特表 2024-546728 ＣＮＰ療法

(19)【発行国】日本国特許庁(JP)

(12)【公報種別】公表特許公報(A)

(11)【公表番号】

(43)【公表日】2024-12-26

(54)【発明の名称】ＣＮＰ療法

(51)【国際特許分類】

   A61K 38/22 20060101AFI20241219BHJP

   A61P 19/08 20060101ALI20241219BHJP

   C07K 14/58 20060101ALI20241219BHJP

【ＦＩ】

A61K38/22

A61P19/08

C07K14/58 ZNA

【審査請求】未請求

【予備審査請求】未請求

(21)【出願番号】P 2024534246

(86)(22)【出願日】2022-12-07

(85)【翻訳文提出日】2024-07-05

(86)【国際出願番号】 US2022081094

(87)【国際公開番号】W WO2023108005

(87)【国際公開日】2023-06-15

(31)【優先権主張番号】63/286,829

(32)【優先日】2021-12-07

(33)【優先権主張国・地域又は機関】US

(31)【優先権主張番号】63/380,509

(32)【優先日】2022-10-21

(33)【優先権主張国・地域又は機関】US

(81)【指定国・地域】

(71)【出願人】

【識別番号】506136483

【氏名又は名称】バイオマリン ファーマシューティカル インコーポレイテッド

(74)【代理人】

【識別番号】100078282

【弁理士】

【氏名又は名称】山本 秀策

(74)【代理人】

【識別番号】100113413

【弁理士】

【氏名又は名称】森下 夏樹

(74)【代理人】

【識別番号】100181674

【弁理士】

【氏名又は名称】飯田 貴敏

(74)【代理人】

【識別番号】100181641

【弁理士】

【氏名又は名称】石川 大輔

(74)【代理人】

【識別番号】230113332

【弁護士】

【氏名又は名称】山本 健策

(72)【発明者】

【氏名】ジェハ， ジョージ

(72)【発明者】

【氏名】バウアー， クリストファー

(72)【発明者】

【氏名】コバルビアス， セルジオ

(72)【発明者】

【氏名】シャンハビ， デヴァンシ

(72)【発明者】

【氏名】ツェン， ユー－シャン

(72)【発明者】

【氏名】デイ， ジョナサン

(72)【発明者】

【氏名】フィシェレバ， エレナ

【テーマコード（参考）】

4C084

4H045

【Ｆターム（参考）】

4C084AA02

4C084BA01

4C084BA08

4C084BA18

4C084BA19

4C084BA20

4C084BA23

4C084DB02

4C084MA16

4C084MA22

4C084MA23

4C084MA28

4C084MA31

4C084MA35

4C084MA37

4C084MA43

4C084MA52

4C084MA56

4C084MA57

4C084MA59

4C084MA60

4C084MA63

4C084MA66

4C084NA14

4C084ZA96

4C084ZC51

4H045AA10

4H045AA30

4H045BA19

4H045DA32

4H045EA20

(57)【要約】

本開示は、一般に、骨格異形成症、低身長又は骨関連障害を治療するためにＣ型ナトリウム利尿ペプチド（ＣＮＰ）療法を受けている患者における有効性の尺度に関する。

【特許請求の範囲】

【請求項1】

骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有し、Ｃ型ナトリウム利尿ペプチド（ＣＮＰ）療法を受けている対象を治療する方法であって、
ｉ）前記対象にＣＮＰ療法を施すことと、
ｉｉ）前記対象から試料を得ることと、
ｉｉｉ）（ｉｉ）で前記対象から採取された試料におけるＮＴｐｒｏＣＮＰ及び／又はコラーゲンＸのＮ末端断片（ＣＸＭ）のレベルを測定することと、
ｉｖ）ＣＮＰの用量を変更又は変化させて、ＮＴｐｒｏＣＮＰレベルを集団の平均ＮＴｐｒｏＣＮＰの＋／－２ＳＤＳ以内にすることと、を含む、方法。

【請求項2】

ＣＮＰ療法の用量レベル又は頻度が、前記ＮＴｐｒｏＣＮＰのレベルが増加する場合に増加するか、又はＣＮＰ療法の用量レベルが、前記ＮＴｐｒｏＣＮＰのレベルが減少する場合に減少する、請求項１に記載の方法。

【請求項3】

骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有し、Ｃ型ナトリウム利尿ペプチド（ＣＮＰ）療法を受けている対象を治療する方法であって、
ｉ）前記対象にＣＮＰ療法を施すことと、
ｉｉ）前記対象から試料を得ることと、
ｉｉｉ）（ｉｉ）で前記対象から採取された試料におけるコラーゲンＸのＮ末端断片（ＣＸＭ）のレベルを測定することと、
ｉｖ）コラーゲンＸのレベルが減少する場合、ＣＮＰ療法の用量レベル又は頻度を増加させることと、を含む、方法。

【請求項4】

前記ＣＮＰ療法用量を増加させることが、前記対象における平均成長速度（ＡＧＶ）を増加させる、請求項１～３のいずれか一項に記載の方法。

【請求項5】

前記対象における前記平均成長速度（ＡＧＶ）が、６ヶ月にわたって、１年にわたって、又は２年にわたって、又はそれ以上増加する、請求項４に記載の方法。

【請求項6】

ＣＮＰ療法用量を増加させることが、投与頻度を増加させること及び／又は投与量を増加させることを含む、請求項１～５のいずれか一項に記載の方法。

【請求項7】

ＣＮＰ療法用量レベルの増加及びＮＴｐｒｏＣＮＰレベルの減少が、対象における年間成長速度（ＡＧＶ）の改善と相関する、請求項１～６のいずれか一項に記載の方法。

【請求項8】

ＣＮＰ療法用量レベルの増加及びＮＴｐｒｏＣＮＰレベルの減少が、前記対象における成長板活動の持続時間を延ばす、請求項１～７のいずれか一項に記載の方法。

【請求項9】

前記ＮＴｐｒｏＣＮＰのレベルが、その集団の平均ＮＴｐｒｏＣＮＰの＋／－２ＳＤＳの間に維持される、請求項１～８のいずれか一項に記載の方法。

【請求項10】

前記ＣＮＰ療法は、前記ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳが前記平均を下回る場合、ゼロＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳに向かって用量設定される、請求項１～８のいずれか一項に記載の方法。

【請求項11】

前記ゼロＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳが、最適な効果サイズを予測する、請求項１０に記載の方法。

【請求項12】

前記試料が、血液、尿、血漿、唾液、又は組織である、請求項１～１１のいずれか一項に記載の方法。

【請求項13】

前記対象が、軟骨無形成症、骨関節症、低リン酸血症性くる病、軟骨低形成症、低身長、小人症、骨軟骨異形成症、致死性異形成症、骨形成不全症、軟骨無発生症、点状軟骨異形成症（ｃｈｏｎｄｒｏｄｙｓｐｌａｓｉａ ｐｕｎｃｔａｔａ）、同型接合性軟骨無形成症、屈曲肢異形成症、先天性致死低ホスファターゼ症、周産期致死型骨形成不全症、短肋骨多指症候群、肢根型点状軟骨異形成症、Ｊａｎｓｅｎ型骨幹端異形成症、先天性脊椎骨端異形成症（ｓｐｏｎｄｙｌｏｅｐｉｐｈｙｓｅａｌ ｄｙｓｐｌａｓｉａ ｃｏｎｇｅｎｉｔａ）、成長不全性骨形成症（ａｔｅｌｏｓｔｅｏｇｅｎｅｓｉｓ）、捻曲性異形成症、先天性短大腿骨、Ｌａｎｇｅｒ型中間肢（ｍｅｓｏｍｅｌｉｃ）異形成症、Ｎｉｅｖｅｒｇｅｌｔ型中間肢異形成症、Ｒｏｂｉｎｏｗ症候群、Ｒｅｉｎｈａｒｄｔ症候群、先端異骨症（ａｃｒｏｄｙｓｏｓｔｏｓｉｓ）、末梢異骨症（ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ ｄｙｓｏｓｔｏｓｉｓ）、Ｋｎｉｅｓｔ異形成症、線維性軟骨発生症（ｆｉｂｒｏｃｈｏｎｄｒｏｇｅｎｅｓｉｓ）、Ｒｏｂｅｒｔｓ症候群、肢端四肢中部短縮性異形成症、小肢症、Ｍｏｒｑｕｉｏ症候群、Ｋｎｉｅｓｔ症候群、複合有機栄養性（ｍｅｔａｔｒｏｐｈｉｃ）異形成症、脊椎骨端骨幹端（ｓｐｏｎｄｙｌｏｅｐｉｍｅｔａｐｈｙｓｅａｌ）異形成症、ＮＰＲ２変異、ＳＨＯＸ変異（Ｔｕｒｎｅｒ症候群／Ｌｅｒｉ Ｗｅｉｌｌ）、ＰＴＰＮ１１変異（Ｎｏｏｎａｎ症候群）、ＩＧＦ１Ｒ変異に関連する障害からなる群から選択される骨関連障害、骨格異形成症又は低身長に罹患している、請求項１～１２のいずれか一項に記載の方法。

【請求項14】

前記ＣＮＰが、
ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｐｒｏ－Ｇｌｙ－ＣＮＰ３７）（配列番号１）、
ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７）（配列番号２）、
ＧＤＬＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｇｌｙ－ＣＮＰ５３）（配列番号３）、
ＰＤＬＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｐｒｏ－ＣＮＰ５３）（配列番号４）、
ＭＤＬＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｍｅｔ－ＣＮＰ５３）（配列番号５）、
ＤＬＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＮＳＧＬＧＣ［ＣＮＰ－５３（Ｍ４８Ｎ）］（配列番号６）、
ＬＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－５２）（配列番号７）、
ＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－５１）（配列番号８）、
ＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－５０）（配列番号９）、
ＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４９）（配列番号１０）、
ＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４８）（配列番号１１）、
ＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４７）（配列番号１２）、
ＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４６）（配列番号１３）、
ＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４５）（配列番号１４）、
ＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４４）（配列番号１５）、
ＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４３）（配列番号１６）、
ＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４２）（配列番号１７）、
ＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４１）（配列番号１８）、
ＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４０）（配列番号１９）、
ＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３９）（配列番号２０）、
ＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３８）（配列番号２１）、
ＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３７）（配列番号２２）、
ＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３６）（配列番号２３）、
ＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３５）（配列番号２４）、
ＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３４）（配列番号２５）、
ＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３３）（配列番号２６）、
ＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３２）（配列番号２７）、ＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３１）（配列番号２８）、
ＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３０）（配列番号２９）、
ＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２９）（配列番号３０）、
ＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２８）（配列番号３１）、
ＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２７）（配列番号３２）、
ＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２６）（配列番号３３）、
ＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２５）（配列番号３４）、
ＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２４）（配列番号３５）、
ＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２３）（配列番号３６）、
ＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２１）（配列番号３７）、
ＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２０）（配列番号３８）、
ＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－１９）（配列番号３９）、
ＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－１８）（配列番号４０）、
ＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＮＳＧＬＧＣ［ＣＮＰ－３７（Ｍ３２Ｎ）］（配列番号４１）、
ＰＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｐｒｏ－ＣＮＰ－３７）（配列番号４２）、
ＭＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｍｅｔ－ＣＮＰ－３７）（配列番号４３）、
ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＮＳＧＬＧＣ［Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７（Ｍ３２Ｎ）］（配列番号４４）、
ＭＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｍｅｔ－Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７）（配列番号４５）、
ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＲＹＲＧＡＱＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４６）、
ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４７）、
ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＲＹＲＧＡＮＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４８）、
及び
ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＫＹＫＧＡＱＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４９）からなる群から選択されるＣＮＰバリアントである、請求項１～１３のいずれか一項に記載の方法。

【請求項15】

前記ＣＮＰバリアントが、ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｐｒｏ－Ｇｌｙ－ＣＮＰ３７）（配列番号１）、
ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７）（配列番号２）、又は
ＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３８）（配列番号２１）である、請求項１４に記載の方法。

【請求項16】

ＮＴｐｒｏＣＮＰ又はＣＸＭのレベルが、血漿試料中で測定される、請求項１～１５のいずれか一項に記載の方法。

【請求項17】

前記対象が、７．５μｇ／ｋｇ～３０μｇ／ｋｇのＣＮＰ療法を受けている、請求項１～１６のいずれか一項に記載の方法。

【請求項18】

前記ＣＮＰの用量が、３０μｇ／ｋｇに増加される、請求項１～１７のいずれか一項に記載の方法。

【請求項19】

前記ＮＴｐｒｏＣＮＰ及び／又はＣＸＭが、投与の少なくとも４時間後に測定される、請求項１～１８のいずれか一項に記載の方法。

【請求項20】

前記ＮＴｐｒｏＣＮＰ及び／又はＣＸＭのレベルが、ＣＮＰ療法の開始の少なくとも６ヶ月後に測定される、請求項１～１９のいずれか一項に記載の方法。

【請求項21】

試料中の前記ＮＴｐｒｏＣＮＰのレベルが、ＣＮＰ療法の開始前に取られたベースライン測定値と比較される、請求項１～２０のいずれか一項に記載の方法。

【請求項22】

ＣＮＰ療法の用量又は頻度が、ＮＴｐｒｏＣＮＰの減少が、前記対象におけるＡＧＶの増加を示す場合に増加される、請求項１～２１のいずれか一項に記載の方法。

【請求項23】

試料中の前記ＣＸＭのレベルが、ＣＮＰ療法の開始前に取られたベースライン測定値と比較される、請求項１～１８のいずれか一項に記載の方法。

【請求項24】

前記ＣＸＭの増加が、骨成長の増加を示し、前記ＣＮＰの投与の頻度又はレベルが、ＡＧＶを増強するＣＸＭの増加がある場合に増加される、請求項１～５、１２～２０、又は２３のいずれか一項に記載の方法。

【請求項25】

前記対象が、成長板が開いた小児対象であり、１日当たり１５又は３０μｇ／ｋｇの用量を受けた、請求項１～２４のいずれか一項に記載の方法。

【請求項26】

対象におけるＣＮＰ療法の開始を選択する方法であって、
ｉ）ベースラインＮＴｐｒｏＣＮＰレベルを確立するために、複数の時点で前記対象内のＮＴｐｒｏＣＮＰを測定することと、
ｉｉ）前記ＮＴｐｒｏＣＮＰレベルがゼロ、ゼロ未満、又はゼロを超えるＳＤＳを示すかどうかを決定することと、
ｉｉｉ）前記対象がＮＴｐｒｏＣＮＰレベル＋／－２ＳＤＳを有する場合、ＣＮＰ療法による治療を開始することと、を含む、方法。

【請求項27】

軟骨無形成症を有する対象におけるＣＮＰ療法の開始を選択する方法であって、
ｉ）ベースラインＮＴｐｒｏＣＮＰレベルを確立するために、複数の時点で前記対象内のＮＴｐｒｏＣＮＰを測定することと、
ｉｉ）前記ＮＴｐｒｏＣＮＰレベルがゼロ又はゼロを超えるＳＤＳを示すかどうかを決定することと、
ｉｉｉ）前記対象がゼロを超えるＳＤＳのＮＴｐｒｏＣＮＰレベルを有する場合、ＣＮＰ療法による治療を開始することと、を含む、方法。

【請求項28】

ＮＴｐｒｏＣＮＰが、ベースラインＮＴｐｒｏＣＮＰレベルを確立するために２週間、１ヶ月、３ヶ月、及び６ヶ月で測定される、請求項２７に記載の方法。

【請求項29】

ＮＴｐｒｏＣＮＰが、ラジオイムノアッセイによって測定される、請求項１～２８のいずれか一項に記載の方法。

【請求項30】

骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有する対象を治療する方法であって、
［ｉ）対象が、骨関連障害、骨格異形成症又は低身長に関連する遺伝子の機能喪失（ＬｏＦ）又は機能獲得（ＧｏＦ）バリアントを有するかどうかを特定することと、
ｉｉ）前記対象の身長についての多遺伝子リスクスコア（ＰＲＳ）を計算することと、
ｉｉｉ）前記対象が、ＬｏＦバリアントを有し、ＰＲＳが下位２０％にあるかどうかを決定することと、
ｉｖ）前記対象がＬｏＦバリアントを有し、ＰＲＳが下位２０％にある場合、前記対象をＣＮＰバリアントで治療することと、を含む、方法。

【請求項31】

前記骨関連障害、骨格異形成症又は低身長に関連する遺伝子が、ＮＰＲ２、ＳＨＯＸ、ＰＴＰＮ１１、ＣＯＬ２Ａ１、ＣＯＬ１１Ａ１、ＣＯＬ９Ａ２、ＣＯＬ１０）、アグリカン（ＡＣＡＮ）、インディアンヘッジホッグ（ＩＨＨ）、ＮＰＰＣ、ＦＧＦＲ３、ＩＧＦ１Ｒ、ＤＴＬ、及び妊娠関連血漿タンパク質Ａ２（ＰＡＰＰＡ２）、又はそれらの組み合わせからなる群から選択される、請求項３０に記載の方法。

【請求項32】

前記骨関連障害、骨格異形成症又は低身長に関連する遺伝子が、ＮＰＲ２である、請求項３０又は３１に記載の方法。

【請求項33】

骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有する生後６ヶ月以下の対象における顔面容積、顔面洞容積、及び大後頭孔面積を増加させるための方法であって、少なくとも３０μｇ／ｋｇの用量でＣＮＰバリアントを投与することを含む、方法。

【請求項34】

骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有する生後６ヶ月以下の対象における乳児突然死、睡眠呼吸障害、及び大後頭孔の神経外科的減圧の発生率を低下させる方法であって、少なくとも３０μｇ／ｋｇの用量でＣＮＰバリアントを投与することを含む、方法。

【請求項35】

顔面容積、顔面洞容積、及び大後頭孔面積の前記増加が、磁気共鳴イメージング（ＭＲＩ）によって測定される、請求項３３又は３４に記載の方法。

【請求項36】

顔面容積、顔面洞容積、及び大後頭孔面積の変化が、ベースラインレベル、健康な対照対象又は未処置の対照対象と比較される、請求項３５に記載の方法。

【請求項37】

前記ＣＮＰバリアントが皮下投与される、請求項３３～３６のいずれか一項に記載の方法。

【請求項38】

ＣＮＰバリアントが、毎日、毎週、２週間ごと、毎月、又はそれ以下で投与される、請求項３３～３７のいずれか一項に記載の方法。

【請求項39】

前記ＣＮＰバリアントが、３０μｇ／ｋｇの用量で３ヶ月、６ヶ月、１年間又はそれ以上投与される、請求項３３～３８のいずれか一項に記載の方法。

【請求項40】

前記ＣＮＰバリアントの用量が、前記対象が約２歳であるときに１５μｇ／ｋｇまで減少される、請求項３３～３９のいずれか一項に記載の方法。

【発明の詳細な説明】

【技術分野】

【0001】

関連出願の相互参照
本出願は、参照によりその全体が本明細書に組み込まれる、２０２１年１２月７日に出願された、米国仮特許出願第６３／２８６，８２９号及び２０２２年１０月２１日に出願された米国仮特許出願第６３／３８０，５０９号の優先権利益を主張する。

【0002】

配列表の参照
本出願は、２０２２年１１月３０日に作成され、５５，９０５バイトのサイズを有する５６８６１＿Ｓｅｑｌｉｓｔｉｎｇ．ｘｍｌと題されたファイルに電子的に提出された配列表を含み、参照により本明細書に組み込まれる。

【0003】

本開示は、一般に、骨格異形成症を治療するためのｃ型ナトリウム利尿（ＣＮＰ）療法、及び治療における有効性の尺度に関する。

【背景技術】

【0004】

Ｃ型ナトリウム利尿ペプチド（ＣＮＰ）は、多数の組織にわたって広く発現するパラクリン増殖因子であり（Ｐｒｉｃｋｅｔｔ ｅｔ ａｌ．，Ｐｅｐｔｉｄｅｓ２０２０；１３２：１７０３６３）、軟骨内骨成長の調節、微小循環における血流及び圧力、抗炎症作用、配偶子成熟及び神経新生及び結合性を含む多様な機能を有する（Ｋｕｈｎ Ｍ．，Ｐｈｙｓｉｏｌ Ｒｅｖ ２０１６；９６：７５１－８０４）。ヒトにおけるこれらの因子の中で最も明確に定義されているのは、成長板の拡張を促進する骨格の成長におけるホルモンの重要な役割である。

【0005】

実験動物における研究は、生理学的な軟骨内骨成長を決定するのは、成長板組織内のその特異的受容体ＮＰＲ２を介して作用するＣＮＰの局所産生であることを示す（Ｎａｋａｏ ｅｔ ａｌ．，Ｓｃｉ Ｒｅｐ ２０１５；５：１０５５４）。小児の成長におけるＣＮＰの動的役割の研究は、ＣＮＰの迅速なクリアランス及び血漿中の非常に低い濃度のために困難である。しかしながら、組織中の合成産物（ｐｒｏＣＮＰ）の不活性部分、すなわちアミノ末端ｐｒｏＣＮＰ（ＮＴｐｒｏＣＮＰ）は、クリアランス又は急速な分解を受けない。血漿中のそのレベルは、小児及び実験動物の両方における成長全体にわたる線形成長速度の変動を反映する（Ｅｓｐｉｎｅｒ ｅｔ ａｌ．，Ｈｏｒｍ Ｒｅｓ Ｐａｅｄｉａｔｒ ２０１８；９０：３４５－３５７）。特に、ＣＮＰ経路活性に影響を及ぼす骨格成長の遺伝的障害を有する対象において、細胞内ＣＮＰ経路活性が低下する場合、血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰ濃度が上昇し（Ｏｌｎｅｙ ｅｔ ａｌ．，Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ ２０１５；１００：Ｅ３５５－３５９、Ｗａｎｇ ｅｔ ａｌ．，Ｈｕｍ Ｍｕｔａｔ ２０１５；３６：４７４－４８１）、細胞内活性が増強される場合に減少する（Ｈａｎｎｅｍａ ｅｔ ａｌ．，Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎ Ｍｅｔａｂ ２０１３；９８：Ｅ１９８８－１９９８、Ｂｏｕｄｉｎ ｅｔ ａｌ．，Ａｍ Ｊ Ｈｕｍ Ｇｅｎｅｔ ２０１８；１０３：２８８－２９５、Ｍｉｕｒａ ｅｔ ａｌ．ＰｌｏＳ ｏｎｅ ２０１２；７：ｅ４２１８０）。軟骨無形成症では、ＦＧＦＲ３経路活性（軟骨内骨成長に対して阻害的）とＣＮＰシグナル伝達（骨成長を刺激する）との間の正常な相互拮抗作用（Ｏｚａｓａ ｅｔ ａｌ．，Ｂｏｎｅ ２００５ ３６：１０５６－１０６４）は、ＦＧＲ３の機能変異の増加によって無効にされ（Ｙａｓｏｄａ ｅｔ ａｌ．Ｎａｔｕｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００４ １０：８０－８６）、細胞内ＣＮＰ活性を低下させ、血漿中のＣＮＰ生成物の濃度の適度の上昇に関連する（Ｏｌｎｅｙ ｅｔ ａｌ．，Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ ２０１５ １００：Ｅ３５５－３５９）。
活動的な長骨成長の期間中のＣＮＰのフィードバック調節の動態又は意義については、何も知られていない。更に、そのようなフィードバックが、骨格組織の細胞間成長応答に直接的であるか、又は時間依存性であるかは不明である。（間接的なフィードバック）。直接フィードバックは、ＣＮＰ産生に対する細胞自身の生成物の作用から生じるが、間接フィードバックは、ペプチドを分泌する細胞以外の細胞によって媒介されるより長いループを伴う。しかし、げっ歯類の子におけるこれらの重要な問題に対処する最近の報告では、高濃度で３日間連続的に投与された外因性ＣＮＰは、ＣＮＰ遺伝子発現を阻害したが、成長板を含有する組織でのみ阻害した（Ｕｅｄａ ｅｔ ａｌ．，ＰＬｏＳ Ｏｎｅ ２０２０，１５：ｅ０２４００２３）。

【先行技術文献】

【非特許文献】

【0006】

【非特許文献1】Ｐｒｉｃｋｅｔｔ ｅｔ ａｌ．，Ｐｅｐｔｉｄｅｓ２０２０；１３２：１７０３６３

【非特許文献2】Ｋｕｈｎ Ｍ．，Ｐｈｙｓｉｏｌ Ｒｅｖ ２０１６；９６：７５１－８０４

【非特許文献3】Ｎａｋａｏ ｅｔ ａｌ．，Ｓｃｉ Ｒｅｐ ２０１５；５：１０５５４

【非特許文献4】Ｅｓｐｉｎｅｒ ｅｔ ａｌ．，Ｈｏｒｍ Ｒｅｓ Ｐａｅｄｉａｔｒ ２０１８；９０：３４５－３５７

【非特許文献5】Ｏｌｎｅｙ ｅｔ ａｌ．，Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ ２０１５；１００：Ｅ３５５－３５９

【非特許文献6】Ｗａｎｇ ｅｔ ａｌ．，Ｈｕｍ Ｍｕｔａｔ ２０１５；３６：４７４－４８１

【非特許文献7】Ｈａｎｎｅｍａ ｅｔ ａｌ．，Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎ Ｍｅｔａｂ ２０１３；９８：Ｅ１９８８－１９９８

【非特許文献8】Ｂｏｕｄｉｎ ｅｔ ａｌ．，Ａｍ Ｊ Ｈｕｍ Ｇｅｎｅｔ ２０１８；１０３：２８８－２９５

【非特許文献9】Ｍｉｕｒａ ｅｔ ａｌ．ＰｌｏＳ ｏｎｅ ２０１２；７：ｅ４２１８０

【非特許文献10】Ｏｚａｓａ ｅｔ ａｌ．，Ｂｏｎｅ ２００５ ３６：１０５６－１０６４

【非特許文献11】Ｙａｓｏｄａ ｅｔ ａｌ．Ｎａｔｕｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００４ １０：８０－８６

【非特許文献12】Ｕｅｄａ ｅｔ ａｌ．，ＰＬｏＳ Ｏｎｅ ２０２０，１５：ｅ０２４００２３

【発明の概要】

【0007】

本開示は、５年間の毎日の治療中に軟骨無形成症（Ａｃｈ）を有する小児における内因性ＣＮＰ産生に対する外因性ＣＮＰアナログ（例えば、ボソリチド（ｖｏｓｏｒｉｔｉｄｅ））の影響に関するリアルタイムの観察に関する。ＣＮＰ治療に応答する内因性ＣＮＰレベルの分析は、投与される外因性ＣＮＰの用量及び対象の成長の状態に応じて変化する。本開示は、ＮＴｐｒｏＣＮＰのレベル（内因性ＣＮＰレベルを示す）及びコラーゲンＸのＮ末端断片（ＣＸＭ）が、軟骨無形成症などの低身長又は骨格異形成症を有する小児における内因性ＣＮＰ療法の成長速度及び有効性のマーカーとして有用であることを示す。幼児における有効性の更なる尺度としては、経時的な頭蓋骨及び脳形態の分析が挙げられる。

【0008】

本明細書で提供されるのは、骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有し、Ｃ型ナトリウム利尿ペプチド（ＣＮＰ）療法を受けている対象を治療する方法であって、ｉ）対象にＣＮＰ療法を施すことと、ｉｉ）対象から試料を得ることと、ｉｉｉ）（ｉｉ）で対象から採取された試料におけるＮＴｐｒｏＣＮＰ及び／又はコラーゲンＸのＮ末端断片（ＣＸＭ）のレベルを測定することと、ｉｖ）ＣＮＰの用量を変更又は変更させて、ＮＴｐｒｏＣＮＰレベルを集団の平均ＮＴｐｒｏＣＮＰの＋／－２ＳＤＳ以内にすることと、を含む方法である。

【0009】

様々な実施形態において、ＣＮＰ療法用量レベル又は頻度は、ＮＴｐｒｏＣＮＰのレベルが増加する場合に増加するか、又はＣＮＰ療法用量レベルは、ＮＴｐｒｏＣＮＰのレベルが減少する場合に減少する。

【0010】

また、骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有し、Ｃ型ナトリウム利尿ペプチド（ＣＮＰ）療法を受けている対象を治療する方法であって、ｉ）対象にＣＮＰ療法を施すことと、ｉｉ）対象から試料を得ることと、ｉｉｉ）（ｉｉ）で対象から採取された試料におけるコラーゲンＸのＮ末端断片（ＣＸＭ）のレベルを測定することと、ｉｖ）コラーゲンＸのレベルが減少する場合、ＣＮＰ療法の用量レベル又は頻度を増加させることと、を含む方法も提供される。

【0011】

様々な実施形態において、ＣＮＰ療法用量を増加させることは、対象における平均成長速度（ＡＧＶ）を増加させる。様々な実施形態において、対象における平均成長速度（ＡＧＶ）は、６ヶ月にわたって、１年にわたって、又は２年にわたって、又はそれ以上にわたって増加する。

【0012】

様々な実施形態において、ＣＮＰ療法用量を増加させることは、投与頻度を増加させること又は投与量を増加させることを含む。

【0013】

様々な実施形態において、ＣＮＰ療法用量レベルの増加及びＮＴｐｒｏＣＮＰレベルの減少は、対象における年間成長速度（ＡＧＶ）の改善と相関する。

【0014】

様々な実施形態において、ＣＮＰ療法用量レベルの増加及びＮＴｐｒｏＣＮＰレベルの減少は、対象における成長板活動の持続時間を延ばす。

【0015】

様々な実施形態において、ＮＴｐｒｏＣＮＰのレベルは、集団分析に基づいて、平均ＮＴｐｒｏＣＮＰレベルの２標準偏差の間に維持される。様々な実施形態において、ＮＴｐｒｏＣＮＰのレベルは、その集団の平均ＮＴｐｒｏＣＮＰの＋／－２ＳＤＳの間に維持される。様々な実施形態において、ＮＴｐｒｏＣＮＰは、対象がグループ化される集団の平均ＮＴｐｒｏＣＮＰレベルの±０．５、±１．０、±１．５又は±２．０標準偏差（ＳＤＳ）である。

【0016】

様々な実施形態において、ＣＮＰ療法は、ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳが平均を下回る場合、ゼロＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳに向かって用量設定される。様々な実施形態において、ＣＮＰ療法は、ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳがゼロになるまで用量設定される。様々な実施形態において、ＣＮＰ療法は、治療される集団について＋０．５、＋１．０、＋１．５又は＋２．０ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳが達成されるまで用量設定される。様々な実施形態において、ゼロＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳは、最適な効果サイズを予測する。最適サイズ効果は、集団規範に基づいた対象の予想される平均正常成長率の尺度である。

【0017】

様々な実施形態において、試料は、血液、尿、血漿、唾液、又は組織である。

【0018】

様々な実施形態において、対象は、骨関連障害、骨格異形成症又は低身長に罹患している。様々な実施形態において、骨関連障害、骨格異形成症又は低身長は、軟骨無形成症、骨関節症、低リン酸血症性くる病、軟骨低形成症、低身長、小人症、骨軟骨異形成症、致死性異形成症、骨形成不全症、軟骨無発生症、点状軟骨異形成症（ｃｈｏｎｄｒｏｄｙｓｐｌａｓｉａ ｐｕｎｃｔａｔａ）、同型接合性軟骨無形成症、屈曲肢異形成症、先天性致死低ホスファターゼ症、周産期致死型骨形成不全症、短肋骨多指症候群、肢根型点状軟骨異形成症、Ｊａｎｓｅｎ型骨幹端異形成症、先天性脊椎骨端異形成症（ｓｐｏｎｄｙｌｏｅｐｉｐｈｙｓｅａｌ ｄｙｓｐｌａｓｉａ ｃｏｎｇｅｎｉｔａ）、成長不全性骨形成症（ａｔｅｌｏｓｔｅｏｇｅｎｅｓｉｓ）、捻曲性異形成症、先天性短大腿骨、Ｌａｎｇｅｒ型中間肢（ｍｅｓｏｍｅｌｉｃ）異形成症、Ｎｉｅｖｅｒｇｅｌｔ型中間肢異形成症、Ｒｏｂｉｎｏｗ症候群、Ｒｅｉｎｈａｒｄｔ症候群、先端異骨症（ａｃｒｏｄｙｓｏｓｔｏｓｉｓ）、末梢異骨症（ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ ｄｙｓｏｓｔｏｓｉｓ）、Ｋｎｉｅｓｔ異形成症、線維性軟骨発生症（ｆｉｂｒｏｃｈｏｎｄｒｏｇｅｎｅｓｉｓ）、Ｒｏｂｅｒｔｓ症候群、肢端四肢中部短縮性異形成症、小肢症、Ｍｏｒｑｕｉｏ症候群、Ｋｎｉｅｓｔ症候群、複合有機栄養性（ｍｅｔａｔｒｏｐｈｉｃ）異形成症、脊椎骨端骨幹端（ｓｐｏｎｄｙｌｏｅｐｉｍｅｔａｐｈｙｓｅａｌ）異形成症、ＮＰＲ２変異、ＳＨＯＸ変異（Ｔｕｒｎｅｒ症候群／Ｌｅｒｉ Ｗｅｉｌｌ）、ＰＴＰＮ１１変異（Ｎｏｏｎａｎ症候群）、ＩＧＦ１Ｒ変異に関連する障害からなる群から選択される。

【0019】

骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有する対象を治療するためのＣＮＰ療法は、そのＣＮＰバリアント、コンジュゲート、塩又はプロドラッグの投与を含むことが企図される。

【0020】

様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、特発性低身長及び他の骨格異形成症を治療するための成長ホルモンの補助剤又は代替物として有用である。

【0021】

様々な実施形態において、骨関連障害、骨格異形成症又は低身長障害は、ＮＰＲ２変異、ＳＨＯＸ変異（Ｔｕｒｎｅｒ症候群／Ｌｅｒｉ Ｗｅｉｌｌ）、又はＰＴＰＮ１１変異（Ｎｏｏｎａｎ症候群）に起因する。

【0022】

様々な実施形態において、骨関連障害、骨格異形成症又は低身長障害は、ＮＰＲ２変異、ＳＨＯＸ変異（Ｔｕｒｎｅｒ症候群／Ｌｅｒｉ Ｗｅｉｌｌ）、ＰＴＰＮ１１変異（Ｎｏｏｎａｎ症候群）、又はインスリン成長因子１受容体（ＩＧＦ１Ｒ）に起因する。

【0023】

様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、家族性低身長、優性遺伝性低身長としても知られる優性家族性低身長、又は特発性低身長を含む、成長板障害及び低身長を治療するのに有用である。様々な実施形態において、低身長又は成長板障害は、コラーゲン（ＣＯＬ２Ａ１、ＣＯＬ１１Ａ１、ＣＯＬ９Ａ２、ＣＯＬ１０）、アグリカン（ＡＣＡＮ）、インディアンヘッジホッグ（ＩＨＨ）、ＰＴＰＮ１１、ＮＰＲ２、ＮＰＰＣ、又はＦＧＦＲ３の変異の結果である。

【0024】

様々な実施形態において、骨格異形成症又は低身長に関連する遺伝子は、ＮＰＲ２、ＳＨＯＸ、ＰＴＰＮ１１、ＣＯＬ２Ａ１、ＣＯＬ１１Ａ１、ＣＯＬ９Ａ２、ＣＯＬ１０）、アグリカン（ＡＣＡＮ）、インディアンヘッジホッグ（ＩＨＨ）、ＮＰＰＣ、ＦＧＦＲ３、ＩＧＦ１Ｒ、ＤＴＬ、及び妊娠関連血漿タンパク質Ａ２（ＰＡＰＰＡ２）、又はそれらの組み合わせからなる群から選択される。

【0025】

様々な実施形態において、成長板障害又は低身長は、ＲＡＳ病に関連する遺伝子の１つ以上の変異に関連している。

【0026】

様々な実施形態において、骨関連障害、骨格異形成症又は低身長障害は、ＲＡＳ病に起因する。様々な実施形態において、ＲＡＳ病は、Ｎｏｏｎａｎ症候群、Ｃｏｓｔｅｌｌｏ症候群、心臓顔面皮膚症候群、神経線維腫症１型、又はＬＥＯＰＡＲＤ症候群である。一実施形態において、ＲＡＳ病は、遺伝性歯肉線維腫症１型である。

【0027】

様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、－１．０、－１．５、－２．０、－２．５、又は－３．０未満の身長ＳＤＳを有し、ＳＤＳ－１．０、－１．５、－２．０、又は－２．５未満の身長ＳＤＳを有する少なくとも一方の親を有する低身長の対象を治療するのに有用であり、任意選択で、もう一方の親の身長が通常の範囲内にある。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、－２．０～－３．０の身長ＳＤＳを有する低身長の対象を治療するのに有用である。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、－２．０～－２．５の身長ＳＤＳを有する低身長の対象を治療するのに有用である。様々な実施形態において、低身長は、コラーゲン（ＣＯＬ２Ａ１、ＣＯＬ１１Ａ１、ＣＯＬ９Ａ２、ＣＯＬ１０）、アグリカン（ＡＣＡＮ）、インディアンヘッジホッグ（ＩＨＨ）、ＰＴＰＮ１１、ＮＰＲ２、ＮＰＰＣ、ＦＧＦＲ３、又はインスリン増殖因子１受容体（ＩＧＦ１Ｒ）、又はそれらの組み合わせなどの低身長に関連する遺伝子の１つ以上の変異に関連する。様々な実施形態において、骨格異形成症又は低身長に関連する遺伝子は、ＮＰＲ２、ＳＨＯＸ、ＰＴＰＮ１１、ＣＯＬ２Ａ１、ＣＯＬ１１Ａ１、ＣＯＬ９Ａ２、ＣＯＬ１０）、アグリカン（ＡＣＡＮ）、インディアンヘッジホッグ（ＩＨＨ）、ＮＰＰＣ、ＦＧＦＲ３、ＩＧＦ１Ｒ、ＤＴＬ、及び妊娠関連血漿タンパク質Ａ２（ＰＡＰＰＡ２）、又はそれらの組み合わせからなる群から選択される。様々な実施形態において、成長板障害又は低身長は、ＲＡＳ病に関連する遺伝子の１つ以上の変異に関連している。

【0028】

様々な実施形態において、低身長は、多遺伝子リスクスコア（ＰＲＳ）によって決定されるような複数の遺伝子の変異の結果である。様々な実施形態において、対象は、ＮＰＲ２に変異を有し、ＰＲＳが低い。様々な実施形態において、対象は、ＦＧＦＲ３に変異を有し、ＰＲＳが低い。様々な実施形態において、対象は、ＮＰＲ２に変異を有し、ＰＲＳが低い。様々な実施形態において、対象は、ＩＧＦ１Ｒに変異を有し、ＰＲＳが低い。様々な実施形態において、対象は、ＮＰＰＣに変異を有し、ＰＲＳが低い。様々な実施形態において、対象は、ＳＨＯＸに変異を有し、ＰＲＳが低い。様々な実施形態において、対象は、ＦＧＦＲ３、ＩＧＦ１Ｒ、ＮＰＰＣ、ＮＰＲ２及びＳＨＯＸのうちの１つ以上に１つ以上の変異を有し、ＰＲＳが低い。様々な実施形態において、ＰＲＳは、１又は２である。様々な実施形態において、ＰＲＳは、１である。様々な実施形態において、ＰＲＳは、２である。

【0029】

様々な実施形態において、ＣＮＰは、ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｐｒｏ－Ｇｌｙ－ＣＮＰ３７）（配列番号１）、ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７）（配列番号２）、
ＧＤＬＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｇｌｙ－ＣＮＰ５３）（配列番号３）、
ＰＤＬＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｐｒｏ－ＣＮＰ５３）（配列番号４）、
ＭＤＬＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｍｅｔ－ＣＮＰ５３）（配列番号５）、
ＤＬＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＮＳＧＬＧＣ［ＣＮＰ－５３（Ｍ４８Ｎ）］（配列番号６）、
ＬＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－５２）（配列番号７）、
ＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－５１）（配列番号８）、
ＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－５０）（配列番号９）、
ＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４９）（配列番号１０）、
ＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４８）（配列番号１１）、
ＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４７）（配列番号１２）、
ＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４６）（配列番号１３）、
ＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４５）（配列番号１４）、
ＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４４）（配列番号１５）、
ＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４３）（配列番号１６）、
ＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４２）（配列番号１７）、
ＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４１）（配列番号１８）、
ＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４０）（配列番号１９）、
ＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３９）（配列番号２０）、
ＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３８）（配列番号２１）、
ＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３７）（配列番号２２）、
ＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３６）（配列番号２３）、
ＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３５）（配列番号２４）、
ＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３４）（配列番号２５）、
ＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３３）（配列番号２６）、
ＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３２）（配列番号２７）、
ＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３１）（配列番号２８）、
ＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３０）（配列番号２９）、
ＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２９）（配列番号３０）、
ＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２８）（配列番号３１）、
ＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２７）（配列番号３２）、
ＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２６）（配列番号３３）、
ＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２５）（配列番号３４）、
ＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２４）（配列番号３５）、
ＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２３）（配列番号３６）、
ＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２１）（配列番号３７）、
ＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２０）（配列番号３８）、
ＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－１９）（配列番号３９）、
ＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－１８）（配列番号４０）、
ＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＮＳＧＬＧＣ［ＣＮＰ－３７（Ｍ３２Ｎ）］（配列番号４１）、
ＰＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｐｒｏ－ＣＮＰ－３７）（配列番号４２）、
ＭＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｍｅｔ－ＣＮＰ－３７）（配列番号４３）、
ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＮＳＧＬＧＣ［Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７（Ｍ３２Ｎ）］（配列番号４４）、
ＭＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｍｅｔ－Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７）（配列番号４５）、
ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＲＹＲＧＡＱＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４６）、
ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４７）、
ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＲＹＲＧＡＮＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４８）、及び
ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＫＹＫＧＡＱＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号）からなる群から選択されるＣＮＰバリアントである。

【0030】

様々な実施形態において、バリアントペプチドは、アセチル基を更に含む。様々な実施形態において、アセチル基は、ペプチドのＮ末端上にある。様々な実施形態において、ペプチドは、Ｃ末端にＯＨ又はＮＨ_２基を更に含む。

【0031】

様々な実施形態において、ＣＮＰバリアント組成物は、持続放出性組成物である。様々な実施形態において、組成物は、徐放性組成物である。様々な実施形態において、徐放性又は持続放出性組成物は、ＣＮＰバリアントプロドラッグを含む。

【0032】

様々な実施形態において、バリアントペプチドは、コンジュゲート部分を含む。様々な実施形態において、コンジュゲート部分は、ＣＮＰ環状ドメインの残基上、又はＣＮＰ環状ドメイン以外の部位にある。様々な実施形態において、コンジュゲート部分は、リジン残基上にある。様々な実施形態において、コンジュゲート部分は、１つ以上の酸部分を含む。様々な実施形態において、酸部分は、疎水性酸である。

【0033】

様々な実施形態において、コンジュゲート部分は、親水性スペーサーに連結された１つ以上の酸部分を含む。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、任意のアミノ酸である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、ガンマグルタミン酸（γＧｌｕ）である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、ＯＥＧ（８－アミノ－３，６－ジオキサオクタン酸）である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、ガンマグルタミン酸（γＧｌｕ）又はＯＥＧ（８－アミノ－３，６－ジオキサオクタン酸）である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、１つ又は２つ以上のＯＥＧ（８－アミノ－３，６－ジオキサオクタン酸）に連結されたガンマグルタミン酸（γＧｌｕ）である。様々な実施形態において、酸部分は、脂肪酸である。例示的な脂肪酸には、短鎖、中鎖、若しくは長鎖脂肪酸、又はジカルボン酸脂肪酸が含まれる。様々な実施形態において、脂肪酸は飽和又は不飽和である。Ｃ－６、Ｃ－８、Ｃ－１０、Ｃ－１２、Ｃ－１４、Ｃ－１６、Ｃ－１８、又はＣ－２０脂肪酸を含むがこれらに限定されない、Ｃ－６～Ｃ－２０脂肪酸、飽和又は不飽和が企図される。様々な実施形態において、脂肪酸は、デカン酸、ドデカン酸、ミリスチン酸、パルミチン酸、ステアリン酸、アラキジン酸、又はそれらの二酸である。

【0034】

様々な実施形態において、酸部分及び親水性スペーサーは、構造ＡＥＥＡ－ＡＥＥＡ－γＧｌｕ－Ｃ１８ＤＡを有する。

【0035】

様々な実施形態において、バリアントは、１つ以上のリンカー基を含む。様々な実施形態において、リンカーは、ＣＮＰ環状ドメインの残基上、又はＣＮＰ環状ドメイン以外の部位にある。様々な実施形態において、リンカーは、リジン残基上にある。

【0036】

様々な実施形態において、リンカーは、加水分解可能なリンカーである。

【0037】

様々な実施形態において、コンジュゲート部分は、合成ポリマー基を含む。様々な実施形態において、バリアントは、加水分解可能なリンカーを介してバリアントに結合された合成ポリマー基を含む。様々な実施形態において、合成ポリマー基は、親水性ポリマー部分を含む。様々な実施形態において、親水性ポリマー部分は、ポリエチレングリコール（ＰＥＧ）を含む。様々な実施形態において、親水性ポリマー部分は、６～２０原子鎖長を有するポリエチレングリコール（ＰＥＧ）を含む。

【0038】

様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｐｒｏ－Ｇｌｙ－ＣＮＰ３７）（配列番号１）、
ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７）（配列番号２）、又は
ＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３８）（配列番号２１）である。

【0039】

様々な実施形態において、バリアントは、以下の構造を有する：ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＲＹＲＧＡＱＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫ（ＡＥＥＡ－ＡＥＥＡ－γＧｌｕ－Ｃ１８ＤＡ）ＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４６）、又はＡｃ－ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＲＹＲＧＡＱＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫ（ＡＥＥＡ－ＡＥＥＡ－γＧｌｕ－Ｃ１８ＤＡ）ＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＯＨ（配列番号４６）を含む。

【0040】

様々な実施形態において、バリアントは、
Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＲＹＲＧＡＱＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＯＨ（配列番号４６）、
Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＮＨ_２（配列番号４７）、
Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＲＹＲＧＡＮＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＯＨ（配列番号４８）、
Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＲＹＲＧＡＮＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＮＨ_２（配列番号４８）、
Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＲＹＲＧＡＱＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＮＨ_２（配列番号４６）、
Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＫＹＫＧＡＱＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＮＨ_２（配列番号４９）、及び
Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＫＹＫＧＡＱＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＯＨ（配列番号４９）からなる群から選択される。

【0041】

ＣＮＰバリアントは、本明細書に記載のＣＮＰバリアントのコンジュゲート、塩又はプロドラッグを含むことが更に企図される。

【0042】

様々な実施形態において、ＮＴｐｒｏＣＮＰ又はＣＸＭのレベルは、例えば、ＣＮＰバリアントの投与前及び投与後に、血漿試料中で測定される。

【0043】

様々な実施形態において、対象は、７．５μｇ／ｋｇ～３０μｇ／ｋｇのＣＮＰ療法を受けている。様々な実施形態において、対象は、１５μｇ／ｋｇ又は３０μｇ／ｋｇのＣＮＰ療法を受けている。様々な実施形態において、用量は、３０μｇ／ｋｇ又は６０μｇ／ｋｇまで増加されてもよい。

【0044】

様々な実施形態において、ＮＴｐｒｏＣＮＰ及び／又はＣＸＭは、投与の少なくとも４時間後に測定される。様々な実施形態において、ＮＴｐｒｏＣＮＰ及び／又はＣＸＭのレベルは、ＣＮＰ療法の開始の少なくとも３ヶ月又は６ヶ月後に測定される。様々な実施形態において、ＮＴｐｒｏＣＮＰ及び／又はＣＸＭのレベルは、ＣＮＰ療法開始後少なくとも３ヶ月ごと、６ヶ月ごと、又は１年ごとに測定される。様々な実施形態において、ＮＴｐｒｏＣＮＰ及び／又はＣＸＭのレベルは、ＣＮＰ療法の開始後、少なくとも３ヶ月、６ヶ月、１年、２年、３年、４年、５年、又は成長板の思春期／閉鎖までの期間にわたって測定される。

【0045】

様々な実施形態において、試料中のＮＴｐｒｏＣＮＰのレベルは、ＣＮＰ療法の開始前に取られたベースライン測定値と比較される。様々な実施形態において、試料中のＮＴｐｒｏＣＮＰのレベルを、正常対照患者における平均レベルと比較する。

【0046】

様々な実施形態において、ＣＮＰ治療の用量又は頻度は、ＮＴｐｒｏＣＮＰの減少が対象におけるＡＧＶの増加を示すときに増加する。

【0047】

様々な実施形態において、試料中のＣＸＭのレベルは、ＣＮＰ療法の開始前に取られたベースライン測定値と比較される。様々な実施形態において、試料中のＣＸＭのレベルを、正常対照患者における平均レベルと比較する。

【0048】

様々な実施形態において、ＣＸＭの増加は、骨成長の増加を示し、ＣＮＰの投与の頻度又はレベルは、ＡＧＶを増強するＣＸＭの増加がある場合に増加される。

【0049】

様々な実施形態において、対象は、成長板が開いた小児対象であり、１日当たり１５又は３０μｇ／ｋｇの用量を受けた。様々な実施形態において、対象は、青年期初期であり、１日当たり３０μｇ／ｋｇ又は１日当たり６０μｇ／ｋｇまで用量増加を受けた。様々な実施形態において、対象は幼児であり、１日当たり３０μｇ／ｋｇに用量増加を受けた。

【0050】

本開示はまた、ｉ）ベースラインＮＴｐｒｏＣＮＰレベルを確立するために、複数の時点で対象のＮＴｐｒｏＣＮＰを測定することと、ｉｉ）ＮＴｐｒｏＣＮＰレベルが平均ＮＴｐｒｏＣＮＰレベルの±２以内のＳＤＳを示すかどうかを決定することと、ｉｉｉ）対象が平均ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳを下回るＮＴｐｒｏＣＮＰレベルを有するときに、ＣＮＰ療法による治療を開始することと、を含む、対象におけるＣＮＰ療法の開始を選択する方法を提供する。様々な実施形態において、対象は、約－２．５、－２．０、－１．５、－１．０、又は－０．５のＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳを有する。様々な実施形態において、ＣＮＰ療法は、ＣＮＰ療法の投与レベル及び／又は頻度の調節後に、対象のＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳが約－０．４、－０．３、－０．２、－０．１、０、０．１、０．２、０．３、０．４、０．５、０．６、０．７、０．８、０．９、１．０、１．１、１．２、１．３、１．４、．５、．１６、１．７、１．８、１．９、又は２．０になるように調整される。

【0051】

特定の実施形態において、本開示は、軟骨無形成症を有する対象におけるＣＮＰ療法の開始を選択する方法であって、ｉ）ベースラインＮＴｐｒｏＣＮＰレベルを確立するために、複数の時点で対象におけるＮＴｐｒｏＣＮＰを測定することと、ｉｉ）ＮＴｐｒｏＣＮＰレベルがゼロ、ゼロ未満、又はゼロを超えるＳＤＳを示すかどうかを決定することと、ｉｉｉ）対象がＳＤＳゼロを超えるＮＴｐｒｏＣＮＰレベルを有する場合に、ＣＮＰ療法による治療を開始することと、を含む、方法を企図する。

【0052】

様々な実施形態において、ＮＴｐｒｏＣＮＰは、ベースラインＮＴｐｒｏＣＮＰレベルを確立するために、ＣＮＰ療法の２週間、１ヶ月、３ヶ月、及び６ヶ月前に測定される。様々な実施形態において、ＮＴｐｒｏＣＮＰは、ラジオイムノアッセイによって測定される。

【0053】

また、骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有する対象を治療する方法であって、
ｉ）対象が、低身長に関連する遺伝子の機能喪失（ＬｏＦ）又は機能獲得（ＧｏＦ）バリアントを有するかどうかを特定することと、
ｉｉ）対象の多遺伝子リスクスコア（ＰＲＳ）を計算することと、
ｉｉｉ）対象が、ＬｏＦバリアントを有し、ＰＲＳが下位２０％にあるかどうかを決定することと、
ｉｖ）対象がＬｏＦバリアントを有し、ＰＲＳが下位２０％にある場合、ＣＮＰバリアントで対象を治療することと、を含む方法が提供される。

【0054】

様々な実施形態において、対象は、ＰＲＳが下位２０％、１９％、１８％、１７．５％、１７％、１６．５％、１６％、１５．５％、１５％、１４．５％、１４％、１３．５％、１３％、１２．５％、１２％、１１％、１０％、９％、８％、７．５％、７％、６％、５％、４％、３％、２．５％、２％、又は１％にある。様々な実施形態において、工程ｉｉｉ）及びｉｖ）は、対象がＬｏＦバリアントを有し、ＰＲＳが下位１２．５％にある場合、ＣＮＰバリアントを有する対象である。

【0055】

様々な実施形態において、骨格異形成症又は低身長に関連する遺伝子は、ＮＰＲ２、ＳＨＯＸ、ＰＴＰＮ１１、ＣＯＬ２Ａ１、ＣＯＬ１１Ａ１、ＣＯＬ９Ａ２、ＣＯＬ１０）、アグリカン（ＡＣＡＮ）、インディアンヘッジホッグ（ＩＨＨ）、ＮＰＰＣ、ＦＧＦＲ３、ＩＧＦ１Ｒ、ＤＴＬ、及び妊娠関連血漿タンパク質Ａ２（ＰＡＰＰＡ２）、又はそれらの組み合わせからなる群から選択される。

【0056】

骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有する対象を治療する方法も企図され、
ｉ）対象がＮＰＲ２機能喪失（ＬｏＦ）又は機能獲得（ＧｏＦ）バリアントを有するかどうかを識別することと、
ｉｉ）対象の多遺伝子リスクスコア（ＰＲＳ）を計算することと、
ｉｉｉ）対象が、ＮＰＲ２ ＬｏＦバリアントを有し、ＰＲＳが下位２０％にあるかどうかを決定することと、
ｉｖ）対象がＮＰＲ２ ＬｏＦバリアントを有し、ＰＲＳが下位２０％にある場合、ＣＮＰバリアントで対象を治療することと、を含む方法が提供される。

【0057】

様々な実施形態において、対象は、ＰＲＳが下位２０％、１９％、１８％、１７．５％、１７％、１６．５％、１６％、１５．５％、１５％、１４．５％、１４％、１３．５％、１３％、１２．５％、１２％、１１％、１０％、９％、８％、７．５％、７％、６％、５％、４％、３％、２．５％、２％、又は１％にある。様々な実施形態において、工程ｉｉｉ）及びｉｖ）は、対象がＬｏＦバリアントを有し、ＰＲＳが下位１２．５％にある場合、ＣＮＰバリアントを有する対象である。

【0058】

様々な実施形態において、ＬｏＦ又はＧｏＦバリアントは、生物学的活性アッセイによって決定される。様々な実施形態において、例えば、ＡｌｐｈａＦｏｒｍ ３Ｄマッピング又は他のタンパク質マッピングツールを使用して、生物学的活性及びタンパク質の予測される３Ｄ構造へのマッピングに基づいて、ＬｏＦ又はＧｏＦバリアントを予測し得る。

【0059】

様々な実施形態において、ＰＲＳは、身長のゲノムワイド関連解析（ＧＷＡＳ）によって計算される。ＰＲＳは、ゲノムにわたって合計されるそれぞれの小さな効果の多くの共通の変異効果からなる集計遺伝子スコアである（Ｃｈｏｉ ｅｔ ａｌ．Ｎａｔ Ｐｒｏｔｏｃ，２０２０）。身長ＰＲＳを計算するために、ゲノムワイド関連解析（ＧＷＡＳ）関連統計を取得して、身長との関連の変動ごとの強度を示す。次に、これらの効果サイズを、独立した試料、ここでは臨床集団に、各身長関連対立遺伝子（０、１、又は２）の数をＧＷＡＳ効果サイズで重み付けし、各臨床試料についてゲノムにわたってこの重み付けされた数を合計することによって適用する。ＰＲＳは、ＰＲＳが低い個体が平均よりも少ない数の身長増加遺伝子バリアントを保有し、ＰＲＳが高い個体が平均よりも多い数の身長増加バリアントを保有するように解釈することができる。

【0060】

別の態様において、少なくとも３０μｇ／ｋｇの用量でＣＮＰバリアント、そのコンジュゲート、塩又はプロドラッグを投与することを含む、骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有する生後６ヶ月以下の対象における顔面容積、顔面洞容積、及び大後頭孔面積を増加させる方法が本明細書に提供される。また、少なくとも３０μｇ／ｋｇの用量でＣＮＰバリアント、そのコンジュゲート、塩又はプロドラッグを投与することを含む、骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有する生後６ヶ月以下の対象における乳児突然死、睡眠呼吸障害、及び大後頭孔の神経外科的減圧の必要性の発生率を低下させる方法も提供される。

【0061】

様々な実施形態において、顔面容積、顔面洞容積、及び大後頭孔面積の増加は、磁気共鳴イメージング（ＭＲＩ）によって測定される。様々な実施形態において、顔面容積、顔面洞容積、及び大後頭孔面積の変化は、ベースラインレベル、健康な対照対象、又は未治療の対照対象と比較される。

【0062】

様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、皮下投与される。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、毎日、毎週、２週間ごと、毎月、又はそれ以下で投与される。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、３０μｇ／ｋｇの用量で３ヶ月、６ヶ月、１年以上にわたって投与される。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントの用量は、対象が約２歳であるとき、１５μｇ／ｋｇに減少される。

【0063】

本明細書に記載される、各特徴若しくは実施形態、又は組み合わせは、本発明の態様のいずれかの非限定的で例示的な例であり、したがって本明細書に記載される任意の他の特徴若しくは実施形態、又は組み合わせと組み合わせ可能であることが意図されることが理解される。例えば、特徴が、「一実施形態」、「いくつかの実施形態」、「特定の実施形態」、「更なる実施形態」、「特定の例示的な実施形態」、及び／又は「別の実施形態」などの言葉で記載される場合、これらの種類の実施形態の各々は、あらゆる可能な組み合わせを列挙する必要なく、本明細書に記載される、いずれかの他の特徴、又は特徴の組み合わせと組み合わされることが意図される特徴の非限定的な例である。

【0064】

このような特徴又は特徴の組み合わせは、本発明の態様のいずれにも適用される。範囲内に収まっている値の例が開示される場合、これらの例はいずれも、ある範囲に関する可能な終点として企図されており、このような終点と終点とのありとあらゆる数値が企図されており、上限終点及び下限終点のありとあらゆる組み合わせが想定されている。

【図面の簡単な説明】

【0065】

【図1】試験全体のコホート別の年間成長速度（ＡＧＶ）（図１Ａ）、血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰ濃度（図１Ｂ）、及びＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳ（年齢及び性別で調整）（図１Ｃ）。値は、平均±ＳＥである。コホート１（６人の対象、スクリーニング時の年齢範囲６～１０歳）は、最長１０ヶ月（約３００日目まで）にわたって２．５μｇ／ｋｇ／日、続いて約２ヶ月（約３６０日目まで）にわたって７．５μｇ／ｋｇ／日、その後、試験完了まで１５μｇ／ｋｇ／日を受けた。コホート２（６人の対象、年齢範囲５～１０歳）は、最初の６～８ヶ月間（１８０～２４０日）、７．５μｇ／ｋｇ／日を受け、その後、１５μｇ／ｋｇ／日に漸増させた。コホート３（８人の対象、年齢範囲６～１１歳）及びコホート４（８人の対象、年齢範囲５～８歳）は、試験全体を通してそれぞれ１５μｇ／ｋｇ／日及び３０μｇ／ｋｇ／日を受けた。

【図2】コホートごとのＮＴｐｒｏＣＮＰ濃度の経時変化。各コホート内の個体を描写する。文字Ｐは、個体がタナー２度（Ｔａｎｎｅｒ ｓｔａｇｅ２）に達したと決定された訪問の時間を示す。コホート１（図２Ａ）（６人の対象、スクリーニング時の年齢範囲６～１０歳）は、最長１０ヶ月（約３００日目まで）にわたって２．５μｇ／ｋｇ／日、続いて約２ヶ月（約３６０日目まで）にわたって７．５μｇ／ｋｇ／日、その後、試験完了まで１５μｇ／ｋｇ／日を受けた。コホート２（図２Ｂ）（６人の対象、年齢範囲５～１０歳）は、最初の６～８ヶ月間（１８０～２４０日）、７．５μｇ／ｋｇ／日を受け、その後、１５μｇ／ｋｇ／日に漸増させた。コホート３（図２Ｃ）（８人の対象、年齢範囲６～１１歳）及びコホート４（図２Ｄ）（８人の対象、年齢範囲５～８歳）は、試験全体を通してそれぞれ１５μｇ／ｋｇ／日及び３０μｇ／ｋｇ／日を受けた。

【図3】治療の３～４年目の３人のコホート４対象における骨代謝回転マーカー（ｂＡＬＰ、ＰＩＮＰ）及び血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰのベースライン（スクリーニング）からの倍数変化。各パネルは、単一の対象における同時分析物濃度を示す。

【図4】１８３日目の注射の４時間後の血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰ濃度の変化（デルタ）と、同日の注射の前のＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳとの間の関係。

【図5A】第２相試験１１１～２０２の経時的な成長速度及びバイオマーカーの結果。年間成長速度（ＡＧＶ）（図５Ａ）、血清コラーゲンＸバイオマーカー（ＣＸＭ）（図５Ｂ）、及び血清骨特異的アルカリホスファターゼ（ＢＳＡＰ）（図５Ｃ）を、２．５、７．５、１５、又は３０ｕｇ／ｋｇ／日のボソリチドを受ける対象（コホート１、２、３、及び４）で測定した。処置の６ヶ月後、コホート１及び２を１５ｕｇ／ｋｇ／日に用量漸増させた。ベースラインからのＡＧＶ又はバイオマーカーの変化を、ｙ軸に示し、ボソリチドの処置の日数を、ｘ軸に示す。線は、各コホートの平均値を表し、エラーバーは、平均値の標準誤差を表す。

【図5B】同上。

【図5C】同上。

【図6A】自然史研究１１１～９０１及び第３相試験１１１～３０１の経時的な成長速度及びバイオマーカーの結果。年間成長速度（ＡＧＶ）（図６Ａ）、血清コラーゲンＸバイオマーカー（ＣＸＭ）（図６Ｂ）、及び血清骨特異的アルカリホスファターゼ（ＢＳＡＰ）（図６Ｃ）を、研究１１１－９０１において未処置の対象で、及び試験１１１０３０１において、１５ｕｇ／ｋｇ／日のボソリチド又はプラセボのいずれかを受ける同じ対象で測定した。ＡＧＶ又は血清バイオマーカー濃度をｙ軸に示し、試験１１１－３０１（ボソリチド又はプラセボの処置）の開始からの月数をｘ軸に示す。線は、各群の平均値を表し、エラーバーは、平均値の標準誤差を表す。

【図6B】同上。

【図6C】同上。

【図7】コンジュゲート部分を含むＣＮＰバリアントタンパク質の例を示す。

【図8A】ｃＧＭＰ（分子デバイス）を測定するために使用される競合ベースのＥＬＩＳＡアッセイであるキャッチポイントアッセイを示す。

【図8B】様々なＮＰＲ２ ＬｏＦ及びＧｏＦバリアントの正規化されたｃＧＭＰ値を示す。

【図9A】図９Ａ）タンパク質の予測結果に基づいたバリアント活性レベルの内訳。図９Ｂ）複合注釈依存枯渇（ＣＡＤＤ）スコアに基づくミスセンスバリアントの予測結果の内訳。図９Ｃ）ＮＰＲ２変異体の測定された機能活性と、それらを運ぶ個体の身長に対する平均的な影響の比較。Ｘ軸は、野生型ＮＰＲ２に対する対数ベース２の活性レベル（０＝ｗｔ、－１＝１／２ｗｔ、－２＝１／４ｗｔなど）を示す。Ｙ軸は、成人の身長に対するバリアントの推定効果サイズを示す。１単位のベータは、１標準偏差に相当する（男性では約２．５インチ、女性では約２．２インチ）。

【図9B】同上。

【図9C】同上。

【図10A】遺伝学に基づいて特発性低身長（ＩＳＳ）を予測すること。図１０Ａは、身長のみの多遺伝子スコアに基づくＩＳＳの確率を示す。第１のパネルは、ＮＰＲ２機能喪失バリアントの文脈において、多遺伝子スコアの予測力がどのように変化するかを示す。図１０Ｂは、ＮＰＲ２機能喪失バリアントの存在と組み合わせた多遺伝子リスクスコアによるＩＳＳの予測を示す。

【図10B】同上。

【図11A】図１１Ａ．ＮＰＲ２タンパク質の３Ｄモデル、ＡＦモデル、示される低信頼領域（黄色及び赤色）。図１１Ｂ．Ｈａｎｎｅｍａ ｅｔ ａｌ（Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ．９８：Ｅ１９８８－９８，２０１３）に記載されているようなＮＰＲ２（二量体）の様々なドメインの描写。図１１Ｃ．リガンド結合ドメインに位置するバリアントのリストを、３Ｄモデル上にマッピングした。図１１Ｄ．全てのバリアント（ＬｏＦ＝赤色、ＧｏＦ＝緑色）及びそれらのＮＰＲ２機能への潜在的な影響の要約。

【図11B】同上。

【図11C】同上。

【図11D-1】同上。

【図11D-2】同上。

【図12A】（図１２Ａ）顔容積、（図１２Ｂ）洞容積、及び（図１２Ｃ）大後頭孔面積における変化を示す、ベースライン及び５２週目の磁気共鳴イメージング。磁気共鳴イメージングにおける顔容積（上パネル）、洞容積（中パネル）、及び大後頭孔面積（下パネル）の変化。図は、頭蓋骨の形態に対するボソリチドの効果を評価するＭＲＩ結果のベースラインから５２週目までの変化を示している。箱ひげ図は、２５パーセンタイル及び７５パーセンタイル（箱エッジ）、中央値（正中線）、平均値（白抜きの四角形記号）、並びに２．５及び９７．５パーセンタイル（ひげ）を表示する。ドットは外れ値を表す。

【図12B】同上。

【図12C】同上。

【発明を実施するための形態】

【0066】

本出願は、骨成長のバイオマーカーが、骨格異形成症を有する対象におけるＣＮＰ療法の骨成長及び年間成長速度の改善を評価するのに有用であるという発見に関する。バイオマーカーを使用して、用量有効性を決定し、ＮＴｐｒｏＣＮＰ及びＣＸＭなどのバイオマーカーのレベルに基づいて、ＣＮＰの投与タイミング及び／又は頻度を修正することができる。有効性の更なる尺度が提供され、これには、経時的な幼児の頭蓋骨及び脳形態の分析が含まれる。

【0067】

定義
明細書及び添付の特許請求の範囲で使用されるように、不定冠詞「ａ」及び「ａｎ」並びに定冠詞「ｔｈｅ」は、文脈が明確に別段の指示をしない限り、複数形及び単数形の指示対象を含む。

【0068】

「約」又は「およそ」という用語は、当業者によって決定される特定の値についての許容可能な誤差範囲内を意味し、これは、その値がどのように測定又は決定されるかに一部依存する。特定の実施形態において、「約」又は「およそ」という用語は、１、２、３、又は４標準偏差以内を意味する。特定の実施形態において、「約」又は「およそ」という用語は、指定された値又は範囲の３０％、２５％、２０％、１５％、１０％、９％、８％、７％、６％、５％、４％、３％、２％、１％、０．５％、又は０．０５％以内を意味する。「約」又は「およそ」という用語が、一連の２つ以上の数値の最初の数値の前にあるときはいつでも、「約」又は「およそ」という用語は、その一連の数値の各々に適用されることが理解される。

【0069】

「Ｃ型ナトリウム利尿ペプチド」又は「ＣＮＰ」という用語は、Ｃ末端に１７アミノ酸のループ構造を有する小さな一本鎖ペプチド（ＣＮＰ前駆体タンパク質、ＮＰＰＣについてのＧｅｎＢａｎｋ登録番号ＮＰ＿０７７７２０）、及びそのバリアントを指す。１７－ｍｅｒのＣＮＰループ構造は、ＣＮＰ１７、ＣＮＰ環、又はＣＮＰ環状ドメインとも呼ばれる。ＣＮＰは、活性５３アミノ酸ペプチド（ＣＮＰ－５３）及び成熟２２アミノ酸ペプチド（ＣＮＰ－２２）、並びに２つのペプチド間の長さが異なるペプチドを含む。

【0070】

様々な実施形態において、「ＣＮＰバリアントペプチド」は、同じ数のアミノ酸残基に対して野生型ＮＰＰＣと少なくとも約４０％、５０％、６０％、７０％、７５％、８０％、８５％、９０％、又は９５％相同である。ＣＮＰバリアントペプチドは、ＮＰＰＣポリペプチドの約１～約５３、又は１～３９、又は１～３８、又は１～３７、又は１～３５、又は１～３４、又は１～３１、又は１～２７、又は１～２２、又は１０～３５、又は約１５～約３７残基を含み得ることが更に企図される。一実施形態において、ＣＮＰバリアントは、ＮＰＰＣポリペプチドに由来する１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７、２８、２９、３０、３１、３２、３３、３４、３５、３６、３７、３８、３９、４０、４１、４２、４３、４４、４５、４６、４７、４８、４９、５０、５１、５２、又は５３アミノ酸配列を含む。ＣＮＰバリアントはまた、本明細書に記載のＣＮＰバリアントのコンジュゲート、塩又はプロドラッグを含む。「ＣＮＰ療法」は、本明細書に記載されるような骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有する対象を治療するためのＣＮＰバリアントの投与を指す。

【0071】

「コンジュゲート部分」という用語は、バリアントペプチドにコンジュゲートされる部分を指す。コンジュゲート部分は、脂質、脂肪酸、親水性スペーサー、合成ポリマー、リンカー、又は任意選択で、それらの組み合わせを含む。

【0072】

「有効量」という用語は、対象の健康状態、病状、若しくは疾患に関して、又は診断目的のために所望の結果を生み出すのに十分な投薬量を指す。望ましい結果は、投薬量のレシピエントにおける主観的又は客観的な改善を含み得る。「治療有効量」は、健康に対して意図される有益な効果を生み出すのに有効な薬剤の量を指す。個々の場合における適切な「有効な」量は、日常的な実験を使用して当業者によって決定され得る。特定の患者の特定の用量レベル及び投薬頻度は変化する可能性があり、使用される特定の化合物の活性、その化合物の生物学的利用能、代謝安定性、排泄率及び作用の長さ、化合物の投与の様式及び時間、患者の年齢、体重、一般的な健康状態、性別、及び食事、並びに特定の状態の重大度を含む様々な因子に依存することが理解されよう。

【0073】

「実質的に純粋な」又は「単離された」とは、対象種が、存在する主要な種である（すなわち、モルベースで、組成物中の任意の他の個々の高分子種よりも豊富である）ことを意味し、実質的に精製された画分は、対象種が、存在する全ての高分子種の少なくとも約５０％（モルベース）を含む。一実施形態において、実質的に純粋な組成物は、目的の種が、モル又は重量ベースで組成物中に存在する高分子種の少なくとも約７０％、７５％、８０％、８５％、９０％、９５％、９８％以上を含むことを意味する。組成物が本質的に単一の高分子種からなる場合、対象種は、本質的な均質性まで精製される（従来の検出方法によって組成物中の汚染種を検出することができない）。この定義の目的では、溶媒種、小分子（＜５００ダルトン）、安定剤（例えば、ＢＳＡ）、及び元素イオン種は、高分子種とはみなされない。一実施形態において、本開示の化合物は、実質的に純粋であるか、又は単離されている。別の実施形態において、本開示の化合物は、それらの産生に使用される高分子出発材料に関して実質的に純粋であるか、又は単離されている。更に別の実施形態において、本開示の薬学的組成物は、１つ以上の薬学的に許容される賦形剤、担体、又は希釈剤、及び任意選択で別の生物学的に活性な薬剤と混合された、実質的に純粋な、又は単離されたＣＮＰバリアントを含む。

【0074】

「治療」とは、予防的処置又は治療的処置又は診断的処置を指す。特定の実施形態において、「治療」は、治療的、予防的又は診断的目的のための対象への化合物又は組成物の投与を指す。

【0075】

「予防的」治療は、病状を発症するリスクを減少させる目的で、疾患の徴候を示さないか、又は疾患の初期徴候のみを示す対象に施される治療である。本開示の化合物又は組成物は、病状を発症する可能性を低減するため、又は病状が発症した場合はその重症度を最小限に抑えるための予防的処置として与えられ得る。

【0076】

「治療的」治療は、それらの徴候又は症状を軽減又は排除する目的で、病状の徴候又は症状を示す対象に施される治療である。徴候又は症状は、生化学的、細胞的、組織学的、機能的又は物理的、主観的又は客観的である可能性がある。本開示の化合物はまた、治療的処置として又は診断のために与えられ得る。

【0077】

「診断」とは、病的状態の存在、程度、及び／又は性質を同定することを意味する。診断方法は、その特異性及び選択性において異なる。特定の診断方法は状態の確定診断を提供しない場合があるが、方法が診断に役立つ肯定的な兆候を提供する場合はそれで十分である。

【0078】

「骨又は軟骨関連バイオマーカー」又は「骨又は軟骨関連マーカー」は、成長因子、酵素、タンパク質、又は他の検出可能な生物学的物質若しくは部分を指し、そのレベルは、例えば、軟骨代謝回転、軟骨形成、軟骨成長、骨吸収、骨形成、骨成長、又はそれらの組み合わせに関連して増加又は減少する。そのようなバイオマーカーは、本明細書に記載されるＣＮＰバリアントの投与前、投与中、及び／又は投与後に測定され得る。例示的な骨又は軟骨関連バイオマーカーには、ＣＮＰ、ｃＧＭＰ、ＩＩ型コラーゲンのプロペプチド及びその断片、ＩＩ型コラーゲン及びその断片、Ｉ型コラーゲンのプロペプチド及びその断片、Ｉ型コラーゲン及びその断片、オステオカルシン、増殖細胞核抗原（ＰＣＮＡ）、アグリカンコンドロイチンサルフェート、コラーゲンＸ、コラーゲンＸのＮ末端断片（ＣＸＭ）並びにアルカリホスファターゼが挙げられるが、これらに限定されない。軟骨及び骨関連バイオマーカーは、組織、血液、血清、血漿、脳脊髄液、滑液、及び尿を含むがこれらに限定されない、任意の適切な生物学的試料において測定することができる。

【0079】

「薬学的組成物」又は「製剤」は、ヒト及び哺乳動物を含む対象動物における薬学的使用に好適な組成物を指す。薬学的組成物は、治療有効量のＣＮＰバリアント、任意に別の生物学的に活性な薬剤、及び任意に薬学的に許容される賦形剤、担体、又は希釈剤を含む。一実施形態において、薬学的組成物は、有効成分、担体を構成する不活性成分、並びに任意の２つ以上の成分、又は１つ以上の成分の解離、又は１つ以上の成分の他のタイプの反応又は相互作用からの組み合わせ、錯体形成、又は凝集から直接的又は間接的に生じる任意の産物を含む組成物を包含する。したがって、本開示の薬学的組成物は、本開示の化合物と薬学的に許容される賦形剤、担体又は希釈剤とを混合することによって作製された任意の組成物を包含する。

【0080】

「薬学的に許容される担体」とは、リン酸緩衝生理食塩水溶液、デキストロースの５％水溶液、及びエマルジョン（例えば、油／水又は水／油エマルジョン）などの標準的な薬学的担体、緩衝液などのいずれかを指す。賦形剤の非限定的な例には、アジュバント、結合剤、充填剤、希釈剤、崩壊剤、乳化剤、湿潤剤、潤滑剤、流動促進剤、甘味剤、香味剤、及び着色剤が含まれる。好適な薬学的担体、賦形剤及び希釈剤は、Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ’ｓ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，１９ｔｈ Ｅｄ．（Ｍａｃｋ Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ Ｃｏ．，Ｅａｓｔｏｎ，１９９５）に記載されている。好ましい薬学的担体は、活性薬剤の意図された投与様式に依存する。典型的な投与様式には、経腸（例えば、経口）又は非経口（例えば、皮下、筋肉内、静脈内又は腹腔内注射、又は局所、経皮、若しくは経粘膜投与）が含まれる。

【0081】

「薬学的に許容される塩」は、金属塩（例えば、ナトリウム、カリウム、マグネシウム、カルシウムなど）及びアンモニア又は有機アミンの塩を含むがこれらに限定されない、薬学的用途の化合物に配合することができる塩である。

【0082】

「薬学的に許容される」又は「薬理学的に許容される」とは、生物学的又は他の方法で望ましくない材料を意味し、すなわち、材料は、いかなる望ましくない生物学的効果を引き起こすことなく、あるいはそれが含まれている、又は個体の身体の上若しくは中に存在する任意の成分を含む組成物の成分のうちのいずれかと有害な様式で相互作用することなく、個体に投与され得る。

【0083】

「生理学的状態」とは、動物（例えば、ヒト）の体内の状態を指す。生理学的状態には、体温、及び生理学的イオン強度、ｐＨ、及び酵素の水性環境が含まれるが、これらに限定されない。生理学的状態はまた、特定の対象の身体の状態を含み、これは、大多数の対象に存在する「通常の」状態とは異なり、例えば、およそ３７℃の通常の人体温度とは異なるか、又はおよそ７．４の通常のヒトの血液ｐＨとは異なる。

【0084】

「生理学的ｐＨ」又は「生理学的範囲のｐＨ」とは、およそ７．０～８．０（両端の値を含む）の範囲、より典型的にはおよそ７．２～７．６（両端の値を含む）の範囲のｐＨを意味する。

【0085】

本明細書で使用される場合、「対象」という用語は、哺乳動物及び非哺乳動物を包含する。哺乳動物の例には、哺乳動物クラスの任意のメンバーが含まれるが、これらに限定されない：ヒト、チンパンジーなどの非ヒト霊長類、及び他の類人猿及びサル種、ウシ、ウマ、ヒツジ、ヤギ、ブタなどの家畜、ウサギ、イヌ、及びネコなどの飼育動物、ラット、マウス、及びモルモットなどの齧歯動物を含む実験動物。非哺乳動物の例には、鳥、魚などが含まれるが、これらに限定されない。この用語は、特定の年齢又は性別を示すものではない。様々な実施形態において、対象は、ヒトである。様々な実施形態において、対象は、小児又は青年である。様々な実施形態において、対象は、乳児である。様々な実施形態において、対象は、３歳を超える、２歳を超える、１歳を超える、又は６ヶ月を超える。

【0086】

Ｃ型ナトリウム利尿ペプチド
Ｃ型ナトリウム利尿ペプチド（ＣＮＰ）（Ｂｉｏｃｈｅｍ．Ｂｉｏｐｈｙｓ．Ｒｅｓ．Ｃｏｍｍｕｎ．，１６８：８６３－８７０（１９９０）（ＣＮＰ前駆体タンパク質、ＮＰＰＣについてのＧｅｎＢａｎｋ登録番号ＮＰ＿０７７７２０）（Ｊ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ．，１０：９０７－９１２（１９９２））は、１７アミノ酸のループ構造（Ｌｅｖｉｎ ｅｔ ａｌ．，Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．，３３９：８６３－８７０（１９９８））を有するペプチド（ＡＮＰ、ＢＮＰ、ＣＮＰ）のファミリーにおける小さな一本鎖ペプチドであり、複数の生物学的プロセスにおいて重要な役割を有する。ＣＮＰはナトリウム利尿ペプチド受容体－Ｂ（ＮＰＲ－Ｂ、ＧＣ－Ｂ）と相互作用して、環状グアノシン一リン酸（ｃＧＭＰ）の生成を刺激する（Ｊ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ．，１０：１１１１－１１１４（１９９２））。ＣＮＰは、中枢神経系、生殖管、骨、血管内皮など、より広く発現している（Ｇａｒｄｎｅｒ ｅｔ ａｌ．，Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，４９：４１９－４２６（２００７））。

【0087】

ヒトでは、ＣＮＰは、最初にナトリウム利尿ペプチド前駆体Ｃ（ＮＰＰＣ）遺伝子から一本鎖１２６アミ（Ｓｕｄｏｈ ｅｔ ａｌ．，Ｂｉｏｃｈｅｍ．Ｂｉｏｐｈｙｓ．Ｒｅｓ．Ｃｏｍｍｕｎ．，１６８：８６３－８７０（１９９０））。シグナルペプチドの除去は、プロＣＮＰをもたらし、エンドプロテアーゼであるフーリンによる更なる切断は、活性な５３アミノ酸ペプチド（ＣＮＰ－５３）を生成し、これは未知の酵素によって再度分泌及び切断され、成熟した２２アミノ酸ペプチド（ＣＮＰ－２２）を産生する（Ｗｕ，Ｊ．Ｂｉｏｌ．Ｃｈｅｍ．２７８：２５８４７－８５２（２００３））。ＣＮＰ－５３とＣＮＰ－２２とはそれらの分布が異なり、ＣＮＰ－５３は組織で優勢であるが、ＣＮＰ－２２は主に血漿及び脳脊髄液に見られる（Ｊ．Ａｌｆｏｎｚｏ，Ｒｅｃｅｐｔ．Ｓｉｇｎａｌ．Ｔｒａｎｓｄｕｃｔ．Ｒｅｓ．，２６：２６９－２９７（２００６））。ＣＮＰ－５３及びＣＮＰ－２２はどちらもＮＰＲ－Ｂと同様に結合する。

【0088】

ｃＧＭＰ生成によって媒介される下流シグナル伝達は、軟骨内骨化を含む多種多様な生物学的プロセスに影響を及ぼす。例えば、マウスモデルにおけるＣＮＰ又はＮＰＲ－Ｂのいずれかのノックアウトは、より短い長骨及び椎骨を伴う矮小化された表現型を有する動物をもたらす。適切なＣＮＰシグナル伝達をブロックするヒトＮＰＲ－Ｂの変異が同定されており、小人症を引き起こす（Ｏｌｎｅｙ，ｅｔ ａｌ．，Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ．Ｍｅｔａｂ．９１（４）：１２２９－１２３２（２００６）、Ｂａｒｔｅｌｓ，ｅｔ ａｌ．，Ａｍ． Ｊ．Ｈｕｍ．２７－３４（２００４））。対照的に、高レベルのＣＮＰを産生するように操作されたマウスは、細長い長骨及び椎骨を示す。

【0089】

天然ＣＮＰ遺伝子及びポリペプチドは、以前に記載されている。米国特許第５，３５２，７７０号は、ヒトＣＮＰと同一の配列のブタ脳から単離及び精製されたＣＮＰ－２２、並びに心血管適応症の治療におけるその使用を開示する。米国特許第６，０３４，２３１号は、ｐｒｅ－ｐｒｏＣＮＰ（１２６アミノ酸）のヒト遺伝子及びポリペプチド、並びにヒトＣＮＰ－５３遺伝子及びポリペプチドを開示する。成熟ＣＮＰは、２２－アミノ酸ペプチド（ＣＮＰ－２２）である。特定のＣＮＰバリアントは、参照により本明細書に組み込まれる、米国特許第８，１９８，２４２号に開示されている。

【0090】

様々な実施形態において、本開示のＣＮＰは、ヒトＣＮＰ－１７（ｈＣＮＰ－１７）からヒトＣＮＰ－５３（ｈＣＮＰ－５３）までにわたり、ｈＣＮＰ－５３及びそのバリアントに由来する野生型アミノ酸配列を有する短縮型ＣＮＰを含む。このような短縮型ＣＮＰペプチドには次のものが含まれる：
ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｐｒｏ－Ｇｌｙ－ＣＮＰ３７）（配列番号１）、
ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７）（配列番号２）、
ＧＤＬＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｇｌｙ－ＣＮＰ５３）（配列番号３）、
ＰＤＬＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｐｒｏ－ＣＮＰ５３）（配列番号４）、
ＭＤＬＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｍｅｔ－ＣＮＰ５３）（配列番号５）、
ＤＬＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＮＳＧＬＧＣ［ＣＮＰ－５３（Ｍ４８Ｎ）］（配列番号６）、
ＬＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－５２）（配列番号７）、
ＲＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－５１）（配列番号８）、
ＶＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－５０）（配列番号９）、
ＤＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４９）（配列番号１０）、
ＴＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４８）（配列番号１１）、
ＫＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４７）（配列番号１２）、
ＳＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４６）（配列番号１３）、
ＲＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４５）（配列番号１４）、
ＡＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４４）（配列番号１５）、
ＡＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４３）（配列番号１６）、
ＷＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４２）（配列番号１７）、
ＡＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４１）（配列番号１８）、
ＲＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－４０）（配列番号１９）、
ＬＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３９）（配列番号２０）、
ＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３８）（配列番号２１）、
ＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３７）（配列番号２２）、
ＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３６）（配列番号２３）、
ＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３５）（配列番号２４）、
ＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３４）（配列番号２５）、
ＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３３）（配列番号２６）、
ＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３２）（配列番号２７）、
ＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３１）（配列番号２８）、
ＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３０）（配列番号２９）、
ＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２９）（配列番号３０）、
ＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２８）（配列番号３１）、
ＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２７）（配列番号３２）、
ＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２６）（配列番号３３）、
ＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２５）（配列番号３４）、
ＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２４）（配列番号３５）、
ＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２３）（配列番号３６）、
ＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２１）（配列番号３７）、
ＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－２０）（配列番号３８）、
ＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－１９）（配列番号３９）、
ＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－１８）（配列番号４０）、
ＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＮＳＧＬＧＣ［ＣＮＰ－３７（Ｍ３２Ｎ）］（配列番号４１）、
ＰＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｐｒｏ－ＣＮＰ－３７）（配列番号４２）、
ＭＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｍｅｔ－ＣＮＰ－３７）（配列番号４３）、
ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＮＳＧＬＧＣ［Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７（Ｍ３２Ｎ）］（配列番号４４）、
ＭＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｍｅｔ－Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７）（配列番号４５）、
ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＲＹＲＧＡＱＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４６）、
ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４７）、
ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＲＹＲＧＡＮＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４８）、
及び
ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＫＹＫＧＡＱＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号）。

【0091】

様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントペプチドは、改変されたＣＮＰ－３７又はＣＮＰ－３８ペプチドであり、任意選択で、フーリン切断部位に変異／置換を有し、かつ／又はＮ末端にグリシン若しくはプロリン－グリシンを含む。例示的なＣＮＰ－３７バリアントは、これらに限定されないが、
ＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＮＳＧＬＧＣ［ＣＮＰ－３７（Ｍ３２Ｎ）；配列番号４１］、
ＭＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｍｅｔ－ＣＮＰ－３７；配列番号４３）、
ＰＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｐｒｏ－ＣＮＰ－３７；配列番号４２）、
ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＮＳＧＬＧＣ［Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７（Ｍ３２Ｎ）；配列番号４４］、
ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｐｒｏ－Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７；配列番号１）、
ＭＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｍｅｔ－Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７；配列番号４５）、
ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７： 配列番号２）

【化1】

【0092】

様々な実施形態において、本開示のＣＮＰバリアントは、ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＲＹＲＧＡＱＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４６）、
ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４７）、
ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＲＹＲＧＡＮＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４８）、又は
ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＫＹＫＧＡＱＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号）。

【0093】

バリアントペプチドは、アセチル基を更に含み得る。様々な実施形態において、アセチル基は、ペプチドのＮ末端上にある。様々な実施形態において、ペプチドは、Ｃ末端にＯＨ又はＮＨ_２基を更に含む。

【0094】

バリアントペプチドは、コンジュゲート部分を含み得る。様々な実施形態において、コンジュゲート部分は、ＣＮＰ環状ドメインの残基上、又はＣＮＰ環状ドメイン以外の部位にある。様々な実施形態において、コンジュゲート部分は、リジン残基上にある。様々な実施形態において、コンジュゲート部分は、１つ以上の酸部分を含む。様々な実施形態において、酸部分は、疎水性酸である。

【0095】

様々な実施形態において、バリアントは、以下の構造を有する：ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＲＹＲＧＡＱＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫ（ＡＥＥＡ－ＡＥＥＡ－γＧｌｕ－Ｃ１８ＤＡ）ＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４６）、又はＡｃ－ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＲＹＲＧＡＱＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫ（ＡＥＥＡ－ＡＥＥＡ－γＧｌｕ－Ｃ１８ＤＡ）ＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＯＨ（配列番号４６）を含む。

【0096】

様々な実施形態において、バリアントは、
Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＲＹＲＧＡＱＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＯＨ（配列番号４６）、
Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＮＨ_２（配列番号４７）、
Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＲＹＲＧＡＮＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＯＨ（配列番号４８）、
Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＲＹＲＧＡＮＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＮＨ_２（配列番号４８）、
Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＲＹＲＧＡＱＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＮＨ_２（配列番号４６）、
Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＫＹＫＧＡＱＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＮＨ_２（配列番号４９）、及び
Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＫＹＫＧＡＱＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＯＨ（配列番号４９）からなる群から選択される。

【0097】

様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＲＹＲＧＡＱＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫ（ＡＥＥＡ－ＡＥＥＡ－γＧｌｕ－Ｃ１８ＤＡ）ＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＯＨ（配列番号４６）である。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、Ａｃ－ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫ（ＡＥＥＡ－ＡＥＥＡ－γＧｌｕ－Ｃ１８ＤＡ）ＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＯＨ（配列番号４７）である。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫ（ＡＥＥＡ－ＡＥＥＡ－γＧｌｕ－Ｃ１８ＤＡ）ＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ－ＯＨ（配列番号４７）である。

【0098】

ＣＮＰバリアントは、増加した安定性又は半減期をもたらす部分、例えば、コンジュゲート部分とコンジュゲートされるか、又は複合体化されることが更に企図される。様々な実施形態において、コンジュゲート部分は、非共有結合を介して複合体化されるか、又は共有結合によって付着される。部分は、静電相互作用を介してペプチドと非共有結合的に付着され得る。代替的に、部分は、１つ以上のリンカー部分を介してペプチドに共有結合的に会合され得る。リンカーは、切断可能及び切断不可能なリンカーであり得る。切断可能なリンカーは、酵素、求核／塩基性試薬、還元剤、光照射、求電子／酸性試薬、有機金属及び金属試薬、又は酸化試薬を介して切断され得る。リンカーはまた、自壊牲リンカーであり得る。例示的なリンカーには、Ｎ－スクシンイミジル－３－（２－ピリジルジチオール）プロピオネート（ＳＰＤＰ）、イミノチオラン（ＩＴ）、イミドエステルの二官能性誘導体（ジメチルアジピミデートＨＣＬなど）、活性エステル（ジスクシンイミジルスベレートなど）、アルデヒド（グルタルアルデヒドなど）、ビス－アジド化合物（ビス（ｐ－アジドベンゾイル）ヘキサンジアミンなど）、ビス－ジアゾニウム誘導体（ビス－（ｐ－ジアゾニウムベンゾイル）－エチレンジアミンなど）、ジイソシアネート（トリエン２，６－ジイソシアネートなど）、及びビス－活性フッ素化合物（１，５－ジフルオロ－２，４－ジニトロベンゼンなど）、ベータアラニン、４－アミノ酪酸（ＧＡＢＡ）、２－アミノエトキシ酸（ＡＥＡ）、アミノエトキシ－２－エトキシ酢酸（ＡＥＥＡ）、５アミノ吉草酸（ＡＶＡ）、６－アミノカプロン酸（Ａｂｘ）、ビシナルジオール切断可能リンカー、トリメチルロックラクトン化、ｐ－アルコキシフェニルカルバメート、ビシン、ペプトイド、又はビシン型リンカー、及び本明細書に記載される電子リンカーが挙げられるが、これらに限定されない。

【0099】

リンカーが、ＣＮＰ環状ドメイン内、又はＣＮＰ環状ドメイン以外の部位でＣＮＰバリアントの残基に付着されることが企図される。様々な実施形態において、リンカーは、リジン残基に付着される。様々な実施形態において、リンカーは、ＣＮＰ環状ドメインにおけるリジン残基に付着される。

【0100】

様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、リンカーを介してコンジュゲート部分に付着される。様々な実施形態において、リンカーは、コンジュゲート部分の親水性スペーサーを介してコンジュゲート部分に付着される。

【0101】

様々な実施形態において、リンカーは、加水分解性リンカーである。

【0102】

様々な実施形態において、リンカーは、ペプトイド又は電子リンカーである。様々な実施形態において、リンカーは、ペプトイドリンカーである。様々な実施形態において、リンカーは、電子リンカーである。様々な実施形態において、リンカーは、ＳＯ_２部分を含む。例示的なリンカーを図７に示す。図７のリンカーはＲ基の置換によって修飾されることが更に企図される。例えば、ビシンタイプのリンカーには、以下に示される構造が含まれる：

【化2】

【0103】

様々な実施形態において、ペプチドにコンジュゲートされた部分は、ポリエチレングリコール、リンカー、脂質部分若しくは脂肪酸、又はそれらの組み合わせなどの合成ポリマーである。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、脂肪酸、アミノ酸、スペーサー、及びリンカーとコンジュゲートされる。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、脂肪酸、アミノ酸、ポリエチレングリコールスペーサー、又はポリエチレングリコール誘導体スペーサー、及びリンカーとコンジュゲートされる。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、脂肪酸、アミノ酸、スペーサー、及びリンカーとコンジュゲートされ、スペーサーは、置換Ｃ－６～Ｃ－２０アルキル鎖若しくは任意のアミノ酸、又は両方の組み合わせを含み、アルキル鎖の炭素原子は、Ｏ、ＮＨ、Ｎ（Ｃ－１～Ｃ－６アルキル）、又はカルボニル基のうちの１つ以上によって置き換えることができる。

【0104】

様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、脂肪酸とコンジュゲートされる。脂質技術は、ＣＮＰバリアントの血清半減期を増加させ、より少ない頻度の注射及び／又は改善された経口送達を可能にすると仮定される。様々な実施形態において、脂肪酸は、短鎖、中鎖、長鎖脂肪酸、又はジカルボン酸脂肪酸である。様々な実施形態において、脂肪酸は飽和又は不飽和である。様々な実施形態において、脂肪酸は、Ｃ－６～Ｃ－２０脂肪酸である。様々な実施形態において、脂肪酸は、Ｃ－６、Ｃ－８、Ｃ－１０、Ｃ－１２、Ｃ－１４、Ｃ－１６、Ｃ－１８又はＣ－２０脂肪酸である。様々な実施形態において、脂肪酸は、デカン酸、ドデカン酸、ミリスチン酸、パルミチン酸、ステアリン酸、アラキジン酸、又はそれらの二酸である。様々な実施形態において、脂肪酸は、リジン残基にコンジュゲートされる。

【0105】

様々な実施形態において、本明細書に記載されるＣＮＰバリアントは、本明細書に記載されるようなコンジュゲート部分を含むことが企図される。コンジュゲート部分は、ＣＮＰ環状ドメインの残基上、又はＣＮＰ環状ドメイン以外の部位にあることが企図される。様々な実施形態において、コンジュゲート部分は、リジン残基上にある。様々な実施形態において、コンジュゲート部分は、１つ以上の酸部分を含む。様々な実施形態において、酸部分は、脂肪酸である。例示的なＣＮＰバリアント及びペプチドコンジュゲートは、国際特許出願第ＰＣＴ／ＵＳ２０２０／０５１１００号及びＵＳＳＮ第１７／６４２，１５０号に記載されており、これらは、それらの全体が参照により本明細書に組み込まれる。ＣＮＰの変異体、コンジュゲート、及び塩は、参照により本明細書に組み込まれる、ＵＳＳＮ第１７／６３４，０３４号に開示されている。

【0106】

様々な実施形態において、コンジュゲート部分は、親水性スペーサーに連結された酸部分を含む。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、置換Ｃ－６～Ｃ－２０アルキル鎖若しくは任意のアミノ酸、又は両方の組み合わせであり、アルキル鎖の炭素原子は、Ｏ、ＮＨ、Ｎ（Ｃ－１～Ｃ－６アルキル）、又はカルボニル基のうちの１つ以上によって置き換えることができる。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、任意のアミノ酸である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、ガンマグルタミン酸（γＧｌｕ）である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、置換Ｃ－６～Ｃ－２０アルキル鎖である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、置換Ｃ－６、Ｃ－８、Ｃ－１０、Ｃ－１２、Ｃ－１４、Ｃ－１６、Ｃ－１８、又はＣ－２０アルキル鎖である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、置換Ｃ－９～Ｃ－１８アルキル鎖である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、置換Ｃ－１８アルキル鎖である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、置換Ｃ－９アルキル鎖である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、１つ以上のＯＥＧ（８－アミノ－３，６－ジオキサオクタン酸）基である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、１つ又は２つのＯＥＧ（８－アミノ－３，６－ジオキサオクタン酸）基である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、ＯＥＧ（８－アミノ－３，６－ジオキサオクタン酸）である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、ＯＥＧ（８－アミノ－３，６－ジオキサオクタン酸）又はγＧｌｕである。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、１つ以上のＯＥＧ（８－アミノ－３，６－ジオキサオクタン酸）基に連結されたガンマグルタミン酸（γＧｌｕ）である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、１つ又は２つのＯＥＧ（８－アミノ－３，６－ジオキサオクタン酸）基（ｄｉＥＧ）に連結されたガンマグルタミン酸（γＧｌｕ）である。様々な実施形態において、酸部分及び親水性スペーサーは、構造ＡＥＥＡ－ＡＥＥＡ－γＧｌｕ－Ｃ１８ＤＡを有する。

【0107】

様々な実施形態において、本開示は、親水性又は水溶性ポリマー（例えば、炭素原子を、ポリエチレングリコール（ＰＥＧ）又はポリエチレンオキシド（ＰＥＯ）などの、１つ以上の酸素原子で置き換えることができる、酸素化アルキル鎖）を含むＣＮＰバリアントの使用を企図する。様々な実施形態において、水溶性ポリマーは、タイプ（例えば、ホモポリマー又はコポリマー；ランダム、交互、又はブロックコポリマー；線状又は分岐；単分散又は多分散）、連結（例えば、アミド、イミン、アミナール、アルキレン、又はエステル結合などの、例えば、加水分解可能又は安定な連結）、コンジュゲーション部位（例えば、Ｎ末端、内部、及び／又はＣ末端）、及び長さ（例えば、約０．２、０．４、又は０．６ｋＤａ～約２、５、１０、２５、５０、又は１００ｋＤａ）が変動し得る。親水性又は水溶性ポリマーは、当該技術分野で知られるように、Ｎ－ヒドロキシスクシンイミド（ＮＨＳ）ベース若しくはアルデヒドベースの化学又は他の化学によってＣＮＰバリアントにコンジュゲートすることができる。様々な実施形態において、負に帯電したＰＥＧ－ＣＮＰバリアントは、カルボキシル化、硫酸化、及びリン酸化化合物の使用を含むがこれらに限定されない、腎クリアランスの低減のために設計することができる（Ｃａｌｉｃｅｔｉ，Ａｄｖ．Ｄｒｕｇ Ｄｅｌｉｖ．Ｒｅｖ．，５５：１２６１－７７（２００３）；Ｐｅｒｌｍａｎ，Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｅｎｄｏ．Ｍｅｔａｂ．，８８：３２２７－３５（２００３）、Ｐｉｔｋｉｎ，Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ．Ａｇ．Ｃｈｅｍｏ．，２９：４４０－４４４（１９８６）、Ｖｅｈａｓｋａｒｉ，Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ’ｌ，２２：１２７－１３５（１９８２））。一実施形態において、ＰＥＧ（又はＰＥＯ）部分は、カルボキシル基、硫酸塩基、及び／又はリン酸塩基を含有する。

【0108】

別の実施形態において、本明細書に記載のＣＮＰバリアントのＮ末端、Ｃ末端、及び／又は内部部位にコンジュゲートされた親水性ポリマー（例えば、ＰＥＧ又はＰＥＯ）部分は、生理学的条件下で正に帯電した１つ以上の官能基を含有する。そのような部分は、とりわけ、軟骨組織へのそのようなコンジュゲートされたＣＮＰバリアントの分布を改善するように設計される。一実施形態において、ＰＥＧ部分は、１つ以上の一級、二級、若しくは三級アミノ基、四級アンモニウム基、及び／又は他のアミン含有（例えば、尿素）基を含有する。

【0109】

ＣＮＰバリアントを使用する方法
軟骨無形成症は、線維芽細胞成長因子受容体３（ＦＧＦＲ－３）の遺伝子の常染色体優性変異の結果であり、軟骨形成の異常を引き起こす。ＦＧＦＲ－３は通常、軟骨細胞の成長、したがって骨の成長に対して負の調節効果を持っている。軟骨無形成症では、変異型のＦＧＦＲ－３が構成的に活性であり、これにより骨が著しく短縮される。ヒトでは、ＦＧＦＲ－３の変異を活性化することが遺伝性小人症の主な原因である。ＦＧＦＲ－３を活性化したマウスは、骨格異形成症の最も一般的な形態である軟骨無形成症のモデルとして機能し、ＣＮＰの過剰発現はこれらの動物を小人症から救済する。したがって、ＣＮＰの機能的バリアントは、様々な骨格異形成症の治療のための潜在的な治療法である。

【0110】

軟骨細胞のマトリックス産生、増殖、及び分化を刺激し、長骨成長を増加させることによって、本開示のＣＮＰバリアントは、骨格異形成症又は低身長などの、骨関連障害に罹患している、ヒトを含む、哺乳動物を治療するのに有用である。ＣＮＰ応答性骨関連障害の骨格異形成症又は低身長障害の非限定的な例は、軟骨無形成症、軟骨低形成症、低身長、小人症、骨軟骨異形成症、致死性異形成症、先天性骨形成不全症、軟骨無発生症、先天性軟骨異形成症、同型接合性軟骨無形成症、先天性軟骨発育不全、屈曲肢異形成症、先天性致死低ホスファターゼ症、致死型先天性骨形成不全症、短肋骨多指症候群、軟骨低形成症、肢根型先天性軟骨異形成症、Ｊａｎｓｅｎ型骨幹端異形成症、先天性脊椎骨端異形成症、成長不全性骨形成症、捻曲性異形成症、先天性短大腿骨、Ｌａｎｇｅｒ型中間肢異形成症、Ｎｉｅｖｅｒｇｅｌｔ型中間肢異形成症、Ｒｏｂｉｎｏｗ症候群、Ｒｅｉｎｈａｒｄｔ症候群、先端異骨症、末梢異骨症、Ｋｎｉｅｓｔ異形成症、線維性軟骨発生症、Ｒｏｂｅｒｔｓ症候群、肢端四肢中部短縮性異形成症、小肢症、Ｍｏｒｑｕｉｏ症候群、Ｋｎｉｅｓｔ症候群、複合有機栄養性異形成症、脊椎骨端骨幹端異形成症、ＮＰＲ２変異、ＳＨＯＸ変異（Ｔｕｒｎｅｒ症候群／Ｌｅｒｉ Ｗｅｉｌｌ）、ＰＴＰＮ１１変異（Ｎｏｏｎａｎ症候群）、及びＩＧＦ１Ｒ変異に関連する障害が挙げられる。

【0111】

この方法で企図される追加の低身長及び成長板障害には、コラーゲン（ＣＯＬ２Ａ１、ＣＯＬ１１Ａ１、ＣＯＬ９Ａ２、ＣＯＬ１０）、アグリカン（ＡＣＡＮ）、インディアンヘッジホッグ（ＩＨＨ）、ＰＴＰＮ１１、ＮＰＲ２、ＮＰＰＣ、ＦＧＦＲ３、又はＩＧＦ１Ｒの変異に関連する障害が挙げられる。

【0112】

更に、ＣＮＰバリアントは、特発性低身長及び他の骨格異形成症を治療するための成長ホルモンの補助剤又は代替物として有用である。

【0113】

成長板障害には、低身長又は異常な骨成長をもたらす障害が含まれ、コラーゲン（ＣＯＬ２Ａ１、ＣＯＬ１１Ａ１、ＣＯＬ９Ａ２、ＣＯＬ１０）、アグリカン（ＡＣＡＮ）、インドヘッジホッグ（ＩＨＨ）、ＰＴＰＮ１１、ＮＰＲ２、ＮＰＰＣ、ＦＧＦＲ３、又はＩＧＦ１Ｒなど、骨成長に関与する遺伝子の遺伝子変異の結果である可能性がある。様々な実施形態において、成長板障害又は低身長は、ＲＡＳ病に関連する遺伝子の１つ以上の変異に関連している。様々な実施形態において、成長板障害を有する対象は、成長板遺伝子の変異についてヘテロ接合性である。様々な実施形態において、変異は、機能喪失変異である。様々な実施形態において、変異は、機能獲得変異である。成長板障害には、家族性低身長、優性遺伝性低身長としても知られている優性家族性低身長、又は特発性低身長が挙げられるが、これらに限定されない。例えば、Ｐｌａｃｈｙ ｅｔ ａｌ．，Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ １０４：４２７３－４２８１，２０１９を参照されたい。

【0114】

ＡＣＡＮの変異は、家族性離断性骨軟骨炎及び低身長、最終的には関節の骨の端からの軟骨と時には骨の剥離によって引き起こされる骨損傷（又は病変）の領域を特徴とする変形性関節症を引き起こす可能性がある。成長中の骨の無秩序な軟骨ネットワークはそれらの成長を損ない、低身長につながることが示唆されている。ＡＣＡＮ及び低身長に関連する変異は、Ｖａｌ２３０３Ｍｅｔを含む。Ｓｔａｔｔｉｎ ｅｔ ａｌ．，Ａｍ Ｊ Ｈｕｍ Ｇｅｎｅｔ ８６（２）：１２６－３７，２０１０を参照されたい。低身長をもたらすＡＣＡＮの変異を有する患者は、投与がＣＮＰとＦＧＦＲ３との既知の相互作用によってこれらの患者の身長を増加させることができる可能性があるため、ＣＮＰによる治療から利益を得ると企図される。

【0115】

受容体ＮＰＲ２を含むナトリウム利尿ペプチドシステムは、軟骨内骨成長の調節に関与していることが示されている（Ｖａｓｑｕｅｓ ｅｔ ａｌ．，Ｈｏｒｍ Ｒｅｓ Ｐｅｄｉａｔ ８２：２２２－２２９，２０１４）。研究によると、ＮＰＲ２のホモ接合又は複合ヘテロ接合の機能喪失型変異は、非常に低身長の骨格異形成症であるＭａｒｏｔｅａｕｘ型遠位中間肢異形成症（ＡＭＤＭ）を引き起こすことが示されている（Ｖａｓｑｕｅｚ ｅｔ ａｌ．，２０１４、上記）。低身長の原因としてヘテロ接合性の機能喪失（ドミナントネガティブなど）ＮＰＲ２変異を示唆する報告があるが、機能獲得型ＮＰＲ２ヘテロ接合性変異は高身長の原因であることがわかっている（Ｖａｓｑｕｅｚ ｅｔ ａｌ．，２０１４、上記）。ｃＧＭＰ生成を刺激するためのＣＮＰのＮＰＲ２との相互作用を考慮すると、ｃＧＭＰレベルを増加させることは、これらの状態において望ましく、これらの疾患及び状態からの合併症の管理において治療上の利益を有するであろう。

【0116】

ＮＰＲ２のヘテロ接合変異は、特発性低身長及び他の形態の低身長をもたらすと考えられている。ＮＰＲ２遺伝子の変異は、参照により本明細書に組み込まれる、Ａｍａｎｏ ｅｔ ａｌ．，Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ ９９：Ｅ７１３－７１８，２０１４、Ｈｉｓａｄｏ－Ｏｌｉｖａ ｅｔ ａｌ．，Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ １００：Ｅ１１３３－１１４２，２０１５及びＶａｓｑｕｅｓ ｅｔ ａｌ．，Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ ９８：Ｅ１６３６－１６４４，２０１３に記載されている。本明細書に記載のＣＮＰバリアントで治療される低身長を有する対象は、－１．０、－１．５、－２．０、－２．５、又は－３．０未満の身長ＳＤＳを有し、少なくとも一方の親が－１．０、－１．５、－２．０、又は－２．５未満の身長ＳＤＳを有し、任意選択で、もう一方の親の身長が通常の範囲内にある。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、－２．０～－３．０の身長ＳＤＳを有する低身長の対象を治療するのに有用である。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、－２．０～－２．５の身長ＳＤＳを有する低身長の対象を治療するのに有用である。しかし、ＮＰＲ２のｄｅ ｎｏｖｏ変異は、身長ＳＤＳが－１．５、－２．０、－２．５、又は－３．０未満であると定義されるように低身長になる可能性があるため、どちらの親も低身長を有しないＮＰＲ２の有害な変異のヘテロ接合性キャリアの治療も考えられる。更に企図されるのは、身長を改善し、かつ／又は骨成長を増強するために、他の成長板遺伝子の有害な変異についてヘテロ接合である個体をＣＮＰで治療することである。

【0117】

ＮＰＲ２の例示的な変異は、参照により本明細書に組み込まれる、国際特許公開第ＷＯ２０２１／０５５４９７号に開示されている。

【0118】

骨格成長におけるＮＰＰＣの役割は、文書で十分に立証されている（Ｈｉｓａｄｏ－Ｏｌｉｖａ ｅｔ ａｌ．，Ｇｅｎｅｔｉｃｓ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０：９１－９７，２０１８）。ＮＰＰＣノックアウトマウスは、手足の短縮及び軟骨内骨化など、重度の不均衡な形態の小人症を示した（Ｈｉｓａｄｏ－Ｏｌｉｖａ ｅｔ ａｌ．，２０１８、上記）。ヒトゲノム全体の研究では、ＮＰＰＣと身長との関係が示されている（Ｈｉｓａｄｏ－Ｏｌｉｖａ ｅｔ ａｌ．，２０１８、上記）。ＣＮＰハプロ不全は、ヒトの低身長の原因であると考えられているが、最近の研究では、低身長及び小手症を有する家族のヘテロ接合変異が同定された（Ｈｉｓａｄｏ－Ｏｌｉｖａ ｅｔ ａｌ．，２０１８、上記）。これらの研究では、ヘテロ接合状態で測定した場合、ｃＧＭＰ産生の有意な低減が観察された（Ｈｉｓａｄｏ－Ｏｌｉｖａ ｅｔ ａｌ．，２０１８、上記）。ＮＰＰＣの変異には、Ｇｌｙ１１９Ｃｙｓの変化を引き起こす３５５Ｇ＞Ｔミスセンス変異、及びＡｒｇ１１７Ｇｌｙの変化を引き起こす３４９Ｃ＞Ｇミスセンス変異が含まれる。ＣＧＭＰ産生を救済するＣＮＰバリアントは、ヘテロ接合性の機能喪失型ＮＰＰＣ変異を有する患者の障害の管理に治療上の利益をもたらす可能性がある。

【0119】

レリーワイル軟骨骨異形成症（ＬＷＤ）は、前腕及び下肢の短縮、手首の異常なずれ（手首のマーデルング変形）、並びに関連する低身長を特徴とするまれな遺伝性疾患である。ＬＷＤは、性染色体の偽常染色体領域１（ＰＡＲ１）にある低身長ホメオボックス含有（ＳＨＯＸ）遺伝子又はその調節要素のヘテロ接合変異によって引き起こされる。（希少疾患データベース及びＣａｒｍｏｎａ ｅｔ ａｌ．，Ｈｕｍ Ｍｏｌ Ｇｅｎｅｔ ２０：１５４７－１５５９，２０１１を参照）。ランガー型中間肢骨異形成症は、ＳＨＯＸ変異が２つある場合に発生し、ホモ接合又は複合ヘテロ接合変異のいずれかの各染色体上の変異に起因し得る。ＳＨＯＸ変異のサブセットは、特発性低身長を引き起こす。ターナー症候群は、ＳＨＯＸ遺伝子を含む可能性のあるＸ染色体の欠失が原因で発生する。ＳＨＯＸは、ＦＧＦＲ３転写の調節に関与し、骨成長の制御に寄与することが確認されている（Ｍａｒｃｈｉｎｉ ｅｔ ａｌ．，Ｅｎｄｏｃｒ Ｒｅｖ．３７：４１７－４４８，２０１６）。ＳＨＯＸの欠損はＦＧＦＲ３シグナル伝達の増加につながり、ＳＨＯＸがＣＮＰ／ＮＰＲ２とも直接相互作用することを裏付ける証拠がいくつかある（Ｍａｒｃｈｉｎｉ、上記）。ＳＨＯＸとＦＧＦＲ３及び骨成長との関連を考えると、ホモ接合性又はヘテロ接合性のＳＨＯＸ変異を有する対象は、本明細書に記載のＣＮＰバリアントによる治療から利益を得ると企図される。

【0120】

ＲＡＳ病は、Ｒａｓ／マイトジェン活性化タンパク質キナーゼ（ＭＡＰＫ）経路の遺伝子の変異によって引き起こされるまれな遺伝的状態の群である。ＲＡＳ病は、ＲＡＳ／ＭＡＰＫ経路を介したシグナル伝達の増加を特徴とする一群の障害である。この経路は、ＲＡＦ／ＭＥＫ／ＥＲＫ経路の下流の活性化につながる。低身長は、特定のＲＡＳ病の特徴である。例えば、ＣＮＰシグナル伝達はＲＡＦを阻害し、ＭＥＫ及びＥＲＫの活性化を低下させる。

【0121】

本明細書では、ＲＡＳ病の治療が企図されている。低身長に関連するＲＡＳ病には、Ｎｏｏｎａｎ症候群、Ｃｏｓｔｅｌｌｏ症候群、心臓顔面皮膚症候群、神経線維腫症１型、及びＬＥＯＰＡＲＤ症候群が含まれる。遺伝性歯肉線維腫症１型も、本明細書で企図されているＲＡＳ病である。ＲＡＳ病患者（Ｎｏｏｎａｎ症候群、Ｃｏｓｔｅｌｌｏ症候群、心臓顔面皮膚症候群、神経線維腫症１型、ＬＥＯＰＡＲＤ症候群、遺伝性歯肉線維腫症１型を含む）には、以下の遺伝子：ＢＲＡＦ、ＣＢＬ、ＨＲＡＳ、ＫＲＡＳ、ＬＺＴＲ１、ＭＡＰ２Ｋ１、ＭＡＰ２Ｋ２、ＭＲＡＳ、ＮＦ１、ＮＲＡＳ、ＰＰＰ１ＣＢ、ＰＴＰＮ１１、ＲＡＦ１、ＲＲＡＳ、ＲＩＴ１、ＳＨＯＣ２、ＳＯＳ１、又はＳＯＳ２のうちの１つ以上にヘテロ接合型バリアントを有する患者が含まれる（Ｔａｊａｎ ｅｔ ａｌ．Ｅｎｄｏｃｒ．Ｒｅｖ．２０１８；３９（５）：６７６－７００）。

【0122】

ＣＦＣは、Ｋ－Ｒａｓ、Ｂ－Ｒａｆ、Ｍｅｋ１、Ｍｅｋ２など、Ｒａｓ／ＭＡＰＫシグナル伝達経路のいくつかの遺伝子の変異によって引き起こされる。コステロ症候群は、顔面皮膚骨格（ＦＣＳ）症候群とも呼ばれ、Ｈ－Ｒａｓ遺伝子の変異を活性化することによって引き起こされる。遺伝性歯肉線維腫症Ｉ型（ＨＧＦ）は、低分子量ＧＴＰアーゼのＲａｓサブファミリーに作用するグアニンヌクレオチド交換因子（ＳＯＳ）をコードするＳＯＳ１遺伝子（Ｓｏｎ ｏｆ Ｓｅｖｅｎｌｅｓｓホモログ１）の優性変異によって引き起こされる。神経線維腫症Ｉ型（ＮＦ１）は、Ｒａｓ／ＭＡＰＫシグナル伝達経路の負の調節因子をコードするニューロフィブロミン１遺伝子の変異によって引き起こされる。ヌーナン症候群（ＮＳ）は、ＳＨＰ２をコードするＰＴＰＮ１１、ＳＯＳ１、Ｋ－Ｒａｓ、Ｒａｆ－１など、いくつかの遺伝子の１つに変異が生じることで引き起こされる。

【0123】

ＣＮＰは、ＲＡＳ病モデルにおいて効果的な療法であることが実証されている。Ｏｎｏらは、ＩＩ型コラーゲン産生細胞においてＮｆ１を欠損したマウスを生成した（Ｏｎｏ ｅｔ ａｌ．，Ｈｕｍ．Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．２０１３；２２（１５）：３０４８－６２）。これらのマウスは、構成的なＥＲＫ１／２活性化を示し、軟骨細胞の増殖及び成熟を減少させた。これらのマウスにＣＮＰを毎日注射すると、ＥＲＫリン酸化が減少し、低身長が矯正された。Ｂｒａｆ変異（ｐ．Ｑ２４１Ｒ）を使用した心臓・顔・皮膚症候群のマウスモデル（Ｉｎｏｕｅ ｅｔ ａｌ．Ｈｕｍ．Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．２０１９、２８（１）：７４－８３）は、野生型と比較して、体長の減少と成長板幅の減少を示し、増殖及び肥大型ゾーンが小さく、ＣＮＰ投与によりこれらの動物の体長が増加した。

【0124】

複数の遺伝子の変異は、低身長、心臓の欠陥、出血の問題、及び骨格奇形を特徴とするＮｏｏｎａｎ症候群を引き起こす可能性がある。ＰＴＰＮ１１遺伝子の変異は、Ｎｏｏｎａｎ症候群の全症例の約半分を引き起こす。ＳＯＳ１遺伝子の変異は更に１０～１５％を引き起こし、ＲＡＦ１及びＲＩＴ１遺伝子は各々、症例の約５％を占める。他の遺伝子の変異は各々、少数の症例を説明する。この障害を有する人々の１５～２０パーセントのＮｏｏｎａｎ症候群の原因は不明である。

【0125】

ＰＴＰＮ１１、ＳＯＳ１、ＲＡＦ１、及びＲＩＴ１遺伝子は全て、細胞分裂及び成長（増殖）、分化、並びに細胞移動に必要なＲＡＳ／ＭＡＰＫ細胞シグナル伝達経路で重要なタンパク質をコードする。Ｎｏｏｎａｎ症候群に関連する遺伝子の変異の多くは、結果として生じるタンパク質をオン（活性）にし、この長期の活性化は、通常のＲＡＳ／ＭＡＰＫシグナル伝達を変化させ、細胞の成長及び分裂の調節を妨害し、Ｎｏｏｎａｎ症候群の特徴をもたらす。例えば、Ｃｈｅｎ ｅｔ ａｌ．，Ｐｒｏｃ Ｎａｔｌ Ａｃａｄ Ｓｃｉ Ｕ Ｓ Ａ．１１１（３１）：１１４７３－８，２０１４、Ｒｏｍａｎｏ ｅｔ ａｌ．，Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ．１２６（４）：７４６－５９，２０１０、及びＭｉｌｏｓａｖｌｊｅｖｉｃ ｅｔ ａｌ．，Ａｍ Ｊ Ｍｅｄ Ｇｅｎｅｔ １７０（７）：１８７４－８０，２０１６を参照されたい。ＭＡＰＫ経路を活性化する変異を有する対象は、骨成長及び低身長を改善するために、本明細書に記載されるようなＣＮＰバリアントによる治療から利益を得ると考えられる。ＭＡＰＫ経路を活性化する変異を有する対象は、ＮＰＲ２受容体がその表面に発現される全身の他の細胞における過剰活性ＭＡＰＫ経路に関連する他の併存疾患を改善するために、本明細書に記載のＣＮＰバリアントによる治療から利益を得るであろうことも企図される。

【0126】

非受容体タンパク質チロシンホスファターゼＳＨＰ－２をコードするＰＴＰＮ１１遺伝子の変異は、ヌーナン症候群などの低身長を特徴とする障害を引き起こす（Ｍｕｓｅｎｔｅ ｅｔ ａｌ．，Ｅｕｒ Ｊ Ｈｕｍ Ｇｅｎｅｔ １１：２０１－２０６（２００３）。Ｍｕｓｅｎｔｅ（上記）は、低身長につながるＰＴＰＮ１１遺伝子の多数の変異を同定している。機能変異の獲得は、ＳＨＰ２を介した過剰活性なシグナル伝達を引き起こし、成長ホルモン誘発性のＩＧＦ－１放出を阻害し、それによって骨成長の低下に寄与する（Ｒｏｃｃａ Ｓｅｒｒａ－Ｎｅｄｅｌｅｃ，ＰＮＡＳ １０９：４２５７－４２６２，２０１２）。を有する対象は、ホモ接合性又はヘテロ接合性のＰＴＰＮ１１変異を有する対象は、骨成長及び低身長を改善するために、本明細書に記載されるようなＣＮＰバリアントによる治療から利益を得ると考えられる。

【0127】

軟骨内骨化の調節に関連するインディアンヘッジホッグ（ＩＨＨ）遺伝子の変異は、低身長症候群にも関連している（Ｖａｓｑｕｅｓ ｅｔ ａｌ．， Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ．１０３：６０４－６１４，２０１８）。同定された多くのＩＨＨ変異は、優性遺伝パターンで低身長で分離する。ＩＨＨと骨の成長及び骨化との関連を考えると、ホモ接合性又はヘテロ接合性のＩＨＨ変異を有する対象は、本明細書に記載のＣＮＰバリアントによる治療から利益を得ると企図される。

【0128】

Ｎ５４０Ｋ及びＫ６５０Ｎを含むＦＧＦＲ３の変異は、低身長及び軟骨低形成症を引き起こす。

【0129】

インスリン様成長因子１受容体（ＩＧＦ１Ｒ）は、固有のキナーゼ活性を有するヘテロ四量体（α２β２）膜貫通型糖タンパク質である。ＩＧＦ１Ｒは、出生前及び出生後の成長に役割を果たすことが示されている。ＩＧＦ１Ｒのヘテロ接合変異は、在胎不当過小児（ＳＧＡ）及び家族性低身長の個体で同定されている（Ｋａｗａｓｈｉｍａ ｅｔ ａｌ．，Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ Ｊ．５９：１７９－１８５，２０１２）。低身長に関連するＩＧＦ１Ｒの変異には、Ｒ１０８Ｑ／Ｋ１１５Ｎ、Ｒ５９Ｔ、Ｒ７０９Ｑ、Ｇ１０５０Ｋ、Ｒ４８１Ｑ、Ｖ５９９Ｅ、及びＧ１１２５Ａ（Ｋａｗａｓｈｉｍａ、上記）が含まれる。

【0130】

身長は非常に遺伝性の高い形質であり、数百又は数千の遺伝子の複合効果によって影響を受ける可能性がある（Ｗｏｏｄ ｅｔ ａｌ，２０１４， Ｎａｔｕｒｅ Ｇｅｎｅｔｉｃｓ，４６：１１７３－１１８９）。個体の低身長は、単一の遺伝子が主要な原因ではなく、これらの遺伝子の複合効果の結果であり得る。－１．０、－１．５、－２．０、－２．５、又は－３．０未満の身長ＳＤＳによって定義される低身長のそのような個体は、正常動物の長さを増加させるＣＮＰの能力を考えると、ＣＮＰバリアントで有益に治療できると企図され、例えば、骨の成長及び骨の長さを向上させる。

【0131】

様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、－１．０、－１．５、－２．０、－２．５、又は－３．０未満の身長ＳＤＳを有し、ＳＤＳ－１．０、－１．５、－２．０、又は－２．５未満の身長ＳＤＳを有する少なくとも一方の親を有する低身長の対象を治療するのに有用であり、任意選択で、もう一方の親の身長が通常の範囲内にある。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、－２．０～－３．０の身長ＳＤＳを有する低身長の対象を治療するのに有用である。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、－２．０～－２．５の身長ＳＤＳを有する低身長の対象を治療するのに有用である。様々な実施形態において、低身長は、コラーゲン（ＣＯＬ２Ａ１、ＣＯＬ１１Ａ１、ＣＯＬ９Ａ２、ＣＯＬ１０）、アグリカン（ＡＣＡＮ）、インディアンヘッジホッグ（ＩＨＨ）、ＰＴＰＮ１１、ＮＰＲ２、ＮＰＰＣ、ＦＧＦＲ３、又はインスリン増殖因子１受容体（ＩＧＦ１Ｒ）、ＤＴＬ、ＰＡＰＰＡ２、又はそれらの組み合わせなどの低身長に関連する遺伝子の１つ以上の変異に関連する。

【0132】

様々な実施形態において、成長板障害又は低身長は、ＲＡＳ病に関連する遺伝子の１つ以上の変異に関連している。

【0133】

様々な実施形態において、低身長は、多遺伝子リスクスコア（ＰＲＳ）によって決定されるような複数の遺伝子の変異の結果である。多遺伝子リスクスコア（ＰＲＳ）は、ＷＯ２０２１／０５５４９７に記載される英国バイオバンクプロジェクトからの試料を含まない身長に関する公開された最大のゲノムワイド関連研究（ＧＷＡＳ）メタ分析を使用して身長について計算される。コホートは、５つのＰＲＳ五分位数に分割され得る（ＰＲＳ１が最低の身長、ＰＲＳ５が最高の身長である）。様々な実施形態において、対象は、ＮＰＲ２に変異を有し、ＰＲＳが低い。様々な実施形態において、対象は、ＦＧＦＲ３に変異を有し、ＰＲＳが低い。様々な実施形態において、対象は、ＮＰＲ２に変異を有し、ＰＲＳが低い。様々な実施形態において、対象は、ＩＧＦ１Ｒに変異を有し、ＰＲＳが低い。様々な実施形態において、対象は、ＮＰＰＣに変異を有し、ＰＲＳが低い。様々な実施形態において、対象は、ＳＨＯＸに変異を有し、ＰＲＳが低い。様々な実施形態において、対象は、ＦＧＦＲ３、ＩＧＦ１Ｒ、ＮＰＰＣ、ＮＰＲ２及びＳＨＯＸのうちの１つ以上に１つ以上の変異を有し、ＰＲＳが低い。様々な実施形態において、ＰＲＳは、１又は２である。様々な実施形態において、ＰＲＳは、１である。様々な実施形態において、ＰＲＳは、２である。

【0134】

加えて、ＣＮＰバリアントは、くる病、低リン血症性くる病（Ｘ連鎖低リン血症性くる病（ビタミンＤ耐性くる病とも呼ばれる）及び常染色体優性低リン血症性くる病を含む）、及び骨軟化症（腫瘍誘発性骨軟化症（発がん性骨軟化症又は発がん性低リン血症性骨軟化症とも呼ばれる）を含む）などの他の骨関連状態及び障害の治療に有用である。

【0135】

本明細書では、骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有する対象を治療する方法であって、
ｉ）対象が、低身長に関連する遺伝子の機能喪失（ＬｏＦ）又は機能獲得（ＧｏＦ）バリアントを有するかどうかを特定することと、
ｉｉ）対象の多遺伝子リスクスコア（ＰＲＳ）を計算することと、
ｉｉｉ）対象が、ＬｏＦバリアントを有し、ＰＲＳが下位２０％にあるかどうかを決定することと、
ｉｖ）対象がＬｏＦバリアントを有し、ＰＲＳが下位２０％にある場合、ＣＮＰバリアントで対象を治療することと、を含む方法が開示される。

【0136】

様々な実施形態において、対象は、ＰＲＳが下位２０％、１９％、１８％、１７．５％、１７％、１６．５％、１６％、１５．５％、１５％、１４．５％、１４％、１３．５％、１３％、１２．５％、１２％、１１％、１０％、９％、８％、７．５％、７％、６％、５％、４％、３％、２．５％、２％、又は１％にある。様々な実施形態において、工程ｉｉｉ）及びｉｖ）は、対象がＬｏＦバリアントを有し、ＰＲＳが下位１２．５％にある場合、ＣＮＰバリアントを有する対象である。

【0137】

骨格異形成症又は低身長に関連する例示的な遺伝子としては、ＮＰＲ２、ＳＨＯＸ、ＰＴＰＮ１１、ＣＯＬ２Ａ１、ＣＯＬ１１Ａ１、ＣＯＬ９Ａ２、ＣＯＬ１０）、アグリカン（ＡＣＡＮ）、インディアンヘッジホッグ（ＩＨＨ）、ＮＰＰＣ、ＦＧＦＲ３、ＩＧＦ１Ｒ、ＤＴＬ、及び妊娠関連血漿タンパク質Ａ２（ＰＡＰＰＡ２）が挙げられるが、これらに限定されない。

【0138】

低身長に関連する遺伝子中のＬｏＦ又はＧｏＦバリアントの存在は、生物学的活性アッセイによって決定される。様々な実施形態において、ＬｏＦ又はＧｏＦバリアントは、例えば、ＡｌｐｈａＦｏｒｍ ３Ｄマッピング又は他のタンパク質マッピングツールを使用して、遺伝子によってコードされるタンパク質の予測される３Ｄ構造及び活性ドメインへのマッピングに基づいて予測されてもよい。

【0139】

例示的な方法において、ＰＲＳは、身長のゲノムワイド関連解析（ＧＷＡＳ）によって計算される。

【0140】

特定の実施形態において、本開示のＣＮＰバリアント並びに組成物及びそれを含む製剤は、骨格異形成症の１つ以上の症状又は生理学的結果を改善するのに有用であり、改善は、絶対成長の増加、成長速度の増加、定性的コンピュータ断層撮影（ＱＣＴ）骨塩密度の増加、成長板形態の改善、長骨成長の増加、脊椎形態の改善、肘関節可動域の改善、及び／又は睡眠時無呼吸の減少であり得る。これに関して、「改善された」、「改善」、「増加」、「減少」という用語、及びそれらの文法上の同等物は全て、病状の症状又は生理学的結果に関連して使用される場合に、本発明のＣＮＰバリアント（又はそれを含む組成物又は製剤）での治療前の疾患の同じ症状又は生理学的結果と比較した（すなわち、「ベースライン」と比較した）、本発明のＣＮＰバリアント（又はそれを含む組成物又は製剤）での治療後の疾患の症状又は生理学的結果の状態を指す相対的な用語であることに留意されたい。上記のように、「ベースライン」状態は、治療前の対象の状態の測定（その後、治療後の同じ対象の状態と比較することができる）、又は同じ若しくは類似の特徴（例えば、年齢、性別及び／又は病状若しくは進行）を共有する同じ苦痛に苦しんでいる対象の集団におけるその状態の測定のいずれかによって決定することができる。

【0141】

構成的に活性な線維芽細胞成長因子受容体３（ＦＧＦＲ－３）を発現する細胞を、本明細書に記載のＣＮＰバリアント又は組成物と接触させることを含む、構成的に活性な変異体ＦＧＦＲ－３によって誘導される細胞増殖停止を克服する方法も提供される。

【0142】

更に別の実施形態において、本開示は、インビトロ又はインビボで、同じ濃度のｗｔＣＮＰ２２（例えば、１ｕＭ）で産生されたｃＧＭＰレベルの少なくとも約５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、１００％、１１０％、１２０％、１３０％、１４０％、又は１５０％の産生を刺激するＣＮＰバリアントを提供する。なお更なる実施形態において、本開示のＣＮＰバリアントは、インビトロ又はインビボで、同じ濃度のｗｔＣＮＰ２２（例えば、１ｕＭ）で産生されたｃＧＭＰレベルの少なくとも約５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、１００％、１１０％、１２０％、１３０％、１４０％、又は１５０％の産生を刺激する。

【0143】

本開示はまた、本明細書に記載されるようなＣＮＰによる治療の調節が、対象のベースラインからの２５％～５０％の変化の範囲内で成長を増強又は増加させることを企図する。一実施形態において、成長速度の増強又は増加は、対象におけるベースラインからの少なくとも約２５％、より好ましくは少なくとも約４０％の変化の年間成長速度の増加である。

【0144】

本明細書に記載のそのコンジュゲート、塩又はプロドラッグを含むＣＮＰバリアントのいずれかがこの方法において有用であると企図される。

【0145】

様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｐｒｏ－Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７）（配列番号１）である。様々な実施形態において、ペプチドは、アセチル基を更に含む。様々な実施形態において、アセチル基は、ペプチドのＮ末端上にある。様々な実施形態において、ペプチドは、Ｃ末端にＯＨ又はＮＨ_２基を更に含む。様々な実施形態において、バリアントは、本明細書に記載される１つ以上のリンカー基を含む。様々な実施形態において、リンカーは、例えば、本明細書に記載されるような加水分解性リンカーである。

【0146】

様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４７）、ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＲＹＲＧＡＱＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４６）、
ＰＧＱＥＨＰＮＡＲＲＹＲＧＡＮＲＲＧＬＳＲＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４８）、
ＰＧＱＥＨＰＱＡＲＫＹＫＧＡＱＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号４９）、
ＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＮＳＧＬＧＣ［ＣＮＰ－３７（Ｍ３２Ｎ）；配列番号４１］、
ＭＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｍｅｔ－ＣＮＰ－３７；配列番号４３）、
ＰＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｐｒｏ－ＣＮＰ－３７；配列番号４２）、
ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＮＳＧＬＧＣ［Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７（Ｍ３２Ｎ）；配列番号４４］、
ＭＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｍｅｔ－Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７；配列番号４５）、
ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（Ｇｌｙ－ＣＮＰ－３７：配列番号２）
ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＰＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号５０）、
ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＱＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号５１）、
ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＱＱＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号５２）、
ＧＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＰＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（配列番号５３）、及び
ＬＱＥＨＰＮＡＲＫＹＫＧＡＮＫＫＧＬＳＫＧＣＦＧＬＫＬＤＲＩＧＳＭＳＧＬＧＣ（ＣＮＰ－３８）（配列番号２１）からなる群から選択され、ＣＮＰバリアントは、コンジュゲート部分を含む。様々な実施形態において、コンジュゲート部分は、合成ポリマー基を含む。

【0147】

様々な実施形態において、バリアントは、加水分解可能なリンカーを介してバリアントに結合された合成ポリマー基を含む。様々な実施形態において、合成ポリマー基は、親水性ポリマー部分を含む。様々な実施形態において、親水性ポリマー部分は、ポリエチレングリコール（ＰＥＧ）を含む。様々な実施形態において、親水性ポリマー部分は、６～２０原子鎖長を有するポリエチレングリコール（ＰＥＧ）を含む。様々な実施形態において、コンジュゲート部分は、本明細書に記載される親水性スペーサーに連結された１つ以上の酸部分を含む。

【0148】

様々な実施形態において、コンジュゲート部分は、親水性スペーサーに連結された１つ以上の酸部分を含む。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、任意のアミノ酸である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、ガンマグルタミン酸（γＧｌｕ）である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、ＯＥＧ（８－アミノ－３，６－ジオキサオクタン酸）である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、ガンマグルタミン酸（γＧｌｕ）又はＯＥＧ（８－アミノ－３，６－ジオキサオクタン酸）である。様々な実施形態において、親水性スペーサーは、１つ又は２つ以上のＯＥＧ（８－アミノ－３，６－ジオキサオクタン酸）に連結されたガンマグルタミン酸（γＧｌｕ）である。様々な実施形態において、酸部分は、脂肪酸である。例示的な脂肪酸には、短鎖、中鎖、若しくは長鎖脂肪酸、又はジカルボン酸脂肪酸が含まれる。様々な実施形態において、脂肪酸は飽和又は不飽和である。Ｃ－６、Ｃ－８、Ｃ－１０、Ｃ－１２、Ｃ－１４、Ｃ－１６、Ｃ－１８、又はＣ－２０脂肪酸を含むがこれらに限定されない、Ｃ－６～Ｃ－２０脂肪酸、飽和又は不飽和が企図される。様々な実施形態において、脂肪酸は、デカン酸、ドデカン酸、ミリスチン酸、パルミチン酸、ステアリン酸、アラキジン酸、又はそれらの二酸である。

【0149】

様々な実施形態において、バリアントは、１つ以上のリンカー基を含む。様々な実施形態において、リンカーは、ＣＮＰ環状ドメインの残基上、又はＣＮＰ環状ドメイン以外の部位にある。様々な実施形態において、リンカーは、リジン残基上にある。

【0150】

治療の有効性は、様々なパラメータによって測定される。様々な実施形態において、有効性は、ベースライン期間から介入期間への年間成長速度の変化として評価される。有効性はまた、ＣＤＣ成長曲線を使用して測定される場合、ベースラインから治療終了までの身長ＳＤＳの変化として評価され、成長速度ＳＤＳは、小児期の骨密度研究に基づくであろう（Ｋｅｌｌｙ ｅｔ ａｌ．，Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ．Ｍｅｔａｂ．２０１４；９９（６）：２１０４－２１１２）。

【0151】

有効性は、頭蓋骨及び脳の形態の分析を使用して、例えば、磁気共鳴イメージング（ＭＲＩ）を使用して測定することもできる。出生時に、軟骨無形成症の小児は、欠陥のある軟骨内骨化のために、頭蓋底及び大後頭孔の境界の異常を有し、その結果、大後頭孔の狭窄及びそれを通過する重要な神経及び血管構造の圧縮をもたらす。大後頭孔狭窄は、軟骨無形成症を伴う５歳未満の小児で観察される突然死のリスク増加の主な根本原因として関与している（Ｐａｕｌｉ ｅｔ ａｌ．，Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ １９８４；１０４：３４２－８、Ｈａｓｈｍｉ ｅｔ ａｌ．，Ａｍ Ｊ Ｍｅｄ Ｇｅｎｅｔ Ａ ２０１８；１７６：２３５９－６４）。頭蓋骨及び脳形態分析には、ＣＮＰバリアントで治療された患者、例えば、生後６ヶ月未満の若年患者における顔面容積、洞容積、及び大後頭孔面積の改善の測定が含まれる。

【0152】

少なくとも３０μｇ／ｋｇの用量でＣＮＰバリアント、そのコンジュゲート、塩又はプロドラッグを投与することを含む、骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有する生後６ヶ月以下の対象における顔面容積、顔面洞容積、及び大後頭孔面積を増加させる方法が本明細書に提供される。また、少なくとも３０μｇ／ｋｇの用量でＣＮＰバリアント、そのコンジュゲート、塩又はプロドラッグを投与することを含む、骨関連障害、骨格異形成症又は低身長を有する生後６ヶ月以下の対象における乳児突然死、睡眠呼吸障害、及び大後頭孔の神経外科的減圧の必要性の発生率を低下させる方法も提供される。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、３０μｇ／ｋｇの用量で３ヶ月、６ヶ月、１年以上にわたって投与される。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントの用量は、対象が約２歳であるとき、１５μｇ／ｋｇに減少される。

【0153】

顔面容積、顔面洞容積、及び大後頭孔面積の変化は、磁気共鳴イメージング（ＭＲＩ）によって測定され、ベースラインレベル、健康な対照対象、又は未処置の対照対象と比較することができる。

【0154】

ＱｏＬＩＳＳＹ、青少年の低身長調査（Ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ Ｌｉｆｅ ｉｎ Ｓｈｏｒｔ Ｓｔａｔｕｒｅ Ｙｏｕｔｈ）は、指示どおりに評価される（Ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ Ｌｉｆｅ ｉｎ Ｓｈｏｒｔ Ｓｔａｔｕｒｅ Ｙｏｕｔｈ－Ｔｈｅ ＱｏＬＩＳＳＹ Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ Ｕｓｅｒ’ｓ Ｍａｎｕａｌ．Ｌｅｎｇｅｒｉｃｈ：Ｐａｂｓｔ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｐｕｂｌｉｓｈｅｒｓ；２０１３）。

【0155】

バイオマーカー
バイオマーカーは、特定の疾患状態又は治療レジメンに関連してレベルが増加又は減少する検出可能な生物学的物質又は部分を指す。本開示では、バイオマーカーは、本明細書に記載されるＣＮＰバリアントの投与前、投与中、及び／又は投与後に測定され得る。例示的な骨又は軟骨関連バイオマーカーには、ＮＴｐｒｏＣＮＰ、コラーゲンＸのＮ末端断片（ＣＸＭ）、ＣＮＰ、ｃＧＭＰ、ＩＩ型コラーゲンのプロペプチド及びその断片、ＩＩ型コラーゲン及びその断片、Ｉ型コラーゲンのプロペプチド及びその断片、Ｉ型コラーゲン及びその断片、オステオカルシン、増殖細胞核抗原（ＰＣＮＡ）、アグリカンコンドロイチンサルフェート、コラーゲンＸ、並びにアルカリホスファターゼが挙げられるが、これらに限定されない。軟骨及び骨関連バイオマーカーは、組織、血液、血清、血漿、脳脊髄液、滑液、及び尿を含むがこれらに限定されない、任意の適切な生物学的試料において測定することができる。いくつかの実施形態において、バイオマーカーは、有効性／薬力学的インビボ試験を受けている動物からの、及び／又はエクスビボ試験の馴化培地からの血液、血漿、又は血清において測定される。

【0156】

ＮＴｐｒｏＣＮＰは、ＣＮＰと等モル比で細胞から放出されるＣＮＰのアミノ末端プロペプチド（ＮＴｐｒｏＣＮＰ）である。ＣＮＰの生物学的に活性な形態は、このペプチドの迅速なクリアランス速度のために、低濃度の血漿中に見出される。ＮＴｐｒｏＣＮＰは同じメカニズムを介して除去されておらず、２０～５０倍高い濃度で循環中に見られる（Ｏｌｎｅｙ ｅｔ ａｌ．，Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ （Ｏｘｆ）．２０１２，７７：４１６－４２２）。

【0157】

骨成長に対する本明細書に記載のＣＮＰ療法の効果の評価は、ＮＴｐｒｏＣＮＰレベルと関連して測定されると企図される。例えば、ＮＴｐｒｏＣＮＰレベルは、試料中で測定され、ＣＮＰの用量は、ＮＴｐｒｏＣＮＰレベルを集団の平均ＮＴｐｒｏＣＮＰの±２ＳＤＳ以内にするように変更又は変化させる。異なる集団のＮＴｐｒｏＣＮＰ平均レベルは、参照により本明細書に組み込まれる以下の出版物で研究されている：Ｏｌｎｅｙｅｔ ａｌ．（２０１５）．Ｃ－ｔｙｐｅ ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ ｐｅｐｔｉｄｅ ｐｌａｓｍａ ｌｅｖｅｌｓ ａｒｅ ｅｌｅｖａｔｅｄ ｉｎ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｈｏｎｄｒｏｐｌａｓｉａ，ｈｙｐｏｃｈｏｎｄｒｏｐｌａｓｉａ，ａｎｄ ｔｈａｎａｔｏｐｈｏｒｉｃ ｄｙｓｐｌａｓｉａ．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ，１００（２），Ｅ３５５－３５９、Ｐｒｉｃｋｅｔｔ ｅｔ ａｌ．，（２０１３）．Ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ａｇｅ， ｐｈｅｎｏｔｙｐｅ ａｎｄ ｃａｒｄｉｏ－ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｎ ｐｌａｓｍａ Ｃ－ｔｙｐｅ ａｎｄ Ｂ－ｔｙｐｅ ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ ｐｅｐｔｉｄｅ ｆｏｒｍｓ ｉｎ ａｎ ａｄｕｌｔ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ．Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ（Ｏｘｆ），７８（５），７８３－７８９、Ｅｓｐｉｎｅｒ ｅｔ ａｌ．（２０１８）．Ｐｌａｓｍａ Ｃ－Ｔｙｐｅ Ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ Ｐｅｐｔｉｄｅ：Ｅｍｅｒｇｉｎｇ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ Ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ ｏｆ Ｓｋｅｌｅｔａｌ Ｇｒｏｗｔｈ．Ｈｏｒｍ Ｒｅｓ Ｐａｅｄｉａｔｒ，９０（６），３４５－３５７、Ｏｌｎｅｙ ｅｔ ａｌ．（２０１２）．Ａｍｉｎｏ－ｔｅｒｍｉｎａｌ ｐｒｏｐｅｐｔｉｄｅ ｏｆ Ｃ－ｔｙｐｅ ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ ｐｅｐｔｉｄｅ（ＮＴｐｒｏＣＮＰ） ｐｒｅｄｉｃｔｓ ｈｅｉｇｈｔ ｖｅｌｏｃｉｔｙ ｉｎ ｈｅａｌｔｈｙ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ（Ｏｘｆ），７７（３），４１６－４２２、Ｏｌｎｅｙ ｅｔ ａｌ．，（２００７）．Ａｍｉｎｏ－ｔｅｒｍｉｎａｌ ｐｒｏｐｅｐｔｉｄｅ ｏｆ Ｃ－ｔｙｐｅ ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ ｐｅｐｔｉｄｅ ａｎｄ ｌｉｎｅａｒ ｇｒｏｗｔｈ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ：ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｐｕｂｅｒｔｙ，ｔｅｓｔｏｓｔｅｒｏｎｅ，ａｎｄ ｇｒｏｗｔｈ ｈｏｒｍｏｎｅ．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ，９２（１１），４２９４－４２９８、並びに Ｏｌｎｅｙ ｅｔ ａｌ．（２０１６）．Ｄｙｎａｍｉｃ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｏｆ Ｃ－ｔｙｐｅ ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ ｐｅｐｔｉｄｅ ａｎｄ ｉｔｓ ａｍｉｎｏｔｅｒｍｉｎａｌ ｐｒｏｐｅｐｔｉｄｅ （ＮＴｐｒｏＣＮＰ） ｔｏ ｇｒｏｗｔｈ ｈｏｒｍｏｎｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｓｈｏｒｔ ｓｔａｔｕｒｅ．Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ （Ｏｘｆ），８５（４），５６１－５６８。

【0158】

例えば、Ｏｌｎｅｙ ２０１６は、特発性低身長を有する６～１０歳の小児が、－１．０～０．７の範囲で－０．６の平均ベースラインＮＴｐｒｏＳＤＳを有することができることを示している。Ｏｌｎｅｙ ２０１２は、成長段階における健康な小児／青年におけるＮＴｐｒｏＣＮＰレベルを報告した。ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳは、異なる年齢集団の平均ＮＴｐｒｏＣＮＰレベルに基づいて計算することができ、したがって、この平均から＋／－２ＳＤＳを計算することもできる。軟骨無形成症又は軟骨低形成症を有する対象のＮＴｐｒｏＣＮＰレベルは、Ｏｌｎｅｙ ２０１５に記載されており、約３～８歳の小児は、０．４～１．８の範囲の、１．４のＮＴｐｒｏＳＤＳ平均を有する一方で、軟骨低形成症を有する対象（６．６～１１歳）は、１．８～２．３の範囲の、１．９の平均ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳを有することを示している。ＮＴｐｒｏＳＤＳレベルを決定するための方法は、本明細書及び上記の出版物に記載されている。

【0159】

Ｘ型コラーゲンバイオマーカー（ＣＸＭ）は、Ｘ型コラーゲンのインタクトな三量体非コラーゲン１（ＮＣ１）ドメインを含む、Ｘ型コラーゲンの分解断片である。ＣＸＭは、活動的な成長板によって放出され、対象の年齢とともに試料中で減少する。ＣＸＭレベルは、小児の成長速度と相関している（Ｃｏｇｈｌａｎ ｅｔ ａｌ．，Ｓｃｉ Ｔｒａｎｓｌ Ｍｅｄ ２０１７，９（４１９）：ｅａａｎ４６６９）。

【0160】

骨特異的アルカリホスファターゼ（ＢＳＡＰ又はＢＡＰ）は、成長板及び石灰化した骨中の骨芽細胞及び破骨細胞によって生成される骨成長バイオマーカーである。ＢＳＡＰの変化は、成長板の活動、骨成長、及び／又は骨リモデリング活動を反映し得る。

【0161】

Ｉ型プロコラーゲンのＮ末端プロペプチド（ＰＩＮＰ）は、Ｉ型コラーゲンの産生中に放出される潜在的な薬力学的骨成長バイオマーカーである。ＰＩＮＰの変化は、成長板活動、骨成長、及び／又は骨リモデリングの変化を反映し得る。

【0162】

ＩＩ型コラーゲンの架橋Ｃ－テロペプチド（ＣＴＸＩＩ）は、ＩＩ型コラーゲンの分解中に放出される潜在的な薬力学的骨成長バイオマーカーである。ＣＴＸＩＩの変化は、成長板活動、骨成長、骨リモデリング、及び／又は関節軟骨リモデリングの変化を反映し得る。

【0163】

製剤
本開示は、本明細書に記載のＣＮＰバリアント、並びに１つ以上の薬学的に許容される賦形剤、担体、及び／又は希釈剤を含む、放出調節組成物を含む薬学的組成物を提供する。特定の実施形態において、組成物は、１つ以上の他の生物学的に活性な薬剤（例えば、プロテアーゼの阻害剤、受容体チロシンキナーゼ、及び／又はクリアランス受容体ＮＰＲ－Ｃ）を更に含む。

【0164】

本開示は、本明細書に記載されるようなコンジュゲート部分を含む放出調節組成物を提供する。放出調節組成物には、投与後の遅延（遅延放出投薬量）又は長期間（延長放出投薬量）で薬物を送達するものが含まれる。本明細書で提供されるＣＮＰペプチドコンジュゲートの様々な実施形態には、持続放出性、徐放性又は制御放出性、及び遅延放出性などの放出調節組成物が含まれる。「持続放出性組成物」という用語は、投与後長期間にわたって有効成分／薬物を利用可能にする様式で配合された組成物を指す（米国薬局方）。持続放出投薬量には、徐放性（ＳＲ）又は制御放出性（ＣＲ）の形態が含まれる。徐放性は持続的期間にわたって薬物放出を維持するが、必ずしも一定の速度である必要はなく、一方ＣＲはほぼ一定の速度で持続的期間にわたって薬物放出を維持する（Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃｓ：Ｄｒｕｇ Ｄｅｌｉｖｅｒｙ ａｎｄ Ｔａｒｇｅｔｉｎｇ，Ｙｖｏｎｎｅ Ｐｅｒｒｉｅ，Ｔｈｏｍａｓ Ｒａｄｅｓ，Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｐｒｅｓｓ，２００９）。遅延放出性組成物又は製品は、最初の投与後の一定期間、原薬の放出を遅らせるように改変される。

【0165】

様々な実施形態において、放出調節組成物は、持続放出性組成物である。様々な実施形態において、放出調節組成物は、徐放性組成物である。様々な実施形態において、徐放性又は持続放出性組成物は、ＣＮＰプロドラッグを含む。

【0166】

様々な実施形態において、組成物は、賦形剤、希釈剤、又は担体を含む。様々な実施形態において、持続放出性組成物は、賦形剤、希釈剤又は担体を含む。様々な実施形態において、賦形剤、希釈剤又は担体は、薬学的に許容される賦形剤、希釈剤又は担体である。

【0167】

賦形剤、担体、及び希釈剤の非限定的な例には、ビヒクル、液体、緩衝液、等張剤、添加剤、安定剤、防腐剤、可溶化剤、界面活性剤、乳化剤、湿潤剤、補助剤などが含まれる。組成物は、液体（例えば、水、エタノール）を含むことができる。様々な緩衝液内容物の希釈剤（例えば、トリス－ＨＣｌ、リン酸塩、酢酸塩緩衝液、クエン酸塩緩衝液）、ｐＨ及びイオン強度、洗剤及び可溶化剤（例えば、ポリソルベート２０、ポリソルベート８０）、抗酸化剤（例えば、メチオニン、アスコルビン酸、メタ重亜硫酸ナトリウム）、防腐剤（例えば、チメロサール、ベンジルアルコール、ｍ－クレゾール）、及び増量物質（例えば、乳糖、マンニトール、ショ糖）を含むことができる。薬学的組成物の製剤における賦形剤、希釈剤、及び担体の使用は、当該技術分野で知られており、例えば、その全体が参照により本明細書に組み込まれる、Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ’ｓ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，１８^ｔｈ Ｅｄｉｔｉｏｎ，ｐａｇｅｓ １４３５－１７１２，Ｍａｃｋ Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ Ｃｏ．（Ｅａｓｔｏｎ，Ｐｅｎｎｓｙｌｖａｎｉａ（１９９０））を参照されたい。

【0168】

例えば、担体には、希釈剤、ビヒクル及びアジュバント、並びにインプラント担体、並びに活性成分と反応しない不活性で非毒性の固体又は液体充填剤及びカプセル化材料が含まれるが、これらに限定されない。担体の非限定的な例には、リン酸緩衝生理食塩水、生理食塩水、水、及びエマルジョン（例えば、油／水エマルジョン）が含まれる。担体は、例えば、エタノール、ポリオール（例えば、グリセロール、プロピレングリコール、液体ポリエチレングリコールなど）、植物油、及びそれらの混合物を含む溶媒又は分散媒体であり得る。

【0169】

いくつかの実施形態において、組成物は液体製剤である。特定の実施形態において、製剤は、約０．１ｍｇ／ｍｌ～約２０ｍｇ／ｍｌ、又は約０．５ｍｇ／ｍｌ～約２０ｍｇ／ｍｌ、又は約１ｍｇ／ｍｌ～約２０ｍｇ／ｍｌ、又は約０．１ｍｇ／ｍｌ～約１０ｍｇ／ｍｌ、又は約０．５ｍｇ／ｍｌ～約１０ｍｇ／ｍｌ、又は約０．５～５ｍｇ／ｍｌ、又は約０．５～約３ｍｇ／ｍｌ、又は約１ｍｇ／ｍｌ～約１０ｍｇ／ｍｌの濃度範囲のＣＮＰバリアントを含む。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、０．８ｍｇ／ｍｌ～２ｍｇ／ｍｌの濃度である。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、０．８ｍｇ／ｍｌの濃度である。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、２．０ｍｇ／ｍｌの濃度である。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、凍結乾燥粉末から再構成される。

【0170】

更なる実施形態において、組成物は、ＣＮＰ含有溶液又は懸濁液のｐＨを所望の範囲内に維持するための緩衝液又は緩衝剤を含む。緩衝液の非限定的な例には、リン酸緩衝生理食塩水、トリス緩衝生理食塩水、及びハンクス緩衝生理食塩水が含まれる。緩衝剤には、限定なしに、酢酸ナトリウム、リン酸ナトリウム、及びクエン酸ナトリウムが含まれる。緩衝剤の混合物も使用することができる。特定の実施形態において、緩衝剤は、酢酸／酢酸塩又はクエン酸／クエン酸塩である。組成物に好適な緩衝剤の量は、使用される特定の緩衝液及び溶液又は懸濁液の所望のｐＨに部分的に依存する。いくつかの実施形態において、緩衝剤は、約１０ｍＭ±５ｍＭの濃度を有する。特定の実施形態において、組成物のｐＨは、約ｐＨ３～約ｐＨ９、若しくは約ｐＨ３～約ｐＨ７．５、若しくは約ｐＨ３．５～約ｐＨ７、若しくは約ｐＨ３．５～約ｐＨ６．５、若しくは約ｐＨ４～約ｐＨ６、若しくは約ｐＨ４～約ｐＨ５であるか、又は約ｐＨ５．０±１．０である。様々な実施形態において、ｐＨは、約５．０、５．１、５．２、５．３、５．４、５．５、５．６、５．７、５．８、５．９又は６．０である。様々な実施形態において、ｐＨは５．５である。

【0171】

他の実施形態において、組成物は、溶液又は懸濁液を等張性にし、投与により適合性にする等張性調節剤を含有する。等張剤の非限定的な例には、ＮａＣｌ、デキストロース、グルコース、グリセリン、ソルビトール、キシリトール、及びエタノールが含まれる。特定の実施形態において、等張剤はＮａＣｌである。特定の実施形態において、ＮａＣｌは、約１６０±２０ｍＭ、又は約１４０ｍＭ±２０ｍＭ、又は約１２０±２０ｍＭ、又は約１００ｍＭ±２０ｍＭ、又は約８０ｍＭ±２０ｍＭ、又は約６０ｍＭ±２０ｍＭの濃度である。

【0172】

更に他の実施形態において、組成物は、防腐剤を含む。防腐剤には、ｍ－クレゾール及びベンジルアルコールが含まれるが、これらに限定されない。特定の実施形態において、防腐剤は、約０．４％±０．２％、又は約１％±０．５％、又は約１．５％±０．５％、又は約２．０％±０．５％の濃度である。

【0173】

更に他の実施形態において、組成物は、（例えば、ガラス又はプラスチックへのＣＮＰバリアントの吸着を軽減するために）吸着防止剤を含有する。吸着防止剤には、ベンジルアルコール、ポリソルベート２０、及びポリソルベート８０が挙げられるが、これらに限定されない。特定の実施形態において、吸着防止剤は、約０．００１％～約０．５％、又は約０．０１％～約０．５％、又は約０．１％～約１％、又は約０．５％～約１％、又は約０．５％～約１．５％、又は約０．５％～約２％、又は約１％～約２％の濃度である。

【0174】

追加の実施形態において、組成物は、安定剤を含む。安定剤の非限定的な例には、グリセリン、グリセロール、チオグリセロール、メチオニン、及びアスコルビン酸並びにそれらの塩が含まれる。いくつかの実施形態において、安定剤がチオグリセロール又はアスコルビン酸又はそれらの塩である場合、安定剤は、約０．１％～約１％の濃度である。他の実施形態において、安定剤がメチオニンである場合、安定剤は、約０．０１％～約０．５％、又は約０．０１％～約０．２％の濃度である。更に他の実施形態において、安定剤がグリセリンである場合、安定剤は、約５％～約１００％（ニート）の濃度である。

【0175】

更なる実施形態において、組成物は、抗酸化剤を含有する。例示的な抗酸化剤には、メチオニン及びアスコルビン酸が含まれるが、これらに限定されない。特定の実施形態において、抗酸化剤対ＣＮＰのモル比は、約０．１：１～約１５：１、又は約１：１～約１５：１、又は約０．５：１～約１０：１、又は約１：１～約１０：１又は約３：１～約１０：１である。

【0176】

無機酸塩（例えば、塩酸塩、臭化水素酸塩、リン酸塩、硫酸塩）、有機酸の塩（例えば、酢酸塩、プロピオン酸塩、マロン酸塩、安息香酸塩、メシル酸塩、トシル酸塩）、及びアミンの塩（例えば、イソプロピルアミン、トリメチルアミン、ジシクロヘキシルアミン、ジエタノールアミン）を含むがこれらに限定されない、薬学的に許容される塩を組成物に使用することができる。薬学的に許容される塩の完全な考察は、Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ’ｓ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，１８^ｔｈ Ｅｄｉｔｉｏｎ，Ｍａｃｋ Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ Ｃｏｍｐａｎｙ，（Ｅａｓｔｏｎ，Ｐｅｎｎｓｙｌｖａｎｉａ（１９９０））にある。

【0177】

薬学的組成物は、錠剤、カプセル、顆粒、粉末、溶液、懸濁液、乳濁液、軟膏、及び経皮パッチなどの様々な形態で投与することができる。組成物の剤形は、組成物の所望の投与様式に合わせて調整することができる。経口投与の場合、組成物は、例えば、錠剤又はカプセル（ソフトゲルカプセルを含む）の形態をとることができ、又は、例えば、水溶液又は非水溶液、懸濁液又はシロップであり得る。経口投与用の錠剤及びカプセルは、マンニトール、ラクトース、グルコース、スクロース、デンプン、コーンスターチ、サッカリンナトリウム、タルク、セルロース、炭酸マグネシウム、及び潤滑剤（例えば、ステアリン酸マグネシウム、フマル酸ステアリルナトリウム）などの１つ以上の通常使用される賦形剤、希釈剤、及び担体を使用することができる。必要に応じて、香味料、着色料、及び／又は甘味料を固体及び液体製剤に加えることができる。経口製剤の他の任意の成分には、防腐剤、懸濁剤、及び増粘剤が含まれるが、これらに限定されない。経口製剤は、胃の酸性環境からＣＮＰバリアントを保護するために腸溶コーティングを施すこともできる。固体及び液体剤形を調製する方法は、この分野の当業者に知られているか、又は明らかであろう（例えば、上記で参照されたＲｅｍｉｎｇｔｏｎ’ｓ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓを参照されたい）。

【0178】

非経口投与用の製剤は、例えば、液体溶液又は懸濁液として、注射前の液体媒体への可溶化又は懸濁液に好適な固体形態として、又はエマルジョンとして調製することができる。例えば、無菌の注射可能な溶液及び懸濁液は、好適な希釈剤、担体、溶媒（例えば、緩衝水溶液、リンゲル液、等張塩化ナトリウム溶液）、分散剤、湿潤剤、乳化剤、懸濁剤などを使用して当技術分野で知られる技術に従って製剤できる。更に、無菌不揮発油、脂肪酸エステル、ポリオール、及び／又は他の不活性成分を使用することができる。更なる例として、非経口投与用の製剤には、抗酸化剤、緩衝液、静菌薬、及び製剤を意図されたレシピエントの血液と等張にする溶質を含むことができる水性無菌注射可能溶液、及び水性及び非水性の無菌懸濁液が含まれこれには、懸濁剤及び増粘剤を含めることができる。

【0179】

例示的なＣＮＰ製剤は、米国特許第９，９０７，８３４号及び同第１０，６４６，５５０号に記載されている。約４～約６の範囲のｐＨを有するＣＮＰ製剤の使用が企図される。

【0180】

ＣＮＰバリアントを含む組成物はまた、凍結乾燥製剤であり得る。特定の実施形態において、凍結乾燥製剤は、緩衝剤及び増量剤、並びに任意選択で抗酸化剤を含む。例示的な緩衝液には、酢酸塩緩衝液及びクエン酸塩緩衝液が含まれるが、これらに限定されない。例示的な充填剤としては、マンニトール、スクロース、デキストラン、ラクトース、トレハロース、及びポビドン（ＰＶＰ Ｋ２４）が挙げられるが、これらに限定されない。特定の実施形態において、マンニトールは、約３％～約１０％、又は約４％～約８％、又は約４％～約６％の量である。特定の実施形態において、スクロースは、約６％～約２０％、又は約６％～約１５％、又は約８％～約１２％の量である。例示的な抗酸化剤には、メチオニン及びアスコルビン酸が挙げられるが、これらに限定されない。

【0181】

様々な実施形態において、製剤は、クエン酸、クエン酸ナトリウム、トレハロース、マンニトール、メチオニン、ポリソルベート８０、及び任意選択で注射用無菌水（ＷＦＩ）を含む。

【0182】

本開示はまた、例えば、ボトル、バイアル、アンプル、チューブ、カートリッジ、及び／又は液体（例えば、無菌注射可能）製剤又は固体（例えば、凍結乾燥）製剤を含むシリンジを含むキットを提供する。キットはまた、注射用に又は濃縮物をより低い濃度に希釈するためのシリンジ内に凍結乾燥製剤を再構築することを含むが、これに限定されない、固形（例えば、凍結乾燥）製剤を投与用の溶液又は懸濁液（例えば、注射による）に再構成するための薬学的に許容されるビヒクル又は担体（例えば、溶媒、溶液及び／又は緩衝液）を含むことができる。更に、即時注射溶液及び懸濁液は、例えば、ＣＮＰ含有組成物を含む無菌粉末、顆粒、又は錠剤から調製することができる。キットには、エアロゾル又は注射ディスペンシングデバイス、ペンインジェクター、自動インジェクター、無針インジェクター、シリンジ、及び／又は針などのディスペンシングデバイスも含まれる。

【0183】

非限定的な例として、キットは、シングルチャンバー又はデュアルチャンバーを有するシリンジを含むことができる。シングルチャンバーシリンジの場合、シングルチャンバーは、注射の準備ができている液体ＣＮＰ製剤、又は注射のための溶液若しくは懸濁液へと再構築することができる比較的少量の好適な溶媒系（例えば、グリセリン）中の固体（例えば、凍結乾燥）ＣＮＰ製剤若しくはＣＮＰバリアントの液体製剤を含有することができる。デュアルチャンバーシリンジの場合、注射のために、一方のチャンバーは薬学的に許容されるビヒクル又は担体（例えば、溶媒系、溶液、又は緩衝液）を含有することができ、他方のチャンバーは、第１のチャンバーからのビヒクル又は担体を使用して、溶液又は懸濁液に再構成することができる比較的少量の好適な溶媒系（例えば、グリセリン）中の固体（例えば、凍結乾燥）ＣＮＰ製剤又はＣＮＰバリアントの液体製剤を含有することができる。

【0184】

更なる例として、キットは、１つ以上のペンインジェクター又は自動インジェクターデバイス、及びデュアルチャンバーカートリッジを含むことができる。カートリッジの一方のチャンバーは、注射のために、一方のチャンバーは薬学的に許容されるビヒクル又は担体（例えば、溶媒系、溶液、又は緩衝液）を含有することができ、他方のチャンバーは、第１のチャンバーからのビヒクル又は担体を使用して、溶液又は懸濁液に再構成することができる比較的少量の好適な溶媒系（例えば、グリセリン）中の固体（例えば、凍結乾燥）ＣＮＰ製剤又はＣＮＰバリアントの液体製剤を含有することができる。カートリッジは、所望の期間（例えば、１日、２日、３日、１週間、２週間、３週間、４週間など）にわたって投薬するのに十分な量のＣＮＰバリアントを含むことができる。ペンインジェクター又は自動インジェクターは、カートリッジから所望の量のＣＮＰ製剤を投与するように調整できる。

【0185】

加えて、ＣＮＰバリアントを含む医薬組成物は、１週間、２週間、３週間、１ヶ月、２ヶ月、又は３ヶ月などの所望の期間にわたって比較的一定のレベルの投薬量を維持するための持続放出性、制御放出、又は徐放性の系として製剤化することができる。持続放出性、制御放出、及び徐放性製剤は、例えば、生分解性高分子系｛これは、例えば、親水性ポリマー［例えば、ポリラクチド、ポリグリコリド、ポリ（ラクチド－グリコリド）］を含むことができる｝を使用して調製することができ、当技術分野で知られているように、例えば、マイクロ粒子、マイクロスフェア又はリポソームの形態をとることができる。

【0186】

投与及び投薬
本明細書で使用される場合、活性薬剤（例えば、ＣＮＰバリアント）の「治療有効量」という用語は、患者に治療上の利益を提供する量を指す。量は、個体ごとに変動し得、患者の全体的な身体状態を含む、多くの因子に依存し得る。ＣＮＰバリアントの治療有効量は、公的に入手可能な材料及び手順を使用して、当業者によって容易に確認することができる。例えば、治療に使用されるＣＮＰバリアントの量は、軟骨変性の逆転又は軟骨成長の増加の許容される速度を与えるべきである。

【0187】

特定の個体についての投薬頻度は、治療されている障害並びに療法に対する個体の状態及び応答を含む、様々な因子に応じて変動し得る。特定の実施形態において、ＣＮＰバリアントを含有する薬学的組成物は、対象に、１日当たり約１回、２日当たり１回、３日当たり１回、又は１週間当たり１回、１週間当たり２回、１週間当たり３回、２週間ごとに１回、又は１ヶ月に１回投与される。

【0188】

本明細書に記載のＣＮＰバリアント組成物は、骨関連障害及び低身長障害（例えば、軟骨無形成症、軟骨低形成症などを含む骨格異形成症）を治療、改善、又は予防するために、治療有効用量でそれを必要とする患者に投与することができる。本明細書で使用することが企図されるＣＮＰバリアントは、変形性関節症及び変形性関節症関連症状を有する他の状態を治療、改善又は予防するために、治療有効用量で患者に投与することができる。ＣＮＰバリアントの安全性及び治療効力は、細胞培養物又は実験動物における標準的な薬理学的手順によって、例えば、ＬＤ_５０（集団の５０％に対して致死的な用量）及びＥＤ_５０（集団の５０％における治療有効用量）を決定することによって決定することができる。毒性効果と治療効果との用量比は、治療指数であり、それは、比ＬＤ_５０／ＥＤ_５０として表すことができる。通常、大きな治療指数を示す活性薬剤が好ましい。

【0189】

特定の実施形態において、本明細書に記載のＣＮＰバリアント組成物は、約３、４、５、６、７、８、９、若しくは１０ｎｍｏｌ／ｋｇ～約３００ｎｍｏｌ／ｋｇ、又は約２０ｎｍｏｌ／ｋｇ～約２００ｎｍｏｌ／ｋｇの範囲の用量で投与される。いくつかの実施形態において、ＣＮＰ組成物は、約３、４、５、６、７、８、９、１０、１５、２０、２５、３０、３５、４０、４５、５０、５５、６０、６５、７０、７５、８０、８５、９０、９５、１００、１１０、１２０、１２５、１３０、１４０、１５０、１６０、１７０、１７５、１８０、１９０、２００、２１０、２２０、２３０、２４０、２５０、２６０、２７０、２８０、２９０、３００、３５０、４００、４５０、５００、７５０、１０００、１２５０、１５００、１７５０、若しくは２０００ｎｍｏｌ／ｋｇの用量、又は治療医師によって適切とみなされる他の用量で投与される。他の実施形態において、ＣＮＰバリアント組成物は、約３、４、５、６、７、８、９、１０、１５、２０、２５、３０、４０、５０、６０、７０、８０、９０、１００、１１０、１２０、１３０、１４０、１５０、１６０、１７０、１８０、１９０、２００、２５０、３００、３５０、４００、４５０、５００、５５０、６００、６５０、７００、７５０、８００、８５０、９００、９５０、若しくは１０００μｇ／ｋｇ、又は約０．５、０．８、１．０、１．２５、１．５、２、２．５、３、３．５、４、４．５、５、５．５、６、６．５、７、７．５、８、８．５、９、９．５、若しくは１０ｍｇ／ｋｇの用量、又は治療医師によって適切とみなされる他の用量で投与される。本明細書に記載されるＣＮＰ又はＣＮＰバリアントの用量は、限定なしに、毎日、１週間当たり２回又は３回、毎週、２週間ごと、３週間ごと、毎月などを含む、本明細書に記載される投薬頻度／投与の頻度に従って投与することができる。様々な実施形態において、ＣＮＰ又はＣＮＰバリアントは、毎日皮下投与される。様々な実施形態において、ＣＮＰ又はＣＮＰバリアントは、毎週皮下投与される。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、２．５μｇ／ｋｇ／日～６０μｇ／ｋｇ／日、１０μｇ／ｋｇ／日～４５μｇ／ｋｇ／日、又は１５μｇ／ｋｇ／日～３０μｇ／ｋｇ／日の用量で投与される。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、１５μｇ／ｋｇ／日の用量で投与される。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、３０μｇ／ｋｇ／日の用量で投与される。

【0190】

特定の対象についてのＣＮＰバリアントの投薬／投与の頻度は、治療されている障害並びに療法に対する対象の状態及び応答を含む、様々な因子に応じて変動し得る。ＣＮＰバリアントは、投薬当たり単一用量で又は複数用量で投与することができる。特定の実施形態において、ＣＮＰバリアント組成物は、単回用量で又は複数回用量で、１日１回、１週間に１回、２週間に１回、３週間に１回、４週間に１回、６週間に１回、２ヶ月に１回、３ヶ月に１回、若しくは６ヶ月に１回、又は治療医師によって適切とみなされるように投与される。様々な実施形態において、ＣＮＰバリアントは、３ヶ月、６ヶ月、１２ヶ月以上にわたって投与される。

【0191】

いくつかの実施形態において、ＣＮＰバリアント組成物は、成長の期間（例えば、軟骨形成）、続いて回復期間（例えば、骨形成）を可能にするように投与される。例えば、ＣＮＰ組成物は、皮下、又は別の様式によって、毎日又は１週間当たり複数回、一定の期間にわたって投与され、治療なしの期間が続き、次いでサイクルが繰り返される。いくつかの実施形態において、治療の初期期間（例えば、毎日又は１週間当たり複数回のＣＮＰバリアント組成物の投与）は、３日間、１週間、２週間、３週間、４週間、５週間、６週間、７週間、８週間、９週間、１０週間、１１週間、又は１２週間である。関連する実施形態において、無治療の期間は、３日、１週間、２週間、３週間又は４週間続く。特定の実施形態において、ＣＮＰバリアント組成物の投薬レジメンは、３日にわたって毎日、続いて３日休止、又は１週間にわたって毎日若しくは１週間当たり複数回、続いて３日若しくは１週間休止、又は２週間にわたって毎日若しくは１週間当たり複数回、続いて１週間若しくは２週間休止、又は３週間にわたって毎日若しくは１週当たり複数回、続いて１、２、若しくは３週間休止、又は４、５、６、７、８、９、１０、１１、若しくは１２週間にわたって毎日若しくは１週間当たり複数回、続いて１、２、３、若しくは４週間休止である。

【0192】

ＣＮＰバリアント、又はそれらを含む薬学的組成物は、例えば、皮下、関節内、静脈内、動脈内、腹腔内、筋肉内、皮内、又は髄腔内注射などの、様々な方法で対象に投与することができる。一実施形態において、ＣＮＰバリアントは、単一の皮下注射、関節内注射、静脈内注射、動脈内注射、腹腔内注射、筋肉内注射、皮内注射、又はくも膜下腔内注射によって投与される。

【0193】

ＣＮＰバリアントは、作用の標的部位（例えば、異常又は変性関節又は軟骨領域）でのデポーの移植によって投与することができる。代替的に、ＣＮＰバリアントは、舌の下（例えば、舌下錠）で舌下、又は肺への吸入（例えば、吸入器若しくはエアロゾルスプレー）によって、鼻腔への送達（例えば、鼻腔内スプレー）によって、眼への送達（例えば、点眼剤）によって、又は経皮送達（例えば、皮膚上のパッチによる）によって投与することができる。ＣＮＰバリアントはまた、マイクロスフェア、マイクロカプセル、リポソーム（非帯電又は帯電（例えば、カチオン性））、ポリマー微粒子（例えば、ポリアミド、ポリラクチド、ポリグリコリド、ポリ（ラクチド－グリコリド））、マイクロエマルジョンなどの形態で経口投与され得る。

【0194】

更なる投与の方法は、浸透圧ポンプ（例えば、Ａｌｚｅｔポンプ）又はミニポンプ（例えば、Ａｌｚｅｔミニ浸透圧ポンプ）によるものであり、これは、所定の期間にかけてのＣＮＰバリアント又は薬学的組成物の制御された、連続及び／又は徐放送達を可能にする。浸透圧ポンプ又はミニポンプは、皮下、又は標的部位付近（例えば、四肢の長骨、骨端など）に埋め込むことができる。

【0195】

ＣＮＰバリアント又はその組成物は、他の様式によって投与することもできることが、当業者には明らかであろう。ＣＮＰバリアント又はその組成物の最も効果的な投与様式の決定は、当業者の技術内である。

【0196】

ＣＮＰバリアントは、例えば、経口（頬及び舌下を含む）、直腸、鼻、局所、肺、膣又は非経口（筋肉内、動脈内、髄腔内、皮下、関節内及び静脈内を含む）投与に好適な医薬製剤として、又は吸入若しくは吸入による投与に好適な形態で投与することができる。意図された投与様式に応じて、薬学的製剤は、錠剤、坐剤、ピル、カプセル、粉末、液体、懸濁液、エマルジョン、クリーム、軟膏、ローションなどの固体、半固体又は液体剤形の形態であり得る。製剤は、正確な投薬量の単回投与に適した単位剤形で提供することができる。製剤は、有効量のＣＮＰバリアント、並びに１つ以上の薬学的に許容される賦形剤、担体、及び／又は希釈剤、並びに任意選択で１つ以上の他の生物学的に活性な薬剤を含む。

【0197】

本開示の更なる態様及び詳細は、限定的ではなく例示的であることが意図される以下の実施例から明白であろう。

【実施例】

【0198】

実施例１－ＮＴｐｒｏＣＮＰの測定
１）用量及び持続時間に応じたボソリチドの毎日の投与が、成長速度の増加の段階で内因性ＣＮＰ分泌を阻害するかどうか（間接フィードバック）、及び２）内因性ＣＮＰが４時間前に投与されたボソリチドの影響を受けないかどうか（直接フィードバック）を研究した。

【0199】

簡単に言えば、３５人の子供（５～１４歳）が、この用量設定及び後続試験の９つの治験施設の４つの連続コホートに登録された。例えば、Ｓａｖａｒｉｒａｙａｎ，ｅｔ ａｌ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ ２０１９，３８１：２５－３５を参照されたい。血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰの測定は、これらの対象（５～１１歳の範囲、１２人の男子、１６人の女子）のうちの２８人でのみ利用可能であったため、ここに提示される全てのデータは、このサブグループにのみ適用される。ベースラインでのスクリーニング後、４つの別々のコホート（性別によってバランスがとれているが、用量及び用量漸増のタイミングによって区別される）が、最大５．５年間毎日ボソリチドの皮下注射を受けた。コホート１（６人の対象、スクリーニング時の年齢範囲６～１０歳）は、最長１０ヶ月にわたって２．５μｇ／ｋｇ／日、続いて約２ヶ月にわたって７．５μｇ／ｋｇ／日、その後、試験完了まで１５μｇ／ｋｇ／日を受けた。コホート２（６人の対象、年齢範囲５～１０歳）は、最初の６～８ヶ月間、７．５μｇ／ｋｇ／日を受け、その後、１５μｇ／ｋｇ／日に漸増させた。コホート３（８人の対象、年齢範囲６～１１歳）及びコホート４（８人の対象、年齢範囲５～８歳）は、試験全体を通してそれぞれ１５μｇ／ｋｇ／日及び３０μｇ／ｋｇ／日を受けた。ＮＴｐｒｏＣＮＰサンプリングの完了時に、それぞれの年齢（平均）は、コホート１で１３．２歳、コホート２で１３．７歳、コホート３で１３．６歳、コホート４で１１．４歳であった。思春期発達の徴候は、コホート２の３人の対象、コホート３の１人の対象、及びコホート４の２人の対象を除く全ての処置の２年後に観察された。

【0200】

年間成長速度（ＡＧＶ）及び／又は思春期の変化との相関の可能性を評価するために、試験全体を通して連続（注射前）サンプリングを行った。ＥＤＴＡ抗凝固血漿をスクリーニング（ベースライン）、次いで５年間の１２の異なる時点で採取した。内因性ＣＮＰと成長加速の初期段階との間のリンクを予測し（Ｏｌｎｅｙ ｅｔ ａｌ．，Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ（Ｏｘｆ）２０１６，８５：５６１－５６８）、サンプリングを、治療の最初の２ヶ月間、全てのコホートでより頻繁に行った。測定は、コホート１の８５日目にも、コホート２の３人の対象でも行われたが、他のコホートでは行われなかったため、ＡＧＶの連続変化の分析には含まれない。サンプリングは、１年後にそれほど頻繁には行われなかった（１年目、２年目、及び５．５年目の最終サンプリングまで半年ごとに）。

【0201】

血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰに対するボソリチドの可能な急性効果を調べるために、試料を、研究の最初の２年間にわたって９回の別々の機会に、全ての対象において注射の４時間後に採取した。コホート１及び２の対象において、試料は、第１の注射後４時間及び８時間の両方で採取した。他の全ての試料は、毎朝の注射の４時間後に採取した。

【0202】

全ての血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰ測定は、クライストチャーチ研究所アッセイによって、正常な小児について、それらの以前に決定された年齢及び性別調整された正常範囲（標準偏差スコア、ＳＤＳ）を使用して二重に実施した（Ｏｌｎｅｙ ｅｔ ａｌ．Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ（Ｏｘｆ）２０１２、７７：４１６－４２２）。ＮＴｐｒｏＣＮＰアッセイにおいて、ＣＮＰ（１－３７ｐｒｏ ｇｌｙ）の検出可能な交差反応性はなかった。このアッセイは、１．５ｐｍｏｌ／ｌの検出限界を有し、１８ｐｍｏｌ／ｌで、それぞれ、アッセイ変動係数内及び変動係数間で、６％及び７％の検出限界を有する。６人の健康な青少年の以前の研究（未公開）では、９００時間及び１５００時間の間の日中の変動又は食物摂取の影響の証拠はなく（平均変動係数６．４％）、連日に短い間隔で採取された試料の有意な変動はなかった。年齢及び性別の両方が正常な小児におけるＮＴｐｒｏＣＮＰの血漿中濃度に影響を与えるため（Ｐｒｉｃｋｅｔｔ，ｅｔ ａｌ．Ｐｅｄｉａｔｒ Ｒｅｓ ２００５ ５８：３３４－３４０）、全ての測定されたＮＴｐｒｏＣＮＰの濃度は、以前に２ヶ月から２０歳までの正常な健康な小児２５８人から決定された参照範囲からのデータを使用してＳＤＳに変換された（Ｏｌｎｅｙ ｅｔ ａｌ．Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ（Ｏｘｆ）２０１２；７７：４１６－４２２）。血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰのＳＤＳは、未処置のＡｃｈに対して利用可能ではないため、未処置のＡｃｈにおける高さ速度のテンポ及び思春期タイミングは、正常な非Ａｃｈ小児のものとは異なるように思われるため、上記のアプローチは、異なる年齢及び性別の小児から抽出されたこれらの試料において使用するための最適な比較因子であるとみなされた（Ｍｅｒｋｅｒ ｅｔ ａｌ．Ａｍ Ｊ Ｍｅｄ Ｇｅｎｅｔ Ａ ２０１８；１７６：１７２３－１７３４）。

【0203】

ベースラインＮＴｐｒｏＣＮＰは、軟骨無形成症の被験者の一般集団と比較して上昇している。スクリーニング時の血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰのベースライン値は、ＡＧＶ ＳＤＳによって示されるように、この年齢層の一般集団小児と比較して、有意に低いＡＧＶ（平均３．９±０．３ｃｍ／ｙ）にもかかわらず上昇した（平均ＳＤＳ０．６６±０．１７、Ｐ＜０．００１）（Ｋｅｌｌｙ ｅｔ ａｌ．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ ２０１４，９９：２１０４－２１１２）。スクリーニング時の年齢、血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰ、ＡＧＶ及びＡＧＶ ＳＤＳに関連する４つのコホートの関連するベースラインデータを、６ヶ月の治療後のＡＧＶの増加とともに表１に示す。ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳはコホート１で低く、年齢はコホート４で低かった。高用量のボソリチド（それぞれ１５μｇ／ｋｇ／日及び３０μｇ／ｋｇ／日）を受けたコホート３及び４は、６ヶ月時点で評価されたＡＧＶにおいて有意かつ同様の増加を示した（両方についてＰ＜０．０５）。

【表1】

【0204】

成長速度の突然の変化は、ＮＴｐｒｏＣＮＰの抑制に関連している。ボソリチドの成長促進作用に関連するＮＴｐｒｏＣＮＰ及びＳＤＳの動的変化を各コホートについて図１に示す。コホート当たりの個体による変化を図２に示す。最初の３ヶ月にわたるコホート３及び４におけるＡＧＶの鋭い屈折は、１ヵ月時点でのＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳの有意な低下と関連していた（Ｐ＝０．０４及び０．００４、それぞれコホート３及び４）。ＡＧＶが安定したこれらの２つの群の処置の最初の１年の後の時点で、平均ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳは、より変動が大きかったが、ベースラインよりも低い傾向であった（図１）。コホート１及び２において、用量が１年後に１５μｇ／ｋｇ／日に漸増した場合、ＡＧＶの増加はＮＴｐｒｏＣＮＰの低下と関連していた（図１）が、用量漸増の過程の早期に頻繁なサンプリングの欠如は、時間変化のより詳細な分析を妨げる。

【0205】

ＮＴｐｒｏＣＮＰの異常な増加。図１の検査は、コホート４のものを除いて、変化しないＮＴｐｒｏＣＮＰに関連する２～４年目の比較的変化しないＡＧＶを示している。コホート２及び３（両方とも１５μｇ／ｋｇの用量を受けている）において、ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳは、全ての時点でスクリーニング時よりも低かったことを意味した。コホート１及び４では、いくつかの異常及び原因不明の上昇が観察されたが、これらは全てＡＧＶの変化と関連付けられなかった。３０μｇ／ｋｇ／日（コホート４）で３～４年の処置後、８人の小児のうちの３人において、血漿レベルの顕著な増加が観察された（図２）。これらの小児におけるＳＤＳの増加（それぞれ、３．１、６．７；１．４、３．０；及び０．３、１．９－プレ及びピーク）は、少なくとも１年間持続し、ＢＡＬＰ又はＰＩＮＰのいずれかの変化と一貫して関連付けられなかった（図３）。２人の対象において、Ｔａｎｎｅｒステージ２の思春期発達が記録されたが、ＮＴｐｒｏＣＮＰ（１３８ｐｍｏｌ／Ｌ、ＳＤＳ６．７）が最も高い対象において、最後の測定から６か月後に乳房出芽が記録されるまで思春期が発達しなかった。他の対象では、血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰの時折のスパイクが観察され、そのうちのいくつかは思春期の病期分類と一致していた（図２）。対照的に、６．５歳の１人の女児（コホート１）において、２．５μｇ／ｋｇの用量を開始してから約６ヵ月後に血漿レベルが突然上昇した（図２）。ＳＤＳ（スクリーニング時０．１６）は６ヵ月時点で２．６に上昇し、残りの４．５年間上昇したが、１０．５歳時点で正常な思春期進行の影響を受けなかった。ＢＡＬＰ、ＰＩＮＰ、又はＡＧＶとの一貫した関連は明らかではなかった。

【0206】

外因性ＣＮＰ効果下での持続的な成長は、ＮＴｐｒｏＣＮＰの持続的な抑制と関連付けられた。血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰに対する経時的な年齢又は治療期間の影響を評価するために、１年目のＳＤＳと試験の完了時のＳＤＳを比較した。コホート１～３は全て１年後に１５μｇ／ｋｇ／日の用量を受けていたため、値を組み合わせた。表２に示されるように、比較的変化しないＡＧＶの期間中、ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳの有意な低下が経時的に観察された（Ｆ＝１４、ｐ＝０．００２、）（図３）。

【表2】

【0207】

外因性ＣＮＰアナログへの急性曝露は、ＮＴｐｒｏＣＮＰの産生を阻害する。ボソリチドの最初の注射の影響は、コホート１及び２においてのみ研究された。コホート１では、注射の４時間後のＮＴｐｒｏＣＮＰの変化は、２．５μｇ／ｋｇ／日の後に観察されなかったが、その後の１０か月の治療で行われた６つの研究のいずれにおいても観察されなかった。コホート２では、最初の７．５μｇ／ｋの用量から有意な低下（注射前４３．３±３．５、注射後３５±２．７ｐｍｏｌ／Ｌ、Ｐ＝０．０１３、ｎ＝８）が生じ、注射後８時間で注射前のレベル（４４．３±４．７ｐｍｏｌ／Ｌ）に戻った。これらの同じ被験者では、ＡＧＶが変化していない時点で、治療開始１ヵ月後に有意な抑制が観察された（Ｐ＝０．０２）（表１）。全ての対象にわたって、ペアリングされた試料からの結果は、ボソリチド処置の最初の２４ヶ月間に最大８つの異なる時点で利用可能であった。投与量に応じて反応に差はなかったため（Ｆ＝０．８、Ｐ＝０．５）、任意の所与の時点の結果を統計分析のために組み合わせた。

【表3】

【0208】

表３に示すように、グループ化されたデータを分析した場合、治療の最初の６ヶ月以内（すなわち２９日目、４３日目及び１２７日目）に４時間で有意な変化は見られなかった。しかしながら、その後の各時点で、１８３日目（Ｐ＝０．００３、ｎ＝３０）、１２ヶ月目（Ｐ＝０．００６、ｎ＝２２）、及び２４ヶ月目（Ｐ＝０．０１５、ｎ＝１７）に、血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰの有意な低下が観察された（表３を参照されたい）。注射時の同時ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳとの関連性を調べたところ、４時間時点での減少の有意性にかかわらず、スクリーニング時（ｒ＝－０．７１、Ｐ＜０．００１）、２９日目（ｒ＝－０．４５、Ｐ＝０．０１２）、１２７日目（ｒ＝－０．４２、Ｐ＝０．０２）、１８３日目（ｒ＝－０．５９、Ｐ＜０．００１、図４を参照）、及び２４ヶ月時（ｒ＝－０．３６、Ｐ＝０．１０）に、血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰ（デルタ）の下落と注射前の血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳとの関連性が確認された。より高い試験前ＳＤＳは、４時間での血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰの低下と強く関連する。これらの結果を合わせると、骨格成長が加速する場合、最初の６ヶ月間に観察されないＣＮＰ産生に対する外因性ＣＮＰの直接的な阻害効果を支持する。

【0209】

更に、データは、ベースラインでＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳが有意に増加することを示唆している。第二に、ボソリチドの成長促進用量によるＡＧＶの初期加速中の血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰの有意な低下は、間接的である可能性が高いフィードバック調節の証拠を提供する。第三に、注射の直前の血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳに比例して、ボソリチド注射の４時間後の血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰの減少は、直接的なフィードバック効果と一致している。より高い用量を受けたいくつかの被験者における青年期初期におけるＮＴｐｒｏＣＮＰの顕著な増加のこれら及び他の所見は、より詳細な研究を必要とする重要な新しい観察である。

【0210】

げっ歯類の子犬、成長中の子羊、及び子供からの研究は、血漿中のＣＮＰ生成物（ＣＮＰ及びＮＴｐｒｏＣＮＰ）の循環レベルが主に成長板又は密接に関連する組織から供給されるという見解を支持する（Ｅｓｐｉｎｅｒ ２０１８、上記）。したがって、投与されたＣＮＰ１－３７Ｐｒｏ Ｇｌｙ（ＣＮＰと強く交差反応するが、ＮＴｐｒｏＣＮＰアッセイとは交差反応しない）の内因性ｐｒｏＣＮＰ産生への可能性のある影響の測定は、年齢及び性別（ＳＤＳ）のために調整されたＮＴｐｒｏＣＮＰの血漿濃度を使用してのみ実行可能である。以前に報告されたように（Ｏｌｎｅｙ ｅｔ ａｌ．，Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ １００：Ｅ３５５－３５９，（２０１５）では、Ａｃｈを有する健康な小児のレベルは、治療前に有意に増加し、研究の最終段階までそのままであることが確認された。特に、２～３ヶ月以内にＡＧＶが急激に増加した用量（コホート３及び４において１５及び３０μｇ／ｋｇ／日）において、ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳは、Ｘ型コラーゲンの分解産物である血清コラーゲンＸマーカーの増加の最初の徴候と一致して、有意に低下した。これらの変化は、この時点でＡＧＶに影響を及ぼさなかった低用量（２．５μｇ／ｋｇ／日及び７．５μｇ／ｋｇ／日）を受けた対象において観察されなかった。ＣＮＰのこれらの動的変化を、ヒト成長ホルモン（ＨＧＨ）の１日用量を開始する同様の年齢の短い非Ａｃｈ小児に見られるものと比較することは有益である（Ｏｌｎｅｙ，ｅｔ ａｌ．Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ（Ｏｘｆ）８５：５６１－５６８，２０１６）。その設定では、コホート３及び４における１５～３０μｇ／ｋｇ／日のボソリチド処置中の２９日目のＮＴｐｒｏＣＮＰの同時低下（約６ｐｍｏｌ／Ｌ、範囲３～１１ｐｍｏｌ／Ｌ、デルタ－１２％）とは対照的に、ＡＧＶにおける同様の屈折は、ＮＴｐｒｏＣＮＰの増加（２１日目の平均１１ｐｍｏｌ／Ｌ、デルタ２２％）と関連していた。ＣＮＰ産物の成長板濃度は、外因性ＣＮＰによってではなく、成長ホルモンによって明らかに増加するため、異なる応答は驚くべきことではない。これらの動態応答は、推定時間（約２０～２２日）に関連し得る（Ｓａｎｓｏｎｅ ｅｔ ａｌ．，Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｏｒｔｈｏｐ ２９：６１－６７、２００９）は、増殖する成長板のそれぞれの領域を横断し、一次海綿体に移入するために動員された軟骨細胞のためのものである。しかし、ＨＧＨ治療の最初の年のベースラインを上回るＮＴｐｒｏＣＮＰの持続的な上昇（Ｏｌｎｅｙ、２０１６、上記）とは異なり、ボソリチド治療中の濃度の初期の顕著な低下は、持続性が低く、ＨＧＨ活性のはるかに長い持続時間（最大１２時間）と比較して、ボソリチドの半減期（２８分）がはるかに短いことを反映している可能性がある（Ｏｌｎｅｙ，２０１６、上記）。

【0211】

総合すると、現在の知見は、成長板活性の加速によって生成される因子（又は骨様組織）が、局所的なＮＰＰＣ発現又は細胞外液へのｐｒｏＣＮＰの分泌を低下させるという間接的なフィードバック機構と一致しており、４週齢のげっ歯類の子で観察された外因性ＣＮＰからの間接的な陰性フィードバックと整合している１０しかし、その研究では、３日間のＣＮＰ５３の高用量連続静脈内注入は、腰椎ＮＰＰＣの発現を有意に低下させながら、雄ラット（ｎ＝６）の血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰを低下させず、雌（ｎ＝６）のわずかな低下と関連していた。ＣＮＰ５３へのこの短時間の曝露における成長板活性の骨格の指標は報告されていないため、この設定における血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰの減少との軟骨内骨成長の加速の関連性の可能性はまだ研究されていない。特に外因性ＣＮＰ療法を開始してから最初の３ヶ月以内に、より大きな被験者グループ及びより適切なタイミングのサンプリングポイントの更なる研究は、小児の骨成長の変化に関連するこれらの動的変化の理解を促進することが期待でき、臨床応用を提供し得る。例えば、１ヶ月でのＮＴｐｒｏＣＮＰの低下、又はＡｃｈでのＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳゼロを標的とすることは、最適な効果サイズ、成長板活性に対する効果の持続時間、及び注射の用量及び頻度の選択を予測するために使用することができる。最適な効果サイズは、集団規範に基づいて予想される平均正常成長率の尺度を指す。

【0212】

驚くべきことに、治療の最初の２年間にわたって異なる時間に行われた複数の研究では、急性フィードバックの強力な証拠が明らかにされたが、外因性治療の６ヶ月後にのみ明らかにされた。この時間的制約は、試験された子供の多くで観察された初期の成長の急増に関連している可能性がある。コホート３及び４の患者は、この期間に注射後２４時間に採取されたＡＧＶ低減血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰで初期の急激な屈折を示した。これにより、注射投与から４時間でのいかなる減少も制限される可能性がある。いずれの群も、１ヶ月前に試験しなかったが、１５μｇ又は３０μｇの用量のいずれからの抑制効果も、２９日目、４３日目、１２７日目、又は１８３日目（ＡＶＧが加速していたとき）には見られなかったが、後の時点で明らかに観察された。最初の６ヵ月間のＡＧＶは、コホート１又はコホート２のいずれにおいても有意な影響を受けなかった。前者では、最初の用量は、１日目の生体活性（尿ｃＧＭＰ）に影響を与えるには不十分であった（Ｓａｖａｒｉｒａｙａｎ，ｅｔ ａｌ．，Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ ３８１：２５－３５ ２０１９）、又は２時間以内に血漿ＣＮＰ３９を一貫して増加させ（Ｙａｓｏｄａ，２００４、上記）、ＡＧＶには影響しなかった。したがって、実施された８つの試験のいずれにおいても、４時間での抑制の欠如は驚くべきことではない。一方、７．５μｇ／ｋｇ／日（コホート２）後、１日目に尿ｃＧＭＰ及びピークＣＮＰ３９の有意な増加が観察され、４時間時点でＮＴｐｒｏＣＮＰの有意な抑制が観察された－２９日目にもこのコホートで観察された。残念ながら、これら２つのコホートにおける用量漸増の期間中、サンプリング頻度は、ＡＧＶの加速がＮＴｐｒｏＣＮＰに及ぼす影響、又はこれが４時間での応答に及ぼす可能性のある影響を評価するには不十分であった。体重、思春期、用量、及びバイオアベイラビリティの増加（コホート３及び４でははるかに大きい）（Ｓａｖａｒｉｒａｙａｎ、上記）、及び研究された少数の被験者などの他の要因を考慮する必要がありますが、結果は、間接フィードバックシステムと直接フィードバックシステムとの間の相互作用が、最初の６ヶ月間の４時間でのボソリチドの影響の減少を説明する可能性があることを示唆している。全ての群を組み合わせると、１８３日目、３６５日目及び７３０日目の投与後４時間時点でのＮＴｐｒｏＣＮＰの非常に有意な低下が見出された（表３）。特に、ＮＴｐｒｏＣＮＰ ＳＤＳに従って全ての治験にわたって応答を評価すると、急性転倒（効果サイズ）が投薬時のＳＤＳに強く依存していることが示される。この所見は、機能受容体（ＮＰＲ２）を介して細胞内ＣＮＰ活性を回復させることによって、ＣＮＰ産生が、一般的な耐性レベルに比例して減少することを示唆する。考えられることに、クリアランス受容体ＮＰＲ３の発現を増加させ、ＣＮＰを減少させ、ＮＴｐｒｏＣＮＰ（ＮＰＲ３における機能喪失のアンチテーゼ）を増加させる（Ｂｏｕｄｉｎ ｅｔ ａｌ．，Ａｍ Ｊ Ｈｕｍ Ｇｅｎｅｔ １０３：２８８－２９５，２０１８）が観察された所見を説明できる。しかしながら、ＣＮＰ及びＮＴｐｒｏＣＮＰの両方は、Ａｃｈを有する未処置の小児で同様に増加し（Ｏｌｎｅｙ、上記）、ＮＴｐｒｏＣＮＰ／ＣＮＰの比率は正常であるため、ＮＰＲ３の上方調節は起こりそうにない。注目すべきことに、野生型のげっ歯類の子犬（上田、上記）では直接的なフィードバックは見られず、（性依存ではない）抑制の所見が、循環しているＣＮＰ産物が正常よりも上昇しているＡｃｈに特異的である可能性が高まっている。最健康な正常な成人男性で行われた臨床（安全性）試験（ＢＭＮ１１１－１０１）では、ベースラインからの血漿ＮＴｐｒｏＣＮＰの有意な変化は、２．５～１５μｇ／ｋｇ／日の範囲の投与後４時間で観察されなかった。これは、直接的な抑制が未成熟の骨格を特徴付けることを示唆しているが、Ａｃｈに限定されているかどうかは、例えば遺伝子障害のない子供など、ＳＤＳがゼロに近いＡｃｈと同様に、更なる試験が必要であることを示唆している。これらの知見にもかかわらず、有意な抑制に関連する非常に高い濃度（＞３５０ｐｍｏｌ／Ｌのピーク）、及び病態生理学（２～８ｐｍｏｌ／Ｌ）で見られるレベルを考慮すると、観察された直接的なフィードバックがインビボでのＣＮＰ調節に寄与する可能性は低い（Ｏｌｎｅｙ ｅｔ ａｌ．，Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ １００：Ｅ３５５－３５９，２０１５）。

【0213】

実施例２－ＣＸＭ及び他のバイオマーカーの測定
ボソリチドは、Ｂ型ナトリウム利尿ペプチド受容体を介して成長板軟骨細胞に作用して、増加した軟骨内骨成長を刺激し、治療された対象における増加した成長速度につながる。臨床試験では、対象の血液及び尿試料を分析して、コラーゲンＩＩの架橋Ｃ末端テロペプチド（ＣＴｘＩＩ）、骨特異的アルカリホスファターゼ（ＢＳＡＰ）、コラーゲンＩのＮ末端プロペプチド（ＰＩＮＰ）、及びコラーゲンＸのＮ末端断片（ＣＸＭ）を含む推定される骨成長バイオマーカーを監視した。ボソリチドを受けた対象における観察された成長速度の変化に関連して、経時的なバイオマーカーの変化を分析した。

【0214】

Ｘ型コラーゲンバイオマーカー（ＣＸＭ；Ｃｏｇｈｌａｎ ２０１７）は、活動性成長板によって放出されるＸ型コラーゲンの分解断片である。相対的定量的バイオマーカーＥＣＬＡを開発し、ＣＸＭを測定するためにＢｉｏＭａｒｉｎで検証した。９６ウェルのＭｅｓｏ Ｓｃａｌｅ Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙ（ＭＳＤ）ストレプトアビジンプレートを、Ｔｗｅｅｎ（登録商標）－２０（ＴｈｅｒｍｏＦｉｓｈｅｒ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ、Ｗａｌｔｈａｍ，ＭＡ，ＵＳＡ）を有するＳｔａｒｔｉｎｇＢｌｏｃｋ ＰＢＳでブロックした。ブロッキング緩衝液をデカンティングした後、ビオチン化抗ヒトコラーゲンＮＣ１ドメインキャプチャＳＯＭＡｍｅｒをプレート上でインキュベートした。標準ストック（アッセイ希釈剤［ＡＤ］中の組換えヒトＸ型コラーゲンＮＣ１ドメイン）をＡＤ中で段階的に希釈し、一方、血清品質管理試料（ＱＣ）及び血清試験試料をＡＤ中で１：１００に希釈した。アッセイプレートを洗浄した後、希釈したキャリブレータ及び試料をプレート上でインキュベートした。第２の洗浄後、ルテニウム標識マウスモノクローナル抗Ｘ型コラーゲンＮＣ１ドメインＩｇＧ検出抗体をプレート上でインキュベートした。次いで、プレートを洗浄し、界面活性剤を含むＭＳＤ Ｒｅａｄ Ｂｕｆｆｅｒ Ｔを添加し、プレートをＭＳＤ Ｑｕｉｃｋｐｌｅｘ機器で読み取った。各ウェルからの生のシグナルは、各試料中のＸ型コラーゲン濃度に比例した。各未知の試料中のＸ型コラーゲンの濃度は、標準キャリブレータ曲線を使用して生のアッセイシグナルを補間することによって決定した。Ｗａｔｓｏｎ ＬＩＭＳによって実施された標準回帰は、１／Ｙ^２の重み係数を有する４パラメータロジスティック（４－ＰＬ）Ｍａｒｑｕａｒｄｔモデルを使用した。検出のアッセイ限界は、ヒト血清中で９１４ｐｇ／ｍＬのＣＸＭであった。

【0215】

ヒト血清中の骨特異的アルカリホスファターゼを測定するための酵素免疫測定法は、ＩＣＯＮ Ｌａｂｓ（Ｆａｒｍｉｎｇｄａｌｅ，ＮＹ，ＵＳＡ；検証Ｎ０８－０２４ＶＲ－１，４）で検証された。アッセイは、モノクローナル抗ＢＡＰ抗体コーティングウェルを使用して、試料中のＢＡＰを捕捉した。捕捉されたＢＡＰの酵素活性は、ｐ－ニトロフェニルリン酸基質を用いて検出された。生のアッセイシグナルは、ＳｐｅｃｔｒａＭａｘ分光光度計（Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ Ｄｅｖｉｃｅｓ、Ｓａｎ Ｊｏｓｅ，ＣＡ，ＵＳＡ）を使用して読み取った。各試料中のＢＡＰの濃度は、線形曲線適合を有する標準キャリブレータ曲線を使用して補間により決定された。定量のアッセイ限界は、ニートで２Ｕ／Ｌであった。

【0216】

ＵｎｉＱ ＰＩＮＰ ＲＩＡアッセイキット（Ｏｒｉｏｎ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａ，Ｅｓｐｏｏ，Ｆｉｎｌａｎｄ）に基づく定量的競合フォーマットのラジオイムノアッセイ（ＲＩＡ）方法を、ＩＣＯＮ Ｌａｂｓ（Ｆａｒｍｉｎｇｄａｌｅ，ＮＹ，ＵＳＡ；検証Ｎ０６－０１６ＶＲ）で検証した。試料中の既知量の^１２５Ｉ標識ＰＩＮＰ及び未知量の未標識ＰＩＮＰは、ポリクローナルウサギ抗ＰＩＮＰ ＩｇＧ抗体上の限られた数の高親和性結合部位と競合した。固体カオリン粒子上にコーティングされた二次抗ウサギＩｇＧ抗体を使用して、抗体結合ＰＩＮＰをマトリックス構成成分から分離した。結合した^１２５Ｉ－ＰＩＮＰの放射能を、ＷＩＺＡＲＤ自動ガンマカウンター（Ｐｅｒｋｉｎ Ｅｌｍｅｒ、Ｗａｌｔｈａｍ，ＭＡ，ＵＳＡ）を使用して測定した。各チューブの放射能量は、各試料中のＰＩＮＰの濃度に反比例した。各試料中のＰＩＮＰの濃度は、標準キャリブレータ曲線及び線形回帰曲線適合を使用して補間により決定された。定量下限は、ニートなヒト血清中で５μｇ／ＰＩＮＰであった。

【0217】

ＩｍｍｕｎｏＤｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｓｙｓｔｅｍｓ（Ｅａｓｔ Ｂｏｌｄｏｎ，ＵＫ）のＣａｒｔｉＬａｐｓ ＥＬＩＳＡキットを使用した、ヒト尿中のＣＴＸＩＩの測定のための定量的競合フォーマットＥＬＩＳＡを、ＩＣＯＮ Ｌａｂｓで検証して、試験１１１－２０２／２０５を支持した（検証Ｎ０６－１１４ＶＲ）。アッセイは、マウスモノクローナル抗ＣＴＸＩＩ抗体のＩＩ型コラーゲンの尿断片又はストレプトアビジンでコーティングされたマイクロタイタープレートの表面に結合したビオチン化合成ペプチドへの競合結合に基づいていた。最初に、ビオチン化された合成ペプチドを、マイクロタイタープレートのストレプトアビジンコーティングされたウェルの表面に結合させた。洗浄後、標識されていないＣＴＸＩＩを含有する標準試料、対照試料、及び尿試料を、ウェルにピペットで移し、続いて、マウスモノクローナル抗ＣＴＸＩＩ ＩｇＧの溶液を添加した。ウェルを洗浄し、ペルオキシダセコンジュゲートウサギ抗マウスＩｇＧの溶液をウェルに添加した。第２の洗浄工程後、テトラメチルベンジジン（ＴＭＢ）発色基質を全てのウェルに添加した。黄色の発色を硫酸で停止させ、４５０ｎｍでの吸光度をＳｐｅｃｔｒａＭａｘ Ｐｌｕｓ分光光度計（Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ Ｄｅｖｉｃｅｓ、Ｓａｎ Ｊｏｓｅ，ＣＡ，ＵＳＡ）で読み取った。各ウェル中の生シグナルは、各試料中のＣＴＸＩＩの濃度と逆相関していた。各試料中のＣＴＸＩＩの濃度は、標準キャリブレータ曲線及び線形曲線適合を使用した補間により決定された。定量の下限は、ニートな尿で０．６０ｎｇ／ｍＬ ＣＴＸＩＩであった。

【0218】

試験１１１～２０２において、５～１５歳の軟骨無形成症を有する小児対象に、最初の６ヶ月間、２．５μｇ／ｋｇ／日、７．５μｇ／ｋｇ／日、１５μｇ／ｋｇ／ｋｇ／日、又は３０μｇ／ｋｇ／ｋｇ／日（それぞれ、コホート１、２、３、及び４）でボソリチドを投与した。６ヶ月後、１５μｇ／ｋｇ／日又は３０μｇ／ｋｇ／日でボソリチドを受けた対象において、年間成長速度（ＡＧＶ）の有意な増加が観察されたが、２．５μｇ／ｋｇ／日又は７．５μｇ／ｋｇ／日を投与された対象に関しては観察されなかった（図５）。６ヶ月後、コホート１及び２の対象の投与濃度が１５μｇ／ｋｇ／日に増加され、ＡＧＶの増加をもたらした。

【0219】

１１１ー２０２で分析されたバイオマーカーは全て可変であったが、ＣＸＭは用量依存的な増加を示し、ＢＳＡＰは全ての用量レベルで治療中に時間の経過とともにわずかに増加し、ＣＴｘＩＩ又はＰ１ＮＰについて明らかな傾向又は用量依存的な応答はなかった。これらの結果に基づいて、ＢＳＡＰ及びＣＸＭは、プラセボ対照の第ＩＩＩ相ボソリチド臨床試験１１１－３０１及び治療前の自然経過試験１１１－９０１に組み込まれた。

【0220】

試験１１１－３０１に入る前に、５～１５歳の軟骨無形成症を有する小児対象を、試験１１１－９０１において、治療開始前の少なくとも６ヶ月から最大１５ヶ月間、治療なしでモニタリングした。ＡＧＶ、ＣＸＭ、及びＢＳＡＰは、自然経過試験１１１－９０１中及びプラセボ対照二重盲検第３相試験１１１－３０１中に測定した。ＡＧＶは、処置開始前、及びプラセボを受けた対象において比較的安定していた。対照的に、ボソリチドを受けた対象では、ＡＧＶが３ヶ月間劇的に増加した（図６）。同様に、ＣＸＭレベルは、試験１１１－３０１の処置対象で劇的に増加したが、プラセボを受けた対象では増加しなかった。血清ＢＳＡＰレベルは、処置された対象で増加したが、プラセボを受けた対象でも増加の程度は少ない。

【0221】

データは、ＣＸＭがＣＴｘＩＩ、ＰＩＮＰ、及びＢＳＡＰよりも軟骨内骨成長の変化を監視するために優れていることを示唆している。第３相試験からのデータは、ボソリチド処置されたがプラセボ処置されなかった対象におけるＡＧＶの増加と関連した血清ＣＸＭレベルの増加を明確に示した。ボソリチド処置対象では、プラセボ処置対象で観察されたものよりも、ＢＳＡＰのいくらかの増加があったように見えたが、この増加は、ＣＸＭで観察されたものと比較して比較的小さいものであった。試験データは、血清ＣＸＭがＡＧＶの変化に関連する有用な成長板バイオマーカーであることを示した。

【0222】

実施例３－低身長の遺伝的原因に関連するＮＰＲ２バリアントの高スループット特性評価
ＮＰＲ２バリアントの高スループット特性評価は、当業者が新規バリアントをより良く予測することを可能にし、より一般的に発生するバリアントについては、適格な患者の診断及び臨床試験登録を改善することができる。本明細書の方法は、低身長遺伝子バリアントの良性対病原性分類を予測するものであり、ＮＰＲ２バリアント活性は全身長を予測するものであると仮定される。軟骨無形成症は、平均から＜２ＳＤの身長として定義される。

【0223】

本明細書に記載されるのは、２６０を超えるＮＰＲ２バリアントの活性を評価するためのインビトロアッセイ（ｃＧＭＰ）である。ＮＰＲ２タンパク質変化バリアントは、ＵＫ Ｂｉｏｂａｎｋ研究で同定され、Ｅｓｔｒａｄａ ｅｔ ａｌ．（Ｎａｔ Ｃｏｍｍｕｎ．２０２１ １２（１）：２２２４）に記載されている。ＮＰＲ２発現構築物をＨＥＫ２９３細胞にトランスフェクトし、３日後、ｃＧＭＰレベルを測定する前に、無血清ＤＭＥＭ中の０．４ｎＭのＩＢＭＸ及び２０ｎＭのＣＮＰで細胞を処理した。ｃＧＭＰキャッチポイントＥＬＩＳＡ競合アッセイ（Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ Ｄｅｖｉｃｅｓ）を使用して、製造業者の推奨に従ってｃＧＭＰを測定した。ＲｅｄＬｕｃをトランスフェクション対照として使用した（図８Ａ）。図８Ｂは、様々なＬｏＦ及びＧｏＦバリアントの正規化されたｃＧＭＰ値を示す。

【0224】

図９Ａは、タンパク質の予測結果に基づいたバリアント活性レベルの内訳を示す。タンパク質切断バリアント（ストップゲイン及びフレームシフト）は、活性レベルがゼロに近い一方で、同義変異は、活性レベルが野生型に近い。ミスセンス及びフレーム内削除は、幅広い活性レベルに及ぶ。図９Ｂは、複合注釈依存枯渇（ＣＡＤＤ）スコア（Ｋｉｒｃｈｅｒ ｅｔ ａｌ．Ａ ｇｅｎｅｒａｌ ｆｒａｍｅｗｏｒｋ ｆｏｒ ｅｓｔｉｍａｔｉｎｇ ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｖｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃｉｔｙ ｏｆ ｈｕｍａｎ ｇｅｎｅｔｉｃ ｖａｒｉａｎｔｓ．Ｎａｔ Ｇｅｎｅｔ．２０１４，４６（３）：３１０－５）に基づくミスセンスバリアントの予測される結果の内訳を示しており、これは、進化的保存及び６０を超える他の注釈を組み込んでいる。図９Ｃは、ＮＰＲ２変異体の測定された機能活性と、それらを運ぶ個体の身長に対する平均的な影響の比較である。これらの結果は、ＮＰＲ２バリアント活性データが、高さ効果サイズを予測することを示す。

【0225】

多遺伝子リスクスコア（ＰＲＳ）は、表現型データとともに使用して、患者集団を識別することができる。特発性低身長（ＩＳＳ）は、遺伝学に基づいて予測することができる。図１０Ａは、身長のみの多遺伝子スコアに基づくＩＳＳの確率を示す。多遺伝子スコアは、身長への影響が小さい何千もの一般的なバリアントの複合効果を要約している。これらのスコアは、成人のヒトの身長における集団変動の４３％を捕捉するが、分布の極端な端で予測する能力は限られている。図１０Ｂは、ＮＰＲ２機能喪失バリアントに関して、多遺伝子スコアの予測力がどのように変化するかを示す。ＮＰＲ２ ＬｏＦバリアントを有糸、多遺伝子スコアが下位１２．５％の個人は、成人としてＩＳＳの可能性がほぼ１００％である。８００人に約１人が、特徴付けられ、低い活性レベルを確認されたＮＰＲ２バリアントを有するため、６，６００人に少なくとも１人が、遺伝学だけに基づいて特発性の低身長を有すると予測され得る。同様の手順は、身長に大きな影響を与える他の遺伝子（ＡＣＡＮ、ＳＨＯＸ、ＤＴＬ、ＰＡＰＰＡなど）に適用され得る。

【0226】

選択したバリアントを３Ｄ構造にマッピングすると、混乱の潜在的なメカニズムが明らかになる。約１６０のＮＰＲ２遺伝子変異形を、前述のｃＧＭＰ定量化「キャッチポイント」アッセイを使用して最近表現型的に特徴付けた（Ｅｓｔｒａｄａ ｅｔ ａｌ．、上記）。高信頼性機能喪失（ＬｏＦ）及び機能獲得（ＧｏＦ）バリアントの３Ｄモデリングは、特定のアミノ酸がどのように変化し、バリアントがＮＰＲ２の活性を調節している可能性があるかについての機械的洞察を提供し得る。目標は、約３５の高確信度（ＬｏＦ及びＧｏＦ）ＮＰＲ２バリアントをＮＰＲ２内の既知の機能ドメインにマッピングし（２Ｄマッピング）、次いでこれらのバリアントをアルファフォールド３Ｄ構造にマッピングする（３Ｄマッピング）ことであった。

【0227】

ＮＰＲ２アルファフォールド構造は、最近のアルファフォールド公開から得た（Ｊｕｍｐｅｒ ｅｔ ａｌ．，Ｎａｔｕｒｅ ５９６：５８３－５８９（２０２１））。表現型的に特徴付けられる「高信頼度」バリアントのリストを生成した（表４）。表現型は、標準曲線を使用してｃＧＭＰのレベルを決定することによって計算される。この値は、ＲｅｄＬｕｃｉｆｅｒａｓｅ（トランスフェクション対照）に正規化される。この値は、ＷＴを１に設定することによって更に正規化される。平均値は、各々４回の反復を伴う少なくとも３回の反復実験から計算される。

【表4-1】

【表4-2】

【0228】

バリアントを、異なるタンパク質ドメイン（ＥＣＤ（細胞外ドメイン）：リガンド（ＣＮＰ）結合、ＫＨＤ（キナーゼホモロジードメイン）（ＡＴＰ、ＧＣ機能上の負の調節因子に結合する）、又はＧＣＤ（グアニリルシクラーゼドメイン：ｃＧＭＰを生成する）への局在に基づいて分離した。これらのバリアントをアルファフォールド３Ｄ構造上にマッピングし（図１１Ａ）、いくつかのバリアントがＮＰＲ２活性を変化させ得る可能性のあるメカニズムに関する結論を提供した（図１１Ｃ～１１Ｄ）。例えば、多くのＧｏＦ変異は、ＫＨＤ領域にあるように見える。

【0229】

本明細書のデータは、下位１２．５％におけるＮＰＲ ＬｏＦバリアント及び多遺伝子リスクスコア（ＰＲＳ）の存在が、成人の特発性低身長を正確に予測することができることを示唆する。本発明の高信頼度ＬｏＦ及びＧｏＦバリアントの３Ｄモデリングは、ＮＰＲ２活性のこれらのバリアント特異的効果に関する機械的洞察を提供する。

【0230】

実施例４－ＣＮＰ療法の有効性の尺度としての頭蓋及び脳形態
ＣＮＰ療法の有効性に関する追加のマーカーとしては、顔面容積、洞容積、及び大後頭孔面積などの頭蓋骨及び脳形態の増加が挙げられる。

【0231】

小児におけるＣＮＰ療法の進行中の第ＩＩ相試験において、３～６ヶ月齢の患者群（コホート３）に、毎日３０μｇ／ｋｇの用量でＣＮＰ（ＢＭＮ１１１）を皮下投与し、年間成長量、身長の変化、及び頭蓋骨形態の変化を測定した。ＰＣＴ出願第ＰＣＴ／ＵＳ２２／７３６０５号も参照されたい。

【0232】

薬物動態学的研究は、１ｋｇ当たり３０μｇのボソリチドを投与されたコホート２及び３の参加者が、１ｋｇ当たり１５μｇのボソリチドを投与されたコホート１の参加者よりも高い平均曝露を有したことを示した。

【表5】

【0233】

磁気共鳴イメージング（ＭＲＩ）を使用して、大後頭孔、脳室及び脳実質の寸法を含む、脳及び頭蓋骨形態に対するボソリチドの可能な治療効果を確認した。また、臨床的に有意な皮質髄質又は脊髄損傷の存在を示す除外基準（スクリーニング期間中に得られた脳のＭＲＩに基づく頸髄狭窄の証拠、又は病変若しくは解剖学的異常の存在に基づく）に基づいて、試験に入る各患者が適格であることを確認するためにも使用された。スキャンパラメータは、全ての臨床部位にわたって標準化され、以下の表６に詳細を示す。

【表6】

【0234】

Ｔ１強調及びＴ２強調ＭＲＩ試験（１．２ｍｍのスライス厚で、頭蓋骨の頂点からＣ２まで）を、ベースライン時（スクリーニング期間－３０日目～１日目）、及び５２週間の処置後（＋／－７日目）、又は早期終了来院時に、標準化された取得技術を使用して、試験対象に対して麻酔下で実施して、経時的及び部位間の一貫性を確保した。

【0235】

最年少のコホート（コホート３、３～６ヶ月の小児）では、ボソリチドで処置された参加者は、ＭＲＩによって評価されたように、５２週で、顔面容積、顔面洞容積、及び大後頭孔面積においてより大きな増加を示した。

【0236】

コホート３（３～６ヶ月）の参加者で観察されたＭＲＩの変化は、顔面中央の発育不全及び大後頭孔の狭窄につながる異常な頭蓋顔面及び頭蓋底軟骨内骨化が、（この研究の１人の参加者で観察された）睡眠呼吸障害及び脳幹圧迫を引き起こすことによって（Ｈｏｏｖｅｒ－Ｆｏｎｇら）、５歳未満の軟骨無形成症の小児で報告された突然死の過剰発生の主な要因として考えられているため、注目に値する（Ｈｅｃｈｔ ｅｔ ａｌ．，Ａｍ Ｊ Ｍｅｄ Ｇｅｎｅｔ １９８５；２０：３５５－６０；Ｈｏｏｖｅｒ－Ｆｏｎｇ ｅｔ ａｌ．，Ｂｏｎｅ ２０２１；１４６：１１５８７２）。ボソリチドが軟骨無形成症のマウスモデルにおける頭蓋顔面骨格及び大後頭孔の異常を改善し（Ｌｏｒｇｅｔ ｅｔ ａｌ．，Ａｍ Ｊ Ｈｕｍ Ｇｅｎｅｔ ２０１２；９１：１１０８－１４）、軟骨無形成症を有する小児における軟骨内骨化を加速する（Ｓａｖａｒｉｒａｙａｎ ｅｔ ａｌ．，Ｔｈｅ Ｌａｎｃｅｔ ２０２０；３９６：６８４－９２、Ｓａｖａｒｉｒａｙａｎ ｅｔ ａｌ．，Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ ２０１９；３８１：２５－３５）ことを考慮すると、これらのＭＲＩの変化は、頭蓋顔面及び大後頭孔の成長に対するボソリチドの直接的な影響を反映していることはもっともらしい。これらの観察されたＭＲＩの変化が、乳児の突然死の発生率、睡眠呼吸障害、及びこれらの乳児の大後頭孔の神経外科的減圧の必要性の低下の結果につながるかどうかは、長期追跡調査中に評価されるであろう（試験２０８、臨床試験登録データベース（ＣｌｉｎｉｃａｌＴｒｉａｌｓ．ｇｏｖ）番号、ＮＣＴ０３９８９９４７）。

【0237】

頭蓋骨／脳形態の変化は、若年患者における有効性のより良い尺度であり得、なぜなら、この群の年間成長速度に対するボソリチドの治療効果は、５歳以上の小児ほど高くなかったからである。この矛盾の説明には、軟骨無形成症の非常に幼い子供の成長速度の変動が大きく、急速に低下していること、及びこれらの乳児の体長を一貫して正確に測定することにおける実際的な課題が含まれる。コホート３からの最年少参加者で観察された成長速度に対する処置効果は、これを反映し、測定値は、広い変動性及び大きな信頼区間を示した。

【0238】

大後頭孔の外科的減圧を必要とする危険性のある軟骨無形成症を有する１歳未満の乳児における現在の標準的なケア対ＣＮＰバリアント（例えば、ボソリチド）治療を比較する別の進行中の試験もまた、この問題に直接対処する（ＣｌｉｎｉｃａｌＴｒｉａｌｓ．ｇｏｖ番号、ＮＣＴ０４５５４９４０）（Ｓａｖａｒｉｒａｙａｎ ｅｔ ａｌ．，Ｓｃｉ Ｐｒｏｇ ２０２１；１０４：３６８５０４２１１００３７８２）。これらのＭＲＩ変化は、コホート３の参加者でのみ観察され、特に横断面での大後頭孔の成長は、生後６ヶ月後には無視できるという事実と一致した（Ｈｅｃｈｔ ｅｔ ａｌ．，Ａｍ Ｊ Ｍｅｄ Ｇｅｎｅｔ １９８９；３２：５２８－３５）。

【0239】

３～６０ヶ月齢の小児における１日１回のボソリチドの皮下投与は、概して軽度であると思われ、身長Ｚスコアの増加をもたらす全体的な有害事象プロファイルと関連していた。３～６ヶ月齢の小児における処置は、顔面及び洞容積の増加、並びに大後頭孔の面積の増加をもたらした。

【0240】

本明細書に記載される本開示の全ての実施形態は、本明細書に記載される他の実施形態のうちのいずれか１つ以上と任意選択で組み合わされ得ることが理解される。本明細書で引用される全ての特許文献及び全ての非特許文献は、参照によりその全体が本明細書に組み込まれる。

【0241】

したがって、本発明は、開示された特定の実施形態に限定されず、添付の特許請求の範囲、上記の説明、及び／又は添付の図面によって定義される本発明の趣旨及び範囲内にある全ての変更を網羅することを意図していることが理解される。したがって、特許請求の範囲に見られるそのような制限のみが、本発明に課せられるべきである。

【図1】

【図2】

【図3】

【図4】

【図5A】

【図5B】

【図5C】

【図6A】

【図6B】

【図6C】

【図7】

【図8A】

【図8B】

【図9A】

【図9B】

【図9C】

【図10A】

【図10B】

【図11A】

【図11B】

【図11C】

【図11D-1】

【図11D-2】

【図12A】

【図12B】

【図12C】

【配列表】

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【国際調査報告】