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特表2024-527162人工弁のための交連アラインメントシステムおよびアラインメント方法
(19)【発行国】日本国特許庁(JP)
(12)【公報種別】公表特許公報(A)
(11)【公表番号】
(43)【公表日】2024-07-19
(54)【発明の名称】人工弁のための交連アラインメントシステムおよびアラインメント方法
(51)【国際特許分類】
A61F 2/24 20060101AFI20240711BHJP
A61F 2/958 20130101ALI20240711BHJP
A61F 2/966 20130101ALI20240711BHJP
【ＦＩ】
A61F2/24
A61F2/958
A61F2/966
【審査請求】有
【予備審査請求】未請求
(21)【出願番号】P 2024527892
(86)(22)【出願日】2022-05-20
(85)【翻訳文提出日】2024-01-23
(86)【国際出願番号】 IN2022050479
(87)【国際公開番号】W WO2023062645
(87)【国際公開日】2023-04-20
(31)【優先権主張番号】202121046556
(32)【優先日】2021-10-12
(33)【優先権主張国・地域又は機関】IN
(81)【指定国・地域】
(71)【出願人】
【識別番号】524030754
【氏名又は名称】メリル・ライフ・サイエンシーズ・ピーブイティー・リミテッド
(74)【代理人】
【識別番号】100188558
【弁理士】
【氏名又は名称】飯田 雅人
(74)【代理人】
【識別番号】100181113
【弁理士】
【氏名又は名称】赤井 吉郎
(72)【発明者】
【氏名】サンジーヴ・ナウッタム・バット
(72)【発明者】
【氏名】ハルシャード・アムルトラール・パルマール
【テーマコード（参考）】
4C097
4C267
【Ｆターム（参考）】
4C097AA27
4C097BB01
4C097BB04
4C097CC01
4C097CC18
4C097MM10
4C097SB03
4C097SB10
4C267AA05
4C267AA06
4C267AA56
4C267BB02
4C267BB27
4C267CC08
4C267HH12
(57)【要約】
人工弁の交連と本来の大動脈弁の交連とのずれを最小限に抑えながら、人工弁を患者の体内に留置する方法が開示される。治療対象患者の自己大動脈弁のＡｏＣＡを測定し、３つの交連を持つ人工弁を、外側シャフトに１つ以上のアライナーがマーキングされたデリバリーシステムにクリンピングする。アライナーは同じ軸に沿っている。クリンピングは、１つ以上の角度マーキングを含むクリンパーおよび／または確認ゲージを用いて行われる。クリンピングは、人工弁の交連のうちの１つがクリンパー／確認ゲージの一方の角度マーキングで特定されたＡｏＣＡと軸方向にアライメントされるのと同時に１つ以上のアライナーが上方を向くようにして行われる。クリンピングされた人工弁は、留置の間中、アライナーを上向きに維持しながら留置される。
【特許請求の範囲】
【請求項1】
人工弁の交連と自己大動脈弁の交連とのずれを最小限に抑えて患者の体内に人工弁を留置する方法であって、治療される患者の交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）を決定するステップと、
３つの交連を有する人工弁を、外側シャフトにマーキングされた１つ以上のアライナーを有するデリバリーシステムにクリンピングするステップであって、前記１つ以上のアライナーが同じ軸に沿い、前記デリバリーシステムに前記人工弁のクリンピングすることが、少なくとも１つの面に１つ以上の角度マーキングを含むクリンパーと確認ゲージとのうち少なくとも一方を用いて行われ、前記デリバリーシステムに前記人工弁をクリンピングすることが、前記人工弁の３つの交連のうちの１つが、前記クリンパーと前記確認ゲージとのうち一方に前記角度マーキングで特定された交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）と軸方向にアライメントされるのと同時に前記１つ以上のアライナーが上方を向くようにして行われる、ステップと、
クリンピングされた前記人工弁を留置するステップであって、留置するステップの間中において前記１つ以上のアライナーを上向きに維持する、ステップと、を備える方法。
【請求項2】
前記交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）を決定するステップが、患者の大動脈弁がある大動脈基部の解剖学的構造を調べ、画像ソフトウェアで中央バルサルバ洞（Ｍｉｄ－ＳｏＶ）の横断面画像を撮影するステップａと、
前記中央バルサルバ洞（Ｍｉｄ－ＳｏＶ）の横断面画像に前記画像ソフトウェアが描いた仮想円上に水平中心線および垂直中心線を引き、前記水平中心線と前記垂直中心線の交点を洞の幾何学的結節（ＧＮＳ）と特定するステップｂと、
前記洞の幾何学的結節（ＧＮＳ）を通り、右冠尖（ＲＣＣ）と左冠尖（ＬＣＣ）と無冠尖（ＮＣＣ）のうちいずれか１つの幾何学的中点まで線を引くステップｃと、
前記ステップｃで引いた線と、前記洞の幾何学的結節（ＧＮＳ）の右側に伸びる前記水平中心線とのなす角をＡｏＣＡとして測定するステップｄと、を備える、請求項１に記載の方法。
【請求項3】
前記画像ソフトウェアがマルチスライスコンピュータ断層撮影法（ＭＳＣＴ）ソフトウェアである、請求項２に記載の方法。
【請求項4】
人工弁を留置するためのデリバリーシステムであって、前記デリバリーシステムの近位端と、手術者から離れた端部である遠位端と、
近位端と遠位端を有する細長の外側シャフトと、
前記外側シャフトの近位端にあるハンドルと、を備え、
前記外側シャフトは、軸を基準として前記ハンドルの近位端から始まる少なくとも１つのアライナーを備え、
前記少なくとも１つのアライナーは、前記外側シャフトの遠位端または該遠位端の近傍で終端し、
前記少なくとも１つのアライナーは、前記ハンドルから前記外側シャフトの遠位端まで、同じ軸に沿い、同じ方向を保持する、デリバリーシステム。
【請求項5】
互いに間隔をあけた複数のアライナーを備え、近位側のアライナーが前記ハンドルから始まり、遠位側のアライナーが前記外側シャフトの遠位端においてまたは該遠位端の近傍で終端する、請求項４に記載のデリバリーシステム。
【請求項6】
前記ハンドルから前記外側シャフトの遠位端まで伸びる連続線状の単一のアライナーを備える請求項４に記載のデリバリーシステム。
【請求項7】
前記デリバリーシステムの外側シャフト上のアライナーの色が前記外側シャフトの色と対照的であることによって、該アライナーの視認性が向上している、請求項４から６のいずれか一項に記載のデリバリーシステム。
【請求項8】
前記デリバリーシステムのアライナーは放射線不透過性であり、蛍光透視下で視認可能である、請求項４から７のいずれか一項に記載のデリバリーシステム。
【請求項9】
前記デリバリーシステムの外側シャフトに前記アライナーが塗装されている、請求項４から７のいずれか一項に記載のデリバリーシステム。
【請求項10】
前記アライナーに使用される塗料が放射線不透過性である、請求項９に記載のデリバリーシステム。
【請求項11】
前記アライナーが、前記デリバリーシステムの外側シャフトに貼り付けられた生体適合性材料のストリップ状である、請求項４から７のいずれか一項に記載のデリバリーシステム。
【請求項12】
前記アライナーのストリップが放射線不透過性である、請求項１１に記載のデリバリーシステム。
【請求項13】
前記アライナーが前記外側シャフトにレーザービームで施されている、請求項４から６のいずれか一項に記載のデリバリーシステム。
【請求項14】
請求項１に記載の方法を用いて人工大動脈弁と自己大動脈弁の交連の最小限のずれを達成するように患者にバルーン拡張式人工大動脈弁を留置するためのアセンブリであって、放射状に拡張可能かつ折り畳み可能であり、放射状に折りたたまれた状態でデリバリーシステムのバルーンに装着するのに適した人工大動脈弁であって、
３つの交連取り付け部を持つ放射状に伸縮可能なフレーム、および、
少なくとも前記３つの交連取り付け部において前記フレームに取り付けられて前記人工大動脈弁の交連を形成する３つの弁尖、を備える人工大動脈弁と、
前記人工大動脈弁を送り展開するための請求項４から１３のいずれか一項に記載のデリバリーシステムと、
前記デリバリーシステムのバルーン上で前記人工大動脈弁を放射状に折りたたむためのクリンパーと、を備え、
前記クリンパーには、該クリンパーの中央開口の周囲の少なくとも一箇所の外表面に、角度マーキングが設けられている、アセンブリ。
【請求項15】
前記人工弁がバルーン拡張式人工大動脈弁であり、前記人工弁をクリンピングするステップが、
開いた状態のアイリス開口を備える準備台の上にクリンパーを配置するステップであって、前記クリンパーには少なくとも一側面に角度マーキングが設けられ、前記角度マーキングは、少なくとも度と時計角度のいずれかの方式であり、請求項２に記載の方法によって決定された前記交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）に対応する角度マーキングを特定する、ステップと、
前記人工弁を前記クリンパーのアイリス開口を少なくとも部分的に横切って配置し、前記人工弁の３つの交連のうちいずれか１つが、前記交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）に対応するクリンパーの特定された角度マーキングとアライメントするようにするステップと、
前記デリバリーシステムのバルーンを、前記クリンパーのアイリス開口の内側に保持された人工弁を横切るように配置するステップであって、前記デリバリーシステムの外側シャフトはアライナーでマーキングされ、前記アライナーが上方を向くようにする、ステップと、
前記人工弁を前記デリバリーシステムのバルーンに完全にまたは部分的にクリンピングするステップであって、該クリンピングするステップの間中にわたって、前記交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）に対応する前記クリンパー上の特定された角度マーキングとアライナーが上向きになるように前記人工弁の３つの交連うちの１つの位置をアライメントさせた状態を維持する、ステップと、
前記クリンパーのアイリス開口を開き、前記クリンパーのアイリス開口から完全にまたは部分的にクリンピングされた前記人工弁とともに前記バルーンを取り外すステップと、を含む、請求項１に記載の方法。
【請求項16】
前記角度マーキング上の前記交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）を特定するための線が前記クリンパーの角度マーキングにマーキングされる、請求項１５に記載の方法。
【請求項17】
前記人工弁を部分的にクリンピングするステップが、前記デリバリーシステムのバルーンを、部分的にクリンピングされた前記人工弁とともに前記アイリス開口から取り外すステップと、
部分的にクリンピングされた前記人工弁を、前記デリバリーシステムのバルーンとともに、アライナーを上向きにして確認ゲージの中央開口に挿入するステップと、
前記人工弁の３つの交連のうちいずれか１つが、前記交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）に対応する確認ゲージ上の角度マーキングとアライメントしているかどうかを確認するステップと、
アライメントしていない場合に、前記バルーン上で前記人工弁を回転させ、前記人工弁の３の交連のうちの１つが前記交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）に対応する確認ゲージ上の角度マーキングとアライメントするように、前記人工弁の位置を調整するステップと、
前記デリバリーシステムのバルーンに部分的にクリンピングされた前記人工弁を前記確認ゲージの開口から取り外すステップと、
前記デリバリーシステムのバルーン上に部分的にクリンピングされた前記人工弁を、前記クリンパーのアイリス開口に挿入するステップと、
請求項１５に記載の方法に従って、前記デリバリーシステムのバルーンに前記人工弁を完全かつ強固にクリンピングするステップと、を含む請求項１５に記載の方法。
【請求項18】
前記人工弁がバルーン拡張型式人工大動脈弁であり、前記クリンピングされた前記人工弁を留置するステップが、
イントロデューサーシースを患者の血管系好ましくは大腿動脈に挿入するステップと、
前記人工弁がクリンピングされたバルーンを有するデリバリーシステムの遠位端を、デリバリーカテーテルの外側シャフトのアライナーを上向きにして前記イントロデューサーシースに挿入するステップと、
クリンピングされた前記人工弁を前記患者の血管系を通して大動脈弁輪の目的の展開部位まで誘導する間、前記アライナーの上向き状態を維持するステップと、
前記アライナーを上向きの向きを維持したまま、前記デリバリーシステムのバルーンを拡張して、前記人工弁を展開するステップと、
前記人工弁を展開した後、前記デリバリーシステムのバルーンを収縮させるステップと、
前記デリバリーシステムのシャフトを前記バルーンとともに前記患者の血管系から引き抜くステップと、を含む、請求項１に記載の方法。
【請求項19】
前記イントロデューサーシースを挿入するステップは、頸動脈、鎖骨下動脈、または腋窩動脈のいずれかに前記イントロデューサーシースを挿入することを含む、請求項１８に記載の方法。
【請求項20】
前記イントロデューサーシースを挿入するステップは、経心尖植え込み経路を用いて心臓の心尖部から前記イントロデューサーシースを挿入するステップ、または、静脈を通して前記イントロデューサーシースを挿入し、経静脈植え込み経路を用いて大動脈に移行するステップを含む、請求項１８に記載の方法。
【請求項21】
確認ゲージであって、人工大動脈弁が部分的にクリンピングされた状態で、請求項４から１３のいずれか一項に記載のデリバリーシステムを収容する中央円形開口と、
前記中央円形開口の周囲において、該確認ゲージの少なくとも一方の側面上の複数の角度マーキングと、を備える確認ゲージ。
【請求項22】
前記確認ゲージが正方形構造を有する、請求項２１に記載の確認ゲージ。
【請求項23】
前記確認ゲージが長方形構造を有する、請求項２１に記載の確認ゲージ。
【請求項24】
前記確認ゲージが円形構造を有する、請求項２１に記載の確認ゲージ。
【請求項25】
前記角度マーキングの角度が度数で表されている、請求項２１に記載の確認ゲージ。
【請求項26】
前記角度マーキングの角度が時計角度で表されている、請求項２１に記載の確認ゲージ。
【請求項27】
前記角度マーキングがクリッパーの角度マーキングに対応している、請求項２１に記載の確認ゲージ。
【請求項28】
前記確認ゲージの角度マーキングに交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）を簡単に特定するための線がマークされている、請求項２１に記載の確認ゲージ。
【請求項29】
請求項１に記載の方法によって自己拡張式人工大動脈弁を患者に留置するためのアセンブリであって、前記アセンブリは、径方向に拡張可能かつ折りたたみ可能で、デリバリーシステムに搭載可能な人工大動脈弁を備え、
前記人工大動脈弁は、
近位端、遠位端、および前記近位端と前記遠位端を通過する軸と、
径方向に拡張可能かつ折りたたみ可能な自己拡張式のフレームであって、３つの交連取り付け部を有するフレームと、
少なくとも前記３つの交連取り付け部において前記フレームに取り付けられて前記人工大動脈弁の交連を形成する３つの弁尖と、
前記フレームの端部の１つにある少なくとも１つのループまたはアイレットであって、前記人工弁の３つの交連のうちいずれか１つと軸方向にアライメントしている少なくとも１つのループまたはアイレットと、を備え、
前記アセンブリは、
前記人工大動脈弁を送り展開するための請求項４から１３のいずれか一項に記載のデリバリーシステムと、
前記デリバリーシステムの内側ルーメンにおいて前記人工大動脈弁を径方向に折りたたむためのローディングシステムと、
許請求項２１から２８のいずれか一項に記載の確認ゲージと、をさらに備え、
前記確認ゲージは、前記人工大動脈弁の交連を交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）に向けるようにして、少なくとも部分的にクリンピングされた人工大動脈弁とともに請求項４から１３のいずれか一項に記載のデリバリーシステムを収容する、アセンブリ。
【請求項30】
前記人工大動脈弁の交連のうちの１つにアライメントされている前記自己拡張式のフレームの一方の端にある前記少なくとも１つのループまたはアイレットに、視覚的特定用の１つ以上の特定マークが設けられている、請求項２９に記載のアセンブリ。
【請求項31】
前記デリバリーシステムはリテーナシースを含み、前記リテーナシースに少なくとも１つのアライナーがマーキングされている、請求項２９に記載のアセンブリ。
【請求項32】
前記人工弁をクリンピングするステップが、自己拡張式の人工弁を、前記人工弁の３つの交連のうち１つを前記人工弁のフレームの一方の端にある少なくとも１つのループまたはアイレットにアライメントさせた状態でクリンピングするステップであって、該クリンピングするステップが、請求項２に記載の方法によって決定された交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）を、確認ゲージの少なくとも１つの側面の角度マーキングで特定するステップであって、前記角度マーキングは、度または時計角度の少なくとも一方である、ステップと、
ロック機構を使用して、デリバリーシステムの中間シャフト上にホルダーをロックするステップであって、前記ホルダーは前記デリバリーシステムの中間シャフト上に配置され、前記ホルダーには複数のタブまたはパドルまたはレセプタクル領域が設けられている、ステップと、
前記デリバリーシステムの遠位端を、確認ゲージの一方の側面から前記確認ゲージの中央開口に挿入し、前記デリバリーシステムの外側シャフトとホルダーの一部が確認ゲージのもう一方の側面から突出するようにし、前記デリバリーシステムは、前記アライナーがデリバリーカテーテルの外側シャフトの上向きに配置されるようにして向けられる、ステップと、
前記ホルダーのロックを解除し、前記中間シャフト上で回転させ、前記ホルダー上のタブ、パドルまたはレセプタクル領域のいずれか１つが、前記確認ゲージ上で特定された交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）マーキングとアライメントされるようにするステップと、
前記中間シャフトの遠位端で前記ホルダーをロックするステップと、
前記人工弁の３つの交連のうち１つに位置合わせされた前記人工弁のフレーム上のループまたはアイレットが、交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）に対応する確認ゲージ上で特定された角度マーキングに位置合わせされた前記ホルダーのタブ、パドルまたはレセプタクル領域に係合するように、ローディングシステムを使用して前記ホルダーの遠位端とチップの近位端との間の内側ルーメンに人工弁をクリンピングするステップと、
前記デリバリーシステムの外側シャフトまたはリテーナシースを、クリンピングされた前記人工弁と前記ホルダーを覆うように移動させ、クリンピングされた前記人工弁を半径方向に収縮した状態で保持するステップと、を含む、請求項１に記載の方法。
【請求項33】
前記人工弁が自己拡張式の人工弁であり、前記人工弁を留置するステップが、
前記人工弁を有するデリバリーシステムの遠位端を、イントロデューサーシースを介して患者の血管系に放射状に折り畳んだ状態で挿入し、デリバリーカテーテルの外側シャフトに設けられたアライナーが上向きになるように保持するステップと、
蛍光透視下で、前記人工弁と前記バルーンが大動脈輪を通過するまで、前記デリバリーシステムを患者の血管系に誘導し、前記留置するステップの間中において前記アライナー／が上向きになるようにするステップと、
前記人工弁を目標留置位置に留置するステップと、
前記外側シャフトまたはリテーナシースを近位方向に徐々に引き出し、前記アライナーを上向きに維持したままクリンピングされた前記人工弁を露出させることにより、前記人工弁を自己拡張させるステップと、を含む、請求項１に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【0001】
本発明は、システムに関する。より具体的には、本発明は、経カテーテル人工心臓弁の交連（接合）と、本来の心臓弁の交連とのアライメントずれを最小にするシステムおよび方法に関する。
【背景技術】
【0002】
人工心臓弁の機能は、病気になった本来の心臓弁の代わりをすることである。置換手術は外科的（開心臓手術を用いる）または経皮的な方法で行われ得る。
【0003】
外科手術では、病変のある本来の心臓弁の弁尖を切除し、人工心臓弁を受け入れるために弁輪を形成する。長年にわたり、このような疾患に対する決定的な治療法は、開胸手術による心臓弁の外科的修復または置換であったが、このような手術は多くの合併症を引き起こしやすいものであった。一部の患者は、手術に伴う外傷や体外血液循環の継続時間のために、手術に耐えることができない。このため、多くの患者が手術不可能と判断され、未治療のままになっている。
【0004】
外科手術に代わって、開胸手術よりもはるかに侵襲の少ない、柔軟なカテーテルを用いて人工心臓弁を体内に導入し、留置（インプラント）する経皮的カテーテル治療法が開発されました。この手術法では、人工弁は、軟性カテーテルの先端部にあるバルーンに圧着して装着され、経カテーテル心臓弁システム（ＴＨＶ）と呼ばれている。カテーテルは、通常は末梢動脈を介して（まれに静脈を介して）血管に導入されるのが最も一般的である。患者の総大腿動脈、場合によっては腋窩、頸動脈、または鎖骨下動脈である可能性が最も高く、まれに経心尖ルート（心臓の頂点を通る）または経大動脈ルート（静脈を通って大動脈に渡るルート）などが考えられる。バルーンに人工弁が圧着されたカテーテルは、圧着された人工弁が留置部位に到達するまで血管内を進行する。弁は、弁が取り付けられたバルーンを膨らませることによって、欠損した本来の弁の部位で機能的な大きさまで拡張することができる。あるいは、人口大動脈弁は、拘束シース（リテーニングシース）を引き抜くことによって弁を機能サイズに拡張する自己拡張式ステントまたはサポート支持フレームを有してもよい。前述の人工弁は「バルーン拡張式」、後述の人工弁は「自己拡張式」と呼ばれる。
【0005】
経カテーテル大動脈弁置換術（ＴＡＶＲ）は、外科的大動脈弁置換術（ＳＡＶＲ）よりも、症状のある重度の大動脈弁狭窄症の治療法として有望なものとなっている。
【0006】
経カテーテル心臓弁膜系（ＴＨＶ）には、非常に重要な未充足の臨床ニーズがある。それは、治療対象となっている生来の大動脈弁の交連と人工心臓弁の交連をアライメント（整列）させる（揃える）ことである、交連アライメント（ＣＡ）である。ＴＨＶの交連アライメント（ＣＡ）は、以下に概説するいくつかの理由から臨床的に重要である。実際のＴＡＶＲ処置では、ＣＡを達成するための簡単な方法がないため、ＣＡは日常的に実践されていない。したがって、ＣＡは重要な未充足の臨床ニーズである。
【0007】
本発明は、前述の未充足のニーズを解消することを目的としている。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【0008】
本発明は、人工心臓弁（ＴＨＶとも呼ばれる）の位置決め、すなわち、人工心臓弁の交連が本来の心臓弁の交連に対して最小限のずれになるような交連アライメント（ＣＡ）を、斬新で使い勝手のよい方法で達成するシステムおよび方法に関するものである。
【課題を解決するための手段】
【0009】
ＣＡの潜在的な利点には、（ａ）新生洞内の血流ダイナミクスのバランスによる血行動態的性能の向上、（ｂ）弁突へのストレスの軽減とＴＨＶの長期耐久性の向上、（ｃ）将来の再介入（ＰＣＩ）のための冠状動脈開口への無制限なアクセス、（ｄ）将来の弁内弁介入のためのバジリカ処置を実行する能力が含まれる。上述の特徴およびその他の特徴ならびに本発明の優位性は、添付図を参照しながら以降の詳細な説明からより明らかになる。
【0010】
交連アライメント（ＣＡ）を達成するためのシステムおよび方法は、以下の基本的なアプローチに基づく。
１．交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）の決定。この角度は、ＴＨＶ（経カテーテル的人工弁）が留置（インプラント）される患者の本来の大動脈弁の解剖学的構造に完全に依存している。ＡｏＣＡの決定方法は、以下の詳細な説明に記載されている。
２．ＴＨＶの一方の交連が、アライナー部が上方を向いた状態で、上記１と同様に決定されたＡｏＣＡと軸方向にアライメントするように、デリバリーシステムにＴＨＶをクリンピングする。この方向性を実現するためのクリンピングの方法は、以下の詳細な説明に記載されている。
３．ＴＨＶの留置（インプラント）は、手順全体を通じてアライナーを上向きに保つことにより、上記２で説明した方法でクリンピングする。留置方法については、以下の詳細な説明に記載されている。
１．交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）の決定。この角度は、ＴＨＶ（経カテーテル的人工弁）が留置（インプラント）される患者の本来の大動脈弁の解剖学的構造に完全に依存している。ＡｏＣＡの決定方法は、以下の詳細な説明に記載されている。
２．ＴＨＶの一方の交連が、アライナー部が上方を向いた状態で、上記１と同様に決定されたＡｏＣＡと軸方向にアライメントするように、デリバリーシステムにＴＨＶをクリンピングする。この方向性を実現するためのクリンピングの方法は、以下の詳細な説明に記載されている。
３．ＴＨＶの留置（インプラント）は、手順全体を通じてアライナーを上向きに保つことにより、上記２で説明した方法でクリンピングする。留置方法については、以下の詳細な説明に記載されている。
【0011】
この基本的なアプローチは、以下の詳細説明にあるように、バルーン拡張式または自己拡張式ＴＨＶに適用可能である。
【0012】
上記の概要、および例示的な実施形態に関する以下の詳細な説明は、添付図面と併せて読むことにより、よりよく理解することができるものである。本開示を説明する目的で、本開示の例示的な構造が図面に示されている。ただし、本開示はここで開示された特定の方法や機器に限定されるものではない。また、当業者であれば、図が縮尺通りでないことを理解するものである。可能な限り、同種の構成要素には同一の番号を付けている。
【図面の簡単な説明】
【0013】
【図1】本来の大動脈起始部の略図である。
【図2】大動脈起始部の解剖学的／ＡＰビューを模式的に示したものである。また、Ｍｉｄ－ＳｏＶ（中央バルサルバ洞）の断面Ａ－Ａを撮るべき位置も示している。
【図5】「３ｍｅｎｓｉｏ（登録商標）」などのソフトウェアを使用して、ＭＳＣＴ画像を利用した交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）を決定する方法を説明している。
【図6】「３ｍｅｎｓｉｏ（登録商標）」などのソフトウェアを使用して、ＭＳＣＴ画像を利用した交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）を決定する方法を説明している。
【図7】「３ｍｅｎｓｉｏ（登録商標）」などのソフトウェアを使用して、ＭＳＣＴ画像を利用した交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）を決定する方法を説明している。
【図8】「３ｍｅｎｓｉｏ（登録商標）」などのソフトウェアを使用して、ＭＳＣＴ画像を利用した交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）を決定する方法を説明している。
【図9】「３ｍｅｎｓｉｏ（登録商標）」などのソフトウェアを使用して、ＭＳＣＴ画像を利用した交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）を決定する方法を説明している。
【図10】「３ｍｅｎｓｉｏ（登録商標）」などのソフトウェアを使用して、ＭＳＣＴ画像を利用した交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）を決定する方法を説明している。
【図15】典型的な例示的バルーン拡張式人工弁のフレームを蛍光透視図で示している。
【図16】バルーン拡張式ＴＨＶの典型的なデリバリーシステムを示している。
【図19A】バルーン拡張式ＴＨＶをデリバリーカテーテルのバルーンにクリンピングするための、表面に角度マーキングが施された典型的な模範的クリンパーを表している。
【図19B】バルーン拡張式ＴＨＶをデリバリーカテーテルのバルーンにクリンピングするための、表面に角度マーキングが施された典型的な模範的クリンパーを表している。
【図19C】バルーン拡張式ＴＨＶをデリバリーカテーテルのバルーンにクリンピングするための、表面に角度マーキングが施された典型的な模範的クリンパーを表している。
【図19D】バルーン拡張式ＴＨＶをデリバリーカテーテルのバルーンにクリンピングするための、表面に角度マーキングが施された典型的な模範的クリンパーを表している。
【図20】クリンパーと、クリンパーのアイリス開口内に配置されたバルーン拡張式人工弁、およびアイリス開口に挿入されていくバルーンカテーテルの向きを示している。
【図24】留置後のＴＨＶの交連と、この発明のシステムおよび方法を用いた生来の大動脈弁の交連との理想的なアライメントの図で表している。
【図25】典型的な自己拡張式人工心臓弁の例示図である。
【図27】自己拡張式ＴＨＶの典型的なデリバリーシステムのアセンブリを示している。
【発明を実施するための形態】
【0014】
記載された実施形態の特徴は、特許請求の範囲に記載されているものと同じである。実施形態および特許請求の範囲は、以下の説明および説明に付随する図を参照することによって最適に理解できるものである。
【0015】
本発明を説明する前に、以下のようにいくつかの単語や用語について定義する。「含む」や「備える」とその派生語は、無制限の含有を意味する。「または」という用語は包括的で、つまりおよび／またはを意味する。「連結されている」および「関連している」とその派生語は、含む、含まれる、相互接続する、含む、含まれる、接続する、または接続される、連結する、通信可能である、協働する、交互に挿入する、並べる、近接する、結びついている、または関連付けられている、特性を持つなどを意味する場合がある。特定の単語や用語の定義は本願全体にわたって与えられ、当該技術分野における通常の知識を有する者であれば、これらの定義がこれらの単語や用語のこれまでの使用だけでなく、将来の使用にわたって適用されることを理解するものである。
【0016】
本願全体にわたる「一実施形態」、「実施形態」、または類似の表現への言及は、特定の特徴、構造、または特性が、少なくとも一つの実施形態に含まれていることを意味する。したがって、本明細書を通じて「一実施形態において」、「実施形態において」、および同様の表現が現れる場合、必ずしもすべてが同じ実施形態を指すとは限らず、明示的に別段の指定がない限り、「１つまたは複数の、しかしすべての実施形態ではない」ことを意味する場合がある。用語「含む」、「備える」、「有する」およびその変形は、明示的に別段の定めがない限り、「を含むが、これに限定されない」を意味する。項目の列挙は、明示的に別段の定めがない限り、項目のいずれかまたはすべてが相互に排他的および／または相互に包含的であることを意味するものではない。単数形での用語は、明示的に指定されていない限り、複数を指すこともある。
【0017】
この説明には、デバイスの一般的なカテゴリを説明するために提供される多くの例示的な実施形態が含まれている。これらの例示的実施形態の他の代替設計やバリエーションが可能であり、これらは本発明の説明および範囲に含まれるものである。
【0018】
本開示の方法の例示的な実施形態の動作は、説明に便利なように特定の順次的な順序で説明されることがあるが、本開示の実施形態は、開示されている特定の順次的な順序以外の動作の順序を包含することができることを理解されたい。例えば、順次説明される動作は、場合によっては再編成されたり、同時並行的に実行されたりする可能性がある。さらに、ある特定の実施形態に関連して提供される説明および開示は、その実施形態に限定されるものではなく、本願で開示される任意の実施形態に適用することが可能である。さらに、簡略化のため、添付の図面には、公開されたシステム、方法、および装置を他のシステム、方法、および装置と組み合わせて使用できる様々な方法を示していない場合もある。
【0019】
さらに、これらの実施形態の記載された特徴、利点、および特性は、任意の適切な方法で組み合わせることができる。関連技術の当業者であれば、特定の実施形態の特定の特徴または利点の１つ以上を欠いても実施形態を実践できることを認識するものである。他の例では、特定の実施形態にはないすべての実施形態で追加の特徴および利点が認識され得る。これらの実施形態の特徴および利点は、以下の説明および添付の特許請求の範囲からより完全に明らかになるか、または以下に記載される実施形態によって知ることができるものである。
【0020】
「人工大動脈弁」、「人工弁」、「人工心臓弁」、および「経カテーテル心臓弁」（ＴＨＶ）などの用語は、同じ留置（インプラント）デバイスを指し、したがって、説明全体で互換的に言及されることに留意されたい。
【0021】
システム及び方法の説明において、「近位」とは、施術を行う手術者に向かう方向を意味し、「遠位」とは、手術者から離れる方向を意味する。
【0022】
本発明は、疾患を患った本来の大動脈弁を置換するために使用される経カテーテル人工心臓弁のための交連アライメントシステムを公開する。ここで説明するシステムおよび方法は、バルーン拡張式人工弁にも自己拡張式人工弁にも、以下と同じ基本手順で使用することができる。
・交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）を決定する。
・ＡｏＣＡを用い、カテーテルの外側シャフトにマークされたアライナー、クリンパー／確認ゲージにある角度マーキング、および人工弁の片方の交連をガイドとして、クリンパーを用いてデリバリーカテーテルに人工弁をクリンピングする。
・留置の全行程において、デリバリーカテーテルの外側のシャフトにマークされたアライナーが上向きになるように注意しながら、目的の位置に人工弁を留置（インプラント）する。
システムおよび方法は、明確にするためにバルーン拡張式人工弁と自己拡張式人工弁とに分けて説明されているが、当業者であれば、両方のタイプの人工弁に使用される基本原理が同一であることを容易に認識することができるものである。
・交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）を決定する。
・ＡｏＣＡを用い、カテーテルの外側シャフトにマークされたアライナー、クリンパー／確認ゲージにある角度マーキング、および人工弁の片方の交連をガイドとして、クリンパーを用いてデリバリーカテーテルに人工弁をクリンピングする。
・留置の全行程において、デリバリーカテーテルの外側のシャフトにマークされたアライナーが上向きになるように注意しながら、目的の位置に人工弁を留置（インプラント）する。
システムおよび方法は、明確にするためにバルーン拡張式人工弁と自己拡張式人工弁とに分けて説明されているが、当業者であれば、両方のタイプの人工弁に使用される基本原理が同一であることを容易に認識することができるものである。
【0023】
本発明の交連アライメントシステムは、バルーン拡張式人工大動脈弁または自己拡張式人工大動脈弁（経カテーテル心臓弁、ＴＨＶ）を患者の体内に留置（インプラント）する際に使用することができ、人工大動脈弁の交連と本来の大動脈弁の交連とのずれを最小限に抑えることができる。本発明は、デリバリーシステムとクリンパーに新しい改良を導入することで、交連アライメントを容易に実現する。当業者であれば、これらの変更が、デリバリーシステムおよびクリンピングシステムの基本設計および構造上の特徴に影響を与えないことを容易に理解できるものである。明らかなように、バルーン拡張式ＴＨＶでも自己拡張式ＴＨＶでも、改良点は非常によく似たものである。
【0024】
さらに、本発明は、上記の改良に基づくクリンピング方法を開示するものであり、この方法は、使用者が追従しやすく、また、人工心臓弁の交連と本来の大動脈弁とのほぼ完全なアライメントの実現をサポートするものである。
【0025】
以下の説明は、便宜上、またシステムと方法の理解を深めるために、以下の３つのセクションに分かれている。
・患者の大動脈起始部の解剖学的構造に基づくＡｏＣＡの決定。
・バルーン拡張式人工弁のシステムと方法。
・自己拡張式人工弁のシステムおよび方法。
・患者の大動脈起始部の解剖学的構造に基づくＡｏＣＡの決定。
・バルーン拡張式人工弁のシステムと方法。
・自己拡張式人工弁のシステムおよび方法。
【0026】
ＡｏＣＡの決定
本来の三尖大動脈弁の解剖学的構造では、３つの交連（接合）部は互いに対して１２０°の位置にある。本来の０型二尖大動脈弁の解剖学的構造では、これらの交連は互いに１８０°の位置にある。通常、大動脈基部には３つの冠動脈尖がある。理想的には、冠動脈は冠動脈尖から起始する。
本来の三尖大動脈弁の解剖学的構造では、３つの交連（接合）部は互いに対して１２０°の位置にある。本来の０型二尖大動脈弁の解剖学的構造では、これらの交連は互いに１８０°の位置にある。通常、大動脈基部には３つの冠動脈尖がある。理想的には、冠動脈は冠動脈尖から起始する。
【0027】
大動脈基部複合体（ＡＲＣ）を図１に模式的に示す。大動脈基部複合体（大動脈基部複合体）は、左室流出路（ＬＶＯＴ）の出口に向かって心臓に取り付けられた大動脈の最初の部分である。これは、自然の大動脈弁と、バルサルバ洞（ＳｏＶ）、大動脈起始部の移行部（ＳＪ）、冠状動脈などの他の解剖学的構造を含む上行大動脈（ＡＡ）の一部である。通常、自然の大動脈弁には３つの尖がある。冠動脈は大動脈洞球の近傍から、３つの尖端のうち２つの尖端から生じている。右冠動脈（ＲＣＡ）は理想的には右冠尖（ＲＣＣ）から起始し、左冠動脈（ＬＣＡ）は理想的には左冠尖（ＬＣＣ）から起始する。残りの尖は冠状動脈がこの尖の近くから発生しないため、「無冠尖（ＮＣＣ）」と呼ばれている。通常、３つの冠［状］動脈尖はすべて異なる平面にあり、無冠尖（ＮＣＣ）は右冠尖（ＲＣＣ）または左冠尖（ＬＣＣ）のどちらよりも下に位置している。２次元視点では、２つの異なる区分された断面が存在している。大動脈基部の起点にある最初の平面は「仮想環状平面（ＶＡＰ）」と呼ばれ、上行大動脈基部の起点にある２番目の平面は「大動脈起始部の移行部（ＳＪ）」と呼ばれる。蛍光透視下での標準的なＴＡＶＲ／ＴＡＶＩ手術では、生来の冠動脈尖端は、各尖のヒンジポイントが直線上にあり、３つの尖すべてが視差なく良好に分離している同一平面上に位置するように行われる。こうして得られた仮想環状平面（ＶＡＰ）は、蛍光透視下（通常、大動脈造影中にＮＣＣに標準的な５Ｆｒのピッグテールカテーテルを留置する）で確認することができ、人工弁を留置に最適な位置に配置するためのガイド機能となる。図１は、３つの尖がすべて仮想環状平面（ＶＡＰ）に沿って整列した大動脈基部と、尖から発する大動脈起始部の移行部（ＳＪ）および冠動脈を示している。
【0028】
【0029】
図３は、マルチスライスコンピュータ断層撮影法（ＭＳＣＴ）による中央バルサルバ洞（図２参照）のＡ－Ａ断面における短軸方向の蛍光透視画像である。図３Ａは、図３に見られるエコー画像である。図３に示されているように、ソフトウェアによって蛍光透視画像の周りに仮想円（ＶＣ）が描かれる。
【0030】
図４は、明確にするために、図３の画像を模式的に示す。図４は、３つの尖を示している。右冠尖（ＲＣＣ）、左冠尖（ＬＣＣ）、および無冠尖（ＮＣＣ）は、短い突起として示されるＲＣＣとＬＣＣから起始する右冠状動脈（ＲＣＡ）と左冠状動脈（ＬＣＡ）を有する。無冠尖（ＮＣＣ）からはいかなる動脈も起始しない。本来の大動脈弁には３つの交連があり、ＲＬ交連（ＲＬＣ）、ＬＮ交連（ＬＮＣ）、ＮＲ交連（ＮＲＣ）と呼ばれている。ソフトウェアによって描かれた仮想円（ＶＣ）も示されている。
【0031】
マルチスライスコンピュータ断層撮影法（ＭＳＣＴ）または他の同等の画像システムで観察される蛍光透視像は、真の解剖学的／ＡＰビューの鏡像であることに留意されたい。この点は、手術を行う外科医には周知である。
【0032】
本発明は、人工弁の交連が本来の大動脈弁の交連に対して最小限のずれになるように人工弁を位置決めする新規な方法を開示する。この方法は、利用者によって簡単に実行できる。このアライメントは、３つの交連のうちの１つを、特にＭＳＣＴまたは同等の画像システムから派生した断面画像で見られる右冠尖（ＲＣＣ）の中央洞とアライメントさせることによって達成される。また、アライメントは、ＴＨＶの３つの交連のうちの１つを、ＬＣＣまたはＮＣＣの中央洞とアライメントさせることによっても達成できる。本発明による方法は、自己拡張式ＴＨＶだけでなく、バルーン拡張式ＴＨＶにも用いることができる。
【0033】
本発明は、デリバリーおよびクリンピングシステムに容易に組み込むことができる新しい追加の機能を開示し、それらの機能を含む留置方法も提供する。この方法は、人工弁の交連が本来の大動脈弁の交連と最小限のズレしか生じないような位置付けが容易に実行できる。
【0034】
ＡｏＣＡを決定する方法：
まず、「交連アライメント角度」（ＡｏＣＡ）は、患者の大動脈根にある本来の大動脈弁の解剖学的構造を調べることによって決定される。これは、以下で詳細に説明される手順に沿った手法を使用して行われる。右冠尖（ＲＣＣ）の中央洞を基準として、以下の手順を説明する。ただし、ＬＣＣまたはＮＣＣの中央洞を基準点として使用することもできる。ＡｏＣＡは、交連アラインメントを達成する上で非常に重要な役割を果たしている。
まず、「交連アライメント角度」（ＡｏＣＡ）は、患者の大動脈根にある本来の大動脈弁の解剖学的構造を調べることによって決定される。これは、以下で詳細に説明される手順に沿った手法を使用して行われる。右冠尖（ＲＣＣ）の中央洞を基準として、以下の手順を説明する。ただし、ＬＣＣまたはＮＣＣの中央洞を基準点として使用することもできる。ＡｏＣＡは、交連アラインメントを達成する上で非常に重要な役割を果たしている。
【0035】
ＡｏＣＡを決定する技術を説明するために、ＭＳＣＴ画像を使用する。しかし、ＭＳＣＴの代わりに他の同様の画像システムを使用することもできる。わかりやすくするため、ＭＳＣＴ断面図に加えて、あるいはＭＳＣＴ断面図の代わりに、バルサルバ洞（ＳｏＶ）の概略図も示している。
・ステップ１：ＭＳＣＴイメージングソフトウェア（たとえば「３ｍｅｎｓｉｏ（登録商標）」など）または他の同等のソフトウェアで、バルサルバ洞（ＳｏＶ）の中洞部分の横断断面画像を撮影する。図３は、図３Ａのエコー画像とともに、前述のソフトウェアによって撮影された蛍光透視画像を表示する。図３の蛍光透視画像をわかりやすくするために図４に模式的に示した。図３および図４に示すように、ソフトウェアがＳｏＶのＭＳＣＴ断面像の周囲に仮想円（ＶＣ）を描いている。
・ステップ２：図５および図６に模式的に示すように、図３の画像にソフトウェアが描いた仮想円（ＶＣ）上に水平および垂直の中心線（それぞれＨＣＬおよびＶＣＬ）を描く。これらの中心線の交点を「洞の幾何学的結節」（ＧＮＳ）と呼ぶ。また、図６では、ＲＣＡとＬＣＡがそれぞれの尖から短い突起として起始することが示されている。
・ステップ３：模式的に図７に示されているように、洞の幾何学的結節（ＧＮＳ）を通り、右冠尖（ＲＣＣ）の幾何学的中点に向けて線（Ｌ）を引く。この線とＧＮＳの右側に延びる水平中心線（ＨＣＬ）との間に形成される角度を「交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）」と呼ぶ。ＬＣＣの幾何学的中点は７１で表示されている。
・ステップ４：角度マーキング面（１１０）を横断断面画像の上に重ね合わせる。たとえば、模式的に図１１Ａに示すように、図７の角度標示の角度は度で表現される。この例示的な図では、ＡｏＣＡは約７１度となっている。図１１Ｂの別の例示的な実施形態では、角度マーキングは、例えば図７の断面画像の上に時計（１１１）の形で、より便利な方法で表現される。この場合、ＡｏＣＡは「時計角度」として認識され、例えば、図１１Ｂでは３時０３分のように表現され得る。
・図１１Ａと図１１Ｂに示されている角度マーキングは、ソフトウェアによって描かれた仮想円（ＶＣ）の円周の半分をカバーしている。必要であれば、角度マーキング（１１２、１１３）は、図１１Ｃおよび図１１Ｄに示すように、ソフトウェアによって描かれた仮想円（ＶＣ）の全周をカバーすることもできる。図１１Ｃは角度マーキングを度単位で表したもので、図１１Ｄは角度マーキングを時計角度で表したものである。
・ステップ１：ＭＳＣＴイメージングソフトウェア（たとえば「３ｍｅｎｓｉｏ（登録商標）」など）または他の同等のソフトウェアで、バルサルバ洞（ＳｏＶ）の中洞部分の横断断面画像を撮影する。図３は、図３Ａのエコー画像とともに、前述のソフトウェアによって撮影された蛍光透視画像を表示する。図３の蛍光透視画像をわかりやすくするために図４に模式的に示した。図３および図４に示すように、ソフトウェアがＳｏＶのＭＳＣＴ断面像の周囲に仮想円（ＶＣ）を描いている。
・ステップ２：図５および図６に模式的に示すように、図３の画像にソフトウェアが描いた仮想円（ＶＣ）上に水平および垂直の中心線（それぞれＨＣＬおよびＶＣＬ）を描く。これらの中心線の交点を「洞の幾何学的結節」（ＧＮＳ）と呼ぶ。また、図６では、ＲＣＡとＬＣＡがそれぞれの尖から短い突起として起始することが示されている。
・ステップ３：模式的に図７に示されているように、洞の幾何学的結節（ＧＮＳ）を通り、右冠尖（ＲＣＣ）の幾何学的中点に向けて線（Ｌ）を引く。この線とＧＮＳの右側に延びる水平中心線（ＨＣＬ）との間に形成される角度を「交連アライメント角度（ＡｏＣＡ）」と呼ぶ。ＬＣＣの幾何学的中点は７１で表示されている。
・ステップ４：角度マーキング面（１１０）を横断断面画像の上に重ね合わせる。たとえば、模式的に図１１Ａに示すように、図７の角度標示の角度は度で表現される。この例示的な図では、ＡｏＣＡは約７１度となっている。図１１Ｂの別の例示的な実施形態では、角度マーキングは、例えば図７の断面画像の上に時計（１１１）の形で、より便利な方法で表現される。この場合、ＡｏＣＡは「時計角度」として認識され、例えば、図１１Ｂでは３時０３分のように表現され得る。
・図１１Ａと図１１Ｂに示されている角度マーキングは、ソフトウェアによって描かれた仮想円（ＶＣ）の円周の半分をカバーしている。必要であれば、角度マーキング（１１２、１１３）は、図１１Ｃおよび図１１Ｄに示すように、ソフトウェアによって描かれた仮想円（ＶＣ）の全周をカバーすることもできる。図１１Ｃは角度マーキングを度単位で表したもので、図１１Ｄは角度マーキングを時計角度で表したものである。
【0036】
図７は、右冠状動脈（ＲＣＡ）が右冠尖（ＲＣＣ）の幾何学的中点（７０）から起始し、左冠状動脈（ＬＣＡ）も左冠尖（ＬＣＣ）の幾何学的中点（７１）から起始するケースの１つを示している。また、図８にＲＣＣの幾何学的中点を８０として模式的に示したように、ＲＣＡが中心から外れて起始する場合もある。この場合もＡｏＣＡは、図８に示すように、ＧＮＳからＲＣＣの幾何学的中点（８０）を通って引いた線と、ＧＮＳの右側に延びる水平中心線とのなす角度となる。他の例示的な解剖学的構造を図９および図１０に示す。図９では、左冠状動脈（ＬＣＡ）が左冠尖（ＬＣＣ）の幾何学的中点（９０）中心からずれた位置から起始し、図１０では、右冠状動脈（ＲＣＡ）と左冠状動脈（ＬＣＡ）の両方がそれぞれ右冠尖（ＲＣＣ）（１００）と左冠状尖（ＬＣＣ）（１０１）の幾何学的中点から中央からずれた位置から起始することが示されている。他にも可能な解剖学的変化が存在し得る。これらのすべての場合において、冠状動脈の発生元がどこであるかに関わらず、ＡｏＣＡは依然としてＧＮＳからＲＣＣの幾何学的中点を通る線（Ｌ）と、ＧＮＳの右側から延びる水平中心線との間に形成される角度である。したがって、この手術は、このような解剖学的構造の違いの場合にも効果的に機能し得る。
【0037】
上記で説明したすべての実施形態において、ＡｏＣＡはＧＮＳの右側から延びる水平中心線（ＨＣＬ）と線（Ｌ）との間の角度として測定される。しかし、ＡｏＣＡはＧＮＳの左側から延びる水平中心線と線Ｌとの間の角度としても測定することができる。同様に、ＡｏＣＡはＧＮＳから上方または下方に延びる垂直中心線と線Ｌとの間の角度としても測定できる。重要なのはＡｏＣＡを測定することである。このような場合、基準点が変わる。以下の説明では、ＡｏＣＡはＧＮＳの右側に延びる水平中心線と線Ｌとの間で測定される。当業者であれば、本方法が他の基準点と共にどのように使用できるかを容易に理解できるものである。
【0038】
ＡｏＣＡを測定し表わすための２つの代替単位は前述の通りであり、度単位の角度で、また時計角として表示する。当業者であれば、この角度（すなわちＡｏＣＡ）を測定し表現する他の単位も同様に有効であり、使用できることを理解できるものである。時計角度は、角度を測定し表現する便利な方法である。ＡｏＣＡの重要性は、後に続くクリンパーの説明から明らかになる。
【0039】
解剖学的構造は患者ごとに異なり、したがって患者ごとに解剖学的構造は異なる。したがって、治療する患者のＡｏＣＡを決定する必要がある。図１２Ａ、図１３Ａおよび図１４Ａは中部右冠尖（Ｍｉｄ－ＲＣＣ）に関連する角度の度数に対応するいくつかの解剖学的変異の例を示す。図１２Ｂ、図１３Ｂおよび図１４Ｂは、図１２Ａ、１３Ａ、１４Ａに示した解剖学的変異の例を示し、それぞれ時計角度に対応している。これらの模範的な画像では、ＡｏＣＡは、ＧＮＳの右側に延びる水平中心線（ＨＣＬ）と線Ｌとの間で測定される。これらの画像は例示であり、右冠動脈（ＲＣＡ）がＲＣＣの幾何学的中点を起点とし、左冠動脈（ＬＣＡ）がＬＣＣの幾何学的中点を起点とする症例の一つを示している。また他の場合では、前述したようにＲＣＡとＬＣＡが中心から外れて生じることもあり得る。また、角度を測定および表現するための他の単位でも同様に効果的である。例えば図１２Ａの場合のＡｏＣＡは９０°と表すことができる。図１３Ａおよび図１４Ａの例では、それぞれ６０°および１２０°として表現できる。たとえば、図１２Ｂの場合、ＡｏＣＡは３時の位置として表現できる。図１３Ｂと図１４Ｂの例では、それぞれ３時５分と２時５５分の位置にあることを示している。
【0040】
【0041】
上記の説明は、ＡｏＣＡがＲＣＣの幾何学的中点を基準として決定される特定の状況に関して述べている。当業者であれば、ＡｏＣＡはＬＣＣまたはＮＣＣの幾何学的中点からも決定できることを理解できるものである。これらの場合のＡｏＣＡは、ＲＣＣの幾何学的中点を基準として測定されたものとは異なることに留意されたい。そして、基準がＬＣＣまたはＮＣＣに移行する。
【0042】
当業者であれば、この方法がさまざまなタイプの二尖大動脈弁の解剖学的構造にも適用可能であることを容易に理解できるものである。ＡｏＣＡも同様に決定される。
【0043】
当業者には明らかであるが、ＡｏＣＡの測定方法は、留置（インプラント）されるＴＨＶがバルーン拡張式か自己拡張式かに依存しない。なぜなら、ＡｏＣＡは完全に治療対象患者の解剖学的構造に依存するからである。したがって、ＡｏＣＡを決定する方法は、両方のタイプのＴＨＶに適用可能である。さらに、上記で述べたように、目的は、ＡｏＣＡを任意の特定の基準点を使用して測定することである。
【0044】
バルーン拡張式ＴＨＶの交連アライメント方法
バルーン拡張式ＴＨＶ
当業者は、他の部品に加えて、放射状に折りたため、拡張可能なフレームを含むバルーン拡張式人工弁のさまざまな設計をよく理解しているものである。フレームは、好ましくはスキャフォールドの円筒形の構造であり、一般に、周方向に延びる複数列の支柱（ストラット）によって形成され、これらの支柱は、互いに直接連結されているか、または一般的な軸方向に延びる支柱によって連結されている。支柱によって形成されたスキャフォールド構造は、複数の細胞列を形成する。市場には、さまざまなスキャフォールド設計を持つバルーン拡張式人工弁が多数存在し、文献にも記載されている。設計は改良と最適化され続けている。当業者であれば、本発明がどのような設計のスキャフォールドにも使用できることを容易に理解できるものである。説明のために、バルーン拡張式ＴＨＶの典型的なフレーム例を図１５に示す。図１５に示すように、バルーン拡張式人工弁の代表的なフレーム１５０は、周方向に延びる支柱列１５１を、一般に垂直方向に配置された支柱１５２で接続している。これらの支柱は、セル１５３を形成する。さらに、弁尖の交連が取り付けられる交連取り付け部１５４がある。図１５は、バルーン拡張式ＴＨＶのフレーム１５０の単なる図解であることに留意されたい。
バルーン拡張式ＴＨＶ
当業者は、他の部品に加えて、放射状に折りたため、拡張可能なフレームを含むバルーン拡張式人工弁のさまざまな設計をよく理解しているものである。フレームは、好ましくはスキャフォールドの円筒形の構造であり、一般に、周方向に延びる複数列の支柱（ストラット）によって形成され、これらの支柱は、互いに直接連結されているか、または一般的な軸方向に延びる支柱によって連結されている。支柱によって形成されたスキャフォールド構造は、複数の細胞列を形成する。市場には、さまざまなスキャフォールド設計を持つバルーン拡張式人工弁が多数存在し、文献にも記載されている。設計は改良と最適化され続けている。当業者であれば、本発明がどのような設計のスキャフォールドにも使用できることを容易に理解できるものである。説明のために、バルーン拡張式ＴＨＶの典型的なフレーム例を図１５に示す。図１５に示すように、バルーン拡張式人工弁の代表的なフレーム１５０は、周方向に延びる支柱列１５１を、一般に垂直方向に配置された支柱１５２で接続している。これらの支柱は、セル１５３を形成する。さらに、弁尖の交連が取り付けられる交連取り付け部１５４がある。図１５は、バルーン拡張式ＴＨＶのフレーム１５０の単なる図解であることに留意されたい。
【0045】
バルーン拡張式ＴＨＶはさらに、動物組織または合成材料製の少なくとも２枚、好ましくは３枚の弁尖を備えている。隣接する２つの弁尖の交連は、フレーム１５０の交連取り付け部１５４に取り付けられ、人工弁の交連を形成する。フレーム１５０は、金属材料またはポリマー材料製でもあり得る。
【0046】
バルーン拡張式人工大動脈弁は、さらに、内側スカートおよび外側スカートの少なくともいずれかを含む場合がある。内側スカートはフレーム１５０の内面を少なくとも部分的に覆っている。外側スカートはフレーム１５０の外面を少なくとも部分的に覆っている。
【0047】
当業者であれば、本発明がどのような設計のバルーン拡張式人工弁にも使用できることを容易に理解できるものである。
【0048】
バルーン拡張式ＴＨＶ用デリバリーシステム：
前述のように、交連アライメントを実現するために、デリバリーシステムに新しい追加機能を提供する必要がある。本セクションでは、バルーン拡張式ＴＨＶのデリバリーシステム、すなわちバルーンカテーテルに関する追加機能について説明する。
前述のように、交連アライメントを実現するために、デリバリーシステムに新しい追加機能を提供する必要がある。本セクションでは、バルーン拡張式ＴＨＶのデリバリーシステム、すなわちバルーンカテーテルに関する追加機能について説明する。
【0049】
当業者は、ステントや人工弁などのバルーン拡張式デバイスを径方向に拡張するために使用されるバルーンカテーテルの構造をよく理解しているものである。例示的なバルーンカテーテル１６０は、図１６に示すように、近位端１７０および遠位端１８０を有し、細長の外側チューブ１６１（「外側シャフト」とも呼ばれる）を有し、この外側チューブを介して外側チューブと同軸に内側チューブ（「内側ルーメン」とも呼ばれる、図示せず）が延びている。これらのチューブを総称して「チューブ」と呼ぶ。チューブにはそれぞれ遠位端と近位端がある。
【0050】
これらのチューブの近位端は、ハンドル１６２を通過し、ガイドワイヤのための出口ポート１６３Ａおよび膨張液の注入ポート１６３Ｂを持つＹ字コネクタ１６３に取り付けられる。ガイドワイヤポートは内腔と連通しており、膨張液ポートは２つのチューブ間の環状空間と連通している。
【0051】
バルーン１６４は、外側シャフト１６１の遠位端に取り付けられている。内腔はバルーン１６４を経て、カテーテルの最遠位端にあるソフトチップ（軟性先端部）１６５に到達する。ガイドワイヤは、カテーテルの遠位ソフトチップ１６５でガイドワイヤ内腔に入り、バルーン１６４を通過して内腔に入り、Ｙ字コネクタ１６３から外へ出る。前述のように、「近位」とは手術者に向かうことを意味し、「遠位」とは手術者から離れることを意味する。
【0052】
バルーン１６４は、加圧された膨張流体を、外側シャフト１６１と内腔との間の環状空間を通してバルーン１６４内に注入することにより、放射状に拡張される。
【0053】
以上の説明では、例示的な実施形態によるバルーンカテーテル１６０の詳細を開示している。バルーンカテーテルには、本発明の対象とみなされる他の設計が存在し得ることに留意されたい。
【0054】
本発明は、以下で説明するように、バルーンカテーテルに容易に行える新しい変更を含み、交連アライメントに役立つ。
【0055】
デリバリーシステムの外側シャフト１６１には、「アライナー」１６６と呼ばれる１つまたは複数のマーキングが設けられている。図１６の実施形態は、互いに離れた複数のアライナー１６６を示している。好ましくは、単一の方向、すなわち同じ軸上で互いに等距離に配置されている。以下の説明では、便宜上、複数のアライナーに言及する。しかし、シングルアライナーも含まれると理解されたい。アライナー１６６は、デリバリーシステム１６０の外側シャフト１６１に設けられているため、そのように視認される。視認性を高めるため、アライナー１６６の色は外側シャフト１６１の色と対照的である必要がある。アライナーが放射線不透過性材料で作られていれば、蛍光透視下でも視認可能である。アライナーは、外側シャフト１６１に描かれるか、または生体適合材料のストリップを外側シャフト１６１に貼り付けることができる。塗料が放射線不透過性であるか、ストリップが放射線不透過性材料で作られている場合、アライナーは蛍光透視下でも視認可能である。あるいは、レーザービームを使用して、アライナーを外側シャフト１６１に設けることもできる。アライナーを提供する他の方法も、同様に効果的である。アライナーは生体適合性のあるものでなければならない。
【0056】
この発明のデリバリーシステムの好ましい実施形態は、１２０ｃｍの動作長を持ち、等しい長さの４つのアライナー１６６が互いに均等に間隔をあけて設けられている。あるいは、アライナーの数は４つ以上でも４つ以下でもよく、アライナー間の間隔は均一でなくてもよい。別法として、近位ハンドルから外側シャフトの遠位端まで延びる連続線として単一のアライナーが提供されてもよい。好ましい実施形態の外側シャフト１６１の色は、例えばオレンジ色などである。そのため、アライナー１６６の色は白であってもよい。デリバリーシステムの外側シャフトの色は、アライナーの色と対照的であるため、アライナーの視認性が向上する。好ましい実施形態のアライナーは、白色の生体適合性ストリップで作られており、できれば放射線不透過性を持っていることが望ましい。ストリップは、貼り付けなどの既知の手法で外側シャフト１６１に固定することができる。あるいは、白いアライナーをオレンジ色の外側シャフト１６１に描くことも可能である。
【0057】
アライナー１６６は単一軸上に設けられているため、交連アライメントのためのデリバリーシステム導入時に特定の向きを維持するのに役立つ。これらのアライナー１６６は、挿入中にデリバリーシステムの誤った捻りを防ぎ、さらに大動脈の解剖学的構造に沿ってシステムを追跡するのに役立つ。
【0058】
例えば、好ましい実施形態では、図１６に示すように、近位ハンドル上に、会社のロゴ１６７（または他の同等の参照物）の軸と同じ軸上にマークされた複数のアライナー１６６が存在する。これは、アライナー１６６の軸を特定する便利な方法である。あるいは、前述したように、全長にわたって単一のアライナーを使用することもできる。
【0059】
図１６は、シャフト１６８の遠位部分が大動脈弓の形状に従って曲げられるデリバリーシステムを示す。これは一例に過ぎず、デリバリーシステムは曲げオプションのないシャフトでもよいことに留意されたい。
【0060】
アライナー１６６は、軸を基準として近位ハンドル１６２（最近位アライナーとも呼ばれる）から始まり、同じ軸を維持して外側シャフト１６１の遠位端（すなわち、最遠位アライナー）またはバルーン１６４の近位端で終端する。図１７は、バルーンカテーテル１６０の近位端１７０の好ましい実施形態を示している。この好ましい実施形態では、アライナー１６６は、近位ハンドル１６２上の会社ロゴ１６７と同じ軸をたどり、バルーンカテーテル１６０の遠位端１８０を示す図１８に示すように、バルーン１６４の近位端または外側シャフト１６１の遠位端１８０まで同じ軸をたどり続ける（すなわち、同じ向きを保持する）。これは、アライナー１６６にマーキングするための単なる便利な方法である。会社のロゴと同じ軸である必要はない。あるいは、軸を基準として近位ハンドルから始まり、バルーン１６４の近位端で終わる単一のアライナーがあってもよい。
【0061】
当業者は、前述のようにアウターシャフトにアライナー１６６をマーキングすることが新しい方法であり、デリバリーカテーテルの設計パラメータや性能に影響を与えないことを認識するものである。
【0062】
クリンパー：
前述のように、交連アライメントを達成するためには、クリンパーに斬新な追加機能を設ける必要がある。このセクションでは、クリンパーに関するこれらの追加機能について説明する。
前述のように、交連アライメントを達成するためには、クリンパーに斬新な追加機能を設ける必要がある。このセクションでは、クリンパーに関するこれらの追加機能について説明する。
【0063】
ＴＨＶのようなバルーン拡張式人工的補填物用の典型的なクリンパー１９０を図１９Ａに示す。例示的なクリンパー１９０は、ほぼ円形のアイリス開口１９１Ａを形成するようにハウジング１９２内に配置された複数の顎部１９１を有する。一般的なクリンパーは最低６本、通常は１２本の顎部で構成されている。しかし、クリンパーは、６本または６本以上の任意の数の顎部を有してもよい。ハウジング１９２には、これらの顎部を同期して動かす機構が収納されており、これによって、顎部によって形成されるアイリス開口１９１Ａの直径を変化または調整することができ、その形状は概ね円形（すなわち正多角形）のままであり続ける。この機構はハンドル１９２Ａによって操作される。ハンドル１９２Ａを動かすと、機構が作動する。初期状態では、ハンドルはアイリス開口１９１Ａの直径が最大となる位置（通常は上向き）にある。少なくとも部分的に膨張した状態にある人工弁は、デリバリーカテーテルの収縮したバルーンの上に配置され、バルーンと人工弁を収容するのに十分な大きさの開いたアイリスの開口１９１Ａに挿入される。ハンドルを（通常は下方に）動かして、顎部１９１を動かす機構を作動させ、顎部１９１によって形成されるアイリス開口１９１Ａの直径が徐々に小さくなるようにする。開口の直径が小さくなることで、人工弁のフレームの直径が半径方向に縮小し、バルーンに弁を圧着させることができる。
【0064】
上記のクリンパーはその一例である。ここに記載の手順は、同様の作動原理で作動する他のタイプのクリンパーにも適用可能である。
【0065】
当業者であれば、圧着手順やさまざまな設計のクリンパーを熟知しているものである。従来、人工弁をバルーンに圧着する際、人工弁の交連の向きに注意を払ってこなかった。それゆえ、交連アライメントを達成するための意識的な取り組みがされていない。以下で説明する新しい変更は、交連アライメントを実現するために従来のクリンパーに簡単に加えることができる。当業者であれば、このような変更がクリンパーの基本設計や動作に影響を与えないことを容易に理解できるものである。
【0066】
本発明において、従来のクリンパーは、図１９Ａに示すように、その中央の開口１９４の周囲の少なくとも１つの外側面に角度マーキング１９３を設けることができ、これらのマーキング１９３は度数で表される。これらの角度マーキング１９３は、図１１Ａ、図１２Ａ、図１３Ａ、または図１４Ａの中央バルサルバ洞（ｍｉｄ－ＳｏＶ）の横断断面画像の角度マーキングと対応している必要がある。
【0067】
【0068】
上述の実施形態では、角度マーキング１９３は、クリンパーの中央開口１９４の円周の半分をカバーしている。角度マーキング１９３は、図１９Ｃおよび図１９Ｄに示すように、クリンパーの中央開口１９４の全周をカバーするように設けてもよい。図１９Ｃの角度マーキング１９３は度単位で表されているが、図１９Ｄでは時計角度で表されている。これらの角度マーキングは、中央バルサルバ洞（ｍｉｄ－ＳｏＶ）の横断面画像上の角度マーキング（図１１Ａ～図１１Ｄ、図１２Ａ～図１２Ｄ、図１３Ａ／図１３Ｂ、図１４Ａ／図１４Ｂ）に対応していることを理解されたい。
【0069】
前述のように、角度を測定し表現する他のどのような方法でも同様に有効であり、クリンパーの外面にマーキングする場合も同様である。ただし、クリンパーの角度マーキング１９３は、中央バルサルバ洞（ｍｉｄ－ＳｏＶ）の横断面画像の角度マーキングに対応する必要がある。
【0070】
左右どちらの利き手にも便利なように、クリンパーの両側面に角度マーキングを設けることが可能である。
【0071】
交連アライメント達成の手順
上記の方法によって決定されたＡｏＣＡ、上述のデリバリーシステムのアライナー１６６、およびクリンパーに設けられた角度マーキング１９３を用いて、外科医は、以下の手順で説明されるように、簡単な方法で交連アライメントを達成することができる。この手順では、交連アライメントを達成するための基本として、非常に使いやすい時計角度を挙げている。しかし、当業者であれば、ＡｏＣＡを度数またはその他の方法で測定し、表現することも同様に効果的であり、施術に使用することができ、本発明の範囲に入ることを理解するものである。以下の手順は無菌状態で実施されることを理解されたい。
上記の方法によって決定されたＡｏＣＡ、上述のデリバリーシステムのアライナー１６６、およびクリンパーに設けられた角度マーキング１９３を用いて、外科医は、以下の手順で説明されるように、簡単な方法で交連アライメントを達成することができる。この手順では、交連アライメントを達成するための基本として、非常に使いやすい時計角度を挙げている。しかし、当業者であれば、ＡｏＣＡを度数またはその他の方法で測定し、表現することも同様に効果的であり、施術に使用することができ、本発明の範囲に入ることを理解するものである。以下の手順は無菌状態で実施されることを理解されたい。
【0072】
記載の手順は、互いに１２０度ずつ配置された三つの交点を持つ三葉弁のためのものである。しかし、この方法は、２つの交連を持つ二葉弁や、シーバース分類による大動脈二尖弁の分類に従ったその他の解剖学的変異にも適用可能である。
【0073】
ステップごとの手順は以下の通りである。
１．前述の手順で患者のＡｏＣＡを決定し、対応する時計角度を計算する。
２．角度マーキング１９３が時計角度として表されたクリンパーを準備テーブルに配置し、クリンパーのハンドルを回すことでアイリス開口１９１Ａを開ける。
３．図２０に示すように、クリンパーのアイリス開口１９１Ａを少なくとも部分的に横切って、人工弁の交連のうちのいずれか１つがＡｏＣＡ（ステップ１で決定された）にアライメントされるように、すぐにクリンピングできる人工弁２０１を配置する。人工弁２０１をこの位置に保持するために、アイリス開口１９１Ａが人工弁２０１の外面を少し押すまでハンドル１９２Ａを操作することによって、アイリス開口１９１Ａの直径を小さくすることができる。これにより人工弁はクリンピングされるまでこの位置に保持される。
４．図２０に示すように、遠位端アライナー１６６が上方を向くように、（クリンパーのアイリス開口内に保持されている）人工弁を少なくとも部分的に横切って、萎んだ状態のデリバリーシステムのバルーン１６４を装着する。
アライナー１６６は、ＡｏＣＡに関係なく常に上を向いていなければならない。アライナー１６６がない場合、システムは、近位ハンドル１６２と会社のロゴ１６７を上向きにして保持することが可能である。
アライナーが常に上向きになるように、クリンピング作業が完了するまでカテーテルシャフトをその位置で保持するための補助具をオプションで設けることも可能である。当業者であれば、このような補助具を設計することができるものである。
５．人工弁の交連のうちの１つをＡｏＣＡに対応する時計角度とアライメントさせ、同時にアライナーをカテーテル外側シャフト上に上向きに配置したまま、デリバリーシステムのバルーンに人工弁をクリンピングする。
６．ＴＨＶを完全にクリンピングする前に、人工弁とカテーテルシャフトの向きを確認しておくことが推奨される。この段階では、人工弁は、必要に応じて微調整を行うために、カテーテルのバルーンを中心に回転できる程度にクリンピングする必要がある。この目的のために確認ゲージが使用可能である。
図２１Ａ～図２１Ｄは、模範的な確認ゲージ２１０の４つの代替構成を示す。好ましい確認ゲージ２１０の実施形態は、バルーンとともに部分的にクリンピングされた弁を挿入するのに十分な大きさの中央開口２１２を備えた正方形のブロック２１１である。図２１Ａに示すように、中央開口２１２の周囲には角度マーキング２１３Ａが設けられる。これらの角度マーキング２１３Ａは、ソフトウェア画像（例えば図１１Ａ、図１２Ａ、図１３Ａ、図１４Ａ）上の角度マーキング１１０、およびクリンパーに設けられた角度マーキング１９３（例えば図１９Ａ）に対応している。角度マーキング２１３Ａは、クリンピングしたＴＨＶが中央の開口に挿入される位置から、ブロックの少なくとも一方の側面（例えば側面Ａ）に設けられる。オプションとして、角度マーキング２１３Ａは、互いに正確に対応するように注意しながら、例示的な確認ゲージ２１０の両側面（側面Ａおよび側面Ｂ）に設けることができる。図２１Ａに描かれた例示的な確認ゲージ２１０の好ましい実施形態は、度単位の角度マーキング２１３Ａを有している。図２１Ｂの実施形態は、時計角度の角度マーキング２１３Ｂを有している。これら両方の実施形態において、角度マーキング２１３Ａおよび２１３Ｂは、中央開口２１２の円周の半分をカバーしている。しかし、前述したように、他のどのような角度マーキングの方法でも同様に効果的である。
図２１Ｃおよび図２１Ｄに示されている代替の実施形態は、それぞれ角度マーキング２１３Ｃと２１３Ｄが中央開口２１２の周全体をカバーしている。角度マーキングは、図２１Ｃでは度数（２１３Ｃ）で、図２１Ｄでは時計角度（２１３Ｄ）で表されている。いずれの場合でも、確認ゲージの角度マーキングは、クリンパーの角度マーキング１９３と対応している必要がある。
図２１Ａと図２１Ｂの例示的な確認ゲージ２１０の側面図および断面図をそれぞれ図２２Ａと図２２Ｂに示す。図の実施形態の断面図と側面である図２１Ｃと図２１Ｄは、中央開口２１２の全周をカバーする角度マーキングで同様なものとなる。
確認ゲージは、金属や高分子材料など、任意の適切な材料で作ることが可能である。好ましい実施形態の確認ゲージの形状は正方形である。ただし、形状は長方形でも円形でも、その他の形状でもよい。
カテーテルのバルーン（１６４）と共に部分的にクリンピングされたＴＨＶ（２３２）は、クリンパーのアイリス開口１９１Ａから取り出され、図２３Ａと図２３Ｂに示すように、遠位端アライナーが上方を向いた状態で確認ゲージ２１０の中央開口２１２に挿入される。説明のために、確認ゲージの面Ａ上の角度マーキング２１３Ｂは、中央開口２１２の円周の半分をカバーする時計角度として表されている。ＴＨＶ２３２の交連領域のいずれか１つの位置は、ＡｏＣＡ（この例示的な実施形態では時計角度）に対応する角度マーキング２１３Ｂとアライメントする必要がある。そうでない場合には、ＴＨＶ２３２の交連領域の１つがＡｏＣＡに対応する角度マーキング２１３Ｂとアライメントするように、ＴＨＶ２３２の向きを修正して調整することができる。バルーン１６４は、部分的にクリンピングされたＴＨＶ２３２とともに、確認ゲージから取り出される。ＴＨＶ２３２は、クリンパーを使用してバルーン１６４に完全かつ強固にクリンピングされる。
７．ＴＨＶを完全にクリンピングした後、ハンドル１９２Ａを操作してクリンパーのアイリス開口１９１Ａを開く。人工弁がクリンピングされたバルーン１６４をクリンパーのアイリス口から取り外す。これで、システムは、推奨されるイントロデューサシースを通して、患者の血管系（通常は大腿動脈）にカテーテルを導入する準備が整う。前述の他の経路も使用することもできる。
８．バルーンに人工弁をクリンピングしたカテーテルの遠位端を、アライナー１６６を上向きにしたまま、イントロデューサシースを通して患者の血管系に挿入する。アライナーがない場合、システムは、近位ハンドルと会社ロゴが上向きになるように保持することができる。このアライナー１６６の向きは、留置処置中に変えてはならない。従って、手術者はデリバリーシステムに捻りを加えないことが要求される。アライナー１６６は、実際に、解剖学的な問題によって誤って捻りがかかってしまった場合に、手術者がデリバリーシステムの捻りを解除するのを助ける。ただし、曲げ機構を備えている場合はシステムを曲げることができる。
９．人工弁とバルーンが大動脈輪を通過すると、人工弁の交連の１つが自己交連に向くようになると予想される。人工弁の他の交連は自動的に他の自己交連に向かってアラインメントされる。その後、人工弁が標準的な術式で装着される。理想的な条件下での交連アライメント２４１による予想される最終的な装着状態は、図２４に示す通りである。図２４は、中部右冠尖（ｍｉｄ－ＲＣＣ）技術を用いて、人工弁の交連を自己のＮＣＣ－ＬＣＣ交連とアライメントさせた症例の１つである。実際には、わずかなずれしか生じない。
当業者であれば、この方法がさまざまなタイプの二尖大動脈弁の解剖学的構造にも適用可能であることを容易に理解できるものである。
１．前述の手順で患者のＡｏＣＡを決定し、対応する時計角度を計算する。
２．角度マーキング１９３が時計角度として表されたクリンパーを準備テーブルに配置し、クリンパーのハンドルを回すことでアイリス開口１９１Ａを開ける。
３．図２０に示すように、クリンパーのアイリス開口１９１Ａを少なくとも部分的に横切って、人工弁の交連のうちのいずれか１つがＡｏＣＡ（ステップ１で決定された）にアライメントされるように、すぐにクリンピングできる人工弁２０１を配置する。人工弁２０１をこの位置に保持するために、アイリス開口１９１Ａが人工弁２０１の外面を少し押すまでハンドル１９２Ａを操作することによって、アイリス開口１９１Ａの直径を小さくすることができる。これにより人工弁はクリンピングされるまでこの位置に保持される。
４．図２０に示すように、遠位端アライナー１６６が上方を向くように、（クリンパーのアイリス開口内に保持されている）人工弁を少なくとも部分的に横切って、萎んだ状態のデリバリーシステムのバルーン１６４を装着する。
アライナー１６６は、ＡｏＣＡに関係なく常に上を向いていなければならない。アライナー１６６がない場合、システムは、近位ハンドル１６２と会社のロゴ１６７を上向きにして保持することが可能である。
アライナーが常に上向きになるように、クリンピング作業が完了するまでカテーテルシャフトをその位置で保持するための補助具をオプションで設けることも可能である。当業者であれば、このような補助具を設計することができるものである。
５．人工弁の交連のうちの１つをＡｏＣＡに対応する時計角度とアライメントさせ、同時にアライナーをカテーテル外側シャフト上に上向きに配置したまま、デリバリーシステムのバルーンに人工弁をクリンピングする。
６．ＴＨＶを完全にクリンピングする前に、人工弁とカテーテルシャフトの向きを確認しておくことが推奨される。この段階では、人工弁は、必要に応じて微調整を行うために、カテーテルのバルーンを中心に回転できる程度にクリンピングする必要がある。この目的のために確認ゲージが使用可能である。
図２１Ａ～図２１Ｄは、模範的な確認ゲージ２１０の４つの代替構成を示す。好ましい確認ゲージ２１０の実施形態は、バルーンとともに部分的にクリンピングされた弁を挿入するのに十分な大きさの中央開口２１２を備えた正方形のブロック２１１である。図２１Ａに示すように、中央開口２１２の周囲には角度マーキング２１３Ａが設けられる。これらの角度マーキング２１３Ａは、ソフトウェア画像（例えば図１１Ａ、図１２Ａ、図１３Ａ、図１４Ａ）上の角度マーキング１１０、およびクリンパーに設けられた角度マーキング１９３（例えば図１９Ａ）に対応している。角度マーキング２１３Ａは、クリンピングしたＴＨＶが中央の開口に挿入される位置から、ブロックの少なくとも一方の側面（例えば側面Ａ）に設けられる。オプションとして、角度マーキング２１３Ａは、互いに正確に対応するように注意しながら、例示的な確認ゲージ２１０の両側面（側面Ａおよび側面Ｂ）に設けることができる。図２１Ａに描かれた例示的な確認ゲージ２１０の好ましい実施形態は、度単位の角度マーキング２１３Ａを有している。図２１Ｂの実施形態は、時計角度の角度マーキング２１３Ｂを有している。これら両方の実施形態において、角度マーキング２１３Ａおよび２１３Ｂは、中央開口２１２の円周の半分をカバーしている。しかし、前述したように、他のどのような角度マーキングの方法でも同様に効果的である。
図２１Ｃおよび図２１Ｄに示されている代替の実施形態は、それぞれ角度マーキング２１３Ｃと２１３Ｄが中央開口２１２の周全体をカバーしている。角度マーキングは、図２１Ｃでは度数（２１３Ｃ）で、図２１Ｄでは時計角度（２１３Ｄ）で表されている。いずれの場合でも、確認ゲージの角度マーキングは、クリンパーの角度マーキング１９３と対応している必要がある。
図２１Ａと図２１Ｂの例示的な確認ゲージ２１０の側面図および断面図をそれぞれ図２２Ａと図２２Ｂに示す。図の実施形態の断面図と側面である図２１Ｃと図２１Ｄは、中央開口２１２の全周をカバーする角度マーキングで同様なものとなる。
確認ゲージは、金属や高分子材料など、任意の適切な材料で作ることが可能である。好ましい実施形態の確認ゲージの形状は正方形である。ただし、形状は長方形でも円形でも、その他の形状でもよい。
カテーテルのバルーン（１６４）と共に部分的にクリンピングされたＴＨＶ（２３２）は、クリンパーのアイリス開口１９１Ａから取り出され、図２３Ａと図２３Ｂに示すように、遠位端アライナーが上方を向いた状態で確認ゲージ２１０の中央開口２１２に挿入される。説明のために、確認ゲージの面Ａ上の角度マーキング２１３Ｂは、中央開口２１２の円周の半分をカバーする時計角度として表されている。ＴＨＶ２３２の交連領域のいずれか１つの位置は、ＡｏＣＡ（この例示的な実施形態では時計角度）に対応する角度マーキング２１３Ｂとアライメントする必要がある。そうでない場合には、ＴＨＶ２３２の交連領域の１つがＡｏＣＡに対応する角度マーキング２１３Ｂとアライメントするように、ＴＨＶ２３２の向きを修正して調整することができる。バルーン１６４は、部分的にクリンピングされたＴＨＶ２３２とともに、確認ゲージから取り出される。ＴＨＶ２３２は、クリンパーを使用してバルーン１６４に完全かつ強固にクリンピングされる。
７．ＴＨＶを完全にクリンピングした後、ハンドル１９２Ａを操作してクリンパーのアイリス開口１９１Ａを開く。人工弁がクリンピングされたバルーン１６４をクリンパーのアイリス口から取り外す。これで、システムは、推奨されるイントロデューサシースを通して、患者の血管系（通常は大腿動脈）にカテーテルを導入する準備が整う。前述の他の経路も使用することもできる。
８．バルーンに人工弁をクリンピングしたカテーテルの遠位端を、アライナー１６６を上向きにしたまま、イントロデューサシースを通して患者の血管系に挿入する。アライナーがない場合、システムは、近位ハンドルと会社ロゴが上向きになるように保持することができる。このアライナー１６６の向きは、留置処置中に変えてはならない。従って、手術者はデリバリーシステムに捻りを加えないことが要求される。アライナー１６６は、実際に、解剖学的な問題によって誤って捻りがかかってしまった場合に、手術者がデリバリーシステムの捻りを解除するのを助ける。ただし、曲げ機構を備えている場合はシステムを曲げることができる。
９．人工弁とバルーンが大動脈輪を通過すると、人工弁の交連の１つが自己交連に向くようになると予想される。人工弁の他の交連は自動的に他の自己交連に向かってアラインメントされる。その後、人工弁が標準的な術式で装着される。理想的な条件下での交連アライメント２４１による予想される最終的な装着状態は、図２４に示す通りである。図２４は、中部右冠尖（ｍｉｄ－ＲＣＣ）技術を用いて、人工弁の交連を自己のＮＣＣ－ＬＣＣ交連とアライメントさせた症例の１つである。実際には、わずかなずれしか生じない。
当業者であれば、この方法がさまざまなタイプの二尖大動脈弁の解剖学的構造にも適用可能であることを容易に理解できるものである。
【0074】
自己拡張式ＴＨＶの交連アライメント方法
当業者であれば、自己拡張式人工弁はバルーン拡張式人工弁とは異なることを認識しているものである。自己拡張式人工弁のデリバリーシステムは、バルーンカテーテルのそれとは異なる。したがって、自己拡張式人工弁をデリバリーカテーテルにクリンピングする手順は、バルーン拡張式人工弁のそれとは異なる。しかし、自己拡張式人工弁の交連アライメントを達成するための基本原則は、前述のバルーン拡張式人工弁の場合と同様であることには変わりない。自己拡張式人工弁の交連アライメントという目的を達成するために、デリバリーシステムとクリンピング方法について、容易に導入できる新規の追加機能を提供する。
当業者であれば、自己拡張式人工弁はバルーン拡張式人工弁とは異なることを認識しているものである。自己拡張式人工弁のデリバリーシステムは、バルーンカテーテルのそれとは異なる。したがって、自己拡張式人工弁をデリバリーカテーテルにクリンピングする手順は、バルーン拡張式人工弁のそれとは異なる。しかし、自己拡張式人工弁の交連アライメントを達成するための基本原則は、前述のバルーン拡張式人工弁の場合と同様であることには変わりない。自己拡張式人工弁の交連アライメントという目的を達成するために、デリバリーシステムとクリンピング方法について、容易に導入できる新規の追加機能を提供する。
【0075】
自己拡張式人工弁：
自己拡張式人工弁は、ニッケル－チタン合金、例えばニチノールや形状記憶特性を持つポリマーなどの形状記憶合金で作られた、一般的に管状のフレーム（ただし、軸方向の長さに沿って直径が異なる場合もある）で構成される。市場には、さまざまなスキャフォールドデザインを備えた自膨式人工弁が多数販売されており、文献でも紹介されている。設計は改良と最適化され続けている。当業者であれば、本発明がどのような設計のスキャフォールドにも使用できることを容易に理解できるものである。自己拡張式人工弁の典型的な例示的フレーム２５０を図２５に示す。フレームには、隣接する２枚の弁尖の交連が取り付けられる交連取り付け部がある。そのような交連取り付け部（２５１）の一例を図２５に示す。フレームに付与された形状記憶により、フレームは、通常は低温（一般的には氷水浴）で達成される、金属材料がマルテンサイト相にある放射状に折り畳まれた状態から、弁を折り畳むために適用された拘束力が除去され、弁が血液の流れにさらされることで、より高い温度にさらされ、フレーム金属がオーステナイト相に変化すると、所定の直径に自己拡張する。
自己拡張式人工弁は、ニッケル－チタン合金、例えばニチノールや形状記憶特性を持つポリマーなどの形状記憶合金で作られた、一般的に管状のフレーム（ただし、軸方向の長さに沿って直径が異なる場合もある）で構成される。市場には、さまざまなスキャフォールドデザインを備えた自膨式人工弁が多数販売されており、文献でも紹介されている。設計は改良と最適化され続けている。当業者であれば、本発明がどのような設計のスキャフォールドにも使用できることを容易に理解できるものである。自己拡張式人工弁の典型的な例示的フレーム２５０を図２５に示す。フレームには、隣接する２枚の弁尖の交連が取り付けられる交連取り付け部がある。そのような交連取り付け部（２５１）の一例を図２５に示す。フレームに付与された形状記憶により、フレームは、通常は低温（一般的には氷水浴）で達成される、金属材料がマルテンサイト相にある放射状に折り畳まれた状態から、弁を折り畳むために適用された拘束力が除去され、弁が血液の流れにさらされることで、より高い温度にさらされ、フレーム金属がオーステナイト相に変化すると、所定の直径に自己拡張する。
【0076】
自己拡張式ＴＨＶはさらに、動物組織または合成材料から作られた少なくとも２枚の弁尖（図示せず）、できれば３枚の弁尖が備えられている。隣接する２枚の弁尖の交連分は、フレーム２５０の交連取り付け部２５１でフレーム２５０に取り付けられ、弁の交連を形成する。
【0077】
さらに、人工弁は、バルーン拡張式人工弁（図示せず）について説明したように、内側スカートおよび外側スカートの少なくとも一方を備え得る。
【0078】
フレーム２５０の流出端Ａには、少なくとも１つ、好ましくは少なくとも２つのアイレット、ループ、またはリテーナ（２５２）が設けられており、タブまたはパドルを捕捉し、デリバリーシステム内に設けられたレセプタクルに収め、人工弁をカテーテルに固定する（以下説明する）。
【0079】
当業者であれば、自己拡張式人工弁のさまざまな設計をよく理解しているものである。図２５に示すフレーム２５０は例示である。
【0080】
図２５に示すように、例示としての自己拡張式ＴＨＶのフレーム２５０は管状の形状をしている。フレーム２５０は、近位端、遠位端、および近位端と遠位端とを横切る軸を含む。図２５に示す実施形態のフレームは、その軸方向の長さにわたって直径が変化している。しかし、フレームは、砂時計型、均一な直径の管状など、他の形状を有してもよい。フレーム２５０の交連取り付け部２５１の一例が図２５にも示されている。
【0081】
図２５に示す大動脈弁位人工弁の例示的な実施形態では、フレームの流出端に２つのループ（２５２）が設けられている。この実施形態では、ループ（２５２）のいずれも、フレームの交連取り付け部（２５１）のいずれにもアライメントされていない（すなわち、同じ軸上にある）ことに留意されたい。交連アライメントのためには、ループ（２５２）の少なくとも１つが人工弁の交連取り付け部（２５１）の１つとアライメントしていることが望ましい。
【0082】
当業者であれば、本発明がどのようなスキャフォールド設計の自己拡張式人工弁にも使用できることを容易に理解できるものである。
【0083】
自己拡張式ＴＨＶ用デリバリーシステム：
上述したように、交連アライメントを達成するためには、デリバリーシステムに新しい追加機能を設ける必要がある。本セクションでは、デリバリーシステム、すなわち自己拡張式ＴＨＶ用カテーテルに関するこれらの追加機能について説明する。
上述したように、交連アライメントを達成するためには、デリバリーシステムに新しい追加機能を設ける必要がある。本セクションでは、デリバリーシステム、すなわち自己拡張式ＴＨＶ用カテーテルに関するこれらの追加機能について説明する。
【0084】
自己拡張式ＴＨＶのデリバリーシステムは、カテーテルとローディングシステムで構成されている。ローディングシステムは、人工弁をカテーテルのシャフトに、放射状に収縮された状態または圧縮された状態で装着するために使用される。当業者であれば、自己拡張式ＴＨＶのデリバリーシステムの様々な設計をよく理解しているものである。ここで説明する交連アライメントの方法は、市販されているあらゆる設計の自己拡張式ＴＨＶシステムのデリバリーシステムに適用可能である。
【0085】
図２６は、ＴＨＶのような自己拡張式人工弁用の典型的な例示的デリバリーカテーテル２６０の遠位部分を示す。図２６Ａは断面図を示し、図２６Ｂは図２６のデリバリーカテーテル２６０の遠位部分の蛍光透視図を示し、「Ａ」は遠位端を示し、「Ｂ」は近位端を示す。
【0086】
図２６、図２６Ａ、図２６Ｂで示されているデリバリーカテーテルの遠位部２６０は、例示であることに留意されたい。当業者であれば、様々な設計のデリバリーカテーテルがあるが、動作原理は類似していることを熟知しているものである。自己拡張式ＴＨＶ用の従来のデリバリーカテーテルは、一般に、細長の外側シャフト２６１と、外側シャフト２６１を同軸に貫通する中間シャフト２６２と、中間シャフト２６２を同軸に貫通する内側ルーメン２６３とを備えている。内側ルーメン２６３の遠位端には、一般に非外傷性チップ２６４が取り付けられている。デリバリーカテーテルの近位端にはハンドルが設けられている（図２６、図２６Ａおよび図２６Ｂには示さず）。外側シャフト２６１、中間シャフト２６２および内側ルーメン２６３（総称して「チューブ」と呼ぶ）は、カテーテルの近位端まで延び、ハンドル内部に入る。内側ルーメン２６３はガイドワイヤルーメンとして機能する。外側シャフト２６１は、中間シャフト２６２に対して軸方向に直線的にスライド可能である。中間シャフト２６２と内側ルーメン２６３は固定されており、互いに対してスライドすることはできない。これらのチューブは互いに対して回転できない。外側シャフト２６１のスライド移動機構は、通常、近位ハンドルに収納されている。ハンドルには、デリバリーカテーテルの操作に必要な他の機構を設けることもできる。上述したように、この説明は例示的かつ一般的なものである。代替設計特徴を有するデリバリーカテーテルは、本発明の範囲に含まれるものである。
【0087】
通常、カテーテルの外側シャフト２６１は、人工弁を放射状に折りたたまれた（圧縮された）状態に保持するために、人工弁の上に被せられる。代替手段として、人工弁を放射状に折りたたまれた（圧縮された）状態に保持するために、人工弁を覆うリテーナシースが設けられる。
【0088】
自己拡張式ＴＨＶは、通常、放射状に折りたたまれた（圧縮された）状態で、遠位先端２６４の近くと近位に位置する領域２６３Ａの、内側ルーメン２６３の遠位端に取り付けられる（人工弁は図示されていない）。外側シャフト２６１は、放射状に折りたたまれた人工弁を覆うことで、人工弁を圧縮された状態に保持するように構成されている。別の設計のデリバリーカテーテルには、放射状に折りたたまれた状態で自己拡張式ＴＨＶを覆うリテーナシースが備わっている場合がある。人工弁は、外側シャフト２６１またはリテーナシースを近位方向に徐々に引き戻すことで、人工弁を露出して自己拡張させることができる。通常、カテーテルの近位端に設けられたハンドルには、外側シャフト２６１またはリテーナシースの制御された方法で動かすための機構が収納されている。前述の通り、チューブとリテーナシース（設けられている場合）は互いに回転できない。
【0089】
デリバリーシステム２６０には、大動脈弓を通す際の移動を容易にするために、カテーテルシャフトの遠位端部分を曲げるための機構がオプションで備わっている場合がある。曲げるための機構は、近位端のハンドルに収納することもできる。
【0090】
一般に、中間シャフト２６２には、ハブまたはホルダー２６５が備わっている。本実施形態のホルダー２６５の遠位端は、中間シャフト２６２の遠位端と面一になっている。図６、図２６Ａ図２６Ｂに示すように、人工弁は、先端２６４の近位端とホルダー２６５の遠位端の間の空間２６３Ａにおいて、内側ルーメン２６３に放射状に折りたたまれた（圧縮された）状態で取り付けられている。内側ルーメンに放射状に折りたたまれた状態で取り付けられた人工弁の近位端は、ホルダー２６５の遠位端に接触する可能性がある。ホルダー２６５の機能は、人工弁の位置を保持することである。一般には、上記のように、人工弁のフレーム２５０は、その一端に少なくとも１つ、好ましくは少なくとも２つのループまたはアイレット（２５２）を有する。ホルダー２６５の遠位端には、フレーム２５０のループ／アイレット（２５２）に適合するタブ／パドル（２６５Ａ）が対応する数だけ設けられている。あるいは、ホルダー２６５の遠位端には、放射状に折りたたまれた人工弁のループ／アイレット（２５２）を収納するための対応する数の受容領域が設けられる。人工弁が内側ルーメンに放射状に折りたたまれた状態で取り付けられると、フレーム２５０のループ／アイレット（２５２）は、ホルダー２６５のタブ／パドル／受容領域（２６５Ａ）と係合する。この配置により、放射状に折りたたまれたＴＨＶの軸方向および回転方向の動きが制限され、カテーテルのシャフトに対する位置が保持される。図２６、図２６Ａ、図２６Ｂの例示的な実施形態は、フレーム２５０のループ／アイレット（２５２）を収納するための受容領域２６５Ａを備えたホルダー２６５を示している。
【0091】
ホルダー２６５は、中間シャフト２６２または内側ルーメン２６３にしっかりと固定されておらず、中間シャフト２６２および内側ルーメン２６３に対して回転可能である。図２６、図２６Ａ、図２６Ｂに示されるように、ロックネジ２６５Ｂがホルダー２６５に設けられ、ホルダー２６５の位置を固定し、中間シャフト２６２および内側ルーメン２６３に対するホルダー２６５の回転および移動を制限するために使用される。当業者は、内側ルーメンのようなシャフトに取り付けられたホルダーのようなコンポーネントをロックおよびアンロックするさまざまな他の方法を知っているものである。説明されている例示的な実施形態においては、ロックは、ネジ２６５Ｂを締めることで達成される。ネジ２６５Ｂを緩めると、ホルダー２６５のロックが解除され、自由に回転できるようになる。
【0092】
ホルダー２６５の外径（内側ルーメンに取り付けられたネジを含める）は、外側シャフト２６１およびリテーナシース（設けられている場合）の内径よりも小さいため、外側シャフト２６１／リテーナシースがホルダー２６５上をスライドすることができる。
【0093】
図２７は、典型的なデリバリーカテーテル２７０のアセンブリを示し、その遠位部分２６０は上述のように、図２６、図２６Ａおよび図２６Ｂに示されている。図２７のデリバリーカテーテルは単なる例示であることに留意されたい。本発明は、他の設計のデリバリーカテーテルも対象としている。図２７の実施形態は、外側シャフト２６１が、先端２６４に近接した遠位端Ａで、放射状に折りたたまれた（圧縮された）状態の人工弁（図示せず）を覆っている様子を示す。前述のように、人工弁は、外側シャフトの代わりにリテイニングシース（保持シース）で覆うこともできる。デリバリーカテーテルの近位端Ｂには、デリバリーカテーテルを機能させるための様々な機構を収納するハンドル２７１が設けられている。デリバリーシステムのシャフト／チューブを面一にするためのポイントは、ハンドルに設けられている場合もある。図２７には、２つの例示的な面一ポイント２７２Ａおよび２７２Ｂが示されている。
【0094】
自己拡張式型ＴＨＶ用のデリバリーカテーテルシステムには、通常、ローディングシステムが備わっている。施術前に、手術者はローディングシステムの助けを借りて、人工弁を内側ルーメン上で手動で圧縮し、外側シャフトまたはリテーナシースで覆うことができる。ローディングシステムは通常、人工弁の直径を徐々に小さくするために役立つ、１つまたは複数の円錐形状で管状のコンポーネントで構成されている。この操作は通常、低い温度で行われる。通常は氷水浴の中で行い、形状記憶合金をマルテンサイト状態に移行させ、支柱を歪ませることなく人工弁の直径を小さくする。上述のように、人工弁は指定された位置２６３Ａで内側ルーメン２６３上で圧縮され、外側シャフト２６１またはリテーナシースで覆われて、領域２７３上で圧着された状態に保持される。圧着手順をさらに助ける付属品が存在し得る。ＴＨＶシステムのような自己拡張式デバイスの各メーカーは、異なる設計のローディングシステムを提供している。当業者であれば、自己拡張式ＴＨＶのサプライヤーが提供するさまざまなローディングシステムをよく理解しているものである。
【0095】
自己拡張式ＴＨＶは、外側シャフト２６１またはリテイニングシース（保持シース）を近位方向に徐々に引き戻すことで展開（配備）される。これにより、人工弁が人体の体温で自己拡張することができる。上記のように、この操作は、通常は近位ハンドル２７１の一部として提供されるメカニズムの助けを借りて制御される。
【0096】
さまざまな設計のデリバリーカテーテルとローディングシステムコンポーネントを備えたいくつかの自己拡張式人工弁が市場で入手可能である。しかし、ローディングと導入の基本的な方法はどれも同様である。それらすべてのロードシステムには、人工弁の直径を縮小する上で重要な役割を果たす１つ以上の円錐形の管状コンポーネントがある。
【0097】
自己拡張式人工弁のデリバリーカテーテルには、オプションで、大動脈弓を通過しやすいように、カテーテルシャフトの遠位部分を曲げることができる曲げ機構が含まれる場合がある。
【0098】
上記のバルーン拡張式人工弁について説明した基本原則は、自己拡張式人工弁にも適用して、交連アライメントを達成することができる。自己拡張式ＴＨＶの交連アライメントを達成するには、以下の新たな変更が必要である。これらの変更はシステムの設計を変更するものではない。
【0099】
自己拡張式ＴＨＶのデリバリーカテーテル２７０の外側シャフト２６１には、バルーン拡張式ＴＨＶのデリバリーシステムについて以前に説明した方法と同様に、単一または複数のアライナー２６６が設けられている。複数のアライナー２６６が設けられている場合、バルーン拡張式ＴＨＶ用デリバリーシステムに関して前述したように、それらは互いに間隔をあけて、好ましくは単一の方向、すなわち同一軸線上で互いに等距離に配置される。アライナー２６６をマーキングする便利な方法は、近位ハンドル２７１上の会社ロゴと同じ軸に沿い、全体を通して同じ軸に続く（すなわち、同じ向きを保持する）ようにすることである。これは、アライナー２６６にマーキングするための単なる便利な方法である。会社のロゴと同じ軸である必要はない。図２６は、外側シャフト２６１の遠位端２６０に複数のアライナー２６６のうちの１つを示す実施形態を示す。外側シャフト２６１は、デリバリーカテーテル２７０の遠位端部分を示す図２８に示すように、複数のアライナー２６６の代わりに単一の連続アライナー２６６Ａを代わりに備えてもよいことに留意されたい。
【0100】
カテーテルシャフト２６１上の単一または最遠位のアライナー２６６／２６６Ａの遠位端は、外側シャフト２６１の遠位端で終端する。リテイニングシース（保持シース）が設けられている場合、アライナー２６６／２６６Ａは、保持シースにも設けられ得る。
【0101】
バルーン拡張式ＴＨＶ用デリバリーカテーテルについて先に説明したアライナーを設ける様々な代替方法、例えば、塗装、ストリップの貼り付け、レーザービームによるマーキング、および当該技術分野で周知のその他の方法は、自己拡張式ＴＨＶ用デリバリーカテーテルにも適用可能である。アライナーの色は、平面の視認性を高めるために、外側シャフトの色と対照的になり得る。アライナーは放射線不透過性で、蛍光透視下でも見えるようにされ得る。バルーン拡張式ＴＨＶ用デリバリーシステムに関して前述したように、外側シャフト２６１に複数のアライナー２６６が付されている場合、それらは、単一の向き、すなわち、好ましくは互いに等距離にある同一軸線上に、互いに間隔をあけて配置され得る。
【0102】
前述したように、まだ、図２５に示されるように、自己拡張式人工弁のフレーム２５０は、その流出端Ａにループ／アイレット２５２を有する。交連アライメントを達成するために、便利な方法は、フレーム２５０のループ／アイレット２５２の少なくとも１つをＴＨＶの交連２５１の１つに軸方向にアライメントさせることである。このループ／アイレット２５２を他のループ／アイレットと区別するために、このループ／アイレットに特定マーキングを設けてもよい。これらの特定マーキングは、視覚的に容易に特定できるものでなければならない。
【0103】
ループ／アイレットの例示的な特定マーキング３１１を図３１Ａに示す。特定マーキングを設ける唯一の目的は、ＴＨＶの交連２５１の１つに軸方向に位置合わせされたループ／アイレットを区別することである。したがって、ループ／アイレットに特定マーキングを施す他の方法も使用可能である。
【0104】
フレーム上のループ／アイレット２５２のうち少なくとも１つが、ＴＨＶの交連２５１の１つと軸方向に揃っていない場合、下記に説明するように、クリンピングされた弁の向きを合わせる方法は少し複雑になる。
【0105】
バルーン拡張式ＴＨＶシステムについて前述し、図２１Ａ～図２１Ｄと図２２Ａ／図２２Ｂ示される確認ゲージ２１０は、自己拡張式ＴＨＶに直接的な役割を果たす。前述のように、角度マーキング２１３Ａ～Ｄは、確認ゲージ２１０の少なくとも片側に設けられている。確認ゲージ２１０の役割については、後述のクリンピング方法で説明する。
【0106】
自己拡張式ＴＨＶのクリンピング方法
当業者であれば、自己拡張式ＴＨＶのクリンピング手順を熟知しているものである。従来、ＴＨＶをデリバリーカテーテル２７０のシャフトに装着する際、フレーム２５０の交連２５１の向きには注意が払われてこなかった。それゆえ、交連アライメントを達成するための意識的な取り組みがされていない。自己拡張式ＴＨＶをクリンピングして交連を達成する方法を、以下に段階的に概説する。
１．患者のＡｏＣＡを前述の方法と同じ方法で決定する。この方法は、ＴＨＶのタイプ（バルーン拡張式か自己拡張式か）に依存しません。この方法を示すために、例として、図１４Ａ／１４Ｂに示すように、測定されたＡｏＣＡが鈍角であると仮定している。
２．ＡｏＣＡを、確認ゲージ２１０上の例示的な角度マーキング２１３Ｂまたは２１３Ｄ上で特定する。図２９Ａおよび図２９Ｂは、確認ゲージの２つの例示的な実施形態を示し、図２９Ａでは中央開口２１２の円周の半分を、図２９Ｂでは中央開口２１２の全周をカバーする時計角度マーキングを備える。ＡｏＣＡは、図２９Ａと図２９Ｂに示すように、確認ゲージにマーク２９１Ａ／２９１Ｂを付けることによって、その上で特定され得る。他のどのような角度マーキング方法（度数など）も同様に有効であることに留意されたい。また、確認ゲージでＡｏＣＡを特定する他の方法も同様に有効である。
３．図３０に示すように、デリバリーカテーテル２７０の遠位端２６０は、確認ゲージ２１０の一方の側から確認ゲージ２１０の中央開口２１２に挿入され、デリバリーカテーテル２７０の外側シャフト２６１の一部とホルダー２６５が確認ゲージ２１０のもう一方の側から突出するように配置されている。この配置を分かりやすくするため、図３０Ａに拡大図として示す。ホルダー２６５はロックされた状態に保たれ得る。カテーテルは、図３０および図３０Ａに示すように、アライナー２６６／２６６Ａが上方を向くように配置される。
４．このステップは、フレーム２５０のループ／アイレット２５２の少なくとも１つがＴＨＶの交連２５１の１つと軸方向に位置合わせされ、特定マーキング３１１が施されている状態で行われる。ホルダー２６５のロックは、例えばホルダー２６５のロックねじ２６５Ｂを緩めることによって解除される。ホルダー２６５は、図３０に示すように、ホルダー２６５Ａ上のタブ／パドルまたはレセプタクル領域の１つが確認ゲージ２１０上のＡｏＣＡマーキング２９１Ａとアライメントするように、中間シャフト２６２上で回動される。明確にするために、図３０Ａは、確認ゲージ２１０とホルダー２６５の前面の拡大図を示している。これらの図の点線は、ホルダー２６５のレセプタクル領域２６５Ａの１つと確認ゲージ２１０のＡｏＣＡマーキング２９１Ａとのアライメントを示している。このレセプタクル領域は２６５Ａ’として示されている。この位置で、ホルダー２６５は、例えば、外側シャフト２６１上のアライナー２６６／２６６Ａが同時に上方を向いたままであるように注意しながら、ロックねじ２６５Ｂを締めることによってロックされる。チューブは相対的に回転できず、ホルダー２６５は所定の位置にロックされているため、カテーテルチューブとホルダー２６５の向きはＡｏＣＡに基づいて相対的に固定される。その後、ホルダー２６５はロックされた状態で保持される。
５．人工弁のクリンピングは、特定マーキング（人工弁の交連の１つに位置合わせされたもの）を有する人工弁のフレーム２５０上のループ／アイレットが、確認ゲージ２１０上のＡｏＣＡマーキング２９１Ａに位置合わせされたホルダー２６５上のタブ／パドルまたはレセプタクル２６５Ａ’と位置合わせされるように、ローディングシステムを用いて行われる。図３１は、そのように位置合わせされたクリンピングされた弁３１３を示す。明確にするため、図３１では、弁尖やその他の弁の部分を省略して、弁のフレームのみを示している。図３１Ａには、さらに明確にするため、拡大図が示されている。弁の交連の一つに位置合わせされたループ／アイレット２５２’上の例示的な特定マーキング３１１も示されている。図３１Ｂは、図に示したアセンブリの側面図である。図３１および図３１に示すように、常にアライナー２６６／２６６Ａは上向きにする必要がある。図３１および図３１Ａは、ループ／アイレット２５２および２５２’を受けるための、時計角度２１３Ｂおよびレセプタクル領域２６５Ａおよび２６５Ａ’でマーキングされた確認ゲージ２１０を有する例示的な実施形態を示す。アポストロフィの付いたコンポーネント特定番号は、特定の特徴を持つコンポーネントを意味する。２６５Ａは、ホルダー２６５上のレセプタクル領域を指し、２６５Ａ’は、確認ゲージ２１０上のＡｏＣＡマーキング２９１Ａと位置合わせされたレセプタクル領域の１つを指す。同様に、２５２は、人工弁のフレーム２５０上のループまたはアイレットを指し、一方、２５２’は、人工弁フレーム２５０の交連取り付け部２５１の１つと位置合わせされたループ／アイレットを指す。
６．ループ／アイレット２５２と２５２’は、図３２に示すように、また図３２Ａの拡大図に示すように、ホルダー２６５のタブ／パドルまたはレセプタクル領域２６５Ａと２６５Ａ’に係合される。（ａ）弁の交連（特定マーキングあり）２５２’に揃えられたフレーム２５０のループ／アイレットが、確認ゲージ２１０のＡｏＣＡマーキングに揃えられたホルダー２６５のレセプタクル領域２６５Ａ’に係合し、（ｂ）外側シャフト２６１のアライナー２６６／２６６Ａまたはリテーナシース（ある場合）が上向きになるようにする。図３２Ｂは、図３２に示す配置の側面図を示す。図３２および図３２Ａ／図３２Ｂは、ホルダーがレセプタクル領域を有するデリバリーカテーテルの例示的な実施形態を示す。このようにして、ＴＨＶの交連の一方がＡｏＣＡと軸方向にアライメントし、同時に、バルーン拡張式ＴＨＶで説明したのと同様に、アライナーが上方を向く。
７．次いで、デリバリーカテーテルの外側シャフト２６１またはリテーナシース（設けられている場合）は、クリンピングされた弁３１３とホルダー２６５を覆うように移動され、クリンピングされた弁３１３を半径方向に収縮した状態でこの位置に保持する。
８．これでシステムは、推奨されるイントロデューサーシースを用いて、患者の血管系にカテーテルを導入する準備が整ったものとなる。
当業者であれば、自己拡張式ＴＨＶのクリンピング手順を熟知しているものである。従来、ＴＨＶをデリバリーカテーテル２７０のシャフトに装着する際、フレーム２５０の交連２５１の向きには注意が払われてこなかった。それゆえ、交連アライメントを達成するための意識的な取り組みがされていない。自己拡張式ＴＨＶをクリンピングして交連を達成する方法を、以下に段階的に概説する。
１．患者のＡｏＣＡを前述の方法と同じ方法で決定する。この方法は、ＴＨＶのタイプ（バルーン拡張式か自己拡張式か）に依存しません。この方法を示すために、例として、図１４Ａ／１４Ｂに示すように、測定されたＡｏＣＡが鈍角であると仮定している。
２．ＡｏＣＡを、確認ゲージ２１０上の例示的な角度マーキング２１３Ｂまたは２１３Ｄ上で特定する。図２９Ａおよび図２９Ｂは、確認ゲージの２つの例示的な実施形態を示し、図２９Ａでは中央開口２１２の円周の半分を、図２９Ｂでは中央開口２１２の全周をカバーする時計角度マーキングを備える。ＡｏＣＡは、図２９Ａと図２９Ｂに示すように、確認ゲージにマーク２９１Ａ／２９１Ｂを付けることによって、その上で特定され得る。他のどのような角度マーキング方法（度数など）も同様に有効であることに留意されたい。また、確認ゲージでＡｏＣＡを特定する他の方法も同様に有効である。
３．図３０に示すように、デリバリーカテーテル２７０の遠位端２６０は、確認ゲージ２１０の一方の側から確認ゲージ２１０の中央開口２１２に挿入され、デリバリーカテーテル２７０の外側シャフト２６１の一部とホルダー２６５が確認ゲージ２１０のもう一方の側から突出するように配置されている。この配置を分かりやすくするため、図３０Ａに拡大図として示す。ホルダー２６５はロックされた状態に保たれ得る。カテーテルは、図３０および図３０Ａに示すように、アライナー２６６／２６６Ａが上方を向くように配置される。
４．このステップは、フレーム２５０のループ／アイレット２５２の少なくとも１つがＴＨＶの交連２５１の１つと軸方向に位置合わせされ、特定マーキング３１１が施されている状態で行われる。ホルダー２６５のロックは、例えばホルダー２６５のロックねじ２６５Ｂを緩めることによって解除される。ホルダー２６５は、図３０に示すように、ホルダー２６５Ａ上のタブ／パドルまたはレセプタクル領域の１つが確認ゲージ２１０上のＡｏＣＡマーキング２９１Ａとアライメントするように、中間シャフト２６２上で回動される。明確にするために、図３０Ａは、確認ゲージ２１０とホルダー２６５の前面の拡大図を示している。これらの図の点線は、ホルダー２６５のレセプタクル領域２６５Ａの１つと確認ゲージ２１０のＡｏＣＡマーキング２９１Ａとのアライメントを示している。このレセプタクル領域は２６５Ａ’として示されている。この位置で、ホルダー２６５は、例えば、外側シャフト２６１上のアライナー２６６／２６６Ａが同時に上方を向いたままであるように注意しながら、ロックねじ２６５Ｂを締めることによってロックされる。チューブは相対的に回転できず、ホルダー２６５は所定の位置にロックされているため、カテーテルチューブとホルダー２６５の向きはＡｏＣＡに基づいて相対的に固定される。その後、ホルダー２６５はロックされた状態で保持される。
５．人工弁のクリンピングは、特定マーキング（人工弁の交連の１つに位置合わせされたもの）を有する人工弁のフレーム２５０上のループ／アイレットが、確認ゲージ２１０上のＡｏＣＡマーキング２９１Ａに位置合わせされたホルダー２６５上のタブ／パドルまたはレセプタクル２６５Ａ’と位置合わせされるように、ローディングシステムを用いて行われる。図３１は、そのように位置合わせされたクリンピングされた弁３１３を示す。明確にするため、図３１では、弁尖やその他の弁の部分を省略して、弁のフレームのみを示している。図３１Ａには、さらに明確にするため、拡大図が示されている。弁の交連の一つに位置合わせされたループ／アイレット２５２’上の例示的な特定マーキング３１１も示されている。図３１Ｂは、図に示したアセンブリの側面図である。図３１および図３１に示すように、常にアライナー２６６／２６６Ａは上向きにする必要がある。図３１および図３１Ａは、ループ／アイレット２５２および２５２’を受けるための、時計角度２１３Ｂおよびレセプタクル領域２６５Ａおよび２６５Ａ’でマーキングされた確認ゲージ２１０を有する例示的な実施形態を示す。アポストロフィの付いたコンポーネント特定番号は、特定の特徴を持つコンポーネントを意味する。２６５Ａは、ホルダー２６５上のレセプタクル領域を指し、２６５Ａ’は、確認ゲージ２１０上のＡｏＣＡマーキング２９１Ａと位置合わせされたレセプタクル領域の１つを指す。同様に、２５２は、人工弁のフレーム２５０上のループまたはアイレットを指し、一方、２５２’は、人工弁フレーム２５０の交連取り付け部２５１の１つと位置合わせされたループ／アイレットを指す。
６．ループ／アイレット２５２と２５２’は、図３２に示すように、また図３２Ａの拡大図に示すように、ホルダー２６５のタブ／パドルまたはレセプタクル領域２６５Ａと２６５Ａ’に係合される。（ａ）弁の交連（特定マーキングあり）２５２’に揃えられたフレーム２５０のループ／アイレットが、確認ゲージ２１０のＡｏＣＡマーキングに揃えられたホルダー２６５のレセプタクル領域２６５Ａ’に係合し、（ｂ）外側シャフト２６１のアライナー２６６／２６６Ａまたはリテーナシース（ある場合）が上向きになるようにする。図３２Ｂは、図３２に示す配置の側面図を示す。図３２および図３２Ａ／図３２Ｂは、ホルダーがレセプタクル領域を有するデリバリーカテーテルの例示的な実施形態を示す。このようにして、ＴＨＶの交連の一方がＡｏＣＡと軸方向にアライメントし、同時に、バルーン拡張式ＴＨＶで説明したのと同様に、アライナーが上方を向く。
７．次いで、デリバリーカテーテルの外側シャフト２６１またはリテーナシース（設けられている場合）は、クリンピングされた弁３１３とホルダー２６５を覆うように移動され、クリンピングされた弁３１３を半径方向に収縮した状態でこの位置に保持する。
８．これでシステムは、推奨されるイントロデューサーシースを用いて、患者の血管系にカテーテルを導入する準備が整ったものとなる。
【0107】
フレーム２５０上のループ／アイレット２５２のいずれかがＴＨＶの交連のいずれかと軸方向にアライメントしていない場合、クリンピングの手順は少し複雑になる。この場合、ホルダー２６５はロック解除され、中間シャフト２６２上で回転され、クリンピングされたＴＨＶのアイレット／ループ２５２がホルダーのタブ／パドルまたはレセプタクル２６５Ａに係合されたとき、ＴＨＶの交連２５１の１つが確認ゲージ２１０上のＡｏＣＡマーキング２９１Ａにアライメントするように、ホルダーのタブ／パドルまたはレセプタクル領域２６５Ａの１つが方向付けられるようにされる。基本的なポイントは、アライナー２６６／２６６Ａを上向きにしたまま、ＴＨＶの片方の交連をＡｏＣＡに合わせることである。
【0108】
留置（インプラント）方法
上述したクリンピング方法を用いて、自己拡張式ＴＨＶをデリバリーカテーテルに装着し、交連アライメントを達成するための留置（インプラント）方法を以下説明する。
１．人工弁を装着したデリバリーカテーテルの遠位端を、アライナー２６６／２６６Ａを上に向けたまま、イントロデューサーシースを通して患者の血管系に挿入する。アライナーが近位ハンドルの会社ロゴの軸に沿っている場合、会社ロゴを上向きにしておくと効果的である。この向きは、留置処置の間、変えてはいけない。したがって、デリバリーシステムに捻りを加えてはいけない。解剖学的困難により、ＴＨＶシステムの挿入中に意図しない捻りが発生した場合、アライナーが、術者がシステムの向きを変えてトルクを解除するのに役立つ。ただし、曲げ機構を備えている場合はシステムを曲げることができる。
２．デリバリーカテーテルを患者の血管系を通して患者の大動脈弁輪まで誘導する。
３．人工弁とバルーンが大動脈輪を通過すると、人工弁の交連の１つが自己交連に向くようになると予想される。人工弁の他の交連は自動的に他の自己交連に向かってアラインメントされる。
４．人工弁を展開する目的のターゲット位置に配置する。
５．外側シャフトまたはリテーナシースを近位方向に引き抜いてクリンピングされた人工弁を露出させ、人工弁が自己拡張してターゲット位置に展開（配備）できるようにする。予想される交連アライメントでの最終的な配置は図２４の通りである。
上述したクリンピング方法を用いて、自己拡張式ＴＨＶをデリバリーカテーテルに装着し、交連アライメントを達成するための留置（インプラント）方法を以下説明する。
１．人工弁を装着したデリバリーカテーテルの遠位端を、アライナー２６６／２６６Ａを上に向けたまま、イントロデューサーシースを通して患者の血管系に挿入する。アライナーが近位ハンドルの会社ロゴの軸に沿っている場合、会社ロゴを上向きにしておくと効果的である。この向きは、留置処置の間、変えてはいけない。したがって、デリバリーシステムに捻りを加えてはいけない。解剖学的困難により、ＴＨＶシステムの挿入中に意図しない捻りが発生した場合、アライナーが、術者がシステムの向きを変えてトルクを解除するのに役立つ。ただし、曲げ機構を備えている場合はシステムを曲げることができる。
２．デリバリーカテーテルを患者の血管系を通して患者の大動脈弁輪まで誘導する。
３．人工弁とバルーンが大動脈輪を通過すると、人工弁の交連の１つが自己交連に向くようになると予想される。人工弁の他の交連は自動的に他の自己交連に向かってアラインメントされる。
４．人工弁を展開する目的のターゲット位置に配置する。
５．外側シャフトまたはリテーナシースを近位方向に引き抜いてクリンピングされた人工弁を露出させ、人工弁が自己拡張してターゲット位置に展開（配備）できるようにする。予想される交連アライメントでの最終的な配置は図２４の通りである。
【0109】
当業者であれば、この方法がさまざまなタイプの二尖大動脈弁の解剖学的構造にも適用可能であることを容易に理解できるものである。二尖大動脈弁の場合、当業者であれば、上述したテクニックを用いて、交連のズレが最小になるようにＡｏＣＡ角度を測定するものである。
【0110】
本発明は、以下の３つの周知の事実に依るものである。すなわち、（ａ）蛍光透視像が解剖学的／ＡＰ像の鏡像であること、（ｂ）蛍光透視像（およびＭＳＣＴなど）に従って、交連が１つだけＲＣＣ中部の鏡像の方向に整列した状態で蛍光透視誘導下に展開されるＴＨＶが、実際には解剖学的にＮＣＣ－ＬＣＣ交連に向かって展開され、位置ずれが最小限であること、（ｃ）蛍光透視下ガイダンスのもと、蛍光透視下（およびＭＳＣＴなど）観察に従って片方の交連だけをＬＣＣ中央の鏡像に向けて展開したＴＨＶが、解剖学的にＲＣＣ－ＮＣＣ交連に向けて展開されるが、位置ずれは最小限であること。
【0111】
したがって、この術式を用いることで、人工弁の交連に対する大動脈弁交連のずれを最小限に抑えることができる。
【0112】
本発明の範囲は、添付の特許請求の範囲によってのみ限定されるものである。より一般的には、当業者は、本願で説明されているすべてのパラメータ、寸法、材料、および構成は例示的なものにすぎず、実際のパラメータ、寸法、材料、および／または構成は、本発明の教えが使用される特定の用途または用途によって異なることを容易に理解するものである。
【図1】
【図2】
【図3】
【図4】
【図5】
【図6】
【図7】
【図8】
【図9】
【図10】
【図11A】
【図11B】
【図11C】
【図11D】
【図12A】
【図12B】
【図12C】
【図12D】
【図13A】
【図13B】
【図14A】
【図14B】
【図15】
【図16】
【図17】
【図18】
【図19A】
【図19B】
【図19C】
【図19D】
【図20】
【図21A】
【図21B】
【図21C】
【図21D】
【図22A】
【図22B】
【図23A】
【図23B】
【図24】
【図25】
【図26】
【図26A】
【図26B】
【図27】
【図28】
【図29A】
【図29B】
【図30】
【図30A】
【図31】
【図31A】
【図31B】
【図32】
【図32A】
【図32B】
【国際調査報告】