ ＵｌｔｉＭａｔｅ ３０００器具を用いて代謝物分析を行った。代謝物の分離はＺＩＣ－ｃＨＩＬＣカラム（５０ｘ２．１ｍｍ、３μｍ、メルク）上で達成され、分析中４０℃に保たれた。注入量は５μｌで、流量は０．３ｍＬ／分に保たれた。移動相は１０ｍｍ炭酸アンモニウムｐＨ ８．０、３％アセトニトリル（溶媒Ａ）と１０ｍｍ炭酸アンモニウムｐＨ ８．０、９０％アセトニトリル（溶媒Ｂ）からなった。印加勾配は０．５分間８５％ Ｂ、０．１分間７０％ Ｂに減少、１分間７０％ Ｂで一定、４．３分間６０％ Ｂに減少した。その後、Ｂ濃度は０．１分間４０％に減少し、ウォッシュアウトとして０．７分間４０％ Ｂで維持し、０．１分間８５％ Ｂに戻り、次のランの前に平衡化のため８５％ Ｂで１．２分間維持した。総ラン時間は８分であった。電子噴霧イオン化は３．５ ｋＶの噴霧電圧で正イオン極性モードで作動した。シース流量ガス流量は４８単位で、補助ガス流量は１１単位、掃引ガス流量は２単位であった。質量スペクトルは、５×１０５の目標と３００ｍｓの最大蓄積時間に設定した自動利得制御により、１０ ｍ／ｚの分離窓がある標的単一イオンモニタリングを用いて記録した。データ分析は、自動処理法を用いてＴｈｅｒｍｏ Ｘｃａｌｉｂｕｒソフトウェア（Ｔｈｅｒｍｏｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ）で行った。絶対濃度は、純粋な標準を用いて外部検量線により計算した。

【0075】

１．６．ＮＦ－Ｌ、ＧＤＦ１５、ＦＧＦ２１及びサイトカイン検出
ＣＳＦ及び血清試料中のニューロフィラメント軽鎖（Ｎｆ－Ｌ）測定を、製造業者の推奨に従ってＳｉｍｏａ ＮＦ－ｌｉｇｈｔ Ａｄｖａｎｔａｇｅ（ＳＲ－Ｘ）キット（Ｑｕａｎｔｅｒｉｘ）を用いて重複して実施し、ＳｉｍｏａｓＲ－Ｘ装置（Ｑｕａｎｔｅｒｉｘ）で分析した。ＧＤＦ１５及びＦＧＦ２１検出は、製造業者の推奨に従ってＢｉｏＶｅｎｄｏｒのＥＬＩＳＡキットＧＤＦ－１５／ＭＩＣ－１ヒトＥＬＩＳＡ（ＲＤ１９１１３５２００Ｒ）及び線維芽細胞成長因子２１ヒトＥＬＩＳＡ（ＲＤ１９１１０８２００Ｒ）を用いて実施した。ＧＤＦ１５のＣＳＦ分析のために、ＣＳＦを希釈緩衝液で１：２に希釈した。全試料を重複して２回分析した。炎症性サイトカインスクリーニングをヒトサイトカインマグネット３５ｐｌｅｘパネル（Ｉｎｖｉｔｒｏｇｅｎ）を用いて行い、ＦＧＦ－Ｂａｓｉｃ、ＩＬ－１β、Ｇ－ＣＳＦ、ＩＬ－１０、ＩＬ－１３、ＩＬ－６、ＩＬ－１２、ＲＡＮＴＥＳ、Ｅｏｔａｘｉｎ、ＩＬ－１７Ａ、ＭＩＰ－１α、ＧＭ－ＣＳＦ、ＭＩＰ－１β、ＭＣＰ－１、ＩＬ－１５、ＥＧＦ、ＩＬ－５、ＨＧＦ、ＶＥＧＦ、ＩＬ－１α、ＩＦＮ－γ、ＩＬ－１７Ｆ、ＩＦＮ－α、ＩＬ－９、ＩＬ－１ＲＡ、ＴＮＦ－α、ＩＬ－３、ＩＬ－２、ＩＬ－７、ＩＰ－１０、ＩＬ－２Ｒ、ＩＬ－２２、ＭＩＧ、ＩＬ－４、ＩＬ－８を検出した。ＣＳＦと血清試料をメーカーの推奨に従って分析し、ＢｉｏＰｌｅｘ２００測定器（ＢｉｏＲａｄ）で測定した。
１．７． 結果

【0076】

本研究の主な目的は、神経画像測定（ＦＤＧ－ＰＥＴ、３１Ｐ－ＭＲＳ）に基づいて、経口ＮＲ治療が脳ＮＡＤを増加させ、ＰＤ患者の神経代謝プロファイルに影響するかどうかを決定することにより、標的関与を評価することであった。第二の目的は、ＮＲがＭＤＳ－ＵＰＤＲＳを用いて測定した臨床症状を改善するかどうか、及びそれがＰＤ患者の末梢組織におけるＮＡＤメタボロームを増加させるかどうかを決定することであった。追加の副次的評価項目には、有害事象の頻度、バイタルサインの変化及び臨床検査値が含まれた。探索的評価項目は、ＰＢＭＣ及び筋肉における遺伝子発現（ＲＮＡ－ｓｅｑ）、神経損傷の血液及びＣＳＦバイオマーカー、ミトコンドリア機能及び炎症に対するＮＲの効果を評価した。

【0077】

１．８．統計分析
ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳ（Ｉ～ＩＩＩ節の合計；及び個々のサブセクションＩ、ＩＩ、ＩＩＩ）における訪問変化（［訪問２］～［訪問１］）間を、独立Ｓｔｕｄｅｎｔ ｔ検定を用いてＮＲ群とプラセボ群で比較した。加えて、ＮＲ群、ＭＲＳ応答者群及びプラセボ群におけるＭＤＳ－ＵＰＤＲＳ（全体及びサブセクション）の訪問変化間を、対Ｓｔｕｄｅｎｔ ｔ検定で評価した。３１Ｐ－ＭＲＳ分析では、訪問１と訪問２の間の測定代謝物の変化を、対Ｓｔｕｄｅｎｔ ｔ検定を用いてプラセボ群及びＮＲ群で評価した。さらに、ＮＡＤ／ＡＴＰ－αの訪問間の変化を、独立Ｓｔｕｄｅｎｔ ｔ検定によってＮＲ群とプラセボ群の間で比較した。ＰＥＴ分析では、治療によるネットワークスコアの変化を、対Ｓｔｕｄｅｎｔ ｔ検定又は順列検定を用いて各群で別々に評価した。ネットワーク値、ＮＡＤレベル及びＭＤＳ－ＵＰＤＲＳ運動評価の間、又はこれらの変数における治療関連変化の間の関係を、ピアソンの積率相関を用いて評価した。変数の非正規分布について、Ｓｐｅａｒｍａｎ順位相関係数を計算した。これらの統計的検定は、ＳＰＳＳ（ＳＰＳＳ Ｉｎｃ．、Ｃｈｉｃａｇｏ，イリノイ州シカゴ）を用いて行った。ｐ≦０．０５（両側）で有意と考えられた。代謝物定量データＮｆ－Ｌ；ＧＤＦ１５、ＦＧＦ２１及びサイトカインデータは、ＧｒａｐｈＰａｄ Ｐｒｉｓｍ ｖ ６．０７を用いた対試料Ｗｉｌｃｏｘｏｎ試験により分析した。
２．結果

【0078】

計３６例がスクリーニングされ、適格患者３０例が登録され、全員が試験を完了した（図７）。ＮＲ群とプラセボ群の間に有意な人口統計学的差異はなかった（表１）。有害事象は、ＮＲ群７例、プラセボ群３例に認められ、いずれも軽微であり、ＮＲとは無関係と考えられた（表４）。返却されたバイアル中の残存カプセル数に基づき、ＮＲ群及びプラセボ群の平均治験薬遵守率は９８％と推定された。治験薬の平均服用期間はＮＲ群で３２．５日（±２．７日）、プラセボ群で３２．４日（±２．５３日）であった。被験者４名（ＮＲ群２名、プラセボ群２名）はいずれのカプセルも返却しなかったが、薬剤に適合していると報告した。
２．１． ＮＲは脳のＮＡＤレベルを上昇させる

【0079】

３１Ｐ－ＭＲＳにより複数のリン酸化化合物（図３Ａ～Ｃ）の同定と定量が可能になった。ＡＴＰ－αに標準化したＮＡＤレベルは、ＮＲ群で有意な増加を示したが（対ｔ検定：ｐ＝０．０１６）、プラセボ群では示さなかった（図３Ｄ）。群間の直接比較は、ＮＡＤ／ＡＴＰ－α比における来院間変化（来院２／来院１）が、プラセボ群と比較してＮＲ群で有意に高いことを示した（ｔ検定：ｐ＝０．０２５）。他の検出された代謝物は、来院間でＮＲ群又はプラセボ群のいずれにおいても有意な変化を示さなかった。個人レベルでは、脳ＮＡＤ応答は不均一であり、１０／１３の患者のみが増加を示し、そのうちの９人はベースラインレベルの１０％を超える変化を示した。今後、ＭＲＳ応答者として脳ＮＡＤレベルの増加を示した１０人のＮＲレシピエントのサブグループを参照する。この変動性は不均一な治療効果の可能性を高めたので、下流の神経代謝及び臨床分析を層別化することを選択した。
２．２．ＮＲは新しい治療関連代謝ネットワークを誘導する
次に、ＮＲレシピエントのＦＤＧ ＰＥＴデータを質問し、脳ＮＡＤレベルの治療関連増加が有意な代謝脳ネットワークと関連するかどうかを決定した。この目的のために、脳ＮＡＤレベルが治療と同時に増加したＮＲ参加者（ｎ＝１０）からのペアスキャンデータに教師ありＰＣＡアルゴリズム（ＯｒＴ／ＣＶＡ）を適用した。分析は、ペアデータの分散の２０．６％を占める第一主成分（ＰＣ１）で表される有意な序数傾向パターンを明らかにした。このＮＲ関連代謝パターン（ＮＲＲＰ、図４Ａ）は尾状突起及び被殻における両側性の代謝低下を特徴とし、隣接する淡蒼球及び視床にまで及んでいた（表５）。ネットワークの一部として、これらの変化は、楔前部（ＢＡ ７）、内側前頭皮質（ＢＡ ９、１０）、前部帯状回領域（ＢＡ ２４、３２）及び後部帯状回（ＢＡ ３１）を含む半球の内側壁に沿った局所的な皮質低下とも関連していた。これらの領域の信頼性は、ブートストラップ反復［ＩＣＶ ｚ＝－３．８３、－２．５８、ｐ＜０．００５；１０００回の反復］によって示された。相対的な代謝増加を伴う領域は、この地形に有意には寄与しなかった。
個々の被験者レベル（図８）では、ＮＲＲＰ発現の有意な序数傾向が、パターン同定群の１０人のＮＲレシピエントで観察された（ｐ＜０．０１８；順列テスト、１０００回反復）（図４Ｂ）。黒い線は、ＭＲＳ分析で陽性ＮＡＤ応答がある個人を示す。灰色の線は、ＭＲＳでＮＡＤ応答を示さなかった（ｎ＝２）、又はＭＲＳデータが利用できなかった（ｎ＝２）残りの４人を示す。ＭＲＳでＮＡＤ応答を示さなかった、又はＭＲＳデータが利用できなかった（図４（ｂ）、灰色線）残りの４人のＮＲレシピエントでは、パターン発現における類似のＮＲ媒介性増加は見られなかったが、序数傾向はＮＲ群全体で有意であった（ｐ＝０．０２７）。とはいえ、ＮＲＲＰ発現の一貫した変化はプラセボ群では有意ではなかった（ｐ＝０．４９７）。いずれの試験群においても、脳ＮＡＤレベルの治療関連変化とＮＲＲＰ発現の間に有意な相関は認められなかった（ｐ＞０．１０）。

【0080】

ＮＲ群におけるＮＲＲＰ発現の変化は、ＰＥＴ時に記録されたＵＰＤＲＳ運動評価の変化と有意に相関した（ｒ＝０．５９、ｐ＝０．０２６）（図４Ｃ）。したがって、最大のＮＲＲＰ増加は運動評価の最大の改善を伴うＮＲ被験者で観察された。類似の相関はプラセボ群では見られなかった（ｐ＝０．７９）。ある種のＮＲＲＰ領域がこれまで検証されたＰＤＲＰトポグラフィー（図４Ｄ上）があるＮＲＲＰ間で共有されていることに注目した。特に、尾状突起及び被殻における活性低下領域は、隣接する淡蒼球に広がり、ＰＤＲＰにおける過剰活性の対応領域と重複した（図４Ｄ、底部、ホットボクセル、図９）。同様に、２つのパターンについて、前頭皮質及び頭頂皮質における低活性領域の間に空間的重複が観察された（図４Ｄ、下部、紫ボクセル、図９）。実際に、試験集団全体でベースラインＰＤＲＰとＮＲＲＰ発現値の間に有意な相関が観察された（ｒ＝０．５６、ｐ＝０．００２；図４Ｅ）。ＰＤ集団で典型的に見られるように、ベースラインでのＰＤＲＰ発現値はＵＰＤＲＳ運動評価と相関した（両群ともｒ＝０．３７４、ｐ＝０．０４６；図４Ｆ）。ＮＲによるパターン発現の変化が臨床改善と相関したＮＲＲＰとは対照的に（図４Ｃ）、ＰＤＲＰ変化では転帰との相関は観察されなかった（ｐ＝０．７３）。
２．３．脳ＮＡＤのＮＲ誘発性増加はＰＤの臨床改善と関連する
ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳの減少傾向はＭＲＳ－ｒｅｓｐｏｎｄｅｒサブグループ（平均減少１．９±２．７８、対ｔ検定：ｐ＝０．０７１）で見られ、脳ＮＡＤレベルが＞１０％増加した９人のみを考慮すると、これは統計的有意に達した（平均減少２．３３±２．３５；対ｔ検定：ｐ＝０．０１７）。この効果は主にＭＤＳ－ＵＰＤＲＳのサブセクションＩ及びＩＩＩによって駆動されるようであった。
２．４．ＮＲ補充はＰＤ患者の末梢組織におけるＮＡＤメタボロームを増強する
骨格筋及びＰＢＭＣにおいてメタボローム分析を行い、ＮＲ摂取を確認し、関連代謝経路における潜在的変化を検討した。筋組織において、ニコチン酸アミド（Ｎａｍ）分解産物Ｎａｍ Ｎ－オキシド、メチル－Ｎａｍ（Ｍｅ－Ｎａｍ）、メチルピリドンＭｅ－２－ＰＹ及びＭｅ－４－ＰＹを含むいくつかのＮＡＤ関連代謝産物、ならびにＮＡＤの酸型、ＮＡＤは、すべてのＮＲ受容体でＮＲ処理後に強く上昇した（図５）。ＮＡＤ^＋、ＮＡＤＨ、ＮＭＮ、ＮＡＤ及びＭｅ－Ｎａｍを含む他の関連代謝産物は、ＣＳＦにおける検出限界以下であった。この知見は、３１Ｐ－ＭＲＳデータによって示されるように、経口ＮＲ治療が血液脳関門を越えて脳ＮＡＤレベルを増加させることをさらに裏付けた。中枢神経系に対するＮＲ治療の直接的効果は、ＣＳＦにおけるＭｅ－２－ＰＹ増加のロバスト検出によって明らかにされる。全てのＮＲレシピエントはＣＳＦ Ｍｅ－２－ＰＹレベルの増加を示した。これは中枢神経系浸透が普遍的であることを示唆する。
筋組織において、Ｎａｍ分解産物Ｎａｍ Ｎ－オキシド、メチル－Ｎａｍ（Ｍｅ－Ｎａｍ）、メチルピリドンＭｅ－２－ＰＹ及びＭｅ－４－ＰＹを含むいくつかのＮＡＤ関連代謝産物、ならびにＮＡＤの酸型、ＮＡＤはＮＲ処理後に強く上昇した。ＮＡＤ自体（酸化ＮＡＤ^＋及び還元ＮＡＤＨの両方）及びＮＡＤ前駆体及び中間体の定常状態レベルは、ヒトにおける以前の試験の報告と同様に、ＮＲ処理によって有意に変化しなかった（図１０）。ＰＢＭＣは、より広範な変化を示し、ＮＡＤ及びＭｅ－Ｎａｍ（図５、図１１）の増加を再現した。アセチルＣｏＡ及びＣｏＡ，メチルドナーＳ－アデノシルメチオニン（ＳＡＭ）及びその代謝産物、及びＡＴＰのようなエネルギー化合物を含む、ＮＡＤメタボロームの変化によって影響を受ける可能性のある追加代謝産物を調べた。これらはＰＢＭＣ又は筋肉に有意な変化を示さなかった（図１０、１１）。注目すべきことに、３１Ｐ－ＭＲＳにおける脳ＮＡＤ応答に関係なく、実質的な代謝変化がＮＲ群全体で見られた。
これらの分析に加えて、異なるアプローチ（ＮＡＤＭｅｄ法）を用いて患者ＰＢＭＣのＮＡＤレベルを測定した。このデータはＮＲでＮＡＤの増加を示したが、プラセボ群では示さなかった。この増加は、データのばらつきが大きいことと試料サイズが小さいことから、対ｔ検定では統計的有意に達しなかった。しかし、この傾向は明らかで説得力があった。さらに、ＮＡＤレベルの訪問間変化の群間比較は、プラセボと比較してＮＲ群で有意に高い増加を示した（図１６）。
２．５．ＮＲ療法はミトコンドリア、抗酸化及びタンパク質静止過程の発現を誘導する

【0081】

遺伝子発現に対するＮＲ療法の効果を検討するために、全研究参加者のＰＢＭＣ及び筋組織でＲＮＡ－ｓｅｑ分析を行い、プラセボ群と比較してＮＲ群の来院間差を評価した。筋組織では、ＮＲ補充は５８遺伝子の発現差と有意に関連していた（ＦＤＲ＜０．０５）。これらには、脂肪生成低下と関連するＫＬＦ２の実質的な上方制御と、ＰＤに関連する酸化的損傷に対する保護に重要な役割がある転写因子である核因子赤血球２関連因子２（Ｎｒｆ２）の誘導が含まれていた。また、ＡＤＰリボシル化（ＰＡＲＰ１５）のようなＮＡＤ分解に関連する遺伝子と、グリシン切断系（ＡＭＴ）のようなＮＡＤ依存性酸化還元過程、ミトコンドリア翻訳と呼吸複合体集合（ＦＡＲ ２、ＴＭＥＭ２４２）の上方制御にも注目した。遺伝子セット濃縮分析は、プロテアソーム機能とＲＮＡ輸送と安定性を含む生物学的過程のＮＲ誘導アップレギュレーションを明らかにした。ＰＢＭＣでは、リソソーム生合成と輸送に関与するＢＬＯＣ－１複合体の成分であるＢＬＯＣ１Ｓ２のアップレギュレーションを含む合計１３遺伝子がＮＲ補充と有意に関連していた。機能的濃縮は、リボソマル、プロテアソマル、リソソマル及びミトコンドリア（酸化的リン酸化）経路を含む複数の生物学的過程の非常に有意なアップレギュレーションを明らかにした。ＮＲをＮＭＮに変換するニコチンアミドリボシドキナーゼ１をコードするＮＭＲＫ１を含む既知ＮＡＤ生合成をコードする遺伝子に有意な変化は見られなかった。最後に、ＮＲ処理はＰＢＭＣ試料における推定細胞型比率と有意な関連を示さなかった（ｐ＞０．５、来院：治療相互作用項、線形混合モデル、ウェルシュ・サタースウェイトのｔ検定＜０．０５；図１２）。

【0082】

下表に示すように、ＮＲ処理は、本研究で得られたＰＢＭＣにおける遺伝子発現差の結果について、ＭｉｔｏＣａｒｔａ ｖ３．０に対する経路濃縮分析を要約した下の表に示すように、ミトコンドリア経路の範囲に影響する遺伝子発現変化を惹起し、主にオクスフォスに関連するが、ミトコンドリアリボソーム、ＲＮＡ代謝及びｏｘストレス防御にも影響を及ぼした。

【表2】

【0083】

２．６．ＮＲは炎症及びミトコンドリア機能障害のバイオマーカーを調節する
ミトコンドリア機能障害及び炎症はＰＤの病態生理と関連しているため、発明者らは患者の血清及びＣＳＦにおける関連バイオマーカーにおけるＮＲ誘発性変化の同定を試みた。発明者らはミトコンドリア機能障害と関連している成長因子ＦＧＦ２１及びＧＤＦ１５のレベル、及び３５種類の炎症性サイトカインのパネルを評価した。成長因子分析は、ＣＳＦではなく、血清中のＧＤＦ１５レベルの軽度であるが有意な減少を明らかにした。ＦＧＦ２１は血清中では変化せず、ＣＳＦでは検出限界以下であった。ＮＲ処理は血清とＣＳＦ中のいくつかの炎症性サイトカインのレベルを低下させた（図６、図１３）。ＮＲ処理群の血清及び／又はＣＳＦ中のいくつかの炎症性サイトカインは血清とＣＳＦ中のいくつかの炎症性サイトカインのレベルを低下させた。特に、いくつかの血清サイトカインはプラセボ群でも有意な低下を示した。これらのサイトカインのフォールド変化を群間で比較すると、有意差はなかった。しかし、群内減少（対ｔ検定）はなお有意であった。加えて、神経損傷を示すニューロフィラメント軽鎖（Ｎｆ－Ｌ）のレベルを評価した。これらは血清とＣＳＦの両方でＮＲ処理によって変化しなかった。ＣＳＦのサイトカイン減少は神経炎症に対する効果を示唆するため、依然として有意であり、関連性が高い。
２．７．考察

【0084】

ＰＤにおける最初のＮＲ試験の結果を提示する。本研究は、標的関与を評価するという主要な結果を充足し、経口投与ＮＲが脳ＮＡＤの増加をもたらし、ＰＤ患者の脳代謝に影響することを立証した。脳ＮＡＤレベルの有意な増加は、この効果が普遍的でなくても、ＮＲ群で３１Ｐ－ＭＲＳにより検出された。３人の患者は、明らかな末梢代謝反応にもかかわらず、脳ＮＡＤ増加の証拠を示さず、治療コンプライアンスと血液と筋肉のＮＡＤメタボロームに対する影響を確認した。末梢効果と中枢効果の間の不一致は、脳透過性及び／又は脳におけるＮＲの下流代謝の個人差に起因するか、又は３１Ｐ－ＭＲＳによるＮＡＤ測定の限られた感度を反映している可能性があり、この可変反応の根底にあるメカニズムに関係なく、脳ＮＡＤレベルの評価は、脳の健康と疾患のためのＮＲ補充を評価する臨床試験の重要なモニタリングパラメータである可能性があることを、発明者らの知見は示す。患者脳で達成されたＮＡＤ増加の変動は、ＮＲ療法に対する不均一な生物学的及び潜在的に臨床的反応の可能性を高める。脳ＮＡＤレベルの増加は、実際に、発明者らの患者における神経代謝及び臨床的反応の両方と関連していた。
ＦＤＧ－ＰＥＴ分析は、盲検条件下で、プラセボではなくＮＲを受けたＰＤ試験参加者に誘導された新しいネットワークトポグラフィーであるＮＲＲＰを同定した。その特徴的な序数傾向とは別に、ＮＲによるパターン発現の変化はＭＤＳ－ＵＰＤＲＳ評価の低下により測定した臨床改善と相関した。ＮＲＲＰは主に基底核と新皮質領域におけるグルコース取り込みの低下からなっていた。これはより効率的な生体エネルギー状態を反映し、必要なＡＴＰ産生を維持するためのグルコース消費がより少なくてよい。ＮＡＤ^＋レベルの増加は脂肪酸β酸化を促進し、それにより解糖とは無関係に呼吸鎖への還元等価物（すなわち、ＮＡＤＨ、ＦＡＤＨ_２）の供給を増加させる。ＮＲＲＰの組織はシステムレベルでは不明のままであるが、ネットワークはＰＤＲＰと多くのトポグラフィー加算を共有し、ＰＤ治療におけるＮＲの潜在的役割を支持する。後部被殻と淡蒼球における代謝活性ＰＤＲＰ領域とＮＲＲＰにおける治療関連代謝減少領域との間の重複は特に重要である。ＰＤＲＰ組織の最近のグラフ理論研究において、これらの領域が重複ネットワーク活性を駆動する離散コアゾーンを構成することを見出した。コアノードの代謝減少は、レボドパ投与や視床下深部脳刺激などの症候性ＰＤ治療で観察されている。ＮＲによる同様の変化の存在は、これらの領域もこの治療によって調節される可能性を示唆する。いずれにしても、ＮＲ群の臨床転帰はＰＤＲＰ活性の調節よりもＮＲＲＰの誘導に関連しており、視床下遺伝子療法と同様の状況である。
ＰＢＭＣと筋肉のメタボローム分析では、治療群でＮＲ摂取が確認され、プラセボ群ではこれが除外された。特に、ＮＡＤ及びＭｅ－ＮａｍのようなＮＲ媒介ＮＡＤ生合成の確立されたマーカーの非常に有意な増加が、ＮＲ群のすべての患者で見られたＮＡＤメタボロームの増加したフラックスは、発明者らの患者のＰＢＭＣと筋肉の両方で検出され、ＮＲ群でより高いＮＡＤ利用可能性が示された。

【0085】

ＮＡＤメタボロームに加えて、ＮＡＤ代謝及びシグナル伝達に機能的に関連し、ＮＲ治療によって影響を受ける可能性のある他の代謝産物を検討した。ＮＲ補給によって大幅に増加したＭｅ－Ｎａｍの合成には、メチルドナーＳＡＭが必要である。これは、次に、ＤＮＡやヒストンメチル化のような他の必須メチル化反応や、ドーパミンを含む神経伝達物質合成に対するＳＡＭの利用可能性を制限する可能性がある。発明者らは、ＳＡＭ又はその関連代謝産物ＳＡＨ及びホモシステインに有意な変化を見出さず、ＮＲ補充が他の重要な反応に対するＳＡＭの利用可能性を制限しないことを示した。
関心のあるもう一つの代謝産物は、ヒストンアセチル化を含むアセチル化反応のためのアセチル基のドナーであるアセチルＣｏＡであった。より高いＮＡＤ利用率は、グルコースと脂肪酸の異化を促進することによってアセチルＣｏＡ合成を増加させる可能性がある。これは、ＰＤ脳で観察されるヒストン高アセチル化状態を悪化させ、遺伝子発現をさらに調節不全にする可能性がある。筆者らの分析では、ＮＲ補充時のアセチルＣｏＡ又はＣｏＡレベルの有意な変化は検出されなかった。最後に、ＡＴＰ、ＡＤＰ、ＡＭＰ及びＧＴＰとＧＤＰのようなエネルギー代謝物をモニターした。これらのいずれもＮＲ補充で有意な変化を示さなかった。
ＮＲ処置の下流代謝影響はＰＢＭＣと筋肉におけるトランスクリプトーム分析によって支持され、複数の疾患関連経路における効果が明らかになった。特に、ＮＲはミトコンドリア呼吸、抗酸化応答、及びプロテアソームとリソソームを含むタンパク質分解に関与する遺伝子のアップレギュレーションと関連していた。量的及び機能的呼吸不全（Ｆｌｏｅｎｅｓ ＩＨ， ｅｔ ａｌ．Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｏｌ ２０１８；１３５：４０９－４２５）、酸化的損傷の増加（Ｊｅｎｎｅｒ Ｐ．Ａｎｎ Ｎｅｕｒｏｌ ２００３；５３ Ｓｕｐｐｌ ３：Ｓ２６－３６；ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ Ｓ３６－３８；Ｄｉａｓ Ｖ，ｅｔ ａｌ．Ｊ Ｐａｒｋｉｎｓｏｎｓ Ｄｉｓ ２０１３；３：４６１－４９１）、及びプロテアソームとリソソームの機能障害（Ｌｅｈｔｏｎｅｎ S，ｅｔ ａｌ．Ｆｒｏｎｔ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ ２０１９；１３．ｄｏｉ：１０．３３８９／ｆｎｉｎｓ．２０１９．００４５７）はすべてＰＤの病態生理に強く関与している。したがって、これらの所見はＰＤにおけるＮＲの潜在的な神経保護効果を奨励し、支持する。さらに、発明者らの結果は、ＮＲが末梢だけでなく中枢神経系においても抗炎症作用がある可能性を示す。発明者らの患者におけるＮＲ治療は、血清及びＣＳＦにおけるいくつかの炎症性サイトカインのレベル低下と関連していた。神経炎症はＰＤの病因に関与しており、神経保護（Ｒｏｃｈａ ＮＰ、ｅｔ ａｌ．ＢｉｏＭｅｄ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ２０１５；２０１５：ｅ６２８１９２）の潜在的標的と考えられている。

【0086】

ミトコンドリアバイオマーカー分析は、ＮＲレシピエントのＣＳＦではなく、血清中のＧＤＦ１５の軽度であるが有意な減少を明らかにした。これは、ミトコンドリア遺伝子の観察されたトランスクリプトーム上方調節と一致し、発明者らの患者におけるミトコンドリア機能の改善を示す。Ｎｆ－Ｌレベルは、血清又はＣＳＦにおけるＮＲ処理によって有意に影響されなかった。しかし、Ｎｆ－Ｌは、健常対照と比較して、ＰＤ（特に疾患の初期段階）において軽度に上昇するだけであり、経時的な疾患進行のモニタリングのためのバイオマーカーとしてより適している。
本研究は、試料サイズにもかかわらず、一次及びほとんどの二次及び三次アウトカムを強固に支持する十分なパワーを有していた。脳ＮＡＤレベルが増加したＮＲレシピエントの間で観察された臨床的改善の傾向は、被験者数が少なく、観察時間が短く、ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳスコアの個人間変動が大きいため、慎重な解釈が必要であるとしても、有望である。３１Ｐ－ＭＲＳにより全脳ＮＡＤレベルを自信を持って検出し測定することができたが、分析は、酸化型（ＮＡＤ^＋）と還元型（ＮＡＤＨ）を自信を持って識別することができない通常モードＳＡＲレベルに固執するだけでなく、本研究で使用した磁石の強度によって制限された。より高い磁場強度又はＳＡＲ沈着限界の増加によるより効果的なデカップリングは、識別を可能にするかもしれない。ＮＲ処理時の脳におけるＮＡＤ^＋／ＮＡＤＨ酸化還元比のより詳細な分析は、脳におけるＮＲの代謝影響に関する知識を改善するであろう。
２．８． 結論
発明者らの知見は、ＰＤにおけるＮＲ治療に対する標的関与の強固な証拠を提供し、疾患の病態生理に関与する複数のプロセスを標的とすることにより、それが神経保護能がある可能性を示唆する。これらは、ミトコンドリア呼吸機能障害、酸化的損傷、リソソーム及びプロテアソーム障害、及び神経炎症を含む。加えて、ＮＲはヒストンアセチル化を調節することにより、ＰＤにおけるエピゲノム調節不全を緩和する可能性がある。ゲノムワイドなヒストンアセチル化と変化した転写調節は、ＰＤ患者の脳で起こる。ニューロンＮＡＤレベルの増加は、サーチュインファミリーのＮＡＤ依存性ヒストンデアセチラーゼの活性を高め、ＰＤにおけるヒストンアセチル化を改善する可能性がある。まとめると、発明者らの知見は、ＰＤに対する潜在的神経保護剤としてＮＲの使用を支持する。

【0087】

表１ 人口統計及び過去ログ情報

【0088】

【表3】

【0089】

表２ ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳは臨床スコアを意味する

【0090】

【表4】

【0091】

表３ 実施例２の試験の組み入れ基準及び除外基準

【0092】

【表5】

表４ 有害事象

【表6】

表５：ＦＤＧ－ＰＥＴ；ＮＲＲＰネットワークの一部として代謝活性が低下した脳領域^１

【表7】

図形の凡例
図３：３１Ｐ－ＭＲＳ分析はＮＲ媒介性の脳ＮＡＤの増加を明らかにする（Ａ－Ｃ）１被験者からの典型的なデータ：（Ａ）後頭皮質における分光学的ボクセル位置。各格子位置についてスペクトルを取得した。（Ｂ）黒におけるいくつかの後頭葉ボクセルからの平均処理スペクトル。データのモデル適合を赤で示す。モデル適合は、（Ｃ）に示す実験データに適合したシミュレートされたデータセットのすべてのスペクトル寄与の畳み込みで構成される。ＮＡＤ＋／ＮＡＤＨの位置を示す。（Ｃ）ホスホクレアチン（ＰＣｒ）を０ｐｐｍの化学シフト基準として選択した。他の検出されたリン代謝産物を示す。（Ｄ）来院１及び２での相対的全ＮＡＤレベルはＡＴＰαに標準化された。データポイントは個々の測定値（灰色）及び平均値（黒色）を示す。＊：ｐ－ｖａｌｕｅ＝０．０１０５（ウィルコクソン検定）。
図４：ＮＲ治療に関連した代謝脳ネットワークトポグラフィー。（Ａ）負の負荷（青色）を伴うＭＲＳ応答者においてＦＤＧ ＰＥＴで同定されたＮＲ関連代謝パターン（ＮＲＲＰ）。領域質量の値はＺ値－１．５で閾値であった。（Ｂ）プラセボ群と比較してＮＲ群でＮＲＲＰ発現の増加を示す来院間の変化。赤線は治療前後の平均値を示す。黒線はＭＲＳ分析でＮＡＤ反応陽性者を示す。灰色線は残りの個体（すなわち、ＭＲＳでＮＡＤ反応を示さなかった４人（ｎ＝２）、又はＭＲＳデータが入手できなかった４人（ｎ＝２））を示す。脳ＮＡＤレベルが増加した１０人のＮＲ被験者におけるＮＲＲＰの同定に関連する序数傾向の表現については図８を参照のこと（すなわち、ＭＲＳ応答者）。＊：ｐ＝０．０２７（順列テスト、１０００回反復）。（Ｃ）ＵＰＤＲＳ運動評価とＮＲＲＰ発現のＮＲ関連変化はＭＲＳ応答者（充満円）とその他（開放円）を含むＮＲ群（ｒ＝－０．５９０、ｐ＝０．０２６）で相関した。相関はグラフの左上隅でＵＰＤＲＳ運動スコアの最大増加を伴うデータ点を除外した後も有意であった（ｒ＝－０．５５６、ｐ＝０．０４８）。（Ｄ）上：米国の患者集団において以前ＦＤＧ ＰＥＴで同定された陽性（ホット）及び陰性（パープル）負荷を伴うＰＤ関連代謝パターン（ＰＤＲＰ）^{３２、４９}。下：ＮＲＲＰ（ブルー）とＰＤＲＰ（ホット又はパープル）の間の被殻及び淡蒼球又は前頭前野及び楔前部における重複を示す複合画像表示。（Ｅ－Ｆ）ベースライン時のＮＲＲＰ及びＰＤＲＰ発現スコア（ｒ＝０．５４６、ｐ＝０．００２）及びベースライン時の対応するＵＰＤＲＳモータ定格及びＰＤＲＰ発現の相関（ｒ＝０．３７４、ｐ＝０．０４６）。
図５：ＮＲはＰＤ患者のＣＳＦ及び末梢組織におけるＮＡＤメタボロームを増強する。グラフは前駆体、中間体及び異化最終産物を含むＮＡＤ^＋生合成及び分解経路を示す。ボックスプロットは、筋肉、ＰＢＭＣ及びＣＳＦで治療により有意に変化した検出可能な代謝産物について、来院１及び来院２でのプラセボ及びＮＲ治療患者の濃度を示す。ＮＲ治療により有意に変化した代謝産物は緑色で強調し、下線を引いた。データポイントは個々の測定値（灰色）と平均値（黒色）を示した。ＮＡ：ニコチン酸、ＮＡＲ：ニコチン酸リボシド、Ｎａｍ：ニコチンアミド、ＮＲ：ニコチンアミドリボシド、ＮＡＭＮ：ニコチン酸モノヌクレオチド、ＮＭＮ：ニコチンアミドモノヌクレオチド、ＮＡＡＤ：ニコチン酸アデニンジヌクレオチド、ＮＡＤ：ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド、１－Ｍｅ－Ｎａｍ：メチルニコチンアミド、Ｎａｍ－Ｎ－オキシド：ニコチンアミドＮ－オキシド、Ｍｅ－２－ＰＹ：Ｎ－メチル－２－ピリドン－５－カルボキサミド、Ｍｅ－２－ＰＹ：Ｎ－メチル－４－ピリドン－５－カルボキサミド。＊ｐ＜０．０５、＊＊：ｐ＜０．０１、＊＊＊：ｐ＜０．００１（ウィルコクソン検定）。
図６：ＮＲ治療により影響を受ける血清学的マーカー。（Ａ～Ｃ）プラセボ（ＰＬ）及びＮＲ治療（ＮＲ）群のＰＤ患者の血清及びＣＳＦ中の血清学的マーカーの（Ｖ１）治療前及び（Ｖ２）治療後分析。データポイントには、個々の測定値（グレー）と平均値（黒）が表示される。血清（Ａ）とＣＳＦ（Ｂ）のＧＤＦ１５レベル、及びＦＧＦ２１（Ｃ）の血清レベルが表示される。（Ｄ－Ｅ）血清とＣＳＦのニューロフィラメント軽鎖（Ｎｆ－Ｌ）レベル、（Ｆ－Ｏ）血清（Ｆ－Ｋ）とＣＳＦ（Ｌ－Ｏ）のサイトカイン分析。プロットはＮＲ群でのみ変化したサイトカイン、又はより強い有意性を示した。＊：ｐ＜０．０５、＊＊：ｐ＜０．０１、＊＊＊：ｐ＜０．００１（ウィルコクソン検定）。
図７：ＣＯＮＳＯＲＴフロー図。３６名のＰＤ患者を組み入れスクリーニングした。４名の被験者は本研究の組み入れ基準を満たさなかった。２名の被験者はドーパミン作動薬治療の開始を希望したため本研究への参加を辞退した。対象とした無作為化参加者はいずれも本研究から離脱しなかった。
図８：ＮＲで処理したＭＲＳ応答者におけるＮＲＲＰ発現の変化。ＮＲＲＰ発現は１０人中８人（ｐ＝０．０１８、順列検定、１０００回反復）で増加し、後頭ＮＡＤレベルの上昇を示した。個人（灰色の線）と平均値（黒の線）を示した。
図９：ＦＤＧ ＰＥＴにおけるＮＲＲＰとＰＤＲＰ脳ネットワークトポグラフィーの全脳表示。上：負負荷のＭＲＳ応答者で同定されたＮＲ関連代謝パターン（ＮＲＲＰ）（青）。中：これまで米国患者集団で同定され、検証された正（ホット）及び負（パープル）負荷のＰＤ関連代謝パターン（ＰＤＲＰ）。下：ＮＲＲＰ（ブルー）とＰＤＲＰ（ホット又はパープル）の被殻と淡蒼球又は前頭前野と楔前部の重複を示す複合オーバーレイ。すべてのパターンは標準化されたＭＲＩ脳テンプレート上に表示され、ブートストラップ分析（ｐ＜０．００５、１０００反復）に基づいて信頼性の高いＺ値で閾値化された。
図１０：筋肉におけるメタボローム分析。図５関連。ボックスプロットは、来院時１（ｖ１）及び来院時２（ｖ２）におけるプラセボ（ＰＬ）及びＮＲ治療（ＮＲ）患者由来の筋組織中のすべての検査及び検出可能な代謝物の濃度を示す。ＮＲ治療で有意に変化した代謝物のプロットは、緑色及び下線で強調され、図５にも示されている。ＮＡ：ニコチン酸、ＮＡＲ：ニコチン酸リボシド、Ｎａｍ：ニコチンアミド、ＮＲ：ニコチンアミドリボシド、ＮＡＭＮ：ニコチン酸モノヌクレオチド、ＮＭＮ：ニコチンアミドモノヌクレオチド、ＮＡＡＤ：ニコチン酸アデニンジヌクレオチド、ＮＡＡＤＰ：ニコチン酸アデニンジヌクレオチドリン酸、ＮＡＤ（Ｐ）＋：酸化ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド（リン酸）、ＮＡＤ（Ｐ）Ｈ：還元ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド（リン酸）、１－Ｍｅ－Ｎａｍ：メチルニコチンアミド、Ｎａｍ－Ｎ－オキシド：ニコチンアミドＮ－オキシド、Ｍｅ－２－ＰＹ：Ｎ－メチル－２－ピリドン－５－カルボキサミド、Ｍｅ－２－ＰＹ：Ｎ－メチル－４－ピリドン－５－カルボキサミド。ＳＡＭ：Ｓ－アデノシルメチオニン、ＳＡＨ：Ｓ－アデノシルホモシステイン、ＨＣｙ：ホモシステイン。ＡＭＰ：アデノシン一リン酸、ＡＤＰ：アデノシン二リン酸、ＡＴＰ：アデノシン三リン酸、ＧＴＰ；グアノシン三リン酸、ＧＤＰ：グアノシン二リン酸、ＣｏＡ：補酵素Ａ、アセチルＣｏＡ：アセチル補酵素Ａ。
図１１：ＰＢＭＣにおけるメタボローム分析。図５関連。ボックスプロットは、訪問１（ｖ１）及び訪問２（ｖ２）におけるプラセボ（ＰＬ）及びＮＲ処置（ＮＲ）の個人からのＰＢＭＣ中のすべての検査及び検出可能な代謝物の濃度を示す。ＮＲ処置で有意に変化した代謝物のプロットは、緑色及び下線で強調し、図５にも示す。筋肉と同様に、ＮＡＤレベルはこれまで報告された濃度より低かった（Ｅｌｈａｓｓａｎら、２０１９年；Ｍａｒｔｅｎｓら、２０１８年；Ｔｒａｍｍｅｌｌら、２０１６年）。ＮＡ：ニコチン酸、Ｎａｍ：ニコチンアミド、ＮＲ：ニコチンアミドリボシド、ＮＡＭＮ：ニコチン酸モノヌクレオチド、ＮＭＮ：ニコチンアミドモノヌクレオチド、ＮＡＡＤ：ニコチン酸アデニンジヌクレオチド、ＮＡＡＤＰ：ニコチン酸アデニンジヌクレオチドリン酸、ＮＡＤ（Ｐ）＋：酸化ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド（リン酸）、ＮＡＤ（Ｐ）Ｈ：還元ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド（リン酸）、１－Ｍｅ－Ｎａｍ又はＭｅ－Ｎａｍ：メチルニコチンアミド、ＳＡＭ：Ｓ－アデノシルメチオニン、ＳＡＨ：Ｓ－アデノシルホモシステイン、ＨＣｙ：ホモシステイン。ＡＭＰ：アデノシン一リン酸、ＡＤＰ：アデノシン二リン酸、ＡＴＰ：アデノシン三リン酸、ＧＴＰ；グアノシン三リン酸、ＧＤＰ：グアノシン二リン酸、ＣｏＡ：補酵素Ａ、アセチルＣｏＡ：アセチル補酵素Ａ。
図１２：ＰＢＭＣ画分の細胞組成はＮＲ処理の影響を受けない。（Ａ）すべてのＲＮＡ－ｓｅｑ ＰＢＭＣ試料に対するＡＢＩＳを用いた免疫細胞型のデコンボリューション。試料は治療（プラセボ：左パネル、ＮＲ：右パネル）と訪問（Ｖ１：赤、Ｖ２：青（＊））により層別化する。（Ｂ）細胞型比率の最初の２つの主成分で表される試料当たりの細胞密度を要約した。同じ被験者（Ｖ１とＶ２）に属するペア試料をセグメントで結合した。各成分によって説明される分散の割合を示す。
図１３：ＮＲ及びプラセボ投与被験者におけるサイトカイン濃度。図６関連。（Ａ）プラセボ群とＮＲ群の両方で血清に有意な変化を示したサイトカインの折り畳み変化の比較。（Ｂ－Ｃ）。訪問１（ｖ１）及び訪問２（ｖ２）におけるプラセボ（ＰＬ）及びＮＲ治療（ＮＲ）患者の血清（Ｂ）及びＣＳＦ（Ｃ）中の濃度は、図６に示されていない検出可能なサイトカインについて示されている。データポイントは、個々の測定値（灰色）及び平均値（黒色）を示す。＊：ｐ＜０．０５、＊＊：ｐ＜０．０１、＊＊：ｐ＜０．００１。
図１６：ＮＡＤＭｅｄ法を用いた研究コホートからのＰＢＭＣにおけるＮＡＤ測定。ＮＲ処理はＰＢＭＣにおける総ＮＡＤレベルを増加させるが、増加は統計的有意性に達しない。グループレベルでは、ＮＲ群における増加はプラセボ群と有意に異なっていた（ｐ＝０．０２５６）。

【実施例3】

【0093】

ＰＤに対する神経保護療法としてのＮＲの試験
ＰＤに対する神経保護療法としてのＮＲをさらに試験し、特に早期ＰＤ患者における黒質線条体変性又は神経除去の遅延、及び臨床疾患進行におけるＮＲを評価するために、早期ＰＤ患者におけるＮＲとプラセボを比較する多施設ランダム化第ＩＩ相二重盲検臨床試験が実施される。
１．試験目的及び関連エンドポイント
主な目的は、５２週間の追跡調査後のＭＤＳ－ＵＰＤＲＳ（パートＩ～ＩＶ）スコアの総変化におけるＮＲ群とプラセボ群の差によって測定した、ＮＲがＰＤの疾患進行を遅延させるかどうかを明らかにすることである。第二の目的は、ＮＲが以下に該当するかどうかを明らかにすることである。
－ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳ（例えばＭＤＳ－ＵＰＤＲＳパートＩ、ＩＩ、ＩＩＩ及びＩＶ）の個々のサブセクションによって測定されるＰＤにおける特定の運動症状、非運動症状及び認知症状を改善及び／又は予防し、ＮＭＳＱ、ＮＭＳＳ、Ｈｏｅｈｎ及びＹａｈｒ、ＭｏＣＡ及びＥＱ－５Ｄによって測定されるスコア差と同様に、ＰＤにおける患者の生活の質を改善する。
－ＤａＴｓｃａｎによって測定される黒質線条体変性又は神経除去の遅延
－ＭＲＩ容積測定によって測定される脳萎縮（全体的又は局所的）の遅延
－患者生物試料及び脳（３１）Ｐ－ＭＲＳにおいてマルチオミクスによって測定されるＮＡＤ代謝及びミトコンドリア機能の是正
－患者生物試料においてマルチオミクスによって測定される異常なヒストンアセチル化及び遺伝子発現プロファイルの是正
－ｆＭＲＩによって測定される脳の時空間機能的及び構造的連結性の改善
－患者血清中のニューロフィラメント軽鎖によって測定されるニューロン喪失の進行を遅らせる。
主要評価項目は、５２週間の治療後のＭＤＳ－ＵＰＤＲＳ（パートＩ～ＩＶ）スコアの総変化の群間差であり、活性ＮＲ群とプラセボ群を比較する。副次的評価項目は以下のＮＲ群とプラセボ群の差である。
－ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳの個々のサブセクション（例えば、ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳパートＩ、ＩＩ、ＩＩＩ及びＩＶ）、ならびにＮＭＳＱ、ＮＭＳＳ、Ｈｏｅｈｎ及びＹａｈｒ、ＭｏＣＡ及びＥＱ－５Ｄにより測定されたスコア差
－ＤａＴｓｃａｎにより測定されたドーパミン輸送体密度
－ＭＲＩにより測定された脳容積（全及び領域特異的）
－ＭＲＩ及びｆＭＲＩを用いた脳の時空間機能的及び構造的結合性測定
－ｆＭＲＩを用いて測定したデフォルト安静状態

【0094】

－質量分析により測定したＮＡＤ代謝物（ＬＣ－ＭＳ／ＭＳ Ｑ－Ｅｘａｃｔｉｖｅ ＨＦ）
－エピゲノムプロファイル：選択したマーカーのためのヒストンアセチローム（ＣｈＩＰ－Ｓｅｑ）
－トランスクリプトーム（ＲＮＡ－ｓｅｑ）
－プロテオーム（ＬＣ－ＭＳ）又は
－血漿中で測定したニューロフィラメント軽鎖差
２．試験集団
この試験には４００人の患者が含まれる。
２．１．組み入れ基準
治験薬が投与される前のスクリーニング時に、以下の条件が全て該当すること。

【0095】

－ＭＤＳの基準に従って特発性ＰＤと臨床診断されていること。
－［^１２３Ｉ］ＦＰ－ＣＩＴシングルフォトンエミッションＣＴ（ＤＡＴ－ｓｃａｎ）陽性、黒質線条体変性又は神経除去を確認

【0096】

－登録から２年以内にＰＤと診断された
－登録時のＨｏｅｈｎ及びＹａｈｒスコア＜３
－調整を必要としない最適な対症療法、少なくとも１カ月間
－加入時の年齢が３５歳以上であること。
－本研究は特発性ＰＤのみを対象とする。プロテアソーム２６Ｓ／２０Ｓ機能に影響を及ぼすことが知られている遺伝的条件又は環境リスクがある個人は含まれない。
２．２．除外基準
以下の基準のいずれかに該当する患者は本試験から除外する。
－ベースライン時の認知症又はその他の神経変性疾患
－非定型パーキンソニズム（ＰＳＰ、ＭＳＡ、ＣＢＤ）又は血管性パーキンソニズムと診断される
－試験の遵守を妨げる精神疾患。
－試験の遵守と参加を妨げる重度の身体疾患。
－登録後３０日以内の高用量ビタミンＢ３補充の使用。
－ベースライン受診時の代謝性、腫瘍性、又はその他の身体的又は精神的衰弱性疾患。
－遺伝的に確認されたミトコンドリア病。
３．治療
ＮＲ（クロマデックスから提供される塩化ニコチンアミドリボシド、ナイアジェン（登録商標））は治験薬（ＩＰ）として定義される。ＩＭＰには実薬とプラセボも含まれる。ＮＲ（Ｎｉａｇｅｎ（登録商標）Ｃｈｒｏｍａｄｅｘ）とプラセボはＣｈｒｏｍａｄｅｘから製造・提供される。ＮＲとプラセボは同一のカプセルとして調製される。ＮＲとプラセボは共に２５℃未満の室温で保存される。
３．１．用法・用量
本品は１カプセル中に２５０ｍｇを含有する。試験期間中（５２週間）、１日２回２カプセル（各２５０ｍｇ）（１日合計１０００ｍｇ）を経口投与する。プラセボカプセルも同様に投与する（２カプセルを１日２回）。治験薬は、治験受診前や画像検査前を含め、治療期間中毎日服用する。
３．２．治療期間
本試験の治療期間は最大５２週間である。
３．３．スクリーニング及びＩＰ治療期間中のドーパミン作動性療法

【0097】

適格で同意のあるＰＤの男女には、ドーパミン作動性療法に加え、最適な臨床効果が得られるように調節されたＭＡＯ－Ｂ阻害剤を投与する。その後、治療レジメンを凍結し、試験期間（５２週間）は変更しない。新たに診断された患者及び／又は治療未経験の患者には、最初のスクリーニング受診時にセレギリン１０ｍｇ／日ＰＯ及びシネメット（登録商標）（レボドパ１００ｍｇ＋カルビドパ２５ｍｇ）又はマドパール（登録商標）（レボドパ１００ｍｇ＋ベンセラジド２５ｍｇ）１００／２５ｍｇ×３を１日３回投与する。治療効果は、１ヵ月毎の再検査で評価する。十分な症状緩和が得られない場合は、ドーパミン作動薬療法を至適効果が得られるまで、又はシネメット（登録商標）／マドパール（登録商標）２００ｍｇ×３の最大用量までレボドパ１５０ｍｇ×３に増量してもよい。この用量で十分な症状緩和が得られない場合は、患者を除外し、通常の外来診療でさらにフォローアップする。最適な効果が得られたら（すなわち、少なくとも１か月間安定した治療を行い、試験期間（５２週間）の間、レジメンを凍結する。図１４参照。登録後にドーパミン作動薬による有害作用が生じた場合、治療は良好な臨床慣行に従って調整される。研究訪問の終わり（５２週目）に、医師は患者が現在のドーパミン作動薬によるパーキンソニズムの治療がまだ十分に行われているかどうか（はい／いいえ）を判定する。

【0098】

３．４．併用薬
その他の薬の使用制限はない。すべての患者は、本研究への登録前に処方された薬を使用すべきである。患者に必要な新しい薬を開始することに関して制限はない。患者は試験期間中、ビタミンＢ３サプリメントを服用してはならない。患者が使用したすべての併用薬（ビタミン（例外ビタミンＢ３、漢方製剤その他の一般用医薬品）を含む）は、患者ファイル及びＣＲＦに記録される。

【0099】

４．試験手順
４．１． フローチャート
表６ 試行フローチャート

【表8】

１：患者が安定したドーパミン作動性治療を受けていること。患者が安定したドーパミン作動性治療を受けている場合、スクリーニングは終了し、患者は試験に参加することができる。ドーパミン作動性治療とそのフローチャートは３．３項に記載されている。
２：ＤａｔＳｃａｎおよびＭＲＩは、試験来院前２週間以内に実施する。
３：一般神経学的検査。
４：３．３項参照。
５：既往歴には以下が含まれる：神経疾患の家族歴、喫煙歴、最初の臨床的ＰＤ症状からの既往歴の月数、レム睡眠障害症状の発現と期間、嗅覚消失の発現と期間。
６：血圧、脈拍、体重。
７：ＣＲＰ、ＡＬＡＴ、ＡＳＡＴ、ＧＴ、ビリルビン、ＡＬＰ、クレアチニン、尿素、ＲＢＣ、Ｈｂ、ＷＢＣ（鑑別付）、血小板、ＣＫ、ＦＴ４、ＴＳＨ、Ｂ１２、葉酸、ホモシステイン、メチルマロン酸、ナトリウム、カリウム、カルシウム（イオン化）。バイオバンク：詳細はラボマニュアルを参照のこと。８：身長（ベースライン時測定）
４．２．訪問別

【0100】

４．２．１．訪問スクリーニング／治験薬（ＩＰ）投与開始前
最初の訪問スクリーニングは、患者が試験に組み入れられる資格があるかどうかを判定することを目的とする。完全な身体診察及び病歴聴取を行う。患者が選択／除外基準を満たし、インフォームドコンセントを行った場合、患者は３種類のドーパミン作動薬治療のいずれかを受ける。３．３項のドーパミン作動薬治療フローチャートを参照のこと。
最終スクリーニング：その後、患者は１か月後に再度スクリーニングのために来院する。ＰＤ患者が最適な治療を受けた場合、このドーパミン作動薬治療は試験の残りの期間凍結される。その後、患者はＤａｔＳｃａｎ及びＭＲＩ検査に回される。その後、患者はベースライン検査受診（第０週検査受診）に呼ばれる。ベースライン検査受診は、データスキャン実施後２週間以内に行うべきである。スクリーニング時に、組み入れ基準を満たすために、いかなるＶｉｔ Ｂ３サプリメントの使用も中止するよう患者に助言すべきである。
ベースライン／０週目：最初の試験来院時に、治験責任医師は試験に関するインフォームドコンセントを確認し、生物学的材料の保管及び分析に関するインフォームドコンセントに署名するよう被験者に申し出る必要がある。スクリーニング時には既往情報を収集し、現在の薬物使用及び病歴を確認する。包含及び除外基準の充足を確認する。被験者が登録されている（包含／除外基準を満たしている）場合、被験者はＣＲＦにおける薬物療法の研究にランダム化される。患者は残りの研究期間中、毎日治験薬を服用するよう指示される。治験薬は２カプセルを１日２回（２カプセル×２）、朝夕に服用する。服用時間の指定はないが、可能であれば１２時間程度の間隔をあけて服用しなければならない。服用を忘れた場合は、忘れた時間が次の服用予定時間より短ければ、忘れた分を服用できる。他の薬との併用や食事との併用に制限はない。
４．２．２．治療中
各受診時に臨床検査を実施するフローチャート（４．１項）参照。
４．３．ＭＲＩプロトコル
装置：スキャナー：Ｓｉｅｍｅｎｓ ＢｉｏｇｒａｐｈｍｍＲ（ＰＥＴ／ＭＲ）；ソフトウェア：Ｅ１１Ｐ；コイル：ＳｉｅｍｅｎｓｍｍＲヘッド／ネックコイル及びマルチコアコイル３１Ｐ １Ｈヘッドコイル（ラピッド）。
プロトコル：位置決め：ローカライザ；可能であれば自動整列する。ＭＲＩ撮影：３Ｄ Ｔ１（矢状面、１ｘ１ｘ１ｍｍ）；３Ｄ Ｔ２ ＦＬＡＩＲ（矢状面、１ｘ１ｘ１ｍｍ）；２Ｄ Ｔ２ ａｘｉａｌ（４ｍｍのスライス厚、ビンクルはＣＣ／ＡＣＰＣまで保持）；２Ｄ ＤＴＩ（軸方向、２ｘ２ｘ２ｍｍ、ビンクルｉ ｆｏｒｈｏｌｄ ｔｉｌ ＣＣ／ＡＣＰＣ）；（ＤＷＩ ｍｅｄ ３ ｒｅｔｎｉｎｇｅｒ ｄｅｒｓｏｍ ｉｋｋｅ ＤＴＩ ｍｕｌｉｇ）。
拡張プロトコルＢｅｒｇｅｎ：２Ｄ ｆＭＲＩ静止状態（２．４ｘ ２．４ｘ ３ｍｍ、軸方向スライス、ＣＣ／ＡＣＰＣに対する角度）；ＭＲＳ記録：ＣＳＩ（１５分）、マルチコアコイル。総記録時間：ＣＳＩを含めて６０分。
コメント：ｆＭＲＩ撮影のため閉眼。

【0101】

５．安全性及び忍容性評価
満たすべき安全性要件は、生化学的評価（ルーチンの血液分析による）に基づくものであることが望ましい。バイタルサイン（脈拍、血圧）；及び／又は有害事象の登録。臨床試験中の様々な時点で、以下の生物学的試料が標準的な操作手順に基づいて収集、処理及び保存される：全血、血清、血漿、ＰＢＭＣ、血球。
６．統計的方法及びデータ分析
６．１．試料サイズの決定；ランダム化；分析用母集団

【0102】

出力分析は、西ノルウェーのパーキンソン病患者の前向き縦断コホート研究であるＰａｒｋＷｅｓｔ及びＰＤにおけるセレギリンの神経保護効果を試験したＤＡＴＡＴＯＰ研究に基づいた。組み入れ時にドーパミン作動薬治療に対して薬剤未使用であったＰａｒｋＷｅｓｔコホートから１５０人のＰＤ患者を選択し、ドーパミン作動薬治療開始後５２週間の平均ＵＰＤＲＳ変化を計算した。これは最適ドーパミン作動薬治療下でのＰＤの自然進化を反映するので、本研究ではこの進行率がプラセボ群を代表すると考えた。５２週後のＵＰＤＲＳの平均増加量は７．６±６．３単位であった。ＤＡＴＡＴＯＰ試験は、Ｌ－デプレニル（セレギリン）をトコフェロールと比較して使用したＰＤ患者の運動低下の５０％減少を示した。したがって、発明者らの研究に対する控えめな推定値は、５２週間の間に、プラセボと比較してＮＲ使用者の間で２ ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳポイントの減少である。

【0103】

６．２．分析
６．２．１．一次分析
Ｉｎｔｅｎｔｉｏｎ－ｔｏ－ｔｒｅａｔ原則の下では、全てのランダム化患者が一次分析に含まれる。ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳは反復測定依存変数であるため、モデルに個人内ランダム効果を加えた線形混合モデルを実施する。反復研究訪問中のＭＤＳ－ＵＰＤＲＳの平均変化を比較する。一次分析は共変量に対して未調整である。欠落データは、ランダムに欠落（ＭＡＲ）又はランダムに完全に欠落（ＭＣＡＲ）であると仮定される。
６．２．２．感度分析
一次分析のロバスト性を評価するために、いくつかの感度分析を行う。特に指定がない限り、線形混合モデルを用いて分析を行う。特に指定がない限り、ＮＲ群とプラセボ群を比較する。
－異常値の有無による分析を行う。異常値はボックスプロット評価により定義する。
－共変量による分析を行う：年齢、Ｈｏｈｎ＆Ｙａｈｒ段階、共変量としての性別（固定効果）
－共変量を用いた分析、及び分析と共に中心調整を行った場合と行っていない場合
－初期ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳスコア、初期Ｈｏｅｈ及びＹａｈｒ段階、及びレボドパ投与量などのベースライン特性の調整を行った場合と行っていない場合の分析は、試験中に行われる
－処理したままの分析が行われる。試験を完了し（５２週目に試験を完了）、かつ服薬遵守率が９０％を超える被験者のみ。これは未調整で、共変量及びサイト共変量と同様に行われる。
－薬物コンプライアンスが９０％を超える完全症例のみが分析される。これは未調整で、共変量及び部位共変量と同様に行われる。
－欠落したデータは複数の代入法を用いて帰属させ、前述の分析をやり直する。欠落したデータはＭＡＲと仮定する。モデルベースの多重補完は、使用される補完の数が１０から欠落値の割合＊１００の間の最大値である場合に使用される。
－非正規性がある場合は、ログ及びロジット変換が上記の分析に適用される。
－また、反復測定ＡＮＯＶＡ、線形回帰及びＡＮＣＯＶＡを用いて、ベースラインと５２週後のＭＤＳ－ＵＰＤＲＳスコアの平均差を比較して分析を行う。
６．２．３．二次分析
－線形混合モデルを使用したＭＤＳ－ＵＰＤＲＳパートＩ～ＩＩＩごとの平均差。個別内ランダム効果をモデルに追加した。未調整及び調整分析は、一次感度分析に記載されている共変量を使用して実行される。
－モデルに個人内ランダム効果を追加した線形混合モデルを使用したＮＭＳＱ合計スコアの平均差。未調整及び調整分析は、一次感度分析に記載されている共変量を使用して実行される。
－モデルに個人内ランダム効果を追加した線形混合モデルを使用したＮＭＳＳ合計スコア間の平均差。未調整及び調整分析は、一次感度分析に記載された共変量を用いて行う。
－ＮＲ群とプラセボ群の間の総ＭＯＣＡスコアの平均差についての対ｔ検定。
－ＮＲ群とプラセボ群の間の５Ｑ－５Ｌ質問票スコアについての対ｔ検定。
－分類依存変数としてＨｏｈｎ＆Ｙａｈｒ段階を用いた一般化推定式。これは未調整及び調整で行われる。
－イベントがＨｏｈｎ＆Ｙａｈｒ段階の１ポイント増加として定義されるＫａｐｌａｎ Ｍｅｙｅｒ及びＣｏｘ回帰モデル。Ｃｏｘ回帰モデルには、一次分析の感度分析で述べられている共変量が含まれる。

【0104】

－ＮＲ群とプラセボ群の間の黒質線条体代謝の平均差に関して、ベースラインと５２週ＤａｔＳｃａｎを比較する。
－ＮＲ群とプラセボ群を比較する脳の関心領域における皮質及び基底核の体積変化に関して、ベースラインと５２週ＭＲＩ画像の間で体積分析を行う。
－χ二乗検定を用いたＮＲ群とプラセボ群の間で報告された有害事象の比較。
－単一及びマルチオミクス分析を行った。
６．２．４．サブグループ分析
－ＮＲ群とプラセボ群のＭＤＳ－ＵＰＤＲＳの平均変化の一次分析を層別化するために、ＮＲ群とプラセボ群の振戦優勢サブグループとＰＩＧＤ優勢サブグループ（ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳで定義）を比較する層別分析を実施する。モデルに個人内ランダム効果を加えた線形混合モデルを用いる。
－該当する場合：ベースラインと比較して５２週データスキャンで改善されたＮＲのサブ集団による一次分析の層別化。
－該当する場合：メタボローム因子、エピゲノム因子及びトランスクリプトーム因子の単一又は組み合わせに基づくＮＲサブ集団の後付層別化。

【0105】

－ｆＭＲＩを実施した被験者を比較し、ＮＲ群とプラセボ群を比較してデフォルトの安静時状態ネットワークに変化があるかどうかを確認する。
６．３． 統計分析

【0106】

表７ 統計分析

【表9】

６．４成果
主要評価項目：５２週間のフォローアップ後のＭＤＳ－ＵＰＤＲＳ（ＮＲ ｖｓプラセボ）の総変化量の群間差。
主要副次的評価項目：ＮＲ群とプラセボ群の差：
●治療の長期安全性及び忍容性。
●ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳの個々のサブセクション（例えばＭＤＳ－ＵＰＤＲＳパートＩ、ＩＩ、ＩＩＩ及びＩＶ）、ならびにＮＭＳＱ、ＮＭＳＳ、Ｈｏｅｈｎ及びＹａｈｒ、ＭｏＣＡ及びＥＱ－５Ｄによって測定されたスコア差。
●臨床検査値。
●ＤａＴｓｃａｎで測定したドーパミン輸送体密度
●ＭＲＩで測定した脳容積（全及び領域特異的）。
●ｆＭＲＩで測定したデフォルトの安静状態。
●ＭＲＩとｆＭＲＩを用いた脳の時空間機能的及び構造的結合性測定。
●二重同調ＭＲＳ獲得（［^１Ｈ］／^３１Ｐ）を用いた脳ＮＡＤ及び他の神経化学化合物のインビボレベル。
●質量分析により測定したＮＡＤメタボローム（ＬＣ－ＭＳ／ＭＳ Ｑ－Ｅｘａｃｔｉｖｅ ＨＦ）
●エピゲノムプロファイリング：ヒストンアセチローム（ＣｈＩＰ－Ｓｅｑ）
●トランスクリプトーム（ＲＮＡ－ｓｅｑ）
●プロテオーム（ＬＣ－ＭＳ）
●トランスクリプトーム（ＲＮＡシークエンシング）
●血清中で測定されたニューロフィラメント軽鎖差
●ＭＤＳ－ＵＰＤＲＳに関してＮＲ群とプラセボ群を比較した層別分析。代謝又は放射線学的パラメータに基づく変数の層別化。

【0107】

本研究はランダム化二重盲検第ＩＩ相試験であり、ＰＤ患者合計４００名に５２週間１０００ｍｇ ＮＲ又はプラセボを投与した。脳ＭＲＩを含む広範な医学的検査及びスクリーニングが、ベースライン時と研究終了時の両方で実施される（すなわち、５２週間の暴露後）。研究を完了し、ベースライン時及び５２週目に脳ＭＲＩスキャンを実施した８０人のうち、神経膠腫又はその他の脳新生物の症例はなかった。したがって、この治療法は、治療期間中の神経膠腫又は脳新生物の有病率の増加と関連しないと考えられる。

【実施例4】

【0108】

データ喪失の進行の違いの追跡調査
現在の証拠；例えば、例２から、ＮＲがＰＤ患者のＤＡ代謝に悪影響を及ぼす可能性があるという仮説は支持されない。
実施例２の試験では、ＰＤ患者３０名をＮＲ １０００ｍｇ／日（ｎ＝１５）又はプラセボ（ｎ＝１５）に無作為に割り付け、１ヵ月間追跡した。すべての検査及び生物学的サンプリング及び分析は、ベースライン時及び治療１ヵ月後に実施した。
ＮＡＤ－ＰＡＲＫコホート（ｎ＝３０）からの末梢血単核細胞（ＰＢＭＣ）及び骨格筋生検におけるメタボローム分析は、ＳＡＭ又はその関連代謝産物ＳＡＨ及びホモシステインに有意な変化を示さず、ＮＲ補充は他の生命反応に対するＳＡＭの利用可能性を制限しないことを示した。
ＮＲを受けたＰＤ患者は、ＤＡ枯渇時に予想されるような運動症状の悪化を示さず、ＵＰＤＲＳスケールで測定されるように、むしろ軽度の臨床的改善を示した。
今回の実施例４の試験では、実施例２の試験参加者のうち２１名（プラセボを受けた９名及びＮＲを受けた１１名）が、試験終了後１～１．５年後に実施例３の試験に参加するために２回目のＤＡＴスキャンで検査された。１回目及び２回目のＤＡＴスキャンを比較すると、ＮＲ群とプラセボ群の間でＤＡＴ喪失の進行に有意差は認められなかった（すなわち、黒質線条体変性又は神経脱離）。実際、ＮＲ群は、２つの検査の差が小さいことから明らかなように、進行の減少に対して有意ではない傾向を示した（図１５）。
これをさらに調査するために、実施例２コホートの脳脊髄液（ＣＳＦ）中のＤＡメタボロームを測定し、来院間で比較することができる。実施例３の第ＩＩ相試験では、ベースライン時及び治療１年後に、臨床的測定、生化学的測定（上述のメタボロミクス）及びＤＡＴスキャンによるこのイベントの制御を行う。
図１５は、２回目と１回目の検査の間の被殻後部におけるＤＡＴスキャントレーサー取り込みの変化（Δ）を示すボックスプロットを示す（Δ＝ｓｃａｎ２－ｓｃａｎ１）。ＮＲ群は黒質線条体除神経の進行が減少する傾向を示したが、この差は有意ではなかった（ｔ検定、ｐ＝０．３５）。データは正常に分布した（Ｓｈａｐｉｒｏ－Ｗｉｌｋ正常性試験）。

【実施例5】

【0109】

パーキンソン病における高用量ニコチンアミドリボシド（ＮＲ）による治療を検討する安全性試験
ニコチンアミドリボシド（ＮＲ）はヒトへの使用が完全に承認されており、毒性の証拠は見つかっていない。ＮＲは広範な前臨床試験を受けており、米国食品医薬品局及び欧州食品安全機関によって食品への使用について一般に安全（ＧＲＡＳ）と認められている。ＮＲは忍容性が良好であり、１日２０００ｍｇ以上の用量で成人ヒトにおける毒性の証拠はない。したがって、３０００ｍｇまでの用量は毒性の証拠を引き起こす可能性が極めて低いことを提案する。実薬カプセル剤はＮＲ（塩化物として）２５０ｍｇを含有する。プラセボは微結晶セルロースを含有し、外観及び味は同一である。
３０００ｍｇ／日までのＮＡＤ前駆体ＮＲ（ナイアジェン（登録商標）、クロマデックス）の経口投与は、４週間の短期投与の場合、生化学的及び生理学的に測定した中等度又は重度の副作用を引き起こす可能性は低いと提案する。治療された個人に対する有意な忍容性の問題がある可能性は低いと提案する。ＮＲの最適生物学的用量の推定を可能にするために、単一施設、無作為化二重盲検安全性試験を実施する。
１．プロトコルの概要

【表10】

２．試験の目的及び関連エンドポイント
２．１．主目的
パーキンソン病（ＰＤ）患者におけるＮＲ ３０００ｍｇ／日の４週間経口投与の安全性を検討する。安全性は、ＮＲ関連の中等度又は重度の有害事象（ＡＥ）がないことと定義される。
２．２．副次的目的
１）ＮＲ ３０００ｍｇ／日の経口投与が軽度ＡＥと関連するかどうかを判定する。
２）ＮＲ ３０００ｍｇ／日の経口投与が血液及び尿中のＮＡＤメタボロームに及ぼす影響を評価する。
３）ＵＰＤＲＳで測定したＰＤの臨床的重症度に対するＮＲ ３０００ｍｇ／日の経口投与の影響を評価する。
２．３．探索目的
１）血清ホモシステイン濃度に対するＮＲ ３０００ｍｇ／日の経口投与の影響を評価する。
２）空腹時血糖及び血清インシュリン濃度に対するＮＲ ３０００ｍｇ／日の経口投与の影響を評価する。
２．４．主要転帰
治療関連中等度及び重度ＡＥベースラインにおける群間差（ＮＲ ｖｓプラセボ）。

【0110】

２．５．二次転帰
１）治療に関連する軽度ＡＥの群間差。

【0111】

２）質量分析（ＬＣ－ＭＳ／ＭＳ Ｑ－Ｅｘａｃｔｉｖｅ ＨＦ）により測定した血液及び尿中のＮＡＤメタボロームの変化における群間差。
３）ＵＰＤＲＳで測定したＰＤの臨床的重症度の変化の群間差。
２．６探索的転帰
１）血清ホモシステイン濃度の変化における群間差。
２）空腹時血糖と血清インシュリン濃度の変化における群間差。
３．全体の試験デザイン
本試験は、単一施設、第Ｉ相二重盲検無作為化プラセボ対照薬剤安全性試験である。
４．試験集団
４．１．患者数

【0112】

本研究には２０人の患者が含まれており、１０人が３０００ｍｇの経口ＮＲを、１０人がプラセボを受けた。
４．２．組み入れ基準
治験薬が投与される前のスクリーニング時に、以下の条件が予定患者に適用されなければならない。
登録時の年齢が３５歳以上１００歳未満であること。
パーキンソン病のＭＤＳ臨床診断基準（Ｐｏｓｔｕｍａ ＲＢ，Ｂｅｒｇ Ｄ，Ｓｔｅｒｎ Ｍ，ｅｔ ａｌ．ＭＤＳ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｍｏｖ Ｄｉｓｏｒｄ ２０１５；３０（１２）：１５９１－６０１；Ｐｏｓｔｕｍａ ＲＢ，Ｂｅｒｇ Ｄ．Ｔｈｅ Ｎｅｗ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｓ Ｄｉｓｅａｓｅ．Ｉｎｔ Ｒｅｖ Ｎｅｕｒｏｂｉｏｌ ２０１７；１３２：５５－７８）により特発性ＰＤと臨床診断されていること。
登録時のＨｏｅｈｎ及びＹａｈｒスコアが４未満であること。
４．３．除外基準
以下の基準のいずれかに該当する患者は本試験から除外する。
●ベースライン時の来院時に認知症又は他の神経変性疾患がある。
●試験のコンプライアンスを妨げる精神疾患。
●試験のコンプライアンスを守れず、試験に参加できない重度の身体疾患。
●登録後３０日以内の高用量ビタミンＢ３補充の使用
●ベースライン受診時の代謝性疾患、腫瘍性疾患、又はその他の身体的又は精神的衰弱性疾患。
５．治療
本試験では、ＮＲ（ナイアジェン（登録商標）、クロマデックス）を治験薬（ＩＰ）と定義する。ＩＰには、実薬とプラセボも含まれる。

【0113】

５．１．医薬品ＩＤ、供給及び保管
ＮＲ及びプラセボは同一のカプセルとして調製される。ＮＲ及びプラセボの使用期限は１年間である。ＮＲ及びプラセボは共に２５℃未満の室温で保存する。
５．２．用法・用量
本品は１カプセル中にＮＲを２５０ｍｇ含有する。試験期間中（４週間）、６カプセル（１５００ｍｇ）を１日２回（１日合計３０００ｍｇ）経口投与する。プラセボカプセルも同様に投与する（６カプセルを１日２回）。治験薬は、治験の受診前を含め、治療期間中毎日服用する。
５．３．治療期間
本試験の治療期間は４週間である。
５．４．スクリーニング及びＩＰ治療期間中のドーパミン作動性療法
スクリーニング及びＩＰ治療期間中、ドーパミン作動性療法に変更は加えない。
５．５．併用薬
その他の薬の使用制限はない。すべての患者は、本研究への登録前に処方された薬を使用すべきである。患者にとって必要な新しい薬を始めることに関して制限はない。患者は、試験期間中はビタミンＢ３サプリメントを服用してはならない。
５．６．被験者コンプライアンス
患者コンプライアンスは、試験受診時の自己申告に基づいて決定される。残薬の錠剤数は、新たな試験薬を投与する際及び試験終了時に実施される。
６．試験手順

【0114】

６．１．フローチャート
表８ 試行フローチャート

【表11】

１．一般健康診断（胸部・肺の聴診、腹部の触診・打診、末梢浮腫の検査）
２．血圧、脈拍、体重、心電図（ＥＫＧ）
３．身長（ベースライン時に測定）
４．ＣＲＰ、ＡＬＡＴ、ＡＳＡＴ、ＧＴ，ビリルビン、ＡＬＰ，クレアチニン、尿素、赤血球、ヘモグロビン、白血球分画、血小板、ＣＫ、ＦＴ４、ＴＳＨ、Ｂ１２，葉酸、ホモシステイン、メチルマロン酸、ナトリウム、カリウム、空腹時血糖、インシュリン、ｈＣＧ（ベースライン時のみ）
５．ＥＤＴＡ血液、スナップ凍結ＥＤＴＡ、ＰＡＸｇｅｎｅ，血清
６．必要に応じて補充する。
７．ＡＥ及びＳＡＥの記録はベースライン後（０週目）に開始し、最終受診日（３５日目）の７日後までの試験期間を通して監視及び登録を継続する。
６．２．受診別
６．２．１．受診スクリーニング／治験薬（ＩＰ）投与開始前
最初の受診は、患者が試験に組み入れられる資格があるかどうかを判定することを目的とする。完全な身体診察及び病歴聴取を行う。患者が組み入れ／除外基準を満たし、インフォームドコンセントが得られた場合、患者は試験に組み入れられ、ベースライン時の来院が予定される。スクリーニング時に、組み入れ基準を満たすために、いかなるＶｉｔ Ｂ３サプリメントの使用も中止するよう患者に助言すべきである。最終スクリーニングからベースライン受診までの期間は３ヵ月以内とすべきである。
スクリーニングのチェックリスト：
●インフォームドコンセント
●一般健康診断（胸部・肺の聴診、腹部の触診・打診、末梢浮腫の検査）
●現在の薬の使用状況を記録する。ｖｉｔ Ｂ３サプリメントの使用を中止するよう助言する。
●病歴。
ベースライン／投与０週
●最初の研究訪問時に、研究者は研究のためのインフォームドコンセントを確認し、生物学的材料の保管と分析のためのインフォームドコンセントに署名するよう被験者に申し出る必要がある。
●スクリーニング時に収集された既往情報、現在の薬物使用及び病歴を確認する。
●包含及び除外基準の充足を確認する。
●表８に示す臨床検査及びバイオサンプリング。

【0115】

●被験者が登録されている（組み入れ／除外基準を満たしている）場合は、治験看護師が被験者を訪問した際に治験薬を調剤する。
●患者には、残りの治験期間中毎日治験薬を服用するよう指示する。治験薬は、１日２回６カプセル（６カプセル×２）を服用する。カプセルは、朝夕に服用する。服用時間の指定はないが、可能であれば１２時間程度の間隔をあけて服用する。飲み忘れた場合は、次の服用時間より短い時間であれば、気がついた時点で服用することができる。他の医薬品や食品との併用に制限はない。
●可能であれば、治験薬は治験に行く前に服用しなければならない。
６．３患者の中止基準
患者はいつでも治験の治療及び評価を中止することができる。中止及び中止理由（治験の中止）を登録する。本試験の中止に至った具体的な理由は以下のとおりである。
●本試験への参加をいつでも自由に中止することができ、その後の治療を妨げることのない患者の自発的な中止。
●治験責任医師が判断した安全性の理由。
●不適当な登録、すなわち、患者が試験に必要な組み入れ／除外基準を満たしていない。
●治験責任医師が治験薬の投与中止を正当化すると考える患者の状態の悪化（ＡＥとして記録するか、治験責任医師の裁量に基づく）。

【0116】

６．４．廃止手続
６．４．１．患者廃止
治療開始前に試験を中止した患者は補充する。中止した患者はフォローアップしない。
６．４．２．試験中止
以下のいずれかに該当する場合には、ＰＩ又は治験依頼者の判断により、試験全体を中止することができる。これまでにその性質、重症度及び持続期間について不明な有害事象の発生。試験の継続に影響を及ぼす医学的又は倫理的理由。患者の募集の困難。
６．５．臨床検査
関連する臨床検査及びバイオサンプリングを以下に示す。
表９ 安全実験室パラメータ

【表12】

すべての安全性検査パラメータは、フローチャートに示された時点で収集され、表９に詳述されているように、血液学、肝酵素／パラメータ、臨床化学、甲状腺状態、空腹時血糖及びインシュリンが含まれる。試料は、各試験施設の現地検査室で再分析された。
７．評価
７．１．安全性・耐容性評価
安全性については、以下に示す評価と、訪問時の有害事象の収集によりモニタリングする。評価スケジュールについては、表８の試験フローチャートを参照のこと。
８．安全性のモニタリング及び報告
各患者は、重篤と思われる徴候又は症状が現れた場合には、直ちに治験責任医師に連絡するよう指示される。安全性データの収集方法は以下のとおりである。
８．１．定義
８．１．１．有害事象（ＡＥ）

【0117】

ＡＥとは、医薬品を投与された患者に生じた有害事象のうち、必ずしも本剤と因果関係のないものをいう。したがって、有害事象（ＡＥ）とは、治験薬に関連するか否かを問わず、治験薬の使用に一時的に関連した好ましくない、意図しない徴候（臨床検査値の異常を含む）、症状、疾患のことである。ＡＥという用語は、重篤な有害事象と重篤でない有害事象の両方を含むために使用される。臨床検査値／バイタルサインの異常が臨床徴候及び症状と関連している場合、その徴候／症状はＡＥとして報告され、関連する臨床検査値／バイタルサインは収集すべき追加情報とみなされる。強度２及び３のみがＡＥとして登録される。ＡＥが強度２又は３になるには、日常生活に支障をきたす必要がある。
８．１．３．重篤な有害事象（ＳＡＥ）

【0118】

いずれかの用量で以下のような有害な医学的事象が発生した場合：
●死亡の結果
●直ちに生命を脅かす
●入院又は既存の入院期間の延長が必要
●持続的又は重大な障害又は機能不全の結果
●先天異常又は先天異常
対象者を危険にさらす可能性のある重要な医学的事象であるか、又は上記の結果のいずれかを防ぐために医学的介入を必要とする可能性がある。事件の重大性を決定するには、医学的及び科学的判断が行われる。重要な医学的事象は、直ちに生命を脅かすものではなく、死亡又は入院をもたらすものではないが、対象者を危険にさらすものであるか、又は上記の定義に列挙された結果のいずれかを防止するために介入を必要とするものである。このような状況又は疑わしい症例では、症例は重篤であると考えるべきである。管理上の理由（観察又は社会的理由）による入院は、治験責任医師の裁量で認められ、入院を正当化する関連有害事象がない限り、重篤とはみなされない。
８．２．ＡＥ及びＳＡＥの報告期間
ＡＥ及びＳＡＥの記録はベースライン（第０週）後に開始され、最終受診日の７日後までの試験期間を通して監視され、登録される。試験期間中、全てのＡＥ及びＳＡＥは各患者について積極的に追跡される。治験責任医師は、その事象が基礎疾患により消失する可能性が低いと判断した場合を除き、消失まで追跡すべきである。中止／試験終了後も事象が継続する場合であっても、全ての事象が消失するようにあらゆる努力を払うべきである。
８．３．有害事象の記録
有害事象が発現した場合には、以下の情報を記録する。
●治験責任医師は、事象の性質を正確な標準医学用語（すなわち、必ずしも患者が用いる正確な言葉ではない）で説明する。
●事象の持続期間は、事象発現日及び事象終了データで説明する。
●有害事象の強度：強度２及び３のみＡＥとして登録する。

【表13】

治験薬との因果関係は以下のいずれかと評価する。
関連なし：治験薬投与との間に時間的な関連（早すぎる、遅すぎる、治験薬が服用されていない）が認められない、又は治験薬以外の製剤、併存疾患又は状況とＡＥとの間に合理的な因果関係が認められる。
考えにくい：治験薬投与との間に時間的な関連は認められるが、治験薬とＡＥとの間に合理的な因果関係が認められない。
考えられる：治験薬とＡＥとの間に合理的な因果関係が認められる。デチャレンジングに関する情報が不足又は不明確である。
考えられる：治験薬とＡＥとの間に合理的な因果関係が認められる。本事象はデチャレンジに反応する。再チャレンジは不要。
確定：治験薬とＡＥとの間に合理的な因果関係が認められる。
有害事象の結果、実施した処置、事象が収束したか継続しているかを記録する。重篤な有害事象と重度の有害事象を区別することが重要である。重症度は強度の尺度であり、重症度は上記の基準によって定義される。重症度のＡＥは必ずしも重症とみなす必要はない。例えば、数時間続く吐き気は重症の吐き気と考えられるが、ＳＡＥではない。一方、障害の程度が限定的な脳卒中は軽度の脳卒中と考えられるが、ＳＡＥである。
９．統計的方法とデータ分析
９．１．試料サイズの決定
ＮＲは一般に無毒とみなされる。それは広範な前臨床試験を経ており、米国食品医薬品局及び欧州食品安全機関により食品への使用について一般に安全と認められている（ＧＲＡＳ）。ＮＲはヒトでは１日２０００ｍｇまでの用量で安全であり、ラットでは５０００ｍｇ／ｋｇまでの経口用量で非致死性であることが示されている。したがって、３０００ｍｇの用量で重篤な有害作用が生じる可能性は極めて低いと考える。これを確認するために、各治療群とプラセボ群の被験者１０人の試料サイズを選択した。発明者らの以前の試験（例３）では、ＮＲに対する代謝反応は患者間で均一であることが認められたため、この試料サイズは３０００ｍｇ ＮＲの経口投与の短期安全性を評価するのに十分であると仮定する。
９．２．無作為化
無作為化は試験登録時にｅ－ＣＲＦにより行う。
９．３．分析対象集団
Ｉｎｔｅｎｔｉｏｎ－ｔｏ－ｔｒｅａｔ原則の下では、ランダム化された全患者が一次分析に含まれる。
９．４．分析と統計的アプローチ
一次分析
帰無仮説（Ｈ_０）は、ＮＲ ３０００ｍｇが安全であることである（すなわち、中等度又は重度の強さのＡＥを伴わない）。主要分析では、ＡＥを記述統計を用いて重症度（軽度、中等度、重度）と群（ＮＲ，プラセボ）で要約した。ＮＲとの可能性、可能性、又は明確な因果関係がある中等度又は重度の強度のＡＥの存在はＨ_０を拒絶する。事後分析では、フィッシャー（又はカイ二乗）検定を用いて、ＮＲ群とプラセボ群の間で中等度及び重度のＡＥの総頻度及びＳＡＥの頻度を比較した。
二次分析
－フィッシャー検定を用いたＮＲ群とプラセボ群の軽度ＡＥ頻度の比較。
－血液と尿中のＮＡＤ代謝産物の来院間の平均変化を比較するための対ｔ検定。ベースラインと最終来院間のＮＡＤ代謝産物の平均変化（Δ）の群間差（ＮＲ対プラセボ）を比較するためのｔ検定。
－プラセボ群及びＮＲ群における総ＵＰＤＲＳ及びサブパートＩ～ＩＶの平均変化についての対ｔ検定。
－ベースライン時と最終来院時の総ＵＰＤＲＳ及びサブパートＩ～ＩＶの平均変化（Δ）の群間差（ＮＲ対プラセボ）を比較するｔ検定。
探索的分析
－血清ホモシステイン濃度の来院間の平均変化を比較するための対ｔ検定。ベースラインと最終来院間の平均変化（Δ）血清ホモシステイン濃度の群間差（ＮＲ ｖｓプラセボ）を比較するためのｔ検定。
－来院時の空腹時血糖値と血清インシュリン値の平均変化を比較するための対ｔ検定。ベースライン時と最終来院時の空腹時血糖値と血清インシュリン値の平均変化（Δ）の群間差（ＮＲ ｖｓプラセボ）を比較するためのｔ検定。
試験期間を通して、重篤な有害事象又は医学的に重要な有害事象は報告されなかった。したがって、１日３０００ｍｇのＮＲ用量は安全であると結論できる。
考察及び結論
したがって、本明細書中で上述したように、ニコチンアミドリボシドは、安全で忍容性の高い治療及びＰＤ進行抑制のための神経保護治療として用いることができる脳内ＮＡＤレベルを効果的に高めることができる化合物である。したがって、本発明は、単に疾患症状を軽減するためではなく、ヒトにおけるＰＤの生理学的原因に対処するＰＤの改善された、効率的で安全な治療を提供することができる。

【図1】

【図2】

【図3】

【図4A】

【図4B】

【図4C】

【図4D】

【図4E】

【図4F】

【図5】

【図6】

【図7】

【図8】

【図9】

【図10】

【図11】

【図12】

【図13】

【図14】

【図15】

【図16】

【図17】

【配列表】

2024524991000001.app

【国際調査報告】