特表 2024-530404 膀胱癌の第二選択療法のための免疫療法剤としての組換えマイコバクテリウム

(19)【発行国】日本国特許庁(JP)

(12)【公報種別】公表特許公報(A)

(11)【公表番号】

(43)【公表日】2024-08-21

(54)【発明の名称】膀胱癌の第二選択療法のための免疫療法剤としての組換えマイコバクテリウム

(51)【国際特許分類】

   C12N 1/21 20060101AFI20240814BHJP

   A61P 35/00 20060101ALI20240814BHJP

   A61P 13/10 20060101ALI20240814BHJP

   A61K 35/74 20150101ALI20240814BHJP

   A61P 37/04 20060101ALI20240814BHJP

   C12N 15/62 20060101ALN20240814BHJP

   C12N 15/31 20060101ALN20240814BHJP

【ＦＩ】

C12N1/21

A61P35/00 ZNA

A61P13/10

A61K35/74

A61P37/04

C12N15/62 Z

C12N15/31

【審査請求】未請求

【予備審査請求】未請求

(21)【出願番号】P 2024501689

(86)(22)【出願日】2022-07-20

(85)【翻訳文提出日】2024-02-09

(86)【国際出願番号】 EP2022070373

(87)【国際公開番号】W WO2023001895

(87)【国際公開日】2023-01-26

(31)【優先権主張番号】21187253.6

(32)【優先日】2021-07-22

(33)【優先権主張国・地域又は機関】EP

(31)【優先権主張番号】63/224,575

(32)【優先日】2021-07-22

(33)【優先権主張国・地域又は機関】US

(31)【優先権主張番号】17/667,784

(32)【優先日】2022-02-09

(33)【優先権主張国・地域又は機関】US

(81)【指定国・地域】

【公序良俗違反の表示】

（特許庁注：以下のものは登録商標）

１．ＴＷＥＥＮ

(71)【出願人】

【識別番号】524013399

【氏名又は名称】セラム ライフ サイエンス ヨーロッパ ゲーエムベーハー

(71)【出願人】

【識別番号】524013403

【氏名又は名称】セラム インスティテュート オブ インディア プライベート リミティッド

(74)【代理人】

【識別番号】100113376

【弁理士】

【氏名又は名称】南条 雅裕

(74)【代理人】

【識別番号】100179394

【弁理士】

【氏名又は名称】瀬田 あや子

(74)【代理人】

【識別番号】100185384

【弁理士】

【氏名又は名称】伊波 興一朗

(74)【代理人】

【識別番号】100137811

【弁理士】

【氏名又は名称】原 秀貢人

(72)【発明者】

【氏名】グロード レアンダー

【テーマコード（参考）】

4B065

4C087

【Ｆターム（参考）】

4B065AA01Y

4B065AA32X

4B065AB01

4B065AC14

4B065AC20

4B065BA01

4B065CA24

4B065CA44

4C087AA01

4C087AA02

4C087BB65

4C087BC29

4C087CA08

4C087CA12

4C087CA20

4C087NA14

4C087ZA81

4C087ZB09

4C087ZB26

(57)【要約】

本発明は、膀胱癌の治療における、具体的には筋層非浸潤性膀胱癌の第二選択療法における、免疫療法剤としての使用のための、組換えマイコバクテリウム細胞に関連する。
【選択図】 なし

【特許請求の範囲】

【請求項1】

組換えマイコバクテリウム（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ）細胞であって、
前記細胞は、ウレアーゼ欠損である、デンマーク株Ｐｒａｇｕｅ亜型由来の組換えウシ型結核菌（Ｍ．ｂｏｖｉｓ）ＢＣＧ細胞であり、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含み：
（ａ）免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）ファゴリソソームエスケープドメイン（ｐｈａｇｏｌｙｓｏｓｏｍａｌ ｅｓｃａｐｅ ｄｏｍａｉｎ）；
前記組換えマイコバクテリウム細胞が、免疫療法剤として膀胱癌を患う対象へ、第二選択療法として投与される、方法における使用のためのものである；
組換えマイコバクテリウム細胞。

【請求項2】

請求項１に記載された使用のための請求項１に記載された組換えマイコバクテリウム細胞であって、
前記細胞は、ウレアーゼ欠損である、デンマーク株Ｐｒａｇｕｅ亜型由来の組換えウシ型結核菌ＢＣＧ細胞であり、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含み：
（ａ）配列番号２のアミノ酸配列４１～５１を含む、免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）以下から選択される核酸分子によってコードされる、リステリア（Ｌｉｓｔｅｒｉａ）ファゴリソソームエスケープドメイン：
（ｉ）配列番号１に示されるヌクレオチド２１１～１７２２を含む、ヌクレオチド配列、
（ｉｉ）（ｉ）からの配列と同じアミノ酸配列をコードする、ヌクレオチド配列、
および
（ｉｉｉ）（ｉ）または（ｉｉ）からの配列とストリンジェントな条件下でハイブリダイズする、ヌクレオチド配列；
前記組換えマイコバクテリウム細胞が、免疫療法剤として膀胱癌を患うヒト対象へ、第二選択療法として投与される、方法における使用のためのものである；
組換えマイコバクテリウム細胞。

【請求項3】

請求項１または２に記載された使用のための請求項１または２に記載された細胞であって、
前記組換え核酸分子は、いかなる機能的選択マーカーも含まない
細胞。

【請求項4】

請求項１、２または３に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
前記ヒト対象が、筋層非浸潤性膀胱癌（ＮＭＩＢＣ）を患っている
細胞。

【請求項5】

請求項１、２または４に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
前記ヒト対象が、再発膀胱癌を患っている
細胞。

【請求項6】

請求項１、２または４～５のいずれか一項に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
前記ヒト対象が、膀胱癌の最初の治療後に再発したおよび／または進行した対象である
細胞。

【請求項7】

請求項１または４～６のいずれか一項に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
前記投与は、前記膀胱内へのベシクル滴下を含む
細胞。

【請求項8】

請求項１または４～７のいずれか一項に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
少なくとも１回の不成功に終わった膀胱癌の第一選択療法を、過去に受けた対象の治療における使用のための
細胞。

【請求項9】

請求項１または４～８のいずれか一項に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
免疫療法、具体的には標準ＢＣＧを用いた免疫療法を含む、少なくとも１回の不成功に終わった膀胱癌の第一選択療法を、過去に受けた対象の治療における使用のための
細胞。

【請求項10】

請求項１または４～９のいずれか一項に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
膀胱切除術または他の局所治療および／または全身化学療法を含む、少なくとも１回の不成功に終わった膀胱癌の第一選択療法を、過去に受けた対象の治療における使用のための
細胞。

【請求項11】

請求項１または４～１０のいずれか一項に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
シスプラチンに基づく化学療法、具体的にはシスプラチンに基づく化学療法に続く膀胱手術および／または放射線療法、併用化学療法、および標準ＢＣＧの群から選択される、少なくとも１回の不成功に終わった膀胱癌の第一選択療法を、過去に受けた対象の治療における使用のための
細胞。

【請求項12】

請求項１または４～１１のいずれか一項に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
前記対象が喫煙者である
細胞。

【請求項13】

請求項１または４～１２のいずれか一項に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
前記免疫療法剤は、週１回滴下を含むスケジュールに従って前記膀胱内へ投与される
細胞。

【請求項14】

請求項１または４～１３のいずれか一項に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
前記免疫療法剤は、以下の間、週１回滴下を含むスケジュールに従って前記膀胱内へ投与される：
（ｉ）具体的には週１回で６回滴下する導入フェーズ、
（ｉｉ）少なくとも１年の維持フェーズ、具体的には週１回で例えば３回滴下する約３か月後の第１維持フェーズ、例えば３回滴下する約６か月後の第２維持フェーズ、および例えば３回滴下する約１２か月後の第３維持フェーズ；
細胞。

【請求項15】

請求項１または４～１４のいずれか一項に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
前記免疫療法剤は、１投与あたり約１０^７～５×１０^９ＣＦＵ、具体的には約２×１０^９ＣＦＵの用量で投与される
細胞。

【請求項16】

請求項１または４～１５のいずれか一項に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
疾患の再発は、少なくとも１年の期間、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の期間、抑制される
細胞。

【請求項17】

請求項１または４～１６のいずれか一項に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
前記免疫療法は、少なくとも１年、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の無病期間を、少なくとも３０％の患者のために、具体的には少なくとも４５％の患者のために提供する
細胞。

【請求項18】

請求項１または４～１７のいずれか一項に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
疾患の再発は、治療開始後２年の期間、疾患の再発がない対象において、少なくともさらに１年間阻止される
細胞。

【請求項19】

請求項１または４～１８のいずれか一項に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
全生存期間（ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ）は、治療しない対象と比較して、少なくとも１年の期間、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の期間において、増加する
細胞。

【請求項20】

請求項１または４～１９のいずれか一項に記載された使用のための請求項１、２または３に記載された細胞であって、
膀胱切除術の必要性は、例えば少なくとも１年の期間、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の期間、少なくとも３０％の前記患者において、具体的には少なくとも４５％の前記患者において、減少するまたは回避される
細胞。

【請求項21】

膀胱癌の、具体的には筋層非浸潤性膀胱癌の、それを必要とする対象における免疫療法治療のための方法であって、
前記方法は、前記対象へ第二選択療法として組換えマイコバクテリウム細胞を投与するステップを含み、
前記細胞は、ウレアーゼ欠損である、組換えウシ型結核菌ＢＣＧ細胞であり、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含む：
（ａ）免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）リステリアファゴリソソームエスケープドメイン；
方法。

【請求項22】

膀胱癌の、具体的には筋層非浸潤性膀胱癌の、それを必要とするヒト対象における免疫療法治療のための方法であって、
前記方法は、前記対象へ第二選択療法として組換えマイコバクテリウム細胞を投与するステップを含み、
前記細胞は、ウレアーゼ欠損である、デンマーク株Ｐｒａｇｕｅ亜型由来の組換えウシ型結核菌ＢＣＧ細胞であり、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含む：
（ａ）配列番号２のアミノ酸配列４１～５１を含む、免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）以下から選択される核酸分子によってコードされる、リステリアファゴリソソームエスケープドメイン：
（ｉ）配列番号１に示されるヌクレオチド２１１～１７２２を含む、ヌクレオチド配列、
（ｉｉ）（ｉ）からの配列と同じアミノ酸配列をコードする、ヌクレオチド配列、
および
（ｉｉｉ）（ｉ）または（ｉｉ）からの配列とストリンジェントな条件下でハイブリダイズする、ヌクレオチド配列；
方法。

【発明の詳細な説明】

【技術分野】

【0001】

本発明は、膀胱癌の治療における、具体的には筋層非浸潤性膀胱癌の第二選択療法における、免疫療法剤としての使用のための、組換えマイコバクテリウム（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ）細胞に関連する。

【背景技術】

【0002】

尿路上皮膀胱癌は、５番目に多い癌である。米国においては、毎年約７５０００人が新たに診断され、新たな癌全体の４．５％を占め、約１５６００人が死亡すると予想される。ドイツにおいては、毎年約１６０００人が新たに診断されている。膀胱癌では疾患再発の可能性が高いため、患者は長期間、監視を受けねばならない。

【0003】

ほとんどの膀胱癌は、膀胱の内壁を構成する移行上皮細胞において始まる。これらの腫瘍が成長するにつれ、周囲の結合組織および筋肉に浸潤しうる。疾患が進行すると、腫瘍は膀胱を越えて近隣のリンパ節または骨盤内器官に広がり、または肺、肝臓、および骨などのより遠隔の器官に転移する。

【0004】

膀胱癌の全５年生存率は７７％であり、この率は過去１０年間大きく変わっていない。ステージを考慮すると、腫瘍が膀胱の内層に限定されている患者の５年相対生存率は、それぞれ９６％および６９％である。膀胱を越えて局所的に病変が広がっている場合は３４％に、遠隔転移がある場合は６％に、率が減少する。

【0005】

膀胱癌の治療において、腫瘍の再発は、たとえ悪性度の低い患者であっても大きな懸念であり、広範な経過観察を必要とする。新規の免疫療法などのより良い治療法は、再発率を減少させ、膀胱癌を有する患者の生存期間を改善しうる。

【0006】

筋層非浸潤性膀胱癌を有する患者に対しては、治療には通常、腫瘍の外科的切除の後、化学療法、通常はマイトマイシンＣの膀胱内への投与（いわゆる膀胱内化学療法）が行われる。手術から回復した後、疾患進行のリスクがより低い患者は、監視または追加の膀胱内化学療法を受けることができる。中等度から高悪性度の患者は、多くの場合、弱毒化された生菌Ｂａｃｉｌｌｕｓ Ｃａｌｍｅｔｔｅ Ｇｕｅｒｉｎ（ＢＣＧ）を用いた膀胱内免疫療法を受ける。この療法は、以下において「従来型」または「標準」ＢＣＧ療法と称される。従来型ＢＣＧ療法は、ＦＤＡが承認した最初の免疫療法であり、細菌および任意の膀胱癌細胞を標的とする免疫応答を刺激することによって、膀胱癌の再発リスクを減少させるのに役立つ。従来型ＢＣＧ治療の有効性が証明されているにもかかわらず、約３５～４５％の患者が５年後までに疾患の再発を経験し、約１０～１３％の患者において疾患が進行する（Oddens et al., Eur Urol 63 (2013, 462-472)）。

【0007】

再発および筋層浸潤性疾患への進行は、シスプラチンに基づく化学療法、経尿道的膀胱切除術（ＴＵＲＢ）、膀胱切除術、および化学放射線療法を含む、追加の化学療法的、外科手術的、および放射線腫瘍学的介入につながりうる。再発膀胱癌は、ゲムシタビン＋シスプラチン、またはメトトレキサート、ビンブラスチン、ドキソルビシン＋シスプラチンを含む、併用療法レジメンを用いて治療されうる。

【0008】

再発患者のための別の選択肢は、従来型ＢＣＧ療法を用いた再治療である（Yates et al, Eur Urol 62 (2012), 1088-1096）。ＢＣＧの不成功が早いほど、２回目のＢＣＧサイクルの不成功の可能性が高くなる（Gallagher et al., Urology 71 (2008), 297-301）。

【0009】

しかしながら、筋層非浸潤性膀胱癌における最初のＢＣＧ不成功後の第二選択従来型ＢＣＧ免疫療法は、有効でないことが見出された（Di Lorenzo et al., Cancer 2010, doi: 10.1002/cncr.24914）。８７．５％の患者は、１年でのＢＣＧ再導入に応答しなかった。３７．５％の患者は膀胱切除術を受けなければならず、４０％は１年後に放射線療法および全身化学療法を受けた。従来型ＢＣＧ療法に応答しなかったこれらの患者における成績不良は、従来型ＢＣＧまたは他の膀胱内治療不成功後の改善された膀胱温存治療に対する、未充足な医療ニーズを反映している。従って、第一選択療法に対してだけでなく、標準ＢＣＧ療法の最初のコース後に再発した患者に対しても、より良い治療選択肢が必要とされる。

【0010】

従って、第一選択従来型ＢＣＧ療法に応答しなかった患者に対して、これらの患者は癌進行のリスクが高いため、改善された治療を提供することが、本発明の目的であった。これらの高リスク患者の治療が改善されれば、膀胱温存率が増加し、その結果、生活の質が改善し、医療費が減少する。

【0011】

ファゴリソソームエスケープドメイン（ｐｈａｇｏｌｙｓｏｓｏｍａｌ ｅｓｃａｐｅ ｄｏｍａｉｎ）を発現する組換えＢＣＧ株は、ＷＯ ９９／１０１４９６に記載されており、その内容は参照により本明細書に組み込まれる。ファゴリソソームエスケープドメインは、感染した宿主細胞のファゴソームから、ファゴソームの膜を穿孔することにより、株が脱出することを可能にする。最適なファゴリソソーム脱出活性のための酸性ファゴソームｐＨを提供するために、ウレアーゼ欠損組換え株が開発された。この株はＷＯ ２００４／０９４４６９に開示されており、その内容は本明細書に組み込まれる。

【0012】

ＷＯ ２０１２／０８５１０１（その内容は本明細書に組み込まれる）は、リステリア・モノサイトゲネス（Ｌｉｓｔｅｒｉａ ｍｏｎｏｃｙｔｏｇｅｎｅｓ）の膜穿孔性リステリオリシン（Ｈｌｙ）を発現し、ウレアーゼＣを欠いた組換えＢＣＧ株が、結核菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ）（Ｍｔｂ）による吸入性曝露（ａｅｒｏｇｅｎｉｃ ｃｈａｌｌｅｎｇｅ）に対して、親株ＢＣＧと比較して、前臨床モデルにおいて、優れた防御を誘導することを開示する。さらに、組換えおよび非経口（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ）株の両方が、顕著なＴｈ１免疫応答を誘導する一方、組換えＢＣＧ株だけが、重大なＴｈ１７応答をさらに引き起こすことが示される。

【0013】

ＷＯ ２０１６／１７７７１７は、組換えウレアーゼ欠損およびリステリオリシン発現組換えＢＣＧ株が、非経口（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ）ＢＣＧと比較して、動物モデルにおいて、優れた免疫応答を誘導することを開示する。さらに、最初の標準ＢＣＧ療法後の患者において、免疫療法剤として組換えＢＣＧを使用した、ヒト臨床第Ｉ／ＩＩ相試験の開始が、報告されている。

【0014】

従来型ＢＣＧ療法を第二選択療法として使用した前掲Ｄｉ Ｌｏｒｅｎｚｏらの落胆すべき結果にもかかわらず、ウレアーゼ欠損およびリステリオリシン発現組換えＢＣＧを第二選択ＢＣＧ免疫療法として、具体的には非筋肉浸潤性膀胱癌における最初のＢＣＧ不成功後に使用した療法の開始から３または４年後でも、高い全生存期間および低い疾患再発率を、本発明者らは驚くべきことに観察した。

【発明の概要】

【0015】

本発明の第一の態様は、組換えマイコバクテリウム細胞に関連し、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含み：
（ａ）免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）ファゴリソソームエスケープドメイン；
前記組換えマイコバクテリウム細胞が、免疫療法剤として対象へ、例えば膀胱癌を患う、具体的には筋層非浸潤性膀胱癌を患うヒト対象へ、第二選択療法として投与される、方法における使用のためのものである。

【0016】

従って、本発明は、膀胱癌の、具体的には筋層非浸潤性膀胱癌の、対象における、具体的にはヒト対象における、免疫療法治療のための方法にさらに関連し、
前記方法は、前記対象へ第二選択療法として組換えマイコバクテリウム細胞を投与するステップを含み、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含む：
（ａ）免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）ファゴリソソームエスケープドメイン。

【0017】

本発明のさらなる態様は、組換えマイコバクテリウム細胞に関連し、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含み：
（ａ）免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）ファゴリソソームエスケープドメイン；
膀胱癌の免疫療法治療において使用するためのものであり；
前記組換えマイコバクテリウム細胞は、膀胱癌を患う、具体的には筋層非浸潤性膀胱癌を患う、より具体的には再発膀胱癌を患う対象へ、第二選択療法として投与される。

【0018】

従って、本発明は、膀胱癌の、具体的には筋層非浸潤性膀胱癌の、より具体的には再発膀胱癌の、対象における、具体的にはヒト対象における、免疫療法治療のための方法にさらに関連し、
前記方法は、前記対象へ第二選択療法として組換えマイコバクテリウム細胞を投与するステップを含み、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含む：
（ａ）免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）ファゴリソソームエスケープドメイン。

【0019】

本発明のさらなる態様は、組換えマイコバクテリウム細胞であって、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含み：
（ａ）免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）ファゴリソソームエスケープドメイン；
膀胱癌の、具体的には再発膀胱癌の、治療において免疫療法剤として使用するためのものであり；
ここで治療される対象が、膀胱癌の最初の治療後に、具体的には従来型ＢＣＧ療法を用いた最初の治療後に、再発したおよび／または進行した対象である。

【0020】

従って、本発明は、膀胱癌の、具体的には筋層非浸潤性膀胱癌の、より具体的には再発膀胱癌の、それを必要とする対象における、免疫療法治療のための方法にさらに関連し、
前記対象は、膀胱癌の最初の治療後に、具体的には従来型ＢＣＧ療法を用いた最初の治療後に、再発したおよび／または進行した対象であり、
前記方法は、前記対象へ組換えマイコバクテリウム細胞を投与するステップを含み、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含む：
（ａ）免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）ファゴリソソームエスケープドメイン。

【0021】

本発明のさらなる態様は、組換えマイコバクテリウム細胞に関連し、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含み：
（ａ）免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）ファゴリソソームエスケープドメイン；
前記組換えマイコバクテリウム細胞が、免疫療法剤として、膀胱癌を患う、具体的には筋層非浸潤性膀胱癌を患う、より具体的には再発膀胱癌を患う対象へ投与される、方法における使用のためのものであり；
ここで疾患の再発は、少なくとも１年の期間、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の期間、抑制される。

【0022】

従って、本発明は、膀胱癌の、具体的には筋層非浸潤性膀胱癌の、より具体的には再発膀胱癌の、対象における、具体的にはヒト対象における、免疫療法治療のための方法にさらに関連し、
前記方法は、前記対象へ組換えマイコバクテリウム細胞を投与するステップを含み、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含み：
（ａ）免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）ファゴリソソームエスケープドメイン；
ここで疾患の再発は、少なくとも１年の期間、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の期間、抑制される。

【0023】

本発明のなおさらなる態様は、組換えマイコバクテリウム細胞に関連し、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含み：
（ａ）免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）ファゴリソソームエスケープドメイン；
前記組換えマイコバクテリウム細胞が、免疫療法剤として、膀胱癌を患う、具体的には筋層非浸潤性膀胱癌を患う、より具体的には再発膀胱癌を患う対象へ投与される、方法における使用のためのものであり；
ここで全生存期間は、少なくとも１年の期間、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の期間において、増加する。

【0024】

従って、本発明は、膀胱癌の、具体的には筋層非浸潤性膀胱癌の、より具体的には再発膀胱癌の、対象における、具体的にはヒト対象における、免疫療法治療のための方法にさらに関連し、
前記方法は、前記対象へ組換えマイコバクテリウム細胞を投与するステップを含み、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含み：
（ａ）免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）ファゴリソソームエスケープドメイン；
ここで全生存期間は、少なくとも１年の期間、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の期間において、増加する。

【0025】

本発明のなおさらなる態様は、組換えマイコバクテリウム細胞に関連し、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含み：
（ａ）免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）ファゴリソソームエスケープドメイン；
膀胱癌を患う、具体的には筋層非浸潤性膀胱癌を患う、より具体的には再発膀胱癌を患う対象の、生活の質を改善するための方法における使用のためのものであり；
前記組換えマイコバクテリウム細胞が免疫療法剤として投与され、それにより前記対象における膀胱切除術を減少または回避させる。

【0026】

従って、本発明は、膀胱癌を患う、具体的には筋層非浸潤性膀胱癌を患う、より具体的には再発膀胱癌を患う対象の、対象における、具体的にはヒト対象における、生活の質を改善するための方法にさらに関連し、
前記方法は、前記対象へ組換えマイコバクテリウム細胞を投与するステップを含み、
前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含み：
（ａ）免疫応答を誘発することができるドメイン、
および
（ｂ）ファゴリソソームエスケープドメイン；
および前記対象における膀胱切除術の必要性を回避または減少させる。

【0027】

注意すべきは、上述の態様の２以上の特徴は、互いに組み合わされうることである。

【0028】

従って、本発明は、ｒＢＣＧと以下のうちの少なくとも１つとを併用する、第二選択療法に関連する：
－ 膀胱癌の最初の治療後に、具体的には従来型ＢＣＧ療法を用いた最初の治療後に、再発したおよび／または進行した対象の治療、
－ 少なくとも１年の期間の、具体的には少なくとも２年、または少なくとも３年、または少なくとも４年の期間の、疾患の再発の抑制、
－ 少なくとも１年の期間の、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の期間の、全生存期間の増加、
－ および
－ 膀胱切除術の必要性を減少させることを含む、生活の質の改善。

【0029】

さらに、本発明は、以下のうちの少なくとも１つと組み合わせて、膀胱切除術の必要性を減少させることを含む、生活の質の改善に関連する：
－ 第一選択療法不成功後の疾患の再発および／または疾患の進行を有する対象に対する、第二選択療法、
－ 少なくとも１年の期間の、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の期間の、疾患の再発の抑制、
－ 少なくとも１年の期間の、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の期間の、全生存期間の増加。

【0030】

具体的な実施形態において、本発明は、以下と併用する第二選択療法に関連する：
－ 少なくとも１年の期間の、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の期間の、疾患の再発の抑制、
－ 少なくとも１年の期間の、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の期間の、全生存期間の増加、
－ および任意選択で、膀胱切除術の必要性を減少させることを含む、生活の質の改善。

【図面の簡単な説明】

【0031】

【図1】２．９年までの、追跡期間後の膀胱における再発までの時間に関する、カプラン＝マイヤー（Ｋａｐｌａｎ Ｍｅｉｅｒ）プロット。

【図2】２．９年までの、追跡期間後の全生存率。

【図3】ＳＡＫＫ ０６／１４のＣＯＮＳＯＲＴ ２０１０図表。ＢＣＧ：Ｂａｃｉｌｌｕｓ Ｃａｌｍｅｔｔｅ－Ｇｕｅｒｉｎ。ＩＴＴ：治療企図。ＦＡＳ：最大の解析対象集団（集団）。ＰＰ：プロトコル適合（集団）。^１ＦＡＳからの２つの除外も含む。

【図4】ＦＡＳについての膀胱における再発までの時間に関する、カプラン＝マイヤープロット（４年までの追跡）。

【発明を実施するための形態】

【0032】

本発明者らは、本明細書に記載された組換えマイコバクテリウム細胞の投与を含む第二選択免疫療法が、疾患の発生を減少させ、全生存期間を増加させるのに非常に有効であることを見出した。この文脈において、「第二選択免疫療法（ｓｅｃｏｎｄ－ｌｉｎｅ ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ）」という用語は、第一選択療法の不成功後の、対象の、具体的にはヒト対象の、治療を指す。「不成功（ｆａｉｌｕｒｅ）」という用語は、具体的には第一選択療法後の原発腫瘍の進行および／または転移の形成を含む、疾患の再発および／または疾患の進行を意味する。より具体的には、「不成功」という用語は、疾患の再発を意味する。「第一選択療法（ｆｉｒｓｔ－ｌｉｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ）」という用語は、具体的には免疫療法を含む第一選択療法を指し、より具体的にはRentsch, C A, Eur Urol 2014, PMID: 24674149に記載されているように以前に承認された標準ＢＣＧなど、本明細書に記載されたファゴリソソームエスケープドメインを含まない標準ＢＣＧの投与を含む、第一選択免疫療法を指す。「第二選択免疫療法」という用語は、単一の「第一選択療法」サイクル後の、または複数の、例えば２、３またはそれ以上の「第一選択療法」サイクル後の、具体的にはファゴリソソームエスケープドメインを含まないＢＣＧの投与を含む単一サイクルまたは複数サイクル後の、本明細書に記載された組換えマイコバクテリウム細胞の投与を含む。

【0033】

本発明の好ましい実施形態によれば、組換えマイコバクテリウム細胞は、第二選択治療として投与される。そのような実施形態によれば、治療される個体は、最初の治療を、具体的には、標準ＢＣＧ治療、全身および／または膀胱内化学療法を含む化学療法、膀胱手術、放射線、およびそれらの任意の組合せの群から選択される膀胱癌治療を、受けたことがありうる。例えば、第一選択治療は、シスプラチンに基づく化学療法を、具体的にはシスプラチンに基づく化学療法に続く膀胱手術および／または放射線療法、併用化学療法、および標準ＢＣＧを含みうる。好ましくは、治療される個体は、膀胱癌の最初の治療として標準ＢＣＧ治療を受けたことがあり、および／または、膀胱切除術または他の局所治療または全身化学療法を受けた。

【0034】

本発明に従って治療される対象は、膀胱癌を、具体的には上皮内癌（ＣＩＳ）を含む筋層非浸潤性膀胱癌（ＮＭＩＢＣ）を患っている。具体的な実施形態において、対象は、再発ＮＭＢＩＣを患っている。いくつかの実施形態において、対象は、欧州癌研究治療機関（Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ）に基づく進行度（例えば、スコア７～２３）の再発高悪性度ＮＭＩＢＣを有する。さらなる実施形態において、対象は、治療開始前に経尿道的膀胱腫瘍切除術（ＴＵＲＢＴ）を受けたことがある。いくつかの実施形態において、対象は、例えば経尿道的膀胱切除術（ＴＵＲＢ）および生検によって確認されるように、治療開始時に腫瘍のない膀胱状態を有する。

【0035】

具体的な実施形態において、対象は、標準ＢＣＧ療法の以前のサイクルの開始後６か月で、または３か月と６か月の両時点で存在する、高悪性度ＮＭＩＢＣ腫瘍を有し、および、標準ＢＣＧ療法下で、より高い再発回数、より高い腫瘍カテゴリー、またはより高い悪性度のうち少なくとも１つを含む疾患の悪化を有し、および、場合によっては最初の応答にもかかわらず、低悪性度腫瘍を含むＣＩＳの出現を有する患者である。

【0036】

特に好ましい実施形態によれば、対象は喫煙者である。

【0037】

第二選択療法として本明細書に記載された組換えマイコバクテリウム細胞の投与は、治療開始後長期間、例えば少なくとも１年の期間、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の期間、疾患の発生を減少させるのに非常に有効である。治療開始から３年後、疾患の再発の時間の中央値はすでに１．３年であり、おそらくさらに増加する。この時点で、約４９％の患者において腫瘍の再発は観察されなかった。

【0038】

従って、本発明の療法は、少なくとも１年、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の無病期間を、少なくとも３０％の患者のために、具体的には少なくとも４５％の患者のために提供する。

【0039】

注目すべきは、治療開始後２～３年または２～４年の期間において、新たな疾患の再発が観察されなかったことである。従って、この治療法は、治療開始後２年までの期間において疾患の再発がなかった患者の部分群において、疾患の再発を阻止するのに非常に有効である。

【0040】

これとは対照的に、第二選択療法としての標準ＢＣＧの投与は、前掲Ｄｉ Ｌｏｒｅｎｚｏらによって記載されたように、治療開始から２年後、腫瘍の再発が観察されなかった患者はわずか５％未満であったため、全く有効ではなかった。

【0041】

本発明の療法のこの高い臨床効率は、臨床的に重要な有害事象の発生無しに見出された。従って、本療法は患者にとって全生存期間の利益につながる。

【0042】

従って、本明細書に記載された組換えマイコバクテリウム細胞の投与は、長期間において、例えば少なくとも１年の期間、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の期間において、全生存期間を増加させるのに非常に有効である。治療開始から３年後、全生存率は７０％～８０％であった。

【0043】

具体的な実施形態において、本発明の療法は、多数の患者において膀胱切除術を回避するのに適しており、その結果、生活の質が高く改善される。例えば、少なくとも１年の期間、具体的には少なくとも２年、少なくとも３年、または少なくとも４年の期間、少なくとも３０％の患者において、具体的には少なくとも４５％の患者において、膀胱切除術が回避されうる。

【0044】

免疫療法剤は、生きた組換えマイコバクテリウム細胞であり、前記細胞は、以下を含む融合ポリペプチドをコードする、組換え核酸分子を含む：（ａ）免疫応答を誘発することができるドメイン、および（ｂ）ファゴリソソームエスケープドメイン。免疫応答を誘発することができるドメインは、好ましくは、病原体由来の免疫原性ペプチドまたはポリペプチド、またはそれらの免疫原性断片である。

【0045】

マイコバクテリウム細胞は、好ましくは、ウシ型結核菌（Ｍ．ｂｏｖｉｓ）細胞、結核菌（Ｍ．ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ）細胞、具体的には弱毒化された結核菌細胞、または他のマイコバクテリウム属、例えば、Ｍ．ｍｉｃｒｏｔｉ、スメグマ菌（Ｍ．ｓｍｅｇｍａｔｉｓ）、Ｍ．ｃａｎｅｔｔｉｉ、マイコバクテリウム・マリナム（Ｍ．ｍａｒｉｎｕｍ）、またはＭ．ｆｏｒｔｕｉｔｕｍである。より好ましくは、細胞は、弱毒化された組換えウシ型結核菌（ＢＣＧ）細胞、具体的にはウシ型結核菌ＢＣＧ細胞、より具体的にはデンマーク株Ｐｒａｇｕｅ亜型由来の組換えウシ型結核菌ＢＣＧ細胞である（Brosch et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 104 (2007), 5396-5601）。特に好ましい実施形態において、マイコバクテリウム細胞は、組換えウレアーゼ欠損である。特に好ましい実施形態において、例えば、ハイグロマイシン遺伝子などの選択マーカー遺伝子により破壊されたｕｒｅＣ遺伝子を含有する自殺ベクターを構築し、そのベクターを用いて標的細胞を形質転換し、ウレアーゼ陰性表現型を有する選択マーカー陽性細胞をスクリーニングすることによって、マイコバクテリウム細胞のｕｒｅＣ配列は不活性化（ΔＵｒｅｃ）される。さらに好ましい実施形態において、選択マーカー遺伝子、すなわちハイグロマイシン遺伝子は、その後不活性化される。この実施形態において、細胞は、選択マーカーを含まない組換えマイコバクテリウム細胞である。最も好ましくは、細胞は、組換えＢＣＧ ΔＵｒｅｃ：：Ｈｌｙ＋として特徴付けられる、選択マーカーを含まない組換えＢＣＧデンマーク株Ｐｒａｇｕｅ亜型である。

【0046】

免疫応答を誘発することができるドメインは、好ましくは、ウシ型結核菌、結核菌、またはらい菌（Ｍ．ｌｅｐｒａｅ）由来の免疫原性ペプチドまたはポリペプチドから、または、少なくとも６個、好ましくは少なくとも８個のアミノ酸、より好ましくは少なくとも９個のアミノ酸、例えば２０個までのアミノ酸の長さを有する、それらの免疫原性断片から、選択される。適切な抗原の具体例としては、結核菌由来のＡｇ８５Ｂ（ｐ３０）、ウシ型結核菌ＢＣＧ由来のＡｇ８５Ｂ（α－抗原）、結核菌由来のＡｇ８５Ａ、および結核菌由来のＥＳＡＴ－６、およびそれらの断片がある。他の実施形態において、免疫応答を誘発することができるドメインは、非マイコバクテリウムポリペプチドから選択される。

【0047】

より好ましくは、免疫原性ドメインは、抗原Ａｇ８５Ｂに由来する。最も好ましくは、免疫原性ドメインは、配列番号２のアミノ酸配列４１～５１を含む。

【0048】

組換え核酸分子は、ファゴリソソームエスケープドメイン、すなわち、融合ポリペプチドのファゴリソソームから哺乳動物細胞の細胞質への脱出を提供するポリペプチドドメインを、さらに含む。好ましくは、ファゴリソソームエスケープドメインは、参照により本明細書に組み込まれるＵＳ５，７３３，１５１に記載されている、リステリア（Ｌｉｓｔｅｒｉａ）ファゴリソソームエスケープドメインである。より好ましくは、ファゴリソソームエスケープドメインは、リステリア・モノサイトゲネス（Ｌ．ｍｏｎｏｃｙｔｏｇｅｎｅｓ）のリステリオリシン遺伝子（Ｈｌｙ）に由来する。最も好ましくは、ファゴリソソームドメインは、以下から選択される核酸分子によってコードされる：（ａ）配列番号１に示されるヌクレオチド２１１～１７２２を含む、ヌクレオチド配列、（ｂ）（ａ）からの配列と同じアミノ酸配列をコードする、ヌクレオチド配列、および（ｃ）（ａ）または（ｂ）からの配列とストリンジェントな条件下でハイブリダイズする、ヌクレオチド配列。

【0049】

配列番号１に示されるヌクレオチド配列とは別に、本発明はまた、これとハイブリダイズする核酸配列をも含む。本発明において、「ハイブリダイゼーション（ｈｙｂｒｉｄｉｚａｔｉｏｎ）」という用語は、Ｓａｍｂｒｏｏｋら（Molecular Cloning. A laboratory manual, Cold Spring Harbor Laboratory Press (1989), 1.101-1.104）で定義されたように使用される。本発明に従って、「ハイブリダイゼーション」という用語は、１×ＳＳＣおよび０．１％ＳＤＳを用いて、５５℃で、好ましくは６２℃で、より好ましくは６８℃で１時間、具体的には０．２×ＳＳＣおよび０．１％ＳＤＳ中で、５５℃で、好ましくは６２℃で、より好ましくは６８℃で１時間洗浄後に、陽性ハイブリダイゼーションシグナルがなお観察されうる場合に使用される。そのような洗浄条件下で、配列番号１によるヌクレオチド配列とハイブリダイズする配列は、本発明による好ましいファゴリソソームエスケープドメインをコードするヌクレオチド配列である。

【0050】

上述のファゴリソソームエスケープドメインをコードするヌクレオチド配列は、リステリア生物体から直接、または任意の組換え源、例えば上述の対応するリステリア核酸分子を含有する組換え大腸菌（Ｅ．ｃｏｌｉ）細胞、またはそのバリアントから得られうる。

【0051】

好ましくは、融合ポリペプチドをコードする組換え核酸分子は、シグナルペプチドをコードする配列を含有する。より好ましくは、シグナル配列は、マイコバクテリウム属において、好ましくはウシ型結核菌において、活性なシグナル配列であり、例えば天然のウシ型結核菌シグナル配列である。適切なシグナル配列の好ましい例は、Ａｇ８５Ｂシグナルペプチドをコードするヌクレオチド配列であり、これは配列番号１のヌクレオチド１～１２０に示される。

【0052】

さらに、免疫原性ドメインとファゴリソソームエスケープドメインとの間に、ペプチドリンカーが提供されることが好ましい。好ましくは、前記ペプチドリンカーは、５～５０個のアミノ酸の長さを有する。より好ましくは、配列番号１のヌクレオチド１５４～２１０に示されるリンカーをコードする配列、または遺伝暗号の変性に関してそれに対応する配列である。

【0053】

核酸は、組換えベクター上に配置されうる。好ましくは、組換えベクターは、原核生物ベクター、すなわち、原核細胞における複製または／およびゲノム組込みのためのエレメントを含有するベクターである。好ましくは、組換えベクターは、発現制御配列と機能的に連結される本発明の核酸分子を運搬する。発現制御配列は、好ましくはマイコバクテリウム属において、具体的にはウシ型結核菌において活性な発現制御配列である。ベクターは、染色体外ベクター、または染色体への組込みに適したベクターでありうる。そのようなベクターの例は当業者に知られており、例えば前掲Ｓａｍｂｒｏｏｋらに示されている。

【0054】

本発明の免疫療法剤は、例えば以下のような膀胱癌の治療に適する：非浸潤性膀胱癌、例えば非浸潤性上皮内乳頭状癌（Ｔ_ａ）、非浸潤性上皮内癌（Ｔ_ｃｉｓ）、上皮下結合組織に浸潤する腫瘍（Ｔ_１）、表層筋（内側半分）に浸潤する腫瘍（Ｔ_２ａ）、深層筋（外側半分）に浸潤する腫瘍（Ｔ_２ｂ）、膀胱周囲組織に浸潤する腫瘍（Ｔ_３ａおよびＴ_３ｂを含むＴ_３）、前立腺、子宮、または膣に浸潤する腫瘍（Ｔ_４ａ）、および、骨盤壁または腹壁に浸潤する腫瘍（Ｔ_４ｂ）。具体的には、腫瘍は、表在性腫瘍または上皮内癌（Ｔ_ｃｉｓ）、非浸潤性乳頭状癌（Ｔ_ａ）、または上皮下結合組織に浸潤する腫瘍（Ｔ_１）である。免疫療法治療は、原発性膀胱癌の治療および／または再発膀胱癌の治療に適する。

【0055】

免疫療法剤は、腫瘍部位へ、すなわち原発腫瘍の部位へ、手術前または手術後に、任意選択で化学療法後に、局所投与される。尿路上皮膀胱癌の治療では、薬剤は、好ましくは膀胱内へのベシクル滴下によって投与される。

【0056】

免疫療法剤は、治療される対象へ有効量で投与される。ヒト対象では、用量は、約１０^６～１０^１０生存単位（ｖｉａｂｌｅ ｕｎｉｔｓ）（ＣＦＵ）、例えば約１０^７～５×１０^９または１０^８～３×１０^９生存単位でありうる。好ましくは、用量は、約２×１０^９生存単位（ＣＦＵ）である。好ましくは、免疫療法剤は、治療中の予定された時期に数回、例えば少なくとも３回または少なくとも５回から３０回まで、具体的には約１５回投与される。

【0057】

免疫療法剤は、一般に医薬製剤として提供され、固体形態の組換えマイコバクテリウム属細胞、例えば凍結乾燥または冷凍保存製剤を含み、使用前に適切な液体担体を用いて再構成される。あるいは製剤は、液体形態で、例えば懸濁液として提供されうる。

【0058】

一実施形態において、本発明の免疫療法剤は、上皮内癌の治療のために投与される。標準スケジュールは、導入療法として少なくとも４週間、例えば４、５、６、７、または８週間の、週１回の薬剤投与を含みうる。導入療法は、原発腫瘍の手術後２～３週間まで開始すべきではない。例えば４週間の無治療期間の後、少なくとも６か月または少なくとも１年間、投与は維持療法を用いて継続しうる。

【0059】

さらなる実施形態において、免疫療法剤は、腫瘍再発の予防的治療における導入療法において、投与される。この実施形態において、腫瘍部位の生検から約２～３週間後に療法が開始し、少なくとも４週間、例えば４、５、６、７、または８週間、例えば１週間間隔で繰り返されうる。中程度および高リスクの腫瘍においては、この後に維持療法が行われうる。

【0060】

維持療法は、１か月間隔で治療する長期療法、例えば６、９、１２か月、またはそれ以上の療法を含みうる。あるいは維持療法は、３、６、１２、１８、２４、３０、および３６か月目での、１週間間隔での２、３、または４回投与を含みうる。

【0061】

具体的な実施形態において、免疫療法剤、具体的には組換えＢＣＧ ΔＵｒｅｃ：：Ｈｌｙ＋は、標準ＢＣＧ療法後に再発した患者における、筋層非浸潤性膀胱癌の治療のために使用される。免疫療法剤は、以下の間、週１回滴下を含むスケジュールに従って膀胱内へ投与される：週１回で例えば６回滴下する導入フェーズ、週１回で例えば３回滴下する約３か月後の第１維持フェーズ、例えば３回滴下する約６か月後の第２維持フェーズ、および例えば３回滴下する約１２か月後の第３維持フェーズ。

【0062】

上述の組換えマイコバクテリウム細胞の免疫療法剤としての投与は、さらなる抗腫瘍療法、例えば放射線および／または化学療法と組み合わされうる。さらに上述の免疫療法は、免疫系を全般的に刺激するために、組換えマイコバクテリウム細胞の非腫瘍部位特異的投与と組み合わされうる。この非部位特異的投与は、ＷＯ２０１２／０８５１０１に記載されているように、例えば原発腫瘍の手術前に行われうる。この場合、薬剤は、好ましくは約１～１０×１０^５、好ましくは約２～８×１０^５細胞の用量で、ヒト対象へ投与される。薬剤は、好ましくは単回投与として、例えば注入により投与される。皮下注入が好ましい。さらに、補助剤無しの薬剤を投与することが好ましい。

【0063】

さらに本発明は、以下の図および実施例１および２により、より詳細に説明される。

【0064】

これらの実施例において使用される免疫療法剤「ｒＢＣＧ」は、不活性化ｕｒｅＣ配列（ΔＵｒｅｃ）を有し機能的選択マーカー遺伝子を有しない、配列番号２に示されるＡｇ８５Ｂ／Ｈｌｙ融合タンパク質を発現する（Ｈｌｙ＋）、組換えウシ型結核菌（ＢＣＧ）デンマーク株Ｐｒａｇｕｅ亜型である。

【実施例】

【0065】

［実施例１：標準ＢＣＧ療法後に再発した筋層非浸潤性膀胱癌を有するヒト患者における、組換えＢＣＧ（ｒＢＣＧ）の膀胱内滴下の安全性および有効性を評価する、第Ｉ／ＩＩ相オープンラベル臨床試験］
［１．１ 第Ｉ相試験］
第Ｉ相試験は、ＴＵＲＢおよび標準ＢＣＧ療法後に再発した筋層非浸潤性膀胱癌を有する患者における、膀胱内ｒＢＣＧ滴下の安全性、忍容性、および推奨される第ＩＩ相用量を決定するために行われた。

【0066】

［１．２ 第ＩＩ相試験］
第ＩＩ相試験は、標準ＢＣＧ療法におけるＴＵＲＢ後に再発した筋層非浸潤性膀胱癌を有する患者における、膀胱内ｒＢＣＧ滴下の有効性、安全性、忍容性、および免疫原性を調べるために行われた。

【0067】

［１．３ 臨床プロトコル］
ｒＢＣＧは、週１回で１５回の滴下で、膀胱内へ投与された（導入フェーズ：滴下１～６；維持３か月目：滴下７～９；維持６か月目：滴下１０～１２；維持１２か月目：滴下１３～１５）。

【0068】

第Ｉ相試験の主要エンドポイントは、標準ＢＣＧ療法後に再発した患者における、筋層非浸潤性膀胱癌（ＮＭＩＢＣ）における膀胱内ｒＢＣＧ滴下の用量制限毒性（ＤＬＴ）であった。ＤＬＴ期間は、３回の滴下＋１週間に相当し、治療によって誘発される急性毒性をカバーする。患者は３人ずつの２つのコホートで治療され、３＋３デザインのルールに従った（用量段階的縮小ルール：用量レベル１で治療された患者がＤＬＴの徴候を示す場合、滴下ｒＢＣＧの用量は、レベル１よりも１０倍低いレベル－１に減少する）。

【0069】

用量レベルは以下の通りであった：
・ 用量レベル１：１～１９．２×１０^８ＣＦＵのｒＢＣＧ
・ 用量レベル－１：１～１９．２×１０^７ＣＦＵのｒＢＣＧ

【0070】

［１．４ 患者の選択］
［１．４．１ 組み入れ基準］
－ 膀胱に腫瘍がない状態を確認する反復ＴＵＲＢを含む、組織学的な再発ＮＭＩＢＣの確定診断；純粋なＣＩＳを有する患者には、反復ＴＵＲＢの必要はない。
－ 併発ＣＩＳを有する患者を除き、治療開始前の細胞診は陰性。
－ 予定される治療開始は、最後のＴＵＲＢから２～６週間後。
－ 膀胱内ＢＣＧ（少なくとも５回滴下の導入フェーズ±維持）を、ＮＭＩＢＣのために５年以内に以前１サイクル受けた。
－ 欧州癌研究治療機関採点システムに基づく進行度（進行度スコア７～２３）の再発高悪性度ＮＭＩＢＣであり、ＢＣＧ療法（Babjuk M, Eur Urol 2008 PMID 18468779）が不成功で、根治的膀胱切除術または標準ＢＣＧを用いた再導入が必要である。

【0071】

これは具体的には、以前のサイクルのＢＣＧ療法開始後３か月と６か月の両時点で存在する高悪性度のＮＭＢＩＣ腫瘍を有し、および、ＢＣＧ治療下で、より高い再発回数、より高い腫瘍カテゴリー、またはより高い悪性度などの任意の疾患の悪化を有し、または、最初の応答にもかかわらず、低悪性度腫瘍を含むＣＩＳの出現を有する患者を含む。

【0072】

［１．４．２ 除外基準］
－ 現在または過去の、≧Ｔ２の膀胱の尿路上皮癌（ＵＣ）。
－ 上部尿路、前立腺、または尿道の併発ＵＣ、膀胱の小細胞癌、微小乳頭状尿路上皮癌、膀胱の純粋な扁平上皮癌、純粋な腺癌、ＴＵＲＢ標本におけるリンパ管浸潤。
－ 膀胱憩室における、過去または現在のＵＣの証拠。
－ 登録時の（胸部－）腹部ＣＴスキャンにおける、転移性疾患の証拠。
－ 治療開始前２週間以内の、膀胱手術または劇的カテーテル法（ｄｒａｍａｔｉｃ ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ）またはＴＵＲＢ。
－ 過去３年以内の全身性細胞毒性薬の投与、または最初のＢＣＧ療法後（過去５年間）のＥＵＣ再発後の、膀胱内滴下による反復的な細胞分裂阻害薬／細胞毒性薬の投与。

【0073】

［１．５ 現在の状況］
臨床第Ｉ相試験は終了している。第ＩＩ相試験は、用量レベル１：１～１９．２×１０^８ＣＦＵのｒＢＣＧで行われた。

【0074】

活性薬剤は、デキストラン、グルコース、０．９％塩化ナトリウム、０．０２５％Ｔｗｅｅｎ ８０、および注入用水を含有する、５０ｍｌの薬物溶液中で投与された。

【0075】

全ての評価可能な第ＩＩ相患者の膀胱状態における３年目での再発の追跡データが、表１に示される。２０人の患者が確認された事象を経験し、１人の患者が未確認の事象を経験した。この終了点では、１０人の患者が生存し、追跡中であった。

【0076】

４０人の患者が含まれ、全てが上述の高悪性度腫瘍であった。ＣＩＳの比は高かった（６８％）。図１に示されるように、膀胱における無再発状態（６０週目での無再発生存率）は、４９．３％であり、３年目では４３．７％で、９５％信頼区間は［２６．９％，５９．４％］であった。

【0077】

本治療は安全かつ忍容性が高く、十分な導入療法に耐えることができなかった患者は、わずか５％であった。用量制限毒性は発生せず、グレード３または４の有害事象は観察されなかった。

【0078】

追跡期間の中央値２．９年後の全生存率が、図２に示される。この分析までに、７人の患者が死亡し、９人の患者が追跡不能となり、２４人の患者が追跡を継続した。２人の患者（８％）のみが、膀胱切除術を受ける必要があった。４人の患者は、化学療法に切り替える必要があった。

【0079】

［実施例２：従来型ＢＣＧ療法後に再発した筋層非浸潤性膀胱癌を有するヒト患者における、組換えＢＣＧ（ｒＢＣＧ）の膀胱内滴下の安全性および有効性を評価する、第Ｉ／ＩＩ相オープンラベル臨床試験］
［２．１ 患者および方法］
［２．１．１ 試験デザインおよび参加者］
本試験は、多施設、オープンラベル、シングルアーム、第Ｉ／ＩＩ相試験としてデザインされ、現行版のヘルシンキ宣言、ＩＣＨ－ＧＣＰ、および国内法および規制要件に準拠して行われた。登録前に、全ての患者から書面によるインフォームド・コンセントを得た。

【0080】

適格患者は、従来型ＢＣＧ療法後に再発した、進行度が中等度および高リスク（欧州癌研究治療機関採点システムに基づくスコア７～２３）のＮＭＩＢＣを有した。

【0081】

ＢＣＧ療法の以前のサイクル開始後３か月と６か月の両時点で存在する、持続性Ｔ１疾患または高悪性度筋層非浸潤性腫瘍、または、ＢＣＧ療法下での、より高い再発回数、より高い腫瘍カテゴリー、またはより高い悪性度など任意の疾患の悪化、または、最初の応答にもかかわらず上皮内癌（ＣＩＳ）の出現が、必要とされた（ＥＡＵ２００８ガイドライン定義）。以前の療法は、膀胱内ＢＣＧの以前受けた１サイクル（導入フェーズ≧５回の滴下±ＢＣＧ維持）と定義された。組み入れのためには、組織学的な再発ＮＭＩＢＣの確定診断、および現行の病理学的ガイドラインに従って腫瘍がない状態を確認する反復する経尿道的膀胱切除術（ＴＵＲＢ）が、必須であった。ＣＩＳを示す患者には、選択的上部尿路細胞診および前立腺部尿道の生検が、推奨された。試験治療開始時に、膀胱洗浄細胞診は陰性でなければならなかったが、純粋または併発ＣＩＳを有する患者、および転移性疾患を認めない画像診断の患者は例外であった。

【0082】

除外基準は、ステージ≧Ｔ２の膀胱の尿路上皮癌、上部尿路、非前立腺部尿道の併発尿路上皮癌、または転移性疾患の証拠であった
（https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02371447）。

【0083】

ｒＢＣＧは、１～１９．２×１０^８ＣＦＵ／バイアルの生きたウシ型結核菌ＢＣＧΔｕｒｅＣ：：ｈｌｙ（ＳＩＩＰＬ，Ｓｅｒｕｍ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｉｎｄｉａ Ｐｒｉｖａｔｅ Ｌｉｍｉｔｅｄ、プネー（Ｐｕｎｅ）、インド）の製剤化された凍結乾燥粉末として提供され、膀胱内適用のために５０ｍｌの０．９％塩水中に再構成された。患者には、週１回で６回の膀胱内滴下に続いて１年間の維持（最初の滴下から３、６、および１２か月後に３回の滴下）という、標準治療が予定された。

【0084】

第ＩＩ相段階の主要エンドポイントは、登録から６０週後の膀胱における無再発率（ＲＦＲ）として定義された。細胞診陽性または膀胱鏡検査での膀胱内腫瘍の視認により再発が疑われる場合は、再発の組織学的証明が必要とされた。前立腺部尿道における癌に関連する膀胱における再発、または上部尿路における癌の証拠は、膀胱における再発とはみなされなかった。予め定義された副次的エンドポイントには、試験登録から膀胱における再発までの時間、進行までの時間、全生存期間（ＯＳ）、ＡＥ、忍容性、およびＱｏＬを含んだ。進行は、筋層浸潤性膀胱癌への進行または転移性疾患への進行と定義された。ＯＳは、登録からいずれかの原因による死亡までで計算された。忍容性は、治療開始後１２週間以内に導入の５回の滴下を終了した患者の比率として定義された。

【0085】

［２．１．２ 統計分析］
標本数の計算のために、ＢＣＧ再曝露とゲムシタビンとを比較した、数少ない前向き無作為化欧州試験の１つから、我々はＲＦＲを推定した。この試験において、ＢＣＧを受けている群では、最後のＴＵＲＢから６０週後の推定ＲＦＲおよび無進行率は、それぞれ１５％および６２．５％であった。シングルステージデザインには、Ｈ０：６０週目のＲＦＲ≦１５％；およびＨ１：６０週目のＲＦＲ≧３０％が使用された。有意水準１０％および検出力８０％のためには、登録から６０週後に評価されたカプラン＝マイヤー推定値に基づき、第ＩＩ相試験のために３７人の評価可能な患者が必要であった（Ｒ ｐａｃｋａｇｅ ＯｐｔＩｎｔｅｒｉｍ）。第Ｉ相段階からの６人の患者が、第ＩＩ相段階に含まれた。評価不能な患者を考慮し、標本数は３９人の患者に増加した。

【0086】

［２．２ 結果］
［２．２．１ 患者］
２０１５年９月から２０１８年４月までに、４２人の患者が試験に登録された。合計１６施設が活動を開始し、１４施設が積極的に患者を募集した。２人の患者は主要な組み入れ基準違反のため有効性解析から除外されねばならなかったが、安全性／ＩＴＴ解析には残った。４０人の患者が、最大の解析対象集団（ｆｕｌｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｓｅｔ）（ＦＡＳ）を定義し、プロトコル適合集団（ｐｅｒ ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ）（ＰＰ）は、２２人の患者から構成された。解析された集団の定義および除外の詳細な理由は、図３に示される。

【0087】

患者コホートの原発性ＮＭＩＢＣ発生の詳細な腫瘍特性が表２に、ＦＡＳの詳細な患者および腫瘍特性が表３に示される。再発ＮＭＩＢＣの進行リスクの中央値は、原発発生と比較して７リスクポイント増加した。膀胱癌のリスク因子として化学曝露歴が３人の患者に認められた一方、２１人の患者（５２．５％）が喫煙歴を有し、中央値（範囲）は３８（４．０～９９．０）ｐａｃｋ－ｙｅａｒｓであった。２７人（６７．５％）の患者に、併発または純粋なＣＩＳが存在した。１４人の患者（３５％）が、ＢＣＧ維持療法を受けた。進行度スコアの中央値は、以前ＢＣＧ維持を受けた患者で１６（７～２０）、受けていない患者で１６（７～１９）であった。

【0088】

試験に登録された全ての患者は、試験治療を開始した。３２人の患者（８０％）は、維持療法を開始した。１５人の患者（３７．５％）が、全ての予定された導入および維持療法の滴下を受けた。試験中に治療を中止した詳細な理由は、図３に示される。解析時の追跡期間の中央値は、７４．４（１２．３～１４０．９）週であった。

【0089】

［２．２．２ 主要エンドポイント］
ｒＢＣＧ導入および維持療法後、４９．３％［９５％ＣＩ（信頼区間）３２．１，６４．４］の患者は、試験登録から６０週後に膀胱において再発が認められなかった。追跡期間の中央値の２．９年後、ＲＦＲは試験登録から２および３年後で、それぞれ４７．４％［３０．４％，６２．６％］および４３．７％［２６．９％，５９．４％］を維持した。試験登録から膀胱における再発までの時間の中央値は、５４．１週［９５％ＣＩ ３８．４週］であった（図４）。登録から６０週後のＩＴＴおよびＰＰ集団についての膀胱におけるＲＦＲは、それぞれ４８．０％［９５％ＣＩ ３１．１，６３．０］および４０．８％［９５％ＣＩ １９．９，６０．９］であった。ＦＡＳ集団における組織学的には未確認だが臨床的に明らかな膀胱外再発を含む全ての潜在的再発を考慮する場合、６０週ＲＦＲは、４７．６％［９５％ＣＩ ３０．８，６２．６］に達した。ＣＩＳを有する患者（ｎ＝２７）のうち、１５人（５５．６％；９５％ＣＩ［３５．３％，７４．５％］）が、治療開始後１２週目で完全奏効（ＣＲ）を示した。これら１５人の患者の奏効期間（ＤＯＲ）の中央値は、１．１年（９５％ＣＩ［０．４年～未到達］）であった。主要エンドポイントに関するさらなるサブグループ評価は、表３に示される。

【0090】

［２．２．３ 副次的エンドポイント］
ＦＡＳから７人の患者が、進行性疾患を経験した（進行までの時間の中央値は、未到達）。３人の患者が筋浸潤性疾患への進行を示し、４人の患者が転移性疾患（所属リンパ節ｎ＝３、遠隔転移ｎ＝１）に進行した。転移性疾患を有する患者のうち、膀胱において併発筋浸潤性疾患を有する患者はいなかった。

【0091】

試験治療後に再発した患者のための追跡治療を、表５に列挙する。解析時までに、５人の患者が死亡した（２人は膀胱癌、２人は組み入れ時に判明しなかった他の癌、１人は試験治療とは無関係の急性呼吸促迫症候群）。

【0092】

要約すると、試験登録から６０週後の無進行率およびＯＳ率は、それぞれ７６．３％［９５％ＣＩ ５６．４，８８．０］および９２．９％［９５％ＣＩ ７４．３，９８．２］であった。

【0093】

［２．２．４ 有害事象および忍容性］
治療関連ＡＥを、表６に列挙する。主なグレード２のＡＥ用語は、３分の１の患者における、一般的な尿路病原性細菌による泌尿生殖器感染症であった。２人の患者は、泌尿生殖器感染症のための院内抗生物質治療を受けねばならなかった。

【0094】

治療フェーズ中、グレード４または５のＡＥは発生しなかった。４２人の患者のうち２人は、５回未満の滴下を受けたが、１人は外傷性カテーテル法によるＢＣＧ誘発全身性炎症反応（ＢＣＧｉｔｉｓ）によるもの、１人は患者の拒否によるものであった（図３）。

【0095】

［２．２．５ ＰＰＤ検査］
７７．５％の患者が、治療開始時にＰＰＤ陰性（ＰＰＤ－）であった（表２）。ｒＢＣＧ療法終了後のＰＰＤ検査の転換は、７人の患者にのみ見られた（ＰＰＤ－からＰＰＤ＋：ｎ＝５；ＰＰＤ＋からＰＰＤ－：ｎ＝２）。１５人の患者（３７．５％）が、ＰＰＤ－からＰＰＤ＋に転換しなかった。これらの患者では、膀胱におけるＲＦＲは６２．９％であった（表４）。

【0096】

［２．２．６ 生活の質］
ＦＡＳ中の４０人の患者全てが、ベースライン時にＱｏＬ質問表に回答し；維持療法を開始した３３人中３２人（９７％）の患者が、維持療法の開始時に回答し、４０人中３２人（７７．５％）が、治療の終了時に回答した。１４人の患者（４５．２％）が、プロトコルの要求に従った１５回の滴下後にＱｏＬ評価に回答した。患者はベースライン時に、機能的尺度のＱｏＬが高く、症状負担が少なかったと報告した。泌尿器症状、将来の不安、および性的問題に関して、いくつかの障害が報告された。ほとんどのＱｏＬ尺度は、ベースラインから維持療法の開始まで安定したスコアを示した。情緒的機能および泌尿器症状については、わずかな改善が観察された。将来の不安は、臨床的に関連のある程度まで改善した（すなわち、患者が不安を表明することが少なくなった）。ほぼ半数（ｎ＝１３、４９％）の患者が、情緒的機能における臨床的に関連のある改善を報告したが、一方約３分の１が、導入療法中に、身体的な健康（ｎ＝１０、３０％）、全体的な健康状態／ＱｏＬ（ｎ＝１１、３３％）、または疲労（ｎ＝１０、３０％）における、臨床的に関連のある悪化を報告した。プロトコルに従って治療を完了した患者では、ＱｏＬ尺度のいずれにおいてもベースラインから治療の終了まで、大きな変化は観察されなかった。

【0097】

［２．３ 考察］
［２．３．１ エンドポイント分析］
我々は、ｒＢＣＧを試験するために、以前に従来型ＢＣＧ曝露を受けた、再発および進行についての高リスク集団を選んだ。これらの患者におけるＢＣＧ再曝露の成績が悪く、１２および２４か月目のＲＦＲは、それぞれ１５％および３％であったと報告されていることから、プラセボ対照試験または従来型ＢＣＧとの比較試験は、非倫理的であると我々は考えた。膀胱におけるＲＦＲは４９．３％であり、このシングルアーム試験は、予め定義された試験登録から６０週後にＲＦＲ＞３０％という主要エンドポイントを、明らかに達成した。このことはまた、再発の定義を、ＦＡＳ集団、ＩＴＴおよびＰＰ集団における、組織学的に未確認の臨床的に明らかな再発を含む膀胱外再発まで拡張した場合にも当てはまり、同様に患者がＢＣＧ維持を受けたかどうかに関わらず当てはまる（表３）。２および３年後ではＲＦＲが４７．４％および４３．７％であり、治療応答は安定しており、長期的効果が期待できることを示す。

【0098】

本試験の開始後、米国食品医薬品局（ＦＤＡ）はＢＣＧ不成功の新たな定義を発表し、国際膀胱癌グループ（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｂｌａｄｄｅｒ Ｃａｎｃｅｒ Ｇｒｏｕｐ）は、ＢＣＧ不応答患者におけるシングルアーム試験について、臨床的に意味のある初回完全奏効率（ＣＩＳについて）または無再発率（乳頭状腫瘍について）を、１２か月目で少なくとも３０％とすることを推奨した。ＦＤＡのＢＣＧ不成功の定義に従うと、１６人の患者（４０．０％）が、ＢＣＧ不応答疾患に該当した。これらのより厳しい基準を適用した場合、６０週ＲＦＲは２４．０％まで低下した（表３）。

【0099】

主要エンドポイントに関するさらなるサブグループ分析は、喫煙状況、ＣＩＳの存在、および以前のＢＣＧ維持療法が、本試験における成績の悪化と関連する可能性を示したが、しかし統計学的に有意ではなく、やはり標本数が少ないことが原因である（表３）。

【0100】

ほとんどの再発患者は、膀胱切除術または他の局所治療を受け、３人の患者は全身化学療法を受けた（表４）。組み入れ時に転移性疾患を見逃したことは、そのような致命的な進行の説明となりうる一方、転移性疾患がＴＵＲ後に、および／または膀胱内試験治療下で進行した可能性も否定できない。注目すべきは、転移性疾患を有する患者のうち、膀胱において併発筋浸潤性疾患を有する患者はいなかったことである。

【0101】

［２．３．２ 有害事象および忍容性］
最も多いＡＥは、一般的な細菌による泌尿生殖器（ＧＵ）感染症で、３分の１の患者において発生した。可能性のある説明としては、ｉ）滴下用の防腐剤を含む潤滑剤が禁止されていたこと、およびｉｉ）尿一般検査が陽性である無症状の患者は、尿培養が陽性であった場合、抗生物質治療を受けねばならなかったことがある。重要なことは、ＧＵ感染症が患者のＱｏＬに有意に影響しなかったことである（図示していない）。グレード４または５のＡＥは発生せず、忍容性（導入期間中に４回を超える滴下を受けた患者と定義）は９５．２％であった。従って、本治療は安全かつ忍容性が高いと考えられる。

【0102】

［２．３．３ ＰＰＤ検査］
実験モデルは、治療開始前のＰＰＤ＋状態、または治療中のＰＰＤ－からＰＰＤ＋状態への転換のいずれかが、治療に対する応答を予測しうると示唆した。臨床試験において、ＰＰＤ検査と成績との臨床的相関は、以前のマイコバクテリウム属曝露、および検査自体の実施および解釈における異なる取扱いによって、異質な結果により相反するものであった。本試験において、ほとんどの患者（７７．５％）が、以前にＢＣＧに曝露されていたにもかかわらず、ｒＢＣＧによる治療開始前のＰＰＤ検査が陰性であった。予期せぬことに、組み入れ時にＰＰＤ検査が陰性であった患者は、膀胱における６０週ＲＦＬが５２．８％を示し、ＰＰＤ－からＰＰＤ＋への転換がなくても、膀胱におけるＲＦＬは６２．９％のままであり（ｎ＝１５；表３）、ＰＰＤ検査陰性および非転換は、この環境では治療成績を予測できない可能性があることを示している。

【0103】

［２．３．４ ＱｏＬ］
導入および維持療法中に、患者は全体的に安定したＱｏＬを報告したが、情緒的機能および将来の不安についてはわずかな改善があった。約３０％の患者が、導入療法中に、身体機能、全体的ＱｏＬ、または疲労について、臨床的に関連のある悪化を報告した。興味深いことに、プロトコルに従って治療を完了した患者では、いずれのＱｏＬ尺度についても大きな変化は観察されなかった。繰り返すが、比較アーム無しの限られた標本数であるため、これらのＱｏＬ結果の解釈には慎重を期す。

【0104】

より大規模な試験において良好なＱｏｌおよび忍容性が確認されれば、ｒＢＣＧはＢＣＧ治療に耐えられなくなる患者の比率を減少させる可能性があり、効率を上げるためにチェックポイント阻害剤などの他の薬剤と併用されうる。

【0105】

［２．４ 結論］
本試験は主要エンドポイントを達成し、１年後にほぼ半数の患者において、膀胱内ｒＢＣＧ治療後の膀胱において再発がないことを示す。ｒＢＣＧは有望な忍容性、安全性、およびＱｏＬプロファイルを有する。

【0106】

［表および図の説明］
表１．全ての評価可能な第ＩＩ相患者の膀胱状態における、３年目での再発の追跡データ。

【0107】

表２．ＮＭＩＢＣの最初の発生（最初の従来型ＢＣＧ治療前）の、ベースライン腫瘍特性。

【0108】

表３．ＦＡＳ（最大の解析対象集団）のベースライン患者および腫瘍特性。ＷＨＯ：世界保健機関。ＢＣＧ：Ｂａｃｉｌｌｕｓ Ｃａｌｍｅｔｔｅ Ｇｕｅｒｉｎ。ＣＩＳ：上皮内癌。ＥＯＲＴＣ：欧州癌研究治療機関。

【0109】

表４．６０週での膀胱における無再発率（９５％ＣＩを含む）を示す、ＦＡＳのサブグループ有効性解析。ＣＩＳ：上皮内癌。ＢＣＧ：Ｂａｃｉｌｌｕｓ Ｃａｌｍｅｔｔｅ－Ｇｕｅｒｉｎ。ＦＤＡ：米国食品医薬品局。ＰＰＤ：精製タンパク質誘導体。

【0110】

表５．試験治療後に再発および／または進行した患者の治療。ＢＣＧ：Ｂａｃｉｌｌｕｓ Ｃａｌｍｅｔｔｅ Ｇｕｅｒｉｎ。複数の治療を受けた患者もいた。膀胱切除術を受けた患者１３人のうち１人は、癌の再発のためではなく慢性膀胱炎のために手術を受けた。
*登録後６０週以降の再発に基づき、これらの治療のうちの１つが行われた。

【0111】

表６．治療フェーズにおける治療関連有害事象（ＡＥ）。ＢＣＧ：Ｂａｃｉｌｌｕｓ Ｃａｌｍｅｔｔｅ－Ｇｕｅｒｉｎ。ＧＵ：泌尿生殖器。

【0112】

【0113】

【0114】

【0115】

【0116】

【0117】

【0118】

配列番号１および配列番号２として記載されている配列は、以下の通りである：

【0119】

【0120】

【図1】

【図2】

【図3】

【図4】

【配列表】

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【国際調査報告】