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特表2024-541396別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム
(19)【発行国】日本国特許庁(JP)
(12)【公報種別】公表特許公報(A)
(11)【公表番号】
(43)【公表日】2024-11-08
(54)【発明の名称】別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム
(51)【国際特許分類】
A61F 2/24 20060101AFI20241031BHJP
【ＦＩ】
A61F2/24
【審査請求】未請求
【予備審査請求】未請求
(21)【出願番号】P 2024529230
(86)(22)【出願日】2022-11-17
(85)【翻訳文提出日】2024-06-11
(86)【国際出願番号】 CN2022132606
(87)【国際公開番号】W WO2023088377
(87)【国際公開日】2023-05-25
(31)【優先権主張番号】202111361301.3
(32)【優先日】2021-11-17
(33)【優先権主張国・地域又は機関】CN
(81)【指定国・地域】
(71)【出願人】
【識別番号】508007949
【氏名又は名称】北京佰仁医療科技股▲ふん▼有限公司
(74)【代理人】
【識別番号】100232862
【弁理士】
【氏名又は名称】王 雪
(72)【発明者】
【氏名】金 磊
(72)【発明者】
【氏名】黄 煥雷
(72)【発明者】
【氏名】汪 珍忠
(72)【発明者】
【氏名】李 麗艶
(72)【発明者】
【氏名】範 志豪
(72)【発明者】
【氏名】慕 宏
(72)【発明者】
【氏名】呉 嘉
(72)【発明者】
【氏名】呉 康健
【テーマコード（参考）】
4C097
【Ｆターム（参考）】
4C097AA27
4C097BB01
4C097BB04
4C097CC05
4C097CC14
4C097DD09
4C097DD10
4C097SB03
(57)【要約】
別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システムであって、別体の経カテーテル三尖弁のアンカーステント（１０）と経カテーテル人工生体三尖弁（２０）を含み、経カテーテル三尖弁のアンカーステント（１０）の形態および構造は、患者の画像データに基づいて三次元的に再構成された三尖弁の真の構造にマッチングし、経カテーテル三尖弁のアンカーステント（１０）は、まず患者の三尖弁位置への放出、変形、患者の三尖弁の弁上（４０）と弁下（５０）の組織との個性的な位置合わせ接合のために輸送され、経カテーテル人工生体三尖弁（２０）は、経カテーテル三尖弁のアンカーステント（１０）内に輸送されて放出され、経カテーテル人工生体三尖弁（２０）は、放出されて変形して機能状態に拡張し、経カテーテル三尖弁のアンカーステント（１０）を再び変形させて、拡張された経カテーテル三尖弁（２０）に結合させると同時に、経カテーテル三尖弁のアンカーステント（１０）の再度の変形によって、アンカーステント（１０）と弁下（５０）組織との事前設定の結合を完成してアンカーさせる。別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システムは、三次元的な再構成に基づいて設計され、経カテーテル三尖弁の個性的な正確なアンカーを実現することができる。
【選択図】図３Ａ
【選択図】図３Ａ
【特許請求の範囲】
【請求項1】
別体の経カテーテル三尖弁のアンカーステントと経カテーテル人工生体三尖弁とを含み、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの形態および構造は、患者の画像データに基づいて三次元的に再構成された三尖弁の真の構造とマッチングし、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントは、まず患者の三尖弁位置の放出、変形、患者の三尖弁位置の弁上および弁下の組織との個性的な位置合わせ接合のために輸送され、
前記経カテーテル人工生体三尖弁は、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステント内に輸送されて放出され、前記経カテーテル人工生体三尖弁は、放出されて変形して機能状態に拡張し、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントを再び変形させて、拡張された経カテーテル三尖弁と結合させると同時に、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの再度の変形によって、アンカーステントと弁下組織との事前設定の結合を完成してアンカーさせる、
ことを特徴とする別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項2】
前記三尖弁システムは、輸送アセンブリをさらに含み、前記輸送アセンブリは、経カテーテル三尖弁のアンカーステントの輸送キットと、経カテーテル人工生体三尖弁の輸送キットとを含み、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの輸送キットは、輸送カテーテルと、経カテーテル三尖弁のアンカーステントの輸送機器と、ステントのローダとを含む、ことを特徴とする請求項１に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項3】
前記別体の経カテーテル三尖弁のアンカーステントおよび経カテーテル人工生体三尖弁は、前後にそれぞれアプローチされた後、体内で再び一体化され、同時に前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントが再び変形して患者の病変の三尖弁および弁下組織との事前設定の結合を完成して、経カテーテル人工生体三尖弁のアンカーを実現し、それにより、病変の三尖弁をその場で代替する、ことを特徴とする請求項１または請求項２に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項4】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントは、カテーテル内に配置された圧縮状態と、カテーテルを介して放出された後の第１のアンカー状態と、経カテーテル三尖弁に結合された後の第２のアンカー状態とを有し、前記第１のアンカー状態において、前記三尖弁のアンカーステントは、前記カテーテルを介して放出された後に、患者の三尖弁位置の弁上および弁下の組織との個性的な位置合わせ接合および挟持に変形し、
前記第２のアンカー状態において、前記経カテーテル人工生体三尖弁は、カテーテルによって第１の状態における経カテーテル三尖弁のアンカーステント内に送入され、バルーンの拡張による外力によって拡開して二次変形し、拡張された前記経カテーテル人工生体三尖弁と一体に結合すると同時に、アンカーステントと患者の三尖弁位置の弁葉または弁下組織との事前設定の結合を完了してアンカーする、
ことを特徴とする請求項１または請求項２に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項5】
前記第１のアンカー状態において、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントは、心房面が大きく心室面が小さい漏斗状に加工され、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントは、カテーテルを介して送り込まれて放出された後の変形および形状回復によって、患者の動的な病変の三尖弁の弁上および弁下の組織に正確に対応して個性的な位置合わせ接合および挟持を実現し、前記第２の固定状態において、前記第１のアンカー状態の経カテーテル三尖弁のアンカーステントと、カテーテルを介してステント内に輸送された経カテーテル人工生体三尖弁は、バルーンによって拡張されて一体化され、経カテーテル三尖弁のアンカーステントの元の漏斗状から円柱状への二次変形による軸心への形状回復によって挟持して、経カテーテル三尖弁と結合すると同時に、患者の三尖弁位置および弁下組織との事前設定の緊密な結合を完成する、
ことを特徴とする請求項４に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項6】
前記三次元的に再構成された真の構造は、デジタル映像モデルまたは３Ｄ印刷のシミュレーションの実体モデルであり、前記三次元的に再構成された真の構造は、ＣＴ、超音波および核磁気の統合映像をデジタル化変換した後の仮想シミュレーションの三次元画像および対応する３Ｄ印刷のシミュレーションの実体モデルである、ことを特徴とする請求項１または請求項２に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項7】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントは、傘型ステント構造であり、心房面と、心室面と、それら両者の間のアンカーステント接続部とを含み、前記心房面は傘布状であり、患者の心房面の画像データに基づいて三次元的に再構成された真の個性的な形態にマッチングする傘布状、即ち、第１のラティス部分であり、前記心室面は、患者の三尖弁の前弁、仕切弁および後弁の三つの弁葉の境界位置に正確に事前設定された三つの位置決めフックループであり、前記アンカーステントの接続部は、円口径が患者の三尖弁の弁輪内径とその後の経カテーテル三尖弁の外径を有する丸口漏斗状であり、漏斗の下端には、三尖弁葉の狭窄または／および閉鎖不全の形態および程度にマッチングする第２のラティス部分が開口されている、ことを特徴とする請求項１から請求項６のいずれか一項に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項8】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの接続部の第１のアンカー状態は、カテーテルを介して輸送されて放出された後の個性的な対応患者の真の解剖形態と構造の三次元定形記憶状態であり、前記接続部の心房面から心室面までの定形記憶状態は、収縮勾配を有し、前記勾配は、５～４５度であり、これは患者の病変の弁葉の形態に応じて定まり、前記アンカーステントの接続部は、変形拡張により第１のアンカー状態の円錐形漏斗状から円柱状の第２のアンカー状態に変形する、ことを特徴とする請求項７に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項9】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第１のアンカー状態において、前記位置決めフックループは、カテーテルを介して放出された後、それにマッチングする患者の病変の三尖弁の前弁、仕切弁および後弁の三つの弁葉の境界位置に挿入されて、アンカーステントの心房面と患者の右心房の形態の個性化対応を実現し位置決めして敷設する、ことを特徴とする請求項８に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項10】
前記三尖弁のアンカーステントの心室面は、複数のアンカーフックループを有し、接続部から右心室面に伸びた後に折り返され、患者の病変の三尖弁の弁下画像データに基づいて三次元的に再構成された真の腱索および弁下の組織構造の形態などの数と正確にマッチングする、ことを特徴とする請求項７に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項11】
前記アンカーフックループの数、サイズ、形態および折り返しの角度は、患者の病変の三尖弁の弁下画像データに基づいて三次元的に再構成された真の腱索の隙間、三尖弁葉の大きさ、形状、および弁周組織の心室壁との円周間隔に個性的に正確にマッチングする、ことを特徴とする請求項１０に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項12】
前記三尖弁のアンカーステントの第１のアンカー状態において、前記アンカーフックループは、カテーテルを介して放出された後、患者の腱索と腱索の隙間位置に位置決めされて所定の数で位置を合わせて接合され、前記三尖弁のアンカーステントの第２のアンカー状態において、前記複数のアンカーフックループは、放出された後の形状回復と三尖弁のアンカーステントの心房面および接続部との合力の作用によって挟持部を形成し、前記複数の変形されたアンカーフックループと患者の病変の三尖弁の弁葉および弁下の腱索と弁下の組織は、事前設定の交絡によって緊密に結合されている、ことを特徴とする請求項１０に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項13】
前記アンカーフックループは、３つの弁葉に対応して３群に分けられ、各郡の数は、患者の腱索と腱索隙間の数に対応し、それぞれ３～９個、好ましくは５個である、ことを特徴とする請求項１０に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項14】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの接続部の心房面の端部には、経カテーテル三尖弁のステントを挿入するための複数の固定支持棒が設けられ、前記固定支持棒は、心房面の軸方向に沿って延びた後、その端部がアンカーステントの軸心に向かって屈曲する、ことを特徴とする請求項７に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項15】
前記三尖弁のアンカーステントの接続部には、経カテーテル三尖弁のステントの流出端を挿入するための複数の端末求心フックが設けられ、これらの求心フックと前記三尖弁のアンカーステントの接続部の心房面の端部には、経カテーテル三尖弁ステントの心房端を挿入するための複数の固定支持棒が配置されて上下に囲み、経カテーテル三尖弁の放出時の心室側への変位を防止することができる、ことを特徴とする請求項１４に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項16】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第１のアンカー状態において、前記固定支持棒は、アンカーステント接続部と一致する角度を維持し、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第２のアンカー状態において、前記複数の固定支持棒は、軸心に向かって囲み、軸方向に平行になり、固定支持棒の端末を、経カテーテル三尖弁の流入端のステントに嵌め、構造的に経カテーテル三尖弁と一体に強固に嵌合され、経カテーテル三尖弁の放出時の０変位を実現する、ことを特徴とする請求項１２に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項17】
前記固定支持棒は、３～１２個であり、好ましくは９個である、ことを特徴とする請求項１４に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項18】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーボルトの第１のラティス部分および第２のラティス部分は、圧縮可能な菱形ラティス、Ｖラティス、および／または、六角形または多角形ラティスからなる単位ラティスによって形成され、前記第１のラティス部分と第２のラティス部分とは、適応的に接続されている、ことを特徴とする請求項７に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項19】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの心房面のラティス部分の外周縁と患者の心房壁との間隔は、１～２ｍｍであり、好ましくは１．５ｍｍである、ことを特徴とする請求項７に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項20】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第２ラティス部分の内周縁の直径は、経カテーテル式人工生体三尖弁の様々な対応する大きさの規格の外径にマッチングする、ことを特徴とする請求項７に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項21】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの表面の一部または全部には、一層の医療用高分子薄膜が被覆されている、ことを特徴とする請求項１または請求項２に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項22】
前記三尖弁のアンカーステントの心房面、心室面およびアンカーステントの接続部は、レーザ一体切断後の三次元成形構造または心房面、心室面およびアンカーステントの接続部の別体加工後の再接続構造である、ことを特徴とする請求項１または請求項２に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項23】
前記アンカーステントは、形状の回復が可能な形状記憶性能を有する金属材料または非金属材料である、ことを特徴とする請求項１または請求項２に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項24】
前記アンカーステントは、ニッケルチタン合金材質である、ことを特徴とする請求項１または請求項２に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項25】
経カテーテル人工生体三尖弁は、径方向に圧縮されてバルーンによって拡張された後に円柱状または不完全な円柱状を呈するコバルトクロム合金ステント、または径方向に圧縮されて自己膨張するニッケルチタン合金ステントと、前記ステントの内側に設けられた三つの扇形弁葉とを含み、いずれか一つの前記扇形弁葉は、いずれも遊離縁、弧状底辺、および両側に延在する弁葉境界接続部を有し、前記ステントは、金属ネットチューブまたは三つの弁葉の境界を支持して固定され得る様々な形態で把握可能な弁膜のステントである、ことを特徴とする請求項１または請求項２に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項26】
前記弁膜のステントは、コバルト系合金コバルトまたはクロム合金またはニッケルチタン合金である、ことを特徴とする請求項２５に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項27】
前記経カテーテル人工生体三尖弁の輸送キットは、経カテーテル人工生体三尖弁の輸送機器と、ガイドシースと、弁膜のグリッパーと、チャージポンプとを含む、ことを特徴とする請求項２に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項28】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの輸送機器および経カテーテル人工生体三尖弁の輸送機器は、大腿静脈を介して下大静脈からアプローチされるか頸静脈または鎖骨下静脈を介して上大静脈から三尖弁位置まで輸送されることができる、ことを特徴とする請求項２７に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項29】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントは、まず、カテーテルを介して患者の病変の三尖弁位置にアプローチされて第１のアンカー状態に放出され、その後、カテーテルを介して経カテーテル人工生体三尖弁をアンカーステント内に送り込み、弁膜が拡開すると同時に、経カテーテル三尖弁のアンカーステントを第２のアンカー状態に拡張し、同時にステントの接続部と経カテーテル三尖弁とを嵌合させ、ステントの心室面と弁下部構造とのさらなる緊密な結合を完成して最終的なアンカーを形成する、ことを特徴とする請求項２５に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【請求項30】
一回の具体的な患者の個性的な事前設定に対する正確なアンカーを実現する経カテーテル三尖弁の治療過程を完成する度に、すべての上記の関連データを独立したデータユニットとして大量の個性化のデータを蓄積し、人工知能によって前記別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システムの知能化、大規模化および産業化を実現する、ことを特徴とする請求項１から請求項２９のいずれか一項に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【0001】
本発明は、人工生体心臓弁膜に関し、特に、別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システムに関する。
【背景技術】
【0002】
三尖弁は、血液を心臓の最初の入口に還流させる逆止弁として機能し、弁膜の機能不全のほとんどが逆流（ＴＲ）であり、主に続発病変を主とし、その他の弁位置の弁膜の病変が同時に従い、病状が持続的に悪化した場合、適時に治療を受けることができなければ、大量の逆流が現れ、心機能不全、ひいては死亡に至る。左心二尖弁および大動脈弁に比べて、右心三尖弁および肺動脈弁の研究と治療は以前からずっと無視され、その危害は過小評価されている。近年、外科用三尖弁修復や置換の症例数は年々増加している。高齢で複数の基礎疾患を合併した患者にとって、手術弁換術はリスクが高いだけでなく，満足できる治療効果が得られないことが多い。中国国内に大量の治療が必要なＴＲ患者がいるため、経カテーテル大動脈弁（ＴＡＶＲ）の高齢或いは伝統的な外科大動脈弁置換ハイリスク患者の有効な治療に従い、最近１０年間、経カテーテル三尖弁の修復と置換器械の研究は多くの進展を得た。なかでも経カテーテル三尖弁置換は，このような患者に対する病因的治療と考えられている。しかしながら、三尖弁を右心の腔内弁膜としているため、二尖弁に比べて、より大きな非平面楕円形のより軟質な弁輪組織を有し、主に機能性閉鎖不全の多数の弁輪は石灰化がなく、左心よりも薄い右心室壁を有し、弁輪に隣接する位置に右冠状動脈が位置し、伝導ビームに隣接するなどの比較的複雑な弁周環境を有し、毎回の心周期に従って弁輪と弁上弁下の大幅な変形を伴って、これらの解剖形態と構造の多様性および複雑性は、経カテーテル人工生体三尖弁を、経カテーテル大動脈弁のように弁上形状と弁周径方向の支持による経カテーテル三尖弁に設計することを困難にする。従来の経カテーテル三尖弁製品および既存の同類製品に開示された特許では、設計理念と構造的特徴において、使い捨てカテーテルの植え込みおよび一体の弁膜構造（図１－２）であり、そのため三尖弁位置の個性的な複雑な病理解剖環境を満たすことは難しい。
【発明の概要】
【0003】
本発明の経カテーテル三尖弁システムは、従来の経カテーテル三尖弁製品の設計理念と異なり、別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システムを提供する。別体式とは、製品が経カテーテル三尖弁のアンカーステントとおよび経カテーテル人工生体三尖弁の二つの独立した器具から構成され、前者がまずカテーテルを介して三尖弁位置に輸送されて放出され、それに伴って後者がアプローチされて前者と三尖弁位置においてバルーンの拡張による外力の補助によって変形され、病変の弁位置において一体化され、これにより主に病変の弁膜組織の個性的な精確なアンカーを実現することを意味する。
【0004】
本発明の経カテーテル三尖弁システムは、従来の経カテーテル三尖弁製品の構造と異なり、経カテーテル三尖弁のアンカーステントと経カテーテル三尖弁の弁膜の二つの部分とが協働して構成され、弁膜のアンカーと弁膜の弁葉の支持とが二つの異なる構造に分けられ、即ち、別体の経カテーテル三尖弁のアンカーステントが弁膜のアンカーを担当し、経カテーテル人工生体三尖弁が経カテーテル弁中の弁と類似して事前に経カテーテルしたアンカーステント内に輸送されて放出され、ステントと結合して精確なアンカーを実現する。
【0005】
本発明の経カテーテル三尖弁システムは、別体の三尖弁のアンカーステントと分別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁の二つの部分の構成を含む。本発明の要旨の一つは、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの形状および構造が異なる二つのアンカー状態、即ちカテーテルを介して放出された後の第１のアンカー状態と、経カテーテル三尖弁に結合された後の第２のアンカー状態とを有することである。
【0006】
前記第１のアンカー状態は、患者の個性的な画像データに基づいて三次元的に再構成された三尖弁の真の構造と形態を基にカスタマイズ設計され、体外三次元成形加工によるカスタマイズであるので、前記カテーテルを介して放出された後の形状は、患者の三尖弁位置の弁上および弁下の組織に正確に位置を合わせて接合することができ、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの心房面から心室面は漏斗状を呈し、放出後の形態は患者の動的な病変の三尖弁の弁上および弁下の組織に正確に位置を合わせて、それと相互に挟持する。経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第１のアンカー状態の加工および定形は、如何に経カテーテル三尖弁のアンカーステントと患者の三尖弁の真の解剖学的構造との正確なマッチング度合いを実現するかに依存する。前記三次元的に再構成された真の構造は、デジタル画像モデルまたは３Ｄ印刷のシミュレーションの実体モデルであり、前記三次元的に再構成された真の構造は、ＣＴ、超音波および核磁気の統合画像をデジタル化変換した後の仮想シミュレーションの三次元画像および対応する３Ｄ印刷のシミュレーションの実体モデルである。
【0007】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第１のアンカー状態は、三次元的に再構成された患者の三尖弁の真の解剖形態に基づいて、傘型に設計されたステント構造、すなわち心房面、心室面およびそれら両者の間のアンカーステントの接続部の三つの部分から構成される。前記（１）心房面は、傘布状であり、患者の心房面の画像データに基づいて三次元的に再構成された真の形態に適合する傘布状を有し、第１のラティス部分であり、放出された後に右心房の底部の三尖弁輪の上方部位に敷設され、前記（２）心室面は、患者の三尖弁の前弁、仕切弁および後弁の三つの弁葉の境界位置に正確に設定された３つの位置決めフックループであり、放出後の位置決めアンカーステントの心房面は患者の右心房の形態に個性的に対応して敷設され、前記（３）アンカーステントの接続部は、丸口漏斗状であり、第２のラティス部分である。今まで説明したのは、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第１アンカー状態がカテーテル内で全部放出されてカテーテルから脱離する個性的な三次元構造である。
【0008】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第２のアンカー状態とは、第１のアンカー状態において、経カテーテル人工生体三尖弁がカテーテルを介して第１の状態での経カテーテル三尖弁のアンカーステント内に送り込まれ、バルーン拡張による外力によって経カテーテル三尖弁の拡開に伴って経カテーテル三尖弁のアンカーステントが二次変形し、元の第１のアンカー状態の円錐形状（漏斗状）から最終的な円柱形に変形し、拡張された前記経カテーテル人工生体三尖弁と一体に結合するとともに、第２のアンカー状態の経カテーテル三尖弁のアンカーステントの心室面の構造と患者の三尖弁の腱索および乳頭筋との最終的な結合によって正確な事前設定の結合を実現してアンカーすることを意味する。
【0009】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの接続部の第１のアンカー状態は、カテーテルを介して輸送されて放出された後の個性的な対応患者の真の解剖形態と構造の三次元定形記憶状態であり、前記接続部の心房面から心室面までの定形記憶状態は、収縮勾配を有し、前記勾配は、５～４５度であり、これは患者の病変の弁葉の形態に応じて定まり、前記アンカーステントの接続部は、変形拡張により第１のアンカー状態の円錐形漏斗状から円柱状の第２のアンカー状態に変形する。前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第１のアンカー状態において、前記位置決めフックループは、カテーテルを介して放出された後、それにマッチングする患者の病変の三尖弁の前弁、仕切弁および後弁の三つの弁葉の境界位置に挿入されて、アンカーステントの心房面と患者の右心房の形態の個性化対応を実現し位置決めして敷設する。前記三尖弁のアンカーステントの心室面は、複数のアンカーフックループを有し、接続部から右心室面に伸びた後に折り返され、患者の病変の三尖弁の弁下画像データに基づいて三次元的に再構成された真の腱索および弁下の組織構造の形態などの数と正確にマッチングする。前記アンカーフックループの数、サイズ、形態および折り返しの角度は、患者の病変の三尖弁の弁下画像データに基づいて三次元的に再構成された真の腱索の隙間、三尖弁葉の大きさ、形状、および弁周組織の心室壁との円周間隔に個性的に正確にマッチングする。
【0010】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第２のアンカー状態は、主に患者の三尖弁の超音波画像に基づいて三次元的に再構成された患者の三尖弁の弁葉の形態、弁葉面の面積の大きさ、三つの弁葉における腱索および乳頭筋の真の解剖学的構造に基づいて、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの心室面の位置決めフックループの形態、サイズ、屈曲の角度を設計し加工することによって、圧迫状態の経カテーテル人工生体三尖弁を挿入し、加圧ポンプの加圧によって拡張することができ、このような場合、形態と構造が一致するなどの数のアンカーフックループによって、事前設定の最終的なアンカー状態に位置を合わせて変形され、患者の三尖弁位置および弁下組織との最終的な正確な緊密な結合を実現する。
【0011】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントは、カテーテル内に配置された圧縮状態からカテーテルを介して放出された後に第１のアンカー状態になり、さらに経カテーテル三尖弁と結合して第２のアンカー状態に変換し、前記アンカーステントの接続部の３つの位置決めフックループによって、カテーテルを介して放出された後に三尖弁の前弁、仕切弁および後弁の３つの境界に正確に挿入されて、ステント全体を位置決めし、前記位置決めフックループは、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの心房面の形態および患者の右心房の形態と心周期での右心房収縮の拡張の幅に適合するだけでなく、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの心室面の複数のアンカーフックループが患者の病変の三尖弁葉における腱索隙間に対応して挿入されて挟持されることを位置決めし、経カテーテル三尖弁のアンカーステントが第２のアンカー状態に変換する場合、これらのアンカーフックループは、弁下組織との交絡および緊密な事前設定の結合を実現することができる。
【0012】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントは、カテーテルを介して放出された後の第１のアンカー状態を有し、その後、経カテーテル三尖弁と結合して第２のアンカー状態に変形し、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの接続部の心房面の端部には、経カテーテル三尖弁の弁膜のステントを挿入するための複数の固定支持棒が設けられ、前記固定支持棒は、心房面の軸方向に沿って延びた後、その端部がアンカーステントの軸心に向かって屈曲する。前記三尖弁のアンカーステントの接続部には、経カテーテル三尖弁のステントの流出端を挿入するための複数の端末求心フックが設けられ、これらの求心フックと前記三尖弁のアンカーステントの接続部の心房面の端部には、経カテーテル三尖弁ステントの心房端を挿入するための複数の固定支持棒が配置されて上下に囲み、経カテーテル三尖弁の放出時の心室側への変位を防止することができる。前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第１のアンカー状態において、前記固定支持棒は、アンカーステント接続部と一致する角度を維持し、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第２のアンカー状態において、前記複数の固定支持棒は、軸心に向かって囲み、軸方向に平行になり、固定支持棒の端末を、経カテーテル三尖弁の流入端のステントに嵌め、構造的に経カテーテル三尖弁と一体に強固に嵌合され、経カテーテル三尖弁の弁膜の放出時の０変位を実現する。前記固定支持棒は、３～１２個であり、好ましくは９個である。前記経カテーテル三尖弁のアンカーボルトの第１のラティス部分および第２のラティス部分は、圧縮可能な菱形ラティス、Ｖラティス、および／または、六角形または多角形ラティスからなる単位ラティスによって形成され、前記第１のラティス部分と第２のラティス部分とは、適応的に接続されている。前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの心房面のラティス部分の外周縁と患者の心房壁との間隔は、１～２ｍｍであり、好ましくは１．５ｍｍである。前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第２ラティス部分の内周縁の直径は、経カテーテル式人工生体三尖弁の様々な対応する大きさの規格の外径にマッチングする。前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの表面の一部または全部には、一層の医療用高分子薄膜が被覆されている。前記三尖弁のアンカーステントの心房面、心室面およびアンカーステントの接続部は、レーザ一体切断後の三次元成形構造または心房面、心室面およびアンカーステントの接続部の別体加工後の再接続構造である。前記アンカーステントは、形状の回復が可能な形状記憶性能を有する金属材料または非金属材料である。
【0013】
さらに、前記経カテーテル人工生体三尖弁は、径方向に圧縮されてバルーンによって拡張された後に円柱状または不完全な円柱状を呈するコバルトクロム合金ステント、または径方向に圧縮されて自己膨張するニッケルチタン合金ステントと、前記ステントの内側に設けられた三つの扇形弁葉とを含み、いずれか一つの前記扇形弁葉は、いずれも遊離縁、弧状底辺、および両側に延在する弁葉境界接続部を有し、前記ステントは、金属ネットチューブまたは三つの弁葉の境界を支持して固定され得る様々な形態で把握可能な弁膜のステントである。前記弁膜のステントは、コバルト系合金コバルトまたはクロム合金またはニッケルチタン合金である。前記経カテーテル人工生体三尖弁の輸送キットは、経カテーテル人工生体三尖弁の輸送機器と、ガイドシースと、弁膜のグリッパーと、チャージポンプとを含む。前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの輸送機器および経カテーテル人工生体三尖弁の輸送機器は、大腿静脈を介して下大静脈からアプローチされるか頸静脈または鎖骨下静脈を介して上大静脈から三尖弁位置まで輸送されることができる。前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントは、まず、カテーテルを介して患者の病変の三尖弁位置にアプローチされて第１のアンカー状態に放出され、その後、カテーテルを介して経カテーテル人工生体三尖弁をアンカーステント内に送り込み、弁膜が拡開すると同時に、経カテーテル三尖弁のアンカーステントを第２のアンカー状態に拡張し、同時にステントの接続部と経カテーテル三尖弁とを嵌合させ、ステントの心室面と弁下部構造とのさらなる緊密な結合を完成して最終的なアンカーを形成する。
【0014】
本発明において、一回の具体的な患者の個性的な事前設定に対する正確なアンカーを実現する経カテーテル三尖弁の治療過程を完成する度に、すべての上記の関連データを独立したデータユニットとして大量の個性化のデータを蓄積し、人工知能によって前記別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システムの知能化、大規模化および産業化を実現する。
【図面の簡単な説明】
【0015】
【発明を実施するための形態】
【0016】
本発明の詳細は、図面および上述した本発明の具体的な説明と併せて明らかになるであろう。ただし、ここで述べる本発明の具体的な実施形態は、本発明の目的を解釈するためのものに過ぎず、いかなる方式でも本発明を制限するものではない。本発明の教示下で、当業者は、本発明に基づいて任意の可能な変形を構想することができ、それらはいずれも本発明の範囲に属すると見なされるべきである。
【0017】
本発明は、別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システムに関し、該システムは、別体の経カテーテル三尖弁のアンカーステント１０と、経カテーテル人工生体三尖弁２０とを含み、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの形態および構造は、患者の画像データに基づいて三次元的に再構成された後の三尖弁の真の病変の解剖構造にマッチングし、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントは、まず、カテーテルを介して患者の病変の三尖弁位置への放出、変形、患者の三尖弁の弁上４０および弁下５０の組織との位置合わせ接合のために輸送され、前記経カテーテル人工生体三尖弁は、カテーテルを介して前記組織と位置合わせ接合された経カテーテル三尖弁のアンカーステント内に輸送されて放出され、前記経カテーテル人工生体三尖弁は、放出されて変形して機能状態に拡張し、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントを再び変形させて、拡張された経カテーテル三尖弁と結合させると同時に、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの再度の変形によって、アンカーステントと病変の三尖弁および弁下組織との再結合を実現して、経カテーテル人工生体三尖弁の最終的なアンカーを実現する。患者毎の真の病変が異なるため、患者の画像データに基づいて三次元的に再構成されて設計された経カテーテル三尖弁のアンカーステントも同じではなく、患者の真の状況に応じて調整され、図３Ａ－Ｃに示すように、三種類の弁上弁下構造が異なる別体式のアンカーステントと経カテーテル人工生体三尖弁との組み合わせ模式図であるが、大体の構造および構成はいずれも同じ設計思想および理念に基づく。
【0018】
図４－図６に示すように、本願に係る経カテーテル三尖弁のアンカーステント１０は、心房面が大きく心室面が小さく定型された漏斗状の傘型ステント構造であって、心房面１１と、心室面１２と、それら両者の間のアンカーステントの接続部１３とを含み、前記心房面は、傘布状であって、患者の心房面の画像データに基づいて三次元的に再構成された真の形態にマッチングする傘布状、即ち、第１のラティス部分であり、前記心室面１２は、患者の三尖弁の前弁、仕切弁および後弁の三つの弁葉の境界位置に正確に事前設定された３つの位置決めフックループ１２１と、患者の病変の三尖弁の弁下画像データに基づいて三次元的に再構成された真の形態にマッチングする複数のアンカーフックループ１２２とを含み、前記アンカーステントの接続部１３は、心房面から心室面までの間の上が大きく下が小さい丸口漏斗状構造であり、その接続部の長さは、対応する経カテーテル人工生体三尖弁の高さにマッチングし、円柱状に拡張可能な第２のラティス部分を有する。図４Ａ－図５Ｃに示すように、異なる弁上弁下構造の別体式のアンカーステントの模式図は、全体構造が一致しているが、異なる患者の患者組織にマッチングするため、異なる屈曲度の心房面１１、位置決めフックループ１２１、およびアンカーフックループ１２２の数、角度、長さなどが設計される。即ち、経カテーテル三尖弁のアンカーステントの形態および被覆面積の大きさ並びにホアンカーステントの心室面およびアンカーフックループの形態、数、長さと角度および構造的関係は、いずれも患者の個体の術前ＣＴ画像データに基づいて三次元的に再構成された（３ｍｅｎｓｉｏ）された後の患者の心房（弁上）および心室（弁下）の真の構造および三次元超音波画像を参考にして測定した各径制限構造と真のサイズとを対応付けることにより、経カテーテル三尖弁のアンカーステントの加工図面を設計し、特定のニッケルチタン記憶合金管材の三次元レーザ切断および三次元成形加工によって、最終的に個性的な三尖弁のアンカーステントをカスタマイズ製造する。
【0019】
図７Ａ－図７Ｃを参照すると、アンカーステントと経カテーテル三尖弁との結合をより強固にするために、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの接続部の心房面１１の端部には、経カテーテル三尖弁のアンカーステントを挿入するための複数の固定支持棒１１１が設けられ、前記固定支持棒は心房面方向に沿って軸方向に延びた後、その端部がアンカーステントの軸心に向かって屈曲する。或いは、前記三尖弁のアンカーステントの接続部には、経カテーテル三尖弁のアンカーステントの流出端を挿入するための複数の端端末求心フック１１２が設けられ、心房面においても、類似した求心フックで前述した固定支持棒を代替する。前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第１のアンカー状態において、前記固定支持棒１１１は、アンカーステントの接続部と一致する角度を維持し、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第２のアンカー状態において、前記複数の固定支持棒１１１は、軸心に向かって囲み、軸方向に平行になり、固定支持棒の端末を、経カテーテル三尖弁の流入端のステントに嵌め、経カテーテル三尖弁を固定して心房面への変位を防止する。前記固定支持棒１１１は、３～１２個である。
【0020】
前記経カテーテル三尖弁のアンカーボルトの第１のラティス部分および第２のラティス部分は、圧縮可能な菱形ラティス、Ｖラティス、および／または、六角形または多角形ラティスからなる単位ラティスによって形成され、第１のラティス部分および第２のラティス部分は、適応的に接続されている。前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの心房面のラティス部分の外周縁と患者の心房壁の間隔は、１～２ｍｍであり、好ましくは１．５ｍｍである。前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第２ラティス部分の内周縁の直径は、経カテーテル式人工生体三尖弁の様々な対応する大きさの規格の外径にマッチングする。前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントグラフトの表面には、一層の医用高分子薄膜が被覆されている。前記三尖弁のアンカーステントの心房面、心室面およびアンカーステントの接続部は、レーザ一体切断後の三次元造形構造または心房面、心室面およびアンカーステントの接続部の別体加工後の再接続構造である。前記アンカーステントは、形状の回復が可能な形状記憶性能を有する金属材料または非金属材料であり、例えば、ニッケルチタン合金材質である。
【0021】
上記の患者の画像の真のデータによって、三尖弁のアンカーステントをステントの把持前状態として加工して製造し、即ち、ステントがカテーテルを介して三尖弁における病変の弁口の位置に輸送されて放出された後の第１のアンカー状態であり、図８Ａ－図８Ｂに示される。経カテーテル三尖弁のアンカーステントの第２のアンカー状態において、経カテーテル三尖弁がカテーテルを介してアンカーステント内に輸送され、バルーンの補助によって拡張され、弁膜が拡張され（またはニッケルチタン記憶合金弁膜のステントが自己膨張され）、三尖弁のアンカーステントが第１のアンカー状態から第２のアンカー状態に変形し、ステントの変形力によって経カテーテル三尖弁のバルーン拡張力と結合して一体となり、図９Ａ－９Ｂに示される。同時に、弁下の腱索および弁下組織に位置合わせ挿入されたアンカーステントの心室面のアンカーフックループは、経カテーテル三尖弁のバルーン拡張外力の作用下で、アンカーステントの第１のアンカー状態から第２のアンカー状態への変形に伴って、心室面のアンカーフックループは腱索および弁下組織５０とさらに緊密に結合して最終的なアンカーを実現し、図１０に示される。それと同時に、アンカーステントの第１のアンカー状態において、その接続構造の心房側の固定支持棒またはステント屈曲は、第２のアンカー状態に変形するに伴って、軸心に向かって囲み、軸方向に平行になり、固定支持棒の端末またはステント屈曲と接続部の心室端のステントの引っ掛かり力が経カテーテル三尖弁のステントの両端の支持棒に引っ掛かり、このようなアンカーステントと経カテーテル三尖弁のステントの両端との自動引っ掛かり構造は、弁膜とアンカーステントとを正確に結合して一体化し、経カテーテル三尖弁の０変位を確保し、図７Ａ－図７Ｂに示される。
【0022】
本発明の核心点は、以下のとおりである。（１）別体のアンカーステントの設計と、経カテーテル三尖弁がカテーテルを前後に介して輸送されて心内で結合することである。（２）患者の術前の病変の三尖弁の弁上および弁下の構造の画像データに基づいて、アンカーステント構造を個性的に設計して三次元的に固定する。（３）弁葉の境界を利用して、専用の位置決めフックループによって、アンカーステントの心房面の形態と類似性を有する敷設を正確に位置決めし、弁下のアンカーフックループの構造と三尖弁葉の腱索および乳頭筋とを位置を合わせて接合させる。（４）アンカーステントが放出された後の第１のアンカー状態（漏斗状）は、患者の真の病理解剖構造に基づいて、最終的なアンカーの原理および部位、即ち、第２のアンカー状態（円柱状）の事前設定の過渡状態を確定し、個性化された病理解剖構造を位置合わせし、その後、経カテーテル三尖弁のバルーン拡張によって放出された変形力によってアンカーステントを円柱状の第２のアンカー状態に変形させ、それにより、経カテーテル三尖弁とアンカーステントを心内で一体的に第２のアンカー状態に変形させ、それに伴って、弁上弁下での挟持を実現し、それによって、弁下組織をアンカーステントと心室壁との間に再度締め付けて、最終的なアンカーを完成させる。（５）アンカーステントは第１の状態から第２の状態に変形し、この変形過程は、経カテーテル三尖弁との自動的な結合を実現し、経カテーテル三尖弁の放出操作を自動的に正確に実現することができる。
【0023】
本発明に係る経カテーテル人工生体三尖弁は、アンカーステントが結合されているため、その構造は、三つの弁葉の合理的な支持のみにサービスし、径方向に圧縮されてバルーンによって拡張された後に円柱状または不完全な円柱状を呈するコバルトクロム合金ステント、または径方向に圧縮されて自己膨張するニッケルチタン合金ステントと、前記ステントの内側に設けられた三つの扇形弁葉とを含み、いずれか一つの前記扇形弁葉は、いずれも遊離縁、弧状底辺、および両側に延在する弁葉境界接続部を有し、前記ステントは、金属ネットチューブまたは三つの弁葉の境界を支持して固定され得る様々な形態で把握可能な弁膜のステントである。弁膜のステントは、コバルト系合金コバルトまたはクロム合金またはニッケルチタン合金である。図１１Ａ－図１１Ｂを参照されたい。
【0024】
本願の三尖弁システムは、輸送アセンブリ３０をさらに含み、前記輸送アセンブリは、経カテーテル三尖弁のアンカーステントの輸送キットと、経カテーテル人工生体三尖弁の輸送キットとを含み、前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの輸送キットは、輸送カテーテル３１、経カテーテル三尖弁のアンカーステントのローダ３２を含む。前記経カテーテル人工生体三尖弁の輸送キットは、経カテーテル人工生体学三尖弁の輸送機器、ガイドシース、弁膜のグリッパーおよびチャージポンプを含む。前記経カテーテル三尖弁のアンカーステントの輸送機器および経カテーテル人工生体三尖弁の輸送機器は、大腿静脈心房中隔、心尖穿刺または左房穿刺経路を介してアプローチすることができる。これらの技術は、従来技術と類似している。
【0025】
本願の経カテーテル三尖弁システムを適用して経カテーテル治療を行う場合、大腿静脈を介して下大静脈からアプローチされるか頸静脈または鎖骨下静脈を介して上大静脈からアプローチされる。
【0026】
【0027】
腿静脈を介して下大静脈からアプローチされることは、最も一般的に使用されており、最も便利なアプローチ方式である。ロードされたアンカーステントを大腿静脈を介して下大静脈から右心房の患者の病変の三尖弁内に輸送し（図１４Ａ）、位置決めフックループを放出して位置決めを完成し（図１４Ｂ）、アンカーステントの心室面（図１４Ｃ）、ステントの接続構造および心房面を順次放出し、心室面のアンカーフックループの位置を位置合わせして結合させ、即ちアンカーステントの第１のアンカー状態である（図１４Ｄ）。アンカーステントの輸送機器を撤去させ、元の経路に沿ってローディングされた経カテーテル三尖弁をアンカーステント内に輸送し（図１５Ａ）、その後、バルーンの補助によって経カテーテル三尖弁を拡張させ、アンカーステントを第２のアンカー状態に変形させ、経カテーテル三尖弁との正確な結合を実現し、同時に弁下組織との挟持を形成し、最終的なアンカーを完成する（図１５Ｂ）。
【0028】
【0029】
【0030】
上記の実施例は、本発明により挙げられた仕様の実施例を十分に説明するためのものに過ぎない。本発明の経カテーテル三尖弁システムは、産業用動物実験によって前述した技術案を既に実施しており、当業者によって確認されている。
【0031】
本発明の実現可能な意義は以下の通りである。（１）別体式の設計は、弁膜の弁葉支持と弁膜のアンカーを機能的に分離させ、三尖弁位置での弁膜のアンカーをアンカーステントに渡すことにより、アンカーの個性化設計を実現することができ、同時に経カテーテルアンカーステントと経カテーテル弁膜を段階別に実施することができ、構造が複雑で圧迫した後に体積が大きすぎてカテーテルを介する輸送が難しくなることを防止する。（２）病変の弁膜の解剖学的構造特徴によってアンカー原理および最終アンカー部位の事前設計および測定を行い、アンカーステントの第２のアンカー状態を確定し、患者の個性化映画学データ、専用ソフトウェアおよび３Ｄ印刷試験によってアンカーステントを構築して各部位のサイズおよび次元が事前設定の過渡状態、即ち第１のアンカー状態の三次元定形設計と加工を完成し、それをカテーテルを介して放出させた後に正確に位置合わせし、経カテーテル弁膜のスムーズな輸送に支持を提供する。アンカーステントの第１状態の勾配構造は、適度に大きく開くことができ、また、重度閉鎖不全を抑制することができる。前者は、経カテーテル弁膜にチャネルを提供するだけでなく、狭窄病変が突然拡大することを回避することもでき、後者は、弁膜閉鎖不全の大量の還流を軽減し、三尖弁への経カテーテルのための空間と時間の提供を保証する。（３）弁膜から放出された外力によってアンカーステントを駆動して漏斗状の第１のアンカー状態から円柱状の第２の状態に変形させ、このような変形によってアンカーステントが軸心に向かって弁膜をしっかりと把持し、経カテーテル弁膜との嵌合に対して弁膜の０変位を保証し、心室面のアンカーフックループ構造によって弁下組織にさらに緊密に結合させ、事前設計の位置合わせアンカーを完成するとともに、弁上の構造と挟持を形成して最終的なアンカーを実現する。（４）経カテーテル三尖弁のアンカーステントの接続部の流入端と流出端との間に経カテーテルする配置された支持棒構造は両端から経カテーテル三尖弁と一体に抱かれ、弁膜の変位がないことを確保することができる。（５）上記に記載の別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システムは、一回の個性的な所定の三尖弁を正確に経カテーテルさせる治療過程を完成するごとに、関連データの分析、経カテーテル三尖弁のアンカーステントの形態設計、加工製造、経カテーテル治療の全過程によって取得された関連データおよび術後の経過データなどに対して、一つの独立したデータユニットとして、大量の個性的な画像データ、アンカーステントの設計および加工製造パラメータ、経カテーテル治療過程および術後結果などの関連データを蓄積し、前記別体式の正確なアンカーが可能な経カテーテル三尖弁システムを治療に経カテーテルして実施するスマート化、商業化および大規模化を実現する。
【図1】
【図2】
【図3】
【図4】
【図5】
【図6】
【図7】
【図8】
【図9】
【図10】
【図11】
【図12】
【図13】
【図14-1】
【図14-2】
【図15】
【図16】
【図17-1】
【図17-2】
【国際調査報告】